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NDICE
Historia Clnica Auditora del Expediente Clnico Auditora de Historia Clnica de Hospitalizacin Peritaje mdico Prembulo Parte expositiva Parte Valorativa Conclusin Sentencia 2 12 20 29 30 31 36 39 40

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HISTORIA CLNICA

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HISTORIA CLNICA
I. DATOS DE FILIACIN: a) Nombre y apellido: XXX b) Edad: 63 aos c) Sexo: femenino d) Fecha de nacimiento: 03-05-1949 e) Estado civil: Divorciada f) Ocupacin: Maestra g) Procedencia: Oruro h) Residencia: Cochabamba i) Sala: 3 j) Cama:1 k) Fecha de ingreso: 23-09-2012

II.

ANAMNESIS:

a) FUENTE DE LA HISTORIA CLNICA: Mismo paciente que merece confianza. b) MOTIVO DE CONSULTA: Masa en cuello c) ENFERMEDAD ACTUAL: Cuadro clnico de aproximadamente 3 aos de evolucin; caracterizado por presentar masa en regin anterior del cuello que era asintomtico pero ahora le provoca disfagia y dolor a nivel del odo. Sin sintomatologa hipertiroidea ni hipotiroidea.

d) ANTECEDENTES PERSONALES: e) NO PATOLOGICOS: f) VIVIENDA: Alquiler y cuenta con todos los servicios bsicos

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g) ALIMENTACIN: Variada en base a carbohidratos, protenas y fibra h) EJERCICIO FISICO: No practica ningn deporte. i) HBITOS Y COSTUMBRES: no bebe y no fuma j) PATOLOGICOS: 1. Mdicos: No refiere. 2. Quirrgicos: No refiere 3. Accidentes y traumatismos: No refiere 4. Transfusiones Sanguneas: No refiere 5. Alergias: No refiere 6. Internaciones: No refiere. 7. Consultas: No refiere k) ANTECEDENTES FAMILIARES: 1. Padre: Refiere que Falleci a causa de Cncer de prstata 2. Madre: Refiere que Falleci a causa de cncer de tiroides 3. Hermanos: 5 hermanos, 2 varones y 3 mujeres, aparentemente sanos 4. Hijos: 1 hija, aparentemente sana. l) ANTECEDENTES GINECOLGICOS 1. Menarca: 16 aos 2. G1 P0 C1 A0 3. Menopausia: 53 aos m) REVISIN POR SISTEMAS 1. VISIN: Sin particularidad 2. AUDITIVO: Sin particularidad
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3. OLFATO: Distingue bien los olores, refiere respirar bien por la nariz, tampoco tiene sangrado nasal. 4. GUSTO Y DEGLUCIN: Refiere no necesitar ms sal o azcar a las comidas , no refiere tener dificultad ni dolor para comer. 5. HEMATOLGICO: Palmas con coloracin roscea, sus uas ligeramente rosceas 6. CARDIOVASCULAR: Sin particularidad 7. RESPIRATORIO: Sin particularidad 8. GASTROINTESTINAL: Sin particularidad 9. GENITOURINARIO: Sin particularidad 10. MUSCULO ESQUELTICO: Dolor articular. 11. SISTEMA NERVIOSO: Sin particularidad 12. TEGUMENTARIO: Sin particularidad

III.

EXAMEN FSICO:

a) 1.- EXPLORACIN FSICA GENERAL: Paciente en regular estado general, consciente, orientado en las tres esferas, afebril, con mucosas hidratadas y sin palidez

b) SIGNOS VITALES: Pulso: 68 x min c) FC: 68 x min T: 36.5 C

P.A: 150/90 mmHg

FR: 24 x min

d) 2. EXPLORACIN FSICA REGIONAL.

e) CABEZA: Normocfalo, simtrico, implantacin pilosa androide, no se palpan masas ni deformidades. f) Ojos: Cejas y pestaas simtricos sin presencia de alguna alteracin evidente, parpado superior, inferior y regin orbitaria sin particularidad alguna, pupila isocrica fotorreactiva, esclertica blanquecina; a la palpacin: No hay presencia de ndulos o lesiones a nivel de los parpados superior e inferior, ausencia de dolor a la palpacin, conjuntiva palpebral
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AUDITORIA MEDICA PERITAJE hmeda y rosada; reflejo fotomotor positivo, movimientos oculares normales bilateral.

g) Odo: A la inspeccin: Pabellones auriculares de implantacin normal, simtricos, sin salida de liquido por el conducto auditivo externo; Palpacin: No hay presencia de ndulos ni dolor. h) Nariz: A la inspeccin: Simtrico, piramidal; a la Palpacin: mucosa nasal hmeda y rosada, tabique nasal, cornetes y meatos simtricos, fosas nasales permeables. i) Boca y garganta: A la inspeccin: Labios rosados, ligeramente hmedos, sin aparente lesin en la regin bucal; Palpacin: labios suaves, mucosa rosada , ligeramente hmeda y sin lesiones, piezas dentarias en regular estado de conservacin, lengua, amgdalas y vula rosados hmedos y sin deformidades. j) Cuello:masa en regin anterior izquierda de cuello de 11cm x 6 cm aprox. k) Examen pulmonar: A la inspeccin: Simtrico, con una frecuencia respiratoria de 18 respiraciones por minuto; a la palpacin: No hay presencia de crepitacin, expansibilidad y elasticidad conservadas; a la percusin: Presencia de sonoridad pulmonar sobre los campos pulmonares. l) Examen cardiovascular: A la auscultacin, ruidos cardiacos normales, rtmicos y regulares, sin ruidos sobre agregados. m) Abdomen: A la Inspeccin abdomen escavado; A la palpacin: blanda depresible sin evidencia de dolor a la palpacin profunda; no hay presencia de circulacin colateral; Auscultacin con ruidos hidroareos (+) normoactivos. n) Extremidades: Tono y trofismo conservado, sensibilidad conservadas, con pulsos perifricos presentes.

IV.

EXAMEN NEUROLOGICO

a) Paciente consiente, orientado en las 3 esferas b) No presenta signos de irritacin menngea ni de focalizacin

V.

IMPRESIN DIAGNOSTICA:

1. Bocio uninodular eutiroideo

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VI. -

CONDUCTA: PAAF de tiroides HUGO T3, T4, TSH, Calcio Rx. Trax ECG Valoracin por cardiologa y otorrinolaringologa

EVOLUCIN DEL PACIENTE:

1. El 09 de octubre del 2012, a horas 7:30 a.m. paciente ingresa a la sala de ciruga ambulatoria acompaada de su hermana, caminando, consciente orientada en las tres esferas. 2. El 09 de octubre del 2012, a horas 7:45 a.m. se toman signos vitales los cuales se encuentran dentro de parmetros normales. 3. El 09 de octubre del 2012, a horas 8:00 paciente pasa a sala de operaciones. 4. Son datos importantes extrados del protocolo operatorio: 5. DIAGNSTICO PREOPERATORIO. Bocio uninodular eutiroideo 6. DIAGNSTICO POSTOPERATORIO. Ca. Papilar de Tiroides 7. HALLAZGOS. 8. Presencia de glndula tiroides aumentada de tamao a expensas de lbulo izquierdo. El cual mide aproximadamente 8 cm x 6 cm x 5 cm. Se palpan ganglios comprometidos niveles III, IV y V 9. PROCEDIMIENTO. Tiroidectomia total

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Vaciamiento ganglionar niveles III, IV y V izquierdo Biopsia por congelacin Vaciamiento ganglionar nivel VI 10. TCNICA QUIRRGICA. Incisin arciforme de aprox. 8cm. Seccin de TCS y msculo platisma del cuello Formacin de colgajo superior e inferior Apertura del rafe Identificacin del lbulo izquierdo Diseccin del pedculo superior, seccin y ligadura de arteria tiroidea superior con seda 3-0, identificando y respetando paratiroides Identificacin seccin y ligadura de vena tiroidea media Se luxa la glndula, una vez la misma a flor de piel se procede a disecar el pedculo inferior seccionando y ligando la arteria tiroidea inferior con seda 3-0, se identifica y se respeta larngeo recurrente Anatoma bastante comprometida en la regin con adherencias firmes a estructuras vecinas Se realiza itsmectomia con cortes de bistur bipolar y ligadura de puntos sangrantes con seda y vicryl 3-0 Identificacin del lbulo derecho Diseccin del pedculo superior, seccin y ligadura de arteria tiroidea superior con seda 3-0 identificando y respetando paratiroides Identificacin seccin y ligadura de vena tiroidea media Se luxa la glndula, una vez la misma a flor de piel se procede a disecar el pedculo inferior seccionado y ligando la tiroidea inferior con seda 3-0, se identifica y se respeta larngeo recurrente Hemostasia de puntos sangrantes sobre trquea con vicryl 3-0 Revisin de hemostasia satisfactoria Se manda pieza a congelacin la cual reporta ca papilar de tiroides

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Se ampla incisin hacia izquierda. Se identifica bordes anteriores del msculo esternocleidomastoideo, se talla colgajos con dificultad, se secciona dicho msculo cerca de su base a nivel de sus dos fibras, mas omohiogloso Se realiza vaciamiento ganglionar de niveles III, IV y V izquierdo Identificacin de nervio frnico, cartida y vago que se preservan Se preserva nervio espinal, msculo esternocleidomastoideo, vena yugular interna y externa Se realiza vaciamiento ganglionar del nivel VI Se enva pieza marcada a patologa en frascos diferentes para examen histopatolgico diferido. Lavado de lecho de diseccin con solucin fisiolgica Hemostasia de puntos hemorrgicos Revisin de hemostasia satisfactoria Colocacin de drenaje hemovac en ambos lechos tiroideos 11. Cierre de tejidos por planos: i. Rafe con vicryl 3-0 puntos separados ii. Tejido celular subcutneo con vicryl 3-0 puntos separados iii. Piel con vicryl 4-0 sutura intradrmica 12. Concluye acto quirrgico sin complicaciones. 13. La nota post anestsica indica: Paciente de 63 aos ASA II con Dx de Bocio uninodular eutiroideo, se realiza tiroidectoma total + biopsia por congelacin con resultado de Carcinoma Papilar por lo que se hace vaciamiento ganglionar. Durante el transoperatorio la paciente se mantiene relativamente estable, concluyendo el procedimiento sin complicaciones. Pasa a sala de recuperacin tranquila, hemodinamicamente estable, con ventilacin espontnea. 14. P.A. 123/68, F.C. 68 lpm, Sat O2 97% 15. El 09 de octubre del 2012, a horas 14:15 paciente sale de quirfano. Las indicaciones mdicas son: a. NPO

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b. Dextrosa al 5% 1000 cc + 2 NaCl + 1 KCl + 1 Gluconato de Calcio c. Cefotaxima 1gr IV c/8 hrs d. Ranitidina 50gr IV c/8 hrs e. Metoclopramida 10 gr IV c/8hrs f. Klosidol 1gr IV c/8hrs

16. El 09 de octubre del 2012, a horas 16:00, paciente se encuantra orientada, hidratada y afebril, se toma signos vitales P.A. 130/80, F.C. 72 lpm, F.R. 23rpm. 17. El 10 de octubre del 2012, a horas 7:00 paciente cursando su primer da post-tiroidectomia total, paciente refiere haber presentado expectoraciones en varias oportunidades, al examen fsico orientada, hidratada, afebril. Se toman signos vitales P.A. 100/60, F.C. 76 lpm, F.R. 18rpm, T. 37,4C. Las indicaciones mdicas son: a. Dieta corriente a tolerancia b. D/C Solucin c. Cefradina 500g VO c/8 hrs d. Ranitidina 150 g VO c/12 hrs e. Metoclopramida 10 g VO c/8 hrs, 20 minutos antes de los alimentos f. Paracetamol 500g VO c/8 hrs

g. Caprimida D Forte 1 tableta VO c/8 hrs h. Toma de signos vitales i. Deambulacin

18. El 11 de octubre del 2012, a horas 7:10 Curacin de herida quirrgica, paciente sin alteraciones en examen fsico, Las indicaciones mdicas: a. Dieta corriente a tolerancia b. Cefradina 500g VO c/8 hrs c. Ranitidina 150 g VO c/12 hrs d. Metoclopramida 10 g VO c/8 hrs, 20 minutos antes de los alimentos e. Paracetamol 500g VO c/8 hrs

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f.

Caprimida D Forte 1 tableta VO c/8 hrs

g. Toma de signos vitales h. Deambulacin i. Calcemia

19. El 12 de octubre del 2012, a horas 06:45 paciente sin alteraciones en signos vitales, ni al examen fsico. Con las siguientes indicaciones mdicas: a. Dieta corriente b. Cefradina 500g VO c/8 hrs c. Ranitidina 150 g VO c/12 hrs d. Paracetamol 500g VO c/8 hrs e. Caprimida D Forte 1 tableta VO c/8 hrs f. Alta hospitalaria

g. Deambulacin h. Calcemia 20. ALTA: El 12 de octubre del 2012, a horas 10:30 paciente en compaa de familiar abandona el servicio. 21. El 30 de octubre del 2012, Paciente acude a consulta, sin alteraciones en su signo sintomatologa, ni complicaciones post-quirrgicas. Se solicitan exmenes de T3, T4, TSH y Ca. En programa Radioterapia metablica con 131I, se solicita gammagrafa tiroidea. Prxima consulta programada para el 16 de noviembre del 2012.

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AUDITORA DEL EXPEDIENTE CLNICO

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AUDITORA DEL EXPEDIENTE CLNICO

Fecha: 17 de noviembre del 2012 Nombre del paciente: XXX Institucin: Hospital Obrero N# 2 Cbba Servicio:
N ITEM

Ciruga
VERIFICACIN SI NO NO APLICA NO SE REGISTRA

1 2 3 4 5

El expediente clnico est completo El expediente clnico est ordenado de acuerdo a norma El expediente clnico est debidamente paginado En el expediente clnico se identifica con precisin al principal mdico tratante o mdico de cabecera del paciente En el expediente clnico es posible identificar a todas las personas que intervinieron en la atencin o tratamiento del paciente

X X X X

Todas las notas de evolucin estn completas o concordantes con un ordenamiento cronolgico que consigno hora y fecha X X X

7 8 9

Todas las notas de evolucin son claras y legibles Todas las notas de evolucin llevan nombre, firma y sello de quien las elaboro Todas las notas de prescripcin o indicaciones estn completas y concordantes con un ordenamiento cronolgico que consigna fecha y hora X

10 11 12

Todas las notas de prescripcin o indicaciones son claras y legibles Todas las notas de prescripcin o indicaciones llevan nombre, firma y sello de quien las elabor Todas las notas de reporte de enfermera estn completas y concordantes con su orden cronolgico que consigne fecha y hora X X

13

Todas las notas de reporte de enfermera son claras y legibles

13

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14 15

Todas las notas de reporte de enfermera llevan nombre, firma y sello de quien las elabor Todas las notas de enfermera de cumplimiento de las prescripciones o indicaciones estn completas y concordantes con un ordenamiento cronolgico que consigna fecha y hora

16 17

Todas las notas de enfermera de cumplimiento de las prescripciones o indicaciones son claras y legibles Todas las notas de enfermera de cumplimiento de las prescripciones o indicaciones llevan nombre, firma y sello de quien las elabor X

18 19 20 21 22 23

Todas las prescripciones o indicaciones estn de acuerdo a la norma de manejo del Expediente Clnico El tratamiento farmacolgico se cumpli regularmente El tratamiento farmacolgico fue bien tolerado por la paciente En todos los casos se control la fecha de vencimiento de los frmacos entre su administracin al paciente En todos los casos se supo el principio activo de los frmacos ante su administracin al paciente Para el uso de frmacos o substancias que provocan intolerancia u otro tipo de reacciones adversas, se adoptaron medidas de prevencin

X X X X X

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La administracin de frmacos u otras substancias (medios de contraste, radioistopos, etc.) en todas las circunstancias fue realizada por el personal autorizado y debidamente supervisado. X

25

La paciente fue controlado regular y cotidianamente por su mdico tratante (constancia en nota de evolucin escritas y debidamente firmadas por mdico tratante) X

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El mdico tratante dejo personalmente indicaciones y prescripciones regulares y cotidianas para el tratamiento de su paciente (constancia en prescripciones firmadas por el X

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mdico tratante) 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 Todas las notas de interconsultas e informes consignan fecha y hora Todas las notas de interconsultas e informes llevan nombre, firma y sello de quin las realiz Todas las notas de interconsultas e informes son claras y legibles Las interconsultas de urgencia fueron atendidas en forma inmediata Todas las notas de interconsultas preoperatorias fueron cumplidas oportunamente Todas las notas de interconsultas preoperatorias fueron cumplidas oportunamente Todos los exmenes preoperatorio solicitados fueron cumplidos Todas las indicaciones preoperatorias fueron cumplidas a cabalidad La preparacin preoperatoria fue satisfactoria La ciruga se llev a cabo en la fecha y hora de la programacin La ciruga de emergencia se llev a cabo oportunamente El Expediente Clnico incluyen los protocolos operatorios de la intervencin o intervenciones quirrgicas o teraputicas realizadas 39 40 41 El EC incluye todos los informes de los procedimientos especiales diagnstico o teraputico realizados En los formularios de Protocolos Operatorios (PO), estn debidamente llenados los datos de dichos formularios Los formularios de Protocolo Operatorio consignan claramente los nombres y funciones especficas de todos quienes participan directa o indirectamente en la intervencin quirrgica 42 El protocolo operatorio menciona los hallazgos quirrgicos X X X X X X X X X X X X X X X X

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esperados de acuerdo a diagnstico preoperatorio 43 44 45 46 47 48 Segn el protocolo operatorio la operacin realizada transcurri sin intercurrencia ni complicaciones El protocolo operatorio est debidamente firmado por el cirujano principal que realizo la intervencin quirrgica El protocolo operatorio est escrito sin correcciones ni observaciones El personal de quirfano estuvo a plena disposicin durante toda la intervencin quirrgica Los equipos funcionaron adecuadamente durante toda la intervencin quirrgica La provisin de materiales, instrumental, equipo, frmacos u otro elemento solicitado por los cirujanos durante la intervencin quirrgica, fue atendida en forma adecuada y oportuna 49 50 La recuperacin postanestsica dela paciente se produjo sin intercurrencias La paciente estuvo plenamente consciente cuando se lo traslado desde recuperacin postanestsica hasta la sala de internacin 51 52 53 Los traslados dela paciente se cumplieron de acuerdo a normas El tratamiento farmacolgico e indicaciones del postoperatorio se cumplieron a cabalidad La paciente evoluciono sin complicaciones preoperatorias ajenas a la patologa de base que motivo la intervencin quirrgica 54 La paciente evoluciono sin complicaciones postoperatorias ajenas a la patologa de base que motivo su intervencin quirrgica 55 56 La paciente evoluciono sin complicaciones directamente relacionadas con la intervencin quirrgica practicada La paciente evoluciono sin complicaciones pre, intra o post X X X X X X X X X X X X X X

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operatorias relacionadas con la preparacin preanestsica o anestesia que recibi durante su intervencin o intervenciones quirrgicas o procedimientos especiales que le fueron practicados 57 58 La paciente evoluciono sin complicaciones relacionadas con el tratamiento farmacolgico recibido Las notas de evolucin y control de signos vitales mostraron variantes que permitan identificar el momento y las circunstancias en las cuales se produjo la complicacin o complicaciones de la paciente 59 60 La complicacin o complicaciones que presento el paciente tuvieron auxilio inmediato La complicacin que se present en la paciente fue reconocida y tratada oportunamente por el mdico y cirujano tratante 61 62 La previsin de solicitar sangre para el pre, intra o postoperatorio fue tomada con la oportunidad debida La unidad o unidades de sangre o hemoderivados transfundidos al paciente tenia etiqueta de calidad y recaudados tcnicos para su transfusin 63 64 La transfusin de sangre y hemoderivados fue bien tolerada por el paciente y no tuvo complicaciones El EC deja constar que las sondas, catteres fueron colocados por personal autorizado o debidamente supervisado 65 El EC deja constar que las sondas, catteres o avenamientos colocados en la intervencin quirrgica fueron controlados y manejados por el mdico principal o cirujano tratante del paciente 66 El EC deja constar que las curaciones de las heridas operatorias fueron realizadas o supervisadas por el cirujano tratante del paciente 67 El EC consigna resultados diagnsticos de la anatoma X X X X X X X X X X X

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patolgica relacionados con la intervencin quirrgica realizada 68 69 El EC contiene consentimiento informado para todos los procedimientos especiales y cirugas realizadas La nota de resumen, nota de alta y epicrisis del EC estn debidamente firmadas por el mdico tratante principal (mdico de cabecera) 70 71 72 El EC contiene nota o notas de referencia segn norma El EC contiene nota o notas de contra referencia segn norma En el EC consta que el paciente y /o su familiar o tutor responsable fue informado oportuna y debidamente de los resultados de la o las intervenciones quirrgicas y los procedimientos especiales diagnstico, teraputicos realizados, as de los medicamentos utilizados 73 En el EC consta que el paciente y/o su familiar o tutor responsable fue informado oportuna y debidamente de los resultados de anatoma patolgica o laboratorio, subsecuentes a las intervenciones quirrgicas, biopsias o toma de muestras que fueron practicadas 74 El EC deja constancia de la informacin precisa, debida y oportuna que recibi el paciente y/o su familiar o tutor responsable sobre el diagnstico y pronstico de su enfermedad 75 El EC deja constancia de la informacin precisa, debida y oportuna que recibi el paciente y/o su familiar o tutor responsable sobre el tratamiento e indicaciones que el paciente deba seguir a partir del momento del alta hospitalaria 76 77 El diagnstico de ingreso es coherente con el cuadro clnico (anamnesis y examen fsico) Los exmenes complementarios realizados estn de acuerdo con el cuadro clnico X X X X X X X X X X

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78 79 80 81 82 83 84

El tratamiento realizado tiene coherencia con el diagnostico (o diagnsticos) establecidos La paciente respondi adecuadamente al tratamiento instaurado La paciente respondi favorablemente a la ciruga o cirugas practicadas La intervencin quirrgica practicada estuvo en relacin con el diagnstico preoperatorio Los hallazgos intraoperatorios se correspondieron con el diagnstico preoperatorio Las interconsultas estuvieron de acuerdo con el cuadro clnico Los tratamientos, procedimientos e intervenciones quirrgicas practicadas se cumplieron de acuerdo a normas establecidas

X X X X X X

85 86

Los resultados histopatolgicos son congruentes con los diagnsticos establecidos Es evidente que las complicaciones despus del alta no estn relacionadas con el diagnstico o diagnsticos de intervencin ni con el tratamiento, procedimientos y ciruga practicados

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Fecha de Revisin: 12 de noviembre del 2012 Evaluador: Interno Externo X

Centro Asistencial: Hospital Obrero N# 2 Cbba Paciente: XXX Mdico Tratante: Dr. ZZZ Servicio: Ciruga Fecha de ingreso: 9 de octubre del 2012 Consulta Externa Hospitalizacin H. C. N XXX

Emergencia

DE ACUERDO A LA HISTORIA MARQUE CON UNA X LO QUE CORRESPONDA 1. ACTOS MDICOS Filiacin Edad Sexo Raza Ocupacin Estado Civil Documento de Identidad Procedencia Residencia Fecha de admisin Hora de ingreso Nmero de historia clnica Mdico tratante Historia realizada por Mdico Responsable X X X X X X X X X X X SI X X X X NO

La estructura de actos mdicos se registra en el 73,3%

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2. ANAMNESIS a. Motivo de consulta preciso

PRESENTE X SI X

AUSENTE

b. Enfermedad actual Est consignada la informacin en estndares c. Estn consignados los datos de

NO

Completo Antecedentes personales Antecedentes familiares Antecedentes Epidemiolgicos Revisin por sistemas X X X X

Incompleto

Ausente

La estructura de la Anamnesis se registra en el 100 % SI X X SI X X X X X X X SI X No se ha podido identificar el peso y la talla de la paciente XXX en ninguno de los documentos presentados. NO NO NO

3. EXAMEN FSICO a. Registra el estado general del paciente (Estado de conciencia, signos vitales) b. Registro de signos vitales y medidas antropomtricas Frecuencia cardiaca Tensin arterial Pulso Frecuencia respiratoria Temperatura Peso Talla

c. Registro de hallazgos al examen fsico por sistemas

La estructura del Examen fsico se registra en el 80 %

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4. CONCEPTO MDICO a. Diagnstico

SI X SI

NO

NO

b. Plan mdico Se encuentra registrado

La estructura del Concepto Mdico se registra en el 100 %

5. De acuerdo a los formularios anexos a la seccin mdica marque con una X la forma en que fueron elaborados Completo Epicrisis Informe operatorio Ficha de anestesia Autorizacin para diagnstico y tratamiento Consentimiento para ciruga y procedimientos especiales Protocolo para solicitud de sangre No se encontr entre los documentos revisados la epicrisis y el protocolo para solicitud de sangre. La estructura de los formularios se registr en el 66,7 % X X X X X Incompleto Ausente X

6. HISTORIAS CLNICAS DE INGRESO INCLUYE SI La letra legible Se registra la firma del Mdico tratante Se registra la firma de la enfermera responsable Se registra la hora de atencin La historia clnica se lleva a cabo en el formulario correspondiente Formatos de evolucin especiales CLAP o registros de control El proceso de las Historias Clnicas de Ingreso se cumple en el 66,7 % X X X X NO X X

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II EVALUACIN MDICA Las evoluciones mdicas estn mayoritariamente en estndares

SI

NO X

Las evoluciones mdicas no se encuentran completas, ya existen muchos das en los que solo se registra los medicamentos que la paciente est recibiendo. SI 2. Se encuentra las consultas dentro de los estndares X NO

3. Dentro de la Evolucin diaria se registran los siguientes datos

Siempre Encabezamiento de la hoja Fecha Hora Da de hospitalizacin Da post operatorio Diagnstico del paciente Recomendaciones puntuales Firma y sello del mdico X X X X

Algunas

Nunca

X X X

Algunas veces en las evoluciones no se registra la fecha y solo est registrada la hora, el diagnstico de la paciente XXX nicamente se encuentra en el da post operatorio, la mayora de las evoluciones no posee recomendaciones puntuales, la firma y el sello del mdico tratante se encuentra solo en algunas evoluciones, en las dems se encuentran la firma y sello del interno.

La estructura de Evaluacin Mdica se cumple en el 50 %

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LAS EVOLUCIONES SE ENCUENTRAN Siempre Con letra legible Registro de la evolucin diaria Orden cronolgico de las Notas de evolucin Firma del mdico asistente responsable Todas las evoluciones estn escritas con legra ilegible X X X Algunas Nunca X

El proceso de evolucin mdica se registra en forma correcta en el 75 %

3.

SE REGISTRARON INTERCONSULTAS DENTRO DE LA HISTORIA CLINICA SI X NO

Si la respuesta es Si responda el numeral 5 si es NO pase al numeral B1 La hoja de nter consulta presenta: Nombre y Apellido del paciente Servicio interconsultante Servicio interconsultor fecha y hora de solicitud de nter consulta fecha y hora de respuesta de nter consulta Resumen de historia clnica Examen fsico Informe de exmenes paraclnicos Concepto mdico Plan mdico Letra legible No existe ninguna interconsulta registrada en la Historia clnica SI X X X X X X X X X X X NO

La estructura y proceso de inter consulta se registra en el 100 %

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SECCIN DE ENFERMERA
1. Formulario de registro Obligatorio a. marque con una X la casilla correspondiente, si se encuentra NO, los formularios dentro de la historia clnica SI Notas de enfermera Plan de cuidados de enfermera Control de medicamentos X X X NO

b. De acuerdo a la informacin encontrada en los formularios anteriores, marque con una X la casilla correspondiente de acuerdo a:

Completo 1

Incompleto 2

Ausente 3

No aplica 4

2. REGISTRO DE FORMULARIOS ESPECIALES a. De acuerdo a los formularios enumerados a continuacin marque con una X si estn o no presentes en la historia clnica SI Notas de enfermera urgencias Hoja de signos vitales Hoja de control neurolgico Hoja de control de transfusiones Hoja de balance de lquidos Hoja de control de signos vitales Hoja de Unidad de Cuidados Intensivos Hoja de procedimientos X X X X X X X NO X

Los formularios ausentes no se utilizaron ya que no fueron necesarios para el cuidado de la paciente.

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b. De acuerdo a la informacin encontrada dentro de los formularios de registro especial presentes en la historia clnica Se registran en todas las evoluciones la identificacin del Mdico No se encuentra registrada la identificacin del Medico SI NO X

c. Los formularios son registrados mayoritariamente con todos los datos del paciente SI X NO

La estructura de los formularios de enfermera se registra en el 100 %

3. De acuerdo a la informacin registrada en todos los formularios de la seccin de enfermera encontrados dentro de la historia clnica Completo Letra legible Formatos registrados durante los das de estancia hospitalaria Las notas registradas llevan un orden cronolgico En algunas evoluciones hechas por enfermera la letra es de difcil lectura. X X Incompleto X Ausente

El proceso de enfermera se registra en el 66,7 %

C. CALIFICACION DE LA HISTORIA CLINICA De acuerdo a los porcentajes obtenidos dentro de los puntos del formulario, la historia clnica se califica como (Marque con una X la casilla correspondiente).

EXCELENTE 90-100%

BUENA 70 - 89 %

REGULAR 40 - 69 %

MALA 0 - 39 %

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Explique la razn de su calificacin: LA HISTORIA CLNICA DE LA PACIENTE XXX OBTUVO LA CALIFICACIN DE 80% DEBIDO A: LA LETRA DIFCIL DE LEER DEL MDICO TRATANTE Y LAS ENFERMERAS AUSENCIA DE EPICRISIS, QUE NO SE ENCONTR ENTRE TODOS LOS DOCUMENTOS SOMETIDOS A REVISIN AUSENCIA DE FECHA, DIAGNSTICO DEL PACIENTE, RECOMENDACIONES PUNTUALES, FIRMA Y SELLO DEL MDICO, ALGUNAS VECES EN LAS EVOLUCIONES DE LA PACIENTE. LA HISTORIA CLNICA DE LA PACIENTE XXX SE CONSIDERA BUENA, YA QUE EN LA MAYOR PARTE DE LA HISTORIA CLNICA SE ENCUENTRAN REGISTRADOS LOS DATOS NECESARIOS PARA REALIZAR UN CORRECTO DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PACIENTE XXX, NO SE ENCUENTRAN ALTERACIONES NI OMISIONES IMPORTANTES.

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CASO XXX
ANTECEDENTES
En fecha 12 de noviembre del ao 2012, se procede a realizar un estudio de la historia clnica y del manejo que se le realiz a la Seora XXX con el fin de encontrar alguna anormalidad. En virtud de lo anteriormente establecido el juez eligi tres Peritos para la realizacin de un estudio minucioso del caso.

INFORME PERICIAL
1. PREMBULO Nombre de los Peritos: Mariela Soto Galarza Katherine Karen Tern Montao Judith Ticona Mamani Ttulos: Estudiantes de 5 Ao de Medicina de la Facultad Aurelio Melean U.M.S.S. Domicilio: Calle Luis Felipe Guzmn entre Virreyra y Copacabana Calle Colombia esquina Junn Calle Jos Molina # 1735 Las Peritos Mariela Soto Galarza, Katherine K. Tern Montao y Judith Ticona Mamani, con el ttulo de estudiantes de 5to ao de la facultad de medicina Aurelio Melean de la Universidad Mayor de San Simn, bajo juramento de decir la verdad, han actuado con la mayor objetividad posible, tomando en consideracin tanto lo que pueda favorecer como lo que sea susceptible de causar perjuicio a cualquiera de las partes, y que conocen las sanciones penales en las que podran incurrir si incumplieren su deber como perito.

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2. PARTE EXPOSITIVA
La documentacin que se nos facilit para la elaboracin del informe pericial fue la historia clnica completa de la paciente XXX. Cabe aclarar que no se pudo obtener declaraciones de testigos o del personal sanitario. I. El 23 de septiembre del 2012, paciente ingresa por consulta externa del servicio de Ciruga con un cuadro clnico de aproximadamente 3 aos de evolucin; caracterizado por presentar masa en regin anterior del cuello que era asintomtico pero ahora le provoca disfagia y dolor a nivel del odo. Sin sintomatologa hipertiroidea ni hipotiroidea. Entre sus antecedentes familiares se encuentra que la madre de la paciente falleci por cncer de tiroides. En el examen fsico general se encuentran registrados los siguientes datos: Presin arterial: 150/90 Frecuencia cardiaca: 68 lpm Frecuencia respiratoria: 24 rpm Temperatura: 36,5C En examen fsico regional se describe presencia de masa en regin anterior izquierda de cuello de 11cm x 6 cm aprox. La impresin diagnstica es bocio uninodular eutiroideo El plan es: II. PAAF de tiroides HUGO T3, T4, TSH, Calcio Rx. Trax ECG Valoracin por cardiologa y otorrinolaringologa

Resultados de Exmenes complementarios realizados a la paciente XXX: PAAF: Lesin proliferativa epitelial con atipias sospechosas pero no concluyentes de malignidad Triyoditironina (T3) 1,74 nmol/L (1,3-2,5 nmol/L) Tiroxina (T4) 140 nmol/L (60-141 nmol/L) Hormona tiroestimulante ultra (TSH ultra) 3, 32 uU/mL (0,63 4,19 uU/mL)

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Calcio: 8,4 g/dL Hematologa: G.R. 5.120.000 L, Hematocrito 47,9%, Hemoglobina 16,2 g/dL, G.B. 6.700 L, T. de protrombina 12, INR 1,0 ELISA-VIH: Negativo Examen de orina, radiografa de trax y ECG sin alteraciones

La impresin diagnstica es bocio uninodular eutiroideo El nuevo plan con estos resultados es: ciruga y hospitalizacin III. IV. V. VI. El 09 de octubre del 2012, a horas 7:30 a.m. paciente ingresa a la sala de ciruga ambulatoria acompaada de su hermana, caminando, consciente orientada en las tres esferas. El 09 de octubre del 2012, a horas 7:45 a.m. se toman signos vitales los cuales se encuentran dentro de parmetros normales. El 09 de octubre del 2012, a horas 8:00 paciente pasa a sala de operaciones. Son datos importantes extrados del protocolo operatorio: DIAGNSTICO PREOPERATORIO. Bocio uninodular eutiroideo DIAGNSTICO POSTOPERATORIO. Ca. Papilar de Tiroides HALLAZGOS. Presencia de glndula tiroides aumentada de tamao a expensas de lbulo izquierdo. El cual mide aproximadamente 8 cm x 6 cm x 5 cm. Se palpan ganglios comprometidos niveles III, IV y V PROCEDIMIENTO. Tiroidectomia total Vaciamiento ganglionar niveles III, IV y V izquierdo Biopsia por congelacin Vaciamiento ganglionar nivel VI TCNICA QUIRRGICA. Incisin arciforme de aprox. 8cm. Seccin de TCS y msculo platisma del cuello Formacin de colgajo superior e inferior Apertura del rafe Identificacin del lbulo izquierdo

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Diseccin del pedculo superior, seccin y ligadura de arteria tiroidea superior con seda 3-0, identificando y respetando paratiroides Identificacin seccin y ligadura de vena tiroidea media Se luxa la glndula, una vez la misma a flor de piel se procede a disecar el pedculo inferior seccionando y ligando la arteria tiroidea inferior con seda 3-0, se identifica y se respeta larngeo recurrente Anatoma bastante comprometida en la regin con adherencias firmes a estructuras vecinas Se realiza itsmectomia con cortes de bistur bipolar y ligadura de puntos sangrantes con seda y vicryl 3-0 Identificacin del lbulo derecho Diseccin del pedculo superior, seccin y ligadura de arteria tiroidea superior con seda 3-0 identificando y respetando paratiroides Identificacin seccin y ligadura de vena tiroidea media Se luxa la glndula, una vez la misma a flor de piel se procede a disecar el pedculo inferior seccionado y ligando la tiroidea inferior con seda 3-0, se identifica y se respeta larngeo recurrente Hemostasia de puntos sangrantes sobre trquea con vicryl 3-0 Revisin de hemostasia satisfactoria Se manda pieza a congelacin la cual reporta ca papilar de tiroides Se ampla incisin hacia izquierda. Se identifica bordes anteriores del msculo esternocleidomastoideo, se talla colgajos con dificultad, se secciona dicho msculo cerca de su base a nivel de sus dos fibras, mas omohiogloso Se realiza vaciamiento ganglionar de niveles III, IV y V izquierdo Identificacin de nervio frnico, cartida y vago que se preservan Se preserva nervio espinal, msculo esternocleidomastoideo, vena yugular interna y externa Se realiza vaciamiento ganglionar del nivel VI Se enva pieza marcada a patologa en frascos diferentes para examen histopatolgico diferido. Lavado de lecho de diseccin con solucin fisiolgica Hemostasia de puntos hemorrgicos Revisin de hemostasia satisfactoria Colocacin de drenaje hemovac en ambos lechos tiroideos

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AUDITORIA MEDICA PERITAJE Cierre de tejidos por planos: Rafe con vicryl 3-0 puntos separados Tejido celular subcutneo con vicryl 3-0 puntos separados Piel con vicryl 4-0 sutura intradrmica

Concluye acto quirrgico sin complicaciones. VII. La nota post anestsica refiere: Paciente de 63 aos ASA II con Dx de Bocio uninodular eutiroideo, se realiza tiroidectoma total + biopsia por congelacin con resultado de Carcinoma Papilar por lo que se hace vaciamiento ganglionar. Durante el transoperatorio la paciente se mantiene relativamente estable, concluyendo el procedimiento sin complicaciones. Pasa a sala de recuperacin tranquila, hemodinamicamente estable, con ventilacin espontnea. P.A. 123/68, F.C. 68 lpm, Sat O2 97% VIII. El 09 de octubre del 2012, a horas 14:15 paciente sale de quirfano. Las indicaciones mdicas son: 1. NPO 2. Dextrosa al 5% 1000 cc + 2 NaCl + 1 KCl + 1 Gluconato de Calcio 3. Cefotaxima 1gr IV c/8 hrs 4. Ranitidina 50gr IV c/8 hrs 5. Metoclopramida 10 gr IV c/8hrs 6. Klosidol 1gr IV c/8hrs IX. X. El 09 de octubre del 2012, a horas 16:00, paciente se encuentra orientada, hidratada y afebril, se toma signos vitales P.A. 130/80, F.C. 72 lpm, F.R. 23rpm. El 10 de octubre del 2012, a horas 7:00 paciente cursando su primer da post-tiroidectomia total, paciente refiere haber presentado expectoraciones en varias oportunidades, al examen fsico orientada, hidratada, afebril. Se toman signos vitales P.A. 100/60, F.C. 76 lpm, F.R. 18rpm, T. 37,4C. Las indicaciones mdicas son: 1. Dieta corriente a tolerancia 2. D/C Solucin 3. Cefradina 500g VO c/8 hrs 4. Ranitidina 150 g VO c/12 hrs 5. Metoclopramida 10 g VO c/8 hrs, 20 minutos antes de los alimentos 6. Paracetamol 500g VO c/8 hrs 7. Caprimida D Forte 1 tableta VO c/8 hrs

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8. Toma de signos vitales 9. Deambulacin XI. El 11 de octubre del 2012, a horas 7:10 Curacin de herida quirrgica, paciente sin alteraciones en examen fsico, Las indicaciones mdicas: 1. Dieta corriente a tolerancia 2. Cefradina 500g VO c/8 hrs 3. Ranitidina 150 g VO c/12 hrs 4. Metoclopramida 10 g VO c/8 hrs, 20 minutos antes de los alimentos 5. Paracetamol 500g VO c/8 hrs 6. Caprimida D Forte 1 tableta VO c/8 hrs 7. Toma de signos vitales 8. Deambulacin 9. Calcemia XII. El 12 de octubre del 2012, a horas 06:45 paciente sin alteraciones en signos vitales, ni al examen fsico. Con las siguientes indicaciones mdicas: 1. Dieta corriente 2. Cefradina 500g VO c/8 hrs 3. Ranitidina 150 g VO c/12 hrs 4. Paracetamol 500g VO c/8 hrs 5. Caprimida D Forte 1 tableta VO c/8 hrs 6. Alta hospitalaria 7. Deambulacin 8. Calcemia XIII. XIV. El 12 de octubre del 2012, a horas 10:30 paciente en compaa de familiar abandona el servicio. El 30 de octubre del 2012, Paciente acude a consulta, sin alteraciones en su signo sintomatologa, ni complicaciones post-quirrgicas. Se solicitan exmenes de T3, T4, TSH y Ca. el 16 de noviembre del 2012. En programa Radioterapia metablica con 131I, se solicita gammagrafa tiroidea. Prxima consulta programada para

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3. PARTE VALORATIVA 1. La impresin diagnstica despus de realizar los exmenes complementarios es bocio uninodular eutiroideo, revisando la Historia Clnica encontramos que se encuentra fundamentada, aunque existen algunas observaciones que mencionaremos en los siguientes incisos. Segn GUA DE ACTUACIN CLNICA EN A. P./J. Herrero;2007 : En general, el diagnstico de bocio simple no plantea dificultades. El tamao y las caractersticas del bocio se determinan fundamentalmente por palpacin. El diagnstico del bocio simple exige la demostracin del estado eutiroideo. El mejor ndice de eutiroidismo es la presencia de TSH normal (rango 0,3-4 mUI/l), as como la determinacin de una concentracin normal de T4 libre en el suero (rango 0,8-1,9 ngr/dl.) El estudio citolgico del material aspirado mediante PAAF debe realizarse en todos los casos de bocio. Todos estos exmenes fuero n realizados e interpretados correctamente por el mdico para llegar a su interpretacin diagnstica. 2. Podemos observar en la Historia clnica de la paciente XXX que no existe una exploracin fsica adecuada, es importante la palpacin meticulosa de la tiroides, as como los tringulos cervicales anterior y posterior. Segn SABISTON TRATADO DE CIRUGA/Townsend; ELSEVIER. 18 edicin, capitulo 36: Es importante determinar el tamao y la consistencia del ndulo. Los ndulos mltiples o la modularidad difusa se asocian a diagnsticos ms benignos. Un ndulo solitario firme, es sospechoso de malignidad. En la exploracin fsica el mdico solo toma en cuenta la localizacin y el tamao aproximado de la masa, as: En examen fsico regional se describe presencia de masa en regin anterior izquierda de cuello de 11cm x 6 cm aprox. 3. Otra observacin en la Historia Clnica es la ausencia de ecografa entre los exmenes complementarios, que segn SABISTON TRATADO DE CIRUGA/Townsend; ELSEVIER. 18 edicin, capitulo 36: La ecografa es til para determinar el volumen de un ndulo, su multicentricidad y si es slido o qustico, pero no es indispensable, segn PRINCIPIOS DE CIRUGA/Schwartz; ELSEVIER. 8 edicin, capitulo 37: La biopsia por aspiracin con aguja fina, es la prueba individual ms importante en la evaluacin de las personas con masas tiroideas. Tambin es importante mencionar que la Ecografa no es parte del algoritmo diagnstico en este texto, por lo que no se puede considerar la ausencia de ecografa como una omisin por parte del mdico tratante.

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4. Realizado el diagnstico de bocio uninodular eutiroideo, existen tres alternativas de tratamiento: la ciruga, supresin con levotiroxina y el radio yodo. El tratamiento luego de la biopsia por aspiracin con resultado SOSPECHOSO que se sugiere en ENDOCRINOLOGA CLNICA/ JA Rodriguez; 10 edicin, 2000 es:

Como observamos en el algoritmo se recomienda enviar a ciruga a los pacientes que tienen hallazgos sospechosos o indeterminados ya que en ellos la prevalencia de neoplasias malignas es de un 24%, porcentaje que obtuvimos de ENDOCRINOLOGA CLNICA/ JA Rodriguez; 10 edicin, 2000. En el mismo texto encontramos lo siguiente: Las ventajas de la ciruga son una reduccin rpida de tamao y la posibilidad de obtener un diagnstico histolgico certero. As que la decisin del mdico de realizar una ciruga est justificada 5. El diagnstico preoperatorio es Bocio uninodular eutiroideo y el diagnstico postoperatorio de la paciente Carcinoma Papilar de Tiroides. Este diagnstico final fue correctamente efectuado. Segn SABISTON TRATADO DE CIRUGA/Townsend; ELSEVIER. 18 edicin, capitulo 36:. La tabla 36-1 indica que las dos formas de confirmar el diagnstico de Carcinoma papilar son PAAF y Ciruga: i. PAAF (que en nuestra paciente resulto como lesin proliferativa epitelial con atipias sospechosas pero no concluyentes de malignidad) ii. Ciruga (durante la que se realiz una Biopsia por congelacin que confirma el diagnstico de Carcinoma papilar de tiroides)

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6. Revisando el protocolo operatorio resaltamos que el Cirujano cumpli los principios generales que deben guiar toda ciruga tiroidea expuestos en la GUA CLNICA DE CIRUGA ENDOCRINA/A. Jimenes; 2 edicin.1995: i. Expuso e identifico de forma correcta la glndula ii. No realizo ningn gesto tcnico agresivo sin una previa identificacin de las principales estructuras anatmicas. iii. Fue exigente con la hemostasia para lograr un campo exange 7. Las complicaciones ms importantes de la tiroidectoma total son de acuerdo a SABISTON TRATADO DE CIRUGA/Townsend; ELSEVIER. 18 edicin, capitulo 36: la hipocalcemia postquirrgica por desvascularizacin de las glndulas paratiroideas y la ronquera significativa por lesin del nervio larngeo. Para evitar la hipocalcemia se ha administrado a la paciente Caprimida D Forte 1 tableta VO c/8 hrs desde el primer da post operatorio, tambin se ha estado monitorizando la calcemia de la paciente desde el segundo da post operatorio. La lesin del nervio larngeo, se evito al identificar y respetar el nervio durante la ciruga, segn el protocolo operatorio 8. Tras el tratamiento quirrgico hay que decidir si se complementa el tratamiento con 131I. segn ENDOCRINOLOGA: DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO/ B. Moreno; 1 edicin: Aunque la evidencia del efecto positivo de este tratamiento en la morbimortalidad de los pacientes que han sufrido una tiroidectoma total es fragmentaria o no concluyente, en la prctica en muchas instituciones el
131I

es administrado rutinariamente en todos los pacientes. En otros se

reserva para pacientes con mayor riesgo de mortalidad. Este tratamiento puede destruir los restos microscpicos de tumor que queden en la zona del cuello despus de la ciruga. Este fragmento justifica la decisin mdica de programar Radioterapia metablica con paciente.
131I

en la

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4. CONCLUSIN Teniendo en cuenta el anlisis de todo lo mencionado podemos indagar los siguientes puntos importantes: En la atencin brindada a la seora XXX en el servicio de Ciruga del Hospital Obrero N# 2 Cbba, no existe elementos de violacin, haciendo referencia al ejercicio ilegal de la medicina porque la intervencin quirrgica y todos los tratamientos mdicos suministrados por el doctor a cargo ZZZ fueron necesarios. El mdico ZZZ a cargo de la paciente est capacitado para diagnosticar clnicamente con apoyo de exmenes complementarios Carcinoma papilar de Tiroides, dicho medico tambin posee el conocimiento quirrgico y teraputico adecuados para el tratamiento de la paciente ingresada al servicio.

Por otra parte en la elaboracin de la Historia Clnica NO se encuentran datos con falta de concordancia en la redaccin del mismo haciendo de este documento mdico legal. Finalmente podemos concluir que en el presente caso el doctor ZZZ, encargado de la paciente XXX sigui los procedimientos recomendados por la literatura.

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SENTENCIA

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EN NOMBRE DEL ESTADO PLURINACIONAL N# 43/03 Caso N# 5623 TRINUNAL Dr. XXX Dra. XXX Dr. XXX Dr. XXX Dr. XXX IMPUTADO: DR. ZZZ, Boliviano , mayor de edad, hbil por derecho, casado, mdico de profesin como doctor del servicio de Ciruga del Hospital Obrero N# 2 Cbba. Con domicilio real en la Av. Blanco Galindo Km 2. ABOGADO DEFENSOR: FISCAL: ABOGADO DEL QUERELLANTE: QUERELLANTE SECRETARIO: LUGAR: Dr. XXXX Dr. .XXXX Dra. XXX Sra. XXX XXXX Presidente del Tribunal Juez Tcnico Juez Ciudadano Juez Ciudadano Juez Ciudadano

Sala de audiencias del Tribunal de Sentencia Cercado de la ciudad de Cochabamba

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AUDITORIA MEDICA PERITAJE 30 de noviembre del 2012

FECHA DE CELEBRACION DEL JUICIO ORAL: HORA:

9:30 am.

El tribunal de sentencia de la Provincia Cercado de la ciudad de Cochabamba a horas 9:30 am del da 30 de noviembre del 2012, en nombre del Estado Plurinacional de Bolivia, y en virtud de la jurisdiccin que por ella ejerce, pronuncia la siguiente SENTENCIA: Vistos.- Presentada la acusacin formal en fecha 15 de noviembre de 2012 en aplicacin del art.323 del C.P.P efectuada en contra de acusado DR. ZZZ, DEL SERVICIO DE CIRUGIA por la comisin del delito de Ejercicio Ilegal de la Medicina sancionada por el art. 218 inc. 4 del C.P.P es importante determinar la existencia de suficientes elementos de conviccin que puedan lograr el esclarecimiento del hecho , permitiendo la ley de esta manera la utilizacin de todos los medios necesarios para descubrir la verdad histrica del hecho y estando el peritaje dentro de estos medios como la de mayor relevancia para determinar la existencia de razones para la aplicacin o no de ciertos tratamientos que de acuerdo al caso deben realizarse, es necesario mencionar lo siguiente: - .Segn informe de peritaje realizado y remitido al Tribunal de Sentencia manifiesta que el 23 de septiembre del 2012, la paciente ingresa por consulta externa del servicio de Ciruga con un cuadro clnico de aproximadamente 3 aos de evolucin; caracterizado por presentar masa en regin anterior del cuello que era asintomtico pero que mas tarde le provoca disfagia y dolor a nivel del odo, sin sintomatologa hipotiroidea ni hipotiroidea, aadiendo que la paciente tiene antecedentes familiares de cncer de tiroides. - Que el acusado previo exmenes fsicos y complementarios da un diagnostico preoperatorio denominado bocio uninodular eutiroideo que no siendo determinante decide por la intervencin quirrgica. - Es as que en fecha 9 de octubre del 2012 la paciente es sometida a una intervencin quirrgica Con la finalidad de la extraccin del ndulo realizando de esta manera una biopsia por congelacin que confirma la presencia de cncer a nivel de la tiroides. 1. Es a partir de estas actuaciones que el dictamen realizado por los peritos establece que los exmenes y el diagnostico preoperatorio denominado bocio uninodular eutiroideo son certeros, que la realizacin de un PAAF es la prueba mas importante en la evaluacin de personas que tienen masas tiroideas. Que realizado el diagnstico de bocio uninodular

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AUDITORIA MEDICA PERITAJE eutiroideo, existen tres alternativas de tratamiento: la ciruga, supresin con levotiroxina y el radio yodo.

2. Segn dictamen la ciruga debe realizarse en aquellos pacientes que tienen hallazgos sospechosos o indeterminados ya que en ellos se puede dar la presencias de cncer en un porcentaje de 24%, esta respuesta tomando como fundamento a JA Rodrguez. Endocrinologia 10 edicin. 3. Previa explicacin de los fundamentos de los peritos concluyen que las actuaciones realizadas por el mdico son correctas indicando que las dos formas de confirmar el diagnostico de Carcinoma papilar son PAAF y ciruga. Siendo el peritaje un medio probatorio para determinar la veracidad o falsedad de un hecho en el cual se necesita conocimientos especializados esto en aplicacin del art. 204 del C.P.P se ha determinado que los tratamientos y procedimientos realizados son necesarios debido a que sin ellos no se podra tener certeza para la confirmacin de un diagnostico de manera que los hechos atribuidos no encuadra con el tipo penal a que se hace referencia en la acusacin teniendo como fundamento que ejercicio ilegal inc., 4 tal como afirma El Cdigo Penal El que efectuare intervencin quirrgica o tratamiento mdico innecesarios , deduciendo de esta manera el incumplimiento de dos elementos sin los cuales no puede considerarse como ejercicio ilegal de la Medicina. POR TANTO: El tribunal de sentencia de la ciudad de Cochabamba, administrando justicia en nombre del Estado Plurinacional de Bolivia, en virtud de la jurisdiccin y competencia que por ley ejerce, sin incidente previo que resolver y por unanimidad de votos de sus miembros: FALLA: Dictando : SENTENCIA ABSOLUTORIA en favor del Imputado DR. ZZZ al haber tratado al paciente XXX por Carcinoma papilar de tiroides, no ha incumplido con el Art. 15 de la Constitucin Poltica del estado, no ha incumplido el Art. 218 del Cdigo penal y la Ley del ejercicio profesional del mdico Ley 3131 en su artculo 4, art 364 c.p.p disponiendo la libertad inmediata del acusado desde el momento mismo de la conclusin del juicio disponindose as mismo la publicacin de la parte resolutiva de la sentencia absolutoria en un medio de circulacin nacional con cargo al estado o al querellante particular Esta sentencia est resuelta por mayora absoluta de votos de los miembros del tribunal de la que se tomara razn y registro donde corresponda, se resuelve y fundamenta en las siguientes disposiciones legales, Arts. 7

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inc. a) del C.P.E., Art. 4 nm, 1) de la Convencin Amricana sobre derechos humanos, Art. 4 ins. a), b) de la ley N 1599 de la Convencin Interamricana para Prevenir, Sancionar y Erradicar la Violencia contra la Mujer (Convencin de Beln Do Para), Art. 15, 20, 25, 26-2, 37, 38, 40, 360 Segunda parte y Art. 270 del Cdigo Penal, Art. 124, 173, 264, 358, 359, y 360, 362, 363 y 365 del cdigo de Pdto. Penal, Sentencia en la que se tomara razn donde corresponda, es leda en forma ntegra y pronunciada en audiencia pblica, celebrada en el saln de Audiencias del Tribunal de Sentencia de la ciudad de Cochabamba, el da de hoy 30 de noviembre del ao 2012 a horas 9:30 a.m. en funcin de lo previsto en el Art. 126 del Cdigo del Pdto. Penal, se advierte a las partes es recurrible mediante la apelacin restringida en el plazo establecido en el Art. 408 del Mismo copilado procesal penal, disponindose la notificacin a las partes con las respectivas copias. REGSTRESE Y ARCHVESE

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