Escuela de Ciencias Psicolgicas Patronato del Diabtico

Ficha Clnica Departamento De Psicologa Patronato Del Diabtico

Datos Personales:

No. Expediente: 095 Correlativo:2013

Nombre del Paciente: Aura Janeth Rivera Acabal Edad: 45 aos Sexo: femenino Estado Civil: unida

Telfono: ninguna Religin: evanglica Direccin: 0 Avenida 3-35 zona 21, capital. Ocupacin: comerciante Escolaridad: Segundo primaria.

Referencias Familiares: Julissa Rivera 4228-1990 Da y Hora de la Consulta: Jueves 14 de febrero 11:20 12:00 Motivo de Consulta: El paciente es referido por enfermera, como parte del tratamiento de diabetes la cual ya haba sido diagnosticada hace 3 meses y por ser la primera vez que visita el patronato. Queja Principal: La paciente refiere que desde hace aproximadamente 4 meses se mantiene llorando mucho y totalmente desganada, la inunda la preocupacin sobre las consecuencias de su enfermedad, recuerdos la invaden y dolores fsicos. Observaciones: Glucosa: 95 ml

Edward Vinicio Valladares Muoz ______________________________ Nombre Estudiante

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Contrato Teraputico
Estoy de acuerdo con el da y la hora fijada para cada sesin. Estoy de acuerdo en ser puntual en la hora fijada para mi sesin. Estoy de acuerdo en avisar con anticipacin si por alguna razn no pudiera asistir a mi cita. Estoy de acuerdo que todas las sesiones se realicen cara a cara. Se solicita la confianza ms absoluta, el relato de todo, la veracidad de los datos, la necesidad de relatos sin restricciones, referencias de hechos sentimientos, fantasas y sueos, con fines puramente profesionales. Apagar el celular en cada sesin, para que no existan interrupciones.

Captulo 8
Secreto Profesional
8.1. El psiclogo est obligado a guardar el secreto profesional en todo aquello que por razn del ejercicio de su profesin haya recibido informacin. 8.2. La informacin confidencial obtenida por el psiclogo no puede revelarse a otros, excepto en los siguientes casos: a. Puede revelarse al consultante, en aquello que estrictamente le concierne y cuando sea estrictamente necesario. b. Puede revelarse informacin a los familiares u a otras personas interesadas, con el consentimiento escrito del consultante o de su representante legal (en caso de menores de edad o personas que no puedan dar su consentimiento informado). Se exceptan aquellos casos en los cuales no revelar la informacin conlleva un peligro evidente para el consultante, su familia o la sociedad. c. Puede revelarse informacin a los responsables del consultante cuando se trate de menores de edad o de personas psicolgicamente incapacitadas, tomando siempre los cuidados necesarios para proteger los derechos de estos ltimos. La incapacidad psicolgica debe haber sido demostrada claramente mediante evaluacin realizada por profesionales competentes. d. Puede revelarse la parte de informacin que sea requerida por las autoridades legales, en aquellos casos previstos por la ley.

Estoy de Acuerdo: ____________________________

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HISTORIA CLNICA

DATOS GENERALES
Nombre: Vicente Mario Velsquez Alescio Edad: 64 aos Procedencia geogrfica: zona 12, mezquital. Telfono: 4806-7050 Oficio y profesin: No refiere profesin y trabaja en montacargas. Trabajo y Horarios: montacargas y trabaja por las maanas cuando hay trabajo disponible. Religin: evanglica.

MOTIVO DE CONSULTA: El paciente es referido por Enfermera por diagnstico de Diabetes y por ser la primera vez que asiste al patronato del Diabtico. QUEJA PRINCIPAL:

HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL:

EXAMEN MENTAL

HISTORIA PERSONAL

HISTORIA FAMILIAR

HISTORIA SOCIAL

HISTORIA LABORAL

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HISTORIA EDUCATIVA

PERSONALIDAD BSICA

PERSONALIDAD PREMRBIDA

ANLISIS DE SIGNOS Y SNTOMAS

IMPRESIN CLNICA

PRONSTICO

FOCALIZACIN / JERARQUIZACIN

DIAGNSTICO

FUNDAMENTACIN TERICA

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Examen Mental -Patronato del DiabticoDepartamento de Psicologa

No. Expediente: 095 Correlativo:2013

Aspecto General y Conducta

Mide 1.65 mts de altura y pesa 143 lbs aproximadamente, su complexin es media, es de sexo femenino, tiene 45 aos. Su cabello es castao oscuro, liso, largo y encuentra agarrado por una cola. Tiene tez morena clara y ojos caf oscuro; sus dientes son blancos y limpios, sus manos pequeas, descuidadas y las uas estn cortas y limpias. Viste una falda de tela hasta la rodilla color verde, lleva una blusa cerrada y un suter de lana abierto. Sus zapatos son negros, cerrados y en buen estado. Conducta: es callada, se sienta cmodamente en la silla, mantiene su bolso entre las manos y su vista est dirigida hacia el piso. Habla bajo y no hay movimientos en sus brazos, hace poco contacto visual. Responde a lo que se le pregunta y no hace cuestionamientos, parece no estar atenta pero responde adecuadamente,

Memoria remota: la paciente describe completamente situaciones que se llevaron a cabo mucho tiempo atrs, sin ninguna dificultad. Memoria mediata: recuerda detalles de lo sucedido durante el da, pero encuentra dificultad para describir detalles de lo platicado con el doctor anterior o sobre datos familiares. Inmediata: no refiere inconvenientes en recordar elementos mencionados durante la sesin o al inicio de ella.

Sensorio

Inteligencia: describe con muchos detalles, no tiene problemas al emitir juicios o conclusiones, aunque su vocabulario es escaso se expresa adecuadamente. Atencin y concentracin: la paciente parece fsicamente no estar atenta a los sealamientos y cuestionamientos que se le hacen pero contesta acorde a lo que se le pregunta. No se encuentra concentrada ya que hay que repetir las preguntas o aclarar algunas cosas mencionadas. Clculo: encuentra dificultad para poder hacer clculos relacionados a edades, fechas y nmeros telefnicos. Orientacin: la paciente se muestra orientada en tiempo aunque no parece estar presente del todo en la sesin, respecto a su persona se encuentra situado en sus propias experiencias.

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Las ideas preponderantes en el pensamiento de la paciente hacen referencia a la tristeza y ganas de llorar que la han acompaado en los ltimos meses. As tambin menciona en repetidas ocasiones que tiene miedo ante lo que la enfermedad podra conllevar, ya que ella hace poco fue diagnosticada. Su pensamiento gira entorno a recuerdos que la hacen sentirse muy triste y recuerdos que relaciona con molestias fsicas.

Contenido de Pensamiento

Al ser cuestionada, presta atencin y responde abiertamente, emite juicios sin ningn problema, aunque sus ideas estn situadas en los momentos Autocognicin dolorosos que recuerda haber sufrido. Sin ser interrogada menciona como sus dolencias fsicas tienen una historia la cual tambin al recordar la hace y juicio sentir mal.

Lenguaje

Su tono de voz es bajo, su discurso es muy lento, no encuentra dificultad para expresarse, pero parece hace memoria antes de hablar. Sus respuestas y oraciones son cortas, incurre en muchos silencios al terminar sus explicaciones. Su lenguaje corporal es muy simple, no cambia de posicin, no hay movimientos corporales, sus ojos estn dirigidos hacia el suelo y rara vez hace contacto visual en las intervenciones. Sus manos se mantienen empuadas o abrazando su bolso.

Estado de nimo

Su estado de nimo es triste, no cambia durante la sesin completa, se demuestra desganada o debilitada, as como cansada.

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No. Expediente: 095

Patronato del Diabtico Departamento de Psicologa

Paciente: Aura Janeth Rivera Acabal Sesin: 1

Correlativo: 2013

Hora: 11:20 am 12:05 am

Objetivo: Recabar los datos generales del paciente, as como la informacin bsica de la problemtica que actualmente le est afectado. Indagar sobre la historia del problema actual y disminuir los niveles de ansiedad que la paciente manifiesta.

Descripcin del contenido de la Sesin: En la primera sesin se le presenta a la paciente la modalidad de la atencin psicolgica como parte del proceso de evaluacin y diagnstico de Diabetes en el patrono del diabtico. Luego se recaban los datos personales de la paciente as como los medios a travs de los cuales nos podemos comunicar con ella. Luego de ello se indaga sobre la principal problemtica de la paciente, indicando ella que actualmente se encuentra muy agotada, duerme mucho y le dan muchas ganas de llorar desde hace apropiadamente 4 meses. La diabetes se le diagnostic hace 3 meses y ahora est muy preocupada por lo que la enfermedad es, sobre las consecuencias por los malos cuidos o medicamente. Ante lo cual la paciente es intervenida con psicoeducacin referente a la enfermedad. Respecto a otras molestias comenta que padece del coln, duerme mucho, le duele le muslo derecho y menciona que tuvo un aborto a los 15 aos; la paciente cambia totalmente su apariencia y se torna muy triste y afectada. Comenta que tuvo un accidente automovilstico cuando tena nueve meses de gestacin, en donde el vehculo qued sobre ella. Perdiendo a su beb y fracturndose en la pelvis. Tuvo otro segundo aborto y de los 4 hijos que tuvo luego uno de ellos tiene hidrocefalia. La paciente comenta que los recuerdos de las situaciones mencionadas la visitan a dira lo que la hace llorar mucho y deprimirse, por lo cual busca dormirse para poder huir de los recuerdos. Debido a ello la paciente comienza a llorar y con la cabeza indica que no tiene ms cosas que decir. Debido a la carga emocional fuerte que los recuerdos de la paciente demuestran y lo afecta que est se expres al recordar cada situacin se realiz una tcnica de estabilizacin, utilizando la frase Mi tristeza, la cual la paciente sent aun 10 y senta en el pecho y garganta, a travs de varias rondas la frase fue desmontada hasta llegar a 0. No se firm contrato teraputico por el escaso tiempo que restaba a la terapia, la paciente no aclar una prxima cita, asegurando que llamara luego de verificar sus horarios.

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Anlisis: la paciente se muestra muy afecta ante el diagnstico de diabetes ya que es un elemento ms que viene a sumarse a sus problemas, refiere miedo por el diagnostico. Adems de ello se encuentra re-experimentando el accidente automovilstico a travs de cada una de las dolencias que indica pose en las partes de su cuerpo. La paciente indica que le encantan los bebs y podra ser el caso de un duelo no resuelto por su primer aborto, ya que sus repetidos embarazos y la tristeza como los recuerda expresan la bsqueda de ese primer hijo perdido. Todas estas situaciones tien la depresin de la paciente, de la cual trata de escapar durmiendo, depresin que pudo haber originado en su primer aborto.

Mejoras: no se obtuvieron muchas mejoras en la situacin de la paciente, sin embargo se logr reducir en un grado menor la tristeza de la paciente ante su situacin, a travs de una tcnica de expresin de su tristeza as como de contencin luego de terminadas las rondas.

Problemas: dentro de los principales problemas que refiere la paciente es la falta de tiempo para poder asistir con frecuencia a sus sesiones psicolgicas, hacia lo cual fue abordad en la urgencia que la situacin amerita. Dentro de las principales problemticas de la paciente, se encuentra su dificultada para dormir, las ganas frecuentes de llorar y la re experimentacin del accidente a travs de malestares fsicos.

Edward Vinicio Valladares Muoz

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Psiclogo