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ATENCION PREOPERATORIA

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INTRODUCCION Nunca como ahora, siendo la ciruga ms osada y abarcando mayores campos, se han conseguido mejores resultados y menores ndices de mortalidad operatoria. Sin embargo, hoy cuando se tiene un dominio casi completo del dolor, de la infeccin y de la hemorragia postoperatoria, el riesgo operatorio sigue siendo un elemento de suma importancia mdica y social. CUIDADOS PREOPERATORIOS El perodo preoperatorio se inicia cuando el paciente decide que se realice la intervencin quirrgica y termina cuando el paciente es trasladado al quirfano. Esta etapa a su vez se divide en preoperatorio mediato e inmediato. En el preoperatorio los cuidados deben orientarse a mejorar el estado general del paciente, corregir el dficit, mantener y/o recuperar el estado nutricional, prevenir la infeccin y planear la indicacin quirrgica correcta a travs del exmen mdico, anamenesis especiales. ASISTENCIA MEDIATA El preoperatorio mediato comienza desde que se decide el acto quirrgico hasta 24-48 horas antes de su realizacin, este tiempo vara en las distintas cirugas. Se inicia con la historia clnica a fin de valorar a travs del examen el estado general del paciente. Se completa con la investigacin de una serie de pruebas de laboratorio y otros estudios de acuerdo a las distintas patologas. Existen sin embargo algunos estudios de laboratorio que son bsicos para las cirugas de tipo standard. y estudios complementarios de rutina y

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Valoracin del riesgo quirrgico: el

grado de riesgo que entraa un

procedimiento quirrgico se ve afectado por la edad, el estado nutricional, la situacin inmunolgica, enfermedades concomitantes, enfermedades

neoplsicas, infecciones, traumatismos, estrs quirrgico. Se incluyen adems otros factores dependientes de la ciruga como indicacin (urgente o programada) y envergadura ( ciruga mayor, mediana o menor).

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PRUEBAS DIAGNSTICAS DE RUTINA

HEMOGRAMA COMPLETO

Hemograma completo: es un anlisis de una muestra de sangre venosa perifrica que permite conocer la cifra de hemates, la frmula leucocitaria, el recuento de plaquetas, la concentracin de hemoglobina y el hematocrito. De este modo se descartan posibles hemopatas y estados infecciosos agudos (leucocitosis con neutrofilia) o crnicos (linfocitosis). Los cuales son: 1. El Volumen Corpuscular Medio (VCM) El anlisis de VCM permite diagnosticar una anemia. Qu es el VCM? El tamao de los glbulos rojos no es uniforme: el VCM es un ndice sanguneo que permite medir el tamao promedio de los glbulos rojos. Resultados normales Un resultado normal indica un ndice de 80 a 95 m Valores normales Un ndice menor de 80 m advierte de una microcitosis la cual consiste en una disminucin del tamao de los glbulos rojos. La microcitosis se observa en casos de anemias crnicas provocadas por una insuficiencia de hierro. Un ndice mayor de 95 m advierte una macrocitosis la cual consiste en un aumento del volumen de los glbulos rojos. La macrocitosis se observa en

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casos de insuficiencia de vitamina B12 y de cido flico y tambin en casos de alcoholismo crnico. 2. La Hemoglobina Corpuscular Media El ndice CHCM El ndice CHCM (Concentracin de Hemoglobina Corpuscular Media) indica la cantidad de hemoglobina contenida en 100 ml de glbulos rojos. El valor normal del ndice CHCM vara entre 28 y 32g/100 ml.

El ndice HCM El Contenido Corpuscular Medio de Hemoglobina (HCM) indica la cantidad promedio de hemoglobina contenida en 1 glbulo rojo. El valor normal del ndice HCM vara entre 30 y 35 picogramos/ glbulo rojo.

3. Hematocrito Qu es el hematocrito? El hematocrito es un porcentaje que expresa la proporcin entre las clulas sanguneas (glbulos rojos, glbulos blancos y plaquetas) y el plasma. Es la medicin del volumen que ocupan los glbulos rojos en relacin con el volumen total de la sangre. Valor promedio del hematocrito En el hombre: entre 40% y 52% En la mujer: entre 36% y 47%

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ERITROSEDIMENTACIN

Eritrosedimentacin: su determinacin orienta hacia los probables focos infecciosos en evolucin. QU ES? Material a estudiar: sangre extrada por puncin de la vena del pliegue del codo. Tiempo insumido al paciente: 5 a 10 minutos. Finalidad: mide la velocidad de cada de los eritrocitos suspendidos con el solo agregado de anticoagulante. Es un indicador muy sensible de enfermedad cuando otros aparecen normales, pero no es especfico. Se lo utiliza para controlar la evolucin de afecciones inflamatorias, infecciosas o tumorales. Preparacin previa: no es necesaria. Resultados: Valores normales: 5 a 20 mm por hora. Valores aumentados pueden significar: Anemia, Inflamacin, Embarazo, Fiebre reumtica, Tumores malignos, Paraproteinemia, Mieloma, Enfermedad de Waldenstrn, Artritis reumatoidea, Enfermedad de Kawasaki, Enfermedad infecciosa bacteriana. Valores disminuidos pueden significar: Policitemia, Hipoproteinemia. Tiempo necesario para la obtencin de resultados: 2 horas y media. Los resultados son obtenidos por visualizacin de la cantidad de mm que los eritrocitos sedimentan en la primera hora y en la segunda hora.

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Confiabilidad de la prueba: buena. Medicamentos que pueden alterar los resultados: Salicilato Qunina Vitamina A Metildopa

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ESTUDIO DE LA COAGULACIN

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Estudio de la coagulacin: la capacidad de formar un cogulo es indispensable para reducir al mnimo el riesgo de hemorragia. Esta propiedad se analiza mediante las pruebas de tiempo de protombina (TP), tiempo de tromboplastina parcial (TTP) y recuento de plaquetas. Tambin se solicita tiempo de sangria y de coagulacin. Estos estudios permiten identificar a pacientes en riesgo de hemorragia o trombosis : Proteinograma: el poder plstico de las protenas y sobre todo de la fraccin albmina en el proceso de cicatrizacin de las heridas, hace necesaria la determinacin del proteinograma en cirugas de gran envergadura y sobre todo cuando se efectan grandes resecciones y anastomosis viscerales o en pacientes en mal estado de nutricin, hipoalimentacin, como por ejemplo cancerosos, fistulizados del tubo digestivo, etc.

Pruebas de coagulacin sangunea


Las pruebas de coagulacin sangunea se solicitan como parte de las exploraciones preoperatorias antes de una intervencin quirrgica. Los resultados de los parmetros sanguneos del anlisis de sangre son una de las principales tcnicas diagnsticas que suele emplear el mdico para llegar al diagnstico de una enfermedad. Las pruebas de coagulacin sangunea se solicitan ante la existencia de enfermedades de la coagulacin de la sangre y tambin como parte de las exploraciones preoperatorias antes de una intervencin quirrgica, para descartar la presencia de una enfermedad que podra producir complicaciones graves durante la ciruga. La coagulacin La coagulacin normal de la sangre se produce a travs de una reaccin en cascada en la que intervienen 12 factores de la sangre (que se suelen denominar como Factor VII, Factor V, Factor II, Factor XII, etc.). Esta reaccin se activa cuando existe una lesin en el interior de un vaso sanguneo o del tejido que lo rodea -lo que se denominan vas intrnseca y extrnseca de la

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coagulacin- pero que acaban convergiendo en la va comn de la coagulacin, con la formacin final de un cogulo que tapona la lesin y evita la hemorragia. Preparacin del paciente Para realizar las pruebas de coagulacin de la sangre, el paciente no requiere especial preparacin. Ni siquiera es necesario el periodo de ayuno establecido para la determinacin de los parmetros bioqumicos como la glucosa o el colesterol. Simplemente se le extren unos 10 mililitros de sangre en una extraccin estndar y se remiten al laboratorio para la determinacin de los siguientes parmetros: Nmero de plaquetas Tiempo de tromboplastina parcial Tiempo de Quick Tiempo de trombina Fibringeno El estudio de las pruebas de coagulacin se puede completar con la determinacin del tiempo de sangra o de hemorragia, que es el tiempo que tarda en coagular un corte en el antebrazo realizado con una lanceta. Se utliliza poco, pero si el tiempo de sangra est alargado generalmente indica un dficit del nmero de plaquetas o plaquetopenia. Si el nmero de plaquetas es normal, suele indicar su enfermedad, por ejemplo enfermedad de Von Willebrand. Nmero de plaquetas Cuando el nmero de plaquetas es bajo, lo que se denomina plaquetopenia, especialmente si es menor a 40.000 plaquetas por mililitro, se pueden producir hemorragias, incluso de forma espontnea, sin necesidad de lesin o traumatismo previo.

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Tiempo de tromboplastina parcial

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El tiempo de tromboplastina parcial (TTP) estudia la va extrnseca. Est alargado en enfermedades como la hemofilia o en las deficiencias aisladas de los factores XI o XII. Tambin se utiliza para el control del tratamiento con heparina, un frmaco anticoagulante que se administra mediante inyeccin subcutnea. Tiempo de Quick El tiempo de Quick estudia la va extrnseca. Est alargado en las enfermedades hepticas graves por insuficiencia de la sntesis heptica de diversos factores de la coagulacin, como el VII y otros. Tambin se utiliza para el control del tratamiento con frmacos anticoagulantes orales. Tiempo de trombina y Fibringeno La va comn de la coagulacin se estudia con el tiempo de trombina. Est alargado en las enfermedades que producen un dficit de fibringeno, un factor esencial de la coagulacin. En la actualidad se puede medir la concentracin sangunea de fibringeno, de forma directa, por lo que se prefiere para el estudio de la va comn de la coagulacin. Valores normales Promedio (x 109/L) Mnimo (x 109/L) 150 Mximo (x 109/L) 450

Plaquetas

350

Tiempo de Quick

12-14 segundos

Tiempo de Tromboplastina Parcial activado

35-43 segundos

Fibringeno

200-400 mg/dl (2-4 g/l)

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GLUCEMIA

Glucemia: esta determinacin es fundamental para el descubrimiento de una diabetes ignorada o la correccin a cifras normales en un diabtico conocido. Examen de glucemia Es un examen que mide la cantidad de un azcar, llamado glucosa, en una muestra de sangre. La glucosa es una fuente importante de energa para la mayora de las clulas del cuerpo, incluyendo las del cerebro. Los carbohidratos se encuentran en las frutas, los cereales, el pan, la pasta y el arroz. Estos se transforman rpidamente en glucosa en el cuerpo, lo que eleva el nivel de dicho azcar en la sangre. Forma en que se realiza el examen Se necesita una muestra de sangre. Preparacin para el examen El examen se puede hacer mientras uno est ayunando o en forma aleatoria. Si uno va a practicarse un examen de glucemia en ayunas, NO debe comer ni beber nada durante 8 horas antes del examen. Un examen de glucemia aleatoria se puede llevar a cabo en cualquier momento del da, pero los resultados dependen de lo que uno beba o coma antes del examen, al igual que de su actividad. Lo que se siente durante el examen Cuando se inserta la aguja para extraer la sangre, algunas personas sienten un dolor moderado, mientras que otras slo sienten un pinchazo o sensacin de picadura. Posteriormente, puede haber algo de sensacin pulstil.

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Razones por las que se realiza el examen El mdico puede solicitar este examen si uno tiene signos de diabetes. Sin embargo, otros exmenes (prueba de tolerancia a la glucosa y examen de glucemia en ayunas) son mejores para diagnosticar la diabetes. El examen de glucemia tambin se utiliza para monitorear a pacientes que padezcan diabetes. Tambin se puede hacer si usted presenta: Un cambio en el comportamiento Episodios de desmayo Convulsiones por primera vez Valores normales Hasta 100 miligramos por decilitro (mg/dL) se consideran normales para un examen de glucemia en ayunas. Las personas con niveles entre 100 y 125 mg/dL tienen una alteracin de la glucosa en ayunas, un tipo de prediabetes. Se considera que estos niveles son factores de riesgo para la diabetes tipo 2 y sus complicaciones. La diabetes se diagnostica en personas con niveles de glucemia en ayunas que sean de 126 mg/dL o mayores. Los rangos de los valores normales pueden variar ligeramente entre diferentes laboratorios. Hable con el mdico acerca del significado de los resultados especficos de su examen. Los ejemplos anteriores muestran las mediciones comunes para los resultados de estas pruebas. Algunos laboratorios usan diferentes medidas o podran evaluar diferentes muestras. Significado de los resultados anormales Los niveles de glucosa en la sangre superiores a los normales (hiperglucemia) pueden ser un signo de diabetes. En alguien que tenga diabetes, puede significar que la enfermedad no est bien controlada.
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El aumento en los niveles tambin puede deberse a: Alteracin de la glucosa en ayunas (tambin llamada "prediabetes") Hipertiroidismo Cncer pancretico Pancreatitis Feocromocitoma , acromegalia, sndrome de Cushing o glucagonoma (todos los cuales son causas infrecuentes) Diabetes mellitus Los niveles inferiores a lo normal (hipoglucemia) pueden deberse a: Hipopituitarismo Hipotiroidismo Insulinoma (muy poco comn) Muy poco alimento Demasiada insulina u otros medicamentos para la diabetes Riesgos Las venas y las arterias varan de tamao de un paciente otro y de un lado del cuerpo a otro, razn por la cual obtener una muestra de sangre de algunas personas puede resultar ms difcil que de otras. Otros riesgos asociados con la extraccin de sangre son leves, pero pueden ser: Sangrado excesivo Desmayo o sensacin de mareo Hematoma (acumulacin de sangre debajo de la piel) Infeccin (un riesgo leve cada vez que se presenta ruptura de la piel) Consideraciones Muchas formas de estrs intenso (por ejemplo, traumatismo, accidente cerebrovascular, ataque cardaco y ciruga) pueden aumentar temporalmente los niveles de glucosa en la sangre.
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Entre los frmacos que pueden aumentar las mediciones de la glucosa estn los siguientes: Antipsicticos risperidona Betabloqueadores (como propanolol) Corticosteroides Dextrosa Epinefrina Estrgenos Glucagn Isoniazida Litio Anticonceptivos anticonceptivas) Fenotiazinas Fenitona Salicilatos (ver sobredosis de cido acetilsaliclico (aspirin)) Diurticos tiazdicos Triamtereno Antidepresivos tricclicos Entre los frmacos que pueden disminuir las mediciones de glucosa estn los siguientes: Paracetamol Alcohol Esteroides anablicos Clofibrato Disopiramida Gemfibrozilo Inhibidores de la monoaminoxidasa (IMAO) Pentamidina Sulfonilreas (como glipizida, gliburida y glimepirida) orales (pldoras atpicos, especialmente olanzapina, quetiapina y

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EVALUACIN DE LA FUNCIN HEPTICA

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Evaluacin de la funcin heptica: se solicitan en los casos de intervenciones prolongadas o con agentes anestsicos hepatotxicos o en pacientes con alteracin de sus sistema hepatobiliar (ictericia, cirrosis, etc.). La funcin se mide, por lo general, segn la actividad de enzimas en el suero como transaminasas (G.O.T. y G.P.T.), fosfatasa alcalina, colinesterasa (enzima heptica que metaboliza el anestsico).

QUE SON LAS PRUEBAS DE FUNCIN HEPTICA? Las pruebas rutinarias de funcin heptica pueden fraccionarse entre las que valoran realmente la funcin heptica, como la seroalbmina o el tiempo de protrombina; y aquellas que son simplemente marcadores de enfermedad heptica o hepato-biliar, como lo son las diferentes enzimas hepticas. A parte de las pruebas hepticas comnmente utilizadas, los mdicos podran ordenar pruebas hepticas ms especficas, como las pruebas de serologa viral o las autoinmunes que, cuando resultan positivas, pueden determinar la causa especfica de la enfermedad heptica. a. Estudio Enzimtico Existen dos grupos generales de enzimas hepticas. El primer grupo incluye las enzimas transaminasas: alaninoaminotransferasa (ALT) y la

aspartatoaminotransferasa (AST). Estas son enzimas indicadoras de dao celular heptico. El segundo grupo incluye ciertas enzimas hepticas, como la fosfatasa alcalina (ALKP) y la gammaglutamiltranspeptidasa (GGT) las cuales indicaran obstruccin del sistema biliar, ya sea en el hgado o en los canales biliares mayores que se encuentran fuera de este rgano.

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Transaminasas: Las transaminasas son enzimas intracelulares hepticas que se difunden hacia la circulacin sangunea cuando existe dao en la clula heptica. Su elevacin podra indicar necrosis celular. La

aspartatoaminotransferasa (AST)

se localiza en la mitocondria y en el

citoplasma del hepatocito y en otros tejidos (corazn y msculo), mientras que la alaninoaminotransferasa (ALT) con vida media mas corta, es solo citoplsmica, siendo un indicador ms sensible y especfico de dao hepatocelular. Adems se cree que la ALT es un indicador ms especfico de inflamacin heptica, mientras que la AST puede aparecer elevada en enfermedades de otros rganos, como el corazn o el msculo. En caso de un dao severo en el hgado, como ocurre en la hepatitis viral aguda, la ALT y la AST pueden estar elevadas desde niveles en las centenas altas hasta ms de 1,000 U/L. En la hepatitis viral aguda o en la cirrosis, el aumento de estas enzimas puede ser mnimo (menos de 2-3 veces de lo normal) o moderado. Aumentos leves o moderados de la ALT o la AST son no-especficos y pueden estar causados por una extensa gama de enfermedades hepticas. La ALT y la AST son a menudo usadas para valorar el avance de la hepatitis crnica, y la respuesta al tratamiento con corticosteroides e interfern. Fosfatasa alcalina (ALKP) y gammaglutamiltranspeptidasa(GGT): La fosfatasa alcalina y la GGT, tambin forman parte del estudio enzimtico y en muchos casos son marcadores de colestasis. La GGT es una enzima de origen microsomal hepatobiliar y la fosfatasa alcalina heptica se encuentra tanto en la parte canalicular como luminal del epitelio de los conductos biliares y debido a que el aumento en sus niveles es consecuencia de su mayor sntesis y consiguiente liberacin a la circulacin, pueden no observarse hasta uno o dos das despus de la obstruccin biliar. La fosfatasa alcalina puede hallarse tambin en otros rganos, como hueso, rin, placenta, intestino y leucocitos. Por esta razn, la GGT se utiliza como una prueba suplementaria para asegurarse de que el incremento en la fosfatasa alcalina verdaderamente proviene del sistema biliar o del hgado. Su incremento puede ser fisiolgico tambin fisiolgico, aunque el mecanismo fisiolgico an no esta aclarado, pero parece ser que la produccin de ALKP aumenta en los tejidos bajo estimulacin metablica. Se observan elevaciones
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fisiolgicas en el primer trimestre del embarazo debido al flujo de ALKP placentaria y en los adolescentes (2 veces ms que en los adultos) debido a la ALKP sea que ingresa en la circulacin por el crecimiento. Entre las causas patolgicas se encuentran: obstruccin de conductos biliares, cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante primaria, colestasis provocada por drogas como esteroides anablicos, ductopenia biliar del adulto, enfermedad heptica metasttica y patologa sea. Tambin puede estar elevada en neoplasias sin compromiso heptico u seo como el cncer pulmonar. En contraste con la fosfatasa alcalina, la GGT no aparece incrementada en la enfermedad del hueso, placenta o intestino. Un incremento leve o moderado de la GGT en presencia de niveles normales de la alcalina fosfatasa es difcil de interpretar, y en muchos casos es causado por cambios en las enzimas de las clulas hepticas inducidos por el alcohol o los medicamentos, pero sin que exista dao heptico. b. Otras pruebas de evaluacin heptica Bilirrubina: La bilirrubina es el principal pigmento de la bilis en los humanos que cuando aumenta provoca una coloracin amarillenta en la piel y los ojos llamada ictericia. Se produce como resultado de la lisis de los glbulos rojos (especficamente del componente hemo) dentro del sistema reticuloendotelial. Las personas normalmente presentan una pequea cantidad de bilirrubina circulando en sangre (menos de 1.1 mg/dL) y se encuentra normalmente en la forma no conjugada, lo que refleja un equilibrio entre la produccin y la excrecin hepatobiliar. Algunos trastornos, como la enfermedad heptica o la destruccin de los glbulos rojos, ocasionan un incremento de la misma en la sangre. Niveles mayores de 3 mg/dL se pueden manifestar como ictericia. La bilirrubina puede aparecer incrementada en muchos tipos de enfermedad heptica o del tracto biliar, y tambin por razones no-especficas. La hiperbilirrubinemia conjugada (bilirrubina directa > 50% de la bilirrubina total ocurre en los defectos hereditarios o adquiridos de la excrecin heptica, como los sndromes de Dubin-Johnson o de Rotor. Su incremento tiene significado pronstico en la hepatitis alcohlica, cirrosis biliar primaria e insuficiencia heptica aguda. Sin embargo, su aumento desproporcionado tiene un limitado

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valor diagnstico. En el caso de la hiperbilirrubinemia no conjugada (bilirrubina indirecta > 85% de la bilirrubina total) esta aparece cuando hay aumento en la produccin de bilirrubina como sucede en la hemlisis, eritropoyesis inefectiva, transfusiones de sangre, reabsorcin de hematomas y raramente en las lesiones musculares; disminuciones en la captacin heptica (sndrome de Gilbert o drogas como rifampicina); en la conjugacin (sndromes de Gilbert y de Criggler-Najjar e ictericia fisiolgica del recin nacido).

La seroalbmina y el tiempo de protombina (TP) son otras pruebas comnmente utilizadas como indicadores de la funcin heptica. La albmina es una protena importante que es producida en el hgado. La concentracin de albmina en sangre depende de numerosos factores como lo son el estado nutricional, catabolismo, factores hormonales y prdidas urinarias o

gastrointestinales, que deben tenerse en cuenta cuando se interpretan los resultados. Una enfermedad heptica crnica ocasiona una disminucin en la cantidad de albmina producida. Por lo tanto, en casos ms avanzados de enfermedad heptica, el nivel de seroalbmina disminuye (menos de 3.5 mg/dL). El tiempo de protrombina mide la tasa de conversin de protrombina en trombina (requiere los factores II, V, VII y X) y refleja por lo tanto la capacidad de sntesis heptica. La vitamina K es necesaria para la gammacarboxilacin de los factores mencionados. Los factores de coagulacin sangunea son protenas producidas por el hgado, as que cuando el hgado tiene dao severo estas protenas no son producidas normalmente, siendo el tiempo de protrombina un indicador til de la funcin heptica, ya que existe una buena correlacin entre las anormalidades en la coagulacin medidas por el tiempo de protrombina y el grado de disfuncin heptica. En las enfermedades hepticas crnicas no colestsicas, por lo general el tiempo de protrombina no es alto hasta que se presentan cirrosis y dao heptico considerable. En la enfermedad heptica colestsica los pacientes tienen una capacidad reducida de absorcin de la vitamina K. Esta deficiencia de vitamina K puede llevar a un tiempo de protrombina prolongado. En enfermedades hepticas agudas, el

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tiempo de protrombina puede prolongarse y volver a la normalidad a medida que el paciente se recupera.

c. Pruebas especficas y especializadas: Estas pruebas podran utilizarse para hacer un diagnstico preciso de la causa de una enfermedad heptica, entre estas: Ferritina: Es la protena que permite el almacenamiento del hierro en los tejidos. Valores superiores a los normales suelen indicar un aumento del depsito corporal de hierro, como sucede en las hemocromatosis primarias y secundarias, aunque tambin pueden observarse en casos de necrosis hepatocelulares (hepatitis) por liberacin del hierro de los hepatocitos y en enfermedades inflamatorias (artritis reumatoidea), hipertiroidismo, enfermedad de Gaucher o el sndrome de cataratas con hiperferritinemia congnita. Los valores inferiores son indicacin de anemia ferropnica. Cobre en sangre: El cobre es un micronutriente esencial para la vida, que es almacenado principalmente en el hgado. Su consumo es necesario para el correcto funcionamiento de algunas enzimas que intervienen en procesos tan importantes como el crecimiento, transporte del hierro en el flujo sanguneo, fortalecimiento de huesos, metabolismo de la glucosa as como del colesterol, desarrollo del cerebro y necesario para el funcionamiento del corazn, hgado, los nervios y del sistema inmunolgico. En la enfermedad de Wilson existe una acumulacin de cobre en el hgado. Cobre en orina: En la enfermedad de Wilson hay una secrecin excesiva de cobre en la orina. Ceruloplasmina: Es una protena fijadora de cobre sintetizada por el hgado y secretada a la circulacin, de funcin desconocida. Su concentracin plasmtica est disminuida en el 90% de los pacientes con enfermedad de Wilson y en aproximadamente la mitad de los individuos heterozigotos para esta enfermedad. Tambin est disminuida en los pacientes con enfermedad

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heptica grave de cualquier etiologa como expresin del dficit de sntesis hepatocelular. Aumenta, en cambio, en las colestasis crnicas, debido a la disminucin de la excrecin biliar de cobre y a la mayor sntesis de esta protena a partir del cobre hepatocitario y como reactante de fase aguda Determinacin de alfa-1 antitripsina: Niveles reducidos en sangre de alfa-1 antitripsina podran indicar la presencia de una enfermedad pulmonar y/o heptica en nios o adultos con deficiencia de alfa-1 antitripsina. Anticuerpos antimitocondriales: Una prueba positiva de anticuerpos

antimitocondriales es indicativo de una condicin subyacente de cirrosis biliar primaria. Incrementos marcados de seroglobulina, otra protena en la sangre, y la presencia de anticuerpos antinucleares o anticuerpos antimsculo liso son claves para el diagnstico de la hepatitis autoinmune. Determinacin de marcadores de hepatitis: Permiten un diagnstico preciso para la hepatitis A, B, C y D.

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UREA

Urea: las cifras elevadas pueden traducir una insuficiencia renal inaparente y deben ser corregidas.

Prueba de creatinina srica: permite evaluar la funcin renal. La creatinina es un subproducto del metabolismo muscular y se excreta por el rin en forma constante, por lo que constituye una excelente medida del ndice de filtracin glomerular. Un aumento de su nivel puede ser un indicador de insuficiencia renal o deshidratacin. Orina completa: el anlisis valora el color, el pH, la densidad y la presencia de protenas, glucosa, cuerpos cetnicos y sangre. Permite detectar infecciones urolgicas que pueden complicar el curso postoperatorio y a travs del estudio de su densidad y del sedimento urinario conocer posibles daos renales. Electrolitos sricos: este anlisis tambin requiere la toma de una muestra de sangre perifrica midindose habitualmente las cifras de sodio, potasio, cloruros entre otros iones. Debido a la posibilidad de desequilibrio electroltico durante y despus de la intervencin, las anormalidades deben corregirse en el perodo preoperatorio. Grupo sanguneo y factor.

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VALORACIN FSICA GENERAL

Valoracin fsica general. A travs del examen fsico y de los estudios complementarios se valora el estado general. En la valoracin se tendrn en cuenta factores relacionados con: La edad: la mortalidad es ms alta en edades extremas y se incrementa de forma progresiva con la edad. Sin embargo, los problemas dependen ms que de la edad del estado de rganos y sistemas. En el anciano el riesgo se relaciona con los cambios degenerativos concomitantes. La adaptacin al stress quirrgico disminuye en razn del deterioro de las funciones orgnicas. Las causas de la intervencin son con frecuencia procesos graves y complicados. El estado nutricional: Obesidad, desnutricin La obesidad. Se debe tener en cuenta la presencia o no de obesidad, recordando que: paciente obeso, mal paciente quirrgico, predispuesto a complicacin anestsica, circulatoria y pulmonar, lbil frente a la infeccin y predispuesto a eventraciones. Si la intervencin no es urgente es posible mediante la regulacin de la dieta obtener una disminucin de peso. Desnutricin: las cifras de protenas normales totales son de 6,5 a 8,5%, al disminuir las protenas por debajo del 50%, desciende la presin osmtica y por lo tanto aparecen edemas visibles en los miembros y presentes en todas las vsceras en mayor o menor grado. Se alarga tambin el perodo de cicatrizacin. La reparacin y la resistencia a la infeccin de los tejidos normales dependen de una nutricin suficiente. Un paciente desnutrido se haya predispuesto a una cicatrizacin inadecuada de las heridas, a la reduccin de los depsitos energticos y a la infeccin posquirrgica. Si la ciruga es programada en el preoperatorio se corrige el desequilibrio nutritivo, pero si es

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de urgencia en el postoperatorio se deben restaurar los elementos nutritivos necesarios. La situacin inmunolgica: es un factor de gran importancia pronstico. Existe una clara relacin entre el grado de depresin inmunolgica y la morbilidad postoperatoria, en especial de tipo infeccioso. Gran nmero de pacientes quirrgicos tienen algn grado de alteracin inmunolgica

relacionado con desnutricin, medicacin, cncer o sepsis. La agresin quirrgica produce un descenso de la respuesta inmunitaria. La insuficiencia suprarrenal orgnica o secundaria a la ingesta de esteroides es una patologa importante, ya que la secrecin de cortisol es imprescindible para la respuesta a la agresin quirrgica. Su presencia justifica los cuadros de hipotensin, fiebre, nuseas, y vmitos, debilidad o mareo en el postoperatorio. Enfermedades concomitantes: que incrementan el riesgo quirrgico: Diabetes, enfermedades cardiovasculares, respiratoria, renal, heptica, las que debern evaluarse y tratarse previo al acto quirrgico. Diabetes: la agresin quirrgica provoca elevaciones significativas de la glucemia por mecanismos humoral y nervioso. Las microangiopatas y la descompensacin diabtica, explican las complicaciones infecciosas y de la cicatrizacin. En la diabetes no controlada, el principal peligro es la hipoglucemia que puede surgir durante la anestesia o despus de la ciruga y es consecuencia de ingestin deficiente en hidratos de carbono o sobredosis de insulina. El cardaco: que se somete a ciruga tiene un elevado riesgo relacionado con la accin depresora de los anestsicos sobre la funcin cardiovascular y con alteraciones hemodinmicas originada o agravada por la hemorragia o por el ingreso masivo de lquidos. Patologa respiratoria: Los pacientes quirrgicos con patologa respiratoria tienen una elevada tasa de complicaciones postoperatorias respiratorias a causa de la accin depresora de los anestsicos y de la modificacin de la funcin respiratoria provocada por la ciruga y por el dolor.

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Patologa renal: Los riones intervienen en la excrecin del anestsico y sus metabolitos. Estn contraindicadas las operaciones en individuos con nefritis aguda, insuficiencia renal aguda, u otros problemas renales agudos, salvo que sea una medida para salvar la vida o necesario para mejorar la funcin de las vas urinarias como la uropata obstructiva. La agresin quirrgica puede alterar la funcin renal (trastornos

hidroelectrolticos y del equilibrio cido-base). Equilibrio hidroelectroltico: como consecuencia de la respuesta corticosuprarrenal al estrs, las reacciones hormonales producen retencin de sodio y agua y prdida de potasio en los primeros 2 5 das de postoperatorio. Hepatopata: deterioran la capacidad del hgado para metabolizar los medicamentos, acentan el riesgo anestsico, se asocian a trastornos de la coagulacin. Factores dependientes de la enfermedad. Las enfermedades neoplsicas producen repercusiones generales y orgnicas. Por lo general las neoplasias condicionan un estado de hiponutricin afectando el estado general y la actividad inmunolgica. Estos efectos se acentan con la radioterapia y la quimioterapia. Los pacientes con enfermedades infecciosas se consideran de mayor riesgo ya que la ciruga incrementa los efectos (hipermetabolismo, secuestro de lquidos, proliferacin bacteriana). Traumatismo: la agresin quirrgica se suma a la accin traumtica con alto riesgo de infeccin y hemorragia. Estrs quirrgico: la ansiedad extrema puede acrecentar el riesgo quirrgico. El nivel de ansiedad no siempre se corresponde con la gravedad del procedimiento quirrgico. Algunas veces el paciente siente temor de morir durante la ciruga y ser necesario aplazarla. Examen cardiovascular incluyendo E.C.G.: las afecciones cardiovasculares interfieren en el desenvolvimiento del acto anestsico y quirrgico. En general

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la mayor contraindicacin quirrgica es la existencia de una insuficiencia cardiaca en curso , la presencia de ciertos tipos de arritmia o isquemias agudas o crnicas. Valoracin de la funcin respiratoria: los problemas en las vas respiratorias agravan la posibilidad de atelectasia, bronconeumona e insuficiencia respiratoria cuando se aplican anestsicos generales. INTERNACIN a) Consentimiento informado Una vez que el paciente entiende la necesidad de la realizacin de la ciruga, sus riesgos y resultados previsibles y est correctamente preparado, se obtiene el consentimiento antes del ingreso del enfermo en el hospital. b) Atencin de enfermera Las actividades que se desarrollan en esta etapa estn dirigidas a la valoracin fsica y psicolgica del paciente, la identificacin de necesidades, la planificacin de los cuidados, su ejecucin y la enseanza preoperatoria. La valoracin preoperatoria se realiza a travs del interrogatorio, la observacin y el examen fsico. Incluye la recoleccin de datos a fin de identificar necesidades y factores de riesgo quirrgico. En base a los datos obtenidos se identifican las necesidades del paciente, planificando y priorizando la atencin La Valoracin fsica tiene como objetivo principal identificar las alteraciones de orden fsico que coloquen al paciente en condiciones desfavorables para soportar el trauma quirrgico. Una tarea importante del enfermero es indagar si hay antecedentes de alergia. Una vez obtenidos los datos a travs de

anamnesis realiza el examen fsico que deber centrarse en las reas problemticas sugeridas por la historia y en cualquier sistema corporal que pueda verse afectado por el procedimiento quirrgico. El examen estara dirigido particularmente a la bsqueda de focos infecciosos, en particular dentarios y de la piel que deben tratarse antes de la intervencin. Se iniciar el

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examen observando el aspecto general del paciente, su estado de nutricin, determinacin de peso y altura y control de signos vitales. El examen se har de pies a cabeza. La observacin puede hacerse durante los procedimientos preoperatorios. Valoracin sicolgica: cualquier intervencin quirrgica va generalmente precedida de algn tipo de reaccin emocional manifiesta o no en el paciente. A travs de una historia minuciosa el enfermero descubrir inquietudes o preocupaciones que pueden ejercer un impacto directo sobre la experiencia quirrgica. Muchos de los temores pueden ser falsos por lo que enfermera disipar la informacin errnea mitigando la ansiedad y proporcionando al paciente cierta tranquilidad mental, no debe olvidarse la importancia de la teraputica espiritual, ya que la fe en un ser omnipotente puede ser tan beneficiosa como los medicamentos. Por ello se deber ayudar al paciente a conseguir el auxilio espiritual. Enseanza preoperatoria: tiene como finalidad preparar al paciente y su familia para los acontecimientos que se avecinan. A fin de prevenir complicaciones respiratorias se ensear al paciente a realizar respiraciones profundas, a toser en forma eficaz u otro ejercicio que la ciruga exija. Los ejercicios pasivos y activos de miembros inferiores mejoran la circulacin y previenen la stasis venosa. La instruccin preoperatoria favorece la recuperacin, disminuye las complicaciones y el perodo de hospitalizacin. Valoracin fsica. Se observa el aspecto general del paciente: gestos, movimientos pueden manifestar energa o debilidad. La talla y el peso son indicadores del estado nutritivo y son tiles para calcular la dosis de medicacin. La evaluacin preoperatorio de los signos vitales es til para detectar anomalas hidroelectrolticas. La frecuencia cardiaca aumentada puede ser consecuencia de una hipovolemia, un dficit de Potasio o un exceso de Sodio.Las arritmias cardacas suelen estar originadas por desequilibrios hidroelectrolticos incluyendo el dficit o exceso de Potasio. Si el aumento de la temperatura expresa un cuadro infeccioso, la infeccin debe erradicarse antes de la ciruga.

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Cabeza y cuello

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Ingurgitacin de las yugulares: la hipervolemia o una insuficencia cardaca pueden provocarla. El estado de la mucosa oral revela el estado de hidratacin. Un paciente deshidratado puede sufrir graves desequilibrios hidrolectrolticos durante la ciruga o despus de la misma. Debe detectarse la presencia de piezas dentarias que pueden desprenderse durante la intubacin endotraqueal. Tegumentos: La enfermera inspecciona cuidadosamente la piel, las

prominencias seas, como codo, sacrocccis, escpula. Trax y pulmones: Se valoran las caractersticas de la respiracin y de la expansin torcica. La disminucin de la capacidad de ventilacin puede provocar complicaciones respiratorias. Corazn y sistema vascular: Los datos obtenidos en el preoperatorio en relacin al pulso se comparan con los del posoperatorio. Pueden producir arritmias los anestsicos, las alteraciones del equilibrio hidroelectroltico y la estimulacin que supone la respuesta al estrs quirrgico. Abdomen: Se valora la forma, volumen, distensin, simetra si la ciruga requiere manipulaciones de alguna zona del tracto gastrointestinal. En el postoperatorio el peristaltismo normal no se reanuda inmediatamente y los ruidos pueden estar disminuidos o ausentes durante algunos das. Actitud mental: una ansiedad moderada es una respuesta normal a la ciruga. Una ansiedad severa puede aumentar el riesgo quirrgico. Comprensin del procedimiento quirrgico: el paciente bien informado sabe lo que debe esperar y su afrontamiento ante la ciruga es ms efectivo. Experiencia previa: puede influir sobre la respuesta fisiolgica ante la intervencin quirrgica. Hbitos txicos: Tabaco: se indagar sobre el consumo de cigarrillo y/o alcohol. Los tejidos pulmonares de los fumadores pueden estar irritados en forma permanente y los anestsicos los irritan ms. Alcohol: puede ocasionar alteraciones durante la anestesia y la recuperacin.

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ASISTENCIA INMEDIATA

Abarca las 24 48 horas anteriores al acto quirrgico. Las acciones a cumplir en esta etapa son las siguientes: Preparacin de la piel: la finalidad del cuidado preoperatorio de la piel es hacer que quede en lo posible libre de microorganismos sin menoscabo de su integridad fisiolgica.En la actualidad el rasurado de la piel no es necesariamente una rutina. Los cortes y microabrasiones causadas por el rasurado crean un campo propicio para el desarrollo bacteriano. El porcentaje de infeccin de las heridas quirrgicas aumenta en relacin al tiempo transcurrido entre el rasurado y la intervencin. Si se realiza el rasurado se har lo ms cerca al acto quirrgico, limitndolo al sitio de la incisin y al rea de curacin. La piel debe ser lavada y pintada desde la noche anterior para lograr un efecto antisptico previo a la remocin del vello. Posteriormente al rasurado se pincela nuevamente con antisptico.Se completar la preparacin de la piel con una higiene minuciosa no slo del vello restante sino tambin del rea circundante. Se recomienda realizar este procedimiento en un rea limpia del servicio de internacin habilitada para estos fines. Enema evacuante. Si la ciruga compromete el aparato gastrointestinal puede indicarse enema evacuante. Las enemas limpian el tubo digestivo e impiden el estreimiento postoperatorio o la incontinencia durante la operacin. El intestino vaco reduce el riesgo de lesin y reduce al mnimo. la contaminacin de la herida operatoria en caso de apertura de un asa. La enema se realiza antes del bao. Bao: se realizar de preferencia con jabn antisptico poniendo especial cuidado en la higiene del cabello, pliegues, ombligo, manos y pies. Uas de manos y pies: se debern recortar y retirar el esmalte que impedir observar la aparicin de cianosis durante el acto quirrgico.

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Dieta: Durante la anestesia general los msculos se relajan y el contenido gstrico puede refluir al esfago. El enfermo no debe ingerir nada por boca desde la noche anterior a la ciruga. El ayuno ser de 6 a 8 hs. para slidos y 4 hs. para lquidos, por lo que el riesgo de vmitos y/o aspiracin de alimentos se reduce. Control de signos vitales y registros: es una importante funcin de enfermera. Muchas veces una ciruga debe posponerse por alguna alteracin en stos parmetros, por ejemplo fiebre, hipertensin arterial. Es necesario informar si hay presencia de anomalas antes de remitir al paciente al quirfano. Venoclisis perifrica, catteres nasogstricos y/o vesical: puede estar indicada su colocacin. La tendencia actual es colocar estos catteres en quirfano con el paciente ya anestesiado, lo que disminuye el trauma. La sonda nasogstrica no es de uso rutinario en toda la ciruga abdominal, es til en algunos casos e imprescindible en otros. Ella permite una evacuacin gstrica correcta y en el posoperatorio evitar los vmitos y la posible dilatacin gstrica aguda. El cateterismo vesical es necesario en la ciruga ginecolgica y en algunas operaciones del aparato urinario. Expansin del volumen circulatorio. Los pacientes que son sometidos a ciruga mayor pueden recibir solucin fisiolgica o solucin de Ringer en las 2 hs. previas a la ciruga para corregir la deshidratacin de la preparacin operatoria. Se canaliza una vena perifrica con un catter 18 que ser luego utilizado por el anestesista. Aseo escrupuloso de la boca: retirando prtesis odontolgicas. Se retirar el maquillaje y las joyas: las que sern entregadas a la familia. Si el paciente desea permanecer con alguna joya, como anillo por ejemplo, se lo debe fijar con tela adhesiva.

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Medidas antiembolia: la colocacin de medias o vendas elsticas ayudan a prevenir la formacin de cogulos intravasculares en pacientes con una movilidad restringida o presencia de vrices. La trombosis venosa puede conducir a un tromboembolismo pulmonar potencialmente fatal. Las medias antiembolia o el vendaje actan comprimiendo los capilares y pequeas venas de los miembros inferiores. De esta forma se favorece el paso de la sangre a las venas del sistema profundo acelerando el flujo y evitando estancamiento y la coagulacin. Estas medidas se aplican generalmente mientras la movilidad est restringida. En la actualidad se administra como profilctico de trombosis venosas y embolias una heparina de bajo peso molecular, enoxaparina sdica 20 mg S.C. antes que el paciente vaya al quirfano o 2 horas antes del acto quirrgico. Es necesario hacer orinar: al paciente antes de llevarlo al quirfano para evitar que se vace la vejiga involuntariamente (por estar bajo los efectos de la anestesia). Vestido adecuado: se colocar camisoln, gorra y botas. Medicacin preoperatoria: Los tranquilizantes reducen la ansiedad y relajan los msculos esquelticos. Los analgsicos narcticos atenan el dolor y la ansiedad. Los anticolinrgicos reducen las secreciones bronquiales y evitan el espasmo de los msculos larngeos. Toda administracin de medicacin preoperatoria ser registrada en la historia clnica. Profilaxis ATB: en algunos servicios se realiza de rutina la profilaxis ATB. En general debe limitarse a intervenciones en las cuales se espera que exista contaminacin y aquellas en que la concurrencia de la infeccin puede ser muy grave, se indica en cirugas limpias y limpias contaminadas. Debe iniciarse en las 2 horas previas al acto quirrgico y suspenderse a las 12 horas. De este modo se logran concentraciones teraputicas de los ATB en el foco operado. Momento oportuno de administracin de frmacos: los medicamentos preanestsicos deben administrarse 45 a 75 minutos antes de la anestesia.

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Con gran frecuencia se retrasa la hora de las operaciones o se cambian de fecha por lo que se torna difcil administrar un medicamento en un momento especfico. Por ello se acostumbra realizar la medicacin en el momento de confirmar el transporte al quirfano. Se controlar que estn todos los elementos: que se hayan solicitado desde quirfano, tales como: placas radiogrficas, catteres, sustancias de contraste, etc., adems de la historia clnica.

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FRMACOS CON ESPECIALES CARACTERSTICAS PARA EL PACIENTE QUIRRGICO Anticoagulantes: alteran las condiciones de coagulacin normal y por lo tanto aumentan el riesgo de hemorragias. Deben suspenderse al menos 48 hs. Antes de la ciruga. Corticosteroides: su uso prolongado produce atrofia suprarrenal que reduce la capacidad orgnica para soportar el estrs. Se pueden incrementar las dosis antes y despus de la ciruga. Insulina: se reducen las dosis antes de la ciruga en diabticos debido al ayuno. Pueden incrementarse la necesidad de dosis en el postoperatorio debido al estrs y a la administracin I V de glucosa. Diurticos: potencian el desequilibrio electroltico (en particular del potasio) despus de la operacin. Tranquilizantes: pueden causar hipotensin y de esta manera contribuir al shock.

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TRASLADO AL QUIRFANO:

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El traslado al quirfano se har de acuerdo a la rutina de cada servicio. En algunos se establece que el paciente est en quirfano 20 minutos antes del acto quirrgico. En otros servicios la tendencia es trasladar al paciente cuando todo el equipo est preparado para evitar as el estrs de la espera en el quirfano. Es conveniente que an contando con personal para el traslado, el paciente vaya acompaado por la enfermera que lo atendi en el preoperatorio, con la historia clnica, radiografa, estudios especiales y los elementos que se le solicit para el acto quirrgico.

TRANSOPERATORIO: Mientras se realiza el acto quirrgico la enfermera preparar la cama postoperatoria y la unidad del paciente con los equipos y elementos necesarios para la atencin posquirrgica inmediata. No debe olvidarse en este perodo el apoyo psicolgico a la familia del paciente.

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BIBLIOGRAFA

http://www.umm.edu/esp_ency/article/003646.htm#ixzz1qtmRk7N2 www.fm.unt.edu.ar/carreras/.../Enfermeria_Quirurgica_Modulo_01.p www.clinicadam.com/salud/5/003436.html - Espaa www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003482.htm www.medicina21.com/doc.php?op=enfermedades3&p=H.. www.salud.com/estudios_medicos/eritrosedimentacion.asp

www.tuotromedico.com/temas/hematocrito.htm

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