Desalineacin de la columna vertebral juvenil Parte 1: escoliosis juvenil idioptica MD. Stephen J. Stricker* MD. http://www.medilegis.com/bancoconocimiento/R/Revista-Int-pediatrics/Int-Pediatrics-columna.htm ana.castillo@legis.com.

co Resumen: Hay tres deformidades de columna vertebral que son bastante comunes en el adolescente la escoliosis idioptica, la cifosis de Scheuermann, y la espondilolistesis. Todas son importantes porque tienen el potencial de progresar con el crecimiento para producir, a la postre, problemas funcionales y cosmticos. El descubrimiento temprano de estas afecciones es esencial a fin de disminuir la necesidad del tratamiento quirrgico. La escoliosis juvenil idioptica se tratar en la primera parte de este artculo y las otras dos deformidades vertebrales se discutirn en la segunda. El mdico de atencin primaria desempea un papel importante en la identificacin cuidadosa de la escoliosis, en la educacin del paciente, los exmenes preliminares preoperatorios y en el tratamiento mdico de ciertas complicaciones postoperatorias. Esta revisin describir los mtodos que garanticen una seleccin apropiada para minimizar la remisin innecesaria. Este artculo tiene el objeto de enriquecer el conocimiento de los problemas mdicos comunes asociados con la escoliosis y su tratamiento. Se sealan los estudios por imgenes apropiados de la escoliosis, para minimizar tanto los costos como la exposicin a la irradiacin. Se discuten las indicaciones tpicas para el tratamiento ortopdico y la fusin quirrgica. Int Pediatr.2002;17(1):13-20. Palabras clave: escoliosis juvenil idioptica. Introduccin La palabra derivada del griego ortopedia significa nio derecho, lo que hace pensar en la importancia que los cirujanos ortopdicos y la sociedad le dan al tratamiento de las deformidades de la columna vertebral, como la escoliosis. Se entiende por escoliosis estructural la curvatura lateral rgida de la columna, asociada con rotacin vertebral. La Sociedad de Investigacin de la Escoliosis define la escoliosis como una curva estructural >10. La escoliosis puede ser consecuencia de anomala congnita, enfermedad neuromuscular, displasia sea, trauma, infeccin, y afecciones metablicas. Todas estas etiologas deben descartarse de forma razonada antes de hacer un diagnstico de escoliosis idioptica. Adems de la curvatura lateral de la escoliosis estructural, se presenta rotacin vertebral que causa asimetra de costillas y tronco notada durante los exmenes de deteccin selectiva (screening). La escoliosis se asocia de manera tpica con la cifosis torcica subnormal; por consiguiente, la escoliosis estructural es una deformidad tridimensional con implicaciones cosmticas significantes. De hecho, el trmino escoliosis se deriva de la palabra griega que significa corvadura. La escoliosis idioptica raras veces se observa a los 0-3 o, ms tarde, a los 4-10 aos de edad. En la inmensa mayora de los pacientes, se presenta como escoliosis idioptica de la adolescencia (EIA) y se diagnostica durante el tirn de crecimiento de la pubertad. Este artculo de revisin est completamente consagrado a la EIA, y enfatiza la reciente informacin, basada en la evidencia, pertinente al mdico general de atencin primaria. Etiologa y Epidemiologa A pesar de mucha investigacin, la causa de la EIA es bastante oscura. La investigacin no apoya las teoras anteriores de que la escoliosis es debida a una anormalidad primaria del disco, del cartlago de crecimiento, de msculos paravertebrales, o del tejido conjuntivo.1 Como la pinealectoma causa escoliosis en los pollos, la deficiencia de melatonina fue considerada una causa probable de EIA humana, hecho que no se ha podido comprobar.2 La calmodulina de las plaquetas, una protena que se fija al receptor del calcio, tambin hallada en el msculo esqueltico, no ha demostrado ser causa de escoliosis, pero se ha verificado su elevacin en pacientes escoliticos que desarrollaron curvaturas progresivas.3 La evidencia preponderante sugiere que la EIA, con probabilidad, se relacione con la funcin anormal del sistema nervioso central propioceptivo y centros de equilibrio dentro del tronco cerebral.1,4 Hay participacin de factores genticos en la EIA, puesto que la incidencia de escoliosis en los parientes de primer grado es de 11%, comparada con 3% en la poblacin general de los adolescentes.1 Los gemelos idnticos tienen una proporcin de concordancia alta, 92%, comparada con slo 62% de la registrada en mellizos dicigticos.5 Recientes estudios caracterizan la EIA como un desorden de un solo gen, pero, hasta ahora, no ha sido identificado ningn sitio que albergue dicho gen.1,6 Los estudios epidemiolgicos de la EIA muestran que aproximadamente 2-3% de la poblacin puberal tiene escoliosis de > 11, y cerca de 0.2% requiere tratamiento.7 Casi 80% de curvas > 20 ocurren en nias, cuyo diagnstico tpico se hace a la edad 11-14 aos. Los tipos de curvatura en la EIA son, en su mayora, el doble mayor torcico derecho y lumbar izquierdo (45%)); el torcico derecho (33%); el doble torcico torcico superior izquierdo con torcico inferior derecho (11%); o el derecho toracolumbar pice T12-L1 (9%) .8 Exhaustivo ha sido el estudio de la historia natural de la EIA no tratada. La progresin de la curvatura se relaciona principalmente con el grado de la desviacin y con el ndice de progresin mxima, mientras es dudosa respecto a gnero, historia familiar, y rotacin vertebral.9,10 Las curvas torcicas > 50 y las lumbares > 40 tienden a progresar con lentitud (1 por ao) despus de alcanzada la madurez esqueltica .11 Las curvas de menor magnitud, lograda la madurez sea, permanecen estables, incluso durante el embarazo.12 En pacientes con rpido crecimiento puberal, las curvas no tratadas > 25 pueden progresar a razn de 1 por mes. Estos nmeros reflejan la razn para el tratamiento ortopdico en desviaciones > 25 en nios jvenes, y recomendacin para tratamiento quirrgico en curvas > 50, una vez lograda la madurez sea. En la edad adulta avanzada, las grandes desviaciones han aumentado la incidencia de lumbalgias, incapacidad, adems de los pobres resultados cosmticos.13 La EIA no parece aumentar el ndice de mortalidad.14

Deteccin selectiva (screening) de la escoliosis El nmero de adolescentes con curvaturas de columna severas ha disminuido, pero todava ocurren las grandes desviaciones debidas a EIA. Algunas son debidas a falta del mdico de atencin primaria de examinar la espalda del nio o de seguir de cerca las curvaturas durante la pubertad. Los adolescentes sanos no tienden a ver a su mdico con frecuencia, sobre todo si el acceso al cuidado de la salud est limitado por razones de costos. stos son dos argumentos a favor de la deteccin selectiva escolar de la escoliosis. Esta se ha adoptado en cerca de 20 estados en donde se ha demostrado que tal disposicin ha logrado reducir la frecuencia de las grandes desviaciones.15,16 Mientras la aplicacin de esta determinacin es propia de las escuelas pblicas, a edades de 11-14 aos, en cambio no suele realizarse en las escuelas privadas. La Sociedad de Investigacin de la Escoliosis recomienda la deteccin selectiva anual de la escoliosis que comprende a todos los nios de edades entre 10 y 14 aos.17 La Academia Americana de Cirujanos Ortopdicos favorece esa misma disposicin en nias entre 11 y 13 aos de edad, y muchachos a edades entre13 y14 aos.18 La Academia Americana de Pediatra sugiere hacerlo durante las visitas mdicas rutinarias cada dos aos entre edades de 10 y 16 aos.19

Figura 1 - Examen de la escoliosis con el escolimetro durante la prueba de Adam (flexin del tronco hacia delante). Una rotacin apical = 7 mediante el escolimetro indica la remisin al ortopedista o la evaluacin radiogrfica Bunnell recomienda usar el escolimetro, mientras se realiza la prueba de Adam (flexin del tronco hacia delante).20 Para realizar esta prueba, debe verificarse primero que la pelvis est nivelada (se consigue con la elevacin apropiada de la pierna corta). El paciente se inclina hacia adelante y cruza las manos entre las rodillas. El examinador pone el escolimetro sobre el sacro para verificar si la pelvis est nivelada; luego, dirige el escolimetro hasta los puntos de rotacin mxima del tronco (Figura 1). La rotacin apical del tronco = 7 por el escolimetro, da una correlacin muy aproximada con los 20 escoliosis observada en las radiografas y se considera una indicacin para el examen radiogrfico o para remitir al paciente al ortopedista.17 El empleo del escolimetro durante el examen, en lugar de la estimacin visual, ha ayudado a reducir la incidencia de remisiones innecesarias por desviaciones mnimas, a veces graciosamente llamadas escuelescoliosis.21 Historia y examen fsico La historia del paciente con escoliosis debe incluir preguntas con respecto a dolor de espaldas, debilidad de las extremidades, o incontinencia, para descartar causas neurolgicas significativas, como cavidad tubular, mdula anclada, o tumores. La escoliosis puede ser producida por traumatismos medulares previos, infecciones, ciruga, o radioterapia; tambin es posible que una forma que asemeje la EIA se asocie con anomalas cardacas congnitas.22 Una displasia del hueso subyacente haran pensar en historia familiar de talla baja, cuyo tratamiento con hormona somatotrpica podra ser un factor de riesgo para la progresin de la deformidad preexistente.23 La edad en el momento de la menarca es un indicador importante de la madurez sea, porque en la mayora de las nias se observa la velocidad de crecimiento mxima. justo antes de la menarca, y ellas suelen madurar dentro de los 3 aos a partir de la misma. La escoliosis no es considerada una afeccin dolorosa, a menos que las curvaturas sean muy amplias. El mdico de atencin primaria debe saber que los adolescentes se quejan, con frecuencia (ms de 25%) de dolor de espaldas, debido, en general, al crecimiento rpido y a una postura viciada.24,25 El dolor moderado, intermitente no requiere ninguna prueba diagnstica adicional, pero si el paciente siente dolor asociado con un examen neurolgico anormal, movimiento vertebral limitado, o un modelo de curvatura atpico en la radiografa de la columna, entonces se indica el estudio con resonancia magntica (RM) del cerebro y mdula espinal. Los pacientes con dolor en la lnea media de la unin lumbosacra requieren evaluacin para espondilolistesis, sobre todo si los tendones de la pantorrilla estn contrados. La espondilolisis y la espondilolistesis se tratarn en detalle en la segunda parte de esta revisin. El examen del adolescente con escoliosis debe ser completo, es decir, desde la cabeza hasta los dedos de los pies. Debe verificar la alineacin de la columna, la simetra del tronco y de la espalda, y la amplitud del movimiento de la columna. La escoliosis puede ser causa de descompensacin vertebral y de un desplazamiento del proceso espinoso de la C7, fuera de la lnea media. El espasmo muscular o la limitacin de los movimientos de la columna indicara una escoliosis no estructural debida a tumor o hernia del disco. Han de buscarse en la piel manchas de caf con leche y otras lesiones sugestivas de neurofibromatosis. Tambin proceder a detectar en la lnea media del dorso anormalidades (parches de pelo, hemangiomas, trayectos fistulosos, o masas tumorales) qu podran sealar neoplasmas intraver-tebrales o anomalas congnitas, como la mdula anclada. La asimetra de los pies, sobre todo con un arco alto unilateral o dedos en garra, hace pensar en mdula espinal anclada o diastematomielia. Por estas razones, todos los pacientes con escoliosis ameritan un examen neurolgico completo, que incluye reflejos tendinosos profundos, potencia motora, y pruebas de motoneuronas superiores, como el reflejo abdominal superficial y el Babinski. Deben examinarse los nios altos para detectar signos consistente con el sndrome de Marfan u homocistinuria.

Los nios con talla baja pueden tener escoliosis asociada con una displasia sea. Claro, la disparidad de longitud de las piernas debe descartarse en el proceso de seleccionar la escoliosis. Al mdico de atencin primaria se le puede solicitar que realice exmenes preliminares preoperatorios en el nio que es candidato a la ciruga de la escoliosis. Es importante que no pase inadvertida la enfermedad de Marfan, puesto que puede asociarse con complicaciones intraoperatorias severas, como hemorragia masiva, aneurisma artico roto, o hiperdistensin medular con parlisis. Los pacientes con homocistinuria oculta pueden tener complicaciones perioperatorias, debidas a tromboembolia arterial o venosa. Es razonable solicitar pruebas de funcin pulmonar en pacientes con curvatura torcica que exceda 90, sobre todo si el nio presenta lordosis torcica, fuma cigarrillos, o tuvo un comienzo de curvatura infantil. Las pruebas rutinarias, preoperatorias, de la funcin pulmonar, con probabilidad, no son necesarias en desviaciones torcicas sencillas < 90.26 Es importante cerciorarse de que la paciente postmenarca no est embarazada. Puesto que la curacin de una herida depende de un buen estado nutritivo, es necesario que las adolescentes que se preparan para ciruga no tengan anemia o trastornos alimentarios. A pesar de las anormalidades de la calmodilina plaquetaria observadas en la EIA, este no es un problema clnico.27 Evaluacin radiogrfica Los radiografas iniciales para la escoliosis incluyen placas de columna posteroanteriores y laterales de pie de cervicales inferiores al sacro, nivelando la pelvis. Pueden tomarse placas en proyeccin anteroposterior sin afectar la apariencia de la escoliosis. Durante los exmenes radiogrficos subsiguientes de columna, la proyeccin lateral, a menudo, puede omitirse si en el examen fsico se observa una alineacin sagital normal. Cuando se usan proyecciones anteroposteriores, es aconsejable la proteccin del tejido mamario y de las gnadas con escudos de plomo, pero que a veces son imprcticos, pues suelen disminuir la buena visibilidad de la columna o pelvis. Por fortuna, con las tcnicas radiogrficas modernas la exposicin a la irradiacin es mnima. El examen radiogrfico, por lo general, debe tener lugar cada 4-6 meses para buscar evidencia de progresin de la curvatura durante el crecimiento del nio. No es indispensable que los pediatras exijan radiografas de la columna antes que remitan el paciente al ortopedista. De hecho, hay varias razones, entre ellas el factor costo/beneficio, para enviar al paciente seleccionado directamente al especialista peditrico ortopdico. No hay criterios suficientes para requerir el examen radiogrfico en algunos pacientes, tras repetidas pruebas de Adam. Los radilogos no siempre cuantifican la amplitud de la curvatura, y pueden describir en el informe una desviacin de 5 como escoliosis moderada, provocando una remisin innecesaria. El cirujano ortopdico no puede basar las decisiones del tratamiento en la medicin del radilogo, porque el error de medicin entre observadores tambin es alto.28 En la experiencia del autor, la mayora de los pacientes llega a la consulta del cirujano ortopdico sin las radiografas anteriores, o con radiografas de tan pobre calidad que son de difcil interpretacin. Al dejar que el cirujano ortopdico indique la toma de sus propias radiografas, se garantiza que el paciente llegue a la consulta con el estudio radiolgico apropiado!

Figura 2. Mtodo de Cobb para medir el grado de escoliosis La mayora de los especialistas ortopdicos y radilogos mide la escoliosis y la cifosis usando el mtodo de Cobb,29, (Figura 2). Es til que los pediatras se familiaricen con esta tcnica de medicin. El ngulo de Cobb se mide trazando lneas a lo largo del vrtice y fondo del las vrtebras interesadas que convergen hacia un punto central. El arco puede medirse directamente o trazando perpendiculares a las dos lneas originales. Debe evaluarse la proyeccin lateral en la hipocifosis torcica (cifosis normal de 20-50) y en la espondilolistesis lumbosacra, que se presenta en 6% de pacientes con EIA. La toma de radiografas en posicin supina, con inclinaciones laterales, sirve para verificar la flexibilidad de la columna antes de la ciruga, y, en ocasiones, antes de la aplicacin de un aparato corrector; pero no debe realizarse de rutina (o con el paciente de pie). Las curvaturas < 10 se consideran normales (no candidatas para remisin). La madurez sea puede evaluarse en los radiografas de la columna, utilizando, por lo general el signo de Risser.30 La apfisis del ala iliaca es completamente cartilaginosa (Risser 0) antes de la pubertad, pero 25% de las laterales empiezan a osificarse al comienzo de la pubertad (Risser 1). La osificacin procede medialmente, con cada cuartil adicional en correlacin con un mayor valor de Risser. Finalmente, la apfisis iliaca osificada (Risser 4) se fusiona con el ilion subyacente (Risser 5) cumplida la madurez sea. De forma alternativa, la edad sea puede determinarse con una radiografa de la mano. La indicacin de la resonancia magntica (RM) en el nio con EIA no est completamente definida. Algunos autores recomiendan la RM del neuroeje en todo paciente escolitico menor de 10 aos edad,31 mientras otros reservan la RM para los tipos raros de curvatura, como la curvatura torcica izquierda.32 Un estudio prospectivo relacionado con las curvaturas torcicas izquierdas mostr, en la RM, una escasa presencia de anomalas vertebrales, a menos que el paciente tuviese un caracterstico dolor de espalda o hallazgos neurol-gicos anormales.33 La RM descubrir con prontitud anomalas estructurales raras que sean causa de escoliosis, como la hidrocefalia, la malformacin de Chiari, la cavidad tubular, tumores, o mdula anclada.

Tratamiento de la escoliosis El manejo de la EIA incluye slo tres opciones observacin, tratamiento ortopdico y ciruga. Aunque anunciadas en la Internet, las siguientes modalidades se han comprobado inefectivas para el tratamiento de la escoliosis: el ejercicio, la manipulacin, la estimulacin elctrica del msculo, y el tratamiento ortopdico, despus de la maduracin sea.34,35 No se ha demostrado que los morrales con libros pesados causen escoliosis.36 Tratamiento ortopdico

Figura 3. La moderna ortosis toracolumbosacra, de plstico y bajo perfil, se aplica debajo del vestido para mejorar la aceptacin de la paciente El aparato de Milwaukee, diseado en 1945, fue el aparato estndar para tratar la escoliosis durante dcadas, pero diseos ms nuevos se usan ahora por debajo de la ropa o slo por la noche, para forzar la aceptacin del paciente. Los pacientes con curvaturas centradas por debajo de la T7 son candidatos para una ortosis toracolumbosacra (OTLS) hecha de plstico semirgido (Figura 3). Tales dispositivos, por lo regular se recomiendan durante ms de 20 horas diarias, con el objeto de prevenir una apreciable progresin de la curvatura no para eliminar las curvaturas existentes. Se usan los aparatos durante el crecimiento rpido y pueden irse eliminando a medida que el paciente se acerca la madurez sea. Aproximadamente 80% de los aparatos se utilizan para evitar la progresin de la curvatura > 5, y en estudios prospectivos se ha demostrado cmo ellos reducen el riesgo de progresin propia de la curvatura cuando se hace la comparacin con controles no tratados.35,37,38 Las indicaciones y contraindicaciones para el tratamiento ortopdico de la EIA se muestra en la Tabla 1. En resumen, se indican los aparatos para curvaturas idiopticas que miden 25-40, con tal de que se conserven los potenciales significativos del crecimiento.

Otro tipo de ortosis para la EIA es el aparato flexible de Charleston que, como su nombre lo indica, dobla el tronco en direccin opuesta a la curvatura. La ventaja principal de este aparato es que slo se coloca por la noche. Sin embargo, el aparato flexible no encaja con comodidad, solamente sirve para las curvaturas estructurales, y puede ser menos efectivo que la OTLS estndar.39 Los estudios del cumplimiento del uso de aparatos ortopdicos demuestran que los pacientes en realidad los emplean cerca de 65% del tiempo recomendado, mientras que para ser efectivos deben usarse por lo menos 16 horas diarias.40 El tratamiento orto-pdico prolongado no parece tener un efecto deletreo permanente en la funcin pulmonar.41 Los estudios psicolgicos evidencian, de forma consistente, que dicho tratamiento es un elemento estresante psquico significativo que requiere un perodo de ajuste inicial. Adems, es posible que, en el adolescente, menge la autoestima y promueva pensamientos suicidas o conductas auto-destructivas.42,43 El mdico de atencin primaria y el cirujano ortopdico casi siempre pueden manejar los problemas menores de incumplimiento, pero deben permanecer alerta para reacciones de ajuste ms severas que pueden requerir la intervencin psicolgica.

Fusin vertebral Una breve revisin histrica de la EIA demuestra que Hibbs, en 1911, fue el primero en describir la fusin vertebral posterior sin instrumentacin.44 La instrumentacin vertebral moderna para la deformidad empez en la dcada de los aos 1960 con la introduccin de las barras de fijacin de Harrington.45 Diez aos despus, Luque populariz la fijacin segmentaria que usa dos varas unidas con alambres sublaminares mltiples; sin embargo, la rotura del alambre abrevi, ms tarde, su uso en la EIA.46 Cotrel y Dubousset introdujeron el primer sistema vertebral segmentario modular (vara CD) en el decenio de 1980, permitiendo una buena correccin tridimensional de la escoliosis y la fijacin ms fuerte, obviando, en esencia, el aparato postoperatorio. Sistemas ms nuevos de instrumentacin vertebral siguen evolucionando y mejorando.48

En la Tabla 2, se listan las indicaciones para el tratamiento quirrgico de la EIA, pero la instrumentacin, por lo general, se reserva para las curvaturas > 40-50. El tratamiento quirrgico contemporneo, caracterstico, de la EIA severa comprende la fusin vertebral posterior con instrumentacin segmentaria, es decir, barras fijadas con mltiples ganchos o tornillos a los pedculos, hechos de acero inoxidable o de titanio (Figura 4 A, B, C y D). Las curvaturas muy amplias pueden requerir una liberacin vertebral anterior (discoidectoma) para reforzar la correccin de la curva. La fusin vertebral anterior tambin puede necesitarse para prevenir el fenmeno del cigeal; descrito como el crecimiento vertebral anterior a pesar de fusin posterior.49 Tal crecimiento puede causar alguna repeticin de escoliosis despus de la instrumentacin. Esto, en general, ocurre slo en curvaturas grandes tratadas para Risser -0 -1. La toracoplastia cosmtica puede ser til para reducir la prominencia de las costillas y obtener el injerto de hueso para la masa de fusin. Este procedimiento involucra la escisin de 4 centmetros mediales de las costillas posteriores ms prominentes.

Figura 4A Vista PA de pie de la columna toracolumbar que demuestra una EIA doble mayor acentuada

Figura 4B Vista lateral de pie de la misma paciente, que muestra la tpica hipocifosis torcica

Figura 4C Tras la liberacin lumbar anterior Figura 4D Radiografa lateral de pie: y la instrumentacin segmentaria posterior, la muestra normalidad de la cifosis torcica escoliosis se ha reducido en forma notoria despus de la instrumentacin La correccin de la deformidad con la fusin vertebral posterior es generalmente buena, al reducir, en promedio, 60% de la curvatura frontal plana original, 50% de las deformidades sagitales, y 15% de deformidades rotatorias. Despus de la ciruga, los pacientes no requieren un aparato, pero deben reducirse las actividades laboriosas durante 9-12 meses, para evitar que se zafen las barras. La incidencia de falta de fusin (pseudoartrosis) e infeccin de la herida sucede en casi 1% de los operados. No se requiere el retiro rutinario del aparato, pero pueden quitarse las barras si se hacen prominentes, se sueltan, o infectan. Para las complicaciones tardas se suelen controlar a los pacientes con radiografas 1-2 veces por ao hasta que se cumpla la madurez sea. Problemas respiratorios significativos pueden ocurrir en el perodo perioperatorio, incluso atelectasia, pulmona, neumotrax, o hemotrax.50 Complicaciones gastroentricas postoperatorias incluyen, con frecuencia, el leo temporal, mientras que la colecistitis y el sndrome de arteria mesentrica superior son raras.51,52 La necesidad de transfusin sangunea se ha reducido bastante por el uso de la donacin de sangre autloga preoperatoria, eritropoyetina, anestesia hipotensora, y por sistemas de recoleccin de sangre intraoperatoria y postoperatoria.53 El riesgo de parlisis intraoperatoria ha disminuido con el uso de sistemas de monitorizacin elctrica de la mdula espinal.54 En resumen, la escoliosis es una afeccin deformante que puede causar dolor e invalidez tarde si no se detecta o se ignora. El mdico de atencin primaria desempea el papel importante al identificar a los pacientes con escoliosis cuando las curvaturas son pequeas y fcilmente tratables. La familiaridad con afecciones asociadas con la escoliosis permite el diagnstico temprano. El conocimiento de la epidemiologa y gentica de la EIA estimula la consejera familiar apropiada y la deteccin selectiva ms cuidadosa de aquellos con alto riesgo. Para pacientes que requieren tratamiento quirrgico, el conocimiento de las complicaciones postoperatorias corrientes le consiente al mdico de atencin primaria ser un aliado importante en el manejo global. Trabajando juntos, el cirujano ortopdico y el mdico general pueden minimizar el posible y devastador impacto funcional y cosmtico de la escoliosis en los pacientes juveniles. Reconocimientos Al autor agradece a los doctores Nancy Fawcett y Nathan Lebwohl su ayuda en la preparacin de este manuscrito. Referencias 1. Lowe TG, Edgar M, Margulies JY, et al. Current concepts review. Etiology of idiopathic scoliosis: current trends in research. J Bone Joint Surg. 2000;82-A:1157-68. 2. Brodner W, Krepler P, Nicolakis M, et al. Melatonin and adolescent idiopathic scoliosis. J Bone Joint Surg. 2000;82B:399-403. 3. Kindsfater K, Lowe T, Lawellin D, Weinstein D, Akmakjian J. Levels of platelet calmodulin for the prediction of progression and severity of adolescent idiopathic scoliosis. J Bone Joint Surg. 1994;76-A:1186-92. 4. Geissele AE, Kransdorf MJ, Geyer CA, Jelinek JS, Van Dam BE. Magnetic resonance imaging of the brain stem in adolescent idiopathic scoliosis. Spine. 1991;16:761-3. 5. Inoue M, Minami S, Katahara H, et al. Idiopathic scoliosis in twins studied by DNA fingerprinting: the incidence and type of scoliosis. J Bone Joint Surg. 1998;80-B:212-17. 6. Axenovich TI, Zaidman AM, Zorkotseva IV, Tregubova IL, Borodin PM. Segregation analysis of idiopathic scoliosis: demonstration of a major gene effect. Am J Med Genet. 1999;86:389-94. 7. Rogala EJ, Drummond DS, Gurr J. Scoliosis: incidence and natural history. A prospective epidemiological study. J Bone Joint Surg. 1978;60-A:173-6. 8. King HA, Moe JH, Bradford DS, Winter RB. The selection of fusion levels in thoracic idiopathic scoliosis. J Bone Joint Surg. 1983;65-A:1302-13. 9. Lonstein JE, Carlson JM. The prediction of curve progression in untreated idiopathic scoliosis during growth. J Bone Joint Surg. 1984;66-A:1061-71. 10. Peterson L-E, Nachemson AL. Prediction of progression of the curve in girls who have adolescent idiopathic scoliosis of moderate severity. J Bone Joint Surg. 1995;77-A:823-7. 11. Weinstein SL, Ponseti IV. Curve progression in idiopathic scoliosis. J Bone Joint Surg. 1983;65-A:447-55.

12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53.

Betz RR, Bunnell WP, Lambrecht-Mulier E, MacEwen GD. Scoliosis and pregnancy. J Bone Joint Surg. 1987;69A:90-6. Nachemson A. A long term follow-up study of non-treated scoliosis. Acta Orthop Scand. 1968;39:466-76. Pehrsson K, Larsson S, Oden A, Nachemson A. Long-term follow-up of patients with untreated scoliosis. A study of mortality, causes of death, and symptoms. Spine. 1992;17:1091-6. Lonstein JE, Bjorklund S, Wanninger MH, Nelson RP. Voluntary school screening for scoliosis in Minnesota. J Bone Joint Surg. 1982;64-A:481-8. US Preventive Services Task Force: Screening for adolescent idiopathic scoliosis. Review article. JAMA. 1993;269:2667-72. Scoliosis Research Society. Scoliosis: a handbook for patients. Park Ridge, IL: Scoliosis Research Society, 1986. American Academy of Orthopaedic Surgeons. Position statement: school screening programs for the early detection of scoliosis. Park Ridge, IL: American Academy of Orthopaedic Surgeons, Bulletin, January 1993:6. American Academy of Pediatrics. Guidelines for health supervision II. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics, 1988. Bunnell WP. Outcome of spinal screening. Spine. 1993;18:1572-80. Dvonch VM, Siegler AH, Cloppas CC, Bunch WH. The epidemiology of schooliosis. J Pediatr Orthop. 1990;10:206-7. Farley FA, Phillips WA, Herzenberg JE, Rosenthal A, Hensinger RN. Natural history of scoliosis in congenital heart disease. J Pediatr Orthop. 1991;11:42-7. Allen DB. Safety of human growth hormone therapy: current topics. J Pediatr. 1996;128:8-13. Hollingworth P. Back pain in children. Br J Rheum. 1996;35:1022-8. Ramirez N, Johnston CE II, Browne RH. The prevalence of back pain in children who have idiopathic scoliosis. J Bone Joint Surg. 1997;79-A:364-8. Vedantam R, Crawford AH. The role of preoperative pulmonary function tests in patients with adolescent idiopathic scoliosis undergoing posterior spinal fusion. Spine. 1997;22:2731-4. Suk SI, Kim IK, Lee CK, Koh YD, Yeom JS. A study on platelet function in idiopathic scoliosis. Orthopedics. 1991;14:1079-83. Morrissy RT, Goldsmith GS, Hall EC, Kehl D, Cowie GH. Measurement of the Cobb angle on radiographs of patients who have scoliosis: evaluation of intrinsic error. J Bone Joint Surg. 1990;72-A:320-7. Cobb JR. Outline for the study of scoliosis. Instr Course Lect. 1948;5:261-75. Dhar S, Dangerfield PH, Dorgan JC, Klenerman L. Correlation between bone age and Rissers sign in adolescent idiopathic scoliosis. Spine. 1993;18:14-9. Lewonowski K, King JD, Nelson MD. Routine use of magnetic resonance imaging in idiopathic scoliosis patients less than eleven years of age. Spine. 1992;17(suppl 6):S109-S116. Schwend RM, Hennrikus W, Hall JE, Emans JB. Childhood scoliosis: clinical indications for magnetic resonance imaging. J Bone Joint Surg. 1995;77-A:46-3. Mejia EA, Hennrikus WL, Schwend RM, Emans JB. A prospective evaluation of idiopathic left thoracic scoliosis with magnetic resonance imaging. J Pediatr Orthop. 1996;16:354-8. Bertrand SL, Drvaric DM, Lange N, et al. Electrical stimulation for idiopathic scoliosis. Clin Orthop. 1992;276:17681. Nachemson AL, Peterson L-E. Effectiveness of treatment with a brace in girls who have adolescent idiopathic scoliosis: A prospective, controlled study based on data from the Brace Study of the Scoliosis Research Society. J Bone Joint Surg. 1995;77-A:815-22. Skaggs DL, DAmbra P, Early S, Tolo VT. Association of back pain and scoliosis with carrying a backpack in 1,020 children. Presented at the Scoliosis Research Society Annual Meeting; Cairns, Australia; October 18-21, 2000. Lonstein JE, Winter RB. The Milwaukee brace for the treatment of adolescent idiopathic scoliosis. A review of one thousand and twenty patients. J Bone Joint Surg. 1994;76-A:1207-21. Fernandez-Feliberti R, Flynn J, Ramirez N, Trautmann M, Alegria M. Effectiveness of TLSO bracing in the conservative treatment of idiopathic scoliosis. J Pediatr Orthop. 1995;15:176-81. Katz DE, Richards BS, Browne RH, Herring JA. A comparison between the Boston brace and the Charleston bending brace in adolescent idiopathic scoliosis. Spine. 1997;22:1302-12. DiRaimondo CV, Green NE. Brace-wear compliance in patients with adolescent idiopathic scoliosis. J Pediatr Orthop. 1988;8:143-6. Korovessis P, Filos KS, Georgopoulos D. Long-term alterations of respiratory function in adolescents wearing a brace for idiopathic scoliosis. Spine. 1996;21:1979-84. MacLean WE Jr, Green NE, Pierre CB, Ray DC. Stress and coping with scoliosis: psychological effects on adolescents and their families. J Pediatr Orthop. 1989;9:257-61. Payne WK III, Ogilvie JW, Resnick MD, Kane RL, Transfeldt EE, Blum RW. Does scoliosis have a psychological impact and does gender make a difference? Spine. 1997;22:1380-4. Hibbs RA. An operation for progressive spinal deformities. N Y State J Med. 1911;93:1013-6. Harrington PR, Dixon JH. An eleven year clinical investigation of Harrington instrumentation: a preliminary report on 578 cases. Clin Orthop. 1973;93:113-30. Luque ER. Segmental spinal instrumentation for correction of scoliosis. Clin Orthop. 1982;163:192-8. Cotrel Y, Dubousset J, Guillaumat M. New universal instrumentation in spinal surgery. Clin Orthop. 1988;227:1023. Logue E, Sarwark JF. Idiopathic scoliosis: new instrumentation for surgical management. J Am Acad Orthop Surg. 1994;2:67-77. Lapinsky AS, Richards BS. Preventing crankshaft phenomenon by combining anterior fusion with posterior instrumentation. Does it work? Spine. 1995;20:1392-8. Wenger DR, Mubarak SJ, Leach J. Managing complications of posterior spinal instrumentation and fusion. Clin Orthop. 1992;284:24-33. Westfall SH, Ganjavian MS, Weber TR, Akbarnia BA. Acute cholecystitis after spinal fusion and instrumentation in children. J Pediatr Orthop. 1991;11:663-5. Hutchinson DT, Bassett GS. Superior mesenteric artery syndrome in pediatric orthopaedic patients. Clin Orthop. 1990;250:250-7. Tate DE Jr, Friedman RJ. Blood conservation in spinal surgery. Review of current techniques. Spine. 1992;17:14506.

54.

Nash CL Jr, Brown RH. Current concepts review. Spinal cord monitoring. J Bone Joint Surg. 1989;71-A:627-30.

* MD. Stephen J. Stricker MD. Departamento de Ciruga Ortopdica, Escuela de Medicina de la Universidad de Miami, Miami, Florida. Solicitud de reimpresos a: Stephen J. Stricker, MD, Departamento de Ciruga Ortopdica (D-27), PO Box 016960, Miami, FL 33101.