ANO GLOBAL CONTRA

Dor Visceral Outubro 2012 Outubro 2013

Fichas informativas

Sndrome da Dor Abdominal Funcional

Functional Abdominal Pain Syndrome

O Problema Clnico A sndrome da dor abdominal funcional (SDAF) um estado de dor abdominal crnica e recorrente que no causada por doenas estruturais, orgnicas ou metablicas, desde que possa ser detectada por exames clnicos de rotina [7]. A dor abdominal da SDAF no est relacionada provocao, exagero ou alvio por estmulos fisiolgicos dirios, como comer, fazer exerccios, defecao ou menstruao [7]. A SDAF um dos distrbios gastrointestinais funcionais (DGIF) e diferente de outras categorias de DGIFs, como sndrome do intestino irritvel (SII), distrbio intestinal funcional inespecfico, sndrome da dor epigstrica em dispepsia funcional, dor torcica funcional de origem esofgica presumida, vescula e esfncter funcionais dos distrbios de Oddi, e dor anorretal funcional em adultos [10]. Clica de recm-nascidos e crianas, alem de SII, enxaqueca abdominal, dispepsia funcional e SDAF em crianas e adolescentes tambm podem estar relacionados dor [10]. Por exemplo, SII caracterizada por dor ou desconforto abdominal percebido como sensao fraca de dor abdominal e caracterizado por mais de duas das trs condies seguintes: alvio ao defecar, incio associado a mudanas na frequncia das

fezes, e incio associado a mudanas na forma das fezes [19]. A sndrome da dor epigstrica em dispepsia funcional definida por dor ou queimao crnica localizada no epigstrio, de gravidade ao menos moderada, pelo menos uma vez por semana, e por dor intermitente, no generalizada ou localizada em outras regies abdominais ou torcicas, que no aliviada por defecao ou passagem de flatos e no atende aos critrios de vescula ou esfncter de distrbios de Oddi [25]. Os sintomas gastrointestinais dessas DGIFs relacionados dor tm diferentes caractersticas. No entanto, os mecanismos bsicos da dor podem no ser mutuamente exclusivos entre esses distrbios.

Epidemiologia e Impacto Social e Econmico A prevalncia de SDAFs nos Estados Unidos varia de 0,5% a 2% [9] e no difere das taxas de outros pases [8,15]. Em contrapartida, a prevalncia de SII aproximadamente 10-20%, de dispepsia funcional 20-30% [6] e dos distrbios funcionais de vescula e esfncter de Oddi 7,6-20,7% [3]. Portanto, SDAF uma DGIF menos comum do que SII, dispepsia funcional ou dos distrbios funcionais da vescula e esfncter de Oddi [7]. No entanto, a prevalncia de SDAFs ainda maior do que de colite ulcerativa (0,0076%) ou pancreatite crnica (0,0041%) [27], que so doenas orgnicas no malignas que costumam causar dor abdominal crnica. A SDAF mais comum em mulheres, com uma relao mulher/homem de 3:2, com pico de prevalncia na quarta dcada de vida [4,11]. Pacientes com SDAF tm alto ndice de absentesmo no trabalho e alta utilizao dos servios de sade, portanto a sndrome impe um nus econmico importante [11,22].

Caractersticas Clnicas A principal caracterstica das SDAFs dor abdominal. No entanto, muitas doenas podem causar dor abdominal crnica. Portanto, todas as doenas estruturais, orgnicas ou qumicas devem ser excludas. Pacientes com SDAF costumam ter comportamentos relacionados dor [7]. Em primeiro lugar, eles costumam negar a funo dos estressantes psicossociais. No entanto, a dor pode diminuir quando os pacientes se envolvem em atividades de laser, mas aumentar quando esto discutindo uma questo psicologicamente estressante. Em segundo lugar, expressam a dor por meio de mtodos verbais e no verbais. Informam urgentemente sintomas intensos desproporcionais aos dados clnicos e laboratoriais disponveis. Em terceiro lugar, buscam os servios de sade com frequncia. Costumam ir ao pronto socorro e pedir

analgsicos opiides. Em quarto lugar, pedem estudos diagnsticos ou mesmo cirurgia exploratria para determinar a origem orgnica de sua condio. Em quinto lugar, assumem pouca responsabilidade pessoal pelo autotratamento. Alm dessas caractersticas, diferentes psicopatologias so vistas em pacientes com SDAF, inclusive distrbios depressivos, distrbios de ansiedade e distrbios somatoformes (distrbios do eixo-I no Manual Diagnstico e Estatstico de Distrbios Mentais [1]). Algumas formas de distrbios de personalidade classificadas como distrbios do eixo-II tambm podem ser identificadas. Como em outras condies de dor crnica, alguns pacientes com SDAF podem ter pensamentos catastrficos [7] ou um histrico de trauma nos primeiros anos de vida, inclusive abuso fsico ou sexual [24].

Fisiopatologia A etiologia e a fisiopatologia precisas da SDAF no so bem entendidas. No entanto, as interaes crebro-intestino tm papel crucial na maioria das DGIFs, principalmente SII [14,20,21]. Entre os pacientes com SII, um subgrupo com sintomas graves tem semelhana fisiopatolgica com pacientes com SDAF [24]. Fisiologicamente, os sinais originados no trato gastrointestinal so conduzidos ao crebro atravs de vias aferentes viscerais, que so principalmente classificadas em fibras aferentes parassimpticas e simpticas [14,21]; as fibras aferentes parassimpticas do nervo vago e do ncleo do trato solitrio, que tambm mandam sinais para as vrias estruturas corticolmbicas [20]. As fibras aferentes simpticas convergem para os gnglios da raiz dorsal e so conectadas a neurnios sensoriais secundrios na lmina I do corno dorsal da medula espinhal. Esse sinal visceral aferente sobe para o trato espinotalmico e libera estmulos para o tlamo. O sinal ento se espalha pela nsula, pelo crtex cingulado e por outras estruturas da neuromatriz da dor. Os neurnios da lmina I tambm mandam sinais para o sistema lmbico e para o crtex sensorimotor paralmbico (inclusive amgdala e hipotlamo) via ncleo parabraquial [14]. Portanto, os sinais de dor visceral so diretamente relacionados regulao homeosttica que mediada por hormnio de liberao de corticotropina (HLC) [13]. Por exemplo, a ativao de neurnios expressando HLC no ncleo paraventricular do hipotlamo estimula a mobilidade do clon via parassimptico sacral [13]. Ao contrrio da ISS, no existem estudos de imagens cerebrais para SDAF. No entanto, o fato de que a dor abdominal na SDAF no est relacionada a eventos fisiolgicos sugere fortemente sensibilizao ou aprendizado associativo da rea relacionada dor

no crebro e no sensibilizao perifrica. De fato, pacientes com SDAF tm hipossensibilidade a distenso retal fisiolgica no nociva por barostato [23]. Os sistemas descendentes de modulao da dor, vias opioidrgicas e no noradrenrgicas, se originam em diferentes regies do tronco cerebral e so ativados automaticamente de forma reflexa em resposta a estmulos nocivos [7]. Os sistemas descendentes tnicos de modulao da dor se originam de ncleos serotonrgicos do tronco cerebral e tm papel no controle central da excitabilidade basal da medula espinhal [7]. Junto com os sistemas descendentes de modulao da dor da matria cinzenta periaquedutal, sugerese que as redes corticais dos circuitos de modulao da dor, inclusive a nsula, a amgdala, o crtex cingulado anterior, o crtex orbitofrontal, o crtex medial e pr-frontal dorsolateral e o crtex parietal, estejam envolvidas na fisiopatologia da SDAF. Em pacientes com lombalgia crnica, o volume diminudo de matria cinzenta de todo o crebro foi relacionado durao da dor, e a diminuio foi identificada entre a espessura do crtex pr-frontal dorsolateral direito e as classificaes em uma escala de catastrofizao da dor em pacientes com SII [5]. Portanto, mudanas funcionais e estruturais no crebro podem estar por trs da fisiopatologia da SDAF.

Avaliao Diagnstica O diagnstico atual da SDAF baseado nos critrios Rome III [10]. Os critrios diagnsticos para SDAF devem incluir o seguinte: (a)dor abdominal contnua ou quase contnua, (b) nenhuma ou apenas uma relao ocasional da dor com eventos fisiolgicos (por ex., comer, defecao ou menstruao), (c) alguma perda de funcionalidade diria, (d) indicao de que a dor no fingida (por ex., simulao de doena), (e) sintomas insuficientes para atender aos critrios de outra DGIF que explicariam a dor, e (f) critrios atendidos por pelo menos 3 meses com incio dos sintomas pelo menos 6 meses antes do diagnstico [7]. Mais ainda, todas as doenas estruturais, orgnicas ou qumicas devem ser excludas. O diagnstico diferencial deve incluir neoplasia maligna do trato gastrointestinal, do trato biliar, do pncreas e do fgado; colite ulcerativa; doena de Crohn; lcera pptica; lcera do intestino delgado; estenose do trato gastrointestinal; diverticulite do clon; colite isqumica; colelitase; colangite; colecistite; pancreatite; pseudo-obstruo intestinal crnica; megaclon; inrcia do clon; alergia alimentar; gastroenterite alrgica ou eosinoflica; parasitas; arteriosclerose no abdmen; aneurisma da aorta; peritonite; sndrome de FitzHugh-Curtis; prpura de Henoch-Schoenlein; porfria; doenas endcrinas,

metablicas ou hematolgicas; doenas do colgeno; dor na parede abdominal; doenas ginecolgicas e urolgicas; e assim por diante. A entrevista mdica meticulosa e o exame fsico preciso podem contribuir muito para o diagnstico preciso, mas exame de urina, de fezes, hemograma completo, qumica sangunea, ultrassonografia abdominal e raios-X do abdmen so examinados de rotina. Endoscopia do trato gastrointestinal superior, colonoscopia, enema com brio, endoscopia de cpsula, endoscopia do intestino delgado, fluoroscopia com brio do intestino delgado, tomografia computadorizada do abdmen, ressonncia magntica do abdmen,

colangiopancreatografia endoscpica retrgrada, angiografia abdominal e manometria gastrointestinal e/ou barostato tambm devem ser considerados, dependendo da situao clnica.

Tratamento A cura impossvel, portanto ao tratar pacientes com SDAF, os objetivos do tratamento so reduzir o sofrimento e melhorar a qualidade de vida [24]. O tratamento se baseia em enfoque biopsicossocial baseado em parceria teraputica entre mdico e paciente [10]. A farmacoterapia para SDAF centrada nos antidepressivos [7,24]. Os antidepressivos tricclicos (amitriptilina, imipramina, ou desipramina) os antidepressivos tetracclicos (mianserina), inibidores seletivos da recaptao da serotonina (fluoxetina, paroxetina, fluvoxamina, sertralina ou escitalopram), inibidores da recaptao de serotonina-adrenalina (duloxetina, milnacipran ou venlafaxina) e um

antidepressivo noradrenrgico e especfico (mirtazapina) so usados com base no entendimento da neurotransmisso da dor visceral [7,24]. Antipsicticos (por ex., quetiapina) so s vezes prescritos [24]. Os antidepressivos suprimem as atividades da matriz de dor, facilitam os sistemas descendentes de modulao da dor e possivelmente ajudam a neurognese via fator neurotrfico derivado do crebro [7,24]. Em uma reviso sistemtica com crianas e adolescentes com dor relacionada DGIF, no entanto, 59% dos participantes do grupo amitriptilina informaram se sentir melhor comparados a 53% no grupo placebo (risco relativo: 1,12; intervalo de confiana de 95%: 0,77 a 1,63), que no foi uma diferena significativa [17]. A psicoterapia uma enfoque razovel para pacientes com SDAF [7,24]. Principalmente em crianas com SII ou SDAF, a hipnoterapia se mostrou bem superior, com maior reduo dos escores de dor se comparada ao tratamento mdico padro [26]. Mais ainda, um ano de acompanhamento demonstrou que o tratamento foi bem sucedido em 85% do

grupo de hipnoterapia e em apenas 25% no grupo de tratamento mdico padro. Reviso sistemtica tambm apoia a evidncia de que terapia cognitivo-comportamental pode ser interveno til para crianas com dor abdominal recorrente [16]. Finalmente, se pacientes com SDAF tiverem sndrome do intestino narctico devido ao aumento paradoxal da dor abdominal associado a doses contnuas ou aumentadas de opiides, o tratamento de desintoxicao benfico [12].

Referncias
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Traduo: Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor-SBED

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