SZEMLYISGZAVAROK DME LSZL

Filum, 2001 Tartalom A szemlyisgzavarokrl ltalban ........................................................ .................. 13 Szemlyisg, temperamentum s karakter ......................16 Motivci ......................................................................... .20 Normlis s kros szemlyisg ............................................................ ..............21 A szemlyisgzavarok etiolgija ......................22 Genetikai tnyezk ................................................................. .........23 Alkati tnyezk .....................27 Biolgiai tnyezk ........................................ ......................28 A lelki fejldssel kapcsolatos krnyezeti etiolgiai tnyezk ................................................ .................. ...31 Maturcis tnyezk .................................................... ............... ......34 Szociokulturlis tnyezk .....................35 sszefoglals ................................................ .....................3 5

A szemlyisgzavarok osztlyozsrl ...................................................... ...................36 Trtneti elzmnyek ................................................ ................... ..36 A ngy testnedv .....................36 Pszichofizikai prhuzam ................................................ .......... ...........37 Akadmikus pszicholgia, faktorilis kategrik........................................... ...............................41 Pszichitriai szindrmk mentn ......................43 Pszichoanalitikus elmletalkotk s modelljeik ......................45 Interperszonlis modellek ........................................................ ..................49 letstlus s tpusok mentn ......................50

Tanult coping mintk s szemlyisgtpusok DSM(III IV) ......................52

......................51

A szemlyisgzavarok osztlyozsi nehzsgei .............................................. ...........................53 Hivatalos pszichitriai betegsgosztlyozsok ......................65

5 A szemlyisgzavarok diagnzisa s diagnosztikus kritriumai ........................................................ ........................................................71 A kivlt inger-vlaszreakci sszefggsek................................................ ..............................................76 A DSM-III-R szemlyisgzavarok s a klinikai interj.................................... ..............................................78 Differencilis diagnzis ........................................................... .....................................................89 Lefolys s prognzis ................................................................ ................................................90 sszefoglals ...................................................................... ..........................................94 Szindrmadiagnzis s szemlyisgzavar ................................................... ......................................................95 Fogalmi krdsek ................................................................... .............................................96 Mdszertani krdsek ................................................................. ...............................................98 Affektv zavarok zavarok s szemlyisgzavarok (prevalencia) . . 101 Lefolys s kimenetel .............................................................. ........................................... 104 Etiolgiai vizsglatok ............................................................. ...........................................112 Szorongsos zavarok s szemlyisgzavarok (prevalencia)................................. ........................................117 Szkizofrnia s szemlyisgzavarok (prevalencia)........................................ ...............................................119 sszefoglals ...................................................................... ........................................124 A szemlyisgfejldsrl ................................................................. .................................................126 Biogn hatsok, heredits ............................................................ ..................................................127 Az adaptv tanuls ................................................................. .............................................131 Biofiziolgiai individualits ...................................................... ........................................................132 A korai fejlds jellegzetessgei .................................................... ..........................................................134

A szemlyisgfejlds neuropszicholgiai szakaszai........................................ ...........................................138 Tanuls s szemlyisgfejlds ............................................................ .................................................145 sszefoglals ...................................................................... ........................................162

A'szemlyisg pszicholgiai vizsgl s kirtkel mdszereirl .................................................................. ............................................ 163 A vizsgl eljrsokrl ltalban ......................................................... .................................................165 Szempontok ..................................................................... .........................................166

Nomothetikus, illetve idiografikus megkzelts ...................................... ..................................................167 Dinamikus, illetve empirikus megkzelts............................................. .....................................................167 Mdszertani krdsek, problmk .......................................................... ....................................................168 Vlaszsorok, vlaszvltozatok ........................................................ ......................................................169 Egyni, illetve csoportos vizsglati helyzet........................................ ..........................................................169 Az objektv szemlyisgvizsglat ....................................................... .......................................................171 Nhny objektv szemlyisgvizsgl eljrs................................................ ........................................172

Projektv szemlyisgvizsgl eljrsok 173A projektv tesztek ttekintse................. .................... ................................................................................ .................... 177 A szemlyisg viselkedsszempont vizsglata.............................................. ............................................ ................................................................................ ..............179 sszefoglals ...................................................................... .............................. ................................................................................ ..............186

Paranoid szemlyisgzavar .......................................................... .......................................188 ltalnos megjegyzsek ............................................................... ...............................188 Trtneti s elmleti elkpek ............................................................ .................................189 Klinikai kp ..................................................................... .........................196 Trsul zavarok .................................................................... ..........................199 Elklnt krismzs ..................................................................... ......................204 Hajlamost httrkrlmnyek ............................................................. ..............................205

Pszichoterpik .................................................................... ..........................207 Kiegszt terpis eljrsok ............................................................. ..............................209 Szomatikus kezels ............................................................... ...............................211 Prognosztikus eljelzs -. ......................................................... ..................................212 sszefoglals ...................................................................... ........................215

Szkizoid szemlyisgzavar .......................................................... .......................................216 ltalnos megjegyzsek ............................................................... ...............................216 Trtneti s elmleti elkpek ............................................................ .................................217 Klinikai kp ..................................................................... .........................221 Trsul zavarok .................................................................... ..........................223 Elklnt krismzs ..................................................................... ......................225 Hajlamost httrtnyezk ................................................................ .............................226 Egyni pszichoterpia .............................................................. ................................228 Egyb terpis modalitsok ............................................................. .................................232 Szomatikus terpia ............................................................... ...............................234 Prognzis, lefolys ................................................................ ..............................234 sszefoglals ...................................................................... ........................236

Szkizotipis szemlyisgzavar ........................................................ ........................................237 ltalnos megjegyzsek ............................................................... ...............................237 Trtneti s elmleti elkpek ............................................................ .................................238 Klinikai kp ..................................................................... .........................246 Trsul zavarok .................................................................... ..........................249 Elklnt diagnzis ..................................................................... .........................252 Hajlamost s formatv httr ............................................................ .................................253 Egyni pszichoterpia .............................................................. ................................254 Ms terpis formk .................................................................... ..........................260 7

Szomatikus terpia ............................................................... ..............................................261 Hospitalizci ..................................................................... ........................................262 Prognzis ........................................................................ .....................................262 sszefoglals ...................................................................... .......................................264

Antiszocilis szemlyisgzavar ....................................................... ..........................................................266 ltalnos megjegyzsek ............................................................... ..............................................266 Trtneti s elmleti elkpek ............................................................ ................................................267 Klinikai kp ..................................................................... ........................................277

Trsul zavarok .................................................................... .........................................280

tfeds ms szemlyisgzavarokkal......................................................... ..................................................281 Elklnt krismzs ..................................................................... .....................................282 Hajlamost httrtnyezk ................................................................ ............................................283 Jellegzetes formatv lmnyhttr ........................................................ .....................................................284 Terpis megkzeltsek .................................................................. ...........................................285 Szomatikus terpik ................................................................ .............................................287 Bennfekv (intzmnyi) betegek kezelse................................................. ..................................................288 Prognosztikus eljelzs ............................................................ .................................................290 sszefoglals ...................................................................... .......................................292

Borderline szemlyisgzavar ........................................................ .........................................................294 ltalnos megjegyzsek ............................................................... ..............................................294 Trtneti s elmleti elkpek ............................................................ ................................................296 Klinikai kp ..................................................................... ........................................304 Pszichodinamikai httr ............................................................ .................................................306 Trsul zavarok .................................................................... .........................................307

Elklnt krismzs ..................................................................... .....................................312 Haj lamost httrkrlmnyek ............................................................ ..............................................313 Pszichoterpik .................................................................... .........................................315 Szomatikus kezels ............................................................... ..............................................320 Intzeti kezels ................................................................... ..........................................322 Az intzeti kezels ltalnos elvei .................................................... .........................................................323 Krzisintervenci .................................................................. ...........................................327 Prognzis, kimenetel .............................................................

................................................328 sszefoglals ...................................................................... .......................................330 Hisztrionikus szemlyisgzavar ..................................................... ............................................................331 ltalnos megjegyzsek ............................................................... ..............................................331

Trtneti s elmleti elkpek ............................................................ ................................................331 Trsul zavarok .................................................................... ................................... 338

Elklnt krismzs ..................................................................... ....................................340

Hajlamost httrkrlmnyek ............................................................. ............................................341 Formatv lmnyhatsok ................................................................. ...........................................341 Pszichoterpik .................................................................... ........................................342 Ms pszichoterpik .................................................................. ..........................................349 Szomatikus terpia ............................................................... .............................................352

Krhzi kezels Prognosztikus eljelzs sszefoglals Nrcisztikus szemlyisgzavar ltalnos megjegyzsek Trtneti s elmleti elkpek Klinikai kp Pszichodinamikai httr Interperszonlis rvnyesls Trsul zavarok ................................................................................ ............................352 ................................................................................ ............................353 ................................................................................ ............................354 ................................................................................ ................................356 ................................................................................ ............................356 ................................................................................ ....................... ................................................................................ .................357 ................................................................................ ....................... ................................................................................ .................363 ................................................................................ ....................... ................................................................................ .................363 ................................................................................ ....................... ................................................................................ .................364 ................................................................................ ....................... ................................................................................ .................365 tfeds ms szemlyisgzavarokkal......................................................... ............................................. Elklnt krismzs Hajlamost httrtnyezk Pszichoterpik Szomatikus kezels Intzeti kezels Prognosztikus elrejelzs sszefoglals

Elkerl szemlyisgzavar ltalnos megjegyzsek Trtneti s elmleti elkpek ................................................................................ .................366 ................................................................................ ....................... ................................................................................ .................368 ................................................................................ ....................... ................................................................................ .................369 ................................................................................ ....................... ................................................................................ .................370 ................................................................................ ....................... ................................................................................ .................375 ................................................................................ ....................... ................................................................................ .................375 ................................................................................ ....................... ................................................................................ .................375 ................................................................................ ....................... ................................................................................ .................378 ................................................................................ .......................... 379 ................................................................................ ....................... ................................................................................ .................379 ................................................................................ ....................... ................................................................................ .................379

Klinikai kp ..................................................................... .................................. ................................................................................ .................383 Trsul zavarok .................................................................... ................................... ................................................................................ .................386 Elklnt krismzs ................................................................................ ....................... ................................................................................ .................390 Formatv lmnyhttr ................................................................................ ....................... ................................................................................ .................391 Pszichoterpik ................................................................................ ....................... ................................................................................ .................392 Egyni pszichoterpik ................................................................................ ....................... ................................................................................ .................392 Ms terpik ......................................................................... .............................. ................................................................................ .................394 Szomatikus terpik ................................................................ ........................................................... .............................................................................395 Prognosztikus eljelzs ................................................................................ .................................... ................................................................................ ........................... 395 sszefoglals ...................................................................... ........................................497 Dependens szemlyisgzavar .........................................................

.........................................................398 Altalnos megjegyzsek ............................................................. .................................................398

Trtneti s elmleti elkpek ............................................................ .................................................399 Klinikai kp ................................................................................ ..............................401 A dependens viselkeds pszichodinamikja s mkdtetse ................................................................................ ..............................403 Trsul zavarok ................................................................................ ..............................406

tfeds ms szemlyisgzavarokkal......................................................... ................................................407 Elklnt krismzs ..................................................................... ......................................409 Hajlamost httrtnyezk, formatv lmnyek.............................................. ..................................409 Pszichoterpik .................................................................... ..........................................410 Szomatikus kezels ............................................................... ...............................................415 Hospitalizci ..................................................................... .........................................416 Prognosztikus elrejelzs .......................................................... ....................................................416 sszefoglals ...................................................................... ........................................417 Obszesszv-kompulzv szemlyisgzavar................................................... ...................................................419

ltalnos megjegyzsek Trtneti s elmleti elkpek Klinikai kp Pszichoterpik Szomatikus terpia sszefoglals ................................................................................ ..............................419 ................................................................................ ..............................421 ................................................................................ ..............................428 ................................................................................ ..............................432 ................................................................................ ..............................443 ................................................................................ ..............................444 Passzv-agresszv szemlyisgzavar ..................................................... ........................................................446 ltalnos megjegyzsek ............................................................... ...............................................446

Trtneti s elmleti elkpek ............................................................ .................................................448 Klinikai kp ..................................................................... .........................................455 Trsul zavarok .................................................................... ..........................................461

Elklnt krismzs ..................................................................... ......................................466

Hajlamost httrtnyezk ................................................................ .............................................467 Formatv lmnyhttr .................................................................... ..........................................468 Pszichoterpis kezelsek ............................................................ ..................................................471 Szomatikus terpia ............................................................... ..............................................475

Prognosztikus eljelzs ............................................................ ..................................................475 sszefoglals ....................................478A szemlyisgzavarok terpis megkzel

................................................................................ ..................................479 Lehet-e egysges fogalmi bzist teremteni?.......................................... ....................................................480 ltalnos krdsek Vdekez mechanizmusok Mit ne tegyen a terapeuta? Mit tegyen a terapeuta? ltalnos terpis elvek ................................................................................ ..............................483 ................................................................................ ..............................486 ................................................................................ ..............................496 ................................................................................ ..............................498 ................................................................................ ..............................500

Pszichoanalzis s dinamikus pszichoterpia........................................... ......................................................506 Trtneti fejlds ..................................................................... .........................................506 Az elrhet bizonytkok termszete s minsge............................................ ...................................510 A terpis lsek tartama, gyakorisga s a kezels hossza................................. ..................................511 A kezels cljai ..................................................... ............. ...........................................514 sszefoglals ...................................................................... ........................................518 Csald s prterpia ................................................................... ...............................................521 A csald s prterpia formi ............................................................ ..................................................526 sszefoglals ...................................................................... ........................................529

Csoportterpia ................................................................... ...............................................531 Trtneti elzmnyek ................................................................... ...........................................531 A csoportterpia hatkonysgnak bizonytkai.............................................. ........................................532 A kezels gyakorisga s tartama...................................................... ........................................................533 Hatsok, clok s kimenetel .......................................................... ....................................................534 Csoportterpia az egyes szemlyisgzavaroknl........................................... ............................................536 A terapeutk specilis trninje s kpestse.............................................. ............................................544 Fbb ellentmondsok ................................................................ ..............................................545 sszefoglals ...................................................................... ........................................546

Viselkedsterpia .................................................................. ................................................547 Trtneti elzmnyek s kulcsfogalmak..................................................... ..............................................547 Adatok a viselkedsterpia hatsnak termszetrl s minsgrl ........................................................................... ..................................549 A terpis lsek tartama s gyakorisga................................................... ..............................................551 Clviselkedsek, kezelsi technikk s kimenetel.......................................... ...........................................551 Kvetkeztetsek .................................................................... ..........................................557 Kezelsi ajnlsok szemlyisgzavarok esetben............................................. .......................................558 Klnleges nehzsgek s ellentmondsok.................................................... ..........................................560 sszefoglals ...................................................................... ........................................563 Szomatikus terpia ............................................................... ...................................................564 Gygyszerkiprbls vegyes szemlyisgzavar betegmintn .......................................................... ................................................ 565 Gygyszerkiprbls DSM-IIIAXIS II szemlyisgzavarokban .............................................................. ............................................... 567 Borderline szemlyisgzavar ........................................................ ......................................................567 Egyb gygyszerek alkalmazsa borderline betegeknl..................................... ......................................569 Egyb szemlyisgzavarok ............................................................. ....................................................... ................................................................................ ..............................570 Gygyszeres kezels nem DSM-III szemlyisgzavar-konstellcik esetben...................................................

.................................................... ................................................................................ ..............................571 Gyakorlati tancsok a kezelshez ................................................... ................................................................ ................................................................................ ..............................577 sszefoglals ...................................................................... .............................................. ................................................................................ ..............................578

I Intzeti kezels ................................................................... ........................... ................................................................................ ..................................580 Indikcik s clkitzsek................................................................. ............ ................................................................................ ..................................582 Altalnos kezelsi szempontok....................................................... ............... ................................................................................ ..................................584 Specilis kzegek................................................................... ........................ ................................................................................ ..................................590 Klnleges programok................................................................ ................... ................................................................................ ..................................593 Problmk s ellentmondsok............................................................. ........... ................................................................................ ..................................599 sszefoglals....................................................................... ........................... ................................................................................ ..................................602 I Irodalom........................................................................ ................................. ................................................................................ ..................................603

A szemlyisgzavarokrl ltalban

A szemlyisgzavarban szenved betegek megkerlhetetlen bizonyossggal jelzik a pszichitria s pszichoterpia szakemberei szmra lehetsgeik korltait, mert sorban kiesnek a kezelsekbl, gyakori a terpia ltalnos kudarca, vagy a pciensek tovbbkldse, msoknak tadsa. Bellk verbuvldik a brtnlakk j rsze, de a jradkbl lk vagy a hziorvoshoz fordul betegek nagy szzalka is. Akiket a pszichitria szemlyisgzavarnak cmkz, azokat a laikusok devinsnak, bnznek, haszontalannak, beteg lelknek tartjk, s gy tekintenek rjuk, mint akikkel semmit sem rdemes -s nem is lehet -tenni. Az orvosok nem kedvelik a hipochonde-reket, az ngyilkossgi ksrleteket is sokan eltlik, s mg a nagyon tolerns terapeutk is csaldottan fordulnak el pldul a gyanakv, paranoid betegektl. Ugyanakkor egyre bizonyosabb vlik a pszichiterek eltt, hogy a szemlyisgzavarokkal jellemzett ember jval defektultabb a mkdsben, mint a neurotikus, akit ltalban szvesebben kezelnek a terapeutk, mg a szemlyisgzavarra ltalban gy tekintenek, mint ami csak tneti kezelst rdemel. A pszichiterek hajlamosak gy venni a szemlyisgzavart, mint ami csak tneti kezelst rdemel, s csak a neurotikusokat tartjk kezelhetnek. A szemlyisgzavar az egyn ktsgbeesett ngygytsi ksrlete. Klns s jellemz, hogy a szentek, mvszek, forradalmrok s hres feltallk, reformerek j rszrl elmondhat, hogy szemlyisgzavaruk volt. A pszichiternek az a feladata, hogy megrtse, ne pedig eltlje az ilyen embereket. Ahogy a pszichiterek kpesek lesznek a szemlyisgzavarok valdi s mly megrtsre, gy nem kell majd azt reznik -ami a mltban nemritkn megtrtnt hogy a pszichitrinak az sszes fontos trsadalmi krdsre, amelyeket a szemlyisgzavarok katalizlnak, megvan a vlasza, s hogy ezekben a krdsekben a felelssget is vllalnia kell. Persze a szemlyisgzavarokat nem olyan knny megrteni. A

neurotikusok nemritkn nmagukat diagnosztizl, szenved emberek, akik sokszor szinte knyrgnek a pszichitriai segtsgrt, problmikat bevalljk, s ezen keresztl nmagukat gygytjk meg. Szakszerbben fogalmazva: tneteik autoplasztikusak, s azokat ego-diszton mdon lik meg. Ezzel szemben a szemlyisgzavarok esetben a tnetek alloplasztikusak s egoszintonak. Az ilyen betegek tbbnyire nem keresik, hanem elutastjk a pszichitriai segtsget, st gyakran szidjk s meg is vetik a pszichitrit, a trsadalmat. Ez a j ellemzjk a kvlllkban (de nemritkn a pszichiterekben is) felveti, mennyiben illetkes a pszichitria velk kapcsolatosan. A fbik vagy knyszergondolatok kpben megjelen neuroticizmus pldul sokkal kevsb zavarja a tbbi embert, mint mondjuk a szemlyisgzavart kpvisel paranoid vagy passzv-agresszv viselkeds. Mivel a szemlyisgzavarban rintett ember rendszerint nem fogja fel knknt, szenvedsknt a msokat nha kegyetlenl zavar tneteit, ezrt ltalban motivlatlan is a kezelsre, s gy szoks r tekinteni, mint akinek nincs is eslye a megjavulsra". A vltozssal szembeni ellenllst gyakran minstik megtalkodottsgnak vagy feleltlensgnek, s tbbek kztt ez magyarzza, hogy ltalban nem k a pszichiterek kedvenc" betegei. A szemlyisgzavarok okainak, osztlyozsnak, prevalencijnak s kezelsnek ttekintse eltt szlni kell nhny jellemz tulajdonsgukrl. Ezek: 1.Stresszre, megterhelsre hajlthatatlan s maladaptv a reakcijuk. 2.A munka tern s szeretetkapcsolataikban megmutatkoz mkdszavaruk rendszerint

slyosabb s mindig thatbb, mint amilyennel neurzisokban tallkozunk. 3.Interperszonlis konfliktusaik rendszerint problematikus viselkedshez vezetnek. 4.Klnleges kpessggel tudjk felborzolni msok idegeit", s szinte bebjnak az ember bre al". A szemlyisgzavarokkal jellemzett egynek viselkedse -az ismtlden azonos, nsorsrontan hibs reakcik -alapjn gy tnik, hogy hibikbl nem tanulnak, s emocionlis gytrelmeiket inkbb elfogadjk, semhogy megtanulnk ezeket elkerlni. A szokvnyos pszichitriai megtls szerint a szemlyisgzavarok a neurzisoksp^cMzlsjoLkztthelyezkednel^d viszont ha alaposabban meggondoljuk -a relatv lelki egszsg szempontjbl nzve a szemlyisgzavarokban szenvedk slyosabban krosodottak, mint a neurotikusok, hiszen igen komoly problmik vannak munka- s szeretetkapcsolataikban. Dhket vagy ms heves emciikat nem alaktjk rugalmasan s megfeleen kvetkezetes mdon, nem alkalmazkodnak a krnyezet stresszoraihoz s krlmnyeihez sem, inkbb azt prbljk elrni, hogy a klvilg alkalmazkodjon hozzjuk. A szemlyisgzavarok szinte mindig az interperszonlis kontextusban jelennek meg, illetve rhetk tetten. Nemigen kpzelhet el pldul, hogy egy hipochondris vagy paranoid szemly mit kezd a tneteivel egy lakatlan szigeten. A szemlyisgzavar knyszer fegyversznet a tbbi emberrel, akikkel sem egytt, sem kln nem lehet lni. Ha valaki nem rez emptit a tbbiek irnt, akkor -a szemlyisgzavarokra jellemzen -folyamatosan kptelen lesz magt gy ltni, ahogyan msok ltjk t. Kvetkezskppen az illet viselkedse lland megtkzst s csaldst kelt msokban, emiatt

(pejoratv rtelemben) betegnek vagy elviselhetetlen frternek tekintik. Teht a szemlyisgzavarra jellemz tendencia az a bvs kr, amelyben a mr eleve hibs interperszonlis kapcsolatok a zavar ltal rintett szemly viselkedse kvetkeztben egyre rosszabbak s rosszabbak lesznek. A szemlyes hatrok figyelmen kvl hagysa, a tolakod-indolens~penetrns viselkeds is ltalnos jellemzje a szemlyisgzavaroknak. Ez ugyanolyan szrevtlen s tudattalan mdon valsul meg, ahogy a szerelmesek vagy az anya s csecsemje hatnak egymsra. A szpirodalom s a film jcskn kzvett pldkat arrl, ahogy pszichopatk betolakodnak msok letbe, de a trtnelem is bven szolgl demaggok, dikttorok s ms gaztevk eseteivel, akik felismeive msok -akr tmegek -befolysolssal szembeni vulnerabilitst, tragikusan visszaltek ezzel. A szlk ellenszenves vonsai szrevtlenl internalizldhatnak gyermekkorban, s ksbb, pldul a serdlkorban paranoid mdon vetlhetnek r valamilyen szerencstlen s vtlen kisebbsgi csoportra. Kzismert a rabtartk esztelen s megmagyarzhatatlan embertelensge foglyaik irnt, de a gygytssal foglalkozk is belekerlhetnek a szemlyisgzavarok manifesztcii ltal keltett circulus vitiosusok sodrba. Ha a pszichiter a perszonoptis betegek megnyilvnulsait tlsgosan szemlynek szlnak veszi, elvesztheti professzionlis trgyilagossgt s tlkpessgt, emiatt aztn a szemlyisgzavarokkal jellemzett egyneket egyszeren perverznek vagy remnytelenl kezelhetetlennek cmkzi. Sok pszichiter szinte viszolyog az ilyen betegek kzelben, mintha csak attl tartana, hogy ez a viselkedszavar - akr a ktrny - levakarhatatlanul r is tragad. Az elmlt vtizedben kifejezetten megnvekedett a szemlyisgzavarok irnti rdeklds. Ezt mutatja, hogy 1985-ben e trgykrben mr ngyszer annyi kzlemny jelent meg, mint 1975-ben (Blashfield et al, 1987). Egyre tbb

monogrfia is foglalkozik a szemlyisgzavarokkal, s folyirat (Journal of Personality Disorders) is kiadsra kerlt. A szemlyisgzavarok irnti rdeklds megnvekedsnek magyarzatul a kvetkezk szolglhatnak: 1.A nem pszichotikus betegek tnetprofilja megvltozott. Nevezetesen a mindennapos gyakorlatban a klinikus ritkn tallkozik a klasszikus neurzisok" jl ismert pszichodinamikjval s tnettanval, ehelyett egyre gyakrabban ltunk gynevezett nehz" betegeket, akik nem kpesek pontosan lerni a problmjukat, mert -jellemz mdon -valami meghatrozhatatlan rosszrzsk" van; inkbb feszltek, s nem szorongk; inkbb csaldottak, kibrndultak, nem pedig depresszisok; nmagukhoz s krnyezetkhz hossz tvon hibsan alkalmazkodnak. Ezeket a pcienseket nagy valsznsggel szemlyisgzavarknt krismzzk. A szemlyisgzavarok irnti fokozott rdeklds miatt az ilyen eseteket egyre gyakrabban felismerik s egyre nagyobb motivltsggal kezelik a pszichiterek. 2.A szemlyisgzavarok klinikailag s ltalnosabb rtelemben is igencsak rdekes kategrit kpviselnek. Ha van olyan terlete a pszicho-patolginak, amely felpezsdtheti a pszichodinamikt s a biolgiai pszichitrit, s ennek vonzatban a pszicholgit, akkor az a szemlyisgzavarok lehet. A szemlyisgzavarok sok vonatkozsban valahol" a neurzisok s pszichzisok kztt helyezkednek el; emiatt mind dinamikai, mind pedig biolgiai szempontbl rdekesek lehetnek. 3.A pszichitria fejldstrtnete is magyarzza a szemlyisgzavarok irnt megnyilvnul rdekldst, mert egyre ltalnosabban elfogadott, hogy a szemlyisgzavarok a normalits tbb-kevsb deformlt varinsai, vagyis olyan tmeneti" zavartpusok, amelyeket a pszichitria kezdett felismerni. SZEMLYISG, TEMPERAMENTUM S KARAKTER A pszichitriai irodalomban s a kznapi nyelvhasznlatban a szemlyisg, temperamentum s karakter kifejezseket sokszor alternatvaknt, st szinonim kifejezsekknt hasznljuk. Ugyanakkor e fogalmak alternatv vagy klnskppen identikus hasznlata flrevezet. Ennek indoklsul tisztzni kell nhny -a szemlyisggel, temperamentummal s karakterrel kapcsolatos tnyt, hogy e fogalmakat vilgosabban tudjuk elklnteni. SZEMLYISG. A szemlyisgmeghatrozsok kzs jellemzje, hogy lnye

gben valamennyi funkcionlis, azaz az organizmus motivciival s adaptcijval kapcsolatos krdsekre sszpontostanak. Allport (1937) defincija szerint pldul a szemlyisg azoknak a pszichofizikai rendszereknek a dinamikus szervezdse az egynen bell, amelyek meghatrozk a krnyezethez val alkalmazkods tekintetben". Allport (1937) e meghatrozst a kvetkezkppen rszletezi: a dinamikus szervezds" kifejezs azt hangslyozza, hogy a szemlyisg egy szervezett rendszer ( unitas multiplex"), amely folytonosan alakul s vltozik; az egynen bell" szintaxis arra utal, hogy a specifikus egyni cselekvs s viselkeds mgtt a szemlyisg hzdik meg. A pszichofizikai" kifejezs azt jelli, hogy a szemlyisg sem nem tisztn mentlis, sem nem csupn neurlis; a meghatrozk" kifejezs pedig azt hangslyozza, hogy a szemlyisget alkot rendszerek olyan tendencikat jellnek ki, amelyek formljk az expresszv s adaptv viselkedst. Vgl a krnyezethez val alkalmazkods" kifejezsnek funkcionlis s evolucionlis jelentsge van; a szemlyisg a tlls egyik mdja s eszkze. Manapsg egyre elfogadottabb, hogy a szemlyisgfejlds a heredits s a krnyezet klcsnhatsainak kvetkezmnye. Az iker-, rkbefogadsi s csaldvizsglatok eredmnyei szerint a normlis szemlyisgvonsok mintegy 50%-rt a gnek, mg a vltozatossg 25-30%-rt a klnbz krnyezeti hatsok felelhetnek. A variancia fennmarad 15-20%-a mrsi hibkbl s a szemlyisgvonsokkal nem sszefgg mutatk fluktucijbl addhat (Tellegen etal, 1988). Azzal az elterjedt nzettel ellenttben, miszerint egy adott csald azonos krnyezetben l tagjainak szemlyisgben sok hasonlsgnak kell lennie, Tellegen et al (1988) szerint ez kornt sincs gy. A szerzk adatai alapjaiban krdjelezik meg azt a konvencionlis tapasztalatot, hogy a gyermekkori krnyezetnek a szemlyisgvonsok alakulsban kiemelt jelentsge volna. Strukturlis szempontbl a szerzk legtbbje egyetrt abban, hogy a szemlyisg alkotelemei a temperamentum, a karakter s az intelligencia. Alemperamentum nagyjbl a szemlyisg biolgiai, mg a karakter a szociokulturlis aspektust jelenti. Az intelligencia alkati s szocilis faktorokon alapul, s mint egy lland jelenlt dimenzi, thatja s befolysolja a szemlyisgmkdseket. A szemlyisg alapvet mkdsei (melyeket a temperamentum, a karakter s az intelligencia fog t): az szrevevs, a gondolkods, az rzelmi let s a cselekvs. A temperamentum a termszeti

alapot tkrzi vissza, gy a szemlyisg biolgiai, genetikai s alkati sszetevit zrja magba. A karakterben viszont a gondoskods, nevels tkrzdik, vagyis a kultrn, neveltetsen alapul tanulsi tapasztalatokbl, kapcsolatok s erklcsi standardok internalizlsbl ll ssze. A temperamentlis sszetev inkbb a szemlyisg motoros jellegzetessgeit kzvetti, mg a karakter a felfogs, szrevevs, gondolkods s jelentsads egynre jellemz vonatkozsait. Eddig sem a genetikai kutats, sem a krnyezeti faktorok vizsglata nem adott kielgt magyarzatot a szemlyisgzavarok variciira. TEMPERAMENTUM. A jelenlegi felfogs szerint a temperamentum a biolgiailag meghatrozott aktivits/reaktivits s az emocionlis hangoltsg individulis klnbzsgeit jelli ki. Ennek megfelelen Buss s Plomin (1987) az emocionalitst, az aktivitst s a szociabilitst tekinti a temperamentum alkotelemeinek, mg Goldsmith (1987) a temperamentumot gy hatrozza meg, mint a primr emcik tlsnek s kifejezsre juttatsnak egynre jellemz alakzatt. Thomas s Chess (1987) a viselkeds statisztikai elemeknt fogja fel a temperamentumot, amely a viselkeds hogyan-jt hatrozza meg, szemben a motivcijval ( mirt") s tartalmval ( mit"). Ms szerzk viszont a temperamentum motivcis sajtossgait hangslyozzk. Tbbek kztt Torgensen is kimutatta, hogy a temperamentlis adottsgok fknt genetikusan meghatrozottak. Emiatt a szli befolysok nem annyira meghatrozk a mr az els lethnapokban kikristlyosod temperamentlisjellegzetessgek formlsban (Thomas s Chess, 1984). Ez persze nem jelenti, hogy a temperamentum a szemlyisg vltoztathatatlanul stabil alkoteleme, mert a legalapvetbb temperamentlis jellegzetessgek viszonylag hossz idn t stabilak, de a szemlyisgfejlds elrehaladtval a temperamentum megnyilvnulsait egyre jobban befolysoljk a tapasztalatok s a szituatv sszefggsek. A temperamentlis alkati sajtossgok a ksbbi szemlyisgvonsok talajul szolglnak, s mint alapvet motivcis s rzelmi er, a temperamentum interakciba kerl az alakul kognitv s szocilis kszsgekkel, s fokozatosan kifejldhetnek azok a funkcionlis egysgek (szisztmk), amelyeket szemlyisgvonsknt fogunk fel; azaz az rzelmek, szrevevs, gondolkods, a msokkal s a krnyezettel val kapcsolatteremts s -tarts

rgzlt mintzatai. A temperamentlis zavarok nem kerltek ugyan be nll nozolgiai kategriaknt a hivatalos pszichitriai betegsgosztlyozsokba, mgis elgg ltalnos az egyetrts, miszerint a temperamentum mind a normlis, mind a devins szemlyisgfejldsben lnyeges szerepet jtszik. KARAKTER. A karakter a szemlyisgnl szkebb fogalom, hisz csak a szemlyisg egy bizonyos aspektust jelli. Anna Freud (1946) szerint a karakter s a karaktervonsok az eredeti konfliktusokrl disszocilt s az egyn mindennapi letbe benyomul vdekez mechanizmusok reziduumai". Az Ego azonban nemcsak megvd az ingerektl s impulzusoktl, hanem szervezi s t is helyezi azokat, s ennek a mikntje is meghatroz a szemly karaktert illeten. Allport (1937) szerint a karakter a szemlyisg rtkmozzanatokkal jellemzett rsze, hisz az internalizlt etikai elvek s idelok az egsz karakterstruktra ptkveiv vlnak. Funkcionlis szerepkbl kvetkezen a karaktervonsok megvdhetnek a konfliktushelyzetbe kerlstl, illetve meghatrozhatjk az adott viselkedst, annak etikai vonsaival egytt. Ezrt a karakter nemcsak magrt a viselkedsrt, hanem annak szocilis s etikai jellegzetessgeirt is felels. Itt kell megjegyezni, hogy mind a normlis, mind a devins karaktervonsok ego-szintonak, vagyis termszetes s szoksos tulajdonsgainkknt ljk t ezeket. A karakter zavarai kz soroljuk a neurotikus karakteri s a kar akt emeurzisX. Szemben a normlis karakterrel -amelyet normlis vdekezsek, foknt szublimci alapoz meg a neurotikus karakter kialakulst ersen neurotikus vdekezsek adjk, melyek permanens s that karaktervonsokk {karakterpnclli) alakulnak. A rendszeretet s szrszlhasogat precizits -amely agresszi elleni reakcikpzs -gy vlik a knyszeres karakter uralkod s hajlthatatlan jellemvonsaiv. Karakterneurzis akkor alakulhat ki, ha a neurotikus karaktervonsok a neurotikus szemlyisg nem neurotikus, egszsges rszvel interferlnak. Pldul, ha a msok kontrolllsnak ignye s a hipermoralits tendencija melyek ltalban obszesszv karaktervonsok -sszetkzsbe kerlnek az ilyen ember trskapcsolatok irnti ignyvel (amely a knyszeres szemlyisg egszsges rszbl ered), s ha ezeket a vonsokat az illet mr nem rzi termszetesnek, mi tbb; frusztrlv vlnak szmra, akkor beszlhetnk karakterneurzisrL

MOTVCI A temperamentum, az emocionalits s a motivci szorosan sszefgg szemlyisgelemek. Szorosan evolutv alaprl nzve, az alapvet motivcis erk minden llatfajtnl a tlls s reprodukci genetikailag meghatrozott cljait szolgljk. Az embernl azonban a biolgiai clok fknt tapasztalati derivtumaikon keresztl jutnak kifejezsre, vagyis rzelmekknt, ezrt sok szerz az emberi emcikat minden fejldsi szinten kulcsszerepetjtsz motivcis ernek tekinti, mert:

1.Az emcik szelektv filterknt mkdnek, azaz gy impregnljk s szervezik a kognitv f , hogy nyilvnvalan lnyeges befolysuk lesz a jvbeni cselekvsi tendencikra s szocilis kapcsolatokra.

2.Szemben a puszta drive-ok korltozott motivcis spektrumval, az rzelmeknek sokrtbb m vcis erejk "van, s mint szemlyisgfolyamatok az emberi lnyeg alapelemeit adjk. Az elzekben a temperamentummal kapcsolatosan megjegyeztk, hogy bizonyos rzelmek mr a lelki let legkezdetibb szakaszban jelen vannak. Ezek a primr emcik (melyek egyenesen a tlls biolgiai gykereibl tpllkoznak) a dh, a flelem, az rdeklds-kvncsisg s az rm. A dh s a flelem a frusztrcival s fenyegetettsggel, a biolgiai clok teljeslsvel kapcsoldik. A primr emcik alapveten befolysoljk mind a normlis, mind a devins motivcit s a szemlyisgfejldst. Jelenlegi tudsunk szerint a normlis szemlyisgek kztti individulis eltrsek hrom rkjsles szemlyisg varildnak (Cloninger, 1987). ppen ezrt is a korszer szemlyisgelmletek hromdimenzisak" (pldul Eysenck, 1967; Gray, 1983; Cloninger, 1987; Tellegen et al, 1988). A hrom fundamentlis szemlyisgdimenzi/vons jirom -mr az elbbiekben emltett -rzelembl szrmazik:. az els kt dimenzi (azaz az jdonsg/lmnykeress s az rtalmak elkerlse Cloningen [1987] modelljben) a dhvel s flelemmel kapcsoldik, a harmadik dimenzi pedig vagy a primitv emocionalitssal (azaz. a jutalomfiiggsggel), vagy az rzelmi visszahzdssal, beszklssel (azaz a pszichoticizmussal) (Eysenck, 1967)7 Itt kell megjegyezni azt is, hogy a pozitv primr emcik normlis korai motivcis forrsa fknt az rdeklds s rm; s ha tlslyra jutnak a kifejezetten negatv primr emcik (a flelem, a dh, a bizonytalansg), vagy nem elgg ersek a pozitvak, akkor ez devins szemlyisgmotivci s -fejlds meghatrozja lehet.

Devins fejlds esetn a kifejezetten ers primr rzsek (pldul a flelem) s a hozz kapcsold motivci (pldul a vdelem irnti igny) hatrozzk meg a specifikus viselkedst (pldul az elkerlst), s -vgs soron -az elkerl szemlyisg kifejldst. ppen ezrt ezek az erteljes primr emcik motivcis szempontbl monopolisztikusak s eluraljk a szemlyisget, hangslyuk szerint megvltoztatva a kognitv s viselkedsi tendencikat. Ennek megfelelen a szemlyisgzavarok is e hrom jellegzetes emocionlis diszpozci kr csoportosthatk: (APA, 1987): a paranoid, szkizoid s szkzotpis szemlyisgek hvsek s visszahzdak"; az impulzvak s in

antiszocilis, borderline s hisztrionikus szemlyisgek

stabilak"; az obszessziV-kompulz v, elkeilil/passzv-agresszv s dependens szemlyisgek.pedig flnkek s szorongak". Normlis krlmnyek kztt (ha a tllsi ignyek teljesltek), az egsz sgesen fejld szemlyisgek cljai kztt nem csupn a fizikai integrits szerepel, hanem a lelki nintegrits (nbecsls) is, valamint sokfle szocilis cl is. Ezek a msodlagos" motivcik s a hozzjuk kapcsold szekunder

emcik hatrozzk meg az emocionlisan kevsb impregnlt, ezrt aztn hajlkonyabb s adaptvabb szemlyisgvonsok kifejldst. Az abnormlis (deficites) motivci kt vagy hrom dominns (monopo lisztikus) s elementris pszicholgiai szksgletbl ered, mg a normlis motivci akkor alakul ki, ha az alapvet szksgletek kielgtettek, s a szemly tbb msodlagos (fejldst kpvisel) motvumot is szabadon tl. Ez magyarzza a devins szemlyisg motivcis szegnysgt s rigiditst, s teszi rthetv a norml szemlyisg gazdag motivcis lehetsgeit s hajlkonysgt. NORMLIS S KROS SZEMLYISG Kros szemlyisgen szorosan vve olyan -a fejldsben krosodott szemlyisgszerkezetet rtnk, amely devins motivciban, kros szem

lyisgmkdsekben s maladaptv interperszonlis kapcsolatokban mutat kozik meg. A felsznen s a krnyezettel val interakcikban a szemlyisg a szem lyisgvonsokon keresztl jelenti meg magt. Amint Allport (1937) meg jegyezte, a szemlyisg kt-hrom alapvet s szmos msodlagos vonsbl ll. A kzponti jellemvonsok tkletesen meghatrozzk valakinek a sze

mlyisgt, s lnyegben ezek kormnyozzk a viselkedst. Emiatt a kzponti s kisebb mrtkben a msodlagos szemlyisgvonsok azok a fontos tmpontok, amiknek alapjn a szemlyisget normlisnak" vagy krosnak", abnormlisnak" hatrozzuk meg.

A pszichitriai irodalomban a normlis szemlyisget nha kzvetlenl definiljuk, az idelis egszsg kritriumait hasznlva, vagy indirekt mdon mint a kros szemlyisg ellentettjt, leggyakrabban pedig statisztikai szem pontokra alapozva (melyek az adott krnyezetben a legltalnosabb visel kedsi vltozatok) hatrozzuk meg. Azt is meg kell persze jegyezni, hogy a normlis" s kros" szemlyisg

magtl rtetden relatv fogalom, lvn mestersgesen kijellt ellenttes pontok az emberi viselkeds skljn. Klnbz sszefggseken bell pldul ugyanaz a szemlyisgvons jellemezhet normlisnak vagy akr krosnak is. A normlis s kros szemlyisg klinikai differencilsnak kritriuma a hossz tvon megnyilvnul maiadaptci, azaz ennek szubjektv s szocioprofesszionlis kvetkezmnyei. Ennek rtelmben a szemlyisgzavar korszer meghatrozsa a kvetkezkppen hangzik: A szemlyisgvonsok az szrevevs, gondolkods s a krnyezethez s nmagunkhoz val viszonyuls tartsan rgzlt mintzatai, amelyek egy sor lnyeges szocilis s szemlyes sszefggsben megnyilvnulnak. Szem lyisgzavart csak akkor okoznak azonban, ha hajlthatatlanok s maladap tvak, s vagy jelentkeny mkdszavart, vagy szubjektv knyelmetlensget okoznak. A szemlyisgzavarok gyakran mr a serdlkorban vagy mg korbban felismerhetk, s folytatlagosan jelen vannak a felnttkorban is, br sokszor mr kevsb nyilvnvalak a kzp-vagy regkorban." (APA, 1987) A SZEMLYISGZAVAROK ETIOLGIJA

Az egyes, specifikus szemlyisgzavarok okairl keveset tudunk, s ez ma gyarzza az vek ta vltoz tipolgikat, az explicit diagnosztikus kritri umok hinyt, a szakma mrskelt rdekldst s az ilyen irny kutatsok cseklyebb anyagi tmogatottsgt. A pszichitriai irodalomban leggyakrabban vizsglt etiolgiai tnyezk a kvetkezk: genetikai, biolgiai, fejldsllektani, rsi s szociokulturlis.

A kvetkezkben rviden ttekintjk ezeket. GENETIKAI TNYEZK Mivel a szocilis tanuls vilgosan bizonythatan befolysolja a szemlyisg alakulst, klnsnek tetszhet az a gondolat, hogy a szemlyisgzavarokrt a gnek is felelss tehetk. A szemlyisgzavarokkal kapcsolatosan csaknem ugyanolyan gyakran lngol fel a vita az rkletessg (=termszet) s a nevels (=krnyezeti hatsok) ellentt hvei kztt, mint a szkizofrnia esetben. Kezdetben a kutatk -elfogultsgaik mentn -vilgosabban elklnltek aszerint, hogy vagy a gneket, vagy pedig a krnyezetet tekintettk meghatroz erejnek a szemlyisgzavarok kialakulsban. A kzelmlt vizsglatai azonban abbl indulnak ki, hogy a szemlyisgnek kt fontos alkotrsze van: a temperamentum eleve konstitucionlis (vagy genetikus) meghatrozottsg, a karakter viszont a temperamentumra hat krnyezeti s kulturlis befolysok jegyben alakul. llatksrletes vizsglatok meggyzen bizonytottk a szemlyisg bizonyos dimenziit alakt genetikus kontroll ltt. Embereknl vgzett iker-s adoptcis vizsglatok szignifiknsan nagyobb konkordanciaarnyokat mutattak egypetj ikrek azonos szemlyisgvonsait illeten, szemben a ktpetjekkel; tekintet nlkl arra, hogy a gyerekeket egytt vagy egymstl elvlasztva neveltk fel (Shields, 1962; Loehlin s Nichols, 1976; Kaplan et al, 1988). Nhny korai tanulmny jraelemzse sorn Jinks s Fulkner (1970) gy tallta, hogy a neuro-ticizmus, introverzi s extraverzi (mely utbbi a szociabilitst s impul-zivitst is lefedi) legmegfelelbben a gnek szerepvel magyarzhat, amennyiben a variancia 60%-nak megjelentsben rkletes tnyezk jtszanak szerepet, s az egyn szmra meghatroz s egyedi krnyezeti tnyezk felelsek a variancia maradkrt".

Vaillant s Perry (1980) ttekintette a szemlyisgzavarok etiolgijrt felels genetikai, alkati, krnyezeti, kulturlis s rsi-nevelsi tnyezk kztti kapcsolati arnyokat, s szerintk nincs igazn bizonythatan nagy szerepe a krnyezeti vagy kulturlis faktoroknak a szemlyisgzavarok ltrejttben.

Ugyanakkor a szemlyisgsszetevk variancijnak mintegy felrt mgis krnyezeti faktorok tehetk felelss. (A krnyezeti tnyezk szerepe taln azrt nem bizonythat flrerthetetlenl s vilgosan, mert ezek annyira egynre jellemzek, s emiatt nincs is olyan hatrozottan kiemelhet krnyezeti esemny,

amit egyrtelmen korrelciba lehetne hozni egy bizonyos felnttkori szemlyisgzavarral. A szemlyisgzavarok genetikjval kapcsolatos irodalomban a kvetkez vlemnyek ltalban elfogadottak:

1.A kros szemlyisgvonsok genetikailag ersen determinltak. A neuroticizmus, extraverzi ntroverzi, rzelmi visszahzds vonatkozsban Eysenck (1967) adatai fontosak az rkletessg tekintetben. Az antiszocilis vonsok genetikai meghatrozottsgra tallt bizonytkot Schulsinger (1972), s ikervizsglatok adatai alapjn Crowe (1983), a hisztris s a knyszeres vonsokra Torgerson (1980), az impulzivitsra, az agresszira val hajlamra s a flelemre Holdn (1987). 2.A szemlyisgzavarok keletkezsben szerepet jtsz genetikai tnyezkre a legjobb bizony 15 000 amerikai ikerpron vgzett pszichitriai morbiditsvizsglat adatai szolgltattk. Monozigta ikreknl a szemlyisgzavarok konkordancija j nhnyszor magasabb volt, mint a ktpetj ikreknl (Kaplan et al, 1988). Radsul szmos vizsglat (pldul Loranger et al, 1982) kimutatta a szemlyisgzavar folytatlagos csaldi elfordulst. Ezt fknt obszesszv-kompulzv (Insel 1985), borderline (Loranger et al, 1982), szkizotpis (Torgensen, 1984), antiszocilis (Schulsinger, 1972; Huttchings s Mednick, 1975; Guze, 1976; Bohman 1972, 1978; Crowe, 1974; Cadorets Cain, 1980) s hisztrionikus szemlyisgzavarnl (American Psychiatric Asso-ciation, 1987) figyeltk meg. Young s mtsai (1971) egypetj ikreknl szignifiknsan nagyobb arnynak talltk a hisztris vonsokat, mint a ktpetjeknl, s Torgerson (1980) ikervizsglati adatai is arra utalnak, hogy a nk hisztris vonsai, frfiaknl pedig az orlis vonsok genetikusan kerlnek t. Az rkls mdjt polign felttelezettsgnek tlik. 3.A borderline szemlyisgzavar csald- s genetikai vizsglatainak (Stone, 1977; Akiskai, 1981; Andrulonis, 1981; Loranger, 1982; Soloff, 1983; Pop, 1983) ttekintse alapjn azt lehet gondolni, hogy a borderline szemlyisgzavar legszorosabban az affektv zavarokkal -kapcsoldik. Azonban -az alkalmazott diagnosztikus kritriumoktl fggen -a tbbi nagy" pszichzissal is mutatkozik sszefggs. Rosenthal et al (1968), Kety et al (1968) s Wender et al (1974) adatai szerint szkizofrn betegek biolgiai rokonai kztt magasabb a borderline llapotok" prevalencija, mint kontrollszemlyek rokonai kztt. Torgerson (1984) viszont

ikervizsglatok sorn nem ltta bizonythatnak a genetikai faktorok szerept borderline szemlyisgzavar keletkezsben. Kendier s mtsai (1981) szkizofrn betegek (s kontrollok) adoptcis vizsglatban a szkizotpis szemlyisgzavar s a szkizofrnia ssze fggseit igyekeztek tisztzni, s arra a kvetkeztetsre jutottak, hogy a szkizotpis szemlyisgzavar genetikai, s nem familiris vagy krnyezeti meghatarzWsguviszonybanllaszkizofrnival. Torgerson(1984) iker vizsglatokban tovbb elemezte szklzfrhia s a szkizotpis szemlyi sgzavar s az affektv zavarok kapcsolatt, s ki tudott mutatni bizonyos genetikus rkletessget a szkizotpis szemlyisgre, mgpedig az alapvet szkizoid s paranoid vonsokat illeten, viszont nem tallt ilyesmit a szki zofrnira jellemz pszichotikus jelleg kognicik vonatkozsban. A genetikai faktorok szemlyisgzavarok kialaktsban jtszott szerept illeten szintn meggyznek ltsz vizsglatokat vgeztek a DSM-III szemlyisgzavarok els csoportjn, az gynevezett szkizofrnis spektrumon", vagyis a paranoid s szkizoid szemlyisgzavarokon." Aaln legismertebb ezek kzl Kety s mtsai (1975, 1978) tanulmnya, a Danish Adoption Study of Schizophrenia, a dniai rkbefogadsi vizsglat, amelyben megllaptottk, hogy a szocilis izolcival, klncsggel s tmeneti pszichzisszer tnetekkel jellemzett borderline szkizofrnia" vagy latens szkizofrnia" diagnosztikus kategrit mint a szkizofrnia enyhbb formjaknt tekinthet llapotot gyakrabban lehetett megtallni szkizofrnek biolgiai rokonai kztt, mint rkbefogadik rokonsgban, vagy a kontrollok biolgiai rokonai kztt. Eredmnyeik szerint a szkizofrnisok elsfok rokonai kztt megntt az els chtsterbe tartoz zavarok prevalencija. (Ezt a vizsglatot egybknt gy terveztk meg, hogy kihasznltk a genetikai s csaldi-krnyezeti faktorok elklnthetsgt, ami abbl kvetkezik, ha a gyerek a biolgiai szleitl elklntve, azoktl tvol nevelkedik). A szkizoid szemlyisgzavar prevalencija szignifiknsabban magasabb volt adoptlt szkizofrnok biolgiai rokonainl (10,5 ; 1,5%). Szkizofrnis adoptltak nevelszlei kztt egyetlen szkizoid szemlyisgzavar sem fordult el, ami a szkizoid zavar genetikai, nem pedig csaldi-krnyezeti transzmisszijt bizonytja. A paranoid szemlyisgzavar adatait elemezve: a paranoid szemlyisgzavar prevalencija is szignifiknsabban magasabb volt a szkizofrnis adoptltak biolgiai rokonai kztt, a kontrollokkal sszehasonltva (3,8-0,7%). A szkizofrniban szenved adoptltak nevelszlei kztt csak egyetlen paranoid szemlyisgzavart talltak. gy tnt, hogy a paranoid

szemlyisgzavar s a krnikus szkizofrnia kztti genetikai kapcsolat valamennyire gyengbb, mint a szkizoid szemlyisgzavar. Kiegszt vizsglatok szerint, ahol egyes szemlyisgzavarok rkletes meghatrozottsgt nztk, a leginkbb rkletes meghatrozottsgnak a kvetkez vonsok bizonyultak: szocilis introverzi, paranoid gyanakvsossg, furcsa-excentrikus szocilis viselkeds s a klns" kommunikcis stlus. Ugyanezt a dniai rkbefogadsi regisztert vizsglva, s egy, az antiszocilisnl tgabb rtelemben vett pszichoptis spektrummal dolgozva, gy talltk, hogy adoptlt pszichopatk biolgiai rokonainl 14%-ban manifesztldott pszichoptia, viszont ugyanezen adoptltak nevelszlei kztt csak 5-7%-os volt aprevalencija. Ugyanekkora prevalencit talltak egszsges kontrollok biolgiai szleinl is. Azt is megllaptottk, hogy ha a biolgiai szlk egyike sem antiszocilis, viszont ha a nevelszlk egyike bnz letmdot folytat, ez nem nveli az rkbe fogadott gyermeknl az antiszocilis viselkeds kockzatt. Ezzel szemben viszont bnz nevelszl esetn tovbb n az rkbe fogadott gyermeknl a kriminlis viselkeds kockzata, ha a biolgiai szlk bnzk, vagyis kt faktor van jelen. A borderline szkizofrnis" rokonok jellemzi alapjn alakult ki a szkizotpis szemlyisgzavar empirikus bzisa (Spitzer et al, 1979). Tovbbi szerzk, akik a szkizotpis szemlyisgzavar kritriumait vagy a borderline szkizofrnia lersaibl mertett kritriumokat alkalmaztk szkizofr-nok rokonaira, bizonytva lttk a szkizofrnia s a szkizotpis jellegzetessgek kztti kapcsolatot (Kendler et al, 1981; Gunderson, 1983). Szkizof-rnek rokonaival kapcsolatos ms vizsglatok is ezt a lehetsget erstettk (John et al, 1982; Bron et al, 1983; Torgerson, 1984; Kendler et al 1984). Ms vizsglatok a paranoid szemlyisgzavar s a szkizofrnia kztti csaldi kapcsolatot ltszanak bizonytani. A DSM-III paranoid szemlyisgzavar prevalencijt megnvekedett arnynak talltk szkizofrnis rkbefogadottak biolgiai rokonai kztt, kontroll adoptltak rokonaival val sszehasonltsban (Kendler s Gruenberg, 1982), valamint szkizofrnok szlei s testvrei kztt is (kontrollokkal szemben) (Stephens et aL 1975). Br lehet a paranoid szemlyisgzavar s a szkizofrnia kztt familiris kapcsolat, ez gyengbbnek tnik, mint a szkizofrnia s a szkizotpis szemlyisgzavar kztti relci (Bron, 1983; Kendler et al, 1984). A dn adoptcis vizsglat adatai nem erstettk meg egyrtelmen a

szkizoid (vagy inadekvt) szemlyisg s a szkizofrnia kztti kapcsolatot (Kety et al, 1975). Kevsb alaposan vizsgltk a harmadik clustert, az gynevezett szorongsos vagy neurotikus spektrumot, a temperamentum s genetikai faktorok sszefggsben. Igaz ugyan, hogy ezek a zavarok bizonyos mrtkig osz toznak a szorongshajlamban vagy neuroticizmusban, de a genetikailag tvitt vonsok bizonytalanok. Vannak azt bizonytani ltsz vizsglatok, miszerint lehetnek genetikus komponensek az obszesszv-kompulzv zavar tadsban (Hays, 1972; Templar, 1972), fknt az vatos veszlykerls lehet ilyen. Nhny ikervizsglat adatai is arra utalnak, hogy nagyobb aknyszeres vonsok konkordancija egypetjeknl, mint a dizigtknl (Gottesmann, 1963; Young et al, 1971; Torgerson, 1980).

Az eddigi genetikai vizsglatok lnyegben a vizsglt zavar genetikaitvihetosgnek brmil izonytkval megelgedtek, s arra nemigen fordtottakkell figyelmet, mi is rkldik pont edig alaposabban meg kellene vizsglni abiokmiai s metabolikus faktorokat, alkati ha jla-mostottsgokat s temperamentlis adottsgokat, mert a gyermekpszichiterek pldul azt remlik, hogy e rszletek feldertse rvn jobban megrtik majd, milyen temperamentlis sszetevk felelhetneka gyer tanulsi s szocializcis problmirt, s vezetnek AXIS II zavarokhoz.

Teht megllapthat, hogy az iker-, adoptcis, csald-s kvetses vizsglatok adatai tmogatjk a felttelezst, miszerint a temperamentlis tnyezknekkomol olgiai szerepk van a szemlyisgzavarK klalk-lsafrn. Az adatok aztis megerstik, ho hatsok is jelents szerepet kapnak a temperamentumalaktsban, de tovbbi vizsglatokra szksg a temperamentum s a krnyezetitnyezk kztti interakci tisztzsra, fknt az elentsggelbr krnyezeti faktorok vonatkozsban. ALKATI TNYEZK

A harmincas vekben Kretschmer rmutatott a testfelpts s szemlyisgkapcsolatra, de a izedek kutatsai nem bntak kegyesen a sokat grhipotzissel, miszerint az endomorfok cik otmisok s bkeszeretk, a tnezomorfk nagy valsznsggel antiszocilisak vagy extrovertltak, s az ektomorfok nagyesllyel int tltak s szkizoidok. A ksbbi vizsglk kezei kzt egyre csak fogytak a Kretschmer s amerikai trsa", Sheldon klasszifikcis rendszereit altmaszt bizonytkok.

gretesebbnek tnt Thomas s Chess (1977) munkja, akik egy csoportgyereket kvettek csecs mkoruktl felnttkorukig, s sok mindent kpesek voltakmegersteni, amit msok korbban m tak, ugyanis mr 2-3 ves korbanazonostani lehetett olyan temperamentlis vonsokat, amel yek felnttkori szemlyisgzavar elfutrai lehetnek. Monozigta s ktpetj ikrek temperamentlisvonsait a azt bizonytottk, van genetikai alapja a 7 ves korban megfigyeltflnksgnek s aktv a azkodsnak. Ugyanakkor Thomas :ngis vott attl, hogya korai temperamentlis vo~ nsok s a ksbbi felnttkori szemlyisgfejlds kcz :t lineris prediktv kapcsolatot vljnk tallni.

Mindenfle organikus idegrendszeri inzuli -is, fknt nyugtatszer-intoxik-ci,

posztenkefaitiszes llapotok, tempn lis lebeny epilepszia nvelik a s^mlyisigzavarok incidencijt s slyossgt. gy pldul szemlyisgzavaros serdlk kztt nagyobb szmban lehet tallni kzponti idegrendszeri diszfunkcit, mint normlis serdlknl. Azt is kimutattk, hogy az emocionlisan instabil karakterzavarqobetegek kptt magasabb a soft" neurologiai tnetek arnya. Minimai bra <&sfunction (MBD) is megemeli aJrsb&ekbmkid^ kockzatt. BIOLGAI TNYEZK a. NEUROTRANSZMITTEREK A norepinephrin plyk a locus coemleusbl indulva a hypothalamusig, a limbikus rendsz erig s szinte a teljes neocortexig jutnak, s elkpzelsek szerint a jutalomfgg viselkeds biolgiai szubsztrtumai (Moore s Bloom, 1979). Ezen magatarts alakulsrt elsdlegesen felels agyi modultor a^orepmeplirinl^s az alacsonyjio^^ gy vlik, hogy kifejezett jutalmazsfljggsggel,.szQd^szaizi^s szgntimentalitssal jr egytt, s ezek a vonsok a Jiisztrionikus^ nrcisztikus.,s depjdfnsL^zsa^^

Az agy magatartsaktivcis rendszernek fontos modultora a kzponti /dopamin2(Gray, 1983) s az jdonsgkeres s krnyezetfeltrkpez (exploratv)^j^elkedst a dopaminerg rendszer szervezi. n^ltv dopaminerg sejtjei a magatartsaktivcis rendszer vgs kzs tjaknt szerepelnek (Stellar et al, 1985; Wise, 1980). Az jacson^ aktivitsrl azt tartjk, hogy lieves impulzmtssal jr egytt (Gray, 1983), s/vagy gyakqjje^qxl^ 1987), s ezek a vonsok fknt a hisztriomkus s az antiszocijisszemlyisgzavarokra jellemzk.

A viselkeds inhibitoros rendszert a raphe magvaktl a limbikus s prefrontlis arek fel t plyk kpezik, s felttelezsek szerint a szemlyisg veszlykerl viselkedst befolysoljk (Gray, 1982, 1983; Thiebot, 1984). Az alacsony bazlis szerotonerg aktivMsjalacsony liquor 5-HIAA) heves^gres^vitssal s szuicidlis tendencikkal prosul; a ma-ga^. bazfis szerotonerg aktivitasrl p^ig^ujy^^HI^^Ho^ flnksggl,

(Cloninger, 1987) jr, ami fknt az elkerl s dependens szemlyisgekkel kifejezett.

b. HORMONOK, ENZIMEK, PEPTIDEK Nhny szerz borderline s obszesszv-kompulzv^szemlyisgzavarok eseteiben magasabb arn llt pozitvJexamethason nonszupresszio|/' (DST) s TRH-adsra alacsonyabb TSHvlaszt, de az a valszn, hogy a pozitv DST-s TRH-tesztek az egyttal depresszis borderline^ s ob- szesszv-kompulz^^^ et al, 1981; SolofF et aXTWTXnshnan et al, 1983; Val et al, 1983; Klar et al, 1984; Dalil, 1985; Kplnt al, 1988). Egyes vizsglatok szerint fokozott impulzivits esetben megnvekedett tesztoszteron, 17 -sztradiol s sztron szintek lennnek, szemben pldul a passzv, asztnis szemlyisgekkel, ahol viszont az endogn endorfmok szintje magas (Kaplan et al, 1988).

Magasabb vrleme^^onoaminoxidz (MAO^aktivits trsulhat lltlag az extra verzival, visz la

csony ^plazma oxdz^aktivits (P^JQJJ-amely egybknt a szkizofraSs zavarokra jeremz -t aszl^ Mpisoknl (Bron et al, 1980), ami a kt zavar kztti lehetsges genetikai kapcsolatra utal. A MAO aktivits alacsonyabb-voltt kapcsolatba hoztk ms szemlyisgvonsokkal is, pldul az lmaysvr&ggal, impulzivijssal s^antiszocilis tendencikkal (Sandler et al, 1981; Gattaz s Beckmann, 1981).

Nem meglep, hogy a szemlyisgzavarok esetben meg lehet tallni bizonyos biokmiai korrel mokat, melyek a maladaptv szemlyisgvonsokkal sszefggsbe hozhatk; hiszen valjban minden viselkedst ksr neuronlis biokmiai aktivits. Ezrt az elbb emltett biokmiai jelensgek inkbb a szemlyisgzavarok pszichobiolgiai j ellemzi^sjiem annyLra etiolgiaijna^arzatai.

c. EGYB FONTOSABB BIOLGIAI ADATOK EEG-abnormalk&ekat, azaz lass hullm akti vlisljs,tskehullm kpleteket talltak antis are, 1978; Klar et al, 1984) sborderline szemlyisgzavarnl (Dahl, 1985); valamint cskkent REM ltencit borderjine-pk.aiv^EfiG-vizsgtetnlr{Akiskal, 1981). Siegel (1984) auditoros kivltott potencilok abnormalitst kapcsolta ssze bizonyos szemlyisgvonsokkal, pldul hipochondrizissal s hisztris magatartssal.

Brgalvnreflex-vizsglatok eredmnyei is alacsonyabb corticlis arousal szintre utalnak a ntiszocilis betegek esetben (Hare et al, 1978). Az alacsonyabb szedcis kszb, s az averzv ingerekkel szembeni cskkent anticiptoros vlaszkszsg is a pszicho ezeti ingerlssel szembeni reduklt rzkenysgt mutatja (Hare, 1978; Lacey s Lacey, 1974). Eze elgg kezdeti adatok ugyan, mgis a szocioptia lehetsges biolgiai megalapozottsgt sejtetik. Meglehet n bizonytott az is, hogy tekintlyesjtfeds van a hisztris s antiszocilis szemlyisg tneti kpben, csal

"eugenetiki httrben. Ez vezette Cloningert (1981) arra a megllaptsra, hogy a kt cso hasonl biolgiai predisz-pozcijt felttelezze, s szerinte a szexulis klnbsgekbl kvetkez szocializ magyarzhatja a frfiaknl az antiszocilisak, a nknl a hisztrisok magasabb arnyt.

Kros (szakkdik^Jass k^xta-szemmozssuakat/^'(SEEMX-^nelyek egybknt Jgnikus szkizofrn

sulnak, talltak szkizoid s szkizotpis zavaroknl (ami tovbbi bizonytka lehet a genetikai kapcsolatnak), valamint bizonyos szemlyisgvonsokn s, pldul 31

introverzinl (Kpln et al, 1988). A lass kvet szemmozgsok zavarnak szignifikns kor

pszichotikus felmenj, a vizsglat idejn normlis" ikeiprok esetben is (Iacono s Lykk 9). Egy msik vizsglatban (Siever et al, 1984) krosodott SPEM-mel jellemzett nkntes egyetemista vi zsglati alanyok kztt nagyobb arnyban tallt szkizotpisokat, mint fiziolgis szemmozgs kontrolloknl.

Ezek a vizsglatok azt a lehetsget ltszanak altmasztani, hogy a szkizotpis sz^lyis szkizpJrnia p^zichohiolgiai abnorma-litsai rszben kzsek. A szkizofrnia s a szkizotpis szemlyisgzavar s a szkizotpis zavar s egyb szemlyis vlaszvonalat mg nem lehetett tisztzni, s azok a biolgiai markerek, amelyek klnbznek kzsek, segthetik majd a viszonyok tisztzst. Elfogadhatnak tnik, hogy egyes szkizotpis szem ugyanaz az rkletes neuro-integratv defektus lehet jellemz, amely egyrszt az interperszonlis rv msrszt a valsgvizsglat defektusrt felels. A minim^s^yjyk^^ gyerekeknl nagyobb az antiszocilis szemlyisgzavauc^^ s anti

szocilisszemlyisgieknl gyakrabban lehet gynevezett nsoft" neurolgiai jelekettallni, an et al, 1988).

Az agyi diszfunkci s a borderline, valamint az antiszocilis szemlyisgzavar kztti kap lat lehetsgre mutatnak r azok a vizsglatok, melyek szerint valsznleg a limbico-orbitofrontlis-dorsolaterlis-frontlis tengely mentn tallhat meg az a diszfunkci, amely az impulzivits zavarval sszefggsb t. Neuropszicholgiai vizsglatok eredmnyei is altmasztani ltszanak, hogy a borderline zavar esetben az elsdlegesdeficit, ji frontlis, mgpedig l egyalsznubben^az orbitofrontis rendszer fanktizavarval hiizhatAMp^catba (van Reek^T993)." Azltt felttelezhet, netn utathat lzik" oka adott esetben traums agykrosods (itt emltend a poszttraums karaktervlto zefggs [Rosenbaum s Noge, 1989]) vagy limbikus epilepszis gc (Bear, Fedio, 1977; Fedio, 19 86) lehet, a kvetkezmny pedig a frontlis monitorl rendszer s a limbikus input kztti kapcsolat megszakadsa. E k eredmnyekppen a magatarts fkevesztett vlik, az impulzusokat, ksztetseket az rintett szemly gtlsta , anlkl, hogy a kvetkezmnyekkel szmolna. Ugyancsak ebben a viszonylatban kell emlteni a figyejemhinyos-hiper-kinetikus zava rt (attention deficit and hyperkinetic JworJer,|ADHD|(Zamet-kin, Rapoport, 1986). Teht a borderline -s a vele_gyatei^ -szemlyi sgzavar etiolgijban gyakran szerepet kaphat a megnvekedett limbikus tzels" (pldul epilepszia vagy interperszonlis distressz folyomnyakppen), s/vagy a deficites orbito-frontlis mkds (pldul traums agykrosods kvetkezmnyekn A LELKI FEJLODESSEL KAPCSOLATOS KRNYEZETI ETIOLGLAI TNYEZK

Ezek az elkpzelsek elssorban, a negatv-^ktoyezetir ^-foknt .a_szli -Jiatsok befojy int a szemlyisgzavar keletkezsrt

felels kulcstnyezt. Ennek rtelmben a szemlyisgzavarok a kora gyer-mekkorijelki traum rednnek (pldul szl elvesztse, szeparci, nemtrdm

nevels, szlk hzassgi problmi stb.). Rviden a szemlyisgzavarok kialakulsnak mana bb pszichodinamikai magyarzata gy hangzik: a korai lelki traumk klnbz vltozatai az agr al tlttt introjekcik tlslyt hozzk ltre, ami megnehezti az Ego pozitv, libidinzusan kttt i k s kapcsolatainak kikristlyosodst. Mintegy ennek kvetkeztben fknt csak primitv vdekez hasts, projektv identifikci, devaluci, negci) llnak rendelkezsre, neheztve a normlis sz

Jellemz, hogy a primitv vdekezsek interferlnak a primr motvumok s emcik -elssorb szi s flelem -semlegestsvel s a lelki kzrzettel. Ezrt aztn a primr (pregenitlis) impul a pregenitlis s genitlis impulzusok kaotikus keveredse) uraljk el a szemlyisg motivcis/emocionli itv s magatartsi profiljt. Az ilyen szemlyisg gy lp be az adaptci folyamatba, mint akine mr szksgleteit hozz kellett igaztania a krnyezeti kvetelmnyekhez. Kvetkezskppen a kialakul szeml amelyek br valjban rigidek s maladaptvak, lesznek bizonyos mrtkig mgis hatkonyak a primr megvdsben s a bels s kls ignyek kztti kompromisszum kialaktsban.

A primr szksgletek termszetbl s a krnyezeti jellemzktl fggen az adaptv tanuls el az idioszinkratikus, egynre szemlyisgvonsok; vagyis a klnfle szemlyisgzavarokatelklnt tnetek.

A lelki fejldsi zavar klinikailag mind ego-, mind szuperego-deficitknt megfigyelhet. Az elbbi nem specifikus ngyengesgknt (vagyis gyatra lesz az impulzuskontroll, a szorongstrs s a szublimcis kpessg), vagy specifikus egodefektus nifesztldhat (rszben bizonytalan n-trgy hatrok, a gondolkods jrszt elsdleges folyamatokkal jelle , idnknt 32

valsgtorzts), de ide tartoznak a primitv trgykapcsolatok (azaz a minden tkletesen den ktsgbeejten rossz" rzseinek vltakozsa) s az identitszavar (amely sokszor identits gy). A nem adekvtan kialakult szuperego vagy szadisztikus (pldul az obszesszv-kompulzv zavarnl), vagy bizonyos mrtkig

rigid, ugyanakkor egyes terletekrl teljesen hinyzik, ami lehetv teheti az archaikus i mpulzusok s viselkeds konfliktusmentes kifejezst.

Br a szemlyisgzavarok tbbsgkben ilyenfle szemlyisgszerkezettel jellemzettek, mgis egy adott szemlyisgkategrin bell) olyanok, akik lnyegesen magasabb rettsgi fokra jutottak, ezrt sokkal jobb adaptcira kpesek. Ez klnsen igaz sok hisztrionikus, dependens s elkerl szemlyisg esetben; de nha knyszereseknl, nrcisztikusok-nl, pa eknl s paranoidoknl is.

A szemlyisgfejldsi elmlet ellen felhozott kifogsok lnyege, hogy ez az elmlet -etiol elemben -a szemlyisgzavarokat negatv lmnyekre reaktvnak" tekinti; azaz nagyjbl negliglja a genetikai faktorokat. Sok vizsglj el len. A vizsglt

szemlyeket gyermekkoruktl felnttkorukig kvet tanulmnyok nemigen tudtk bizonytani, h korai pszichoanalitikus elmlet ltal oly fontosnak tartott gyermekkori lmnyek s viselkedsi zavarok (pldul a szoptats elmaradsa, tpllkozsi p tl korai vagy ksleked szobatisztasg) szerepet jtszannak a felntt szemlyisg jellegz nek alakulsban. Vaillant (1977) igen csekly korrelcit tallt csak a csonka gyermekkori krnyezet s a k letkorban szemlyisgzavar keretben megjelen, illetve hasznlt" retlen nmkdsek kztt. Erikso lebb jrt az igazsghoz, amikor az oralits s analits pszichoanalitikus fogalmait az alapvet zalom" s autonmia clfeladatainak" metaforjaknt tekintette. Ha nem sikerl ezeket elrni, akkor ez, s nem hibs gondozs s szobatisztasgra nevels lesz a dependens s knyszeres karakter elksztje.

A dniai rkbefogadsi vizsglatban (Kety, 1975) a kutatk ugyancsak szerny korrelcit t vizsglt szemlyek felnttkori pszichopatol-gijnak mrtke s a kora gyermekkori szl-gyermek kapcsolatok minsge kztt. Elgg rdekes, hogy mg a legn rrelci azoknl volt megtallhat, akiknek a biolgiai rokonai kztt nagy" pszichzis nem fordult

Br az antiszocilis viselkeds biztosan sszefgg az instabil, hnyatott kora gyermekkorra ,, mg ennek a kapcsolatnak is,inkbb rkletes alapjai vannak; mert az antiszocilis szlk mindenki msnl valsznbben a leginkbb bomlaszt kora gyermekkort t eg gyermekeiknek.

Sok szerz alkotott elmleteket a korai trgykapcsolatok szemlyisgzavarok kifejldsben tben jtszott szereprl. Az persze biztos, hogy letnk sorn lelknk belvilgt benpestjk ms emberek kpviseleteivel Ha aztn -hla a boldog gyermek alakinek a lelkivilgt olyan konstans szemlyek lakjk", akikkel viszonylag ambivalenciamentesek az rzelmei, akkor a valsgos letben is biztosaknak, szeretetteljeseknek, autonmnak s jl elhatroltnak kell nnik ezeknek a kapcsolatoknak. Ezzel szemben a szemlyisgzavarral jellemzettek interperszonlis kapc solatai folyamatosan zavartak s sszekuszltak. Elmletileg a szemlyisgzavarban szenvedk az interperszonlis s biztonsg illzijnak megrzsre tett tudattalan erfesztseikkel megvltoztathatjk a tbbiekrl em

kielgt lelki kpviseleteiket. Kern-berg egyike azoknak, akik azt mondjk, hogy az nfejl egy adott szakaszban a csecsem megtanul bizonyos lelki vdekezseket, amelyek-ha azokat a gyerme k tviszi a felnttkorba -szemlyisgzavarokhoz vezethetnek. Kernberg modellje az internalizlt trgyk pcsolatokrl hidat ver a perzisztl kros vdekezsek s a felnttkori interperszonlis kapcsolatokon bell ismt mutatkoz nehzsgek kztt. 33

Az persze igaz, hogy a szemlyisgzavarokban az internalizlt szemlyek szoksosan ,j" s z" kpviseleti rszekre bomlanak, s gy projicil-hatk s ms kpviseletekkel kombinlhatk lesznek, s a pszichopatk mgikusan manvereznek is rzelmeikkel s trgyaikkal. A szlhmosok, demaggok, hisztris npvezrek s introvertlt lmodozk szolglnak erre pldaknt.

Izollt esettanulmnyok helyett empirikus vizsglatoknak kellene megerstenik ezeket a t kapcsolati elkpzelseket. Mdszertanilag egyszerbb adoptcis adatokat gyjteni, mint gyerekeket felnttkorukig kvetni, mikzben alapos krnyezettanulmnyokat is el kell vgezni.

llatksrletekben, ahol van md a krnyezet manipullsra, az utdok ms szlkhz val h tt mutatni, hogy a viselkeds meghatrozsban a krnyezet sokszor ersebb hats, mint a genetikai rksg. Az egyik elmleti kiindulst, amely sokat gr a felnttkori emberi maladaptv viselkeds genezisnek megrtsben, Pavlov s Skinner klasszikus s operns kondicionlsai s Bandura utnzsos s modellkvetsi vizsglatai jelentik. A viselkedselmleti modell gy tekinti a perszonopatk ltal mutatott perzisztens maladaptv viselkedst, mint amit a krnyezetben jelen lv (rendszerint szocilis) jutalmazs tart fenn. Ezt egyre tbb bizonytk tmasztja al. A tanult gymoltalansg modellje, amit eredetileg a depresszit modellez llatksrletekben vezettek be, szintn termkeny lehet annak vizsglatban, hogy a szemlyisgzavarban szenvedk mirt kptelenekismt s ismt ta apasztalatokbl. jabban a kognitv pszicholgia is megkezdte az nrl s a vilgrl val konzisztens maladaptv gondolkodst megalapoz smk tanulmnyozst. MATURCIS TNYEZK

Taln a legmeggyzbb rvek az ellen, hogy a szemlyisgzavarok egyszeren az adott szemly ek hinyossgaival fuggennek ssze: 1. az sszes szemlyisgzavar (de fknt a borderline s az antiszocilis) gyakran mir egeh tiataT'korban megnyvniilhat^ s 2. a szemlyisgzavarok tnetei a kzp-s idskorban enyhlnek 34

SZOCIOKULTURLIS TNYEZK

A kzgondolkods s jzan sz is elismeri a szociokulturlis faktorok fontos szerept a sze sgzavarok alakulsban. Kzismert pldul, hogy Dniban alacsony a gyilkossgok szma, viszont magas az ngyilkossgok, teht a depresszv s passzvagresszv szemlyekre jellemz vdekez mkdsek vannak tlslyban. Burmban viszont a szuicdiumok szma alacsony, s a gyilkossgok magas, s ez az externalizci az antiszocilis s paranoid szemlyisgekre jellemz. Nyugat-Afrikban is olyan kulturlis hatsok rvnyeslnek, melyek fokozzk az externalizcit, s minimalizljk az n ellen fordtott agresszit. Az is ismeretes, hogy mennyire msok pldul a japn s eurpai anya-csecsem kapcsolatok. Ezek a bizonytkok mgsem adnak magyarzatot a kultra s a pszichopatolgia kztti viszonyokra; vagyis arra, hogy mirt vannak klnbsgek a felnttkori emocionlis reaktibilitsban, teht nem bizonytjk, hogy a kultra milyen szerepet is jtszana bizonyos szemlyisgzavarok kialaktsban.

A szemlyisg kultrakzpont szemllete a szocilis (fogalmi) tanuls tanaira alapozdik ( antvnyai; Mead s Benedict). Az utbbi idben komoly ktsgek merltek fel az sszehasonlt kultrantropol-gusok mdszereinek rvnyessgt s objektivitst illeten (Cloninger, 1981). Igaz persze az is, hogy nhny szerz (pldul Cavalli-Sforza et al, [1981]) kimutatta, hogy legalbbis nhny szemlyisgjellemz teljesen szociokulturlisan meghatrozott. A viszonylag tiszta szociokulturlis transzmisszi pldi a nyelv-s beszdtanuls, s szmtalan trsadalmi szoks s tradci (az ltzkdssel, fzssel-konyhval, hzassggal, gysszal kapcsolatban). Ezek az adatok valamelyest megerstik a szociokulturlis tnyezk szerepnek fontossgt a norml s kros szemlyisgfej ldsben. SSZEFOGLALS

A szemlyisgzavarok leggyakrabban emlegetett etiolgiai tnyezi biolgiai, pszichodinamik i s szocilis gykerek, s gy alakul ki e zavarok arctalan" bio-pszicho-szocilis etiolgiai felfogsa. Mindenesetre hasznos hangslyozni, hogy a szemlyisgzavarok genezisnek kulcstnyezi: a genetikai diszpozci s a szoksostl lnyegesen eltr krnyezeti hatsok. 35

A szemlyisgzavarok osztlyozsrl TRTNETI ELZMNYEK

A szemlyisgzavarok osztlyozsa sorn olyan alapvet dimenzikat (vagy kategrikat) igye azonostani s kialaktani, amelyek a lehet legjob-ban-legkifejezbben hatrozzk meg vagy emelik ki az emberek kztti esszencilis klnbsgeket s hasonlsgokat. Ezzel prhuzamos szlon futott annak a meghatrozsa, mikor vlik a normlis szemlyisgstlus abnormliss, kross (maladaptvv), illetve hogy a klnbz kros szemlyisgvonsok kztt milyen fok megfelels van. Az idk folyamn egy sor klnbz mdszert hasznltak a dimenzik vagy kategrik optimlis egyttest meghatrozand, s szmos klnbz etiolgiai elmletet vetettek fel. A NGY TESTNEDV

A rgi grgk (Hippokratsz, majd Arisztotelsz s Galnusz), koruk biofizikai ismereteire ozva, vagyis a termszet Empedoklsz ltal meghatrozott alapvet sszetevinek (leveg, fld, tz s vz) nagyjbl megfeleltetve, elegnsan egyszer szemlyisgosztlyozst alkottak, amikor ngy alapvet szemlyisgtpust (szangvinikus, melankolikus, kolerikus, flegmatikus) azonostottak. A ngyfle temperamentumot vagy szemlyisgtpust a ngy testnedv (azaz a yr^Jfekete s srga epe s a nyirok) egymshoz val egyenslyviszonybl kvetkeznek tekintettk, s gy gondoltk, minden ember besorolhat e tpusok valamelyikbe, mgpedig aszerint, mennyiben befolysolja viselkedst egyik vagy msik testnedv. Teht mr vezredekkel ezeltt az antik grgk klns tehetsggel reztek r a dolgok lnyegre anlkl is, hogy megfelel tudomnyos eszkzeik lettek volna hipotziseik megerstsre s finomtsra. Az a felttelezsk ugyanis, miszerint a magatarts -legalbbis bizonyos mrtkben -a szervezet kmiai folyamataival s sszetevivel hozhat sszefggsbe, legalbb olyan nagyszer biolgiai trgy intuci, mint a korabeli fizika azon sejtse", hogy az anyag atomokbl ll. PSZICHOFIZIKAI PRHUZAM

A fiziognmia meglehetsen npszer 36s kzenfekvnek tn kiindulsi alapul szolglt az i

szemlyisgvonsok kikvetkeztetsre. A testi, fiziklis jegyekben meglehetsen nyilvnvalan megmutatkoznak az egyedi klnbzsgek, s gyakran feltteleztk, hogy ezzel egytt a szemlyisgvonsok is azonosthatk. Az Arisztotelsznek tulajdontott Physiognompnica pldul a szemlyisgjellemzket rasszikus sztereotpikra, arckifejezsbli jellegzetessgekre, vagy a klnbz llatokkal mutatott kls hasonlsgokra alapozva vlte azonostani (teht pldul ha valaki hasonlt" a rkra, felteheten ravasz is). Hippokratsznek tulajdonthat a kt alaptpus; a sovny s gyenge phtisicus" s a tlslyos, zmk apoplecticus" habitus azonostsa.

Az kori humorlis doktrna taln a mai endokrinolgia, a fiziognmia viszont a modern pszi hitriai morfolgia elfutraknt tekinthet. Mindenesetre egszen a XVIII. szzadig nem trtntek igazn szisztematikusnak mondhat ksrletek a klalak" morfolgijnak elemzsre, illetve ennek a lelki funkcikkal val sszekapcsolsra. Br ktsges maradt, hogy egyltalban mennyiben hitelesek a frenolgia (msknt: organolgia, cranioszkpia) llsfoglalsai, Gall mgis pldamutatnak mutatkozott a korbbi naiv s szubjektv megkzeltsekkel szemben, amennyiben objektv s kvantitatv mrsi mdszereket alkalmazott az agy bels szerkezetnek kikvetkeztetsre. Az elsk kztt volt, aki az idegrendszer s a szemlyisg kztti szoros kapcsolatot hangslyozta, s jutott el oda, hogy az agyfunkcik (gondolkods s rzelem) intenzitsa s jellege korrell az agy, illetve a koponya alakimretijellemziv s a koj)onyadudorokbrs egyb alaki sajtossgokbl kvetkezteti: lelki tulajdonsgokra s kpessgekre. (A mai neuroanatmiai ismeretek birtokban knnyen belthat, hogy ezeket az sszefuggskeresseket nem lehetett rvnyesteni az idegszerkezet felptsnek rendkvli bonyolultsga s a struktrnak a szemlyisgmkdsek szempontjbl voltakppen mellkes szerepe miatt.) A korszer alkattan egyik legfontosabb kpviselje, Kretschmer mintegy integrlta az int rovertlt-extravertlt irnyultsgot, Gall cranioscopis elemzseit s a rgi grgk ltal alkotott tipolgit s hrom fiziklis

dimenzit azonostott (piknikus, asztnis, atletikus), amelyekhez hrom klnbz szemlyi ott. Anegyedik tpus (a diszplasztikus) -Kretschmer szerint -a msik hrom valamifle keverknek tekinthet. A nylnk s vkony testalkat as rendszerint introvertltnak tartjk, akiknek a viselkedse mesterklt s gtlsos, a gondol ukat idealizmus s romanticizmus jellemzi. Szlssges vltozataik szkizofrnira lennnek hajlamosak. Ezze mben viszont a tmzsi, kpcs-kvrks piknikusok j kedlyek, jovilisak, extravertltak, gondolkodsu trgyszer. Extrm varinsaik bipolris affektv zavarra prediszponltak.

Kretschmer a pszichotikus zavarokat az eredetileg lnyegben normlis szemlyisgtpusok ak entuldsaknt tekintette. Ebbl kvetkezen a szkizofrn, a szkizoid, a szkizotm csupncsak ms-ms (az elbbi sorrendben cskken) mennyisgben rsze volna ugyanabbl az alkatbl vagy temperementlis diszpozcibl. Hasonlkppen a cikloidok a mn sszis pszichzis ltal csak mrskelten rintett varinsok volnnak, a ciklotmisok pedig mr a alkatvltozatok kz tartoznnak.

Nmikpp tovbb bonyoltotta Kretschmer az elmlett az ltala fundamentlisnak nevezett n citpus kidolgozsval. Kzlk az els, az asztnis " reakci, amelyre depresszis letargia, szomorsgra s kimerlsre val hajlam s az let d

val trdshez szksges energia hinya jellemz. A msodik a primitv " reakci, olyan egyne g, akik az lmnyeikbl fakad tanulsgot egykettre elfelejtik, tapasztalataikat kptelenek t i s integrlni. Ezt Kretschmer leggyakrabban az ltala explozvnak, sodorhatnak, bnz alkatnak, szt

retlennek nevezett szemlyis geknl ltta. A harmadik vltozat, az expanzv" reakci, yire a megterhel trtnsekre kifejezetten seb-zkeny egyneknl fordul el, akik nagyon rzkeny 37

vlemnyre, kptelenek megfelelen bnni szocilis frusztrcijukkal, s tlrzkenysgk, ingerlkenysgk miatt hajlamosak a gyanakv s agresszvan paranoid viselkedsre. A negyed a,,szenzitv "

tpus reakci, amelyre azok hajlanak, akik rzelmeiket elpalstoljk, viszont ugyancsak m intrapszi-chs tevkenysget folytatnak, de az ezt kifejezsre juttat erk hinya miatt a viselkedskre elen, zrkzott, szorong s bizalmatlan stlus jellemz.

Kretschmer kutatsainak mintegy folytatjaknt fogalmazta meg Sheldon (1940,1954, Shel don s Stevens, 1942), a legismertebb amerikai alkattansz morfolgiai smjt, benne az endomorf, mezomorf s ektomorf alkatokat, hozzillesztve ehhez a tempera mentlis tpusokat (viszcerotnis, szoma-totnis, cerebrotnis). A viszceroton sszetevre, amely az endomo

dimenzival prhuzamos, ajnohsg s lvetegsg, az rzelmek s indulatok felszabadult kife uttatsa, fjdalomkerls s a szocilis visszaigazolstl val fggs jellemz. A szomatotnia, amely a mezomorfia prja, asszertivitssal, testi energikussggl, alacsony szorongskszsggel, j fjdalomtrssel, kockzatvllalssal, msok irnti rszvtlensggel s a problms helyzetek energikus-aktv megoldsra val ignnyel jellemezhet. A cerebrotnia az ektomorfinak felel meg, amelyet meghatroz a gtlsossg, visszafogottsg, befel forduls, nrzetessg-lelkiismeretes-sg, a trsas rintkezs flszegsge, bajok esetn pedig vgy a magnyra.

Sheldon a morfolgiai s temperamentlis mutatk s a pszichitriai szindrmk kztti ssz ezekhez hrom f pszichopatolgiai sszetevt trstott: az endomorfviszcerotnis alkathoz az affektvet, a mezomorf-szomatotnishoz a paranoidot s az ektomorf-cerebrotnis diszpozcihoz a heboidot.

A pszichofiziklis paralelits elvnek kvetse az alkattan kpviseli mellett azokra az el i szakemberekre is jellemz, akik a hangslyt nem annyira a kifejezett s nyilvnval szerkezeti s morfolgiai jellemzkre, hanem inkbb az implicitebb endokrinolgiai s neuroanatmiai varicikra helyezik. Itt kell azt is megjegyezni, hogy a temperamentum pszicholgiai, nem pedig fiziolgiai fogalom, mgis olyan pszicholgiailag relevns -fiziolgiai folyamatokat reprezentl (magatartsi aktivits, intenzits, variabilits, emocionlis ingerlssel szembeni fogkonysg), amelyek a viselkedsben megfigyelhet klnbsgekrt felelhetnek.

Sjbring (1914, 1973), akinek szemlyisgkutat munkssgra Hey-mans, Janet s Kraepelin h , els gondolatait 1913-ban fogalmazta meg a temperamentumrl. Hossz vtizedekig tart tevkenysge sorn a klnbz temperamentumokat olyan fiziolgiai konstrukciknak" tekintette, amelyek a szemlyisgklnbsgek alapjt kpezik. Sjbring ngy f konstrukcit" nevezett meg: a kapacits" az intellektulis fejlds genetikai szubsztrtuma, a validits" az idegrendszer rendelkezsre ll energia mrtkt jelzi, a stabilits" az adott egyn idegi struktrjbl kihozhat" legnagyobb potencilt jelli, s vgl a megbzhatsg" azt rja le, hogy ezt a potencilt az egyn -korbbi tapasztalataira tmaszkodva -mennyire kpes a legalkalmasabb szinten tartani. E ngy konstrukci" kombinlsa rvn Sjbring nyolc szemlyisgtpust rt krl, aszerint, hogy a kapacits, validits, stabilits s megbzhatsg meglte a kvnatosnl jval kisebb vagy ppen tlzottabb mrtk-e.

Kahn (1928) az impulzus, temperamentum s karakter fogalmait kombinlva szintn jt mdon galmazott meg tpusokat. Szmos alapvet dimenzi (pldul aktivits-passzivits, negatvpozitv

vilgszemllet, nmaga fel irnyultsg-msok fel forduls stb.) 38 kijellsvel, az ezek kztti klcsnviszonyokra alaptva Kahn ngy alapvet temperamentumra kvetkeztetett (hipertmis, atmis, diszfris,

poikilotmis).

Tramer (1931) tizenkt tpust alaktott ki temperamentum-osztlyozsi smaj segtsgvel ( epresszv, impulzv, labilis, hipotmis, explozv, gyanakv, szuggesztibilis, morlTs^li alsbbrend, figyelemsvr, szegnyesen integrlt),. , Az eddigiek mellett meg kell emlteni kt Egyeslt llamok-beli munkacsoportot (Thomas e t al, 1963, 1968, 1977) s a Menninger Alaptvny keretben dolgozkat [Escalona s Leitch, 1953; Escalona s Heider, 1959; Murphy et al, 1962; Escalona 1968; Murphy s Moriarty, 1976]). E kutatk munkja klnsen fiatal gyermekek temperamentumnak megtlsben bizonyult hasznosnak, hisz tbb szz gyermeket kvettek csecsemkortl a serdlkor kezdetig, s pontozsklkkal kvantifikltk az olyan magatartsdimenzikat, mint aktivitsszint, ritmicits, kzeledsre vagy visszahzdsra val hajlam, adaptabilits, a reakcik hevessge, a hangulat minsge stb. gy talltk, hogy a gyermekek tbbsge az let els hnapjaitl kezdve jl felismerhet s meghatrozhat mdon viselkedik, s mg egyesek viselkedse kiszmthatatlan s kaotikus, addig msok igencsak jl kikvetkeztethet. A sok figyelembe vett szempont kzl gy tnt, hogy kett fontos a gyermek ksbbi magatartsnak megbecslse tekintetben: az akti vitsmdok s az alkalmazkodsi mintk.

A kzelmlt egyik temperamentumelmlete szintn az aktivits-passzivits dimenzira helyezi hangslyt (Fiske s Maddi, 1961; Maddi, 1968; Maddi s Propst, 1971), s br Maddi a smja segtsgvel huszonngy klnbz temperamentumot klnt el, ezek kzl csak ngyet r le rszletesen; lnyegben az aktv s passzv kategrikat kettosztva, extravertlt s introvertlt altpusokra.

Buss s Plomin (1975) szemlyisgfejldssel kapcsolatos temperamentumelmlete is empirikus alapokon ll. Ngy alapvet temperamentummal dolgoznak, ezek: aktivits, emocionalits, szociabilits s impulzivits, s ezeket kombinlva alkotnak tpusokat (pldul a nagyfok szociabilits, rzelmi impulzivits s a mohsg a klasszikus extravertlt mintzatot adja, mg ezek kifejezett hinya az introvertlt szemlyt jellemzi). AKADMIKUS PSZICHOLGIA, FAKTORILISKATEGRIK

Amg a szemlyisgzavarok kategorilis osztlyozsai fknt a pszichitrin bell kifejlesz ai interjkon alapulnak, a dimenzionlis osztlyozsok a pszicholgiai gyakorlatban alkalmazott nrtkel-npontoz krdvekre tmaszkodnak. Az npontoz, dimenzionlis mdszer a ksrletes pszicholgia rksgt folytatja, s nagyrszt Galton, Pearson, Spearman s Catell originlis pszichometriai jtsainak felhasznlst jelenti. Catell (1957, 1965) volt az, aki a legproduktvabban hasznlta a faktorilis megkzeltst szemlyisgdimenzik kialaktsra. Kutatsai sorn tizenhat elsdleges faktort (vagy gykrtulajdonsgot) azonostott, amelyeket aztn bipolris dimenziba 39 rendezett. Ezek: ciyptm/szkizotm, tehetsges/lass szjrs, alacsony

nerssg/magasfok ner, szubmiszszivits/dominancia, visszafogottsg/elevensg, alacsony szuperego-er/kifejezetten ers szuperego, flnksg/kockzatvllals, nyersesg/rzkenysg, kzvetlen/gyanakv, naiv/szmt, magabiztos/bntudatos, konzervatv/radiklis, csoportfgg/nmagra tmaszkod, akaratgyenge/trekv, ertlen/energikus. A primr faktorok mellett Catell gynevezett msodlagos faktordimenzikatJ hasznlt (ki-eativits-konvencionalits, independencia-dependencia, durvasg-szenzitivits, neuroticizmus-stabilits, vezeti hajlamok-engedelmessg, magas szorongsszint-alacsony szorongsszint, introverzi-extraverzi); s ezekbl tpusokat alkotott (magas szorongsszint-introverzi, alacsony szorongsszint-introverzi, magas szorongsszint-extraverzi, alacsony szorongsszint-extraverzi).

Catell munkja esetben -s msoknl is -az jelenti a buktatt, hogy ezeket a dimenzionlis delleket nem klinikai betegpopulcin vgzett mrsekkel alaktottk ki, hanem 1. vagy norml populcin vizsgltak olyan szemlyisgstlus-jegyeket, amelyeket aztn alkalmazhatnak vltek klinikai populcira vagy 2. a pszichopatolgia bizonyos dimenziinak vizsglatra heterogn szemlyisgzavarok kevert, differencilatlan csoportjt hasznltk fel. Csak a legutbbi idkben alaktottak ki olyan npontoz sklkat, amelyek adott klinikai szemlyisgzavarok vizsglatra clzottan alkalmasak (pldul Hyler et al, 1984; Milin, 1983).

A faktoranalitikus megkzelts aztn bizonyos mdostsokkal kpviseletet nyert Eysenck (1 pszichofiziklis szemlyisgmodelljben, s kiindulsi alap a szemlyisgzavarok biolgiai markereinek kutatsban (Siever et al). Eysenck (1952, 1960, Eysenck s Eysenck, 1969) a tanulselmlet s magatartskutats fejldshez sok rszlettel jrult hozz. Vizsglatai alapjn a szemlyisg hrom dimenzijt tartotta a pszichopatolgia szempontjbl lnyegesnek; a neuroticizmust", intro verzi-extra verzit" s a pszichoticizmust". Eysencket Jung, Kretschmer s Pavlov gondolatai inspirltk, amikor magyarz smit megalkotta, amelyek az autonm idegrendszeri reaktibilitsra s a kondicionlhatsg mrtkre alapoznak. Eysenck vizsglatai szerint, akik vegetatve nagyon reaktibilisek, neurotikus zavarokra hajlamosak, ezzel szemben viszont akik knnyen alaktanak ki feltteles reflexeket, azok introvertlt magatartsra s attitdkre hajlanak. Az olyanoknl, akiknl a kondicionlhatsg s az autonm reaktivits is igen magas fok, nagy az esly szorongsok s knyszerek kialakulsra, mg akik a legkevsb kondicionlhatok, azok valsznleg extravertltakk -s potencilisan antiszociliss -vlnak. Catell prblkozsaihoz hasonlan Eysenck megkzeltsei -s az gy kialaktott kpletek -a klinikai szemlyisgtpusoknak csak meglehetsen pontatlanul feleltethetk meg. Lorr (1975; Lorr s Mannig, 1978) s Phillips (1968) szintn rdekes faktoranalitikus sz emlysgmodelleket alkottak. Lorr elszr pszicho-tikusok tipizlsval foglalkozott, ksbb fordult csak az rdekldse a kevsb slyos zavarok fel. Msodlagos faktorok kialaktsa utn pszichotikus betegek kztt hrom f kategrit klntett el: 1. az idetartoz betegeknl az nmaguk fel irnytott 40 hosztilitshoz s nmarcangol lelkifurdalshoz dependencia s depresszi

trsul, 2. akiknl az elzrkzshoz s visszahzdshoz rendszerint kifejezetten slyos gondolkodszavar s szemlyisgdekompenzci kapcsoldik, s vgl 3. akik hajlanak a hosztilitsra, dominnsak s gyakran arrogns, ingerlkeny tmadkonysg jellemzi ket, amellyel gyakorta jr egytt tveseszms gondolkods. Norml" populcin vgzett vizsglatokkal nem sikerlt ugyan kialaktani vilgos tipolgit, de a kvetkez szemlyisgdimenzikra lehetett kvetkeztetni: szocializlt-szocializlatlan, extravertlt-introvertlt, independens-de-pendens, rendszeressget hajtrendszeressget kerl, magabiztos-szo-rong. Philips (1968) vizsglatai is altmasztottk, hogy a klinikai tnetek hromfle interperszonlis stlust alakthatnak ki: 1. az nmaga ellen fordul", ami kifejezdhet kzvetlenl, azaz tettekben vagy gondolatokban, 2. a msok ellen fordulra" az indulatkitrsek s a szocilisan elfogadhatatlan magatarts jellemz, s 3. a tbbiek elkerlse" azokra jellemz, akik visszahzd viselkedsek, fantzijukba merlnek, elidegenedettek.

A Phillips-fle interperszonlis stlusok, a Lorr-fle msodlagos kategrik, valamint az a ktv, paranoid s szkizoid patolgia klasszikus trichotmija kztti prhuzam mindenesetre figyelmet rdemel. PSZICHITRII SZINDRMK MENTN

Termszetesen a klinikai pszichiterek is prblkoztak a tipizlssal, anlkl, hogy klinik pasztalataikat klnsebb elmleti fejtegetsekkel tmasztottk volna al. A pszichitriban elgg jl ismert a Prichard ltal bevezetett fogalom, a morl insanity", vagy Kmepeiiir.^emorbid'' s morbid" (antiszocilis) szemlyisgfogalmai s termszetesen Schneider klasszifikcija, amelyet elszr 923-ban tett kzz, majd eredeti felosztst 1950-ig tbb kiadsban is mdostotta..Schneider sok tekintetben klnbztt kortrsaitl -kzlk is Kretschmertl -, amennyibenj a szemlyisgzavarokat nem tekintette ms elmebetegsgek elfutrainak, elkpeinek, hanem klnll entitsknt kezelte ket (amelyek persze sszekapcsoldhatnak ms zavarokkal). Knyve utols kiadsban a kvetkez tz pszichopatolgis szemlyisget" rta le: a hipertmis" szemlyisg kifejezetten tevkeny, derlt s seklyes, kritiktlansgra hajl, magabiztos, impulzv s fggetlensgrernllsgra trekv. A ,,depresszv " szemlyi-segek szkeptikusak, ktsgektl gytrtek, tlsgosan komolyanveszik a dolgokat, n kpesek az rmkre. ltalban szlssgesen kritikusak s lenzek msokkal szemben, ugyanakkor tele vannak nvdlsokkal, sokszor szenvednek hipochondris szorongsoktl. Az nbizonytalan " szemlyisgnek kt alvltozatt klntette eLSchneider, a .szenzitvet" s az anankasztikusV' (a mai kompulzvat). Az ilyen emberek rengeteget krdznek htkznapi lmnyeiken, de gondolataikhoz tartoz rzseiket sem kifejezni, sem kistni" nem kpesek. Mivel lland bizonytalansg knozza ket, hajlamosak gy ltni az letet, mint balszerencss esemnyek sorozatt. Viselkedsk merev s fegyelmezett, s szorosan igyekeznek betartani azt, amit trsadalmilag elvrhatnak, korrektnek vlnek. A fanatikus" 41 szemlyisgek expanzv termszetek, hajlamosak a gtlstalan erszakossgra, tmadsokra s nzeteik agresszv kpviseletre, ltalban

kverulensek s ktekedk, a kkn is csomt keresnek". A figyelemsvr" szemlyisg rzelmi reakcii igencsak hevesek, az jdonsgokat hajtjk, annak rlnek, szeretnek ltvnyosan lelkesedni, kpzeletk gtlstalanul tereblyes s lnk, s mindenron a rivaldafnybe kvnnak kerlni; szeszlyesek s felfuvalkodottak, sokan kzlk uralkodni vgyk s hazugok. A labilis " szemlyisg rzelmi letre nem a kiegyenslyozottsg, hanem a vratlan, szeszlyes s ml kedlyhullmzsok, impulzv ksztetsek, a kvethetetlen nemtetszs"-nyilvntsok s a remnytelen" retlensg jel-lemz. Az explozv " szemlyisget az impulzv erszakossg, a minden ok s eljel nlkl vratlanul megnyilatkoz tmadkonysg jellemzi. Az rzelemszegny " emberekbl hinyzik az egyttrzs, s gyakran krgessz vnek s hvsnek tnnek, mert bartokkal s idegenekkel szemben egyformn tvolsgtartk vagy kzmbsek. Trtnetileg k azok, akiket az irodalomban morl insanity" cmkvel lttak el. Az gynevezett akaratgyenge" szemlyisgek nemcsak jmborak s szrkk, hanem egyttal elg knnyen vlnak msok csbtsnak ldozataiv, nemritkn -ppen ezrt kizskmnyoljk ket, s a sorsuk rendszerint peches s kibrndulsoktl terhes. Az utols az asztnis " tpus, amelynek kpviselire a hipochondris panaszokkal, a testi funkcikkal val kimert foglalatoskods jellemz, amely szinte teljesen elhalvnytja a klvilg esemnyeit, melyek aztn tvolinak, klnsnek s valszntlennek tnnek. Sullivan (1947) tipolgija Schneiderhez hasonlan teriamentes, s ugyancsak t? varinst lal magba ( integrlatlan", fantaszta", korri-glhatatlan", negativisztikus", dadog", ambciitl ztt", aszociis", inadekvt", homoszexulis" s a maradandn serdl" szemlyisg), melyekkel a mindennapos klinikai gyakorlatban ltott szindrmkat prblja azonostani. Meg kell mg emlteni Walton munkjt (Walton et al, 1970; Walton s Presley, 1973, a, b), aki a szemlyisgosztlyozsra -a kategorilissal szemben -alkalmasabbnak vlte a dimenzionlis megkzeltst, falton a szemlyisgzavarok hrom fokozatt (enyhe, mrskelt s slyos) klntette el. Az enyhe szemlyisgzavar alanya az, aki lete s/vagy kapcsolatai minsgvel elgedetlen; ltalban msok vlemnyt, segtsgt kri, mieltt belekezd valamibe. Az enyhe szemlyisgpatolgit Walton karakter-zayarnak'liLeyezi^.hrom vltozatt rja le: a visszahzd" tpus (szocilisan elszigetelt s rzelmileg gtlsos), a dependens" tpus (egyttmkd., gymoltalan, tmogatsra szorul), a tl magabiztos" tpus (arrogns, tolakod, gtlstalan, de gyakran bntudatos). A mrskelt fok szemlyisgzavarraljellemzett egynnl az alkalmazkodsi zavarhoz egyb mentlis ^avarok is trsulnak (pldul pszichoszomatikus vagy neurotikus tnetek), s viselkedsk msok szemben ltalban meglehetsen excentrikusnak s szokatlannak tnhet. A mrskelten slyosan zavart tpusokat nevezte Walton szemlyisgzavaroknak", s t varinsukat klntette el ( szkizo- id", hisztris", paranoid", ciklotm", knyszeres"). A slyossg harmadik fokozatt a slyos szemlyisgzavarok adjk, ahov olyan fokban devins egynek tartoznak, akik kptelenek beilleszkedni a 42 trsadalomba, s gyakran kerlnek sszetkzsbe, a trvnyekkel s szoksokkal. Ide kt vltozat tartozik; az agresszv szociopata" s a passzv

szociopata". PSZICHOANALITIKUS ELMLETALKOTK S MODELLJEIK

A szemlyisg korszer megfogalmazshoz nagymrtkben hozzjrult a pszichoanalzis, amely rei nem a pszichitriba, hanem a XIX. szzadi nmet neurolgiba s orvostudomnyba kapaszkodtak. Freud eredetileg neuropatolgus s neurolgus volt, akit kezdetben a konverzis hisztria megrtse s kezelse rdekelt, hisz akkoriban a neurolgusokat leginkbb ez a betegsg izgatta. Nemsokra azonban kiterjesztette rdekldst azokra az llapotokra, amelyeket ma AXIS I, azaz szimptms pszichitriai zavaroknak neveznk, vagyis a szorongsos, affektv, obszesszv-kompulzv s paranoid zavarokra. Igaz ugyan, hogy ekkor Freudnak mg nem voltak kiterjedt pszichitriai tapasztalatai, mgis nagyon rzkeny s alapos ler klinikusnak bizonyult. Mintegy 15 vi pszichoanalitikus munkssg utn kezdett rdekldni a tudattalan ksztetsek, szorongsok s vdekezsek jellembeli megnyilvnulsai irnt. Freud (1908, 1932) mellett Abraham (1921, 1925) s Reich (1933) fektette le a pszichoanalitikus karakterosztlyozs alapjait. Ezeket a kategrikat kezdetben az sztns vagy libidinzus ksztetsek frusztrcijnak vagy szabadon engedsnek jeleknt fogtk fel, s specifikus pszichoszexulis rsi szakaszokkal hoztk ket sszefggsbe. Mivel ennek a tipolginak a lnyegt Freudhoz kthetjk, rdemes vgigtekinteni azokat az alternatv megfogalmazsokat, amelyeket az idk sorn -mint lehetsges szemlyisgsmkat -felvetett. 1915-ben Freud egyik alapvet munkjban ezt rta: Lelki letnket mint egszet hrom polarits irnytja, nevezetesen a kvetkez ellenttek: szubjekt (ego) - objekt (klvilg) rm - fjdalom aktivits - passzivits

Ezek a - lelki leten belli -polaritsok egyms kzt a legvltozatosabb mdon kpeznek fon apcsolatokat. gy foglalhatnnk ssze, hogy az sztnkielgls buktati a lelki letet kormnyoz hrom befolysnak kvetkezmnyei. A hrom polarits kzl az aktivitspasszivits biolgiai, az n-klvilg realitsbeli s vgl az rm-fjdalom gazdasgossgi." Ez a hrom dimenzi Freud eltt is jl ismert volt, hiszen Heymans s Wiersma, McDougall, Meumann, Kollarits mr azonostottk ezeket a polaritsokat (vagyis az rm-kn, aktivitspasszivits, szubjektum-objektum dimenziit), s 50 vvel ksbb Milin (1969) ugyanezeket hasznlta fel nyolc alapvet szemlyisgmintzathoz.

Egy msik megkzeltsben Freud az id, ego, szuperego strukturlis hrmasra alapozta szem sztlyozst, s aszerint vzolt fel karaktertpusokat, hogy melyik intrapszichs struktra a dominnsabb, s szerinte az erotikus" tpus lett az id sztnkvetelsei irnytjk, a nrcisztikus" szemlyisg esetben az ego dominl, s sem az id vagy a szuperego, sem ms emberek ignyei nem hatnak r igazn, s vgl a kompulzv" tpus lett a szigor szuperego mindeme kiterjesztett uralma 43 jellemzi. E hrom f tpus mellett Freud kevert tpusokat is megrajzolt,

amelyeknl a hrom intrapszichs struktra kzl kett gy kombinldik, hogy ellenslyozza a harmadikat.

Teht Freud korai rsai teremtettk meg a pszichoanalitikus karaktertipolgia alapjait, s kveti (tbbek kztt Abraham, Reich, Fenichel s Jung) tovbb gazdagtottk az obszesszvkompulzv, hisztris, nrcisztikus, mazochisztikus, fbis s melanklis karakterek lerst s elmleti megalapozst. Freud kezdetben nem a jellemszerkezet alakulsa fel irnytotta az rdekldst, hanem a klnbz pszichoszexulis korszakok sorn megmutatkoz sztnderivtumok feldertsre, s br rjtt, hogy a fejldsi konfliktusok kiteijedt s generalizld vdekezsi tendencikat indtanak be, mgsem erre -illetve az ezzel kapcsolatos karakterszerkezeti kvetkezmnyekre -helyezte a hangslyt, mint pldul Abraham, hanem specifikus s szkebben rtelmezett tnetek, pldul a knyszerek s a konverzik pszichoszexulis gykereit ksrelte meg feltrni.

A korszer pszichoanalitikus karakterfogalom Reich rsaiban jelent meg, s lltotta el ogy a pszichoszexulis konfliktusok neurotikus megoldsaihoz az egyn vdekezsi stlusnak alapos talakulsa kapcsoldik, s vgs soron ez kpezi magt a karakterfejldst. Eldjeivel szemben Reich gy vlte, maguknak a kros tneteknek a jelentsge msodlagos az ezek uszlyban kifejld totlis karaktcrstruktra-vltozshoz kpest. Szmra nem a karaktervons tartalma vagy termszete jelentette a problmt, hanem a kora gyermekkori tapasztalatokkal foglalkoz jellegzetes vdekezsek megrgzlse, a karakterpncl" kialakulsa. Ahogy ez a megmereveds elrehalad, gy vlik egyre automatikusabb a magatartsi vlasz, s alakul

nak ki a hajlthatatlanul rgzlt magatartsi mintk. Ugyanakkor Reich nem nagy figyelmet fordtott a vdekezsektl fggetlen karakterfejlds jellegzetessgeire, hisz szerinte a karakter eleve a kls s bels vilg fenyegetsei elleni vdekezst kpvis nem ltta, hogy a karaktervonsok nem csupn korai konfliktusok eredmnyeinek tekinthetk. Ebben a vonatko zsban a korszer eredmnyek Fenichel (1945), Hartmann (1958) s Erikson (1950) munkssghoz kthetk.

Fenichel a jellemvonsokat szublimcis" s reaktv" tpusakra osztotta, aszerint, vajon is rs sztnenergii kompatibilisek voltak-e az egval, s gy konfliktusmentes vagy neutrlis alakzatok kpzdtek (szublimci), vagy ezek -az ego sznd

kvetkeztben -elfojtsra kerltek s konfliktusmegoldst clz defenzv eszkzk alakjban

(reakci). Fenichel teht elsknt ismerte fel, hogy az sztnenergik a konfliktusmegolds tlenl alakthatjk a jellemvonsok kiformldst. A szublimcis karaktervonsokat mlyebben rg tekintette, mint a reaktvakat, s mivel nem vlte ezeket krosnak, nem is fordtott rjuk sok figyelmet, st nem ltta meg, hogy kros szemlyisgvonsok hinyos vagy elgtelen lmnyekbl is eredhetn

maladaptv viselkeds kiindulpontjv vlhat. Fenichel a reaktv" karakterekre sszpontos lyeket elkerl" s szembeszll" vltozatokra osztott, a vdekezsi kontroll jellege szerint.

Hartmann s Erikson is felismerte, hogy a jellem gykereit a konfliktusoktl s megoldsai ktl fggetlen sztns energikban kell keresni. Hartmann szerint mind az ego, mind az id sztneri egy kzs biolgiai potencilmtrixbl erednek, s ksbb dif adaptv mkdsek szmra megfelel energikk. Ezek az autonm appartusok" -vagyis az n

krnyezeti hatsok kezelsre tervezettek", s Erikson szerint a karakterfejldsnek hrom al kevered -gykere van: az sztnenergik, az n rsi kpessge s az egyes fejldsi szaka ri krnyezet (trsadalom) ltal tmasztott kls standardok. Az eddigiekbl logikusan kvetkez t volna Erikson s Hartmann szmra is, hogy olyan karaktertpusokat vzoljanak fel, amelyek konfl iktusmentes nenergikbl fejldnek ki, azaz a nonreaktv jellemvonsok is krosnak bizonyulhatnak, ha zocilis krnyezet elvrsainak szemszgbl nzve alkalmatlanok vagy nemkvnatosak. m mivel egyik ksrelte meg az ilyen alapokra helyezett karakterolgia megalkotst, a pszichoanalitikus karaktertpusok osztlyozsa nagyjbl mig azonos azzal, amilyen Freud, Abraham s Reich idejn volt. A pszichoanalitikus karaktertpusokat a legegyszerbben gy lehet tte kinteni, ha a kialakulsukat meghatroz pszichoszexulis szakasszal hozzuk ket kapcsolat ba. Anlkl, hogy itt rszletesen trgyalnnk, az elbbi elvnek megfelelen megklnbztetnk 44 orlis, anlis s fallikus karaktereket. Az orlis fejldsi szakasz kettoszthat

a tpllkozs jellegnek megfelelen, s ebbl kvetkezen rtk le az orlisdependens s az orlis-sza-disztikus jellemeket. Az anlis fejldsi peridusban a szfmkterkontroll begyakorlsa s a szlk elvrsaival szembeni viszonyuls ll a kzppontban, s az ezzel a peridussal kapcsolt jellemvltozat, vagyis az anlis karakter attl is fggen alakul, hogy jellegzetessgei az anlis-expulzv vagy az anlis-retentv szakaszbl erednek

e. Tbb szerz, kztk Fenichel (1950) is lerta az uretrlis karaktert, amelyet az ambicizussg s versengs jellemez, amelyek voltakppen a szgyen s alkalmatlansg rzseivel szembeni reakcik. A fallikus fejldsi peridushoz ugyancsak trsthatok jellemalakulsok. Reich a nrcisztik szexualitsbl kvetkez bonyodalmakra hvta fel a figyelmet, s megrajzolta pldul a fallikus-nrcisztikus jellemet. A korai analitikus elmlet sokat foglalkozott a hisztris s mazochista karakterrel is.

Kln emltst rdemel a tbbi pszichoanalitikus elmletalkot kzl Kernberg (pldul: 196 ), aki a legutbbi vtizedekben igen sokban jrult hozz a szemlyisg tanulmnyozshoz. Hasznos elveket adott a zavar slyossga szerinti tipizlshoz, szaktott a pszichoszexulis modellhez val merev ragaszkodssal, s igazodsul a strukturlis organizcit ajnlotta. A zavar slyossghoz s a strukturlis organizcihoz kapcsoldva beszl a karakterpatolgia magasabb, kzepes s alacsonyabb szintjrl", melyek kzl az intermedir s az alacsonyabb szintekre szoks borderline organizcis szintknt hivatkozni. Az intermedir vagy kzpszinten helyezi el Kernberg az infantilis s a legtbb nrcisztikus szemlyisget, mg a szlssgesen s egyrtelmen antiszocilis szemlyisgeket alacsony borderline organizcis szintekknt osztlyozza. Kernberg egybknt nagyjbl az sszes kros szemlyisg kialakulst inkbb reaktv" mdon kpzeli el, semmint konfliktusmentes eredettel.

Az analitikus szemlyisgfejlds modellje elismeri a biolgiai befolysok erteljes szerep kati adottsgok sztns hajterk s filogenetikusn meghatrozott flelmek -formjban, de ugyanilyen fontosnak tartja a korai emberi krnyezet jelentsgt az ontogenetikus szorongsok, vdekez mkdsek s identifikcik alakulsban. 45

INTERPERSZONLIS MODELLEK

A ksbbiek sorn egyes pszichoanalitikusok a biolgiai-s sztntnyezkn alapul intraps ek helyett ajrgykapcsolatokr-a^s-interper-szonlis dimenzikra helyeztk a hangslyt

A legismertebb trgykapcsolat-teortk, pldul Klein, Fromm, Fairbairn, Winnicott s Guntr p nem fejlesztettek ki tfog karaktertipolgikat, hanem a szemlyisgzavarok krben szlesen elterjedt sajtos trgykapcsolati patolgia lersra sszpontostottak. Ugyangy nem hagyhatk emlts nlkl Horney egyes publikcii (1937; 1939,1942; 1945; 1950), aki az let bizonytalansgaival s vitathatatlan frusztrciival szembeni viszonyulsok alapjn hrom f tpust rajzolt meg: a dolgok fel fordul", a. dolgokkal szembeszll" s a dolgoktl elfordul" alapllsok mentn, s ezeket mg tovbb specifiklva rt le tovbbi altpusokat nsorsront, meghunyszkod, expanzv, rezignlt neurotikus, nrcisztikus, perfekcionista, agresszv, sza- disztikus stb.).

Fromm egyike volt az elsknek, akik Freud pszichopatolgiai elmlett jrartelmeztk, s a ddal val megegyezsek dacra megkrdjelezte a libidinzus erk elsdleges fontossg szerept a jellemalakulsban, s inkbb az egyes fejldsi szakaszok sorn lejtszd, szl-gyermek kztti interakcikra helyezte a hangslyt. Fromm az interperszonlis tanulsi tapasztalatokra alapozva t karakterorientcit jellt meg, melyek kzl ngy nonproduktv, s ezek megklnbztetett figyelmet rdemelnek (receptv, kizskmnyol, felhalmoz, piaci orientcik). Az tdik, a produktv orientcij karakter az egszsges s kreatv szemlyisg, aki teljes egszben kifejleszti s hasznlja kpessgeit, nllan gondolkodik, de tiszteletben tartja msok nzeteit, s rzelmileg megfelelen vlaszkpes, sajnlat s nzs nem vezeti a szeretetben.

Leary (1957) kt dimenzira (dominancia-szubmisszivits, illetve gyllet-szeretet) ptett nterperszonlis tipolgijt. Fokozatok s permutcik alkalmazsval tizenhat magatartsi szegmentumot klntett el, majd ezekbl nyolc nll interperszonlis tpust kpezett, amelyek mindegyiknek van egy enyhbb s egy slyosabb formja. Leary tpusai a kvetkezk: lzad-bizalmatlan", nsorsront-mazochista", engedelmes-dependens", kooperatv-hiperkonvencionlis", felelssgteljeshipernormlis", menedzseri-autokratikus", verseng-nrcisztikus" s az agresszv-szadiszti- kus" szemlyisg.

Az interperszonlis megkzelts klnskppen eredmnyesnek bizo-nylt a did kapcsolatoko befolysok, szerepvllalsok s kommunikci mintzatainak feltrsban. 46

LETSTLUS S TPUSOK MENTN

Itt Jung s Adler gondolatait s megkzeltseit kell rintennk, akik mindketten Freud kor kveti, majd a pszichoanalitikus mozgalom ismert disszi-densei voltak. Mindketten a klinikai szimptomatolgitl fggetlentett, lnyegben norml" jellemtipolgit alkottak, tpusaik s klnbz szemlyisgszindrmik kztt prhuzamok is tallhatk, s az elmleti megalapozs fel a norml letstlusbl indultak. A Jung (1921) ltal hasznlt extraverzi" s introverzi" fogalmai a laikusok krben is vltak, ugyanakkor kevsb ismeretesek a tovbbi szubdivzik s karakterisztikk. Az extraverzi esetben az energia a klvilg fel ramlik, az introverzinl viszont befel. Az extravertltak az esemnyeket a krnyezet szempontjbl nzik; szmukra a kls dolgok a fontosak. Az introvertlt megkzelts eleve szubjektv, s a krnyezetbl csak az a fontos a szmra, ami bels trekvsei szempontjbl felttlenl indokolt. Az introverzival s extraverzival az adaptci s mkds ngyfle pszichs funkci rvn lphet kapcsolatba. Ezek a gondolkods, rzelem, rzkels s intuci. Jung nyolc alapvet tpusa az extra-intro-verzi s e ngy lelki mkds kombinlsa rvn addott: (extravertlt-gondolkod, -rz, -rzkel, -megrz, illetve introvertltgondolkod, -rz, -rzkel s -megrz). Jung tipolgijnak a betegek megrtsben nem sok hasznt vesszk, mert nem a mindennapos kai gyakorlat problmibl, hanem a szemlyisgszerkezetre vonatkoz elmleti spekulcikbl indul ki.

Ahogy nem knny a jungi tpusokat extrapollni a klinikai valsgra, ugyanolyan nehz Adle lmlete s a klinikai gyakorlat kztt prhuzamot tallni. Ahogy az ismert, Adler (1964) elmleti rendszernek alapkonceptu-sa a tlkompenzls", aminek a lnyege a hinyossgainkkal s alkalmatlansgainkkal val velnk szletett szembeszllsi tendencia; a trekvs ezek kijavtsra, kiiktatsra. A kisebbrendsgi rzs kompenzlsa az Adler szerint fiktv clok kijellse kpben trtnik, vagyis az egyn irrelis aspircikat prbl kvetni, hogy eltntesse htrnyos oldalait. A kompenzcis stratgikat Adler neurotikus vintzkedseknek nevezte, s szerinte ezek a protektv manverek segtik rintetlenl megrizni az egyn fiktv cljait. Az egyni letstlus" vgl is bizonyos - a fogyatkossgaink

legyzst clz -trekvsmintkbl s az ezekkel szemben alkalmazott adaptv kompenzcikb n alapul tipolgijt az aktivitspasszivits s a konstruktivits-destruktivits polaritsaira ptette. Az aktv-passzv" dimenzi arr mennyire kpes az egyn adni s kezdemnyezni, vagy inkbb az elfogad-elszenved szerepet ulta-e meg. 47

A konstruktv-destruktv" polarits a szocilis rdeklds s rszvtel szintjre vonatkoz cilis elktelezds konstruktv orientcira mutat, az alacsony szint viszont destruktv irnyul lez. A kt szlssg kombinlsa rvn jellte ki Adler a ngy alapvet letstlust: aktv-konstruktv ,

aktv destruktv-passzv destruktv (Ansbacher s Ansbacher, 1956; Adler 1964). Ezek kzl ktvkonstruktv" stlust tekinti Adler egszsgesnek, illetve az egyn szempontjbl idelisnak. TANULT COPING MINTK S SZEMLYISGTPUSOK

Az ltalnos pszichopatolgiai elmletek nagyon hasznosak ugyan, de a szemlyisgpatolgir atkoz terik mgsem kellen tfogk. Az eddigiek sorn ttekintett megfogalmazsok hibja is az, hogy a szemlyisgosztlyozsba viszonylag kevs rmt vonnak be. Akrmennyire rszletgazdag is pldul a pszichoszexualits analitikus elmlete, is csupn t vagy hat karaktert vezetnek le belle. Eysenck faktoranalitikus alapon ugyancsak m indssze hrom alapvet kategrit jell ki, hasonlan Sheldonhoz vagy Horneyhoz, vagyis a klinikai munka sorn lt tt soksznsgnek nem feleltethetk meg az elmleti feloszts tpusai. Hasonlkppen lnyeges az is, hogy a D klasszifkcis smja ltal lert szemlyisg-zavarlistval sem egyeztethetk a szemlyisgelmletekbl le drmk. gy teht a szemlyisgpatolgia elmletnek hasznt s helytllsgt rtkelend, a klini krltekinten meg kell vizsglnia, hogy az elmletbl kvetkez tipolgia mennyiben leli lfogadott s elismert szemlyisgszindrmkat, illetve mennyire felel meg azoknak. A klinikai pszich itria csak gy rheti el a cljt, vagyis az elmlet s empirikus obszervci kztti megegyezst.

Milin (1969; 1977; 1981a) olyan korszer tipolgit dolgozott ki, amely tbb elz vltoza s integrlni prbl, s sok tekintetben a DSM-III taxonmihoz hasonl, elmleti alapjul pedig a bioszocilis tanulselmlet szolgl. Milin is a klasszi mas dimenzira (aktv-passzv, rm-kn,

szubjektum-objektum) pt, s ezekbl szrmaztat coping mintkat, amelyek mindegyike elgg rten megfelel a DSM-III hivatalos" szemlyisgzavarainak. Aszerint, hogy az rmszerzs s knkerls vonzatban valaki msokra utalt-e, vagy sem, vagyis a megersts elsdlegesen kls forrstl vagy nmagunktl vrhat, Milin dependens s independens, ambivalens, valamint visszahzd vltozatokat klntett el. Egy msik elmletileg alkotott differencilsi szempont az volt, hogy a megerstsek felkeresse-megszerzse aktv vagy passzv mdon trtnik-e. Milin a dependens, independens, ambivalens s visszahzd stlus, illetve az aktivits-passzivits dimenzik mtrixbl nyolc alapszemlyisget definilt, s ezen kvl mg hrom gynevezett slyos szemlyisgzavart rt le, amelyek vgs soron gyakorlatilag megfeleltethetk a DSM-III tizenegy szemlyisgzavarnak. DSM (III-IV) Mivel a szemlyisgtaxonmiban nincs egyetlen ltalnosan elfogadott vltozat vagy teria kvetkezskppen a DSM-III klasszifikcij a szksgszeren a klnfle trtneti-elmleti forrsokbl szrmaz; vagyis vltozatos eredet zavarok egyvelege. A DSM-III-ba felvett zavarok egy rsze rgta jegyzett" volt, a korbbi hivatalos nmenklatrkban brelt hellyel rendelkezett, s az elz DSM-ekben is szerepelt mr (pldul a szkizoid, paranoid, kompulzv s antiszocilis); ms zavarok a DSM-III-ban tntek fel els zben (pldul az elkerl, borderline s a szkizotpis). Olyanok is vannak, melyeket a DSM-III 48

I. tengelyrl kooptltak" (pldul a szkizotpis), vagy ppen kihagytak (asztnis, inadekvt). A DSM-III zavarok elssorban pszichitriai forrsokbl szrmaznak (pldul az antiszocilis, szkizotpis, paranoid), mg egyeseket eredetileg pszichoanalitikusok rtak le (pldul a nrcisztikus, kompulzv, hisztrionikus), s legalbbis egy szemlyisgzavar elmleti alapjt a szocilis tanulselmlet kpezi (elkerl). A SZEMLYISGZAVAROK OSZTLYOZSI NEHZSGEI

TFEDS A NORMA LITSSAL. A legtbb, de lehet, hogy valamennyi szemlyisgzavar meghatroz i tbbnyire olyasmik, amik igen gyakran fellelhetk -enyhbb formban vagy kisebb szmban -a norml" npessgben is.

Csak abban az esetben llnak ssze ezek a vonsok szemlyisgzavarr, ha hajlthatatlanok daptvak, s vagy a trsadalmi vagy foglalkozsi mkdsben okoznak jelentkeny krosodst, vagy az ltaluk okozott szubjektv distressz, szenveds lt figyelemre mlt m (APA, 1980) Ebben az rtelemben a szemlyisgzavarok csak mennyisgileg, nem pedig minsgileg trnek el a norma tl, s nincs semmifle elfogadott s plauzibilis mdszer arra, hogy a slyossguk kontinuumban hol kell meghzni normalits s a krossg kzti vlaszvonalat. Ez magtl rtetden cskkenti a diagnosztikus biztonsgot, s nha bizonyt i a kezels indokoltsgval kapcsolatos megfontolsokat is.

TFEDS AZ LLAPOTKPEICKEL. Br a DSM-III elklntett tengelyeket ad a state" (AXISI), i rait" (AXTSII) jellemzk szmra, egyes betegeknl az llapot" s jellemvons" mutatk gyakran tl kzel esnek, st zavaran egybefondnak. A szemlyisgzavarok prediszponihatna S I llapotokra, az AXIS I llapotok pedig szemlyisgzavarokra. E vltozatok brmelyike sszezavarja s bonyol a msik vltozat jellemz megjelenst, kirtkelst s kezelst, s ugyanannak a megalapoz etiolginak eltr ki . Adott keresztmetszeti rtkelsben gyakran nehz vagy ppen lehetetlen meghatrozni, hogy a beteg ltal kpviselt fenomenolgia rgta meglv szemlyisgzavart tkrz-e, avagy aktulisan jelen lv AXIS I tkezik. Tovbb: az AXIS I tneti zavarok s az AXIS II szemlyisgzavarok elklntse fogalmilag lyan nyilvnval, ahogy az elsre ltszik. Ha pldul egy komolyabb tnetegyttes, tneti zavar (pldul szki agorafbia) hossz ideje fennll, az szksgszeren befolysolni fogja -kzvetve vagy kzvetlenl -az n valamennyi st (affektus, kognci, viselkeds). E kptelen helyzet miatt egyesek az AXIS I II kztti divzit legszvesebben s szntetnk.

TFEDS SZITUATV S SZEREPZAVAROKKAL. A pszicholgin bell alapvet nzeteltrsek vannak kintetben, hogy valban ltezik-e stabil viselkedsi diszpozci. Megerstett tnyek ugyanis a kvetkezk

a.a viselkedsbli klnbsgek nagy rszrt azon helyzetek vltozatossga felels, amelyek eagl; b.a viselkeds gyakran sokkal kevsb szitucilland, mint ahogy ezt a szemlyisg teort c.a msik embernl szlelt, felfedezett szemlyisgvonsok gyakran csak a msikra kenyszer szemlyisgelmletbl fakad fantziakp letek, s valjban nincs is fedezete az szlelsnknek (Shweder, 1982; Mischel, 1983). Ezzel szemben a DSM-III-nak nincsenek elvi problmi a vonsok elfogadst illeten (AXIS I ), s lesen elklnt;k ezeket a szituatv llapotoktl (pldul AXIS I, alkalmazkodsi zavarok). Azrt, hogy az AXIS II szemlyisgzavar defincijnak egy adott llapot megtelel , a krdses viselkedsnek

llandan, hossz icn t jelen kell iennie, s vrhatan meg kell jelennie a helyzetek ige erjedt sokasgban. Ha a kros viselkeds egy klnleges stresszorra vagy szerepelvrsra val vlaszknt tnik fel, ezt a kodsi zavarknt kell regisztrlnunk. Elvrhat lenne teht, hogy a szemlyisgzavarok nagyon sok helyzetben s f hetetlenl jelenjenek meg, hiszen defincijuk szerint hajlthatatlan vonsokrl van sz. Az egynek eltrnek azo abban, hogy mennyire azonosak a klnfle helyzetekben, s csak azok tekinthetk szemlyisgzavarban szenvedkne ik hajlthatatlansgukban kvetkezetesek". Sajnos azonban tulajdonsg s a szitucis szerep keds kz:t elmletilegknnyebb klnbsget tenni, mint a gyakorlatban. ltalban ugyanis dnteni, hogy valaki mennyire viszi bsle a szemlyisgt a szban forg helyzetbe, s a korbban szerzett tapasztalatai vagy az aktul yezeti tnyezk hatnak-c jobban a viselkedsre. Egybknt is tny, hogy az interperszonlis viselkeds mintzata eg hat a tbbiekre, msrszt viszont hatsa al is kerl a tbbiek viselkedsnek. Kiss mesterklt dolog, ha tlsgosan iduumra, s nem az interperszonlis kontextusra tesszk a hangslyt, hisz az utbbi igencsak fontos meghatro zja a viselkedsnek. A szemllet: szempont a terpia tekintetben sem kzmbs, mgpedig a kezelsi intervencik mfajnak me r (pldul egyni vagy csaldterpia stb.).

TFEDS EGYMSKZT AZ a szerencss elnye a DSM-III-nak, hogy multiplex diagnzisokat is me ged (kivve a passzv-agresszv szemlyisgzavar esetben), mert a betegek mintegy 2/'3-a esetben a II. tengelyen megllaptott zavar jrszt egybeesik legalbb mg egy msi ar kritriumaival (Clarkin et al, 1983; Mellsop et al. 1982; Stangl et al, 1984). Az tfeds mrtke s irnya a klinikai kptl is fgg, az tfeds ltalban sokkal kifejezettebb a komolyabb zavarok esetben (Widiger et al, 1984). Ez a gyak ori tfeds elkedvetlent lehe: az olyan nozolgusok szmra, akik a szemlyisgzavarokat szivesebben gy tekintenk, mint egymst k okat, vagyis 49

mint vilgos hatrokkal s uniklis, specifikus etiolgival jellemzett, diszkrt szindrm vbbmenve: a zavarok tfedse egyltaln nem vletlenszer, vagyis mg egyesek nyilvnvalan szorosabb viszonyba k, msok viszont nem rintkeznek egymssal.

HNYFLE SZEMLYISEUZAVAK LEGYEN"? Egyes szerzk nemigen rlnek, hogy az AXIS II tl sok v tsi lehetsget ad, s szerintk jobb volna egyeseket nagyobb, tfogbb csoportokba olvasztani. ltalban nem nagyon ltszik a megegyezs a zavarok optimlis szmt illeten, minl tbb zavarral szmolunk, annl finomabb elklntst kell tenni, ez azonban egyre nehzkesebb cs megbzha nabb lesz, ha az elklntsi szempontok nagyon megfoghatatlanok s homlyosak (Wiggins, 1982). gy nz ki, a szemlyisgzavarok optimlis szma valahol a Hippokratsz ltal lert 4, illetve a Fourier ltal ajnlott 810 kellene legyen.

Az sem egszen vilgos, mely szemlyisgzavarok szolgltak r, hogy a hivatalos nmenklatr erljenek, vagy milyen eljrssal lehet ezt egyltaln eldnteni. A jelenlegi, 11 zavart tartalmaz feloszts a mr emltett trtneti forrsokbl s a DSM-III elksztsve mbergrda szemlleti hangslyaibl ered. Nagyon sok vita volt s van arrl, hogy ezek kzl is egyese jobb lenne elejteni (pldul a nrcisztikust; Gunderson. 1983; Vaillant s Perry. 1980), vagy beolvasztani (az elke rlt a szkizoidba), vagy tvinni az AXIS I szekciba (a borderline-t s hisztrionikust az affektv zavarok kz; Akiskai, 1981).

Ugyanakkor egyesek vissza akarjk hozni a DSM-III-bl kihagyottak kzl pldul a mazochist vagy az AXIS 1-be tvitt ciklotmisat. Az klnben is meglehetsen bizonytalan, hogy az AXIS I zavarok szemlyisgspektrumt mikppen lehetne a legmegfelelbben kezelni, a DSM-III nagyon is kvetkezetlen a eiklotmis szemlyisg cs a szkizotpis szemlyisgzavar elhelyezst ill

Egyes szerzk a DSM-III beosztst azzal vdoltk, hogy elmletileg megalapozatlan, s nem k herens. Msok viszont gy gondoljk, hogy legalbbis egyes zavarok (gy pldul az elkerl) csakis azrt kerltek be nll kategriaknt, mert ezt igenis elmleti szksgle a klinikai gyakorlatban ltott betegekre nem illettek jl a DSM-III kritriumai (az elkerl szemlyis avar esetben). Nylt krds teht, hogy a rendszerbe nllknt felvehet zavar rvnyessge, bels konzisztencija, el en arnyban epidemiolgiai s/vagy elmleti megalapozottsg, vagy taln jobb lenne a klinikai gyomnyokat s gyakorlatot tekinteni a rendszerbe val felvtel kritriumaknt. Szorosan idetartozik az is, mely kl inikai jellemzket kell hangslyozni a klnbz szemlyisgzavarok defincijban. Egyes szerzk szerint a szemlyisgzavarok val rszonlis mkds zavarai lennnek, s a meghatrozsukhoz is az interperszonlis viselkeds aspektus l kiemelni. Ez nagyjbl elfogadhat, ugyanakkor gy figyelmen kvl hagyjuk azt a tnyt, hogy a szemly isgmkds eges elemnek semmi kze sincs az interperszonlis etiolgihoz s a megerstsen alapul tanulshoz (p otpi-sok kognitv diszfunkciinak).

A DSM-III szemlyisgzavar kategriira vonatkoz kritika lnyege szerint a kritriumok oly fok klinikusi spekulcis" dedukcis munkt ignyelnek, ami rontja a megbzhatsgot. Igaz, hogy egyesek szerint ppen a szemlyisgszerkezet termszete miatt h znak az operatv meghatrozsok s/vagy csalhatatlan tlkezsi szempontok, ezrt az utbbi idben egyre tek bb munkt fordtottak a DSM-III deduktv tteleinek egyszerbb viselkedsformulkkal val lersra (1. DSM-IV). Vi nnak megfelelen, ahogy a szemlyisgzavarok lersa egyre atomisztikusabb s szken a viselkedsre irnyul vlt homlyosabb

vagy veszett cl az alapvet mgttes absztrakt konstrukci. Vagyis az egyszer, a magatart t ler ttelek, illetve kritriumok nagyon megbzhatk ugyan, csak ppen egy krdses rvny s szktett zavart h

A KRITRIUMOK LTALNOSTHATSGA. Tovbbi figyelembe veend tny, hogy a diagnosztikus kri kialaktsban bizonyosan rejtzhetnek fel nem ismert elfogultsgok a nemek, a kulturlis krnyezet, a rassz vagy nemzetisg tekintetben. A DSM vonatkozsban leginkbb emekkel szembeni elfogultsgokat emlegetik, amikor arra cloznak, hogy a DSM-III-kritriumokat hasznlva dependens s hisztrionikus zavart ltalban gyakrabban diagnosztizlnak nknl, mint frfiaknl. Kaplan (1983) vitatta, hogy diagnosztikus kritriumokba rejtett, illetve az alkalmazsukkor megjelen, a nemekkel szembeni eltlet mani fesztld olna. Szerinte ugyanis e zavarokrajellemzo kritriumok a normlis" noknel is nagyon elterjedtek, s a ni szerepsz tereotpikkal szembeni maszkulin eltletessg miatt hajlunk az eltrseket szemlyisgzavarjelnek tekinteni, Kaplan rmut a is, hogy pldul a frfiakra jellemz dependencia-formk nem is szerepelnek a kritriumlistn. Ha a szemlyis varok a kznsges szemlyisgvonsok eltlzott megjelensi formi, akkor nem is meglep, hogy a nk a ni, a frfiak pedig a mas lin sztereotip vonsokat kpesek hangslyozni, akcentulni (Chodoff, 1982). A szerzk kzl tb eleztk, hogy bizonyos szemlyisgzavarok frfiaknl gyakoribbak, mint a nknl (pldul az antiszocilis s a kom eltletessg, elfogultsg bizonyos mrtkig taln ppen a szexulis szerepre jellemz magatartst megtere rsokbl, s nem a distinkcikat ltrehoz taxonmikbl fakad. Ennek ellenre nem mindig vilgos, mikor kell agatartst krosnak tekinteni: akkor-e, ha nagyon is megfelel a nemi szerepelvrsnak, vagy taln inkbb akk or, ha nagyon eltr tle. Ha a szemlyisgzavar krismzst befolysolhatjk szexulis gyker elfogultsgok s elv ben meglep, hogy nemzeti, kulturlis s rasszikus faktoroknak is lehet ilyen hatsuk. A szemlyisgzavarok defincijban a hajlthatatlan, m daptv szemlyisgvonsokra val utals hatatlanul involvlja a csald, nem, etnikai csoport, kultrkr s nemzet/orsz , attitdjeit s interperszonlis stlusjegyeit. Ezzel egytt azonban amg rendkvl sok keresztkulturlis t lmny foglalkozott az AXIS I zavarokkal, alig nhnyan prbltk sszevetni a szemlyisgzavarok meghatrozsban s dia et jtsz kulturlis s etnikai sszetevket.

EGO-SZINTONICITS. A karakterneurzis s a tneti/aktul neurzis kztti pszichoanalitikus evs egyik fontos aspektusa, hogy mg az elbbi nagyrszt ego-szinton, az utbbinl a tnetek meglse ego-diszton. Mivel azonban ez a tbbnyire hasznos distinkci nha bizony m pszichoanalitikus kontextusban is pontatlan s mesterklt, nem csoda, mennyire problematikus a szemlyisg zavarok pszichitriai meghatrozsaiban. Nem ritkasg ugyanis, hogy egyes betegek knldva veszik tudomsul hossz deje fennll, a szemlyisgzavarukat jellemz maladaptv karakterisztiku-maikat, illetve azt, hogy kptele nek ezek ellen brmit is tenni. ppen ezrt helyes, hogy a DSM-III s IV nem is vija el, hogy a szemlyisgkarak-terisztik mok ego-szintonak legyenek.

Persze azrt az is vilgos, hogy -lvn a szemlyisgjegyek rendszerint inkbb ego-szintona mint a tnetek -a betegekbl hinyz nismeret nagyon megnehezti a szemlyisg felmrst, s cskkenti a diagnzis megbzhatsgt. Ez klnskppen igaz bizonyos AXIS I

b beteg 50

ugyanis nem nagyon jeleskedik abban, hogy pontosan kzlje magrl, hogy netn hi, seklye kapcsolataiban msokat kizskmnyol, nz stb. St, ha a beteg esetleg tud is ilyen jellemvonsairl, a trsadalm rmits, a trsadalmilag kvnatos irnti illeszkeds miatt elfogultan nyilatkozik magrl. Ez klnleges nehzsget t strukturlt interjk esetben, amelyek eldntend krdsekkel dolgoznak, s gyakran tapasztalatlan, kezd klinik k hasznljk ezeket. Hasonl problmk addhatnak az npontoz sklknl is.

RVNYESSO. A szemlyisgzavar-diagnzisok rvnyessgnek bizonytst clz trekvsek e szertani kihvst jelentenek. A pszichitriai szindrmkat ltrehoz szoksos vali-ditsi kritriumokat (mint pldul a deskriptv homoge zavaroktl val elklnthetsg, lefolysi azonossg, csaldi terheltsg, biolgiai tesztek, elre jsolha k) az AXIS I zavarokra sem lehet egyrtelmen kiterjeszteni, s mg problematikusabb vlik alkalmazsuk AXIS II szemlyisgzavarokra. Mr emltettk, hogy a szemlyisgzavarok ritkn rhatk le homognen mlis differencils sem megfelel, hisz mind egyms kzt, mind a normlitssal, tovbb az AXIS ival is tfedsbe kerlhetnek. A lefolysi azonossg, illetve stabilits mint rvnyest eszkz segt ugyan st, br kompromisszumot is jelent, hiszen a szemlyisgzavarok defincija eleve tartalmazza az let-trtneti konz tencit. A jvbeli stabilitst kvetsi vizsglatokkal kellene bizonytani, s ezzel igazolni, hogy ezek a magatartsi min tzatok valban krnikusak s maradandk. Ilyen vizsglatokat csak nhny esetben vgeztek, pldul Gunderson s Stone bo ine-oknl, de az eredmnyek nem mindig elgg meggyzk. A szemlyisgzavarok csaldi aggregcija meglehet k tnik, de ez sem olyan szrnyen informatv; hisz az ember vgl is nem azt vija, hogy az alma messz e essen a fjtl. A biolgiai tesztek gretesnek tntek ugyan, de eddig ng az AXIS I zavarok esetben sem vltottk be mnyeket, s valsznleg mg kevsb lesznek hasznlhatk a szemlyisgzavarok esetben. A leghasznosabb validl fa aln a terpis vlasz elre jsolhatsga, illetve az AXIS I zavarokra val prediszpozci ltszik. Persze alicci is nehzkes, mert a szemlyisgzavarok nagyon heterogn tnyllsok: gyakran keverednek-kombin-ldnak egymssa XIS I zavarokkal, gy aztn igencsak nagy mintkra volna szksg, hogy tisztbban lssunk a stati ikai mdszerek segtsgvel.

LEHETSGES MEGOLDSOK. AZ eddig emltettek taln kiss elkedvetlentsen hatnak, s erstik pticizmust: vajon lehetsges-e egyltaln megbzhat, rvnyes s hasznlhat szemlyisgklasszifikcis rendszert ltrehozni. Persze tudnunk kell, hogy az orvostudomny n bell a pszichitriai osztlyozs, a pszichitrin bell meg a szemlyisgzavarok osztlyozsa a legnehezebb.

Ennek ellenre van eslye az optimizmusnak, egybknt pedig e nem egyszer nozolgiai probl megoldsra trekedve sok az olyan gondolati nyeresg, amely brmilyen osztlyozsi problma megkzeltsekor felhasznlhat. Ebbl is kvetkezik, hogy a ma haszn chitriai osztlyozsi rendszer metodikailag jval szofisztikltabb, mint ms orvosi terletek osztl i rendszerei; mgpedig pontosan amiatt, hogy kevesebbet tudunk az etiolgirl s a patogenezisrl.

A klnbz szemlyisgzavarok kztti hatrvonalak letlensge a klasszikus kategorilis o zerek lehetsges korltait is illusztrlja. A klasszikus kategorilis rendszer intuitve informl bennnket annak a tapasztalatnak az alapjn, hogy az osztlyok ba sorolt dolgok egyedeirl felttelezhetjk: jellemzik alapjn relatve homogn csoportot alkotnak s viszonylag tisz lklnthetk a nem ugyanebbe az osztlyba tartoz egyedektl, mgpedig ppen az elbb emltett, az osztlyra j z, karakterisztikus jegyeik alapjn. E felttelezseket a htkznapi helyzetekben ritkn srtjk meg, illetve nemigen v zre, ha netn tsiklunk rajtuk, vagyis altalban szinte garantltnak tekintjk ket. (Egy kutya tbb-kevsb hason bihez, s hatrozottan eltr -lnyeges vonsait illeten -a macskktl, s az idevonatkoz tapasztalatot mr egszen kisg kknt megszerezzk).

Sajnos azonban rengeteg olyan helyzet is van, klnsen a medicinban, ahol a klasszikus kategorilis rendszer nem mkdik jl, s a szemlyisgdiagnzis pontosan egyike ezeknek. A klasszikus osztlyozsi rendszer knyelmetlen s alkalmatlan lesz, illetve veszt inform atv rtkbl, ha alapfeltevseit nem tartjuk meg (pldul, ha egy adott kategria tagsga tlsgosan heterogn, vagy ha az o yok kztti hatrvonalak bizonytalanok).

E bevezets utn a szemlyisgosztlyozs kt mdszert -a prototpusos s a dimenzionlis tetjk, amibl kiderl, milyen nehezen illeszkednek a szemlyisgmkds jelensgei a klasszikus kategorilis rendszerbe, s megemltnk nhny is (pldul az interperszonlis circumplexet, a viselkedsi indiktorokat, strukturlt becs-l t, biolgiai teszteket), amelyek tudsunk bvlst grik, s hozzsegthetnek a felmerlt problmk egy rsznek m

PROTOTPUSOS KATEGRIK. A szemlyisgdiagnzis kategorilis rendszernek megmentsre egye nne, mgpedig, ha megvltoztatnnk azt a klasszikus s restriktv elvet, hogy tneti szempontbl legyenek homognek a kategrik. Van viszont egy alternatv modell, spe a prototpusos, aminek az tlete a szzad eleji osztrk filozfustl, Wittgensteintl szrmazik, s amit aztn nemrg pszicholgusok dolgoztak ki. Ez a megkzeltsmd pontosan az olyan kcos-borzas" kpletekre illik, amely ilgnak" a klasszikus modellbl. A prototpusos modell kellkppen probabilisztikus s flexibilis a nehzsgek ke en, mg ha olyannyira zavaros s bonyolult kpletekrl van is sz, mint amilyenek a szemlyisgzavarok. A modell lapfeltevse szerint adott kategria tagjainak tbbsgt csak egy prototpus megkzeltseiknt lehet, illetve kell te : mint annak igencsak fogyatkos hasonkpeit. Pontosan ezrt aztn olyan heterognek a kategorilis hovtartozst el vonsaik is. Egy adott kategria egyedei a kategorilis prototpusra jobban hasonltanak, mint ms kategrik prot saira, de az osztlyozsi mvelet meglehetsen nehz, nmikpp mesterklt, s a kategrik hatrn esetleges.

A prototpusos orientcibl egy sor gyakorlati lps kvetkezik. A diagnosztikus kategri an soktteles kritriumsorokkal hatrozzuk meg, mgpedig gy, hogy mondjuk 8 ttelbl 5-nek kell teljeslnie, de akrmelyik 5-nek, s a prototipikus odatartozshoz elg mondjuk az 5 ttel (ez egybknt 51

8-bl val vlaszthatsg esetn 93 kombincit jelent). Ha teht 8-bl 8 kritrium teljes a kategorizlt egyed a

legkzelebb a prototpushoz. A prototpusos modell azonban ltalban azt is hangslyozni sz kta, hogy egyes tnetek vagy tnetkombincik fontosabbak a diagnzishoz, mint msok, ezrt nagyobb slynak vehetk. g jellhetk esszencilis tnetek, melyek meglte felttlenl szksges -szemben a nem felttlenl ktel tottakkal.

Kialakthat persze olyan slyozsi sma is, ahol pldul egy tnet vagy tnetkombinci r gy tovbb, de ezek a smk ltalban mr igen nehezen kezelhetk a gyakorlatban, s csak hossz tatmunka s keserves validls utn vethetk be.

DIMENZIONLIS RENDSZER. A kategorilis megkzelts osztlyozssal szemben nagy elnyket nzionlis megkzelts, ha az osztlyozni kvnt vltozk szmsorszerek, vagyis kontinuusak, s nem dichotmis modon brzolntok. Nyilvnvalan mtormaciot ment meg es nv megbzhatsgot, ha pldul valakinek a magassgt, slyt vagy intelligencijt dimenzionlis mradatokkal r m-ben, kg-ban, IQ pontokban), s nem gy korltozzuk a dolgot, hogy az embereket pldul csak olyan kategrik a osztjuk, mint magas vagy alacsony, kvr vagy sovny, okos vagy fogyatkos rtelm. A dimenzionlis megkzeltst al tlyozsi rendszer f htrnyai: viszonylag ismeretlen a klinikai pszichiterek szmra, illetve ltalban oly gy mennyisg informcit ad, melynek a kezelse knyelmetlen. Egy kategorilis diagnzis (pldul a borderline szemlyis ar), egyszer kivonata ugyan a lnyegnek, mgis lethbb, mg ha elvileg pontatlan s hinyos is az egsz trgy me

A dimenzionlis modell tovbbi problmjt az adja, hogy nehz a dimenzik optimlis keszletet azonostani. Kezdeti lps lehetne, hogy dimenzi nljuk a jelenlegi 11 szemlyisgzavar-diagnzist. Azutn pedig ahelyett, hogy a beteget egy vagy tbb klnbz helyeznnk, inkbb pontozni, mrni kellene, hogy az adott beteg milyen mrtkben mutatja a klnfle sz isgzavarokra jellemz maladaptv vonsokat. Ekkppen aztn egy profil kszlne a betegrl, ami je'.ezn, milyen m depencens, hisztrionikus, szkizotpis, paranoid stb. A kategorilis informci kinyerse rdekben ki ene vlasztani egy olyan mrpontot, aminek az azonostsa a szemlyisgjellemzk mennyisgt vagy kifejezsre jutta ilag jelentsnek" minstene.

A dimenzionlis alap 5zemlyisgdiagnosztikus rendszerek j rszt pszicholgusok fejleszt i, s kiterjedten teszteltk is ezeket, de inkbb norml populcin vezettk be, nem pedig a klinikai gyakorlatban. Az individuum lersra hasznlt dimenzik szma attl fgg ik, a rendszer megengedi-e, hogy a dimenzik egymssal korrelljanak, vagy a vlasztott dimenzik orthogo nlisak-e, vagyis nonkorrelatvak. (Ebben az esetben csak 2 vagy 3 dimenzi tnik hasznosnak). Eysenck ( 1981) pldul, ahogy mr korbban rintettk, 3 orthogonlis dimenzit azonostott a pszichopatolgia meghatrozshoz (intro traverzi, pszichoticizmus, neuroticizmus), s ezek hasonlak a Skinner (1981, 1984) ltal MMPI elemzsekkel nyert s identifiklt hrom alapvet dimenzihoz (neurotikus-emocionlis, pszichotikus-kogritv, szocioptis-interperszonlis). Vannak persze mg ezeknl jval bonyolultabb szemlyisgklasszifikcik is.

Nem valszn, hogy a hivatalos pszichitriai nmenklatra ksz lenne befogadni az elrhet ionlis rendszerek brmelyikt is. Mg taln a kvetkezkben rviden ismertetend interperszonlis modellnek van erre eslye, de ehhez mg tovbbi kutatsra s nikai kiprblsra van szksg. Azonban mgis valszn, hogy a dimenzionlis megkzelts a szemlyisgdiagnoszti

standard eszkzz vlhat, mivel a szemlyisgzavarok bels homogenitsa hinyzik, s nincsenek meg a rilis rendszer osztlyozshoz leginkbb fontos les vlasztvonalak; tovbb a dimenzionlis profil nehzk lult kezelhetsgt a szmtgpes feldolgozs jelentsen egyszersteni fogja. INTERPERSZONLIS MODELLEK. A DSM-III II. tengelyre tett zavarokkal az a f problma, ho gy nagyon vltozatos eredetek, nincs konzisztens elmleti megalapozottsguk, s egymssal homlyos kapcsolatban llnak.

Az interperszonlis circumplex olyan rendszer, amely ezeket a krdseket feloldja, de termszetesen azon az ron, hogy jakat teremt. Az interperszonlis circumplex tlete s ku atsa I eary (1957) nevhez fzdik, de jabban -foknt pszicholgusok -ismt sokat foglalkoznak e. Szmos klnbz rendszer ltszik, de alapvonsaikban kzsek.

A rendszer alapfeltevse, hogy a szemlyisgmkds termszett illeten alapjban interper lleg. A beteg szemlykzi viselkedseit s jellemzit egy -2 tengelypr ltal kialaktott -krrcson brzoljk (ahol az egyik tengelypr pldul dominancia-szubmisszivi k meg a kapcsolatot reprezentlja, rendszerint az ellensgessg-bartsgossg dimenziban). Brki -klinikai ese y egszsges egyn klasszifiklhat a dominancia s affilici kt alapvet dimenzijban; gy a krnegyed szerint pldul hosz s vagy bartsgos-szubmisszv, de a kmyoleadok dimenzijban is osztlyozhatunk. Szemlyisg l jellemzett egynnek az interperszonlis stlusa ltalban egydimenzij, vagy csaknem egydimenzij, r int extrm s/vagy rigid mdozatban.

Nhny szerz mr megprblta sszehozni" az AXIS II zavarokat s az interperszonlis circ de kzvetlen empirikus kirtkels klinikai betegpopulcin mg nem trtnt, ped:g ez termkeny kutatsi terlet lenne, mert gy tnik, rdekesek az tfedsek s diverg

Az is problma, hogy az interperszonlis circumplex mg nem tartalmazza az affektv s a k ognitv dimenzit, amelyeket a pszichopatolgia dimenzionlis modelljei oly gyakran azonostanak, s ez cskkenti a circumplexnek azt a kpessgt, hogy teljesebben tudjon le bizonyos szemlyisgzavarokat (pldul a borderline s a hisztrionikus zavar affektv vonsait s a otpis kognitv jellemzit).

MAGATARTSI INDIKTOROK. AZ AXIS II diagnzisok megbzhatatlansgnak egyik legfontosabb fo rsa, hogy tl sok spekulatv kvetkeztetst ignyelnek. gy nagy tere lehet a vitnak pld annak a meghatrozsban, mikor van a betegnek mondjuk identitszavara", aktivits vagy i lom irnti svrgsa", vagy mikor hinyzik a humorrzke". Ha a keresztkirtkel-ses megbzhatsg elrhet, akkor cs ikvetkeztets mrtke, de ezt a leckt csak lassan s fradsgosan vgzett pszicholgiai kirtkelsek so elsajttani.

Az is igaz, ha csak nhny manifeszt magatartsformra hagyatkozunk, az azzal jrhat, hogy a szemlyisgszerkezetrl veszlyesen felletes megllaptsokat tesznk. Brmely magatartsrszlet nmagban csupn csalfa indiktora lehet a szcmelyiscgdiszpozcinak, his kent is sokfele oka, triggere lehet a viselkedsnek (pldul szitucis s szerepfaktorok), s az adott viselked ta tbbfle szemlyisgi diszpozcira isjellemz lehet.

Ezrt szksges sokfle s egymssal lehetleg nem korrell viselkedsi indiktor figyelemb z a j, ha az egyes indiktorok vilgos, hatrozott s eredeti informcit hoznak, tovbb, ha a kivlasztott viselkedsek minl jobban s kimertbben megfeleltethet zzjuk tartoz 52

szemlyisgvonsnak. Persze mr az is elg krlmnyes volna, ha sorba akarnnk szedni az e adott vonsra jellemz sszes viselkedsi expresszit, de ugyangy tovbbi kutatmunkt ignyel azoknak L viselked sjegyeknek, elemeknek az azonostsa, amelyek legoptimlisabban" reprezentljk az adott szemlyisgzavart. Bizt tek trtntek mr az gynevezett prototpusos" cselekvsek, azaz egy krdses szemlyisgzavart pldz specifi tsok feldertsre s lersra.

A FELMRS ESZKZEI. A szemlyisgszerkezetre jellemz viselkedsi kijelzsek azonostst i a strukturlt interjk kialaktsa. A klinikai diagnzis megbzhatsgban a DSM-III segtsgvel elrt javuls nagyobbrszt az olyan flig strukturlt interjmintk znhet, melyeket eredetileg a szkizofrnia s az affektv zavarok diagnosztizl sra fejlesztettek ki. A sz mlyisgzavarok diagnzisban is ezt a szlat kell kvetni. A Diagnostic Interview for Borderlines (Gunderson, magyar fordts s adaptls Altomare) pldul megbzhat diagnzishoz juttathat, br kritriumai nmikpp klnbznek a DSM-III-il. Sz tett ki strukturlt interjt az sszes tbbi DSM-III szemlyisgzavarra, s az elzetes bemrsekr glehetsen kecsegtetk.

A strukturlt interjk a kutat szmra elengedhetetlenl fontosak, viszont a klinikumban d lgoznak idnknt terhesek, mert idemsztk s krlmnyesen hasznlhatk. Hasznos segdeszkznek tekinthetk az n-becsl, npontoz inventrok is (amelyeket a pszicholgiai sgvizsgl eljrsok trgyalsa sorn rintnk majd).

Valamennyi felmr eszkzt egyttal arra is fel kellene hasznlni, hogy segtsgkkel megk szemlyisgzavar szerkezetnek validlst. A strukturlt interjkkal szerzetl tapasztalatok szerint a keresztrtkels magas megbzhatsg, de a szemlyisgzavarok vali ges fontossg a teszt-reteszt megbzhatsg. Felttlenl fontos a longitudinlis kutats, amelynek igazol kell, hogy a szemlyisgzavarok valban krnikusak. Azt is kutatni kell. mennyiben befolysoljk az AXIS I szindrmk a sze yisgzavarok mrst, fknt az npotroz (selfreport) krdvek, pontozsklk esetn.

BIOLGIAI TESZTEK. Hippokratsz s Freud elmleteinek alapvet feltevse volt, hogy biolgi alkati tnyezk prediszponlhatnak valamilyen sajtos szemlyisgi stlusra vagy zavarra. Az utbbi idben az AXIS I llapotokkal kapcsolatban felmerl lehetsges biokmiai krered izonyos biolgiai markerek fellelelse arra inspirltk a kutatkat, hogy a szemlyisgzavarok biogenetikai m delljt is prbljk felvzolni. E kutatsnak vannak hasznos s problematikus hatsa:. A biolgiai kutatsok hasznosak lehetn ek a klasszifikci alapjainak megteremtsben s a megalapoz biolgiai prediszpozcik igazolsban, br az ilyen tnyez cortical arousal) aligha kpezik specifikus s egyedli etiolgijt brmely adott szemlyisgzavarn A legtbb esetben taln sem nem elgsgesek, sem nem szksgszerek, legfeljebb az esetek egy rszben jrulkos fakto dekes, netn szemlyisgzavarra utal biolgiai marker a szkizotpis betegeknl a lass kvetses szemm a, a borcerline betegek esetben pedig a kros DST s a megrvidlt REM latencia. Az ilyen biolgiai marker k segtsgnkre lehetnek kategrik igazolsban s a betegek csoportostsban. Ugyanakkor egyes szerzk arra a ham

eztetsre jutnak, hogy ha a beteget biogenetikai varinsnak tekinthetjk, s biokmiai kezelseket alkalmazunk, a kkor ezzel a szemlyisgzavar diagnzist tulajdonkppen megsemmistjk, indokolatlann tesszk. 53

HIVATALOS PSZICHITRII BETEGSGOSZTLYOZSOK

A szemlyisgzavarok irnyad osztlyozsi rendszerei az International Classification of Di eases, Injuries and Causes of Death -kilencedik revzija (ICD-9, BNO-9) (WHO, 1978) s a Diagnostic and Statistical Manual of Menti Disorders -harmadik, fellvizsglt vltozata (APA, 1987), illetve a DSM-IV. Rviden ttekintve ezeket: 1CD (BNO) OSZTLYOZS

Az ICD szemlyisgzavar osztlyozsa a nmet pszichitriai iskoln alapul, foknt K. Schnei unkssgn; nevezetesen Schneider (1958) szemlyi-sgzavar-klasszifikcijnak bizonyos, kismrtk mdostsa kpezi az ICD9 osztlyozsnak bzist. Az ICD-9 a kvetkez szemlyisgzavarokat klnti el: paranoid, affektv, szkizoid, explozv, anankasztikus, hisztris s dominnsan szocioptis vagy antiszocilis manifcsztcikkal jellemzett szemlyisgzavar. Az egyb" szemlyisgzavarok krbe tartozik az excentrikus, a tartstalan", retlen, passzv-agresszv s a pszichoneurotikus szemlyisg. Az ICD-9 osztlyozsval szemben emelhet kifogsok: -az egsz szemlyisgzavar-csoport meglehetsen elnagyolt, a diagnosztikus kritriumok nem elgg alaposan kimunkltak; -a klinikai lersok s kritriumok nem operacionlisak, s pszichitriai przban" jelenn mi mdot ad a szubjektivizmusra, s megnehezti a szemlyisgzavarok mdszertanilag specifikus kutatst; -az ICD-9 nem adja meg az egyes szemlyisgzavarok kztti diagnosztikai differencils sze pontjait, s csak a szemlyisgzavarok s a rokonthat" pszichzisok (pldul paranoid tveszms pszichzis versus paranoid szemlyisgzavar) s a neurzisok (pldul anankasztikus szemlyisg versus obszesszv-kompulzv neurzis) kztti klnbsgekkel foglalkozik; -az ICD-9 nem jelli meg a szemlyisgzavarok diagnosztikus kritriumai kztt a zavart int rperszonlis kapcsolatokat. Ez a legnagyobb hinyossga, hiszen a szemlyisgzavarok tnettana alloplasztikus, vagyis szocilis kontextusokon bell aktualizldik; -az ICD-9 kevesebb szemlyisgzavart osztlyoz, mint a DSM-III (nincs besorolva a keve rt, a borderline s a nrcisztikus). ICD-10 (BNO-IO)

Az ICD-9 megjelense utn tz vvel adtk ki (WHO, 1987) az ICD-lO-tt. A szemlyisgzavarok oportjban a kvetkez fontosabb revzikra

kerlt sor: -az ICD-10 is bevezette a multiaxilis diagnosztikus megkzeltst, amely meglehetsen eml eztet a DSM-III osztlyozsi elveire; -az ICD-10 kvetkezetesen polythetikus osztlyozs (mert mindegyik szemlyisgzavart 7 kri triummal hatroz meg, mikzben a

diagnzishoz 3-nak kell teljeslnie; -az ICD-10 egyrtelmen bevezette a kevert, az elkerl s dependens szemlyisgzavart (az i kettt az ICD-9 asztnis", illetve pszichoneurotikus" szemlyisgknt osztlyozta); -a DSM-hez hasonlan az ICD-10-ben is kihagytk a szemlyisgzavarok kzl a ciklotmis sz et (amelyet most az AXIS I-en osztlyoznak), a DSM-III-R-el (st a DSM-IV-el is) ellenttesen; -az ICD-10 a szkizotpis szemlyisgzavart a szkizofrnis zavarok kztt, az AXIS I-en he el. Az ICD-10 a szorosan vett szemlyisgzavarok kz a kvetkezket sorolja:

F60.0 Paranoid szemlyisgzavar 54 (ide soroland: expanzv paranoid, fanatikus, perleked-kverulns, paranoid, szenzitv-paranoid szemlyisgzavarok) (nem ide soroland: paranoid-tveszms zavarok, szkizofrnia)

F60.1 Szkizoid szemlyisgzavar (nem ide soroland: Asperger-szindrma, paranoid-tveszms zavar, gyermekkori szkizoid z avar, szkizofrnia, szkizotpis zavar)

F60.2 Disszocilis szemlyisgzavar (ide soroland: amorlis, antiszocilis, aszocilis, pszichoptis, szocioptis szemlyis (nem ide soroland: magatartszavarok, emocionlisan labilis szemlyisgzavar [impulzv s derline]) F60.3 rzelmileg labilis szemlyisgzavar s ezen bell: 55

F60.30 Impulzv tpus (ide soroland: agresszv, explozv szemlyisgzavar) (nem ide soroland: disszocilis szem zavar) F60.31 Borderline tpus (ide soroland: borderline szemlyisgzavar)

F60.4 Hisztrionikus szemlyisgzavar(ide soroland: hisztris, pszichoinfantilis szemlyis avar) F60.5 Anankasztikus (obszesszv-kompulzv) szemlyisgzavar (ide soroland: knyszeres [kompulzv], obszesszv, obszesszvkompulzv szemlyisgzavar) (nem ide soroland: obszesszv-kompulzv zavar) F60.6 Szorong (elkerl) szemlyisgzavar F60.7 Dependens szemlyisgzavar (ide soroland: asztnis, inadekvt, passzv, nsorsront szemlyisgzavar)

F60.8 Egyb specifikus (meghatrozott) szemlyisgzavarok (ide soroland: excentrikus, haltlos [tartstalan], retlen, nrcisztikus, passzv-agressz , pszichoneurotikus szemlyisgzavar)

F60.9 Nem meghatrozott szemlyisgzavar(ide soroland: karakterneurzis, patolgis szeml

Emellett F61 alatt szerepel mg a kevert szemlyisgzavar (F61.01) s a zavar szemlyisgv (F61.ll).

A kevert szemlyisgzavar (F61.01) a felsorolt szemlyisgzavarok tbb tpusnak a tneteit utatja, de egyik sem annyira meghatroz, hogy lehetv tenn a specifikusabb diagnzist. Az F61, illetve F62 pontokba (utbbiak a szemlyisg olyan tarts vltozsai, amelyek nem a kzponti idegrendszer megbetegedsnek vagy srlsnek tulajdonthatk") azokat a nem besorolhat, zavar (tronblesome) szemlyisgvltozsokat osztlyozza a BNO-IO, amelyek msodlagosan (stressz, katasztrfa utn) vagy pszichitriai megbetegedsek (affektv vagy szorongsos zavarok) kvetkeztben alakultak ki. Nem ide soroland: hangslyozott (accentult) szemlyisgvonsok. DSM Az ariglo-amerikai szemlyisgzavar-fogalom eredete Prichard t vissza, amit ksbb szocioptiaknt emlegettek, vgl aztn ez is kerlt szemlyisgzavarknt a DSM-II-be. morl insanity"-jre vezethe

A DSM-III a kvetkez szemlyisgzavarokat klnti el: paranoid, szkizoid, szkizotpis, a ilis, nrcisztikus, hisztrionikus, borderline, obszesszvkompulzv, dependens, passzv-agresszv s elkerl.

A DSM-III elnyei a kvetkezk: 56 -a DSM-III mint teoretikus rendszer a mentlis zavarokat a klinikai kp alapjn osztlyo zza, s nem foglalkozik az etiopatogenetikai megfontolsokkal. Ugyanakkor -ppen emiatt -szmos etiopatogenetikai kutats inspirlja, amelyek vgs soron majd elsegtik a mentlis zavarok etiolgiai osztlyozst; -a DSM-III vezette be a multiaxilis diagnosztikus megkzeltst, s a fejldsi s szemlyi

rokat az AXIS II mentn osztlyozta, szemben az sszes tbbi elmebetegsggel, amelyeket az AXIS I-en klasszifkltak. A kt diagnosztikus vonal" bevezetsvel biztostva van:

1.hogy a szemlyisgzavarokat akkor se is fennllnak, s

nzzk el", ha klinikailag szembetnbb AXIS I zava

2.lehetsges kt diagnzis fellltsa is, ha kt zavar egyidejleg fordul el; -a DSM-III operacionlis diagnosztikus kritriumokat hasznl (mindegyik kritrium egy sz emlyisgvons lehetsg szerint precz lersa), az egyes szemlyisgzavarok differencildiagnosztikus elklntshez ad szempontokat, s ltalban felttelezi a szemlyisgzavarok alloplasztikus jellegt. A DSM-III osztlyozsnak htrnyai a kvetkezk:

-a DSM-III javtotta ugyan a szemlyisgzavar diagnzisnak megbzhatsgt (reliabilits), mebetegsgek kztt mg mindig a szemlyisgzavar diagnosztikus megbzhatsga a legalacsonyabb, ami rszint az alacsony mrtk diszkriminatv validits, rszint pedig a klnbz szemlyisgzavarok diagnosztikus kritriumai kztti tfeds kvetkezmnye;

-a DSM-III egyenltlenl kezeli a klnbz szemlyisgzavarokat. Egyes kritriumsorok mono sak, azaz a diagnzis fellltshoz valamennyi kvetelmnynek teljeslnie kell. Ms szemlyisgzavarok kvetelmnylistja viszont polythetikus. azaz a kritriumok szma nagyobb, mint amennyi minimlisan szksges a diagnzishoz. A monothetikus megkzelts nem illeszkedik jl a szemlyisgzavarok heterogn tnettanhoz; -a DSM-III nem osztlyoz bizonyos szemlyisgzavarokat, melyeket korbban a DSM-II besor olt, vagy amelyek pldul az ICD-9-ben szerepelnek (pldul explozv, immaturus, ciklotmis, disztmis szemlyisg). A ciklotmia s a disztmia tekintetben ez rendben is volna (Akiskai, 1981), az explozv s infantilis szemlyisg kizrsa azonban nem tnik igazolhatnak (Kernberg, 1984);

-a DSM-III nhny vits szemlyisgzavart is besorol, pldul a szkizo:pist (amely nem el erencilhat a szkizofrnitl), az clkeriilt (amely a szocilis fbitl klnthet el nehzsggel) s a dependens szemlyisgzavart (amelynek nll nozolgiai entitsknt val letet kcvcs biztos adat tmasztja al). DSM-m-R

A DSM-III megjelense utn a differencilis diagnzis jobb ttele rdekben kidolgoztk s DSM-III-R-t (APA, 1987). A szemlyisgzavarok csoportjban a legfontosabb revzis vltoztatsok a kvetkezk: -a DSM-I1I-R kvetkezetesen polythetikus osztlyozs (minden egyes szemlyisgzavar diagnz shoz 7-10 kritriumot sorolnak fel, amelybl legkevesebb 4-6 teljeslst rjk el); -a DSM-III-R-bl kihagytk a nem jl diszkriminl kritriumokat, vagyis azokat, amelyekkel kapcsolatosan a tapasztalat arra utalt, hogy ezek bizonytottan tbb szemlyisgzavarnl is elfordulnak. Ezltal a szemlyisgzavarok krismzsnek megbzhatsga javult, s cskkent a szemlyisgzavarok kztti tfeds. Az egyes zavarokra vonatkoz kritriumok konzisztensebbek, egysgesebbek s az aktulis s hossz tv mkdst pontosabban hatrozzk meg; -a beszklt affektivits" mr nem szerepel a paranoid szemlyisgzavar diagnosztikus krit ai kztt, hanem tkerlt a szkizoid-hoz; -jabb felfogs szerint a szkizoid szemlyisgzavar gyermekkorban is megllapthat, s a s tpis zavarral egytt is elfordulhat; 57

-a szkizotpis zavar kritriumai kz besoroltk a furcsa, excentrikus, klnc viselkedst ; -a hisztrionikus szemlyisgzavar diagnosztikus kritriumai kzl kivettk a szuicidlis ma artst, ezzel is elklntend a borderline

zavartl, ugyanakkor betettek egy utalst a sajtos beszdstlusra; -bekerlt a nrcisztikus szemlyisgzavar kritriumai kz az irigysggel val foglalatosko -az antiszocilis szemlyisgzavar ismrveihez hozztettk a bn-tudat-bnbnat s a szoron -az elkerl szemlyisgzavar megfogalmazst tovbb finomtottk, hogy az elutastssal sz ci ellenben a fbis jellegzetes sgeket hangslyozzk. Egyttal lehetsgess vlt egytt diagnosztizlni a szkizoid

szemlyisgzavarral; -a dependens szemlyisgzavart meghatroz ttelek kzl elhagytk a nem elgg specifikusn t nbizalomhinyt"; -a DSM-III kompulzv" szemlyisgzavart obszesszv-kompulzv" szemlyisgzavarra kereszt el ez jobban lerja a klinikai

entitst; -ezutn a passzv-agresszv szemlyisgzavar ms szemlyisgzavar jelenlte esetn is diagn -az atpusos, kevert vagy egyb szemlyisgzavarokat csoportknt kezelik. i DSM-IV

kzelebbrl nem meghatrozott" (k. n.

Annyiban tr el a DSM-III szemlyisgzavar klasszifikcitl, hogy a passzv-agresszv szem vart nll zavarknt elhagyja, s a k. m. n. zavarok kz sorolandnak veszi, akrcsak a bizonytalan sttusz depresszv szemlyisget. Vgs soron megllapthatjuk, hogy mind a DSM, mind a BNO kategorilis rendszerek, vagyis a klasszikus orvosi gyakorlat modelljre alapozzk a diagnzist (a tnet Jelen van" vagy hinyzik"). A kategorilis modell akkor mkdik optimlisan, ha a diagnzis szempontjbl figyelembe vett elvltozsok, tnetek nem kontinuusan oszlanak el (pldul gyomorfekly vagy van, vagy nincs). Ha viszont egy zavar jellemzi a (devins) szemlyisgvonsok, amelyek magtl rtetden a normalitssal is kapcsoldnak (hiszen folyamatos eloszlsak), akkor minden dnts, melynek sorn valamilyen jellemvonst, viselkedst krosnak minstnk, bizonyos mrtkig mesterklt. A dimenzionlis modellek (pldul Tellegen et al, 1988; Cloninger, 1987) felsoroljk a n ormlisan elfordul vonsokat, s a devins szemlyisgtpusokat ezek extrm varinsainak tekintik. Ezrt a dimenzionlis modellek a folyamatos eloszls jelensgeket preczebben s megbzhatbban rjk le, rzkenyebbek az atpusos esetekre s kt szemlyisgzavar kztti hatrterletre es esetekre. Ugyanakkor a dimenzionlis megkzelts a mindennapos gyakorlati munkban rendszerint tlsgosan bonyolult s tl sok -ugyanakkor nem knyelmesen kezelhet -informcit ad, s a zavarrl br pontosabb, de kevsb letszer" kpet kapunk (Frances, 1982). Teht a szemlyisgzavarok kategorilis s dimenzionlis modelljeinek vannak elnyeik s htrnyaik, s tovbbi kutatsokra van mg szksg. A SZEMLYISGZAVAROK DIAGNZISA S DIAGNOSZTIKUS KRITRIUMAI

LTALNOS DIAGNOSZTIKUS PROBLMK

A pszichitriban a megbzhat diagnzist hat szempont teljeslse segtheti. 1.Legyen egy olyan tnet vagy tulajdonsg -szemlyisgvons-egyttes, amelyet specifikus s gbzhat kritriumok alapjn hatroztunk meg. 58

2.A diagnosztikus kategrik meghatrozsban s validlsban a jellegzetes csaldi anamn tikus vagy kora gyermekkori hatsok) vagy valamilyen nyilvnval s krlhatrolhat kivlt tnyez jelenlte sokat segthet. 3.A szindrmnak legyen egy logikusan kikvetkeztethet lefolysa s kimenetele. 4.A diagnosztikus kategrikat keresztkulturiisan, konszenzulisan validlni lehessen. 5.A krisme llja ki az id prbjt. 6.Vgl -br a DSM-III-R nem veszi be a diagnosztikus kritriumok kz -a terpis befolys egy adott kezelstpusra prognosztizlhat s elvrhat terpis vlasz is rvnyestheti a diagnzist. A szemlyisgzavarok diagnzisban ezek a felttelek egyelre mg nem teljeslnek maradktalanul. Nyilvnval, hogy egy adott, sajtos szemlyisgmintzat akkor zemlyisgzavarr, ha ez a szemlyisgvons( egyttes) megfelelen slyos ahhoz, hogy sajt letet ljen", s folyamatos distresszt vagy alkalmazkodsi/mkdsbeli zavart okozzon. Azt is be kell ltnunk, hogy nemritkn a szemll perspektvjtl, s nem a beteg szemlyisgtl fgg, hogy valakit tehetsges sznsznnek, elviselhetetlen nrcisztikusnak vagy hisztrionikus szemlyisgzavarban szenvednek tekintnk.

A problma termszetbl fakad, hogy a perszonopatk irritlak, kvetkezskppen inkbb el ahelyett, hogy tanulmnyoznnk ket. A szakmai trning s az ilyen betegek irnti rdeklds hinya miatt gyakori velk szemben a bnbakkpzs, vagy legjobb esetben a pejoratv hangnem megjegyzsek; pldul: ennek a betegnek csak jellemhibja van, s meg kell tanulnia felelssget vllalnia nmagrt". A pszichoptis betegek a mltjukat, eltrtnetket sokszor jellemzen elkenik, sgeiket externalizljk, s pillanatnyi problmikra sszpontostanak.

elfelejti

Csak az utbbi vekben trtntek ksrletek a szemlyisgzavarok kon-ceptualizlst elseg kotsra s javtsra. Korbban a szemlyisgzavarok diagnzist gy lltottk fel, hogy a betegek klinikai anamnzist vetettek egybe a klnbz tpusok irodalmi lersaival, de alaposan kvetett, igazn behatan vizsglt esetek hinyoztak.

Egyelre nincs olyan elfogadott keresztkulturlis sma, amely megfelelen rn le a szemly t. A korai vizsglatok szemlyisgzavarkategrii nem bizonyultak elgg megbzhatnak interrater rtkelsben, s nem volt megfelel a stabilitsuk (azaz idvel a diagnzis sokszor megvltozott). Egy vizsglat pldul azt tallta, hogy a fontosabb diagnzisok, mint a depresszi, szkizofrnia, demencia s alkoholizmus az esetek 70%-ban az idk sorn nem vltoztak, viszont a szemlyisgzavarok diagnzisa csak az esetek 35%-ban maradt vltozatlan. A legjabb vizsglatok azonban, amelyekben a megfelel DSM-III-R kritriumokat hasznltk, sokkal jobb megegyezst mutattak a vizsglk kztt, mint az olyan tanulmnyok, ahol deskriptv kritriumokat hasznltak; ami bizonytja a diagnzishoz szksges specifikus -habr mestersges kritriumok hasznt.

A DSM-III-R szerint szemlyisgzavarok akkor diagnosztizlhatk, ha a szemlyisgvonsok in xibilisek s maladaptvak, s jelentkeny mkdskrosodst s/vagy szubjektv knyelmetlensget okoznak. Ezek a szemlyisgvonsok az szrevevs, kapcsolatteremts s a krnyezetrl s sajt magunkrl val gondolkods llandsult mintzatai, megjelensk globlis jelleg, s nem csak bizonyos lethelyzetekre vagy idszakokra jellemz. A szemlyisgzavarok gyakran mr a serdlkorban felismerhetk (br egyeseket csak felnttkorban diagnosztizlhatunk), s folytatlagosan jelen vannak akr a felnttkor teljes idejn. 59

A szemlyisgzavarok diagnosztikus kritriumai olyan magatartsformkra s jellemvonsokra atkoznak, amelyek: 1. kzelmltbeli mkdsre (pldul az elmlt vre) s 2. a hossz tv, tarts mkdsekre (azaz a korai felnttkortl a jelenig) jellemzek a betegre.

A szemlyisgzavarok sok jellemzje elfordulhat ms elmezavarok epizdjai idejn (pldul dependencia major depressziban). Szemlyisgzavar diagnzisa csak akkor llthat fel, ha a jellegzetes vonsok hossz tvon rintik a mkdst, s nem elmebetegsg krlrt peridusra korltozdnak.

Ha a lnyeges kritriumok teljeslnek, akkor az elkerl s a borderline szemlyisgzavar g k-s serdlkorban is krismzhet, nemcsak felntteknl. Egyb szemlyisgzavarokat fiatalkoraknl csak nagy vatossggal diagnosztizljunk, spedig csak abban az esetben, ha maladaptv szemlyisgvonsok egszen stabilnak s hatrozottnak tnnek. 18 ves kor alatt antiszocilis szemlyisgzavart ne krismzzink, mert a DSM-III-R viselkedszavarai" felelnek meg a felnttkori antiszocilis szemlyisgzavarnak. A viselkedszavar megltbl nem felttlenl kvetkezik felnttkorban az antiszocilis szemlyisgzavar. A szemlyisgzavarral jellemzett egynek ltalban ritkn panaszkodnak magrl a zavarrl, ul, hogy elgedetlenek sajt mkdsk hinyossgaival vagy a msokhoz fizd viszonyaik minsgvel. Depresszis vagy szorongsos panaszok sem ritkk. Ha egy szemlyisgzavarban szenved betegnl pszichzis bontakozik ki, akkor mind a pszichzist (AXIS I), mind a szemlyisgzavart (AXIS II) diagnosztizlni s kdolni kell. Ha a pszichzis eltt vagy gygyulsa utn nincsenek szemlyisgzavarra jellemz tnetek, akkor csak az AXIS I zavart kell diagnosztizlni, illetve kdolni.

A szemlyisgzavarok diagnzisnak alapvet nehzsgei a kvetkezk: A. A szemlyisgzavaro sgek a sz szerinti orvosi rtelmezsben, hanem olyan polimorf populcit foglalnak ssze, amelyikre a mindennapi let sorn megmutatkoz maladaptv mkds" jellemz. Mtvel bizonyos vonsok, mint pldul a dependencia, instabilits, agresszivits, impulzivits, immaturits, hiteltelen emocionalits szinte valamennyi szemlyisgzavarra jellemzk lehetnek, rtheten elg magas lehet a tves diagnzisok arnya. B.A szemlyisgzavarok defincija eleve pontatlan. Formlisan persze specifikusnak hangzi k, ha hossz tvon megmutatkoz maladaptcirl" beszlnk, amely a kapcsolatok szles spektrumn bell" megnyilvnul s szignifikns szocioprofesszionlis s/vagy szubjektv nehzsgekhez", problmkhoz vezet. A gyakorlatban viszont gyakran lehetetlen klnbsget tenni a hossz tv maiadaptci s pldul a krnikus depresszi hatsaknt kialakult szemlyisgvltozs kztt. Emellett a meghatrozs azt is megkveteli, hogy a maiadaptci egy sor kapcsolati formban legyen jelen, s nc csak egy bizonyos stresszorra adott izollt reakcirl legyen sz. Sokszor nem knny eldnteni, hogy a maladaptv viselkeds szituatv faktorok ltal kivltott reakcira, vagy ppen devins szemlyisgre utal-e. Vgl a szignifikns szocioprofesszionlis vagy szubjektv problmk, nehzsgek" szlssgesen mesterklt diagnosztikai elemek, amelyek szinte alig objektivlhatok. C.A szemlyisgzavar klinikailag annyiban is specifikus, amennyiben az rintettek a me gszokott krnyezetkben rendszerint kompenzltan mkdnek. Jellemz mdon akkor fordulnak pszichitriai segtsgrt, ami-ko: dekompenzldnak, erre az llapotra viszont a diagnosztikus kritriumok nem elgg specifikusak. Ebbl valsznleg az is kvetkezik, hogy a dekompenzlt szemlyisgzavart sokszor ms pszichitriai zavarknt krismzik. Mieltt az egyes szemlyisgzavarokkal foglalkoznnk, a kvetkezket kell megjegyezni: 60 1.A diagnosztikus kritriumok lnyegben azonosak a DSM-III-R-ben s a DSM-IV-ben (APA, 1987, illetve 1994) s az ICD-10-ben (WHO,

1987).

2.A kritriumsor valamennyi szemlyisgzavar esetben polythetikus. 3.A kvetkez korltozsok kulcsjelentsgck a szemlyisgzavarok diagnosztizlsban: a.A szemlyisgzavarok -a meghatrozsuk szerint -mr a serdl-s fiatal felnttkorban felisme tbbnyire a teljes felnttkorra jellemzek. b.A szemlyisgzavaroknak sok olyan megnyilvnulsuk lehet, amilyenekkel egyb pszichitria zavarok epizdjai sorn tallkozhatunk, emiatt a szemlyisgzavar diagnzist csak akkor lltsuk fel, ha ezek a megnyilvnulsok, vonsok hossz tvon jellemzik a szemly mkdst, s nem csupn egy msik pszichitriai megbetegeds krlrt k. SZEMLYISGZAVAROK (DSM)

A nagy" pszichitriai zavarokkal ellenttben a szemlyisgzavarok (az antiszocilis kivte ) nem igazn megbzhatan validlhatk diagnosztikus kritriumokkal, utnkvetssel vagy csaldvizsglatokkal.

Amennyiben a vizsglat szemlyisgzavar igazolst clozza, t kell tekinteni, hogy a beteg ljesti-e a DSM-III-R kt tipikus kvetelmnyt:

a.a jellemz trigger-vlasz komplexus, s b.a beteg egsz lete sorn megnyilvnul alkalmazkodsi zavar. A dependens szemlyisgzavaros beteg szmra pldul a szoros, intim kapcsolat kpviseli a t ingert. Ha ez a kapcsolat elveszni ltszik, veszlybe kerl, az fenyegetst jelent az ilyen szemly addigi letvitelre, st szinte az letre, hisz teljesen fgg az elveszthet, t letben tart szimbizistl. A vesztesgre depresszv tnetekkel reagl, melyek -szemben az endogn depresszi tneteivel megsznnek, ha a szemly jra visszanyeri a gymolt kapcsolatot. A trigger-vlasz mintzat a beteg egsz letre jellemz, s ha vesztesget sejdt, a diszfria s szorongs visszavisszatr. Ezrt ha a klinikus egy trgyvesztshez kapcsold szorongsos reakcit szlel, flrertelmezheti mint alkalmazkodsi reakcit, holott -ha rkrdezne -rjhetne, hogy ezttal az egsz leten t jellemz, visszatr vlaszmintrl van sz. A stresszorokra, triggerhelyzetekre gynevezett alkalmazkodsi reakcit mutat betegek l egtbbje jellemz mdon mcg-mcgismtli patolgis vlaszreakciit, ami krnikus viselkedsi (s coping) deficitre utat, ms szval szemlyisgzavart jelent. A maladaptv reakcikat depresszv s szorongsos tnetegyttes ksrheti, s ezek a tnetek mr a triggerhelyzet puszta megsejtsre, megrzsre" is fellphetnek. Ezrt ha a beteg bizonyos stresszorokra adott maladaptv reakciirl szmol be, r kell krdezni korbbi hasonl viselkedsi-tneti vlaszokra, s gy tudjuk azonostani a mgttes coping deficitet. Ha a maladaptv vlaszok egyrtelmen repetitv jellegek, akkor az lnyegben kizrja az alkalmazkodsi zavart (mint alkalmi reakcit). 61

A kivlt inger (trigger) - vlaszreakci sszefggsek

Mindenekeltt meg kell llaptani, hogy a szemlyisgzavarral jellemzett betegek hrom kapc olatdimenziban mutathatnak maladaptv vlaszreakcikat: a. az intim, szexulis s csaldi kapcsolatokban; b. a munkban, munkatrsi kapcsolatokban, s c. a szabadids tevkenysg sorn. Ezrt: 1.elszr is alaposan ki kell krdezni a beteget fenti kapcsolatait illeten, s explorlni kell, mennyire gyanakv, msokat kihasznl, durva, knyrtelen, vagy mennyire fl, szorong s fgg msoktl, 2.hatrozottan s clzottan meg kell krdezni, nincsenek-e bizonyos helyzetek, amelyektl a beteg fl, amiket kerlni igyekszik vagy csak igen nehezen kpes kezelni. Az is jellemz szokott lenni, hogy az ismtld maladaptv viselkedst kivlt helyzeteket torztva, felnagytva rja le a beteg.

Nha maga az interj kpviseli a maladaptv vlaszt kivlt ingeit. Figyelni kell ana is, h a beteg az interj sorn mikppen viszonyul hozznk. Lehet pldul affektve tompa, szntelen, anlkl, hogy depresszis lenne vagy hallucinlna (szkizoid szemlyisg); vagy dramatikus, ncentrikus s kihv (hisztrionikus); vagy bizonyos mrtkig szorong, kapaszkod s btortst kr (dependens). Az ilyen viselkedsek regisztrlsakor r kell krdezni arra is, hogy ezek a mintzatok mennyire jellemzk az egsz letvezetsre, letstlusra. AZ EGSZ LETEN T MEGJELEN MALADAPTCI Egyes betegek nem egy-egy jellemz inger-vlasz komplexust mondanak el, hanem az egsz letkn vgigkvethet alkalmazkodsi zavarrl, tnetekrl, magatartsrl adnak szmot. Pldul ekkppen: Szgyenls s szorong vagyok, knnyen megijedek mindentl. Szeretnm, ha jobban elfogadnnak, de flek a visszautaststl. Gtlsos vagyok, s nehezen beszlek magamrl" (elker l szemlyisgzavar esete).

Ha a beteg az egsz lettrtnetn t kvethet tnetekrl szmol be, akkor a nagy" pszich at is ki kell zrni, mert elkpzelhet, hogy pszichzis utni rezidulis szemlyisgzavar esetrl van sz. Ekkor a szemlyisgzavar a nagy" pszichitriai zavarok enyhe vltozataknt foghat fel. A nagy pszichitriai zavarok s a szemlyisgzavarok kztti sszefggsekkel kapcsolatos irodalom nagyon gazdag (Koenigsberg et al, 1985). Az AXIS I s II zavarok kztti kapcsolatokat az 1. tblzat mutatja. 1. TBLZAT. A 62 NAGY PSZICHITRIAI ZAVAROK S A SZEMLYISGZAVAROK KZTTI SSZEFGGSEK

NAGY' PSZICHITRIAI ZAVAR SZEMLYISGZAVAR Kbtszer, alkoholabzus Paranoid szemlyisg tvcszms paranoid zavar Szkizofrnia (differencilatlan) negatv tnetekkel Szkizoid szemlyisg Szkizotpis szemlyisg Szkizofrnia (differencilatlan pozitv tnetekkel) Bipolris zavar, atpusos (k. n. m.), rapid ciklusokkal Borderline szemlyisg Elkerl szemlyisg Agorafbia Szocilis fbia Obszcssziv-kompulziv zavar Obszesszv-kompulzv szemlyisg Hisztrionikus szemlyisg A szemlyisgzavarok hrom jellegzetessgk alapjn osztlyozhatk: 1.mi az a szituci, amely kivltja a maladaptv viselkedst; 2.hogyan kerl szrevevsre a triggerhelyzet s milyen jelleg a helyzet flrertelmezse, ; 3.s milyen a maladaptv viselkeds s emocionlis reakci. A DSM-III-R s a DSM-IV is e hrom osztlyozsi szempontot keveri, a harmadikra helyezve a hangslyt. A szemlyisgzavarokat hrom csoportba osztlyozza: az els cluster, az A " cluster tartalmazza a paranoid, szkizo id s szkizotpis szemlyisgzavart. Az ide tartoz szemlyek ltalban klnck s excentrikusak. A B" clusteibe tartozik az antiszocilis, borderline, hisztrionikus s nrcisztikus szemlyisgzavar. Az ezekkel a zavarokkal jellemzett szemlyek dramatikusak, rzelmileg-indulatilag tl-ftttnek s szemlyesnek tnnek. A C" cluster tagjai az elkerl, a dependens, az obszesszv-kompulzv s a passzv-agresszv szemlyisgzavar. Vgl van egy rezidulis" kategria, a pontosan nem osztlyozott vagy a kzelebbrl nem meghatrozott (k. m. n.) szemlyisgzavarok szmra. Ha szemlyisgzavart diagnosztizlunk, hatrozzuk meg, melyik clus-terbe illik, illetve tartozik a beteg magatartsa, vagyis: -hajlik-e a beteg az elszigeteldsre, s trsas helyzetben gtolt, hvs, gyanakv vagy a kedse egszben klns; -akar-e hatni msokra, sznszked vagy egocentrikus; -fl-e msoktl, szorong, szubmisszv, beszklt? A DSM-I1I-R szemlyisgzavarok s a klinikai interj A" CLUSTER-RZELMI VISSZAHZDS S KLNC MAGATARTS

Hrom szemlyisgzavar tartozik ide: a paranoid. szkizoid s a szkizotpis. Az ,,/" csopo a tartoz beteg pszichs sttuszt rzelmi visszahzds, a melegsg hinya s a furcsa, excentrikus viselkeds jellemzi. Az interj

63

sorn hinyzik a spontaneits, a beteg hvsnek s nemritkn szarkasztikusnak tnik, s rzelmeit palstolni igyekszik. A krdez technikjtl s a krdsektl fggetlenl haj lik a rvid, lakonikus igen" - nem" vlaszokra, s a spontaneits hinya miatt az interj nehzkes lesz. Alig kapunk olyan rzst, hogy vals kapcsolat s rapport alakult volna ki a beteggel.

Az interjfolyamat persze ms s ms jelleg az egyes zavarokat illeten, de a hinyos rapp a csoportra ltalban jellemz. Amennyiben e hinyossg okt megprbljuk felderteni, azt mindig a beteg hidegsgben leljk meg. Az interj sorn fel kell trni, hogy korbb: letben mennyire voltak jellemzk r ugyanezek a vonsok, s miknt vezettek szocilis elszigeteldshez. Az AXIS I zavarok (mint a szkizofrnia s a deluzv [parar.oid] zavar) kizrsa utn a diagnzis a szemlyisgzavar megllaptsra irnyuljon.Az interjban a beteg gyanakvnak tnhet, rzelmileg tompbb, fura, excentrikus. Gyakran tesz arrl emltst, hogy msok is olyannak ltjk, mint akivel nehz kijnni", akit nem knny kiismerni. Magnyosnak vlik, gyakran flreismerik vagy nem tekintik partnernek, st nha megbzhatatlannak, felettbb klnsnek, habkosnak" tartjk. Az is elfordul, hogy homoszexulisnak gondoljak, mert nem tudnak heteroszexulis kapcsolatairl. A paranoid megbzhat, megnylni. megersti szrevevssel jellemzett betegtl meg kell krdezni, vannak-e bartai, akikben s mennyire kpes egyltaln msok eltt Lehet, hogy azt vlaszolja: kptelen brkire is rbzni magt", ami a paranoid szemlyisg diagnzist.

Az rzelmileg tompa s rdekldst nem mutat beteget arrl kell krdezni, mennyire ltaln ok rzsei irnti rdektelensg. Ila krdsnkre megerst vlaszt kapunk, az a szkizoid szemlyisgzavart minsti. Az rzelmi rezonancia hinya miatt a krdez emptija :s hidegen hagyja a beteget. Mivel hinyzik az rzelmi melegsg, azt is nehz megtlni, hogy a beteg megbzik-e az orvosban, kedve.i-e, elfogadja-e; de hiba is krdezzk errl, mert maga sem tudja a vlaszt. Ha a szkizotpissal akarunk rapponot kialaktani, meglepve fogjuk tapasztalni a szoka tlan megfogalmazsokat, meghkkent lltsokat s a messze nem htkznapi gondolatokat, eszmket. Addig biztosan nem jn ltre rapport, amg a beteg gy nem hiszi, hogy szokatlan tapasztalatait, lmnyeit elfogadtuk. Amennyiben rzi emptinkat s megrtsnket, bizalmasabb vlik, s betekintst ad titokzatos, autisztikus vilgba. Ki kell krdezni a beteget furcsa, szokatlan lmnyekrl, babons tvhitekrl, ltzkdsi rcsa-transzcendens lmnyekrl. Ha ilyenekrl szmol be, az a szkizotpis szemlyisgzavar diagnzist ersti meg. B" CLUSTER -HEVESEN ELTLZOTT, DRAMATIKUS RZELMEK

A B" csoportba tartoz ngy szemlyisgzavar: az antiszocilis, a borderline, a hisztrioni us s a nrcisztikus.

Az idetartoz egyn pszichs llapotra a szeszlyes, tlz, drmai s tbbsgben hiteltel jellemzk. Rendszerint nincs tudatban affektl-hamis tnus viselkedsnek, habr nha maga is jelzi, hogy rzelmei, indulatai elragadjk, vagy hogy msok llhatatlannak s szeszlyesnek tartjk. ltalban emocionlisan labilis vagy szlssges rzelmi reakcikat mutat az interj sorn is. Arrl is sokszor beszmol, hogy kptelen stabil kapcsolatokat fenntartani. E magatarts rgzltsgt a kvetkez krdsekkel ellenrizhetjk: Ugye, n nagyon tlfttt rzelmileg"... vagy: gy tnik, mintha a szoksosnl hevesebb rzelmei lennnek...", vagy: Nem gondolja, hogy a msokkal val kapcsolatait befolysoljk ezek a heves rzelmek?"

64

A beteg rendszerint folyamatosan beszl az interj sorn, de amit mond, gyakran homlyos s zavaros, tele ellentmondsokkal. Inkbb a viselkedsvel igyekszik j benyomst kelteni, semmint problmi vagy knldsa szinte feltrsval.

Felletesen nzve ltszlag knny az interj az ilyen betegekkei. A kiegsztend krdsek terjedelmes, rzelmileg ersen sznezett vlaszokat eredmnyeznek, melyek tele vannak hasonlatokkal s metaforkkal. Gyakran meg keil krni ket. maradjanak a trgynl vagy beszeljenek lnyegre trbben. ltalban nem ingerli ket, ha megszaktjuk mondanivaljukat, annl knnyebben megsrtdnek vagy dhb<_ gurulnak, ha rtelmezsekkel tallkoznak.

A B" clustcrbc tartoz betegek tbbsge be fogja a fentieket ismerni. Amennyiben a hipe rmotivitst megllaptottuk, ms jellemzk alapjn tovbb kell differencilnunk a csoporton bell: -elfordultak-e mr tizenves korban trvnyellenes vagy erszakos cselekmnyek, ami antisz is szemlyisgzavarra utalhat (ami egybknt frfiaknl gyakoribb); -gyors s heves hang latvltsok (de: mnis depresszv zavar nincs az anamnezisben), ncs szuieid ksrletek vagy rvid pszichotikus lmnyek borderline szemlyisget jellnek ki; -eltlzott, diverz, megfelel organikus alap nlkli szomatikus panaszokat nbetegek gyakr abban jeleznek, mint frfiak. A panaszok sokszor a menstrucival, szexualitssal fggenek ssze, s abdominlis loka-lizcicjak. Az ilyen panaszok hisztrionikus szemlyisgzavarra utalhatnak; -egocentrikus, nagyzol, bekpzelt magatarts, msok leszlsa a nrcisztikus zavar diagnz i.

A felletes, de zajos cmocionalits s az a szndkuk, hogy hatst" gyakoroljanak a krdez hzz teszi a rapport kialaktst. Ritkn lehet velk sszhangba kerlni, mert fenyegetve, piszklva", srtve, krlelve rzik magukat, vagy flrtlni prblnak, s ppen ezrt igazi rzelmeiket leplezni igyekeznek.

E szemlyisgzavarok tiinetprofilja nagyban hasonlthat a szomatizcis zavarokra, illetve a rapid ciklusvlts mnis-depresszv zavarokra. 65

C" CLUSTER -SZORONG, ELLENLL MEGHUNYSZKODS

Ngy szemlyisgzavar tartozik ide: az elkerl, a dependens, az obszesszv-kompulzv s a -agresszv. (A DSM-IV mr nem veszi be a hivatalos" szemlyisgzavarok kz a passzx-agresszvat, han elebbrl nem meghatrozott" csoportba

[301.9] sorolja). A ,,C" csoportba tartoz beteg szorongnak, flnknek tnik, diszfris, fbis vagy knysz nterjban Aggdva figyeli, hogy elfogadjk-e. Beszde tlkontrolllt, minden szavt megrgja", hogy a tvedseket, flrertseket elkerlje. Az idetartoz szemlyisgzavarral jellemzettek jobban kpesek beltni viselkedskbe, mert a szorongs ntudatosabb s berebb teszi ket. A lapport nagyon sajtosan alakul, mert a beteg folyton azt figyeli s igyekszik kit allni, mit is gondolunk rla. Ha tmogatnak, megrtnek, segtnek, kvetelmnyeket nem tmasztnak tl bennnket, megksrli szorongst legyrni, s megprbl megfelelni az autoritsnak. Elismerst azzal fejezi ki, hogy tancsot kr, szakrtnek nevez ki. s azt mondja, amit hallani akamnk. Csngeni kezd a krdez klinikuson, s rezteti, hogy annak felelssget kell rte vllalnia. Ugyanakkor a rapport gyakran mellkess vlik. Kt szemlyisgzavar -a passzv-agresszv s az obszesszv-kompulzv -esetben nehezebb az Amikor ugyanis az ilyen szemlyek gy rzik, hogy megkaptk az emptit s oltalmat, bels ellenllsuk, dacuk felersdik, s az egyttmkds hinyt bizonyos gesztusok s kijelentsek is altmasztjk. Pldul keresztkrdseket" tesznek fel, hogy a klinikus alkalmatlansgt bebizonytsk. reztetik velnk, hogy nem igazn ll elg er s tuds a rendelkezsnkre, hogy szorongsukat cskkentsk, ezrt -feladva kezdeti szubmisszivitsukat -ellenkeznek s magukba zrkznak.

Az egyes zavarok kzti elklntsnl a kvetkezkre rdemes figyelni: -ha a beteg szgyenls, flnk, nagyon megvlogatja a szavait, tmogatst s btortst kr bizonytalanul foglal llst, akkor elkerl szemlyisgre gondolhatunk; -ha kapaszkod, nagyon dependens, llandan gondoskodst ignyel, vagy agresszit vlt ki a krdezben, valsznleg dependens szemlyisgrl van sz; -ha perfekcionistnak tnik, aki nagyon trekszik a pontos fogalmazs ra, akit bosszantanak a nem igazn strukturlt s nem egszen tiszta" helyzetek, az obsze sszv-kompulzv szemlyisgzavarban szenvedhet; ha valaki szokatlanul kvetelz, nem tartj a be az greteit, s nem felel meg az elvrsoknak, passzv-agresszv szemlyisg lehet. AJNLOTT' SZEMLYISGZAVAROK (DESTRUKTV DIMENZI)

A DSM-III-R s a DSM IV is mg kt olyan tovbbi vizsglatra ajnlott" szemlyisgzavart l elynek kimunkltk ugyan a kritriumsort, de mg nem vizsgltk s rtkeltk ezeket a kategrikat olyan mrtkben, hogy ugyanolyan ltalnosan elfogadhatknak nyilvnthatk volnnak, mint az A", B" s C" csoportba tartoz szemlyisgzavarok. Ez a kt szemlyisgzavar: a szadisztikus s az nsorsront. A DSM nyolc kr itriumot sorol fel a szadisztikus zavar esetre. Az ilyen szemlyek ldo zataikkal szembeni fizikai s lelki kegyetlensge s emptiahinya minden esetben nagyon meggyz. Meglehetsen knnyen tallnak

66 maguknak ldozatot, s rendszerint azok kzl vlasztanak, akik amgy is a kontrolijuk, fennhatsguk alatt llnak (gyermek, felesg, tanul, alkalmazott vagy ids szemly).

rmket lelik az ldozat feletti uralkodsban, a kegyetlenkedsben s fjdalomokozsban. gy tnik, hogy nem egyszeren a msik feletti uralkods s hatalom nveli az nbecslsket, hanem az rtelmetlen fjdalomokozsban kjelegnek. Minden eszkz, ami a msok feletti kontrollra s knzsra alkalmas, valsggal mgikusan vonzza ket: ezrt szeretik a fegyvereket, a harci sportokat s az olyan foglalkozsokat, amelyek rvn ezekhez kzel kerlhetnek. A szadista szemly nem szadisztikus trekvsei elhatalmasodsa miatt kerl pszichiterhez, anem akkor, ha ms problmi addnak (ldztetses tveszmk, alkoholizmus, drogabzus), st inkbb az a gyakoribb, hogy az ldozata kerl hozznk betegknt.

Az ilyen szemly gyakran az interj sorn is ksrletet tesz a krdez megflemltsre, gy minden eszkzt beveti. A krdez ne mutasson rzelmet, viszolygst, rmletet vagy szorongst az interj sorn, hanem jelezze: nem rti, hogy valaki hogyan lelheti rmt msok szenvedsben. A szakember legyen neutrlis, mutatkozzon rezzenstelen profinak". Ne engedjen a fenyegetsnek, s se prblja megfenyegetni a klienst, hanem azt rzkeltesse, hogy az agresszi semmit sem old meg. Az nsorsront szemlyisggel rendszerint ktfle mdon tallkozhat a szakember. 67

Egyik esetben a betegnek valamilyen szimptms, nagy" pszichitriai zavara (major depre sszi, szorongsos zavar) van, azonban a kezels sorn feltnv vlik, hogy a mr kezdetben is meglv klnfle szocilis s familiris problmk a kezels ideje alatt csak tovbb bokrosodnak, slyosbodnak, s a pszichitriai betegsg is -a coping deficitek s nvdlsok miatt -nagyon drmai mdon vltozik. A msik lehetsg, hogy a beteg alkalmazkodsi zavarnak tn, depresszis vagy szorongsos zokkal, avagy magatartszavarral ksrt llapot miatt kerl klinikushoz. Alaposabb vizsglatnl aztn kiderl, hogy a problmk specifikus coping deficittel magyarzhatk, s azt is megtudjuk, hogy hasonl alkalmazkodsi reakcik mr korbban is elfordultak. Mintha a beteg maga rendezn gy a dolgokat, hogy azok rosszul sljenek el, s gy mintha valami knyszer hajtan tvedsei, hibi megismtlsre.

Mind a kt esetben azonos jellemzket mutat a beteg: az rdekeit alrendeli a msokinak; m kedvrt felldozza sajt rmeit s professzionlis lehetsgeit. Aldozathozatalra tbbnyire senki sem kszteti, ezrt ez a tbbiek szmra terhes, s gy elismers helyett inkbb elutastsban rszesl. Emiatt gy rzi, netn keveset ldozott", nem adott eleget, s a msok ltali elutastst nmaga rtelmezvn, egyre remnytelenebb s csaldottabb rzsek ntik el.

Ha ignyeirl, vgyairl krdezzk s szembestjk azzal, ahogy ezeket tagadja, azt mondja, rsze, hiszen ezek nzk s szgyenletesek, ezrt mg beszlni is bn rluk". Ha rmutatunk, hogy a tagads csak fokozza a nyomorsgt, knnyen lehet, hogy rzketlennek s anyagiasnak fog tartani bennnket, s elvesztjk az rdekldst.

Ezt a szemlyisgmintzatot leggyakrabban fiziklisan, szexulisan vagy lelkileg kihasznlt kizskmnyolt nk s rosszul fizetett, dependens attitdt ignyl llsokat lojlisn betlt frfiak kztt talljuk meg.

Teht egyeseket szinte megigz a testi vagy lelki fjdalom s knlds lmnye. Ezt vagy k knak, vagy k szenvedik cl. Ha olyan magatartssal tallkozunk, amit az jellemez, hogy valaki tartsan vagy akr egy leten t msoknak szenvedst okoz, vagy ppen ellenkezleg, amikor valakire az jellemz, hogy megkeresi a szinte megoldhatatlanul nehz helyzeteket, amelyek bizonyosan kudarcot s kibrndulst hordoznak, figyelembe kell vennnk a szadisztikus, illetve az nsorsront szemlyisgzavar lehetsgt. KZELEBBRL NF.M MEGHATROZOTT SZEMLYISGZAVAROK

Elfordul, hogy az adott beteg -az interperszonlis szitucitl fggen nagyon sok s vlt patolgis viselkedsi vlaszt mutat. Autorits figurk fel dependens, beosztottak fel obszessziven kvetelz, kollgi fel passzvagre lehet. Az ilyen esetekben bizony nem knny a diagnzis. A DSM lehetv 68

teszi egynl tbb szemlyisgzavar megllaptst is, ami a tipolgiai megkzelts helyett mdot ad a multidimer.-zionlisra. A kvetkez tblzat segtsgvel -amely a DSM-III-R valamennyi szemlyisgzavarnak kritriumait tartalmazza -azonostani lehet az egyes zavarokat, idertve azokat is, amelyekre nem csupn egyetlen szemlyisgzavar jellemzi rvnyesek.

A tblzat 36 olyan kritriumot sorol fel, amelyek a DSM-bcn szerepl 13 szemlyisgzavar m ladaptv viselkedsi jellemzit rjk le. Az els kilenc mintnak az ellentettje is szerepel (zrjelben). A plusz (+)s mnusz (-) jelek az : jelzik, hogy egy adott viselkedsminta + vagy -megjelense jellemz-e az adott szemlyisgzavarra. 2. TBLZAT. 13 SZEMLYISGZAVAR ISMRVEI A DSM-III-R SZERINT 69

Rvidtsek magyarzata: SCD: szkizoid, PRD: paranoid, SCT: szkizotpis, HST: hisztrioniku , NRC: r.rcisztikus, BDL: borderline, ANS: antiszocilis, DPN: dependem, AVD; avoidam, vagyis elkerl, OC: obszesszvkompulzv, PA: passzv-agreszszv, SA: szad;sztikus s vgl SD. self-dcstructivc, azaz nsorsront. mazochista.

Az is szrevehet, hogy az els kilenc viselkedsi minta vagy stlusjegy tbb-kevsb mind mlyisgzavar-csoportra jellemz. Ezek teht olyan jegyek, amelyek hasznosak annak eldntsben, hogy a szemlyisgzavar diagnzisa felllthat-e vagy sem. A 10-14. kztti viselkedsi-tneti jellemzk az A" clusterbe tartoz szemlyisgzavarok kztt oszlanak meg, a 15-26. kzttiek a B"-re, a 27-33. kzttiek a C" clusterre jellemzk. A 34-36-os viselkedsi vonsok a szadisztikus s nsorsront szemlyisgzavart karakterizljk. A 36 kritrium lehetv teszi egy szemlyisgzavar-profil kialaktst. Ha ez a profil egy adott szemlyisgzavarral 70

konzisztens, akkor felllthat a diagnzis. Ha egy nem odaill" jegy is jelen van, a klin kusnak kell eldntenie, hogy a vratlan" jellemz rvnytelentie az adott diagnzist, vagy esetleg ktfle szemlyisgzavart kell krismznic. Tldul lm vonatkoztatsos gondolkods tallhat szkizoid szemlyisgnl, az nem rvnytelenti a diagnzist, pedig a vonatkoztatsos tlrtkelsek nem felttlenl jellemzk a szkizoid szemlyisgre. Ha a profil kt vagy tbb szemlyisgzavart is kielgt", akkor ennek megfelelen kell a diagnzist fellltani. Ha a tnetprofil csak rszben teljesti egy vagy tbb szemlyisgzavar kritriumait, akkor kzelebbrl nem meghatrozott" szemlyisgzavart diagnosztizljunk. A szemlyisgzavarok hrom jellemzjk alapjn osztlyozhatk: 1.mi az a helyzet, ami triggercli, kivltja a maladaptv viselkedst;

2.a triggerszituci szlelse s ezt kvet flrertelmezse; 3.a hibs alkalmazkodst jelent viselkedsi s rzelmi vlasz. A DSM-III-R c hrom osztlyozsi szempontot keveri, s fknt a harmadikra helyezi a hangs , s a szemlyisgzavarokat hrom csoportba, n. clusterbe osztja. Az els (A) clustcrbe tartozik a paranoid, szkizoid s szkizotpis szemlyisg. Akiket ide osztlyoznak, azok ltalban furcsk, klnck, excentrikusak. A B" frtbe tartozik az antiszocilis, borderline, hisztrionikus s a nrcisztikus. Ezek a szemlyek dramatikusak, rzelmileg tlftttek s csalrdak. A C" csokorba tartozik az elkerl, dependens, obszesszv-kompulzv s passzv-agresszv szemlyisgzavar. Jellemz rjuk a szorongs s flnksg. Vgl van egy tartalk kategria, amelyet egyb sajtos zavarokra tartanak fenn, vagy olyan kevert llapotokra, amelyek a kialaktott specifikus kategrikba nem jol illeszkednek 3. TBLZAT. A SZEMLYISGZAVAROKRA JELLEMZ MALADAPTV REAKCIK S KIVLT TNYEZIK A " cluster SZADISTA Gyenge, dependens szemlyek

Meg kell nekik mutatnom, hogy ki az r a hznl, megtantom ket kesztybe dudlni" Kivla agy megteremti azokat a helyzeteket, amelyek kudarcot grnek

Az egyes szemlyisgzavarokat ler ismrvek s a diagnosztikus kritriumok spccifieitsa n eltr, mert egyes zavarokat nagyon rszletesen s kimerten trgyal a DSM-III-R (pldul az antiszocilist), msokat viszont jval kevsb rszletgazdagon.

Ha a profil kt vagy tbb szemlyisgzavart is kielgt", ennek megfelelen keli a diagnz ltani. Ha a tnetprofil csak rszben teljesti egy vagy tbb szemlyisgzavar kritriumait, kzelebbrl nem meghatrozott (k. m. n.) szemlyisgzavart diagnosztizljunk. 72

Pldul: ha egy frfibeteg arrl panaszkodik, hogy a fnke tl sokat kvetel tle, kptele az munkval kapcsolatos nehzsgeit, s ezt betegnk csak gy tudja elviselni, ha egy-kt napot cssztat" a munkahelyn, hogy pihenhessen, mskor msg gy tesz, mintha nem kapott volna meg bizonyos megbzatsokat, megint mskor meggri ugyan, hogy megcsinl valamit, de tudja, hogy nem fogja teljesteni akkor ez az ellenlls, ez az ellenszegl viselkeds passzv-agresszv szemlyisgre utalhat, de sz mg nem elg informci annak megtlshez, hogy az illetre mennyire jellemz ltalban is a krdzs, halogats s makacssg (32. s 33. kritri-umok). Teht r kell krdezni ezekre a viselkedsmdokra is, hogy a diagnzist altmaszt tnetprofil teljes legyen. DIFFERENCILIS DIAGNZIS Az a tny, hogy a szemlyisgzavarokat a DSM az AXIS Il-n osztlyozza, differencildiagnzis szempontjbl kt kvetkezmnnyel jr: 1. akkor jogos a szemlyisgzavar diagnzisa, ha a beteg tneteit AXIS I diagnzis kielgten nem magyarzza meg, s 2. csupn keresztmetszeti kp alapjn nemigen lehetsges szemlyisgzavar diagnzist fellltani, mert ehhez hosszmetszeti ttekints szksges. A szemlyisgzavar diagnzishoz a pszichiternek mdszeres adatgyjtsre van szksge, s egy j szocilis munks informcii nha tbbet rnek, mint a pszichiter megrzsei. Mivel pedig a szemlyisgzavarral jellemzett egynek gyakran nem ismerik fel a kezels szksgessgt, s ritkn emltik a nehzsgeket s kellemetlensgeket, melyeket k okoznak msoknak, a krisme fellltshoz aligha elg egyedl csak a beteget meghallgatni.

A diagnzis els lpseknt alapos orvosi s neurolgiai vizsglatra is szksg van, hogy a us okokat kizrjuk. Egyltaln nem kivteles ugyanis, hogy kzponti idegrendszeri organikus okok szemlyisgzavart utnz tneteket okoznak.

Amennyire csak lehetsges, szerezznk be obj ektv informcikat a munkaadktl, iskoltl, kezelorvosoktl, krhzaktl, brsgrl stb., mert a betegek sokszor bagatellizljk, a hozztartoz csaldtagok pedig nemritkn felnagytjk, eltlozzk a dolgokat.

Ahhoz, hogy a szemlyisgzavart el tudjuk klnteni kezdd pszichzistl vagy (extrm) st ekvetkez rvidzrlati cselekvstl, fel kell derteni, a krdses viselkeds korbban mennyire rendszeresen fordult el. ppen ezrt a panaszok mgtti knlds igazolsban is fontos a szocilis anamnzis. Ha ugyanis a szemlyisgzavaros beteget nem utastjuk el mint rossz" embert, hanem felismerjk szorongst s depresszijt, akkor kiderthetjk a knok forrst is. Pldul az antiszocilis karakterek gyakran azt mondjk a pszichiternek, hogy

gyermekkoruk tlagos volt, a hipochond-risok pedig tbbnyire jl egyttmkdknt s alkalmazkodknt jellemzik magukat. Az elzmnyek feltrsakor aztn beigazoldik, hogy a bnz vagy a hipochonder magatartsa korbban sem volt konvencionlis s egyttmkd. A szemlyisgzavarok diagnosztizlsakor mindig figyelembe kell venni

az alkoholizmus s drogok szerept is, mert a szemlyisgzavar s az lvezeti szerekkel val isszals kz a kzben jrnak, s pldul a legtbb krnikus morfinista szemlyisgzavar jeleit is mutatja, foknt impulzv mintkat. Ugyanakkor az is igaz, hogy sok pszichopa ta iszik, de nagyon sok alkoholista premorbide :eljesen normlis volt. Mindkt diagnzis akkor adhat csak ki, ha a szemlyisg avar tneteirl meg lehet llaptani, hogy mr a beteg alkoho-lizmust-drogozst megelzen is fennlltak.

Amikor kirtkeljk a szemlyisgzavarban szenved beteget, akkor -tbb okbl is -meg kell nnk azt az aktulis szocilis mtrixot is, amelyben a beteg elhelyezkedik, ugyanis igen gyakori, hogy a beteg szemlyes kapcsolatainak valamilyen kzelmltbeli kritikus vltozsa precipitlta a vlsgot, s az idig rejtve maradt szemlyisgzavar, ez tette nyilvnvalv. Fontosak tovbb a beteg sgl kztti kulturlis klnbsgek, mert ha a beteg etikailag s kulturlisan nagyon eltr a diagnoszttl, gyakor esz a szemlyisgzavar diagnzisa. Szerepet jtszhat a diagnosztizlsban a klinikus viszontttteles reakcija is beteg irnti szemlyes rzsekre figyelve viszont nemcsak hogy azonosthatjuk a flreertsek forrst, hanem a beteget is j obban megrthetjk, s rjhetnk, mit is rez a folytonosan externalizl beteg.

Vgl a szemlyisgzavarok diagnosztizlsakor a klinikusnak ki kell zrnia a sznlels leh mert a szimulls s a szemlyisgzavar kztt sokszor csak finom klnbsgek vannak. Minden orvos tudja, milyen nehz eligazodni olyankor, ha egy pszichopata kr trtst kvetel, bntetjogi felelssgre vons vagy katonai szolglat ell menekl stb. Nehz ugyanis klnbsget tenni alan konfliktusmegolds s a szekunder betegsgelnyk irnti tudattalan vgy, illetve a tudatos szndk kztt. Ta ok szerint frfi pszichiterek esetenknt pldul tl gyakran diagnosztizlnak csinos kzposztlybeli nkn hisztrit, s tettetett betegsget alsosztlybli bnelkvet frfiaknl. Az a nehzsg a dologban, hogy endszerint mindkt esetben kzpen lehet. LEFOLYS S PROGNZIS

Sok adat tmasztja al azt a szles krben elteijedt nzetet, hogy ha valakinek szemlyisg ara van, az valamifle permanens, lland kplet, hiszen mr a szemlyisgzavar diagnzisa is csak olyankor llthat fel, ha a megfelel adaptcis-s vlaszmintzat tart Emiatt teht az semvrhat, hogy az ilyen zavarok egyhamar javuljanak. ppen a pszichopa tolgia

termszetbl fakad, hogy a szemlyisgzavarban szenvedk kvetses vizsglata is problemat ert az rintettek eltnnek", s a klinikusok is hajlamosak szabadulni" tlk.

Azok viszont, akik a szemlyisgzavarukat kinvik", megrnek", szintn kikerlnek a klini , s a pszichiterek rtelemszeren azokkal tallkoznak, akik rosszabbodnak. A prognzis vizsglata amiatt is nehzkes volt, mert a kzelmltig nem volt ak tisztzottak, viszonylag pontosak s vilgosak a szemlyisgzavarok diagnosztikus kritriumai. ltalnosan jellemz volt a k

izsglatokra, hogy a diagnzis kifejezetten instabil volt, vagyis az idvel gyakran vltozott.

A kvetses vizsglatok kis szmt Vaillant s Perry (1984) szerint teht ez a hrom ok mag : 1.ppen a megadott kritriumok miatt nem vrhat, hogy ezek a zavarok rvid idn bell vlt ak; 2.az ilyen betegeket gyakran igen nehzkes kvetni, s sok klinikus nem is kveti szvesen ket, mert kezelsk problematikus, s nem gymlcsz; 3.azok a betegek viszont, akik javulnak, amgy is eltnnek a klinikus szeme ell.

Az ilyen betegek kvetses vizsglatai gy az olyan szemlyekre terj ednek ki, akik ignyli a terpit, s be is tartjk a kezelsi elrsokat.

A szemlyisgzavarok kezdete, taln a borderline-t kivve, rendszerint a gyermekkorra te het, lefolysuk krnikus s nem rcmittl, br bizonyos zavarok a kzps letkor utn fokozatos javulst ltszanak mutatni (Vaillant s Perry, 1980). A hossz tv lefolys kir XIS I zavarok epizdjainak 74 megjelense kompliklhatja, melyek hatssal lehetnek a hospitalizcikra va y ms kezelsek kezdemnyezsre.

Wolff s Chick (1980) 22 felntt frfit vizsglt, akiknl gyermekkorban szkizoid szemlyis vart krismztek, s a vizsgltak 82%-t az utn-kvetsnl is szkizoidnak diagnosztizltk az elzmnyekre vak" vizsglk, viszont a kontrolloknl szkizoid szemlyi csak 5%-ban krismztek. Eszerint a szkizoid szemlyisgzavar diagnzisa az id mltval -ami ebben az esetben tlag n 10 v volt meglehetsen stabilnak bizonyult.

E betegek hossz id utn trtnt kirtkelsnl tbb mint felknl talltak szuieidlis g pszichitriai tneteket; egyharmaduknl pszichotikus lmnyeket; s egynegyedk kvetett el ngyilkossgi ksrletet. Depresszis s szorongsos tnetek, munka ptcis nehzsgek, trvnyellenes cselekedetek s a szocilis integrci minsge alapjn nem lehetett diszkri szkizoid s a

kontrollcsoport kztt.

Egy msik vizsglatban Piakun et al (1984) korbban hosszasan hospitalizlt betegeket te kintett t 14 v eltelte utn, s 19, korbban szkizoid szemlyisgzavarknt diagnosztizlt beteg globlis alkalmazkodsi eredmnyessgt nem talltk lnyegben eltrnek a szkizofr ine-oktl, szkizotpisoktl; mert szinte valamennyiknek voltak bizonyos nehzsgeik nhny vonatkoz

Az egyetlen AXIS II zavar, amelynek termszetes lefolysrl s trtnetrl viszonylag ala ormci ll rendelkezsre, az antiszocilis szemlyisgzavar. Shapiro (1984) szerint a zavar szoksosan a 18. letv eltt megjelenik, fiknl koraibb a kezdete (akr mr 8-10 r kztt), mint a lnyoknl (ahol puberts krl kezddik). Az letkor kzepe utn a remisszi inkbb trvnyszer, sem Csak a betegek kis szzalka keres magtl pszichitriai segtsget, de a terpis intervencik ltalban izonyulnak eredmnyesnek. Az is igaz viszont, hogy nincsenek szisztematikus adatok az antiszo cilis szemlyisgzavar terpis befolysolhatsgrl. A krosods az enyhe zavartl a slyosig terjedhet, s az utbbiak m kadnak fel a bntetsvgrehajts hljban. A magas hallozsi arny okai kztt az ngyilkossg, gyilko droghasznlat szerepel.

A borderline szemlyisgzavar lefolyst is sokan tanulmnyoztk. Pop (1983) 27 betegnl v 4-7 v mltn vizsglatot. Az egyik lnyeges adat szerint a diagnzis viszonylag stabilnak bizonyult az idvel, hisz a betegek 67%-nl ekkor is diagnosztizlni lehetett a DSM szerint a borderline szemlyisgzavart. Br a borderline-ok kzel olyan gyatrn funkcionltak az letben, mint a kizofrnok, a kvetsi idben egyetlen esetnl sem alakult ki szkizofrnis megbetegeds. Utnvizsglatkor viszont e bete ek egyharmadnl a DSM III AXIS II kritriumok alapjn hisztrionikus vagy antiszocilis szemlyisgzavart lehetett kr smzni.

Az utbbi vtizedben ngy kutatcsoport is kzreadta a borderline szemlyisgzavar hossz t ysnak vizsglatval kapcsolatos eredmnyeit. McGlashan Chestnut Lodge-ban, egy privt pszichitriai krhzban, Stone a Columbia University szemlyisgzavarokkal fogla koz rszlegn, Paris s mtsai a montreali Jcwish General Hospitl betegein, Piakun s mtsai pedig Massachusetsben, ugyancsak egy magn pszichitriai intzmnyben vgeztk vizsglatai kat. Egy msik, nem publiklt vizsglat (Silver s Cardis , Mount Sinai Hospitl, Toronto) adatai is az elzekkel azonos irnyba mutatnak. Mindegyik vizsglat a DSM-III vagy a Diagnostic Index for Borderlines (DIB) kritriumait hasznlta fel a krrajzok elemzsekor, s a kimen etel-lefolys mutatinak meghatrozsra vagy a Health-Sickness Rating Scale-t (HSRS), vagy a Global Adaptation Scale-t (GAS) hasznltk.

Az emltett vizsglatok 14-16 ves kvetsi idvel dolgoztak: nagyjbl egybehangz eredmn int a borderline betegek tbbsgnl a betegsg akut tnetei az idk sorn elhalvnyulnak, vagy el is tnnek, azonban nem vilgos, hogy a gygyuls teljes-e. Az tlag 15 ves kvetsi id alatt a klnbz vizsglok betegcsoportjaiban egyformn magas, kzel 10%-os volt az elkvetett ng ok szma. A borderline szemlyisgzavar krnikus betegsg, de ppen krnikus volta miatt van realitsa bz terpis megkzeltsek kiprblsnak.

A vltozs mechanizmusa nem vilgos. Ismert, hogy mg a szkizofrnia tnetei is halvnyulha k az letkor elrehaladtval (Harding et al, 1987), s sok, az gynevezett impulzus spektrum"-ba tartoz szindrma (mint a borderline, Zanarini, 1993; a drogaddikci, Vai llant; az antiszocilis szemlyisgzavar, Robins s Reiger, 1991) javul az letkorral. A betegek -idsebb korukra - kignek", vagy s zocilis tanuls rvn megtanuljk, hogyan maradjanak ki a konfliktusokbl; megtanuljk az intimits kerls ekk vlnak impulzivitsuk cskkentsre s/vagy tallnak valamilyen szublimcis lehetsget. Paradox tv javulsok taln terpis hatsok eredmnyei, ugyanez viszont a hossz tv javulsokkal kapcsolatosan ndhat el, mert itt inkbb valamilyen termszetes" javuls mkdik.

Drake s Vaillant (1985) 86 felnttet (tlagletkor 47 v) vizsglt a DSM-III szemlyisgza vonatkozsban, interjmdszerrel, vak ltkelsben elemezve a korai letszakasz s a felnttkori alkalmazkods tnyezit. Szemlyisgzavarban szenved frfiak esetn nagyon m jellemz volt a felnttkori pszichoszocilis mkds s slyos deficitessge s az egyb mentlis zavarok g lyan perszonopatknl, akik nem voltak alkoholbetegek is, szemlyisgzavarra prediktvnek bizon yul preniorbid faktorok voltak: gyermekkori viselkedszavarok, alacsony serdlkori IQ, krnyezeti krost hatsok, gyerme rzelmi zavarok. Adataik arra utaltak, hogy az alkoholistkra jellemz maladaptv szemlyisgmkds inkbb az exces etkezmnye, semmint az alkoholizmus elzmnye.

Indokolt a szemlyisgzavaroknak a szocilis mkdsre, foknt a hzastrsi-szli viselked tv hatsait is tanulmnyozni. Az ilyen vizsglatok adatai szerint (pldul Rutter s Quinton, 1985) a szemlyisgzavar hangslyos elrejelzje, azaz predikto hzassgi konfliktusoknak s vlsnak, a hzastrsnl fellp pszichitriai zavaroknak, a gyerekek fel irnyul hosz viselkedsnek, s mindenekeltt a gyerekeknl fellp, klnbz pszichitriai -elssorban viselkedsi -zavar z sszefggs attl fggetlenl rvnyeslt, hogy a szl(k) szemlyisgzavara antiszocilis jelleg volt-e, va SSZEFOGLALS

A fejezet ttekintst ad a szemlyisgklasszifikci klnbz megkzeltseirl s rendsze osztlyozsi rendszerekrl (BNO, jUelye DSM) is. Kiemelten foglalkozik az osztlyozssal kapcsolatos elvi" nehzsgekkel, illetve azok lehetsges kii tatsi mdjaival.

Szindrmadiagnzis s szemlyisgzavar

Igaz ugyan, hogy a pszichitriai zavarok megismerse s kezelse sorn sok hasznos ismeret gylt ssze, mgsincs vilgos vlaszunk arra, mi is a pontos eredete a krllektani jelensgeknek, s ppen ez a megvlaszolatlan krds teszi hangslyoss a szemlyisgzavarok ndrms zavarok kztti kapcsolat tisztzst. A pszichitriai megbetegedsek e kt kategrija kzti viszo klds clpontja (Stone, 1980). A kt betegsgkategrin belli komorbidits vizsglatnak kt fejlemny ado tet. Az egyik az a tny, hogy a klinikai kutatmunka figyelmnek centrumba kerlt a komorbidits krdse, vag nnak a vizsglata, mikppen befolysolja bizonyos zavarok kimenetelt, lefolyst az, ha gyakran -s nem vlet szeren -trsulnak ms betegsgekkel, s annak az elemzse, hogy ez mennyiben teszi vilgosabb a betegsg krered a patogenezist (Feinstein, 1970). A msik jelents befolyst ez irnyban a Diagnostic and Statistical M cmual of Menti Disorders, Third Edition (DSM-III) (1980) megalkotsa jelentette. Ez a diagnosztikus rendszer e kt d iagnosztikus kategrit, vagyis a szindrmt s a zavart, klnll tengelyen helyezte el, azt hangslyozva imgyen, hogy eze nteket vagy legalbbis eltr megbetegedsi dimenzikat kpviselnek. Amint azonban a szemlyisgzavarok ndrms zavarok kapcsolatnak krdst kzelebbrl vettk szemgyre, a kapcsolat konceptualizlsnak lehet gyon bonyolultnak bizonyult, s a vizsglatok megtervezse, illetve az adatok rtelmezse szmos krdst vetett fel.

A krdskr hallatlan bonyolultsga nem olddott ugyan fel, de a szemlyisgzavarok s szin varok kztti viszonyt vizsgl empirikus kutats hasznosnak bizonyult. Ezt mutatja be a kvetkezkben elbb a szemlyisgzavarok s szindrms zavarok kapcsolatnak m gt fogalmi krdsek vizsglata, majd a II. tengelyen szerepl szemlyisgzavarok s az I. tengely hro lnyegesebb szindrms zavarnak (affektv zavar, szkizofrnia, szorongsos zavarok) lehetsges kapcsolatt altm mpirikus adatok ismertetse. Ennek rdekben a szemlyisgzavarok s az egyes szindrms zavarok kzti tfe lencijnak mrtkt kt vonatkozsban kell megnznnk: 1. milyen gyakori, hogy szindrms zavarban meg etteknl szemlyisgzavart is krismz-nek, s 2. szemlyisgzavarban szenvedknl milyen gyakran di izlnak egyttal szindrms zavart is. Emellett sszegezzk azokat az adatokat, melyek abban a tekintetbe n lnyegesek, hogy az ilyen komorbidits mennyiben befolysolja a lefolyst, kimenetelt, a terpis vlaszt, s mennyib trnek el ezek -s a csaldi anamnzis s a biolgiai jelzk -a tiszta, nonkomorbid alakoktl. FOGALMI KRDSEK

Mi teht a szindrms zavarok, illetve a szemlyisgzavarok kztti fogalmi klnbsg? A k en val szerepeltetsk netn klnbz pszicholgiai vagy pszichobiolgiai szerkezetre, alapokra utal? A DSM-III szemlyisgzavar, illetve szind rms zavar meghatrozsai nem feltteleznek ktelez strukturlis klnbzsgeket. Az I. tengely -nmikpp kds rtelme szindrmk" axisa. A II. tengelyre kerltek az nmagunkrl s krnyezetnkrl val rzkel apcsolds meghatroz s kikristlyosodott mintzatai, melyek azltal lettek zavarokk", hogy vagy h

tatlanok s maladaptvak, vagy jelentkeny mrtkben krostjk a szocilis vagy foglalkozsbli mkdseket, vagy sz knyelmetlensget okoznak. Mr az eddigiekbl is kvetkezik, hogy bven van alkalom az tfe .

A DSM-III ltal hasznlt tbb tengely azt a trekvst kpviseli, hogy a diagnosztikus rends er minl jobban kzeltsen az alapvet orvosi modell fel. Az antik orvostudomny ta a teljes diagnzis hrom sszetevbl ll: etiolgiai diagnzis, patolgiai diagnzis s szin Ez a diagnosztikus modell azonban nehezen teljesl a pszichitriban. Ezzel egytt mr korbban is ltezett p z a feltevs, hogy mondjuk egy major depresszis zavarban -mint szindrms zavarban -szenved beteg taln dependens s zemlyisge miatti sebezhetsge kvetkeztben szenved a depresszv szindrmban, szemlyisgalakulsa viszont ori nevelsi hatsok (overprotektivits, tlkontrolll, tlzott bntudatot tmaszt krnyezet) eredmny ngelyek kztti kauzlis kapcsolat csak egyike a nhny lehetsges modellnek, amely megksrli lerni a szemlyisg drms zavar kztti viszonyt, dc ez csak akkor lehet rvnyes, ha felttelezzk, hogy ezek klnbz s cholgiai struktrk.

Valsznleg jobban kzeltnk a viszonyhoz, ha elszr inkbb azt krdezzk: Egyltaln l at?", msodszor pedig: Ezek a zavarok teljesen fggetlenek-e egymstl, vagy van valamilyen kapcsolat a zavarok e kt kategrija kztt?" A szindrms s szemlyisgzavarok kztti komorbidits mrtknek vizsglatval kell az empirikus vizsgldsnak kezddnie. E jk fel a 76 krdst: Milyen termszet sszefggsrl van egyltaln sz?" AZ ELKPZELHET SSZEFGGSI LEHETSGEK

KAUZLIS. EZ a hagyomnyos lehetsg, amire fentebb mr utaltunk. Ennek rtelmiben azt felt lezzk, hogy a szemlyisgszerkezet kros volta adja a sebezhetsget, s taln valamilyen kivlt esemny kzbejttvel aktivldik a szindrms zavar (mintegy ahhoz haso y pldul miokardilis infarktus utn a szvmkds dekompenzldik fiziklis megterhels vagy hipoxia kvetkeztb

FORME FRysTE. E modell rtelmben a szemlyisgzavar ugyanannak a felttelezett betegsgfol amatnak a kifejezdse, amely a szindrms zavarnak is alapja, s egyszeren a

szindrma enyhbb vagy nmikpp mdosult megjelense maga a szemlyisgzavar. Ennek htter ikai hajlam rvnyre jutst lehetne felttelezni, ekkppen aztn a dependens szemlyisg pldul a dep rma mdosult vagy enyhbb kifejezdse lenne. SZVDMNY. E modell szerint a szemlyisgzavar a szindrms zavar sz-vodirunyer-Pldul sszi krost hatsa kvetkeztben a megbetegedett szemlynl dependens viselkeds alakul ki, mert a depresszv szindrma okn nbizalma cskken, fl a depresszi kptelenn vlik a mindennapi let kzdelmeire.

EGYTTHATS. EZ a modell azt knlja, hogy a szemlyisgzavar s a szindrms zavar klnl ai struktrk, mde mindkettnek azonos az oka, teht van egy harmadik faktor, egy kzs krfolyamat, amely ltrehozhatja mindkt entitst. Ebben a modellben sem szemlyisgzavar, sem a szindrms zavar nem kivlt oka a msiknak, egyszeren csak korreltumok, melyeknek a kz gy harmadik vltoz. Pldul egy, a gyermeknevels sorn rvnyesl krost hats a ksbbiek sorn dependens et, de -ettl fggetlenl -depresszv epizdokra is hajlamosthat.

INTERAKCI.EZ a modell azt felttelezi, hogy klnll krfolyamatok felelsek a szemlyis lletve a szindrms zavar ltrejttrt, de ha mindkt megbetegeds megjelenik, olyan mdon kerlnek interakciba, hogy egyms manifesztcijnak mrtkt mg kifejezetteb interakci -a felttelezs szerint -megtrtnhet az alapvet krfolyama: vagy a mamfeszt zavar szintjn. egy fggetlenl ltrejv antiszocilis szemlyisgzavar kedveztlen letesemnyek precipitlsa rvn depresszv szi i, vagyis a stresszek aktivizljk a depresszv szindrmrt felels -a szemlyisgzavartl fggetlen .

A szemlyisgzavarok s a szindrms zavarok kztti kapcsolat azonbar. mg a fentieknl is ultabb lehet. Adott komorbid folyamatnak, pldul dependens szemlyisgzavar s major depresszis zavar egyidej jelenltnek, akr tbb rvnyes magyarzata is lehets het pldnak okrt, hogy valaki kora gyermekkori nevelsi hatsok miatt vlt dependens szemlyisgv, tte sebezhetv depresszis megbetegedssel szemben, teht ez az egyttlls oka. Egy msik egynnl viszon endens szemlyisg egy -alkalmanknt s intermittl mdon -major depresszis zavar epizdjait kivlt, krnikusan iai betegsgfolyamat formejruste-ja lehet

Mivel e lnyeges elvi krdsek tekintetben kevs a tisztz erej adat, a tma kiemelkede s kutatsi terletnek knlkozik. A krds megkzeltst szolgl mdszerek tovbbi fejlesztse szksges, hogy megkaphassuk a vlaszokat. Megbzhatbb kell tenni a p itriai diagnosztikus tevkenysget, pontosabban kell rtkelnnk a klinikai vizsglatokat (krlefolys, kimenete olgiai markerek jelentsge, megfelelbb mintavlaszts). MDSZERTANI KRDSEK

Sok a mdszertani problma, a megoldatlan nehzsg, s a dolgok jelenlegi llsa mialt a ku i eredmnyek vatosan rtkelendk. A szemlyisgzavar s a szindrms zavarok egyidej elfordulsnak krdst tanulmnyozva

pvetbb nehzsget a szemlyisgvizsglati mdszerek megbzhatsgnak hinyossgai jelentik. Minden elrehalads ellenre a feladat megfelel m vrat magra, aminek specilis okai vannak:

A SZEMLYISG KONCEPTUALIZLSA. A szemlyisgdiagnzis jelenlegi klinikai gyakorlata magb glalja a szemlyisgzavarok kategriinak kialaktst. Nem szerencss, hogy ezen kategrik transzkategorilis koherencija nem megfelel, azaz nem a mindegyikre rvnyest lletve rvnyes) -vagyis egysges mdon vlasztott -kritikus lettevkenysgi zavarokat veszik alapul a kategriaalk a. E kategrik kifejezetten klinikai tapasztalatok alapjn kialaktott, tlsgosan pragmatikus, szinte mr opportunist a kategrik. Elmaradt nagy populcik vizsglata, ami ahhoz szksges, hogy meg lehessen hatrozni: mennyire megfelel ragadjk meg s rjk le ezek a kategrik a szemlyisg-pszichopatolgia lnyegt.

A KRITRIUMOK KTRTELMSGE. Br az ilyen kategorilis diagnzisokat specifikl kritrium fontos halads figyelhet meg, mg mindig komoly nehzsget jelent e kritriumok ambiguitsa. Egyes kritriumok vonatkoztathatsga nagyon szles, plda erre mo uk a borderline szemlyisgzavarra jellemznek tartott identitszavar". Igaz ugyan, hogy a DSM-III II. te ngelyn hasznlatos specifikus kritriumok javtottk a diagnosztikus tevkenysgen belli megegyezst, de ezt bizonyt, i vizsglatokon s strukturlt interjkon alapul megbzhat kzlsekre mg szksg van (Spitzer et al, 1979; t al, 1982).

A JELENLEGI SZEMLYISGBEMRSI VIZSGLATOK VALIDITSA. A validits krdse tbb problmba 1. Az egyik gond az, hogy nem vagyunk abban egszen bizonyosak, hogy az olyan szemlyisgzavar-diagnzishoz, mely kielgten rja le az adott egyn aktulis s egsz l gatartst, milyen adatforrsokra kell tmaszkodnunk. Egyes zavarok esetben taln elegendk lehetnek a beteg nmagrl szl kzlsei, mskor viszont szlesebb krbl kell adatokat szerezni, illetve szksges volna k nl is megfigyelni az egyn viselkedst. 2. A msik problma, hogy a krnyezet s a szituci megvltoztatja a szemly onlst s az nmagrl adott kzlseket is. 3. A harmadik nehzsg, hogy a szemlyisgdiagnzistjelentk ysolja a beteg vizsglat idejn jellemz llapota. Ezt mutattk ki depressziban (Hirschfeld et al, 1983; iebowitz et al, 1979). Mg ha a vizsglatok tnetmentes peridusban trtnnek is, nem zrhat ki, hogy korbbi szindrms e vltoztathattk a szemlyisget, ami aztn limitlja a premorbid szemlyisgre vonatkoz kvetkeztetsek rv szemlyisgzavar diagnosztizlsnak idejn jelen van egy llapotkp (szindrma), akkor ez nemcsak a premorb szemlyisgre vonatkoz vlemnyt, hanem magt a szemlyisgzavar-diagnzist is befolysolhatja. (Teht ez a recipr hzsg rinti mind a szemlyisgzavar, mind a szindrms zavar diagnzist. A szemlyisgzavar jelenlte elhoml a szindrma jelenltt, neheztve a szindrms zavar diagnosztizlhatsgt. (Pldul serdlkori depre di el antiszocilis szemlyisgzavar.)

MINTAVLASZTS, HOSSZMETSZETI VIZSGLATOK

Knnyen belthat, hogy a mintavlasztstl nagymrtkben fgg, mennyire vannak kpviselve zavarok, mennyire kifejezettek ezek, illetve mekkora a szemlyisgzavarok s szindrms zavarok kztti interakci. Hosszmetszeti vizsglatokr a v a szindrms s szemlyisgzavarok kztti lehetsges kapcsolat korrekt felmrsre, s az individulis pszi lgit a kora gyermekkorig kell visszavezetni. Hosszmetszeti vizsglatok adhatnak vlaszt olyan krds ekre, mint: Rendszeres-e, hogy egy zavart egy msik szokott megelzni?", vagy: Bizonyos emberekre jellemz-e, hogy dep ressziss vlsuk eltt dependens szemlyisgek voltak?", vagy: Vannak-e olyanok is, akik a dependens szemlyisg alakuls eltt depressziban betegedtek ng?", vagy: Mi a klnbsg a kt csoport kztt biolgiailag, a csaldi anamn en, a ktfle zavar megjelensben, a lefolysban, kimenetelben, a terpis vlaszban?"

A hosszmetszeti vizsglatokra ltalban jellemz nehzsgeket itt csak rintve: gondot jele a vlasztott minta tagjaival val, hossz idn t tart kapcsolattarts, az adatbzis felet megfelel kontroll, illetve a longterm vizsglatot vgz kutatcsoport szemlyi llandsg stsa. Szmos nehzsg addik a hosszmetszeti vizsglat szekvencilis adatsorainak megfelel analitikus (statis ztikus) rtkelsbl is.

Vannak azonban ezen a terleten ms jellegzetes nehzsgek is. Az els: magnak a szemlyis arnak, illetve a szindrma diagnzisnak problmja, fknt azonban a gyermekkori szemlyisgzavarok megllaptsnak problmja, hisz mg a felnttkori szemlyi aptsra sincsenek teljesen adekvt mdszereink. Gyermekeknl a diagnzis fellltst komplikljk al szszefggsben lv fejldsi jelensgek, s nehzz teszik annak megllaptst, milyen kapcsolatban van r s szindrms zavar. Azt mondhatjuk teht, hogy ami felnttkori zavarok diagnosztizlsnl pr elent, ugyanaz mg hatvnyozottabban jelenik meg gyermekkorban. Pldul krdses, mennyire lehet alapozni gye rmekek nmagukrl adott kzlseire? Mennyire megfelel s elfogulatlan a csaldtagok beszmolja, jellemzse a gyer Mennyire tudjuk kvetni s kezelni a gyerekek s felnttek kzti eltrseket? E vizsglatok tovbbi nehzsgt jele megfigyelst voltakppen milyen etiolgiai clpontra irnytsuk. Ha ugyanis egy adott szindrma etiolgi modelljt akarjuk tesztelni, a relevns etiolgiai vltoznak mrhetnek kell lennie, s az is elvrhat, hogy ez a vltoz zavar vagy a szindrms zavar, vagy mindkett vonatkozsban relevns legyen. Mivel pedig az ilyen vizsg tok kifejezetten id-s pnzignyesek, kvnatos, hogy megbzhatsgi szintjk is magas legyen. Mindehhez jl kelle is ltnunk, mennyiben rintik a kivlasztott etiolgiai vltozt a szemlyisgfejldsi mozzanatok, hisz csak gy hosszmetszeti vizsglatok eredmnyeit megfelelen interpretlni. AFFEKTV ZAVAROK S SZEMLYISGZAVAROK (PREVALENCIA) AFFEKTV ZAVAROK BORDERLINE SZEMLYISGZAVAROS BETEGEKNL

18 kzlemny adatait figyelembe vve, a borderline szemlyisgzavarral jellemzett betegekn az affektv zavarok prevalencijnak arnyt 14 s 87% kztt talltk, az esetek tbbsgben 25 s 60% kztt. Az egyes affektv zavarokat illeten: major depresszv zavar kztt, bipolris zavar 4 s 20% kztt (17% a bipolris II.) fordult el, s 3-tl 14%-ig talltak disztimis zavart tmis zavart 7%-ban talltak (Akiskai, 1981). Kvetses vizsglatok sorn, ahol borderl ine-oknl nztk az affektv zav al val komorbiditst (Pop et al, 1983), 33 borderline beteg 4-tl 7 vig val kvetsekor 13 n. tiszta" borderline e kzl 3-nl (23%) fejldtt ki major affektv zavar. A 13 tiszta" borderline kzl 10 (77%) esetben a kvets sorn vgig tarthat volt a borderline diagnzis, major affektv zavar nem alakult ki. Egyetlen tiszta" borderline esetnl sem talltak a kvets sorn teljes remisszit. 14 borderline betegnl, akiknl az els vizsglat idejn a major affektv zavar s talltak, 3 esetben -a kvets vgn -nem lehetett pszichitriai diagnzist fellltani. 3 msik esetben a szemlyisgzava ist ejteni lehetett, maradt a major affektv zavar krismje. A maradk 8 borderline esetbl 6-nl a szemlyisgdiagnz trionikus szemlyisgzavar-diagnzissal egszlt ki.

McGlashan (1983) vizsglata sorn 15 v volt a kvetsi id, s eredmnyeik szerint az affe varok prevalencija 35%-rl 14%-ra cskkent a DIB-bel diagnosztizlt borderline betegeknl, s 43%-rl 11%-ra a DSM-III szerint krismzett borderline-oknl. Akiskai (1981) 100 DIB-bel diagnosztizlt beteg ktves kvetse sorn azt tallta, hogy az es affektv zavar prevalencija a kezdeti 63%-rl 37%-ra cskkent. 44 olyan borderline betegnl, akinl primr affektv zavar is fennllt, a kvets vgre 39 affektv diagnzis

A borderline szemlyisgzavar s az affektv zavarok kztti kapcsolat nagysgrendjnek meg dekben hasznos az affektv zavaroknak az tlagpopulciban val 78

prevalencijt szem eltt tartani. Robins et al (1984) epidemiolgiai vizsglatnak adatai zerint a teljes lettartamra vonatkoz prevalenciarta 6,1 s 9,7% kztt volt az affektv zavarok esetben (rszleteseb 3,7-6,7% a major depresszis epizd, 0,6-1,1% a mnis epizd s 2,1-3,8% a disztmia prevalencija). Az aff avarok prevaleneijnak mrtke 6 havi idtartam vizsglatban 4,6-6,5% kztt vltozott (ebbl 2,2-3,5% volt a dep pizd, 0,4-0,8% a mnis epizd s 2,1-3,8% a disztmia).

Az elvgzett vizsglatok szerint sokkal nagyobb mrtk az affektv zavarok prevalencija a rderline betegeknl, semhogy ezt a vletlennek lehetne betudni. Azt azonban figyelembe kell vennnk, hogy e felmrsek kezelt populcin trtntek, s kezeletlen mintk adatok nem terjeszthetk ki.

BORDERLINE SZEMLYISGZAVAR AFFEKTV ZAVARBAN SZENVED BETEGEKNL

Affektv zavarban szenved betegeken vgzett vizsglatok sorn -unipolris depresszisoknl orderline szemlyisgzavar prevalencijt 23 s 67% kzttinek talltk. Csupn egy olyan vizsglat trtnt, ahol kln nztk a melanklis s nem melanklis unipolris orderline szemlyisgzavar prevalencijt, s jelents klnbsgeket talltak, amennyiben a komorbidi t a nem melanklisoknl, a melanklis depresszveknl tallt 2%-al szemben (Charney et al, 1981). polris betegeken vgzett vizsglatok nagy klnbsgeket mutattak a prevalencit illeten. Kt tanulmny (Val et al, Friedman et al, 1983) 100%-osnak tallta a borderline szemlyisgzavar prevalencijt, ugyanakkor ambulns betege vizsglata sorn Gaviria et al (1982) csak 12%-os prevalencit, Baxter et al (1984) pedig 4%-os prevalencit tall tak. Fontos itt azt is megjegyezni, hogy a 100%-os arnyt kimutat vizsglatok igen kis esetszmon trtntek, emiatt kevsb lehet pul venni, mint a nagyobb esetszmon vgzett -s alacsonyabb borderline-arnyt mutat -tanulmnyokat. tlagpopulcin vizsglatok sorn (Weismann s Myers, 1980; Leighton, 1963) a borderline szemlyisgzavar prevalencijt 0,2 s 1,7% kzttinek talltk. ltalban gy tnik, hogy affektv betegsggel kezelt mintban a borderline szemlyisgzava komorbid diagnzis szignifiknsan nagyobb arnyban fordul el. EGYB SZEMLYISGZAVAROK AFFEKTV ZAVAROS BETEGEKNL

A nhny vizsglat adatai szerint major depresszv zavarban szenved betegeknl egyb -nem derline -szemlyisgzavar 23 s 53% kztt fordult el, s ez az arny lnyegesen magasabb (61%) volt a nem melank-lis, mint a melanklis depresszveknl (14%). Az egyetl n, bipolris betegeken vgzett klinikai vizsglatban (Charney et al 1981) 23%-os arnyban talltak egyb szemlyis avart. Egy olyan vizsglat trtnt (Pfohl et al, 1984), ahol depresszis populciban valamennyi DSM-IIl-bli szemlyi var elfordulsi arnyt nztk. A szerzk viszonylag magas arnyban (18%) talltak hisztrionikus zavart, 17%-ban d ependens s 15%-ban elkerl szemlyisgzavart, a viszonylag nagyarny (23%) borderline szemlyisgzavar mellett. Fridm n et al (1983) szerint hospitalizlt depresszis betegek kztt borderline szemlyisgzavar krismzsre hromszo kran kerl sor, mint egyb, a II. tengelyen lv zavar diagnosztizlsra. Pfohl et al (1984) szerint is a borde line szemlyisgzavart krismzik leggyakrabban az affektv betegsgekben szenvedknl, spedig fele olyan gyakran, mint az szes tbbit. Az egyetlen epidemiolgiai vizsglatban, amelyben affektv zavarban szenvedknl szemlyisgzavar elfo vizsgltk, lnyegben csak az antiszocilis zavar elfordulst nztk, s ennek a prevalencijt 6,1%(Boyd et al, 1984). Ez az adat magasabb annl, amit Pfohl kzlt depresszis betegek klinikai populcijban elfo ntiszocilis zavarok arnyra. Tbb mint egy szemlyisgzavar elfordulsi arnyra vonatkozan 103

Pfohl et al gy talltk, hogy affektv zavarban szenvedk 28%-nl mutathat ki egynl tb rderline) szemlyisgzavar. Weiss et al (1983) szerint az antiszocilis

szemlyisgzavarban szenvedk kztt 25%-ban vannak depresszisok s ebbl 13% a slyosan" is. Szkizotpis szemlyisgzavaros betegek vizsglata sorn McGlashan (1983) a mnis diagnzis arnyt 9%depresszis diagnzisokt 29%-osnak tallta. Perry (1985) szerint antiszocilis egynekben a major dep resszv zavar prevalencijnak arnya 93% volt, viszont ha az antiszocilis zavarral egytt borderline szemlyisgzavar i s fennllt, akkor ez kisebb -75% volt. Nem klinikai populcin (Boyd et al, 1984) 3.5% volt a mnis, s 8,8% a major depre sszis epizdok prevalenciaarnya. Lefolys s kimenetel AFFEKTV ZAVAROK HATSA A BORDERLINE SZEMLYISGZAVARBAN SZENVED BETEGEKRE

Nhny vizsglatban nztk mr, hogy borderline szemlyisgzavarban szenved betegeknl a k affektv megbetegeds diagnzisa mennyiben vltoztatja meg a lefolys: s kimenetelt. Pop et al (1983) 27, DSM-III szerint krismzett borderline beteg 4-7 ves kvetses vizsglata sorn azt tallta, hogy jobb volt a kimenetel azoknl a betegeknl, akiknl major affektv zavar is fennllt, mint azoknl, akik csak" borderline-ok voltak. Ez klnsen megmutatkozott abban, hogy konkurens affektv zavart is mutat borderline-ok szocilisan jobban funkcionltak, kevesebb maradvny tnetet mutattak, s szignifiknsan jo ban sikerlt a foglalkoztathatsguk. A tiszta" borderline-ok betegsgnek kimenetele hasonl volt a szkizofrnisokhoz. Popc e l (1983) is azt talltk, hogy 13 borderline s affektv zavart egyidejleg mutat beteg kzl 3 teljesen m ult, s a kvets vgre pszichitriai diagnzis nem volt megllapthat nluk, mg a tiszta" borderline szemlyis szenved betegek kzl egyetlenegy sem vlt egszsgess a kvets vgre. McGlashan (1983) kvetses vizsglatba ki, hogy az affektv zavarban is szenved borderline-ok csoportjban a gygyulsos kimenetel eslye ros zabb, mint a tiszta affektv betegek, de jobb, mint a kevert borderline/szkizofrnia csoport betegei.

Krishnan et al (1984) a szuicidalits arnyt vizsglva nem talltak lnyeges klnbsget d is s nem depresszv borderline-ok szuieid ksrleteinek arnyban (mindkt csoportban 33%-os volt a szuicid ksrletek arnya). Egyb jellemzket vizsglva (Pop et al, 1983) azt talltk, hogy major affektv zavart is at borderline betegeknl alacsonyabb volt a -kiegszt -nrcisztikus s antiszocilis diagnzisok arnya, viszont magasabbnak addott a dependens szemlyisgzavarok szma, A his trionikus szemlyisgzavar arnya a kt csoportban hasonl volt (75, ill. 71%). A BORDERLINE SZEMLYISGZAVAR HATSA AFFEKTV ZAVARBAN SZENVED BETEGEKRE

Yervenian s Akiskai (1979) cikkkben mr ttekintettk azokat a vizsglatokat, amelyekben szemlyisgdimenzikat s -vonsokat hasznlva -a szemlyisg s a klinikai depresszi kapcsolatt tanulmnyoztk. Itt most olyan vizsglatokra utalunk, ahol affektv avarok lefolyst s kimenetelt vizsgltk, kategorilisn diagnosztizlt szemlyisgzavarok fennllsa esetn. Van Valkenb (1983) azt talltk, hogy olyan depresszisok, akiknl valamilyen szemlyisgzavar is megllapthat volt, gyakr an kerltek hospitalizlsra, gyakoribbak voltak nluk a bnssgi rzsek, az anorexis megnyilvnulsok, a deperszonali ealizcis rzsek, tbb volt kztk a problma-iv s alkoholista, inkbb fordultak el nluk antiszo lvnulsok, szomatizcis zavarok, gtoltabb s introvertltabb letet vezettek, mint a tiszta" depres ok. Depresszijuk is krnikusabb jelleg volt, br a terpis vlaszban nem volt lnyeges klnbsg.

Egy korbbi vizsglatban Yerevenian et al (1979) 65 karakterdepresszist" vizsgltak, s k csoportba osztottk ket: triciklikus resz-ponderekre s nonreszponderekre. A reszpondereket subaffektv dysthy-minak" neveztk, k voltak az elssorban affektv zavar szenved betegek. A karakterspektrumzavar" nven knyvelt nonreszponderek voltak az inkbb karakterzavarral jellemzett betegek. A kt csoportot sszehasonltva azt talltk, hogy a karakterspektrum" csoportban szignifiknsab an magasabb volt a nk arnya, tbb volt az insomnis" depresszi, s gy jellemeztk e betegek magukat, hogy egsz let sszisok voltak, nemigen voltak igazi major depresszis epizdjaik, sok volt kztk az instabil" vonsokat passzv-agresszv, dependens, immaturus, impulzv, manipulativ) mutat beteg, gyakoribb volt a korai trgyveszts, az alkohol-abzus, rosszabb volt a szocilis rvnyeslsk, mint a szubaffektv dysthymis" csoportba tartoz betegek. 105

Bell et al (1983) szerint az olyan major depresszis betegeknl, akik egyttal borderl ine szemlyisgzavarral is jellemzettek, magasabb pontszm addott szorongs, dh, szkizot vonsok s egyb krllektani tnetek tekintetben, gyakoribb volt az alkohol-s drogabzus szmoltak be njellemzsk sorn dh, nsajnlat s kveteldzsrzsekrl, s nagyobb szmban volt kzt k arnya, mint a nem borderline depresszisok kztt. Ugyanakkor e szerzk azt is jelzik, ho gy a depresszis borderline-ok sok tekintetben hasonltanak a major depresszisokra (idertve a hangulat s gondolkods jelle mzit, az endogenits s pszichotikus vonsok arnyt, a szuicidlis gondolatok s magatarts jelenltt, a Hamilton ng Scale s Global Assessment Scale ponterednnye-it). Vgs kvetkeztetsnk az, hogy a borderline szemlyis r a depresszis zavarnak sajtos sznt" ad.

Friedman et al (1983) adatai szerint a borderline szemlyisgzavarban s depressziban s zenved betegek kztt az ngyilkossgi ksrletek arnya (92%) magasabbnak addott, mint egyb II. tengelyi zavar s depresszi egyttes fennllsa esetn (60%), vagy nmagban ll esetben (59%). Az is kiderlt, hogy a depresszis borderline csoportban a slyos, nemritkn hallos ngyilkos ok arnya (86%) jval magasabb volt, mint ms csoportokban.

Gaviria et al (1982) vizsglata bipolris betegekre irnyult, s azt talltk, hogy br a m

lz affektv epizdok, illetve a krhzi felvtelek arnyt illeten nem volt lnyeges klnbsg, a borderline szemlyisg bipolrisok szocilis funkcionlsnak szintje -az epi akban rosszabb volt, mint a borderline zavar nlkli bipolrisok. Az els csoportban tbb betegnl fordul l hallucinci, tveseszme s egyb pszichotikus tnet az affektv epizdok sorn, mint a nem borderline cs rtban. A nem borderline csoporttal val sszehasonltsban a borderline szemlyisgzavarban szenved bipolrisok an e arra utalt, hogy letk sorn rosszabbul alkalmazkodtak, tbb volt nluk a gyermekkori nehzsg (gyakrabban fordul t el gyermekkori krllektani tnet, rosszabb volt az iskolai elmenetelk, srbben fordult el nluk vesztesg s szepa ma), tbb problma volt velk serdlkorban, pldul iskolai teljestmnyeikben. Azt is megfigyeltk ezek a szerzk a borderline bipolrisoknl a legels affektv epizd elbb jelentkezett, mint a nem borderline csoportban. 80

EGYB SZEMLYISGZAVAROK HATSA AFFEKTV ZAVARBAN SZENVED BETEGEKRE

A vizsglatok tbbsge olyan adatokat szolgltatott, miszerint a szemlyisgzavarok jelenl kedveztlenl befolysolja az affektv betegsget. Charney et al (1981) szemlyisgzavarban szenved nem melanklis depresszveknl azt talltk, hogy a depresszis megbetegeds kezdete jval korbbra esett, mint a nem melanklis szemlyisgzavarban sem szenved csoport tagjainl. Feltn volt, hogy az epizdok s hospitalizcik szmt illeten nem volt szignifikns klnbsg a kt csoport kztt, pedig a szemlyisgzavaros depresszis csoport kortlaga 20 vvel volt alacsonyabb. E szerzk szerint a depresszis epizd jellegt lnyegesen nem befolysolta a szemlyisgzavarjelenlte, azaz nem volt lnyeges klnbsg a depresszis epizd tartamban vagy slyossgban, s 28 vizsglt tnet kzl csak hrom trt el szignifiknsan: a szemlyisgzavar s depresszi egyttllsa esetn gyakoribb volt a szuicidlis ideci, deperszonalizci, a tpeldkrdz gondolkodsi stlus, mint a szemlyisgzavar nlkli depresszisoknl.

Pfohl et al (1984) szintn gy talltk, hogy szemlyisgzavarban is szenved major depress k affektv betegsge az let sorn korbban jelent meg, a Hamilton-s a Beck-skln magasabb pontszmokat mutattak, rosszabb volt a szocilis rvnyeslsk, tbb stressz rte ket, gyakoribb volt nluk a szeparci s elvls, tbb volt kzttk a komolytalan" ngyilkossgi ksrlet, mint a szemlyisgzavar nlkli depresszisoknl. A szemlyisgzavarral is jellemzett major depresszisok krhzi elbocstsuk idejn is rosszabb eredmnyeket mutattak a Hamilton-s Beck-sklkkal val kirtkelskor, mint a tiszta" depresszis csoport tagjai.

Friedman et al (1983) viszont nem talltak klnbsget az ngyilkossgi ksrletek vonatkoz sak" depresszis s a szemlyisgzavarban is (de nem borderline zavarban) szenved depresszisok csoportja kztt. AFFEKTV ZAVAROK HATSA EGYB SZEMLYISGZAVARBAN SZENVED BETEGEKRE Meglehetsen kevs olyan vizsglat trtnt, amely affektv zavaroknak a szemlyisgzavarok lsra val hatst kivnta volna tisztzni. Wciss et al (1983) szerint antiszocilis szemlyisgzavarral jellemzett betegek depresszis llapotukban kifejezettebben depresszis gondolkodsak (gyakoribb a szuicidlis gondolat s terv, a remnytelensgi, rtktelensgi, bnssgi rzs), hangslyosabb az intellektulis diszfunkci, mint a nem depresszis antiszocilis betegeknl vagy a csak" depresszis kontrollok-nl. Radsul gy talltk, hogy a depresszis antiszocilis betegek lnyegesen hosszabb ideig voltak krhzban, mint a kt msik csoport tagjai. TERPIS REAKCI

Nagyon sok esetlers s gygyszerkiprbls trtnt borderline betegeknl. E vizsglatokat kinti t pldul Col s Sutherland, 1982; Brinkley etal, 1979. A vizsglatok eredmnyei azonban sok tekintetben pontatlanok, mert nem elgg gondosan trtnt a borderline betegek 81 krismzse, s a klinikai kezels eredmnyeinek sem volt adekvt a kirtkelse. Ismeretes, hogy alacsony dzis neuroleptikumokat, triciklikus antidepressznsokat, monoamin oxidz gtlkat (MAOI) s lithiumskat

ajnlanak a szerzk a borderline betegek gygyszeres kezelsre, pszeudoneurotikus szkizofrnis, emocionlisan instabil karakterzavarok s hisztris diszfris betegek terpija sorn szerzett tapasztalatok alapjn. Pop et al (1983) szerint affektv zavar nlkli borderline betegek gygyszeres kezelssel al befolysolhatsga nagyon bizonytalan, viszont ha affektv zavar is ksri a borderline zavart, akkor a gygyszerrel kezelt betegek 46%-a hatrozottan reaglt -ami szignifikns klnbsg. Pop et al gy talltk, hogy a terpis vlasz nagyjbl azonos volt antipszichotikumok, antidepressznsok s lithium esetben.

Caroll et al (1981) is szolgltattak adatokat a terpis vlaszt illeten, br tanulmnyukb nem tettek klnbsget borderline betegeik terpis vlasza kzt abban a vonatkozsban, hogy affektv zavar ksrte-e a borderline zavart, vagy sem. Borderline betegeiknl, akiknek egybknt 62%-a major depresszv zavarban is szenvedett, nem volt szignifikns a klr.bsg a terpis reakciban aszerint, hogy MAO-gtlkat, triciklikus antidepressznsokat, vagy lithiumot (8 betegbl 6 nem mutatott javulst), vagy neuroleptikumokat (8-bl 7 nem javult) kaptak. Liebowitz s Klein (1979) hisztris diszfris betegeknl javulst ltott MAO-gtlk alkalmazsakor. Akiskai et al (1980) adatai szerint az affektv zavarban szenved, gygyszerre nem reagl betegek kztt 77%-ban, mg a reszponder affektv betegek kzt csak 15%-ban fordultak el instabil" szemlyisgvonsokkal jellemzett szemlyek.

A klnfle hatsmechanizmus gygyszereket tekintve, Akiskai et al (1980) azt is kimutatt hogy a szemlyisgzavarban is szenved, instabil" vonsokkal jellemzett, nonreszponder affektv betegek kifejezetten rosszul trtk a triciklikus antidepressznsokat s a negatv csaldi anamnzis depresszisok -br tbb volt ezeknl a korbbi depresszis epizd szignifiknsan jobban gygyultak (kevesebb relapszussal) s jobban reagltak ECT-re is. A szerzk gy vlik, hogy a borderline zavar egyes vonatkozsai jobban, mg msok (a krnikus ressgrzs, unalom, impulzivits, egyedlltet ksr diszkomfort) alig-alig reaglnak a kezelsre.

Nhny ms vizsglat is azt jelzi, hogy affektv zavarban szenvedknl a borderline szemly ar jelenlte sajtos terpiavlasztst ignyel. Gaviria et al (1982) ttekintse szerint bipolris borderline szemlyisgzavarban szenvedknek gyakrabban ajnlottak pszichoterpit, a gygyszerkiprblsbl gyakrabban zrtk ki ket (a hinyos egyttmkds miatt), s rvidebb ideig lehetett ket kvetni is, mint a borderline szemlyisgzavar nlkli bipolrisokat. Ehhez hasonlan, Beeber et al (1984) is unipolris depresszisok kzl jval nagyobb arnyban kezeltk gygyszeresen azokat, akiknl borderline szemlyisgzavar nem llt fenn. A kzlemnyek ltalban azt jelzik, ha az affektv zavarral egytt (komorbid) szemlyisgzavar is jelen van, akkor pusztn csak a gygyszeres kezelsre ezek a betegek nem reaglnak megfelelen, hanem pszichoterpit is ignyelnek.

A borderline szemlyisgzavar kezelst illet elvek egyike, hogy a betegek -ha affektv za aruk is van -antipszichotikumokkal eredmnyesebben kezelhetk, mint triciklikus antidepressznsokkal. Ms adatok szerint viszont semmivel nem voltak jobbak a gygyszeres kezelsi eredmnyek, mint a pszichoterpisak. Akiskai (1981) gy vli, hogy a borderline zavart ksr komorbid zavar krismzse adja meg a kezels, gygyszervlaszts 82 irnyelveit.

Col s Sutherland (1982) olyan fannakoterpis smt ajnl, amely azt kveti, hogy a borde beteg mely tnetei (depresszi, impulzv dh vagy gondolkodsi zavar) llnak eltrben a vizsglat idejn. Azt javasoljk, hogy ha a depresszi szembetn s folyamatosan jelen van, akkor triciklikus antidepressznsokat vagy MAO-gtlt kell adni. Ha rvid s gyors kedlyingadozsok jellemzk, lithiumot vagy thioridazine-t hasznljunk, ha a depresszit elutasts vltotta ki, MAOI-t adjunk, amennyiben pedig nyugtalansg, a figyelmi mkds zavara, nehezebb ignybevehetsg ksri, stimulnsok hasznlhatnak. Ha a depresszi nem igazn szembetn, viszont impulzv dh uralja a kpet, antipszichotikum ajnlhat. Ha az impulzv dh krnikus s kifejezett diphenylhidantoin, carbamazepine prblhat; ha krnikus, de enyhe a dhssg, lithiumot; ha a dh rvid s epizodikus, antikonvulzv szereket; ha a dh mellett nyugtalansg s figyelemzavar ll, akkor stimulnsokat ajnlanak. Ha a klinikai kpet krnikus gondolkodsi zavar uralja, arra Col s Sutherland antipszichotikumokat ajnl alacsony dzisban; ha a gondolkodszavar mellett epizodikus s multiplex neurotikus tnetek is megfigyelhetk, akkor triciklikus antidepressznsokat vagy MAO-gtlkat javasolnak; ha pedig a gondolkodszavar epizodikus, rvid tartam, akkor antikonvulzns szert adnak. Az egyb -teht nem borderline -szemlyisgzavarban s affektv zavarban is (vagy abban nem szenved betegek terpis reakciit illeten is rdekes adatok vannak az irodalomban. Charney et al (1981) 160, DSM-III szerint krismzctt major depresszis beteg krrajznak retrospektv vizsglata sorn azt talltk, hogy br mindkt csoport kapott pszichoterpis kezelst is, a szemlyisgzavarban is szenvedknek csak 28%-a kapott gygyszeres kezelst a -szemlyisgzavarban nem szenved -major depresszisok 71%-val szemben. A gygyszerrel kezelt, szemlyisgzavar nlkli affektv betegek 76%-a jl reaglt a triciklikus antidepressznsokra, viszont ez az arny csak 36% volt a -szemlyisgzavarral is jellemzett -affektv betegeknl. E szerzk szerint a nonmelanklis depresszisok kzl a szemlyisgzavar nlkli betegek 91%-a reaglt jl a gygyszeres kezelsre, szemben a szemlyisgzavarban is szenved, nem melanklisok 49%-val. Tyrer et al (1983) 60 neurotikus" betegnek adtak 4 hten t phcnelzine-t (voltak a be tegek kztt depresszisok is), s azt talltk, hogy jval magasabb (47%) volt a reaglk arnya a szemlyisgzavarban nem szenvedk kztt, mint a szemlyisgzavart is mutatk kztt (10%). Emiatt arra a kvetkeztetsre jutottak, hogy a kimenetel elrejelzse tekintetben a szemlyisgza

diagnzisa lnyegesebb, mint a specifikus klinikai diagnzis. Vgl Pfohl et al (1984) major depresszis betegeknl, akiknl -komor-bid -szemlyisgzavar fennllt, szignifiknsan rosszabb eredmnyeket kaptak antidepresszns kezelsre, mint a csak" major depresszisoknl. Viszont ECT kezelsre nem volt szignifikns a kt csoport kztti klnbsg. Az elbbiekben ismertetett adatok amellett ltszanak szlni, hogy a II. tengelyen adot t diagnzis igen lnyeges meghatroz tnyezje az affektv zavarok lefolysnak s a terpis reakcinak. CSALD VIZSGLATOK OLYAN BETEGEKNL, AHOL AFFEKTV ZAVAROK S SZEMLYISGZAVAROK EGYIDEJ (KOMORBID) JELENLTE JELLEMZ 83

A legtbb csaldvizsglat, amely az affektv zavaroknak a szemlyisgzavarokkal val kapcso tanulmnyozta, borderline

szemlyisgzavarban szenved betegek elsfok rokonsgban elfordul affektv betegsgek arnyra irnyult, csak nhny esetben nztk meg ugyanezt antiszocilis szemlyisgzavarban szenvedk csaldjainl. Ezek a vizsglatok azt mutattk, hogy borderline-ok elsfok rokonai kztt 7-20%-ban volt affektv beteg, s a borderline betegek 35-38%-nak legalbb egy elsfok rokona szenvedett affektv betegsgben (legalbb 17%-uknak volt legalbb egy elsfok rokona, akinek bipolris megbetegedse, s legalbb 17%-uknak volt ugyancsak legalbb egy olyan elsfok rokona, akinek major depresszv betegsge volt). Loranger et al (1982) 83 borderline betegnek elsfok rokonai kztt 6,4% volt az unipolris s 0,5% a bipolris zavar arnya. Pop et al (1983) azt is nztk, hogy a prevalencia arnya mennyiben tr el a tiszta" borderline-ok s az affektv zavarban is szenved borderline-ok elsfok rokonsgban, s a komorbid affektv zavarban szenved borderline-ok elsfok rokonsgban az affektv megbetegedsek prevalencia-arnyt tszr nagyobbnak talltk, a tiszta" borderline-ok csaldjaival (10 versus 2%) szemben. Egy vizsglat (Andrulonis et al, 1981) a nemek kzti eltrseket is felmrte, s szerintk borderline nbetegeknek legalbb ktszer tbb elsfok rokona volt affektv beteg, mint a frfi borderline-oknak (42 versus 22%).

Sok olyan vizsglat is trtnt, amelyben borderline-ok elsfok rokonsgban elfordul aff egek arnyt ms betegek (szkizofrnisok, bipolris betegek) csaldjval vetettk ssze. Stone vizsglataiban (1980, 1981) gy tallta, hogy a borderline-ok elsfok rokonai kztt szignifiknsan nagyobb az affektv betegek arnya, mint a pszichotikusok" rokonsgban, ahol inkbb a szkizofrnis rokonok voltak nagyobb arnyban. Loranger et al (1982), Soloff s Millward (1983), s Pop et al (1983) is gy lttk, hogy borderline-ok elsfok rokonai kztt magasabb volt az affektv betegek arnya, mint a szkizofrnisok rokonsgban, viszont a szkizofrnisok rokonai kztt magasabb volt a szkizofrnisok arnya, mint a borderline-ok rokonai kztt.

Borderline s affektv betegek sszehasonltsa sorn ltalban azt talltk, hogy borderli ok rokonai kztt hasonl az affektv zavarok arnya, mint az affektv betegek rokonsgban (Loranger, 1982; Soloff s MiUward, 1983; Pop et al, 1983). Loranger et al (1982) azt is kimutattk, hogy bord erline-ok s a bipolris betegek rokonai kztt szignifiknsan magasabb volt a kezelsre szorul depresszisok arnya, mint az tlagpopulciban; viszont szignifiknsan eltrt a borderline ok elsfok rokonainak szkizofrniban val megbetegedsi arnya az tlagpopulcitl. Soloff s Millward (1983) szerint a borderline betegcsoport tagjainak csaldjban 45%-ban fordult el affektv megbetegeds.

Affektv betegek csaldjban elfordul szemlyisgzavarokra iinyul vizsglatok kzl Pop bipolris zavarban szenvedk elsfok rokonainl 0,6%-ban tallt antiszocilisnak, borderlinc-nak vagy hisztrio-nikusnak diagnosztizlhat szemlyisgzavart. Lcranger et al (1982) bipolris betegek elsfok rokonai kztt 0,7%-ban talltak boiderline-ak minsthet beteget. Vgl Soloff s Millward (1983) unipolris affektv zavaros betegeik elsfok rokonai kztt 4,4%-ban mutatott ki antiszocilis szemlyisgzavart. 84

sszefoglalva: a csaldvizsglatok prevaleuciaadatai alapjn gy tnik, hogy a borderline s emlyisgzavar kapcsolata szorosabb az

affektv zavarokkal, mint a szkizofrnis zavarral. Pop et al (1983) vizsglata pedig arra utal. hogy ez fkpp abbl fakad, hogy az affektv zavarok magasabb prevalencija azon borderline-ok rokonai kztt valsul meg, akiknek affektv zavaruk is van. Etiolgiai vizsglatok AFFEKTV ZAVAROK HATSA SZEMLYISGZAVAROKBAN A BIOLGIAI VLTOZKRA

DEXAMETHASONE SZUPRESSZIS TESZT. Nagyon sok vizsglatban hasonltottk ssze a DST eredmn eket affektv zavarban szenved, illetve csak" borderline betegeknl. A nonszupresszis eredmnyek arnya a major affektv zavarban szenved borderline-oknl 21-85% s 0-29% kzttinek addott a tiszta" borderline-oknl. Egyetlen olyan vizsglat akadt csak, ahol a kros DST arnya magasabb volt a tiszta" borderline-oknl, mint az affektv zavarral komorbid borderline zavarnl.

Caroll el al (1981) borderline szemlyisgzavar eseteik 62%-ban talltak kros DST-t, s e betegeknek szinte kivtel nlkl major depresszi diagnzisa is volt, mg a normlis rtket mutatk kztt szinte egyetlen major depresszi diagnzis sem fordult el. Baxter et al (1984) borderline betegek 73%-ban talltak kros DST-t. A ksr unipolris s egyb affektv spektrum zavar diagnzisokkal jellemzett borderline ok 85%-a adott kros DST-t, sszehasonltva a nemborderline unipolris s depresszis spektrumba es" egyb betegeknl kapott, 66%-ban kros DST rtkekkel. Sternbach et al (1983) szerint borderline szemlyisg betegek egy csoportjban, akiknek kivtel nlkl voltak depresszv" jellemzi (24bl 17-nek a DSM-III szerint major depresszi volt a krismje), a major depresszisok 65%-a kros DST-t mutatott, mg a major depresszi nlkli borderline-ok csak 29%-ban adtak kros rtket (szemben a kontrollok 7%-os kros DST-jvel). Soloff et al (1982) 14 major depresszis borderline betege kzl csak hromnl volt a DST kros (a 14 betegbl 7 volt endogn depresszis), ugyanakkor az t tiszta" -major depresszi nlkli -borderline kzl egynek sem volt kros a DST-je. Krishnan et al (1984) kedlyzavarral jellemzett borderline-ok 58%-ban talltk a DST-t krosnak, mg az affektv zavar nlkli csoportban csupn 8%-ban. Ebbl arra a kvetkeztetsre jutottak, hogy a kros DST inkbb a depresszv tnetek jelenltvel, semmint magval a borderline szemlyisgzavarral hozhat sszefggsbe. Steiner et al (1984) tanulmnynak adatai szerint az ltaluk Rorschach-teszttel vizsglt 21 diszfris" borderline kzl 7 volt affektv" sznezet, 8 pedig szkizotpis". A 7 affektv" borderline kzl 4-nek volt kros a DST-je, mg a 8 szkizotpis" borderline kztt egy kros DST-lelet sem addott. Az olyan vizsglatokban (Val et al, 1985; Silk et al, 1985; Siever et al, 1986; Na than et al, 1986; Lahmeyer et al, 1988; Korzekwa et al, 85 1991) viszont, ahol az AXIS I-s Il-t szisztematikusan rtkeltk, a depresszis borderline-ok arnya 10 s 43% kztt, a legtbb nk 26% alatti volt.

A DST teszt mint olyan nem tnik igazn alkalmasnak borderline betegek major depress zv zavarnak igazolsra, s nem nagyon rzkeny vagy specifikus a borderline zavarra. Elmletileg a DST azrt nem tudja azonostani a borderline betegek major depresszijt, me rt taln nem olyan depresszirl van sz, amely neuro-endokrin vltozsokbl kvetkezik. A bordcrline-ok hajlamosak tneteik el-tlzsra, s ebbl kvetkezen taln tbb a (pldul a Research Diagnostic Criteria alapjn) diagnosztizlt depresszik szma is (Korzekwa et al, 1991). Ms szerzk (pldul Soloff et al, 1987) szerint a jelenleg hasznlatos becsl sklk nem alkalmasak borderline-ok major depresszijnak megllaptsra. TSH VLASZ TRH-RA. Depresszis betegek egy rsznl TRH-ra a TSH hangslyos megemelkedst ett tallni (gy a betegek 25-30%-ban, Loosen, 1985). Megemelkedett TSH vlaszokat talltak mg alkoholizmusban, mnis llapotokban, anorexia nervosban s akut pszichotikus llapotokban. Ezt a jelensget meglehetsen keveset vizsgltk borderline betegeknl. Sternbach et al (1983) adatai szerint a depresszis borderline nk 41%-ukban, a nem depresszis borderline nk csak 29%-ukban mutattak a TRH-ra krosan megemelkedett TSH-t. Garbutt et al (1983) borderline-okat vizsglva 47%-ban talltak megemelkedett TSH vlaszt, szemben a kontrol-loknl egyltaln nem szlelt emelkedssel. Affektv zavarral egytt ll borderline esetek 46%-ban, a konkurens affektv zavar nlkli borderline-oknak pedig 50%-ban volt kimutathat az emelkeds. Ms vizsglatok nem talltak szignifikns klnbsget a magas TSH tekintetben a tiszta" s az affektv zavarral ksrt borderline szemlyisgzavarok eseteinl. Az jabb s a rgebbi adatok (Sternbach et al, 1983; Nathan et al, 1986; Kontaxakis, 1 987; Garbutt, 1983) tlagolsa alapjn azt lehetett megllaptani, hogy a borderline betegeknl kb. 32%-ban mutatkozik ez az eltrs.

A TRH prba alacsony rzkenysge s nem kielgt specificitsa miatt csak annyit mondhatu y a borderline betegek egy rsze osztozik bizonyos affektv betegekkel ebben a vonatkozsban. ALVSVIZSGLATOK. Alvsvizsglatok sorn hasonl alvsi krossgokat talltak a borderline is, mint major affektv zavarban szenvedknl. McNamara et al (1984) 10 borderline szemlyisgzavarral jellemzett beteg, 10 nem pszichotikus major depresszis beteg s 10 egszsges kontroll vizsglata sorn gy lttk, hogy a borderline betegek a major depresszisokhoz hasonl alvsfelptssel, alvsjellcmzkkel, s REMkarakterisztikumokkal rendelkeznek. Ez a kt betegcsoport nagyobb REMintenzitst, magasabb REM-aktivitst s denzitst mutatott az els REMperidusban, mint a kontrollcsoport. Ez a vizsglat azonban nem tett sszehasonltst depresszis, illetve a nem depresszis borderline-ok kztt. Akiskai (1981) vizsglatban 100 ambulns borderline beteget vizsglt, s azt tallta, hogy 8 -nem major depresszis epizdban lv -borderline beteg a 8 affektv kontrolihoz hasonl REM-latencit mutatott, s ez szignifiknsan eltrt a nem affektv szemlyisgzavaros kontrollok alvsregisztrtumtl. A 65 percnl alacsonyabb REM-latencia 90-93%-ban specifikus s 35-38%-ban rzkeny depre sszis betegek norml kontrolloktl val differencilsban (Gilcs et al, 1987). A borderline betegek alvsi sajtossgaira 86 vonatkoz vizsglatok eredmnyei meglehetsen ellentmondsosak: 1. A

borderline-oknl ugyanolyan rvid a REM-latencia, mint a depresszisoknl (Akiskai, 1985). 2. A borderline s major depresszi kombinci esetn rvid a REM-latencia, depresszi nlkli borderline-ok alvsmintja viszont a norml szemlyekvel azonos (Lahmeyer et al, 1988; King, Bensn s Zarcone, 1987), s 3. a borderline zavar affektv zavar nlkl s avval egytt egyarnt normlis REM-latencival jr (Bensn, King, Gordon et al, 1990). Ennek ellenre azrt mgis van egy olyasfle megegyezs, hogy a borderline zavarnl akkor regisztrlhat jelentkenyebben cskkent REM-latencia, ha egyidejleg depresszi is fennll.

SZKIZOFRNIA MARKEREK. A borderline s szkizotpis zavar kztt meglehetsen nagy a komorb ts (George s Soloff, 1987). A szkizotpisok kztt magasabb a szkizofrniban megtallhat biolgiai markerek (pldul a krosodott lass kvet szemmozgsok s a megnvekedett kamra-agy [VBR] arny) incidencija (Siever et al, 1986; Siever et al, 1989). Ugyanakkor a VBR (Lucas et al, 1989; Snydcr, Pitts, Gustin, 1983) s a szemmozgs is (Siever et al, 1989) normlis a borderline-oknl.

Az auditoros EEG kivltotta vlaszt szkizofrnisok 70%-ban talltk krosnak (Blackwood e 1987), s egy kutatcsoport hasonl eredmnyeket tallt borderline-oknl is (Kutcher et al, 1987, 1989). Teht a P300 latencia s amplitd nem klnti el a borderline-t s a szkizotpist, de szignifiknsan differencil ms szemlyisgzavaroktl, Borderline-oknl a methylphenidate-s amfetaminadst (Lucas et al, 1987; Schulz et al, 1987) kvet kifejezett diszfria vagy pszichotikus lmnyek (amelyek placebra elmaradnak), a borderline-ra vonatkoz dopamin hipotzist ltszanak altmasztani. Ez magyarzhatn a neuro-leptikumok antidisztmis s antipszichotikus effektust. Persze a methylphenidate s amfetamin ms neurotranszmitterek felszabadulst is stimullja, s a dopamin s a tbbi transzmitter kztti kapcsolat nagyon bonyolult (Schulz et al, 1987).

SZEROTONIN. A szerotoninnak (5-HT) szerepe van a hangulat, az tvgy s az alvs szablyoz an. Bizonytottnak ltszik, hogy alacsony szerotoninszint s szuicdium kztt -a diagnzistl fggetlenl -sszefggs van, de ugyanez a helyzet az agresszival s impulzivitssal (Meltzer, Arora, 1986; Bnki, Karmacsi, 1991). Az 5-HT mrsre hrom mdszer hasznlatos:

1. az 5-HIAA, mint 5-HT metabolit mrse a liquorban, 2. az 5-HT kzvettette prolactinfelszabaduls mrse fenfluramine utn, s 3. a vrlemezkk 5-HT felvtele. Talltak mr tbb esetben is frfi pszichopatknl -akikre a markns agresszv/impulzv vis s jellemz volt -alacsony 5-HIAA szinteket (Brown et al, 1979). Ugyanilyen adatokat kaptak (van Praag, 1986) hosztilis depresszisoknl, gyilkosoknl (Lidberg, 1985), ngyilkosoknl (Bnki, Arat, Papp et al, 1984). A borderline szemlyisgzavart illeten tbb vizsgl is alacsony liquor 5-HIAA szirnet tallt impulzv, violensen agresszv, ngyilkossgi ksrleteket is elkvetett borderiine-okon (Brown et al, 1982, 87 Gardner, Lucas s Cowdry, 1990). Lopez-Ibor, Lana s Saiz (1991) 17 betegen (akik kzl 14 volt borderline) tallt flenfl uramin (amely 5-HT felszabadt szer s reuptake gtl is) adsra cskkent prolactinfelszabadulst. A kifejezetten a borderline-ra

clz vizsglatok (Coccaro et al, 1989; Siever et al, 1987) eredmnyei szerint a borderline-ok -szemben egyb szemlyisgzavarokkal -prolactinfelszabadulsi grbje alacsonyabb volt, mgpedig arnyban az impulzivitsukkal s agresszivitsukkal. Az eredmnyek inkbb azt jelentik, hogy nem is a borderline zavart lehet a prolactinvlasz alapjn diagnosztizlni, hanem a teszt inkbb az agresszivitsra s impulzivitsra specifikus (Coccaro et al, 1989). A SZEMLYISGZAVAROK HATSA A BIOLGIAI MARKEREKRE AFFEKTV MEGBETEGEDSEKBEN

DEXAMETHASON SZUPRESSZIS TESZT. Csak nhny vizsglat trtnt, amelyben a DST krossgt t ztk affektv betegeknl, ahol tekintettel voltak arra is, hogy borderline szemlyisgzavar fennll-e, vagy sem. Schlesser et al (1979) major depresszis s depresszis spektrumba es betegeik 45%ban tallt kros DST-t, ami szignifiknsan kevesebb, mint a familirisn tiszta" depresszisoknl (80%) vagy a sporadikus depresszveknl mrt (37%) adat. Annak ellenre gy addott ez, hogy a depresszi slyossgnak mrtke a Hamilton-skln mrve -kzel azonos volt a hrom csoportban. Beeber et al (1984) adatai szerint a nem pszichotikus unipolris depresszisok, akik borderline szemlyisgszerkezetek, 62%-ban adtak kros DST-t, a nem borderline szemlyisgszerkezet unipolrisok viszont 70%-ban, vagyis a klnbsg nem volt szignifikns. Ha azonban kln nztk a melanklis unipolris depresszveket, akkor borderline szemlyisgszerkezet jelenlte esetn 33%-ban, komorbid borderline zavar nlkl viszont 78%-ban volt pozitv a DST. A nem melanklis csoportban, ha borderline szemlyisgzavar is fennllott, 86%-os volt a DST pozitvits, viszont csak 10%-ban volt kros a DST-jk azoknak a betegeknek, akiknl borderline szemlyisgszerkezet nem volt megllapthat.

ALVSVIZSGLATOK. Bell et al (1983) borderline szemiyisgszerkezet s nem borderline szem isg major depresszisok alvsparamtereiben nem talltak klnbsget; sem a megrvidlt REMlatencia, sem az alvsi folyamatok zavarainak vonatkozsban. Akiskai et al (19 80) szerint a REM-latencia rvidebbnek mutatkozott az instabil karaktervonsokkal jellemzett unipolris depresszisoknl, mint a nem borderline szemlyisgszerkezetet mutat betegeknl. SZORONGSOS ZAVAROK S SZEMLYISGZAVAROK (PREVALENCIA) SZORONGSOS ZAVAROK SZEMLYISGZAVARBAN SZENVEDKNL

Az ebben a vonatkozsban vgzett vizsglatokban fknt borderline s antiszocilis szemlyi rban szenvedket vettek clba. Borderline-ok kztt 3 s 10% kzttinek talltk a szorongsos zavarok arnyt. Pop et al (1983) azt is nztk, hogy a specifikus szorongsos zavarok milyen arnyban fordulnak el, s 3%-ban talltak agorafbit s 88 pnikrohamokat, s 3%-ban pnikbetegsget. Ennek a vizsglatnak a msik

rdekessge, hogy a szorongsos zavarral jellemzett borderline-ok mindegyike egyttal major depresszis is volt. Egy msik vizsglatban Akiskai et al (1981) azt talltk, hogy az agorafbis s pnikzavarban szenved borderline-ok 60%nak van szekunder depresszija. Meg kell jegyezni azonban, hogy e vizsglatok ltalban kisszm betegen trtntek, kivve Akiskai 100 betegen vgzett tanulmnyt. Myers et al (1984) a szorongsos zavarok gyakorisgt nzte az tlagnpessgben, mgpedig 6 hnapos idperidust alapul vve, s 5,4-13,4%ban fordult el fbia, 0,6-1,0% kztt pnikzavar s 1,3-2,0%-ban obszesszvkompulzv zavar. Weiss et al (1983) egy 524 fs antiszocilis csoportban 24%-ban talltak szorongst". Boy d et al (1984) epidemiolgiai vizsglatukban nagyszm antiszocilis szemlyisgzavart vizsglva , 17,5%-ban talltak valamilyen fbit, ebbl 10,5%-ban agorafbit, 12,3%-ban egyszer fbit s 5,3%-ban pnikzavart. SZEMLYISGZAVAROK JELENLTE SZORONGSOS ZAVAROK ESETN

Boyd et al (1984) vizsgltk szorongsos zavarok fennllsa esetn szemlyisgzavarok preva ak arnyt (pontosabban ez a vizsglat csak az antiszocilis szemlyisgzavar jelenltnek arnyt), s a fbisok kztt az antiszocilis szemlyisgzavar gyakorisgt 1,3%-osnak tallta. Pnikbetegsgben szenvedk kztt viszont 4,6%-ban talltak komorbid antiszocilis szemlyisgzavart. Ezzel szemben Myers et al (1984) az tlagpopulcit vizsglva, csak 0,6-1,3% kzttinek szmtottk az antiszocilis szemlyisg prevalcncijnak arnyt. LEFOLYS S KIMENETEL. Csak egy tanulmny foglalkozott a szemlyisgzavarok s szorongsos arok komorbiditsnak a lefolysra s kimenetelre val hatsval, vagyis a differencilis korrelcival. Weiss et al (1983) gy talltk, hogy a szorongs" s komorbid antiszocilis szemlyisgzavar esetn ktszer olyan gyakoriak az ngyilkossgi gondolatok, mint a nem antiszocilis szemlyisg szorongsos betegek kztt. CSALDVIZSGLATOK. Akiskai (1981) borderline szemlyisgzavarban szenvedk csaldjban, az ok rokonsgban nagy szmban tallt agorafbis s obszessziv-kompulzv zavart. Van Valkenburg et al (1983) depresszis spektrumba tartoz betegeinl (vagyis olyanoknl, akiknl depresszis zavar s szemlyisgzavar egyttllsa jellemz) az elsfok rokonsgban nagyobb arnyban fordultak el szorongsos zavarok, mint a tiszta" depresszveknl. SZKIZOFRNIA S SZEMLYISGZAVAROK (PREVALENCIA)

A szemlyisgzavarok elfordulst szkizofrnoknl, illetve a szkizofrnia elfordulst sz an szenvedknl vizsglva 89 rgtn szembekerlnk az ilyen vizsgalatok leglnyegesebb nehzsgeivel. A pszichotikus llapotra jellemz florid tnettan s a gyakorta deteriorizcihoz

vezet klinikai lefolys nagyon megneheztheti a szkizofrnit megelz -premorbid -szemlyisg rekonstrulst. m azokban az esetekben is problms a szkizofrnis megbetegeds eltti szemlyisg felmrse, ahol ppen remissziban lv beteget vizsglunk, hisz nem tudjuk pontosan megllaptani, hogy a szemlyisgmkdst mennyiben alterlta a lezajlott schub. Ebbl kvetkezik, hogy vatosan kell kezelni azt a kevs vizsglati adatot, amit ismernk.

McGlashan (1983) szkizofrnia s borderline, illetve szkizotpis szemlyisgzavar tfedsi vizsglta pszichitriai osztlyra val felvtelre rkez betegeknl. A legnagyobb tfeds a szkizotpis szemlyisgzavarral mutatkozott -75 szkizotpis szemlyisg beteg kzl 33 bizonyult szki-zofrnisnak (44%) -, ng 82 borderline beteg (DIB szerint diagnosztizlva) kzl 8 (10%) s 97 DSM-III szerint diagnosztizlt borderline szemlyisgzavarral jellemzett beteg kzl 19 (20%) kerlt szkizofrnisknt krism-zsre. Ugyanezen adatokat visszjukrl nzve: 133 szkizofrnis beteg 25%-t lehetett szkizotpisnak szemlyisgzavarnak is diagnosztizlni, s a 133 szkizofrnis beteg kztt 8, illetve 19%-ban lehetett borderline zavart diagnosztizlni (DIB, illetve a DSM-III szerint). 15 ves kvets sorn a szkizotpis szemlyisgzavarban szenved betegek 55%-a, a borderline szemlyisgzavarban szenvedknek pedig 16, illetve 24%-a kapta meg a szkizofrnia diagnzist. McGlashan arra is felhvja a figyelmet, hogy a szkizofrnia diagnzisra val vlts jval gyakoribb volt a szkizotpisok csoportjban. Ms vizsglatok mg alacsonyabbnak mutatjk a szkizofrnia s a borderline szemlyisgzavar kztti tfeds arnyt. Kroll et al (1981) pldul 21 borderline szemlyisgzavarban szenved beteg kztt csak egynl talltak szkizofrnis megbetegedst, cs 17 szkizofrnis beteg kztt csupn 1 borderline szemlyisgzavart tudtak kimutatni. Baxter et al (1984) nem talltak tfed diagnzist egy 7 fbl ll szkizofrnis s 29 fbl ll borderline csoportban. Pop et al (1983) 39 borderline szemlyisgzavarban szenved betege kztt egyetlen szkizofrnist sem talltak, s ez kvetses vizsglat sorn (4-7 vig kvettek 27-et a 39 betegbl) sem vltozott.

sszefoglalva: a szkizotpis szemlyisgzavar s a szkizofrnia kztti sszefggst a pre tkoz adatok altmasztani ltszanak, viszont sokkal gyengbbnek s elhanyagolhatbbnak tnik a borderline szemlyisgzavar s a szkizofrnia kztti kapcsolat.

LEFOLYS S KIMENETEL. McGlashan (1982) retrospektv vizsglata sorn kt szkizofrnis bet portot tanulmnyozott: az 1. csoportba azok tartoztak, akiknek az llapota tbb mint 10 ves folyamatos betegsg utn javulst mutatott, a 2-ba pedig azok a betegek, akiknl nem jelentkezett semmilyen javuls. Eredmnyei szerint a javuls legjobb elrejelzje a szkizotpis szemlyisgzavar mellkdiagnzisknt val jelenlte volt. Ugyanakkor egy msik vizsglatban McGlashan (1983) azt mutatta ki, hogy a borderline szemlyisgzavar diagnzisa nem javtja a szkizofrnis betegek javulsi eslyeit.

A szemlyisgzavar oldalrl nzve a vizsglatok azt bizonytjk, hogy a szkizofrnia diagn d a borderline, mind a szkizotpis szemlyisgzavar kimenetelt igen marknsan rontja. 90

CSALDKUTATSOK S GENETIKAI VIZSGLATOK. Sok vizsglati adat utal arra, hogy a szkizofrnia s a borderline s/vagy a szkizotpis szemlyisgzavar kztt familiris s taln genetikai kapcsolat lehet. A szkizofrnia s a nem pszichotikus karakterpatolgia kztti ilyesforma kapcsolat lehetsgre elszr a szkizofrnia genetikai tnyezit tisztzni kvn korai csaldkutatsok eredmnyei hvtk fel a figyelmet. Ezek a vizsglatok a szkizofrnis betegek rokonai kztt gyakran talltak excentrikus" szemlyisgeket, akiket a szkizofrnis tnetekre emlkeztet perceptulis, kognitv s/vagy interperszonlis viselkedsbli vonsok jellemeztek, ugyanakkor sohasem alakult ki nluk a teljes klinikai szindrma, nem voltak valdi pszichotikus tneteik, nem deteriorltak. Kety et al (1968, 1971, 1975) dniai vizsglataikban, melyeket adoptlt szemlyeken vgeztek, szintn nagy szmban talltak krnikus szkizofrnis betegek biolgiai rokonai kztt ilyen kros szemlyisgeket. Ezeket az llapotokat borderline szkizofrninak" vagy szkizofrnis spektrumba" es zavarnak neveztk, s azt feltteleztk, hogy genetikai kapcsolatban ll a krnikus szkizofrnival. Ebbl is kvetkezik, hogy a borderline" kifejezst vagy az olyan terminusokat, mint borderline szindrma" vagy borderline szemlyisgorganizci", mind a genetikval, mind pedig a klinikai pszichitrival foglalkoz szerzk elgg heterogn betegcsoportokra szoktk alkalmazni. A borderline szkizofrnia" a szlesebb rtelemben hasznlt borderline fogalmon bell -idertve a rvid pszichotikus epizdokat s egyb szkizorniaszer tneteket-Kety fogalmai szerint egy alcsoportot jellne.

Mivel a kzelmltban is hinyoztak mg a vilgos diagnosztikai kritriumok a borderline" v szkizofrnis szindrma fellltshoz, gy nehz volt az ilyen zavarok s a szkizofrr.ia kztti genetikai kapcsolat jelenltnek vagy hinynak bizonytsa. A fogalmi konszenzus hinyt cs a csald-s genetikai vizsglati adatok bizonytalansgait, illetve a spektrum" zavarok s a szkizofrnia kztti kapcsolat tisztzatlansgt az utbbi idben sok szerz trgyalta (Perry s Kleraman, 1978; Siever s Gunderson, 1979; Rieder, 1979; Liebowitz, 1979; Gunderson, 1979). Ennek a betegcsoportnak a jellemz vonsait is figyelembe vve tettek ksrletet Spitzer et al (1979), hogy operacionlis kritriumokat alkossanak a szkizotpis" szemlyisg meghatrozsra. Spitzer s szerztrsai ezeket a kritriumokat elhatroltk a klinikai irodalomban a borderline" kifejezshez kapcsolt jelzktl (heves affektusok, impulzivits, instabil s intenzv interperszonlis kapcsolatok). Ez utbbiak ltal lert szemlyisget nevezik k instabilnak", s -br e kt zavar elhatrolhatsga mg tovbbra is ellentmondsos -a ktfle kritriumegyttes szkizotpis", illetve borderline" szemlyisgzavarknt kerlt be a DSM-III -ba. Mint azt az elzekben mr emltettk, jabb csaldkutatsok, melyek DSM-III kritriumokat k, arra utalnak, hogy szorosabb kapcsolat lehet a szkizofrnia s a DSM-III szkizotpis szemlyisgzavara kztt, mint a szkizofrnia s a DSM-III-bli borderline szemlyisgzavar 91 kztt. SZKIZOTPIS SZEMLYISGZAVAR S SZKIZOFRNIA

Kendler et al (1981) jraelemeztk adataikat, mgpedig a DSM-III-nak a szkizotpis szemly sgzavarra vonatkoz kritriumainak felhasznlsval. Azt talltk, hogy a szkizotpis szemlyisgzavar szignifiknsan gyakoribb volt a szkizofrniban megbetegedett rkbefogadottak biolgiai rokonai kztt, mint a kontrollok rokonainl, (10,5, illetve 1,5%), s a szkizotpis zavar gyakoribb volt a krnikus szkizofrnisok biolgiai rokonai kztt, mint a borderline" vagy akut szkizofrnisok rokonainl. Kendler et al (1984) szkizofrnis betegek vrrokonsgban szintn szignifiknsan gyakrabban talltak szkizofrniaszer" szemlyisgzavart (szkizoid, szkizotpis, paranoid), mint a kontrollok biolgiai rokonai kztt. Bron et al (1983) szkizofrnis szemlyek testvreit vizsglva gy talltk. 92

hogy annak arnyban n a szkizofrnia s szkizotpis szemlyisgzavar arnya a gyerekekbe szkizotpis zavar egyltaln nem vagy csak egyik szlnl, illetve mindkettnl fcllclhet-e. Ezzel szemben Soloff s Millward (1983) a szkizofrnia prevalencijt vizsglta borderline s/vagy szkizotpis szemlyisgzavarban szenvedk elsfok rokonai kztt (9 beteg szkizotpis volt, 19 volt a borderline zavarok szma, s 20 betegnl mindkt szemlyisgzavarra jellemz kritriumokjelen voltak). A 48 beteg sszes rokona kzt 10 volt szkizofrnis kzlk 9 a kevert szemlyisgzavarban szenvedk rokonsgban , s nem volt szkizofrnis beteg a tiszta" szkizotipisok rokonai kztt. BORDERLINE SZEMLYISGZAVAR A klnfle mdon (DIB-bel vagy DSM-III szerint) diagnosztizlt borderline betegek csaldi namnziseinek adatai arra utalnak, hogy a betegsgnek szorosabb lehet a kapcsolata az affektv zavarokkal, mint a szkizofrnival. 100 borderline beteget vizsglva (Akiskai, 1981) az elsfok rokonsgban 3%-ban lehetett szkizofrnit tallni, viszont a betegek 17%-nak volt unipolris affektv zavarban szenved rokona, s ugyancsak 17%-nak volt bipolris depresszis rokona. Andrulonis s szerztrsai (1981) kzltk, hogy hospitalizlt borderline betegeik anamnzisben 4,4% -ban fordult el szkizofrnia, ezzel szemben viszont a betegek 35,5%-nak volt affektv zavarban szenved rokona. Pop et al (1983) -DSM-III szerint diagnosztizlt -33 borderline beteg 130 elsfok roko na kztt sem szkizofrnit, sem szkizotpis zavart nem talltak. Loranger et al (1982) 80 borderline, szkizofrnis s bipolris nbeteg vr szerinti rokonsgban nztk lelki betegsgek elfordulsi arnyt. Borderline betegek rokonsgban a szkizofrnia elfordulsi arnya elhanyagolhatnak mutatkozott (0,0-0,42%), viszont a rokonok 6,4%-t kezeltk affektv betegsg miatt. A szkizofrnis betegek rokonai kzt ugyangy alacsony volt a borderline szemlyisgzavar elfordulsi arnya (1,41%), ami klnsen feltn volt a borderline betegekkel szemben (ahol a rokonsgban a borderline zavar 11,65%-ban fordult el). A szerzk azt is kiemelik, hogy egyetlen borderline betegk sem mertette ki egyttal a szkizotpis zavar kritriumait. Ez nem egyezik ms, korbbi tanulmnyok adataival, ahol is e zavarok gyakori tfedst rjk le, vagyis szerintk az ltaluk vizsglt borderline nbetegek egy viszonylag tiszta" csoportot kpeznek. EGYB SZEMLYISGZAVAROK Nhny olyan vizsglati adat is van, amely arra utal, hogy familiris vagy genetikai kap csolat lehetsges ms szemlyisgzavarok (teht nem a DSM-III szerint szkizotpis s a borderline szemlyisgzavar) s a szkizofrnia kztt. Stephens et al (1975) szkizoftniban megbetegedett szemlyek 73 rokonnl vizsgltk a pszichitriai morbiditst, s kontrollknt 50 -nem szkizofrnis -beteg rokont hasznltk. A kikrdezett rokonok egy alcsoportjnl a szemlyisgzavar diagnzist flig strukturlt interjval tmasztottk al (amely vilgosan rkrdezett az interperszonlis, szocilis s szexulis 93

adaptcira s viselkedsre, a teljestmnyzavarokra, a munkahelyi bev'.sra vagy a szemiyes let jelentsebb krziseire). A szemlyisgzavarokat tovbb kategorizltk neurotikus (knyszeres, hisztris, anxizus, depresszv), pszichoptis (antiszocilis, aggresszv, kriminlis, feleltlen, rzelmileg instabil), paranoid (tartsan ellensges) s szkizoid (szocilisan visszahzd, excentrikus vagy magnyos) szemlyisgekre. A kikrdezett rokonokra vonatkoz adatok azt mutattk, hogy mindkt csoportban egyforma gyakorisggal fordultak el neurotikus szemlyisgek, viszont a szkizofrnisok rokonai kztt csaknem ngyszeres gyakorisggal (25% versus 7%) voltak a pszichoptis, paranoid s szkizoid szemlyisgek. Kendler s Gruenberg (1982) paranoid szemlyisgzavar {DSM-III kritriumok szerint) prev alencijt vizsgltk szkizofrnisok rokonsgban (dniai vizsglat, adoptltakon), s br a paranoid szemlyisg biolgiai rokonok arnya alacsony volt, mgis szignifiknsan magasabbnak addott az arnyuk itt, mint a kontrolloknl (3,8% versus 0,7%). A szerzk azt sugalljk, hogy a DSM-III szerinti paranoid szemlyisgzavar genetikailag a szkizofrnis spektrum" rsze lehet, br a szkizofrnival val genetikai rokonsga gyengbb, mint a szkizotpis szemlyisgzavar. SSZEFOGLALS

Az eddigiekbl is kiderlt, hogy a szemlyisgzavarok s a szindrms zavarok kztti kapcs gyon bonyolult. Mi nem ezt a bonyolultsgot akarjuk mg egyszer hangslyozni, inkbb az elljrban felvetett kt krdsre prblunk vlaszolni.

Az els krds: Egyttes elfordulsuk -vagyis a komorbidits -meghaladja-e a vletlen lt vlasz: igen. Persze a kapcsolat teljes egszben mg nem tisztzott, nhny dolog azonban vilgosnak ltszik. gy tnik, brmely pszichitriai megbetegeds jelenlte nveli ms pszichitriai zavar megjelensnek a valsznsgt. Radsul mintha specifikus formi is volnnak ennek az sszefggsnek. Ha affektv zavar van jelen, akkor ez valsznbb teszi szemlyisgzavar jelenltt, fknt borderline szemlyisgzavart. Ha viszont borderline szemlyisgzavarral tallkozunk, akkor valsznbb lesz az affektv megbetegeds megjelense (br ez csak klinikai kezelsbe kerlt borderline populcira igaz adat). Szorongsos zavarban szenvedk kztt gyakoribb az antiszocilis szemlyisgzavar, illetve elgg hangslyosnak talltk a szkizotpis szemlyisgzavar s a szkizofrnia kapcsolatt.

A msik kritikus krds: Van-e jelentsge a komorbiditsnak?" A vlasz: igen. A komorbidi onyos megbetegedsek esetben igenis jelentsggel br. mert befolysolhatja a lefolyst, a kimenetelt, a tneti kpet, a terpis vlaszt, az indexbetegek rokonsgban elfordul pszichitriai megbetegedsek tpust s a pszichitriai zavarral trsthat biolgiai tnyezk, markerek viselkedst. Az affektv megbetegedsekkel kapcsolatosan az irodalmi adatok azt tmasztjk al, hogy a borderline szemlyisgzavar rontja a kimenetelt. Ezzel szemben viszont a borderline szemlyisgzavar javulsra nagyobb esly mutatkozik, ha a betegnek egyttal affektv megbetegedse is van, mintha csak a szemlyisgzavar volna jellemz r. Az endogenits alapjn mr ami a jelenlegi rtelmezs szerint ezen rtend -nem tnnek elkl94 nthetnek a szemlyisgzavarban is szenved, illetve a csak" depresszis

betegek. Az elklntsben taln a melanklia alapulvtele segthet. A terpis reakcit illeten elgg egyrtelm az irodalmi llspont: szemlyisgzavar jelenlte cskkenti a kezels sikeressgnek eslyt. A biolgiai vltozk kzl a DST differencilni ltszik az affektv zavarban is szenved s a tiszta" borderline esetek kztt (az affektv zavarban is szenved borderline-ok DST-je jelents arnyban kros, mg az affektv zavar nlkli borderline-ok nem). Elgg rdekes, hogy a TRH-ra val TSH reakci egyforma gyakorisggal kros mindkt borderline csoportban.

A szorongsos betegekre vonatkozan az irodalmi adatok rdekes mdon szintn azt erstik m hogy szemlyisgzavar jelenlte rontja a terpis vlaszt s kimenetelt. Szkizofrnia esetben: ha a szkizofrnis betegnek szemlyisgzavara is van, akkor ez ltszlag javtani kpes a kimenetelt, viszont szemlyisgzavarhoz csatlakoz szkizofrnia a szemlyisgzavar kimenetelt rtelemszeren rontja.

ttekintsnkben azt illusztrltuk, hogy a lehetsges komorbidits felmrse a klinikai kez empontjbl sem jelentktelen, s a jelensg alaposabb vizsglatval adatokat nyerhetnk a pszichitriai szindrmk etiolgi-jra vonatkozan is. A szemlyisgfejldsrl

Elljrban azt kell nyomatkostanunk, hogy szmtalan biogn s pszicho-gn tnyez vltoz oldsa hatrozza meg a szemlyisg fejldst, s e faktorok viszonylagos jelentsge idzts s krlmnyek fggvnye. A befolysok sszjtknak interaktv hatsa tartsan rgzlni kpes, s emiatt az idben ksbbi jellegzetessgek alakulsa alapveten sszefgg a korbbi trtnsekkel. Ezrt gy kell tekintennk a szemlyisgfejldst, mint aminek a folyamatban az organikus s krnyezeti erk nem egyszeren csak klcsns s ciklusos kapcsolatuk rvn, hanem a sorrendjk -azaz idbeni elhelyezkedsk -alapjn is meghatrozk.

Szemlleti s didaktikai okokbl ltalban rdemes a szemlyisgfejldsben szerepet jtsz ogn tnyezk elklntse, de ez a klnllsg a valsgban nem ltezik. A biolgiai s tapasztalati meghatrozk ugyanis az let sorn szinte sztvlaszthatatlan szvevnyessgben keverednek ssze. Pldul az alkati jegyek s tulajdonsgok nemcsak alaktjk az lmnyformt, hanem maguk is vltozhatnak a krnyezettel val folytonos interakcik sorn A biogn-pszichogn sszjtk vgtelen spirlt kpez, amelynek minden egyes lpse korbbi interaktv mozzanatokra pl, s ily mdon j lehetsgekkel szolgl a jvbeni reaktivits s tapasztals szmra. 95

A krkrs feedback s a fejldsi folyamat lpsenknt kibontakoz jellege nem engedi meg fikcit, s ezt illik llandan szem eltt tartanunk, amikor a szemlyisgalakuls httert elemezzk. A fejldsben nincsenek egyirny hatsok, hanem sokfell hat effektusok sszhatsa rvnyesl, vagyis az egynre jellemz biogn potencilok s megklnbztetett jelents pszichogn behatsok reciprok s egymst kvet keveredse bonyoldik. 96

BIOGN HATSOK, HEREDITS

Meglehetsen magtl rtetdnek fogadhat el, hogy az ideganatmiai, morfolgiai, endokrin fiziolgiai s neurokmiai jellegzetessgek elemi szerepet jtszanak a fejldsben s a magatarts alakulsban. A biolgusok tisztban vannak azzal is, hogy a kzponti idegrendszer nem egyszeren csak beveszi", s aztn hsgesen kveti s tkrzi a krnyezeti ingereket, hanem emellett mg fenntartja sajt ritmusos tevkenysgt, st tevkeny szerepe van sajt rzkenysge szablyozsban s a perifris receptorok ltal felvett ingerek amplitdjnak kontrolllsban. Az idegrendszer nem olyan gp, amely passzv mdon reagl a kls lmnyekre, hanem az agymkds lnyegben azt is meghatrozza, mit, mikor s hogyan szleljnk. Mindannyiunk idegrendszere a rnk jellemz biolgiai sajtossgoknak megfelelen vlogatja ki, alaktja t, s ,jegyzi be" az objektv trtnseket. Mivel ez a specilis orientcis rendszer klnlegesen rzkeny, rthet, hogy igen kifejezetten torzulhat a percepci cs a viselkeds. Brmilyen zavar, amely beleavatkozik a mkdsek szervezett s olajozott" integrcijba, vagy ha nem sikerl elhvni a korbban elraktrozott informcit, az nagy valsznsggel koszt s patolgit idz el. A normlis lelki mkds a biolgiai alapok bizonyos kulcsfontossg rszleteinek integritstl fgg, s ha ez a szubsztrtum krosodik, zavarok keletkeznek a gondolkodsban, rzelmekben s viselkedsben. Ugyanakkor azt is meg kell jegyezni, hogy brmennyire fontos s alapvet a biogn disz-funkcik vagy defektusok szerepe a normalits csorbtsban, a lelki s trsas kzegbeli tnyezk is lnyeges befolyst gyakorolnak e kifejezsforminkra. Teht a biolgiai befolysok szerepnek elfogadsa nem azonos a tanuls s a kzssgi lmny hatsainak tagadsval. A heredits szerept rendszerint egy adott csald tagjainak jellemz vonsai kztti korrel apjn igyekeznek bizonytani. A pszichopa-tolgusok tbbsge elismeri a heredits szerept a szemlyisgfejldsben, m ragaszkodnak ahhoz, hogy a genetikai adottsgokat a krnyezeti faktorok lnyegesen kpesek befolysolni, vagyis az llspontjuk szerint a heredits nem lland s megvltoztathatlan tnyezknt mkdik, hanem klnbz mdon vltozik a nevelsi krlmnyek befolysa alatt. Az rkldssel kapcsolatos elmletek meglehetsen rugalmasan kezelik a genetikai faktorok pszichopatolgiai jelensgek elidzsben jtszott szerept. Ugyanakkor gy vlik, hogy br a pszichopatolgiai zavarok vltozatossgban a krnyezeti feltteleknek szerepk van, ezeket mgiscsak felletes hatsoknak tartj k, amelyek nem kpesek teljesen megvltoztatni az rkletessgbl kvetkez egyni adottsgokat. Elgg ltalnosan elfogadott, hogy a genetikai tnyezk bizonyos tulajdonsgokra prediszponlnak, de -kevs kivtellel -a hasonlan rintett szemlyek tnetei s fejldstrtnete lnyegesen klnbzhet. Az is fontos tny, hogy a genetikai megalapozottsg zavarokban is segthet a pszichoterpia, s hasonl tnetek sokszor genetikai alapok nlkl is kialakulhatnak. Sajnos a genetikai kutatsok legnagyobbrszt hospitalizlt betegekre s ezek csaldjaira i rnyulnak, mert k a legknnyebben elrhet 97 clpopulci, msrszt az elmleti szakemberek gy vlik, minl slyosabb a

pszichopatolgia, annl valsznbben genetikailag megalapozott betegsg megnyilvnulsairl van sz. Hinyoznak ugyan a kevsb slyos, illetve enyhe zavarokkal kapcsolatos kutatsok, sokan mgis gy vlik, hogy az enyhbb patolgia minimlis vagy nem teljesen manifesztldott gnkrosodsra utal. Eszerint pldul a szkizoid szemlyisg is rendelkezne a szkizofrn genotpussal, de a defektv gnt felttelezheten jtkony hats gnek vagy kedvez kls lmnyek hatsa gyengti. Egy msik magyarzat poli-genetikus hatsokat felttelez: eszerint a betegsg manifesztldsrt, illetve a patolgia intenzitsrt tbb, hasonl gn sszeadd hatsa felels, vagyis a kifejezettebb patolgia mgtt tbb -hasonl hatst kifejt -gn llhat, az enyhbb krossgok mgtt pedig kevesebb. A pszichitria terletn azonban nem trtntek szisztematikus kutatsok az rklds poli-genetikus modelljnek bizonytsra, pedig elvileg ez a modell jl magyarzhatn az olyan kevsb lesen elhatrolhat s nem igazn slyos zavarokat, mint amilyenek a perszonoptik. Ez rszben amiatt van gy, mert a kutatk szvesebben foglalkoznak a knnyen diagnosztizlhat, slyos betegekkel s tbbsgkben igaz, hogy tvesen -gy vlik, hogy a pszichopatolgia sszes megjelensi formjt kzenfekv az egszsg versus betegsg dichotmija mentn felfogni, semmibe vve a kztes fokozatokat.

Azok szmra vonz jl krlrt betegsgentitsknt tekinteni a pszichopatolgiai szindrm Mcndel trvnyeire, vagyis egyetlen gn szerepre alapozva kpzelik el. Az utbbi vtizedek adatai azonban megkrdjelezik ennek a nozolgiai megkzeltsnek az rvnyessgt s a mendcli gnhatsokat. A vgtelenl bonyolult kzponti idegrendszer hibi mgtt szmtalan genetikai abnormalits rejtzhet. Emellett mg a legelszntabb genetikusok is elfogadjk a fenokpia lehetsgt, vagyis azt, hogy bizonyos jellegzetessgek -amelyek gnhatsokra vezethetk vissza krnyezeti hatsokkal is elidzhetk, vagyis nyilvnvalan azonos krtnetek akr genetikai, akr krnyezeti hatsokra is ltrejhetnek. Emiatt a zavar klinikai kpe nem ad magyarzatot annak eredetre, hiszen a hasonl megjelensi forma nem szksgszeren takar vagy jelez hasonl etiolgit. Tovbb bonyoltva a dolgot: klnbz gnek klnbzkppen rzkenyek krnyezeti hatsokkal szemben; egyesek minden krnyezeti behats ellenre kifejtik a hatsukat, mg msok bizonyos kls hatsokkal teljesen elnyomhatok. Az is ismert mr, hogy klnbz gnek az rsi folyamat klnbz idpontjaiban juttatjk kifejezsre hatsukat, s ettl eltr idpontokban krnyezeti befolysokkal szemben rzketlenek. Minden gyerek adott alkattal s rzkenysggel jn a vilgra. A gyermekpolnk pldul secsemk szletsk pillanattl kezdve egynisgek", s minden figyelmes anya is pontosan szreveszi a klnbsgeket sajt jszlttjei kztt. Egyes csecsemk erteljesebben szopnak, msok kzmbsebbek, lustbbak", gyengn szopjk a mellbimbt. Vannak csecsemk, akiknek az tkezsi, alvsi, kivlasztsi ciklusa hihetetlenl szablyos, msok viszont kiszmthatatlanul rendetlen". Egyes 98 csecsemk a legnyugodtabb krnyezetben is felletesen alszanak, lmukban

tu

sokat mozognak, gyakran megbrednek s felsrnak, msok a legnagyobb felfordulsban is bksen pihennek. Egyik kisded erteljes s energikus, a msik feszlt s betegesen rzkeny.

A gyerekek temperamentlis klnbsgei nyilvnvalak ugyan, de e nyilvnvalsg fontos kve el gyakran egyltaln nem trdnk. Nem az a krds teht, hogy tnyleg eleve klnbznek-e egymstl a csecsemk, hanem az, hogy a ksbbi lettapasztalatok formlsban s a viselkeds alaktsban megjelen klnbsgek az eredeti eltrsek kvetkezmnyeinek tekinthetk-e, hisz a csecsemkori eltrsek aligha jelentennek tl sokat, ha ksbb nem maradnnak fenn s nem befolysolnk lctreszlan a mkdsi minsgeket. Ebben a vonatkozsban a klinikusnak arra kell sszpontostania, hogy a csecsem jellegzetes vonsai milyen -jl meghatrozott -reakcikat vltanak ki a szlikbl, s vajon ezek a szli vlaszok j vagy kros hatsak-e a gyerek fejldse szempontjbl. A hagyomnyos krdssel szemben -vagyis: a krnyezet hogyan hat a gyerekre inkbb arra kell figyelni, hogyan hat a kisgyerek a krnyezetre, s ennek aztn milyen hatsa lesz a gyerek fejldsre.

gy tnik, hogy az els nhny hnap viselkedsminti inkbb biogn, semmint pszichogn ere kutatk ezeket a viselkedsi sajtossgokat azrt nevezik primrnek, mert a szlets utni tapasztalatok mg nem tehetk rtk felelss. A kutatk gy talltk, hogy pldul az jszlttek autonm idegrendszeri reaktivitsa jl meghatrozhatan jellegzetes, s le is rtk az lland interindividulis klnbsgeket bizonyos biolgiai paramterek vonatkozsban (pldul szenzoros kszb, az rzelmi hangolt-sg jellege s intenzitsa, EEG tevkenysg stb). Mivel a pszichofiziolgiai eltrsek (ksbbi) szemlysgalakulsra val hatst nem ismerjk, a kutats slypontja inkbb a megfigyelhet viselkeds s a ksbbi szemlyisgfejldsi jellegzetessgek kztti kapcsolatra kerlt. Kt kutatcsoport vizsglatai (Thomas et al, 1963, 1968; Thomas s Chess, 1977; Escalona s Leitch, 1953; Escalona s Heider, 1959; Escalona, 1968; Murphy etal, 1962; Murphy s Moriarty, 1976) klnsen lnyegesek ebben a vonatkozsban, mert munkjukkal nemcsak a szemlyisgfejlds, hanem ltalban a pszichopatolgiai jelensgek kialakulsnak megrtshez is hozzjrultak. Sikerlt tbb olyan viselkedsi dimenzit tallni, amelyek segtsgvel a csecsemk temperamentumbeli jellegzetessgei elklnthetk. A gyerekek klnbznek biolgiai funkciik rendszeressgben, autonm reaktivitsukban, j helyzetekre adott reakciik jellegben, ingerekre val bersgkben, vltozsokkal szembeni alkalmazkodsukban. Kpesek hatrozottan pozitv vagy negatv kedlymegnyilvnulsokra s vlaszaik intenzitsa, rdekldsk szintje s a figyelmk kitartsa nagyon klnbz lehet. Br a csecsemkortl a gyermekkorig ezek a korai mintk alig mdosulnak, ezt a folytonossgot mgiscsak rszben lehet veleszletett adottsgok rvnyeslsnek betudni. Inkbb arrl van sz, hogy a lcgkora-ibb letkorban mutatott jellegzetessgek folyamatosan kls megerstst nyernek, s ennek nagymrtkben az az oka, hogy a csecsem kezdeti magatartsa gy alaktja t a krnyezetet, hogy az 99 visszahatlag megersti s hangslyoss teszi a kiindulsi viselkedseket.

ppen mivel korbban elg kevs figyelmet fordtottak arra, hogy a gyerek maga mennyiben j ul hozz sajt fejldshez, azrt vltk sokan gy, hogy a zavarok, a patolgia olyan tapasztalatok kvetkezmnye, amelyek elidzsben az egynnek nincs is semmilyen szerepe. Ez azonban nyilvnvalan egy nagyon bonyolult hatssszjtk leegyszerstse, mert minden csecsem olyan -biolgiailag megalapozott -rzkenysgekkel s hajlamostottsgokkal rendelkezik, amelyek tapasztalatai-lmnyei jellegt kiformljk. A biolgiai-alkati adottsgok s a krnyezeti hatsok-tapasztalatok igen bonyolult feedback-rendszert kpezve fejtik ki befolysukat a szemlyisgfejldsre. E folyamat kt elemt, az adaptv tanulsi s a reciprok megerstst -ppen a szemlyisgfejldsre gyakorolt hatsuk miatt rszletesebben trgyaljuk. AZ ADAPTV TANULS

Az rsben lv gyerek biolgiai adottsgai azrt lnyegesek, mert megerstik bizonyos mag egtanulsnak a valsznsgt. A kifejezetten aktv s reaktv gyerekek pldul knnyen teremtenek kapcsolatot, gyorsan felismerik a krnyezetkben trtn esemnyeket s a krlttk elfordul szemlyeket. Lendletk, kvncsisguk, energikussguk rvn lehet, hogy nagyon gyorsan s knnyen jutnak szemlyes gratifikcikhoz, vagy ppen ellenkezleg, az lnk s exploratv viselkeds fjdalmas frusztrcikhoz vezet, ha ismtelten thghatatlan akadlyokba tkznek. Amennyiben tevkenysgi szksgleteiket nem tudjk levezetni, hibs s maladaptv irnyokba fordulhatnak.

Az alkatilag passzv gyermekek adaptv tanulst is biolgiai alkatuk formlja. Lvn, hogy zetkkel nem igazn hatkonyan s asszertvan bnnak, s feszltsgeiket fizikai ton nemigen tudjk leadni, megtanuljk a konfliktuskerlst, s megprblnak ellpni" a nehzsgek ell. Hibs viselkedsk miatt kevsb reznek bntudatot, mint aktv trsaik, akik gyakrabban kerlnek bajba, tbbszr kapnak bntetst, s emiatt inkbb hajlanak msok fel irnyul agresszv rzsek kialaktsra. A passzv gyerekek a jutalmaz tapasztalatoktl is megfosztjk magukat; kimaradnak a dolgokbl", s msoktl fggve remlik, hogy azok megvdik majd ket olyasmitl, amit k nem kpesek kezelni. RECIPROK MEGERSTS. A gyermeki temperamentum olyan viszontvlaszokat vlt ki a krnyezetbl, amelyek megerstik a kiindulsi temperamentlis helyzetet. A biolgiailag megalapozott kedlyi s aktivitsi szintek nemcsak magnak a gyereknek a viselkedst alaktjk, hanem a szleit is. Ha a gyerek vidm s alkalmazkod termszet, s ezltal gondozsa knny, az anya knnyen alakt ki pozitv reciprok attitdt. Ezzel szemben, ha a gyerek nygs, feszlt, ha a gondozsa krlmnyes s idignyes, az anya csaldott, fradt vagy ellensges lesz. Megllapthat teht, hogy kiindulsi viselkedsi jellemzivel a gyerek olyan szli vlaszokat hv el, amelyek megerstik az eredeti mintzatot. A veleszletett hajlamok persze igen ers krnyezeti befolysokkal megvltoztathatk. Egyelre mg nem trtk fel elg alaposan a temperamentlis adottsgok s az erre adott szli viselkedsmintzatok kztti sszefggseket, klcsnviszonyokat, pedig az ilyen irny kutats 100sokat segthetne a szemlyisgzavarok eredetnek tisztzsban.

BIOFIZIOLGIAI INDIVIDUALITS

Az idegszveti lzik s neurokmiai eltrsek kmemz szerept akkor rthetjk meg, ha nm z agy strukturlis organizcijt s mkdsi jellegzetessgeit. Viszont az is igen fontos, hogy ne legynk annyira naivak, hogy a lelki funkcikat krlrt agyszerkezetekhez vagy neurohormonlis mkdsekhez prblnnk ktni, A lelki folyamatok, mint pldul a gondolkods, rzelem s viselkeds, az agymkds sszetett s cirkulris feedback sajtossgaibl szrmaznak, de amg nem ismeijk meg alaposabban ezeket a bonyolult agyi kapcsolatokat, hajlunk r, hogy tlsgosan leegyszerstve a dolgokat, a klinikai tneteket vagy a szemlyisgvonsokat meghatrozott kmiai vltozsok vagy foklis lzik kvetkezmnyeinek tartsuk. Az rzelmek, a gondolkods s a viselkeds azonban nem kapcsolhat ssze ennyire egyszeren a kitapinthat" agymkdsekkel s szerkezeti sajtossgokkal. Bizonyos agyterletek inkbb szerepet kapnak a lelki mkdsekben, mint msok, de vilgos, hogy a magasabb szint funkcik tbb agyi rgi egyttmkdsnek produktumai. A homloklebeny pldul oly mdon hozza sszhangba az impulzusokat, s szervezi ezeket dinamikus mintzatt, hogy egyttal szelektv mdon nveli a receptorok rzkenysgt, sszehasonltsokat tesz klnbz agyi rgikbl rkez impulzusok kztt, s ezer s ezer elrendezst s sorrendet alkot bellk. A homloklebeny egy sor lelki funkci facilitlsban vagy gtlsban egyfajta uralkod" szerepet jtszik. A tnetek vagy kros tulajdonsgok teht nem kthetk egy adott s krlrt agyterlethez, ex interakcik s visszajelentsek hlzata teremti meg ket. Minden inger, legyen bels vagy kls, hossz reverbercis krket r le, amelyek aztn modulljk a megjelen mkdseket, vagyis a lelki tulajdonsgaink s folyamataink bonyolult interneuro-nlis ingerls s szablyozs termkei. Persze van azrt nhny olyan jl meghatrozott lzi, amely kzvetlen s oki kapcsolatban yos organikus szindrmkkal, vagyis a neurolgiai krosods s a pszichopatolgia sszecseng". A problma az, hogy a normlis agyi mkdsekrl sem tudunk eleget, ezrt aztn azt sem ltjuk mindig vilgosan, miknt zavatjk meg bizonyos krosodsok a lelki mkdseket. Jelenleg az elmleti feltevseket idegsebszeti, farmakoterpis, elektromos ingerlses, kivltott vlaszos, eomputertomogrfis vizsglatokbl ptgetjk, ezrt nmi ktkedssel kell ezeket nznnk, s akrmennyire tallnak tnnek is a kvetkeztetsek, tudnunk kell, hogy mg mindig meglehetsen kevs empirikus adatra tmaszkodunk, A pszichopatolgia s az idegrendszeri szerkezeti alapok sszekapcsolsa azrt is problema tikus, mert az agyszerkezet egyni klnbsgeket is mutat. A bels", vagyis mikroszkpos morfolgia sokkal vltozatosabb, mint a kls, vagyis makroszkpos. Az egyes agyi rgikon belli, illetve a klnbz rgik kztti sszekttetsek egynenknt nagyon vltozk. Ezek a termszetes egyedi klnbsgek az idegsejtsrsgben, az asszociatv sszekttetsekben stb. kzvetlen hatssal brhatnak a lelki mkdsek minsgeire. Egy adott, meghatrozott funkcirt felels szerkezet vagy rgi alulvagy jlfejlettsge lnyegesen befolysolhatja a tapasztalataink 101 jellegt, a tanulsi s szemlyisgfejldsi folyamatok alakulst. Vilgos az is, hogy a pszichopatolgia elidzsben nemcsak neuroanatmiai

szvetkrosods vagy hiny jtszik szerepet, hanem a termszetes agyszerkezeti s organiz-cibeli interindividulis klnbsgek is egy sor lnyeges pszicholgiai kvetkezmnnyel jrhatnak.

Ha tisztn ltjuk, hogy egy specifikus idegrendszeri lzi az sszekapcsolt idegi struktr gsz mkdst megzavarhatja, s ehhez mg az egyni agymorfolgiai eltrseket is hozzszmtjuk, nyilvnval lesz, mennyire nehzkes az idegrendszeri zavarok, lzik krnemz szerepnek tisztzsa. Ha pedig mg a specifikus agykrosodsok pszicholgiai konzekvenciinak tisztzsra szolgl technikai kszsgeink is szernynek bizonyulnak, elkpzelhet, mennyire remnytelen feladat a termszetes (fiziolgis) egyni neuroanatmiai klnbsgek lelki vonzatnak meghatrozsa.

Az anatmiai klnbzsgek azonban csak a problma egyik rszt adjk, mert az utbbi idb is idszerbb lett a pszichopa-tolgirt felelss tehet biokmiai diszfiinkcik kutatsa. E tekintetben ugyangy problmt jelentenek a neurokmiai folyamatok egynenknti klnbzsgei. A biolgiai egynisget" megad biokmiai, neuroendo-krinolgiai sajtossgok egyedkzi klnbsgeivel is szmolnunk kellene, ha a szemlyisgpatolgia kialakulsban szerepet jtsz biogn hatsok jelentsgt fel akarjuk mrni. Az utbbi vtizedek egymst (fel)vlt elmletei vatossgra intenek, s nha mr cinikus visszhangot keltenek az jabb terik, pedig nem kibrndulni kell, hanem rzkenyen s beltan gondolkodni a fontos rszeredmnyekrl.

A biogn meghatrozk kutatst fkezi s torztja, ha a kutatk nem ismerik fel s nem sz gyes emberek kztti kifejezett biofizikai, neurokmiai klnbsgekkel. Ezeket az egyni eltrseket nem mdszertani bonyodalomknt, hanem lehetsgknt kell kezelni. Ha a neuroanatmiai szerkezet s a biokmiai mkdsek termszetes alkati variciit kontinuumknt tekintjk, akkor ez -hossz tvon -produktvabb teheti a biogn faktorok tanulmnyozst, mintha a jelenlegi kutatsi tendencikat kvetve betegsgeket, defektusokat s diszfunkcikat vizsglnnk. A KORAI FEJLDS JELLEGZETESSGEI

Az elzekben mr hangslyoztuk, hogy a biolgiai mkdsek tevkeny szerepet jtszanak abb mikor s hogyan lnk t s tesznk -tapasztalat formjban -magunkv; vagyis az idegrendszer s a pszichoendokrin rendszerek nem egyszeren passzv befogadi az informcinak. Ugyanakkor brmennyire igaz is, hogy a kros viselkeds elidzsben vagy fokozsban szerepe lehet biogn abnormalitsoknak, az etiolgiai elemzsben nem llapodhatunk meg pusztn a biogn tnyezk szerepnl. Meg ha egszen vilgosnak ltszik is e tnyezk azonosthatsga, akkor is szksg van a patolgis manifesztcikat elidz esemnyek s azok sorrendjnek kinyomozsra". Az alapos elemzst az is indokolja, hogy nagyon sok olyan szently, akinl nyilvnvalan fennllnak hibk" a biolgiai mkdsekben, mgis hatkonyan l, mg ms hasonl mdon rintett -emberek 102 szembetnen maladaptvak. Maga a biolgiai defektus nem felelhet az ilyen

klnbsgekrt, vagyis az eredetileg biolgiai defektusok ltal elidzett kros viselkeds mgsem csak egyszeren s egyenesen ezeknek az anomliknak a kvetkezmnye, hanem korn rvnyrejut s bekapcsoldik ebbe a kls hatsok s a trsas tanuls bonyolult sszjtka.

A szemlyisgpatolgia teht az organizmuson belli s krnyezeti erk -sokszor (bc)lthata ejtett sszjtknak eredmnye s ezek a klcsnhatsok a fogamzs pillanattl folyamatosan jelen vannak az letben. A hasonl biolgiai adottsgokkal s lehetsgekkel rendelkez egynek -a krnyezeti tapasztalataik fggvnyben -eltr szemlyisgekk alakulhatnak. Az rsi folyamatok s a krnyezeti hatsok sszeszvdnek, a tanult attitdk s viselkedsformk hatrozott szemlyisgvonsok rendjbe szilrdulnak, amely ksbbi letszakaszokban mr viszonylag ersen ellenll az rkk vltoz lmnyek formatv, plasztikus hatsainak.

A biolgiai faktorok a tapasztals s lmny termszett szmtalan mdon alakthatjk, faci y szkthetik. Ugyanazokat a trgyszer dolgokat eltr biolgiai rzkenysg egynek klnbz mdon fogjk fel, s ugyanazokat az ingereket az egyes emberek a sajt bersgi s figyelmi szintjk szerint vltoz erssgnek tapasztaljk. A biolgiai adottsgok nemcsak magt az lmnyt alaktjk, hanem a beptett" alkati elemek bizonyos magatartsok megtanulst is valsznsthetik. A testi felpts, er, energia s autonm reaktivits nemcsak az ingerfogads mdjt befolysolja, hanem azt is nagymrtkben meghatrozza, milyen viselkeds: is tart valaki eredmnyesnek a tapasztalatai-lmnyei kezelsben.

A biolgiai s lelki tnyezk kztti interakci nem egyirny, vagyis nem arrl van sz, h a biolgiai elemek a meghatrozk a tanulsban, hanem ez fordtva is mkdik; klnsen a fejlds korai szakaszaban. A biolgiai rs fgg a kedvez krnyezeti felttelektl s a biolgiai szubsztrtum fejldse slyos krosodsokat szenvedhet, ha az rsben lv szervezetet a neroanatmiai struktra fontos s rzkeny szakaszaiban megfosztjuk az ingerektl. Az let folytonossga klcsnhatsokat felttelez. A gyermekkori trtnsek jelentsebbek a szemlyisgalakuls szempontjbl, mint a ksbbi esemnyek, s a ksbb mutatott viselkedsmintkat korai tapasztalatok nagyban meghatrozzk. Bizonyos szakaszossgok s egyene:lensgck dacra a fejlds egysges folyamat, amelynek rendje s sorrendje van, amit nfenntart mkdsek s kls (szocilis) negerstsek biztostanak.

A korai fejlds jellegzetessgei, amelyek megalapozzk a kialakult vonsok s attitdk fo tossgt, a kvetkezk:

RSI PLASZTICITS. A mlyen rgzlt magatartsmintzatok olyan lelki lmnyek kvetkeztbe nek, amelyek annyira alaposan rintettk a biolgiai struktrkat, hogy azok -e hatsok kvetkeztben lnyegesen megvltoztak ahhoz kpest, amilyenek eredetileg voltak. Ilyen mly hatsok rendszerint a csecsem-s kisgyermekkorban rhetnek bennnket -amit a pszichoanalitikus tapasztalatok, etolgiai vizsglatok s ksrletes adatok is altmasztanak. Az rs az a folyamat, amelynek sorn -az egyedfejlds megfelel llomsain, fzisain t -az eredetileg kialakulatlan, differencilatlan 103 testi-biolgiai szerkezetek" egyre specifikusabb mkdsi egysgekk

szervezdnek. A differencici korbbi stdiumai egyttal t is fednek a ksbbiekkel, vagyis az egyszerbb s a diffzabb, bonyolultabb struktrk egymsba kapcsoldnak, s a felntt organizmusra jellemz, sszetett s integrlt mkdsi hlzatt, rendszerr kombinldnak. Valamikor gy hittk, hogy az rs folyamatt -vagyis a differencilds s integrlds mozzanatait kizrlag a gnek irnytjk, vagyis az rs olyan lpsekben s rendben halad, ami fggetlen a krnyezeti felttelektl. Ez a nzet azonban nem tarthat, mert van ugyan rendje az rsi folyamatoknak, de a fejlds temt s jellegt, st a biolgiai mkdsek szintjt is lnyegesen befolysoljk a krnyezeti ingerek s a tpllkkal val ellts. Teht a matrdnak van ugyan menetrendje, de ez kzel sem megvltoztathatatlanul rgztett, hanem szmtalan olyan vltozsnak van kitve, amiben a klvilgbl szerzett tapasztalatok jellege tkrzdik vissza.

Arra krdsre, hogy mirt ennyire kzponti jelentsgek a fejlds szempontjbl a legkora zben igaz az a vlasz, hogy erre az idszakra esik az idegrendszer szerkezeti rsnek cscsidszaka, vagyis a prenatlis stdium mellett az els letv az, ami igen fontos az rs vonatkozsban. Prenatlis tpllkozsi deficitek visszavethetik az idegszvet sejtjeinek differencildst, mg a korai posztnatlis idszakban az idegsejtek kollaterlisainak kialakulsa s hlzatba szervezdsnek folyamata srlhet. Az let ksbbi szakaszaiban mr sokkal kevsb rvnyeslhetnek ilyen hatsok az idegszerkezet fejldsre.

INGERELLTOTTSG. A biolgiai rs szempontjbl az elltst, a tpllst" nem a htkznap ell tekinteni, mert a tpllkozs nemcsak az olyan nyilvnval dolgokat jelenti, mint az tel, hanem Rapaport (1958) szerint a stimulus nutriment", vagyis az ingerellts" is lnyeges. Arrl van sz ugyanis, hogy az rsben lv szervezetet elr ingerek kzvetlen hatst gyakorolnak az agyon belli kmiai anyagok arnyaira s az idegelgazdsok vgs mreteire s szmra. Az elkpzels alapjn az rsben lv organizmus voltakppen tevkenyen trekszik az optimlis ingerszint fellelsre. Teht ahogy a csecsem sr, ha hes vagy ha fj a hasa, gy bizonyos viselkedseket is azrt mozgst, hogy az rshez szksges ingerelltmnyt" megkapja. Persze a csecsemk nagyobbrszt kls ingerlsre szorulnak, mgis sokszor tapasztaljuk, hogy kvzi vletlenszeren" olyasmit csinlnak, ami ingerekhez juttatja ket.

Mr a legels lethnapokban kvetik a hang-s vizulis ingereket, s ksbb, ahogy fejldn at fognak a kezkbe, vesznek a szjukba stb. Az is lnyeges, hogy az sszes fejlettebb llatfaj fiatal egyedeinek viselkedsre sokkal inkbb jellemz az explortoros s/vagy jtkos viselkedsi vonsok jelenlte, mint a faj felntt egyedinek magatartsra. Ezek a ltszlag rtelmetlen", funkcitlan" jtkos tevkenysgek valjban egyltaln nem cltalanok, st elengedhetetlenek a fejldshez, mert az ningerls alapvet biolgiai kapacitsok bejratshoz" s rshez szksges. Milyen bizonytkai vannak a nem megfelel korai ingerellts slyos kvetkezmnyeinek?

Szmosan kimutattk, hogy a korai krnyezet szlssges ingerszegnysge, vagyis az ingerde sg llandsult alkalmazkodsi 104 nehzsgekhez vezet. Pldul izolciban nevelt femlsk emocionalitsa,

aktivitsszintje, trsas viselkedse, tanulsi kpessge s kvncsisga deficites lesz. Felnve kitnik, hogy gyatrbb a coping kpessgk, kevsb tudjk a lnyeget megragadni, stratgikat kialaktani, s alkalmatlanabbak a stresszek kezelsre. Hasonlak a tapasztalatok embernl is. A slyos nlklzsben, ingernsgben felnv gyerekeknek bizonytottan deficites lesz a trsas viselkedsk, impulzvak, szenzoromotoros diszfunkciik vannak, s eskenyebbek a stresszekkel s betegsgekkel szemben. Ezeknek a korai nehzsgeknek kt irnyban kedveztlen a hatsuk. Nemcsak arrl van sz, hogy a gyereket az itt-s-most helyzetben teszik alkalmatlanabb a specifikus krosodsok, hanem ezeknek szles sklban megmutatkoz elrehat-suk is van, amennyiben meglasstjk, ksleltetik vagy lehetetlenn teszik a bonyolultabb fejlettsg kszsgek kialakulst. Ugyanakkor a tlsgosan intenzv korai stimulciknak szintn lehetnek kedveztlen hatsaik. Egyes kutatk kimutattk, hogy a korai letkor ingergazdag krnyezete mrhet vltozsokat eredmnyez az agy biokmijban s struktrjban, az idegszvet szerkezetben. Egyesek gy talltk, hogy a korai ingerls felgyorstja a hipofzis-mellkvese rendszer rst, mg ksbbi letvekben ugyanennek az ingerlsnek nincs mr ilyen hatsa. Viselkedsi szinten az ingerds krnyezet nveli a ksrleti llatok problmamegold kpessgt s a stresszekkel szembeni ellenllst, s emberek esetben is hasonlkrl szmoltak be.

Kevs ksrletes vagy empirikus adat van, amely a tlgazdag ingerkrnyezet kedveztlen hat t bizonytan, mert a klinikusok eleve gy vlik, hogy nem az ingerbsg, hanem az ingerdeprivci jr kros kvetkezmnyekkel. Ez a feltevs alapjban vve valsznleg igaz, de nem vethetjk mgsem teljesen el azt a lehetsget, hogy a tlzott ingerls kvetkeztben bizonyos biolgiai kpletek tlfejldhetnek", ami adott lelki mkdseket kedveztlenl rinthet. Ahogy az excesszv lelembevitel elhzshoz s ingatag testi egszsghez vezet, az ingerbsg olyann fejleszthet bizonyos idegi struktrkat -pldul azokat, amelyek az emocionlis reaktivitst szolgljk -, hogy az organizmus tl hevesen fog reaglni a trsas tr esemnyeire. Bizonyos biolgiai vlasztendencik eluralkodsa kiszorthatja a kvnatosabb s kiegyenslyozottabb mkdsmintkat. Hogy mely lelki mkdsek bizonyulnak elnysnek, attl is fgg, mely kapacitsok bvltek a kelletnl jobban, s az egszleges lelki fnkcialakzat kiegyenslyozott-e, vagy diszharmonikus. A SZEMLYISGFEJLDS NEUROPSZICHOLGIAI SZAKASZAI Az elzekben a korai stimulci mennyisg!, nagysgrendjt tartottuk szem eltt. Ezttal em arra fordtjuk a figyelmet,,.mennyi inger ri" a fejld gyereket, hanem arra, mikor tallkozik ezekkel", vagyis van-e az rsi stdiumoknak specilisan idztett ingerignyk, illetve miknt hatnak bizonyos ;ngerek az adott fejldsi szakaszban Abbl a feltevsbl lehet ugyanis kiindulni, hogy vannak a fejldsnek olyan rzkeny szakaszai, amikor szksg van bizonyos ingerekre, viszont ha ezek az ingerek e szakasz eltt vagy 105 utn crik az organizmust, kevsb vagy egyltalan nem hatsosak. Ha teht az l szervezet nem kapja meg idejben a megfelel ingerelltst, az ksbb mr

helyrehozhatatlan fejldsi hibkhoz vezethet. Embriolgiai kutatsok adatai szerint a krnyezeti ingerek hatsa akkor a legkifejezette bb, amikor a szvetfejlds gyors tem, egyelre azonban tisztzatlan, milyen mechanizmusok felelsek az ingerls s a gyorsabb tempj idegrendszeri fejldsi peridusok kztti aktv sszefggsekrt. Az ingerls maga is elmozdtja az idegi kapcsolatok, hlzatok proli-fercijt, s ez a hats akkor a legersebb, amikor a nvekedsi potencil a legkifejezettebb. A korai ingerls teht olyan szelektv fejldst mozdt el, amelynek sorn bizonyos kollaterlisok olyan intemeuronlis sszekttetseket alaktanak ki, amelyek egyttal kizrnak msokat. Ha ezek az sszekttetsek biolgiailag mkdsbe lpnek, s az els ingeregyttes thalad rajtuk, ezek ki is brlik maguknak" a kn, cs cskken az esly, hogy a kvetkez ingereknek mg ugyanitt helyk lenne". A kutatsi adatok teht azt tmogatjk, hogy az ingerhatsok a gyorsult idegszveti fejlds idszakban a leghatkonyabbak.

A fejldssel foglalkoz elmletalkotk kzl tbben is kialaktottak elkpzelseket ezekr ldsi szakaszokrl (gy tbbek kztt Werner (1940), Piaget (1952, 1956), s tennszetesen Freud s Erikson is. Elmleteik azonban -brmennyire tletgazdagok voltak is -nem igazn kapcsoldtak a konkrt idegrendszeri fejldsi llomsokhoz.

Ahogy azt korbban mr megjegyeztk, a szenzitv fejldsi peridus fogalma azon a felttel alapul, hogy a krnyezeti ingerek agyors neurlis nvekeds idejn a leghatkonyabbak. ppe zrt sszer egy olyan fejldsi modellben gondolkodni, amely az idegrendszeri rsi szakaszokhoz igazodik, nem pedig a pszichoszexulis fejldsi stdiumokhoz vagy a kognitv funkcikhoz. 106

E modell jellemzinek lersa eltt nhny dolgot meg kell jegyezni. Elszr is hiba azt go i, hogy azonos letkor gyerekek biolgiai kapacitsainak sznvonala s jellege egyszeren sszevethet vagy ppen azonos volna. Msodszor: nemcsak, hogy minden gyerek sajtos s meghatrozott idegrendszeri, neurokmiai s rzkszervi appartussal rendelkezik, de a gyerekre jellemz az rs teme is. Ezrt aztn a kezdeti klnbsgek -illetve ezek kvetkezmnyei -nem mindig rtkelhetk pontosan elre, s a gyerek klnbz kpessgeinek fejldsi teme is eltr lehet. Harmadszor: az egyes idegi szerkezetek fejldsnek lehetsges bonyolultsga nagyon vltozatos lehet -nemcsak az egyes gyerekek kztt -hanem egy adott gyermeknl is. Pldul elfordulhat, hogy a szenzoros funkcik alkatilag gyengbben fejlettek maradnak, viszont az integratv mkdsek jl fejlettek s kiegyenslyozottak.

Az l szervezet kpessgeit genetikai tnyezk hatrozzk meg, s e kpessgek kialakuls fajspecifikus, viszont e kapacitsok rsi temt s bonyolultsgt nagymrtkben meghatrozza az az ingermennyisg, amely az rs rzkeny szakaszaiban ri a szervezetet. A fejlds sorn az llny az ingerelltst sajt kpessgeivel is biztostani igyekszik. Az ingerellts hinyos volta miatt a fejlds lassul vagy megreked. A neuropszicholgiai fejldsi stdiumok jellemzi: I. SZAKASZ: SZENZOROS KTDS Az let els vben a szenzoros folyamatok szerepe uralkodik, hisz ezek alapveten fontosa k a ksbbi fejldshez, amely lehetv teszi majd a gyermek szmra, hogy a kezdetben olyannyira diffz ingerkrnyezetben valamelyest rendet rakjon". A ktds azt jelzi, hogy a csecsemnek -tllse rdekben -msokhoz (mgpedig azokhoz, akik tplljk, vjk s ingerlik) kell ktdnie.

Az jszlttkor kezdetn a viselkeds diffz s szervezetlen, a percepcik elnagyoltak s i ok. Mr Freud is felismerte, hogy a szj krli rgi receptorokkal igen gazdagon elltott, s ez fontos kapcsolatot biztost az ingerkrnyezettel az jszltt szmra; de az is vilgos, hogy a szj a szenzoros kapacitsok szertegaz rendszernek csak az egyik egysge. A szjon, illetve ms taktilis kontaktusokon keresztl alakul ki az jszlttben a krnyezet rzse". Az ingerek mennyisge mellett azok minsge, idbeli mintzata egyarnt szerepet jtszik abban, mennyire sznezi ezt az rzst feszltsg vagy rm, elhagyatottsg vagy kielgltsg.

A kisded nem igazn kpes trgyak s szemlyek kztt klnbsget tenni, s mindent egyszer . Miknt lesz a kezdeti pontatlan s elnagyolt rzkelsbl specifikusabb, ktdbb" mkds? Nyilvnval, hogy az jszltt a szletse utn elveszti azt a fiziklis kapcsolatot az anya testvel, amely addig a tpllst biztostotta, s ignyei teljestsben a legteljesebb mrtkben msokra utalt s msoktl fgg. Ha tllst biztostani akarja", s megakatja szerezni a tovbbi fejldshez szksges elltst", vagyis a tpllkot s ingereket, az eddigiektl eltr 107 rgikhoz s forrsokhoz kell ktdnie. A ktdst biztost viselkedst

legalbbis elvileg -gy tekinthetjk, mint a szletssel elvesztett benssges egysg helyrelltsra tett ksrlet mozzanatait. Persze mg vek telnek el, amg a gyerek gondoskodni tud majd nmagrl, amihez meg kell tanulnia, hogyan azonosuljon a krnyezetbl a tpllst s stimulcijt biztost trgyakkal

A megfelel anyai gondoskods hinyban nvekv kisdedek viselkedse sok tekintetben patol k. Persze nehz, illetve lehetetlen s etiktlan ksrletes krlmnyek kztt meghatrozni, l.ogy az anyai viselkeds s gondoskods milyen elemeinek hinya okoz visszafordthatatlan krosodsokat. Ezrt fontosak az olyan llatksrletek, amelyek meglehetsen jo feltteleket biztostanak a krds elemzshez.

Az llatksrletes vizsglatok sora bizonytotta, hogy kora letkori inger-nsg esetn a s s idegrostok atrofzldnak, s ksbbi ingerlssel ez mr nem helyrehozhat. Az ingerls szinte minder. vltozata (gy pldul a simogats, ringats is) felttele a megfelel idegrendszeri fejldsnek. Amennyiben brmelyik fontosabb receptormkds nem kapja meg a megfelel stimulcit, ezek mkdsben rendszerint olyan hinyossgok addnak, melyek a ksbbi letkorban is meghatrozzk e szenzoros folyamatok hatkonysgt. A szocilis izolci hatsait deprivlt majmoknl vizsglva azt talltk, hogy kortrsaiknl retlennebbek maradnak, nem kpesek a megfelel nemi magatartsra, s anyaszerepben sem tudnak megfelelen mkdni.

Keveset tudunk a mrskelt fok" korai szenzoros ingerszegnysg lehetsges hatsairl, pe den okunk megvan az: gondolni, hogy az olyan gyerekek, akik az optimlisnl viszonylag" kevesebb szenzoros ingerlsben rszeslnek, felnve kevsb lgsznek rzkeik mentn orientldk", s trsas lnyknt" sem funkcionlnak egszen megfelelen. Ugyanakkor az ilyen konzekvencik ppen a szemlyisgzavarok vonatkozsban -ahol a tnetek mrtke igen lnyeges megtlsi szempont -vlhatnak fontosakk.

s milyen kvetkezmnyei lehetnek a szenzoros ktds fzisban a tlsgosan bsges stimul vonatkozsban inkbb csak felttelezsekre szortkozunk, s nem az a valszn, hogy az ingerbsg kvetkeztben tlfejldnnck az idegi struktrk, hanem inkbb tlrzkenny vlhatnak a receptorok. Ide illik Freud elkpzelse, miszerint ha tlzottan elnz a szli viselkeds az orlis szakaszban, az -idevonatkoz -fixcix eredmnyezhet Ha ezt gy nem kvnjuk is elfogadni, akkor is elkpzelhet, hogy az excesszv kisdedkori szenzoros ingerls miatt a felnttkorban is nagy lesz az igny a magas ingerszintre, amely szenzcikeres magatartsban llandsul (amit az ismtld izgalom s ingerkeress, a rutintrs hinya, az unalomhajlam, a szeszlyessg s kapkods jellemez). Pontosan persze szinte semmit sem tudunk arrl, ir.ilyen idegi vagy kmiai mechanizmusok vannak az ingerkeres magatarts mgtt.

Ha az excesszv stimulcirt az anya felels, irnta alakul ki a tlzott ktds, ami legt szimbiotikus gyermeknl jelenik meg. aki kros mrtkben fiigg s anyjba csimpaszkod lesz, s ms ingerforrsokat elkerl vagy nem fogad el. Ha aztn az ilyen gyerek blcsdbe kerl, vagy a csaldban jabb gyerek szletik, heves pnikot s izolcit l t.

II. SZAKASZ: SZENZOROMOTOROS AUTONMIA 108 Az els letv vgig a kisgyermek nehi elg ren, hogy szli tmogatstl fggetlenedve c ohrbl ivs, az els totyog

lpsek, egy-kt sz kimondsa kezdi jelezni az autonmm vls kpessgt. Amint a gyereknek az erre a szakaszra jellemz kpessegei kialakulnak, kezdi felismerni s tvenni a krnyezeti ingerforrsok attitdjeit s rzseit. A durva s gondatlan szli magatarts ekkor mr nem egyszeren tl ers ingerls", ami korbban a gyerek szmra nem klnbztt" mondjuk egy vratlan, ers zajtl. A gyerek ekkor mr iger.is klnbsget kpes tenni a durvasg s a melegszv gondoskods kztt

Az jszltt szervezetlen s koordinlatlan mozgsai egyre inkbb clzatos izomtevkenysgg amint a mozgskontrollhoz szksges idegi struktrk fejldse vgbemegy. A motorikus fejldssel prhuzamos rzkszervi fejlds egyttesen biztostja a gyerek szmra, hogy exploratv. jtkos viselkedst valstson meg, hogy ljn, msszon, trgyakat vegyer. kzbe, beszljen stb. Az exploratv viselkeds, a manipuiatv jtktevkenysg s az els beszdhangok ningerls rvn szerepet kapnak az inter-neuronlis sszekttetsek gyaiaptsban, a fejlds magasabb szakaszai feltteleinek megalapozsban. A gyerekeknek az a kpessgk, ahogy el tudjk magukat szrakoztatni", igen fontos felttele az rsnek, s hacsak a totyog kisgyereknek nincs valamilyen egyrtelm biolgiai fogyatkossga, vagy nem vetik vissza szlssges krnyezeti deprivcis hatsok, ebben a korszakban egyre kompetensebb s autonmabb vlik.

Az autonmit leginkbb az jelzi, hogy a gyerek kpes mr cselekvsvel a krnyezetre hatn eg tud tenni dolgokat, nem hagyja, hogy mindig uralkodjanak rajta, s kinvi" az els letvre jellemz depen-dencit. Autonmijt trezve vllalkozni kezd", ami konfliktusokkal s korltozsokkal jr. Lehetsge lesz gretek kicsikarsra vagy kvnsgok megtagadsra; vlaszul aztn a szlktl bntetst vagy kedvessget kaphat. Az autoritssal szembeni erprbk" gyakorlsa igen fontos ilyenkor a szlgyerek interakcikban. Ha a szenzoromotoros kapacitsok stimulcija hinyos, akkor ezeknek

-az autunmihoz s kezdemnyezshez szksges -mkdseknek a fejldse meglassul. Ez legi ctive (tlvd) szlk gyermekeinl lthat, akiket kanalanknt etetnek", a szelltl is vnak", nem tmasztanak velk szemben kvetelmnyeket, nem engedik ket trsaikkal bartkozni stb.; vagyis kizrjk ket szenzoromotoros kszsgeik gyakorlsbl, ami az autonmm vls felttele. Ez aztn legtbbszr nfenntart mechanizmusokat indt el, mert az ilyen gyerekek tartanak attl, hogy szleikkel szembeni -tltanult -ciepencJencijukat feladjk, hisz k nem alkalmasak arra, hogy ms gyerekekkel legyenek egytt". Flnkek s knnyen behdolnak, kerlik a versengst, s nemritkn idsebb gyerekek kzl vlasztanak maguknak prtfogt", aki megvdi ket, s akinek megprbljk a kedvt keresni.

A szenzoromotoros szakaszban megvalsul exeesszv ingerbsg hatsait leginkbb a tlsgos dkeny, gondatlan s fegyelmezsre kptelen szlk gyerekeinl figyelhetjk meg. A teljesen szabadjra engedett", nllsgra biztatott, egyttal nem irnytott vagy 109 ellenrztt gyerek viselkedse elbb-utbb feleltlenn vlik. A tbbi gyerek

kztt ez a viselkeds problmkhoz vezet, hiszen tkzik azok indtkaival. Ms felnttek pedig

-pldul az vnk -megszortsokat fognak alkalmazni, s egszen kivteles esetektl eltek yen tlzottan egocentrikus s elszabadult viselkeds csfos kudarcokhoz vezet. Egyes esetekben azonban -ha nincs kell kls kontroll -eluralkodik a viselkedsen az nzs s nessg, a szlssges magamutogats, a tbbiekkel szembeni pkhendisg s a dlyfossg. Az ilyen gyerekek tbbsgt persze trsaik nem fogadjk be, gy viszont sohasem ismerik meg igazn a normlis trsas kapcsolatok klcsnssgeit.

III. SZAKASZ: INTRAKORTIKLIS-INICIATV SZAKASZ Egyes pszichs mkdseket biztost idegrendszeri rs cscsidszaka a 4-18 ves korra esi r hat krnyezeti ingerek mennyisge s minsge igen fontos e funkcik rse szempontjbl.

Ahogy a gyerek fejldik, gy vlik egyre bonyolultabb az idegsejthlzatok kapcsolatrendsz re, ami mra csecsemkor kezdetn kezd ugyan kialakulni, de a szerkezeti alapok akkor mg nem fejlettek annyira, hogy az alapvet szenzoromotoros kszsgek hjn -mdot adhatnnak az sszer elreltsra s tervezsre. Amikor aztn ezek a kszsgek rendelkezsre llnak, akkor mr kpess vlik a gyerek a trgyi vilg dolgainak s jelensgeinek elklntsre s elhelyezsre". Amint a beszdkszsg is a megfelel szintre fejldik, a gyerekek megtanuljk a konkrt trgyak szimbolizlst, st ezekkel a szimblumokkal lassan hatkonyabban kpesek bnni, mint magukkal a megfoghat" trgyakkal. Amikor mr nem kell kzvetlenl a valsgos s konkrt vilghoz ktdni, lehetsgess lesz a mlt esemnyeinek felidzse s a jvbeliek elkpzelse. Az egyre bonyolultabb kortiklis kapcsolatok ltrejttvel egyre komplikltabb fogalmi absztrakcikat kpesek a gyerekek kialaktani, s e szimblumok gondolatokba-eszmkbe rendezdhetnek, melyek gy a realits sajt be/s kpviseleteiv lesznek, s az esemnyekrl val sajt elkpzelsek -a szubjektv idre vettve lassan mr szinte fontosabb vlnak az ingerkrnyezet elsdleges elemeinl.

Valahol a 11-15 ves kor kztt ers hormonlis hatsok rintik meg az addigra kialakult in kortiklis integrcit. Ezek eredmnyezik a pubertskori vltozsokat, vagyis a szexulis impulzusok felersdst s a felnttre hasonltani kezd testi, hangsznbeli s viselkedsi jellemzk kialakulst. A kedly szeszlyesen hullmzik, az nkp ingadozan alakul, j ksztetsek s remnyteli vrakozsok mellett testi s lelki szgletessg" s darabossg zavarhatja a korbbi vekben kialakult viszonylagos egyenslyt. Akrmennyire feszt is ez a viharos fejldsi korszak, az ifj ember biolgiai kapacitsainak meglv elemeit ersen aktivlja s egybeersti, s ez a szli irnyts alli vgleges fggetleneds elkszleteinek fzisa.

Ha a lelki szimblumok vilgnak kezelsre kpess vlva az objektv vilg rendje s integ et" lesz, a fiatal alkalmass vlik a konzisztens s tretlen letvezetsre, nem leng annyira ki az esemnyek hatsra, van bels horgonya", vannak olyan kognitv alapjai, amelyek segtik a folyton vltoz kls realitsban az azonossgra s helytllsra. Ahogy valaki kpes lesz megszervezni s integrlni a bels vilgt, gy vlik a viselkedse 110 egyre egysgesebb, s a magatartsa mr nem annyira a kls esemnyektl

fgg, hanem az llandan jelen lv s stabil bels stirr.ulusok hatrozzk meg a kezdemnyezst, az iniciatv viselkedst.

Az integrci feladata nem knny az olyan vilgban, amelynek trtnsei s rtkei annyira Mihez lehet igazodni, hogy nkpnk sszefogott legyen? A trsadalom gy szervezdik, hogy bepl ebbe a gyereknevels is. A csald, az iskola s a valls olyan implicit s explicit rtkeket s szablyokat kzvett, amelyek igyekeznek a gyerek viselkedst s gondolkodst a tbbiekhez" hasonlv tenni. A gyerek nemcsak alanya a kulturlis nyomsoknak s behatsoknak, de ignyli is azokat kpessgei s ksztetsei kifejlesztshez s mederbe terelshez. Ha nincs irnyts, ezek a lehetsgek diffzak s sztesk lesznek, ha tl sok az irnyts, beszklnek a gyerek nmegvalstsi lehetsgei, s nem lesz elgg hajlkony s adaptv. Ha bizonyos alapvet gondolkodsi mintk ebben a peridusban kialakultak, azokat n.r igen nehz ms irnyba terelni.

Ha a fiatal nem kap az idsektl kell irnytst, magra marad a bonyolult vilgban, egyed kezelnie heves ksztetseit, kordban tartani fantziit, s megprblni megvalstani cljait. Ezrt aztn sajt fejldse ldozatv vlhat, s nem lesz kpes impulzusait irnytani vagy vgyait elfogadhat mdon kifejezni. Elhagyottan, irnytatlanul nem biztos, hogy kpes megfelel szemlyes identits kialaktsra, lte tartalommal val feltltsre. Minden fordulat esetn ingadozik, mindenre reagl, tlsgosan sodorhat, mert a bels lnyeg" hjn jvjt sem ltja, s emiatt egy helyben topog. Nyilvnval, hogy az inlegratv ingerek hinynak sok kedveztlen hatsa van, de szerencsre a kamaszok ksbb ltalban kinvik" kzismert retlensgket s feleltlensgket", megkomolyodnak". Egyeseknl viszont egyre komolyabb problmv vlik, hogy kptelenek megllapodni", lehiggadni".

A harmadik fejldsi peridusban az ingerbsg negatv hatsa leginkbb olyan gyerekeknl j meg, akiknek szlei tlsgosan kontrolllk s perfekcionistk. Az tlagos kpessg, szorgalm s tlagosan sszeszedett" gyereknek gy nem sok eslye lesz sajt sorsa alaktsra. Az agyonnevelt", tlsgosan szorgalmas" s tlfegyelmezett gyereknek kevs lehetsge marad a kreatv nmegvalstsra. Ha a szlk erszakkal vagy ppen tlzott jsguk rvn nagyon korn rveszik a gyereket rzelmei fkezsre, gondolatai hatrozott mederben tartsra, a szli utastsok felttlen kvetsre, az elveszti egynisgt, amely gy a felnttek rendszeretetnek, knye-kedvnek esik ldozatul. A tlszocializlt fiatal nem lesz elgg spontn, rugalmas s kreatv, az j dolgokkal szemben tlzottan beszkl a reaktibilitsa, vagyis az ingergazdagsg restriktv hats lehet, s megfosztja t attl, hogy igazn nmaga legyen. Persze tveds volna azt gondolni, hogy a szemlyisgfejlds egyszeren az rzkeny rsi n bekvetkez ingerls fggvnye. Az ingerszegnysg s ingerbsg valban lnyeges hatsokkal jr, de mg fontosabb. milyen a kapott ingerek minsge. A szli szigor s kegyetlensg vagy szeszlyes kvetkezetlensg, a testvrrivalizci vagy a kortrsak kztti kudarcos nrvnyests nem csupn ingermennyisg s idzts krdse. A gyerek tapasztalatainak dimenziit az is befolysolja, 111 mennyiben tiszta szmra az ingerek ltal szlltott zenet".

TANULAS ES SZEMELYISEGFEJLODES Az idegrendszer alapvet szerkezeti felptse a szletskor lnyegben teljesen latok-hlzatok finom rendszere stimulatv lmnyek nlkl nem fejldik tovbb elgg gazdagon. A krnyezeti hatsok nem csupn aktivljk az idegvgzdseket, hanem bizonyos szerkezeti vltozsokat is elidznek, amelyek alkalmasabb teszik ezeket a kvetkez ingerek fogadsra. Az ingerhatsok msik kvetkezmnye -a ksbbi hasonl ingerekkel szembeni szelektve rzkenyebb ingerfogads elidzsn tl -a pszicholgia fogalmai segtsgvel -a tanulsi folyamatok keretben -rhat le. Arrl van sz ugyanis, hogy korbbi ingerekre egyszer mr bekvetkezett magatartsi vlaszok egyre knnyebben idzhetk fel. Az idegrendszer teht nem egyszeren hlzatok rendszere, hanem benne maradnak" a krnyezeti ingerek informcii. Ezek a krnyezettel sszekttetsbe kerl idegi struktrk alaktjk ki azutn az szrevevs s magatarts mintzatait, amelyek a klvilg figyelmnkre mlt" esemnyeivel kapcsoldnak. Ezt a bonyolult kls-bels viszonylatrendszert mr nem lehet a neuroanatmia nyelvn rtelmezni, hanem a tanulselmlet fogalmait kell ignybe vennnk. A kvetkezkben nhny alapfogalmat ismertetnk:

ksz", de

ASSZOCIATV TANULS. AZ j szrevevsek s viselkedsek kialaktsnak legegyszerbb mdja tanuls. Ha brmely inger-vagy magatartsi mozzanat egy idben vagy idben egymshoz nagyon kzel zajlik, esly van r, hogy asszocildjanak. Ha a jvben az egyik elem megjelenik, akkor anticiplhat a msik, vagy az egyik elhvja a trsult mozzanatot. 112

INSTRUMENTLIS TANULS. AZ ember hamar megtanulja elklnteni azokat az ingereket, amelye k fjdalmat vagy ppen rmet kpviselnek. Idvel mr akaratlagosan gy szervezzk meg a viselkedsnket, hogy lehetleg bebiztostsuk a fjdalomkerlst vagy rmszerzst. Megtanuljuk elreltni s aktvan manipullni a krnyezetet, a korbbi viselkedsi reakciinkbl kvetkez -azok ltal megerstett -tapasztalataink alapjn. Az ilyen manipulatv viselkedsek elsajttsnak folyamata az instrumentlis tanuls, amit Skinner (1953) operns kondicionlsnak" nevezett. Tudatosan vagy vletlenl vlaszolunk ingerekre, s vlaszaink eredmnyeibl pozitv megerstseket olvasunk ki. A kvetkezetesen hatkonynak bizonyul vlaszok bevsdnek, s a magatarts rszeiv vlnak. Az instnimentlis tanulsnak ezek a tanult alakzatai fokozatosan stratgikk" alakulnak, amelyeket olyankor vet be az ember, ha sikerrel szeretn elkerlni a nehzsgeket, avagy gratifikcit, rmet kvn szerezni.

VIKARIL TANULS. A viselkedsmintzatok ltalban rendkvl sszetettek. Ha egyedl a pr + megersts mdszervel kellene megtanulnia a gyereknek a civilizlt" viselkedst, az ugyanolyan lehetetlen kvetelmny lenne, mintha egy primitv nptrzstl azt vrnnk, hogy egy genercin bell vegye t a fejlett ipari trsadalom szoksait. A gyerek teht ahelyett, hogy apr rszletenknt prbln az emberi viselkeds milli elemt elsajttani, teljes magatarts-s attitdsorokat adoptl, vesz t, mgpedig szocilis csoportja (csald, kortrsak) viselkedsi repertorjnak knlatbl". Az ilyen komplex mintzatokat megfigyels, behelyettest (vikaril) tanulssal magv teszi, aztn utnozni kezdi, amit msok tesznek vagy gondolnak. Ez a mdszer szksges az eredmnyes s hatkony civilizcihoz". A behelyettest", vagyis vikaril (tvtel rvn trtn) tanuls megvalsulhat egyszer egybeessek tjn (pldul ha rintkezsbe kerlnk bizonyos trsadalmi elvrendszerekkel, vagy pldaknt elnk lltott magatartsformkat figyelnk meg s utnzunk le), vagy komplex instrumentlis stratgik rvn is (ha pldul a szlk ltal mutatott viselkedst azrt tesszk magunkv, mert ezzel elnyerjk dicsretket vagy tetszsket).

IMPLICIT TANULS. A tanuls j rsze magtl rtetden rejtetten", csendben" trtnik me indig bizonytjk ltrejttt manifeszt viselkedsi vlaszok, s nem is mindig kls trtnsek kvetkezmnye a tanuls. A gondolkod" llnyek a megtanultakat, vagyis az emlkeket kpesek j asszocicis rendbe lltani, s a megersts a kpzelet segtsgvel is megtrtnhet. A beszd s a fantzia szimblumai rvn a gyerek mr nem felttlenl ignyli a kls megerstst, hanem j asszocicikat teremtve -az egybknt nem felttlenl sszefgg -dolgok kztt, bels megerstshez juthat. Terveket kszthet a kpzeletben klnbz eshetsgekre, s j stratgikat fzhet ki" a krnyezet kezelsre. A lelki szimblumvilgot mintul vve s az objektv vilgot gondolatokkal kiegsztve j tanulshoz s sajt gyrts" megerstsekhez lehet jutni.

Az INTERPERSZONLIS S RNK JELLEMZ ATTITDK MEGTANULSA. A tapasztalatok bizonyos fejld umokban mlyebb hatst gyakorolnak rnk, mg 113

ms idszakokban lnyegtelenebbet. A hatsok marknsabbak a nagyobb tem idegrendszeri fejlds idejn. Az lmnyek jelentsge teht stdiwnspecifikus, s ennek az is oka, hogy a gyereknek a fejldsi folyamat klnbz pontjain ms s ms feladatok teljestst kell elsajttania. Ezek a szakaszspecifikus feladatok eleve gy vannak idztve, hogy ppen az akkor temesen zajl idegrendszeri fejldsre alapoznak. (Pldul a hlyag-kontroll akkor tanulhat, amikor az idegkszlk" erre mr alkalmass vlt; az olvass akkor kezdhet el, amikor az intrakortiklis fejlds elgg elrehaladott ahhoz, hogy ez sikeres lehessen). Teht klcsnviszony van a gyorsult neurlis rsi szakaszok s az lmnyi behatsok s tanulsi feladatok kztt. A gyermek jonnan felbukkan idegrendszeri lehetsgeit a krnyezeti hatsok (nevels) azonnal elkezdik ingerekkel bombzni". Ezekben a kritikus szakaszokban a gyerek klnsen rzkeny s sebzkeny, mert a behatsok magukat az idegrendszeri funkcionlis mintzatokat is formljk, mikzben egyttal tanuls, vagyis az nmagrl s a vilgrl val attitdk seregnek elsajttsa folyik. A szemlyisgfejlds szakaszaira vettve a tanulst, a msok irnti bizalmat" a szenzoros megrintds-kt-ds fzisban tanuljuk meg. A szenzoromotoros autonmia kialakulsa sorn alakul ki a self-kompetencia, az intrakortiklis asszocicisiniciatv szakaszban pedig a szemlyes identits. NZZK MOST AZ EGYES FEJLDSI SZAKASZOKAT ELS SZAKASZ, A bizalom rzse azt jelenti, hogy valaki r tudja bzni magt msokra, azok re s tmogatsra. Kevs olyan letszakasz emlthet, amelyben az ember olyan totlisan fgg msok jakarattl s gondoskodstl, mint a gymoltalan csecsemkor. Semmi nem fontosabb a kisded j kzrzete szempontjbl, mint a gondoz(i) ltal nyjtott gondoskods s oltalom. Ennek a tmogat, trd viselkedsnek a minsge s kvetkezetessge az, amin keresztl mlyen bevsdhet a gyerekbe a bizalom rzse.

Termszetesen az egszen fiatal csecsem ekkor mg csupn a legdurvbb klnbsgeket szlel szrevevs elnagyoltsga miatt olyan fontos, amit ilyenkor mgis megtanul. Ezrt aztn az egyedi lmnyekbl szrmaz rzsek s vrakozsok hajlanak az ltalnosodsra, s ksbb jellemzv vlnak a gyermek krnyezetrl alkotott kpre. A finom klnbsgttelre val kptelensg miatt lesz a legkorbbi tanuls annyira that s ltalnosul. Haji elltjk a kisdedet, megkapja a knyelmet s a szeretetet, akkor a legteljesebb mrtkben megbzik a tbbiekben, s tudja, ha knyelmetlenl rzi magt, ezt enyhteni fogjk s ignyeit kielgtik. Ha nem kap melegsget s biztonsgot, vagy durvn bnnak vele, azt tanulja meg, hogy ne bzzon a krnyezetben, hogy tovbbi stresszre lltsa be magt, s veszlyesnek lssa a tbbieket; s ahelyett, hogy bizakodna a jvben, megprbl elhzdni az emberektl, kerli ket, mert fl, hogy csak jrateremtik a mlt knyelmetlensgeit s gytrelmeit.

114 MSODIK SZAKASZ. A szenzoromotoros-autonm fejldsi szakasz sorn a gyerek egyre fggetlen bb lesz gondozitl. 2-3 ves kora tjn mr

jr s beszl, s krnyezete bizonyos vonatkozsait kontrolllni kpes. Ekkorra mr vannak bizonyos manipulatv kszsgei, s kockzatot" vllal, amikor kiprblja, mennyire kpes kzben tartani" a dolgokat.

A szli attitdk nyltan vagy rejtetten, de befolysoljk a gyennek sajt kpessgeiben v sz nemcsak az hatrozza meg cselekedeteit, hogy mire kpes, hanem az az rzs is, hogy mit gondol errl. A jutalmazs s bntets, valamint a buzdts s az rzelmi krnyezet ltalban rszt kap nbizalma formlsban. Ha nagyon szigorak hozz, s sok megalz, lekicsinyl megjegyzssel ksrik nmegvalstsra tett erfesztseit, ha a trsas trbeli gyefogyottsga" vagy a gyenge iskolai eredmnyei miatt rendszeres a szids, ha a trsaival szemben szgyenletes fizikai htrnyai vannak, ez mind komolyan cskkenti az nbecslst. A kudarcok, a nevetsgess vls miatt megtanul ktelkedni adottsgaiban s alkalmassgban, s mr nem az a lnyeg, hogy megvannak-e a kszsgei az esemnyek kezelsre, hanem egyszeren hinyzik az nbizalma, hogy prblkozzon, hogy bevesse magt a versengsbe. HARMADIK SZAKASZ. AZ intrakortiklis-iniciatv stdiumban, amikor a gyerek mr rendelkez ik a gondolkods, kirtkels s tervezs kpessgvel, kezd kialakulni az a fajta nkp, amikor valakinek" rzi mr magt, vagyis olyan szemlynek, aki nazonossga rvn kivlik" a tbbiek kzl, fggetlen gondolkodsra kpes, s sajt maga hatrozza meg a cselekedeteit. Az egszsges gyerek olyan koherens, bensv tett rtkrendszerrel rendelkezik, amely eligazitja a tarka s vltoz vilgban. Amennyiben nllsga kialaktsban sikerrel jr, bzni kezd -msok ltal is rtkelt -nirnyt kpessgben, ami elg ersnek ltszik a vltozsokhoz val alkalmazkodsban. Ha viszont sikertelen, nem kap elg dicsretet s kptelen nmagt rtkelni, nem lesz megfelel eszkze az letfeladatok megoldsra s nem tudja kezelni sem a bellrl szorongat nehzsgeket, sem a vele szembeszegl kls erket. Egysges s jl sszetartott ntudat nlkl ( ki is vagyok?" ... hov tartok?") a serdl vagy a fiatal felntt ide-oda kapkod, sszevissza prblkozik, s az elgedetlensg s haszontalansg alaktalan s homlyos rzseivel kszkdik.

A COPING STRATGIK TANULSA. A gyerekek nagyon bonyolult attitdket, magatartsi vlaszok elvrsokat tanulnak meg lettapasztalataik hatsra. Kezdetben ezek a reakcik a kivlt helyzetekre specifikusak, idvel azonban stabil viselkedsi eszkztr alakul ki a htkznapi trtnsek kezelsre. Ezek a coping stratgik kezdenek jellemzv vlni a gyerek msokkal val kapcsolataira, s szemlyisgmintzatnak j rszt meghatrozzk. A tbbves prba-szerencse tanuls utn ezek a vlaszok mr nem egyszeren rutin-vagy alkalmi reakcik.

Az egszsges gyerek coping manverei hajlkonyak, az adott helyzethez idomtottak, s hacs k egyltaln lehetsges, megksrlik elrni a krdses helyzet kzvetlen, feladatra irnytott megoldst. Ha a valsgot helyesen rtkeli, olyan stratgit alkalmaz, amely korbban hasonl helyzetben mr bevlt. Amennyiben ezek a megtanult stratgik elgtelennek bizonyulnak, jtani lehet, htha valami ms megkzelts eredmnyesebb lesz. A racionlis s 115

feladatra irnytott viselkeds mellett a gyerek j nhny lelki folyamatot is alkalmaz, s ezek a tudattalan mkdsek enyhthetik a knyelmetlensget, szenvedst, amely a sikertelen feladatmegoldshoz kapcsoldik. A klasszikus vdekez mechanizmusok brmelyike (elfojts, szublimci, racionalizci stb.) a knlds cskkentst szolglja, s hasznos lehet a lelki egyensly fenntartsban, amg egy jobb megolds meg nem szletik. Az egszsges copingra a visszavonuls s nmts is jellemz lehet, ha az objektv kls krlmnyek megakadlyozzk a krds kzvetlen megoldst. Ezek a tudattalan mechanizmusok csak akkor zavarjk meg a hatkony mkdst, ha az ember llandan s folyamatosan eltorztja s tagadja az objektv valsgot. Amennyiben a rutinszeren gyakorolt tudatos s tudattalan stratgik ismtelten kudarcot v allanak az lethelyzetek kezelsben, a gyerek kacifntosabb" eszkzkhz s a torzt-tagad hozzllshoz fordul. Ha ezek a msodlagos manverek helyrelltjk az egyenslyt, haladkot s lehetsget kap, hogy ksbb jra bevesse azt a viselkedst, ami korbban alkalmasnak bizonyult, ha azonban a fenyegets tlsgosan slyos vagy megszaktatlan, mr nem lesz kpes megosztani a figyelmt, s elveszti nirnyt kpessgt. Az ismtld fenyegetsek s meghisulsok miatt gy rzi, hogy nehzsgei sohasem olddnak meg, s gy gondolja, hogy -mg a problmk felbukkansa eltt -el kell kerlnie azokat. Mg ha nem kellene is tnylegesen slyosnak ltnia a dolgokat, az ilyen gyerek mr elre tudja, mire szmthat", s amint elkezd a nem is ltez (csak el vtelezett) helyzetekkel kzdeni, viselkedse egyttal merevv vlik. A megszerzett coping stratgia tbb mr nem adaptv, hanem egy magtl mkd s a rszleteket elhanyagol viselkedss fajul. Eredetileg ez a fjdalmas mlt visszatrse elleni vdelmet szolgln ugyan, most azonban mr csak tvtra s zskutcba visz. A KROS TANULS FORRSAI

A magatartsi-viselkedsi mozzanatok megtanulhatk kimondottan nevelsi tmutatsok alapjn agy rszk azonban esetlegesvletlenszer esemnyek kapcsn rgzl, mert nemcsak a jutalom s bntets jn gyakran alkalmi cs szeszlyes mdon, de a szlk mindennapos, szoksos viselkedse s tettei akaratlanul is mintul szolglnak a gyerek szmra.

Anlkl, hogy szndkos lenne, a szlk -aktulis viselkedskkel - bemutatjk", hogy az e iszonyulnak egymshoz s msokhoz"; hogyan gondolkodnak, beszlnek, szoronganak, szeretnek, flnek; hogyan oldanak meg problmkat. A gyerekek pedig magukv teszik az ingerltsgeket, viszolygsokat, szorongsokat s kapcsolati-rintkezsi stlusokat, melyeket a szleiknl s idsebb testvreiknl vagy kortrsaiknl lttak. Anlkl tkrznek sszetett magatartsokat, hogy igazn rtenk azok valdi jelentst s jelentsgt, vagy hogy szleik ezt tnylegesen elvrnk tlk. Mivel nagyon sok kros magatarts a csrjban" csak valamifle alkalmi viselkeds vagy attitd, fontos megllaptani, hogy az ilyen tanuls nem annyira szndkos trning, inkbb vletlen tapasztals eredmnye. A kros tanuls lnyegben hrom forrsbl eredhet: 116

1.Vannak olyan trtnsek, amelyek heves szorongst keltenek, mert alssk a biztonsgrz ek folyamatosan fennllnak, adaptv s nvd vlaszokat hvnak el, amelyek -br rvid tvon

cskkenthetik a knyelmetlensget s feszltsget -hossz idre meghatrozk lehetnek a coping stlusra, s gy vgs soron beavatkoznak az egszsges mkdsbe, illetve -anticipci rvn -zavarjk azt. 2.Vannak olyan -rzelmileg semleges -viselkedsi llapotok s mintk, amelyek nem vltanak gyan ki vdekez viselkedst, de olyan magatartsra vagy stlusra hajlamostanak vagy erstenek r", amelyek krosak, ha nem az eredeti rendeltetsk s clj uk szerint" kerlnek alkalmazsra. Az ilyen nehzsgek gykere nem szorongst okoz trtnsekben vagy tudattalan vdekez mkdsekben tallhat, hanem maladaptv viselkedsek egyszer utnzsban vagy kondicionldsban.

3.Az adaptv viselkeds megtanulshoz szksges tapasztalatok elgtelensge, az ingerszeg y a gyr trsas tanulsi lehetsg is hinyos-hibs coping viselkedst eredmnyezhet. A krnyezet kezelshez szksges kszsgek s alkalmassg hinya lehet teht a kros lmnyhiny miatt elmaradt tanuls kvetkezmnye is, ami ppoly slyosnak bizonyulhat, mintha megterhelsek vagy msok kros viselkedse adott volna alapot a kros tanulshoz.

RZELMEK S ATTITDK. AZ let sokkal szvevnyesebb, semhogy az elemzsekor teljessgre t k. A csaldi krnyezetre, ahol a gyerek nvekszik, jellemz a klma, az let mindennapos dolgainak intzse, az rintkezs s kommunikci stlusa. A kls krnyezet alkalmi s szrvnyosabb trtnseivel szemben a mindennapos csaldi let meghatroz krlmnyei halmozottan hatnak a gyerek tanulsra, hiszen ezen a kereten bell alakul ki biztonsgrzete, itt kezdi utnozni az emberi rintkezseket, szerez benyomsokat arrl, miknt reznek egymssal szemben az emberek, itt alakul ki nrtkelse, s tanulja meg az letnehzsgekkel val szembenzst.

A tanulsi tapasztalatok taln leglnyegesebb s legmlyrehatbb vonatkozsa, mennyire rzi erek szlei ltal elfogadva vagy elutastva magt. Ha valakit a legkoraibb letszakaszban a szlei nemkvnatosnak vagy zavarnak tekintenek, az nagy valsznsggel csak az izolci s rtktelensg rzsnek elmlytshez s vitathatatlansghoz vezet. Ha a gyerek otthon nem kapja meg a biztonsgot, a klvilgban sem mer kockztatni. Ha a szlk elutastjk, msoktl is ezt elvtelezi. A tovbbi knok elleni vdekezsknt megtanulja, hogy elkerlje a tbbieket, megprbl kzmbs lenni irntuk, vagy hosztilis s bosszll lesz. Az elutasts nem az egyetlen alattomosan krtkony szli viselkeds. Nagy krokat okozhat zskmnyols, a hiteget-csbt viselkeds, a gyermek rendszeres becsapsa". Azt is meg kell azonban jegyezni, hogy a szlk szeretett s tmogatst lvez gyerekek rendszerint igen komoly krnyezet nehzsgeke: is kpesek elviselni. A VISELKEDS ELLENRZSE

Ha a szlk bntetsekkel vagy elnyom viselkedskkel rendszeresen megflemltik a gyereke okfle maladaptv viselkedsmintt alapozhat meg. Ha a gyerek behdol, s teljesti a szli elvrsokat, tlsgosan engedelmess, vatoss s krltekintv" vlhat. Az ilyen gyerek nemcsak ksztetsei s ellentmondsos gondolatai visszafogst tanulja meg, hanem 117 megfigyels s utnzs rvn -gyakran magv teszi a szli mintt, s

nbntetv lesz, ha msok devins viselkedsvel tallkozik. Ha nem sikerl megfelelnie a szli kvetelmnyeknek s emiatt folyamatos zaklatsnak van kitve, that szorongs alakulhat k: benne, elbtortaknodik, s kerli az emberi kapcsolatokat. Msok viszont, akik hasonl bntet krlmnyekkel tallkoznak, taln ppen a szlk durvasgt teszik magukv, s ellensges, agresszv s lzad viselkedst alaktanak ki. A megtanult stratgia sok ms tnyeztl is fgg. Egyes szlk pldul ritkn bntetnek, de elvrnak bizonyos viselkedst, mieltt dicsretben vagy tmogatsban rszestenk a gyereket, teht a pozitv megersts a megfelel teljestmny fggvnye. Az ilyen krlmnyek kztt nevelked gyerekek szocilisan kellemesek s szeretetre mltak, de nemritkn szinte kielgthetetlen s indokolatlan ignyt mutatnak az elfogads irnt Teht a felttelhez kttt dicsret mdszere szlssges visszaigazolsi ignyeket breszthet.

Megint ms gyereknevelsi mdszerek jellegzetesen kvetkezetlenek, ellentmondsosak s szes yesek. Bizonyos vltozatossg persze minden gyerek letben elkerlhetetlen, de vannak szlk, akik szlssgesen kvetkezetlenek a mrcikben cs elvrsaikban, s szinte kiszmthatatlanok abban, mikor s mirt alkalmaznak bntets: s dicsretet. Az ilyen kaotikus s szeszlyes nevelsnek kitett gyerekeknek nincs mdjuk konzekvens tanulsra, s nem fognak megfelelen adaptv viselkedst elsajttani. A kiszmthatatlan kvetkezmnyek miatti szorongst elkerlend a gyerek vdekez mdon ingadozv, el nem ktelezett vlik, vagy -a tapasztalatait kvetve ambivalensen vacilll.

Egyes szlk vdekez mdon beszktik a gyerekeiket r lmnyeket, emiatt azok nem tanulj selkeds alapelemeit. A tlvd szlknek nemcsak gyermekk normlis kompetencijnak kialakulst sikerl" megakadlyozniuk, hanem -kzvetett mdon -azt az rzst is kialakthatjk bennk, hogy kisebbrendek s gyarlk. A gyerekek pedig -ltva sajt alkalmatlansgukat -igazolva rzik, hogy k tnyleg gyengk, alkalmatlanok s dependensek. A tlsgosan elnz, erlytelen, laza s elvtelen szlk mindent megengednek gyerekeiknek. lvtelensgik egyttal modelll is szolgl, ami csak tovbb ersti a gyerek feleltlensgt. Ha semmilyen szli kontroll sincs, a gyerek kmletlen s zsarnoki attitdket vehet fel, msokat kihasznl, nem mkdik egytt, s antiszocilisn agresszvv vlhat. KOMMUNIKCIS STLUSOK

A gyerek szmra azok az interperszonlis kommunikcis mdozatok szolglnak a msok megnyi ira, gondolataira s rzseire val odaforduls s vlaszols modelljeknt, amiknek ki van szolgltatva, rviden: amiket kap mintaknt. Ha e kommunikci szerkezete nem megfelelen racionlis s klcsns, a gyerek nem fog rendelkezni a hatkony kommunikcihoz szksges eszkzkkel. Teht ppen az az emberi adottsg, ami lehetv teszi, hogy kpesek vagyunk jelkpekben fogalmazni, vehet slyosan hibs irnyokat s zavarodhat ssze. Kvetkezetlen gondolatok, sszertlen reakcik, lnyeg nlkli s bizarr verbalizcik gyakran szletnek 118 rzelmi megterhels kvetkeztben, de ezek gykerei nemritkn a kora

gyermekkori interperszonlis rintkezs klns vagy nyakatekert mdozatait idzik. A homlyos, tredkes vagy zavaros kzlslnc hatsait sokan vizsgltk. Egyes csaldokban nemcsak pontatlanok vagy szeszlyesen kvethetetlenek az zenetek", ami sszefliggstelensggel is egytt jr, hanem gyakran ketts vagy ellentmondsos jelentst hordoznak, emiatt a gyerek valsgfelfogsa hibss, torzz vlhat. Az ilyen kvetkezetlensgek elkerlse rdekben egyes gyerekek megtanuljk akonfliktuzus keltorztst vagy tagadst, de ez a defenzv manver sokszor csak tovbb ersti az irracionlis gondolkodsi jellegzetessgeket. Ha nem megy a szndkok s rzelmek rtelmezse, akkor az elidegeneds egyre csak nvekszik. 119

A TANULS TARTALMA A szlk rtkeket s attitdket kzvettenek direkt mdon a nevelsen keresztl, illetve lvnulsaikon t. A gyerek az explicit s implicit tanuls rvn sajttja el, miknt gondolkodjon, s hogyan reagljon az emberekre s trtnsekre. No, de miknt trtnik a potencilisan kros attitdk s viselkedsek tanulsa?

A legalattomosabb s legnehezebben kvethet a szorongs oktatsa". Azok a szlk, akik fo az egszsggel kapcsolatosan aggodalmaskodnak, s minden lehetsges panasznak utnamennek", akiket aprbb kudarcok s balszerencss fordulatok nagyon megviselnek, a gyerekeiknek is megtantjk" a szorongshajlamot, s azok viselkedsben is megjelenik a szorongs s a balsejtelmes vrakozs.

Van olyan csald is, amely a bntudatot s szgyenrzetet tantja meg". Ha a gyerek r.em f l meg a szli vrakozsoknak, ha gyakran reztetik vele, hogy szokatlan ldozatokkal jr a vele val trds, vagy m:ndig megszegi a szablyokat" s zavarja a csaldot". Ezek olyan alkalmak, amelyek azt illusztrljk, miknt lehet megrendteni a gyerek nbizalmt, s ers bntudatot s szgyenrzetet kelteni benne. Az rkk szidott s leszlt, megszgyentett gyerek nkpt mlyen thatja az rtktelensg rzse. A bntudat, a szgyen s kisebbrendsg, majd a tanult nostorozs" elleni vdekezs miatt az ilyen gyerek beszkti tevkenysgt, megtagadja magtl az let normlis rmeit, knnyedebb dolgait, s megtanulja a szgyen s bntudat elkerlshez szksgesnl messze crsebben visszafogni ksztetseit.

Ms destruktv viselkedsformk kzvetlenl addnak t a szli szkltkrsg rvn. Kl okkal s szexulis ksztetsekkel kapcsolatos irrelis mrck s mintk, mert az ilyen viselkedsek s rzsek indokolatlan elitlse felesleges flelmeket s ers bntudatot kelt. CSALDSZERKEZET

A gyermekkori csaldi egysg szerkezete maga is alkalma: ad patogn attitdk s kapcsolati viselkeds megtanulsra. Ha hinyoznak a csaldbl a , jelents" felnttek, a gyereknek nincs mdja a felntt lethez szksges sszetett viselkeds megfigyelsre s elsajttsra. A legslyosabb hiny az azonos nem szl -mint minta -elrhetetlensge. Pldul az apa vgl is akrmilyen okbl val-tvollte miatt a figyermek maszkulin identitsa nem lesz igazn rett. Ha a szlk folyton szapuljk a gyereket, az nemcsak nmagban destruktv modell. Az lland zaklatottsg miatt nem alakulnak ki a kvetkezetes viselkeds s gondolkods megszerzshez szksges nyugodt cs stabil letkrlmnyek, hisz llandan a bntets s ellentmondsossg van napirenden. A gyerek igen gyakran vlik bnbakk, az thelyezett szli hosztilits alanyv. Folyton belerngatjk t" a szlk kztti ellenttek eldntsbe", s bevondik az olyan versengsekbe s egyttmkdsekbe, amelyekben azt dntik el", ki kap szeretetet, ki pedig ellenszenvet. A testvrkapcsolatok szerept gyakran elhanyagoljk a kortrsi s ms testkzeli" verseng n, pedig ha nem arnyosan oszlik meg a szeretet a gyerekek kztt, az elgedetlensget s rivalizcit szl. Mivel az ellenszenv nem sznteti meg a versenytrsat", s nem hozza meg a kvnt 120

odafordulst, st a szlk ezt helytelentik is, a meggytrt s frusztrlt gyerek ezeket a manvereket sokszor gy alaktja t, hogy beteg lesz", depressziss vlik stb. Ha gy sikerl elnyerni a szlk szeretett, megerstst kapnak ezek a -vgs soron kros -mdszerek. Tbbnyire azonban a szli elfagultsgok megvltoztatst csak rszben sikerl elrni: a gyerek tovbb folytatja fligmeddig sikeres manvereit, m ekzben mly kesersget s bizonytalansgot l t. Az ilyen gyerekek azutn alapjban bizonytalanodnak el az rzelmeket illeten, s attl tartanak, rzelmileg mindenki ugyanolyan szeszlyes, mint a szleik. TRAUMATIZL TAPASZTALATOK

A npszerst pszicholgia hajlik arra, hogy a pszichopatolgia minden megnyilvnulst eg nagyon slyos lmnyi behatsra vezesse vissza, s gy tekinti, hogy a megjelen zavarrt ennek az uthatsai felelsek. Ehhez a szemllethez nagyban hozzjrultak Freud korai rsai, br ksbb is megvltoztatta a vlemnyt. Rjtt ugyanis, hogy a betegek nagy rsznl a traumkrl szl kzlsek tele voltak fantasztikus tlzsokkal s kpzelgsekkel. A jelenlegi felfogs szerint a kros viselkedsvltozatok legtbbje fokozatosan ismtld tanulsos mozzanatoknak tulajdonthatan pl fel.

Vannak persze alkalmak, amikor klnlegesen fjdalmas lmnyek felborthatjk az egyenslyt yan mlyrehat attitdmdosulsokat okoznak, amelyek nem knnyen vltoztathatk meg vagy iktathatok ki. Az ilyen trtnsek klnskppen slyos hatst gyakorolhatnak fiatal gyerekekre, akik teljesen felkszletlenek s vdtelenek ezekkel szemben, s nincs elttk olyan tvlat s kit, ami enyhthetn e hatsokat. Ha egy bizonyos lmnyfajtval az els tallkozs traumatikus, az ltala eredetileg kivltott rzsek az adott esemny ismtldsekor jra felelevenednek, s mindent tszneznek. A traumatikus trtnsek kvetkezmnyei valsznleg kt okbl tapadnak meg:

1.a kifejezett gytrelemmel, knldssal jr helyzetekben fokozdhat az idegtevkenysg, e ok s vltozatos idegi asszocici ltesl az esemnnyel kapcsolatosan, s mir.l kifejezettebb a neurlis rszvtel, annl mlyebbre vsdik a tanult vlasz; 2.ha n a stressz, gyakran leromlik a krnyezet sszetevi kztti vilgos klnbsgttel kpess iatt a traumatizlt szemly hajlik rzelmi reakcija ltalnostsra, s ezt olyan trgyakra s szemlyekre is vonatkoztathatja, akik netn csak vletlenl kapcsoldtak a traumatikus esethez. A KORAI TANULS FENNMARADSA S FOLYTATLAGOS HATSA A korai lmnyek jelentsge nem egyszeren hatsuk erssgben ll, har.em tartssgukban . A kora tapasztalatok nemcsak thatan s ersen rgzlnek, hanem hatsuk igen sokig fennllhat, s nehezebben mdosthatk, mir.t ksbbi lmnyek lenyomatai. Igaz ugyan, hogy a folytatlagossg rszben alkati s temperamentlis tnyezk adott voltval s llandsgval magyarzhat, szmos lelki folyamat is hozzjrul a hatsok tartstshoz. Ezek a folyamatok -a kioltssal szembeni 121

ellenlls, a szocilis megersts s az nfenntart mkds -lehetv teszik szmunkra, hogy vilgosan lssuk, miknt alakul ki s marad meg a patolgia, s mirt nem szmolhatjuk fel elaborcival a korai tanulst.

A KJOLTSSAL SZEMBENI ELLENLLS. A szerzett viselkedsek s magatartsvltozatok rendszeri nem llandk, s a megtanultak megfelel felttelek esetn mdosthatk, mgpedig a kiolts folyamatnak segtsgvel. A kiolts rvn az eredeti tanuls feltteleihez hasonl tapasztalatok szlelsekor md nylik j tanulsra. No de mi trtnik, ha az eredeti tanuls feltteleit nem lehet jrateremteni? Lnyegben az, hogy ha a rgi szoksok levltsra" vagy valamilyen beavatkozsra nincs lehetsg, azok mdosu-latlanul megmaradnak, s a jvben is fennllnak. Mr-mr az a krds, a legkorbbi letesemnyeket nem azrt ljiik-e meg ily mdon, hogy nehz legyen ket reproduklnunk. Ebbl kvetkezne, hogy amit icejben megtanultunk, ne legyen knny ksbb elhagyni. Sok minden szl amellett, hogy ez a vlasz a krdsre. A kvetkezkben ttekintjk azokat a folyamatokat, melyek hozzjrulnak a korai tanuls kioltssal szembeni ellenllshoz.

A kisgyermek idegrendszere primitv s tkletlen. A csecsemk s a kisgyermekek csak pilla atonknt s rkk vltoz szempontok szerint szlelik a vilgot, s tapasztalataikat nem kpesek finomabb rszletekre hont?.ni. Amit teht az infantilis perceptv s kognitv rendszer segtsgvel megtanulnak, azt ksbb mr sohasem fogjk ugyangy megtapasztalni. A fut benyomsok preszimbolikus vilga fokozatosan megsznik, ahogy a gyerek rendelkezni kezd tapasztalatai azonostsnak s jelkpestsnek kpessgvel. Amint a 4-5 ves. kor elri, mr olyan biztonsgos mdon csoportostja s nevesti" a irgyakat s trtnseket, ami merben eltr a kisgyermekkori megkzeltstl. Amikor a gyermeki tapasztalatok szimbolikus formt ltenek, tbb mr nem egyszeren a korai vek perceptulisan amorf s ciffzan sszefggstelen lmnyeinek megismtldsei. Mivel a gyermek kptelen a korai tapasztalatai reproduklsra, nem kpes arra sem, hogy kioltsa, amit reaktv mdon tanult: immr nem gy rzkeli a trtnseket, mint korbban, s nem tudja a korai reakciit jakkal helyettesteni. Ezek a legels tanulsok teht a szimbolikus tudatossg felszne alatt rzsek, attitdk s vrakozsok alakjban megmaradnak.

Az egszen kicsiny gyermekek nemcsak arra kptelenek, hogy krnyezetkrl pontos kpeket al ossanak, de arra sincsenek eszkzeik, hogy a klvilg elemei kztt logikai kapcsolatokat vegyenek ignybe vagy vegyenek szre. A tigyi s emberi vilgrl tisztzatlan s vletlenszer kpk van, s az egytt jr, de a csak random mdon -kvzi accidentlisan -sszekapcsold esemnyeket tves mdon sszemossk. (Ha netn apjuk lesebb hangjtl hirtelen megijednek, akkor nemcsak a hangos beszdtl val flelmet tanuljk meg", hanem flelmet reznek az ehhez az ingerhez kapcsolt trgyi krnyezettl is. Azrt van ez gy, mert az egszen kicsiny gyermek nem kpes azonostani, hogy mi okozta" a flelmet, ezrt knzan kellemetlen rzst mindenhez odakti, ami krltte van, s kivlt ok le-het.)

A kora gyermekkorban ltrejv vletlenszer asszocicik akkor mr nem ismtelhetk meg, a yerek kpess vlt a logikus gondolkodsra 122 s a finomabb rszleteket sztvlaszt percepcira. Nemcsak

hogy nehz gy jralni a vilgot, mint annak idejn -azaz a kisgyermekkorban 123

de megtveszt is lenne, ha az okok keresse sorn felntt logikt alkalmaznnk

Amint a gyerekek elkezdik a krnyez vilg elemeit megklnbztetni, tg s durva kategri rtostjk azokat: ilyenkor lesz" pldul minden ngylb llat kutya". Amikor a gyerek egy bizonyos kutyval kapcsolatosan megtapasztalja a flelmet, nemcsak a kutytl tanul meg flni, hanem az sszes klns, mozg, ngylb" teremtmnytl. A diszkrimincinak ezen a srintjii az sszes llat egykutya". Amint a korai tapasztalatok e sztvlogatatlan masszja kezd finomabb elemeire bomlani, a tanuls fkuszltabb, preczebb s specifikusabb lesz. Egy tzves gyerek mr tudja", hogy jogos a flelme egy bulldogtl, viszont nem indokolt ezt generalizlnia, vagyis ltalnostania mondjuk egy uszkrra, mert ekkorra r.ir megtanulta, hogyan tegyen klnbsget a kutyafajtk kztt.

A generalizld tanulst kisgyermekeknl nehz megszntetni, mert a tanult vlaszok egy t ykrhz ktdnek, r.int ahogy az a specifikus tapasztalatokbl kvetkezne. A ksbbi let sorn, amikor a diszkriminatv kpessg mr pontosabb lesz, az oldhatja fel a generalizldott tanulst, ha az egyn immr sok s vltozatos lmnyt szerez. A kioltsos tapasztalatok eleinte az eredeti, generalizldott flelemegyttesnek csak egy rszre hatnak, s a gyerek els, tlzottan ltalnostott lmnyei; fokozatosan tucja csupn kioltani.

Amint korbban is emltettk, a szemlyisgvltozatok kialakulsra a csaldon belli tart mcnyek, tapasztalatok, a mindennapok" formatvan hatnak. Mik teht azok a vonatkozsok, amelyek megerstik a tanultakat, illetve azok ismtlshez vezetnek?

A napi tevkenysgek jellegzetesen ismtld s lland kzege, amiben a kisgyermekek lnek tsen stabil s szk krii. Nap mint nap ugyanazokkal a jtkokkal jtszanak, ugyanabban a szemlyi s trgyi krnyezetben. Az ismtelt tallkozs a csald: viselkedsmintkkal s nevelsi mdszerekkel nemcsak mlyen bevsett szoksokat s vrakozsokat alakt ki, hanem azt is meggtolhatja, hogy a gyerekek a fejldshez szksges j tapasztalatokat szerezzenek. Fggsgk miatt ki vannak szolgltatva ennek a szk vilgnak, ahol csak nhny j alternatvt s magatartasi vlaszt tanulhatnak meg. Emiatt aztn a magatartsuk rgzl, hisz lmnyeik veken t ismtelten ugyanazok maradnak.

Azt is emltettk, hogy a gyerekek korai magatartst szleik reakcii megersthetik. (Pl okatlanul rzkeny vagy beteges gyerekek rendszerint olyan rzseket s viselkedseke: keltenek az anyjukban, amelyek megerstik az eredeti tendencikat.) A reciprok vagy cirkulris befo 124 lysokmodellje nemcsak a biolgiai diszpozcik, hanema tanult magatarts

fenntartsban is szerepet kap. Sok krlhatrolt s alkalmasint zavart viselkeds vlt ki olyar. reakcikat a krnyezetben, amelyek ezek ismtldshez vezetnek. (Pldul az ellenkez, dacos viselkeds csaldst s dht kelt, s egyre n a gyerek ingerltsge s ellenkezse, mert a szlei visszahzdnak, bntetv vlnak vagy leveszik rla a kezket".) A jtszma rsztvevi mindkt oldalon hozzjrulhatnak a tz sztshoz": a hosztilis magatarts tovbb ersdik, s a helyzet nfenntartv", ntrvnyv vlik. Ha nem jn kzbe valamilyen jtkony hats, teljesen elfajul.

A gyerek legkorbbi viselkedsminti nagyon les benyomst keltenek a krnyezetben. A krl elvrjk, hogyan kell viselkednie, vagyis szocilis sztereotpik formjban rgzl a szlkben a kp, hogy mifle" is ez a gyerek. A sztereotpia fogalmval teht azt a tendencit jellhetjk, ahogy a msok jellegzetessgeit leegyszerstjk s kategorizljuk. Amennyiben ezt a sztereotpit a szlk kialaktottk, tbb mr nem lesznek kpesek a gyereket passzvan s objektvan szemllni: rzkenyebb vltak ugyanis azokra a jellegzetes vonsokra, amiket megszoktak", amit elvr nak, s elkezd mkdni a sztereotpia -mint valami optika -, amelyen keresztl szelektve nzik a gyereket: mennyiben felel meg az elvrsaiknak. Ebben a helyzetben a gyerek is tli, hogy a tbbiek valamifle kvetkezetesggel reaglnak r, nem veszik figyelembe viselkedse vltozatossgt s bonyolultsgt, s hiba is prblna vltoztatni, azt minden esetben ugyanolyan rgzlt s merev mdon fogadjk. Mivel nem kpes megtrni a sztereotipikat, feladhatja a vltozsra val trekvsi: gy viselkedik, ahogy eredetileg, no meg ahogy ezt msok -elssorban a szlk -elvrjk tle. A mlt tapasztalatainak maradvnyai teljesen sohasem vesznek el, s tovbbra is hatssal v annak a jelenre, mg akkor is, ha sohasem ismtldnek meg. Biolgiai rtelemben azt mondhatjuk, hogy neuroanatmiai s neurokmiai vltozsokban rgzlnek, pszicholgiailag viszont emlkekknt knyveljk ket -amikor is a stimulus s a vlasz egyarnt maradand nyomknt rgzlt. Ezek az emlknyomok mint ingerkomplexusok hatnak a magatartsra, s a mltunk kikerlhetetlenl befolysolja a viselkedsnket. Az emlkek teht az egyn lnyegi elemeiv vlnak, hatssal vannak a most trtn dolgokra, sznezik s transzformljk (esetleg deformljk) az aktu alitst. Persze elfordul, hogy az jabb tapasztalatok tlhaladjk ket, ersebbek, de a legkoraibb emlknyomok valamilyen mdon mgis fennmaradnak. Minden aktulis viselkeds valahogy a mlt ismtlse, s nem mentes a belsv vlt ingerek hatstl. A mlt nem egyszeren passzv mdon hat a jelenre, mert mr az idbeli elbbvalsgn t is irnytja, alaktja vagy torztja a jelen trtnseinek jellegt. Emlkeink nemcsak llandan jelen vannak, hanem szrevtlenl thatjk s t is alaktjk az j lmnyeket -a mltunknak megfelelen. Az emlkek nfenntartsban szerepet jtsz folyamatok kzl meg kell emlteni a protektv ii, vagyis azt, ahogy a knos 125 emlkeket az elfojts segtsgvel igyeksznk a tudaton kvl tartani, s ahogy

az elfojtott emlkeket felelevent folyamatokat elszeretettel lelltjuk. Az ember teht egy egsz sor vdekez manvert hasznl zavar emlkei s tapasztalatai felbukkansnak kiiktatsra. E vdekez erfesztsek kvetkeztben azonban szemlyes vilgunk beszkl. Az elfojts megakadlyozza a zavar lmnyek megtapasztalst", s gy az j, elremutatbb coping mdok elsajttst. Ugyangy, ha tevkenysgnket olyan helyzetekre szktjk, melyek nem eleventenek fel fjdalmas emlkeket, megfosztjuk magunkat attl a lehetsgtl, hogy a mltblinl kevsb szorongak legynk.

nnn vdekez akciik rvn az ilyen szemlyek vltozatlan alakban rzik meg a mltbeli em ek a defenzv manverek olyan tra terelik ket, amely eleve kizrja a megolds lehetsgt. Teht minl berebb" a vdekezs, minl bcszktettebb a jtktr', annl korltozottabb vlik a hatkony coping lehetsge.

Bizonyos megoldsok nemcsak megrzik a mltat, hanem -a mlt szellemben -a jelent is tala jk. Ahogy az egynben kialakul az elvrsok rendszere, az ehhez illeszked" lethelyzetekkel szemben tlzottan beren, nagyobb kszenlttel reagl. Pldul az olyan szemlyek, akik testi mkdseikkel kapcsolatosan a fejlds sorn szorongbbakk vltak, rendszerint tl beren figyelnek fel minden olyan fiziolgiai jelzsre, amelyeket a legtbb ember szrevesz ugyan, de nem sokat trdik vele.

Az emberek mltbeli tapasztalataik kvetkezmnyekppen felttelezseket, anticiptoros hozz tesznek magukiv. Ezek a meggondolsok, kogncik irnytjk, szrik, kdoljk s rtkelik az j tapasztalatokat -az elvrsok szellemben. A nyelvi szoksok is klnleges jelentsget kapnak a percepcik alaktsban. A szavak ugyanis -jelentsk tjn -tformljk tapasztalatainkat. Ha pldul a gyerek eltt a szlei a legjelentktelenebb gondot, problmt is rettenetesnek" minstik, a gyerek is haj lamoss vlhat, hogy gy minstse a problmkat, s a kisebb nehzsgektl is megrettenjen".

Az elvrsok, rzkenysgek s nyelvi fordulatok jelentsge abban ll, hogy az objektv va z vezetnek. Ezek a perceptv s kognitv torztsok meghatrozzk a figyelem irnyultsgt, felnagytjk a krnyezet amgy jelentktelen elemeinek slyt, s folyton megzavarjk, elkdstik a valsg pontos szlelst. A kvetkez idzet (Beck, 1963) jl illusztrlja ezt a folyamatot:

Egy depresszis beteg a kvetkezkppen mondta el annak a msfl rnak az esemnyeit, amel tn trtntek, hogy eljtt otthonrl: ...a felesgem nagyon ideges volt, mert a gyerekek hosszan ltzkdtek. Ekkor arra gondoltam: nem vagyok elg rendes apa, mert nem neveltem meg a gyerekeimet. Aztn rnztem a cspg vzcsapra, s gy reztem: nem vagyok megfelel csaldf. Amikor munkba menet autztam, azt gondoltam, hogy rossz vezet lehetek, mert minden auts megelz. Megrkezve a munkahelyemre, lttam, hogy egyesek mr ott vannak. Ekkor arra gondoltam: nem lehetek tlsgosan igyekv, mert akkor korbban bejttem vol-na, s amikor meglttam az rasztalomon a felgylemlett elintznivalkat, arra a kvetkeztetsre j utottam, hogy gyenge szervez vagyok, ha ennyi elmaradt dolgom van." 126

Az ilyen torztsok alattomosan felhalmozdnak, s nmagukat erstik. A valsg talakts gazolsa rdekben -csak nveli az ember nyomorsgt. Az gy mkd szemly aztn semleges

esemnyeket fenyegetnek lt, s olyankor alkot magnak fjdalmas lmnyeket, amikor azt amgy semmi sem indokolja. Ahogy a torzts kros folyamata beindul, lassan minden -legyen az eredetileg brmilyen ,j" is szenvedsek okozja lesz. A torzts -nmagbl ptkezve -nfenntart lesz, s egyre ersdik.

A coping s a hatkonysg szemszgbl nzve a viselkeds ltalnosn-lsa tesz kpess benn a megtanultakat alkalmazzuk, vagyis hasonl helyzetekben hasonl mdon reagljunk. Problma akkor van, ha -mivel nem klntettk cl az egymstl valjban klnbz helyzeteket - tvisszk" a viselkedsi vlaszokat inadekvt szitucikra is, vagyis gy reaglunk j krlmnyekre, mintha azok a mlt ismtldsei lennnek. A nem megfelel magatarts ltalnostsnak tendencija messzemen kvetkezmnyekkel jr, mert msokbl olyan reakcikat vlt ki, amelyek nemcsak fenntartjk e viselkedsi vlaszokat, hanem sokszor mg tovbb rontjk az alaphelyzetet, ami ezeket kivltotta.

Milyen mdon tartja fenn a viselkeds ltalnosulsa azokat az llapotokat, amelyek a visel edst eredenden kivltottk?

Egy plda segthet ennek a megrtsben. Olyan serdl gyerekek, akik szleiktl folyton b tnak, fokozottan berekk vlnak msok elutast viselkedsre, rtatlan megjegyzseket is eltorzthatnak, s ellenszenvjeleknt foghatnak fel. Ahogy felkszlnek a vrt ellensgessggel val szembenzsre, megfagyasztjk" magukat, mereven s bartsgtalanul viselkednek s agresszv megjegyzseket tehetnek. Ezt az rintett kvlllk rgvest antagonisztikusnak rzkelik, s tstnt valban visszahzdnak, vagy ami mg vrhatbb, tnyleg hosztilisekk vlnak. Teht a serdl generalizldott gyanakvsos viselkedsvel valban kivltotta azokat a bntet vlaszokat, amikre szmtott, s az elutastst ugyanolyan objektv fonnban megkapta, ahogy annak idejn a szleitl. Emiatt aztn mg gyanakvbb s magnyosabb lesz, s az nfenntart bvs kr mris mkdik. A generalizldott viselkeds szinte minden vltozata olyan viszonzst kelt, ami a magatar tst jfent megersti. A tlsgosan kezes vagy flnk viselkeds pldul dominns s manipulatv reakcikat vlt ki, a magabiztossg s ntudatossg pedig tiszteletet s behdolst. Fontos megjegyezni, hogy az ltalnosuls nem egyszeren csak a viselkeds llandsulsnak fonsa, hanem nmagban is olyan feltteleket teremt, amelyek elsegtik a viselkeds rgzlst. SSZEFOGLALS

Az elzekben j nhny olyan elmleti felttelezst emltettnk meg, amelyeket klnbz s olgia fontos pszichogn forrsaiknt szoktak azonostani, illetve megjellni. Elg ritkn kerl sor annak megvitatsra, mennyire helytllak ezek az adatok vagy felttelezsek. Azt mindenesetre vitathatatlanul elterjedt felttelezsnek tekinthetjk, hogy a korai lmnyek s tapasztalatok dnt szerepet jtszanak a szemlyisg meghatrozsban, de az igazi kemny adatok" amelyek jl tervezett s preczen kivitelezett kutatsokbl szrmaznnak, s egyrtelmen bizonytank e felttelezseket -hinyoznak. Vannak olyan tapasztalatok is, 127 amelyek arra mutatnak, hogy nincs lnyeges klnbsg egszsges, normlis szemlyek s pszichitriai betegek krtkony, rtalmas gyermekkori lmnyeit

illeten. Az is ismeretes, hogy vannak olyan felnttek, akik igen keserves s nyomorult gyermekkori krlmnyeiket nemcsak tlltk" lelkileg, hanem normlisan fejldtek, s ugyanakkor vannak, akik idelis krlmnyeik ellenre slyos szemlyisgpatolgit mutatnak. Vilgos teht, hogy a patolgirt felelss tehet esemnyek (illetve azok sorrendje) rendkvl szvevnyesek s nehezen elemezhetk. Mgis azt hihetjk, hogy az elbbiekben tett utalsok alapveten igazak, s gy lehet tekinteni ket, mint amelyek a jvben vgzend kutatsok szmra kiindulpontul szolglhatnak. 128

A szemlyisg pszicholgiai vizsgl s kirtkelmdszereirl

A szemlyisg fogalma rendkvl sszetett, s a vizsglata taln a pszichitria s pszichol almasabb terlete. Anlkl, hogy most a klnfle szemlyisgdefincikat taglalnnk, rviden rintjk a klnbz iskolk azon megkzeltseit, amelyeknek az rvnyessgt a korszer pszicholgia tbb-kevsb igazolni is kpes volt. Ebbl a rvic ttekintsbl taln rthetv vlik, hogy az egyes s egyszeri szemlyisg kimert s kielgt elemzse milyen elkpeszten nehz feladatot tmaszt a vizsgl szmra. 1 Kretschmer heredits konstitcielmlete hrom alapvet biotpus (vagy testalkat) ltvel ezek a leptoszm, piknikus s az atlc-tikus. Ezeket pontos s krltekint mrsekkel hatroztk meg, s nagyjbl jl megfelelnek a szkizotm. ciklotm s epileptoid pszichotpusoknak, amelyeket szintn specifikus vonsok jellemeznek (pszicholgiai s fiziklis vonatkozsban egyarnt). Kvantitatv mutatik tlzott megltbl addnak" a szkizoid, cikloid s explozv pszichoptis jellemek. 2.Jungot az embertpusokkal kapcsolatos megfigyelsei az introvertlt" s extravertlt" t k definilshoz vezettk, amelyek nagyjbl lefedik Kretschmer szkizotmis s ciklotmis tipolgijt, br Jung mindkt f" tpusnak 8 altpust klnbztette meg, mgpedig a percepci, rzelem, gondolkods s intuci mkdsi jellegzetessgeibl kiindulva. 3.Az egyni jellegzetessgek fontos elmleti megkzeltst szolgltatta Heymans s Wiersma az emotivits", aktivits" s ms instan-cik intenzitst alapul vve -( magas" vagy alacsony") -8 szemlyisgtpust hatroztak meg: ( amorf', apatikus", ideges", szentimentlis", szangvinikus", flegmatikus", kolerikus", szenvedlyes").

4.A szemlyisgvonsok tanulmnyozsa sorn annl egyszerbb, illetve annl bonyolultabb le tek, minl kevesebb, illetve minl nagyobb szm vonst fogadtak el validnak. Faktoranalzist alkalmaz kutatsok kt alapvet elmletet eredmnyeztek, ezek Eysencktl s Catelltl szrmaznak. Az elbbi 3 f dimenzit ttelez: extraver-zi-introverzi", neuroticizmus-kontrollltsg" s pszichoticizmus", Catell viszont 16 fundamentlis faktorral szmolt. 5.A pszichoanalitikus szemlyisgfeltrs s rtelmezs azt az alapfeltevst tette magv, mlyisgkonfigurci az infantilis szexualits valamely fejldsi fzishoz kthet fixciregresszi fggvnye. Ebbl kvetkezen a kvetkez alapvet tpusok lteznnek: passzv-dependens", passzv-agresszv", szadisztiko-anlis" (azaz obszesszv-kompulzv), uretrlis", fallikus-nrcisztikus", hisztri129s" s genitlis" (azaz normlis").

6.A fenomenolgiai s humanisztikus kiinduls elmletek az egyes embert, az egynisget" tv tendencii -mindenekeltt emcii, rzelmei s rtkrendje -alapjn hatrozzk meg. gy szletnek" az olyan tpusok, mint a szocilis", eszttikus" politikus", konomikus" s vallsos". 7.Vgl a szociokognitv megkzelts az emberek kztti interakcik s az egyn trsas tr elentsgre mutat r, s eszerint a szerep" s sttusz" fogalmaival kell pontossggal lerhat, illetve elrejelezhet az egyn viselkedse, klnskppen, ha szmra ismers terepen mozog", ha rti a helyzetet. Hasonlkppen a kontroll eredett" az egyn meglheti klsknt" vagy belsknt"; vagyis letesemnyeit felfoghatja kls, ltala nem irnythat trtnsekknt ( vletlen", szerencse", balszerencse" stb.) vagy sajt szemlyes erfesztsei, magatartsa folyomnyaknt, vagyis azt ttelezve, hogy igenis van befolysunk a krnyez valsgra.

Az eddigiek is kellkppen bizonytjk, mennyire bonyolult s sszetett lehet az egyes szem isg kirtkel megkzeltse. Ezrt is van olyan sok teszt, s ezrt nem igazn elgsges az sszes sem. Emiatt lnyeges: a.minden esetben meghatrozni a szemlyisgfeltrkpezs (explorci) irnyt, cljt, s b.megfelel teszteket vlasztani a cl elrshez. 130

A VIZSGL ELJRSOKRL LTALBAN A gyakorlat s kutats kiindulpontja az az alapfeltevs, hogy az emberi viselkeds viszon ylag szervezett, ttekinthet s kiszmthat. A szervezett s egynre jellemz viselkeds kt szinten manifesztldik; a jellemvonsokban s a szemlyisg egszben. A vons/mlajdonsg azt a manifesztcii vagy diszpozcit jelzi, hogy a viselkedsnek van egy bizonyos jellege (passzv, bartsgos, ellensges, ritualizlt stb.), viszont a szemlyisg jellemvonsok bonyolult mintzataknt hatrozhat meg. A vonsok, tulajdonsgok kifejezdsnek, rvnyre jutsnak erssge -minthogy ez szituatv paramterektl is fgg -nemcsak adott egynnl, de az egyes emberek kztt is nagyon eltr s vltozatos lehet.

A szemlyisgvizsglat sorn -mdszeresen szerzett impresszik s kvetkeztetsek alapjn embernek a krnyezetvel val interaktv viselkedst meghatroz jellegzetessgek alakzatt -azaz a szemlyisgt -felmr s ellenrz hipotziseket alkotunk. A tudomnyosan megalapozott szemlyisgvizsglat Galton tevkenysghez kthet, t kveten aztn sok kivl pszichiter s pszicholgus, pldul Kraepelin, Jung, Rorschach, Catell, Murray foglalkozott -s foglalkozik mg napjainkban is olyan mdszerek kidolgozsval, amelyekkel taln pontosabban s megbzhatbban lehet mrni a szemlyisg sszetevit, spedig fknt azokat, amelyeknek oki szerepe lehet a viselkedsben.

A szemlyisgvizsglatokat sok kritika ri ugyan, mgis fontos s integrns szerepet jtsza klinikai gyakorlatban.

A klinikai pszichitria alapkrdse: mikppen lehetne segteni a betegen? A szemlyisgvizs i mdszerek adatokat szolgltathatnak a beteg ernyeirl s gyengirl; mirt s hogyanjutott a most szlelt helyzetbe, s mi lehet a kiltsa. Az alapos szemlyisgvizsglat sokszor ad rtkes informcit a diagnzishoz is, valamint segtsget a pszichoterpira val alkalmassg s a pszichoterpis vltozsok (akr pozitv, akr negatv) dokumentlshoz. A viselkedst, tulajdonsgokat, jellemvonsokat s szemlyisget rint tudomnyos krdsfeltevsnek megfelelni igyekv kutatsi mdszertanjoggal tart ignyt a megbzhat s rvnyes (dependens s independens) vltozkra.

A legtbb terapeuta s kutat nem tagadja, hogy a szemlyisgvizsglatokra szksg van, mer szicholgiai teszteljrsok hasznosnak bizonyultak a krismzsben, kezelsben, a prognzis felmrsben s a kutatsban egyarnt. Abban viszont mr nincs egyetrts, mi a megfelel eszkz a szemlyisg vizsglatra, s a rendelkezsnkre ll mdszerek alkotinak s felhasznlinak elmleti irnyultsga megjelenik magban a mdszervlasztsban s az alkalmazs terletben, de mg az adatok interpretlsban is, vagyis a tesztek a klinikai alkalmazsuk sorn nemigen vlaszthatk el a pszichodinamikai szemllettl.

A szemlyisgvizsglat mdszeres megkzeltseinek mikntjt teht nagyban meghatrozza, ho lkot hogyan konceptualizlja a szemlyisget s annak fejldst, vagyis minden szemlyisgvizsglatnak mintegy a lnyeghez tartozik valamilyen szemlyisgelmlet. A tovbbiakban nem az egyes vizsgl mdszerek, teszteljrsok kimert bemutatsa a clunk, inkbb ltalnos tjkozdsi szempontokat kvnunk megadni. 131

SZEMPONTOK

llapot, illetve vons: a szemlyisg s szemlyisgvizsglatok els definciiban fontos s ott a vons fogalma. Ha a szorongst szemlyisgvonsknt felttelezzk, akkor az egy idben viszonylag llandsult viselkedsmintnak felel meg, amely persze hol ersdik, hol pedig halvnyul valamelyest a krnyezeti felttelek vonzatban. Egy msik megkzelts gy ksrli meg a szemlyisg bemrst, hogy kzvetlen mdon vesz mintt a megmutatkoz viselkedsrl, nem trdve lelki vonsok mint konstrukcik jelenltvel. Ez az llapot, illetve az interaktv viselkeds fell kzelt szemlyisgvizsglat hanyagolni ltszik a krnikus, karaktergyke-r szorongsossg ltezst, inkbb az egyn szorongsos viselkedst kivlt helyzeti tnyezk azonostsra trekszik, s amennyiben megtallhatk a viselkeds kivlti (triggerei), a tarts jellemzket hangslytalannak tekinti. (A Spielberger-fle Anxiety-State and Anxiety Trait Questionnaire", a STAI kpes mmi a szorongst, s informcit ad mind a szorongsos vonsokrl, vagyis ncuroticizmusrl", mind a szorongsos llapotrl", vagyis a szemly ltal aktulisan tlt szorongsrl, pldul akr egy, a kzelmltban tlt traumatikus lmny hatsrl). NOMOTHETIKUS, ILLETVE IDIOGRAF1KUS MEGKZELTS

A nomothetikus szempont megkzelts azt az ignyt hangslyozza, hogy legyen egy vonatkoz pont, amihez az adott egynt hasonltani lehessen. A pszicholgiai normalitst olyan lencsn keresztl nzi, amely a vizsglat al vont szemlyt az egsz emberi nemhez viszonytja, s pldul abbl indul ki, hogy az emberek tbbsge tl valamelyes szorongst, ha pldul nyilvnossg eltt kell beszlnie, szerepelnie, s ezt a szorongsszintet veszik a viszonyts alapjul akkor, ha el akarjk dnteni, vajon a beszd miatti szorongs problematikus vagy kros viselkedst jelent-e. Ezzel szemben az idiografikus megkzelts kevsb hangslyozza a normatv csoportokat, s amg a nomothetikus orientci adott egyn szorongst akkor tli krosnak, ha tudja", hogy az tlagember" mennyire szorongsos, addig az idiografikus megkzeltst fleg az a tny rdekli, hogy a vizsglt szemlynl megfigyelhete a szorongs, vagy az illet maga kzli-e azt. A szorongst aztn abban a tekintetben vizsglja ez az irnyzat, hogy milyen befolyssal van az egyn mkdsre (lelkileg, tnetileg, interperszonlisn vagy brmilyen ms mdon). DINAMIKUS, ILLETVE EMPIRIKUS MEGKZELTS

A szemlyisg dinamikus megkzeltse az intrapszichsen rejtz okok jelentsgt hanglyo er rtelemszeren analitikus szemlyisgelmletekre ptkezik, s jellemz mdon kevsb tartja jelentsnek magt a tneti magatartst, hisz a tneteket inkbb az adott egyn szemlyisgszerkezetnek jellegzetessgeivel hozza kapcsolatba, eszerint teht a magatartst meghatroz s magyarz kpletek kzvetlenl nem megfigyelhetk. 132

Ezzel pontosan ellenttesen, a kontinuum msik vgn ll az empirikus szemlyisgmegkzelt jelentktelennek tekinti az olyan

konstrukcikat, mint az nmkdsek vagy a trgykapcsolatok, mert a viselkedsrt nem ezeket, hanem a mltbli tanulst tekinti felelsnek. A jutalom s bntets kap itt magyarz szerepet, s a szemlyisg megrtsben elsdleges jelentsgv vlik a kzvetlenl megfigyelhet magatarts. 133

MDSZERTANI KRDSEK, PROBLMK A pszicholgia, a pszichitria a szemlyisg megismerst hagyomnyosan interjval, zeti be. Termszetesen ez nem maradhatott az emberi viselkeds megismersnek egyedli mdszere, hisz nyerhetnk adatokat ms megfigyelktl, kzvetlenl szemrevtelezhetjk a viselkedst, vagy obszervlhatjuk az egynt mestersges, ksrletes vagy ppen szlssges helyzetekben. Ahhoz persze nagyon idelis krlmnyek, nagyon hossz id s komoly anyagi rfordts kellene, ha ennyire tfog mdon akarnnk a szemlyisget megismerni. A mdszerek kztti egyezst segten, ha a viselkedst a klnbz helyzetekben konzisztensnek, kvetkezetesnek felttelezhetnnk, de persze ez a felttel szinte sohasem teljesl, ami nmagban nem zavarja szksgszeren a szemlyisg vizsglatt. Minden szemlyisgbemrsre hatssal van a betegnek a mdszerre s a vizsgl szemlyre adott reakcija is. Ez az informci sokszor nagyon is fontos adatokkal szolgl. ltalban j, ha egy adott szemlyisgaspektust legalbb kt klnbz mdszerrel mrnk fel, hogy az adatok rvnyessgt maximlisan biztostsuk.

nvall

A szemlyisget ritkn tekintjk egysges fogalomnak, hisz ltalban inkbb szemlyisgdime ndolkodunk, ezrt meg kell hatroznunk, hny s milyen dimenzit akarunk vizsglni. Ezrt aztn nincs egyszer vlasz vagy heurisztikus megkzelts a krdsre. A dimenzik kivlasztst vagy valamilyen specifikus krds hatrozza meg, vagy a klinikus azon ignye, hogy a begyjttt informcik mennyisgt s feldolgozst megknnytse. Annak az eldntsben, mennyi informci szksges a megfelel s pontos szemlyisgfelmrshez, a validitsi vizsglatoknak is szerepet kell kapniuk. A kutatsi adatok azt sugalljk, hogy egy bizonyos ponton tl a mg jabb s jabb pszicholgiai tesztels mr csak rontani fogja a felmrs pontossgt. Teht bizonyos mrtkig takarkoskodni kell a vizsglni kvnt faktorokkal s dimenzikkal. VLASZSOROK., VLASZVLTOZATOK

A vlaszsorok a szemlyisgvizsgl krdvek megvlaszolsakor megva lsul attitdket s jk. Nagyobb rszkben ezek a vlaszkszletek nteglehetsen problematikusnak ltszanak az objektv felmrsekben, de potencilis tvedsek fonsai a projektv eljrsoknl s a magatartsvizsgl-elemz technikknl is. Ha egy beteg netn kedvez sznben akatja magt feltntetni, hajlik a szocilisan kvnatosnak tartott vlaszvliozai megadsra. Viszor.t ha valaki betegebbnek" vagy roszszabbnak" akar ltszani, ennek megfelel vlaszokat ad. F.ppen ezrt a krltekintbben megkonstrult objektv szemlyisgvizsgl eljrsok, mint pldul a Minnesota Multiphasic Personality Inventory, azaz az MMPI, vagy a California Personality Inventory (CPI) olyan beptett sklkat hasznl, melyek 134 kpesek azonostani-kiszrni az ilyen tpus, nem szinte vlaszokat.

Ms mdor. problematikusak azok a krdsek, amelyek igen" vlaszokat vonzanak, azaz helyes re, helybenhagysra csbtanak, vagy ppen ellenkezleg, nemet mondsra, a krds tagadsra ksztetnek. Persze a

jl szerkesztett mreszkz kiszri ezeket a lehetsges problmkat, amikor gondosan fogalmazza meg a krdseket, s kiegyenslyozza a pontozst.

A mrsi mdszer valdi cljnak ellcplezse segthet abban, hogy a lehetsgekhez kpest m ontosabb vlaszokat kaphassunk. de ez olyan etikai krdseket vet fel, amelyek mellett nem lehet sz nlkl elmenni. Altalnos szably, hogy a vizsglt szemly vagy beteg emberi mltsgt s alapvet emberi jogait nem srthetjk meg. Igaz ugyan, hogy a mdszer cljainak elleplezst meg lehet indokolni s vdeni, de a beteget fel kell vilgostani az lczs tnyrl, mert joga van arra, hogy a szmra elfogadhatatlan vagy kellemetlen krdsekre ne vlaszoljon. EGYNI, ILLETVE CSOPORTOS VIZSGLATI HELYZET

A szemlyisgvizsgl mdszereket szinte minden esetben individulis vizsglatknt alkalmaz m pedig csoportos szituciban. Egyes vizsgl eljrsok azonban, foknt az objektv papr-ceruza" krdves eljrsok minden tovbbi nlkl elvgezhetk csoportosan is. Ms mdszereket, mint pldul a projektv tesztek kzl a Rorschach-prbn, kompetens pszicholgus csak igen ritkn, szinte sohasem alkalmaz csoportban. (Br az is igaz, hogy vannak a Rorschach-tesztnek olyan mdozatai, pldul a Zulliger-teszt, amely csak hrom illusztrcit hasznl, s csoportos vizsglathoz diavettn vettik a kpeket.) ltalban az alkalmazn mlik annak eldntse, hogy a szemlyisgvizsgl eljrst csoportos vagy egyni helyzetben vgzi-e. Az alapos szemlyisgvizsglat elemi rszt kpez klinikai interjra minden esetben ngyszemkzti helyzetben kell sort kerteni. Teht, ha a klnbz technikkat csoportos helyzetben alkalmazzuk, akkor is mdot kell kerteni az egyni kapcsolatfelvtelre is, vagyis teljes rtk vizsglat nem trtnhet kizrlag csoporthelyzetben. Emltettk mr, hogy a vizsglatot alkalmaz szakember ltal vallott szemlyisgelmlet ln repe", jtszik abban, hogy az illet milyen vizsglmdszert alkalmaz vagy rszest elnyben. Ha egy klinikus vagy kutat szerint az emberi viselkeds lnyegben a jelenlegi krnyezeti felttelekkel kapcsolatba lp korbbi tar.uls eredmnye, akkor a viselkedsllektani alapokon ll szemlyisgvizsglat -a projektv s objektv mdszerek helyett -pontozsklkat, nrtkel mdszereket fog alkalmazni. Ha viszont gy vli valaki, hogy a szemlyisg olyan tulajdonsgokbl/vonsokbl ll, amelyek kapcsolatba lpnek a krnyezettel, s ezrt a nomo-thetikus orientcit rszesti elnyben, akkor az objektv szemlyisgvizsgl eljrsokat fogja megfelelbbnek tartani. Vgezetl, ha valaki a dinamikus, idiografikus orientcij szemlyisgelmlet hve, akkor projektv mdszert fog vlasztani. Az elbbieket gy foglalhatjuk ssze tblzatban: 135

4. TBLZAT. ELMLET S MDSZER KAPCSOLATA A SZF.MFI YISRGVIZSGLATBAN AZ OBJEKTV SZEMLYISGVIZSGLAT

Az objektv orientcij szemlyisgvizsglatra a strukturlt, standardizlt, njellemz, eljrsok alkalmazsa ajellemz. A mdszer strukturltsga azt jelenti, hogy a tesztstimulusok nagyon is kzvetlenek, clratrk, s direkten rkrdeznek arra, mi a vizsglt szemly vlemnye nmagrl, s flrerthetetlen instrukcikat adnak a teszt kitltshez. A standardizci azt a szndkot jelenti, hogy a teszt idponttl s vizsgltl fggetlenl mindig ugyangy alkalmazhat s rtkelhet legyen.

Az objektv megkzelts szemlyisgvizsglat hatrozottan nomothetikus, s a legtbb ilye orml populcira vonatkoztatott. Az ilyen normaviszonyts tesztek a beteg vlaszait jellegzetes mdon kvantifikl-jk, sszegzik, norml (azaz nem pszichitriai beteg) kontrollcsoporttal vetik egybe, s annak a mrtkt rgztik, rtelmezik, ahogy a beteg eltr bizonyos kritriumokban ennek a referenciacsoportnak az tlagtl.

Az objektv szemlyisgprbk felhasznlhatk llapottal vagy tulajdonsggal sszefgg vis Ezek a tesztek jellegzetesen empirikus irnyultsgak, s rendszerint nem a szemlyisg dinamikus interpretlsra hasznljk ket. Az objektv szemlyisgvizsglati mdszerek ajnli ltalban nagyon hangslyozzk ezeknek az eljrsoknak a pszichometris kvalitsait.

Az objektv szemlyisgtesztek kialaktsa sorn ltalban hromfle megkzeltst tartanak cionlis elv azt jelenti, hogy olyan tteleket vagy krdseket hasznlnak, amelyek egy adott szemlyisgelmletre alapoznak. Teht a tesztalkot olyan krdseket vagy /e/weket alkot, amelyek -az elkpzels szerint -direkt mdon mrik a szemlyisg olyan aspektusait, amelyek lte elmleti megfontolsokbl kvetkezik. A Milin Clinical Multiaxial Inventory (MCMI). az Edwards Personal Preference Schedule (EPPS) s az Eysenck Personality Questionnaire (EPQ) pldk erre a megkzeltsre. Az empirikus tesztalkotsi elv azt jelenti, hogy egynek csoportjait hasonltjk ssze, hogy megleljk azokat a tteleket, amelyek segtsgvel sikeresen azonostani lehet a krdses konstrukcit. Ez a megkzelts nagyjbl ateoretikus, elmlettl fggetlen. Az empirikus alapon kialaktott szemlyisgtesztek fontos pldi a Minnesota Multiphasic Personality 136 Inventory (MMPI) s a California Personality Inventory (CPI). A faktoranalitikus megkzelts fejlett statisztikai mdszereket hasznl, amelyeket a tesztttelek nagy csoportjaira alkalmazva, homogn csoportokat, bels

konzisztencij sklkat vagy alcsoportokat hoznak ltre. Ez a megkzelts lnyegben az empirikus s elmleti gondolkods elegye. A kiindul tesztttelkszletet rendszerint valamilyen szemlyisgelmletre alapozva hozzk ssze, de vgl aztn statisztikai mdszerekkel hatrozzk meg a mrsre hasznlt sklkat. Magukat a sklkat is csak azutn nevezik el, ha a bevizsgls sorn bebizonyosodott, melyek azok a teszt itemek. amelyek igen nagy fokban korrellnak. A Comrey Personality Scales (CPS) s a 16 Personality Factor Questionnaire (16 PF) pldzzk a faktoranalitikus megkzelts tesztkonstrukcit. NEHANY OBJEKTV SZEMLYISGVIZSGL ELJRS MINNESOTA MULTIPHASIC PERSONALITY INVENTORY (MMPI) Lers: 566 ttel, igaz-hamis vlasztsi lehetsg, a v. sz. szmos specilis skla ltezik).

nmagrl" kzl gy informc

Elnye: klnfle szemlyisgvarinsokrl ad igen sok adatot, ers kutatsi adatbzisa van.

Gyengje: a kifejezettebb pszichopatolgira helyezi a hangslyt, szksg lenne korszer no tv adatok alapjn revidelni. MILLON CLINICAL MULTIAXIAL INVENTORY (MCMI)

Lers: 175 ttel, igaz-hamis vlasztsi lehetsg, nkitlt, 20 skla. Elnye: alkalmazshoz rvid id elgsges, jl illeszkedik a DSM-III-R diagnosztikus oszt Gyengje: mg tovbbi validlsra lenne szksg, nem ad informcit a zavar slyossgrl. 16 PERSONALITY FACTOR QUESTIONNAIRE (16 PF) Lers: igaz-hamis vlasztsi lehetsg, nkitlt, 16 szemlyisgdimenzi.

Elnye: igen jl hasznlhat pszichometris mdszer, tekintlyes kutatsi adatbzissal, ere nem klinikai populcin prbltk ki s vezettk be. Gyengje: klinikai populcin mrskelten informatv. CALIFORNIA PERSONALITY INVENTORY (CPI)

Lers: igaz-hamis vlasztsi lehetsg, nkitlt, 17 skla. Elnye: jl hasznlhat mdszer olyan betegeknl, akiknl nem klnsebben slyosak a pszic tnetek. Gyengje: klinikai populcin nem igazn jl hasznlhat. BECK DEPRESSION INVENTORY (BDI)

Lers: a beteg tlti ki, a depresszit mri. Elnye: meglehetsen jl sszhangban van Beck depresszi-elmletvel, szles krben hasznl Gyengje: a hangulatot s a gondolkodsi jellegzetessgeket meglehetsen jl mri, de rzk neurovegetatv tnetekre.

EYSENCK PERSONALITY QUESTIONN Al RE (EPQ) 137 Lers: igaz-hamis vlasztsi lehetsgek, nkitlt.

Elnye: szrsre jl alkalmas, elmleti felttelezseit tudomnyos vizsglati adatok altm Gyengje: a sklk rvidek, s a krdsek clja meglehetsen tltsz", ezrt csak szrsr (Egyb mdszerek: Jackson Personality Inventory [JPT], Edvvards Personal Preference Schedule [EPPS], State-Trait Anxiety Inventory [STAI], Adjective Checklist [ACL], Comrey Personality Scales [CPS] stb.) A PROJEKTV SZEMLYISGVIZSGL ELJRSOKA projektv szemlyisgvizsgl mdszerek megkzeltsmdjnak lnyege, hogy strukturlatlan, rendszerint ambtguus tesztingereket alkalmaznak. Alapfeltevsk szerint a bizonytalan, homlyos rtelm ingerrel val szembekerls, a tbbrtelm felhvs sajtos vlaszmdot provokl, s a vizsglt szemly nkntelenl szolgltat magrl olyan informcit, amelynek nemcsak a jellege, hanem a tartalma is az ambiguitssal val konfrontci folyamatbl kvetkezik. Teht gy tnik, mintha a projektv teszt virtulisan a szemlyisg egszt venn clba. A projektv szemlyisgvizsgl eszkzk tesztstimulusai standardizltak ugyan, viszont ez zksgszeren van gy a pontozssal/kirtkelssel s rtelmezssel. A Rorschach-tesztre vonatkozan pldul amely a legelterjedtebb projektv eljrs -vagy hat klnbz rtkelsi s rtelmezsi mdszer hasznlatos. Igaz ugyan, hogy a klnbz megkzeltsek bizonyos mrtkig tfednek, de jelents klnbsgek is vannak a kifejezetten pszichoanalitikus orientcij s pldul az empirikusabb perceptulis-kognitv megkzelts kzt. Ez aztn nha azzal jr, hogy amikor projektv tesztek kirtkelsvel tallkozunk, nem mindig lehetnk egszen biztosak a kirtkelsi/rtelmezsi mdszerben. Ezt a problmt mg csak fokozza, hogy a projektv szemlyisgvizsgl eljrsok rtkelsi s rtelmezsi megkzeltseinek tbbsgt meglehetsen gyr szm empirikus kutatsi adat tmasztja al.

A projektv szemlyisgvizsglati megkzelts termszett illeten lnyegben idiografikus zteket nem gy rtkelik, hogy a vizsglt szemly vlaszait vonatkozsi kritriumknt tekintett normatv adatokkal vetik egybe, s inkbb az a jellemz, hogy az interpretci valamilyen viselkedsi s szemlyisgelmleten alapul. Azt felttelezik, hogy az egyn bizonyos szksgleteit, jellemzit, vdekezseit s ms minsgeit mindig magval hozza", s ezek a tesztvizsglat folyamn is megnyilvnulnak.

A projektv vizsgl eljrsok ltalban dinamikus hangslyak, s gyakori az a feltevs, h a tesztingerekre projicilja bels

138 tartalmait, teht ezek a projekcik informcit adnak, mert az intrapszichs dinamikt szimbolizljk. A szemlyisgelmleti s dinamikus hangsly miatt a projektv eljrsok inkbb az emberi viselkeds tulajdonsgaspektusaira

fkuszlnak, br llapotjellemzk is felderthetk velk. Eltekintve bizonyos kivtelektl, a klasszikus projektv tesztek nem igazn vltak pszicho metriai mrsek kirtkelsnek trgyaiv. A tesztingerek strukturlatlan volta miatt sokig ersen tartotta magt az a feltevs, hogy az empirikus rvnyessgi s megbzhatsgi kutats igencsak ktsgesen s nehezen valsthat meg velk kapcsolatban. Szerencsre ez a helyzet idvel valamelyest vltozott, s hangslyosabb vlt a szemlyisgvizsgl eljrsok tudomnyos mdszerre emelse. Ezzel egytt a projektv eljrsok idiografikus termszetk miatt pszichometriailag kevsb szofisztikltak, mint az objektv szemlyisgvizsgl mdszerek, de azrt eredmnyeik nagyobbrszt pontozhatok, tlagrtkekhez, standardokhoz viszonythatok. A projektv tesztek rtelmezsi prbk; a standardokrl leolvasott tmpontokat konzisztens pszicholgai rendszer alapjn kell rtelmezni. A projektv tesztek szerkezete, instrukcii s rtkelsi mdszerei rendkvl heterognek. akadan sok szerz tagadja validitsukat. ha a kve:kez feltteleket nem teljestik:

a.a vizsgl tkletesen ismeri a technikt; b.a teszt alkalmazsnak clja minden esetben vilgos; c.a vonatkoztatsi alapok egyrtelmek -(pszichodinamikai vagy ms szemlyisgelmletek), d.a kirtkels s kvantifikci rendszere megbzhat. I .vn ? projektv tesztek nagyon sokflk, Delay s Pichot 11969) 5 kzs vonsukat emelt 1.Cljuk a szemlyisg holisztikus kirtkelse s br kiemelsre kerlhetnek egyes karakte e globlis szemlyisglerst adnak.

2.A vizsglt szemlynek felknlt" tesztstirr.ulus szmos s igen vltozatos vlaszt hv el, llet autentikus individualitsa" mlysgben vizsglhat. 3.A projektv technikk alapveten a szemlyisg affektv s indulati aspektusait explorlj nban ez a megkzelts mgis alkalmat ad egy msik szemlyisgdimenzirl, az intelligencirl val tjkozdsra is. 4.A stimulus kevss strukturlt, kevss organizlt. Ezzel magyarzhat, illetve ebbl kvetkezik jelen felsorols 2. pontjban emltett sajtossguk, vagyis a vlaszok diverzitsa. 5.A tesztrtelmezs alapja elvileg brmilyen szemlyisgelmlet lehet, de a gyakorlatban t en a pszichoanalitikus elmlet az interpretci alapja. Vgl is, egyetrtve az emltett szerzkkel, elfogadhatnak ltjuk, hogy a projektv techni isra bonthatk; az els, analitikus szakaszban a probandus vlaszait egyenknt rtkeli a szakember, a msodik, szintetikus fzisban pedig megprbl egy mlyebb, holisztikus, dinamikus s koherens sszefoglal lerst adni a teszttapasztalatokrl.

A projektv technikk osztlyozsa -sokflesgk miatt -meglehetsen nehzkes. Kt nagyon h ztlyozs ltezik, amelyek az extenzv" s redukcionista" klasszifkcis kontinuum vgleteit kpviselik. Delay s Pichot (1969) osztlyozsa a szles" vagy extenzv" klasszi-fikcira plda, s portokat klnti el: a.Konstitutv technikk. Itt a v. sz.-nck szervezetlen-strukturlatlan anyagot kell st rukturlnia vagy orgatiizlnia (ilyen pldul a Rorschach-teszt s a mintjra kszlt egyb tesztek). b.Konstruktv technikk. A v. sz.-nek egyszer elemekbl kiindulva kell felptenie a tle t struktrt, pldul a vilg"-tesztben. c.Interpretatv tesztek. Az egynnek az a feladata, hogy a tesztben el tett" anyagnak

adjon rtelmezst, mint pldul a Murray-fle TAT-ban (Thematic Apperception Test), s az ehhez hasonl prbkban. d.Mvszi-kreatv technikk. Ezek mdot adnak a v. sz. kreatv kpessgeinek szemlyisgn gjelentsre, fests 139 rajzols, sz-nszi-irodalmi prblkozsok rvn.

e.Kiegsztst ignyl technikk. Ezek a mdszerek abban kzsek, hogy olyan nem teljes (in ) ingert knlnak a v. sz.-nek. amit neki kell komplettlni (befejezni, kiegszteni), mgpedig nyilvnvalan a sajt affektv tltsnek megfelel mdon (pldul ilyen a befejezetlen mondatok kiegsztsnek mdszere). f.Katarzisos technikk. Ahogy azt Delay s Pichot jelezte, a projektv tesztek nmelyikne k lehet olyan katartikus nyomatka, ami lehetv teszi, hogy alkalmazsa sorn a beteg bels feszltsgeit felszabadtva, viharosabb rzelmi megnyilvnulsokra kerljn sor. g.Refraktiv technikk. Ezek a technikk arra alapoznak, hogy a vizsgland szemly(isg) a sas rintkezs konvencionlis kifejezsi forminak vltozatossgban s torzulsaiban is manifesztldik. Ilyen refraktiv mdszer pldul a grafolgia. A projektv tesztek ennl egyszerbb klasszifikcijt Allport (1970) ajnlotta. Eszerint vannak: 1.Perceptv technikk. Megkzeltskre az jellemz, hogy a vizsglt egyed szemlyisgt fell kzeltik meg, arra alapozva, hogy minden szubjektum hozzjrni valamilyen -sajtosan egyni -mdon a valsg konfigurlshoz". (A Rorschach-prba jellegzetes plda a mdszerre.) 2.Apperceptiv technikk. Ezeknek a teszteknek az a cljuk, hogy a v. sz. adjon valam ilyen rtelmezst, Jelentst" annak, amit tesztingerknt szlel. Az gy kapott interpretci az eszkz, aminek a segtsgvel szemlyisgrl megtudunk valamit. (A TAT s a kiegsztst ignyl mdszerek az apperceptiv teclmikk pldi.)

3.Produktv tesztek. Ez esetben a vizsgl clja a szemly kreatv folyamatainak tanulmnyo mgpedig azok teljessgben: jtk, rajzols stb. sorn. J nhny flig strukturlt szitucit s projektv jelleg :ngert alkalmaz teszteljrst i. Ezek kzl a legnpszerbbek, legelterjedtebben hasznlatosak a Rorschach-teszt, a Thematic Apperccption Test (TAT), a Szondi-teszt, a klnbz mondatkiegsztsi tesztek, a Koltzman Inkblot Teclmique (HIT), a klnfle rajzvizsglatok stb. Nem clunk az emltett vizsglmdszerek kimert ttekintse, ezrt a kvetkezekben csak ismrveikre, jellemzikre utalunk. A PROJEKTV TESZTEK TTEKINTSE RORSCHACH-TESZT

Lers: 10 tintafolt kp, 5 tbla szrks (akromatikus), 2 tbln szrks s piros titokat g sokszn (kizrlag kromatikus).

Elnyei: a legelterjedtebb s bizonyra a legtbbet vizsglt projektv mdszer, temrdek r adat ll rendelkezsre. Informcikat ad a v. sz. szemlyisgrl (belertve nemcsak a karaktervonsokat, hanem pldul az intellektust is) s a tesztbe projicilt pszichopatolgirl. A Rorschach-pszichodiagnzis dialektikus viszonyt kpes teremteni a szemlyisgkirtkels s a klinikai diagnzis kztt. 140

Vizsglati fellete nagyon szles (a norml szemlyisgvonsok s a patolgia kiterjedt reg i. Htrnyai: validits vonatkozsban a Rorschach mindmig enigmatikus eljrs: amilyen gyakr zonyul hasznosnak, szinte ugyanannyiszor mond kibrndtan keveset. Az rtkels igen nagy

tapasztalatot, gyakorlatot ignyel, az informcik nha szinte kezelhetetlenl bsgesek A techniknak szmos (rvidtett, egyszerstett) mdozata van, pldul a Zulliger-tcszt (1 vagy a HOLZMAN INKBLOT TECHNIQUE (HIT)

Lers: 2x45 tintafoltkpes tesztkrtyasorozat, legnagyobb rszk tbbszn, ltalban szim de vannak kzttk aszimmetrikusak is. Elnyei: krtynknt csak egy vlasz megengedett, ami a kirtkelst megknnyti. Htrnyai: nem elgg ltalnosan elfogadott s ritkn hasznljk, rtelmezsi stratgija -teszt rtelmezstl alapveten eltr. THEMATIC APPERCEPTION TEST (TAT)

Leirs: 20 ingerkp, amely klnbz mrtkben ambiguus, homlyos, illetve tbbrtelm jele az rtelmezs a mlyllektani szem-lyisgmodell segtsgvel trtnik.

Elnyei: szles krben elterjedt mdszer, amely nagy tapasztalat vizsgl szmra igen sok formcit adhat.

Htrnyai: nincs ltalnosan elfogadott pontozsi-rtkelsi eljrs, s emiatt az rtelmez tkezetlensg. Az alkalmazsa meglehetsen idignyes . MONDATKIEGSZTS

Lers: sokfle, eltr eljrs van forgalomban, melyek azonban tbb hasonlsgot, mint kl ak. Elnyei: rvid id alatt elvgezhet, hasznos kiegsztje lehet a klinikai interjnak, ha almazzuk elbb. Htrnyai: az ingermondatok meglehetsen nyilvnvalak, a vizsglt szemly -akr szndkosan -meglehetsen knnyen torzthatja. RAJZVIZSGLATOK

tltszak", ezrt a vlaszt, ille

Lers: rendszerint emberalakot, mskor egyb formkat (is) krnk rajzolni (pldul a Hrd mikus rajzvizsglatban az instrukci: Rajzoljon egy embert"). Elnyei: gyors alkalmazhatsg. Htrnyai: az rtelmezsi stratgikat nem igazn tmasztjk al kutatsi adatok. SZONDI-TESZT

Lers: a prba sorn 48 fnykp exponlsa trtnik hat sorozatban. A fnykpeken szerepl e betegsget kpviselnek. Minden sorozatbl 2 rokonszenves s 2 ellenszenves kpet kell vlasztani.

Elnyei: a vlaszts mveletben ttteles azonostsok rvn egsz motivcis rendszernk k rtelmezsvel kirajzoldik a szemlyisgkp. Htrnyai: a teszt rtelmezse a Szondi-fle sztn llektan fogalmi rendszerre tmaszkodi tben nyert tmpontokat transzponlni 141 kell a dinamikus llektan fogalomrendszerre. A Szondi-fle szemlyisgelmlet az interperszonlis vonatkozsokat szinte mellzve, a szemlyiscgkonstel-lcit

elssorban sztnmeghatrozottnak veszi. ROSENZWEIG-FLE PICTURE FRUSTRATION TEST

Lers: 24 sematikus rajz, amely interperszonlis frusztrcis helyzeteket brzol. A v. sz ek a frusztrlt szemly nevben kell vlaszolnia. A helyzetek az nre vagy a felettes nre nzve kritikusak, s a szksgletek-frusztrci-adaptci dimenziiba lthatunk be.

Elnyei: elssorban arra ad vlaszt, milyen viselkeds vrhat a v. sz.-tl frusztrcis he n, milyen a trkpessge, mikor vlik inadekvtt, devinss, agresszvv, milyen az nbizalma, emptija, milyen az extra-punitivits-intropunitivits arnya stb.

Htrnyai: a teszt stabilitsa (fidelits) nem elg magas, s nem ritka a v. sz. rszrl a mulci, a ,jobb sznben feltns" szndkt jelz reakci. A SZEMELYISEG VISELKEDES-SZEMPONT VIZSGLATA

A szemlyisg viselkedsszempont vizsglata a klinikai pszicholgia neobehaviorista irnyz k nem tl rgi fejlemnye, amely a klinikai problmk tudomnyos mdszerekkel val megkzeltst hangslyozza. Ezzel a neobehaviorista mozgalom hagyomnyos szemlyisgvizsglati eljrsokkal szemben megnyilvnul elgedetlensgt is jelzi. A szemlyisg hagyomnyos tesztelse sorn elmleti konstrukcikat mrnek be", s ebbl kvetkeztetnek; ezt hasznljk a vrhat viselkeds megjslsra, predikcijra. Az objektv szemlyisgvizsglatokban pldul az olyan konstrukcikat, mint a szorongs, szociabilits vagy nrcizmus, mr gyakran mrik, de a projektv eljrsok nmelyikben is kvantifiklni prbljk pldul az nert vagy a neurotikus diszfunkcit. A viselkedsszempont vizsglat sorn azonban a kritikus viselkedst specifikus helyzetben, kzvetlenl mrik. A behaviorista megkzeltsben az nerssget pldul a produktv munkval eltlttt idnek (mir.t viselkedsi vonatkozsnak), s nem magnak az nernek a mcrse jelenti. Ennek a megkzeltsnek a hvei rmutatnak arra is, hogy a behaviorista mdszerek takarkosabbak, jobban egyeznek a tapasztalati bizonytkokkal, s alkalmasabbak is az empirikus tesztelsre. Az alapelvk azokon az szlelseken nyugszik, hogy a jvbeli magatarts legjobb prediktora a mltban -az ugyanilyen szituciban -lejtszdott, illetve megvalstott viselkeds. A viselkedsmr technikk vltozatosak, s olyan mdszereik vannak, mint a kzvetlen megfigyels, nmonitorozs, pszichofiziolgiai mrsek, interjk, krdvek s kritikus esemnyekkel sszefgg viselkedsek szlelse s elemzse.

A magatartsra-viselkedsre clz szemlyisgvizsglatok ltalban nagyfokban strukturlt e lyekben a vizsgl informlja a beteget a vizsglat cljrl, a megszerezni kvnt adatokrl, s az adatszerzs mdjrl. A ambiguitst elkerlik, hacsak a 142 vizsglatbli maximlisan vizsgland magatarts nem ppen a beteg strukturlatlan helyzettel szembeni coping-viselkedse. (Ilyen esetben pldul regisztrljk, hogy a beteg nem

ignyel-e tl sok informcit a szablyokat" illeten, nem lesz-e nagyon szorong, vagy nem utastja-e vissza az egyttmkdst).

A viselkedselemzs legtbbszr nagyon is clirnyos, s ahelyett, hogy a beteg pszichodinam kjnak, vdekez mkdseinek vagy krismjnek lersval prblkozna, a vizsglt inkbb az adott egyn problms, kezelst ignyl viselkedse rdekli (pldul, hogy kell-e a viselkeds gyakorisgt, intenzitst cskkenteni?). Ha pldul a betegnek szorongsos zavara van, akkor a viselkedst vizsgl szakember a dinamikt, diagnzist vagy a szorongs fokt nem a tbbi -normlis embernl elvrhat adatokkal hasonltja ssze, hanem azt igyekszik regisztrlni, hogy a clba vett magatarts -amely a beteg szmra knyelmetlensget, diszkomfortot okoz mennyiben jr egytt mondjuk hiperventillcival, pulzusszm-s vrnyomsemelkedssel, menekl-elkerl viselkedssel, szubjektv distresszrzssel stb. A vizsgl igyekszik meghatrozni, mely ingerek vlthatjk ki ezeket a vlaszokat; a beteget ennek megfelel ksrleti helyzetekbe hozza, s mri a reakcikat. A cl-vagy kritikus magatarts kivlasztsakor a vizsgl figyelembe veszi a krdses-problematikus viselkedsek frekvencijt, intenzitst, tartamt, a beteg mindennapi tevkenysgben jtszott (zavar) szerept, a szubjektv knldst s a viselkeds potencilis kockzatt vagy destruktv voltt.

A magatartselemzs folyamatt a hatkony empirikus beavatkozs lehetsgnek megtallsa m ami taln egyik szemlyisgvizsgl eljrsnl sem ennyire nyilvnval. A hangsly azon van. hogy meghatrozzk azokat az ingereket s vltozkat, amelyek kivltjk a krdses magatartst, gy a vizsglat kzvetlen hatssal br a kezelsi mdszer megvlasztsra. A viselkeds vizsglata ltalban sorozatosan trtnik, a kezelsi program sorn is sor kerl erre, ppen a terpia eredmnyessgnek mrse miatt. Emellett ez a vizsglati mdszer feedbackknt is funkcionl. Az eddigiekbl is nyilvnvalnak tnik, hogy a magatartsvizsglat sokkal inkbb a szorosan pasztalatorientlt s az llapotfgg viselkedsre helyezi a nyomatkot. Br nem teljesen nlklz elmleti meggondolsokat (a magatartsterapeutk tbbsge hasznl bizonyos spekulatv fogalmakat, amilyen pldul a kognici), vgl mgis igyekszik minl inkbb kerlni a szemlyisggel kapcsolatos, a kezels hatkonysgt nem fokoz elmleti konstrukcikat. Ez persze korntsem jelenti, hogy a viselkedselemzk s magatartsterapeutk hvs, szenvtelen tuds" megfigyelk, akik csak igen ritkn s mrtkkel lpnek benssgesebb kapcsolatba a beteggel. Ez a flrerts a technika trtneti elzmnyeibl s a mdszer tudomnyos ignybl fakadhat, ugyanakkor a viselkedsterapeutk -orientcijuktl fggetlenl -ugyanannyi emptit s melegsget visznek a kapcsolatba, mint ms szakemberek. A fontosabb mdszerek a kvetkezk: INTERJK 143

Az interj taln a legltalnosabb, leggyakrabban hasznlatos felmr mdszer. A szemlyis a rendszerint valamilyen klinikai interjval indul. A magatartselmlcti megkzeltsben rendszerint strukturlt vagy flig strukturlt interjkat hasznlnak, hogy minl tbb adatot lehessen nyerni a manifeszt magatartsrl, a viselkeds s krnyezeti hatsok sszefggseirl, a lehetsges okokrl s a magatartsi aspektusok mennyisgi mutatirl (gyakorisg, hevessg, tartam). A klinikusok, diagnosztk s kutatk j rsze hasznl ilyen technikkat, sokszor anlkl, hogy igazbl tisztban lenne a strukturlt s flig strukturlt interjk kialaktsnak httervel s elmleti orientcijval. BRIEF PSYCHIATRIC RATING SCALE (BPRS)

Lers: 18 dimenzis pontozskla, amit flig strukturlt interj alapjn tltnk ki a bete egyes dimenzi a pszichitriai szimptoma-tolgia egy-egy tartomnya (pldul: szorongs, hosztilits, bntudat, orientci), s egy 7 pontos tartomnyban lehet pontozni ( nincs jelen"-tl a rendkvli mrtkben slyos"-ig).

Elnyei: gyorsan kivitelezhet, knnyen megtanulhat, a teljes patolgira vonatkozan menn i adatokat ad, arnylag jl hasznlhat terpis hatsok mrsre, kutatsi protokollokban.

Htrnyai: a BPRS nem ad elg informcit specifikus viselkedsekrl, mert nagyon sok diver s tnctkomplexust sszegez. HAMILTON DEPRESSTON RATING SCALE

Lers: flig strukturlt interj a kitlts alapja. A beteget depresszival kapcsolatos t lapjn pontozzuk.

Elnyei: a nyert pontszm jl korrell a depresszi slyossgnak fokval. A pontozskla i n kpes kontrolllni a depresszi idbeli lefolyst, s hasznos lehet a kezels hatkonysgnak megtlsben is.

Htrnya: tl nagy hangslyt helyez a biolgiai s neurovegetatv tnetekre. ppen ezrt in ltszik olyan vizsgl eszkzzel kiegszteni, amely a depresszival trsul hangulati, rzelmi s kognitv vltozsokra sszpontost. SCHEDULE FOR AFFECTIVE D1SORDERS AND SCHIZOPHRENIA (SADS)

Strukturlt interj, amelyet kutatk s klinikusok egyarnt elgedettsggel fogadtak. Elss diagnosztikus eszkz, br nem diagnosztikus tnetkomplexusokat is pontoz. Magatartsvltozs kvetsre is alkalmas. A teljes (life-time) interj meglehetsen idignyes, de van rvidebb vltozata is, a SADS-C, amely az aktulis patolgit mri. GLOBAL ASSESSMENT SCALE (GAS), ILLETVE GLOBAL ASSESSMENT OF FUNCTIONING SCALE (G AF)

Az ltalnos egszsgi llapotrl, jelen panaszokrl, betegsgekrl, de a pozitv vonatkoz rl) is kvantifiklhat adatokat szolgltat. Flig strukturlt interj a pontozs alapja, knnyen s viszonylag gyorsan alkalmazhat. A pontozs globlis, tfog jellege miatt a viszonylag diszkrt, rnyaltabb viselkedsek mrsre nem alkalmas. KRDVEK

144

A krdveket termszetesen nem kizrlag a magatartsbecsls sorn alkalmaznak. hanem megl gyakran hasznljk ezeket pldul az objektv szemlyisgvizsgl eljrsok is. Ha azonban a krdv manifeszt, megfigyelhet magatarts azonostst clozza meg, akkor

magatartselemzs eszkzeknt szolgl.

Igen nagy szmban fejlesztettek k; krdveket a magatarts becslsre. Ezek a krdvek k okat vesznek nagyt al (szocilis kszsgek hinyossgai, evsi zavarok, obszesszv-kompulzv magatarts, szexulis mkdszavarok, flelmek s fbik, menstrulis diszfiinkci stb). Pszichometriai szempontbl nem tl ignyesek, de gyorsan alkalmazhatk, s hasznos informcikkal szolglnak.

A krdvek eredmnyei klnbz faktor-vagy diszkrimincis analzissel -teht matematikai segtsgvel kirtkelhetk. Az egyes krdvek mindegyike valamilyen sajt sklt hasznl. Knnyebb, objektvebb s megbzhatbb szemlyisgkirtkelst adnak ugyan, de az eredmnyek nemegyszer tlsgosan sematikusak", s tbbnyire meg sem kzeltik a projektv tesztek exploratv sokodalsgt. MEGFIGYELS

A megfigyels mdszere ll taln a legkzelebb a magatartselemzs clj hoz s orientcij els mint mdszer a jellegt illeten naturalisztikus, in vivo vagy analg lehet. A naturalisztikus megfigyels lnyege, hogy a beteg viselkedst termszetes lethelyzetekben figyeljk meg, s ott gyjtnk adatokat a clmagatartsrl. Hacsak lehetsges, tbb megfigyelt alkalmaznak, akik a viselkedst egymstl fggetlenl regisztrljk. Mivel ez a mdszer nagyon idfal s kltsges, szrprba-szeren alkalmazzk (a nap valamely idszakban 15-30 percig figyelik a beteget). Az analg megfigyelsi technika nagyjbl a naturalisztikus megfigyels mintjt kveti, de a krnyezet inkbb mestersges, semmint relis. Tudni kell azt is, hogy ha tud a beteg a megfigyelsrl, megvltozik a magatartsa. Az ilyen -a megfigyelssel sszefgg -magatartsvltozsok cskkentik annak a valsznsgt, hogy valban a megszokott, termszetes viselkedssel tallkozhassunk a megfigyels sorn. Az analg mdszer esetn ez a veszly mg nagyobb, mgis ezeket a mdszereket hasznljk gyakrabban, mert a termszetes mdszer tlsgosan ids kltsgignyes, radsul bizonyos clmagatartsokat igencsak nehz s krlmnyes lenne megfigyelni in vivo s otthoni krlmnyek kztt, nem szlva az etikai komplikcikrl. Elg ltalnosan hasznlt analg obszervcis forma a szerepjtszs, amit igen elterjedten hasznlnak szocilis kszsgfejleszt trningeken, s az adatok arra utalnak, hogy mind kisrletes, mind kezelsi mdszerknt gretes. A szerepjtszs sorn olyan szitucit teremtenek, amely bizonyos cclmagatartsokat provokl, gy aztn ezek megfigyelhetkk vlnak. NMEGFIGYELS

Az nmonitorozs arra ktelezi a beteget, hogy sajt clviselkedsrl gyjtsn adatokat. H megbzhat s egyttmkd adatkzl, ez a meglepen egyszer mdszer igen sok rtkes informcival szolglhat. Klnskppen hasznos eszkz lehet, ha a clmagatarts csak nagyon ritkn fordul el, s emiatt megfigyelses technikval csak igen krlmnyesen lenne szlelhet. Ugyanakkor ahogy a kls megfigyels 145 megvltoztathatja a magatartst, ha a beteg tud errl, ugyanez bekvetkezhet akkor is, ha arra krjk, figyelje sajt magt, s tapasztalatait pldul

naplszeren rgztse. PSZICHOFIZIOLGIAI MRSEK

A rejtett s nyilvnval magatartsi jellegzetessgek s ingerekre adott reakcik bemrs formcikat adhatnak a fiziolgiai vlaszok is. Ma mr jl ismert, hogy a fiziolgiai mutatk alaposan eltrhetnek a viselkedsi jellemzktl, s ennek -fknt stresszel kapcsolatos zavarok esetn -igen alapos elemzs trgyt kell kpeznie. A mrs leggyakoribb irnyai: pulzusszm, vrnyoms, brgalvn reflex, izomtnus, testhmrsklet. A mrt pszichofiziolgiai modalits ltalban a krdses clmagatarts fggvnye (pldul szorongs esetn pulzusszm, fejfjs esetn izomtnus). A pszichofiziolgiai adatregisztrls nagyon hasznos lehet olyanoknl, akik szubjektv panaszoktl szenvednek, pldul szorongstl, de ez magatartsi tnetekben kevss mutatkozik meg, s nehzsgeik vannak a betegeknek a pontos kivlt ingerek azonostsban. A kezdeti llapotfelmrsen kvl a terpis hatkonysg jelzsben is fontos szerepe lehet a pszichofiziolgiai paramterek regisztrlsnak.

A pszicho fiziolgiai adatrgztsnek is vannak htrnyos vonatkozsai, amennyiben igencsak sgesek. A kltsgessget valamelyest cskkenteni lehet az jabb, sszetett funkcij (sokoldal) regisztrl mszerekkel, br ezek az eszkzk meglehetsen drgk, s gyakran kell ket kalibrlni. JELEN LLAPOT A magatartsvizsglaton alapul szemlyisgfelmrs elg gyorsan elfogadsra tallt, foknt a viselkedsterpis, empirikus s llapotorientlt beavatkozsokat elnyben rszest terapeutknl, mert elg knnyen alkalmazhat a terpia monitorlsra. a manapsg oly sokat emlegetett hatkonysg-ellenrzsre.

A viselkedselemzsi mdszerek viszonylag jak a szemlyisgvizsglatban, s bizonyos esete nem fordtanak kell figyelmet olyan pszi-chometris alapelvekre, mint a reliabilits s validits. Mg ennl is fontosabb, hogy a szemlyisget a magatartson t megkzelt mdszerek bizonyos mrtkig elmletellenesek" vagy elmletileg nem kell mrtkben megalapozottak, s emiatt -klnsen a dinamikus orientcij klinikusok s kutatk -nem kedvelik ezeket, s egyesek kifejezetten azt lltjk, hogy a magatartselemzs s szemlyisgelmlet eleve ellentmondsos megkzeltsek. Mgis -az elmleti orientci hinyossgai ellenre -a behaviorista elemz technikk hasznosnak bizonyulnak, s a terapeuta elmleti belltottsgtl fggetlenl, amennyiben pldul lthat tnetek mrtkt kell megmrni", ezek a mdszerek megbzhatbbak s hasznlhatbbak, mint pldul a projektv technikk. SZOCIOMETRIAI TESZTEK 146

Az individulis szemlyisg vizsglata magyon korltozott maradhat, ha az egyn trsas krn el (csald, munkahely stb.) val kapcsolatrl alig tudunk valamit. Emiatt volt szksg olyan mdszerekre, amelyek lehetv teszik annak a kirtkelst is, hogyan alkalmazkodik a beteg

a sajt csoportjaihoz, milyenek a reakcii az egyes csoporttagokra, illetve hogyan reaglnak az egyes csoporttagok a probandusra.

A szociometrit Moreno (1934) alapozta meg. Az eredeti mdszer nagyon egyszer, s lnyegb n abbl ll, hogy meg kell krdezni a csoport (munkahely, csald, iskolai osztly, pszichoterpis csoport stb.) tagjait, ki az, akit elfogadnak, s ki az, akit valamilyen okbl, valamilyen vonatkozsban nem fogadnak el. Pldul arra kell vlaszolni, kit szeret a csoportban a legjobban, s ki az, akit gyll. Vagy: ki az, akit csodl, s ki az, akit leginkbb lenz, legsajnlatramltbbnak tall? Vagy: ki lenne a legjobb, illetve legrosszabb vezet? Vagy: kivel dolgozna egytt valamilyen feladaton a legszvesebben, illetve a legkevsb szvesen? Ilyen mdon aztn ki lehet alaktani: 147

a.az elfogads s elutasts matematikailag meghatrozott mrtkt', tfog-ltalnos rtel inkbb vlasztott s ki a leginkbb elutastott szemly a csoportban, s specifikus rtelemben is: affektivi-ts vagy munka dimenzii kzt ki a vlasztott vagy elutastott;

b.az egynek mint a csoport tagjai grafikusan brzolhatk (krkkel, melyekbe berjuk a ne ), s gy lthatv tehetk a kzttk lv latens s reciprok kapcsolatok. gy aztn -az adott idpontban -lthatv vlik a csoportstruktra, a vezet(k) befolysi znja, a bnbak(ok), a kommunikci modozatai (rzelmek vagy a kzs munka skjn), a kapcsolatok klcsns vagy aszimmetrikus volta;

c aza s b. pontok alatt jelzettek rendszeres megismtlse rvn, l lehet ellenrizni a cs rtdinarhika alakulst. SSZEFOGLALS

Szmos elterjedt szemlyisgvizsgl mdszer ismeretes, s valszn, hogy a tovbbiak sor szaporodni fognak. Egyre nagyobb hangsly kerl a pszichometrikus tisztasgra", azaz a mdszerek megfelel reliabilitsra s validitsra (mg a projektv s behaviorista eljrsok esetben is). Az jabb mdszerek kialaktsa sorn egyre inkbb figyelembe veszik a magatartsra hat krnyezeti s szituatv tnyezket. Emiatt az intrapszichs, analitikus irnyultsg megkzeltsek nmikpp httrbe szorultak, s ltalban is az a jellemz tendencia, hogy megkzeltstl fggetlenl -minl vilgosabb s a kzvetlen megfigyelsen alapul rtelmezsekre kerlhessen sor. Egyre nagyobb hangslyt kap az individuum jelentsge, az egyn sajt vlemnye nmagrl s lelki llapotrl. Idnknt aztn ennek a tlhajtsa oda vezet, hogy mr a diagnosztikus osztlyozst is nlklzhetnek tekintik, ami persze nem csoda, hisz mindig lesznek a pszichitriban tevkenykedk kztt olyanok, akik a diagnzist szksgtelennek, rtelmetlennek, redukcionistnak, st a betegre nzve krtkonynak tekintik. Az is biztos azonban, hogy ez az irnyzat a ksbbiekben sem vlik uralkodv, inkbb az idiografikus szemlyisgvizsglat hveire lesz jellemz. A diagnzis mindig is integrns rsze kell legyen egy alapos vizsglatnak, ami nem zrja ki az individuum szksgletei, szndkai s vgyai irnti fokozottabb odafordulst, de vgl is a diagnzis alapjn kell meghatrozni, megtervezni a terpis cselekvst. Az ilyen modellben teht a diagnzis tbbet jelent, mint valamifle cmke. A behaviorista szemlyisgvizsglati megkzelts npszersge egyre

n, s egyre elterjedtebben hasznlatosak a mdszerei is. Mivel a magatartsclpont vizsg ognitv tnyezket is figyelembe vesz, s nagyobb rdekldst mutat a dinamikus szocilis interakcik irnt, hasznossga egyre nyilvnvalbb vlik, hisz a tneti vltozsok kvantifiklsa igen lnyeges a farmakolgiai s egyb terpis hatsok kvetsben :s.

A tradicionlis pszicholgiai szemlyisgvizsgl mdszerek a jvben is a klinikai pszicho okn bell" maradnak, s a viselkedcsszem-pont megkzeltsek ezeket legfeljebb csak kiegszteni, tmogatni fogjk, semmikppen sem levltani. Ugyanakkor az olyan hagyomnyos 148 vizsglmdszerekre, mint a Rorschacn-teszt vagy az MMPI,

alaposan rfrne bizonyos renovls", fleg napraksz normatv adatok s jra elvgzett megbzhatsgi s validitsi vizsglatok tekintetben. Paranoid szemlyisgzavar LTALNOS MEGJEGYZSEK A paranoid szemlyisgek legfeltnbb tulajdonsgai a msokkal szembeni bizalmatlansg s az a trekvsk, hogy ne kerljenek olyan kapcsolatokba, amelyekben kiszolgltatott vlva -elveszthetik ntrvnysgket, nmeghatrozottsgukat. Jellemz mdon gyanakvak, berek s ellensgesek^ hajlamosak arra, hogy msok magatartst flrertelmezzk, s gyakran feldhdnek, ha rtelmezsk szerint -becsaptk, flrevezettk, megalztk ket. rkk kszenltben llnak, rejtett motvumokat s fortlyos mozgatkat tteleznek s fedeznek fel", melyek aztn megerstik vrakozsaikat. A msoktl val tvolsgtartsra val ignyk, amihez a jelentktelen bosszsgok s srelmek felnagytsa trsul, olyan torztsokhoz vezet, 149 hogy

alkalmanknt elszakadnak a valsgtl. Az a tulajdonsg, amely miatt a paranoidok a slyosabb szemlyisgzavarok kz sorolhatk, a coping kszsgeik rugalmatlansga s szkssge. Hajlthatatlanul megkemnyedett szemlyisgek, rugalmatlan szablyozsokkal, kitve annak, hogy ez a rigid homlokzat egyszer csak leomlik. A teljesen jelentktelen esemnyeket is kpesek gy ltni, hogy azok szemly szerint ket rintik, s bels jelentsgadsaikat rhelyezik a klvilgra. Ahogy Cameron (1963) megfogalmazta, egy pszeudokzssget" hoznak ltre, amelynek tagjai s folyamatai eltorztottak, a helyzetek s esemnyek elvesztettk objektv jellemziket, hisz minden a szubjektv elvrsok s rzelmek jegyben kerl rtelmezsre. Kptelenek s nem is hajlandk msokat kvetni, mert hozzszoktak, hogy sajt erejkre bzzk magukat, gy a yalsgot is gy ptik t, hogy nekik megfeleljen. Szemben egy olyan vilggal, amelyben msoktl fgg, hogy mi is trtnik, k egy olyan vilgot alkotnak maguknak, amelyben k hatrozzk meg a trtnseket, s hatalmuk van arra, hogy azt tegyk, amire vgynak. Ebbl persze az kvetkezik, hogy fggetlensgk s autonmijuk srn megkrdjele

zdk. Ez szorongst okoz, amit csak gy lehet megszntetni, ha jra tfogalmazzk a vals erstik szemlyes tartsukat s fontossgtudatukat.

A paranoid szemlyisgzavarra jellemz, hogy a viselkedst s a gondolkodst that, pervaz adaptv szemlyisgvonsok egy sor lethelyzetben megmutatkoznak. Ez az llapotkp nem pszichotikus ugyan, de 150

egyre tbb bizonytk mutatkozik arra, hogy valamilyen kapcsolatban van a szkizofrnis spektrum zavaraival. Mr a serdlkor idejre kialakulhatnak a jellegzetes szemlyisgvonsok, st mdosult vagy elkpi formik mr a gyermekkorban jelen lehetnek. TRTNETI S ELMLETI ELKPEK

A paranoia kifejezs legalbb 2000 ve -mr Iippokratsz eltt -szerepelt az orvosi irodal an. Az korban minden slyosabb elmezavarra ltalnos jelzknt alkalmaztk, utalva arra. hogy a gondolkods az rtelem mellett" van (azaz rtelmetlen). Aztn a paranoia kifejezs a II. szzadban eltnt s csak a XVIII. szzadban bukkant fel jra. Kant pszicholgijbl kiindulva Heinroth 1818-ban tbb elmezavarral kapcsolatban is hasznlta a kifejezst. Ha az rtelmi mkds zavarrl volt sz, azt paranoinak " nevezte, ha az rzelmekrl, a ,,paranoia ecstasia" terminust alkalmazta. Heinroth kt msik" fogalmat is hasznlt prhuzamosan: a Wahnsirm (tvely, tboly) s a Verrcktheit (rltsg) terminusait (a Verrcktheit mig a paranoia szinonimja a nmet pszichitriban). Gricsinger (1845) a Wahnsinn kifejezssel olyan gondolkodsi krllapotokat jellt, amelyekben expanzv s grandizus tveszmk mutatkoztak. Kahlbaum (1863) azt ajnlotta, hogy a paranoinak kizrlag a tveseszms llapotokat nevezzk.

Magnan (1886) egy olyan betegcsoportot rt le, amit bou/fes dlirantes des dgncres"-nek nevezett, akiknl olyan premorbid vonsokat tallt, amelyek hajlamostottak a pszichotikus zavarra. A paranoid csoportban amelye knl szintn megtallhatk voltak ezek az elfelttelek -krlhatrolt egy alcsoportot, amelyet,, dlire chronique "-nak nevezett. Ez a szindrma a dementia praecoxnak megfelel lefolyst mutatott, de ltalban ksbbi letkorban kezddtt, s olyan tveseszmk jellemeztk, amelyek rgen nagyfok rendszerezdst mutattak. Magnan a lass fejlds dlire chronique kialakulsban 4 stdiumot klnbztetett meg. Kezdetben a betegekre ltalnos ingerltsg, pesszimizmus s hipochondris foglalatoskodsjellemz, ezt kveten pedig addig tvelyegnek", amg az esemnyek 189

tvescszms interpretlsa meg nem trtnik, mikzben mr florid ltsi hallucinciik vann nak a vitathatatlan" demenciba. Magnan elsknt fogalmazta meg gy a paranoia fogalmt, hogy kifejezett utalsokat tett a premorbid szemlyisgjellemzkre is.

Kraepelin (1895) -Kahlbaumhoz (1863) hasonlan -szkteni kvnta a paranoia jelentstartom , s csak olyan betegekre alkalmazta, akiknl nagyfokban rendszerezett s kikristlyosodott tveszmk voltak jelen, amgy megtartott szemlyisg mellett. (A paranoira emlkeztet tves-eszms elemek s a dementia praecox deteriorcis vonsainak keverkt mutat 151 betegekre a parafrnia" elnevezst hasznlta, amelyet egybknt Guslain

[1826] vezetett be.) Kraepelin gy tartotta, hogy a paranoid tveszmket mutat betegek llapota -tbb mint 40%-uk esetben -dementia praecoxba torkollik, egy msik lnyeges rszk parafrnisnak bizonyul, s csak egy nagyon kis csoportot jellemez a tiszta paranoit jelz rtelmi tisztasg". Kraepelin a paranoia rendszerezett teveseszms llapott gy fogta fel, mint egy ltalnos tbolyfolyamat els llomst. A msodik szakaszban -ha az egyltaln bekvetkezik -a beteg llapota parafrniig dekompenzldik (amelyre bizarr gondolatok s hallucincik jellemzk), de mg sok szemlyisgmkds, amely nem kapcsoldik szorosan a gondolkodshoz s rtelemhez, viszonylag jl megtartott (pldul a beteg kedlye nem ingadozik a tveszmk vonzatban). Sok beteg szmra azonban a parafrnia is csak egy tmeneti lloms, amely a dementia praecoxot elzi meg. Ezen a vgs szinten aztn valamennyi szemlyisgmkds sztbom-lik (pldul a beteg kedlye kiszmthatatlan s inadekvt lesz, s nem harmonizl a tveszmkkel). Korai rsaiban Kraepelin ezeket a teljesen deteriorizlt paranoia eseteket dementia paranoidesnk nevezte, ksbb pedig (1896) gy gondolta, hogy ha a tveseszmk s rzelmek a valsgos lettel semmifle kapcsolatban nem llnak, akkor helyesebb ezeket a zavarokat dementia praecox alatt trgyalni".

Tanknyve kolosszlis 8. kiadsig (1909-1915) azonban Kraepelin nem fogalmazta mg meg rs letesen s pontosan a paranoid llapotokra hajlamostott egynek premorbid karaktert. A szerinte egyrtelmen paranoid szemlyisgek jellemvonsai gy vzolhatok: A legfeltnbb kzs jellemvonsuk a krnyezettel szemben megmutatkoz bizonytalansg s bizalmatlansg rzse. A beteg minden alkalommal gy rzi, hogy igazsgtalanul bntak vele, hogy msok ellenszenvnek clpontja, beleavatkoznak az letbe, elnyomjk. Mg a kzeli hozztartozi is rosszul bnnak vele. Vgehossza nincs mdon emleget titkos sszefggseket, bizonyos emberek rmnykodsrl beszl. A dolgok nem gy mennek, ahogy kellene, min-derJiol gonosz rdekeket, csapdkat, intrikt szimatol." A tovbbiakban hangslyozza a fokozott emocionlis irritabilitst cs az elgedetlen, jelrehangolt kedlyt, a kteked hajlamot, a bajcsinlst, a felfokozott nrzetet. a n,sok lenzsi. A szemlyisgformci lnyegnek a bizonytalansg s az elbizakodottsg, a pkhendi-arregns nrzet kombincijt ltja. Ez vezet egyrszt a tbbiekkel szemben az dz ellenllsra vagy az egzaltlt bels visszavonulsra, a szemlyes ervel s jelentsggel kapcsolatos, ersen rzelemtelitett gondolatokra ;Kraepelin. 1921). Ennek a lersval Birnbaum (1909) -aki egybknt a szocioptival" kapcsolatos helad nzeteirl ismert megelzte Kraepclint. amikor a paranoidokra jellemz, rzelmekkel ersen fttt s tlttt, z lelki letket ural tlrtkelt gondolatokrl rt. Mg nla is korbban B euler (1906) a paranoia kifejldst a beteg premorbid affektv letnek excesszv stabilitsval" magyarzta. Blculcr szerint nem tvednek tbbet, vagy nem magyarznak flre gyak-iabban dolgokat, mi nt a nunnlis emberek; a patolgia lnyege a tvedsek rgztse", s mivel a vltozsnak ellenllnak, az meggyzdseik 152

megmerevedshez vezet, s vgl kialakul a paranoinak nevezett, megdnthetetlen tveseszmerendszer. Meyer (1908, 1913) is Bleulerhez hasonlan fogta fel a paranoid fejldsi folyamatot, s annak a hangslyozsa mellett, hogy elkpzelseiket kptelenek a valsghoz igaztani, kiemelte elszigeteldsi hajlamukat s azt, hogy a flrertelmezsekre irnyul kls korrekcis trekvseket elutastjk.

Scneider (1923) c jeliemvonsokai kln szemlyisgtpusban, a fanatikus pszichopata "-ban yesitette. A fanatikus szemlyisg arckpe" szinte ninden lnyeges vonsban egyezik a korszer paranoid sTwnlyisg-felfogssal: A fanatikus szemlyisg eszmi abban klnbznek a depresszv vagy nbizonytalan szemlyisgitl, hogy sokkal magabiztosabb azokban, harcosabban vdi azokat s ragaszkodik hozzjuk. Ha a tlrtkelt eszme szemlyes nzetklnbsg vagy civil vita trgya, minden erfesztst megtesz, hogy ellenfelt ltvnyosan kt vllra fektesse." Vannak expanzv, feszlt fanatikusok, akik lmnyeiket erteljesebb mdondolgozzk fel. s anul agresszvek (Schneider, 1950). Mellkesen azt is meg kell jegyezni, hogy Schneider hatrozottan gy vlte, el kell klntem a szemlyisget s a patologit, s ez nagyon vilgosan megjelenik abban, ahogy fggetlennek tartj.-. a tveseszmket a fanatikus" beteg szemly isgszerkezctiol: Vlemnynk szerint a tveszmekpzdsnek semmi kze a szemlyisgvonsokhoz, s komoly rvek szlnak az clyan trekvsek ellen, amelyek ezt a kt dolgot sszefggsbe hozzk. A tveseszmt nem az adott szemlyisg, hanem annak a i'cjldse s bels konfliktusai magyarzzk meg " {Schneidej 1950) Teht Schneider ppen ellenkezleg fegta fel a dolgot, mint a jl ism ert pszichoaialnikus megkzelts, miszerint a klinikai tneteknek pontosthat ontogenetikai s jellembli alapjai vannak.

Freud (I89> elszr a vdekezs newopszichzis"-knt fogta tel a parunoit. s ez a megf t az alapja annak, hogy az elmezavarok specifikus fejldsi gykerekkel sszefgg pszichodmamikai folyamatok eredmnyei. Ebben a korai rsban irta le Freud aprojekcii, de ugyanilyen lnyeges, ahogy sikerlt megvilgtania, hogy a tveszme -mint tnet -ngygytsra icu. elhibzol! ksrlet Fieud gy ltta a pa.anoid tnetet, min-, amely egy sor intrapszichs transzformcit jelez. Elszr az elfogadhatatlan ksztetsekkel szembeni vdekezs eszkzeknt szolgl elfojts omlik ssze, s a helybe lp", felvltva hasznait tagads, reakcikpzs s projekcis ir kdesek bevetset kveten nyernek forma: s kerlnek a tudatba a tveszmk. Freud e sajtos intrapszichs szekvencira alapozva ltrehoz szerept.

A Schreber-esct (Freud, 1911) kivl alkalmul szolglt a korbban kialaktit modell illusz rlsra. Leegyszerstve Freud gondolatmenett: a msik frfi irnti homoszexulis ksztets azon alakja, hogy n.szeretem t", tagadsta kerlt, mert az impulzus a tudat szmra annyira elfogadhatatlan volt, majd reakcikpzssd az ellenkezjbe fordtdott: -Nem szeretem t. hanem gyllm." A kvetkez lps a projekci, amely mg egyet fordt" az attitdn: Nem n gyllm t, hanem gyl engem.' Vgl, mivel ez a/ jonnan tamadt gyllet elfogadhat igazolst kvnt, aracionalizci elgg megszokott mkdeshez fordulva rik meg a vgkvetkeztets: .Az irniam val gyllete miatt gyllm t." Freud szerint az ldztetses. erotikus s fltkenysg, tveszmk egsz sora lnyegben hasonl psziehodinamikus mkdsi 153 szekvencikon s transzformcikon t nyeri el alakjt.

A paranoia modelljnek megfogalmazsban igen jelents szerepe volt ugyan Freudnak, de a paranoid karakter szerkezett s gykereit illeten Feicnc/.i s Abtaliaiu munkssga fontosabb. Abraham (1921) gy rt: Ha szem eltt tartjuk az anlis eroticizmus nagy jelentsgt a paranoia patogenezsben [...] akkor ezt a magatartst anlis karaktcralikulsknt. gy teht a paranoia elfutrnak tekinthetjk." bzt az sszefggst Menninger (1940) rszletesebben feltrta: Az anlis expulziv peridus ktervonsai a megalonnia s a gyanakvs. Az olyan szemly, aki alland jelleggel szlssgesen cKcpzelt, nagyon trekv cs indokolatlanul eltlozza sajt kpessgeit, cs hajlamos a kudarcait ejjenfcei fltkenysg nek tulajdontani.j^kan szemlyisg flkit elskor-ban azanlis expulzv fejldsi s/akaszban trtnt megrekeds tutaro/ meg z ilyen egynek kzeli kapcsolatban llnak egyrszt a paranoid. msrszt a homoszexulis karakterrel. Ezek a jellemvonsok a s/finktcrkontroll korai tudatosulsval sszefgg megalomnibl s az erre a peridusrajellcmz homoszexualits elleni reakcikpzsbl kvetkeznek." Cameron (1943, 1963) igen vilgosan s szemlletesen irta le a paranoid szemlyisget, s a z ilyen_szemlyisg kifejldsnek okai kzl kiemelte a hasit rust" (alapvet bizalom) hinyt, arai a kora gyermekkori szadisxti-kus szli bnsmd kvetkezmnye, az intcmalizlt -msok s az n ellen is fordtott szadis-ztikus attitdkkel egytt, valamint a bizalom hinybl kvetkez bersget, amely a vratlan tmads s rmny megelzst szolglja, s a kritikra, szemrehnysra, ellenszenv-megnyilvnulsokra val tlrzkenysget.

A DSM-I1I-R szerint a paranoid szemlyisgzavart that s tartsult gyanakvsossg s mso beni bizalmatlansg jellemzi. Az tlyen emberek tlrzkenyek, s knnyen megsrtdnek. A klvilggal val rintkezsk lnyege, hogy beren vizslatjk a krnyezetket olyan jelek s benyomsok utn, melyekkel aztn eltleteiket, elfogultsgaikat igazolhatjk. rkk rsen llnak s gyanakodnak, rzclmileUik ltalban beszklt Az igazasTmly rzelmi bevondsra val kptelensgk s a tbbsgben visszahzd s elszigetelt letvezetsk a szkizoid izolcira jellemz minsget kLcsnz letvitelknek. A hipcrvigilancia. tlrzkenysg, gyanakvsossg cs elvigyzatossg jl leplezett lehet, g nehzsgeiben val szerepk nem vlik rgtn nyilvnvalv. Tlrtkelsek s vonatkoztatsok jelen lehetnek ugyan, de nincsenek tvcseszmik, mint a pszichotikus paranoidoknak. Jellegzetes, hogy a paranoid szemlyisgek nem vllaljk a felelssget magukrt, letkrt s viselkedsk kvetkezmnyeirt, hanem arra hajlanak, hogy msokat vagy a sorsot hibztassk htrnyos helyzetkrt vagy boldogtalansgukrt. Tipikus paranoid alaplls ez, vagyis msok kvetkezetes okolsa. Tlteng elvigyzatossguk s bersgk miatt elkpzelseiket tbbnyire magukba zrjk, s nem osztjk mej: msokkal, emiatt aztn inkbb az intimebb kapcsolataikban (hzassg, munkahely) tmadnak nehzsgeik, s nem a felletesebb viszonyulst ignyl kontextusokban.

Br a paranoid szemlyisgzavar a szemlyisgzavarok sorban rgen megkapta a helyt, a kez m tl sok irodalmi kzlst ismernk, mert a paranoid zavarok kezelsrl szl rsok z mie szinte ki rlag a pszichotikus paranoid patolgival foglalkozik, t nagyon is elterjedt s jl ismert szemlyisgzavar gondos vizsglatnak hinya tbb tnvezre vezethet vissza: 1.Nagyon sok esetben a vdekezsek cgp-szinion mdon szervezdnek, gy nem alakulnak ki tn tek s teljestmnyzavarok, vagy ha 154

kialakulnak is nehzsgek, ezek inkbb interperszonlisak, s nem

intrapszi-chsek, vagyis inkbb zavarjk s/vagy srtik a beteg krnyezett, mint t magt. 2.Mg ha pszichitriai vizsglatra kerlnek is, rzelmi vagy interperszonlis problmik ak s gyakran rejtve maradnak (elvigyzatossguk s bizalmatlansguk miatt). 3.Hasonl okokbl ezek a betegek nemigen hajlandk belemenni a mdszeres kivizsglsba.

4.A paranoid szemlyisgek rendszerint meglehetsen jl tu dnak mkdni. s tbbnyire csak kerlnek pszichiter el, ha a szoksos vdekezsek sszeomlottak, s a beteg olyan regreszsziba kerl, aminek kapcsn valamilyen ms, slyosabb diagnosztikus kategria lehetsge vetdik fel. 5.Elg gyakori, hogya paranoid szemlyisgvonsok ms perszonoptis vonsokkal keverednek, iatt a beteget nem paranoidnak, hanem nrcisztikusnak, borderline-nak, szkizoidnak vagy ppen depresszisnak osztlyozzk.

A paranoid szemlyisgzavar diagnzisa egyszerre knny s nehz. Ha sikerlt a paranoid vo azonostani, akkor felllthat a diagnzis, de az a problma, hogy ezeket a vonsokat nem mindig knny felismerni, illetve mg ha a paranoidits knnyen azonosthat is, tovbbra is nehzsget jelenthet a paranoid szemlyisgkarakterisztikumok s az egyb szemlyisgzavarok kztti lehetsges tfeds. A paranoid vonsok rejtettek s visszafogottak lehetnek, s az ilyen ..enyhe paranoidi ts" a normlis szemlyisgkarakterisztikumokon bell is megjelenhet. Emiatt rtkelse nem knny. Az ilyen paranoid vonsok a kvetkezk:

1. A beteg gyakran hajlik arra, hogy az emberek rdekldsnek s figyelmnek a kzppontj e magt. Ez az rzs abban lt testet, hogy a beteg a krnyezeti hatsok elszenvedjnek tekinti magt, s gy gondolja, hogy ezeket kevss vagy egyltaln nem kpes befolysolni 2.Az nelgltsg larcval prblja vdeni magt a mlyenl sebz-kenysgvel szemben. Az bizonyos mrv nagyzst s elszigeteltsget eredmnyez, a szkizoid llapotokban ltottakhoz hasonlan.

3.Az autonmia fontossgnak rzete trkeny s fenyegetett a paranoid betegnl. 4.Msok hibztatsnak a tendencija. 5.Alkalmatlansgi vagy hitvnysgrzsek, msoktl klnbznek, kvlllnak hiszi magt a hogy elkpzelsei s rtktletei elklntik embertrsaitl.

6.A hatalommal s erlytelensggel kapcsolatos rintettsgkre, hogy rendesen nehzsgeik v tekintlyszemlyckkel, a rend s a szablyok betartsval, a megkvnt felelssgvllalssal s az ltalnos trsadalmi beilleszkedssel (Swanson et al, 1970). A PARANOID SZEMLYISGZAVAR DIAGNOSZTIKUS KRITRIUMAI A DSM-III-R SZERINT

A.Kora felnttkortl kezdve az let vltozatos terletein megnyilvnul that s indokolat m msok tetteit, megnyilvnulsait szndkosan srtnek, megalznak, fenyegetnek rtelmezni, amit az albbiak kzl legalbb ngy jelez: 1.megfelel alap nlkl felttelezi, hogy msok kihasznljk vagy rtanak neki;

2.minden bizonytk nlkl is megkrdjelezi bartai, munkatrsai megbzhatsgt s lojali 3.rtatlan megjegyzsek vagy trtnsek mgl rejtett rosszindulatot vagy fenyegetst olvas pldul az a gyanja, hogy a bankalkalmazott tvedse" szndkos volt); 155 4.haragtart, vagy ms mdon kptelen megbocstani az t rt srelmeket, bosszsgokat;

5.nem hajland msokban megbzni, mert alaptalanul attl fl, hogy a tle szrmaz informc e hasznljk fel; 6.knnyen megsrtdik, s azonnal dhsen reaglj vagy ellentmadsba megy t; 7.vals okok hjn is megkrdjelezi hzastrsa vagy szexulis partnere hsgt; B.Nem kizrlag szkizofrnia vagy tveszms zavar fennllsa idejn jelenik meg. 156

KLINIKAI KP VISELKEDS

A paranoid llandan rsgben ll, tartsan mozgstotta magt", kszen brmely valdi vag ts fogadsra. Akr van veszly, akr nincs, egyformn felkszlt a lehetsges tmadsra. Kihegyezett feszltsg, srt ingerltsg s az rkkjelen lv vdekez alaplls (amibl rgtn tmadsba lehet lendlni) jellemzi. Merev beszabiyozottsgt ltszlag sohasem adja fel, ritkn .kpes ellazulni, leszllni a vrtrl.

Eltrtnete sok esetben ad is okot a bizalmatlansgra s az rulstl, rosszindulattl, ke sgtl val flelemre. Ezek a korai lmnyek tantottk meg, hogy tvolsgot tartson msoktl, hogy ersnek s bernek kell lennie, s a vdekezsen tl legyen kpes legyzni is a tmadt. Ennek biztostsa rdekben slyos ldozatokat kell hoznia. Egyik lps a gyngesg ellen a lgy s meleg rzsek elhallgattatsa. A paranoid szemlyisgzavarban szenvedk kemnyek, immnisak, rzketlenek msok szenvedse irnt, mert gy vdik magukat a kelepcbe esstl, a leigzstl. Ez a krges szvsg nemcsak vdekezst szolgl; arra is j, hogy dhket s vdaskodsaikat kzvettse.

Az ntrvnysg tovbb: eszkze a legyzhetetlensg s pkhendi bszkesg. Meg vannak gyz rl, alkalmasnak rzik magukat sorsuk egyedli irnytsra, az akadlyok, konfliktusok, ellenllsok legyzsre. A ktelynek nyoma sincs bennk, nincs szksgk tmogatsra, gy nem kell attl tartaniuk, hogy fggsbe kerlnek.

Ha nluknl ersebb, hatalmasabb tnyezvel kerlnek szembe, szlssges szorongs vesz raj evenyen rzkenyek mindenre, ami autonmijukat Fenyegeti, ellenllnak minden knyszernek, s nagyon vatosan kikerlik az egyttmkdst, mert nem akarnak msok jtkszereiv vlni, msok akaratnak meghajolni.

Az elktelezdssel szembeni szorongs, amihez a szemlyes kontroll s fggetlensg elveszt trsul, az alapja a kls hatsokkal szembeni elzrkzsnak. Senki nem tntorthatja el ket szndkaiktl. Ha a krlmnyek folytn hirtelen elgymoltalanodnak, szkl a mozgsteriik vagy sebzkenynek ltszanak msok erejvel szemben, vratlan s dz ellentmadsokba" lendlnek, agresszvv vlnak s vdaskodnak. Vdjaik vgl mr teljesen alaptalanok s krosak lehettek, s kezdd pszichotikus zavart jelezhetnek, amikor is az ellenk szvetkez erket hangokknt", az rdgknt" stb. hatrozzk meg. 157

NJELLEMZES, PANASZOK

A bizalomhiny miatt eltorzulnak az szrevevsek, a goncolatok s az emlkezs. Mindannyian szelektvek s szubjektvak vagyunk szrevevsi s sszefggsteremt mkdseinkben, mert szksgleteink, vgyaink s a mltbeli esemnyek, tapasztalatok befolysolnak bennnket. Szerencstlen mdon a paranoidok ltal megtanultak stt bizalmatlansgot s tha: gyanakvst hoznakltre. rk zeds s tvers" jeleinek kutatsa foglalja el ket Minden aprsgon fennakadnak, mindent felnagytanak s eltorztanak, hogy legrosszabb lmaikat" igazoljk. Ha az esemnyek nem erstik meg elre kialaktott gyanikat, az is csak a tbbiek ravaszsgt s okossgt bizonytja". llandan vizsgljk" a tbbieket, meregetik mindennek a jelentsgt Ennl mg jellemzbb s slyosabb, hogy olyan lgkrt teremtenek, ami arra ksztet msokat, hogy gy cselekedjenek, ahogy azt a paranoid elre elkpzelte. ,,Ra-tai" becsletessg:" mregetve rksen hzeleg s fenyeget, ami vgl mindenkit ktsgbe ejt s/vagy feldht.

Mivel nem bznak msokban, ktsgeikkel s bizonytalansgaikkal egyedl maradnak, cs a kz lkods nyjtotta valsgellenrzs lehetsge helyett egyre torzabbul ltjk alvilgot. Nincs kzelsg s megoszts, csak kifacsart, eltorzult vgyak cs kvetkeztetsek, jabb s jabb eltletek. prekoncepcik, s az ezeket mg alaptalanabbul igazol" szrevev-sek. Fejkben egyre kisebb lesz a klnbsg a kztt, amit lttak, illetve amit gondolnak. A pillanatnyi benyomsok s a kds emlkek evidenciv vlnak. Nem sszetartoz tnyek lncba fzdnek. A kpzelct-felttelezs-gyan krlelhetetlen mdon sorban kveti egymst, s egyszer csak ltrejn az rvnytelen s megdnthetetlen meggyzdsek rendszere. fNTRAPSZICHS DINAMIKA

A paranoid nem kpes elismenr. sajt hibit s gyengesgeit, s nbecslse fenntartsa rce vetti elnytelen tulajdonsgait. Figyelemre mlt kpessgk van msok legkisebb, legrejtettebb gyenginek kipczs-re. Kzvetve vagy kzvetlenl rmutatnak legaprbb hibira is azoknak, akiket megvetnek. Irigysgk shosztilitsuk kiapadhatatlan. Tapintatlanok, intolernsak s ingerlkenyek, mindig kpesek megalzni s leszlni brkit, akinek a szoksai nem tetszenek, akinek a viselkedse irigysget, gylletet, megvetst breszt bennk.

Az esemnyeket gy alaktjk t, hogy dleszkedjenek nkpkhz s trekvseikhez. Emiatt m ber szemlyek is cskkentik a kontrollt, s sszemossk a fantzia s a valsg hatrait, amibl aztn szmtalan zavaros vgtermk szletik. Ezek kzl hrom a leglnyegesebb: brmilyen sajt gyengesg s rossz szndk tagadsa-, a hibk s a rosszakarat msokra vettesz s az n felnagytsa n agyzsos s ldztetses fantzik rvn. Korltlan kpessgeket s hatalmat kpzelnek magukrl, dicsfnnyel vezik magukat, nem kell mr senkitl sem flnik, semmi miatt szgyenkeznik. Most mr fellemelkedhetnek" a kisszer fltkenysgeken", s immr nagyon is tisztn ltjk", hogy msok mirt akartk alsni az helyzetket, mirt tmadtk ket. A rosszindulat s ldztets oka nyilvnval lett; a paranoid szemly kivlsga s felsbbrendsge az -amire az irigysg irnyul -, amit msok tnkre akarnak tenni. 158

INTERPERSZONLIS RVNYESLS

A nyilvnval bizalmatlansg s a vdekez bersg a lelkk mlyn dhs s indulatos keser irnt, akik ezt teszik velk". Szerintk az emberek tbbsge megbecsltsgt, vagyont, sikereit stb. igazsgtalan eszkzkkel s meg nem rdemelten rte el. Radsul rjuk sem nznek ezek a gazemberek", akik az egsz vilgot becsapjk. Ellensgessgket a paranoidok alig kpesek leplezni.

A fiiggsg ellen hevesen tiltakoznak, mert ez egyrszt gyengesgket s alsbbrendsgket msrszt amgy sem mernek senkiben megbzni. Ha msba kapaszkodnak, akkor ki vannak tve az rulsnak, ezrt egyedl kell szerencst prblniuk, nem szabad elktelezdnik, ugyanis a msokkal szembeni bizalomnl csak az a rosszabb, ha az ember ki is van szolgltatva a tbbieknek. Az eddigiekbl teht elgg vilgos , hogy a paranoidok magabiztos s bszke larca mgtt mi, s dlyfs, arrogns autonmijuk ingatag alapokon ll. A vdekezsekbl ptett spanyolfalon folyton ttnnek a valsgos s kpzelt fenyegetsek. Mindenron megprbljk fenntartani az er s legyzhetetlensg ltszatt, s ehhez ellensgessgk az egyik fontos vdekez s helyrellt eszkz. Hosztitsuk szabadon engedsekor korbbi megalztatsos emlkeik is felsznre bukkannak. rzik", hogy sohasem volt s lesz mskpp", mindig rosszindulattal s rulssal kell szembenznik", s flelmeik, haragos indulataik monumentlis mretv nnek.

Az ellensges rzsek radata ellenrizhetetlen agressziba s bosszllsba fordulhat. A p us kitrsek azonban rendszerint rvid ideig tartanak, mert ahogy flelmket s haragjukat levezettk, jra sszeszedik magukat", racionalizljk tetteiket, megerstik vdekezseiket, s lektikelleplezik agresszijukat, vagyis viszszatmek a korbban jellemz szemlyisgmkdshez . TRSUL ZAVAROK

A paranoid szemlyisgzavar jl meghatrozhat s a klinikai gyakorlatban kzismert kplet. csak rviden rintjk a trsul AXIS I tneti zavarokat, melyek legnagyobb rsze pszichotikus jelleg. A paranoidok ltalban nagyon vigyznak arra", hogy ne tnjenek klnsnek s bizarrnak", ezrt az enyhbb s jobban kordban tarthat" AXIS I tneti kpeket kevsb mutatjk. Ha azonban vdekezseik dezintegrldnak vagy teljesen csdt mondanak, megjelennek a szlssgesebb, pszichotikus szint tnetek. AXIS I TNETI ZAVAROK

PARANOID ZAVAROK. A paranoid szemlyisgeknek rtheten nagy eslyk van lappangva kialaku seszms zavarokra, vagy paranoiv.. Nem vrt ruls" miatti megrzkdtatst heveny paranoid epizdok kvethetnek. Az ilyen akut megbetegeds sorn a korbban elnyomott keser bosszvgy felsznre tr, s rendszerint ldztetses tveseszms meggyzdsek for-mzdnak. Inkbb jellemz azonban, hogy 159

a paranoid szemlyisg nem hagyja sszetorldni indulatait, hanem folyamatosan, kis dzisokban ereszti le a gzt", s csak akkor robban fel", ha gyanakvsai hirtelen kapnak tpot valamilyen vratlan esemnytl.

SZORONGSOS ZAVAROK. Kialakulhatnak slyos generalizlt szorongsos zavarok. Jellemzv les a diffz balsejtelem, koncentrcis zavar, a napi rutin folytatsnak kptelensge, az elbizonytalanods, feszltsg, ingerltsg. Testi ksr tnetek alakulhatnak ki (tremor, palpitci, izomfeszlsek, gyomorszorts, hideg vertkezs, julstl val flelem). Eskenny vlsuk tudata rmletbe hajszolja ket, s a tudattalan flelmek s ksztetsek kontroll nlkl kiradva akut szorongsos rohamot vagy pnikzavart eredmnyezhetnek.

AFFEKTV ZAVAROK. Klnsen olyan paranoidok, akikre ers nrcisztikus bets" jellemz, b nek meg egzaltlt, nagyzsos tnetekkel ksrt mnis zavarban. (A mnia az elveszettnek vlt szemlyes jelentsg s mindenhatsg visszalltst szolglja.) SZKIZOFRNIS ZAVAROK. A bujn tnetgazdag mnis hiperaktivitson kvl -amely paranoid-nrcisztikus, paranoid-antiszocilis szemlyeknl jellemz - elfordulnak excitlt kataton szkizofrnis zavarok, amelyek sorn dhk esztelen s kontrolllatlan viharknt tmad, vratlanul s kiszmthatatlanul erszakosak rtatlan embertrsaikkai, obszcenitsokat vltenek s ellensgeket hallucinlnak. A paranoid-kompulzv kevereds is hajlamost szkizofrnis zavarokra, de inkbb stuporos-negativisztikus formkra. (Az elutast viselkeds a mly kesersg s dh passzv kifejezse, a testi megktttsg", a visszahzds elkerlhetv teszi a hosztilis ksztetsek kimutatst. A kataton llapot kzvetti is s egyttal fkezi is az agresszv impulzusokat.) 160

TRSULT S TFED AXIS II SZEMLYISGZAVAROK A paranoid szemlyisg brmelyik szemlyisgzavarral varildhat, s a kevert esetekben a paranoid dimenzi rendszerint alattomosan s msodlagosan pl be a mr korbban is diszfunkcionlis copingstus szerkezetbe. Igaz ugyan, hogy a paranoid vonsok szinte mindegyik szemlyisgnl elfordulhatnak, valban integrns vonsknt azonban csak ngy mintzatba szervlnek; ezek a nrcisztikus, az antiszocilisba knyszeres s a passzvagresszv. Ezek a paranoid betsekkel" jellemzett szemlyisgek nagyon vltozatos klinikai kpet mutatnak, s az letben korntsem annyira tpusos megjelensek, mint a tanknyvben". KEVERT PARANOIP:NRCISZTIKUS SZEMLYISG. Kevsb slyosan zavart trsaikhoz hasonltanak, de nmaguk csodlatnak megtartsa rdekben heves s indulatos eszkzkkel lnek. Naiv nbizalom mellett kicsinyesek, kizskmnyolk, expanzvak s eltletesek, arrognsak s kritikusak. A paranoid-nrcisztikus minden szempontbl kellemetlenebb", s mivel a vilg kzepnek" hiszi magt, a legkisebb mltnytalansgot s mellzttsget sem tudja elviselni, amely nrcizmust srti. Mindent megtesz, hogy a vele szembeni rdektelensget s mellzst felszmolja, s nhittsge, ggje helyrelltsa rdekben extravagns elkpzelseket tesz magv, 161 kiindulsi"

ezekkel emeli meg magt." Klnleges kpessgeket s illetkessget tulajdontva nmagnak nem hajland szrevenni az jabb s jabb konfliktusokat; az objektv valsgot.

Mivel a bels sszetartottsg s a kognitv ellenrzs rosszul mkdik, a paranoid-nrciszt ad utat enged reparatv fantziinak, s egyre jobban belekeveredik nagyzsaiba, a bosszja igazsgossgba" vetett hitbe. Ez a krtyavrpersze az els szelltl sszedlhet, s ekkor mr vgkpp csak nmaghoz fordulhat. Mg inkbb eltvolodik a kls valsgtl, s tovbb fzi lelki konyhjban" fantziit. Pszichotikuss vlhat, kros identifikcikat valsthat meg, nagyzsa tbolyodott, tveszmss vlik. KEVERT PARANOID-ANTISZOCILIS SZEMLYISG. Igen fontos szmukra az er, a hatalom, bizalma tlanok, tmadak, modoruk rosszindulat s megflemlt. Krlelhetetlen vgy hajtja ket msok legyzsre, a kegyetlen visszavgsra, mert gy rzik, hogy a tbbiek megrdemlik a kemny bntetst. Ha arrogns s nyers stratgijuk nem vlik be vagy egyenesen visszat, de mgis meg akarnak knnyebblni, nekik is csak a fantzia jut. Annyi megalz elutastsban rszesltek, hogy nem is vrnak mst, csak agresszit. Persze tudhatnk, hogy k maguk kavartk fel msok ellenszenvt, de ezt nem tudatostjk, hanem vdaskodnak, fenyegetznek vagy magukba szllva rgdnak a tbbiek rosszindulatn." Igen vkony a vlasztvonal az objektv s kpzelt ellensgessg kztt, s egyre ersebben hiszik, hogy szndkosan, kitervelten ldzik ket, s ekkor mr nincs messze a pszichotikus dimenzi. Lnyeges az is, hogy az antiszocilis paranoid mindent megtesz a msok rosszindulattl s efolystl val fggetlenedsrt, s minden ellentmonds ellenre grcssen kapaszkodik a sajt autonmijba s erejbe vetett hitbe. Ezperzektoros tveszmk tartalmban is megjelenhet, amikor msok rosszindulatt indokolatlannak s szndkosnak ltja; a tbbieknek ugyanis az a cljuk, hogy t megflemltsk, nbecslst megingassk". A paranoid ldztetses tmk a msik hatalmba kerlsrl", az n megtrsrl", az rmnnyal elrt kiszolgltatottsgrl" szlnak. KEVERT PARANOID-KOMPULZV SZEMLYISG. A paranoid-knyszeres mr egyltaln nem hisz msok atban, leszmolt fggsignyvel. Nvekv hosztilitsa s az let konvenciinak-konformitsainak elvetse ellenre megtartja alapvet rigiditst s perfekcionizmust. Komor, humortalan, feszlt, hajlthatatlan, kicsinyes, ntudatos s kukacoskod. A szablyok s elrsok hve, aki rendet akar ltni" az letben. Knyszeresen belemerl trivilis rszletekbe, rtelmetlen s hibaval 162

intellektualizcikba, mert rendetlensgrt".

htha a bels tkletessg" krptolja a kls

Teht a knyszeres-paranoid megszabadul elz ktelezettsgeitl", nem hajland szubmisszv lenni, st kimutatja rgebbi kelet dht is. Habozs nlkl r akarja venni a krnyezett, hogy az ltala diktlt ton haladjanak, s lehetetlen kvetelsei elutastsakor (vagy hibs" teljestsekor) megtmadja a tbbieket. gy adjk vissza, amit rgen k kaptak." Nyltan csepli s megveti a tbbieket a gyengesgeikrt, kpmutatsukrt, szoksaikrt, vagyis olyasmirt, amit korbban nmagban tapasztalt, s egyszer mr sikeresen elfojtott, de most csak gy rejtheti tovbb, ha a tbbieket megtmadja, leszlja. Azzal egytt azonban, hogy a kevert paranoid-kompulzv szemlyisgek nyilvnosan" elutastjk a konformis s szubmisszv szemlyeket, nem tudnak megszabadulni konfliktusrzseiktl s bntudatuktl, agresszivitsuk nem teljesen indokolhat a mlttal. Arrogancijuk persze rgi szorongsokat is felidz, melyek ahhoz trsultak, amikor ellensges viselkedsk miatt utolrte ket msok bosszja. A paranoid knyszeres lelkben teht ott vannak a bntudat s a bosszvgy nyomelemei", s ezekbl lehet kipteni a tveszmket. Mivel sajt ellenszegl, nonkonformis viselkedsk miatt bntetst s kritikt kaptak, azt tanultk ebbl, hogy folyamatosan psztzniuk kell a krnyezetket az elvtelezett ellensgessg jeleit keresvn. Kzben, hogy a sajt magatartsukat igazoljk vagy ppen tagadjk, dhket msokra 163

projiciljk. Ez az nsorsront mechanizmus biztostja", hogy ott is megtalljk" az ellensges szndkot, ahol az nem is ltezik, vagyis az anticipci, projekci s a bntudatossg ahhoz a megllaptshoz vezet, hogy a tbbiek ellenem vannak", ezrt meg kell bntetnem ket." KEVERT PARANOID-PASSZV-AGRESSZV SZEMLYISG. Elgedetlensg, pesszimizmus, konoksg s folytonos vacillls mellett agresszv negativizmus s hibakeress, dhs obstruktivits, irigysg, srtettsg, mellzttsgi rzsek jellemzik ket. Nem kpesek j kapcsolatok fenntartsra, s mindentt vgelthatatlan bonyodalmakba keverednek. Kudarcaik ltal demoralizlva, minden remnyk elszik, hogy msoktl mg elismerst s szeretet kapjanak, s ezrt gy dntenek, hogy maguk lltjk helyre a sorsukat." Prblnak bszkn ntudatosak lenni ebben az jonnan megtallt fggetlensgben, de ingerltek, elgedetlenek maradnak, tele ambivalencival. Kptelenek elfelejteni, hogy rosszul bntak velk." Fltkenyek msok eredmnyeire, gy gondoljk, hogy azok nem szolgltak r a sikerre. Morognak s panaszkodnak, irigysgk elkpeszten irracionliss n. Morgoldsukat nylt dh s ellensgeskeds vltja fel, s keser fltkenysgk, irigysgk fokrl fokra tveszms mretv vlik. Ugyanerre a mintra kpzdhetnek erotomn tveszmk is: az el nem 164

ismert szeretetvgyat defenzv mdon kivettik, s jelentktelen, alkalmi trtnseket a feljk irnyul szerelem jeleiknt knyvelnek el. Ez azonban trhetetlen feszltsget kelt bennk, mert flnek a csaldstl s kihasznlstl, ezrt vdekeznek" az erotikus csbts ellen, vagy rtatlan szemlyeket durvn megsrtenek: mirt molesztljk ket", mirt akarnak velk kikezdeni." DEKOMPENZLT PARANOID SZEMLYISG. A paranoid szemlyisgek szlssges mdon sebezhetk az let megterhelseitl, s knnyen kerlnek pszichotikus llapotba. A bizalmatlansgot tpll esemnyek, a kegyetlen elbns" eshetsge vagy az ntrvnysg-autonmia elvesztse vdekez clzat bersget, titkolz befel fordulst s vgl -pszichzis esetn -a paranoidokra oly jellemz tveseszmk ltrejttt eredmnyezi. Az sem ritka, hogy a tartss vlt elszigetelds s a tveseszmken val krdzs egyre mlyebb s megbonthatatlanabb-kikezdhetetlenebb szervl, s llandsult dekompenzcihoz vezet. Egyre jobban elvesztik azt a tartst", ami a szoksos" paranoid diszfunkcira mg jellemz, s eltnik a magabiztos, kakaskod, akaratos s dominns jelleg. Az nmeghatrozottsg s fggetlensg helyett that in validizmus s dependencia jelzi vgletes msokra utaltsgukat. A viselkeds elkerl, titkolz s bizarr lesz. A gondolkods tovbb torzul s szkl, de 165

rendjt s logikjt is elveszti, a korbban Jl szervezett vilg" mozaikokra esik szt. Ahogy a trsadalombl kiperegnek s belevesznek nnn vilgukba, nincs mr szksg a konszenzulis gondolkods logikjra. Az ilyen invalid s rendszerint krnikusan hospitalizlt paranoidok inkbb nem gondolkodnak", mert gyis csak megalz s szgyenteljes helyzetkn rgdhatnnak. Ugyanezen okbl nmaguktl is elidegenednek, a vilgtl elszakadt semmiv" vlnak, s rzelmileg, indulatilag is elszntelednek. Nem knny elfogadni a rokkant helyzetet, a vgtelen kiszolgltatottsgot s gymoltalansgot. Ms vlasztsuk azonban nincs, hisz teljesen felbomlott viselkedsk s gondolkodsuk miatt lehetetlen elviselni ket a normlis kinti letben." Az intzmnyi let szinte mr ajndk" szmukra, s a betegsg" alkalmas ismtelt kudarcaik racionalizlsra. A klinikai vgllapot" teszi rthetv, hogy Kraepelin ezeket a dekompenzlt paranoid eseteket mirt a dementia praecox rubrikba sorolta, dementia paranoides"-knt. ELKLNT KRISMZS A DSM-III-R-ben van nhny zavarforma, amely hasonlt a paranoid szemlyisgzavarra. Ezek kzl a legfontosabb a paranoid zavar", a paranoia" s a szkizofrnis zavar, paranoid tpus. " Mindhromra jellemz a pszichotikus tnetek (tveseszmk, hallucincik) folyamatos jelenlte, 166

amelyek a paranoid szemlyisgzavarban csak pszichotikus epizd kialakulsa esetn tallhatk meg. Egybknt a paranoia a definci szerint lappangva alakul ki, s egy olyan lland s megingathatatlan" tveseszmerendszert felttelez, ami mellett a gondolkods vilgossga s rendje megtartott. A paranoid zavar egy tgabb kategria (ebbe tartozik a paranoia is), amely nem ignyel lland s megingathatatlan tveseszmerendszert. Vgl a paranoid szkizofrnis zavarra inkoherencia, asszocicis zavar, hallucincik s tredkes tveszmk jellemzk. Ha ezeket a deskriptv meghatrozsokat vgiggondoljuk, akkor ltszik, hogy a paranoitl a paranoid zavaron t a paranoid szkizofrniig a klnbsgek fknt a szemlyisg felbomlsbl, deteriorizcijbl erednek.

A paranoid szemlyisg ktdstl s eljelentktelenedstl val flelmei a szkizotpisvdi emlkeztetnek. Mindkett vakodik a szoros/intim/ kapcsolatoktl, s fenyegetve rzi magt a kls kontrolitl, a kvlrl irnytottsgtl". Ezek a kzs vonsok okozhatnak elklntsi nehzsget. A differencilst azonban nhny meghatroz klnbsg segti: a szkizotpisok pldul nmagukkal egyltaln nem tlzottan elgedettek, ezrt inkbb nkicsinyt fantziik vannak; nemcsak msoktl fordulnak el, hanem nmaguktl is, s kifel nem ktdnek, de magukat sem rtkelik semmire sem. A paranoidok nem fordulnak ugyan msok fel, de 167

tevkeny kpzeletkben felnagytjk magukat, s elutasts, kudarc esetn is bels forrsokbl", nkiszolglan" tpllkoznak. Van egy msik dimenziban is klnbsg: a szkizotpisok hajlanak a kznyssgre, aptira, a paranoidok viszont rendszerint energikusak, vitatkozk, ellensgesek s hajszoltak". Amint arra mr msutt utaltunk, a szkizotpisok, paranoidok s borderline-ok dekompenzltabb llapotai sok hasonlsgot mutathatnak, s tneti szinten nehzsget okozhat a diszkriminci, ezrt az egsz anamnzis, lettrtnet ismerete szksges az elklntshez. HAJLAMOSITO HTTRKRLMNYEK Nem lehet megnevezni egy vagy tbb biztos" meghatroz tnyezt, amely paranoid szemlyisgalakulsra hajlamost. Az esemnyek klnbz kombincii, sorrendje jtszhat szerepet, de tnyekkel nem, legfeljebb felttelezsekkel rendelkeznk.

A nrcisztikus rnyalatokat mutat paranoidokat gyermekkorukban szleik tlrtkeltk s knyeztetve elkapattk." Felnve aztn rzketlenek s msokat kihasznlk lettek, ez interperszonlisnehzsgeket okoz. nmagukkal kapcsolatos k lassan elrongyoldnak", nzsk s szvtelensgk miatt tmadsok rik ket. Ha nagyszersgi s tkletes-sgi brndjaik sszetrnek, fantziba meneklnek; gy vdik ki a fltkenyek, az irigyek kritikjt s a rosszindulat rgalmakat s 168

torztsokat". Az antiszocilis paranoidok gyermekkorukban aktvak s tolakodk, kitrsekre hajlamosak, kezelhetetlenek, engedetlenek, vastagbrek". Szleik is energikusak-s erszakosak, ezrt gyakran szembekerlnek a szlk ellensges s akadlyoz-korltoz-bntet viselkedsvel. Ez azonban csak megkemnyti ket", ugyanakkor mintt is vesznek -vikaril tanulssal -a szli aggresszivitsrl. A szli kontroll ellen lzadva nem ismernek el semmilyen megszortst, knnyen engednek ksztetseiknek s a ksrtseknek. Agresszvak, nfejek, ntudatosak s msokkal szemben manipulatvak lesznek. Hasonl fejlds alakulhat ki csonka csaldokban vagy dezorganizlt szubkultrkban, ha a gyerekek az utcn tanuljk meg az letet". Az antiszocilis paranoidokat sokszor ri ellencsaps", ezrt egyre vadabbak, gyanakvbbak lesznek, eltvolodnak a tbbiektl, irracionlisn vdaskodnak, s ldztetses gondolataik tmadhatnak. A knyszeres paranoid szemlyisget szlei rendszeres bntetssel rendszablyoztk. Legtbbjk megprblt megfelelni a szli kvetelseknek, hogy ne kapjon tbb bntetst, s fogadjk el. Feladta fggetlensgi ignyeit, s hogy megfeleljen, mereven konformis lett, akibl hinyzik a kezdemnyezs, nem tud igazi s mly kapcsolatokat ktni, hatrozatlan, s fl az ismeretlentl. Az nfelldoz, megalzkod viselkeds nem hoz biztonsgot, a fggstl val 169

iszonyods s a bntetstl val flelem egyre leseb ben tkzik, az elfojtott harag kitr, mert a knyszeres paranoid projicil, s mindenkit ellensgesnek s rossz szndknak lt. A passzv-agresszv sszetevkkel jellemzett paranoid gyermekkora zrzavaros volt, mert a szlk kvetkezetlen s ellentmondsos mdon viselkedtek vele. Negativisztikus ingerltsge s elgedetlensge taln ennek a tkre. A szlk ugyanis az egyik pillanatban szeretetteljesek voltak, a msikban irracionlisn ellensgesek, s ez tancstalan zavarodottsgot s bntudatot bresztett a gyerekben. A befolysolhatatlan mozdthatatlansg, csknys halogats s llhatatlan-ingadoz viselkeds ksbb nagyon megnehezti az interperszonlis illeszkedst, ami jabb kaotikus s negatv tapasztalatokat hoz. Mindinkbb gy ltja, a tbbiek megrdemlik, amit tle kapnak". Fltkeny, irigy s vdaskod, akr az irracionalitsig. A dekompenzlt paranoid beteg az alap stlust feladja, s mereven elutast minden fggsget, mert mindenkit nla albbvalbbnak tekint. Annyira gyanakv lesz, hogy minden pillanatban tmadsra vr. Keser srtettsge most mr nyltt vlik: az jabb s jabb megalztatsok miatt a valsgot igyekszik teljesen ignyeihez s illuzionisztikus vgyaihoz igaztani. Ahogy a fantzia foglalja el a valsg helyt, s a tveszmk egyre messzebb ragadjk, a dekompenzcis folyamat felgyorsul. 170

Minl jobban belesodrdnak a betegek sajt elkpzelseikbe, gondolataik annl folykonyabbak" s dezorganizltabbak lesznek. Ekkor mr periodikus pszichotikus epizdok jelentkeznek, s egyre hangslyosabb lesz a visszahzds. A hospitalizci okozta megrzkdtats s megszgyenls, nllsguk elvesztse s a -szmukra rmiszt -fggs a tbbiektl az -ekkor mr tveszms -nkpk maradkt is sszetri. Vdekezskppen befel fordulnak, s belesppednek a valsg s a tbbiek ltal mr nem ellenrizhet, primitv s diffz szemlyes lelkivilgukba. A tveseszms rendszer is elveszti logikus sszefggseit s rendjt, s szervezetlen kpzeletk elkdsti a valsgot, hallucinciikat projiciljk, kognitv asszociciik minden alapot nlklznek. Bizarr rzsekknt tancstalan eltvelyeds s elidegeneds jelentkezik. A vgs, szgyenteli sszeroppanst az invalidus pszichitriai betegszerep jelenti. Kognitv sztzilldsuk mellett megprbljk tagadni s megszntetni feltolul knos rzseiket s emlkeiket, s kzben egyre jobban elidegenednek nmaguktl. Mr csak egy egszen vkony fonl kti ssze a jelent s a mltat. Nhny emlkeztetbe kapaszkodnak, ismt s ismt ugyanarra gondolnak, s minden mst elhanyagolnak, tagadnak, szinte megszntetve nmagukat. 171

PSZICHOTERPIK INTENZV EGYNI TERPIA A paranoid folyamat szempontjbl a tnetek olyan rzelmi s viselkedsi megnyilvnulsok, ek a beteg kros nrzsbl szrmaznak. Ebbl kvetkezik, hogy a terpia hangslya inkbb az n fel irnyul bels lelki attitdkre s rzsekre irnyul, s nem annyira a projekcik rendszerre. Erre a bels fkuszra alapoznak bizonyos irnyelveket jellik ki a prioritsokat, s adnak rtelmet a terpis munka irnynak. A paranoid szemlyisgzavarral val terpis foglalkozs alapelvei: a terpis szerzds megktse, a paranoidits depressziba fordtsa" s a beteg autonmijnak tiszteletben tartsa.

A TERPIS SZERZDS. A legfontosabb s mindenekeltti teend a megbzhat terpis szerzd fenntartsa, amely igen lnyeges eleme az eredmnyes terpinak, s a paranoid betegek esetben klnsen kritikus pontja az egyttmkdsnek. A terpis szerzds ltalban nyilvn azt ignyli, hogy a beteg bizonyos fokig bzzon a kezeljben, de pontosan ez a vonatkozs okozza a legnagyobb nehzsget a paranoidnak, mert alapvet gyanakvsossga s vatossga miatt alig kpes bizalmon alapul kapcsolatra.

A f tmk a bizalommal s autonmival kapcsolatos krdsek. A szerzdst olyan mdon kell ni, hogy a beteg bzzon kezeljben, ugyanakkor azt is rezze, hogy autonmijt fenntarthatja. A terapeuta a beteg idioszinkratikus -tbbnyire nrcisztikus ignyeire, szorongsaira, feszltsgeire emptisn reagljon, a beteg egynisghez, s nem valamilyen elmleti sztereotpihoz igazodva.

A PARANOIDITS DEPRESSZIBA VLTSA. A pszichoterpia msodik alapelve, hogy ksreljk meg noid megnyilvnulsokat depressziba fordtani. Ahogy a projektv s externalizl vdekezsek fokozatosan gyenglnek, gy kerl a beteg egyre kzvetlenebbl s vratlanabbul rintkezsbe nrzsnek formival s tartalmval, illetve az ezzel sszefgg sebezhe-tsgi, gyengesgi, alsbbrendsgi s alkalmatlansgi rzseivel. Egyre inkbb trzi sajt rejtett lelki elemeit, melyeknek a paranoidits mint szervezett vdekezsi rendszer a szolglatban ll. Megelzen ugyanis vdekezsi erfesztsei arra irnyultak, hogy elkerlje a rossz rzsei miatti felelssgvllalst, mert gy ezekbl fakad htrnyairt msokra hrthatta az okokat.

Ha a paranoid depresszis lesz, akkor segteni kell a patolgis ldozat-rzsbl szrmaz zetevk megrtsben, feldolgozsban s feloldsban. A terpis erfeszts i 172

irnyuljon az ldozatrzsbe gyazott gyengesgi, sebezhetsgi s tehetetlensgi rzsek megrtsre s feloldsra, valamint fkuszljon a kros nrzsek nrcisztikus alsbbrendsgi sszetevire (rtktelensg, inferiorits, szgyenteljessg). A projektv vdekezsekkel val munkhoz specilis technikkra van szksg. A konfrontci mg a projekcival kapcsolatos valsgvizsglat is ellenszeglst vlt ki, s nveli az eslyt, hogy a beteg a terapeutban ellensget lsson. Jobban lehet haladni, ha empatikusan rintjk meg vdekezsi rendszert, s fknt a paranoid homlokzat mgtti ktelyekre, bizonytalansgokra, sebzkenysgre, gyengesgi s kisebbsgi rzsekre koncentrlunk. Tovbbi technikai megolds lehet az gynevezett ellen-vagy viszontprojekci, ami azt jelenti, hogy a beteg rzseit s szrevevseit vita s megbeszls nlkl elismerjk s elfogadjuk. Ugyanis ha idlegesen elfogadjuk szrevevseit, akkor elkerlhetjk a konfrontcit, s gy lehetsgess vlik a mgttk rejl valsgos rzelmek feltrsa.

AUTONMIA. A paranoid betegek kezelsnek harmadik elve a beteg autonmijnak a tiszteletb n tartsa, s ennek az autonminak a terpis kapcsolaton belli tovbbptse s erstse. A trkeny s fenyegetett autonmia, illetve az ennek a kialaktsval s fenntartsval kapcsolatos trekvsek a kezels minden rszlett thatjk. A terapeutnak az a dolga, hogy iparkodjon a terpis munka sorn elsegteni s fenntartani a beteg autonmijt. Teljes nyltsg, becsletessg s megbzhatsg kell a beteggel val foglalkozshoz. A szksges dntseket meg kell beszlni, s amennyire lehetsges, a vgs dntst bzzuk a betegre; mg azt is, hajland-e gygyszert szedni, ha ez kvnatosnak tnik.

A VISZONTTTTELRL. A paranoid beteg kezelse sorn a terapeuta viszont- tttele igen nag elentsggel br.

Az ilyen beteg legtbbszr problms, ellenll, provokatv s ntudatos. A paranoid vdeke zerint nemcsak merevek s krt okozk, de a beteg gyakran kverulens s tmadkony is. A mlyen l sebzkenysg s gymoltalansgi rzsek miatt a terapeutt sokszor ellensgesnek, szadisz- tikusnak s t ldznek ltja. Az nelgltsg s arrogancia homlokzata mgtt igen kifejezett lehet a nrcisztikus vulnerabilits s a dependencia irnti passzv svrgs. A fggsgi rzsekhez szgyenrzssel titatott sebzkenysg s a megalztatstl val flelem trsul. A paranoid gy prbl szembeszllni ezekkel a szorongsokkal, hogy felbortja az asztalt", s a terapeuta fogja magt tehetetlennek, sebezhetnek s megalzottnak rezni.

A projektv dimenziknak megfelelen a terapeuta knyszertve rzi magt, hogy a projekcis lseket 173

kiszolglja, s megerstse a beteg viktimizlt s vert helyzett. A terapeuta reaglhat csaldssal s trelmetlensggel is, vagy a beteg rtelmetlen argumentlsval szemben erszakoss s konfrontatvv vlhat, gy az agresszor szerepbe kerl, vagy frusztrlva s elbtortalanodva alkalmatlannak, tehetetlennek s haszontalannak rezheti magt, s gy az ldozat szerept most jtssza el. Figyeljk gondosan ezeket a reakcikat, s elemezzk a terpira val hatsukat. A terape-utnak gy kell egyenslyba hozni a terpis interakcikat, hogy a valdi terpis munka legyen elnyben az indulattttel s a viszonttttel kilsvel szemben.

PERLEKEDSI HAJLAM. A paranoid szemly ellensges, gyanakv s hatrozottan srtdkeny dis miatt nem szokatlan a pszichiterrel szembeni feljelents, a trvnnyel val fenyegetzs. A perleked belltds kikerlhet, ha gondosan szem eltt tartjuk a terpis szerzdst, s megfelelen bnunk az intim s bizalmas dolgokkal. Ha mgis sor kerlne trvnyes eljrssal val fenyegetsre, azt gy minstjk, mint a terpis szerzds felbontst, s ennek megfelelen kell rtkelni, hogy visszallthat-e a szerzds, vagy a beteg valban trvnyi tra akarja-e terelni az gyt, mert ekkor a kezelst abba kell hagyni. Megprblhatjuk ms kezelsi keretek kz irnytani a beteget. Az orvos tegyen lpseket sajt trvnyes rdeknek vdelmben, de erre csak akkor kerljn sor, ha a beteg fenyeget magatartsval kapcsolatos terpis erfesztsek csdt mondtak: pszichoterpit ugyanis nem lehet fenyegetett krlmnyek kztt folytatni. KIEGSZT TERPIS ELJRSOK

A paranoid szemlyisg kezelsben az elsdleges s leginkbb ajnlhat kezels a hossz id szonylag intenzv (2-3 ls hetente), egyni pszichoterpia. A pszichopatolgia a karakterstruktrba gyazott, emiatt terpisn csak fokozatosan s lassan rhet el. Klnleges esetekben azonban kisegt terpis intervencik is hasznosak s eredmnyesnek bizonyulhatnak. A paranoidok rendszerint nem jszntukbl s egyttmkdsi szndkot hangoztatva kerlnek terpiba, de azrt elfordulnak olyan esetek is, amikor a karaktervcdekezsek csdt mondanak, s vratlanul tapasztalnak szorongst vagy depresszit. Ilyenkor megesik, hogy maguk ignyelnek rvid terpit, amely tsegti ket a vlsgon, s ez alkalom lehet kitrjesztettebb terpis vllalkozs tjnak megnyitsra. i 174

RVID PSZICHOTERPIA

Egyes terapeutk megprblkoztak a paranoid betegek rvid pszichoterpijval. Blint et al 2) rtk le akut paranoid nehzsgekkel jellemzett beteg kezelst, aki azonban nem bizonyult paranoid szemlyisgnek. Maian (1976) vlemnye szerint akut paranoid reakcit mutat betegeknl akkor hasznlt a rvid pszichoterpia, ha szemlyisgk egszsges sszetevi elg ersek voltak a paranoid rzsekkel val szembeszllsra. A paranoid szemlyisgzavart jellemz pszichopatolgia rendszerint jval mlyebben rejl s thatbb, mint a reaktv, ezrt a rvid pszichoterpia nem jr j kiltsokkal. CSALD- S CSOPORTTERPIA

A paranoid szemlyisgzavar hossz idej kezelse sorn lehetsg addhat az egyni pszicho erpis mdozatokkal val sszekapcsolsra, pldul csald-s csoportterpia bevezetsre. A csaldterpit fknt olyan esetekben lehet javasolni, amikor a serdl beteg nehzsgeinek fokozsban vagy provoklsban a csaldi interakcik dinamikja s mintzata is szerepet kapott. A csaldterpia sorn a terapeuta legyen klns figyelemmel a serdlnek a csalddal szembeni paranoiditsra s arra, hogy a serdl a terapeutra ne gy tekintsen, mint aki

-vele szemben -szvetkezett a csalddal. A csoporthelyzet erforrsai kpess tehetik a viszonylag egszsges paranoid beteget, hogy szocializcis nehzsgeit felismerje s megoldja, s gy a javuls folyamata felgyorsulhat. Ezek az eljrsok azonban az elsdlegesnek tekintett egyni pszichoterpinak csupn kiegs ei lehetnek. A paranoid betegek ltalban semmilyen csoporthelyzetbe se illeszkednek be egyknnyen, mert tlrzkenyek, gyanakvk, s hajlanak arra, hogy a csoporttagok megjegyzseit s megnyilvnulsait flrertelmezzk. MAGATARTSTERPIA

A viselkedsterpinak nincs bizonytott szerepe a paranoid szemlyisg kezelsben, br ma erpis technikkkal nha lehet javtani msodlagos tneteken (pldul fbis szorongs), de a beteg gyanakvsossga, bizalmatlan elvigyzatossga s knnyen fenyegetettnek rzett autonmija miatt a viselkedsterpis megkzelts ltalban ellenjavallt. SZOMATIKUS KEZELS

Biolgiai intervenciknt egyedl a gygyszeres kezels jhet szba, Igaz, hogy a tveszms beteg pszichotikus processzusa antipszichotikus gygyszerekkel hatkonyan kezelhet, ez azonban nem rvnyes a paranoid szemlyisg esetn. Az ilyen 175

betegek phenothiazin-lithium kombincival val kezelse nem bizonyult eredmnyesnek (Klein et al, 1980). Egyes esetekben volt nmi javuls kis dzis neuroleptikumokra, de -mindenekeltt gyakorlati okokbl -a gygyszerek szerepe csak olyan, tbb-kevsb specifikus cltnetek befolysolsra korltozott, amelyek a karaktervdekezsek elgtelensge miatt tmadtak. Esetenknt pldul alkalmazhatunk minor trankvillnsokat szorongs kezelsre, s triciklikus antidepressznsokat vagy MAO-gtlkat fbis szorongs vagy depresszis tnetek enyhtsre.

A paranoid betegek gygyszeres kezelsnek egyik leglnyegesebb akadlya, hogy rendkvli m elutastak mindenfle gygyszerelssel szemben, mert ebben tbbnyire kiszolgltatottsgot, autonmia-s kontroli-vesztst ltnak. A klinikusnak gyakran ppen azt kell mrlegelnie, hogy a kemoterpia lehetsges haszna kiegyenlti-e a gygyszerelssel szembeni ellenllsbl fakad kvetkezmnyeket -amelyek akr az egsz terpit veszlybe sodorhatjk. A tnettan jellege miatt a kemoterpia ritkn hatkony, ezrt a gygyszerelshez ne nagyon ragaszkodjunk, mert fontosabb a terpit megvni a negatv bonyodalmaktl. HOSPITALIZCI

A bennfekvses elhelyezs a paranoid szemlyisgzavar kezelsben nem nagyon jtszik komoly szerepet. Ha azonban a paranoid szemlyisgek llapota rosszabbodik, s pszichotikus dekompenzci jeleit mutatjk, szba jhet a hospitalizci vagy ms elhelyezsi forma. Ennek a kezelsi lehet gnek azonban inkbb a pszichzis, s nem a szemlyisgzavar kezelsben van helye. PROGNOSZTIKUS ELJELZS

Ebben a rszben emltjk meg azokat a patogn vonatkozsokat, amelyek j nehzsgeket keltv y rgieket felsznre hozva nfenntart jelleggel mkdtetik a patolgit.

A vdekez manverek hasznos volta ellenre a projekci nyeresgei rvid letek, s vgs ntjk a paranoid szemly helyzett. Amikor msokat alaptalanul rosszindulatnak s veszlyesnek lt, olyan fenyegetssel nz szembe, ami nem is ltezik. U anakkor a maga teremtette ellensges vilg ell nincs menekvs. Igazsgtalan vdjai pedig ktsgbe ejtik s feldhti ert. Teht a projekci az eredetileg neutrlis krnyezetet valban ellensgess teheti.

A tveseszmk a paranoid szemlyisgek termszetes" teremtmnyei. A tveseszmk kialakuls ogikja elg vilgos: az autonmihoz val ragaszkods miatt a paranoid izollja magt, s mindenkit kizr a gondjaibl. gy mr zavartalanul s korrektv kontroll tja el hamis felttelezseit. Egyedl csak jogosult" a dolgok llst megtlni. A fggetlen gondolko endsgrl val meggyzds a kt ok, ami magyarzza, mirt alakt ki oly knnyen nll" elkpzelseket, os az igazban". Tveszmi hajlanak a rendszerezdsre, els megkzeltsben racionlisak s meg k, mint a borderline vagy a szkizotpis tveszmi, amelyek bizarrak, tredkesek, rendszerezetlenek.

A fggetlensg s az nhittsg azonban legtbbszr alaptalan, s ha kiderl a blff, egyens k teremtette helyzetk veszlybe kerl. Felsbbrendsgi rzsk s legyzhetetlensgk" visszanyerse rdekben patolgis szlssgekhez folyamodnak. Mivel

m kpesek elfogadni, inkbb azt erstgetik, hogy rosszindulat, gonosz idegen befolysok miatt mond tak kudarcot, s szgyenltek meg msok eltt. Ahogy a kls ervel" kapcsolatos gyanjuk tovbb ersdik, s a megsz-gyen vdekezses bersgk is fokozdik, gy kezdik egyre jobban torztani a valsgot. Mr nem holmi htkznapi ellenfelekkel, hanem sugarazsrl, az rdgrl, mrgezsrl stb. beszlnek. A befolysoltat s tveseszmk egyrszt az alvetettsg, kiszolgltatottsg irnti flelmket, msrszt -a kl s hatsok felttelezsvel -bszkesgk fenntartsa irnti igyekezetket jelzik. Idnknt endszerbe keretezdik, aztn az egsz kp lesre vlt", s valsgosabb lesz, mint maga a valsg.

A terpis remnyek nem tl kecsegtetek, a szoksok s attitdk mlyen gykereznek, s t mlyisgmkdst. Ezzel egytt a legtbb paranoid adaptv s tevkeny letet l, s csak nehz krlmnyek kztt, pldul vesztesgek vagy m i 176

stresszek hatsra veszti el a talajt a lba all. Nhnyan kzlk igazn sikeresek lehet eredeti tehetsgek, vagy ha a j szerencsjk kvetkeztben a krlmnyek egy magabiztos, kicsit ta ikus vezett kvnnak. A legtbb paranoid elkerli a slyos, pszichotikus, tveseszms llapotot berek mgis gyanakvnak, akadkoskodnak, ellenszenvesen hvsnek tartjk ket.

A problematikus emberkzi kapcsolatok ellenre a paranoid szemlyisgzavar prognzisa jobb , mint pldul a szkizotpis. A paranoidok ngygyt kpessge is jobb, mert a szkizotpisok sem msokban, sem nmagukban nem bznak, gy semmi se marad a ben". A borderline -okhoz kpest vannak elnyeik s htrnyaik. A borderline-okra jellemz, hogy k ek intenzv (s tmenetileg j) interperszonlis kapcsolatokra, gy kls tmogatsra is szert tudnak tenni hz helyzeteikben odafordulhatnak msokhoz. A paranoid viszont bajkever, s ha viszonyai megrom-lanak, nmaghoz tr vissza, izolldva mg gyanakvbb lesz, s mg jobban tvolodik. A borderlin hogy nincs elg bels tartalkuk, s annyira elesett vlhatnak, hogy mg segtsget krni jk. Nem fordulhat el ez a paranoidokkal, akik nemcsak elutastjk, hogy gyengnek mutatkozzanak , hanem sajt hajuknl fogva hzzk ki magukat" a bajbl.

Fontos hangslyozni, hogy a paranoid szemlyisg betegek kezelhetk. Sebezhetsgk s sze tsuk miatt azonban kezelsk a legjobb esetben is knkeservesen nehz: trelmet s emptit, valamint nagy rzkenysget kvn. Igencsak ritk kezelsre, mert a terpia gyengesgket s fggsgket jelezn, s ez megengedhetetlen". A lassan, lpsenknt haladjon a tvoli s nem tlhajtott clok fel. Ne tplljon illzikat a beteg ors s knny megoldhatsgt illeten, s ne akarjon egszen that s fundamentlis vltozst el szemlyisgszerkezetben. Sok terapeuta beleesik abba a kelepcbe, hogy a beteg gyanakvso ssga s bartsgtalansga miatt knyelmetlenl rzi magt, s neheztel r. A terapeuta ne hagyja ma mlteni a betegek arrogancijtl s lekicsinyl megjegyzseitl, mert a paranoid nem tudja a gyeng t elfogadni attl, akiben megbzik. Ms nehzsg is tmadhat azonban. A tlzott bartsgossgot s a ny vet a paranoidok sokszor hamisnak, a megalzs s rszeds eljtknak" rzik. Ilyenkor arra go gy mr mskor is gyakran ppen a csalkn kedves" emberek okoztak nekik szenvedst.

A terapeuta a beteg eltorztott nzeteit s viselkedst nem krdjelezheti meg, mert ez j onalizcik kitlshez vezet: nveli a bizalmatlansgot es lerombolja az esetleg mr kialakulban lv rapportot. Az is elfordulhat, hogy hevenyen ellensges visszavgst vagy n nylt pszichotikus viselkedst provoklunk ki gy. A paranoid illzii (felsbbrendsg, er, autonmia) tlsgosan is ele stlusnak, s ezek ktsgbevonsa knyes egyenslya elleni tmads. Mi lehet teht a j megkzelts?

A terapeuta lpsrl lpsre prblja kipteni a bizalmat. Nyugodt, formlis s hiteles ti viselkedjen a beteggel. Fogadja el, dc ne erstse meg a szokatlan elkpzelseit, s olyan temben engedje feltrulkozni, amit az mg trni kpes. A terpia kezdetn a f cl: megszabadtsa a bizalmatlansgtl, ami miatt szorongsait nem osztja meg msokkal, mert majd most is a mr ismert megalztatsban s

elutastsban rszesl". Ha bizalmatlansgt flre tudjuk vele ttetni, kpes lesz msok sz ni a vilgot. Ha a terapeutjban megbzik, ellazulhat, lellthatja vdekezseit, s j attitdket prblhat rra is, hogy a terapeuta gondolatait s ajnlatait elfogadja. Ezzel jabb esly nylik a gyanakvs cskken a bizalom erstsre, a kzs gondolkods tovbbi szlestsre.

A terpis elrehalads lnyege, hogy a paranoid vdekezsek s attitdk lpsenknti lebo kerlni az ezt megalapoz depresszit, amelynek a kezelse sorn fokozatosan a kzppontba kerl a beteg gymoltalansggal, sebezhetsggel, gyengesg szontalansggal jellemzett nrzse. Ennek a depresszis magnak az tdolgozsa rvn segti a terapeuta, ho zatosan kpess vljon patolgija lnyeges elemeit s a paranoid tneteit megalapoz motivcit feloldani s megs

Ami az egyes terpis vlfajokat illeti, a legegyszerbb azt mondani, hogy a technika mso dlagos a bizalom elnyershez kpest. Pszichofarmakonok rtkes segtsget adhatnak szorongsos s acting outos idszakok idejn, s hospitalizcikra is szksg lehet, ha a r ntroll megtrik. Ambulns kezelssel prhuzamosan tancsos a krnyezeti irritcik cskkentse, kiiktatsa. Viselked oanalitikus terpik nem alkalmazhatk a bizalom megteremtse eltt, s egybknt is igen krdses a hatkonysg a nondirektv kognitv megkzelts javasolhat, amit azutn kvethet (ha alkalmazhat) ms mdszer. A m asztott terpis mdszer gyakorlati s vgs clok fggvnye, s jobb. ha a terpia szablyoz, karban tart v s nem kvn gykeres szemlyisgvltozst elrni. SSZEFOGLALS

A paranoid szemlyisgzavar legfontosabb jellemzje a tlhajtott gya-nakvsossg s az az endencia, ahogy a betegek msok cselekedeteit rosszindulatnak, fenyegetnek, rmnyosnak rtelmezik.

Egyb diagnosztikus kritriumok: beszklt affektivits (a gyengd rzelmek hinya), tlrz vlt vagy srt hatsokra s kptelensg a megbocstsra, tlzott vatossg, ellazulsi kptelensg, hajlam a fltkenysgre s dhre, msok lojalitsnak k isszumkptelensg, rtatlan esemnyek sszeeskvs" rszeknt val rtelmezse s klns kpessg arra, hogy msokban szorongst s knyelmetlensgrzst keltsenek.

A krosods" miatt hivats-foglalkozsbeli, szocilis s hzassgi-pr-kapcsolati nehzsg Slyos stresszek kvetkeztben -komplikciknt -tmeneti pszichzis alakulhat ki. Lefolysa krnikus.

Epidemiolgia: a prevalencit 4,3% (szigoran meghatrozott paranoid szemlyisgzavar) s 2 kztt (tgabb rtelemben meghatrozott paranoid sz. z.) adjk meg a szerzk (Siever et al, 1987). 177

Csaldi httr s genetika: egyes vizsglatok adatai a szkizofrnia s a tveszms zavarok etikai kapcsolatra utalnak (Kendler et al, 1985), de ezeket az eredmnyeket mg nem sikerlt megismtelni.

Kutatsi perspektvk, ajnlsok: a pszichitriai gyakorlatban ritkn diagnosztizljk a pa szemlyisgzavart, pedig egyes vizsglati adatok szerint a paranoid vonsok meglehetsen gyakoriak az tlagnpessgben. A krdst az oldan meg, ha sszehasonlt vizs nulmnyoznk a paranoid vonsokat s a paranoid szemlyisgzavart az tlagnpessgben s pszichitriai bet in. Tovbbi kutatsi clpont lehet a paranoid szemlyisgzavar s a tveszms paranoid pszichzis kztti bizony apcsolat tisztzsa. (Genetikai kapcsolat van-e a kett kztt, vagy a paranoid szemlyisgzavar a paranoid psz ichzis abortv, szubklinikai forrn-ja?) Szkizoid szemlyisgzavar LTALNOS MEGJEGYZSEK

Vannak olyan kros szemlyisgek, akiket visszahzd, introvertlt s zrkzott termszet oktl. Nehezen ktnek bartsgokat, nagyon betartjk a tvolsgot", s mintha a trsas lt aktivitsai teljesen hidegen hagynk ket. Egszben az z ember, hogy a kapcsolatok nemigen hoznak szmukra rmet.

Kt olyan szemlyisgtpus van, amely osztozik ebben a trsasgkerl" viselkedsben. Az e kizoid,a passzv varins, akit rzelmi s megismersi hinyossgai akadlyoznak a szoros s meghitt kapcsolatok ltestsben. A msik az elkerl szemlyisg, aki aktvan tvol a kapcsolatoktl, mert elutasttatsos s megalztatsos gyermekkori lmnyei bizalmatlann t

A szkizoid szemlyisgek az let minden terletn megtallhatk; kiszmtottak s rezzens , munkjukat megfelelen elltjk, de a tbbiek szerint szntelenek, gtlsosak s flnkek, s gy tnik, hogy szeretnek egyedl lenni, nem nagyon hinyzik neki kal val beszlgets vagy barti kapcsolat. Trsasgban jellemz mdon a httrben maradnak. Munkahelykn csend egzavarhatatlanul dolgoznak. Sokszor szinte szrevtlenek" krnyezetk szmra, hacsak az nem vrja el tlk gyenek lnkebbek", aktvabbak s rintettebben odafordulok.

Az taln mg jellemzbb, hogy mintha nem volna eszkzk az rzelmi let finomabb rnyalatai elsre, nem vennnek tudomst msok rzseirl s gondolatairl, vagyis mintha rzketlenek lennnek. A tbbi ember ezt a passzivitst ellenszenv vagy elutasts j knt rtkelheti, pedig nem errl van sz, hanem valban kptelenek msok hangulatval s rzelmeivel egyttrezdlni. A szemly rzketlensge nem vdekez clzat; rzelmi koprsguk s embertrsaikkal szembeni tompas

hinytnet". Hinyzik bellk a spontaneits, kapcsolataikban gyefogyottak, szrkk s un etk egyhangnak tnik.

Mivel a szkizoidok nem sok rmet lelnek a trsas rintkezsben, rdekldsket s tehetsg int lettelen" dolgok, trgyak vagy elmletek fel fordtjk. Mr gyermekkorukban is rendszerint kerlik a mozgalmas s verseng jtkokat, inkbb blyeget gyjtenek, technikai-mszaki rdekldsek, matematikvalszmt

gppel foglalkoznak. Elvont gondolkods s elgg bonyolult kpzeleti aktivits jellemzi ket. Elg sajtos, hogy tulajdonsgaik s szoksaik miatt trsaik hzzk ket", ami elszigeteltsgket s magukba sppedsket fokozza.

Korbban a szkizoid" cmkt olyanokra alkalmaztk, akiket a DSM-III most hrom klnbz s ba osztlyoz: ezek a szkizoid", a szkizotpis" s az elkerl". A szkizoid" jelli azokat, akik elemi mdon kptelenek a kapcsolatteremtsre. Az elkerl" kpes s akar is kapcsoldni, de fl a megalzstl s az elutaststl, s ezrt tartja tvol magt. A szkizotpis" trsas rintkezst s viselkedst klncsgek jellemzik, s elgg bizonytottnak tn genetikai kapcsolata van a szkizofrnival. i 178

TRTNETI S ELMLETI ELKPEK

A szkizoid szemlyisg" elnevezs rtelemszeren nem elzhette meg Bleuler (1911) szkizofr fogalmt, amelyet a dementiapraecox" elnevezs alternatvjul sznt. Meg kell azonban azt is jegyezni, hogy mr hsz vvel korbban Kahlbaum (1890), Binet (1890) s Hoch (1910) megfogalmazta azt a nzetet, hogy a dementia praecox esetben lthat drmai tnetek sok esetben a betegsg eltti szemlyisgvonsok felersdtt (accentult) megjelenseknt szmolhatk el. Kahlbaum (1890) pldul ebbl a meggondolsbl vezette le a heboid terminust; a klinikai hebefrnit megelz szemlyisg-konfigurci jellsre. Hoch (1910) dementia praecoxos betegek elzetes krtrtnett s szemlyes tulajdonsgait tanulmnyozva arra kvetkeztetett, hogy mr vekkel a megmutatkoz betegsg eltt magukba sppedt", visszahzd", zrkzott" termszetk volt. Farrar (1927) tovbbi t altpust klnbztetett meg ( nehzfej", koravn", neurotikus", aszocilis" s gyerekes"). Kraepelin (1913) is lerta a dementia praecox elalakjait, amelyrl azt gondolta, hogy kisgyermekkori -majd nyugvpontra jutott -dementia praecox kvetkezmnyei ezek az enyhbb tnetekkel jr defektusllapotok. Ezeket a dekompenzci eltt nyugalomba jutott enyhe szkizofrnis zavarokat ma szkizoid" szemlyisgknt jegyezzk, Kraepelin azonban autuztikus " szemlyisgnek nevezte ket, s jellemznek tartotta rjuk az rdeklds s kapcsolatok beszklst s elzrkz tprengsket.

Bleuler (1922) a szkizoidia" kifejezst vezette be a Hoch ltal zrkzottnak" s a Kraepe ltal autisztikusnak" nevezett szemlyisgek tulajdonsgaihoz nagyon hasonl mintzat jelzsre. Bleuler egybknt gy gondolta, hogy a zkizoid vonsok mindenkiben megtallhatk, csak nem egyforma ersggel jelennek meg. Legersebb kros intenzitsukat a szki-zofrniban mutatjk, mg enyhbb formik a szkizoid szemlyisgnl figyelhetk meg. Legfontosabb tulajdonsgaikknt a minden (bartok, kapcsolatok, munka, szrakozs, jogok s ktelessgek, jsors vagy balszerencse) irnti kzmbssgket emelte ki. Autisztikusak, vagyis visszahzdnak a vilgtl s bell" lnek. Sokszor csak alapos megfigyels utn ltszik vilgosan, hogy az ilyen szemlyisgek mennyire a sajt fejk utn mennek", nem trdve a krnyezettel. Kretschmer (1925) rdeme, hogy igen alapos, vilgos s rszletes jellemzst adott a szkizo id karakterrl, s kt alcsoportot klntett el: a hiper-esztzis" s az anesztzis" szkizoidot. A hiperesztzis voltakppen megfelel a DSM-III elkerl szemlyisgnek (s Kretschmer szerint flnk, szgyenls, finom rzs, rzkeny, ideges, izguls. Krosan lgy lelk, folyton megsrl, csupa ideg [...] A mindennapi let harsny, ers szneit s rnyalatait szinte reszketve, mr-mr 179

testi szenvedsknt li meg. Amennyire csak lehet, elkerli s elnmtja a klvilg ingereit."). Az anesztzis szkizoid, vagyis a mai" szkizoid lersa: gy rezzk, hogy valami ztelen, unalmas dologgal kerltnk kapcsolatba [...] Mi lehet az ilyen larc mlyn? Taln semmi [...] csak affektv anmia [...]" (Kretschmer)

A kzmbssg a szkizoidok affektv rzketlensgnek kzs jellemzje, s a szkizoid tud a r dolog - ami msoknak fontos -tnyleg nem rdekli t. Az autizmus elssorban rzelemnlklisg. A szkizoid azrt hzdik nmagba, mert krnyezete semmit sem tud adni neki". Kretschmer igen szemlletesen rta le a vitalits, a lendlet hinyt is, s egyenesen affektv rokkantsgrl" beszlt. Ezzel az rzelmek pszichomo-toros kifejezsnek szegnyessgt hangslyozta, amikor gy jellemezte a szkizoidot: Lnyeges sajtossguk, hogy zavart arckifejezssel s esetlenl lg karral kpesek llni olyan helyzetben, amely mindenkit felvillanyozna [...]"

Kretschmer a szkizoid szemly affektv rokkantsgt" -Bleulerhez hasonlan -alkatilag mega apozott temperamentlis specifikumnak vlte. Ezzel szemben a pszichoanalitikusok, ahogy az vrhat, a baj eredett traumatikus gyermekkori trtnsekhez ktik. A korai elmletalkotk a szkizoid mintt nem a libidelmletbl vagy a pszichoszexulis fejlds adott szakaszbl eredeztetik ugyan, de Fairbairn, Deutsch s Winnicott mgis elgg hasonlan vzolta fel a szkizoid mintzatot.

Fairbairn (1940, 1952) a manapsg szkizoid szemlyisgknt emlegetett kpletre szkizoid ka akterknt" hivatkozott, s a deperszonalizcit, derea-lizcit s a valsgrzkels zavart hangslyozta, kiemelve az ilyen szemlyek arteficilis" jellegt. Mintha vegen keresztl" nznk a vilgot s az embereket. Kln alhzta, hogy rzelmi vonatkozsokban keveset adnak", amit szerepjtszssal ptolnak. Nem ltjk meg a msok rtkeit, nem veszik szre a szeretet jeleit. Fairbairn szerint az ok, hogy az anya nem volt kpes meggyzni a gyerekt arrl, hogy t magtl rtetd s hiteles rzssel szereti". Az ilyen nevelsi hatsok miatt a szkizoidok nem kpesek sem adni, sem elfogadni a szeretetet. Megtanultk tvol tartani maguktl szeretettrgyaikat, deperszonalizljk a trgyat s rzelemtelentik a trgykapcsolatokat." Fairbairnhez hasonl rtelemben hasznlta Jung az introvertlt fogalmat (cit. Kirsch, 19 79), aki szerint a szkizoid llek mlyn mindenkppen megtallhat bizonyos mrtk nhasads, vagyis az alapvet lelki helyzet stabilan szkizoid.

Ez a vlekeds tallhat meg Guntrip (1952, 1962) s Laing (1960) rsaiban is, akik ugyanc a trgykapcsolatok s a se/^elmleti hagyomnyok fell kzeledtek a tpushoz. Deutsch (1942) mg inkbb hangslyozta a kora gyermekkori kapcsolatok szemlytelensgt s mlis jellegt. Az as if' ( mintha") szemlyisgek megtanultk ugyan, hogyan i 180

rintkezzenek msokkal, viszont elkerlik azokat az rzseket s rintettsgeket, amelyek rendszerint alapvet elemei a kapcsolatoknak. Bleuler s Fairbairn is megjegyezte, hogy els megkzeltsben a szkizoidok teljesen nak" tnnek, de kzelebbrl nzve kiderl az igazi melegsg hinya, amit Deutsch is ler: Kifel gy viszi az lett, mintha teljes s rzkeny rzelmi kszsgekkel rendelkezne [...] de ez csak mimikri [...], az igazi ktds hinyzik. Msik jellemzjk, hogy agresszv tendenciikat szinte tkletesen eltakarja passzivitsuk, ami a negatv jsg levegjt adja nekik [...]"

norm

Deutsch as if1 fogalmra hivatkozva Arieti (1955) gy gondolta, hogy a szkizoid rzketle nsge az elutasts miatt rzett fjdalommal kapcsolatos sebezhetsg elleni vdekezs. Ezt a sebezhetsget aztn annyira sikerlt

eki eltomptania, hogy mr egyltaln nincs fjdalom s trs utni vgy. (Valjban ez ink emlyisgre illik.)

Grinker, Werble s Drye (1968) a borderline szindrma tanulmnyozsa sorn szintn elkln y olyan alcsoportot, amelynek jellemzi Deutsch ,.as if' tpusra emlkeztetnek, s az eddig emltettek mellett az identitshinyt hangslyoztk. Ez vagyis a megfelelen fej t identitsrzs hinya kzponti jellemzje Winnicott (1945, 1956) hamis nnel" rendelkez szemlyisgeinek.

Egszen ms megkzeltsbl Klein (1970, 1977) pszichofannakonok hatst vizsglva gy vlt id varins kt kategrira vlik szt, melyek hasonlak Kretschmer hipersztzis s anesztzis szkizoidjaira, s az egyik csoport -a flnk, szgyenls tpus sen ugyan, de szeretne szocibilis lenni, tulajdonkeppen a hiperesztzis, a msik -az aszocilis s rzketlen, a komoly problmi vannak emberi kapcsolataival, az anesztzis. Milin (1969) elmleti alapon differencilta kt sajt szkizoid varinst, az aktvan s a elklnl, vagyis a DSM-III szerinti elkerl" s a szkizoid" tpust.

A szkizoid szemlyisgzavarra jellemz sajtossgok teht elg j egyezst mutatnak a korb omban s a DSM-IlI-ban: rzelmi hvssg vagy kietlensg, sivrsg (a msok irnti meleg s gyengd rzelmek hinya), msok rzseivel s a msoktl jv kritikval va beni rzketlensg, kzmbssg s a szoros, intim bartsgok teljes (vagy kzel teljes) hinya. an hangslyozzk mg az anhedonit, szgyenlssget, gtlsossgot, bizalmatlansgot s azt az rzsket, mi tjk magukat szeretetre mltnak (Mehl, 1962).

A DSM-III-R pontost kritriumai taln cskkentik majd a fogalomzavart, de azrt meg kell egyezni, hogy ha nagyon szigoran vesszk ezeket a kritriumokat, viszonylag kevs beteget fogunk tiszta" tpusnak diagnosztizlni. Ebben a csoportban egybknt is megszoko tt a paranoid s knyszeres vonsok jelenlte s keveredse is. A szkizoid szemlyisg cmkjt azokra a szemlyekre ke nunk, akik csakis a DSM-III-R-ben felsorolt kritriumokat mutatjk, vagy legalbbis fleg ezeket. DSM-III-R: A SZKIZOID SZEMLYISGZAVAR DIAGNOSZTIKUS KRITRIUMAI

A. A viselkedst egyrtelmen that rdektelensg a trsas kapcsolatokkal szemben s az r s kifejezsre juttatsnak beszkltsge jellemzi, ami mr a korai felnttkorban kezddik, s nagyon klnbz sszefggsekben jele

az albbiak krl legalbb 4 jelez: 1.szoros, meghitt kapcsolatokra nem vgyik s nem is lvezi azokat, mg csaldon bell sem; 2._tbbnyire maganyos tevkenysgeket vlaszt; 3.ha egyltaln, akkor is csak nagyon ritkn mutat vagy fejez ki rzelmi megindultsgot va gy olyan rzelmi megnyilvnulsokat, mint a dh vagy rm; 4.alig vagy egyltaln nem mutat vgyat ms szemellyel val szexulis kzelsg lmnyre (a gyk figyelembe); 5.msok kritikja vagy dicsrete hideger hagyja; 6.nincsenek meghitt bartai s bizalmasai (vagy csak egy-kt ilyen szemly), s ezek is tb bnyire a legszorosabb rokonsgbl addnak; 7.affektusokat csak korltozottan nyilvnt, azaz sivr, hvs, ritkn viszonozza a gesztus t vagy arckifejezseket (ritkn mosolyog vagy jelez vissza).

B. Mindezek nem kizrlag szkizofrnia vagy tveseszms zavar fennllsa idejn fordulnak e KLINIKAI KP VISELKEDS, NKP, PANASZOK

A szkizoidok kerlik az emberi kapcsolatokban a klcsnssget. Halvny s periferikus szer az emberi sznjtknak, s mintha csak sajt bels vilguk foglalkoztatn ket. Nem tudjk magukat kellemesen rezni. Ha foglalkozsuk miatt vezet szerepbe knyszerlnek, akk r szemlytelenek, 181

szrakozottnak tnnek vagy szertartsosak. Beszdjk halk, monoton, affektusmentes. Tartalmi szempontbl sokszor homlyos, elvont. Mozgsuk tbbnyire kecstelen, ritmustalan, temptlan. Inkbb passzvan klnlnek el, csendesen leszakadnak" s elsodrdnak" sajt vilguk fel. Az let esemnyei nluk tbbnyire sket flekre tallnak", s ritkn fejeznek ki haragot, ngst vagy rmet. Nehezen aktivizlhatk, mintha nem lenne bennk lendlet s leter. Tevkenysgeikben is rendszerint magnyosak. Nem introspektvek, az nelemzsben sem tallnak rzelmi rmet cs i 182

vigaszt. Ennek rszben gondolkodsuk homlyos s szegnyes volta is oka, hisz. tbbnyire a olgok felsznn maradnak, s fknt az emberi kapcsolatok lnyegnek rnyalt megfogalmazsra kptelenek.

Eszrevevsk is furcsn, klns mdon pontatlan, tapasztalataik diffzz s homognn eleg zik szre jl a klnbsgeket (pldul lnyeges s lnyegtelen kztt). Mindez klnskppen ll az rzelmek s az interperszonlis trtnsek vilgra.

nmagukat gyakran kellemes szemlyknt ltjk, aki viszonozza msok rzseit, s kpes mag sok akad kzttk, aki elgedett az letvel, s egyltaln nem bnja, hogy kimarad a msoknl tapasztalt versengsbl s a trsasgi letbl. Mivel eleve nem kpesek megfelel beltsra, s kognitv kpessgeik is deficitesek,_ritkn ltjk magukat megfelelen. Nha elismerik azonban, hogy tvolsgtartk, hogynem sokat trdnek m l. rdekes viszont, hogy azt inkbb szreveszik, ha velk nem trdnek az elkpzelseik szerint. PSZICHODINAMIKAI HTTR A szkizoidok nemigen bonyoldnak bele mlyen tudattalan folyamatokba, s viszonylag ke vss zavarjk ket heves rzelmek, hisz meglehetsen fdak, unottak az emberkzi kapcsolatokban, nem knny ket megmozgatni", tmelegteni", s elgg szenvtelenl nzik s lik az letet. Emiatt nincs is szksgk tl bonyolult vdekezsi stratgikra. Br rizgetnek rgi emlkeket, de lelkivilguk ltalban messze nem olyan mozgalmas s szvevnyes, mint ms kros szemlyisgek. INTERPERSZONLIS RVNYESLS

Az elzekbl is kvetkezik, hogy nem nagyon tanuljk meg a bonyolultabb interperszonlis m nvereket. Ksztetseik halovnyak, s nemigen vondnak be fjdalmas rzelmi konfliktusokba. Emberkzi kapcsolataikra leginkbb azok szegnyessge, ztelensge" jellemz, f motvumuk pedig az, hogy szocilisan ne ktdjenek, mert nekik igy knyelmesebb. Ha a krlmnyek mgis erre szltjk ket, akkor visszalpnek s magukba vonulnak. Ha a trsadalom vagy valamilyen kzssg mgsem nyugszik ebbe bele. klnfle kros reakcikat produklhatnak, akr szkizofrnis" szindrmt is. TRSUL ZAVAROK 183

AXIS I TNETI ZAVAROK ltalnos megjegyzs: a szkizoid szemlyisgeknl ritkn fordulnak el AXIS I zavarok, mert lapos affektivitsuk miatt vdekezseik kevss intenzvek, coping manvereik nem ltenek testet tneti zavarokban. SZORONGSOS ZAVAROK. Szntelen rzelmi vilgukkal sszhangban, krnikus szorongsos zavarral szinte sohasem tallkozunk, mgis kt -ellenttes -krlmny kivlhat heveny szorongst: a tl ers, excesszv ingerls vagy a tartsuk ingerfosztottsg. Ha szokatlan ignyekkel s tlzott felelssgvllalssal kell szembenznik vagy hossz tvon alulingereltek, elfordul, hogy szinte felrobbannak" a feszltsgtl. Ilyenkor szinte elviselhetetlen deperszonalizcis s ressgi-megsemmisltsgi rzsekkel kszkdnek, s szorongsuk majdnem trhetetlenn nhet. AFFEKTV ZAVAROK. A deperszonalizcis szorongs felszmolsa" kapcsn elfordulhatnak rvid, mnis jelleg felajzottsgok, s a szkizoidra oly jellemz visszahzdst szokatlanul bizarr s harsny lnksg vltja fel, aztn elg gyorsan visszall a tipikus llapot. 184

OBSZESSZV-KOMPULZV ZAVAROK. Hossz id ta fennll elszigeteltsg, a vele jr res krdzssel" knnyen eredmnyez knyszeres gondolkodsi stlusjegyeket. E gondolatok j rsze ltalban teljesen jelentktelen krdsek krl forog, nem sok rzelem tapad hozzjuk, mgis alaposan lektik a figyelmet, s akadlyozzk a napi rutinteendk lebonyoltst. Egyes visszatr gondolatok viszont feszltsgteltettek: vllalhatatlan impulzusok s vgyak megfogalmazsai, ezrt szgyent, undort s rmletet keltenek, s minl jobban prbl a beteg megszabadulni tlk, annl kitartbban s knzbban rintik. DISSZOCIATV ZAVAROK. Emltettk, hogy deperszonalizcis zavarok elg szokvnyosak szkizoidoknl. Jellegzetes lelki kzrzetkbl fakadan n-percepciik gyakran torzulnak, elidegenedettnek, tvolinak, automatikusnak" rzik magukat. A vilgot nha lidrcesen idegennek lik meg, teljesen magukba sppednek. Mivel bels identitsuk nem elg jl integrlt, tovbbi dezintegrci disszociatv, akr transzszer llapotokhoz vezethet. SZOMATIKUS ZAVAROK. Hipochondris zavarok nem srn, de elfordulnak, fknt elhzd megterhelst, kimerlst kveten, s 185

ha alvszavaruk is van, akkor diffz ingerlkenysg mellett klnbz s vltozkony testi panaszok, fjdalmak tmadhatnak. A testi panaszok szerepe taln az volna, hogy valami valsgosat" talljanak nmagukban, ami bizonytja a ltezsket. SZKIZOFRNIS ZAVAROK. Rvid reaktv pszichzisok vagy szkizofreniform zavarok elfordulnak. Ilyenkor -nluk szokatlan mdon -heves, frenetikus szorongs s agitltsg jelentkezhet. Nem szisztms (hebefrn) szkizofr-niaknt diagnosztizlhat peridusok alakulhatnak ki (esztelen gondolatokkal s sivr affektv lettel, amit vratlanul pnikszer szorongsos kitrsek s bizarr emcik tarkthatnak). Kataton szkizofrnis kpek is megjelenhetnek, mg jobban visszahzdnak a csigahzba", kaotikus kpzeletvilgukra legfeljebb grimaszolsukbl kvetkeztethetnk. A pszichotikus szint szkizoid viselkeds egyik legjellemzbb vonsa a letargia s a krnyezet irnti rdektelensg, amely stuporig mehet. Arcuk kifejezstelen, larcszer; ha egyltaln beszlnek, hangjuk halk, alig rthet. 186

Klns testhelyzeteket vehetnek fel, kezdemnyezkszsgk megsznik. TRSULT-TFED AXIS II SZEMLYISGZAVAROK Az irodalmi adatok s klinikai tapasztalatok alapjn a szkizoid vagy passzv tvolsgtart szemlyisg leggyakrabban a dependens s a szkizotpis szemlyisgzavarral keveredik vagy trsul. A kompulzv szemlyisggel jval ritkbban, de azrt elfordul a kombinci. KEVERT SZKIZOID-DEPENDENS SZEMLYISG. EZ a mintzat leggyakrabban tartsan hospitalizlt vagy klnbz rehabilitcis intzetekben foglalkoztatott, vagy egyes ideggondozott, lerokkantostott, ambulns betegeknl fordul el. Csendesek, szntelenek, dependens mdon rintkeznek. Fradkonyak, enervltak, rzelmileg kirltek, nem kezdemnyeznek. Trsadalmi s csaldi kapcsolatokban a perifris, m dependens szerepet rszestik elnyben. Kisebbrendsgi rzsk miatt nem elgg fggetlenek, szocilis kompetencijuk fogyatkos. Az letk esemnytelen, unalmasan 187

ismtld napokbl ll, krnyezetk -fknt az emberek -irnt kevss rdekldk. A trsas rintkezsekben rendszerint feszltek, knyszeredettek, rintlegesek. Elszigetelt, egyttal mgis dependens letformt alaktanak ki. KEVERT SZKIZOID-SZKIZOTPIS SZEMLYISG. Szintn gyakori profil, amelyet az elbbihez hasonlan szintn krnikusan hospitalizlt vagy tartsan gondozott, rokkant sttusz betegek kztt tallunk meg. Csendes, titkolt dependencia jellemzi az letformjukat. Gyakoriak a viselkedsi furcsasgok, a gondolkods sokszor autisztikus, s deperszonalizcis szorongsok jelentkezhetnek. Ersen befel fordul, energitlan, nem kezdemnyez, affektve kirltnek tn. Szocilis elszigeteltsg utni vgya ersen ellenttes ers dependencia s tmogats irnti ignyvel. Mindkettt alacsony nbecslse, autonmira s megfelel trsas viselkedsre val alkalmatlansga tpllja. A beteg rks kvlll" marad az letben, amely bocstkozik kalandokba, tvol tartja magt a tbbiektl. Nem rdeklik az rmk, magnyos, res s deperszonalizlt. that s kiterjedt 188 elszik" mellette. Nem

alkalmatlansgot rez az let legtbb terletn. Cltalanul sodrdik, jelentktelen, slytalan letet l az let peremn". Gondolkodsa szrt, nem hatjk t rzelmek. Trsas rintkezsi modora elidegent, rintleges. Nem tud lelkesedni, rlni. Hatrozottan lehangoltnak, st nha morzusnak tnik. Aptija mgtt sokszor dh s agresszi hzdik meg, de inkbb nmagban keresi a hibt, vagy passzvan agresszv. Az lete tbbnyire szrke s esemnytelen, msok szemben az ilyen szemly szinte lettelennek", klnsnek s idegennek tnik. ELKLNT KRISMZS Deperszonalizcis, zavar mint tneti zavar tnetekben sokkal szegnyesebb s tmeneti jelleg,, szemben a szkizoid (vagy brmilyen ms) szemlyisgzavar szmos s vltozatos jellegzetessgvel. (Klnfle) szkizofrnis zavarok: ha tfed tnetek vannak, nem szksges differencilni, hanem mindkt diagnzist (AXIS I II) kiadhatjuk. Ha nem egyttes 189

elfordulsrl van sz, az elklntst segti, hogy a szkizofrnis tveseszmkkel, hallucincikkal s gondolkodszavarral szemben a szkizoid szemlyisgzavarnl sokkal jellegtelenebb, przaibb" s fknt nem pszichotikus tneteket tallunk. Szkizotpis szemeVjrfsj^ mint a szki2oidA. aki jellemzen szntelen, rdektelen. A szkizotpisnl nhny klasszikus" szkizofrn tnet is felbukkanhat (vonatkoztatsok,, parano^ gondolkods, beszdbeli hbortossg), de tveszmk s hallucincik nincsenek. Kzs a szkizoiddal az elszigetelds s a lapos, res, hvs affek- ti vits. A kt zavar persze kombinldhat is, fknt a szkizoid tud dekom- penzcija mentn furcsa s modoros viselkedst mutatni. Elkerl szemlyisgzavar Felletes rtekintssel nem knny klnbsget tenni, mert a trsas trben mindkett bizonytalanul mozog, s nem sokat lehet leolvasni" rluk. Egyesek szerint az egyenletes, ltszlag kellemes, nha mr-mr desks viselkeds mindig rzelmi ressg elleni vdekezs s larc, ami mgtt a mlyben elfojtott gyermekkori csaldsok, konfliktusok s szorongsok llnak. 190

Ez azonban aligha ll a szkizoid viselkedsnek forrsaira", mert az rzelemtelensge, affektusmentessge s visszahzd termszete rkletes hinyokon alapul, az elkerl ilyesfajta kora gyermekkori lmnyei ellenben tnyleg meghatrozk a szemlyisgalakulsban. Igaz ugyan, hogy az elkerl is hvsen kvlllnak, elh-zdnak tnik, de szemben a szkizoiddal -vgyat rez az elfogadsra s szeretetre. HAJLAMOST HTTRTNYEZK Sokszor s sokfle mdszerrel vizsgltk az gynevezett vltozatait, mgis kevs biztosat tudunk az igazi" okokrl. Ha azonban mindent szmba vesznk, akkor tallunk az ilyen szemlyisgek- nl kzs httrfaktorokat. BIOLGIAI TNYEZK A szkizoid autonm-endokrin mkdseiben slyponteltolds tapasztalhat a cholinerg, vagyis paraszimpatikus rendszer 191 szkizofrnis spektrum"

irnyban. Az arousal s aktivits paramterei magasabb kszbket s ksleked reaktivitst mutatnak. A testi sajtossgok kzl egyesek az ektomorf felptst, a gyatrbb ernltet is kiemeltk. Az anhedonia, a cskkentebb rzelmi ignybe vehe-tsg, a gyengbb szexulis ksztets is a biolgai alapok gyengesgre utal. neuroanatmiai vagy neurofiziolgiai alapok, illetve folyamatok szerepe azonban egyelre spekulatv, s messze nem tisztzott. Mivel a gyerekek a testi tulajdonsgaikat jrszt a szleiki rklik, valsznnek ltszik, hogy az idegszerkezeti s fizikokmiai jellegzetessgek egy rsze is rkletes. Teht amennyiben egyes szlk biolgiai okok folytn nem lnek meg intenzv rzelmeket, s nem elgg letersek s aktvak, az ezt megalapoz s okoz szerkezeti s fiziolgiai hinyossgaikat genetikusan tadjk gyermekeiknek. A lehetsges organikus idegrendszeri alapokat illeten klnb z rgik jhetnek szba (pldul a limbikus rendszer, a formatio reticu-laris).

Egy msik, bevallottan spekulatv hipotzis szerint a felntt szkizoidok tbbsge csecsemsgyermekkorban is tompbban reaglt 192

a szenzoros ingerlsre, motorosn passzv volt, s ltalban nagyon bks termszetnek mutatkozott, nem volt vele semmi gond". Viszont nem is okozott a viselkedsvel szleinek igazi rmet. Mivel nem sok gondot okoztak gondoziknak, azok reakcii is halvnyak s visszafogottak lettek. A viszonzs halvnysga, a meleg, lelkes" rzsek hinya folytonosan megerstette a gyerek inaktivitst, rzelmi s ltalnos unalmassgt".

Nehz a szemlyisgalakulsra hat lmnyek befolysol szerept tnyszeren bizonytani, m zt hinni, hogy a kvetkezkben trgyalt pszichogn hipotzisek elkpzelhet sszefggseken alapulnak. Ha a gyereknek a rla gondoskod szcmly(ek) ingerszegny kzeget teremtenek, akkor ez vit athatatlanul rsi s tanulsi hinyossgokhoz vezet. Ha az els letvben elgtelen az ingerinput, az affektvits szolglatban ll idegrendszeri szerkezetek nem fejldnek ki megfelelen s az interperszonlis ktdst megalapoz tanuls is krosodik.

Hasonl kvetkezmnyek elfordulhatnak teljesen normlis alkati kpessgekkel s hajlamokka delkez csecsemknl is. Ha egy tlagos" csecsem a szemlytelen lgkr vagy a hideg, rzketlen szli magatarts miatt kivtelesen kevs emberi melegsghez jut, akkor hinyt fog szenvedni a normlis fejldshez szksges korai szenzoros s affektv ingerekben. Emiatt elfordulhat, hogy a szkizoid alakuls irnyban fejldik, az emberektl visszahzd s affektsivr lesz. Az is termszetes, hogy a gyerekek megtanuljk utnozni azokat az emberi kapcsolatmintk at, amelyekkel ismtelten tallkoznak, amelyeket a sajt brkn" llandan tlnek. Ha a csald hangulatt resen formlis rintkezsek, hvs s kopr emotivits jellemzi, az itt nvekv gyermek olyan szoksokat tanul meg, amelyek miatt az letben alkalmatlan s rzketlen lesz az emberi kapcsolatokra.

A csaldi kommunikci tredezett vagy amorf stlusa szintn a szkizoid fejlds elindtja a a csaldon bell olyan a kommunikcis stlus, amit tisztzatlansg, befejezetlensg, homlyossg, 193

krlmnyessg, titkolzs jellemez, akkor a gyerek kommunikcis stlusa is ennek vonzatban alakul, s gondolkodsa, beszde a krnyezet logikjt" kveti. Az gy begyakorolt, belterjes s amorf gondolkodsi stlus azutn a csaldon kvl csak zavart s meghkkenst kelt. EGYNI PSZICHOTERPIA

A szkizoid betegek a pszichoterpis tallkozssa l egytt jr meghittsgt ltalban kny alljk. Legtbbjk a magnyossguk s letk rzelmi elsivrosodsa miatti elgedetlensge ellenre elkerli a mentlhigins szolglatot, s ha segtsgrt fordulnak (akkor is legtbbszr csaldjuk srgetsre s biztatsra), ltalban sajt felelssegkre igen hamar kilpnek a kezelsbl.

A tallkozsokat heti 1-2 alkalomra tervezzk, mert az ennl srbb menetrend szokatlan szo ongst kelthet, s rontja a terpis munkt (Rosenfeld, 1969). Azt a pszichoterpis alapszablyt", miszerint minden gondolatukat osszk meg a terapeutval", elviselhetetlennek fogjk rezni, s szoronganak attl, hogy a terapeuta hatsa al kerljenek -klnsen, ha paranoid vonsok is jellemzik ket. Ttovk s flszegek az emberekkel val kapcsolatfelvtelben, s mg bizonytalanabbak a szoros, klnsen pedig a szexulis ktelkek kialaktsban (Kasanin s Rosen, 1933). A terpia alig halad valamit, s vek telhetnek el anlkl, hogy pldul az alkalmazott pontozsklkban szrevehet vltozs kvetkezne be (Endicott et al, 1976; Stone, 1983a). A terpis vlasz torpidsga vagy elmaradsa nagyrszt a trsas kzegben megmutatkoz szkizoid diszkomfort visszatkrzdse, s ha szrevehet valamelyes javuls, akkor az tbbnyire a munka vagy hivats terletn mutatkozik meg.

ltalnossgban llthat, hogy az olyan betegek, akiknek komoly nehzsgeik vannak harmoni intim kapcsolatok kialaktsban, csak ktflekppen vltozhatnak: lehet, hogy mgis sikerl megoldaniuk interperszonlis konfliktusaikat, s egy meghitt, kzeli kapcsolaton bell stabilitst s megelgedettsget tallnak (Abel, 1960), vagy tnylegesen s vgleg feladjk ez irny trekvseiket, hogy aztn minden tlk telhett megtegyenek az egyedllt elviselsre szolgl kpessgk kialaktsra. Az affektv betegek -mivel jobban fggenek msoktl s jobban boldogulnak az emberekkel, inkbb arra trekszenek, hogy stabil ktelkekre tegyenek szert. A szkizoid szemlyek viszont-nem szmtva azokat, akik kpesek valamennyire harmonikus trskapcsolatra, ltalban egy nem tl nagy vrakozsokat tmaszt s rzelmileg is hvsebb partnerrel rendszerint a msik irnyba mennek el, vagyis egy olyan elviselhetbb magnyos let kialaktsa fel, amely azrt vigasztalbb, mint az az letvitel, ami a pszichoterpit megelzen jellemezte ket (Battegay, 1981). 194

Az vatossgra int megjegyzsek ellenre bizonyos vlogatott szkizoid betegek szmra indi dinamikus pszichoterpia. Kernberg (1982) s Grinberg s Rodriguez-Perez (1982) is j eredmnyekrl szmolt be egyes setek dinamikus pszichoterpijt illeten. Grinberg s Rodriguez-Perez tett emltst a szkizoid szemlyisgek kompenztoros omnipotens fantzikkal val foglalatoskodsrl, melyek a haszontalansg, a hibavalsg s a kvlll idegensg alaprzseit hivatottak elcsittani, s rmutattak a hastsra s projektv identifikcira mint fontos vdekez mechanizmusokra. A szkizoidok dinamikus pszichoterpijnak technikai vonatkozsaival kapcsolatban Lieberman (1957) hvta fel a figyelmet arra, hogy az ls sorr. a betegben keletkez klnfle rzseket a terapeutnak rtelmezsekkel kell sszekapcsolnia ( schizoid isolation of feelings"). A dinamikus, analitikusan orientlt pszichoterpival kapcsolatban fontos ana emlkeztet ni, hogy nagyon sok olyan beteg, aki az analitikus irodalomban lert mdon nyilvnvalan szkizoid vdekezseket (pldul hastst) s pszichodinamikt (anya-gyerek szimbizishoz trsul szorongs, amibl aztn az anyval szembeni s ms szoros kapcsolatokhoz trsul bizalmatlansg s kerl, gtolt viselkeds trsul) mutat, nem mind szkizoid a DSM-III kritriumai szerint. Klian 1960) is hivatkozott a klsleg normlis, de kifejezetten plasztikus" szemlyekre, akiket Deutsch (1942) as if' szemlyisgekknt rt le, akiknek a szocilis homlokzata" megrendezett, sznpadias. Khan megemltette ezeknek a betegeknek azt a kpessgt is, ahogy projektv identifikci segtsgvel dht, szeretetet vagy ktsgbeesst keltenek az analitikusukban, vagyis viszonttttcles rzseket, amelyeket gy kell a beteg fel rtelmezni, iogy az kpes legyen felismerni s felelsen vllalni ezeket az eddigiekben elhrtott rzelmeket. Az analitikus legyen kpes a szkizoid beteggel az empatikus lezonancire, cs a beteg pillanatnyi rzelmi llapotnak pontos rtkelsre, mert erre az affektv tapasztalsra" van szksge a szkizoidnak, s az ugyangy nem elg jl integrlt szkizotpis szemlynek is (Khan, 196C1). A szkizoid beteggel trtn terpis lseken igen gyakran a terapeutnak kell kimondania az els szt; pldul gy kell nyitnia: Ltom, ma klnsen knyelmetlenl rzi magt." Mskor rtelmezsekkel kell segtenie a beteget, ha az nem kpes beszlni a szmra knos tmrl. A szkizoid betegek gyakran tit-kolzk (Fairbairn, 1952), s fknt rtktelensgi vagy felsbbrendsgi rzseik palstolsra hajlanak. Sok szkizoid beteg szenvedett el gyermekknt megalztatsokat, s mivel a rluk gondoskod zemlyek nem vdtk meg ket, nbecslsk nyomorultul megcsappant, s ahelyett, hogy dhss vltak volna, inkbb gy reztk, rszolgltak a bntetsre. Ilyen esetekben a pszichoterpia, akr szupportiv, akr exploratv, gyakran segt abban, hogy a 195

beteg realisztikusabban lthassa a mltat, s ez valamelyest emelheti az nbecslst. Egyes szkizoid betegek annyira rosszul rzkel ik ms emberek rzelmeit, illetve azokat a szoksos megnyilvnulsokat, ahogy az emberek a klnbz szemlykzi kapcsolatokat kezelik, hogy tulajdonkppen edukatv elemeket is be kell iktatni a szupportiv vagy exploratv pszichoterpiba, hogy a beteg otthonosabban rezhesse magt a klnbz interperszonlis helyzetekben. Ms szkizoidok viszont jl rhangoldnak ugyan msok rzseire, mgsem rzik jl magukat az emberek kztt, mert nem elg magabiztosak, cs nem bznak sajt vlemnykben. A pszichoterpia abban segtheti az ilyen betegeket, hogy kszsgeik s vlemnyeik valsghibben alakulhassanak, s gy biztonsgosabban mozoghassanak a tbbiek kztt (Stone, 1983a).

A terpia nyit szakasznak idejn lettelen objektek, gy pldul mvszi alkotsok gyakra ompenztoros szerepet a szkizoid beteg letben, s helyettestik a valdi kapcsolatokat, mintegy hidat kpezve a tbbi ember fel (Abel, 1960). Egyes szkizoid betegek jellemz gtoltsguk s tlrzkenysgk miatt a terapeuta rendeljben lv trgyakat (kpek, szobrok) gyakran hasznljk szimbolikus mdon, s azokkal kapcsolatban fejeznek ki olyan rzseket, amelyekrl egybknt knos lenne beszlnik. A szkizoid betegek rendszerint nehezen kpesek fjdalmas gondolataikat elfojtani (Me chl, 1962), vagy az ket valjban zavar gondolatok helyett gynevezett fedmndatokat" fogalmaznak meg. A terapeuta rtermettsgtl s rzkenysgtl fgg, mennyire kpes ezeket a mechanizmusokat feltrni, s empatikus megjegyzseivel mgjk hatolni.

A szkizoid betegekkel az egyni terpia mlysgt s temt nem knny meghatrozni. Br eg szeretik hangoztatni, hogy meg kell hatrozni a tempt s intenzitst a mindent elraszt szorongs (st pszichzis) elkerlse rdekben, msok szerint viszont a nagyon vatos lpsekben halad terpia oka nem a beteg btortalansga s visszahzdsa, hanem az, hogy a terapeuta kerli a szorongskelt tmkat. Bonime (1959) gy vlte, tartani kell az intenzv terpia temt s mlysgt, s nem kell teret engedni a szkizoid cinizmusnak, amely arra a kijelentsre kszteti a beteget, hogy nem lteznek igazi emberi kapcsolatok". Bonime arra is felhvta a figyelmet, hogy gyakoriak a szkizoid betegeknl a negatv terpis reakcik, melyeket sokszor ppen a terapeuta bartsgos s bizalomgerjeszt szndk gesztusai vltanak ki.

A szerzk tbbsge ellenzi a gyors s mlyrehat terpit, s javasolja az emocionlis dist zst, amire a szkizoid betegnek ignye van. 196

Igaz ugyan, hogy az ilyen emberek kifejezetten magnyosak, s ennek megfelelen hlsak az t a lehetsgrt, hogy a terapeuta megnyugtat hallgat kznsgk s tmeneti trsuk lesz az letkben, mgsem j, ha nyltan beszlnk eri a magnyossgrl, mert ez megalztatssal fenyegeti a szkizoidot, aki sokig -sokszor e. teljes terpia sorn -igyekszik elkerlni ezt a tmt. A terapeuta legyen elvigyzatos s trelmes, ne mutasson r ezekre a rejtett rzelmekre, s ne erltesse a beteget, hogy beszljen rluk. Nyugodjon bele, hogy sok zavar tma nem fog szba kerlni (fknt, ha szokatlan vagy groteszk szexulis s agresszv fantzik uraljk a beteg lelki lett). A tl hevesen halad terapeuta csak megijeszti s vgs soron elidegenti a szkizoid beteget.

. Egyes betegek szokatlanul ers bnudatot reznek maszturbcis tevkenysgk miatt, amel Jackson (1958) rtelmezsben sajtos integratv funkcit kpvisel, s egyrszt az autonmia rzst ersti a betegben, msrszt a szli kontrollal szembeni mltatlankods eloszlatst szolglja. Jackson szerint a szkizoid szemly anyja attl fl, hogy elveszti a gyermeke felett a kontrollt. Ilyen rtelemben a beteg bntudata, az engedetlensg miatti vezekls, az anynak odavetett ldozat, amely visszalltja az anyai tekintlyt. A maszturbcibl szrmaz szexulis rm viszont az anya fennhatsga alli kibjst kpviseli. Ehhez hasonlan a szkizoidnak a.megrlstl val fclclme azt a kvlrl nzve knyelmetlennek tn kiegyezst jelenti, amely minden szokatlan hbort s szeszly kifejezsre juttatsnak vgya ( rlten viselkedni") s a kztt a vgy kztt Kthet, hogy a szlk fejtsenek ki maximlis kontrollt ( ne viselkedhessen rlten", kerljek krhzba"). Az effajta szokatlan pszichodinamika nagyon sok szkizoid betegnl megfigyelhet. Sea rles (1965) szmos megfejtst" knlt szkizoidok klnfle gondolatainak s viselkedsmintinak titkos jelentsre, br gondolatait tbbsgben betegebb" betegek inspirltk (szkizotpis s valdi szkizofrnis pciensek).

Azt mondhatjuk teht sszegezve, hogy a szkizoid szemlyisgzavar esetben az egyni pszich terpia a legtbb esetben indiklt. Az, hogy vajon a Bonime (1959) ltal javasoltaknak megfelelen aktvabb s konfronta-tvabb jelleg lesz-e az interakci, vagy va.osabb s visszafogottabb, leginkbb az adott beteg pszicholgiai rzkenysgtl s mg inkbb a terhelhetsgtl fgg. A mikropszichotikus epizdokra hajl betegek esetben kevsb legynk konfrontatvak. A kevsb trkeny 197

szkizoidok a gyakoribb lseket is jl viselik, s mlyebbre men explorcit is elbrnak a beltsra orientlt terpiban. EGYB TERPIS MODALITSOK CSALDTERPIA Fiatal, mg a szli otthonban l szkizoid betegekkel dolgoz terapeutk gyakran kerlnek e feszlt csaldi helyzetekkel, amelyek a szlk elvrsai s a beteg gyakran valban nem igazn megfelel kpessgei kztti eltrsbl fakadnak. A ltszlag tehetsges vagy rtelmileg korarett, de szkizoid gyerek csaldja tbbnyire nehezen tudja elfogadni, hogy ez az rzelmi zavar krnikus jelleg, s hogy nem kell annyira erltetni a gyereket a teljestmnyre s a bartkozsra. A csaldterpia cskkentheti a tbbi csaldtag trelmetlensgt (Anderson, 1983) s -paradox mdon megindulhat a javuls, ha a csald jobban tolerlja a bcteg3t, s kevsh tolakodnak be a magnletbe. A szkizoid betegek, mivel hajlamosak arra, hogy ne kssenek hzassgot, vagy ne lljanak a sajt lbukra, gyakran mg felnttkorukban is eredeti csaldjuktl fggenek, s ott lnek. Ez ad aztn alkalmat arra. hogy circulus vitiosusok induljanak el; a csaldban n a kesersg s trelmetlensg, amely aztn tovbb rontja a beteg nbecslst, aminek az a kvetkezmnye, hogy mg kevsb lesz hajland az otthont elhagyni. VISELKEDSTERPIA

A maladaptv viselkedsmintk mdostst clz terpia sok olyan szkizoid esetben lehet h k tfedst mutatnak a knyszeres szemlyisggel. A viselkedsterpia kedvez vltozsokat hozhat olyan, szocilisan nem nagyon feltn megnyilvnulsok tern (mint pldul a knyszeres kzmoss, vagy a laksajt bezrsnak vgtelentett ellenrzse), vagy olyanoknl, amelyek tasztak. elidegentek (pldul msok rks piszklsa, beszd kzben val megakasztsa). Lieberman (1972) ttekintette a krnikus, hospitalizlt szkizofrnoknl alkalmazhat inagatartsmdost mdszereket. Ezek nmelyike klinikai krlmnyek kztt a szkizoid betegeknl is alkalmazhat.

Ennl komolyabb problmnak bizonyul a szkizoid betegek egy kisebb rsznl rzkelhet saj jellegzetessgek kijavtsa. Ilyen pldul a hanghordozs monotonsga, ami a beszdhangnak robothang mir.sget ad. A beszd ezen termszetellenes hangslytalansga miatt a betegek mg zrkzottabbnak s idegenebbnek tnnek. Logoterpira kell ilyenkor sort kerteni, amelyhez hangvisszajtsz technikkat is j ignybe venni, de a siker igen komoly motivcit s sok idt ignyel (Albert. 1983). 198

CSOPORTTERPIA

A szkizoid betegek csoportterpijrl nem sokat irtak. A klinikai megnyilvnulsokat illet a szkizoid betegek j nhny olyan problmt mutatnak, aminek alapjn csoportterpira alkalmasnak tnnnek (pldul a gtolt, flszeg beteget a csoporthats kimozdthatn magbl", s ltalban az ltalnosan elfogad csoportattitiid megknnytheti az nfeltrst, cskkenti a szgyenrzst s a szkizoidokra olyannyira jellemz mssg" rzst). Sponitz (1957) borderline szkizofrnokkal vgzett csoportterpijnak legtbb tapasztalata szkizoid betegekre is rvnyes. Szerinte j, ha a csoport homogn a pszichopatolgit s a szocilis-anyagi-iskolzottsgi httrt illeten, viszont lehetnek eltrsek a szemlyisgtpus vonatkozsban, hogy a reakcik s attitdk vltozatosabbak lehessenek (ezrt pldul Sponitz szerint j, ha nhny knyszeres s hisztrionikus beteg is van a szkizoidok kztt a csoportban).

Mg a szkizotpis esetben kontraindiklt az analitikus rtelmezs, a szkizoid esetn ez n y. Az encounter csoportok rzelmeket mozgost kzege nveli a szkizoidok szorongst, az analitikus rtelmezsek pedig dezintegrljk a szkizotpist. A csoport biztostsa az rzelmi kapcsolatokat, s legyen alkalmas eszkz bizonyos rzelmek (dh, harag, szorongs) knyelmetlen szortsnak cskkentsre. A szkizoidok ltalban nagyon rzkenyek a mellzttsgre, kzlk sokan nrcisztikusak s titokban nagy-zsos rzseket polnak. Gyakran kpesek azt hinni, hogy a csoport egyenesen az kedvkrt jtt ssze. Hajlamosak rzelmeik polarizlsra s arra, hogy gy tekintsk szexulis vgyaikat -mg ha nincs is azokkal semmi klns -, mintha incesztuzusak lennnek. Nem ritkk a szkizoid csoporttagok szokatlanul ers dhkitrsei, melyeket a csoportnak meg kell prblnia feloldani. ltalban a legtbb szkizoid profitl a csoportban add trsas kapcsolatok lehetsgeibl, de mindig lesznek olyanok, akik minden erfeszts ellenre kimaradnak a hatsok ervonalaibl. A csoportterpia s az egyni terpia egsztse ki egymst, s ne alternatv megoldsknt szerepeljenek. SZOMATIKUS TERAPIA

A szkizoid betegek ritkn mutatnak olyan cltneteket (pldul szorongs s depresszi), am szoksos psziehoaktv gygyszerelst javallani lehetne. Lnyeges temperamentlis jellemzik, vagyis a visszahzds, tlrzkenysg s szkszavsg aligha befolysolhatk gygyszerekkel, emiatt aztn a szkizoid szemlyisgzavar kezelsben a gygyszerek nemigen jnnek szba. HOSPITALIZCI 199

Szkizoid betegek esetn hospitalizci ritkn javasolhat, mg nappali szanatrium se nagyo szba. PROGNZIS, LEFOLYS

Mit tartogat a jv a szkizoid szmra? A szkizoidok egykedvsge s szntelensge megknny hogy knyelmes" tvolsgot tartsanak a tbbiektl, de visszahzdsuk mr eleve kros. Kros, spedig nemcsak azrt, mert kvetkeztben maradnak ki az let forgatagbl s rmeibl, hanem azrt, mert slyosabb pszichopatolgiai fejlemnyek alapjv vlik. Ebben a folyamatban az egyik lnyeges elem a szkizoidok egykedv s rzketlen viselkedse. A kapcsolati nehzkessg s rzelmi koprsg miatt nem igazn rokonszenvesek, s a tbbiek legfeljebb csak elviselik a jelenltket. A tny, hogy az emberek unalmasnak s rdektelennek tartjk a szkizoidot, voltakppen egszen jl beleillik az elkpzelseibe, vagyis trstalan hajlamba. Az egyedllt, elszigeteltsg azonban rtelemszeren csak megersti a kapcsolatkerlsi tendencit. A szkizoid szemly nemcsak a trsas trben trtn dolgok irnt rzketlen, hanem ltalban is hajlik az rzelmes trtnsek kilgozsra", felhgtsra", s az eredetileg rdekes s vilgos esemnyeket elhomlyostja, homogenizlja. Percepcis fogyatkossgai miatt sem kpes rzkeny s vltozatos kapcsolati mkdsre.

A passzv elklnl s magba hzd szkizoid llandstja a trsas trben az inaktivits ottltbl. Legfeljebb csak annyira aktv, amennyi munkahelyi s csaldi ktelezettsgei folytn felttlenl elvrhat. A trsas tr beszktse miatt nem ri kell mennyisg j tapasztalat s lmny, s ez is megersti elklnlsi tendencijt. 200

Ennek a slyos szemlyisgzavarnak nem tl j a prognzisa. Vgl is mindegy, mi a jellegze deficites rzelmi let s interperszonlis mkds oka, ezek a hinyossgok a szemlyisgfelpts that s rgzlt jegyeit kpezik. A belts s a vltozs irnti igny hinya miatt csekly a valsznsge, hogy segtsgrt forduljanak, illetve hogy hasznot hznnak a kezelsbl. Ha a szkizoid zavar enyhbb, akkor j esly van adekvt alkalmazkodsi szint megtartsra.

Szkizoid betegek hossz tv kezelsnek eredmnyeit illeten szrvnyos. anekdotikus besz yatkozhatunk inkbb, semmint alapos mdszertani vizsglatokra. Milin (1982) a pszichoterpia prognzist a szkizoidok gyengn mkd rzelmi expresszijval hozta sszefggsbe. Mivel hinyzik a motivcijuk, igen kevesen ignylik a kezelst, s ha az eltrsek nem nagyon kifejezettek, valamint az letkrlmnyeik kedvezek, akkor a hivatsbli s szocilis alkalmazkodsuk j lehet. Milin azt is hangslyozta, hogy vegyk figyelembe a szkizoidok visszahzdsi s elszigeteldsi tendenciit. Meg kell akadlyozni a teljes izolcit, btortani kell bizonyos trsas aktivits folytatst, hogy ne foglaljon el mindent a fantziatevkenysg.

Kedveztlenebb sors szkizoidok azonban nem kerlhetik cl a pszichoterpis kezelst. Kzl sek 1-2 vi kezels utn is csak a legfelszne-sebb kapcsolatteremtsre vlnak alkalmass. Az ilyen betegeket olyannak kell elfogadnunk, amilyenek, s arra kell btortanunk ket, hogy javtsk stratgiikat, amelyekkel a magnyos letbl is rmket szerezhetnek (utazzanak, gyjtsenek hobbibl valamit stb.). Egyesek aztn egszen jl megtanulnak lni, s nem knldnak az egyedllttl.

A kognitv reorientci segthet a belts kialaktsban, a jobb interperszonlis rzkeny er.. A viselkedsterpia nem hasz nl. Ms okokbl a pszichoanalitikus megkzeltsek sem rnek el tl sokat, mert a szkizoid lelki vdekezsei s rzelmei nem igazn bonyolultak s problmsak. A csoportterpia eszkzei hasznosak lehetnek a konstruktvabb trsas viselkedshez szksges motivci s kszsgek elsajttsban.

A gygyszeres kezelssel legynk vatosak, mert stimulnsok vagy anri-depressznsok olyan ket aktivlhatnak, amelyeket a beteg nehezen lesz kpes kezelni.

SSZEFOGLALS A szkizoid szemlyisgzavar lnyege a szlssges szocilis izolci, az rzelmi visszahzds s rdektelensg. Tovbbi diagnosztikus kritriumok: kptelenek tlni az agresszit s hosztilitst, illetve a meleg s lgy rzseket ( ellaposodtak az rzelmeik"), szeretik, illetve elnyben rszestik a magnyosan vgzett tevkenysgeket s a fantzilst," legfeljebb egy-kt emberrel vannak meghitt kapcsolataik, alig_vagy egyltaln nem rdeklik ket a szexulis kapcsolatok, kzmbsek a dicsrettel s kritikval szemben. A krosods" miatt trsas kapcsolataik ersen beszkltek, hivatsbeli nehzsgeik lesznek, ha foglalkozsuk interperszonlis bevondst ignyel. A lefolys krnikus, a szkizoid szemlyisgek ritkn krnek pszichitriai kezelst, de ha mgis, akkor sem vrhat drmai vltozs. Epidemiolgia: a prevalencit a nagyon alacsonytl" (APA, 1987) 7,5%-osig talltk (Kaplan et al, 1988), s szemben az elgg elterjedt nzettel, miszerint a szkizoid szemlyisgzavar a szkizofrnis zavar tipikus premorbid alakja lenne, egyre tbb vizsglat azt bizonytotta, hogy nincs genetikai kapcsolat a 202

szkizofrnis zavar s a szkizoid szemlyisg kztt. Nemek arnya: a szkizoid szemlyisgzavar gyakoribb frfiaknl (2:1), Kaplan et al (1988). Kutatsi ajnlsok: a diagnosztikus kritriumok rviden magnyosokknt" rjk le a szkizoid szemlyisget. Ugyanakkor ez a lers meglehetsen sok paranoidra, obszesszvkompulzvra s elkerl szemlyisgre is rillik. E zavarok kztt a jvben tisztbb kne tenni a hatrokat, tovbb alapvet epidemiolgiai adatokra volna szksg. Szkizotpis szemlyisgzavar LTALNOS MEGJEGYZSEK A szkizotpis szemlyisgzavart egy sor klnbz, llandsult s feltn rzelmileg visszahzd

viselkedsi, gondolkodsi s szreve vsi szlssg manifesztldsa jellemzi. Ezek a jelensgek sok tekintetben emlkeztetnek a klinikai szkizofrnira, br mind slyossguk, mind klnssgk" fokt illeten messze vannak az ott elfordul tnetektl. Mint szemlyisgzavar slyossgt tekintve a borderline-hoz s a paranoidhoz ll kzel, de ha meg akarjuk rteni, akkor a szkizoiddal s az elkerlvel val rokonsgbl" kell kiindulni. A szkizoidot, az eIkerlt s a szkizotpist egyarnt jellemzi a trsas kapcsolatok szegnyessge, hinya, a kzelsg-intimits kerlse s egyfajta autisztikus (de nem tveseszms) gondolkods. A. szkizotpis -az els kettnl slyosabb diszfunkcirl lvn sz tbbnyire nyomatk s jelents nlkli egzisztencia, aki egyik rtelmetlen tevkenysgbl a msikba sodrdik, a trsadalom perifrijn l, s igencsak ritkn kpes meghitt kapcsolatokra vagy tarts, felelssgvllalsra. Viselkedsnek s gondolko-dsanaFjelTgzetes klncsgei (mgikus gondolkods, illzik, krlm-nyesked beszd, gyanakvsos alaplls, vonatkoztatsok) rszben befel fordulsuknak s elszigetelt letknek tudhatk 204

be. Kvlllsga, klnc-sge miatt nem ri elg korrektv" hats, ami autisztikus gondolkodst kiigazthatn, hisz kapcsolathinya miatt elszakad a valsgtl s a kznapi emberi lt stabilizl hatsaitl. Emiatt egyre rltebbeket" gondol, egyre klncebbl viselkedik. Mivel amgy sem vgyik az let rmeire s zsongsra, egyre zsibbadtabb" lesz, valamifle kdben tapogatzik, s rtelmetlen, cltalan, bizarr dolgokat gondol s mvel. gy rzi, semmi nem fogja gysem feldobni", ezrt bbuknt, automataknt li az lett, nem lehet hozz kpzel frkzni, s sajt trekvseirl, spontaneitsrl s rmeirl, azaz nmagrl, is lemond. lettelenebb" s

Mieltt a szkizotpis. zavar rszletes trgyalsba fognnk, meg kell jegyezni, hogy akrc a borderline esetben -viszonylag j s mig vitatott kategrirl van sz, s sokan ktsgbe vontk nll entitsknt val elfogadhatsgt, illetve agglyosnak s zavart keltnek talltk a szkizoid s a szkizotpis klnvlasztst.

TRTNETI S ELMLETI ELKPEK Szemben a paranoid szemlyisgzavar kiterjedt s messzire nyl irodalmi elzmnyeivel (vagy ppen a borderline utols vtizedekbli gazdag irodalmval), a szkizotpis" cmke az tvenes vekig el sem fordult. Ekkor alkalmaztk egyesek elszr deskriptv jelzknt, olyan szindrmk jellsre, amelyek amgy egybknt j messze estek egymstl. Az ttekintsnk ezrt nem szkl a szkizotpia" fogalom trtnetre, hanem olyan trtnetileg fontos szindrmk trgyalsra is kitr, amelyek alapvet jellemzikben (szocilis visszahzds, viselkedsi-gondolkodsipercepcis klncsgek) a szkizotpis mintzatra emlkeztetnek.

Elszr a szkizofrnia trtnetbe pillantunk be, hisz a szkizofrnia az a szindrmaprotot aminek a szkizotpis szemlyisgzavar ktsgtelenl egy hgabb", nem pszichotikus varinsa. Egy angol neurolgus, Willis (1674) rta le azt a megfigyelst, hogy akik lnkek s tehetsgesek, st egyes esetekben gyermekknt fnyes adottsgaik vannak, serdlkorukban bezrkznak s idtlenek lesznek". Morei (1852-1853) kzlte egy 14 ves 206 fiatal egynek,

esett, aki letvidm, j esz tanul volt, de fokozatosan elvesztette rtelmi kpessgeit, s egyre melankolikusabb s visszahzdbb lett. Morei az ilyen eseteket gygythatatlannak tartotta, s a feltartztathatatlan llapotromlst az agy fejldsi zavarnak rkletes okaival magyarzta. A betegsget dementiapraecoxn&k (demenceprecoce) nevezte el, amellyel azt a megfigyelst rgztette, hogy a degeneratv folyamatok korai letkorban kezddnek s gyorsan haladnak elre. Kahlbaum (1863) s Hecker (1871) a mentlis deteriorci kt msik formjt rta le. A hebefrnia kifejezssel olyan llapotokat jelltek, amelyek serdlkorban kezddtek, rendszerint hirtelen vltoz kedlyhullmzsokkal, amit valamennyi pszichs funkci gyors romlsa kvetett, s a baj elrehaladtval kialakult a megvltoztathatatlan hanyatls. A kataton" jelzt viszont olyan esetekre alkalmaztk, ahol a beteg az rzkszervi benyomsokra nem reaglt, nmn s mozdulattalanul lt, s megsznt az akarata". Ezek a tnetek szerintk -ktsgtelen organikus agyi megbetegedsre utaltak. Kraepelin (1896) a hebefrnit s a dementia praecoxot szinonimaknt tekintette, s

arra a kvetkeztetsre jutott, hogy az olyan eltr tnetkomplexumok, mint a katatnia s hebefrnia, valamint bizonyos paranoid zavarok, kzsek a korn megnyilatkoz slyos mentlis felbomlsban s a vgllapot gygythatatlansgban. Felfogsa szerint ezek a betegsgek a dementia praecox vltozatai, s valamilyen biolgiai-organikus okot (spedig szexulis s metabolikus diszfunkcit) ttelezett fel. Kraepelin szerint a progresszv s nyilvnval hanyatls mellett a legfontosabb tnetek a gondolkods s rzelmi let diszkrepancija, a negativizmus s a sztereotip viselkeds, a kusza gondolkods, a hallucincik s tveseszmk. Bleuler (1911) tbb szz dementia praecoxos beteget vizsglva arra a kvetkeztetsre jutott, hogy flrevezet az itt tallhat deteriorcit sszehasonltani az anyagcserezavarokban vagy cerebrlis degenerciban szenved betegeknl tapasztalttal. Bleuler szerint e betegek reakcii s gondolatai minsgileg msok, bonyolultabbak st kreatvabbak -voltak, szemben Kraepelin megfigyelsvel, miszerint a gondolkods 208

leegyszersdtt, lepusztult volna. Tovbb j rszknl a betegsg felntt-s nem serdlkorban kezddtt, s jelents hnyaduk nem mutatott progresszv llapotromlst, amit Kraepelin egybknt a szindrma alapfelttelnek tekintett. Teht Bleuler gy gondolta, hogy megtveszt a dementia praecox elnevezs, mert amire utal, vagyis a korai letkori induls s a slyos vgllapotba torkoll lefolys, azt nem tmasztjk al megfelel bizonytkok. Bleuler szerint az elsdleges tnetek: a gondolatok kztti asszocicis kapcsolat sztfoszlsa; az affektv let s az rtelem kapcsolatnak megtrse; az ambivalencia s az autisztikus eltvolods a valsgtl. Bleuler (1911) gy gondolta, hogy ez a betegsg a szkizofrniak" csoportjba tartozik. Kraepelinhez hasonlan is azt vlte, hogy a szkizofrnia klnbz zavarok gyjtfogalma, ahol azonban az alapot ad folyamat kzs, mgpedig valamilyen idegrendszeri patolgia felels a primr tnetekrt. A szkizofrnok gynevezett szekunder tneteket is mutattak (hallucincik, tveseszmk), amelyek tartalmilag sszefggnek a beteg egyni

Meyer (1906) szerint a 210 lettapasztalataival s az alapbetegsghez val alkalmazkodsval. Bleuler nem zrta ki pszichgn faktorok bizonyos szerept, de meg volt gyzdve arrl, hogy ezek nmagukban nem lehetnek okai a betegsgnek. dementia praecox nem organikus betegsg, hanem megterhelsekre bekvetkez maladaptv reakci", mely teljesen megrthet a beteg alkati adottsgaibl s lettapasztalataibl. A maladaptv reakcik vezettek Meyer (1912) szerint a progressive habit deteriorations" (clrehaladan elfajult szoksok) kialakulshoz, amelyek voltakppen hatstalan s hibs ksrletek" a problmk megoldsra. A pszichopatolgiai tnetek az egyensly helyrelltst clz abortv s nsorsront erfesztsek vgtermkei. Meyer alaposan kifejtett pszichobiolgiai" szkizofrniamegkzeltse (a krllapotot egybknt Meyer elszeretettel nevezte pa-regasia "-riak) nagyon sokat segtett a patogenezis interaktv s progresszv termszetnek ttekintsben. Meyer gy ltta, hogy a paregasia" megjelenhet hgabb", nem pszichotikus alakban is, vagyis

hallucincik, tveseszmk s deteriorci nlkl. Szerinte a klasszikus pszichotikus tnetek egy potencilisan -de nem kikerlhetetlenl kialakulban lv szoksrendszerre utal jelek, amelyek azonban prepszichotikus szinten megllapodhatnak. A nem klinikai szint paregasit" egy sor klnfle enyhbb s alapjn lehet ekkor csak megllaptani, amelyek legfeljebb csak sejtetik a pszichotikus manifesztcii. A Meyer ltal emltett nsorsront s maladaptv reakcik rendszere (vagyis a szemlyisgzavar, amely a szkizofrnihoz trsul) s a Bleuler ltal is osztott nzet (hogy az alkati defektus vagy hajlam kedvezbb letkrlmnyek esetn egy kevsb diszfunkcionlis s ellehetetlenlt szemlyisgrendszerr is alakulhat, amely nem klinikai szint szkizofrnia) lnyeges elkpei a szkizotpis szemlyisgnek. lgyabb" tnet

Bleuler s Meyer kibvtette Kraepelin felfogst, miszerint a dementia praecox vgletes bizonyossggal s megakadlyozhatatlanul belefut a vgllapotba, mert gy lttk, hogy vannak nem elfajul, intermedir esetek. Ezt ksbb Kraepelin is beltta (1919), amikor az autisztikus

szemlyisgrl rt, akinl a demencia elrehaladsa mg a teljes klinikai vgllapot eltt nyugvpontra jut". Ennek ellenre sokan ragaszkodtak Kraepelin korbbi nzeteihez, s pldul Langfeldt (1937) is csak azokat tartotta szkizofrnnak, akik vitathatatlanul s vgletesen dekompenzldnak (processzulis tpus). Azokra viszont, akik nem deteriorltak, vagyis reaktv" tpusak (teht heveny s megrz lmnyeket kveten alakultak ki affektusokkal jcskn rnyalt tneteik), bevezette a szkizofreniform" jelzt. Szerinte a processzulis lefolyst mutat szkizofrnokpremorbide szkizoid szemlyisgek voltak, s ez alakult t -kls tnyezk kzbejttvel -klinikai llapott. Ahogy a deteriorcis folyamat elrehalad, a korbban nem sszefond tnetek (az nhatrok elmosdottsga", asszocicis zavarok, deperszona-lizcis rzsek) egyre kifejezettebb vlnak. A nem pszichotikus szkizofrnia alakvltozatra Zilboorg (1941) rsa hvta fel a figyelmet. Zilborg ambulns szkizofrnknt" hivatkozott ezekre a betegekre, s ersen kifogsolta azt a gyakorlatot, hogy az ilyen esetekre eufemisztikus cmkket" alkottak 212

( borderline eset", incipiens szkizofrnia" stb.), mert szerinte e betegeknl az alapvet szkizofrnis folyamat egy kevsb elrehaladott fzisban megllt". A terminlis jelensgek", vagyis a hallucincik, tveseszmk s az affektv kigs vltozatos tnetei csak az elrehaladott esetekre jellemzk. Az ambulns szkizofrn viszont Zilboorg szerint ritkn kerl hospitalizcira; ltszlag ugyangy l, mint minden normlis" ember, csak ppen slytalanul, idegenl ktdik a vilghoz s az emberekhez, s kifel s nmaga fel is rnyalak". Az affektv let kiszik-kadsa Zilboorg szerint csak ltszlagos, s azrt nem mutatkoznak az rzelmek, mert az ambulns szkizofrn az let trtnseivel nem foglalkozik. Egy msik prepszichotikus szkizofrniaalakot Rapaport s mtsai (1945, 1946, 1968) azonostottak" pszichodiagnosztikai vizsglatok alapjn: Ezek az esetek, akiknl [...] az alkalmazkods annyira hinyos volt, hogy a szorongs s gtoltsg leplezst szolgl szkizofrniaszer visszahzdsi tendencik vagy az obszesszvfbis gondolkods elrejtst clz, szkizofrnira emlkeztet kognitv produktumok mr titattk a mindennapi letet, s

gy brmilyen megterhels szkizofrn pszichzist tudott kivltani, kedvez felttelek esetn mgis kpesek voltak folytatni a preszkizofrn magatartst vagy gondolkodst, heveny megbetegeds nlkl." Figyelmet rdemel, hogy Rapaport (1968) a prepszichotikus csoportot kt kategrira osztotta, a gtolt" (beszklt) s az overideationaF (kpzelg) tpusra. A gtoltat gondolatelakadsok, gtlsos visszahzds, kifejezett szorongs, elidegenedsrzsek, inkompetencia, az affektusok gtlsa s a nemisggel val foglalatoskods jellemezte. A msik csoport, az over-ideational" tagjaira a szokatlanul gazdag fantzia, knyszeres gondolkods, knyszerkpzetek, nmagukkal s a sajt testtel val elmlylt foglalatoskods s introspekci volt jellegzetes. Schafer (1948) tovbb finomtotta a preszkizofrn csoport differencilst s szkizoid karakterrl", incipiens szkizofrnirl" s szkizofrn karakterrl" beszlt. (A szkizoid" nagyjbl a mai szkizoidnak felel meg, az incipiens forma olyan magatartst mutat, amely fenyegeten kzeli pszichotikus kitrst jelez). A szkizofrn 214

karakter" viszont sok tekintetben a DSM-III-R szkizotpis szemlyisgvel azonos vonsokkal rendelkezik. Schafe (1948) szerint: a szkizofrn karakter azokra a betegekre illeszthet, akiknek egsz letre a szkizofrn dezorganizci alattomos, de that rvnyeslse jellemz, s akiknl ez a fejlds lnyegben stabilizldni ltszik, mintha a szkizofrn mechanizmusok a karakterfelptsbe szervltek volna. Nem volt nluk soha heveny a megbetegeds, s nincs is ok r, hogy gyors rosszabbodsra kellene szmtani. A klasszikus msodlagos tnetek (hallu-cincik, tveseszmk) hinyoznak, de a gondolkods s affektivits elsdleges zavarai a klinikai vizsglat sorn meglehetsen nyilvnvalak. A lnyeges diagnosztikus tmpontok a bizarr, impulzv cselekedetek, amelyeket elkpeszten fantasztikus racionalizcik magyarznak, a vad fantziafutamok, melyeknek termkeit a beteg legtbbszr nem kpes a valsgtl elklntem. Fbis, obszesszv-kompulzv, pszichoptis s hisztrionikus vonsok szinte minden esetben fellelhetk, viszont a legtbb rutin-vagy

egyszer helyzetben a betegek megfelelnek tnnek." A latens szkizofrnia" fogalmt elszr Bleuler hasznlta, s ezzel kataton s paranoid tnetek elrejtsre" utalt, de mint lehetsges diagnosztikus entits addig nem kerlt szba, amg Fedem (1947) s Bychowski (1953) ( latens pszichzis") meg nem fogalmazta. Olyan betegekrl rtak k, akik mlyrehatbb patolgijukat neurotikus manifesztcik kntsbe rejtik, s Federn (1947) szerint a latens szkizofrnia a beteg viselkedsben s modorossgban elbb mutatkozik meg, mint szbeli megnyilatkozsaiban". Bychowski szerint lnyeges, hogy a primr folyamatok milyen knnyen mlenek t gondolataikba s beszdkbe, s emiatt kzlseik gyakran homlyosak, ersen srtettek s szegnyesek". A neurotikus tnetek mlyebb szkizofrnis folyamatokra val felrakodst a legvilgosabb s legrthetbb mdon Hoch s Polatin (1949) a pszeudoneurotikus szkizofrnia" megfogalmazsval illusztrltk. Ksbbi rsaikban (Hoch s Catell, 1959; Hoch et al, 1962) gy gondoltk, hogy ez a kplet a szkizofrnia egy stabil varinsa ugyan, mely 216

alkalomszeren klinikai pszichzisba csaphat t", mgis inkbb az jellemzi, hogy megtartja halvnyabb", fakbb" vonsait s ambulns" jellegt. A klinikai jellemzk s stlusjegyek bonyolult sszessge egyedi konstellcit kpez: a pszeudoneurotikus szkizofrn egy sor olyan tnetet mutat, amely a klasszikus neurotikus tneti kpet imitlja s dramatizlja, de a klinikai szkizofr-nira jellemz gondolkods s rzelmi zavar is megjelenik, igaz, nem olyan zajos" mdon. A Hoch s Polatin (1949) ltal megadott, s a diagnzis alapjul szolgl deskriptv vonsok: gyakoriak az inadekvt rzelmi reakcik; legtbbjk hvs, feszes s hiperszenzitv; a kis frusztrcikat nehezen viselik, a komolyakat meg nem. veszik tudomsul; egyes rzelmek nha elfktelenedve mutatkoznak meg, ami szokatlan az amgy gtolt szemlyisgeknl. A legfontosabb tnetek, amit a szerzk pananxietsnak panneur-zzsnak, s panszexualitsmk neveztek, vagyis az, hogy e betegek tbbsge -a kznsges neurotikussal szemben -mindent that szorongst mutat, s nemcsak egy-kt neurotikus tnete van, hanem

egyidejleg a neurzis szinte minden elkpzelhet tnete jelen van. Ugyanakkor a szerzk valamennyi betege rengeteg szexulis tartalm gondolatot fogalmazott meg (autoerotikus, orlis, anlis-homoerotikus s heteroszexulis jellegeket egyarnt). A pszeudoneurotikus szkizofrn betegek egy rsznl pszichotikus epizdok is elfordulnak, br rendszerint nagyon rvid ideig tartanak, s ezekre a mikropszichzisokrz hrom dolog jellemz: hipochondris gondolatok, vonatkoztatsok s deperszonalizcis rzsek. A szkizotpis" cmkt Rado 1950 ta hasznlta, elszr csak eladsaiban, majd 1956 utn tbb publikcijban. A kifejezst a szkizofrnis fenotpus" rvidtsnek tekintette, s kt rkletes deficitet emelt ki: az integratv rmdeficitessget" s a proprioceptv diatzist" (Rado, 1956). A kell mennyisg rm" hinya lelasstja s akadlyozza a pszichodinamikus integrcit, emiatt gyengl a vgy, az rm, szeretet s bszkesg, de a flelem s dh is, s nem lesz elg koherens a cselekv n, gyengl az nbizalom, nem elg jl integrlt a szexulis mkds, 218

romlik az lettevkenysgekbl s emberi kapcsolatokbl nyerhet szeretet s rzelmi adok-veszek lvezhetsge". A proprioceptv diatzis" tovbb rontja a cselekv n sszetartottsgt, ami hozzjrul a knz nbizonyta-lansghoz s a tbbi embertl val remnytelen klnbzsg rzsnek ltrejtthez. A cselekv n deficites mkdse miatt dezintegratv sszeomls jelentkezhet, amit gondolkodsi zavar jelez. A vele szletett szkizoadaptci" kiegyenltsre hrom a szk rmkpessg megfelel kihasznlsa"; az alkalmazkodst ignyl helyzetek terhnek ttolsa msokra (a tlzott s ambivalens fggsg ellenre); a korltozott rmrzsek rzelmileg nem tlttt gondolatokkal val helyettestse. javteszkz" hasznlhat:

Meehl (1962) egy nagyon vonz s plasztikus modellt alkotott -azt magyarzand -, hogy az rkletes, neurlis integrcis defektus", amelyet szkizotaxiaak" nevezett, hogyan fejldik, illetve alakul a szocilis elzmnyek ismert formin keresztl" a Rado ltal szkizotpinak" nevezett fenotpis szemlyisgszervezdss. Meehl szerint a

szkizotaxia, szkizotpia s szkizofrnia egy fogalmi kategriba tartozik, s minden szkizotaxis szemlyisgorganizcija -a trsas tanuls helyzetein keresztl -szkizotpiss vlik, de a tbbsgk kompenzlt marad. Kisebb rszk viszont, akikre egyb alkati htrnyok (ltalban poligenetikus meghatrozottsgak) is jellemzk, valamint szkizofrenogn" anya krost nevelsi befolysa alatt fejldnek, klinikai szkizofrnia lehetsges jelltjeiv vlhatnak. Kety, Rosenthal, Wender s Schulsinger (1968) vizsglataik alapjul vettk, hogy a szkiz ofrnia genetikailag megalapozott betegsg, de igen vltozatos fenotpis alakban jelenhet meg, s ennek krnyezeti s genetikai okai vannak. A genetikus s krnyezeti hatsok sztvlasztsra trekedve prbltk tisztzni, mik azok az llapotok, amelyek mg (vagy mr) a klinikai szkizofrnia kategrijba tartoznak. Munkjukban ngy olyan varinst rtak le, amelyeket szkizofrninak vagy ahhoz kzeli llapotnak kell tekinteni. Ezeket a kros llapotvarinsokat a szkizofrnis spektrumon" bell helyeztek el, a tovbbi elklnts alapjul a slyossg s kronicits szolglt. Az els alkategria a krnikus szkizofrnia" (amely megfelel Kraepelin dementia praecoxnak). amit rossz prepszichottkus adaptci, progresszv deteriorci s a Bleuler-fle elsdleges" tnetek jelenlte jellemez. A msodik csoport az akut szkizofrnis reakci". Itt a korbbi anamnzisben nincs emltsre mlt, s gy tnik, hogy a vratlan dekompenzcit. kls trtnsek vltottk ki. Tnetileg inkbb a msodlagos tnetek" (tveseszmk, hajjucincik) jellemzk, s j a hossz tv prognzis. A harmadik alcsoport a borderline szkizofrn" csoport, ez felel meg leginkbb a DSM-III-R szkizotpis szemlyisgnek, amelyet ppen ezrt kiss rszletesebben ismertetnk. Wender (1977) szerint lnyeges karakterisztikumaik, amelyek a pszichs adaptci krnikus rintettsgre utalnak, a kvetkezk:

1.A gondolkods klns, pontatlan, illogikus; figyelmen kvl hagyja a vaosag't, logikt ztalatot, s az lettrtnsekhez val hibs alkalmazkods rszben ebbl is kvetkezik. 220

2.Affektv letkre anhedonia jellemz. n depresszisak, boldogtalanok sem voltak).

Sohasem reztk magukat boldognak", (igaz, hogy na

3.Interperszonlis kapcsolataik vgletesek; a mly, intenzv, odaad kapcsolatok hinya mel ett egy-egy kapcsolatukban szlssgesen mlyen s dependensen elktelezettek. Szexulis letkre vagya nagyon alacsony ksztets, vagy a promiszkuzus s kaotikus kapcsolatok jellemzk.

4.Pszichopatolgia: intenzv s vltozkony, multiplex neurotikus tnetek (obszesszv gondo ok, fbilT, konverzis tnetek, pszichoszomatikus tnetek stb.), slyos, that, alkalmilag nha rohamszer szorongsos epizdok, amelyekben pszichotikus elemek (tmeneti tveseszmk, hallucincik, deperszonalizcis s derealizcis rzsek) jelenhetnek meg, s az ilyen tmeneti epizdok a mikropszich-zisok".

Ezek a zavarok ltalban az egsz let sorn jellemzk, s neuroleptiku-mokkal szemben refr erek.

A negyedik, azaz utols s legtvolibb' varins, melynek egyesek szerint egyltaln krds szkizofrn spektrumhoz val tartozsa is -inkbb a DSM-I11-R szkizoid szemlyisgre hasonlt. Br a szkizoid s szkizotpis sok vonatkozsban hasonlt, lnyeges elklnt jeleket is tallhatunk. fknt az affektusok s szorongs meglst s kifejezst illet vonatkozsokban. A szkizotpis szemlyisgzavar kifejezst a DSM-III hozta be a pszichitriai nmenklatrba, s egy olyan kros szemlyisgmintzatot jelltek meg vele, amelynek a szkizofrnira emlkeztet sajtossgai vannak. Kety et al (1968) a borderline szkizofrnia" klinikai lersa sorn jeleztk, hogy a szkizofrnisok kzeli rokonsgban gyakran fordulnak el szkizotpis szemlyisgek, akikre bizarr kommunikcis s viselkedsi jegyek, gyanakvs s szocilis elszigeteltsg jellemz. A DSM-III-ban 8 jellemzt sorolnak fel, melyekbl legalbb 4 szksges a diagnzisiioz. Idelis esetben, az gy tisztzott diagnzis birtokban a terpis indikci is helytllbb lehetne, de a fogalom jkeletsge s a korbbi irodalom hinya miatt bizonytalan, mikor lesz egyltaln enynyire eszmnyi a helyzet. Azt is tudnunk kell, hogy a szemlyisgzavarok kezelst illet javasolatokat tovbb bonyoltja az a tny, hogy a klnbz terpis beavatkozsokra val alkalmassgot nem csupn az adott beteg ltal mutatott diagnosztikus ismrvek sajtos keverke hatrozza meg, hanem igen fontosak egyes, nem diagnosztikus attribtumok is, mint pldul a pszicholgiai kulturltsg s a motivci. A betegek egybknt is ritkn illenek bele a DSM-lII-R-ben felvzolt tiszta tpusokba, s inkbb kt vagy tobb szemlyisgzavar sajtossgainak keverkt mutatjk. Ezek a tnyezk a terpit rtelemszeren befolysolni fogjk. Pldul knnyebben s jobb eslylyel kezelhetnk egy antiszocilis vonsoktl mentes szkizotpis

beteget, mint olyat, akinl ilyer. jellemzk is szembetnek. A DSM-II1-R mr 9 ismrve: sorol fel, s ebbl legalbb 5-nek kell teljeslnie a helytll diagnzishoz. A SZKIZOTPIS SZEMLYISGZAVAR DIAGNOSZTIKUS KRITRIUMAI A DSM-III-R SZERINT

A. Az interperszonlis kapcsolatok that jelleg dcficitessge, a gondolkods, a kllem s lkeds klncsgei, melyek a korai felnttkorban kezddnek, s sokfle kontextusban jelen vannak, s ezt az albbiak kzl legalbb 5 jelzi: 1.vonatkoztatsos gondolatok (kivve a vonatkoztatsos tveszmket), 2.excessziv szocilis szorongs, pldul ismeretlen emberek trsasgban extrm fok diszko 3.klns elkpzelsek vagy mgikus gondolkocs, amely a viselkedst s meghatrozza, s ne szubkulturlis normkbl, pldul babonssg, termszetfelettiben val hit, teleptia vagy hatodik rzk", msok kitalljk az rzseimet" (gyerekeknl s serdlknl bizarr fantzik vagy megszllottsg");

4.szokatlan perceptv lmnyek, pldul illzik, ppen nem jelen lv szemly hatsnak r , mintha a halott anym lenne itt velem a szobban"); 5.klnc vagy excentrikus magatarts vagy kllem, pldul gondozatlansg, szokatlan modoros , magban beszl;

6.a legkzelebbi rokonsgon kvl nincs kzeli bartja vagy bizalmasa (vagy csak egyetleneg ); 7.klns beszdstlus (asszocicis zavar vagy inkoherencia nlkl), pldul a beszd szeg len, homlyos vagy indokolatlanul elvont); 8.az affektusok nem adekvtak vagy beszkltek, pldul abszur-dak, tompk, ritkn viszonoz msok gesztusait vagy mimikjt (mosoly, blints); 9.gyanakvs s paranoid sznezet gondolkods.

B. Mindezek nem kizrlag szkizofrnis zajls vagy pervazv fejldsi zavar .dejn bukkann

Ekkppen szkizotpis, aki gyanakv, visszahzd, vonatkoztat s mgikus gondolkods jelle is, aki furcsn s bizarrul kommunikl, illzii vannak, elszigetelten l s szocilis szorongs jellemzi. Az utbbi vltozat jobban reagl gygyszeres kezelsre, mg az elbbire ez nem jellemz. KLINIKAI KP

Br a szk.zotpis zavamak-is vannak szubvarinsai, ugyanakkor ezek sok kzs vonst is mut ak. 222

VISELKEDSI JEGYEK Egyes szkizotpsok visszahzdak, a modoruk apatikus, mert kevss rmkpesek. Kerlik eket, izgalmakat. ppen ezrt lat-szlag nem is lenne szksgk babons gondolatokra, vonatkoztatasokra, illzikra s az idnknti viharos s erteljes ctipingi'd. Azonban a passzv" szkizotpsok eleg Jl ismerik z letet, s tudjk, hogy msok kpesek rlr.i, bnkdni s izgulni, k viszont resek s gtoltak. Ezrt aztn vgynak egy kis kapcsolatra", egy kis rzsre s izgalomra"; mert csak gy vlhatnak a vilg rszeseiv, de ugyanakkor prbljk is elkerlni azt, amit mr nem tudnak kezelni. Azonban, ha annl is kevesebbet kapnak, mint amit ignyelnek, akkor komolyan knldnak, mert a nagyon keves" tl kzel viszi ket a semmihez". A visszavisszatr illzik, a mgikus-telepatikus gondolkods, a vonatkoztatsos gondolatok taln az ressg" kitltst clozzk.

Ms szkizotpsok tevkenyebbek heves affektusaik kifejezsnek ellenrzsben, mert flne elutaststl, s vdekez clzattal szigeteldnek el, vlnak zrkzott. Beszklt affektivitsuk s tartzkodsuk teht nem eleve meglv emocionlis vagy trsas viselkedsi deficites-sgre utal: rzseiket s kapcsolataikat, jegelik", igy vdekeznek az elutasts ellen. Msoktl s nmaguktl is elidegenedvn, mg inkbb tlik a semmi" fenyeget rmt, s megfagyott, deperszonalizlt, alig l njket. Ezek az rzsek kergetik ket bizarr magatartsba, gondolatokba s szre-vevsekbe, melyekkel megprbljk megersteni a valsgot". Emiatt lehet olyan gyakran szlelni a vonatkoztatsos gondolkodst, illzikat, telepatikus kpessget" s egyb klnleges" gondolatokat, melyek a szkizotpist jellemzik. NJELLEMZS, PANASZOK

A szkizotpisokat hinyos vagy diszharmonikus rzelmi vilguk megfosztja attl a kpessgt y nc lapos s lettelen jelensgekknt ljk meg a tapasztalataikat: a vilg hvs s kilgozott rzetet kelt bennk. Inkbb holtnak, mint lnek tnnek maguk eltt. Mintha a nemlt" hatrn lteznnek, az elet elfut kepeinek rdektelenl tvoli s kvlll nzi. Az elidegeneds s deperszonazci a szkizotpis mindennapos kzrzetnek lland ksrje: emiatt olyan irrelis s jelentktelen szmra az let, s alakul ki az ressg cs nemlt ijeszt crzesc. Amint crr.ltct-.cm, a szkizotpist elraszthatja a teljes dezintegrcitl, szthullstl cs nemlttl val felelem, s ezek elleni vdekezsl szletik az nmaguk gyrtotta j valsg, a babonk, gyanakvsok, illzik szvedkbl. A slyosabb de-perszonalizci heves pszichotikus attakoka: vlthat ki. s a betegek az effle irracionlis kitrsekben prbljk megkeresni" a kirlt ltket feltlt valsgot. INTRAPSZICHS DINAMIKA

A szkizotpisok szmra inkbb a tbb, semmint a tl kevs stimulus jelenthet problmt. E k be pldul mindenkor, ha -az ltaluk elnyben rszestett -visszahzdsukat, kvlll tartzkodsukat a trsas kzeg ignyei vagy elvrsai miatt fel kell adniuk. Mivel az ilyen helyzetek vgs soron nem teljesen elkerlhetk, egyes szkizotpisok ilyenkor kirlnek'', egy msik 223

vilgba" sodrdnak vagy paranoid, illetve agresszv kitrseket mutatnak. Ha szokatlan kvetelsek, behatolsok rik zrt vilgukat, hosszabb idkre kikapcsolhatjk" magukat, zavartak s cltalanok, paranoid mdon gondolkodnak, s furcsn, krlmnyesen, metaforikusn kommuniklnak. Ha tl ers s vratlan a kls nyoms, masszv pszichotikus reakciban ntik ki" primitv impulzusaikat, tveseszms gondolataikat, hallucinciikat s btzarrriikat. letk sorn nagyon sok szorongst s ellensges rzletet fojtottak el, s ha ez egyszer kiszabadul, katartiku san szinte mindent elsodor. INTERPERSZONLIS RVNYESLS Ha motivltak vagy rknyszerlnek kapcsolatra, akkor is kcptelenek gondolataikat logiku san szervezni, irrelevancikba vesznek, homlyosak, nem tudjk a tmt kvetni, nem kpesek igazi klcsnssgre. Az that kuszasg, krlmnyessg s gondolkodsuk autisztkussga mg inkbb elidegenti ket a tbbiektl.

A szkizotpis letbeli rvnyeslse szeszlyesen alakul. rtelmi kpessgeiktl fggetlen ai s munkahelyi elmenetelk. Kimaradnak", kiesnek", sok kztk az egyedlll, s ha egyltaln hzassgotktnek, tbbs slsi problmik oka a trsas szorongs s rtktelensgi rzs. Kzmbsek az lettel szemben, nem elg ntevkenyek, nem tudnak htkznapi mdon beszlgetni, mert a tmtl knnyen eltrnek, s szokatlanul szeszlyesek, furcsk, metaforikusak lesznek. Nem tudjk kzben tartani s irnytani az letket, nem tudnak a trsadalom hasznos tagjaiv vlni", azaz ert s rzelmeket kifejteni a vilgrt s a tbbiekrt. TRSUL ZAVAROK AXIS I TNETI ZAVAROK

Br a szkizotpisoknl sokfle szorongsos, szomatoformis s diszszociatv zavar elfordul kldsre inkbb a slyosabb, pszichotikus szint szkizofrnis zavarok tarthatnak szmot, amelyek nem is olyan ritkk.

DEZORGANIZLT SZKIZOFRNIS ZAVAROK. Leginkbb a feltnen inkongruens s sztesett viselke zotpisok betegedhetnek meg (hebefrnis) szkizofrnis zavarban. Ilyen esetben teljesen eltvelyednek, s konfzak lesznek, fura testhelyzeteket vesznek fel, grimaszolnak, idtlenl nevetglnek, modorosak. A beszd szsaltv" alakul, inkoherens neologizmusok s kaotikus zagyvasg jellemzi. A gondolatokat a kpzelet, illzik s hallucincik, valamint tredkes tveseszmk tarktjk, viselkedsk nyilvnvalan esztelen s haszontalan. Slyos regresszi vlhat jellemzv (tkezs, tisztlkods, rtsi funkcik, illetve szoksok leplse).

SZKIZOFRENIFORM EPIZDOK megjelenst ltalban az elzi meg, hogy a betegek a tudattalan s orongsok s impulzv ksztetsek fkeitl elszabadulnak, s hirtelen a vltoz s lomszer impressziik kds vilgba merlnek. A 224

szubjektv hangulat s kpzelet sszekeveredik az objektv valsggal, majd eluralkodik. A viselkeds zavaros lesz, a gondolkodst a primr folyamatok irnytjk. A beszd s kommunikci sztesik, elvsz a kontroll, hallucincik lpnek fel, s kataton llapot alakulhat ki.

REZIDULIS SZKIZOFRNIA. A rezidulis szkizofrnis llapotban a szkizotpis kpes valamel zelni s ellenrizni a felsznkzeli bizarr rzelmeit s gondolatait. Ha ez a kontroll elvsz, akkor hebefrn llapotok, vagy rvid szkizofrnis epizdok alakulhatnak ki. Utbbiakra a rcmlt szorongs s tboly keverke jellemz, s sokszor vratlan s rtelmetlen erszakossg is megjelenik. Az egszen slyos esetek kataton izgatottsgig fejldhetnek. Ezek a pszichotikus kitrsek" nemritkn a szkizotpis biztonsgi szelepeknt tekinthetk, s brmennyire kaotikusak s abnormlisak, adaptv szerepk van. 225

TRSUL S TFED SZEMLYISGZAVAROK Leggyakoribb a szkizoid s elkerl szemlyisgzavarral val kevereds s tfeds.

KEVERT SZKJZOTPIS-SZKIZOID SZEMLYISG. Jellemz mdon rzketlen az rzelmekkel szemben, ste s lelke sztvlst, elklnlst li t, mintha nem is ltezne, s tudatos mkdse csak a deperszonalizcit regisztrlja. Tompa, kifejezstelen, kzmbs, motivlatlan s rzketlen. Kognitv mkdsei homlyosak, zavarosak, rintlegesek. A trsas rintkezsben tompa vagy figyelmetlen, nem kpes elmlyedni, beszde monoton, szntelen, halk. Klns, fiira figura, aki az let perifrijn mozog, s a httrbe olvad.A szkizotpis-szkizoid nha rettenetes flelmet l t, mert halottnak", nem lteznek, megkvltnek rzi magt. Az n" elvesztsnek, a bbuv vls rzsnek rme pszichotikus llapotokat provoklhat, midn az addig krelt illzik fonk mdon valsgoss" vlnak. A pszichotikus epizdok idejn vagy frenetikus aktivits, vagy a vilgtl val teljes eltvolods jellemz.

KEVERT SZKIZOTPIS-ELKERL SZEMLYISG. Gtolt, elszigetelt, szorong-aggodalmaskod, va nzv mdon kili" rzelmeit s vgyait, lekti ksztetseit, s elkerlni igyekszik az emberi tallkozsokat", hogy az interperszonlis kapcsolatokkal jr fjdalmat s gytrelmet elkerlhesse. A felsznes aptia s a ltszlagos rdektelensg teht nem az rzketlensgbl fakad, mint a szkizotpis-szkizoidnl, hanem az rzelmek s vgyak meglsbl", elhallgattatsbl". Az elszigeteldsi tendencia mellett a szkizotpis-elkerl nrtkelse is negatv. Vals njt lertkeli, elveti, lehastja mint lealacsonyttrtk A tbbiektl elidegenedve aztn gy nmagban sem tall menedket s bkt. Msoktl nem vr semmit, nmagban pedig csak a ktsgbeejt szgyent tallja, ezrt aptiba s trstalansgba sllyed, valdi rzelmeit s trekvseit tagadja. Kognitv mkdseit szndkosan" sszezavarja, hogy a racionlis gondolkodst lehetetlenn tegye, s fantziiba menekl. A diszharmonikus rzelmek, az irrelevns, tangencilis gondolatok s az egyre kifejezett ebb s slyosabb trstalansg csdje miatt egyre szorosabb pnclt hz magra. Elszigeteldvn -a vilgot sszezsugortva, rzkenysgt megfojtva -lerakja az ressg s irrealits rzseinek fundamentumait. Deperszonalizcis s derealizcis rzsei miatti szorongsa felszmolsra" izgatott s bizarr viselkedsbe hajszolhatja magt; klns, st hallu-cinioros kpleteket hvhat be", rtelmetlenl kommunikl, hogy figyelmet keltsen, s bizonytsa: l", s nem csupn automata. Szorongsa csillaptsra a babonk, mgia s teleptia vilghoz fordulhat, s egy olyan pszeudokzeget" pt fel, amelynek kpzelt szemlyeivel s trgyaival biztonsgosan kapcsoldhat.

Knz megszgyenilsi s megalzottsgi lmnyek hatsra valdi pszichotikus zavar alakul zseik nem elgg sikeresek, s a klvilg behatol", rjuk tmad", akkor szeszlyes, bizarr, hosztilis mdon reaglhatnak. Kontrolijukat a flelem felszaktja, s eltrnek a kaotikus primitv impulzusok.

DEKOMPENZLT SZKIZOTPIS SZEMLYISG. A legfontosabb jellemzje a. markns szocilis izol gnitv diszfunkcik mg kifejezettebbek, sok a 226

bizarr, tredkes elem. A beszed egszen rintleges" s sszefggstelen lehet, neologizmusok jelennek meg, st szsaltv alakulhat. A viselkedst egszen szokatlan modorossgok s automatizmusok jellemzik. Az affektu-sok hinya vagy inadekvt volta szintn karakterisztikus lesz. Egyltaln nem szokatlan a hallucincik s tveseszmk jelenlte sem. A gondolkods "teljesen inkoherenss vlik, a tveseszmk s hallucincik nem rendszere-zdnek, legfeljebb egyik-msik jobban megtapad", de sohasem rik el a paranoid meggyzdsek rendjt s sszefogottsgt. A dekompenzlt szkizotpis kaotikus gondolkodsi folyamatai nem teljesen rtelmetlenek. I rracionlis minsgk abbl ered, hogy lelkivilguk jelensgeit vletlenszeren keverik nem odatartoz krnyezeti esemnyekkel. A kognitv kontroll elvesztse miatt nem tudnak vlogatni, felbomlik az ingerek s reakcik relevancijnak s alkalmassgnak rangsora. Mivel kptelenek a krnyezetet szelektven psztzni, s nem tudjk a lnyegest a lnyegtelentl elklnteni, a gondolataik sztszrtak s szervezetlenek lesznek, tredkes doxazmk, tmeneti hallucincik s zavaros-krlm-nyes beszd jellemzi ket. Egyre inkbb felemsztdik minden tarts s kontroll, felbomlik a szocilis viselkeds mintzata, a nyelv s kommunikci formja s szintaxisa. Telteik s verbalizciik teljesen szokatlanokk s oda nem illkk vlnak. A valsg irrelisnak tnik szmukra, melynek szablyai s mozgsai kiismerhetetlenek. Tancstalan s megzavarodott sen kiv" vltan hontalannak", elidegenedett kvlllnak rzik magukat knyrtelen s veszedelmes hatalmak kezben.

A szocilis elidegeneds mellett ugyanilyen borzaszt rzs az nmaguktl val elidegeneds mr emltettk, a szkizotpsok eleinte szndkosan lik meg", keverik ssze vagy rendezik t" gondolataikat s emlkeiket, viselkednek inadekvt mdon, vltogatjk kvethetetlenl hangulataikat: gy prblnak vdekezni a ,.helyes" s relis" gondolkods knjai ellen. Ez azonbannem mar emetlen kvetkezmnyek nlkl. nmagukat figyelve ugyanis valami klnset tapasztalnak: egy idegen, ismeretlen s szokatlan valakit, egy ijeszt s kiismerhetetlen teremtst, aki nmagra sem ismer r".

A beteg teht rsztvev, ltrehoz s megfigyel szerepben egyarnt flelemmel nzi sajt ja, megnyilatkozsai s gondolatai meddig az vi, nem kpes megrendszablyozni a ksztetseit, bizarr fintorait s klns kitrseit. Kezdi gy rezni, valamilyen idegen er hatsa al kerlt, az teszi ezt vele; teste s reakcii mr nem is az vi. Akrmennyire is igyekszik azonban, az ntudatossg rmiszt vilgossgt nem kpes teljesen megszntetni, mert ahhoz meg kellene magt tagadnia. Az nfelads ilyen foka pedig mr csak krnikus pszichotikus zavar keretn bell kvetkezhet be. ELKLNT DIAGNZIS

Az egyb szemlyisgzavaroktl val elklnts szempontjait msutt mr trgyaltuk. Msodik zotpis szemlyisgzavar j nhny AXIS I s AXIS II zavarral egytt adhat, azonban nincs sok igazi differencilsi problma.

A szkizotpis szindrma is idlt, mlyen rgzlt s that letstlus, amely gazdag varic n tneteket, amelyek -ha nagyon kiemelked jelentsgnek imponlnak -kln is krisme alapjt adhatjk. Pldul a 227

szkizotpis szemlyisgzavar lnyegi sszetevjt, a deperszo-nalizcis zavart nllan is diagnosztizlhatnnk, ha nem lennnek egyb tnetek is (pldul szocilis elszigeteltsg, gyanakvsossg s egy sor excentricits a gondolkodsban, szrevevsben, viselkedsben).

Klnbz szkizofrnis zavarok trsulhatnak a schizotpis szemlyisgzavarhoz, ami vrhat yisg elmleti s empirikus alapjaira gondolunk. Lnyeges differencilsi nehzsget jelenthet a rezidulis szkizofrni val diszkriminci. A diagnosztikus kritriumok meglehetsen hasonlk, de a rezidulis jelzt csak akkor hasznlhatjuk, ha korbban mr lezajlott pszichotikus epizd. Mivel a szkizotpisokra elgg jellemz,hogy tlnek tmeneti pszichotikus epizdokat spedig rendszerint szkizofrnis jellegeket -, gy ebbl arra kellene kvetkeztetnnk, hogy a kt zavarnak mindig multiaxilisan kell elhelyezkednie, kivve azt a helyzetet, amikor mg nem volt a szkizotpisnak egy szkizofrnis epizdja sem. Itt mg van min gondolkodni! HAJLAMOST S FORMATV HTTR A szkizotpsok egy rsznl felttelezett biolgiai rksg egyfajta passzv infantilis viselkedsi mintzatot eredmnyezhet, amihez szegnyes stimulci s kzmbs szli magatarts trsulhat. Alulfejlett affektivits s deficiens szocilis tanulsi kpessg esetn az rdektelen, passzv, formlis csaldi atmoszfra nem serkenti a tanulst, s egy letre kialaktja a szocilisan visszahzd, interperszonlisn rzketlen, a kapcsolatokban knyelmetlensgeket tl szemlyisg mintzatt. A hibs, homlyos, zavaros csaldi kommunikci, az rthetetlen" interakcik sokasga szintn hozzjrulhat ehhez. Az ebbl kvetkez problematikus 228

kapcsolatok s lmnyek destruktv vlaszokat provoklnak, s tovbb rontjk az adaptcit. Az nsorsront mechanizmusok kzl kiemelendk az rzelmi tapasztalst gyengt affektv defektusok s perceptv rzketlensgek, valamint az esemnyek megklnbztethetsgt, slyozst" lehetetlenn tv kognitv homlyossgok. E defektusok kvetkeztben nincs lehetsg a stimull s vltozatos lmnyek felismersre, amelyek annyira szksgesek volnnak a kznys llapot megvltoztatshoz. Viselkedsk miatt egybknt sem szimpatikusak msok szmra, s mivel nem igazn kommunikcikpesek, azok kizrjk-lerzzk ket. Magukra utalva csak felerstik amorf, affektusmentes llapotukat. A trsas lmnyek kimaradsa miatt nem szereznek szocilis kszsgeket, ezrt nehezen ktnek kapcsolatokat... s gy ksz is a bvs kr. A vals vilgtl elszakadva, kizrva, csak irrelis fantziikhoz fordulhatnak, hogy perifris helyzetkn segtsenek. A szkizotpis szemlyisgek egy msik csoportjnl a csaldban sok aggodalmaskod, szorong vagy kognitve zavaros" szemly lelhet fel. Gyakori ezeknl a szkizotpsknl a szorong, fls csecsemkori viselkeds, amely a szlk ktsgbeesshez s elutastshoz vezet. ksbbi szkizotpisoknak teht sokszor volt rszk lekezel, 229

lekicsinyl s visszautast viselkedsben, ezrt nbizalmuk megtrt, nem bznak a kapcsolatokban, flnek a nevetsgess vlstl. Coping stratgiik cskkentik az esemnyek kivltotta knt, de nem oldjk meg a nehzsgeket. A kls diszkomfort tudatostsnak elkerlse cljbl befel fordulnak, kpzeldnek vagy rgdnak. ami megint csak nsorsrontnak bizonyul. Bels konfliktusaik ugyanis hevesebbekk vlnak, s sok idejk megy el a fjdalmas mlt elemzsvel, vagyis vdekezseik felerstik knldsukat s kisebbsgi rzseiket, nvdas attitdjeiket. Fj gondolataik eltomptsra szolgl a kognci vilgossgnak elhalvnytsa, ami tovbb rontja a valsg esemnyeivel val foglalkozs eslyeit, s a kommunikci lepuszttsa" rvn fokozza az elidegenedst. Mivel nincs hov mennik", egy j, bels vilgot alkotnak, amit mgikus" fantzikkal, illzikkal, telepatikus gondolatokkal npestenek be", s ez nyjt nekik ltszatltet s vigaszt. A SZKIZOTPIS SZEMLYISG DEKOMPENZLDSNAK FOLYAMATA. A SZkZO

tpis valban gy rzi, hogy nem sok rtelme van a valsggal szembenznie, mert az let t zenvedssel s megalz trtnsekkel. Mivel mr tbbszr is sikertelenl prblt megkzdeni e visszssgokkal, nincs ms vlasztsa, mint kikapcsoldnia" a valsgbl, s lehetsg szerint minimlisra cskenteni a kapcsolatot a szgyent s kint okoz esemnyekkel. Ahogy tartsul a valsg elli menekls, gy vlnak egyre ellenrizhetet-lenebb a sebeiket gygytani kvn" fantziik. Sokszor egyenesen lomszer llapotban tapogatznak, de rjnnek, hogy a valsg kiiktatsra szolgl lomvilg nem a mennyorszg, hanem egy lidrcnyoms. Szembe kell teht nznik nmagukkal: egyedl vannak, st mr nmagukra sem szmthatnak. A szkizotpis dekompenzci alattomosan halad elre: a vals esemnyek egyre inkbb fantomizldnak, furcsa hangokat lehet hallani azonosthatatlan forrsokbl, a kd" elhomlyost mindent, s a valsg olyan lesz, mint valami rnyjtk. A szemly lehorgonyozatlan, kormnyoz-hatatlan hajv vlik, elvsz az irnyts lehetsge, s ide-oda sodrdik a mlt emlkeinek s a jv illziinak hullmain. Az lom, a valsg, a mlt s a jelen kaleidoszkpszeren keveredik. Vgl mr a testi lt is idegen s megfoghatatlan lesz, nincs messze a jelents s ltezs rmiszt sszeomlsa, ami magnak az letnek az elvesztst vetti elre. EGYNI PSZICHOTERPIA

A szkizotpis betegek pszichoterpija sok vonatkozsban kzs jellemzket mutat egyb sl isgzavarok kezelsvel, gy pldul gyakran tancsoljk az aktv" vagy konfrontatv megkzeltst, s klnsen fontusnak tartjk a viszonttitelreval gyeimet. Persze vannak azrt bizonyos mdozatok s hangsly yek a szkizotpis betegre jellemzk. 230

DISZKONTINUITASRZS. Egyes szkizotpis betegek, fknt olyanok, akik kognitv kisiklsok lanak (s ms. szkizofrnira jellemz, illetve emlkeztet gondolkodszavar-niaaifesztcikra), nemritkn tapasztalnak idreszemlyre vonatkoz diszkontinuitsrzseket. Az erre irnyul tisztz megjegyzsek sokat segthetnek. Nagyon fontos a terapeuta konzisztens s pontos fogalmazsa, nkifejezse, mert ez segti a beteget a terapeutrl val integrlt s stabil kp kialaktsban, ami arra lesz neki j. hogy ugyanez nmagrl s msokrl is ltrejhessen.

ANHEDONIA. A krnikus s that rmtelensg nagyrszt a szkizofrnis genotpus neurofizio mnynek tudhat be. Ez a tendencia fontos szerepet jtszik a betegek szocilis elszigeteldsben. Az emberi kapcsolatok ambivalensek, s ritkn nyjtanak elejtl vgig folyamatos s megszaktatlan kielglst s rmt. Az rmket szomorsg kveti az letben, s a csaldsok nehezen clviselhetek. Nem gy van ez a szkizo-tpisokkal, akik gyakran elrhetetlenek az rmk szmra, viszont kivtelesen rzkenyek a konfliktusokra s kellemetlensgekre. A kzeli, szoros kapcsolatokat -mivel szerintk csak fjdalommal jrnak -ppen ezrt kerlik. Br kevsb hajlamosak ngyilkossgra, autodestrukcira, mint az affektv betegek, gyakran felpanaszoljk az let kikerlhetetlen szrkesgt, amely megfosztja ket a lelkesedstl s motivciktl. Nha, a kezelcs bizonyos pontjain a terapeutnak kt kellemetlen alternatvt kell a szkizotpis beteg el helyeznie: vagy folytatja marginlis s egyhang lett, vagy teljesebben elktelezi magt az let irnt. Igaz ugyan, hogy a betegek az egyik lehetsget sem dvzlik rmmel, de megfelel elkszts utn mgis kezdik felfogni, hogy a teljesebb, vltozatos s rmteli let tbbet r, mint a beszklt, elzrt s rmtelen lt. Lassan elrhet lesz, hogy kiterjesztik akiivitsukat, utaznak, hobbikat vlasztanak, kulturlis esemnyeket ltogatnak, de az intimitst tovbbra is fenyegetnek rzik.

A FLREMAGYARZS TENDENCIJA. A szkizotpis betegekkel folytatott pszichoterpia ltalba adalmasabb, lassbb s veszdsgesebb folyamat, mint az egyb szemlyisgzavarok esetben. Gondoljunk csak bele: a kedlyzavaros beteg tbb-kevsb olyannak ltja a vilgot, amilyen, s legfeljebb tl-vagy alulreaglja. A valsgos, nem tl nagy csalds pldul dhkitrst vlthat ki belle. A szkizotpis nem reagl ugyan ilyen ltvnyosan, de egyttal gy tnik, a vilgot nem olyannak ltja, amilyen. A hibs kognitv mkds nem teszi szmra lehetv, hogy helyesen rtkelje a helyzeteket (fleg azokat, amelyekben emberek is szerepelnek), s a beteg jelkpekre, lehetsges jelentsekre, nem pedig tnyekre reagl. Rviden: flrertelmez-flremagyarz. Egy szkizotpis beteg pldul megprblta meglni a felesgt, mert nhny cigarettacsikket tallt a laksban. Tettt azzal magyarzta, hogy a felesge mr nem szereti, mert hrom vvel azeltt mr megmondta neki, hogy utlja t a dohnyzs miatt. A jelenlegi helyzetben kptelen volt megrteni, hogy az asszony egyltaln nem azrt gyjtott r, mert rzsei megvltoztak, hanem egszen ms okbl volt feszlt, s pillanatnyi vgyat rzett arca, hogy rgyjtson. A szkizotpis a flremagyarzs, a mizinterpretci miatt ltalban igen nehezen kpes egy tbl egy msik, analg helyzetre ltalnostani. Ezrt a terapeutnak sokszor meg kell ismtelnie a pldit s 231

rtelmezseit, mert minden aprsg s vltoztats a nehezen elfogadhat jdonsg jellegt lti a beteg szmra.

KONKRETIZMUS. A konkretizmus s humortalansg is gyakori szkizotpis vons. A stlansg id konkretizmussal kapcsoldik: a szkizotpis gyakran veszi sz szerint a dolgokat, s nem kpes tttelekben gondolkodni. A humortalansg taln a szkizotpis rmtelen letnek visszatkrzdse.

E tulajdonsgai miatt a terpis lsek gyakran unalmas s steril jelleget ltenek, spedig zrt, mert a beteg rendszerint knyelmetlenl rzi magt, ha szemlyes dolgairl kell beszlnie. A terapeuta sokszor fog unatkozni. de meg kell tallnia a mdjt, hogy az unalmat ptn hasznlja. Nha hasznosnak bizonyul, ha ezt annak a jeleknt rtkeljk, amitl a beteg szenved az letben, vagy amirl knyelmetlen neki beszlnie. Segthet a betegnek az rzelmileg hangslyosabb terepre val elmozdulsban, ha a terapeuta valamilyen enyhe megjegyzst tesz az unalommal kapcsolatban, pldul gy: Ma nagyon vatosan nyilatkozik, s inkbb olyasmikrl beszl, amik szinte rdektelenek, s visszatartja, ami tnyleg foglalkoztatja nt...", vagy: Ma nagyon termketlen a beszlgetsnk. Jl rzem, hogy pont ez az a hangulat, ami ellen voltakppen dolgozunk?" NHATRPROBLMK. A szkizotpisoknl elg lnyegesek az nhatrprob-lmk, ha nem is annyira, mint a szkizofrnoknl. Mind a szkizotpisoknl, mind a borderline-oknl megmutatkozik az ego-diffuzi", de az sszeolvads jelensge s egyb slyos nrzstorzulsok sajtos mdon a szkizotpis szemly vdelmt szolgljk. Ezek a torzulsok ugyanis, br eltlzott mdon, de emlkeztetnek a Kohut s msok ltal klnleges figyelemmel kezelt jelensgekre, tbbek kztt a tkrzsre, a nrcisztikus zavarokra s a hibs identitsrzsre.

A szkizotpis nhatrproblminak megfelel kezelsre terpis eszkz lehet pldul az l befejezse, a terapeuta vilgos s biztos elhatroldsa a betegti (mert a megfoghatatlanul tvoli" vagy a ttovn homlyos terapeuta trhetetlen bizonytalansgrzst kelthet a betegben). Aterapeuta gyeljen arra, hogy minl tbbszr indtsa gy az intervencijt: rzsem szerint, n engem gy lt...", vagy: Azt hiszem, gy tekint rm, mint..." Ez azt impliklja, hogy a terapeuta felfogta, miknt li meg t a beteg, mit gondol rla, de ezzel mgsem tud teljes mrtkben egyetrteni. Az ilyen megjegyzsek amellett, hogy rvilgtanak az ttteles torztsokra, kijellik azt a pszicholgiai keretet, amit a beteg esetleg tlcpnc, dc az orvos betartani igyekszik.

A FELVILGOSTS IGNYE. Mivel a szkizotpsok hajlanak a flrertelmezsekre, tbb tancs a s tisztz megjegyzsre van szksgk, mint az egyb szemlyisgzavarban szenvedknek. A terpis munka sorn sokszor nagyobb szerepk van az edukativ megjegyzseknek, mint az rtelmezseknek, az lmok explorcijnak s hasonlknak. A terapeuta a beteg valsgrzkel szerveknt" mkdik, mert a szkizotpsok szokatlanul nehezen kpesek megrezni, hogy msok egyltaln mit is akarnak, s bizonytalanok az interperszonlis helyzetekben tlk elvrt vlaszokat illeten. Az EMBERI KAPCSOLATOK, SZKSGESSGE. Amint azt Rado (1956) kimutatta, a szkizotpis tbb i szinten is funkcionlhat. A lersa szerinti Jl kompenzlt" szkizotpis tulajdonkppen megfelel a DSM-III-ban megfogalmazott 232

szkizoid szemlyisgnek. A Rado ltal lert dekompenzlt szkizoadaptcit" mutat betegeket nevezzk ma szkizotpisoknak; azok pedig, akik a sztzillds s a krnikus pszichotikus zavarodottsg jeleit mutatjk, a DSM-III szkizofrnjei. Teht a kontinuum centrumban vannak a szkizotpsok, maguk is egy szkebb kontinuum mentn elrendezdve (melynek az egyik vgn a rvid pszichotikus epizdokra hajlk, a msikon pedig azok vannak, akik krnikusan visszahzdk, s trsas kzegben bizonytalanok, szorongak, de mgis ritkn rintdnek meg a pszichzistl). Az utbbiak, mivel letk kevsb szenvedsteli, s nem sok nidegen tnetk van, tbbnyire nem keresnek fel pszichoterpit, br vannak olyanok, akiket csaldjuk visz el kezelsre, mert szerintk az illet nem hasznlja ki megfelelen az adottsgait", vagy nem hoz ki az letbl eleget". Ezek a szkizotpisok betegknt nem motivltak, s egyhamar kimaradnak a pszichoterpibl. Legfeljebb annyi ideig jrnak oda, hogy csaldjuknak azt mondhassk, megprbltak mindent". Egyes, kevsb szimptomatikus szkizotpisok maguk keresnek fel terpit, dc nem az a vgy hajtja ket, hogy bizonyos nehzsgeiken fellkerekedjenek, hanem csak szlssges magnyossgukat kvnjk oldani. A hivatsnak elktelezett profi" terapeuta, aki betegei letminsgt" akarja javtani, beszl az lmok szimblumrendszerr ilyen-olyan interperszonlis konfliktusokrl, de ezek a szavak legfeljebb csak a beteg s a terapeuta kztti trvnyes fizeteszkz" szerept jtsszk. A beteg a terapeutval val kapcsolat melegben stkrezik, de a terapeuta rtelmezsei -mint rtelmezsek -az egyik fln bemennek, a msikon meg kijnnek. A terapeuta sokszor gy rzi, nem trtnik semmi", mgis bizonyos szkizotpisok lete (otthon s a munkahelyen is) elkezd jobban menni"; gy azt kell gondolni, hogy maga a terpis kapcsolat biztonsgossga a pozitv kulcstnyez.

HIPOCHONDRIZIS. A szkizotpisok krlbell egyharmada mutat hipochondris tneteket. Vang 1979) kimutatta, hogy e betegek hipochondrizisa gyakran lt bizarr minsgeket, s a nma szervekre" sszpontosul amelyekbl normlis esetben nem tudatostunk szenzoros ingereket (pldul vr, ktszvet, csontok)", Az is jellemz, hogy egyidejleg tbbfle panasz is jelen lehet, melyek kzl az egyik egy valsgos tnet -pldul a khgs -hipochondris eltlzsa ( tbcm van"), a msik panasznak viszont nincs semmilyen fiziolgis megfelelse ( itt indul a fjdalom az llkapcsomban, s a vgbelemig lesugrzik").

Mintha fordtott sszefggs volna a hipochondris tendencia s az emberi kzegben val kom kztt: ha ez az utbbi javul, a hipochondrizis cskken, s fordtva. Jelentsebb stresszek hatsra, pldul ha a terapeuta nem elrhet, a hipochondris tnetek felersdnek. Egy szkizotpis beteg bizonyos bronchitiszes tnetei mindig az ls utni elvls idejre ersdtek fel, s mivel ttteles rzseirl ltalban ritkn tudott nyilatkozni, egyedl ezek a tnetek beszltek" arrl, hogy igenis ignyli a terapeutjt. Ez a dinamika -fordtott mdon, de -emlkeztetett Freud (1914) hipochondrizisrl rott megjegyzsre: Az, akit fjdalom s knyelmetlensg knoz, feladja a klvilg irnti rdekldst." A szkizotpis, aki a klvilg hatsai miatt sokszor veszdik fjdalommal s diszkomforttal, az vek elrehaladtval -ppen a Freud ltal lertakkal ellenttben megrgz kznys lesz ms emberek vilgval szemben, s emellett idlten 233

hipochondriss vlik.

Terpis szempontbl nzve a szk:zotpisok hipochondris tnetei nagyon is kihvak. soksz n jval ego sz/n/onabbak, mint amilyennek tnnek, s a beteg interperszonlis letnek sivrsgt hivatottak kompenzlni. Ezrt nem tl szerencss, ha terapeuta frontlis tmadst intz ellenk (teht pldul megkrdjelezi rvnyessgket), mert a betegnek nagy szksge van rjuk. Ugyanakkor a terapeuta ne tmogassa azt se, hogy a beteg klnbz kivizsglsoknak vesse al magt, inkbb abban segtse t, hogy viseljen el nmi bizonytalansgot a testi panaszok diagnosztizlsnak srget voltt illeten, s mondja pldul azt: Vrjuk meg, mi trtnik a kvetkez nhny ht sorn, mert az ilyen fjdalmak ugyanolyan titokzatosan cl is tudnak mlr.i, mint ahogyan jttek." Igen fontos, hogy a terapeuta gy realizlja a hipochondrizist, mint a szkizotpis beteg trkeny s trgyszegny adaptcijnak integrns elemt, s addig ne igyekezzen kiiktatni", amg a beteg lelki letnek ms terletn nem indult meg valamilyen javuls. Ha pldul a terapeuta egy bizonyos :d utn el tud a rni, hogy a szkizotpis bartsgot kssn valakivel, vagy a betegnek valamivel rdekesebb s vltozatosabb letet sikerl kialaktania (mg ha egyelre trsak nlkl is), akkor lassan r fog jnni, a valsgos let nem annyira magnyos s szenvedsteli, s kevesebb szksge lesz a hipochondris szubsztituensekre: ezek fokozatosan elhalvnyulnak anlkii , hogy a tnetek rtelmt" tisztz interpretcikra szksg lenne.

Az LSEK GYAKORISGA S TARTAMA. Az egyni terpis lsek optimlis gyakorisga fgg a be gelz llapottl, a beteg cljaitl s sebzkenysgenek, valamint teherbr kpessgnek arnytl. A betegek ltalban nagyon rzkenyek megalz helyzetekkel szemben, ezrt sokszor kell szupportv technikkat is alkalmazni nbizalmuk nvelsre, A tabu tmk, pldul homoszexulis flelmek explorlsra sokszor vek szks gesek. Figyelni kell a paranoid trendekre s az lsek srsgre is, mert -klnsen azonos nem terapeuta esetn -a heti tbb alkalommal trtn tallkozsok homoszexulis szorongsokat gerjesztenek a betegben.

TERPIS CLOK. Egyes szkizotpis betegek igen jl motivltak exploratv terpikra, s n orn (heti 2-3 ls) drmai vltozsokon mennek t. Ezutn -fknt csak stresszhelyzet esetre fenntartva -mr a ritka, alkalmi tallkozsok vagy telefonkapcsolat szavatolsa is elegend.

A szkizotpsok tbbsgnek egy szupportvabb tpus hossz terpia javasolhat; fknt ol klnc rintkezsi szoksok s a msokkal val gyenge egyttrczgsi, emptis kpessg jellemz. Az ilyen esetekben a terapeuta sok sok ven t a beteg valsgrzkel szerveknt" szolgl, mintegy annak kisegt njeknt".

A rvid pszichoterpik krzisbeavatkozsknt s szituatv nehzsgek oldsban fontosak, d hinyossgaik s szeszlyes excent-rikussguk miatt inkbb a hosszan tart kapcsolatra pl terpia javasolhat. 234

MS TERPIS FORMK VISELKEDSTERPIA

A szkizotpis betegekkel foly munkhoz szksges tnevel" megkzeltst idnknt meg ke mdost terpis fogsokkal. A szkizotipis beszdben, ltzkdsben s szoksaiban igen kifejezett furcsasgokat mutathat. Ha viszont szeretne jobban beilleszkedn:" az emberek kz, akkor specilis segtsgre van szksge (Albert, 1983), amihez pldul videofeedback is fontos eszkz lehet, de ellthatjuk a beteget ltzkdsi tancsokkal, javasolhatjuk neki, hogy vegyen rszt valamilyen (pldul menedzserkpz) kurzuson (Liberman, 1972). CSOPORT-S HZASSGTERPIA Kizrlag szkizotipis betegekrl szl, csoport-vagy prterpira vonatkoz irodalom alig otnitz (1957), Roth (1982) s Mosher s Gunderson (1979) egyes szrevtelei fontosak, br tbbnyire a szkizotpi-soktl kiss eltr klinikai esetekre vonatkoznak. Sok szkizotpis rendkvl szgyenls s paranoid mdon gondol arra, hogy az emberek nem kedvelik, st lenzik. Ha ez a msok jelenlte ltal kivltott szorongs nem tl ers, akkor az ilyen betegeknek is hasznlhat a csoportterpia, de a terpinak gyakorlatias clokra kell irnyulnia, mert az lmokra s egyb mly" anyagra koncentrl, beltsra orientlt csoport tlsgosan fenyegetnek bizonyulhat.

A gtolt s zrkzott szkizotpisokkal foglalkozvn fontos gyakorlati cl tudatostani ben ms embereknek is vannak olyan fantziik s nkritikus gondolataik, mint nekik, s lehet ket szeretni annak ellenre, hogy meg vannak gyzdve az ellenkezjrl. A pozitv lmnyek cskkenthetik a szocilis szorongst, s megnyitjk a lehetsget a bartkozsra.

A kellemetlenl irritl szemlyisg vagy ms, szocilisan taszt tendencikat mutat szk egnyilvnulsain segthet a csoportterpia, m ha ezek a tulajdonsgok nagyon hangslyosak, elfordul, hogy a csoporttagok nem fogadjk be a beteget. Mindez attl fgg, hogy a csoport az tlagostl mennyire eltrnek tli meg az szrevtelezett devicit. ltalnosabban: lehet olyan sznt a zrkzottsg, excentricits, a szokatlanul fura beszdstlus, a kvlllsg s ms tulajdonsgok, amit a csoport mg knyelmesen s biztonsgosan kezel, de a tolerabilits hatrt tllp, a beteget vagy a csoportot mr rzkenyebben rint vonatkozsok megkrdjelezik a csoportban marads rtelmt. A csoportvezet klinikusi tlerejnek jl kell mkdnie, hogy helyesen tudja kivlasztani azokat, akiknek hasznlhat a csoport, s azokat, akiknek nem.

A szkizotpsok kzl jval tbben lnek magnyos letet, mint ahogy az statisztikailag v Sokan kzlk igen jl kpesek rhangoldni msok rzelmeire, de klns mrtkben rzkenyek a kritikra, s emiatt kerlik a meghittsgt. Msok viszont olyannyira r.em tudnak msokkal empatizlni, hogy ismtelt elutasts a rszk. Ezrt aztn a hzassgig eljutott szkizotpisoknak abbl szrmaznak a problmik, hogy vagy rzketlenek. vagy tlrzkenyek hzastrsuk rzelmei s viselkedse irnt. A prterpia sorn a terapeutnak e kt tendencia kztti arnyt kell jl felmrnie. ltalban az a tapasztalat, hogy knnyebb korriglni a tlrzkeny hzastrs reakciit, mint egy 235

rzketlen partnert emptisabb tenni. SZOMATIKUS TERPIA

Az tmeneti pszichotikus epizdokra hajl szkizotpisok, ppen ezen llapotok miatt, inkb ivltak arra, hogy maguk is segtsgrt forduljanak, fknt, ha tudatostjk, hogy bizonyos letnehzsgek miatt mennyire knnyen kpesek dekompenzldni. E betegeknl krzisek idejn igencsak jt tehet egy rvidebb ideig tart anxiolitikus kra. Szorongscskkentk kis dzis adagolsval kedvez tapasztalatokat szerzett pldul Akiskai (1981) s Serban s Siegel (1984) is, olyan szkizotpisoknl. akiknl kifejezett szorongs s ms knz tnetek lltak eltrben. A gygyszerels azonban sohase legyen a szkizotpisok kezelsnek lnyegi rsze, inkbb csak tmenetileg forduljunk a gygyszeres kezelshez. A gygyszerekre leginkbb reagl klinikai tnetek kztt Goldberg et al (1986) az illzikat, a vonatkoztatsos gondolkodst, a pszichoticizmust". a fbis szorongst s az obszesszv-kompulzv tneteket emltettk.

Goldbcrg et al (1986) a thiothixeni talltk hatkonynak a szkizotpis betegek ezen tnete nek enyhtsben. Szkizotpis vonsokkal jellemzett borderline betegeknl SolofT et al (1986) a haloperidol hasonlan j hatst rtk le. Gunderson (1986) rszletesen taglalta s ssze is foglalta a farmakoterpia indikciit s kontraindikciit. HOSPITALIZCI

A szkizotpis betegek ritkn mutatnak maguk vagy msok irnt erszakos magatartst, emiatt m tl gyakran kerlnek intzeti felvtelre. Szocilisan htrnyos tulajdonsgaik miatt viszont elg sokan j tnak nappali krhzakba vagy flti hzakba, ahot -fknt a nappali krhzakban -az a kezels clja, hogy a kzssgen belli jobb trskapcsolatok kialaktsra serkentsk ket. A munkakpes szkizotpisok tbbnyire olyan llsokat vlasztanak, ahol nem nagyon kell emberekkel rintkeznik. Emiatt a foglalkoztatsukat is-legalbbis kezdetben gy kell irnytani. Az intzeti keretek kztt jobban kpesek szocializldni, hisz ott sok ms olyan beteg van, akiknek a jelenltben a szkizotpisnak nem kell annyira klnsnek s magnyosnak reznie magt. Egyes nappali krhzak viselkedsterpis eljrsokat is alkalmaznak a szkizotpisok kros szoksainak javtsra.

Bizonyos szkizotpisoknak kifejezett szuieidlis hajlamuk van, s br nehz ltalnostani en, hogy egyesek valban ngyilkosok lesznek kzlk. Msok viszont, hossz kvetses tapasztalatok alapjn, egszenji rvnyeslnek az letben. Az is felvetdik, hogy egyes szuicidlisan veszlyeztetett szkizotpisok szmra az intenzv, intzeti keretek kztt foly pszichoterpia letment rtk, s ez a vlasztand kezels. 236

PROGNZIS

A szkizotpis szemlyisgzavar jvje taln az sszes szemlyisgzavar kztt a legkeserve A szkizotpis mintzat tartsulshoz, a vgzetes leromlshoz, lepusztulshoz rendszerint lt s elnyl hospitalizcik is hozzjrulnak. A hospitalizctkban szerepet jtszik a szocilis izolci s a vgletes fggsg, ami a zrzavaros csaldi httrrel s a -rendszerint nem kell szm krhzi szemlyzet nemtrdmsgvel egytt csak rontja a helyzetet. A krhzban tartott szkizotpisok egyre htrbb" sodrdnak az osztlyon. 237

s mr nemhogy a csalddal, ismerskkel, de mg a szemlyzettel sem tallkoznak: s a deprivcis helyzet miatt meg a korbbi kompetenciikat is elveszthetik.

Legalbb ennyire krtkony lehet a protektv" gondoskods, a beteg feletti tlzott atysko inek kvetkeztben egyre inkbb msokra hagyatkoznak, s a teljes kiszolgltatottsg llapotba kerlnek. Az ilyen ltszlag j" rezsim mellett a szkizotpisok csak a dependencit s kznys nemtrdmsget tanuljk meg. Egyb -a beteg viselkedsbl kvetkez -tnyezk is elsegtik a tovbbi llapotromlst. Mivel flnek a megalzstl cs elutaststl, megtanultk, hogy kivonuljanak a valsgbl, s fggetlentsk magukat a tbbiektl. A normlis interperszonlis kapcsolatok nlkl azonban csak tovbb fokozdik szocilis slagncijuk s lepusztulsuk. Nemcsak msokkal, hanem nmagukkal is beszktik a kapcsolatot, mert fantzijukban is tbbnyire csak a szerencstlensgk s az igazsgtalans foglalkoztatjk ket, ezrt vgl nem marad ms, mint az n teljesen irracionlis s bizarr megtagadsa. A dekompenzlt szkizotpisok vgl is elfogadjk ezt a jghideg s holt ressget, amit azpnmaguk elli menekls jelent, vagyis maguk vlasztjk a semmit", a nemltet".

A szkizotpis szemlyisg lnyegben elgg stabil tulajdonsgkon-figurci ugyar, amely r nem vlt t szkizofrnis megbetegedsbe, mgis igen lnyeges a kialakul, illetve velejr szocilis alkalmatlansg. Jellemzk a rvid pszichotikus epizdok, melyek gyakran paranoid termszetek. A szkizotpis zavarban szenvedk .egtbbszr a tObbi emberrel val jelentsteli s rmt tra val kptelensgk miatt keresnek segtsget. Tbbnyire magnyosak, letk gyakran marginliss vlik, ltalban kpessgeiket allml munkt, illetve llst vlasztanak, ahol raad-sul nem is nagyon kell msokkal rintkeznik. Kezelskre inkbb jrbeteg rendelseken vagy nappali krhzakban kerl sor, mert ritkn kerlnek akutan intzeti felvtelre. Szuicid gesztusok ritkbbak nluk, mint a borderline szemlyisgzavarban szenvedknl, de egyesek mgis kpesek definitv autodestruktv lpsekre.

Egszben a szkizotpis betegek j rsze terpisn igen kevss befolysolhat, a szkizot rt forminak prognzisa nem tl gretes. Eleve rossz az rzelmi s aktivcis kapacitsuk. Krnyezetk ltalban kevss vagy egyltaln nem tmogatja ket. A terpis kapcsolat fenntartsban nem motivltak, nem kpesek megbzni a szoros kapcsolatokban, mert flnek, hogy remnyeik hamisnak bizonyulnak, s ez szksgszeren fjdalmas tapasztalatokkal jr. Mr a terapeuta egyetlen rossz mozdulatra" gyant fognak, s az rdektelensg s/vagy a lekicsinyls jeleknt rtkelik azt. 238

A bizalom megteremtse teht elemi felttele a terpinak, mert enlkl a beteg elbb-utbb yja a kezelst. Azonban legalbb ennyire fontos, hogy tmogat trsas kzegre talljon, mert az amgy is knkeservc-sen nehz kezels semmit nem cr, ha a kls krlmnyek nem vltoznak kedvezen.

Az elsdleges terpis fkusz az nrtkels javtsra irnyuljon, btortani kell t pozi : prbljon bszke lenni nmagra s rtkelje konstruktv kpessgeit. Ha nmaghoz kzelebb tud kerlni, ez alapot adhat ahhoz, hogy a msokkal szembeni elidegenedst is valamelyest felszmolhassa.

A gygyszerek segthetnek az irracionlis impulzusok megfkezsben. A kezels kezdeti szak an a szupportiv mdszerek ajnlottak. Kognitv s csoporttechnikk inkbb a terpia kzps fzisban hasznlhatk. Pszichoanalit mdszerek nem igazn ajnlhatk, legfeljebb, ha a beteg nagyon biztosan uralja befel fordulst, mert az analitikus mdszerek (szabad asszocici, a neutilis terapeuiai attitd, az lomelemzs) csak tmogatni fogjk az autisztikus attitdt s a szocilis visszahzdst. Az osztlyos kezels, ha egyaltaln szksges, lehetleg rvid legyen, mert a hospitalizlt helyzet gyakran az elszigeteldst tpllja, hisz a nyugodt" viselkedst jutalmazza, mintkat ad az excentrikus percepcikhoz, rzsekhez es eszmkhez, s ez ersti a kapcsolatnlklisget s a bizarr gondolatok megtapadst. SSZEFOGLALS A szkizotpis szemlyisgzavar lnyege a bizarr (fura s excentrikus) gondolatok, beszd, m s a szocilis elszigetelds, de ezek a tnetek nem annyira slyosak, hogy a szkizofrnia kritriumait teljestenk.

Egyb diagnosztikus kr.triumok mg: a mgikus gondolkods, az szre-vevsi torzulsok (ill transzcendens rzsek, megrzsek), homlyos, digresszv vagy tlsgosan absztrakt beszd (inkoherencia nlkl), ellaposodott vagy inadekvt rzelmek, szoros kapcsolatok csaldon kvl legfeljebb egy-kt szemllyel lteslnek, excesszv diszkomfort trsas vagy nyilvnos helyzetekben. A krosods szocioprofesszionlis nehzsgeken keresztl jelenik meg. Komplikci: slyos stresszre tmeneti pszichzis alakulhat Jd. Lefolysa krnikus. Epidemiolgia: a prevalencia 2-6% kztti (Gunderson, 1988).

Csaldi elforduls s genetika: egyes vizsglatok szerint szkizofrn betegek biolgiai rok i kztt magas a szkizotpisok elfordulsi arnya. Ikervizsglatok sorn Torgerson (1984) gy tallta, hogy a kt zavart eltr genetikai faktorok hatrozzk meg.

Kutatsi ajnlsok: a szkizotpis szemlyisgzavar az utbbi vekben komolyan az rdekld t. Egyes szerzk szerint a szkizotpis szemlyisgzavar a szkizofrnis zavar gyengtett" hgabb" alakja, mg msok a zavart nll entitsknt fogjk fel. Vilgos, hogy tovbbi kutats szksges ebben a vonatkozsban. Az is jellemz, hogy a szkizotpis zavar sokszor egytt fordul el borderline szemlyisgzavarral, ami rszben a hasonl diagnosztikus kritriumok 239

kvetkezmnye, s ezrt indokolt a kt zavar elklntsnek finomtsa. Antiszocilis szemlyisgzavar LTALNOS MEGJEGYZSEK

Az antiszocilis szemlyisg, melyet aktv independens stilus jellemez, agresszvan rvnye magt s ignyeit (szemben a nrcisztikus szemly passzv-independens stlusval). A nrcisztikushoz hasonlan t is a msok feletti flnyszerzs mozgatja, m ennek nem annyira az nhittsg, inkbb a msok irnti bizalmatlansg a gykere. Az agresszv szemlyisg, akr antiszocilis, akr nem, akkor rzi biztonsgban magt, ha fggetlen azoktl, akikrl felttelezi, hogy rthatnak neki s megalzhatjk.

A DSM-III antiszocilis" cmkje tl ers hangslyt tesz a bnelkvet, kriminlis hajlamr gaz, hogy az aktv independens vagy agresszv szemlyisgek viselkedse sokszor leplezetlenl trvnybe tkz, de egyesek kzlk egszen jl sznak" a trsadalom fsodrban, s jellegzetes stlusukat szocilisan elfogadott mdon rvnyestik, vagyis csak egy kisebb rszk kerl szembe a trvnnyel. Sokan kzlk megtalljk a trsadalmi rvnyesls megfelel tjait (zleti let. katonasg, politika), vagyis ott vannak a mindennapi letben" (mint kegyetlenl szigor apk, bntudatot kelt anyk, puritn papok, szadista tanrok stb.).

E szemlyisgek agresszivitsnak alapja s f forrsa az a felttelezsk, hogy msok elle bosszllsuk -szerintk -csak visszavgs", s elhrtja a rjuk vr gnyt s megalzst. Ert gyjtenek, hogy msokat gonosz szndkaikban" megakadlyozzanak, s kzben egyre knyrtelenebbek s irgalmatlanabbak lesznek. TRTNETI S ELMLETI ELKPEK

A manapsg antiszocilisnak nevezett szemlyisgzavar jellegzetessgeit s gykereit az elm vszzadban szmtalanszor megfogalmaztak. Az antiszocilis jelz rendszerint csak azolyan viselkedcskonfigurcikjcllc-sre szolglt, amelyeket a kor trsadalmi szoksai s trvnyei eltlendnek tartottak, ugyanakkor a pszichoptia, szocioptia, antiszocilis szemlyisg kategria mindig elgg elasztikus s sikamls volt. Az idk sorn rendszeresen eltrbe kerlt az a krds is, hogy a pszichoptis szemlyisg mennyiben az antiszocilis szinonimja, s viszonylag kevs figyelmet szenteltek annak, ha a pszichopatolgis szcmlyisgdevicik nem antiszo-cialitsban manifesztldtak. Pedig Partridgc (1930) szerint a bnzk kztt kzel sem a vrhat nagysgrend a pszichoptis szemlyisgek arnya, s mg mindig krdeses, hogy zz antiszocilis konstellci nemcsak az egyik vltezata-e egy komplexebb szemlyisgstruktrnak. A DSM-III, 240

szemben a korbbi vltozatokkal, mr gy foglal: llst, hogy az antiszocilis szemlyisg cmkje egy nll szemlyisgtpust, s nem egy olyan viselkedsformt jell, amely nhny ms szemlyisgvltozatnl is elfordul. Az antiszocilis cmke rtktlettel terhelt fogalom, pedig lnyegben ugyanez a szemlyisgstruktra (a r oly jellemz knyrtelensggel s bosszul l tendencikkal) sokszor megmutatkozik olyan vltozatokban, melyek szocilisan nem elutastottak s nem ;s trvnyszegk. E szemlyisgjellemzinek els vilgos megfogalmazsa a XIX. szzad elejre tehet, amikor eli elmeorvosok szembekerltek azzal a krdssel, vajon bizonyos erklcstelensgek s trvnytelensgek elkveti mennyire kcpcsck megrteni'', beltni tetteik kvetkezmnyeit. Pinel (1801, 1806) mr hivatkozott az olyan rlt viselkedsre, amit la folie raisonante-nak nevezett: az rint ett impulzv s nkrosit cselekedeteket kvet el, pedig kpes logikusan gondolkodni, s teljes mrtkben tisztban van azzal, hogy amit tesz. irracionlis. Ezeket az eseteket manie sarts dlire "-knt (delrium nlkli tboly) rta le: Cseppet sem lepett meg, hogy sok mnikus, aki sztns s titokzatos

rlet hatsa alatt ll, kifogstalanul megrt mindent s gy tnik, hogy csak az rzelmi k k." (Pinel, 18011

Pinel eltt az sszes elmezavart elbutulsnak. hlyesgnek" tartottk, a lelket az sszel, kszer gondolkodssal azonostottk, s csak az intellektus, azaz az rtelem mkdseinek sztzilldst tekintettk rltsgnek.

Rush (1812), egy amerikai orvos is beszmolt ilyen zavarba ejt esetekrl, amelyeket v ilgos gondolkods ellenre (vagy amellett) kros szocilis viselkeds jellemzett. Ezeket a szemlyeket erklcsi torzsziiltteknek" gondolta, de ezt nem morlis tletnek, hanem orvosi megllaptsnak sznta. Prichard (1835), egy angol elmeorvos hasznlta elszr a tporal insanity" kifejezst, am ely aztn szles krben elterjedt az angolszsz orszgokban. Prichard Pinel morlisan semleges alapllsval szemben ezeket a viselkedsi megnyilvnulsokat bntetst rdeml jellemhibknak tartotta. Egyttal a morl insanity fogalmt tgabb rtelemben hasznlta: olyan mentlis s emocionlis krllapotokat sorolt ide, ahol az rintettek kzs jellemzje, hogy nem kpesek az olyan termszetes" rzsek ltal irnytottan vezetni az letket, mint a jsg, felelssgtudat, lelkiismeretessgjogrzk; pedig meglenne ehhez az rtelmi adottsguk, de az erklcsi rzkk slyosan srlt vagy hinyos. A klnbsgttel az rtelem s a termszetes" rzelmek defektusaibl add tbolyok kztt csaknem vszzados vitk trgya lett az angol trvnyhozk s elmeorvosok kztt. A termszetes jogok" a korabeli angol filozfiban doktriner fogalmak voltak, s az llam s az egyn trsadalmi felelssgt hatroztk meg. Prichard eltletes morl insanity kategrija ehhez az irrelevns filozfiai irnyzathoz illeszkedett. Emellett a morl insanity aligha tekinthet klinikai entitsnak gy, ahogy ma pldul a psz choptit vagy az antiszocilis szemlyisgzavart annak rtjk A Prichard ltal adott definci alapjn ugyanis ebbe a kategriba a szkizofrnin s a gyengeelmjsgen kvl jszervel minden egyb kros elmellapot beletartozott. Annyi rdeme viszont ktsgtelenl van Prichardnak, hogy volt az els elmletalkot, aki prognosztikailag elklntette a krnikus klinikai jellegzetessgeket az tmeneti megterhelseket kvet tnetektl, reakciktl. A morl insanity teht mg vtizedeken t foglalkoztatta az angol pszichitereket. Volt, ak elvetette Prichard kategrijt (Tuke, 1892), s volt -s 241

nem akrki, hanem Maudsley (1874) -, aki viszont azt rta: Ahogy vannak clyan szemlyek, akik nem tudnak klnbsget tenni bizonyos sznek kztt, vagyis sznvakok, ugyangy vannak olyanok, akiknek hinyzik az erklcsi rzkk."

Lombroso (1878-1885) s msok antropolgiai stigmkat is megjelltek s gyjtttek", s Lom avasolta a szletett bnz" gondolatt is, aki arrl ismerhet meg, hogy feltnen szles s elreugr als llkapcsa van, a flei elllnak, a homloka alacsony s csapott, balkezes, ers testi felpts, szexulisan koravn, mozgkony stb. Viselkedsi jegyei pedig: rzelmi-lcg hiperaktv, temperamentlisan durvn indulatos, cselekedeteiben knyrtelen. altruista rzsei hinyoznak.

Gouster (1878) is egy olyan tnetlistt lltott ssze, amely nagyon hasonlt a DSM-111 ant szocilis szemlyisgzavar kritriumaira, (a morlis rzk hinyos volta mr gyermekkorban megmutatkozik, befolysolhatatlan, engedetlen, hazudik, kegyetlen, a viselkedse gyakran erszakos, rmt leli az intrikban s msok tejtsben, s vgyik az izgalmakra).

A XIX. szzad vge fele a nmet pszichiterek -az angol elmeorvosok eltletes elmleteive akorlatval szemben -, megfigyelseikre alapozva ajnlottk a morl insanty helyett a pszichoptis inferiorits" fogalmt (Koch, 1891). A pszichopata" jelz a legutbbi idkig ltalban az sszes szemlyisgzavart jellte. s Koch (1891) e zavart organikusan megalapozottnak hitte, vagyis szerinte a z agyfelpts vele szletett vagy szerzett inferioritsa" a pszichoptia oka.

Az alkati inferiorits fogalma Meyer rvn kerlt t Nmetorszgbl Amerikba. Meyer, aki K dolatainak kvetje volt, azon tevkenykedett. hogy a pszichoptis esetektl elklntse a pszichoneurotikusokat, mert szemben Kochhal -meg volt arrl gyzdve, hogy a neurzisok elssorban pszichogn felttelezettsgek. Eles s vilgos vonalat hzott a ktfle zavar kz, de az inferiorits" cmkjt -a pejoratv kicsengs miatt -egyre kevsb hasznltk, s a

XX. szzad els felben a kt legnpszerbb kifejezs az alkati pszichoptis i.apot" s a pszichoptis szemlyisg" volt. (Meg kell azt is jegyezni, hogy a pszichoptia cmkje nem utalt tbbre, mint Koch eredeti felttelezsre, vagyis a zavar organikus, alkati gykerre, az inferiorits fogalma pedig nem jelentett tbbet, minthogy ezek a szemlyisgek negatv rtelemben deviltak, trtek el a normlistl".) Teht az a jellegzetesnek mondhat jelentsmdosuls trtnt meg -Koch, Meyer s msok szn , hogy a pszichoptia fogalma is egyre negatvabb s eltlettel terheltebb lett. Az alkati megalapozottsg felttelezst elvetve vltoztattk meg az elnevezst szocioptira, rirnytva a figyelmet a tagadhatatlan szocilis eredetre. Br az antiszocilis szemlyisg" cmke kevsb pejoratv, mint az alkati pszichoptis ala-csonyabbrendsg", mg mindig ersen emlkeztet a morl insanity"-re.

A trtneti ttekints egy msik vonalt Kraepelinnel folytatjuk, aki tanknyve sorozatos k aiban ms-ms hangslyokat tett a pszichoptis szindrma konceptusra. Pszichitriai tanknyvnek 8. kiadsban (1909 1915) gy jellemzi a pszichopatkat, hogy vagy az rzelmeik, vagy az akarati letk krosodott. Kt csoportot klntett el a morbid diszpozci alapjn: a knyszereseket, impulzvakat s szexulisan devinsakat s azokat, akik 242 szokatlan"

szemlyisgvonsokat mutatnak. Ezt a msodik csoportot ht osztlyra" tagolta: ingerlkenyek, tartstalanok, sztnlnyek, klnck, hazudozk, csalk, perlekedk. (A jelenlegi antiszocilis szemlyisgzavar-kategria csak az utols ngy vonsaival mutat rintkezst.)

Birnbaum (1914) Kraepelinnel szemben nem tekintette ltalnosnak a degenercis etiolgiai alapot, s mr 1914-ben javasolta aszociopata jelzt. Schneider (1923) s Kahn (1931) rszletes s tgondolt szemlyisgtipolgikat alkotott, meghagyva a pszichopata kifejezst mint ltalnos jelzt. Br nhny ltaluk lert tpus jl fedi az antiszocilis zavart, de a kraepelin! jellemzshez kpest nem adnak sokat. Partridge (1927, 1928, 1930) a pszichopata fogalmat tartalmatlannak s helytelenne k tartotta, s is a Birnbaum (1914) ltaljavasolt szociopia fogalomhoz ragaszkodott.

Igen meghatroz s alapos klinikai lerssal szolglt Cleckley 1941-ben publiklt knyvbe e Mask of Sanityben. Ebben egyrszt a terminolgiai zrzavart prblta tisztzni, msrszt megksrelte megfkezni azt a tendencizus folyamatot, hogy a pszichoptia rubrikjba egyre tbb klnfle zavart besoroljanak. Cleckley a pszichoptia helyett a szemantikus demencia " terminust javasolta, mert szerinte ez megfelelen utal a szindrma lnyegre, vagyis arra a tendencira, ha valaki mindig mst mond, mint amit tesz". Az j elnevezsre tett javaslat nem kapott ugyan kell figyelmet, viszont a pszichopata legfontosabb tulajdonsgainak (a bntudat hinya, kptelen a trgyszeretetre, sztnvezrelt -vagyis impulzv -, rzelmileg seklyes, trsas viselkedse felletesen nzve megfelelnek ltszik, s a tapasztalataibl nem tanul) lersa igen nagy rdeme Cleckleynek. Nem kevsb fontos Cleckley vlemnye, miszerint az ilyen szemlyeket egyltaln nem csak brtnkben, hanem a trsadalom megbecslt figuri kztt is megtallhatjuk. Felttelezsnek illusztrlsra sikeres zletemberek, tudsok, orvosok s pszichiterek pldival szolglt:

Ezeknek a szemlyisgeknek a zavara igen mlyrehat. Kztk s a folyton brtnbe kerl p csak annyi a klnbsg, hogy sokkal hatkonyabban s hihetbben kpesek azt a ltszatot fenntartani a klvilg fel, hogy normlisak. A f klnbsg taln az lehet, hogy a pszicholgiai egszsg larct vagy homlokzatt jobban odaersti a sikeres anyagi rvnyesls." (Cleckley, 1941)

Ma mr leginkbb Cleckley knyvnek 1976-os 5. kiadsra hivatkoznak, amelyben 16 meghatro llemzt elemez (felletes bj s j intellektus -tveszmk vagy ms, irracionlis gondolkodsra utal jelensgek hinya idegess pszichoneurotikus manifesztcik hinya -megbzhatatlansg szavahihetsg hinya, szinttlensg -bntudat s szgyenrzet hinya -nem megfelelen motivlt antiszocilis viselkeds -gyenge tlkpessg, a tapasztalatbl val tanulas hinya -kros nkzpontsg, szeretctkpte-Iensg -a fbb rzelmi reakcik ltalnos sivrsga -a belts specilis hinya -klnlegesen visszataszt viselkeds alkohol hatsa alatt, olykor anlkl -"ngyilkossg ritkn fordul el -a nemi let szemlytelen s integrlatlan volta -brmely letterv kvetsra val kptelensg).

A ler tnetek szinte kivtel nlkl hiny" tnetek; nem szorong, nem tanul a tapasztala szeret". Hrom pozitv jellemzt is emleget Cleckley, ezek a pszichopata bj, a nagyzsos nrtkels s az impulzivits. Kulcsr (1991) ehhez a vndorkedvet" s a j motorikus kpessgeket teszi hozz. 243

A pszichoanalzis j fogalmainak s elmleteinek felbukkansakor mr megjelentek elszrt ut k a pszichoptis karakterrl. 1927-ben pldul Coriat azt rta, hogy az alkati pszichopata" olyan antiszocilis karakter, amelynek a z infantilis szinten megrekedt, megoldatlan diplis konfliktusai vannak, s nem tanulta meg gyermekkori ego-ideljait a trsadalom ego-esz-miiyeiie cserlni. Pailridgc (1927) szerint a pszichopata kvetelsei telje-stiletlen orlis szksgleteibl fakadnak. Alexander (1923,1930,1935) volt az els analitikus, aki pszichoanalitikus szempont ok alapjn igazn alaposan tgondolta a psziehoptit s a bnz, kriminlis viselkedst. Alexandert egy Freud-rs indtotta erre a vizsgldsra. Freud (1915) ezt rta ugyanis bizonyos szemlyekrl, akik bntudat mellett kvetnek el kriminlis tetteket:

Az analitikus munka sorn az a meglep kvetkeztets addott, hogy az ilyen tetteket ponto an azrt kvettk el, mert azok tiltottak, s ha mgis megteszik ezt a dolgot, akkor lelki megknnyebblst reznek. A betegnek nyomaszt bntudata volt, aminek nem ismerte az eredett, s azutn, hogy elkvette a rosszat, a fojtogat lelkiismeret-furdals rzse enyhlt." Ez a Freud-rs ihletleg hatott ms analitikusokra is (Reich, 1933; Aichcrn, 1935). Ale xander szemlyisg-pszichopatolgia-elmlett s a kros eltrseket ngy szinten kpzelte el: neurzis, neurotikus karakter, pszichzis s valdi kriminalits. A sorrend arra utal, hogy az ego mennyire kpes fkezni a tudattalan impulzusokat; teht ebbl a szempontbl a neurotikus rendelkezik a legjobb kpessgekkel, a kriminlis szemlyisg pedig a legrosszabbakkal. A neurotikus karakter Alexander a pszichoptis szemlyisg alaprtegnek" tartotta, s szerinte egyes neurotikusok ahelyett, hogy intrapszichsen talaktank konfliktusaikat, acting cw/oljk azokat. Kilik az impulzusaikat, sok aszocilis tendencijuk van, amely nidegen.

mgsem igazi bnzk. Az letk tele van dramatikus trtnsekkel, valami mindig trtnik v valami dmoni er hajtan ket, s szinte keresik a veszlyt s bntetst. A neurotikus karakter szemly merszebb, nemritkn gy kvet el bnket, hogy kzben -a kriminlis jellemmel ellenttben emocionlis konfliktusai vannak. A neurzis s a kriminlis viselkeds kztti klnbsg lnyege, hogy a neurzisban az rzelmi konfliktust a feszt ksztetsek szimbolikus gratifikcija oldja fel, mg a kriminlis viselkeds leplezetlenl gaztev. Hasonl konfliktusok -a szemlyisg felptstl s krnyezeti hatsoktl fggen az egyik esetben neurzist, a msikban kriminalitst eredmnyeznek. Alexandert kveten j nhny analitikus foglalkozott az antiszocilis viselkedssel, helyenknt naiv mdon szemllve a pszichoptit, pontosabban az intrapszichs folyamatok, trsadalmi erk s a konstitucionlis hajlamostottsg szvevnyes sszefggseit (Wittels, 1937; Karpman, 1941; Levy, 1951).

Horney (1945) az antiszocilis szemlyisg szadisztikus trendjt", izgalomvgyt, felsbbr zst emelte ki, Bursten (1972) pedig a manipulativitsukat.

A pszichoptia pszichodinamikai rtelmezseinek kitn sszefoglaljt adtk magyar szerzk , 1967; Mrei, 1968; Popper, 1970).

Az antiszocilis szemlyisgzavar megfogalmazsban s megrtsben a pszichoanalitikus hoz angy gyakran lekicsinylik, mint az akadmikus, ksrletes pszicholgit. Eysenck (1957,1967) ahhoz szolgltatott bizonytkokat, hogy a pszichopatk rkletesen extraverzv temperamentlis alkattal 244

rendelkeznek, s ez hajlamostja ket a bnz magatartsra. A tanulselmlet szerint az

extravertltak lassabban kondicionlhatok, emiatt -szemben a normlisakkal csak nagyon gyatrn kpesek megtanulni trsadalmi csoportjuk rtkrendjt, szablyait. Eysenck tziseinek meglehetsen bizonytalanok a ksrletes alapjai. Az elmletvel szemben, amely vele szletett alkati jellemzket felttelez, a tanulselmlet legtbb hve, aki a szocioptis viselkedst vizsglta, a vikaril tanuls s a megersts fogalmaival operl. Bandura s Walters (1959) pldul, a legtbb analitikushoz hasonlan olyan tanulselmleti modellel dolgozott, amely a szl-gyermek kapcsolatra sszpontostott (az agresszv, hosztilis szl mintt ad a gyereknek, vagy ms esetekben a szl elnz a gyermek alapveten devins viselkedseivel szemben). Quay s mtsai (1964, 1979) delikvens populci sokvaricis statisztikai elemzsvel ngy jellegzetes mintt vagy tpust azonostottak: vselkedszavarral, szorongsvisszavonssal, retlen-sggel s szocializlt-agresszv viselkedssel jellemzettet. Robins (1966) munkja abban a vonatkozsban jelents, hogy megragadta azt az alakzatot , ami felntt koi bnzk s antiszocilis viselkeds pszichopatk gyermek-s serdlkori viselkedst jellemezte. Ez lnyegben azonos a Kraepelin ltal fel vszzaddal korbban adott jellemzssel, s a DSM-III is ennek a tanulsgait ptette bc a diagnosztikus ismrvekbe.

A pszichoptia fogalom trtnete teht meglehetsen vltozatos s zavaros. A npszer szoc cmke pldul ma mr csak a divatjamlt alkati pszichoptis inferiorits" kategria tkeresztelsnek tnik, s a pszichoptis viselkeds korszer viselkedspszicholgiai lersai is inkbb vdiratokra, s nem klinikusi lersokra emlkeztetnek; vagyis a XIX. szzadi pszichitria rtktletes attitdjei a korszer klasszifkcikat is bernykoljk, s a pszichopata azonos a bnzvel, akin nem fognak a javt nevel eljrsok. Akrmennyire fontos elkp is a XIX. szzadi pszichitria ltal megfogalmazott pszichoptis szemlyisg", mgsem lehet irnyad a fogalom jvbeli tartalmi alakulst illeten, s azt a vonatkozst sem tarthatjuk fenn, hogy a szocilis devicik erklcsileg rosszak". A kralakulsra hat tnyezkkel kapcsolatban szem eltt kell tartanunk a kedveztlen szli hatsokat, msok (kortrsak, trsadalom, szubkultra) befolyst s reakciit, a ksbbiekben szocilisan devinss vl gyermek nreflexv tevkenysgt, teht az egsz szemlyisgfejldst s a lelki dinamikt.

Az antiszocilis szemlyisgzavar, illetve a kapcsolt antiszocilis szindrmk kezelse a p chitria egyik legnpszertlenebb terlete. Mindegy, melyik kifejezst vlasztjuk -szociopata, pszichopata vagy antiszocilis szemlyisg -, az ilyen szindrmk kezelst illeten a szerzk hagyomnyosan borltk. Klnbz klinikusok az antiszocilis szemlyisgzavar s az elmebetegsg kztti vlasztvonalat kiss msutt hzzk meg, de a legtbben egyetrtenek abban, hogy a pszichoptia egszen klnbz jelensg, mint a szkizofrnia vagy a maior depresszi.

Cleckley (1941) s Sturup (1968) vlemnyvel egyezen a pszichoptit olyan elmebntalomna et tartani, amely valdi rzelmi deficittel jr, s specifikusan elvlaszthat ms zavaroktl, kulturlisan megalapozott szindrmktl vagy az egyszer antiszocilis viselkedstl.

Az orvostudomny ltalban ritkn rendelkezik olyan kezelsi eljrsokkal, melyek teljes gy t hoznak, s ha nincsenek definitv kezelsi megkzeltsek, akkor mr a tneti javuls is nemes cl lehet A pszichoptia kezelsi 245

eljrsainak tbbsge a ms emberek ltal zavarnak tallt viselkedsre irnyul. Vannak persze olyan kezelsek is, amelyek megksrlik megvltoztatni az egsz embert".

Az antiszocilis szemlyisg kezelsben aszerint vlik rdekeltt a pszichitria s a trs y mennyire llnak anyagi forrsok rendelkezsre az olyan emberek megjavtsra", akik msok rdekeit srtik, st msokra veszlyesek. A kezelsi eljrsok megbeszlsekor nem szabad elfelejtkeznnk a filozfiai szempontokrl sem. Az antiszocilis szemlyisg beteg kezelhet, nha megvltoztathat s esetenknt -vitathatan -gygythat. A krds viszont az, hogy a klinikus s a kezelsi rendszer hajlan-d-c (elg) idt, pnzt s egyb forrsokat ldozni a beteg kezelsre, holott tudhat, hogy a kezelsi folyamat frusztrl, taln eredmnytelen, st esetleg veszlyes lehet.

Brmely zavar esetn a kezels alapja a megfelel diagnzis legyen. Szigoran ragaszkodni k ll a DSM-III-R kritriumhoz (American Psychiatric Association, 1987), s fknt pedig ki kell zrni a knnyebben kezelhet zavarokat. Az antiszocilis olyan felntt, akinl mr gyermekkorban felbukkantak a DSM-lII-R-ben jel zett tnetek s jelek. i AZ ANTISZOCILIS SZEMLYISGZAVAR DIAGNOSZTIKUS KRITRIUMAI A DSM-III-R SZERINT

A.A beteg legalbb 18 ves a vizsglatkor. B.15 ves kor eltti viselkedszavar, amit a kvetkezk kzl legalbb 3 jelez 1.gyakran megbzhatatlan volf, csalt; 2.a szli vagy nevelszli otthonbl legalbb ktszer jszakra elcsavargott, vagy egysze vissza sem ment; 3.gyakran kezdemnyezett testi kzdelmet, verekedst; 4.tbb. mint egy verekedsnl valamilyen fegyvert is hasznlt (ks, bokszer stb.); 5.szexulis tevkenysgre erszakosan vett r valakit; 6.llatokkal fiziklisan kegyetlenkedett; 7.emberekkel testileg kegyetlenkedett; 8.ms vagyont oktalanul puszttotta (nem felgyjts); 9.oktalanul gyjtogatott; 10.sokat hazudott (nem azrt, hogy testi vagy szexulis abzust elkerljn); 11.lopott (gy, hogy nem kerlt rintkezsbe az ldozattal); 12.lopott (gy, hogy kapcsolatba kerlt az ldozattal, pldul zsebmetszs, fegyveres rabl markecols stb.):

15 ves kortl feleltlen s antiszocilis viselkedsformk, amit a kvetkezk kzl lega. 1.nqni kpes kitartan llsban maradni, dolgozni, amit a kvetkezk valamelyike jelez (s tartozik a tanulmnyok vgzse idejn add .lyer. viselkeds is):

a.6 hnapig vagy tovbb volt munka nlkl 5 ven bell, holott lett volna munkalehetsge; b.ismtelt mulasztsok, melyeket nem betegsg vagy csaldi okok magyarztak; c.nhny llslehetsget gy utastott el, hogy ms elfoglaltsggal kapcsolatosan nem volt ervei; 2.nem tartja be a trvnytisztel trsadalmi normkat, amit az is bizonyt, hogy ismtelten tett el antiszocilis cselekmnyeket, melyek miatt le lehetett volna tartztatni, vagy le is tartztattk (pldul garzdasg, vandalizmus, msokkal szembeni erszakos fellps, lops, trvnytelen 246 foglalkozsok zse);

3.irritbilis s agresszv, amit ismtelten elfordul testi verekedsek vagy tmadsok jel olyanok, amelyek nem kvetkeznek pldul az illet foglalkozsbl, vagy abbl, hogy magt vagy msvalakit meg kellett vdenie), idertve a hzastrs s a gyerek megverst is;

4.ismtelten nem tett eleget fizetsi ktelezettsgcinek, nem fizeti meg tartozsait, gyer mekt vagy ms, eltartand hozztartozjt nem tartja el; 5.nem kpes elre tervezni, vagy impulzv, amit a kvetkezk egyike, vagy mindkett jelez: a.sszevissza utazgat, de nem llskeress vagy turisztikai cl vezeti, s arrl sincs tisz elkpzelse, hogy az utazst mikor fogja befejezni; b.egy hnapnl hosszabb ideje nincs lland lakhelye; 6.nincs tekintettel az igazsgra, amit ismtelt hazudozs, lnevek hasznlata, szlhmoskod lez, s ennek a clja haszon-vagy

rmszerzs; 7.sajt testi biztonsgra nincs kell tekintettel, pldul intoxiklt llapotban autt vez y ismtelten tllpi a sebessghatrokat; 8.szlknt vagy nevelszlkent elhanyagolja ktelessgeit, nem viselkedik felelssgtelje a kvetkezk kzl egy vagy tbb jelez a.gyermekt hezteti; b.gyeimeke uiegbelegszik, s ez a minimlis higins viszonyok hinybl ered; c.slyosan beteg gyermeknek nem biztostja az orvosi elltst; d gyermeknek a szomszdok adnak lelmet s fedelet; e.kisgyermeke meli nem szerez gondviselt, ha eltvozik hazulrl;

f.a hztartsa fenntartsra szolgl pnzeket gyakran sajt cljra fordtja; 9. sohasem volt teljesen monogm 1 vnl hosszabb ideig; 10. nincs lelkifurdalsa (s gy rzi, hogy jogosan bnt msokkal becstelenl, lopott meg m t stb.) D. Az antiszocilis viselkeds nem kizrlag szkizofrnia vagy mnis epizd zajlsa idejn jelenik meg. Fontos arra is utalni, hogy az irodalom az antiszocilis szemlyisggel kapcsolatban n emigen hasznlja a DSM-III defincit, gy amit a kezelsrl lernak, annak a DSM-III-R ltal azonostott populcihoz, kevs kze vau.

Az antiszocilis szemlyisgre vonatkoz pszichodinamikai megfontolsok meglehetsen ellent ondsosak. Azt az ltalnost vlemnyt, hogy az antiszocilis fejlds gykert azavaros csaldban kell keresni, nem igazolja, hogy ugyanakkor sok slyosan zavart csaldbl nem szrmaznak pszichopatk. Meg kell emltennk a nagyon primitv, vesztesg elleni vdekezsek szerept (az alapvet bizalom" szintjn), amelyet a srelmek tlhangslyozsajelez. Az antiszocilis szemlyisg gyengesge, hogy a szuperego s ego-idel szinte az id szintjn van, ahol is az extemalizci s a sajt lelki let tudatostsnak kerlse a nrcisztikus s borderline szemlyisgre jellemz nhastshoz vezet, s jellemz rjuk a dh s a szadizmus (Person, 1986).

Sajtos ressg, st szomorsg van a pszichoptis szemlyisg centrumban (Karpman, 1941, ). Az ilyen betegek nem egyszeren viselkeds: problmkkal kzdenek, hanem mly rzelmi, taln fiziklis deficittel. BNZK S SZLHMOSOK 247

Br az ant.szocilis szemlyisg a bnz populciban jval gyakrabban fordul el, azrt k napos ott sem. Bebrtnztt bnzk kztt Guze (1978) frfiaknl 52, nknl 65%-os prevalencit tallt. Egy epidemiolgiai felmrs sorn (Robins et al, 1984) az llagpopulciban -hrom klnbz krzetben az antiszocilis szemlyisgnek a teljes letkorra szl prevalencijt 2.4-3,3% kzttinek talltk. A cscs a 24-44 ves kor kztt (3,15,2%). s hirtelen esik ez a 45-64 ves kor kztt (1,1-1,9%). Az esetek eltnst" spontn javulsnak tudtk be (Robins, 1978). Ezt a kigst", mely letkori hats, figyelembe kell venni a kezelsbe vtelnl is. Guze (1978) pldul azt javasolta, hogy a visszaesket addig tartsk brtnben, mig el nem rnek letk derekra.

Az idevonatkoz kezelsi eljrsok sikert a trvnyszeg viselkeds fggvnyben tlik me antiszocilis egyneket vizsglnak, s kevs tanulmny foglalkozott a kevsb slyos zavarral jellemzettekkel. Azt is fontos tudni, hogy a kezels s a kimenetel kztti kapcsolatot rvid tvon lehetetlen felbecslni, mert a beteg kpes megjtszani -az elvrsnak megfelelen -a javulst: ez klnsen akkor van gy, ha a javulstl fgg a szabaduls, vagyis paradox mdon -minl jobb csal, szimulns s komdis valaki, annl jobb" a kimenetel. ppen emiatt szksgesek a hossz tv kvetses vizsglatok. KLINIKAI KP VISELKEDS

A legtbb ember igyekszik tvol tartani magt az antiszocilis szemlyisgtl, mert kmlet esszv, durva s ktzkd modora szorongst kelt. Legtbbjk bartsgtalanul hvs s krges szv, rzketlen a tbbiekkel, st rmet okoz nekik msok legyzse s megalzsa. Nem ismernek irgalmat, rosszmjak s srtek, ugyanakkor szeretik vtlennek feltntetni magukat. Gondolkodsuk dogmatikus, msok rveit nem fogadjk el, makacsul vitznak. A meleg s intim rzsek kifejezst kerlik, st a feljk irnyul gyengdsg-s szeretetmegnyilvnulsokat gyanakodva fogadjk, mert ezek a msik gyengesgnek vagy mg inkbb valamilyen csapdnak" a jelei. Frusztrcitrsik gyenge, hebehirgyn cselekszenek, tetteik kvetkezmnyeit nemigen latolgatjk. Hamar elunjk magukat s nyugtalann vlnak, nem viselik jl a rutint, a mindennapi let (hzassg, munkahely] szoksos terheit s ktttsgeit. Vannak kzttk kifejezetten kraklerek, keresik a veszlyt, st gy viselkednek, mintha semmitl sem flnnek. Ha viszont ppen rendben vannak az letk dolgai, akkor egyesek nagyvonalan s okosan szmtan lnek. Ha letket, szndkaikat megza-vrjk, heves arrogancival, indulatosan, meggondolatlanul vagy bosszl-lan reaglnak. Knnyen provoklhatk, s a msik megalzsra s a felette Ya.l uralomra trekszenek. NKP, PANASZOK 248

Legtbbjk kognitv mkdsei vilgosak s logikusak, beltsi kpessgk azonban slyos hi ha semmilyen elreltssal nem rendelkeznnek, ami tetteik-viselkedsk kvetkezmnyeit illeti. Ezn aztn nemkvnatos magatartsuk megvltoztatsra ksrletet sem tesznek.

Legtbbjk viselkedse egyrtelmen durvnak s bntnak tnik. Feltn rzketlensgk, b revett gyengesg kihasznlst clozza, s szndkos kmletlensgk sokszor manipulatv szndk. J nhnyan egszen ji kpesek rhangoldni az emberi rintkezs finomabb rszleteire, s voltakppen jl rreznek msok hangulatra s rzelmeire. Elgg nyilvnval, hogy mlyen gykerez szoksaikon azrt nem tudnak vltoztatni, mert a hozzfrhetetlenek. Visszataszt viselkedsket idnknt elfogadhatnak hitt magyarzatokkal prbljk msok szmra rthetv tenni", s rendszerint mostoha gyermekkorukra" s egyb, mltbli szerencstlen krlmnyre" hivatkoznak. Mr szinte maguk is elhiszik, hogy rtatlan ldozatok, akiknek joguk van gy viselkedni. Ha nem hisznek nekik, vagy hazugsgon s becstelensgen rik ket, rtatlannak tntetik fel magukat s szgyentelenl mondjk, hogy nem rzik igazsgosnak a bnsmdot.

A nem nyltan antiszocilis varinsok szeretik magukat asszertvnak, ertl-energtl duzz agabiztosnak, szvsnak s viharedzettnek ltni, aki emellett azrt" becsletes s realisztikus. Ha elfogadjuk dzsungelflozfijuka miszerint ember embernek farkasa", rthet lesz, mirt olyan kemnyek, rzketlenek s irgalmatlanok. Szmukra az egyetlen tllsi mdnak az ltszik, ha uraljk s ellenrzik a krnyezetket. Irtznak attl, hogy gyengnek bizonyuljanak, megalzkodjanak. A tbbi embert lehetsges veszlyforrsnak tekintik, s arra hivatkoznak, hogy ezrt kell nekik agresszvnak lennik. Az igazi antiszocilis nemcsak kptelen egyttrezni msokkal, hanem rmt leli, ha szenvedst okoz, s kegyetlensge miatt nem rez bntudatot. PSZICHODIN AMIKAI MOZZANATOK

Az antiszocilis szemlyisg ksztetseit kili, ahelyett, hogy tdolgozn, elaborln. Biz ek kztt visszafogja magt, dc ltalban ilyenkor sem szll magba", s ha alkalom nylik r, akkor hirtelen s erszakosan cselekszik. Ez a kzvetlensg" nha szintesgnek s nyltsgnak tnik, mgsem a becsletessg s integrits megnyilvnulsa, hanem msok meghkkentse vagy megflemltse a clja. A nem kriminlisn agresszv antiszocilis nyltsga, szkimondsa" viszonylagos, s tudja, mikor kell tartania a szjt". Agresszv ksztetsei lgylsra s tirnytsra hrom mechanizmust hasznl: a racionalizcit, a szublimcit s a projekcit.

Agresszv ksztetseink igazolsra a legegyszerbb eszkz, ha logikus s szocilisan elfog azo.st tallunk rjuk. Ha a nyers kzvetlensget becsletessgnek s szintesgnek, a kpmutats kerlsnek nevezzk, akkor ez a racionalizci realisztikusnak tnhet. Hosszabb tvon szentest-hetk az agresszv szemlyisgek hosztilis ksztetsei bizonyos kompenzl foglalkozsvlaszts (Szondi), vagyis lnyegben szublimci rvn (zleti versenyhelyzetekben, katonai plyafuts sorn, bntetsvgrehajtsi intzmnyekben). A legfontosabb mechanizmus azonban a projekci. Az agresszv antiszocilis szemlyisg egsz letben msok ellensges megnyilvnulsaira szmt, s az 249

ellenszenv leghalvnyabb jeleire is rzkenyen, j elre reagl. Kitrsei, visszavgsai ppen ezrt mindig jogosak", mert ldozatnak rzi magt, akit igazsgtalanul ldznek s bntanak. A projekci rvn nemcsak tagadja rosszindulat ksztetseit, hanem egyenesen msoknak tulajdontja azokat. INTERPERSZONLIS RVNYESLS

Ha az antiszocilis szemlyisg (vagy a nem antiszocilis agresszv szemlyisg) szemvegn vilgot, az frusztrcik s veszlyek forrsa, a msok gonoszsga s kegyetlensge lland bersget kvetel. Nem lehet msokban megbzni, men kihasznlnak, eltipornak, ha nem figyelnk oda. Ezt csak gy lehet elkerlni, ha minden ernket sszeszedjk, hogy megfkezhessk azokat, akik ellennk vannak. Nem szabad ellgyulni s elgyenglni. Csak a sajt ernkben s hatrozottsgunkban bzhatunk."

Az agresszi nemcsak a visszavgs eszkze, hanem a msok feletti uralom, a msok megalz t az antiszocilis szemlyisgek kiknyszertnek, kicsalnak vagy kizsarolnak msoktl, az mindig klns rmt okoz nekik. Mivel csak magukban bznak, nem csoda, hogy hinyzik bellk a lojalits rzse, s az udvariassg s emberiessg larca mgtt hamissg s lnoksg rejtzik. A tbbi ember csak eszkz cljaik elrshez. Hatalomvgyk, ami mgtt gyllet s bosszvgy ll.

Coping stratgiik gyakran sikerrel jrnak, mert a legtbb embert megf-lemlti az erszako szarkazmus, cinizmus s bnt kritika vagy a testi erszak fenyegetse. Ez fknt az alapveten nem antiszocilis tpusra lehet igaz, akik zletemberknt, katonatisztknt, fnni"-knt, knyrtelen hivatalnokknt stb. trsadalmilag szentestett szerepekben lhetik ki, illetve szublimlhatjk bosszszomjas hosztilitsukat.

Igen jellemz vonsuk, hogy gy viselkednek, mintha a konvencik s rendszablyok rjuk egy nem vonatkoznnak. A skla a kicsinyes engedetlensgen, a konvencik tagadsn, feltn ruhzkodson s kllemen, iskolai s munkahelyi fegyelmezetlensgeken t slyos kihgsokig, trvnybe tkz cselekedetekig terjedhet, s jelzi a tekintlyt s szablyt nem tisztel viselkedst. Egyesek egyenesen brutlisan agresszvak, szadisztikus kjjel flemltenek s knoznak meg msokat.

Mikzben nem tisztelik msok jogait s rdekeit, sokszor a komolysg s rettsg szocilisa adott larca mg bjnak. Mivel nincs lelkiisme-ret-furdalsuk s bntudati szorongsuk, valamint a kros hazudozs is elemk, gyes s sikeres szlhmosok lehetnek. TRSUL ZAVAROK AXIS I TNETI ZAVAROK

Br elgg elterjedt tvhit, hogy az agresszv szemlyisgekre nem jellemz az rzelmi rz k klinikai adat bizonytja, hogy mind az antiszocilis, mind a nem antiszocilis vltozatok gyakran lnek t bels 250

feszltsget s diszfris hangulatot, azonban -ms szemlyisgzavarokkal ellenttben -rvid ideig sem hajlandk tolerlni a lelki knyelmetlensget s frusztrcit. Teht nem az a jellemzjk, hogy ne lennnek negatv rzseik, hanem hogy ezektl minl elbb szabadulni igyekeznek, gyors megknnyebblsre vgynak, s tmpulzvan kilik feszltsgeiket, ahelyett, hogy bels, intrapszichs megoldsokat keresnnek. Ezrt a klasszikus AXIS I tneti zavarok nem igazn gyakoriak e szemlyisgnl. 251

SZORONGSOS ZAVAROK. Ritkn fordulnak el az agresszv szemlyisgnl. Rvid ideig tartanak endszerint acting outszer kislseket elznek meg. Forrsuk leggyakrabban a flelem, hogy msok ellenrzse alkerlhetnek. Az rzs a szorongs s tmadkonysg keverke. Krnikus szorongs nem jellemz rjuk, mert akut szorongsuknak hamar megtalljk" a forrst. PARANOID ZAVAROK. Akut paranoid zavarok hosztilis izgatottsggal elfordulnak. Klnsen a kkor reaglnak paranoid mdon, ha ismtelt frusztrcik. kudarcok rik, ha becsapjk", tverik" ket. Ilyenkor agresszvak, explozvak. Ellensges rzleteiket emlkeik csak erstik, s ha ellenrizetlenl a felsznre trnek, vac s tveszms dhbe fordulnak. TFEDS MS SZEMLYISGZAVAROKKAL

Kt kombincit mr lertunk msutt: a kevert h isztrio niki is-antiszo c ii isi s a keve isztlkus-antiszocilisx. A harmadik leggyakoribb egyttlls a paranoid szemlyisggel fordul el. Mindhromra nessg jellemz, s a tbbi ember lenzse Msok rdekeit, ha egyltaln, igencsak alkalomszeren veszi figyelembe, s biztonsgrzsnek s gratifikciinak elsdleges forrsa nmaga

KEVERT ANTISZOCILIS (AGRESSZV)-PARANOID SZEMLYISG. Ez a kombinci a legellenszenvesebb antiszocilis varici, mert klnskppen hosztilis s knyrtelen. Bosszvgyukat hihetetlen gyllet s a konvencik destruktv elutastsa jellemzi. Hidegvren irgalmatlanok, s a valsgos s kpzelt srelmeiket kegyetlenl megtoroljk. Bizalmatlanok s mindennnen elutastst, ellensgessget vrnak. A velk szemben megnyilvnul jindulatot flvllrl veszik, vagy egyenesen lnoksgnak tekintik. Attl tartanak, hogy gyengnek bizonyulnak s manipullhatk lesznek, ha nem mutatjk magukat kemnynek, knyrtelennek s vakmernek. Btorsgukat bizonytand magukra vonjk a veszlyt cs a bntetst. Ha erhclyzctbc jutnak, azrt brutalizljk a nekik kiszolgltatottakat, hogy nkpket megerstsk. Ha ellenben sorozatos kudarcok rik ket, s nem sikerl uralniuk, ellenriznik msokat, heves frusztrcijuk indulatos kesersgg s bosszvggy alakul, eltr nyers brutalitsuk, s kegyetlen elgttelt vesznek, nem ismerve sem Istent, sem embert", feleltlenl s megdbbenten antiszocilisn viselkednek. ELKLNT KRISMZS

Az elklntst nagyban elsegti a DSM-III multiaxilis mdszere, mgis elfordulhatnak di us nehzsgek s tvedsek. Pldul egyes antiszocilis szemlyisgek meggyz s hitelesnek tn rzelemnyilvntsai, fknt azok, akiknl a hisztrionikus s nrcisztikus vonsok hangslyosak, mg a tapasztalt klinikust is megtveszthetik: azt hihetik, hogy ezek a betegek mondjuk depresszisak" vagy normlisak". Igen lnyeges, hogy az els megkzeltsben az ilyen elbvlen kedves s expresszv, de ktszn szemlyek eltrtnett s az abban252 fellelhet

ellentmondsokat feltrjuk. Ms problmt jelent a pszeudopszichoptis szkizofrnektl" (Dunaif s Hoch, 1955) val elklnts.

Br gyakori az egyttes elforduls, mgis lesen el kell klnteni a paranoid szemlyisg lnyegesebb klnbsg a paranoidoknl hangslyosabbnak mutatkoz -hipervigilancia s gyanakvsossg. Titkoldzk, bizalmatlanok, vatosak, s knnyen megsrtdnek. Nem tudnak ellazulni, mert llandan attl flnek, hogy becsapjk ket. Ez a feszlt, ugrsra ksz s gyanakv attitd rendszerint hinyzik az agresszvaknl, akikre inkbb az jellemz, hogy mintegy ellentmondsban bersgkkel s bizalmatlansgukkal - megelzsknt" (sokszor teljesen indokolatlanul) tmadnak. A paranoid szemlyisg jval ritkbban kvetel trvnytelensgeket. Fontos elklnteni az agresszv szemlyisg antiszocilis vltozatt a DSM-111-ban jegyzett felnttkori antiszocilis viselkedstl is. Ez a korbban disszocilis reakcinak" nevezett zavar, amelyet az olyan llapotok kztt soroltak fel, amelyek nem elmezavarnak tudhatk be, s ezrt sem figyelmet, sem kezelst nem indokolnak". Mindkettre jellemz a szocilis konvencik tagadsa. Amg azonban az antiszocilis szemlyisg viselkedsi jellemzi mlyen gykerez pszichodinamikai elemeken alapulnak, s magatartsukat thatja az agresszivits, a felnttkori antiszocilis viselkeds ingerspecifikus, a clja rendszerint anyagi elnyszerzs, s felvtelben s fenntartsban vikaril vagy utnzsos csoportos tanuls jtszik szerepet. Ezek a disszocilis reakcii mutat egynek tudnak lojlisak lenni, s kpesek msokban megbzni, mg ha ez a kollaborcira val alkalmassg nemritkn ppen az anyagi haszonszerzssel jr bnelkvetsre val vllalkozsban testesl is meg. (Az antiszocilis szemlyisg ugyanis rendszerint individualista", magnyos bnz", s trvnyellenes cselekedeteit egyedl kveti el, mert senkiben sem bzik. Az antiszocilis viselkeds hajteri tudattalanok s irracionlisak, a disszocilis viselkeds indtkai s cljai viszont -az anyagi haszonszerzs s htkznapi gyakorlat szemszgbl nzve -vilgosabbak s rthetbbek.) HAJLAMOST HTTRTNYEZK

Elljrban meg kell jegyeznnk: annak ellenre, hogy ezt a szemlyisgzavart tanulmnyozt alaposabban s legrgebben, mgis igen kevs megbzhat adat tmasztja al a klnfle etiolgiai spekulcikat.

A biolgiaifelttelezetsget szmos elmlet (pldul a fokozott autonm opit funkcik sze nzoros input gtlsa [Hare, 1978] a frontoliip pocamplis viselkedsszablyz funkci fejldsi deficitessge) veti fel. (Bvebben magyarul lsd Kulcsr, [1991].) Ami az aktivcis szintjket (alacsony aktivcis kszb) illeti, energikusak, hevesen reaglnak az ingerekre, ingerkszbk alacsony, s gy viselkednek, mint elefnt a porcelnboltban". Irritbilisak, elbb cselekszenek, s csak aztn gondolkodnak (ha egyltaln). Mintha alkatilag hinyozna bellk a szorongs, st sokan kifejezetten s esztelenl" vakmerek. Knnyen -mr a legenyhbb provokcikra is -dhbe gurulnak.

A genetikus hajlamostottsgra utal kutatsi adatokat illeten ismert tny, hogy az antisz cilis agresszv szemlyisgek csaldjban nagy szm 253

ban fordulnak el hasonl stlus szemlyek (Persze a megfigyelt hasonlsgok egsz knnyen lehetnek kzs tanuls eredmnyei is.) Krdses ugyan a kapcsolat az XYY kromoszmaszindrma s az antiszocilis tendencik kztt, mgis jogosnak ltszik azt gondolni, hogy a heteroagressziv vagy szuicidlis magatartsrt ilyen szubsztrtumok is felelsek lehetnek (de termszetesen krnyezeti tnyezk is szerepet jtszanak).

Az is elgg jellemz, hogy acting outol gyermekek szlei elmondjk: a gyerek mindig, mr n kiskorban is ilyen volt", heves indulatokat mutatott a legkisebb frusztrcira is, testvreivel, trsaival is llandan veszekedett. Hiba volt minden, a j sz meg a bntets is..." Nem ismerte a flelmet." Hiba vertk meg, r se rntott..."

Az ilyen alkati temperamentlis sajtossgok dht s ellenrzseket vltanak ki a krnyeze circulus vitiosusok kiindulpontja lesz Az alacsony aktivcis kszb, a szorongsmentessg s a fjdalommal szembeni rezisztencia elkpzelhet, hogy magasabb az autonm reaktivits kszbe, vagy eltndhetnk azon is. hogy a limbikus rendszernek, mint a harag s dh biofizikai szubsztrtumnak, milyen neuroana-tmiai sajtossgai tehetk felelss az agresszv viselkeds effajta eluralkodsrt. JELLEGZETES FORMATV LMNYHTTR

Az antiszocilis szemlyisg jellegzetessgeinek okait nyomozva, felttelezhetk ugyan biog hajlamost tnyezk, de az is ktsgtelen, hogy pszichogn befolysok -tapasztalat s tanuls -adjk meg a szcmlyisg-s viselkedszavar tartalmt s irnyt.

Az egyik alapvet tapasztalati hattnyez az elutast, elgedetlen vagy egyenesen ellens zli viselkeds. Ennek sokszor az a kivltja, hogy a csecsem -alkati okoknl fogva -nehezen kezelhet (ingerlkeny, dhs, srkony stb ), s hamar belekerlhet a sztereotip megtls mentn a kibrhatatlan kis szrnyeteg" kategrijba. Ez aztn akr egy leten t tart szl7gyerek hborskods alapjv lehet.

Persze a szli ellenszenv mg szmos ms forrsbl is eredhet. Sokszor a gyermek rtatlanu bnbakk: a szlk ugyanis re helyezik t egyb (hzassgi, foglalkozsi, trsadalmi) frusztrciik miatti haragjukat. Vgl akrmi is a forrs, a lnyeg az eredmny: a szl kegyetlen s dominns viselkedse. A harag haragot szl, modeilt ad a vikaril tanulsra. Az pedig mr mindegy, hogy a gyerek tudatosan utnozza-e a szl dhs s ellensges viselkedst, vagy -nem lvn ms alternatva -vlasztja ezt. Valsznleg mind az utnzs, mind a bels szentests mkdik. A gyerek teht magba pti a hosztilits szli modelljt, s msokkal szembeni dhnek kifejezsre is ezt hasznlja eszkzl.

Az antiszocilis tpus alakulsban szerepet jtsz tnyezk kztt ugyanilyen fontos lehet ellek hinya. Ha a szlk kevs tmutatssal szolglnak gyermekeiknek, magukra hagyjk ket, ha a csald csonka (fknt ha az apa hagyja magra az anyt a gyerekekkel, s hinyzik a csaldfenntart apa, a tekintly s biztonsg lettemnyese, az anya pedig agyonhajszolt a munktl s pnztelensgtl), akkor a gyerek hamarosan az utcn tallja magt", az utca neveli 254 fel". Nem ritka az sem, hogy a gyerek az apa eltnst" s az anya hajszolt

figyelmetlensgt elhagyatottsgknt li meg. Identits-s modellkeressk sorn az ilyen gyerekek ltalban kortrsaik fel fordulnak, spedig olyanok fel, akiknek hasonl sors jutott, akik szintn cltalanul kborolnak a kzmbs, ha nem ppen ellensges vilgban.

Ezek a gyerekek hamar megtanuljk, hogy a trsadalom szmkivetettjnek rezzk magukat. Sze encstlensgket csak tovbb fokozza a szlesebb trsadalom megvet s szk ltkr viszonyulsa. Emiatt gy rzik, hogy a tlls csak annak sikerl, aki kemny, ravasz s szvtelen. Ez a felismers" azutn csak rerst az antiszocilis letstlusra. TERPIS MEGKZELTSEK PSZICHODINAMIKUS TERPIK Antiszocilis szemlyisgzavarban szenved betegek sikeresnek mondhat dinamikus pszichote rpiajri nem nagyon szmoltak be, s gy tnik, nincs is semmi alapja az optimizmusnak a szociopatk ambulns kezelst illeten, mert a kls kontroll fontos a kezelshez. A sikertelensg oka, hogy ezek a betegek ismert mdon nem trik jl az intimits:, s igen heves viszonttttelt bresztenek a terapeutban (Vaillant s Perry, 1985). Sok szerz vlekedik gy, hogy mg kls kontroll esetn (teht brtnben vagy krhzi krlmnyek kztt) sem lehet egyni pszichoterpival vltozst elrni a szociopatk viselkedsben (Vaillant, 1975; Vaillant s Perry, 1985).

Ha kls krlmnyek akadlyozzk a meneklst, gyakran eltnik a szociopatk ltszlagos s zimcntcssge. A vltozsra val motivltsg ltszlagos hinya is legyzhet csoportos kezels sorn (Vaillant, 1975; Vaillant s Perry, 1985), mert a csoportfolyamatban a szociopata vdekezsei felismerhetv vlnak. A terapeuta kpes lesz szembeszllni ezekkel, s a beteget segteni tudja rettebb, adaptvabb viselkeds kialaktsban.

Lion (1972) nem rt egyet azzal, hogy agresszv szemlyisgzavar" sikeresen kezelhet ambu sait azon elv alapjn, hogy gy a betegek majd megtanuljk eltrni a htkznapi let frusztrciit. Azt javasolta, hogy a szociopatkat meg kell tantani az acting out oly mdon val elkerlsre, hogy a fantzijukban kpzeljk el a kvetkezmnyeket. Ha az intenzv pszichoterpia egy szakaszban ers affektusok, klnsen depresszi lp fel, az pozitv jelnek tekintend. A betegek rendszerint szoronganak a valdi rzsek elszri" meglstl, ezrt segteni kell ket ebben a fjdalmas munkban. Leaff (1978), Person (1986) s msok is rtak az antiszocilis betegek nrcisztikus jellem zirl. Person bntetlen szociopata betegeket vizsglt. Explorlta a primitv nrcisztikus vulnerabilitst, felhvta a figyelmet az ilyen szemlyek defenzv jelleg manverezhetsgre s a vdekezsi lehetsgek beszklse esetn jelentkez dekompenzcira. Ez a megfigyels a pszichopata trkenysgre utal, holott t sokan ppen hogy eisnek s hajlithatatlannak gondoljk. VISELKEDSTERPIA 255

Operns kondicionlson vagy tanulselmleti paradigmkon alapul kezelsi programok nem ho tarts javulst az ilyen betegeknl. Br bizonyos specifikus antiszocilis tnetek lltlag jl reaglnak specifikus technikkra, pldul averziv kondicionlsra, ugyanakkor ezek az eljrsok nem hasznlnak ltalnosabb szindrmknl, a hatsuk sem elgg tarts, illetve nem generalizlhat. Moss s Rick (19S1) viselkedszavaros serdlknl alkalmazott operns technika hatst illeten nem sok eredmnyt ltott, s a sikertelensget rszben azzal magyarzta, hogy a viselkedsterpis program sikere nagyban fgg a kondicionl krnyezet felttelrendszernek llandsgtl, msrszt a pszichopatknak kifejezetten problms a tapasztalatbl val tanulsuk. CSALDTERPIA Ebben az esetben ez a csaldnak nyjtott kezelst jelenti, nem pedig olyan csaldterpit, mclv a pszichoptit enyhten.

A pszichopata rokonsga jelentkeny, krnikus diszkomfortot l meg, ezrt rszolglnak a t ra, hisz pldul kifejezett bntudatuk lehet az antiszocilis csaldtag miatt. Segteni kell a csaldot abban i, hogy tlthassa, az antiszocilis szemly hogyan manipullja ket olyan magatarts fel, amely mindegyikk szmra destruktv lehet. Parsons s Alexander (1973), valamint Harbin (1979) ambulns s hospitalizlt betegeknl vgezhet, a szociopatk s csaldjuk kezelsben hasznosnak tekinthet csaldterpis stratgikat rt le. Parsons s Alexander azt is bizonytotta, hogy a bnelkvetk csaldjban rvid tartam kezels sorn j irnyban vltoztak a destruktv kommuncis mintk.

nmagban nemigen kerl alkalmazsra, inkbb ms kezelsek mellett alkalmazzk, s hinyozn z tv kvetses vizsglatok is. SZOMATIKUS TERPIK

Kellner (1978. 1981) csak nhny olyan vizsglatot tallt, amely antiszocilis betegek gyg szeres kezelsvel foglalkozott. A minor trankvillnsokra vonatkoz adatok inkonzisztensek s a hatsok kibogozhatat-lanok". A neuroleptikumokra vonatkoz adatok is ellentmondsosak. Bizonyos betegek esetben az impulzv vagy explozv viselkedsre jl hatottak a klnfle antikonvulzviimok

A figyelemhinyos zavar (ADD) s az antiszocilis szemlyisgzavar kztti lehetsges kapcs a utal jabb adatok szerint pldul szoros sszefggs tallhat (Cantwell, 1978) a hiperaktv gyermek" szindrma s a ksbbi gyermekkorban s serdlkorban megmutatkoz antiszocilis viselkeds kztt. Azt is feltteleztk, hogy az alacsony kzponti idegrendszeri arousallal jellemzett hiperkinetikus gyermekek egy alcsoportja s a felntt szociopata populci kztt kapcsolat lehet (Satterfield s Cantwell, 1975), s emiatt kzponti idegrendszeri stimulnsok hatkonyak lehetnnek.

Az ADD (vagy a DSM-1II-R szerint AADHD) s az antiszocilis szemlyisg kztti kapcsolatot a felnttkori ADD szemszgbl is vizsgltk. Klnbz szerzk szerint felntt ADD-s betegeik egynegyede (Wood et al, 1976), netn egyharmada (Wender et al, 1981) kimertette a szocinptia kritriumait is. E beteg ek kzl nhnynl stimulnsok hatkonynak bizonyultak (Stringer s Josef, 1983; Wender et al, 1981; V/ood et al, 1976), de ezek a vizsglatok nem voltak igazn jl 256

kontrolllt, szisztms elemzsek, s nem sikerlt jra megersteni az eredmnyeket.

Lithiumskkal kapcsolatban is felmerlt az gretes terpis alkalmazs eslye. Nhny vizs szott igazolni, hogy a lithium antiagresszv hats (Shader et al, 1974; Sheard, 1975; Tupin et al. 1973), s br a szer hasznlhatsga mig nem egszen tisztzott, gy tnik, nem magra a szemlyisgzavarra hat, hanem a visszatr impulzv, violens magatartst gtolja (Tupin, 1981). jabban szerotonin reuptake gtl szereket s MAOI-kat is javasolnak a kezelsre (mert a s zerotoninszint cskkense agresszihoz vezet), de nem hagyhatk emlts nlkl a violens agresszivits megfkezsnek trekvsei kzl a (sztereotaxis) pszichochirurgiaibeavatkozsok, melynek clpontja lehet az amygdala, a gyrus cingulatus vagy a hts hypothalamus. Korbban a prefrontlis corticlis struktrk sebszi tmetszst vgeztk. Cloninger( 1983) ngy cltnetre irnyul kezelsre alapul komplex osztlyozsi rendszert ki. (A ngy tnet: agresszi, a szocilis tanuls hinyossgai, a figyelem-s impulzuskontroll hinyossgai, elektroeercb-rlis abnormalitsok.) A ngy tnetet s ezek neurofiziolgiai korreltumait hasznlva Cloninger ht antiszocilis altpust s ezek mindegyikre egy-egy alkalmasnak ltsz gygyszeres kezelst rt le, de hangslyozta a szindrma fejldsi komplexitst, s azt, hogy a gygyszeres terpia csak kiegszti az tfog kezelsi programokat. BENNFEKV (INTZMNYI) BETEGEK KEZELSE

A klnbz elhelyezsek (krhz, brtn, brtngazdasg stb.) zrt s strukturlt krnyeze elsek a terpis kzssg elveit hasznljk fel (Abruzzi, 1979; Jones, 1953, 1954; Kiger, 1967). Beszmoltak antiszocilis viselkeds eredmnyes kezelsrl nyitott elhelyezsi keretek kztt alkalmazott programban, ahol hierarchikus, kon-frontatv lmnyek tntek hatkonynak (Reid s Solomon, 1981; Tyce et al, 1980). Ezek nem igazn flti hzak, de aktv kezelsi programokat knlnak a rendszerint bntetett ellet szemlyek szmra, egy nem orvosi, tancs-adsos modellen bell.

A program bizonyos rszletekre klns figyelemmel van, s gyakorlott szemlyzet mellett a ktelezettek is figyelik a javulst vagy annak hinyt. A msok irnti felelssg klns hangslyt kap, kiemelik a sorstrsakkal szembeni becsletessg fontossgt, ugyanakkor a szablyszegsek Jelentsre" val hajlandsgot, s a korbbi ldozatok ltal elszenvedett krosodsok lehetsges kijavtst, st a programban val rszvtel anyagi ktelezettsgekkel is jr. A ktelezett olyan szerzdst kt, miszerint 4-6 hnap alatt legalbb 4-5 szintjt, jrja ki" a programnak, s ekzben egyre nagyobb szabadsggal s felelssggel rendelkezik majd. Az elrehalads mrcjl a ktelezett mrhet eredmnyei s a viselkedsre vonatkoz konkrt interpretcik szolglnak, kifogsokat nem fogadnak el.

Sok ktelezen nehznek tallja ezeket a szocilis s emocionlis megszortsokat, mg a br beni viszonylagos szabadsg ellenre is, inkbb visszamegy a brtnbe vagy fegyhzba. Azoknak a visszaessi arnya sokkal alacsonyabb, akik bennmaradnak, s teljestik a programot, mint azok, akik csak a brtnt jrtk meg, vagy valamilyen hagyomnyos pszichoterpiban rszesltek. 257

SPECILIS INTZMNYEK

Mindenhol van nhny olyan intzmny, amely a slyos antiszocilisszind-rmk biztonsgos ( zrt.) krlmnyek kztti kezelsre szakosodott. Egyik-msik kriminlis mlt antiszocilis karakterzavarokat is elfogad. APat uxert Institution az Egyeslt llamokban s a Herstedvester Dniban tartozik az ismertebbek kz.

APatuxent ksrlet" 1955-ber. indult, elmebetegsgben szenved bnelkvetk intenzv korre elsre. Ennek adminisztratv paramtereit 1977-ben megvltoztattk, bizonyos trvnyi vltozsok miatt. Az 1977 eltti rendszerben a visszaes" delikvenseket egyni, csoport-s kzegterpival kezeltk, hangslyt helyezve a gyakorlott rszemlyzetre s a mkd terpis kzssgre (Lejins. 1977). A msik jellemz eleme az volt a ksrletnek, hogy javul viselkeds esetn a betegek fokozatosan feljebb juthattak egy rangsoron bell.

A kezelsi programokba ms elemeket is beptettek, tbbek kztt a bennlakk mveldsi, o alkoztatsi s rekrecis ignyeit is igyekeztek kielgteni.

A szban forg intzmnyek manapsg nem olyan kiemelked szerepek. mint vtizedekkel korb a sikeresnek tartott programokat sem mkdtetik. Ennek trsadalmi s trvnyhozsi okai vannak (a trsadalom figyelme ms, fontosabbnak vlt elok fel fordult, az eltltek szemlyisgjogainak vdelme), valamint igen bonyolultak a kltsgmegtrlsi vonatkozsok is.

Sturup (1968) s Carney (1978) rszletesen lerta az ilyen programok karakter-tstrukturl elveit. Az els elv szerint a ktelezettet olyan emberi lnyknt kell kezelni, akinek rzelmei vannak, s kpes lehet a vltozsra. A msodik elv szerint a krnyezeti felttelrendszer legyen nagyon kiszmtott: olyan, ahol nincs alkalom a msok manipullsra, rversre", ahol a betegnek rszv kell vlnia egy hierarchikus rendszernek, amelyen bell az vek sorn feljebb juthat, s vgl szabadulhat. Ezen a rendszeren bell folytonosan prbra teszik a beteg emocionlis defcitessgt (mennyire kpes affektusokat rezni, hogy mkdik a fantzija, tanul-e a tapasztalataibl, bzik-e magban s msokban). A klinikai s rszemlyzet magasan kpzett s tapasztalt szakemberekbl ll, akik ismerik a viszontttteles mozzanatok jelentsgt, s fel is hasznljk ezt.

A hossz tv intzmnyes programok sikeressge szempontjbl kiemelt fontossg az utgond ersze nem csupn a kezels folytatst jelenti ambulns formban, hanem mdot ad a potencilisan veszlyes betegek megfigyelsre, kvetsre Egyeseknl azrt van szksg az utgondozsra, mert csak lassan tudnak levlni az intzmnyrl, st sokan azrt is tartjk a kapcsolatot a krhzzal, mert j letkben szoronganak, vagy a kriminlis aktivits helyett fordulnak oda. Yochelson s Samenov (1977) megkzeltskben az antiszocilis gondolkods s viselkeds szndkossgt emeltk ki, s nem vettk figyelembe a beteg fragilitst (Samenov, 1980). A mdszer hangslyozza a beteg tettei miaui felelssgt, s gyors s jl rzkelhet krnyezeti v.tozsokat gr, ha megfelel vltozs mutatkozik a gondolkodsban s viselkedsben

Nhny ve alkalmaznak olyan, a vad termszetet jr s meghdt" (gynevezett viildernes t, melyek fizikai s szellemi kihvsokat alkalmaz s erfesztseket ignyl kezelsi eljrsok (Reid s Matthews, 1980), s 258 az antiszocilis szemlyek szocilis s interperszonlis gyengire cloznak. A sikeres

kaland" vagy expedcis programokban (sziklamszs, hegyi patakokban kajakozs, szafari stb.) kzs elem. hogy az egyntl s a csoporttl is elktelezettsget s felelssget kvetel meg. A feladat vagy lmny veszlyforrsokat tartalmaz, tl kell ezeket lni. A termszetet nem lehet becsapni, s nincs pardon, ha a meggondolatlan cselekvs kvetkezmnyei elllnak. A programok rendszerint hierarchikusan strukturltak, elszr a kempingezsi, hegymszsi alapismeretekbe vezetik be a rsztvevket, pldul az antiszocilis adoleszcenseket, majd egy 7-12 napos expedci kvetkezik. Egyes programok egyni teljestmnyt ignyl, szlban' megoldand feladatokat is tartalmaznak. Az igazn megterhel s kihvst jelent programok ltalban j eredmnnyel jmak: nemcsak visszaess cskkent, hanem rendszerint a szocilis s interperszonlis kszsgek is javultak. A pszicholgiai tesztek szerint pedig sokszor kimutathatan ntt az nbizalom s nbecsls. PROGNOSZTIKUS ELJELZS E szemlyisgkonfigurci jvbeli kiltsait illeten szmba kell venni a fennmaradshoz azokat a lpseket, amelyeket kvnatos velk szemben megvalstani.

Az agresszv/antiszocilis mintzat prolonglsa" kros stratgik nsorsront cselekedete valstsa rvn rvnyesl. Ezek a maladaptv viselkedsek egybknt ugyangy, mint ms szemlyisgzavarok esetben is -hajlthatatlanok, ezrt j kihvsok kezelsre alkalmatlanok. A feszksgterhes s knnyen felborthat lelki egyensly vdelmt szolglnk ugyan, de nem a problmk megoldsra, hanem csak destrukcira alkalmasak. AZ ANTISZOCILIS SZEMLYISG FENNTARTST' ELSEGT TNYEZK

Az SZREVEVS s GONDOLKODS TORZULSAI. Az agresszv antiszocilis egynnek llandsult al sszindulat sznezi, folyton azt vrjk, "jkor tmadnak rjuk. Emiatt hajlanak msok rzelmi cs tettbli megnyilvnulsait gy ltni, mint szmukra rtalmasakat, ellensgeseket. Srn flrertelmezik, amit ltnak vagy hallanak, a bolhbl is elefntot csinlnak". Knnyen belthat, hogy cz a reagls elutastst, ellenszenvet vlt ki ott is, ahol az eddig nem volt. A valsgos jindulatot sem kpesek megrezni. Elutastssal szembeni rzkenysgk miatt nem ismerik fel a tmogat, segt megnyilvnulsokat s attitdket, st a rjuk jellemz torz ltsmd rvn kpzelt veszlyeket vettenek elre, vagy rgiek felelevenedst vlik megvalsulni. Ahelyett, hogy kerlni igyekeznnek a fjdalmat s gytrelmet, mg ott is megkeresik, ahol nincs.

Az RZELMEK s EGYTTMKDS MEGVETSE. EZ a szemlyisg nemcsak gyansnak tallja az rzel megveti az intim rzseket, a szentimentalitsl, gyengdsget s emberkzi egyttmkdst. Nem rez rszvtet a gyengk s elnyomottak irnt, s lenzi azokat, akik meleg rzelmeiket kinyilvntjk. 259

A mltjt nzve, nem csoda, hogy az antiszocilis szemly nem empatikus s szentimentlis: hisz ugyan mit lvezhetett s tanulhatott gyermekkorban. A gyengd rzelmek tagadsval a fjdalmasan elutast szli viselkeds emlkvel szemben A gyengd rzsek vllalsa s kifejezse egybknt is megrendten coping stratgiikat, mert ha rokonszenvet s szeretetet mutatnnak, akkor csak megint rszednk ket". A pozitv rzsek visszatartsval s az intimits s egyttmkds elutastsval azt rik el. hogy a tbbi ember elhzd k tliik, s kptelen irntuk szeretetet mutatni. Szereihetetlensgket teht szintn circulus vitiosusokon keresztl tartjk fenn.

VALDI ELLENSZENV S ELLENSGES RZLET ELIDZSE. A nem kriminlisn agresszv s az anti isgek is ellenszenvet hvnak el, mgpedig nem csupr. alkalomszeren, hanem ppen az ismtelt konfliktusok miatt. Nha szinte lvezik a ktekedst, a msok provoklast, az erprbt". Ha agresszijukkal sikert rtek el a mltban, az csak mg magabiztosabb s erszakosabb teszi ket, keresik a veszlyt s kihvst. Ez a viselkeds, vagyis ez a bajkeres" agresszv modor is csak tartstja flelmeiket s nyomorsgukat. A tbbi ember nem egyszeren csak elkerli ket, hanem -a provokcik hatsra -igazolt ellenszenvvel, heves utlattal viszonyul hozzjuk. Ekkppen aztn a valsgos agresszival is szembe kell nznik, s immr lesz okuk a megtorlsra. Most mr valban fenyegetv vlt a krnyezet, s tartsuk a bvs kr; nem lehet egy pillanatra sem ellazulni, a fenyegets s veszly immr nem fiktv, hanem maga a meztelen valsg. Az antiszocilis szemlyisgzavar prognzisa nem tl gretes, ha az ilyen ember nem tall trsadalmilag szentestett rvnyeslsi szfrt, ahol energiit s ellensges rzleteit levezetheti, lecsapolhatja. Persze egszen ms a stlusa s a krnyezetvel val viszonya a csak" agresszv szemlyisgnek s az antiszocilisn agresszvnak. Emiatt msok a kezelsi elvek is.

A nem antiszocilis agresszv mintzatot igen nehz megvltoztatni az idlt s mlyen l b nsg miatt. Motvumaik s vdekezseik cxplorlsnak ellenllnak. Terpiba nknt" legfeljebb csak slyos hzassgi s munkahelyi konfliktusok esetn mennek, de ilyenkor is igen ritkn ismerik el hibikat, vagy fogadjk el msok vlemnyt. A problma szerintk mindig a ostobasgbl", rosszindulatbl", lustasgbl" stb. ered. msik

Nem ritkasg az sem, hogy prbra teszik a terapeuta trelmt s tehetsgt, igyekeznek t tni, feldhteni vagy megalzni. Nem knny a terapeutnak visszafognia magt, nagy erfesztst ignyel, hogy ne juttassa kifejezsre viszontttteles ellenszenvt. A terapeuta gondoljon arra, hogy nem vltotta ki ezt a viselkedst, hanem az antiszocilis szemly korai emlkei, s csak egyttrzssel s mltsgteli megkzeltssel segthet neki. SSZEFOGLALS

Az antiszocilis szemlyisgzavar lnyege a feleltlen s antiszocilis viselkeds (idertv be tkz cselekedeteket). Tovbbi diagnosztikus kritriumok: igen alacsony frusztrcis tolerancia, irritabilits, e rszakossg s kegyetlensg, az emptia s a bntudat 260

hinya, kptelensg szoros s tarts kapcsolattartsra, promiszkuits, abuzv viszony gyermekkel, hzastrssal, drog-s/vagy alkoholaddikci, trvnytelen cselekedetek, garzdasg. A krosods miatt a szocioprofesszionlis mkds slyosan zavart.

Komplikcik: korai erszakos hall, lethossziglan tart elgedetlensg, diszfria, feszl

Lefolys: 30 ves kor utn a durvn megnyilvnul antiszocilis viselkeds (pldul krimina iszkuits) fokozatosan cskken.

Epidemiolgia: a prevalencia ltalban 2-3%, viszont 75%-os a brtnviseltek kztt (Gunder , 1988), s ltalnosabb az elfordulsa a vrosi lakossg legalsbb rtegben (Kaplan et al, 1988).

Csaldi elforduls s genetika: az antiszocilis zavar 5-10-szer gyakoribb antiszocilis n frfiak rokonai kztt (APA, 1987), s vannak adatok az antiszocilis s szomatizcis zavarok (hisztria) genetika: transzmisszijra, az elbbi frfiakra, az utbbi nkre jellemz (Kaplan et al, 1988).

A nemek arnya: az antiszocilis zavar 4 7-szer gyakoribb frfiaknl, mint nknl (Gunderso 1988).

Kutatsi irnyok: az antiszocilis zavar taln a legalaposabban vizsglt az sszes szemlyi var kztt, s klinikai, genetikai s pszichobiolgiai jellemzi a leginkbb ismertek. Alapvet problma a zavar elklntse a bnzsre hajlamos szemlyisgtl. Az biztos, hogy sok (de nem mindegyik) antiszocilis szemlyisg hajlik a bnzsre, s az is bizonyos, hogy sok (de nem mindegyik) bnz szemlyisge antiszocilis. Borderline szemlyisgzavar LTALNOS MEGJEGYZSEK

Valamennyi kros szemlyisgalakzatra -legyen enyhbb vagy slyosabb -mlyen rg/lt s th ssgok jellemzk, melyek alkati s lmnyhatsok kvetkezmnyei. A viselkeds, az nkp, a lelki mkdsek, az interperszonlis rintkezs s nrvnyests stlusa szinte ptelemei a szemlyisgnek, s mintegy automatikusan s szrevtlenl letstluss alakulnak. Az aktulis valsg sokszor csak azltal ersti meg vagy teszi nyilvnvalv a jellegzetessgeket, hogy felkavarja a rg eltemetett rzseket s emlkeket. A mltbeli tanuls megvltoztathatatlanul fennmarad, fggetlenl attl, mennyire volt maladaptv vagy irracionlis. Az nsorsront bvs krk j problmkat keltenek, vagy feleleventik s slyosbtjk a korbbiakat.

A kzs jellemzk ellenre indokolt a klnbsgttel a zavar slyossga tekintetben. Ehhez kell arra, hogy a kros vonsok az adaptcis rtkket illeten folyamatos eloszlsak, vagyis az alkalmazkodst fokozatossg jellemzi, s nem vagylagossg. A zavar slyossga is ennek megfelelen alakul, s lesz enyhe, mrskelt vagy slyos. A szemlyisgzavarok kzl slyosnak 261

tekinthet a borderline, a paranoid s a szkizotpis. Ezeket ugyanis bizonyos szokatlan tnetek megjelense vlasztja cl a tbbitl (pldul heves indulatkitrsek, klns" gondolkods, bizarr viselkeds). Enellenrzsk gyenge, s nagy erfesztsekre van szksgk lelki egyenslyuk s sszefogottsguk megrzshez. Ha nehzsgekkel kerlnek szembe, nehezen tudjk a megfelel kzdmodort mozgstani, inkompetensnek bizonyulnak. Ha a problmk tornyosulnak s legyzsk remnytelen, a betegek florid pszichotikus llapotba sodrdhatnak, s nem tudjk elklnteni a szubjektv lmnyt s az objektv -kls -valsgot, nem kpesek megfelelen viselkedni, a konvenciknak megfelelni. A racionlis gondolkods felmondja a szolglatot, njk dezintegrldik s de-moralizldik.

A valsg elvesztse s a fenyegeten meglt kontrolllhatatlan rzelmi s indulati kosz e itvebb mkdsi szintek fel terelheti ket, de a slyos dekompenzcik ellenre lnyegben mgis kpesek visszallni a rjuk eredetileg jellemz funkcionlsra.

A slyosabb, illetve slyos szemlyisgzavarokra jellemz diszfunkcik kzl ki kell emelni ocilis kompetencia elvesztst (vagyis azt, hogy e betegek kaotikus eltrtnete illusztrlja, mennyire kptelenek kpessgeiknek s tehetsgknek megfelelen rvnyeslni az letben) s a periodikus, de reverzibilis pszichotikus epizdokat (melyeket a valsggal val kapcsolat elvesztse s a kognitvemoci s ellenrzs felbomlsa jellemez). Az igazn slyos szemlyisgzavaroknl a mly pszichotikus regresszik elhzdok lehetnek, s teljes szocilis invaliditst eredmnyezhetnek. A slyosan dekompenzlt szemlyisgekre a szocilis invalidizinus s a pszichotikus szint kognitv-emocionlis dezorganizci mellett -az ezek uszlyban kialakul -rtktelensgi s haszontalansgi rzsek kvetkeztben elidegeneds-rzs ll el (a vilgot idegen, klns s mechanikus lidrcnyomsnak, nmagukat pedig lnyegktl megfosztott res kagylnak" ltjk).

A borderline szemlyisgzavar teht egyik a slyos szemlyisgzavarok kzl. A borderline" zs nem tl rgi s sok vitt kivlt terminus. Ha pusztn lingvisztikai megkzeltsben nzzk, elg vilgosan s hasznlhatan utal akr a szemlyisgmkds (Milin, 1969), akr a strukturlis organizci (Kernberg, 1967, 1970) kzepes, intermedir slyossg zavarra. A borderline kifejezs azonban -szemben ms, jonnan bevezetett DSM-III szemlyisgvarins elnevezsvel -nem jelent cs nem is kzvett egy olyan viselkedsalakzatot, amely mr az elnevezsbl kikvetkeztethet s pontosan elklnthet stilris jegyekkel vzolhat lenne. A borderline kifejezs legfeljebb teht slyossgra utal, deskriptv rtke azonban nincs. (Emiatt aztn szmos ajnlat szletett a helyettestsre: ambivalens szemlyisgzavar, kaotikus szemlyisgzavar, impulzv szemlyisgzavar, quixo-tikus szemlyisgzavar, labilis szemlyisgzavar.) Ezzel egytt a borderline kifejezs egyelre maradt, s bekerli a DSM-III-R-be is, azzal a megjegyzssel, hogy olyan specifikus diagnosztikus entitsrl van sz, amit slyos szinten rgzlt diszfunkci jellemez. Mg ennl is fontosabb, hogy klinikai tnetei nemcsak szemlyisgszindrmra utalnak, hanem az affektv zavarok tneteire is emlkeztetnek. Ebben az rtelemben a borderline a szkizo-tipis zavarral rokon, mert ez az elrehaladott szemlyisgzavar a szkizof 262 rnis spektrumhoz tartozik.

A DSM-III-R borderline szemlyisgszindrma jellemzit elzetesen itt is megemltjk. Egyik gfontosabb vonsuk a hangulat szlssges mlysg vltsa (hosszabb ideig tart elkeseredettsg, kibrndultsg s dhs-sg utn rvidebb eufris szakaszok kvetkeznek, s mg jellemzbben gyakori az irritabilits, ndestruktv cselekedetek, impulzv dh). Hangulatvltsaik nem annyira kls trtnsek, mint inkbb bels tnyezk ltal meghatrozottak. Tarka, tbbnyire kaotikus eltrtnetk tele van kudarcokkal, kpessgeiket, tehetsgket elherdljk, trekvseiket hamar feladjk, s tapasztalataikbl nem tanulva, nsorsront mdon lnek. Mintha abbl llna az letk, hogy bonyodalmakba keveredjenek, aztn azzal tltsk az idejket, hogy ezekbl valahogy kiszlljanak". Nem talljk meg a helyketa tr n, mindig mindent ellrl kell kezdenik. rdekes mdon mgis kpesek magukat sszeszedni", de ez nem zrja ki, hogy tmenetileg a viselkedsk ne vlna bizarr, amikor is irracionlis ksztetseket mutatnak, st tveszms gondolataik tmadhatnak. Ezek az epizdok stabilitsuk s kontrolijuk trkenysgt jelzik. Az ilyen zavart llapotokban elvesztik a krnyezettel a kapcsolatot, flelmeik s stt impulzusaik elrasztjk ket. E bels ingerek illuzrikus jellegt nem kpesek felfogni. Ugyanakkor ezek a heves rzelmi kislsek az egyensly helyrelltst szolgljk, mert enyhtik a bels feszltsget, megknnyebblst hozhatnak, s jra visszallhat a stabilits. TRTNETI S ELMLETI ELKPEK A mai -divatos -helyzete eltt a borderline cmkct ltalban akkor hasznlta a klinikus, h a bizonytalan volt a krismben, s a borderline diagnzis sokszor csak arra az elfeltevsre utalt, hogy kt betegsgkategria ltezik: egy enyhbb (neurzis), s egy slyosabb (pszichzis). gy aztn a borderline ltalban a paprkosr" szerept tlttte be, pedig voltakppen nem a normalits s a valdi patolgia kztti intermedier llapotokat kellene jellnnk a borderline kifejezssel, hanem egy olyan alkat-viselkeds kombincit, amely idben tartsan ll fenn.

Br egyesek a borderline-t szemlyisg-organizcis szintknt (Kernberg, 1967, 1970), msok szemlyisgzavar slyossgt minst jelzknt (Milin, 1969, Stone 1980) fogalmaztk meg, s nem mint sajtos karaktertpust, amely hatrozott jellemzkkel br, a DSM-III a cmkt mgis gy kezeli, mint ami diszkrt szindrmt jell.

A borderline szindrma elkpeit, az egyeseknl elfordul intenzv s divergens hangulatv az impulzv dhssget mr az korban felvzoltk. Mgis ezeket az impulzv s kaotikus hangulatkisiklsokat kzs szindrmban elszr Bont (1684) foglalta ssze, amikor erre a folie maniacomelancholique elnevezst alkalmazta, s olyan esetekre vonatkoztatta, amelyeket epizodikus s kiszmthatatlan mdon egymst kvet depresszi, bntudat, hangulatemelkeds s normalits jellemzett. Baillarger s Fairt (1854) harmincves tapasztalataikat foglaltk ssze depresszis, szuicidlis betegekkel kapcsolatosan. Betegeik j rsznl hosszasabban elnyl depresszikat kzbekelt ingerlkenysg, dh, hangulati emelkedettsg s teljesen normlis peridusok vltottak. Ezeket az 263

ellentmondsos s vltozatos szindrmkat Fairt (1854) Ja folie circulaire-nek, Baillarger pedig (1854) folie double forme-nak titullta. Kahlbaum (1882) vilgosan megalapozta a jelenleg is l elkpzelst a mnia s melanklia esetenknti hatrozott egyttllsrl. Kahlbaum gy gondolta, hogy egyazon betegsg klnbz arculatrl van sz, s nem tipikus s kvetkezetlen affektv instabilitsrl. A betegsg enyhbb varinst, ahol gyakoriak a normlis szakaszok, ciklotiminak, a slyosabb, krnikus formjt pedig vesania typicu circulurisnak nevezte. Hughes (1884) s Rosse (1890) egy msik nzpontbl rt olyan szemlyekrl, akik egsz letket a tboly mezsgyjn tltik".

Kraepelin (1896) a ciklotmis szemlyisget elklntette a manifeszt klinikai megbeteged e a periodikus cs cirkulris tboly egszre a mnis-depresszis elmebaj elnevezst tartotta megfelelnek, ugyanis a circulris elmezavart egysges betegsgnek tekintette. E zavarok kzs alapjaknt endogn metabolikus diszfunkcit ttelezett fel, s emiatt ezek a megnyilvnulsok messzemenen fggetlenek a kls befolysoktl". Tanknyve 8. kiadsban Kraepelin megfogalmazta a szuhaffektv szemlyisget, amely igen sokban hasonlt a borderline-ra. Kraepelin egybknt ngy olyan szemlyisgtpust klntett el, amelyek klinikai szint mnis-depresszis elmebajra hajlamosak. F.zek kztt az irritbilis" szemlyisg hasonlt legjobban a borderline-ra (szlssges rzelmi kitrsekre hajlamosak, hangulatuk szlssgesen vltozkony, ingerlkenyek, humortalanok s st-lanok, nha szomorak, ok nlkl srnak, ngyilkossgi s hipochondris gondolatokat polnak s szellztetnek, trekvseiket knnyen feladjk). Figyelmet rdeml, hogy Kraepelin lersa milyen tallan rintkezik a DSM-III borderline kritriumaival (impulzivits, instabil kapcsolatok, a helyzethez nem ill s heves dh. affektv instabilits, ndestruktv aktusok). Kretschmer (1925) is lert olyan betegeket, akiket kevert cikloid-szkizoform tempe ramentumknt emltett, s akik lnyeges hasonlsgokat mutatnak a borderline szindrmval (agitlt rosszkedvsg, szraz humor-talansg, hipochondria, idegessg s grcss nyugtalansg, elgedetlensg, pesszimizmus, a vilggal szembeni ellensgessg jellemzi ket).

Schneider (1923) a labilis " szemlyisg megfogalmazsval mg kzelebb kerlt a borderli rtrjhoz, amikor kiemelte a labilis hangulatot, a heves erszakos reakcikat, a morzus s ingerlkeny jelleget, az impulzi-vitst, a szocilis instabilitst, s egyttal hangslyozta a ciklotmitl val klnllst.

Meg kell rviden emlkezni Kasaninrl (1933), aki elsknt vezette be a szkizoajfektiv" je zt. Fiatal, els zben hospitalizlt pszichotikusok atpusos premorbid karakterisztikumait elemezve azt figyelte meg, hogy az akut szkizofrnis epizd diagnzisunkkal ellenttesen premorbid karakterk s affektv letk inkbb a mnis-depresszisokra emlkeztetett. A zavar akut jellege s a tnetek keveredse bizonyos mrtkig mellkesnek tnik a borderl ine zavar tekintetben, de a kvetkez idzet mgis figyelemre mlt: Szemlyisgk szubjektv elemzsekor gy tnt, hogy nagyon szenzitvek, kritikusak nmagukkal, introspektvek, nagyon boldogtalanok s folyton konfliktusaikkal, nehzsgeikkel, az lettel foglalatoskodnak [..]. Ezek a problmk s konfliktusok sokszor vekkel megelzik a 264 beteg sszeomlst. Az a tny, hogy viszonylag kevss bizarrak, szokatlanok s

titokzatoskodk, ezekben az esetekben a meglehetsen j gygyulsi esly biztostknak ltszik. Szocilis regresszijuk sem tl messzemen. Reakcijuk egyfajta tiltakozs vagy flelem, s nem hajlandk elfogadni a pszichzis ltal knlt megoldst."

Az utbbi vekben, ahogy mr emltettk, az elmlet s a klinikai kutats, valamint a DSM-J li felfogs is afel mutatott, hogy a borderline szindrma mint szemlyisgzavar-varins az affektv spektrumba tartozik. Ezt nemcsak biolgiai alapokon ll pszichiterek, hanem egyes pszichoanalitikusok is elfogadtk (pldul Jacobson, 1953).

A korszer borderline-koncepci szempontjbl lnyegesebbek Easser s Lesser (1965) ltal l iszteroid" borderline tpus affektv tnetei. Ez a betegcsoport kifel a klasszikus hisztris (hisztrionikus) szemlyisg viselkedsijellem t mutatja, azonban ktsgtelenl egy sokkal mlyebb zavarrl van sz, s a jellegzetessgei leginkbb a Kernberg (1967, 1970) ltal vzolt infantilis szemlyisgre emlkeztetnek (amelyet strukturlisan gynevezett alacsonyabb szint" borderline organizcinak tekintett). A hiszteroid szemlytl nincs messze az affektv kilengs s a borderline slyossg strukturlis zavar. Easser s Lesser (1965) hiszteroid borderline szemlyisge:

[...] sokszor egyenesen a hisztris torzkpnek tnik [...], mert minden jellegzetessg m ebb drmaisggal jelentdik meg. Exibieionizmu-suk rejtett agresszija, feliilkerekedsi trekvseik s nmagukkal val elteltsgk szembetlen otromba, bizarr s llandsult [...] Adaptcis mkdsk zrzavaros. Az llhatatlansg s feleltlensg miatt a beteg relis visszautastsokban, kudarcokban s srtsekben rszesl. A bartsg bl vanyozssal indul, s kesersgbe fullad, ha elvrsaik nem teljeslnek. Kapcsolatmegszakadsaikat gyakran visszahzds, elszigetelds, depresszi s paranoid attitdk kvetik. A hiszteroid csaldi elete gyakran zavaros, szervezetlen s sztes. A hiszteroid szemlyisg hevesebb ingadozsai elre megjsolhatok az infantilis szinten va l megrekedsbl s az ebbl kvetkezen gyengbben integrlt s szintetizlt egbl. Emiatt lesz gyatrbb az rzelmi kontroll, cskken a feszltsg elviselsnek s visszafogsnak a kpessge, s er-sebb a hajlam a kilsre s depresszira." A pszichofarmakon hats kztti klnbsgek alapjn viszont Klein (1975, 1977) vonta ktsg rderline szindrma egysges entitsknt tekinthetsgt. Ez nem mor.d ellen annak, hogy maga is egy sor olyan szemlyisgzavart krvonalazott, amelyek olyan klinikai jellemzket mutatnak, mint a borderline szindrma. Klein ugyanakkor nemcsak azt lltja, hogy a borderline szindrma tbb heterogn altpusra oszthat, hanem azt is,hogy a karakterolgiai s slyossgi dimenzik mellkesek a mindegyikre egyformn jellemz affektv tnetekhez kpest. Kraepelinhez hasonlan vgl Klein is arra kvetkeztet, hogy a zavar lnyege endogn metaho-lisztikus defektus. Klein hrom olyan szemlyisgtpust azonostott (fbis-szorong, emocionlisan instabil s hiszteroiddiszfr amelyek ebben az rtelemben vulnerbilisak, s mindegyikre jellemz atartsult s bizonyos elemben atpusos affektv zavar. rdemes megjegyezni, hogy sok a hasonlsg Klein farmakolgiai hatselemzssel kikvetkeztetett hiszteroid disz/risa " s Easser s Lesser (1965) analitikus megkzeltssel lein hiszteroid" 265

borderlme-ja kztt. Az a prhuzam is fontosnak ltszik, ami Klein e hrom atpusos affektv szindrmja" s a Grinker, Wcrbie s Drye (1968) ltal empirikus alapon nyert ngy borderline alszindrma hrom vltozata kztt megtallhat.

Fontos megemlteni Akiskai et al (1977) munkjt, akik-gygyszerhatstani s rklsi vizsg ataibl -arra kvetkeztettek, hogy a ciklotmia lnyegben egy borderline szemlyisgllapot, amely mnis-depresszisok biolgiai rokonai kztt nagyobb szmban fordul el, s hajlamost a klinikai megbetegedsre. (Ez a vlemny igencsak emlkeztet Kraepelin korai feltevseire.) 266

Grinker ct al (1968) kvetkeztetsei klnskppen jelentsek, mert elszr alkalmaztak md pirikus vizsglat sorn expl icit kritriumokat borderline populci krlhatrolsra, illetve e betegek kztt netn elfordul szkizofrnok kizrsra. A szelekcis kritriumok alapjn fiatal felntteket vlasztottak a vizsglat alanyaiknt, akik rvid ideig voltak csak bospitalizlva, kzben jl mkdtek az letben, s olyankor lnk affektivi-ts s figyelemsvr viselkeds jellemezte ket. 51 beteg kerlt cluster analzisre, s kzs s eltr tneteik alapjn 4 fbb altpust lehetett kialaktani. Mindegyik varinsra kzs elemek: ,,a diih mint f vagy egyetlen affektus, az affektv kapcsolatok defektuzusak, az nazonossg hinyra utal jelzsek s a depresszv magnyossg."

A ngy alcsoport kzl az els, a pszichzis hatrn lv, melyet rtelmetlen, negatv vis agolt kllem s felbomlt letrendjellemez [...] nmaguk s msok szrevevsvel kapcsolatos usok trhatk fel [...] Lnyegben csak negatv affektusokat mutatnak, s alkalmanknti dhkitrsek jelentkeznek impulzv jelleggel. Emellett hosszabb depresszv idszakok vannak jelen." A msodik c/usterv agy a mag" borderline csoportjellemzi: 1.msokhoz fzd kapcsolataikban szlssgesen ingadozk;

2.a dh nyltan vagy acting out formjban jut kifejezsre; 3.depresszi; 4.az sszefogott nidentits jeleinek hinya. Ez, vagyis a mag" csoport esik leginkbb egybe a DSM-III-R borderline megfogalmazsval . A harmadik csoport az affektus nlkli", ersen vdekez as if" szemlyisgek. Ez a szin -III-R szkizoid szemlyisgre hasonlt. Deutsch (1942) as if' szemlyisge voltakppen nem a borderline elkpe, ahogy ezt rteni szoks, hanem inkbb az affektusmentes, rzketlen, rszvtlen, interperszonlisn kvlll szkizoid.

A negyedik borderline alkategria Grinker et al (1968) szerint a neurzis hatrn" llk, re az nrtkels s nbizalom bizonythat hinyossgai, a dh s bntudat nlkli depresszis hangulat jellemz; vagyis Grinker szerint 1. gyermetegen csng (anaklitikus) depresszi, 2. szorongs s 3. ltalban sok hasonlsg a neurotikus jellemmel. (Ez, vagyis a negyedik csoport meglehetsen hasonlt a DSM-III-R dependens szemlyisgre.)

Gunderson tbb munkjban is arra a kvetkeztetsre jutott (Gunderson s Singer, 1975; Gund rson, Carpenter s Strauss, 1975; Gunderson, 1977; 1979), hogy a borderline nll szemlyisgzavarnak tekinthet, s jl elklnthet a szkizofrn s neurotikus llapotoktl. Gunderson elz szerzk munkit is ttekintve sorozatban vgzett empirikus vizsglatokat. A borderline-t gy jellemezte, mint aki heves affektusokat mutat (ellensges indulatot vagy depresszit), anhednis, gyakran depcrszonalizldik, alkalmi impulzv s ndestruktiv magatarts jellemzi (gygyszerabzus, addikcik, promiszkuits), cs az identitszavar, a rvid pszichotikus

epizdok mellett a trsas kapcsolataira igen jellemz a felletessg, dependencia s a manipulatv megoldsok kztti ingadozs. Betegeit sszefoglalan borderline group of neurosis"-nak nevezte, s alaposabb elemzssel tz tnetet, karaktervonst s reakcikpzst'' rt le, amelyek nemcsak a borderline csoportnl tallhatk meg, de ott kifejezettebbek, mint ms neurotikusoknl. Mivel e tz jellemz kzl j nhny a mai borderline koncepciba is bekerlt, hasznos ket felidzni: nrcizmus" (ami a nem megfelel anyai szeretet kvetkezmnye); lelki vrzkenysg" ( nvd letargia" vagy immobilits stresszre); szokatlan mrtk hiperszen-zitivits" (tlmretezett vatossg vagy tlzott rzkenysg apr srelmekkel szemben); leik. merevsg" (llandsult vdekez jelleg feszls az rks veszlyrzet miatt); negatv terpis reakci" (az nrtkelst rint rtelmezsekre dh, depresszi vagy szorongs jelentkezik); kisebbrendsgi rzsek" (mg megfelel kpessgek es adottsgok esetn is, s arra szolgl, hogy a felelssget hrtsa); mazochizmus" (depresszv tnus nsajnlat); a sebek elvakarsa", szomatikus anxiets" (annak a felttelezse, hogy kls segtsg nlkl nincs elg ereje); a projekcis mkds" (ami azt a tendencit jelli, hogy a bels .nehzsgeket ellensges krnyezeti forrsoknak tulajdontja); s vgl a nehzsgek a valsgvizsglatban" (amelyek nem pszichotikus hinyossgok az tletalkotsban s az empatikus mkds pontossgban).

Stern (1938) munkjt kveten vagy tz vig nem bukkant fel ismt a borderline cmke a hiv s irodalomban, br a fogalmat a mindennapi erintkezs sorn a szakemberek hasznltk, tbbnyire az olyan betegek jellsre, akik intermedier vagy tisztzatlan esetek voltak.

Egybknt kt nem hivatalos" irny kezdett kialakulni. A pszichoanali-tikusok Sternhez h sonlan a borderline-t" a neurotikus karakterzavarok s a tneti zavarok kztti, de azokhoz rszben hasonlt (de a neurzisnl slyosabb, a pszichzisnl enyhbb) esetek jellsre hasznltk, s br a szindrma gykereit s jellegzetes vonsait msok is trgyaltk, mgis az analitikus koncepci az, ami lnyegben a DSM-IlI-beli borderline szemlyisgzavar megfogalmazst meghatrozta. Egy msik, elegg hatrozott megkzelts gyakorl s ltalban biolgiai orientcij klinikusoktl indult ki, akik a szkizofrnia manifeszt alakjaitl kvntk elklnteni a border-line" vltozatokat, amelyeket latens", ambulns", pszeudoneurotikus", pszeudopszichoptis" vagy kezdd" jelzkkel lttak cl. Ez a gondolati s gyakorlati tendencia vgl a DSM-III szkizotpis szemlyisgnek megformzshoz" vezetett. Schmideberg (1947, 1959) egyike volt a keveseknek, akik a borderline kifejezst a negyvenes vek msodik felben alkalmazni kezdtk. Els rsaiban a borderline-okat gy jellemezte, mint akik kptelenek elviselni a rutint, nem tudnak beltst kialaktani, letvezetsk kaotikus s empatikus kpessgk fogyatkos. Schmideberg szerint a bordcrl ine fogalom egy olyan stabil mkdsi mdot jell, amelyet a normalitsra, a neurzisra, a pszichzisra s a pszichoptira jellemz vonsok keveredse hatroz meg. Szerinte a borderline elnevezs nem egy mindig azonos s pontosan krlrt entitst jell ki, hanem tbbfle tnet s vons vltozatos 268

konstellciit foglalja ssze. A szindrmt Schmideberg gy rta le, mint ami a slyt tekintve a neurzisok s a pszichzisok kztt helyezkedik el", s e rcakcimdok keveredse s kombinldsa kvantitatve valami egszen klnbzt eredmnyez [...] Az egyik ok, amirt a borderline-t klinikai entitsknt kell tekinteni, hogy a beteg tr vnyszeren -lnyegben ugyanaz marad egsz letben. Stabil az instabilitsban, akr j, akr rossz trtnik vele." A borderline egy msik korai elmleti elemzje, Wolberg (1952) szintn sok olyan klinika i jellemzt llaptott meg, amelyek emlkeztetnek a DSM-III meghatrozsra. Klnsen fontos, amit a borderline gyermekrl irt, aki ambivalencik csapdjban vergdik, amikor ,jnak" akar ltszani szlei szemben, s kzben engedetlen. Emiatt nem kapja meg a szeretetet, amire vgyik, szorong s depresszis. Tlrzkeny lesz a vlt elutastssal szemben, gy rzi, benne van a hiba, magnyosnak cs resnek rzi magt, ellensges acting outokra vllalkozik, melyeket bntudat s nkrost viselkeds kvet. A szorongs s depresszi tovbb ersdik, s circulus vitiosusok indulnak be.

Knight (1953) fiatal felntteket vizsglt, akiknl szkizofrnia-szer llapotok vagy tmene pszichotikus epizdok fordultak el, s kulcsfontossg jellemzknt emelte ki e borderline llapotokkal kapcsolatosan az ngyen-gcsget". A felsznen lv neurotikus tnetek valamifle sszetart" funkcit kpviselnek, de a gyenge nvdekezsek megmutatkoznak mind az interj, mind az letvezets sorn.

Frosch (1960, 1964. 1970) a pszichotikus karakter" megfogalmazsval jrult hozz lnyeges n s kzvetlenl a borderline koncepcihoz. Kiemelte az ilyen szemlyisg regresszis kszsgt s a dezintegrcitl, a beolvadstl" val szorongst, a pszichotikus kognitv szttredezettsget, a projektv identifikcit, az n hasadtsgt, a viszonylag j valsgvizsglati kpessget, a trgykapcsolatok primitv sznvonalt, a bekebelezstl val flelmet s az n folyamatos fenyegetettsgt az id ksztetsektl Stern s Knigh:, valamint az angol trgykapcsolat-teortk (Klein. Fairbairn s Winnicott) gyakoroltk a legfontosabb hatst Kemberg (1967, 1970, 1975. 1977, 1979, 1980) munkssgra. A borderline szemlyisgorganizci fogalmnak bevezetse igen nagy figyelmet keltett, mert Kernberg sszekapcsolta a kzponti szerepet jtsz ngyengesget (Knight) s a szertegaz tneti kritriumokat (Stern), s egy bonyolult, sokszint, tbbdimenzis nozolgit hozott ltre a pszichoanalitikus metapszicholgia alapjn. Ez a sma nemcsak a borderline nszerkezetet (vagy organizcit) fogja t, hanem a tpus s a patolgia mrtke szerint hierarchikus sorba szedi a szindrmkat.

Ehhez hasonl mtrixot alkotott Milin (1969) inkbb a tanulselmletre alapozva. A borderl ne konceptus eszerint egy igen jelentsen gyenge" szemlyisgszervezdst jell. Sem Kernberg, sem Milin, st Knight s Schmideberg sem ajnlotta, hogy a borderline cmkt specifikus, hatrozott diagnzisknt hasznljuk, inkbb kiegszt krismeknt kellene szerintk kezelni, amely az nmkdsek s trgykapcsolatok zavarnak slyossgt jelli.

Azzal egytt, hogy ez a szemlyisg sok formt lthet, a borderline-oknak vannak kzs lla rts pszichostrukturlis jellegze.essgeik (Cary, 1972; Kernberg 1979). Kernberg (1975) szerint a jellemzik: a trskapcsolatok slyos problmi, bizonyos valsgvizsglati hinyossgok, kaotikus s primitv

vdekezsek a feltolul /J-tartalmak ellen, gyenge belts, identitszavar, emptiahiny, primitv trgykapcsolati mintk fennmaradsa, nem specifikus ngycngcseg (melyet az impulzuskontroll zavara, gyenge szorongstrs, hinyos szublimcis kpessg, primr gondolati folvama-tokjelenlte jelez).

Ismeretes teht, hogy a borderline kifejezst nagyon sokfle rtelemben hasznljk az iroda omban, ezrt nem mindig korltozdhatunk a zavar DSM-III-R ltali meghatrozsra. A pszichoanalitikus irodalomban pldul a borderline ms AXIS II zavarok szemlyisginfrastruktrjt is jelli, viszont a behavioristk s egyes pszichofarmakolgusok egyenesen figyelmen kvl hagyjk a szemlytsgkategrikat, s a tneti viselkedsre sszpontostanak. A DSM-III-R borderline meghatrozsa taln tlsgosan is inkluzv, ms szval -nem elgg specifikus. A BORDERLINE SZEMLYISGZAVAR DIAGNOSZTIKUS KRITRIUMAI A DSM-III-R SZERINT

A hangulat, az interperszonlis kapcsolatok s az nkp instabilitsnak that jellegzetes melyek a fiatal felnttkorban kezddnek, s nagyon sokfle sszefggsben jelen vannak. Ezt a kvetkezk kzl legalbb 5 jelzi: 1.instabil s tlfttt interperszonlis kapcsolati mintk, amit a tlideali-zls s lert i csapongs jellemez; 2.legalbb kt olyan terleten megjelen impulzivits, amely nkrost; pldul kltekezs zichoaktv szerhasznlat, bolti lops, feleltlen autvezets, falnk evs (nem ehhez a ttelhez tartozik a szuieidlis s ncsonkt viselkeds, hanem az 5-hez); 3.affektv instabilits -az alaphangulat kifejezett eltoldsai depresszi, irritabilits v gy szorongs fel, ami rendszerint nhny rig, de legfeljebb nhny napig tart;

4.a helyzetnek nem megfelel heves dh, vagy a dh feletti kontroll hinya, pldul gyakori indulathullmzsok, llandsult dhssg, ismtelten elfordul verekedsek stb.; 5.ismtld ngyilkossgi fenyegetzsek, gesztusok, magatarts vagy ncsonkt viselkeds; 6.kifejezett s llandsult identitszavar, amelynek megnyilvnulsa a kvetkezk kzl leg atkozsban megfigyelhet: nkp, szexulis orientci, hossz tv clok vagy plyavlaszts, a bartok megvlasztsa, rtkrend; 7.krnikus ressgi s unalomrzs; 8.a valsgos vagy elkpzelt elutasts elkerlse rdekben tett heves erfesztsek (nem a szuieidlis s ncsonkt viselkeds, amely az 5. pontban emlttetett). KLINIKAI KP

VISELKEDS. A legfeltnbb az affektusok heves intenzitsa s a viselkeds llhatatlansga, ssge. A hirtelen hangulati s viselkedsi vltsok nem a borderline mindennapjait jellemzik, inkbb hosszabb tvon bell figyelhetk meg. nemszt, dhs, depresszv tnus mellett gyakoriak a szorongsos agitcik vagy impulzv dh-harag kitrsek. Az ndestruktv viselkeds sem ritka. A borderline temperamentumot s viselkedst a kiszmthatatlansg s kaotikussg jellemzi Az ingatag, vltozkony jelleg (s nem valamilyen szablyos ciklicits), ami ezekre a betegekre jellemz. 270

NJELLEMZS, PANASZOK. Homlyos, zavaros kpCik van nmagukrl, szem-YC'S'fdentitsukrl. a ennek, hogy nem vilgos elttk, mikppen alaktsk viselkedsket, hogyan rezzenek. Nem tudjk sszetartani magukat. nincsenek biztos tmpontjaik, amelyek meghatrozzk viselkedsket, cljaikat. Sztszrtnak s sztesettnek rzik magukat, gyermekknt bizonytalankodnak, vltogatjk rdekldsket, vgyaikat. Nincs cljuk, nem tudjk energiikat megfelelen levezetni. Bizonytalan s instabil identitsuk miatt nagyon dependensekk vlhatnak, ugyanakkor a kl s tmogats elvesztsvel szemben rendkvl sebezhetk. Az izolci vagy egyedllt nemcsak azrt ijeszt, mert njk gyenge, hanem azrt is, mert nem kpesek az rett, hatrozott cselekvsre. Mivel vdeni" prbljk magukat, sokszor mr elre megrzik" a fenyeget vesztesget, szaktst, s miutn tbbnyire az nrtkelsk is zavart, nem remlik, hogy akitl fggenek, az j vlemnnyel lenne rluk. Kvetkezskppen nagyon tartanak attl, hogy megalzzk s eltasztjk ket. Emiatt llandan rsen llnak, szoronganak. Ha mgis megszllja ket a remny, akkor idealizlnak, blvnyoznak, megtagadjk magukat. Mskor figyelemkelt s manipulatv ndestruktv tettekre ragadtatjk magukat, vagy ppen ellenkezleg, impulzv dht s nrzete: mutatnak.

Mr az is elg bajuk, hogy identitsuk diffz s ers a szeparcis szorongsuk, de az inte ndenciakonfliktusuk s alkalmi magabiztossguk kapcsn felelevenl nvdlsaik cs bntudatuk tovbb slyosbtja helyzetket. Ambivalencijuk alapja: ha magabiztosak s nllak, elveszthetik a vdelmet s biztonsgot (amit msoktl kapnak) A mlt tapasztalatai alapjn sohasem bzhatnak meg teljesen a tbbiekben, illetve a tlk remlt vdelemben s szeretetben. Ha ers szeparcis szorongsuk miatt meghunyszkodnak, beadjk a derekukat", az tovbb ersiti a fggst: s gy mg fenyegetbb vlik az elszakads, az elhagyattats. Azt is tudjk, hogy heves dht reznek azzal szemben, akitl fggenek, mert dhti ket a msik ereje, ami egyttal az szgyenteljes gyengesgk bizonytka. Ez a keser dh nmagban is fenyeget, mert nehz szablyozni, s ha kirobban, elveszhet a biztonsg s tmogats. Rettenetes nehz krds ez a trjek-e ki, s legyek fggetlen, vagy adjam meg magam, htha jut valami biztonsg?"

A dh s kesersg elleni biztostk" az nbrlat s az nvdlsok felerstse. Bccsmcrl ek nmaguk felett, ers a bntudatuk, s ha ezek az rzsek elrasztjk ket, npuszttc-ndestruk'v cselekedetekre lehet szmtani. PSZICHODINAMIKAI HTTR

A hosztilis rzsek kimutatsa fenyegeti a biztonsgukat, mert msokbl ellensges reakcik lutastst s szaktst vlthat ki. A dhs rzseket nem elg megkurttani vagy rtatlan bnbak fel irnytani, hanem ir. trapszichsen -befel kell fordtaniuk ket Mindent meg kell tenni a megtisztulsrt, ezrt az agresszv impulzusokat nmaguk fel fordtjk, s tlz mdon adnak hangot bnssgi s rtktelensgi rzseiknek, s hangslyosan nvdass vlnak. Ezzel nemcsak felnagytjk agresszv rzseiket, hanem azt is bizonygatjk" a tbbieknek,

hogy nem crnck semmit'', nem is igazn ellenfelek". Az nmegtagads, az nmeghists ksrlet a borderline hosztilits ellenrzsre s msok ellensges rzseinek tvol tartsra. Ha a dh s harag rzse tl ers s destruktv, fokozni kell a nvdat, s alval, gylletes sznben kell magukat feltntetnik. Az nvd sokszor mar tveszms arnyokat vesz fel, s a racionlis ellenrvek nem segtenek. Az idig jut betegeknl kzenfekv aztn a szuieidlis veszlyeztetettsg.

INTERPERSZONLIS RVNYESLSI STLUS. A borderline-ok a msokhoz fzd kapcsolataikban am bbek, mint a legtbb egyb kros szemlyisg. Jellemz az is, hogy dependericiaszksgle.eik kielgtsben ltalban kevsb sikeresek, emiatt igen ers a szeparcis szorongsuk. Szeretnnek elfogadst s rzelmeket kapni, de nem akarnak alrendeldni msoknak, viszont az elutastst s vesztesget is szeretnk elkerlni. Mivel mr amgy is ingatag alapon llnak, tbbnyire nem tovbbi tmogatst s megbecslst kvnnnak elmi, hanem azt a kevs biztonsgot szeretnk megrizni, ami mg maradt nekik.

Jellegzetes coping stlusukat nagy hvvel kpesek mozgstani. Ezrt aztn knnyen eljutnak trszerepbe", s a vgletekig megalzkodnak, hogy ne csak hasznljk ket, hanem szksg legyen rjuk". Mi tbb, ez a manipulci arra is alkalmas, hogy megsajnljk s szeressk ket". Kptelenek elviselni a visszautastst, resnek s magnyosnak rzik magukat, mert nem tudnak megtartani biztonsgos s vigaszt ad kapcsolatokat, emiatt szorongsuk, dhssgrzsk tovbb tornyosul. Szksgk van valamilyen szelepre, amelyen a msok elleni feszltsgeiket leengedhetik, mivel azonban ersen fggenek msok jakarattl, ezt nem mindig tehetik nyltan. A depresszi, rezignltsg, ktsgbeess, nknzs szolglhat kzvetett utdon a dh kifejezsre. A depresszi egyttal bossz is azokkal szemben, akik becsaptk" vagy tl sokat kveteltek" tlk. A tbbiek lelketlensgn" feldhdve depres rvn - leckztetik meg ket". A depresszijukkal megterhelik a krnyezetket, s kibjhatnak a felelssg all is. Keser panaszkodssal mrgezik a lgkrt, feszltsget cs ingerltsget keltve a tbbiekben. Az ngyilkossggal val fenyegetzs s ms impulzv nkrost viselkeds is a zsarols s bntets eszkzeknt mkdhet. TRSUL ZAVAROK AXIS I TINETI ZAVAROK A borderline szemlyisgek egyik megklnbztet vonsa, hogy az idk sorn nagyen gazdag trsult tneteket mutathatnak. Az affektv instabilits s a kontroll mkdsek gyengesge szmos klnfle AXIS I zavart eredmnyezhet.

SZORONGSOS ZAVAROK. A generalizl', szorongsos llapotok megjelense sajtos sebezhetsg coping mkdsek hibira vezethet vissza (llandan katasztrftl tartanak, gy rzik, tl vannak terhelve, sszeomlanak a kls 272

nyomstl). Sokszor valsgos stressz, mskor tudattalan impulzusok aktivldsa a mindent titat szorongs oka. Nem ritkasg, hogy a szorongs rohamokban tornyosul, s pnikzavar formjban, annak megfelel tneti kpben testesl meg. Ha a kontroll teljesen sztesik, az irracionlis impulzusok s bizarr gondolatok szilaj s kaotikus viselkedst, heves agresszv kitreseket, ngyilkossgi ksrleteket, azaz rvid reaktv pszichzist eredmnyezhetnek.

RVID REAKTV PSZICHZIS. Intenzv szorongssal s ndekompenzcival jr llapotok, amely ak nhny rig tartanak (de 2-3 napnl ltalban nem tovbb), s utna a beteg visszanyeri a szoksos" egyenslyt. Ha ezek a kros llapotok hetekig tartanak, vagy tl gyakran jelentkeznek, s a bizarr viselkeds, a rmletes szorongs llandsul, akkor a megfelel pszichzis krismjt kell fellltani. A borderline szemlyisg dezintegrcija sorn szkizoaffektvzavarok is fellphetnek, ahol a konfzi, a bizarr viselkeds s a regresszi jelkpes ksrlet a figyelem s trds elnyersre.

OBSZESSZV-KOMPULZV ZAVAROK. A borderline betegek viselkedse nha kompulzv jellegzetess eket mutat. Az abszurd, de biztonsgot ad" sztereotip tevkenysg elvonja a figyelmket knz lmnyeikrl. A kompulzv semmittevs" nbntet clzat is lehet, enyhtheti a bntudatot, tovbb kls figyelemre s elismersre is alkalmat adhat, ami msodlagos nyeresget hoz. SZOMATOFORM ZAVAROK. Ezeknek is az az elsdleges cljuk, hogy a borderline szorongs f orrsait elzrjk a tudat eltt. A tnetvlaszts" s a tnet szimbolikus jelentse utalhat a beteg rejtett prohlmira s az elrni kvnt msodlagos elnykre. A szomatoform tnetek ritkn kvetkeznek egyetlen okbl, inkbb tbb rzelem s co/jwg-clkitzs keverkei, kompromisszumos megoldsai". A testi tnet nemcsak a dh s agresszi ellenrzst szolglhatja, de rokonszenvet is kivlthat, valamint elnyelheti" az nvdas rzseket.

DISSZOCIATV ZAVAROK. Rvid, de igen heves dhkitrsekre kerlhet sor pszichogn fgk sor lds s tehetetlensg miatti elfojtott kesersg tr gy utat magnak Ilyenkor nmagukkal s msokkal szembeni erszakossgok is elfordulhatnak (sszeszaggatjk ruhikat, fejket falba verik, csukljukat felmetszik stb.). Brmennyire klns s ijeszt llapotok is ezek a futamok", a csaldot vagy a bartokat mr nem lepik meg", hiszen tbbnyire csak a szmukra rgta ismert impulzivits, kiszmthatatlan magatarts s nkrost viselkeds szlssges megnyilvnulsait jelentik.

AFFEKTV ZAVAROK. A borderline-ok hosztilitsukat nyltan s kzvetlenl csak impulzv mdo ktk kifejezsre juttatni. A harag s dh ellenrzsnek egyik eszkze, ha ezeket az rzseket keser kibrndultsgba fordtjk, s hipochondris tneteket vagy enyhe depresszv epizdokat mutatnak. Kiszolgltatottnak s elesettnek tnnek, egyttal tljtszott sznalmassguk-kal bntudatot keltenek, megprblnak trdst s figyelmet kapni. Persze ez nem mindig sikerl, s olyankor haragjukat mg hevesebben nmaguk ellen fordtjk. Cseplik s

ostorozzk magukat a hibikrt, lehetetlen kvetelseikrt", feleltlensgkit, rtktelensgkrt, gonoszsgukrt stb. Ez a viselkeds s az alig leplezett ngyilkossgi fenyegetzsek nemcsak a dh elvezetsre szolglnak, hanem gy szeretnnek msoktl bocsnatot nyerni, s biztostkokat az elfogadsra.

Mindebbl egyenesen kvetkeznek a gyakran elfordul maior depresszik. A depresszi gtolt akjai lehetsget adnak a bels konfliktusok s dz impulzusok valamelyes ellenrzsre. A mr emltett bntudat s nmarcan-gols mellett ressg-s unalomrzseiknek adnak hangot. Az nbntet tendencia mgtt a megbocsts, feloldozs utni vgy, valamint a dh s harag kzvetett kinyilvntsa rejtzik. A kiszolgltatottsg s az npusztt viselkeds bntudatot kelt a krnyezetben s tovbbi felelssget r rjuk.

Az affektv zavar lnyegber. depresszi s hosztilis rzsek elegye. A szntelen szenveds eess hangoztatsa nagyon gyakori a borcterlir.e-ok depressziiban. A szemrehnyan feszlt rintkezsi stlus, a kverulens ingerltsg, a testi fjdalmak a hosztilis rzsek eluralkodsra utalnak. Ms esetekben az nostoroz s kvetelez aspektusok halvnyabbak, s ersebb a szorong bizonytalansg, kishitsg, az rtktelensgi-ressgi rzsek, az aktv -tveszms bntuda az ngyilkossgi gondolatok, a flelem valamilyen fenyeget katasztrftl.

A depresszis zavarok voltakppen a borderline szemlyisgstlus meghosszabbtsai" (ingat k s kapcsolatok, ndestruktivits, identitszavar, ingerltsg, goromba elgedetlensg, bntudat, nvdls). Egyes borderline-ok bipolris zavarban is megbetegedhetnek (amely sok vonatkozsban szkizoaffektv llapotokra emlkeztet). Gondolkozsuk sztes, rzelmi letk zrzavaros, viselkedsk rtelmetlen s clvesztett lesz. Nemritkn energikusak s jovilisak, de tevkenysgi tbbletk nem kapcsoldik a valsghoz, viselkedsk s gondolkodsuk nha egszen bizarr vjhat. Nehz ilyenkor kvetn. ket", vagy egyttrezni veik. Lehetnek meglepen lnkek, szellemesek, sznesek, mskor rdgi trfkra, kegyetlen viccekre kpesek. Az erltetett szociabilits tvltsa erre a vratlan s tans" s egyre irracionlisabb jellegre, valamint bajkever humoruk igencsak elfrasztja" krnyezetket. Bombasztikus viselkedskkel mg azt a trelmes j szndkot is eljtsszk, ami korbbrl megmaradt. TRSUL S TFED (AXIS II) SZEMLYISGZAVAROK Elmleti meggondolsok s klinikai kutatsok tapasztalatai szlnak amellett, hogy a border line szemlyisgmintzat szinte mindegyik szemlyisgzavarral tfedhet, (ritkbban a szkizoiddal s antiszocilissal) Gyakori, hogy ms szemlyisgtpusokbl, a2ok szrevtlenl" roml, diszfunkcis varinsaibl alakul ki a borderline mintzat.

A nrcisztikus s elkerl szemlyisggel a keveredst s tfedst a megfelel helyen mr t kettnl felbukkanhatnak impulzivifssal s affektv instabilitssal jellemzett rvid idszakok, de az impulzv harag, az ndestruktv viselkeds nem vlik e karakterek alapelemv. Borderline jelleg dekompcnzciik tmenetiek, s tbbnyire valamilyen, a beteg szmra jelentsgteljes s rombol esemnyt kvetnek.

Vannak azonban olyan szemlyisgvltozatok, illetve tvzetek, amelyeknek a fbb borderline jellegzetessgek alapvetbb s tartsabb elemei. 274

KFVERT RORDERLINE-DEPENDENS SZEMLYISG. nfelldoz, negdes, megfelelni vgy, a derekuk ton bead" szemlyek, akik kerlik a versengst, a kezdemnyezst. Knnyen elbtortalanodnak, egy-kt emberhez fzi csak ket lojlis s alzatos, dependens kapcsolat. Ez a stratgia azonban nem felttlenl sikeres. Mivel mindent egy lapra tesznek fel", sokat kockztatnak, s knnyen elveszthetik a jtszmt. Ezrt folyton aggdnak is, s bizonytalansguk miatt szenvednek. A borderline-depender.s hamar tli a visszautastottsgot, s depresszis lesz, remnytelennek rzi a sorst. Nem tud dnteni s felelssget vllalni; az letet cltalannak s resnek, ugyanakkor elviselhetetlenl nehznek rzi. Egyedl nem kpes meglenni, s mi-nmaga ellen sem fordulhat jobban, ezrt aptiba cs infantilis szint fg-gssgbe sodrdik, hogy gy kezeljk, mint egy csecsemt. Nha viszont kpes egy idre elhagyni szoksos passzv s dependens stlust, s tevkenyen prbl figyelmet s biztonsgot szerezni. Ilyenkor feltnen vidm s magabiztos, megprblja fggsgt, kiszolgltatottsgt is felszmolni. Tagadja a mltat, a meghunyszkodst, s dhs kitrsekkel tmadja azt (vagy azokat), akik kizskmnyoltk ". Aztn nemsokra rtelepedik az egyedllt rmlete, s pnikba esve knyrg valakihez, hogy fogadja gondjaiba, mert klnben a semmibe vsz". KEVERT BORDERLINE-IIISZTRIONIKUS SZEMLYISG. E betegek viselkedse llhatatlan. szeszlye s, labilis, megjtszott s felletes. A borderline kevereds miatt nem tudjk jl kezelni azokat az eszkzket, amelyekkel folyamatos tmogatst s btortst lehet biztostani. Szlssgesen llhatatlan s knnyelm viselkedsk miatt bizony sokszor hossz ideig nlklzni knytelenek a biztos s lland szeretetet. Ilyenkor moh s kacr viselkedsket megerstve dramatikusan magakelletek s retlenek lesznek. Tlhajtott aktivits, esbthatsg, frenetikus vidmsg", kielgthetetlen esemnyvgy hajtja ket. Irracionlis s felsznes eufrijuk m:att jzansguk nyomai is elszllnak. Ha aztn vitathatatlan kudarcokkal, elutastssal tallkoznak, cs mr nem bzhatnak hdt erejkben (mert fiatalsguk, bjuk stb. odalett), keser kibrndultsg vesz rajtuk ert, a jvt rtelmetlennek ltjk, s rettegnek az egyedllttl. Elkomorodsuk agitciba vlthat, ingerltsg s endestruktiv impulzusok jelentkeznek. Ktely ktelyt szul, aggodalom aggodalmat, s ami korbban rdekes s izgalmas volt, az most rtktelen, res s elrhetetlen lesz.

KEVERT BORDERLINE-CBSZESSZV-KOMPULZV SZEMLYISG. Affektv instabilitsuk s impulzi vit llenre tiszta knyszeres vonsokkal is rendelkeznek, s megprblnak mdszeresek, szorgalmasak, rendszeretk s nrzetesek lenni. A trsadalmi konvencikhoz is szeretnnek alkalmazkodni, ezrt" perfekcionistk. hajthatatlanok, szk ltkrck s humortalanok. Felismerik. hogy a tmogats s elfogads leginkbb beletrdssel s megad viselkedssel rhet el. Aborderlinekompulzv szemlyisg azonban mgsem biztos egszen a dolgban, s lart attl, hogy nem nyeri el a jutalmt, st fl a kudarctl. Ha a szlkkel vagy ms tckintlyfigurkkal nem sikerl a szerzdst betartania, keseren indulatoss vlik, vagyis a dh s harag, amit eddig sikerlt nfelldoz magatarts mg bjtatni, a

csaldsok utn intenziven kirad.

A haragos kitrsek s a felszn al! kiraml kesersg tovbb veszlyezteti a biztonsgot veszlyes: nemcsak az ellen fordulhat, akitl a horderline-knyszeres szemly fgg, hanem azt is vilgoss teheti, hogy gonoszsga" miatt ,jr neki a bntets". A dhs ksztetsek elleti fokozni kell a merevsget, grcsssgct, hogy a kesersgnek nyoma se legyen. Eltrbe kerl az nvdls, az rtktelensgi rzs, a bntudat, s -mintegy megrdemelt bntetsknt" -ncsonkt vagy ngyilkos viselkeds valsulhat meg.

KEVERTBORDERLINE-PASSZV-AORHSSZVSZEMLYISG. Mindkt kiindulsi" vltozatrajellemz a ki lan, nyugtalan, ingerlt, trelmetlen, panaszkod viselkeds. A tbbi ember szemben elgedetlennek, nfejnek, pesszimisztikusnak, zsrtldnek s szemrehnynak tnnek. Knnyen kibrndulnak s megsrtdnek, irigyek, s szerencstlennek rzik magukat az letben. Ezzel egytt ezek a passzvagresszv borderline-ok flnek a szeparcitl, de ambivalensek ( kzelebb menjek-e atbbiekhez, vagy n tartsam magam tvol?"). llandan ingadoznak, kifogsokat keresnek a viselkedskre: Ha adok vagy teszek valamit a tbbiekrt, elveszthetem a fggetlensgemet; ha viszont visszavonulok, akkor elszigeteldm." Szemrehnyak s neheztelk azzal, akitl fggenek, s gyllik azokat, akikhez biztonsgrt, szeretetrt s megbecslsrt foidultak. Szigoran szmon tartjk csaldsaikat, makacsok s nfejek, s haragjukat sokszor azrt zdtjk msokra, hogy bnsnek rezhessk magukat, s vezekelhessenek. A megtalkodott ellenlls s a mentegetz nfelldozs vltogatja nluk egymst, s kptelenek nyugvpontra juttatni a kapcsolataikat. Hol elkeseredettek, remnytelenek, agitltan depresszisok s nvdlk, hol pedig-eivesztve a kontrollt-mnikusan dhsek, kvetelzk, s rtmadnak azokra, akik kelepcbe ejtettk" ket. Az ilyen dz kitrsek utn aztn megint befel fordtjk ellensges rzleteiket, bocsnatrt esedeznek, s mindent meggrnek, amit aztn csak rvid ideig tudnak betartani.

A DEKOMPENZLT BORDERLINE SZEMLYISG. A dekompenzlt borderline folyamatosan s thatan m tja patolgis vonsait, gondolkodsa s viselkedse mlysgesen zavart. Rendszerint hospitalizcira szorul, mert egyedl nem boldogul, s nem kpes szerepeit elltni. Valsgveszts s kognitv-emocionlis kontrollzavar jellemz r. Nem tud klnbsget tenni a szubjektv fantzia s az objektv valsg kztt, a klvilg esemnyei lomszerv vlnak, s hangulata az tfut torz impresszikat jra meg jra tfesti. Mr kptelen rzkelni, mi fenyegeti, vagy honnan vrhat vigaszt. Az rm s a fjdalom sszekeveredik, ezrt viselkedse clvesztett, irracionlis s bizarr lesz. A gondolkodsi s rzelmi szablyozs kiesik, rintkezsei s ntudata dezorganizldik. Klns elkpzelsek, tvhitek kapnak lbra benne, s akr hallucinlhat is.

llandsul a szocilis invalidizci, amelynek ltmdknt val elfogadsa nem tl nehz a b , hisz egsz letben dependens volt. Ha nem sikerl normlis" letet lnie, gymoltalan s autisztikus lesz, a kognitv sztess fokozdik. Knyszeresen rgdik vagy resen szomor, de nha bizarr s 276

szeszlyes kitrsek jelentkezhetnek. A gyakori hospita-liz?c.i miatt trsadalmi szmkivetettsgket tlve ktsgbeesetten s zavarodottan belevesznek az idegen s irrelis krhzi (intzmnyi) krnyezetbe. ELKLNT KRISMZS

A borderline zavarra jellemz, hogy sok ms megbetegedssel trsulhat, gy az elklnts s csak akadmikus jelentsg. Taln az egyetlen lnyeges elklntsi teend az AXIS I pszichotikus affektv zavarokkal kapcsolatos, csupn a klinikai tnetek ugyanis ehhez nem mindig clegsgc-sek. A lnyegi klnbsg a kifejlds trtnetben tallhat, mert a pszichotikus zavarok rendszerint hirtelen lpnek fel. Ezzel szemben a borderline-ok llandsult mkcdszavarral jellemezhetk. Amg ugyanis a borderline szemlyisgzavarbl ered mkdsi hibk mlyen rgzlt szemlyisgzavarjelei, addig a pszichotikus tnetek sokszor extrm kls stressz kvetkezmnyei. Ha ezeket a megterhelseket sikerl cskkenteni, a pszicho-tikusan zavart beteg llapota gyorsan rendezdhet, mg a borderline-oknl nem ilyen egyszeren kvetkezik be az egyensly. Az affektv pszichotikus zavarok teht viszonylag rvidebb ideig tartak, nem gy a borderline letstlus, amely ego-szinton lvn, vitathatatlan elemkk vlik. Az AXIS I pszichotikus zavarok viszont ltalban hirtelen szaktjk meg a beteg addigi megszokott, lnyegben normlis" mkdst. Mindezzel egytt sokszer homlyos az AXIS I affektv zavarok s a borderline szemlyisgzavar kztti elvlaszt vonal. Diagnosztikus bonyodalom szrmazhat abbl is, hogy a szimptms zavarok epizdjai fokozatosan ltrehozhatnak egy borderline-szcr kpet. A pszichzis miatti llandsult stressz, a hospita-lizcis hatsok stb. miatt a beteg belegabalyodhat" a pszichzissal jr krlmnyek hljba, s egy jabb tmeneti epizdbl" mr nem tud hibtlanul" kikerlni.

Nehzsget okozhat az elklnts a szkizotpis szemlyisgtl, mert ezek az alakzatok alk eredhetnek, fknt, ha a borderline szemlyisg kezd dekompenzldni. Az elklnts kulcsa a szkizofrnia-szer s az affektv tnetek differencilsban van: a szocilisan izollt szkizotpisra gondolkodsi s szrevevsi patolgia, mg az interperszonlisn dependens borderlinera a hangulati eskenysg s ambivalencia jellemz. HAJLAMOST HTTRKRLMNYEK A borderline szemlyisgszindrmt meghatroz tnyezegyttes sok vonatkozsban hasonl a hisztrionikus, obszesszv-kompulzv s passzv-agresszv szemlyisgek kros fejldst magyarz" faktorokhoz. A lnyeges klnbsg a lehetsges kroki tnyezk hevessghen, gyakorisgban,

idztsben s tartsultsgban van; vagyis a borderline szinten mkd szemlyek alkati hinyossgai s sebezhetsge kifejezettebb, s/vagy msoknl jval keservesebb s krtkonyabb lmnyekben volt rszk. Zavaros eltrtnetk kvetkeztben vagy nem voltak kpesek megfelel cop/ng-stilust elsajttani, vagy az ismtelt s elhrthatatlan nehzsgek miatt fokozatosan dekompenzldtak. Egyesek taln sohasem lltak meg a lbukon", s ezt az bizonythatja, hogy vannak gyermekkorit borderline-ok is. A biogn alapokat illeten a hisztrionikus kevereds esetn fokozott autonm reaktivitst, ora gyermekkori -alkatilag meghatrozott -hiperreaktivitst emltenek; a fokozottan dependens borderline-ok esetben pedig a szomorks-flnk kisgyermekkori viselkedst (s alacsony aktivitsszintet) emelik ki, amely tlvd szli magatartst vlt ki. Az lmny-s ingerkrnyezet lehet szokatlanul vltozatos, kezelhetetlenl" gazdag s kvethetetlen (a bordcrlinehisztrionik us fejlds eltt). Jellemz lehet az overprolective szli viselkeds, amely depcndencit s ers ktdsi ignyeket rajzol ki (a borderline-dependens esetben).

Ms esetekben nagyon a szlk kedvben kellett jrniuk", mert azok tlzottan kritikusak vo k (borderline-knyszeres fejlds). A borderlinepasszivagresszv esetben viszont a szlk rkk elgedetlenek, negativisztikusak s szeszlyesek voltak gyennekkkel, aki sohasem rezhette magt elfogadva, mert nem tudott kiigazodni" a szlk ttovzsban, kapkodsban.

A slyos dekompenzciba fut borderline szemlyisg patogn lmnyei halmozdnak. Ismtelt csaldsok, az rks bizonytalansg s ambivalencia, az ndestruktv viselkeds felgyorstja a hanyatlst. Nemcsak a coping mkdsek gyatrasga, hanem a nehzsgeket fenntart s jabbakat teremt circulus vitiosusok is szerepet jtszanak abban, hogy immr kptelenek magukat sszeszedni". tmeneti pszichotikus epizdok tarktjk a kpet, amelyek csak megerstik az elkerlhetetlennek ltsz kiccntrifugldst, a margra kerlst, a szemlyisg felbomlst, a progresszv sztesst. Ekkor aztn feladjk, lemondanak a szocilis jelenltrl s az elfogadtats irnti ignyekrl, s immr magukkal sem trdve, szinte megknnyebblten veszik tudomsul trsadalmi rvnytelensgk", invalidizmusuk vitathatatlan tnyt. PSZICHOTERPIK EGYNI PSZICHOTERPIK

A borderline szemlyisgzavarral jellemzett betegek szmra az egyni pszichoterpia a lega kalmasabb kezelsi forma. Knight (1953) korai lersai ta ltalnosan elfogadott az is, hogy a borderline betegeknl ellenjavallt az ortodox, klasszikus pszichoanalzis. Kzltek ugyan pszichoanalitikus esettanulmnyokat (Abend et al. 1983), de a jelenlegi kritriumok szerint ezek a betegek nem tekinthetk borderlinc-nak. A pszichoanalzis azrt ellenjavallt, mert a klassziku s analzis strukturlatlansga pszichotikus indulattttelt s kontrolllatlan acting omol provoklhat. Ez all van ugyan alkalmanknt kivtel, de az ilyen vllalkozst igen alapos elemzsnek s konzultcinak kell megelznie. 278

A borderline betegekkel folytatott egyni pszichoterpia terjedelmes irodalmban nagyo n sok ellentmonds s persze egyetrts is megfogalmazdott. Az irodalom ttekintse utn Waldingcr (1986) a kvetkez vonatkozsokban tallt egyetrtst: 1.lland terpis keretfelttelek. A pszichotikus percepci irnyba sodr regresszi s a agresszv viselkedsre val hajlam miatt a szerepek, az lsek idpontja, a tiszteletdj fizetse s egyb krlmnyek llandsga igen fontos.

2.A terapeuta aktivitsa. A terapeuta legyen ber, figyelmes s verblisan aktv a beteg t erpis lseken mutatott viselkedsnek azonostsban, konfrontlsban s irnytsban. A terapeutai aktivits nmagban is cskkentheti az indulatttteles torztsok eshetsgt, hangslyoss teszi a terapeuta jelenltt, s bizonytja rdeklds*. 3.A beteg aktulis viselkedse s rzelmei kztti kapcsolat nyilvnvalbb ttele. A borde egnek szksge van arra, hogy kpes legyen a tettei mgtt meghzd rzelmek s motvumok azonostsra. Ennek elemzse sorn a terapeutnak korltoznia kell a beteg vagy a sajt biztonsgt, illetve a terpia folytatnatsgt veszlyeztet viselkedst. Ezrt pldul az ls alatti csendek vagy vratlan telefonok nem tesznek j szolglatot az rzelmek tudatostsnak s kommunikcijnak. 4.El kell rni, hogy az ndestruktv viselkeds ne legyen gratifikl a beteg szmra. A te ta kvetkezetesen s ismtelten hvja fel a bTg Figyelmt az olyan magatartsok, mint a drogabzus. pro-miszkuits, manipulatv viselkeds s inadekvt dh nemkvnatos kvetkezmnyeire, ezek maladaptv s szerencstlen hatsaira sszpontostva. 5. Fordtsunk alapos figyelmet a viszontttteles rzsekre. Az irodalom tekintlyes rsze lalkozik a borderline betegeknek azzal a kpessgvel, ahogy intenziv dh-s kiszolgltatottsg rzseket kpesek kelteni (pldul Adler, 1972), ms esetekben pedig a terapeutban kivltott mindenhatsgi, idealizltsgi, felttlenl szksgeltsgi vagy alvetettsgi viszontttteles rzsek torztjk el a pszichoterpis kapcsolatot (Masterson, 1976; Searles, 1979). Knnyen belthat, hogy az ilyen slyos viszontttteles problmk a borderline betegek let-hall dilemmival kapcsoltan tekintlyes terapeutai tapasztalatot, folyamatos szupervzit -vagy mindkettt -ignyelnek. Mg a nagyon tapasztalt terapeutk is gyakran csak akkor vllaljk az ilyen betegeket, ha megfelel intzmnyi s kollegilis httr van mgttk. PSZICHOANALITIKUS PSZICHOTERPIA

A pszichoanalitikus pszichoterpia terletn ellentmonds van a korai rtelmezs szerept egatv indulattttel kezelst illeten. Kernberg (1968, 1975) volt az, aki nagyon hatrozottan hangslyozta a korai konfrontci szksgessgt, s a primitv vdekezsek itt-s-most helyzetbeni rtelmezst. Kernberg, Masterson (1976) s Gunderson (1984) egyarnt kiemelte az itt-s-most megjelen agresszv motvumok azonostsnak szksgessgt, s ezek meg nem felelsnek s nidegensgnek megvilgtst. Esetenknt teht fel kell hvnunk a beteg figyelmt manipulatv viselkedse mgtti szadisztikus s kontrolll motvumaira. Mivel az rtelmezseket a beteg gyakran talaktja vagy tmadsknt li meg, eleve alkalmazni kell olyan megjegyzseket, amelyek ezeket a reakcikat

elvtelezik.

Ezzel ellenttben Buie s Adler (1982) s Chessick (1982) vitatta az agresszi rtelmezsn hatkonysgt, st ezt a kezels korai fzisban egyenesen rtalmasnak s rombolnak tekintettk. Kohut (1971) npszicho-lgiai elmletvel sszhangban Buie s Adler azt hangslyozta, hogy a beteg agresszijt motivl tnyezk kzl a mltbeli hibs szli magatartst kell kiemelni, s az tttel rtelmezst a magra maradottsgi, elhagyottsgi rzsekre kell korltozni. Az olyan borderline betegeknek, akik klnsen negativisztikus s lertkel attitddel fordulnak a terpia fel, mr a terpia kezdetn tbb konfrontcira van szksgk. Az optimistbb s idealizl attitddel jellemzett betegeknl a konfrontci kontraindiklt lehet, s inkbb a validl technikk lljanak a kzpontban.

A borderline betegek pszichoanalitikus pszichoterpijval kapcsolatos elmleti klnbsgek lenre abban nincs vita. hogy a vgs cl alapvet szemlyisgvltozs elrse. Abban is egyetrtenek a szerzk, hogy heti hrom vagy tbb lsre van szksg, s a terapeutnak legyen pszichoanalitikus gyakorlata. A terpia vrhatan legalbb ngy vig, vagy esetenknt mg ennl is lnyegesen tovbb tartson. Az ilyen kezelsek eredmnyei sajnos nem c.cgg alaposan dokumentltak. Nemrgiben azonban Wal-dinger s Gunderson (1987) kzlte t sikeresen befejezett, alapvet vltozsokat rvnyesit terpia trtnett, s lertk az impulzv viselkeds s ms, stresszre adott regresszv maladaptv reakcik cskkenst, valamint a kapcsolati stabilits javulst. A szemlyisgvltozs lehetv tette a borderline betegek szmra, hogy normlisan vagy neurotikus szinten mkdjenek. Bizonyos esetekben azonban az alapvet pszicholgiai hinyossgok (identitszavar, nrtkelsi problmk) mg a sikeres" kezelsek utn is fennmaradnak. SZUPrORTV PSZICHOTERPIA Amg a borderline betegek pszichoanalitikus pszichoterpijra vonatkoz irodalom igencsak gazdag, addig a szupportiv terpirl mint az ilyen betegeknl alkalmazott terpis vlfajrl jval kevesebbet lehet olvasni. A legtbb esetben a borderline beteget heti egyszeri alkalommal ltjk egyni szupportiv pszichoterpis lsen, amikor is a terpis fkusz a mindennapos let valdi problmira irnyul, s viszonylag kevs alkalom addik a primitv vdekezsek vizsglatra s tdolgozsra. Ugyanakkor ebben e kevsb intenzv s inkbb szupportiv pszichoterpis megkzeltsben nagyjbl ugyanolyan megprbltatsokkal kell szembenznie a terapeutnak. Ez a pszichoterpia is hossz ideig tart, s ltalban hrom-t v utn fejezhet be. A szupportiv pszichoterpinak nem kimondott clja szemlyisgvltozs elrse, hanem a beteg letkrlmnyeihez val alkalmazkods javtsa s a vrhat interperszonlis frusztrcikra bekvetkez ndestruktv reakcik eslynek cskkentse a kvnatos. A Menninger Outcome Study j megvilgtsba helyezte a borderline betegek szupportiv psz ichoterpijnak szerept (Wallerstein, 1986). Ez a munka arra mutatott r, hogy mg akkor is, ha az analitikus intenzv rtelmez stratgival indt, ksbb hajlik tllni egy szupportvabb stratgira, s hogy a szupportiv kezels is kpes szemlyisgvltozst ltrehozni, mgpedig olyanokat, 280

amilyeneket az intenzv, explorativ, indulattttelre alapozott kezelstl lehetne vrni. RVID VAGY IDBEN BEHATROLT PSZICHOTERPIK

A rvid pszichoterpik korai kpviseli a borderline betegeket eleve kizrtk, illetve nem rtottk alkalmasnak ilyen kezelsekre (Sifneos, 1972; Mann, 1973), mivel c betegek kifejezett s kaotikus szcmelyiscgproblem-ival kapcsolatosan a rvid terpia 10-20 lstl nem vrhat vltozs. Ezzel egytt oktatssal is foglalkoz klinikusok gyakran rszorulnak arra, hogy idben behatrolt (612 hnapos) stratgikat alkalmazzanak borderline betegek kezelsben, mert a kikpzsben lvk programjagy kvnja. A behatrolt idej pszichoterpik specilis szituatv vagy interaktv problmkra irnyulnak, s a regresszv indulattttel kialakulsnak csekly az eslye. Az idbeni hatrok miatt elmarad indulatttteles gratifik-ci miatt a betegek elg tekintlyes rsze kiesik a kezelsbl. A bennmaradok viszont profitlhatnak belle, cs gyakran a ksbbiekben is visszatrnek egy-egy adag" kezelsrt. Ez. a fajta stratgia (azaz specifikus idkeretek s foklis tmk) klnsen alkalmas lehet olyan borderline betegek szmra, akik korbban mr kiestek ambicizusabb kezelsekbl, vagy olyanoknak, akik flnek a bekebelezstl", a tlsgosan dependenss vlstl. Egyes betegek a rvid terpia utn esetleg motivltt vlnak hossz terpira is. Ahcgy gyltek a klinikai tapasztalatok, gy fogyott a borderline betegek rvid pszicho terpijval kapcsolatos pesszimizmus, s egyre szaporodtak e terpis vltozat szszli (Leibovich. 1981,1983; Krupnick s Horowitz. 1985). CSALDTERPIA

Azzal egytt, nogv a borderline pszichopatolgia csaldi httere nagyon klnbz lehet, va lyan csaldi involvcio, amely a klinikust csaldterpis intervencik tervezsre ksztetheti (Gunderson et al, 1980).

Az egyik vltozata az overinvolvement". Az rintett csaldokban a borderline serdl ltal akti van kzd a depcndcr.cival, s ezt a szleivel szembeni tagadssal s/vagy dhvel juttatja kifejezsre. A csald, br ltalban tagadja vagy hevesen kifogsolja s becsmrli ezeket a depend-enciaszksgleteket, sokszor mgis aktvan gratifiklja ket (Shapiro et al, 1975). Ilyen esetben a csald tevkenyen s folyamatosan vegyen rszt a kezelsben. Ha ugyanis kizijuk a szlket az ir.dex borderline beteg kezelsbl, azok megvonjk tmogatsukat a betegtl, illetve kezeltetstl. A beteg ezt gy li meg, hogy azrt trtnik gy, mert nem volt lojlis a szleivel, s vgeredmnyknt abbamarad a kezels.

A borderline betegek csaldjaira az abzus (erszak vagy incesztus) s a feleltlen nemtr is jellemz szokott lenni. Ebben a7 esetben a szlk akkor is dhsek lesznek, ha a gyerek folyamodik kezelsrt, s akkor is, ha a szakember veti fel a kezels szksgessgt. Nyltan neheztelnek, ha a kezels sorn a terapeuta szksgesnek nyilvntja a csaldi interakcik ttekintst is. Ekkor a szlkkel kln kell beszlni, s krni tmogatsukat. Hasznos, ha a tallkozs sorn edukatv mdon felvilgostjuk ket gyermekk betegsgnek termszetrl s arrl, hogy a kezels clja nem az hibztatsuk, hanem a beteg fggetlenedsnek,

szeparcijnak elsegitse.

Alkalmazhatjuk a csaldterpit nmagban vagy szupportv-edukatv megkzeltssel kiegsz en bell, akr ambulns mdon. A csaldi mintzattl fggetlenl a csaldterpia s egyb csaldi intervencik szksgesek is lehetnek az ambulns pszichoterpia fenntartshoz, mert a serdl borderline beteg rzelmileg s anyagilag is fgg a szleitl. Jelenleg arra mg nincs bizonytk, hogy az nmagban alkalmazott csaldterpia hatsos lenne.

Az egyni kezelshez kapcsolt csaldterpia rendszerint heti egyszer -msfl rs lsben e lehetnek az lsek gyakoribbak is. A szlk szmra tartott edukativ-szupportv lsek ltalban egy rnl nem tartanak tovbb. Az lseket vezetheti a beteg kezelje vagy olyasvalaki, aki valamelyest fggetlenl mkdik egytt a terapeutval. A csaldterpis lseket meghatrozatlan ideig, pontosabban addig kell folytatni, amg a beteg el nem rte a szlktl val megfelel mrtk autonmit, s gy mr az egyni kezels programja biztonsggal folytathat. CSOPORTTERPIA

A csoportterpit ltalnossgban hatkonynak tekintik a borderline betegek terpijban, a usok tbbsge azonban nem tartjaknynynek e betegek csoportba vonst, illetve benntartst. A csoportba lps s ottmarads eslyt nveli, ha kezdettl fogva egyni terpihoz kapcsoljuk a csoportterpit.

A csoporttrsak jelenlte sok olyan elnnyel jr, amivel az egyni terpia nem rendelkezik. A csoporttagok alkalmasabbak, mint az egyni terapeuta, hogy szembeszlljanak a maladaptv s impulzv viselkedsmdokkal, mert a beteg nem tudja olyan knnyen, Jerni" ket -mondvn, hogy t csak ne prbljk fegyelmezni". A csoport igencsak alkalmas s hatkony lehet a dependens s manipulatv gratifikcik azonostsban, illetve ezek ego-disztonn vltoztatsban. A csoport tagjai bnt visszhangok nlkl lehetv teszik rzelmek s szemlyes problmk kzlst, s ez a tmogat mkds elsegtheti a terpin kvl is j cs jobb kapcsolatok kialaktst.

Ellentmondak az llspontok abban a vonatkozsban, lehet-e egy csoporton bell tbb border ine beteget kezelni, mert sokan hangslyozzk, hogy az ilyen betegek nagyon meg tudjk nehezteni a csoport mkdst, s szinte minden szerz kiemeli a prhuzamos egyni terpia fontossgt. VISELKEDSTERPIA

Annak ellenre, hogy a borderline betegek szmos olyan kezelsi nehzsget mutatnak, amely az egyni terpiban vagy a hospitalizci sorn pozitv vagy negatv megerstst ignyel, az ilyen betegeknek kizrlag viselkedsterpiv val kezelsrl nemigen rtak. A viselkedsterpis irodalom a borderline betegek bizonyos kzs s jellegzetes problmira fkuszl (impulzivits, ndestruktivits, agresszinyilvnts), s ahogy erre msutt mr utaltunk, a hospitalizcis keretek kztt folytatott magatartsterpia a borderline betegnl az nmaga s msok elleni destruktv viselkeds kioltst s a diszfris affektusok jobb tolerlst clozza.

Linehan (1987b, 1993) kialaktott egy kzivezrls" viselkedsterpis stratgit az nde zelsre egy fknt borderline betegekbl ll osztlyon. A kezels sorn direktv technikkat alkalmaz, heti egyszeri 282

egyni tancsadsra s heti ktszeri gyakorlatias cl csoportlsekre kerl sor. A csoportlseken interperszonlis viselkedsmdokra (elssorban a dependencira) s az affektusok jobb tolerlsra irnytott kszsggyakorl s prbajtkokat alkalmaznak. A megkzelts egy a sok kzl, eredmnyessgt mg rtkelni kell. SZOMATIKUS KEZELS Borderline betegek kezelsben a farmakoterpia elgg elterjedt. Bizonyos klinikai tapasz talatok alapjn egyesek a triciklikus s SSR antidepressznsok, MAOl-ok, alacsony dzis phenothiazinok, msok a lithium s carbamazepin alkalmazst rszestik elnyben. Csak az utbbi vekben kerlt sor olyan kontrolllt klinikai vizsglatokra, amelyek ebben a vonatkozsban egyes krlmnyeket tisztzni prbltak.

A rendelkezsre ll bizonytkok leginkbb az alacsony adag neurolep-tikumok kedvez hat jk al (Leone, 1982; Serban s Sieg, 1983; Goldberg et al. 1986; Soloff et al. 1986) s kimutathat volt a depresszi-, anxietas-, hosztilits-s pszichzisszer tnetek (deperszonalizci-, derea-lizci-, illzik, vonatkoztatsos gondolatok) cskkense. Azoknl a borderline betegeknl vrhat a legjobb hats, akiknek ezek a tnetei a legkife-jeTcttehhek, azoknl viszont, akik e vonatkozsokban nem rintettek, a neuroleptikumoktl alig vrhat eredmny. A MAO-gtlk s a triciklikus antidepressznsok szerepe kevsb bizonytott a borderline be ek kezelsben. Liebowitz s Klein (1981) gy vli. hogy az olyan borderline vonsok, mint a krnikus ressgrzs, unalom, a knzan elviselhetetlen egyedlltrzs s az impulzivits befolysolhat MAOgtlkkal. Ugyanakkor nem nagyon biztat, hogy a triciklikus anti-depressznsok hatsa nincs arnyban a kiindulskor ltott depresszi szintjvel. s hogy ezek a gygyszerek egyes betegeknl fokozzk az agitcit (Soloff e: al, 1986). A carbamazepin gretesnek ltszik borderline betegek dhkitrseinek kontrolllsban (Gar owdry, 1986) Ezzel szemben aminor trank-villnsokat (pldul lprcizolam s chlordiazepoxid) elvigyzatosan kell adni. mert fokozhatjk a betegek destruktv viselkedst. A ktsgtelenl hatsosnak ltsz gygyszeres kezelsek irnt tapasztalt lelkeseds ellenr terpit javall klinikus nem tvesztheti szem ell a lehetsges bonyodalmakat s a gygyszenel val visszals lehetsgt. A komplikcik egyike lehet a szubjektv hats s a terpis hatkonysg kztti paradox viszony. Ennek az a lnyege, hogy az adott szertl magt jobban rz beteg a terapeuta s/vagy az osztly szemlyzete szmra nemhogy jobb, hanem inkbb rosszabb llapotnak tnik, s fordtva: vagyis a magt roszszabbul rz beteg msok szemben jobbnak" tnik. Ezt a nyilvnval paradoxont az okozhatja, hogy a beteg szmra a tneti javuls nemkvnt interperszonlis kvetkezmnyekkel jr, pldul dependens gratifikcik elmaradsval, vagy pedig az impulzivits gtlsa miatt ersdik a diszfria. A borderline betegek farmakoterpijnak msik komplikcija a gygyszerekkel val visszal az elrsok megszegse lehet. A noncomp-liance bordcrline-okra jellemz formja, hogy a beteg dhs indulatttteles reakcii miatt nem kveti az orvosi elrsokat, s hajlamos az ajnlottnl jcskn

nagyobb adagok bevtelvel manipullni az t gondol terapeutt. Mivel szuieidlis veszlyeztettsg eslye fennllhat, lehetleg olyan gygyszert vlasszunk, amely tladagolskor a legkevsb veszlyes. Egyes klinikusok a gygyszerek hasznt kevesebbre tartjk, mint az alkalmazsukkal jr kockzatot. Msok szerint csak vintzkedsek mellett szabad gygyszert felrni, illetve alkalmazni (pldul intzmnyes keretek kztt, vagy inkbb olyan orvos ltal felratva, akivel a beteg nincs pszichoterpis kapcsolatban, pldul csaldorvos). INTZETI KEZELS SZEREPE, INDIKCII, FORMI

A borderline betegek kpezik egyes pszichitriai osztlyokon a felvtelek 8-25%-t, s a ps ichitriai intzetekben, osztlyokon elfordul szemlyisgzavarok kztt a borderline az egyik leggyakoribb vltozat.

A borderline betegek krhzi kezelsnek mindenekeltt regreszszik cs krzisek elltsban n van szerepe, ritkbban pedig a hossz tv osztlyos kezels az ambulns pszichoterpira val alkalmass ttelt kvnja elmozdtani. A pszichoterpiban ez idig nem rszeslt borderline beteg szmra a krhz f szerepe a kivizsgls s az ambulns kezelsi program kezdemnyezse s megalapozsa. Ha a beteg korbban mr rszeslt pszichoterpiban, a krhzi felvtel az ttteles torztsok cskkentst, az ndestruktv vagy antiszocilis acting out megakadlyozst szolglhatja, de szksgess vlhat a terapeuta tvolltre szokvnyosn bekvetkez kros reakcik megelzsben s lehetv teheti a kvnatos diagnosztikus, fannakoterpis s csaldterpis intervencikat.

Igaz ugyan, hogy a krhzi felvtel nem minden borderline beteg esetben vlik szksgess, a beteg ambulns kezelsbe vtele eltt j a lehetsges krhzi htteret biztostani, mert a krhzi felvtel puszta lehetsge is cskkentheti a terapeutban a kiszolgltatottsg s dh viszontttteles rzseit. FLTI HZAK

Az ambulns pszichoterpiban lv borderline betegek gyakran jobban kezelhetk flti hza int krhzi osztlyon. A flti hzak biztosthatjk a toxikus" csaldtl s ms kedveztlen interperszonlis helyzetektl val tvollt lehetsgt, s olyan trsas kapcsolatokra knlnak lehetsget, amelyek szem a krhzi kzeggel -nem provokljk a regresszit. NAPPAL] SZANATRIUM Ha egyni pszichoterpia nem lehetsges vagy nem alkalmazhat, a nappali szanatriumi gond ozs sokat segthet a borderline betegek stabilizlsban, letvitelk kontro.llsban. A flti hzakhoz hasonlan L nappali szanatriumi programok is knlnak terpis tmogatst s kereteket, illetve lehetsget adnak a betegtrsakkal s a szemlyzet tagjaival megvalsthat korrektv rzelmi kapcsolatokra. A nappali gondozs keretei kztt nagyobb a lehetsg a regreszszv 284

potencil felersdsre, mint a flti hzakban, de kisebb, mint a krhzi felttelek kzn. A nappali szanatrium a flti hzakkal szemben abban is elnysebb, hogy olyan aktv rehabilitcis programokat nyjthat, amelyek igen hasznosak lehetnek a munka-es hivatsbeli problmkkal kszkd borderline-ok szmra. AZ INTEZETI KEZELES ALTALANOS ELVET

A borderline betegek krhzi kezelst illeten sok vonatkozsban egyetrts, msokban visz d nzeteltrsek mutatkoznak (Gunderson. 1984). A legtbb szerz egyetrt abban, hogy a krhzi felvtel magban hordozza a nem terpis regresszi veszlyt, azaz mg a kinti letben megszokottaknl is infantilisabb s maladaptvabb viselkedsmdok lphetnek fel. A regresszv viselkeds szoksos jele lehet a krhzi krlmnyekbl fakad kontrollal szembeni dhs, negativisztikus magatarts, s a dependens gratifikci gyerekes, st pszichotikus kvetelse. E regresszi ofcntiHeten nem teljes az egyetrts, s valsznleg tbb forrsa lehet. Ezek egyike a krhz szupportiv s elltgondoz funkcija ltal stimullt regresszi. A krhzi tartzkods alatt kialakult, majd megszakad kapcsolatok (pldul nvri mszakvlts, ms betegek tvozsa stb.) is szerepet jtszhat ebben. Az intzeti kezels azzal is kivlthatja s fenntarthatja a regresszit, ha a krlmnyek tlzan kontrollltak vagy tlzottan szup-portvak.

Abban is egyetrtst lehet tallni, hogy minl korbban be kell vezetni a regresszv viselk dst korltoz intzkedseket. A korltozsok ne jelentsenek szksgszeren megszortsokat, felttlenl betartand hzirendet, parancsokat mert inkbb az tnik hatsosnak, ha a kontroll al vonhat destruktv viselkeds megjelense esetn korltozzuk a privilgiumokat vagy pldul a szemlyzet elrhetsgt". A korltozsokat tekintsk gy, mint amelyek elsegtik, hogy a beteg a kpessgeihez mnen-a szemlyzettel egyttmkdve a legjobbat nyjthassa.

Megegyeznek a szerzk a borderline betegek krhzi kezelse sorn kialakul -a kezelst kom kl -szemlyzeti konfliktusokat (hastst) illeten is. Ezeknek a konfliktusoknak a tartalma is kzismert. Nevezetesen aiTl az ellentmondsrl van sz, hogy a szemlyzet egy rsze gymoltand, trdsre szorul szerencstlen teremtsnek, ms rsze korltozsra-biirte-tsre mlt dhs manipultornak tekinti a borderline betegeket. A szemlyzet hasadsnak" okait illeten viszont mr nem teljes az egyetrts, mert egyesek a beteg projekciit tekintik a nzetklnbsgek okozjnak, msok viszont a szemlyzet tagjainak eltr viszontttteles reakciival magyarzzk a jelensg okait. Tovbbi okknt szerepelhet mg az is, ha a szemlyzet tagjainak eltr az elmleti felfogsa s a korbbi klinikai tapasztalata.

A klinikusok tbbsge abban is egyetrt, hogy a hatkony wzY/'oprogramok az inteiperszonl is problmkra helyezik a hangslyt: egyrszt azonostjk a maladaptv viselkedseket, msrszt j stratgikat knlnak az interperszon kapcsolatokbl ered frusztrcik cskkentsre. A krhzi terpis

programok csoportkzegben zajlanak, s a csoportvezetk, valamint a tbbi beteg ismtelten -s nemegyszer lesen -konfrontlnak a borderline betegek manipulatv s devalul viselkedsformival. Csoportos s egyni beszlgetsek segtik a beteget maladaptv interperszonlis viselkedse mgtti dhs s kontrolll clzat motvumai felismersben. HOSSZ, ILLETVE RVID TV STRATGIK

A rvid s hossz ideig tart intzeti kezels rendeltetse, felptse s cljai kztt l . A kezels tartamt illet dnts nem annyira a pszichopatolgia slyossgtl fgg, inkbb attl, hogy az adott borderline betegnek milyen a szocilishttere s tmogatottsga. A krnyezet kiszmthatatlan s abuzv felttelei -mint pldul a serdlt az nmaga vagy msok elleni destruktivitsra indt csaldi krnyezet -gyakori okai lehetnek a rvid tv intzeti kezelsnek. A tarts, hossz ideig tart kezelsnek ms okai vannak, de ezek ltalban abbl fakadnak, hogy az elz, kevsb tfog igny s kereteikben nem elgg megszort kezelsek, belertve a rvid krhzi felvteleket is, eredmnytelenek voltak.

A hatkony hossz s rvid tv krhzi programok -kztti klnbsgeket a kvetkez oldalo

A rvid tv krhzi kezelst vgz egysgek a viselkedssel kapcsolatos elvrsokra helyez A betegektl elvrjk, mkdjenek kzre sajt kezelskben, mert ha nem teszik, ez ok lehet a kezels felfggesztsre. A krhzban srn regresszisa kerl beteggel pldul egyenesen kzlik; a program nla nem vlt be, s erre hivatkozva elbocstjk (azzal a kiegsztssel, hogy ha majd motivltnak rzi magt a kzs clok rdekben a kezelszemlyzettel val egyttmkdsre, visszajhet).

A j hatsfokkal mkd rvid terpis programokkal dolgoz osztlyokon vilgosan meghatro i szerepeket is, s thatan strukturljk a napi tevkenysgeket. A csoportok gyakorlatias krdsekkel foglalkoznak, s a fkuszt a kzssgi lethez val alkalmazkods javtsra helyezik. Mint korbban mr emltettk, a krhzi osztlyokon foly csoportkezels fontos clja: a maladaptv viselkedsekkel szembeni konfrontci s ksrlet ezek nicegenn" ttelre (azzal, hogy az ilyen viselkeds mgtti dhs motvumokat azonostjk s rmutatnak a nemkvnatos konzekvenciikra).

Az eredmnyes hossz tv kezelsre berendezkedett osztlyok, ers kzssgi rzs kialakt apozva, a betegektl elvrjk, hogy sajt s kzs programjaikrl egytt dntsenek. Ebben a kzegben a csoportnak kiegszt szerepe van, mert a szemlykzi kapcsolatok nehzsgeit itt lehet azonostani s megvitatni. Az rzelmek s problms krdsek nylt s becsletes kommunikcijt elsegtend a betegek aszerint jutnak privilgiumokhoz, vagy alkalmaznak nluk megszortsokat, hogy a terpis kzssg mennyire tli kvnatosnak s eredmnyesnek kommunikcijukat. 286

TARTS KEZELS *krzisek (dh, gygyszcrtladagols) elhanyagoltsg) *konzultcik, kirtkelsek *a terapeuta szorongsa (preventv hospitalizci) *pszichotikus indulattttel *tmogats *struktra (korltok, feladatok) *csoportok (problmaorientlt foklis) *ttekinthet hierarchia (professzionlis szakemberek) Indikcik *inadekvt szocilis httr (incesztus, brutalizls, elhanyagoltsg ' egyni lsek Clkitzsek * szorongscskkcnts inter nliz lsa *az elnys tulajdonsgok megerstse nikcis kszsgek *elkszlet az utgondozsra kiala kts a * elz terpik mdostsa *manipulatv viselkedsmintk mdostsa *az impulzivits cskkentse cs a vrakozsra val kpessg Bizonyos ellentmondsok ismeretesek a hossz tv kezels befogadszoktat szakaszval kapcsolatosan, s egyesek inkbb a hangslyosabb 287

terpis kzssgi megkzeltst kedvelik, ahol a betegek mr kezdettl 288

fogva rugalmasan s aktvan rszt vllalnak egyms eljogainak s megszortsainak, fegyelm elbrlsban. Ha tlsgosan hossz a szoktat peridus, ez nagyon megerstheti a krhz in loco ptrentis funkcijt, s hangslyoss teszi a szeparcis problmkat. A teip.s kzssg inkbb egra irnyul, amennyiben tbb figyelmet szentel a dntshozatalnak, a viselkeds elbrlsnak s az impulzv tettek kvetkezmnyeinek (Edelson, 1970).

A borderline betegek tarts intzeti kezelsnek hasznossgrl elg sok a vita. Egyes klin k gy hiszik, hogy a hosszas krhzi tartzkods csak megersti s tmogatja a borderline betegek regresszv tendenciit, mert megizmosodik az az rzsk, hogy korbban igazsgtalanok voltak velk, s a dependens gratifkcik irnti ignyeik is megerstst kapnak. Msok szerint viszont a tarts krhzi kezels sok borderline beteg szmra az impulzuskontroll intcrnalizlsa, a pozitiv szerepmodellekkel val identifikci s az edukativ s rehabilitcis programokban val rszvtel rvn olyan lehetsget ad a korrektv rzelmi tapasztalsra, amire egybknt nem lenne mdjuk. Masterson sCostello (1980), McGlashan (1986) s Stone et al (1987) kvetses vizsglatai azt mutattk, hogy az olyan betegek kzl nagyon sokan, akik egy ilyer. teljes, extenzv intzeti kezelsben rszesltek, vekkel ksbb viszonylag stabil letvezetsre vltak kpess, s nem szorultak kezelsre. KRZISINTERVENCI 3

A borderline betegek egy bizonyos rsze egyltaln nem marad meg a terpiban. Ltjuk ugyan et ambulancikon srgssgi esetknt" vagy pszichitriai osztlyokon, de kizrlag krzisek idejn. Elltsuk utn azonban nem tartjk be az orvosi elrsokat, s a terapeuta szntra jellegzetes frusztrcis forrst jelentenek, hisz a slyos patolgia hatstalan terpival trsul. Ezekrl a betegekrl nincsenek pontos adataink, s a kvetses vizsglatok ell jellemz mdon eltnnek. Amennyiben figyelembe vesszk a borderline patolgia krnikus voltt, az ismtelt-sokszori krzisintervenci korntsem rtelmetlen stratgia. A borderline betegek jellemz mdon vltozkonyak, egyik nap szuieid ksrletet kvetnek el, mskor meg pimaszul" nllak. A srgssgi" esetknt val ellts, az akr csak egy jszakra szl felvtel, az egyszeri ambulns vizsglat nem felttlenl tekintend haszontalannak. A legrosszabb esetben is a kontaktus felitat" valamit a diszfribl s impulzivitsbl, s az egyttrz klinikus sokat segthet, ha meghallgatja a beteget. Ha netn otthagyjk is a terpit, egy rszk ksbb majd magtl keres segtsget, ms rszk viszont idvel egyszeren jobban lesz". Azt mindenesetre ne felejtsk 289

el, hogy a borderline szemlyisgzavar lefolysa -akr trtnik terpia, akr nem -igencsak zajos s viharos, s egyes betegek szmra nmagban a krzisintervenci lehet a megfelel kezels. PROGNZIS, KIMENETEL

Nehz volnajellegzetes borderline viselkedsmintk brmelyikvel kapcsolatban is hasznossg beszlni. Haszon legfeljebb abbl eredhet, ha a beteg nem tud dnteni. A kapaszkodan gymoltalan, szemrehnyan konok, ellensgesen dhs, siralmasan depresszv, nmegsemmisten nvdas viselkedsvltozatok egyenknt is, de egytt mg inkbb igencsak haszontalanok cs krtkonyak. Igaz ugyan, hogy ezek a hitelesnek meglt rzsek eszkzei lehetnek a figyelem-s rszvtkeltsnek, cskkenthetik a feszltsget, alkalmasak msok vagy nmaguk bntetsre, netn elkerlhet velk a rettegett visszautasts, de vgs soron csak rontjk a borderline letminsgt. mert a nyeresg ideig-rig tart csupn, s a vgeredmny az nsors-ronts. Coping manvereik ktl kardknt mkdnek: megszabadtanak ugyan az tmeneti feszltsgektl s nehzsgektl, de hossz tvon csak tartstjk a hibs attitdket s stratgikat.

A borderline-ok egyik nagy taktikai hzsa", hogy nha -idlegesen ugyan, de -gykeresen eghkkenten megvltoztatjk megszokott stlusukat s szerepket (pldul hirtelen nagyon nllnak, magabiztosnak s vidman frivolnak mutatkoznak). Az ilyen radiklis stlusvlts msok szemben nemcsak bizarr, de hossz tvon nem is hoz tbb eredmnyt, mint a megszokott nrvnyestsi stratgik. A megjtszott s a tlk idegen, nem megszokhat viselkeds hamisnak s erltetettnek tnik, s mivel nem rnek el sikert vele -elkezd nni a szorongsuk, csaldottsguk s haragjuk. Ez a sznjtk mg sebezhetbb teszi ket, gy ez az utols dobs" nsorsron-tnak bizonyul. A feszltsg, a depresszi elviselhetetlenn tornyosulhat, teljes lesz a kontrollveszts, s az irracionlis emcik pszichotikus viselkedsben trhetnek el. (Egyes borderline-ok nmagukat becsmrlik s szuicdiummal fenyegetzve jelzik a bajt s keresik a figyelmet; msok vitriolos tmadsokat intznek szeretteik" ellen, s gy nyilvntjk ki eddig rejtett kesersgket, szemrehnysaikat. Termszetesen ezek a visszavgsok" csak nvelik a nehzsgeket vagyis a sajt viselkedsk a patogn folyamat forrsa. Ezzel a pesszimizmussal egytt a borderline prognzisa nem olyan problematikus s komo r, mint pldul a szkizotpis. A legtbb boideiline ugyanis keres s tall (legalbb tmenetileg) kapcsolatot, vgyik a figyelemre, egyetrtsre, tmogatsra, s hajland visszatartani ellentmondsos s zavaros impulzusait. Mg a pszichotikus epizdok utn is tbbnyire gyorsan helyrelltjk magukat" figyelmet rdemel azonban visszahzdsuk, de 290

presszijuk, ngyilkossgi veszlyeztetettsgk, s szem eltt kell tartani a dekompenzci tartsulsnak veszlyt (amit a kifejezett s dependens megszeldls" s elbtortalanods, az llandsult szmkivetettsg jelez).

Az elzekben sszefoglalt s nagyjbl egyetrtst tkrz terpis elvek sajtosan a DSMszemlyisgzavarra vonatkoznak, de befejezsl ismt meg keli emliteni, hogy az irodalmi hivatkozsokat gyakran kritikusan meg kell szrni: jra s jra tisztzni kell, mifle he-egrl is van sz. Az irodalmi tapasztalatok lnyeges eleme, hogy kezelsi modalitstl fggetlenl a kezels , a slyos viszontindulat-ttteles problmk mindennaposak, s az eredmnyek nagyon bizonytalanok. A borderline betegek szinte minden kezels: statgijnak alapkve az egyni pszichoterpia, br a viselkeds-s farmakcterp.s modalitsok a jvre nzvst egyre gretesebbnek tnnek. A pszichoterpia elsdleges cljai: az autonmia elsegtse, a bizalomkpessg felptse, s az ntrvnysg miatti szorongsok kioltsa. A megbzhat s szilrd tetpis kapcsolat nagyon fontos az indulattttelcs reakcik kordban tartshoz s az egszsgesebb, nllbb attitdk beptshez s elfogadtatshoz. A terapeuta modell, aki bemutatja, hogy az rzelmeket, konfliktusokat, bizonytalansgokat hogyan lehet megkzelteni s megoldani gy, hogy kzben elreltk s kiegyenslyozottak maradjunk. A csald s csoportterpis mdszerek az jonnan tar.ult attitdk s stratgik termszetes" kzegben trtn gyakorlst teszik lehetv. Depressziban antidepressznsok s megfelel indikci esetn elektrosokkkezels is alkalmazand. A csald-s csoportterpik olykor kritikusan fontosak lehetnek, mskor nemigen hasznlhatk. A hospitalizci szerepe is vltozkony jelentsg, de -httrknt minden kezelsi fonna mellett j a lehetsgt mr elre biztostani. Szuicid veszly fennllsakor is ajnlatos a hospitalizci, br egyesek jabban a manipulativ viselkeds iatrogn megerstst elkerlend, a paraszuieidlis viselkeds esetben a SSZEFOGLALS hospitalizci mellzst ajnljk (Dawson, 1988).

A borderline szemlyisgzavar lnyeges jegyei: a szlssgesen instabil hangulat s a trk erperszonlis kapcsolatok, valamint a kifejezett identitszavar.

Emellett mg jellemz diagnosztikus tmpontok: az that identitszavarhoz/diffzihoz tart az nkppel, szexulis orientcival, hossz tv clokkal s rtkekkel kapcsolatos bizonytalansg. A hangulati instabilitst jelzik a kifejezett s gyakori (de rvid) hangulatingadozsok (depresszi, irritabilits, szorongs, intenzv dh, impulzuskontrol] hinya, krnikus ressg-s unalomrzsek), az interperszonlis kapcsolatokat dependencia s viharos konfliktusok jellemzik, valamint szlssges ideali-zci s devaluci. Nem trik az egyedlltet, s gyakori az ismtelt ndestruktv viselkeds (akr ngyilkossgi ksrletekig). 291

A krosods szocioprofesszionlis nehzsgeket okoz.

Komplikcik: rvid reaktv pszichzisok, disztimia, pszichoaktv szerekkel val visszals ossg.

Lefolys: a borderline szemlyisgzavart 30 ves letkor utn ritkn diagnosztizlnak, s a es vizsglat szerint a diszruptv viselkeds az letkor elrehaladtval cskken.

Epidemiolgia: a prevalencia 2-4%-os az tlagnpessgben s 15-20%-os a pszichitriai beteg nyagon (Gunderson, 1988).

Csaldi elforduls s genetika: a borderline zavarnl jellemz a csaldi elforduEs kvet anger et al, 1982), de sem a szkizofrnival, sem az affektv zavarokkal val genetikai kapcsolatot nem tmasztjk al biztos adatok (Gunderson,1988). Nemek arnya: a borderline zavar nknl gyakoribb (2-9-szer), Frances et al (1987).

Kutatsi ajnlsok: a szkzotpis zavarhoz hasonlan a borderline-t is sokat vizsgltk. E tok mdszertani nehzsgt az jelenti, hogy a borderline diagnzis meglehetsen heterogn betegpopulcit jell ki; tovbb sok szerz hangslyozza, hogy a borderline nem is igazi szemlyisgzavar", s a borderline-t szemlyisgszervezdsi szintknt fogjk fel (Kernberg, 1984); vagy azt javasoljk, hogy gy kell tekinteni, mint olyan dimenzit, amely jelzi az egyb szemlyisgzavarok slyossgt vagy instabilitst (Frances, 1987). Ezzel egytt is, ha a borderline-t gy tekintjk, elsdleges cl a diagnzis diszkriminatv validitsnak nvelse, s csak ezt kvetheti a biolgiai s pszichodinamikus jellegzetessgek vizsglata. Hisztrionikus szemlyisgzavar LTALNOS MEGJEGYZSEK

A dependens s hisztrionikus szemlyisg sok lnyeges tulajdonsga kzs. Mindkettre jelle gy msoktl vrjk az letben a vedelmet, a segtsget, a .jt". Szocilis simulkonysguk mgtt heves vgy_el bennk a fegyelem s szeretet irnt. Folytonosan ignylik is_az egyetrts s elfogads bizonytkait, s nagyon rzkenyek azok hangulatra, viselkedsre, akiktl fggenek. Ha a msok rdektelensgvel vagy a magra hagyatottsg fenyegetsvel tallkoznak, kiszolgltatottnak rzik magukat. A hisztrionikus nem fgg kevsb a msok figyelmtl s szeretettl, mint a dependens, lyctt, hogy sorst msok kezbe tenn, s gy llandan kockztatn biztonsgt, tevkenyen zik azok rdekldst felkelteni, s az htott csodlatot s megbecslst megszerezni. ltalban gyorsan felmri, milyen manverekkel rhet clba, s nagyon rzkenyen fogja" msok hangulatt. Mivel llandan rsen van", viselkedse s rzelmei szeszlye sen vltoznak. Nem csak egyetlen fontos ktdse van, mint a 292

depend-ensnek, s rendszerint hinyzik belle a hsg, a lojalits. Interperszonlis kapcsolatait kacrsg, dramatikus elemek s szeszlyessg jellemzi. TRTNETI S ELMLETI ELKPEK A

hisztrionikus szemlyisg" hivatalos bejegyzse" elszr 1980-ban trtnt meg, amikor b DSM-IIl-ba, a hisztris szemlyisg" helyre. Ismeretes, hogy a hisztriakifejezs mr az antik idkben -a grgknl -hasznlatos volt (Chodoff, 1974). A manapsg hisztrionikusr.ak nevezett szemlyisgvonsokat a XIX. szzadban rtk le elszr. Feuchtersleben (1847) szerint a tneteket mutat nk szexulisan felajzottak, nzek, kielgthetetlenek s unatkoznak. Ezeket a vonsokat a szerz a nk hibs nevelsnek tulajdontotta, mert abban minden egytt van, ami fokozza az rzkenysget, gyengti a kezdemnyezkszsget, s hangslyozza ugyan a szexualitst, de gy. hogy az azzal kapcsolatos rzseket s impulzusokat eltli". Griesinger (1845) mg az instabilitsukat, llhatat lansgukat. szvtelen szeszlyessgiiket, szinttlensgket, fltkenysgket s malici-zussgukat hangslyozta. Ttt kell megemlteni Ribot (1890) emocionlis" s Queyrat (1896) szenvedlyes" vagy Heymans s Wiersma (1906-1909) kolerikus" tpust.

A XX. szzad korai veiben kt fontos gondolkodsi ramlat foglalkozott a szemlyisgtpuso az egyik oldalon a klasszikus, deskriptv pszichitria kpviseli (Kraepelin, Bleuler, Kretschmer, Schneider), a msikon a pszichoanalitikusok (Freud, Abraham, Reich stb.).

Kraepelin tbb portrvzlatot is adott a hisztris tpusrl, s utalt jdonsgirnti vgyu re, lnk kpzelercjiikre, hangulati labilitsukra, romantikus hajlandsgaikra, szeszlyessgkre s impulzivitsukra. Ehhez nagyon hasonl listt lltott ssze Janet (1901) is, valamint Bleuler (1924); kieme lve exhibicionizmusukat, bombasztikus hevlsket s kve-telzen^vr s nz6 viselkedsket. Jaspers (1925) szerint ennek a szemlyisgnek a leglnyegesebb vonsa, hogy tbbnek akar ltszani, mint amilyen valjban". Ahogy egyre jobban becsapjk sajt magukat, gy kerlnek egyre messzebb a valdi rzsektl, s vgl semmi ms nem marad, csak az res megjtszottsg". Schneider (1923 ) vezette be a hisztris" helyett a geltungsbedrftig" (rvnyeslni vgy) jelzt. Klnsen j s sznes lerst adott Kretschmer a hisztris jellemrl (1926): Pszichs ,szexualitsuk tl lnk cs tl idealizlt, mikzben lszent mdon elutastjk a testisget, rzelmeik, msok irnti lelkesedsk gyorsan elillan, elnyben rszestik a harsny cs lnk dolgokat, tetrlisan lelkesednek, szeretnek csillogni, s nagy letclokrl lmodozni, jtszadoznak az ngyilkossggal, a lelkes nfelldozs s lemonds s a naiv, grcss, gyerekes nzs ellentmondsai, s mindenekeltt a bohckod komolytalansg s 293

tragikum sajtos keveredse az letmdj ukban" jellemzik viselkedsket.

Mieltt ttrnnk a legfontosabb pszichoanalitikus megfogalmazsokra, meg kell emlteni Jun (1921) extravertlt-intuitv" tpust s az Adler (1964) ltal lert passzv-konstruktv" letstlust, amit a hisztrionikushoz hasonlan figyelemsvrsg, elbvl s szdt viselkeds s elismers-vgy jellemez.

Habr a pszichoanalitikus elmlet eredetei Freudnak a hisztris tneteket magyarz fejteg ivel kezddtek, mgis 1932-ig vrt, hogy a hisztris jellemrl megfogalmazza nzeteit, s br Abraham mr a korai hszas vekben megalkotta az orlis s anlis karakter fogalmt. Freud rdekldse csak a libidinlis fejlodesfes a hisztris tnetek kapcsolatra, s nem a hisztris karaktervonsokra irnyult. Wittels (1930) volt az els analitikus, aki a hisztris szemlyisgszerkezet szisztematikus lerst megadta. Azt lltotta, hogy a hisztris tnetet s a jellemet sszekt fontos kapcsolat ellenre a jellem egy lnyeges szegmentuma a tnettl fggetlenedve mkdik, es , Abrahammal ellenttben (aki a hisztris tneteket a fallikus fejldsi szakaszban bekvetkezett meghibsodshoz" kttte), a hisztris karakteiaklst az infantilis vagy pregenitlis szinten val fixcihoz kapcsolta. Wittels szerint a hisztris nem tudott felnni, gyermek maradt, nincs "aktulis lnyege, mert keveri a fantzit s valsgot.

.Freud (1932) libidinlis tpusokrl" rva olyan esetekrl beszl, ahol az id uralomra jut redmnyezi az erotikus' karaktert, s azt uja: Nem nehz kikvetkeztetni, hogy ha az erotikus tpus szemlyek megbetegednek, akkor hisztrisokk vlnak " Freud szerint a hisztris viselkedst kormnyz erk kzl a szeretet elvesztstl val rettegs" a legfontosabb,.. s ebbl kvetkezik, hogy klnskppen fggenek azoktl, akik kpesek megvonni tlk a szeretetet". Reich (1933) volt az els, aki a kaiukleralakuls pszichoanalitikus elmleti alapjait lerakta, s (Reich, 1949) tbbek kztt a hisztris tpus kiemelked jellemzit is lerta. Fcnichel (1945) a kapcsolatok szexualizlst. a szuggesztibilitst, az irracionlis rzelenikitrscket, a kaotikus viselkedst, a dramatizcit s apsaudoiogiaphantastict emelte ki, valamint a fantzia s valsg sszekeverst.

A pszichoanalitikusok kztt azonban nincs egyetrts a hisztris karakter kialakulst s ait illeten, s azon vitznak, hogy orlis vagy inkbb fallikus eredetii-e (Marmor, 1953; Easser s Lesser, 1965; Kernberg 1967; Zetzel. 1968). Fromm (1947) pldul a fogyaszti trsadalom ltal tmasztott ignyekkel is szmol, amikor az rvnyeslsi igny feltteleit elemzi.

Egy egszen ms szinten kzeltette meg a krdst Klein, egy pszicho-farmakologiai orientc orta (1967,1971, 1972,1975), s apszichotrop szerekre val reakci alapjn hrom alcsoportot klntett el: a hisztrin-nikiist, az rzelmileg instabilt s a diszfris hisztrist". Mindegyikre jellemz a labilits, hisg s dependencia. de a hisztrionikus" fknt szerepjtsz s tnetimitl, az emocionlisan instabilra" a gyorsan vltakoz, rvid ideig tart feszlt, res boldogtalansg, az ehhez trsul inakti 294

vits, visszahzds, depresszi, irritabilits s makacssg, valamint az ezt felvltani kpes impulzivits, alacsony frusztrcis tolerancia, knnyelmsg, a szablyok felrgsa s rvidlt hedonizmus jellemz. Vgl a diszfris hiszteroid szemly" szeszlyes, rzelmileg labilis, feleltlen, seklyes, knnyelm, kacr, manipulatv, msokat kihasznl, szexulisan provokatv, logikusan gondolkodik, hi, kvetelz, romantikus, s csalds esetn szemrehny, abuzv, sirnkoz vagy bosszll. Meg kell mg emlteni Lazare, Klerman s Armor (1966,1970) s Walton s Presley (1973a, 19 73b) faktoranalitikus vizsglatait. Ebben aleghangs-lyosabbnak az emocionalitst, a magamutogatsi hajlamot, egocentrizmust s a szexulisan kihv viselkedst talltk.

Chodoff s Lyons (1958) a kardinlis jellemzket gy foglalta ssze: A hisztris szemlyi olyan emberekre alkalmazhat, akik bik s nzk, akik labilis s ingerlkeny, m seklyes rzelmek, akiknl a sznpadias, figyelemsvr s hisztrionikus viselkeds a pseudologia phantasticig mehet, akik nagyon tudatosak a szexet illeten, s szexulisan provokatvak, de frigidek, s akik az interperszonlis kapcsolatokban dependensen kvetelzk" A hisztrionikus szemlyisgek sokszor -szinte karikatraszeren -ppen azt reprezentljk, t a modern trsadalom elvr s csodl tagjaiban: legynk szeretetre mltak, elbvlek, sikeresek, npszerek, vonzak s szocibilisak. A DSM-III (American Psychiatric Association, 1980) a hisztrionikus szemlyisgzavart (melyet gyakran mg ma is inkbb hisztris szemlyisgzavarknt emlegetnek) elssorban magatartsi ismrvekkel, illetve terminusokkal hatrozta meg, vagyis a tlzottan dramatikus, reaktiv s hevesen kifejezsre juttatott magatartst s az interperszonlis kapcsolatok bizonyos jellegzetes zavarainak jelenltt hangslyozta. A DSM-III-R diagnosztikus kritriumai lnyegben hasonlak: A HISZTRIONIKUS SZEMLYISGZAVAR DIAGNOSZTIKUS KRITRIUMAI A DSM-III-R SZERINT

Excesszv emocionalitssal s figyelemfelkeltsi vggyal thatott viselkeds, amely a korai lnttkorban kezddik, s nagyon sokfle sszefggsben megmutatkozik, amit a kvetkezk kzl legalbb ngy ismrv jelez: 1.folyamatos megerstst, egyetrtst s dicsretet kvn vagy kvetel; 2.kllemben vagy viselkedsben a helyzethez nem illen szexulisan kacr, csbt; 3.tlzottan trdik testi-fiziklis vonzerejvel, kllemvel;

4.rzelmeit inadekvt mdon felnagytva juttatja kifejezsre, pldul alkalmi ismersket eltlzott lelkesedssel s hvvel lel t; megllthatatlanul tud zokog zentimentlis trtnsek kapcsn, s szeszlyes hangulatvltsai vannak; 5.knyelmetlenl rzi magt olyan helyzetekben, ahol nincs a figyelem kzppontjban; 6.rzelemnyilvntsai gyakran vltakoznak s seklyesek; 7.egocentrikus, cselekedetei azonnali kielglsszerzsrc irnyulnak; nem tolerlja jl a f ztrcit vagy a ksleked gratifikcit, 295

8.beszdstlust excesszv impresszionizmus s a rszletek clnagyolsa vagy hinya jellemzi ha azt krjk, jellemezze az desanyjt, akkor nem mond mst: Ht egy csodaszp asszony volt!"

A DSM-III szerint pszichitriai zavar kritriuma, ha a tnetek kvetkeztbenjelentkeny kn zenveds vagy maladaptv szocilis s/vagy foglalkozsbli mkdst lehet megllaptani. J. ha ezeket a korltoz ismrveket szem eltt tartjuk, mieltt a tlzottan populris s pejorl kicsengs hisztrikus", hisztris" kifejezseket valakire hasznljuk.

Pszichoterpis meggondolsokat alapul vve. a DSM-III kritriumokbl indulunk ki a tovbbi an. A hisztrionikus szemlyisgzavaros betegek bombasztikusait nyilvntanak rzelmeket, valsgos s harsny rzelmi viharok formjban, ugyanakkor mgis felletesen. Jellemz rajuk a folytonos feltnsi viszketegsg, figyelemkeltsi vgy. A szexulisan csbt, kacr viselkeds is kzponti tulajdonsguk, br -emocionalitsukhoz hasonlan -ez is felsznes, s nem mindig jr egytt megfelelen intenzv erotikus vlasszal. Mindezek mellett, a DSM-IlI-beli nvvltoztatsnak megfelelen, a hisztrisok hisztrionikusak. vagyis llandan sznpadon vannak" s folyik az elads", mgpedig olyan fokon, hogy nha kptelenek a fantzit s a valsgot elklnteni. Mivel hinyzik a hisztrionikus szemlybl valamilyen kzponti lnyeg" (Jaspers 1963), szinte kamleonknt kpes vltoztatni az exterirjt. Fgy-egy fedrteg csak arra j, hogy eltakarja az alatta lv, ms rzelmi sznezet rteget. A hisztrionikus mindigazt az arct mutatja, ami szerinte sszhangban van az interperszonlis krnyezettel: vagyis azt, ami a krtte lvknek legjobban megfelel", vagy amit azok megrdemelnek". Egyrszt tlzott engedkenysg, szubmisszi-vits s megfelelni vgys jellemezheti ket, msrszt viszont knyrtelen akamokok tudnak lenni, ami nagyon kibrndt lehet, s megnehezti a pszichoterpis kapcsolatot is.

A hisztris kognitv stlust pontatlansg, felletessg s tlzsokra val hajlam jellemzi nehezebben sszpontostjk, percepcijuk s tnformci fldolgozsi mdjuk inkbb globlis s diffz, semmint rszle-tezcn alapos s kvetkezetes. Nem szintn s mlyen kvncsiak, nehezen koncentrlnak, s nem gondolkodnak logikusan. Tevkenysgeikben nem mlylnek el elgg, tbbnyire dilettnsok maradnak. ltalban kerlik azokat az embereket s tevkenysgeket, melyek miatt felletessgkre fny derlne, s azt fel kellene adniuk. Szeszlyes kiszmthatatlansguk s gojndolkodsi fogyatkossgaik lehetv teszik szmukra a knyelmetlen gondolatok s impulzusok elkerlst, mlyre rejtett dependenciaszksg-leteik tudatostst. Horowitz (1977} mutatott r, hogy tnybeli krdsekre rendszerint nem tudom"-mal vlaszolnak. A kvetkezetlen s kvetelz dependencia is igen lnyeges eleme a hisztris pszichopatol egyb olyan tulajdonsgok szervez elveknt mkdik, melyeket gy lehel feltntetni, mint a dependencit gratifikl, rosszul sikerlt erfesztseket, vagy mint a dependencia elleni vdekezseket. Br a hisztrionikus szemlyisgzavar elfordulhat frfiaknl is (Luisada et al. 1974). mgi okkal inkbb nknl alkalmazott krismrl 296

van sz (Chodoff, 1982). Ez taln sszefgg a nk trtnelmileg s kulturlisan alrendelt szerepvel, amit a pszichopatolgia kapcsn is figyelembe kell venni. A nknek ugyanis olyan vilgban kell boldogulniuk, ahol az uralkod rtkeket mindig frfiak teremtettk. Ha a kulturlis tradcihoz s attitdkhz mg bizonyos specifikus genetikus s pszichodinamikus determinnsokat is kapcsolunk, akkor ez a feminits -hisztr.s szemlyisgzavarnak nevezett karikatrajt eredmnyezheti (Chodoff s Lvons, 1958).

A hisztrionikus szemlyisgzavar szles klinikai kentinuumban vltozik, melynek egyik vgn a slyosan zavart s instabil orlis s hiszteroid szemlyek, a msikon a v iszonylag egszsges fallikus vltozat ll. A DSM-III lersa inkbb az elbbire, semmint az utbbira jellemz, aminek megvannak a pszichoterpis vonzatai is.

A diagnosztikus kategria kiterjedt vltozkonysgt tekintve vilgosnak tnik, hogy egyetl genotpus nem felelhet a gazdag vltozatossg fenotpusrt, amit hisztrionikus szemlyisgzavarnak neveznk. Hollender (1971) rt le egy sajtos csaldi felllst, amelynek fontos szerepe lehet a sze mlyisg hisztrionikus irny eltorzulsban: a nbetegnek az anyval val kora gyermekkori kapcsolata slyosan zavart, emiatt a kislny -trds irnti vgya kielgtsrt -az apja fel fordul. Ha ebbe a kapcsolatba szexulis elem keveredik, a lenygyermek megtanulja, miknt lehet szexualizlt viselkedssel trdst kapni a frfiaktl. Ebbl kvetkezik aztn a ksbbiekben, hogy csbtssal igyekszik a frfiakat anyahelyettesit szerepbe vinni, vagyis a pszeudoszexualits a dependencit szolgja (ChodoF, 1982). NKP. PANASZOK, KLINIKAI BENYOMS A hisztrionikus gyakran j benyomst kelt. hisz ltszlag knnyen fejezi ki gondolatait s elmeit, s dramatikus viselkedsvel kepes msok figyelmt felkelteni. Magakellet s nkifejez tehetsgk azonban vltoz erej es lJts. Szeszlyesek, knnyen felizgatdnak, nem trik a frusztrcit, vrakozst s csaldst. Szavaik s rzseik felletesek, megjtszottak. Kapcsolataikban nem szintn bartiak, aktvan kvetelik az elismerst, szexulisan provokatvak, manvereznek, kokettlnak. Hol gondtalannak s rafinltnak, hol gloltnak s naivnak tnnek. Amg csak jtkrl van sz, pldul a szexualitsban, addig nincs velk baj", de ha a dolog komolyra fordul, tikkor zavartan, retlenl vagy szorongva viselkednek.

nmagukat szocibilisnak, bartsgosnak s szeretetre mltnak tekintik. Legtbbszr r.incs emiatt nem ismerik el (vagy fel) a gyengesgeiket. depresszijukat, hosztilitsukat, bels zavaraikat.

Nagyon rzkenyek azoknak a vlemnyvel szemben, akiktl fggenek, akiktl szeretet s gon kapnak. Ersen fggenek a kls visszajelzsektl, emiatt figyelmk csapong, impresszionista, s elvesznek a rszletekben. Nha az apr trtnsekre is igen rzkenyek, ugyanakkor -mert kognitv stlusuk felletes -. kptelenek igazn elmly edni, s pszeudo-intellek-tualizlssal s finnys okoskodssal prbljk elkerlni a zavar gondolatokat s emcikat. 297

PSZICHODINAMIKAI HTTR

Mivel egsz letkben azzal trdnek, msok mit gondolnak s reznek velk kapcsolatosan, e z akadlyozza meg ket, hogy sajt gondolataikkal s rzseikkel foglalkozzanak. Lelki letk szegnyes. Emiatt nem kpesek mdattalan rzseik rnyaltabb kezelsre, s leginkbb csak ezek elzrst, elfelejtst s knyelmetlen emlkeik disszocilst tanultk meg. Mltjuk ttekinthetetlenl zavaros szmukra, nem kpesek egyedl ltezni, s mivel tanulsi tapasztalataik nincsenek, llandan a jelenben lnek. nrtkelsk msok tlettl fgg, nem ltnak okot nmaguk elemzsre, mert ha magukra figyelnnek, el kellene fordulniuk a szmukra oly fontos klvilgtl. Egybknt is knos lenne felfedeznik elviselhetetlen ressgket, trivilis lelki valsagukat. Ezt szolglja a masszv s teljes elfojts. INTERPERSZONLIS RVNYESLS

Br mindenkinek szksge van stimulcira, figyelemre s egyetrtsre, a hisztrionikus azon elhetetlenl s kiszolgltatottan ignyli ezt, mert nlkle megsznik ltezni". Folytonosan ignyli msok figyelmt, mert identitsa klnben sztesik, sztfoszlik. Nemritkn sikeresek cljaik elrsben, amikor megerstst s figyelmet ignyelnek msoktl.

Stratgiik annyiban tekinthetk krosnak, hogy nem korltozzk manipulciikat olyan helyz e, amelyeknek meg is tudnnak felelni. Moh figyelemvgyuk kielgthetetlen, s ennek forrsait srn vltogatjk. Mindenron megprbljk eladni" magukat, ezrt kacrak, sznszkednek, frivolak, hazudoznak, feltnskdnek.

Nemcsak azt kpesek jl megrezni, mi az, ami eladhat", ami tmegy", de azt is hamar meg uljk, milyenek a kls hosztilits s elutasts jelei. Ez a hipervigilancia kpess teheti ket a gyors alkalmazkodsra s a csaldsok elkerlsrc is. Interperszonlis rvnyeslsi kszsgk nemcsak a dicsret megszerzsre, hanem az elutasts elkerlsre is kiterjed.

Br ltszlag sokszor tetszst aratnak, nem igazn tudnak j rzseket kelteni, mert az aff aik felletesek, a kapcsolataik nem stabilak s teljesek. Azrt is flnek a tarts kapcsolatoktl, mert hossz tvon kiderlhet lelki-rzelmi ressgk. TRSUL ZAVAROK AXIS I TNETI ZAVAROK

SZORONGSOS ZAVAROK. Gyakoriak, mert a hisztrisok rzkenyek a szeparcis szorongssal s n. Tbb s vltogatott forrsbl prbljk kielgteni magukat, s rgi kapcsolataikat knnyen elunjk. Emiatt tmenetileg sokszor izolldnak, egyedl vannak, s az ilyen magnyos idkben nyugtalanok s szorongk, amg valamilyen j romnc vagy izgalmas esemny fel nem kelti a figyelmket. Szorongsukat is hajlamosak tldramatizlni.

FBIS ZAVAROK. Ritkbbak, mint a dependenseknl. Az ressg-s egyedlltrzsek rvid ago tnek le. Ugyangy az 298

elfogadhatatlan agresszv impulzusok is protektv vagy semlegest fbis tnetekk transzformldhatnak. 299

ORSZESSZV-KOMPULZVZAVAROK. A hisztrionikusoknl ritkk, dc gondolkodsi fogyatkossgaik yosan kohezv szemlyisgorganizcijuk miatt elfordul, hogy nem Hdnak valamilyen rzelmet elvlasztani a hozz asszocildott gondolattl (pldul tmenetileg erotikus vagy agresszv gondolatokat pcrpetulhatnak).

SZOMATOFORM ZAVAROK. Nyltan s frenetikusn juttatnak kifejezsre konverzis tneteket, hi z ez jl illeszkedik figyelemsvrsgukhoz. Nagyon gyakori az afma s a laryngitis" (amely megvd a hosztilis gondolatok kimondstl), s ezek a tnetek rszvtkeltsre is igencsak alkalmasak.

A figyclemkelts s gondoskods kiharcolsa rdekben hipochondris s szomatizcis tnete ran hasznlnak. Ha mr ez sem mkdik", akkor nem idegen tlk a szimullt, tettetett betegsg. A pszichogr. fjdalmak s egyb panaszok is alkalmasak ressgk kitltsre.

D:SSZOUAIV ZAVAROK. A hinyosan integrlt szemlyisg hisztrionikusoknl megterhelsek ha zichogn fgk, deperszonalizcis epizdok, ritlcabban pszichogn amnzia s multiplex szemlyisgllapot fordulhal el.

AFFEKTV ZAVAROK. A hisztrionikus szemlyisg dramatikus mdon tljtsz-hatja rzseit, pl tmis zavarknt. Az llapot zajosahb", mint a dependcnsncl, s nem olyan feszlt s bntudatos, mint a knyszeresnl. Enyhbb depresszik jelentkezhetnek elutasts miatti flelem kvetkeztben. Depresszis rzseiket populris zsargonban fejezik ki ( padlra kerltem", mondhatjk, vagy egzisztencilis szorongsrl", elidegenedsrl beszlnek). Pszeudoszofisztiklt stlus, a modern filozfikbl temelt fogalmak segtsgvel racionalizljk szemlyes ressgrzsiiket s konfzijukat, s gy teszik egyttal rdekess" is magukat az emberek eltt. Ha major depressziban betegednek meg, az tbbnyire agitlt sznezet lesz, s nem stuporos jelleg. Elgg gyakoriak a szvd bipolris s ciklotmis zavarok is, mert ezek a szindrmk Jl illeszkednek e szemlyisgek jellegzetesn moh s telhetetlen stlushoz". TFEDS MS SZEMLYISGZAVAROKKAL KEVERT HISZTRIONIKUS NRCISZTIKUS SZEMLYISGZAVAR. Ezzel a keverkkel gyakran lehet tall kozni drogambulancikon, hzassgi-s prterpikban, fiatalkor bnzk kztt. Az ilyen szemly impulzv, r.em kpes kivrni a gratifikcit, azonnali kielglst keres, kalandvgy, feleltlen, s nem tartja be az greteit, munkjban nem kitart.

KEVERT HISZTRIO.NIKUS-ANTISZOCILIS SZEMLYISGZAVAR. Gyakran fordul el drogosok kztt, b populcikban s ms bntetsvgrehajtsi intzm-nyekben.

KEVERT HISZTRIONIKUS-BQRDERLINE SZEMLYISGZAVAR. Kernberg (1967) infantilis szemlyisgk t" jelli ezt a varicik amire a labilis s diffz rzelmek, gyermeteg duzzogs s kvetelz-csng viselkeds jellemz, emellett durva s kzvetlen szexulis provokatvsg, ami gy egytt vgl is a dekompenzlt, primitv s gyenge szervezettsg hisztrionikus szemlyisg. ELKLNT KRISMZS

A ciklotimis zavarral termszetesen tfedhet, azonban az erre jellemz hipomnis epizdok szemlyisgzavarokban is elfordulhatnak. Az emelkedett expanzv s irritbilis hangulat mindkettre jellemz, de a ciklotimis hipomnija nyugtalanabb, feszltebb, hevesebb. A hisztrionikus letstlusa pedig szocibilisabb s adaptvabb, mint a ciklotimis magatartsa s hangulata.

Van bizonyos hasonlsg a nrcisztikus s a hisztrionikus magakelletse kztt is. Jellegze en harsny, daglyos s llhatatlan viselkedsk diagnosztikus nehzsgeket okozhat, mrcsak azrt is, mert szvdve is elfordulhat a kt zavar. Persze hacsak lehetsges, kerlni kell a ketts diagnzist. Lnyeges klnbsg kztk, hogy a nrcisztikus interperszonlisn inkbb kizskmnyol, mg a hisztrionikus csbt s kacr. A nrcisztikus stlusa hvsebb, tvolsgtartbb s elegnsabb, mg a hisztrionikus knnyebben behdol a trsadalmi konvenciknak, szoksoknak, ha ezltal figyelmet s jindulatot nyerhet.

HAJLAMOST HTTRKRLMNYEK

Biolgia: felttelezettsget igazol konkrt bizonytkok nincsenek. Temperamentlis dimenz a hisztrionikus magatartst magas energetikai s aktivitsszint s az autonm reaktivits alacsony kszbe jellemzi. ltalban gyorsan reaglnak, fknt rzelmeik kifejezsben. M;nd a pozitv, mind a negatv rzelmi rezdlseik klnsen knnyen eltnnek, ami szokatlan szenzoros irritabilitsra, excesszv szimpatikus aktivitsra vagy a kortiklis gtls hinyossgaira utalhat. Nem is lehet egyetlen temperamentlis jelzvel lerni az ltaluk mutatott intenzv, szeszlyes s szles sklj rzelmeket.

Feltehet a genetikus hatsok szerepe a szenzoros bersgrt s rzelmi reaktibilitsrt fe rokmiai szubsztrtjm alaktsban.

A jellemvonsok, tulajdonsgok csaldon belli elfordulsa imp-resszionl, de lehel, liog trsas tanulssal s az lmnykzssggel magyarzhat. A szimpatikus arousalx\, mellkvese hiperaktivitsrl, a labilis neurokmiai egyenslyrl szl hipotzisek egyelre igazolhatatlan-nak bizonyultak. FORMATV LMNYHATSOK

Az alkatilag lnk s reaktv csecsemk letk els hnapjaiban tbb s vltozatosabb inger l, emiatt kls jutalmazsra" lltjk magukat Ez a krnyezetket is excesszvebb stimullsra kszteti. Lehet, hogy szmos gondozjuk volt csecsemkorukban (szlk, nagyszlk, testvrek), akik intenzv s szeszlyesen alkalomszer ingergratifikciban rszestettk ket. Ez a helyzet kondicionlsszeren hathatott. Ebbl a szempontbl nzve a folyamatos, de mgis szeszlyes hisztrionikus dependencia a kora gyermekkori rzelmi elktelezettsg magas tltsnek, vltozatossgnak s rendszertelensgnek a kvetkezmnye. A ksbbiekben hisztrionikuss vl szemly mr kisgyermekkorban megtanulta bizonyos viselkedsek kiprovoklst s egyes szli elvrsok kielgtst.

A hisztrionikus viselkeds tanulsi feltteleit a kvetkez hrom dolog jellemzi: minimlis gatv megersts (pldul a szlk ritkn kritizljk vagy bntetik a gyereket); pozitv megerstsek a szli elvrsok teljeslse esetn ( dicsretgazdagsg"); s a pozitv megerstsek rendszertelensge (nha a szlk feltn mdon elfelejtkeznek" az elismersrl, mg akkor is ha a gyerek megprblja erre felhvni a figyelmket). Ennek kvetkeztben alakul gy a magatarts, hogy az elsdleges cl a jutalmazs elnyerse, a msok elismersnek fggvnyben alakul kompetencia-s elfogadottsgrzs, s a l'art pour l'art jelleg nigazolskeress. Ezek mind hisztrionikus viselkedsjellemzk.

A csaldi let kt tovbbi karakterisztikuma jrulhat mg hozz a hisztrionikus mintzat l : hisztrionikus szlmodcllek s bizonyos testvrrivalizcis jtszmk. Az els esetben a szlk viselkedse szolgl modelll s utnzssal, vikaril tanulssal pl be a viselkedsbe. A 302

tstverrivalizci pedig a szlk figyelmrt s kegyeirt folyik, s ha a gyerek rtall a rafinlt, ravasz, bbjos, vonz s kacr viselkedsi stratgira, ez lethosszig tart hisztrionikus mintzat alapja lehet. Vgl vannak szlk, ak:k nem ltjk el gyermekket konzisztens s stabilizl rtkrenddel. Bizonyos (fleg rtelmisg:) szlk a laissezfair " politikjt kvetik, msok nagyon bizonytalanok magukban, egy harmadik csoport meg annyira elfoglalt, hogy nincs ideje a gyermek fejldsnek figyelmet szentelni. Akrmi is az ok, a gyerek magra van utalva a bonyolult s vltozkony vilgban: klnbz s ellenttes rtkekkel tallkozik, nem tall biztos tjkozdsi pontokat. Ehelyett hiperflexibiliss vlik, tl knnyen s gyorsan, egyttal tls nlkl adaptldik a vltoz krnyezethez. Ezrt identitsa diffz s multiplex lesz; aktivitsban s gondolkodsban egyarnt ide-oda csapdik. PSZICHOTERPIK EGYNI DINAMIKUS PSZICHOTERPIA S PSZICHOANALZIS

Mr elre hangslyozni kell, hogy nincs olyan standard pszichoterpis mdszer, ami hatkon tozst garantlna hisztrionikus szemlyisgzavar vagy brmilyen ms szemlyisgzavar diagnzisa esetn. Minden egyes pszichoterapeuta megkzeltsi mdjt hrom tnyez alaktja

1.a pszichopatolgia, vagyis a beteg ltal mutatott tnetek s a terapeuta vlemnye a bete szemlyisgerirl, illetve gyengirl; 2.az az elmleti megkzelts, amely a pszichoterapeutt jellemzi, s az ltala kitztt te

3.milyen szemlyisg is valjban a pszichoterapeuta, milyenek jellemz tulajdonsgai s tapasztalatai, melyek, terpis irnyultsgban s tevkenysgben is tkr A hisztris betegek pszichopatolgijnak kzponti dinamikja: ex-cessziv, megoldatlan s dependencijuk, ktsgbeesett s kudarcra tlt prblkozsaik, hogy ignyeiket rksen msok ltal elgtsk ki. Ez a dinamika nem tudatosul, ezrt a terpis trekvs lnyegben ennek nyilvnvalv ttelre irnyuljon, s ezzel segtse a beteget e jellemz tendencia megrtsben s megvltoztatsban, vagyis hogy a megelgedettsgt s kielglst ne mindig msokon keresztl kvnja biztostani A betegnek szksge van arra. hogy ennek a viselkedsmintnak megvizsglja s megrtse az eredett. Explorlni kell azokat a mdszereket (szexulis csbts, gyermeteg ravaszsg, szeszlyes hangulatvltsok, alogikus kognici), amelyeket ignyei bevltsra szokott bevetni. Meg kell tanulnia, hogy cljait nem mindig rheti el, vagy ha mgis, akkor csak megalzkods s nbecslse elvesztse rvn. Segteni kell a beteget independensebb letmd s nerbl elrt kielglsek megtallsban, szembestve folyamatos ignyvel, hogy mindig mstl, rendszerint egy frfitl vrja el szksgletei kielgtst.

Ennek a kzponti dinamiknak az ismeretben nyilvnval lesz, hogy a beteg s a terapeuta k i tranzakcik kezdetti fogva igen fontos szerepet jtszanak a pszichoterpis kapcsolatban. 303

Az ttteles reakcik vrhatan hevesek s eltveszthetetlenek lesznek. A terapeuta, kln i, szmthat r. hogy a beteg a kpzeletben valsznleg beltzteti" t apja szerepbe. Ezt nevezzk maternlis indulattttelnek" (Kohon, 1984), mgpedig abban az rtelemben, hogy nem szexulis gratifikcit, hanem gondozst s trdst keres Abbli trekvsben, hogy a terapeutt ignyei kielgtsrc manipullja, ers pozitv rzseket tpllhat s fejezhet ki felje, a terapeuta nagyszersge" s kpessgei miatti csodlatt" kzvettve. Tudni kell azonban, hogy ezek pszeudopozitv, s nem mindig hiteles szeretetteljes rzsek. Eredetk egy lnyegben exploitatv (kizskmnyol) korai kapcsolat, emiatt hatatlanul tjrja ket az ambivalencia, s a terapeuta nem egy igazi, mly emberi rzs trgya, hanem a beteg moh kvetelzsnek szolglatban ll.

A hisztria s a pszichoanalzis trtnete ismert s rdekes sszefggseket mutat. A hiszt reud Galapagosa" (Erikson, 1979). Korai kzlemnyeinek tbbsgben hisztrisnak cmkzett betegekkel foglalkozott, akik kzl sokar. ma mr nem ezt a megjellst kapnk (Reichard, 1956). Freud hisztrisai ritkn rtk el a pszichoszexulis Hierarchiban a fallikus szintet, s ksbbi munkiban kifejezsre is juttatta amiatti frusztrcijt, hogy nem rti a hisztrit, ezrt utbb egyre kevesebb figyelmet is fordtott r. Ksbbi pszichoanalitikus elmletalkotk e betegek nyilvnvalan dependens (orlis) karakterisztikumait megprbltk sszeegyeztetni felttelezett oediplis s fallikus fixcis trtnsekkel, s ennek az eredmnye a mai pszichoanalitikus gondolkodsban -mintegy kompromisszumknt -a hisztria fallikus-orlis spektruma. A klasszikus pszichoanalitikus mdszer az absztinencit s neutralitst hangslyozza, s a eteg kell nerejre szmt a regresszi kontrolllsban, ezrt csak a viszonylag egszsges, j" betegeknl alkalmazhat. Ilyen betegeknl az absztinencia s a neutralits atmoszfrjban kifej ld tttei melyet vltozatos rtelmezsek ksrnek, alapos s tarts szemlyisgvltozst gr. m ezek a fallikus betegek, akik tgabb rtelemben hisztrisnak tekinthetk ugyan, nemigen feleltethctk meg a DSM-III hisztrionikus szemlyisgzavar kritriumainak, vagyis nem tnnek nagyon is sebezhetnek s svran msra szorulnak. Ezt a kvetkeztetst ersti a standard pszichoanalitikus mdszer klnfle slyossg hisztrisoknl mutatkoz eredmnyessge" kapcsn jelentkez lelkesedst egyhamar kvet kibrndult csalds. Az illziveszts rszben a krds irnti rdeklds cskkensben (Chodoff. 1954). rszben a hisztris betegekkel kapcsolatos terpis optimizmus elhalvnyulsban testeslt meg (Khan, 1975a). A DSMIII szerinti kritriumok alapjn krismzett hisztrisokkal val foglalkozs sorn rendszerint el kell tvolodni a klasszikus pszichoanalitikus mdszertl. 304

Ha a hisztrionikus betegnl

az absztinens-neutrlis attitdt alkalmazzuk, az -a beteg slyos ngyengesge miatt -ltal eredmnytelennek bizonyul. Ha a terapeuta elvbl nem vlaszol a beteg krdseire, nem ad tancsot, s nem kzli vlemnyt, ennek paradox hatsa lehet. Felersdhetnek a terapeuta omnipotencijval kapcsolatos fantzik, mert a beteg abbl, hogy a terapeuta nem vlaszol a krdseire, nem arra kvetkeztet, hogy a terapeutnak nincs ereje s lehetsge az problminak a megoldsra, hanem hogy csak nem mutatja meg az erejt. A beteg irnyts s gondoskods irnti srget s telhetetlen ignyei s a terapeuta -nha valsggal ktsgbeesett -ksrletei az ignyek gratifiklsnak elkerlsre, hatrozottan lehetetlenthetik a terpis kapcsolatot. Az ebbl a megoldatlan feszltsgbl ered knos s kellemetlen lgkrben nehz terpis munkt vgezni, mert olyan double-bind helyzet alakulhat ki, melyben a terapeuta llhatatosan prblja fenntartani az absztinens pozcit, ugyanakkor a kapcsolaton bell megjelen feszltsg miatt valjban rejtett ksrleteket tesz a beteg ignyeinek kielgtsre. Termszetesen a terape-urnak nem kell eljutnia az ellenkez vgletig, s megksrelnie megfelelnie s gratifiklni a beteg sszes ignyt, hisz a hisztris feltn kacrsgnak elfogadsa nylt szexulis acting outot eredmnyezhet. Ez aztn nemcsak teljesen lehetetlenn teszi a terpit, hanem mr etikai, jogi kvetkezmnyekkel is jrhat.

A kzvetlen gratifikci vagy a frusztrci cskkentsre irnyul ignyek kvetkezetes elu inkbb rugalmas megkzelts ajnlhat. aminek a lnyege az egyiittrz s rdekld, de egyttal hatrozott llsfoglalst mgsem mutat attitd a beteg irnytst s segtsget kvetel krdseivel szemben, bz az, ami segthet a tranzakcik tolakod kvetelsbl hasznos eszmecserv alaktsban. Persze lehetnek olyan helyzetek, amikor az ilyen megkzelts egyszeren nem elegend. Az ilyen esetekben -idnknt legalbbis -kell tenni egy kevs engedmnyt. A terpis kszsgtl figg. mennyire vagyunk kpesek a megfelel mrtk engedmnyt kiszmtani, fenntartva a vlaszols s a visszafogottsg kztti feszltsget, ezen keresztl reztetve a beteggel, mi az, amit msoktl joggal s rtelemszeren elvrhat, s mi az, amit egyszeren nem kaphat meg, ami elrhetetlen, vagy csak megalzkods s az nbecsls elvesztse rvn rhet el. Amennyire megrzi s megtanulja ezt a klnbsgtevst, s ahogy ezt magv teszi, integrlja, gy lesz a terpia egyre eredmnyesebb. A slyosabb zavarral s ingatagsggal, instabilitssal jellemzett hisztrionikus betegek t tteles torztsainak rtelmezsekkel val feloldst nagy vatossggal vgezzk, tekintettel kvetelseik tolakod termszetre, s a tencencira. ahogy a terapeutt knos s alig kezelhet kapcsolatba kpesek terelni. Ktsgtelenl sok esetben hasznos az rtelmezs eszkzeivel dolgozni, de a mdszertani elbizakodottsg az egyik olyan faktor,

amelyik hisztris betegek pszichoanalitikus kezelsben kibrndt tapasztalatokat erecmnyczett. bzrt Khan (1975b) pldul egyenesen azt javasolja, .ogy az erotikus tttelt ne rtelmezzk. Az ttteles reakcik potencilisan regresszv s nem letompthatjellege miatt hasznos, ha nem hagyjuk ezeket teljess vlni. Ezt az gynevezett viszontprojekcis technikkkal tudjuk elrni. A viszontprojekcis technikk kzvetlen vagy szubtilis vlaszok, rendszerint -ce nem min dig -verblisak. Azt hivatottak kzvetteni, hegy a terapeuta nem a beteg gyermekkort idz ttteli clpont. Havens (1976) szerint j, ha a beteg-terapeuta kapcsolatot egyszer-egyszer mintegy kivesszk " a pszichoterpis kzegbl, hogy a kt rsztvev nyugodtabb s alaposabb mdon meg tudja vizsglni azt.

A hisztrionikus betegekkel val egyllrz dialgus sorn fontos, hogy a terapeuta ne legye tolakod, s sajt projekciira is fordtson figyelmet. Nagyon fontos a komoly, higgadt s tiszteletteljes terapeutai hozzlls. A terpisn egybknt nha nagyon is hasznos jtkos evdst, ktekedst jobb mellzni, meit ez megerstheti a hisztrionikus beteg kacr viselkedst. A beteg mltsgt megrz, tiszteletet ad terapeutai attitd tudatosan klnbzzk a beteg szleinek patogn viselkedsi mintitl, mert gy nyjthat korrektv rzelmi tapasztalst a betegnek, s erstheti meg a terpis szerzdst. Sok hisztris egsz letben nem tanult meg semmi mst, mint azt, miknt viselkedjk gy, evegyk s figyeljenek r. Emiatt a terpis kapcsolatban is klns nehzsget jelent szmukra brmit is elsajttani, s nehz a terpis belts rvn is megszereznik s beptenik az nismeretet. Beltsaik radsul gyakran nem is szintk, s a bombasztikus pszeudobeltsokat kvet gyors trls olyan jellemz, hogy szinte emblematikus ezekre a betegekre.

Milyen tnyezk jrulnak hozz az lbelts jelensghez? Ezek egyike ktsgtelenl a hiszt , pontatlan s feledkeny kognitv stlusa. A msik sszetev azon trekvsk, hogy terapeutjuk njt erstsk, s ezt az rtelmezsre val pozitv reaglssal teszik meg, hogy hizclgskkel rjk el dependenciaignyeik teljeslst. Szerepet jtszhat a belts szinttlcnsgben s efemer jellegben egyes hisztris betegek csknyssge, makacssga. Farber (1966) rt arrl, mennyiben kpes felemszteni ez az akaratossg az intellektust s a kpzeletet, gy gtolva meg az elmlked s sszeren kritikus hozzllst. A hamis belts egy msik meghatroz eleme a hisztrionikus sajtosan torzult idrzke. Ahogy a paranoid a mltban l, rgi dolgokon krdzik, ahogy a knyszeres tettei s dntsei jvbeli kvetkezmnyei miatt agglyoskodik, gy esik a hisztris a jelen id csapdjba: folyamatosan amiatt rosszkedv s frusztrlt, hogy a krnyezetben lvkbl nem facsarhatja ki azt, amit -ppen ebben a pillanatban -akar. Az azonnali gratifikci utni moh vgy, a msokkal nem trd akaratossg s a jelenben val elmerls lehet az oka annak, ha a 306

hisztris azonnal fejet hajt az rtelmezs eltt. Ezek a tnyezk vezethetnek azutn a felttelezett beltsokkal egytt jr vitathatatlan s nehezen elkerlhet terapeutai csaldsokhoz, mert ha a beteg nem feledkezik is meg ezekrl a beltsokrl, tompn, rdektelenl s slytalanul idzi fel ket, ami a terapeutban ingerltsget, dht, ktsgbeesst s alkalmatlansgi rzseket kelt. A terapeutnak tisztban kell lennie e ltszlag kinyilatkoztatsrtk ,.megvilgosodsok" hamis jellegvel, s tudnia kell arrl is, hogy nemcsak szexulis, hanem intellektulis csbtsnak is ki van tve. Ha megrti ezeket a motivcikat, az felfcgyverzi azzal a tolerancival, ami a bnt csaldottsgrzsek elkerlshez szksges. Klnsen akkor kell vatosnak lennie, s pszeudobeltsra gondolni, ha az rtelmez megjegyzsre kivltott vlasz tlsgosan lelkendez, tl mly".

A hisztrionikus betegek eltorzult kognitv stlusa a dinamikus pszichoterpiban is nehzs eket okoz. Bizonyos rtelemben ugyanis meg kell ket tantani gondolkodni, ugyangy, ahogy a knyszereseket meg kell tantani rezni. Horowitz (1977) lerta a hisztrionikusok kognitv hibinak kijavtsra irnyul prblkozsait. Mikroanalzist hasznlva ksztette ket arra, hogy fordtsanak aprlkosabb figyelmet a rszletekre, s ne a szoksos pontatlan s globlis percepcis stlusukat hasznljk, hanem gondosan figyeljenek sajt r.onverblis kommunikcijukra, illetve azokra az interperszonlis viszonylatokra, amelyekben ezek lejtszdnak. A terpia egy msik lnyeges elemeknt fel kell hvni a betegek figyelmt arra a tendencira, hogy tl hamar vonnak le megalapozatlan kvetkeztetseket, melyek retlen fantziikbl s korltozott szereprepeitorjukbl erednek. Az legyen a cl, hogy tanuljk meg a valsgot hitelesen megvizsglni, az informcit begyjteni s rtkelni, sajt s a msok motvumait tekintetbe venni, hogy az ok s az okozat megfelelen kapcsoldhasson. A terapeuta alapos s tisztessges mdon igyekezzk a beteg ltal mondottak megrtsre. Prblja mindig tisztzni, ami nem elg vilgos, s mondanivaljval azt kzvettse, hogy komolyan veszi t. Termszetesen ezek az erfesztsek, melyekben didaktikus elem is van, csak teherbr terpis kapcsolaton bell lehetnek hatkonyak, s ki kell ket egszteni a felfogs s tudomsulvtel torztsai mgtt rejl vdekezsek rtelmezsvel. Adott esetben a hisztrionikus emlkezetkihagysaival, kognitv stlusval s nem megfelel atartsval sokkal kzvetlenebbl kell foglalkozni. Jl fel lehet hasznlni a betegrl kszlt magn-s klnsen videfelvteleket, amelyeket elemezve a beteg rjhet, milyenek is az interakcii, s hogy ezek mirt azt vltjk ki msokbl, amit kivltanak. Nem teljes persze a hisztrionikus szemlyisgzavar trgyalsa, ha elhanyagoljuk a betege k egyik lnyeges tulajdonsgt, ami kzismert rosszhrk oka. Ez pedig a hisztris rzelmi eletnek inkontinens cs excesszv termszete. Az indulat, harag s knnyek, a kirohansok, rvendezsek s elkeseredsek tl soknak s eltlzottnak tnnek, zaboltlanok s flrevezeten

resek, brmi volt is a kivlt ok. A megfigyelnek ktsge tmad az ilyen rzelmi pirotechnikai produkcik valdisgt, autentikus voltt illeten, mert inkbb vdekezsi funkci -mgpedig a tagads -szolglatban llnak ltszanak, semmint valdi rzelmeknek. Mik az ilyen viselkeds gykerei? Lehet az ok egyszeren az. nogy a beteg nem mri jl fel, mi trtnik: a regresszv menekls a gyerekessgbe. amikor a felnttsg tlsgosan veszlyesnek tnik, vagy tiltakozs a felismers ellen, hogy fggetlensg s integrits helyett elknyeztetett rabszolgv vlt. Mint minden sszetett magatarts esetn, itt sem egyetlen oka van az rzelmi viharoknak, a motivci is tbbfle, s a pszichoterapeuta rtermettsge abban mutatkozik meg, mennyire kpes megfejteni s megoldani a klnfle szlakat. Nincs egyetlen dvzt technika vagy mdszer, amely megbzhat egyenslyt tudna teremteni az rzelmek s gondolatok kztt.

Pozitv s tarts vltozsok ltrejhetnek azonban nemcsak a betegek emocior.alitsban, ha adaptv viselkedsk ms vonatkozsaiban is A szemlyisgrs olyan terpis kapcsolat gymlcse, amelyikben a terapeuta megajnlja a betegnek a megbzhatsg s becsletessg modelljt. Azt is demonstrlnia kell, hogy nem dl be a beteg lsdi manvereinek, emiatt szksges vonalat hzni", demarkcis znt" kialaktani, hogy a beteg megrezhesse, mi az, amit relisan elvrhat msoktl, s mi az, ami nem vagy csak nem kvnatos eszkzkkel, pldul dhkitrsekkel rhet el. Teht a terapeuta lljon ellen az eltlzott kvetelseknek, egyben viseltessen valdi tisztelettel s elfogadssal a beteg irnt. Ez nem knny, s foknt azok mutatjk ki a hisztris betegekkel szembeni negatv elfogultsgukat, akik tlzottan logikusak". Offenkrantz s Tobin (1974) pldul megfigyelte, hogy az olyan pszichoterapeutk. akik inkbb knyszeresek, semmint hisztrisok, a hisztris betegeik ltal mutatott extravagns emocionlis megnyilvnulsok miatt knyelmetlenl, st csaldottan rzik magukat. A klcsns frusztrci gyakran a kezels megszaktshoz vezet, mert ha a terapeuta a biztosan kzben tartott, a beteg megrtsn alapul tvolsgtarts helyett bemanverezhet a nyltan elutast viselkedsbe, az rzelmi vihart fog kivltani a betegnl. Ha a terapeuta nem tiszteli vagy alkalmasint egyrtelmen nem kedveli a beteget, azt gysem lesz kpes elleplezni, s tovbb mlyti a betegben a ktsgbeess s az alkalmatlansg knos rzst (vagyis azokat az rzseket, amelyek amgy :s e karakterzavar telhetetlen s mohn kvetelz jellegnek gykereit adjk). A hisztris beteggel foly pszichoterpis munka clja, hogy olyan interperszonlis kzeget teremtsen, amelyben a beteg reduklni kpes a nisg karikatrjaknt megelevened viselkeds: jellemzit. 308

MS PSZICHOTERPIK

Br ltalnossgban elfogadt:, hogy a hisztrionikus szemlyisgzavarban szenved betegek p oterpijnak az egyni, dinamikus pszichoterpia az alapja, azrt msfle pszichoterpik is szba jnnek. Meg kell azonban jegyezni, hogy a rvid, csoport-s csaldterapeutk tbbnyire nem a DSM-ITr-ban tallhat diagnosztikus kategrik szerint trgyaljk, illetve ismertetik betegeiket. Ennek egyik oka lehet a diagnosztikus kziknyv viszonylagos jdonsga, az alapvetbb ok azonban az. hogy a terapeutk, akik ezeket a msfle megkzeltseket alkalmazzk, elmleti s mdszertani fogalmaikat nagyon klnbzkppen rtik s hasznljk Pldul Frances et al (1984) is elismerik, hogy a csaldterpiban nem nagyon alkalmazzk a DSMIII kategrikat. Emiatt a hisztrionikus szemlyisgzavar egyb pszichoterpis forminak indikciirl s clkitzseirl csak ltalnos megjegyzsekre szortkozunk. RVID PSZICHOTERPIK

A rvid pszichoterpik olyan rokon mdszerek csoportjt kpezik, melyek pszichodinamikusan orientlt eljrsokat alkalmaznak aktvan, meghatrozott idhatrokon bell. Sifneos (1984a) e mdszerek egyiknek kritriumai alapjn short-term anxiety provok.ng" (STAPP) pszichoterpirl beszl. Az ismrvek -Maian kritriumaihoz hasonloan -a beteg legfontosabb karakterisztikumait tartjk szem eltt mint pldul a jl krlr, f panasz, j interperszonlis kapcsolatokra utal adatok az elzmnyben, interakci-kpessg a terapeutval, pszicholgiai kulturltsg, tlagosnl jobb intelligencia s mindenekeltt: motivltsg a vltozsra. Nem tnik valsznnek, hogy a DSM-III szerinti hisztris betegek jl megfelelnnek ezeknek a kritriumoknak, de a kevsb slyos" zavarral jellemzett hisztrisok beilleszthetk lehetnek a STAPP-ba.

A rvid pszichoterpia egy msik varinsnak, az gynevezett idhatros pszichoterpival k san Mann (1984) azt hangslyozta, hogy a beteg legyen kpes viszonylag gyorsan elktelezdni, s ugyancsak viszonylag knnyen s gyorsan levlni, szokatlan mrv szenveds nclkiil". Ez a kvetelmny is nehzsgeket jelent a hisztrionikus szemlyisgzavarral jellemzett betegeknek, akik jellegzetesen intenzv s tapads ttteles viszonyba tudnak kerlni terapeutjukkal. Rush (1985) egy sajtos akadlyra hvta fel a figyelmet a hisztris" stlus betegek rvid pszichoterpijval kapcsolatban, mgpedig arra, hogy mivel ezek a betegek elssorban a ngyszemkzti, vagyis a szemlyes" helyzetben szeretnk meghdtani s kielgteni a teracputt, a hzi feladatokat szeretik elbliccelni".

A kognitv terpia, amely nagyon nagy rdekldst kapott depresszis betegek kezelsben, R 1984) szerint csak AXIS 1. llapotokban alkalmazhat, br tovbb vizsgljk az indikcikat s kontraindikcikat, s lehetsgess vlhat a kiterjesztettebb alkalmazhatsg.

CSOPORTTERPIA

A fogalom olyan sokfle pszichoterpis s edukatv mdszer szszessgt jelli, hogy nehz atkozni az egyes zavarokban, llapotokban val alkalmazhatsgrl. Az interaktv, pszichodinamikus vagy pszichoana-litikusan orientlt csoportok, amelyek szemlyisgvltozs elrst tzik ki clul, foglalkozhatnak hisztris betegekkel. A korai pszichoanalitikus irodalombl ismeretesek az vatossgra int figyelmeztetsek (Slavson, 1939), hogy milyen elmleti veszlyekkel jr hisztrisok" csoportba vtele, hisz az ilyen betegek vltozskptelensge s kiszmthatatlan szeszclycssge stresszt s szorongst kelthet a tbbi csoporttagban. Halleck (1978) megjegyezte, hogy a legtbb csoportterapeuta ltalban kihagyja a csoportbl azokat, akik kptelenek a csoporttal identifikldni s a csoportfolyamatokban anlkl rszt venni, hogy ne monopolizlnk vagy fesztenk szt a csoportot, s ezek kz sorolta a hisztris betegeket is. Ugyanakkor egyes, ebbe a spektrumba tartoz betegek, akiknek nem olyan mohn kvetelz a viselkedsk, csoportba rakhatk, vagyis nem a diagnzis az egyetlen tnyez, amely a csoportra val alkalmassgot meghatrozn. Scheidlingcr s Porter (1980) karakterzavaros betegek esetben egyni s csoportterpia kombincijt ajnlotta, fleg olyanoknl, akikre primitv, prediplis tttelre val hajlam s a rigid karakterstruktra a jellemz -vagyis olyan jegyek, amelyek a hisztris szemlyisgzavart is fmjelzik. CSALDTERPIA 310

A csaldterpia valamennyi vltozata a csaldnak mint interakciban lv tagok rendszernek ncepcijn alapul. Ennek megfelelen, ha a terpis rdek a csald dinamikjra sszpontosul, akkor az egyes tagokra vonatkoz diagnosztikus meggondolsok msodrangv vlnak, amikor a csaldot, s nem pedig az egyes csaldtagot kvnjuk terpisn befolysolni. Grune-baum s Glick (1983) ezt vilgosan megfogalmazta, s a csaldterpia klnbz tnetekre val hatkonysgra vonatkoz kutatsi eredmnyeket is sszegezte.

Van gy sajtos csaldterpis forma, mely bizonyos hisztrionikus betegek esetben egyrtel indiklt. Ismert tny a terapeutk szmra, hogy knyszeres frfiak s hisztris nk hzassgban jellegzetes nehzsgek jelentkezhetnek. Az ilyen diszharmonikus kapcsolatokban a relevns terpis lehetsg a prterpia, amit akr nmagban, akr egyni terpival kombinlva lehet alkalmazni. Az ilyen hzassgra hivatkozva rta le Berman (1983) azt a hzassgi stlust", melyet a frj basskod, fensbbsgesen tvolsgtart s atyskod stlusnak vonzatban a felesg gyerekes s hisztrikus viselkedse jellemez. Az idk sorn a frj egyre tbb s tbb felelssget vllal, mikzben a felesg egyre inkbb kiszolgltatott vlik. A terapeutnak arra kell trekednie, hogy olyan feltteleket knljon, melyek mindkt fl szmra lehetv teszik viselkedsmintik megvltoztatst. Ebben segthet, ha rmutatunk a rejtett komplementaritsra, vagy elrjuk a funkcik megcserlst, hogy a frj kielgtetlensg miatti szorongsa s a passzv felesg dhe cskkenjen. Fontos teht az ilyen esetekben, hogy ne egyedl a felesget tekintsk betegnek, hanem mindkt hzastrsnak rszt kell vennie prterpiban. VISELKEDSTERPIA

Andrews (1984) ttekintette a hisztria" viselkedsterpijt, s szembelltotta ezt a m zichoanalitikus megkzeltsekkel. ttekintse valjban hisztris tnetek viselkedsterpis kezelsvel foglalkozott, nem elssorban hisztris szemlyisgzavarban szenved betegekkel. Arra azrt utalt, hogy a viselkedsterapeutk egyetrtenek abban, hogy a hisztrisokra ltalban jellemz a vgyaik kielgtsre irnyul mohsg. Amennyiben teht a hisztris tnetek (aphonia, paralzis stb.) hisztris karakterhez trsulnak, ami egybknt nincs mindig gy, akkor a viselkedsterpia alkalmas lehet mind a tnetek, mind a karakter mdostsra. A viselkedsterapeutk gy rik el cljukat, hogy a beteg megelgedettsg irnti mohsgt a tnetek enyhlshez-megsznshez kttt jutalmazsokkal erstik meg. Ha ezt az erfesztsi kiegsztjk azzal, hogy a beteget olyan eszkzkkel ltjuk el. melyekkel asszertv mdon rheti el szksgletei teljeslst, s a msokkal val konfliktuzus rzelmeit a betegszerepbe val 311 visszahzds nlkl lesz kpes kifejezsre j Jttatni, akkor ez pontosan a

hisztris stlusra lnyegben jellemz letstratgijt mdostja.

A viselkedsterpis megkzelts nehzsgeit jelenti a tiinethelyettests lehetsge, ame nek, de ritkn dokumentlnak. Ennl slyosabb problma a DSM-III hisztrionikus szemlyisgzavar esetben, hogy a viselkedsterapeutk ugyanazzal a dilemmval kerlhetnek szembe, mint a pszichodinamikusan orientltak, vagyis hogy a beteg csak a terapeuta megnyugtatsra vltozik" -azt a ltszatot keltve, hogy nincs mr szlcsge segtsgre. SZOMATIKUS TERPIA

Ha a hisztrionikus szemlyisgzavar depresszis tnetekkel jr egytt, antidepresszv kezel ehet javasolni. zTeTiet a depresszi felszmolst clz szupportiv pszichoterpia kiegsztje, de lehet mellkesemnye egy hosszasabb pszichoterpinak. Depresszis szindrma mellett elfordul hisztris elemek esetben a zavar jobban reaglt phenelzine-re, mint amitryptilinr (Robinson, 1983). A hiszteroid diszfrinak (vagy elutastsrzkenysgnek) nevezett llapot valahol a borderline szemlyisg s a hisztris szemlyisgzavar kztt foglal helyet, s inkbb MAOI-okra rzkeny (Liebowitz s Klein, 1979). A gygyszerels kapcsn a hisztris szemlyisgzavarban szenvedknl jellemz mdon igen kiugr mrtkben fordulnak el szomatikus mellktnetekre utal panaszok. KRHZI KEZELS Hisztris szemlyisgzavar diagnzisa esetn a hospitalizci f indikcijt depresszis ti. Ha a depresszi elssorban szuieidlis gondolatokban s gesztusokban lt testet, a terapeuta meglehetsen nehz dnts eltt llhat. Elg komoly-e a szuieidlis viselkeds ahhoz, hogy vintzkedseket vonjon maga utn? Vagy csak trdst, netn dhdt tehetetlensgrzst akar a beteg kivltani a terapeutban, mintegy jelezve elgedetlensgt? Az is elkpzelhet, hogy csak a dependenciaignyt akarja kielgteni. A hospitalizcit el lehet kerlni s a terpis munkt folytatni lehet, ha elg ers a terpis szerzds, s ha kell egyttrzssel foglalkozunk a szuieidlis viselkedshez vezet tnyezkkel.

Ha mgis sor kerl hospitalizcira, megbizonyosodhatunk arrl, hogy az gynevezett hisztr epresszi ms kpet mutat, mint az egyb szemlyisgzavarokban jelentkez depresszik. A depresszis hisztrisok inkbb mutatkoznak leplezetlenl hosztilisnck, mint a depresszis knyszeresek. Az :s megfigyelhet, hogy a depresszis hisztrisok igen gyakran vlnak hipochondriss, viszont kevsb intenzivek a depresszis remnytelensgi TeHIcretenscgi rzseik (Gcrshon et al. 1968: Lazare s Klcrman. 1968). 312

Mi a helyzet a depresszis pszichzissal? Ismert tapasztalat, hogy vratlan s megterhel esemny h:sztris szemlyisg egyneknl pszichotikus epizdot vlthat ki (Hollendcr s Hirscli, 1964). Gift ct al (1985) azonban 217, els alkalommal hospitalizlt funkcionlispszichitriai zavarraljellemzett beteg vizsglatakor egyetlen alkalommal sem ltta teljeslni Hollender s Hirsch kritriumait. Ennek az lehet az oka. hogy a DSM-III-ba felvettk a reaktv pszichzis diagnzist, amely abban tr el a hisztris pszichzistl. hogy nem ignyli szignifikns pszichopatolgia jelenltt a pszichotikus tneteket megelzen. PROGNOSZTIKUS ELJELZS

Bizonyos automatikus s perzisztens viselkedsek, amelyek -ha objektvan nzzk ket - rte enek", brkire jellemzk lehetnek. A normlisnak" tartott rtelmetlen s repetitv cselekvsek annyiban klnbznek a krosaktl, hogy az elbbiek nem okoznak problmkat, illetve nem rontjk tovbb a meglv nehzsgeket. A kros viselkeds, mg ha van is valamilyen azonnali haszna, vgs soron j nehzsgeket okoz, es tartstja a rgieket. A hisztrionikus mintzat viselkedst hrom olyan fontos tendencia jellemzi, amelyek circulus vitiosusokat indtanak el:

1.A klssgekkel, a jelentktelen rszletekkel val foglalatoskods, a tapasztalatok hiny tegrcija, a szervezetlen gondolkods s pontatlan emlkezs miatt az interperszonlis tranzakcik s trsas tanuls nyomai" gy mennek t a hisztrionikuson, mint a lyukas szitn. A klvilg esemnyeivel val aprlkos, egyttal mgis felletes foglalatoskods a msoktl val fggst, a kls irnyts ignyt folyamatosan megersti. 2.A hisztrionikusok masszv elfojtssal teszik elrhetetlenn seklyes lelki letk lnyegesebb elemeit, ami to kozza dcpcndcncijukat. Ez egyttal megakadlyozza j viselkedsi alternatvk kidolgozst, nkpk mdostst s azt, hogy valban elfogadsrael. smersre mlt szemlyekk vljanak. Amg nem lesznek kpesek rgi s j tapasztalataikat sszegyrni, nem remlhet vltozs, s viselkedsk gyermeke sen retlen marad. 3. Trsas kapcsolataik felletesek, svrak a vltozsokra, ingerlsre s dicsr helyeslsre, yesen keresik ennek forrsait, de sohasem biztosak abban, hogy ezt meg is talltk. Mivel gyakran vltogatjk azokat, akiktl az affektv odafordst vrjk, kiteszik magukat annak, hogy senkihez sem ktdnek tartsan A kls emberi tptalajtl" elszakadva elveszettnek, magnyosnak, resnek rzik magukat, kisebbsgi s remnytelensgi rzseket tpllnk, majd -a dcprivci megszntvel -megjtszott eufria s felajzott aktivits jelentkezhet, ami mr-mr affektv zavar kpre emlkezte:. M:ndezek ellenre a h.sztrionikusok egy rsznl j a prognzis, mert gyakran egszen gyes kitartk a kielgt interperszonlis 313 kapcsolatok megszerzsben, s ha kpesek megfelel figyelmet s tmogats:

kapni, nem slyosbodik a patolgijuk. SSZEFOGLALS

A hisztrionikus szemlyisgzavar lnyege az ndramatizci, a tlzott rzelmi megnyilvnul gyelemkelt viselkeds.

Egyb diagnosztikus kritriumok: szuggesztibilits, lland igny a megerstsre cs egyet rs emocionlis eltoldsokkilengsek, excitabilits s impulzivits, svrgs az izgalomra s stimulcira, manipulatv viselkeds, cskkent a frusztrcira s a ksleked gratifik-cira val tolerancia, impresszionisztikus (a rszleteke: elhanyagol) kognitv stlus, szomatizcik s konverzik, kacrsg, promiszkuits (vagy teljes szexulis naivits), feltn fontossgot tulajdont a vonzerejnek, gyakoriak a romantikus" szerelmi epizdok. A krosods miatt az interperszonlis kapcsolatok rendszerint viharosak s nem rmhozk. Komplikcik: konverz:k s szomatizcis zavarok, rvid pszichotikus epizdok. Lefolys: krnikus, de negyvenves kor utn a tnetek rendszerint enyhlnek. Epidemiolgia: Cooper (1987) szerint a prevalencia 7-19%-os. Csaldi elforduls s genetika: a hisztrionikus zavar csaldi ismtlds elgg jellemz msok genetikai kapcsolatot vlnek a hisztr.onikus szemlyisgzavar s az antiszocilis zavar, valamint az alkoholizmus kztt (Kaplan el al, 1988). A nemek arnya: a hisztrionikus zavar nk kztt messze gyakoribb (8:1) (Gunderson, 1988 ).

Kutatsi irnyok: az irodalomban rendszerint kt tpussal tallkozunk, azaz a jobban" s a szabbul" integrlt hisztrionikus szemlyisgzavarral. A kett k zt tfkTink a I klo nbsgekjl meghatrozottak ugyan, de az etiolgiai s strukturlis-dinamikai jellemzk krdse mg nyitott. A msik krdses terlet a hisztrionikus szemlyisgzavar s az infar.tilis (imma-turus) szemlyisg kztti kapcsolat. 314

Nrcisztikus szemlyisgzavar LTALNOS MEGJEGYZSEK A dependens s hisztrionikus szemlyisgekkel ellenttesen -akik msoktl vrjk az lethez a megerstst -a nrcisztikus (s az antiszocilis is) orientcijt tekintve independens, vagyis sajt magban leli fel a gratifikcit, nem bzza msokra magt, amikor biztonsgot s nbecslst keres. A gyengesget s a fggsget fenyegeten li meg. Meg akar felelni, ezrt a hatalom s presztzs foglalkoztatja, sttuszra s felsbbrendsgre trekszik. Fl az ndeterminci elvesztstl, bszkn hivatkozik eredmnyeire, karrierista; hatalmasabb, szebb, gazdagabb s fontosabb akar lenni a tbbieknl Lnyegben nem az szmt neki, msok mit mondanak, hogyan vlekednek rla, mert biztonsga talpkve az, amit gondol magrl. 315 Az independens" szemlyisgstlus kt altpusra

oszthat (Milin, 1969); a passzv-independens (vagy nrcisztikus) s az agresszv-independens (vagy antiszocilis) szemlyisgre. Br mindkett jellemz mdon figyelmen kvl hagyja msok vlemnyt s standardjait, s elssorban nmagban tallja meg a kielglst, lettrtnetk s clstratgiik alapveten klnbznek. A nrcisztikus szemlyisgzavar az utbbi vtizedekben kiemelt figyelmet kapott, s fknt pszichoanalitikus krkben lett nagyon divatos" diagnzis, ami egyttal kortnet is (Lasch, 1978). A nrcisztikus szemlyisgzavar kezelst trgyal irodalom is igencsak teijedelmess vlt. A nrcizmusrl s a nrcisztikus vulnerabilitsrl ugyan mr szinte minden lnyegeset lertak korbban, Kernberg (1975, 1976) s Kohut (1971, 1977) mgis igen nagy mrtkben jrultak hozz munkssgukkal a nrcisztikus szemlyisgzavar teljesebb megrtshez s kezelsi lehetsgeihez, s ltvnyosan megihlettk a tmval foglalkozkat. Munkssguk ppen azltal katalizlta a pszichoanalitikus elmletet s terpis gyakorlatot, hogy a nrcizmust tette ennek a folyamatnak a genertorv". 316

A nrcisztikus jelz tbbet jelent az egocentrikussgnl, vagyis az ilyen szemlyekre jellemz vgy-s szorongshajtott viselkedsnl. Azt is jelli, ahogy tlrtkelik magukat, rzelmeiket inkbb nmaguk fel irnytjk, msoktl viszont nemcsak elismerst, hanem nbecslsk folyamatos tpllst" vrjk el. Az nbizalom s asszertv viselkeds kvlrl irnytott" trsadalmunkban sikerhez s csodlathoz vezethet. letstluss csiszoldhat, de ha tlsgosan illuzionisztikus s gyenge lbakon ll, vagyis semmi igazi rtk nincs mgtte, akkor elidegenti a tbbieket. A nrcisztikusra nem jellemz az antiszocilis szemly mly s heves hosztilitsa s animozitsa, de azrt arrogns, trsadalmi csoportja tagjait s a konvencikat flnyesen kezeli, lenzi. Kevlysge,, gg^sge. e^ytijr msok kihasznlsval, mert kivlasztottsgi, felsbbrendsgi rzse rgyn gy rzi, termszetes, amit msoktl kvetel, s ezrt semmi hla nem jr. Teht a nrcisztikus elemi felsbbrendsgi s megemelt" nrtkelsi illzija azt a hitt tpllja, hogy elidegenthetetlen s megfellebbezhetetlen joga van a klnleges bnsmdhoz". 317

TRTNETI S ELMLETI ELKPEK Ellis (1898) tette elszr pszicholgiailag hangslyoss a nrcizmus fogalmt, amikor autoeroticizmusknt fogalmazta meg (ami egy msik szemly stimull jelenlte nlkli szexulis gratifikcit jelent). Nacke (1898) hasonl rtelemben hasznlta a kifejezst arra, amikor perverz mdon valakinek a sajt teste ltvnya s rzkisge gy nyjt rmket, ahogy ennek egybknt az ellenkez nemmel val kapcsolatban kellene megvalsulnia. Sadger (1908) ms, gynevezett perverzikra, nevezetesen a homoszexua-litsra is kiterjesztette a fogalmat. Freud (1910, 1911) els megfogalmazsaiban a nrcizmust az auto-eroticizmus s az objektlibid kzti normlis fejldsi szakasznak tekintette. Ebben az tmeneti peridusban -a kezdetben diverz s nem lekttt -autoerotikus rzsek egyeslnek a sajt test rmhoz lmnyben. Freud (1914) ksbb a nrcizmust a libidelmlettel hozta kapcsolatba, felttelezve, hogy vgs soron az rsi folyamat sorn a nrcizmus trgy kapcsolatokba diffundl. Ezutn nemsokkal trtkelte a fejldsi szekvencit, s 318

az autoerotikus szakaszt primr nrcisztikus llapotknt" emltette. Ez az els fzis lenne a libid kezdeti lerakata, amelybl nemcsak az nszeretet, hanem a szeretet is szrmazik. Ksbb Freud (1914) univerzlis fejldsi folyamatknt fogta fel a nrcizmust, ami az egsz letnkn t folytatdik, csak egyes fejldsi szakaszokban jobban kitrulkozik. Azt is felismerte, hogy ebben a fejldsi folyamatban nehzsgek lphetnek fel: 1.Hibk addhatnak a libidinlis nszeretet fell a trgyszeretet fel haladva, s 2. Szokatlan megnyilvnulsok jelezhetik a nrcisztikus szeretet kifejezseit (pldul bizonyos perverziknl s homoszexulisoknl a szeretettrgy modellje nem az anya lesz, hanem sajt njk, trgyvlasztsuk teht nrcisztikus)." Teht Freud a nrcizmus s a lelki fejlds sszefggseivel foglalkozott, a libidkathexis forrsait rta le, s nem volt clja a nrcisztikus szemlyisgtpus vagy karakter megrajzolsa, st -klinikai szindrmkat illeten -a parafrnia, megalomnia s hipochondria vonatkozsban emltette a nrcizmust. Csak 1932-ben fogalmazta meg elszr a nrcisztikus libidinlis tpust, kiemelve az nelltsra" irnyultsgot, fggetlensgre trekvst, sikerre, 319 vezet szerepre val alkalmassgukat,

elismertsgket. Ami meglep a Freud ltal adott jellemzsben, az az erteljessg s magabiztossg kiemelse, fknt azrt, mert ez annyira ellenttes a kzelmltbli s mai szerzk (pldul Kohut, 1971; Formn, 1975) megfogalmazsaival, akik az alacsony nbecslst, az ressgrzst, a lelki gytrdst s a depresszit emltik e szemlyisg jellemzsekor. Meg kell jegyezni, hogy Freud lersa a nrcisztikus libidinlis tpusrl jobban megfelel a DSM-III-R ltal vzoltaknak, mint a modern karakterizcik nmelyike, amelyek a nrcisztikus szemlyisg kialakulsnak elzmnyeit illeten az elutast s szeszlyes szli viselkedst jellik meg. Inkbb Freudnak lehet igaza, amikor a nrcisztikus nhittsg s elbizakodottsg eredetnek a szli tlrtkelst, nem pedig a lertkel, kritikus szli odafordulst tekinti. Reich elszr 1926-ban, majd alaposabban 1932-ben formulzta meg a karakter fogalmt; aki magabiztos, nha arrogns, elasztikus, gyakran j benyomst kelt. Az letben sokszor vezet pozciba kerl, s rosszul tri a beosztott, alrendelt szerepet. Ha hisgukat srelem ri, hvsen elutastak, malicizusak vagy egyenesen agresszvak. 320 fallikusnrcisztikus"

Nrciz-musukat, szemben ms karaktertpusokkal, nem infantilis mdon fejezik ki, hanem szembetnen magabiztosan, szinte kirvan hangslyozzk felsbbrendsgket s mltsgukat. Reich (1933) egybknt a nrcizmus eredett a libidinlis fallikus stdiumban val megrekedsben ltta, s kompenzcinak s a kasztrcis komplexussal sszefgg konfliktusokkal kapcsolatos vgyteljest reakcinak tekintette. A harmincas vek kzeptl jabb s jabb megkzeltsek lttak napvi lgot a neofreudinus iskolk ego, self, trgykapcsolat s szocilis terii mentn.

Horney (1939) az ninflcit" emeli ki ( olyasmirt szereti s csodlja nmagt valaki, am s megfelel alapja"). Leary (1957) a hideg szmtst, a kizskmnyol szerepet, a msiktl val fggetlensgre trekvst hangslyozza. Tovbbra is nagyon sok pszichoanalitikus szerz foglalkozott a nrciz-mussal (Reich, 1 960; Jacobson, 1964; Nagera, 1964; Rosenfeld, 1964; Bursten, 1973), de a leginkbb jelents megfogalmazsok Kernberg (1967, 1970) s Kohut (1966, 1968, 1971) nevhez fzdnek. Termszetesen itt nincs helye annak, hogy vgigksrjk a szerzket metapszicholgiai fejtegetseik szvevnyes labirintusain, de azrt a lnyeges elemeket sorra vesszk.

Kernberg talaktotta a karakterolgiai diagnosztikt, mikzben a libidinlis fejldsen al agyomnyos pszichoanalitikus klasszifikci-t hangslytalantotta. A fejldsi szakaszokat csupn az sztnrs szintjeinek azonostsra szolgl eszkzknt tekintette. Az rsi folyamat viszontagsgai hozzk ltre a klinikai jeleket, a vdekez mkdseket, alaktjk ki az llapot slyossgt s mindenekeltt azt a szerkezeti integrcit vagy organizcit, ami az adott egyn szemlyisgt jellemzi.

Kernberg (1967) a nrcisztikus jellemzit a kvetkezkppen rta le: Ezek a betegek szokat mrtkben nesek a msokkal val kapcsolataikban, ersen vgynak msok szeretetre s csodlatra, s klns ellentt mutatkozik kifejezett nimdatuk s a 321

msoktl vrt elismers ignye kztt. rzelmi letk seklyes. Kevss empatizlnak msok rzseivel, s az letbl sem lveznek nagyon mst, mint a tbbiektl szrmaz elismerst, vagy a sajt grandizus fantziikat; s nyugtalannak s unottnak rzik magukat, ha a kls csillogs s siker elmarad, s nhittsgknek nincsenek j forrsai. Irigyek msokra, hajlanak arra, hogy bizonyos embereket akiktl nrcizmusuk tpllst vrjk -idealizljanak, ugyanakkor lenzik s semmibe veszik azokat, akiktl nem vrhatnak semmit (akik egybknt gyakran ppen a korbbi eszmnykpek). ltalban a msokkal val kapcsolataikban kizskmnyolk s nemritkn lskdk. Mintha gy reznk, jogosan kontrolllnak s birtokolnak msokat s lelkiismeret-furdals nlkl kizskmnyolhatjk ket. Mindezt nagyon gyakran elbvl s kedves homlokzat fedi, mgtte azonban ott rezhet a hidegsg s szvtelensg. Ezeket a betegeket gyakran tekintik dependensnek, merthogy annyira ersen ignylik msok elismerst s csodlatt, de egy mlyebb szinten

voltakppen tkletesen kptelenek brkitl is valsgosan fggeni, mert bell bizalmatlano k a tbbieket."

Kernberg szerint a nrcisztikus viselkedsi konstellci az orlis" dh projekcija elleni zs, ami viszont abbl kvetkezik, hogy a nrcisztikus nem kpes belekapaszkodni az intemdizlt j objektekbe". Az ehhez vezet lmnyi_Jitteret Kernberg vlemnye szerint a legtbb nrcisztikus esetben a hvs s elrhetetlen, idnknt azonban tlsgosan agresszv szlfigurk adtk. Ugyanakkor a fiatal, ksbbiekben nrcisztikuss vl gyermeknek sokszor valamilyen klnleges tehetsge vagy szerepe van a csaldban ( a kis zseni", egyetlen gyerek"). A klnlegessg tmeneti meneklsi lehetsg is, de nem sokig kpes elfedni azt az alapvet rzst, hogy a szlk szeretetlenek, elutastk. Kohut nzeteit nehezebb sszefoglalni, mint Kembergit, taln mert eredetibbek. Az ezote rikus, sokszor homlyos pszichoanalitikus zsargon s a tautologikus elemek ellenre Kohut sok kvetre tallt (Gedo s Goldbcrg, 1973; Formn, 1975; Wolf, 1976; Palombo, 1976). Kohut nem fogadja el a freudi s kernbergi tziseket, miszerint a nrcisztikus nimdat a trgykapcsolati elktelezettsgek vdekezses elkerlse lenne, ami a szli hidegsg s/vagy bosszll rosszindulat kvet 322

kezmnye. E klasszikus nzet szerint a nrcizmus fejldsi zrlat, vagy korbbi fejldsi szintre val regresszi: vagyis a ksbbi nrcisztikus nem megy vgig a szoksos fejldsi stcikon (kezdeti differencilatlan libid -autoeroticiznus -nrcizmus -objektszeretet). Kohut klinikai tapasztalataira alapozva lltja, hogy a primitv nrcisztikus libidnak is megvan a maga sajt fejldsvonala s szakaszossga, ami egeszen a felnttkorig kvethet, s ez a primitv libid nem tnik el" -talakulva objektlibidba. -, ahogy a klasszikus teortk gondoljk, hanem fejldst kvetve rett nrcisztikus folyamatokba s struktrkba pl be. Egszsges formi a humor s kreativits, s ennek a nrcisztikus fejldsi folyamatnak az eredmnye vgl is a ltrejv kohezv self'-szerkezet.

Kohut szerint a nrcisztikus fejlds azltal vlhat kross, ha nem sikerl a selj'-rs k zfrjt, a nagyzsos" nt s az idealizlt szl imgt" egybegyrni, integrlni. A nagyzsos omnipotencia rzst bizonyos valsgos lmnyek megrendthetik, a msik oldalon viszont a leend nrcisztikus kibrndulhat a szintn illuzr ikus hitbl, ami a szlk eszm-nyitsbl tpllkozik. A self-fejlds korai szakaszaiban meglt mly kibrnduls, csalds, elutasts, fj szli rzketlensg slyos patolgit okoz, s pszichotikus vagy borderline kpeket, llapotokat eredmnyez. A ksbb bekvetkez traumk s csaldsok bizonyos mrtkig eltr visszhangot vltanak ki, mgpedig aszerint, hogy a problma a nagyzsos n fejldst vagy a szlimgt rintette-e. Az elbbi esetben a gyermeknl nem jn l:re az rtkeltsg s megbecsltsg rzsbl fakad nelgltsg s magabiztossg. Kvetkezskppen ezek az ignyek szthasadnak", s az egsz felnttkort a nrcisztikus elismers megblsnek vgya ha:ja t. Ha viszont a gyermek nem tudja szleit eszmnyteni", mert azok kzmbssge s elutast magatartsa miatt kifosztottnak. resnek, depresszisnak rzi magt, akkor felnttkorban is keresni fogja az idealizlt szl-helyetteseket", akik persze ltalban mgsem kpesek bevltani a nrcisztikus velk kapcsolatos ommpotens fantziit. Ahogyan ktsgbeesve kere-s:k a nluk nagyobb" eszmnykpet, sokszor meg is alzzk magukat.

Kohut teht a self fejldsnek elmlett dolgozta ki, s nem szemlyisgfejldsi elmletet de a vgl kirajzold klinikai kp mgis sok tekintetben hasonl a Freud, Kernberg vagy a DSM-III-(R) nrcisztikus portrjhoz. Kohut lersaibl Formn (1975) a kvetkez tulajdonsgokat emelte ki: 1. alacsony nbecsls, 2. periodikus hipochondrizis, s 3. ressg-, .lettelensg"-rzs. Az epizodikus depresszit, ra 323 amit Kohut annyira jellemznek tart nrcisztikusan srlt szemlyekre,

Kernberg egyltaln nem vli valdi depresszinak. Szerinte ugyanis a felsznes depresszi csak a csaldottsguk vagy elutastottsguk miatti dht s keser bosszvgyat leplezi.

A nrcizmus azonban nemcsak pszichoanalitikus krkben vlt divatoss s rdeklds trgyv alomkutatk is foglalkoztak vele ( mi, a nagy generci" [...], az nimd trsadalom", Lasch, 1978). A trsas tanuls elmlete is felvzolta a nrcisztikus klinikai kpet jellemz viselkedsi tot ltrehoz folyamatokat. A tanulselmlet szerint a szlk irrelisan tlrtkelik a gyermekket, ami olyan megalapozatlan nhittsghez vezet, amit nem lehet a kls" letben fenntartani, s mivel a nrcisztikus nem kpes megfelelni az internalizlt szli illziknak, maladaptv viselkedsmintkat mutat.

A krds bonyolultsga rszben annak tudhat be, hogy a nrcizmust, a ms szemlyisgzavaro ellelhet nrcisztikus vonsokat s a nrcisztikus sebzkenysget gyakran sszektik vagy sszekeverik a nrcisztikus szemlyisggel. Radsul a DSM-111-R (APA, 1987) nrcisztikus szemlyisgzavar lersa nem nagyon veszi figyelembe azokat a bonyolult s nha ellentmondsos pszichoanalitikus megfogalmazsokat, amelyek -szemben a DSM-III-R felfogsval -tgabbra vonjk a zavar kerett. Az is jellemz, hogy sok szerz a nrcisztikus szemlyisgzavar lerst s trgyalst sszekapcsolja a borderline szemlyisgzavarral, s nem hzzk meg lesen a kett kztti vlasztvonalat. Ennek a zrzavarnak egyik oka, hogy a klnbz szerzk klnbz mdon ltjk a kt zavar kztti kapcsolatot. Kernberg pldul mind a nrcisztikus, mind a borderline zavart a borderline szemlyisgszervezds szlesebb kategrijn bell trgyalja. Kohut viszont a borderline szemlyisgzavart a pszichzishoz szorosabban kzel llnak tekinti, amely -szerinte -vilgosan elvlik s klnbzik a nrcisztikus szemlyisgzavartl, s a nrcisztikus szemlyisgzavarnl krosabb, impulzvabb betegek szmra -mintegy kln keretknt-megvonta a nrcisztikus viselkedszavar kategrijt. Adler (1985) vlemnye szerint a borderl.ne s nrcisztikus szemlyisgzavar kontinuumot kpez, amelynek a magasabb integrcit kpvisel vgn helyezkedik el a nrcisztikus zavar. A NRCISZTIKUS SZEMLYISGZAVAR DIAGNOSZTIKUS KRITRIUMAI A DSM-III-R SZERINT

A viselkedst s/vagy fantzit that nagyzsossg, az emptia inya s tlrzkenysg m eivel szemben. Mindez a korai felnttkorban kezddik, s nagyon sokfle sszefggsben megmutatkozik, amit a kvetkezk kzl legalbb t jelez: 1.kritikra, brlatra dhvel, szgyen-s mcgalzottsgrzsekkel reagl (mg ha ezt nem ju ejezsre); 2.interperszonlisn kizskmnyol: cljai elcrcsc rdekben a tbbieket kihasznlja; 3.sajt fontossgt nagyzsosan li meg, azaz sikereit s tehetsgt eltlozza, vagy megfel yek hinyban is azt vrja, hogy mint . klnleges kpessgre" figyeljenek r; 324

4.azt hiszi, hogy nehzsgei csakis r jellemzek, uniklisak, s t csak egszen klnlege rthetik meg; 5.kpzeletket kitlti a korltlan sikeressggel, hatalommal, csillogssal, szpsggel vagy s szerelemmel val foglalatoskods; 6.kivlasztottsgi rzsk van: elvrjk, hogy egszen klnleges bnsmdban rszesljenek e kelljen egy

sort vgigvrniuk, ha msoknak ezt kell tennik; 7.hinyzik bellk az emptia, kptelenek felismerni s tlni, mit reznek msok, s pld sznek, meghkkennek, ha egy komolyan beteg bartjuk lemond egy tallkozt; 8.az irigysg rzse szinte eluralkodik rajtuk. KLINIKAI KP VISELKEDS, KLLEM Nyugodtak, hvsek s magabiztosak, elgedettnek s kiegyenslyozottnak tnnek;" tbbsgk zernytelen, hivalkod, nhitt, sznob s arrogns msokkal. Hinyzik bellk az alzat, bevallottan nzek s kicsinyesek, kizskmnyolak. Ggs, kevly nteltsgk alaptalannak ltszik. NKP S PANASZOK Klnleges bnsmdot" s kivltsgos sttuszt vrnak el, s nem ltjk ennek irracionlis oltt. Aki (eljjogaikat megkrdjelezi, arra dhsek lesznek.

Gondolkodsukat nem korltozzk, expanzvan fantzilnak vagy racionalizlnak. hogy ne kell a valsggal s a msok vlemnyvel szembenznik. Kudarcaikat sikernek knyvelik el, nigazolan okoskodnak, s leszljk azokat, akik nem fogadjk el ket nagyszernek s rtkesnek.

lnk kpzeletk is besegt" abba, hogy ltalban jl rzik magukat, optimistk, j a hang ot nagyzolva eltorztjk, s tbbnyire gondtalannak tnnek, azonban igen gyorsan el tudnak kedvetlenedni, ingerlkenyek s bosszankodk, ha ismtelt viszszautastsban rszeslnek. Ilyenkor megalzottnak s resnek rzik magukat. PSZICHODINAMIKAI HTTR

Nincs sok konfliktusuk, mltjuk taln tlsgosan is kegyes volt hozzjuk; sokat vrtak tl eg is kaptk ehhez a kell btortst,ltalban bznak az emberekben, s hisznek abban, hogy jl mennek majd a dolgok". A gyermekkori illzik ksbb azonban tbbnyire nem rvnyesthetk, mert a vilg nem olyan elfogad s jindulat. A valsg idnknt rettenetes, de mg a htkznapok realitsai is sokszor felbosszantjk a nrcisztikust, ezrt nem nagyon lelkesednek, ha hozzjuk nem mlt dolgokkal" kell foglalkozniuk, s ilyenkor racionalizlnak vagy arrognsan kivonjk magukat. Ha sikertelensggel, megalz helyzetekkel tallkoznak, vagyis ha a valsg nem kmli ket, eleinte szgyen-s ressgrzseik ell fantziikba meneklnek. Nem knyrtelenek, mint az antiszocilis 325

szemlyisg, de nem igazn kpesek az agresszv versengsre sem, s szemben a hisztrio-nikussal -hdt, szeduktv stratgikat se nagyon tudnak bevetni. Ha nem rik el cljaikat, megprblnak sajt magukban rmet tallni, de mivel nem tanultk meg az nkontrollt s a trgyilagos vasgvizsglatot, kpzeletk hihetetlenl elragadja ket.

Amit a nreisztikusok nem kpesek a fantzijukban feldolgozni, azt egyszeren elfojtjk, h lytllnak ltsz kifogsokat s bizonytkokat" keresnek, hogy meggyzzk magukat az igazukrl. Gyenge lbakon ll racionalizciik azonba:i knnyen tmadhatok s kritizlhatok msok ltal, s ilyenkor kerl alkalmazsra a projekci mint vdekez mechanizmus. Mivel hazugsgaikrl s kvetkezetlensgeikrl nem kpesek lemondani, s meg akarjk tartani felsbbrendsgi illziikat, knnyen msok ellen fordulnak, s sajt nzsket, irracionalitsukat azoknak tulajdontjk. Ezek azok a-tbbnyire csak rvidebb epizdok -, amikor a nrcisztikus patolgia s sebezhetseg vilgosan megnyilvnul. Ez a vdekez struktra azonban nem szokott sszeomlani", inkbb az a jellemz, hogy a msokat kihasznl magatarts s az intrapszichs manverek adaptv rtknek bizonyulnak, s elkerlhet velk a hosszabban tart dekompenzci. INTERPERSZONLIS RVNYESLS

nmagukat folytonosan megerstve, sajt tehetsgkben, felsbbrendsgkben" s klnleg g elrni azt, amirt msok kemny erfesztseket tesznek. A nrcisztikus nem fgg msoktl, nmagt tartja melegen". Elg baj aztn neki", amikor rajon, hogy a viig nem egyedl belle ll, s bizony knytelen a valsgos emberkzi kapcsolatok bonyodalmaival s kudarcaival szembenzni. Ezenkvl akrmennyire jl mkdik is az nimdat, idnknt azrt szksg volna a tbbiek tapsra" is. Ezt persze a nrcisztikus minl kevesebb erfeszts s ldo/at nlkl szerem megkapni. Szemben a dependenssel, aki kpes megalzkodni is a jutalmaz kapcsolatrt, vagy a hisztrionikussal, aki aktv s attraktv prbl lenni, hogy elnyerje, amit vr, a nrcisztikus nem erlteti meg magt". St gy rzi. hogy a tbbieknek megtiszteltets" a vele val kapcsolat, mert legalbb annyi hasznot s rmet hznak ebbl, mint .

Nem meglep, hogy a nrcisztikus leplezetlen szemtelensge s nhittsge sokszor csodlatot ngedkenysget vlt ki msokbl. Aki a,.kedvben jr", azt jellemz mdon felnagytja", viszont egyhamar tlad" azokon, akik nem tisztelik t". Gyakori, hogy dependens trsat vlaszt, aki nem vr tle mst, csak ert cs hsgnyilatkozatot.

Sorsuk ltalban napfnyesen alakul, de ebbl a jbl msoknak nemigen jut. Mivel kivlaszt k s sikeresnek rzik magukat, gy gondoljk, hogy rszolgltak erre, s a tbbieknek az a dolguk, hogy kiszolgljk az ignyeiket. 326

TRSUL ZAVAROK AXIS I TNETI ZAVAROK

AFFEKTV ZAVAROK. Taln a disztmis zavar a leggyakoribb a nrcisztikasnl. Ha vgya meghi megalzzk, s f.m tdj sorait rendezni", bizonytalan s elgedetlen lesz, s a tbbieket megbzhatatlannak s csalrdnak tekinti. Ha a nagyzs s nhittsg illzija elillan, az hes", res s magnyos nrcisztikus veszlyesnek, szadisztikusan frusztrlnak s bosszllnak ltja a tbbieket.

Mivel azonban a depresszi nem illeszkedik jl a nrcisztikus nkphez, ritkn tarts, hac em valamilyen helyrehozhatatlan lelki trs az oka. A depresszv tnetek (aptia s rtktelensgi rzs) hamar elmlnak, s visszall az nhittsg. A tneteket rendszerint dramatikusan^elentik meg, s nagyon betegek" s irritltak, mskor viszont lmatag, homlyos s filozofikus mdon kzvettik depresszijukat. A szorongsos nbiz.onyta-lansg mellett sokszor keser elgedetlensg s kvetelz viselkeds is megjelenhet, s gyakori a bosszvgy: tani szeretnnek lenni msok szgyennek s megalzottsgnak. A depresszv tnus hosztilits gyakran msok megflemltst szolglja; gy bnteti azokat, akik nem mentettk t meg a kudarctl".

SZORONGSOS ZAVAROK. Nem igazn jellemz a szorongsos zavar. A szorongs ltalban csak r eridusokban jelentkezik, olyankor, amikor a nrcisztikus nem kpes ezt a zavar rzst visszatartani. Nyilvnvalv vlsa a gyengesg jele, s ez tilos" a nrcisztikus szmra. Ezrt ms tnetekkel (kellemetlen ingerlkenysg, keser kelletlensg) leplezi vagy semlegesti a szorongst, melyet az illzik s a vres valsg" tkzse miatti szgyen s kudarchelyzetek provoklnak.

SZOMATOFORM ZAVAROK. Megalz veresgeket" vagy ms zavar esemnyeket" kveten igen nag lpnek fel hipochondris tnetek. A hipochondrizis az nmagunkkal trds, az nadminisztrci" formja, amely helyettesti a msoktl elmarad figyelmet s odafordulst. Fenichel (1945) szeri nt a h ipochondrizis nrcisztikus visszahzds, mgpedig gy, hogy a libidt a trgykpviseletekrl szervkpviseletekre helyezzk t". A hipochondris tnetek msodlagos elnyei, hogy alapot adnak a kudarcok racionalizlsra. Egyszerbb a nrcisztikus szmra, ha testi betegsgre md hivatkozni, s nem kell beismernie lelki fogyatkossgait. Vgl a testi tnetek sokszor a dh s csaldott kesersg elbujtatsra is alkalmasak. Hipochondris panaszaikkal csaldjuk felett zsarnokoskodhatnak, s nemcsak bntudatot keltenek msokban, amennyiben nem szolgljk ki a beteget", hanem ismt helyrelltjk a kitntetett" s klnleges sttuszukat. 327

PARANOID ZAVAROK. Megoldhatatlannak s megkerlhetetlennek tn csaldsok s kudarcok eset ordulnak paranoid dekompenzcik.

lnk fantzijuk s a valsg flrertelmezse alapot adhat tveszms elkpzelseknek. Mivel nem viselik el a korltozst, s nem tudjk msok llspontjt elfogadni, kizrjk a kzs gondolkods korrektv hatsait. Egyedl rgdnak, s betegesen gyanakodnak. A felsbbrendsgi s mindenhatsgi illziikat r csapsokat kompenztoros tveszms gondolkodssal kzmbstik", s perzektoros, arrogns nagyzsos meggyzdsek jelennek meg bombasztikus verbalizci kpben. Fiziklisan ritkn erszakosak, az agresszijuk inkbb megszakthatatlan verbalizciban s vitatkozsban lt testet. Tmadsaik tbbnyire megalapozatlanok; heves s messze igazsgtalan vdakkal illetik azokat, akik nem ismerik el ket". TFEDS MS SZEMLYISGZAVAROKKAL Klinikai tapasztalatok s kutatsi adatok szlnak amellett, hogy tbb szemlyisgverzi is talmaz hatrozott nrcisztikus vonsokat. A hisztrionikus s nrcisztikus szemlyisgzavar kztti kapcsolatot a hisztrionikus szemlyisgzavarnl trgyaltuk. KEVERT NRCISZTIKUS-ANTISZOCILIS (AGRESSZV) SZEMLYISGZAVAR

Ez a msik gyakori tvzet. Ez az elegy" gyakran tnik fel drogambulancikon, fiatalkor b tnlakk kztt, s valamivel ritkbban pr-s csaldterpikban. Erre a szemlyisgkeverkre a lelkiismeretlensg, az igazsg tudomsul nem vtele, a szocilis feleltlensg s a megjtszott rtatlansg jellemz. Hihetetlen nessgk ellenre j benyomst kpesek kelteni, mltsgteljesek s bizalomgerjesztk prblnak lenni, s sokszor gyesen flre is vezetik a felletes szemllt. Nemritkn raksnyi bn terheli ket (csals, szexulis visszals, kros nazudozs, szlhmossg), de msok rszedsben s kihasznlsban nem hosztilis s rosszindulat szndk vezeti ket, hanem omnipotenciarzseik, s az a hit, hogy rjuk nem vonatkoznak a trsadalmi egyttles szablyai s a trvnyek. Msok rdekeit s jogait nem tisztelik, a tbbieket eszkznek tekintik cljaikhoz. Nem gy akarnak rvnyeslni, ahogy a szrke tbbsg", s alig mkdik a lelkiismeretk, amikor feleltlenl cselekednek, hazudnak, csalnak. A kritika s bntets nem hasznl nekik, mert az csak a rjuk fltkeny senkik" bosszja.

Viselkedskre a fennhjz ntudatossg, a msok rdekeivel szembeni nemtrdmsg s a ka ben a csbitsmegflemlits keveredse jellemz. Hajlamosak kizskmnyolni a msikat, klnleges bnsmdot s elismerst vrnak el, viszonzs nlkl. Lelkiismereti hinyossgaikra utal, ahogy elvetik a konvencikat, s figyelmen kvl hagyjk msok jogait Elmeneteli kudarcaikat s szocilis feleltlensgket tlteng fantziatevkenysggel, tltsz-nyilvnval hazugsgaikkal s msok okolsval igazoljk". 328

Bszkk arra, mennyire magabiztosak, rzelemmentesen kemnyek" s versenykpesek". Kockz sok nehzsget okoznak krnyezetknek, s idnknt a trvnnyel is tkznek. Msok megalzsa s leigzsa rmt okoz nekik. Ha jl kzhen vannak a dolgaik", sikeresek lehetnek, s ha figyelnek rjuk", lvezik a mozgalmas trsadalmi letet, m idnknt dramatikus acting outok jelentkezhetnek. Jellemzen fltkenyek msokra, a tbbiek motvumait illeten gyanakvk. Knnyen gy rzik, nem bnnak velk korrektl, mire ingerlkenny vlnak. Csak akkor rzik magukat biztonsgban, ha ellenrzskben s hatalmukban tartanak msokat. A szociabilits vkony felszni rtege knnyen felhasad, s eltrnek az ellensges, vdaskod, tmad megjegyzsek, az antiszocilis tendencik, az alkohol-s drogproblmk. 329

Az igazsg", az szintesg" nem fontos a nrcisztikus-antiszocilis szmfa, s ha figyelm r, nagyvonalan legyint r egyet". gyesen hat msokra, rtatlan" s elbvl tud lenni. Igazi lojalitsra nem kpes, de ezt udvariassgval gyesen leplezi. Alapveten arra trekszik, hogy msok fl kerekedjen, kizskmnyolja-kihasznlja ket, mieltt mg k tennk vele ugyanezt".

Dlyfs s vllvereget, knnyen belekt olyanokba, akikben nem bzik, vagy akiket bnbakk at.

Azon igyekszik, hogy kemnynek", ersnek, arrognsnak s vakmernek tnjn. Btorsga, mer ytsra kihvja a sorsot (veszlyt s bntetst), de a bntets csak. azt igazolja szmra, amit vrt", vagyis a vele szembeni igazsgtalansgot". A bntetsbl nemhogy okulna, inkbb mg gyanakvbb s lzadbb lesz. Ha az llandan jelen lv erszakos ksztetseit nem sikerl levezetnie, nyltan hosztiliss vlhat. ELKLNT KRISMZS

A bizonytalansg egyik klinikailag lnyeges terlete a hisztrionikus szemlyisgzavartl va elklnts. Ezttal is meg kell jegyezni, hogy a kt mintzat gyakran eleve elegyedik is mint ketts zavar". Az elklnts lnyeges tmpontjait a hisztrionikus szemlyisgzavarrl szlva trgyaltuk. Lnyegben az klnti el a hvs" nrcisztikust, hogy kerli a msoktl val fggst, s a tbbiek felett llnak rzi magt, akire nem vonatkoznak a kzs felelssgek. Ezzel szemben a hisztrionikus szemlyisgek, akik szintn ignylik az elismerst s dicsretet, tudnak melegen rzk is lenni, gyakran teremtenek szoros -igaz, hogy fut -kapcsolatokat, s knnyen alrjk" a trsas let konvenciit, szoksait, ha ezzel elrni vlik a kvnt elismerst s figyelmet.

Sok tapasztalat gylt ssze a klinikai gyakorlatban a nrcisztikus s borderline szemlyis zavar kztti klnbsgekrl s hasonlsgokrl, de az irodalom is rengeteget foglalkozik ezzel a krdssel. Az utbbi arra is rmutat, milyen alapvet problmkat kell mg tisztzni e kt kros kplettel kapcsolatban. Az idszer pszichoanalitikus irodalomban ez a kt szindrma mg mindig inkbb metapszicholgiai fejtegetsek homlyos mtrixaknt, s nem vilgos klinikai alakzatknt jelenik meg. A kevsb tapasztalt klinikus sokszor gy rezheti, annyira hasonlak, hogy el sem lehet ket klnteni. Ez a ltszlagos elklntsi nehzsg viszonylag knnyen megszntethet, ha a DSM-III-R kritriumait tartjuk szem eltt. Elklntsi nehzsget jelenthet a nrcisztikus s a paranoid szemlyisgzavar is, melyek tka a komoly mrtk tfeds. Milin (1969) s Meissner (1979) szerint a paranoid szemlyisgek sokszor, ha

nem is ltalban, a nrcisztikus szemlyisg slyosabban kros varinsai, melyek a korbban adaptv funkcik progresszv deterioricija tj'n kpzdtek. Ajnlatos nha ppen ezrt a kt diagnzist egytt is hasznlni, a nrcisztikus zavart alapzavarknt" kezelve, a paranoid mintzatot pedig kvetkezmnyesnek" knyvelve. HAJLAMOST HTTRTNYEZK

Biolgiai befolysok szerepe tisztzatlan; ez idig egyetlen ilyen irny megfontols sem i oldott.

ppen az elzekbl kvetkezik, hogy a nrcisztikus konstellci gykereit jellegzetes lm ichogen okokra vezetik vissza.

Akrmi legyen is az ilyen ok, kztudott, hogy egyes szlk gy tekintik gyermekket, mint a i isteni ajndk az emberisg szmra": agyonknyeztetik, s megtantjk arra is, hogy minden kvnsga parancs, s teljestsrt nem jr tlk viszonzs s erfeszts.

Freud (1914) szerint a nrcizmus nem az elutastottsg s csaldottsg talajn szletik, ha szli tlrtkels kvetkezmnye. Horney (1939) is gy ltta, hogy a szlk sajt ambciikat teszik t a gyerekre, s azt az rzst keltik benne, hogy nem is valdi nmagrt, hanem kpzel: tulajdonsgairt szeretik. Az gy felnv gyermekek megtanuljak olyan klnleges lnyknt ltni nmagukat, akinek mr att is rlnik kell a tbbieknek, viszont nem tanuljk meg az egyttmkdst s a msok vgyaiban s rdeke:ben val osztozkodst. Nem reznek felelssget msokrt, s alkalmatlanok a trsas let adok-veszek helyzeteire. nz az rdekldsk s nrcisztikus a szeretetnyilvntsuk.

A tlsgosan engedkeny s knyeztet szlk gyerekei msoktl is ezt a viszonyulst vrjk elzsi stratgiikkal mincl elbb el akarjk rni a kedvez reakcikat, s gy gondoljk, krseiket automatikusan teljesteni kell. A msik embert nemcsak kihasznlhatnak, hanem gyengnek, manipullhatnak s megalzhatnak is tekintik, emiatt gy rzik, bntetlenl rvnyesthetik magukat. Nem is az a baj, ha a szl valamelyest elfogult a gyerekvel, hanem az, ha a gyerek e rre egyltaln nem szolgl r; vagyis a leend nrcisztikus esetben igen komoly eltrs mutatkozik a gyermek valdi s a neki tulajdontott -s nmaga ltal is elhitt -rtkei kztt.. PSZICHOTERPIK INDIVIDULIS PSZICHOTERPIK

Az egyni pszichoterpia nmagban, illetve csoport-vagy csaldterpival kombinlva a nrc s szemlyisgzavarral jellemzett betegek kezelsnek alapja. Az irodalomban azonban nagy vita folyik arrl, hogy az egyni pszichoterpit vagy a pszichoanalzist kell-e kezelsl vlasztani. 331

Abban a szerzk elgg egyetrtenek, miszerint a nrcisztikus szemlyisgzavaros betegek so l stabilabbak, mint a borderline szemlyisgek; nkapacitsuk jobb frusztrcitrst tesz lehetv, s sebezhet nstruk-trjuk kevsb hajlik dezorganizcira. Kernberg szerint a borderline szemlyisgszervezds kategrijba es betegek kzl a nrcisztikusok azok, akik jl befolysolhatk pszichoanalzissel, kivve azokat, akik nyilvnvalan borderline szinten mkdnek. Kohut, akinek a klinikai gyakorlata tlnyoman pszichoanalitikus, s aki tbbsgben jl funkcionl nrcisztikus szemlyisgekkel dolgozott, rszletesen lerta az ilyen betegek pszichoanalitikus kezelst. Masterson (1981) s Rinsley (1982) olyan kezelsi mdot alkalmazott, amely leginkbb Kernberg expresszv pszichoterpijra emlkeztet, melyet egybknt Kernberg is azoknak a ,jobban mkd" nrcisztikusoknak ajnlott, akiknl a pszichoanalzis nem alkalmazhat. PSZICHOANALZIS

Kernberg s Kohut egyetrt abban, hogy a pszichoanalzist kell vlasztani nagyon sok nrci sztikus szemlyisgzavar esetn, a zavart azonban nem egyformn hatroztk meg, s ez klnbz klinikai megkzeltsekhez vezetett. Kernberg ugyanis a zavar magjaknt a dh s irigysg krdseit, valamint a beteg nelgltsgre val ignyt hangslyozta. Ezrt a beteg vdekezseinek aktv rtelmezst s a velk szembeni konfrontcit emelte ki, S nem helyesli ezeknek az affektusoknak, illetve a velk jr ignyeknek az elfogadst. Ehhez a megkzeltshez hozztartozik a beteg idealizcis trekvseivel szembeni konfrontci is, amelyeket Kernberg nagyrszt vdekezseknek minstett, st gy vlte, hogy a nrcisztikus szemlyisgzavart megalapoz kros nszerkezet (amit gy hatrozott meg, mint az idel-r., idelis trgy s a valdi n amalgmjt) az, ami az nelgltsget fenntartja, s ez teszi szksgess az aktv s konfrontatv megkzeltst. Ezzel szemben Kohut a zavar lnyegnek a beteg nagyzsos njt (ami kros fejlds kvetkez rtotta, aminek a szlk hibs tkrz funkcija az alapja, ami abban testesltmeg. hogy az idealizcit a gyermeki fejlds adott szakaszainak megfelelen nem tettk lehetv. Kohut lerta azokat az n-trgy indulattttel-alakzatokat is (a tkrzst s idealizcit), amelyek a sikertelen gyermekkori szlkapcsolatoknak a terpiban jraled megnyilvnulsairt felelsek. Kohut azt is hangslyozta, hogy a nrcisztikus szemlyisgzavar diagnzisnak fellltshoz ezen ttteles reakcik valamelyiknek a megjelense szksges. A pszichoanalitikus a kezels korai szakaszban nem lehet egyknnyen bizonyos afell, hogy az ntrgy indulattttel valban ltrejtt, hacsak a kohezv nrzes frag-mentcija be nem kvetkezik, ltalban a terpia megszakadsa vagy az analitikus konkrt elrhetetlensge (pldul szabadsg, utazs stb.) kapcsn. Erre (vagyis az

nfragmentcira) utal az ilyenkor megjelen 1. archaikus grandiozus (amit erszakos viselkeds, irrelis nagyzsos fantzik, felhevlt s affektlt beszd stb. jelezhet), 2. az archaikus idealizcio (ers vallsos tlts rzsek, mint pldul az Istennel vagy ms, homlyosabban meghatrozott transzcendens lnnyel val egyesls, titatds" rzse), s 3. autoerotikus feszltsgi llapotok (amelyek megjelenhetnek hipochond-riaknt vagy perverz fantzik s tevkenysgek kepben). Az n-trgy tttelben az analitikus funkcija az nszerkezet hinyz elemeinek kitltse, Azok a szoksos emptis kihagysok", amelyek a kezels sorn elkerlhetetlenl elfordulhatnak, gyakran vlnak az indulatttteles munka alapjv, s rtelmezsek segtsgvel ekkor mr utalni lehet e helyzetek elkpeire, a szlk emptis viselkedsnek hinyossgaira. Kohut gy vette szre, hogy ha az rtelmezs helytll, akkor az n-trgy indulattttel visszallsa utn a fragmentcis jelensgek megsznnek, s a beteg gyorsan maghoz tr", reintegrldik. Kernberg nzeteivel szemben Kohut szerint az idealizcio az n-trgy indulattttel idealizcijnak manifesztcija, s az idealizcival konfrontlni emptis hiba, a szlk gyermekkel szembeni -hibs viselkedsnek megismtlse.

Modell (1976) elmletnek alapelemei Winnicott, Kernberg s Kohut munkibl szrmaznak. Mod ll szerint a kezels korai szakaszban az analitikus holdir.g environment "-et nyjt, s ezzel egyidejleg a beteg az illuzrikus nelgltsg vdburkban tarthatja magt. Amikor ekzben az analitikus unalmat vagy lmossgot rez, az termszetes viszonttttel, amelyet a beteg elrhetetlensge" kelt. Az nelgltsghez paradox mdon gyakran trsul az analitikus irnti mly dependcncia s autonmijnak, klnllsgnak tagadsa. Ezek a konfliktusok s ellentmondsos szksglet le" iTatTielbeTsfbelpnek, s az analitikussal szembeni szksgszer konfrontcihoz vezetnek. Ezen a ponton Modell megkzeltse hasonltani kezd Kemberghez. amennyiben az nelgltsg fenntartsa rdekben indokoltnak vli a konfrontcit a beteg e szksgleteivel szemben (Modell, 1975).

A pszichoanalzis cljai a nrcisztikus szemlyisgzavar kezelsekor: 1.olyan szemlyisgvltozst elrni, hogy az irigysg s dh ne uralkodjon el minduntalan a gen, s sznjn meg a vdekezs, ami rkk visszaviszi az nelgltsgi helyzetbe, vagy 2.meggygytani a beteg tkletlen nstruktrjt (benne az alacsony nbecslst) az intern elvel, vagyis gy, hogy a beteg a hinyz mkdseket az analitikustl veszi t". Mindemellett meg kell jegyezni, hogy nincs olyan vizsglati adat, ami arra utalna, hogy a pszichoanalitikus megkzelts hatkonyabb a pszichoanali-tikusan orientlt pszichoterpinl. Azt is tudni kell, hogy mindkt kezelsi forma veket ignyel, mert szemlyisgvltozs a cl. PSZICHOANALITIKUS PSZICHOTERPIA 333

Kernberg alaktotta ki az ltala expresszv pszichoterpinak nevezett, mdostott pszichoa itikus kezelst, amelyet olyan nrcisztikus szemlyisgzavaros betegek szmra ajnlott, akik nem alkalmasak pszichoanalzisre, viszont kizrta ebbl azokat, akik viszonylag primitv szinten mkdnek, s inkbb szupportiv pszichoterpira alkalmasak. Ez a megkzelts a negatv tttelre irnytja a pszichoterpis munkt, s mr a kezels kezdetn a terapeuta irnt megnyilvnul dh s harag explorlst clozza. Emellett a Kemberg ltal a borderline szemlyisgorganizcira jellemznek tartott f vdekezsek (hasts, projekci, projektv identifikci) vizsglatra helyezi a hangslyt. Mind Masterson (1981), mind pedig Rinslcy (1982) kiemelte a beteggel val szerzdsktst, ami azonban ezekkel a betegekkel sokszor csak a kezels ksi szakaszban teremthet meg. Persze a terapeutnak elvben mgiscsak, mr korbban is utalnia kell a szerzdsre, pldul olyan esetben, amikor gy rzi, hogy a nrcisztikus nem tekinti t autonm szemlynek, vagy amikor a beteg -alaptalanul -tlsgosan nelglt viselkedst mutat. Masterson is lerta a nrcisztikus betegek tlzott rzkenysgt a terapeuta emptis kihagysaira, figyelmetlensgeire, s fontosnak minstette a pszichoterpia sorn e sebezhetsg explorlst.

Kohut nem alkalmazta sajt elmleti megfontolsait a nrcisztikus szemlyisgzavar pszichot rpis kezelsben, dc Goldberg (1973), Chessick (1985) s msok is kimutattk, hogy a pszichoterpia sorn valban kpzdnek n-trgy indulattttelek, s ezek a Kohut ltal lert mdon rtelmezhetk.

A nrcisztikus szemlyisgzavart kezel terapeutk rendszerint heti 1 -3 terpis lst tar Gyakoribb tallkozsokra van szksg, ha a betegek tl knnyen veszik fl az nelgltsgi pozcikat. Az lsek gyakoribb voltnak mlyebb vagy gyorsabb szemlyisgvltozst elidz hatst csak esettanulmnyok bizonytjk, pedig -elvileg -a gyakoribb lsek ppen e betegek legfontosabb vdekezseire cloznak. SZUPPORTV PSZICHOTERPIA

Kernberg a nrcisztikus betegek szupportv pszichoterpijval kapcsolatban a negatv indul ttttellel val munka kerlst hangslyozta, s a fkuszt az j nkszsgek s kpessgek kialaktsnak tmogatsra helyezte. Kernberg lltja, hogy ezek a betegek igen ltvnyos s gyors tneti javulsra kpesek, szemlyisgproblmik alapvet megvltozsa nlkl is. RVID, ILLETVE IDBEN KORLTOZOTT TERPIK

[gaz ugyan, hogy rvid pszichoterpival (10-20 ls) is el lehet rni szemlyisgvltozst knl (Maian, 1976), de kevs irodalmi adat van, amely ezt a nrcisztikus szemlyisgzavar esetben is megersten. Kernberg lerta az ilyen betegeknl rvid krzisintervencis terpik jtkony hatst, s ezek hozzjrulst a hossz terpira val

motivciban. Binder (1979) s Lazarus (1982) ugyancsak rvid terpis modellben dolgozva kimutatta a betegek nbecslsnek s n kohzijnak javulst, de a vltozs tartssgt megkrdjeleztk. Tovbbra is krdses az is, milyen veszlye s haszna van az tttellel val munknak, s milyen mrtkben kell a dh s irigysg krdst rtelmezni s konfrontlni. Az is vilgos, hogy a rvid terpik sorn kialakulnak n-trgy tttelek, amelyek viszont a kezels befejeztvel sztfoszlanak. Emiatt a terpis tapasztalatok internalizcijnak mrtkt illeten tovbbi vizsglatokra van szksg. CSALDTERPIA A csaldterpis irodalom elg sokat foglalkozik slyos nrcisztikus zavarokkal jellemzett saldokbl jv serdlk kezelsvel (Berkowitz et al, 1974; Shapiro, 1982). Az ilyen csaldokban a szlk serdl gyennekeike: sajt nbecslsk fenntartsra hasznljk, s re vettik ki nmagukkal kapcsolatos lertkelseiket. Amikor a serdl szeparldsakor a szlk dhe s projekcii intenzvv vlnak, a csaldterpia -egyni s prterpival kombinlva -hasznos lehet a krdsek explorcijbar. s mego.dsban.

A leggyakrabban lert modellben heti egyszer kerl sor msfl rs lsekre az egsz csald rapeuta (pldul a serdl egyni terapeutja s a prterapeuta) vezeti az lst koterapeutaknt. A kezels clja az egyes csaldtagok segtse sajt rzseik s konfliktusaik projekci s acting out nlkli felismersben, s a serdl szeparcijnak tmogatsa. Kohut nrcisztikus srlkenysgrl s az n-trgy indulattttel szksgletekrl alkotott a projekci s a projektv identifikci megrtsre helyezve a liangsly: -Berkowitz (1985) rta le a nrcisztikusan srlkeny szemlyisg betegek hzassgi diszharmnijnak kezelsi mdjt. A heti egyszeri lsek clja, hogy a hzasfelek a msikra vettett aspektusokat fogadjk el maguknak", s internalizljk az ltaluk ignyelt n-trgy mkdseket.

A csald-s a prterpia is hossz tv, legalbb egy vig tart, de a kezelsi modellt adap rvid terpira vagy krzisintervencira is. CSOPORTTERPIA Igaz ugyan, hogy hossz vek ta kezelnek nrcisztikus betegeket csoportban, viszont ez l talban nem tisztn, hanem borderline-okkal s ms zavarokkal keverve trtnik. A szerzk egyetrtenek abban, hogy a nrcisztikus betegek mr kezdetben viszonylag stabil n-trgy tttelt alaktanak ki, s a csoportban a Kernberg, Kohut s msok ltal -az egyni kezelsben lert viselkedst mutatjk. Mivel a csoportvezetk vagy a tbbi csoporttag emptis kihagysaira az ilyen betegek dhsen vagy visszahzdssal reaglnak, az irodalom nagy rsze a kezels nehzsgeit s viszonylagos eredmnytelensget emeli ki. 335

Wong (1979) egy olyan megkzeltst alaktott ki, amely Kohut s Kernberg elmleti s klini munkjn alapul, s a csoport-s egyni terpia: ugyanaz a terapeuta viszi. Mieltt a beteg csoportba kerlne, egy ideig egyni terpiban ksztik fel erre. A csoportban a terapeuta mdot ad az ntrgy indulattttel kialaktsra, mieltt a Kernberg ltal lert mdon szisztematikusan megvizsgln a vdekezseket s indulatttteleket. SZOMATIKUS KEZELS

Ez idig nem sok kzls szletett a nrcisztikus szemlyisgzavar pszicho-farmakolgiai sze l val kezelsrl. Abramson (1981) egyni pszichoterpihoz kapcsoltan sikeresnek tallta lorazepam alkalmazst nrcisztikus dhreakcik kezelsben. Klein (1975) hiszteroid diszfriban MAO-inhibitorokat alkalmazott, s eredmnyei taln tvihetek a nrcisztikus szemlyisgzavarokra is, hisz ezeknl is jellemz az elutastssal kapcsolatos rzkenysg s a krnikus ressg-s unalomrzs. Ugyangy a borderline betegekre vonatkoz pszichofarmakolgiai tapasztalatok is fontosak lehetnek, mert a nrcisztikus betegek sokszor a borderline-okhoz hasonl problmkkal, nehzsgekkel kszkdnek. INTZETI KEZELS

A liospitalizelval kapcsolatos irodalom nem klnti el tisztn a nrcisztikus s borderl zemlyisgzavarok intzeti kezelst. Persze az is kzismert, hogy a nrcisztikus szemlyisgzavar kpviselinek problmi igen sokban hasonltanak a borderline szemlyisgekire. A viszonylag primitv szinten mkd nrcisztikus betegek szuieid veszlyeztetettsgk vagy krnikus letviteli nehzsgeik s pszichoterpira val alkalmatlansguk vagy a pszichoterpia kudarca miatt szorulhatnak krhzi felvtelre. A rvid osztlyos tartzkods alkalmat adhat a pszichoterpia eredmnytelensgnek elemzsre. A kirtkelsbe be kell vonni a terapeutt s a csaldot is, hogy alaposan megrthessk az okokat. A rvid hospitalizcit arra is fel lehet hasznlni, hogy j alapokra helyezzk a beteggel (s a csaldjval) val terpis munkt. PROGNOSZTIKUS ELREJELZS

A nrcisztikus konstellci ugyangy mlyen gykerez, mint a tbbi szemlyisgzavar, ezr nifesztldik a jellegzetes stlus, ami csak felersti s jrateremti a nehzsgeket. A megszgyenls s veresg elleni kzdelem rvnyben csak llandstjk nehzsgeiket. A hrom legjellegzetesebb ezek kzl:

Az illetkessg illzija. A nrcisztikus gy-hiszi, felsbbrendsge nem is szorul bizony tsgesnek s csodlatra mltnak

ltja magt, amit -szerinte -nem kell fradsgosan bizonytania. Ez egybknt is mltsgn aluli lenne, s nem kell energit pazarolni arra, ami mr gyis megvan. Sok nrcisztikus idejekorn felismeri, hogy nem mlt az nmaga teremtette npszersgi", s fl a prbtl. A megmrettetst" halogatja, mert csak "gy tarthatja fenn felsbbrendsge brndjt. Ezzel azonban megbntja magt, s megprbl msok mgc elbjni, hogy ne derljn ki rtktelensge. Hamis nkpkeTatelve csalnak s szemfnyvesztnek rzik magukat, s tmenetileg depresszisok vagy ingerlkenyen paranoidok lehetnek.

Az nkontroll hinya is a valsg elli menekls egyik eszkze. A nrcisztikus nem ragasz yekhez", s nem alkalmazkodik a trsasjtk szablyaihoz, mert r nem vonatkoznak ezek". Fantziiba s illziiba meneklve elszakad a valsgtl, s elveszti az arnyokat. Ha kritika ri arrogancijrt s csalrdsgrt, minden eszkzzel megprblja visszalltani a feje fl a dicsfnyt, de -az nkontroll hinya miatt -ez csak a valsgtl val elszakadst ersti.

Elidegeneds. Ha a nrcisztikus kpes lenne msok szemvegn keresztl nzni a vilgot, s vlemnyre, illuzionisztikus nkpt meg kellene vltoztatnia. Sajnos azonban megtanulta, hogyan nzze a tbbieket, ne bzzon a vlemnykben, hiszen naivak s ostobk". Nem a sajtllsfoglalsa g, hanem mindig a msokt. nz s kicsinyes, emiatt eltvolodnak tle, ami csak ersti fantziatevkenysgt vagy paranoidd vlst, s mg inkbb kptelenn lesz msok megrtsre. Az ismtld kudarcok morzuss s lehangoltt teszik. Egyre inkbb megbizonyosodik msok rosszindulatrl, s egyre jobban elszakad a valsgtl s az objektv tletessgtl. Vdolja a tbbieket, s akr tveszms magyarzatokat is gyrt a kibrhatatlan valsg elleni vdekezsben.

A slyos dekompenzcis kockzat ellenre a legtbb nrcisztikus egszenji mkdik az let ha valamennyire gyes s tehetsges. Igazn csak akkor van baj, ha igen nagy a klnbsg a valdi s elkpzelt lehetsgei kztt. A nrcisztikusok nbizalma tbbnyire szinte lecsapol-hatatlan". ltalban nem jellemz rjuk, hogy terpit ignyelnnek, mert bszkesgbl elutastjk az " szerept. Legtbbje gy rzi, magtl is boldogul. Egybknt is minek vltozzon az ember, ha tkletes?!". Nem fogadhat el szmra az sem, hogy egy nlnl kevsb tehetsges szemly", vagyis a terapeuta irnytsa t". Rviden teht: maguktl nem krik" a kezelst. Ha erre valamirt mgis sor kerl, tvolsgtartk, ellenllnak a feltrssal szemben, mltatlankodnak, ha hibik kerlnek szba, s megprbljk msokra terelni a felelssget. Mindez komoly akadlya a terpia elrehaladsnak, mert a nrcisztikus folyamatosan azon dolgozik, hogy legyzze" a terapeutt, s biztostsa flnyt. Nagy trelem s kiegyenslyozottsg szksges, ha a bizalom lgkrt meg akarjuk teremteni.

Rendszerint csak akkor kerl kezelsre, ha bszkesgt valami teljesen romba dnttte (pld moly munkahelyi rvnyeslsi nehzsgek, a npszersg ltvnyos elvesztse, az addig t eszmnyt s337

imd trs viselkedsnek hirtelen megvltozsa). A terpia sorn meg kell ksrelni, hogy kpes legyen a figyelmt nmaga fel fordtani, s rgebbi sikereit felidzve, segteni kell nbecslse helyrelltsban. Ez gyakran mr azzal elrhet, ha beszlhet magrl egy t elfogad s (el)ismer szemly, a terapeuta eltt. A terpinak nem csupn a megelz mkdsi nv helyrelltsa a clja (mert ez csak jra nem segteni kelt a beteget a jobb nellenrzs elrsben, rzkenyebb s valsgtudatosabb kell tenni, s r kell venni, hogy fogadja el a trsadalom jtkszablyait. Meg kell abban is ersteni, hogy sajt gyengesgeit belssa, s szocilisan egyttmkdbb legyen.

nrcisztikus szemlyisgzavar kezelsvel kapcsolatos irodalom annyira j, hogy mg nincsen olyan empirikus vizsglatok, amelyek brmelyik kezelsi megkzeltsnek egy msikkal szembeni elnyt altmasztank.

Ugyanakkor sok pozitiv adat bizonytja a klinikai munka eredmnyessgt. Elegend informci ogatja azt a tapasztalatot is, hogy a hossz egyni pszichoterpia, illetve pszichoanalzis hasznos s hatsos, s a csaldterpia is eredmnyekkel jr. Igaz ugyan, hogy a nrcisztikus szemlyisgzavarral jellemzett egyn alig vtgy csak nagy on ritkn fordul pszichoterpis segtsgrt, viszont a nrcizmus -akr a paranoidits -meglehetsen nagy potencil s nbiquiter szemlyisgjellemz, ezrt klnbz mentlhigins kzegekben (pldul krzisterpikban. addiktolgiai osztlyokon) vagy akr szabad interakcis csoportokban tallkozhatunk vele. SSZEFOGLALS

A nrcisztikus szemlyisgzavar lnyege: az nmaga jelentsgnek s egyedlllsgnak nag hiny s a krnikus, intenzv irigysg. Egyb diagnosztikus kritriumok: trkeny nbecsls (amely kizrlag kls megerststl ielgthetetlen svrgs a dicsretre s sikerekre, a korltlan hatalommal, szpsggel, sikerrel kapcsolatos fantziatevkenysg, magamutogats (amit azzal motivl, hogy msoknak gy tetszik), arrogancia, felsbbrendsgrzs (ami mgtt ott vannak a lehastott" rejtett inferioritsi s bizonytalansgi rzsek, vagyis jellegzetesen ktszint" a szemlyisgorganizci), interperszonlis kapcsolatokban kizskmnyol viselkeds, parazitizmus, manipulatv viselkeds. A krosods szocioprofesszionlis nehzsgek kpben jelenik meg. Komplikcik: disztmia, depresszi, pesszimizmus a kzps letkorban (Svrakic, 1985).

Lefolys: krnikus, azonban a nrcisztikus tnetek negyvenves letkor utn cskkennek, s r erint rezignltsg vagy pesszimizmus alakul ki. Epidemiolgia: a prevalencia Cooper (1987) szerint 2-8%-os. Prediszpo-nltak a nrcisz tikus szlk gyerekei, akikre szleik irrelis nagyzssal tekintenek (Kaplan et al, 1988). Kutatsi lehetsgek: a nrcisztikus zavar klinikai, pszichodinamikai s kezelsi jellemzi g jl dokumentltak (Svrakovic, 1987), a

nrcizmus patolgija azonban meglehetsen bonyolult, ezrt a kros nrcizmus egyb aspektusainak meghatrozsra s precz epidemiolgiai vizsglatokra volna szksg. Elkerl szemlyisgzavar LTALNOS MEGJEGYZSEK A tbbiekkel szembeni tvolsgtartsnak, elklnlsnek, a szmos oka s eltr fejldstrtnete lehet. A szkizoid szemlyisg pldul passzv mdon kerl a margra, mert nincs meg a kell rzelmi kpessge, ami sikeres trskapcsolatokat tenne lehetv, s hinyossgai folytn nem is veszi szre a szocilisan lnyeges s klcsnsen gretes zeneteket. kvlllv" vlsnak

Felsznesen nzve nagyon hasonlt hozz az elkerl szemlyisg, de alaposabban megvizsglva kiderl, hogy ezek az aktvan" kapcsolatkerl szemlyek egszen msok. Tlrzkenyen reaglnak a trsas tr ingereire s 339

msok rzseire, hangulatjelzseire, fknt ha ezekbl visszautastsra vagy megalz utalsokra kvetkeztetnek. Szorongs tlti ki gondolataikat s zavarja meg viselkedsket, s azrt tartanak tvolsgot, hogy kivdjk az elre elkpzelt lelki fjdalmat. Amg teht apasszv szkizoidot az llandsult reaktv tompasg, kietlen rzelmi let, pontatlan-homlyos gondolkods s a tbbi emberrel szembeni kzmbssg jellemzi, addig az (aktv) elkerl szemlyisg tartsan s rendszeresen tlreagl, feszlten ber, kapcsolataiban bizalmatlan, affektv lete diszharmonikus s ez a gondolkodst is megzavarja. TRTNETI S ELMLETI ELKPEK Az elkerl szemlyisgzavar kategrija viszonylag j, hiszen Milin 1969-ben vezette be az olyan szemlyeket jellemz deskriptv kategriaknt, akik aktvan fordulnak el a trskapcsolatoktl, kerlik azokat. Az elkerl szemlyisgre jellemz tulajdonsgokhoz hasonl vonsokat a klinikai irodalomban fknt a szkizoid s a fbis karakter lersakor emltettek.

Az elkerl szemlyisgre jellemz bizalmatlan interperszonlis stlust s a szlk lekezel, lekicsinyl attitdjt (mint jellegzetes elzmnyi s fejldstrtneti mozzanatot) a pszichoanalitikusok tbb szemlyisgzavarra vonatkozan is lertk (Fairbairn [1940] a szkizoid karakter trgyalsakor, Kohut [1971] pedig a nrcisztikusnl). A legels portr, amely kzelt a tevkenyen elklnl, elkerl karakterhez, Bleuler (1911) szkizofrniakonceptusnak eredeti megfogalmazsban tallhat. A pszichotikus tnetegyttest megelz llapotokbl kiindulva Bleuler egyes betegeket gy jellemzett, hogy fknt betegsgk kezdetn tudatosan felfggesztik minden kapcsolatukat, mert olyan hevesek az affek-tusaik, hogy mindent el kell kerlnik, ami rzelmeket vlt ki. A klvilggal szembeni aptia teht msodlagos, s voltakppen a tlzott rzkenysgbl ered (Bleuler, 1911). Egy msik korai lers, amely bizonyos tekintetben egybeesik az elkerl szemlyisgkonfigurcival, Schneidertl (1923) szrmazik. Schneider az asztnis szemlyisgrl rta le azt, hogy nemcsak testi funkciinak szentel -hipochondrizis kntsben -kivteles figyelmet, hanem ez az that ellenrzs a lelki 341

mkdsekre is kiterjed. Ennek kvetkeztben ezek is elvesztik termszetessgket" s magtl rtetd folyamatossgukat: az rzelmek nem tnnek valdinak, a kapcsolatok pedig lettelennek s hibavalnak ltszanak..." Amint a szkizoid szemlyisggel kapcsolatosan mr ismertettk, Kretschmer (1925) kt szlssget jellt ki: az anesztzist s a hiperesztzist (vagyis az rzketlent s a tlrzkenyt). Akik az rzketlen, kzmbs vgponthoz llnak kzel, azok a DSM-III-R szkizoid zavarnak, akik pedig a kontinuum tlrzkeny vgn tallhatk, azok az elkerlnek felelnek meg. Azt rta Kretschmer (1925): Amennyire csak lehet, elkerlik s elnmtjk a kls ingereket." Ez nyilvnvalan eltr a szkizoid stlustl, aki rzketlen, tompa, aspontn s affektve imbecillis". A pszichoanalitikus szerzk eddig mg nem krvonalaztk egyrtelmen az elkerl szemlyisget, de Fairbairn, Winnicott, Arieti, Guntrip s Laing is lert olyan vonsokat s fejldsvonalakat, amelyek a mai rtelemben hasznlt elkerl szemlyisget idzik. (Nzeteikre a szkizoid szemlyisgzavar fejezetben hivatkozunk.)

Hasonlkppen j nhny klasszikus orientcij analitikus a fbis karaktert jellemezve rt le olyan jegyeket, amelyek az elkerl szemlyisgre is rillenek. Fenichel (1945) szerint pldul a fbis karaktert tallan gy jellemezhetjk, hogy az a szemly, aki az eredetileg ltala kvnt helyzetekkel szemben a viselkedst immr azok elkerlsre korltozza". Rado (1969) az ilyen tlreaglst" gy foglalja ssze: elkerls kifejezst, mert a fbia maga az elkerl mkds. Az is jellemz a fbis elkerl mkdsre, hogy hajlamos a terjeszkedsre, s egyre jabb s jabb vintzkedsekre kerl sor, m az vintzkedsek szmval egytt a szorongs nemhogy cskkenne, hanem inkbb nvekszik." Azrt hasznlom a fbis

MacKmnon s Michels (1971) is sszelltott egy listt a fbis karaktervonsokrl: A fbis tnetnl sokkal ltalnosabb az elkerls s gtls -mint karaktervdekezs alkalmazsa [...] ami csak akkor tekinthet vdekez elkerlsnek, ha az let maladaptvnak minsti. Az ilyen szemly folyton a biztonsgval trdik, s minden lehetsges fenyegetstl fl; llandan veszlyhelyzeteket kpzel el, holott a legnagyobb biztonsgra 343

trekszik." Az ortodox analitikus elveket megkerlve Horney (1945) elklnlnek" nevezett szemlyisgvaricit, melynek az interperszonlis stlust az emberektl val tvolsgtarts" jellemzi. Trhetetlen feszltsget okoz nekik msok trsasga s elssorban a magnyossg az elkerls eszkze. Elemi bels szksgletk a msok s nmaguk kztti tvolsgtarts [...] Valamilyen mgikus krt vonnak maguk kr, amelyen bellre senki sem lphet." Cljai negatvak; nem akar kapcsolatba bonyoldni, nem kell neki senki, nem engedi, hogy msok hassanak r. ltalban hajlanak mindenfle rzelem elfojtsra, st mr azok ltt is tagadjk." (Horney, 1945) Horney (1950) ksbb bizonyos neurotikus konfliktusmegoldsaikra (ngyllet, nvdls) is felhvta a figyelmet. megajnlott" egy ltala

Meg kell jegyezni azt is, hogy biolgiai orientcij kutatk is tettek hivatkozst az elkerl szemlyisgre emlkeztet szindrmkra. Kallmann (1938) csaldvizsglatainak eredmnyei alapjn beszlt pldul bizonyos betegekrl, akik szkizoidiban" szenvednek, s autisztikus introverzi, rzelmi alkalmatlansg s emocionlis ingerekre vratlan mret s oda nem

ill indulati s motoros vlaszok jellemzk". Kety et al (1968) a szkizofrnis spektrum" ttekintsekor hivatkozott egy olyan alcsoportra, melynek kpviseli Kretschmer szkizotmisra" hasonltanak, s idegessg", flnksg" s rzkenysg" jellemz rjuk. Klein (1970) kt szkizoid altpust hatrolt el: az egyik a DSM-III-ban is szkizoidknt nyilvntartott tpust fedi (amelynek belsv vlt aszocilis hajlama ego-szinton), a msik viszont teljesen a DSM-III-R elkerl szemlyisgzavarra hasonlt: A szgyenlsen flnk, szocilisan visszahzd, gymoltalan, engedelmes szemly, aki tele van flelemmel, s ezrt szigete-ldik el, de voltakppen elfogadja a kzssgi ltet, s szeretne a tmeg

rszv vlni [...] olyan rzelmi llaggal jellemezhet, amely elrevettett szorongsbl lsbl ll ssze..." Burnham, Gladstone s Gibson (1969), a trgykapcsolat-elmletre alaptva a klinikai tnete k lnyegt a szksglet miatti flelemmel" magyarzza: Az ilyen szemlynek rendkvli ignye van kls tmaszra s kontrollra [...] ppen ignyei tlhajtottsga miatt tnik rendkvl megsemmisten veszlyesnek s flelmetesnek azok esetleges elutastsa. Ezrt aztn flnek msoktl s nem is bznak bennk..." A szksgletei miatt flelem dilemmja ltal okozott szenvedst trgykcrlssel lehet enyhteni. Az elkerls cskkenti a potencilis veszlyt. Ha msok elktelezett kapcsolatot vrnak tlk, akkor a dezorganizcitl flve, mg tovbb mlytik vsszavonults-gukat, vagy vratlan dhkitrssel vlaszolnak."

Teht a korbbiakban felvzolt s az elkerl szemlyisg klinikai megmutatkozsra emlkez igazolni ltszanak az elkerl szemlyisgnek mint krlrt klinikai entitsnak a ltezst. Persze 345

ahhoz mg sok id kell, hogy kiderljn, mikppen ragadhat meg legmegfelelbben, vagyis akr tisztn temperamentumra utal terminusokkal (Kretschmer), akr fejldsi konfliktusknt (Horney), avagy korai trgy szorongsknt (Burnham), vagy ppen tanulselmleti alapokon (ahogy a DSMIIIR-ben is trtnik) (Milin, 1969).

Az elkerl, kibvt keres, vatoskod, halogat szemlyisgzavar a magnpraxisban a leggy ordul esetek kz tartozik. Kritriumai -a DSM-III szerint: elutastssal szemben tlrzkeny, kapcsolatokba akkor hajland csak lpni, haj garancik vannak a kritika nlkli elfogadsra, s jellemz r az nbizalomhiny. Ezt az eredeti megfogalmazst ersen kritizltk, mert tlsgosan az interperszonlis mezre teszi a hangslyt (vagyis pldul nem tartalmaz olyan utalst, mennyire hajland az ilyen szemly a lehetsgeket kihasznlni az let ms terletein), s mert nem feleltethet meg kielgten a pszichoanalitikus irodalom fbis karakterkpletnck sem (Fenichel, 1945; MacKinnon s Michaels 1971; Rado, 1969). A DSM-III-R (APA, 1987) ennek a kritiknak megfelelen szlestette ki a defincit, amint azt a kvetkez tblzatban lthatjuk: AZ ELKERL SZEMLYISGZAVAR DIAGNOSZTIKUS KRITRIUMAI A DSM-III-R SZERINT

Jellemzi: mr a korai felnttkorban kezdd s nagyon sokfle helyzetben, sszefggsben me at szocilis diszkomfort, flelem a negatv rtkelstl s flnksg. Ezt az albbiak kzl legalbb ngy meglte jelzi:

1.kritikra, egyet nem rtsre knnyen megsrtdik; 2.nincsenek kzeli bartai vagy bizalmasai (vagy csak egy ilyen van), s azok is a le gszorosabb rokonsg tagjai kzl; 3.addig nem enged kzel maghoz senkit, amignem biztos abban, hogy szeretik; 4.kerli az olyan trsadalmi, hivats-s foglalkozsbli tevkenysgeket, amelyek rdemi in zonlis kapcsolatokkal jrnak, s pldul mg az ellptetst is visszautastja, ha az fokozottabb trsadalmi szereplsseljr; 5.trsas helyzetekben flnk s szkszav, mert attl fl, hogy valami nem megfelelt vagy ot mond, vagy kptelen pldul egy krdsre vlaszolni; . fl attl, hogy msok jelenltben zavarba jn, s ezt elpirulssal, srssal vagy a szor nek kimutatsval elrulja;

7. a lehetsges nehzsgeket, fizikai veszlyeket vagy kockzatokat eltlozza, amelyek vala ilyen -egybknt megszokott de az szoksos rutinjn kvl es tennivalval jrhatnak; pldul lemondja trsasg, terveit, mert elvtelezi, hogy mr az odajuts olyan erfesztsbe kerl, hogy ki fog benne merlni. Az elkerl szemlyisgzavar trtneti eldjei sokflk: idetartozik a pszichoanalitikusok fbis karakter" (Fenichel 1945; MacKin-non s Michaels, 1971), Kretschmer (1925) hyperacsthesis" szemlyisge, Schneider astlienisa" s az n. introvertlt" szemlyisg

(Eysenck, 1981; Leary, 1957; Pilkons, 1984; Wilson, 1978). Az is eigg belthatnak tnik, hogy az averzv szemlyisgzavar mint AXIS II szemlyisgspekt-run-kpviselet, szoros kapcsolatban ll az AXIS I szorongsos zavaraival. Az elkerl szemlyisgzavar mir.t fogalom elszr a DSM III-ba kerlt be. KLINIKAI KP

Az elkerl szemlyisgek klnsen rzkenyek a lekicsinylssel s niegalzssal szemben. eteltsgket mlyen tlik, s ers, br sokszor elfojtott vgyat reznek az elfogads irnt. Azzal egytt, hogy kapcsolatokra s tevkeny trsas ltre htoznak, flnek msok kezbe tenni a sorsukat. A tbbi embertl val elklnlsk teht nem ksztetshinybl vagy rdektelensgbl fakad, mint a szkizoidnl. hanem aktv s nvd visszafogottsgbl Mivel rzelmeiket nem tudjk nyltan kifejezni, ezek sszetorldnak, s a fantzijukat tplljk. A tehetsgcseb-bek intellektulis vagy mvszi tevkenysgben szublimljk szeretet s kzelsg irnti vgyaikat. Sajnos az elszigetelds s a vdekezses visszahzds tovbb nveli problmikat. Feltn lkedsk miatt sokszor vlnak nevetsg vagy gny trgyaiv, s ez nemcsak azt ersti meg, hogy nem bzhatnak msokban, hanem felszaktja a mlt sebeit is. VISELKEDS Flnksg, szorongsos viselkeds jellemzi, s nemcsak sutn s knyelmetlenl rzi magt a hanem igyekszik aktvan kimaradni a szemlykzi kapcsolatokbl. Elgg terhes vele az rintkezs, mert diszkomfortja s bizalmatlansga miatt olyan ellenrz" manvereket hajt vgre, amelyek azt hivatottak bizonytani, hogy az, aki kapcsolatba kerl vele, valban bartsgos rzlet-e, vagy netn a biztonsgt fenyegeti. Fut rintkezsben flnknek, visszahzdnak, nha taln hvsen visszafogottnak s klncnek tnik, s felsznesen tulajdonkppen hasonlthat a szkizoidhoz. Alaposabb ismeretsg utn azonban mr kiderl tlrzkenysge, srtdkenysge. rks kibvkeresse s bizalmatlansga.

A elkerl szemlyisgzavarosok beszde ltalban lass s viszsza-fogott. Srn ttovznak behagyjk, vagy eleve tredkesen fogalmaznak. Gondolkodsuk homlyos s krlmnyes lehet, gyakran idzik zskutcban. Mozgsossguk ersen ellenrztt vagy visszafogott, br nha periodikus kitrsek jelennek meg, gyors, szaggatottan ideges" s heves mozgsokkal. rzseiket nem teregetik ki, s fknt a szorongs s a dh visszatartsa jelent szmukra komoly erfesztst. NKP, PANASZOK 347

Msok rzseinek s szndkainak a legaprbb jeleit is rzkenyen fogjk". ppen a hipervi t azonban -amely a vdekezst szolglja -annyi ingert kell feldolgozniuk, hogy az igazn lnyeges krnyezeti trtnsekre sokszor nem tudnak kell figyelmet fordtani. Az irrelevns adatok tmege nemcsak a gondolkodst zavarja meg, hanem az rzelmi diszharmnit is fokozza, s gy mg nehezebben lesznek megoldhatk a htkznapi lethelyzetek s feladatok. Ez a leghangslyosabban ppen a trsas trben rvnyesl, mert ott lezdik ki leginkbb az elkerl perceptv rzkenysge s rzelmi zrzavara. Rendszerint szorongnak, rosszkedvnek, nehzkesnek, ellenszenvesnek, magnyosnak s elszi geteltnek jellemzik s tartjk magukat, s flelemmel. bizalmatlanul nzik a tbbi embert, mert azok kritikusak, hamisak s megalzan viselkednek velk".

Klnsen lnyeges ressg-s deperszonalizcis rzslik, s mivel befel fordulk s nviz e bizonytalanok identitsukban s rtkeikben. Emiatt aztn nemcsak msokkal, hanem nmagukkal szemben is tlhetik az elidegenedst Az let nem elg valszer, nkpk -az nmaguknak tett szemrehnysok miatt -kisebbsgi rzsekkel terhelt. PSZICHODNAMIKAI HTTR

Az a legfontosabb cljuk, hogy a valdi vagy kpzelt lelki fjdalmakkal szemben megvdjk m gukat, ezrt knosan kerlik az olyan helyzeteket, amelyek megalzak lehetnek, amelyek elutastst hozhatnak. Hasonl fenyegetst kpviselnek sajt agresszv s affektive tlttt ksztetseik, mert ezek kinyilvntsa is elutastst vlthat ki. Emiatt bels ksztetseiket tagadniuk s fkeznik kell.

Konfliktusaik kzl ki kell emelni a bizalmatlansg s szeretetvgy kztt; kzdelmet: ht t, tudnak szeretetet s melegsget mutatni, de nem kpesek szabadulni a gyantl, hogy ez majd csaldshoz s fjdalomhoz vezet. nbizalomhinyuk miatt kimaradnak a versengsbl, mert gy gondoljk, hogy az autonmia cs fggetlensg erltetse csak kudarchoz s megszgyenlshez vezethet. Minden t, ami gratiftkcihoz vinne, el van torlaszolva konfliktusokkal: nllak azrt nem tudnak lenni, mert nincs elg nbizalmuk, msokba pedig azrt nem kapaszkodnak, mert nem bznak bennk. Teht sem nmaguktl, sem a tbbi embertl nem tudnak biztonsgot, vigaszt s rmt szerezni. Kt szlssg csapdjban vergdnek: el akarjk kerlni a kls knyelmetlensgeket s a bels ressget. A klvilgtl val elforduls azonban nemigen hoz beket s nyugalmat, mert az nvdls, lelkiismeret-furdals, az nmaguknak tett szemrehnysok miatt a szgyen-, rtktelensg-s megalzottsgrzseik csak ersdnek. A sajt gondolataikba s rzseikbe val belegabalyods knos lmny lehet, hisz nmagukat nem tudjk elkerlni, nmaguk ell nem tudnak

hov elbjni vagy elmeneklni.

Az elkerl szemlyisg f foglalatossga, hogy megtrje, megszntesse vagy elfojtsa a fjd ondolatokat s rzseket. A szorongsok, vgyak s ksztetsek megfkezse, tagadsa, talaktsa s eltorztsa miatt affektv letk mg inkbb diszharmonikuss s zaklatott vlik, s minden erfesztsk ellenre idnknt be-betrnek lelkkbe a fjdalmas rzsek s fenyeget gondolatok. A kpzelet ritkn alkalmas az haj s valsg kztti klnbsg megszntetsre. Egyetlen megoldsul az rzsek elfojtsa knlkozik, s ez felels az elkerl szemlyisgre jellemz ltszlagos rzelem-mentessgn", szntelensgrt, rdektelensgrt, ami mgtt valjban azonban bels nyugtalansg s heves indulatok lakoznak. INTERPERSZONLIS RVNYESLS

Tbbszr is emltsre kerlt, hogy az elkerl szemlyisgre a msokkal szembeni bizalmatla ejezetten negatv nrtkels jellemz. Azt tanultk korbbi lmnyeikbl s tapasztalataikbl, hogy a vilg idegen, hideg s megalz, az kpessgeik pedig elgtelenek ahhoz, hogy remnyk legyen az letben az rmkre s bkre. Akrmerre fordulnak, megalzst s srtst vrnak. bersgk fokozsval akarjk elrni, hogy ne vljanak nevetsg trgyv, ne tudjk megalzni ket. Persze taln az a legknosabb szmukra, ha magukba nznek, mert ott sem tallnak megnyugvst, mert nincs semmi, amirt csodlhatnk magukat. Negatvumok jellemzik teht ket: kerlik a megmrettetst s szenvedst, nincs szksgk fggnek senkitl", s tagadjk a vgyaikat, de nmagukat sem tudjk szeretni. Az let teht negatv lmny szmukra, mindegy, hogy kifel pillantanak: a vilgra, vagy befel: nmagukba.

Az interperszonlis kzegben tevlegesen (aktvan) elklnlnek, szksgt rzik a tvolsg al minl kevsb odaad kapcsolatnak. Lehetsg szerint kerlik a msokkal val szemlyes kapcsolatot, hacsak nem egyrtelmen garantlt, hogy semmi sem fenyegeti trkeny biztonsgukat. Amennyire mg sszetartott a szemlyisgk, azt arra hasznljk, hogy visszahzdjanak, s beren figyeljenek minden olyan, a magnyukba val betolakodsra, ami szgyent, kibrndulst, vesztesget hozhat. TRSUL ZA/AROK AXIS I TNETI ZAVAROK

Az elkerl szemlyisg nagyon gyakran s intenzven eskeny AXIS I zavarokra. Taln mg a ine szemlyisg tesz tl rajta, akinl azonban ezek a trsult tneti zavarok rendszerint krnikuss is vlnak. SZORONGSOS ZAVAROK. Az elkerl szemlyisg tnetei kzl leggyakoribb a generalizlt szor sszan tart, ltalban mrskelt 349

intenzits s igen vltozatos megjelens). Az elkerl lland kszenltben ll, nem tud ellazulni, feszlt, aggodalmaskod, ingerlkeny, ldzi a balszerencse", s fiziklisan sem terhelhet (fradkony, alvsa felletes, rcssz tvgy stb.). A szorongs mint tnet leggyakrabban homlyos balsejtelemknt kpezdik le, valami rettenetes fog trtnni", ce nem lehet tudni, mi s hennn fenyeget. Ez a fenyeget rzs nha heves intenzitsv n s pnikzavarkr. t jelenik meg. Pnikrohamok jelentkezhetnek mltbli megszgyentsekre s keseren meglt visszautastsokra emlkeztet aktulis letesemnyek kapcsn is.

FBIS ZAVAROK. A szocilis fbia annyira szerves s that rszeleme az elkerl szemlyis em is knny megmondani, hol rnek vget a szemlyisgvonsok, s hol kezddik a fbis tnet. Az elkerl szemlyisg sokszor magban tartja" a fbiit -r.em gy. mint a hisztrionikus vagy dependens -, mert ezzel sem akar feltnst kelteni vagy nevetsgess vlni. A fbiba srtve azonosthatv s krlrtt vlik a szorongs forrsa, s gy az aktvan elkerlhet lesz. A fbis tnetek arra is alkalmasak, hogy az elkerl szemlyisg neheztelsrzst annak valdi forrsrl tirnytsa valamely ms trgyra. Az thelyezs s a kondenzci rvn a voltakppen jelkpes fbis clpont lesz a valsgos" szorongs s neheztels trgya. OBSZESSZIV-KON'.PULZV ZAVAROK Arra jk, hogy elvonjk a figyelmet a valdi nehzsgekrl, yan gondolatokat s viselkedseket knlnak", amelyek az elidegeneds s deperszonalizci ellen is hatkonyak, radsul kitltik az idt, s elvonjk a figyelmet a szorongsoktl (pldul: nevetsgess vls). A ritulis viselkeds sokszor itt is a szocilisan kifogsolhat gondolatok s ksztetsek ellenrzsnek eszkze. SZOMATIZCIS ZAVAROK. A hipochondrizisos zavar is alkalmas" a deper-szonalizcis rzs mert a test jelzseire val figyels arrl biztostja az elkerl szemlyisget, hogy valban l". Szlssges esetekben a testi szenzcik bizarr tveseszms feldolgozsra kerlhetnek. A knyelmetlen testi rzsek nbntets eszkzl is szolglhatnak (ellenszenv, ngyllet). A fradtsg, enervltsg az elkerl stratgia rszeleme lehet, mert a fiziklis gyengesg igazolja" a tvolmaradst, kvlllst. KONVERZIS ZAVAROK. Szles vltozatban fordulhatnak el, de nem igazn gyakoriak, mert nem kvnt feltnssel jrnak. Ha nagy a szocilis nyoms, akkor a heves szorongsokat ktik le konverzis tnetekbe. Ha rzkszervi kiessek lpnek fel, azok szimbolikus jelentsek lehetnek ( nem akarom ltni... hallani..." stb.), vagy nbntetet jellegek. A konverzis betegek egy rszrc jellemz la belle indifferhce elg gyakran ksri az elkerl szemlyisg konverzis tneteit, ugyanis a testi tnetekkel szembeni kzmbssg azt hivatott szolglni, hogy bajukkal ne keltsenek tl nagy figyelmet.

DISSZOCICIS ZAVAROK. Elg gyakoriak az elidegenedsi rzsek, melyek az excesszv ingerl y knos lmnyek elleni vdekezst szolgljk, avagy a beteg nrtkelsi zavarra utalnak. A klvilg esemnyei irrelisnak, nyomtalanul elmlnak tnnek, s gy kevsb nyomasztak. Az elkerl szemlyisgnek nem nagy rm nmagt vllalnia, s ha disszocil, akkor j identitsra" tallhat.

AFFEKTV ZAVAROK. Az elzekben rszletesen ismertetett jellemzjk, azaz rzelmeik elfeds takarsa, azok tagadsa s elfojtsa ellenre sokszor mlyen szomorak, resnek s magnyosnak rzik magukat, olyannak, akit nem lehet szeretni, mert gyenge s rtktelen. ppen ezrt nem ritkk a depresszis zavarok.

SZKIZOFORM ZAVAROK. A slyosabb pszichitriai szvdmnyek kzl a szkizofrnis epizdok u elkerl szemlyisg coping manvereinek sszeomlsra. Az elkerl knnyen sszeroskad a kls s bels nyoms alatt, s dezorganizldik. A gondolatok s rzsek leblokkolsa rvn kivonhatja magt a kellemetlen lelki aktualitsok hatsa all. Hebefrnia szer kp keretben erltetett" abszurdits s inkoherencia lp fel, a logika s rzelmi sszhang teljesen felborul. A kataton szkizofrnia vdekez jelleg visszahzdst jelkpez; a mindennel szembeni kzmbssg, rzketlensg, a valsgtl val teljes elszakads megsznteti az rtelmetlen kzdelmet s knldst. Nincsenek vgyak, teht nem jhetnek kudarcok, s a slyos zavarral jellemzett elkerlk nmagukkal s a vilggal szemben is nemtrdmm, semlegess vlnak. A kataton stupor szinte a logikus meghosszabbtsa" az elkerl szemlyisgstlusnak, mert gy teljesen kikapcsolhatjk magukat" a vilgbl. A csendes, mutacisztikus, sblvny" llapot mgtt sokszor heves hosztilits rejtzik, ami bizarr viselkedsi jegyekben (grimaszok, tickek) vagy kataton izgalom kpben jelenhet meg. Paranoid szkizofrnis peridusok is fellphetnek, nem rendszerezett,

inkoherens tveseszmkkel. A hosszas szocilis elszigetelds elkerlhetetlen kvetkezmnye lsg tveseszms torztsa. TRSUL AXIS II SZEMLYISGZAVAROK

Elkerl vonsok ms szemlyisgzavarosoknl is kialakulhatnak, akik visszahzdak s rz a s visszautastsra. A leggyakoribbak a dependens, passzv-agresszv, borderline s a szkizotpis szemlyisggel val tfedsek s kombincik. A dependcns-elkerl kombincit a dependens szemlyisgzavar kapcsn trgyaltuk.

KEVERT ELKERUL-PASSZV/AUKI-SSZV SZEMLYISG. Ez a konfigurci leginkbb krnikus ideggo ak s pszichitriai rehabilitcis intzmnyek laki kztt fordul el, de pldul sebszeti beavatkozsok utn rokkantostott" betegek pszichitriai vizsglata sorr. is sirn konstatlhat ez a profil. Jellemz konfliktusuk: a msoktl val elklnls ignye s-ezzel 351

szemben -a szorongs a fliggetlenscgtol. A beteg titokban vgyik ugyan akzelsgre, de fl a csaldstol. nbecslse kiapadt, fl a megszgyeniils-tl. keser s szemrehny a tbbiekkel. Sokszor konok, passzvan agresszv, s alkalmanknt kteked, tmad. Dht le kell ktnie, mert csak gy vdheti meg magt a visszautaststl, ezrt szorong, magba hzd s thatan diszfris. Elgedetlensge, hangulatvltozsai s diihkitrsei s az ezeket kvet elutasts a gratifikci lehetsgeit gtl bonyodalomm rgzl. Azrt sem tud msokba kapaszkodni, mert a lelke mlyn bizalmatlan. Viselkedse emiatt sokszor obstruktv s negatv. Rendszeresen kzli, hogy flrertik, nem fogadjk megfelelen, s lenzik, mskor nmagt csrolja. Nem kpes hibin tllpni, de tmogatsra sem tud szert tenn:, ezrt nmaga ellen fordul: haszontalannak s rtktelennek rzi magt. Ha magba ncz, semmit sem tall, amit msokban csodl, emiatt gy rzi, kudarcra van tlve, s nem is kpes a htkznapi let ltal tmasztott nehzsgekkel megkzdeni.

KEVERT EI.KERL-BORDE;UJNESZEMLYISGZAVAR. EZ az tvzet (vagy tfeds) leginkbb olyan i chitriai betegek kztt tallhat meg. akik ismtelten pszichotikus epizdokat ltek t, akr rvid reaktv pszichzisokat. A viselkedst that szorongs s heves, vltozkony hangulatingadozsok jellemzik, melyek idejn slyos nrtkelsi problmk s elutastottsgi rzsek llnak eltrben. Kzben teljesen normlis" lelki mkdsi peridusok vannak jelen, majd vratlan visszahzdsok s kiszmthatatlan dhssgek jelentkeznek. Komoran nznek az elkpzelt visszautastsok elbe, mskor ingerlten negativisztikusak. Szeretnnek ugyan kapcsolatokat s elfogadst, de vgyaikat megbntjk, s vdekezsk eredmnyekppen biztonsgos tvolsgot tartanak, gy vgkpp elmarad a lehetsges kls tmogats. Nha aztn -ppen ellenkezleg -manipulatv s retlen kitrseik vannak. A keser csaldottsgot nehz leplezni, de meg kell prblni, mert mg kevesebb esly marad a kzelsgre. Hol hiteles nvdat, hol flreismertsgket, kitasztottsgukat hangoztatjk. Egyre inkbb elindegenednek msoktl, s a tlhajtott introspekcijuk miatt nmaguktl is. Megtanuljk, hogy a j dolgok nem tartanak sokig, hogy elbb-utbb jn a csalds s elutasts. Viselkedskben ezrt a dhs aeringoutol ciklusosn felvlt meghunyszkods s feszlt szomorsg kveti. Ez a kvetkezetlen viselkeds lehetetlenn teszi a mindennapi letet, s mg inkbb eltvoltja a tbbieket. ELKLNT KRISMZS

Igazi nehzsget csupn az elkerl szemlyisgzavar s a szocilis fbia elklntse okoz hatnak, s tfeds is lehet kzttk. Kt fontos klnbsg van azonban: 1. a szocilis fbia esetben a fbia trgya specifikus, a fbis vlasz intenzvebb, s 2. a fbis tnet mellett

nem tallhat meg az a sok egyb szemlyisgvons (kisebbsgi rzs, elfogads irnti vgy stb.), ami az elkerl szemlyisgre jellemz.

Az egyb szemlyisgzavarok kzl a szkizoichl, a szkizotipisl\ s a borderline-ti kell . A szkizoid eredenden kzmbs a trsas kzeg irnyban, rzelmileg pedig tompa. A szkizotipisxa. feltn klncsgek s szlssgek jellemzk (fura beszd, vonatkoztatsok, vagyis lnyegben szkizofrnira emlkeztet tnetek, m tveseszmk s rzkcsaldsok nlkl). Az elkerl szemlyisgnl ezek a szembetkz furcsasgok s bizan viselkedsi jellegzetessgek hinyoznak, ehelyett a megalzstl s elutaststl val -elrevettett -flelem, az alacsony nbecsls s az elfogads irnti vgy jellemz. A borderline-ti elklnti a magnyossg, amely a heves kapcsolatvgy s az erre vonatkoz, hasonlan intenzv szorongs kztti konfliktus eredmnye. Ugyanakkor a viselkeds nem impulzv, hinyzik az affektv instabilits s a kapcsolati ambivalencia, ami a borderline-ok fontos karakterisztikuma. FORMATV LMNYHTTR

Azt kell megllaptani, hogy nem az lmnyek maguk vagy azok idztse, fonsa slb. lnyege m a2~ti2enet'\ amit kzvettenek. Egy dolog kzs bennk alssk az egyn nbecslst, s vgs soron affektv diszfrit, a gondolkods thangolst, nmagtl val elidegenedst, msok irnti bizalmatlansgot s visszahzdst eredmnyeznek. Ennek kt forrsa van: 1. a fontosabb a visszautast s lekicsinyl, lertkel szli magatarts. Ha a kisgyeiek folyamatosan elutastssal, lekezel attitdkkel s cenzrval tallkozik, optimizmusa s lendlete megtrik, megkopik, s kisebbsgi s elidegenedsi rzsek alakulnak ki benne. Br az antiszocilis szemly gyermekkori lmnyei is hasonlak, de az klnbzteti meg az lmnyhttert, hogy olyan zenetet" is kap, miszerint ers", s ezrt kell t fkezni. Az antiszocilis fejldes egyn eredeti tempeiamenturna is ms: nagy valsznsggel nem szorong s kemnyebben nz szembe a szli ellenszenvvei; 2. az elkerl szemlyisg kifejldsnek msik lehetsges lmnybzisa, ha tehetetlen", gyenge" szlkkel kell azonosulni. Ha a szlben nyoma sincs szeretetnek s affektusnak. akkor a vele val azonosuls megpecsteli a gyerek sorst. Az ilyen hatstalan, tehetetlen" modellel val azonosulas ktes jutalmrt lemond a saj: identitsrl, s emiatt megrendlnek a kielgt rvnyesls alapjai, hisz nem tesz mst, csak lemsolja sznalmas pldakpei bizonytalansgt s alkalmatlansgt.

Az elkerl mintzat jelei rendszerint mr jval azeltt megnyilvnulnak, hogy a gyerek elk ene rszt venni a kortrsi kapcsolatokban, iskolai letben, heteroszexulis ambcikban. Nagyon korn kiderl rla, hogy ttova s kibvkat keres, kerli a versengst, kihvsokat s megmrettetst. Kerlni igyekszik a nevetsgess vlst, de mivel nem elg rokonszenves, nem 353

elg ers, ez nem sikerl, s miutn nem tud a kortrsi versengs szfriban bizonytani, gyakran gny s nevetsg trgyv vlik, izolldik s lesen nkr:tikus lesz. Magny-s szgyenrzsei slyos kisebbsgi rzsekkel vegylnek, s vgl mr sem msoktl, sem nmagtl nem vrhat vigasztalst.

Az optimlis kezelsi megkzeltst mdszeresen nem kutattk, s az itt tallhat ajnlsok asztalatokon, irodalmi kzlseken s a szorongsos zavarokra, fknt a szocilis fbikra s szorongsra bevlt kezelseken nyugszanak. PSZICHOTERPIK

Az alkalmazott pszichoterpitl fggetlenl az elkerl betegek ltalban ktfle viszont keltenek, melyek klnbz mdon, de megerstik a beteg patolgis viselkedst s igazoljk elvrsait. Flnksge, gymoltalansga meghvja a terapeuta protektv, oltalmaz viselkedst, amely aztn megerstheti a beteg meggyzdst, miszerint egy nbizonytalan s vdtelen teremts (Young s Beier, 1982). Ezzel ellenttben az is elfordul, hogy a terapeuta a msik irnyba tved, s tlsgosan ambicizusan erlteti a beteget j helyzetek id eltti s megfelel elkszts nlkli vllalsra, aztn ha valami mgsem sikerl, akkor megkritizlja t, mert nem volt elg btor". EGYNI PSZICHOTERPIK PSZICHOD1NAMIKUS TERPIA

Az interpretatv technikk akr magukban, elsdleges beavatkozsknt, akr viselkedsterpi sel trstva gyakran bizonyulnak hatkonynak. A feltr megkzelts sorn rtelmezni kell a beteg tudattalan fantziit, melyek azokhoz a flelmeihez kapcsoldnak, hogy ksztetsei kikerlhetnek ellenrzse all, s ez veszlyt, bntudatot vagy szgyent s zavart kelt majd. Az elkerl viselkeds tpusosn valamilyen tudattalan szndk vagy ksztets tagadsnak fenntartsban segti a beteget {MacKinnon s Michaels, 1971). Az averzv szemlyisgzavaros betegek szuperegja rendszerint merev s knyrtelen: sajt, irrelis elvrsaikat msokra vettik, s a vrhat kritikt s zavart szgyenrzetet az interperszonlis kapcsolatok kerlse rn prbljk kiiktatni. Megfelel rtelmezssel azonostani lehet a tudattalan impulzust (szexulis, agresszv vagy dependens), s az ltala keltett flelmet, szorongst, bntudatot, valamint az tttelbe, a kls emberi kapcsolatokba s a korai lettapasztalatokba besztt kerldefenzv mintzatot (Fenichel 1945). Az elkerl szemlyisgek tbbsgkben kivlan alkalmasak mindenfle pszichodinamikus kezelsre (foklis, hossz tv, pszichoanalitikus), s a beteg cljaitl, vlasztstl s pszicholgiai

kulturltsgtl is fgg az, hogy pszichodinamikus terpiaformt vagy valamilyen viselkedsterpis megkzeltst vlasztunk-e (Frances s Clarkin. 1981). INTERPERSZONLIS TERPIA

Ebben a megkzeltsben a terpis kapcsolatbl add gygyt interperszonlis vagy korrek apasztals hatrozza meg a vlasztott kezelsi mdozatot. Az interperszonlis kapcsolattl kezdetben fl betegek megtanulhatjk, hogy terpin kvl s azon bell igenis vllalhatnak dolgokat, mert a terapeuta elfogadja ket. Az interakcionlis pszichoterpia sorn kzvetlenl a terapeuta-beteg kapcsolat kontextusban foglalkozunk a beteg maladaptv viselkedsvel (Cashdan, 1932). Az elkerl szemlyisgzavar kezelse sorn a terapeuta kezdetben legyen tekintettel a beteg flnksgre s ttovasgra, viselkedjen btoritn s oltalmazn. Amikor a terpis kapcsolatban a beteg biztonsgrzete mr megersdtt, vltson a viselkedsn, s immr hatrozottabban, kzvetlenebbl btortsa, buzdtsa a beteget magabiztosabb s extravertltabb magatartsra. Ne tmogassa tovbb az elkerl viselkedst, vegyen kicsit vissza egyttrzsbl s oltalmbl (McLemore s Benjmin, 1979; Cashdan. 1982), vagy terelje gy, hogy az immr aktvan prbljon ki j magatartsvltozatokat a msokkal val rintkezsben (McLemore cs Hart, 1982) STRATGIAI MEGKZELTSEK Paradox stratgiai megkzeltsek segthetnek az elkerl szemlyisg betegeket hajt -elutaststl val -flelem cskkentsben. A terapeuta pldul elrhatja a beteg szmra, hogy oly mdon keressen magnak visszautastst, ami megjsolhat s ellenrzs al vonhat. Pldul egy ntlen. 25 ves frfival kttt terpis szerzds lnyege: az illet frfi flt nkkel randevzni, s mg sohasem volt korbban szexulis kapcsolata, gy ht a terapeuta elrta, hogy a kvetkez hten rendezze gy, hogy kt n is utastsa vissza az ltala ajnlott tallkozt. Ha az ltala megkzeltett nk egyike elfogadn az ajnlatt, tallkozhat vele, de csak akkor, ha tall egy harmadik nt, aki viszont visszautastja. Ez a paradox beavatkozs elveszi a visszautasts jelentsgt, hisz a kezels clja ppen a kzeleds elutastsnak elrse. Ha a beteg nem teszi ki magt az elutastsnak, az hiba. mert a sikertelensg maga utn vonhatja annak a veszlyt, hogy a terapeuta fogja elutastani, hiszen nem prblta megv alstani, amiben megegyeztek. A nagyon hatrozottan szembehelyezked betegek esetben a kerl viselkedst paradox mdon honorlni kell, s afel kell irnytani, gy gyzze le a terapeutt", hogy mindig az ellenkezjt teszi annak, amit a terapeuta kvn (Haley, 1978; Weeks s L'abate, 1982). 355

MS TERPIK VISELKEDSI S KOGNITV TECHNIKK

A szocilis szorongs s szgyenlssg-flnksg magatartsterpijra vonatkoz irodalomba hasznlhatk lehetnek elkerl szemlyisgzavar kezelsben is (Hersen s Bellack, 1976; Pilkonis, 1S84). A hatkony s n.agabiztos trsas viselkeds kialaktsra alkalmazott szerepjtszsos asszertivitsi s trsas kszsgfejleszt trningek, a kzvetlen utastsos mdszer vagy a modellr.yjts eszkze bzvst segthetnek (Curran. 1977; Gambrill, 1977; Hersen s Bellack, 1976; Marzillier, 1978). Ugyangy hasznos lehet a kerl magatarts kiiktatshan s a kerl betegek szorongs-intolerancijnak cskkentsben a fokozatos expozci, az elraszts vagy a mdszeres deszenzitizls, amelyeket hatkonyan alkalmaznak az AXIS I szorongsos zavarainak tneti befolysolsra (Marks, 1982; Shaw, 1979; Wilson, 1982). Kognitv s racionlis emotv technikk, melyek eredetileg az AXIS I szocilis szorongs kategrijt jellemz kros felttelezsekre, tulajdontsokra s hibs nkpeleinekie sszpontostanak (Alden s Safran. 1978; Meichenbaum s Cameron. 1982), ppen annyira jl mkdhetnek az elkerl betegekre jellemz, hasonlan hibs elkpzelsek esetben. Az ilyen betegek alacsony nbizalma rendszerint a tnetek szntvel s a szocilis hatkonysguk emelkedsvel javul, de irnyozhatjuk a kognitv s magatartasi technikkat kzvetlenl is az nbizonvtalan-sgra (Beck et al, 1979). CSOPORTTERPIA

Nincs abban semmi meglep, hogy az elkerl betegek jellemz mdn ugyangy flnek a csopor ezelstl, mint ahogy flnek r.isj s szocilis ignyeket tmaszt helyzetektl. ppen eb csoportterpia sajtosan s klnsen hatkony azoknl, akik mgis bevonhatk, s vllaljk az ezzel jr ignybevtelt (Yalom, 1975). A kezels rtke, illetve hatkonysga nem fgg az alkalmazott mdszerektl, illetve orientciktl (pldul pszichodinamikus, magatartsterpis stb.), hanem a trsas helyzetekkel jr zavartsg cskkense s a szocilis kszsgek javulsa a csoportlmnnyel egytt jr korrektv emocionlis tapasztals kvetkezmnye. CSALDTERPIA Nem vratlan s szokatlan, hogy az elkerl beteg kerl viselkedse ugyangy megerstst kontextusban, ahogy ez az AXIS I agorafbis betegei esetben mkdik. A csaldtagok tlvdelmezkk vlhatnak, azzal a szndkkal, hogy segtsenek a betegen, viszont ezzel valj

ban azt rik el. hogy az tovbbra sem vllal terhelseket fCarson. 1982; Kieslcr. 1982). A pr-s csaldterpia megksrli elrni a csaldi stuktra olyan megvltoztatst, hogy md nyljon a szorosan zrt csaldi krn kvli interperszonlis kzeledsekre s kitrulkozsra (Gurman s Kniskem, 1981). SZOMATIKUS TERPIK

A legtbb elkerl beteg ugyangy fl a gygyszerektl, s azok mellkhatsaitl, mint lta mnyektl, ugyanakkor nhnyan klnsen hajlanak szorongsuk kezelse sorn tett erfesztseik mentn arra, hogy gygyszerfggv, illetve visszalv vljanak (Marks, 1982). A legtbb beteg szamra nem is szksges a gygyszeres kezels, vagy legfeljebb csak ad uvns eszkzknt, ha a pszichoterpia eredmnytelennek bizonyult. Az anxiolitikumok bizonyos esetekben segthetnek., amikor a beteg j s korbban kerlt viselkeds megvalstsval ksrletezik (ha nem folyik olyan magatartsterpia, ahol ppen a szorongsexpozci a cl). Nem ritka, hogy a beteg birtokban lv recept vagy a kivltott, de csak a zsebben hordott tabletta elg ahhoz, hogy biztonsgban rezze magt, s nem is kerl sor hasznlatukra. Triciklikus vagy MAO-gtl antidepressznsok a szemlyisgzavarra rakdott pnikzavar befolysolsban lehetnek hatkonvak (Liebowitz, 1983; Marks, 1982). PROGNOSZTIKUS ELJELZS

Az elkerl szemlyisgzavar kzdmodora korntsem nknt s szabadon vlasztott, hanem ln tlen eszkz, amit a beteg a knos megalztatssal szemben hatkonynak tapasztalt. Lehet, hogy a msoktl val elidegeneds nem tl j, de mgis jobb, mint kitenni magukat a tbbi ember rosszindulatnak, gnyoldsnak. A biztonsg garancija a tvolsgtarts, mert a bizalom s kzelsg csak csaldst okozhat. Az elkerl viselkedsi stlus nsorsront, hajlthatatlan s lnyegt tekintve negatv. A vdekez cl kvlmarads s visszahzds miatt az elkerl szemly egyedl marad bels zrzavarval, konfliktusaival s nmagtl val elidegenedsvel. A nehzsgei tartstsban, rgztsben a kvetkez elemek jtszanak szerepet: Tevkeny visszahzds a trsas trtl. F.T.T.C] kizrjk-a korrekt v rzelmi tapasztals nkppen nincs minden veszve" tapasztalatt. Emiatt sajt gondolataikra s rzseikre lesznek utalva, a mlt kellemetlen lmnyein rgdnak, s gy tnik szmukra, mintha az elet csupa ismtlds lenne. Befel fordulsuk miatt nem tudjk befogadni az : s ms lmnyeket, s elvesztik az egyenslyt, a perspektvt, s klnsnek, 357

irrelisnak,

rltnek" rzik magukat.

Gyanakv, szorong viselkeds. Tvolsgtart s bizalmatlan viselkedsk viszonzasa elutas zenv. Ha valaki gyengnek, szorongnak s kisebbsgi rzsekkel kiiszkdnek mutatkozik, az vonzza a gnyt s lekicsinylst. A ttovzs, gyanakvs, nbizalomhiny megalzst, kritikt s becsmrlst eredmnyez, vagyis a mlt megismtldik.

rzelmi s perceptiv tlrzkenysg. Az elkerl szemlyisg fjdalmasan rzkeny a lekicsi teitsre" felnagytja s flrerti az ilyen helyzeteket. A tlrzkenysg vdekez jelleg ugyan, de csak megersti a szenvedst. A betegek a krnyezet ber s lland tfslse" miatt knnyen tallnak olyan helyzeteket, amelyeket cl kell kerlni", s gy a defenzv bersg is csak a knldsukat fokozza. A viselkeds a tlrzkenysg miatt nehezen tervezhet. Lelki nyugalmuk biztostsa rdekben llandan trtkelik tapasztalataikat. Gondolataikat tevkenyen lelltjk, szttrik, j sszefggseket keresnek, irrelevancikba cs tangencilis irnyokba bonyoldnak. Nem tudjk az esemnyeket hatkonyan s racionlisan rtkelni, emiatt nem is kpesek j s adaptv megoldsokat tallni. Ez tovbb hangslyozza a msoktl cs nmaguktl val elidegenedst.

Az elkerl szemlyisg prognzisa meglehetsen gyakran elgg rossz. Nemcsak sajt jellemz , hanem azrt is, mert a krnyezetk tbbnyire nem tmogatja s btorltja ket vltozsra. Bizalmatlansguk miatt nem jellemz, hogy terpis segtsget krnnek. Ha mgis terpiba mennek, csak azrt teszik, hogy ellenrizzk a terapeuta rzseinek s motvumainak hieltelensgt. A terpibl sokszor id eltt kiesnek mert vagy a terapeuta integritsban nem bznak, vagy nem akarnak szembekerlni fjdalmas emlkeikkel s megalz rzseikkel. Tudjk, hogy vdekezseik gyengk, s ha szembe kell nzni rtktelensgi rzseikkel, kudarcaikkal s ksztetseikkel, az elviselhetetlen szorongssal jrhat, ami az rletbe" iizi ket. A terpia sikere is flelmetes" lehet szmukra, hiszen olyan hamis lmnyeik s illziik ak, amelyek rgrl ismersek, s veszlyt s megszgyer.lst hoznak. Most. hogy vgre sikerlt" a msoktl val tvolsgtartssal nyugalmukat biztostani, nem akarjk ztonyra vinni s elsllyeszteni a hajjukat", amit nagy nehezen mr tudnak kormnyozni. Ha sikerl terpis kapcsolatot ltesteni, a terapeuta r.e.haladj.QTI.-SL nagyon gyorsan, se nagyon lassan: igyekezzen hiteles bizalom kialaktsra, irnytsa a figyelmet a beteg rtkes tulajdonsgaira, s prblja nbizalmt erseui. Ez fradsgos feladat, sok idt s munkt ignyel, mert t kell dolgozni a rgta fennll szorongsok, gtlsok s csaldsok fonsait, felsznre ke l hozni a bizalmatlansg gykereit, s segteni kell a beteget, hogy rzse:t trgyilagosabban lssa.

SSZEFOGLALS

Az elkerl szemlyisgzavar lnyege: a visszautastssal szembeni szlssges rzkenysg, apcsolatokon belli diszkm farthoz s visszahzdshoz vezet.

Egyb diagnosztikus kritriumok: that flelem a negatv rtkelstl, heves vgy a melegs ra s interperszonlis kapcsolatokra -ugyanakkor tartzkods-vakods a kapcsolatra lpstl, amg nincsenek biztos garancik a kritika nlkli elfogadsra, flnksg, gtlsosszorong viselkeds, az inteiperszonlis kontaktusokat ignyl szocilis s foglalkozsi tevkenysgek kerlse. A krosods miatt a trsas kapcsolatok nagymrtkben beszklnek. Komplikcik: szocilis fbia (APA. 1987).

Epidemiolgia: nincs pontos informci; ltalnos nzet szerint a zavar meglehetsen szokv (Kaplan et al, 1988).

Prediszponl tnyezk: gyermekkori elkerl zavar s torzt testi betegsg (APA, 1987), v k temperamentum (Kaplan et al, 1988) prediszponihatnak elkerl szemlyisgzavarra.

Kutatsi irnyok: vannak olyan adatok, miszerint az elkerl szemlyisgzavar spek:rum"-vi nyban van a neurzisokkal (hasonlan ahhoz, amilyen a szkizotpis zavar s a szkizofrnia kztti kapcsolat). Ebben a vonatkozsban volna szksg kutatsra. Dependens szemlyisgzavar LTALNOS MEGJEGYZSEK

A dependens szemlyisget az klnti el a tbbi kros mintzattl, hogy elemi mdon fontos iek egyetrtse s szeretete, s annak az rvnyestse, hogy msok kedvben jrjanak. A dependens szemlyisgek gravitcis kzpontja" nem nmagukban, hanem msokban van. Magatartsukat azokhoz igyekeznek illeszteni, akiktl fggenek, s szeretetkeressk arra kszteti ket, hogy a msokat zavar vagy bnt gondolataikat s rzseiket tagadjk. Semmikppen nem szeretnnek agresszvnak tnni. Magukra maradva szinte megbnulnak, s folytonosan garantlva akarjk rezni, hogy nem hagytk ket magukra. Klnsen rzkenyek az egyet nem rtsre, s a kritikt rombolnak rzik.

A dependens szemlyisgek hajlanak nmaguk s teljestmnyeik lekicsinylsre, nbecsls ek egyetrtse s tmogatsa hatrozza meg. Mivel nem kpesek nmagukat a biztonsg s gratifikci f forrsaknt kezelni, gy kell berendeznik az letket, hogy 359

krnyezetktl folytonos megerstst s tmogatst kapjanak. Emiatt aztn ki vannak tve msok knynck-kcdvnek, s ha gy rzik, hogy elvesztettk azok szeretett, akiktl fggenek, szorongva lik t az ndeterminci ignynek slyt. Az nvdelem rdekben egyhamar alrendelik magukat msok akaratnak, vagy megprblnak annyira kedvesnek mutatkozni, hogy lehetetlen legyen elutastani ket. Tlzottan megalzkodk, udvariasak, egyetrtk, szeldek. Csng gymoltalansg s tmogats-megersts utni svrgs jellemzi ket. Amellett, hogy elvrjk a szeretet s elfogads jeleit, folyamatosan ilyen ignyeket tmasztanak msokkal szemben. Tagadjk egynisgket, lemondanak vgyaikrl. Nemritkn mg visszalsnek s megflemltsnek is alvetik magukat, csakhogy az izolcit, egyedlltet s az elutastottsg rmt elkerljk. resnek s bnnak rzik magukat, ha elutastjk ket, s egszen egyszer feladatok vagy rutindntsek esetn is msok irnytst ignylik.

Sokan kzlk egy mindenhat, mgikus segtt" keresnek; olyan partnert, akiben felttlen nak, aki megvdi ket a felelssgvllalstl s az lettel val magnyos szembenzstl. Ha tallnak ilyen trsat, egszen jl kpesek mkdni: szocibilisak, melegsget, szeretetet s nagyvonalsgot mutatnak. Azonban ha ez a tmogat kapcsolat megsznik, visszavonulnak s feszltt, ktsgbeesett vlnak, elveszettnek rzik magukat. TRTNETI S ELMLETI ELKPEK

A msok felelssgt felttelez passzv alkalmazkods s a kls befolyssal szembeni jell zr Kraepelin (1913) gyefogyott" tpusban jelentdtt meg, azutn pedig Schneider (1923) akara.tgyenge" szemlyisgben. E kt pszichiter kevs figyelmet szentelt a dependens szemlyisgekre oly jellemz, kls tmogats irnti ignyre, helyette inkbb akarati bizonytalansgukat hangslyoztk, valamint azt, ahogy msok ltal csbthatk". Simulkony termszetk miatt j cs rossz befolysoknak egyarnt tlsgosan is kitettek. Kraepelin szerint retlensgk magyarzza naiv jszndk sgukat, s Schneiderrel egytt gy vlte, hogy ezek a szemlyisgek kptelenek gyeik kpviseletre, nagyon befolysolhatk, s igencsak alkalmas clpontjai a csbtsnak (addikci, bnzs, prostitci). Szemben azzal a felfogssal, hogy ez a karakter immorlis lenne, a pszichoanalitikus ok a libidelmlet alkalmazsval orlis-receptv" karakterrl beszltek (Freud s Abraham, valamint Fenichel). Suliivan inadekvt" szemlyisge is sok tekintetben hasonlt a jelenlegi DSM-III-R kritriumokra: Ezek az emberek dominns szleik engedelmes gyermekei voltak, s gy lik az letket, hogy dntseik meghozatalban egy ers szemlyisg kzbenjrst ignylik. Nhnyan viszont szli mintk alapjn tanultk meg a gymoltalansgot s a msokon val csngst."

Ugyangy idetartozik persze Homey (1945} ientcival" jellemzett szemlye is.

beleegyez" tpusa, vagy Fromm (1947)

receptv o

Az orlis karakterjellemzk faktoranalitikus elemzsvel a kvetkez jegyeket emeltk ki: d ndenca, pesszimizmus, nbizonytalansg, flelem a szexualitstl s szuggesztibilits (Lazarc, Klerman s Armor, 1966, 1970). Tovbbi jegyek Walton s Presley (1973a, b) szerint: timidits, intropuntivits, hatrozatlansg, a versengs kerlse, behdols. Milin (1969) vzolta a passzv-dependens" mintzatot.

A dependens szemlyisgzavar irnti figyelmet Abraham (1924) keltette fel, amikor elszr ta le az orlis karaktert. Ez a szemlyisgtpus mint zavar elszr 1945-ben a War Department Technical Bulletinben jelent meg (Nomenclature and Method of Recording Diagnoses, 1945). A DSM-I-ben (1952) mg csak a passzv-agresszv szemlyisg altpusaknt szerepelt. Azta viszont meglepen sok vizsglat bizonytotta a dependens szemlyisgvonsok, pldul a szubmisszivits (Presley s Walton. 1973), az orlis karaktervonsok (Gottheil s Stone, 1968; Kline s Storey, 1977), az orlis dependencia (Lazarre et al, 1966, 1970; van den Berg s Helstone, 1975) vagy a passzv dependencia (Tyrer s Alexander, 1979) deskriptv validitst. DSM-III ( American Psychiatric Association, 1980) a dependens szemlyisgzavar hrom karakterisztikumt emelte ki: passzivitsuk miatt az let fontosabb terletein msra hrtjk a felelssget, mert nem kpesek nllan mkdni; sajt szksgleteiket alrendelik annak a szemlynek, akitl fggenek; s nincs nbizalmuk. Ez a lers tfedsben van az ICD-9 (Menti Disorders Glossary 1978) asztnis szemlyisgzavarval, amely hangslyozza a mindenbe val belenyugvst, beleegyezst s a htkznapi let ignyeivel szembeni ertlensget. A DEPENDENS SZEMLYISGZAVAR DIAGNOSZTIKUS KRITRIUMAI A DSM-III-R SZERINT

A dependens s szubmisszv viselkeds that jelenlte jellemz, amely a korai felnttkorba zi kezdett, s sokfle helyzetben megjelenik. Ezt a kvetkezk kzl legalbb t jelzi:

1.a mindennapi dntseket kptelen msok buzdtsa vagy rszletekig men tancsai nlkl me 2.lejtbb fontos dntst tengedi msoknak, pldul azt, hol ljen, milyen llst vllaljo 3.akkor is egyetrt msokkal, ha azt hiszi, hogy tulajdonkppen nincs igazuk, mert fl a z elutaststl; 4.nehezen kpes kezdemnyezni, sajt szakllra" megtenni dolgokat; 5.hogy msok szerett elnyerje, olyan dolgokra is vllalkozik, amelyek kellemetlenek v agy megalzk szmra; 6.egyedl knyelmetlenl s kiszolgltatottan rzi magt vagy nagyon messzire megy", hogy je az egyedlltet; 7.kifosztottnak s kiszolgltatottnak rzi magt, ha szoros kapcsolatai vget rnek; 8.kritiktl s elutaststl knnyen megsrtdik. A terpirl szl irodalomban elssorban esetlersokat lenet tallni, s csak egy kzls zm kezelt betegrl (Klein et al, 1973). Ezzel egytt a klinikai irodalomban elg j az egyetrts a dependens szemlyisgzavar sikerrel kecsegtet kezelst illeten. Ezt tmasztja al az a kzvetett bizonyitk, miszerint kevs a sikertelen kezelsrl szl beszmol vagy a kezels nehzsgeit kiemel kzls, szemben pldul az antiszocilis. a 361

borderline, a passzv-agresszv s ms szemlyisgzavarokrl szl, ilyen trgy beszmolk sokasgval.

A dependens szemlyisgvons meglehetsen ltalnos, s a dependens szemlyisg az tlagnp ehetsen elterjedt. A Midtown Manhattan Study pldul a teljes minta 2,5%-ban tallta meg ezt a zavart (Langer s Michael, 1963), de a passziv-agresszv s passziv-dependens szemlyisgvonsok gyakorta jrnak egytt, s a kezels olyan technikkat ignyel, melyek mindkt zavarra egyarnt alkalmazhatk. Az olyan betegeknl, akiknl hisztrionikus vagy borderline szemlyisgzavar-sajtossgok is fellelhetk, mdostani kell a dependens szemlyisgvonsokra vagy zavarra clz kezelst KLINIKAI KP VISELKEDSI JELLEMZIK

Karakterisztikus mr a testtartsuk, a liaughordozsuk, a modoruk is. Egyttmkdk s egye em asszertvek, kerlik a za_os s mozgalmas helyzeteket, s nem szeretnek a figyelem kzppontjba kerlni. Mentegetznek, alzatoskodk, szvlyesek s gyengdek. E mgtt az elfogads s egyetrts irnti vgyuk sejthet, ami aztn stresszhelyzetben meg is jelenik. Olyankor gymoltalanok s kapaszkodk. Nemritkn enyhn depresszis a hangulatuk, s kapcsolataikban sokszor nfelldozk. NKP, PANASZOK

nmagukrl s msokrl val tudsukat vatosan beszktik, nem elgg introspektvek, s a karjk szrevenni. Naivak, a dolgok j oldalt szeretik csak ltni. Nem igazn tudjk lvezni az letet, s knnyen elbizonytalanodnak, elcsendeslnek, s nmn szenvednek. nmagukat -legalbbis felletesen -beltnak, kooperatvnak tartjk, trekvseiket szernynek rzik. Kzelebbrl nzve ltszik azonban, hogy alkalmatlansgi s bizonytalansgi rzseik nagyon kifejezettek. Hibikatfelnagytjk, nmagukat lebecslik. Ez gyakran -mint stratgia -azt szolglja, hogy biztostsk ket az ellenkezjrl, vagyis hogy nem rtktelenek s szerethetetlenek. 400 ambulns beteg vizsglata sorn Whitman et al (1954) 23%-ban talltak passzv-dependen s szemlyisget, s ez a szemlyisgtpus bizonyult a legprevalensebbnek. E betegek ltal jelzett panaszok kztt 36%ban fordult el depresszi, 29%-ban szorongs, 11%-ban szomatikus panaszok, 7%-ban fbik s 7%-ban szituatv reakcik. A pnikrohamokkal trsult vagy anlkli agorafbia szintn elgg elterjedt panasz volt. A kezelsrt folyamodst kivlt szoksos pszichoszocilis precipitnsok: zavar vagy vesztesg lnyeges kapcsolatokban, fokozottan asszertv s independens magatartst ignyl szituatv s foglalkozsbli vltozsok (Vaillant s Perry,

1985). Hirschfeld ct al (1977) egy faktoranalitikus vizsglat sorn gy talltk, hogy a dcpcnden cit hrom, egymssal kapcsolatban ll dimenzi jellemzi a legjobban.

Az els: szoros ktds s ers rzelmi kiszolgltatottsg msokhoz. Ezek a szemlyek, akik ajdonsg jellemez, hajlamosak a szeparcis szorongsra, saz olyan kapcsolatokban is bennmaradnak, amelyekben nem bnnak jl velk, mert el akarjk kerlni az egyedllt s gymoltalansg fenyeget rzseit. Msok szeretetnek s az ezen keresztl nyerhet biztonsgnak a megszerzsrt gyakran megalzkodsra s knyrgsre is kpesek. Hospitalizci sorn ktdsignyket gyakran a krhzra teszik t: a vrhat krhzi elbocsts eltt tbbnyire visszatrnek a panaszaik, mert az elvlssal kapcsolatos szorongsuk felersdik. Emiatt sokszor meg kell hosszabbtani a krhzi kezelst (Sarwerfoner s Kealey, 1981). Kevsb ll el ez a helyzet, ha a betegnek a kinti letben megbzhat, j kapcsolata van valakivel.

A msodik dimenzi, amely a dependencit jellemzi, a trsas helyzetekben megnyilatkoz nbi alomhiny, amihez gyakran szubmisszv viselkeds trsul. Akikre ez a vons jellemz, nem elg magabiztosak, s gyakran cgyetrtek msokkal olyankor is, amikor maguk sem hiszik, hogy az illetnek igaza van. Kpesek lehetnek viszont szorongskelt helyzetekkel val szembenzsre, ha tlk fgg szemly(ck)rl kell gondoskodniuk.

A hannadik dimenzi azautonmia utni vagy az autonmia elkerlsre irnyul vgy. Azok, a az autonmit, azt szeretik, ha msok dntenek helyettk, mert egybknt hatrozatlanok, s sajt felelssgkre nehezen kezdemnyeznek vagy visznek vgbe dolgokat. Gyakran kmek tancsot cs tbaigaztst, ezltal vlasztsi-dntsi szabadsgukat msok akaratnak rendelik al.

A dependens szemlyek ktelkednek magukban: illetktelenebbnek, rtktelenebbnek s hasznl atlanabbnak ltjlc magukat msoknl. Emiatt borltan tlik meg a trsadalmi s hivatsbeli sikerekkel kapcsolatos lehetsgeiket, br ezt a szemllete: elfedheti egyfajta felsznes optimizmus (Kline s Storey, 19771. Folyamatosan kpesek a szocilis aktivitssal, fggetlensggel, elutasts lehetsgvel s aznbizonytalansggal kapcsolatos flnk s fbis szorongsaikon krdzni. A DEPENDENS VISELKEDS PSZICHODINAMIKJA S MKDTETSE

Gyengesgkre s inferioritsukra hivatkozva felmentik magukat a felelssg all. amit egy lalniuk kellene. nmaguk lekicsinylsvel s tlzott szernysggel prbljk msok figyelmt s egyttrzst elnyerni. Ezeket a manvereket persze nem knny tudatostaniuk, s hogy jl rezhessk magukat, tagadjk rzelmeiket s csalka stratg:ikat. Nha aztan nyltt teszik depcndcnciaignykct, legtbbszr racionalizlva azt, s valamilyen testi betegsgre, szerencstlen krlmnyre 363

hivatkoznak. Asszertv impulzusaikat s vgyaikat tagadjk, mert nem viselik el a kritikt s elutastst.

Szociabilitsuk es j termszetk nemcsak azt eredmnyezi, hogy a tbbiek lenzik ket. El l nmagukat is vdik, nehogy nyltan durvk legyenek. Az egyensly fenntartsa rdekben nem szabad tljtszaniuk szgyen-, nvdls-s rtktelensgi rzseiket, s tbbnyire kpesek a mrskelt cs slyos nlebecsls kztti arnyokat tartani, mivel tolernsak nmagukkal szemben, s ugyanazzal az desks attitddel szeretik" magukat a hibikrt, ahogy a msokit is elnzik.

Ha egyedl maradnak, resnek rezhetik magukat s szoronganak. Ezen gy prblnak segteni, az identifikci rvn egy ers s hatalmas figura integrns rszeinek kpzelve, e partner kompetencijval rzik elltva magukat, s gy kerlik el a szorongst, amit sajt omnipotens rzseik okoznnak. A tagads is jellemzi a dependens vdekezsi stlust. Ez gy jelenik meg.

hogy a dependens szemly mindig ksz lelgytani az interperszonlis feszltsgek s tkz sziruposan desks lehet. Klnsen fenyegetek szmukra sajt hosztilis impulzusaik, s ezeket gyorsan igyekeznek nyjassg mg rejteni. INTERPERSZONLIS RVNYESLS

Nagy problmjuk, hogy nmagukbl kevs ert kpesek merteni, tehetetlennek s btortalann gukat, nincs eszkzk ignyeik bevltsra. Szerintk msok sokkal szerencssebb helyzetben vannak, ezrt lemondanak a felelssgvllalsrl, msokra hagyjk" a dolgot, ms kezbe helyezik a sorsukat: legyen vk a felelssg meg az tm is. Cljaik elrse rdekben meg is tanuljk, hogyan kell msokra hagyni a dntst s a sajt sorsukat, hogyan adjk fel egynisgket, titkoljk el vlemnyklnbsgket, kerljk el az erszakos megnyilvnulsokat, s rjk el az elfogadst t\s tmogatst. Ahogy gyengnek mutatkoznak, s kifejezik nmagukkal kapcsolatos ktelyeiket, tmogatst krnek, s egyttmkdsi s behdo-lsi szndkukat bizonygatjk, tbbnyire elrik a keresett vdelmet s gy-moltst. Persze tbb is kell ahhoz, hogy biztosak lehessenek a dolgukban, s tudniuk kell csodlni, szeretni, s mindenket odaadni annak, aki gondoskodik rluk. Szerencsre a legtbb dependens a szli modellek segtsge rvn megtanulta, hogyan kell szeretteljesen s a msikat imdva lni. Pesze az is fontos, hogy az alrendelt" szerepet is jl elsajttottk, mert gy kpesek feljebbvaljukat" azzal az rzssel elltni", hogy hasznosabb, szimpatikusabb, ersebb s illetkesebb, mint a dependens. A beteg ltalban ismeri azokat az interperszonlis stratgikat, amelyekkel sikeresen elrheti cljait.

Mi lehet az oka a tlhajtott dependencia kialakulsnak s felnttkori megmaradsnak? Kaga Moss (1960) gy vli, hogy a 6-10 ves kor kztt: passzv s dependens viselkeds magas konelcit mutat a fiatal felnttkor ilyen viselkedsvel. Nknl a korrelci a viselkeds szles skljt

rintette, frfiaknl viszont csak a feladatmegoldsban megjelen gyermekkori dependens viselkeds s a felnttkori plyavlaszts kztt mutatkozott korrelci. A szerzk szerint a nemi klnbsgek magyarzata kulturlis, ugyanis az amerikai trsadalom a frfiak dependens viselkedst bnteti, a nkt pedig jutalmazza.

Whitman et al (1954) szerint a dependens szksgletekkel passzivits jr egytt, mert az r ntett szemly ezeket a szksgleteit elfogadhatatlannak tallja. Ezt a reakcit vagy bels bntudat, vagy kls frusztrci kelti.

A frusztrci msodlagos kvetkezmnyekl az egyn kiss kvetelzbb vlhat. Milin (198 erint a dependens tlgondoskod s szoros ellenrzst gyakorl szlei miatt vesztette el fggetlensgt, ugyanakkor legalbb az egyik szlvel j kapcsolata volt, s emiatt az nll tevkenysget ignyl helyzetekben tapasztalt szorongst kiegyenslyozhatta az az elvrs, hogy valamelyik szl biztosari segt majd neki. A fggetlensgt tovbb csorbtotta a vrakozs, hogy ha nllan dnt vagy cselekszik, akkor valaki nuijd kritiki fog gyakorolni felelte. Mivel ellensges, dhs rzseit nem kpes asszertv magatartsba bjtatni, a dependens szemly gyakran nagyon is bartsgos, segtksz s figyelmes. Alexander s Dibb (1985) kontrollszemlyeket eredeti csaldjukkal egytt l narkomnokkal onltott ssze, s azt tallta, hogy az addiktokat szleik s sajt maguk is passzvnak, dependensnek s fggetlen, sikeres letre alkalmatlannak minstettk, s sem nmagukban nem bztak, sem pedig a szleiktl nem kaptak bizalmat. Vaillant s Perry (1985) szerint a dependens szemlyek gyakran csak azrt viselkednek szubmisszv, egyetrt mdon, hogy gy nyerjk meg msok tetszst. Azt kpzelik, hogy ez a mltsg nlkl, viselkeds biztostja majd szmukra fontos kapcsolataik megrizhetsgt, s vdi meg ket a szeparcis szorongstl s az elutaststl.

Epstein (1980) az asszertv, agresszv, passzv-agresszv s szubmisszv viselkeds szocil nzekvenciit hasonltotta ssze. A szubmisszv viselkeds (pldul gy krni valami:, hogy jelezzk: krsnkrl knnyen lemondunk) tbbsgben beleegyezst, kevs dht, sok szimptit vlt ki msokban, vagyis lnyegben olyasmit, mint az asszertv magatarts. A szubmisszv viselkeds trsas kvetkezmnyei teht tbbnyire pozitvak, persze attl is fggen, hogy a szubmisszv szemly kikkel rintkezik.

Passzv serdlket vizsglva Roscnheiin s Gaoni (1977) abbl indult ki, hogy a dntshozat izonytalansg, az elktelezett szemlyes kapcsolatokba val belelsi nehzsg s az nll cselekvs vllalsnak nehzsge a jvvel kapcsolatos gyermekkori elkpzelsek meggyszolsbl fakad flelem kvetkezmnye. Ha ugyanis nem vllaljuk az aktv s nll letet, nem polunk terveket a jvrl, elkerlhetjk a gyermekkor elvesztse miatti gyszt.

Anders et al (1978) a dependencia biolgiai alapjairl szl elkpzelsket arra alapoztk, az asztnis szemlyisgeknl kifejezett szorongshajlamot s rzkenysget, valamint hamar kialakul fradkonysgot talltak, s a stresszre fellp magas szorongsszintet tekintettk a 365

kzdkptelensg alapjnak. TRSUL ZAVAROK AXIS I TNETI ZAVAROK

SZORONGSOS ZAVAROK. Klnlegesen sebezhetk a szeparcis szorongssal szemben, mivel sors t msok kezbe helyeztk, gy kitettk magukat a generalizlt szorongsnak. P/j/Arohamokat vlthat ki a felelssgvllals. a flelem attl, hogy alkalmatlansguk nyilvnvalv vlik. A szorongs persze sokszor ppen msok tmogat s segit viselkedst plyzza meg. vagyis a szorongsos zavar eszkze lehet az autonmival s fggetlensggel jr knyelmetlensgek elkerlsnek.

EOBISZAVAROK. Oka a biztonsg fenyegetettsge, a kompetencit meghalad ignyek. A depende s nem szereti a kudarcokat, ezn a szocilis fbik nem szokatlanok. A szorongs kls trgyhoz ktse rvn ignyelni lehet msok segtsgt, ezrt a dependensek agorafbis attakokra is hajlanak. Az gy elnyerhet msodlagos elnyk jl egybecsengenek a dependens orientcival.

OBSZESSZV-KOMPULZV ZAVAR. Aznbizonytalansg, ktely sebezhetv teszi a dpendenst az ob zv-kompulzv zavarra. Vgtelentetten kpesek lamentlni a dependens helyzet mellett s ellen szl rveken, s knyszergondolatok vagy kny szercselekvsek kapcsoldhatnak a szeparcis szorongs vagy az elfojtott harag affektusaihoz.

SZOMATOFORM ZAVAROK. Tiltott impulzusok kezelst szolglhatjk, elkerlhetv teszik a fel vllalst, s szekunder elnyknt egyttrzs s gondoskods nyerhet. A konverzis tnetek bnssgi s rtktelensgi rzsek miatti nbntets eszkzei is lehetnek. A hipochondris s szomatizcis zavarok figyelmet s trdst hoznak, s gyengesgk s inadekvtsguk" ellenre betegknt" immr szeretik ket.

DISSZOCIATV ZAVAROK. Nem igazn gyakoriak. Nha lomszer transzllapotok fordulnak el t es s vlt felelssgvllalsok idejn, s gy elkerlhet lesz a fenyeget valsggal val szembenzs. Amnzis epizdok ritkk, mert a szeparcis szorongst felerstenk, viszont az ismtld szomnambul llapotok nem szokatlanok.

AFFEKTV ZAVAROK. Akr major depresszit, de akr ms affektv zavarokat is kivlthat fonto zemly elvesztse, az emiatti szeparcis szorongs, kiszolgltatottsgrzs kapcsn. Eiutasits utn viszont gyakoriak a felersd bnssgi rzsek s nvdlsok. A bntudatos vdekezs egyttrzst vlthat ki, s megv a hosztihts s szemrehnysok kifejezsre juttatstl. Agresszv impulzusaikat ppen emiatt gyakran nmaguk ellen fordtjk. Alkalmanknt, rendszerint azonban tmenetileg hipomnis epizdok is megjelenhetnek, amiko r is msokat s nmagukat is meg akarjk

gyzni arrl, hogy minden rendben lesz". Ez esetben a remnytelensg s depresszi tagadsa trtnik. TFEDS MS SZEMLYISGZAVAROKKAL

Br elmletileg mindenfle kombinci elkpzelhet, a klinikai tapasztalat s a kutatsok a zerint csak bizonyos szemlyisgtpusok kztt van tfeds vagy egyttes jelenlt.

KEVEKI DB.^BNUHNS-TLKERL SZEMLYISGZAVAR. Taln a leggyakoribb az elkerl szemlyisgza val kevereds (alanyai krnikus, leszzalkolt, lskd letvitel betegek).

Az ilyen szemlyisg viselkedse nagyon megadan dependens, httrbe hzd s versengst k repet vesz fel a kapcsolataiban, s msoktl vrja a biztonsgot s tmutatst. Meglepen kevss kezdemnyez, s kerli az nllsgot. Kifejezett dependencija nemcsak abban nyilvnul meg, hogy egyenslya fenntartshoz szksge van msok trdsre s tmogatsra, hanem abban is, amennyire srlkeny az elvlssal, szeparcival szemben. Ugyanakkor heves ellenrzsei is vannak azzal szemben, akitl fgg, mert mr sok kudarc s elutasts rte, s idnknt dhs azokra, akik nem teljestik ignyeit. Ezeknek az rzseknek a kifejezse azonban ppen az htott biztonsgot veszlyezteti.

A pciens szorong s kihzza magt a trsasgi letbl, s az elutastssal szembeni kivte rejtsre s eltomptsra feszes pnclt von maga kr. Gyakran rzi magnyosnak s elszigeteltnek magt. Mindent meglesz ugyan, hogy kellemes s egyttmkd legyen, de emgtt diszfris s feszlt, ami szorongs, szomorsg s bntudat kpben fejezdik ki. Korbbi kellemetlen tapasztalatai miatt bizonytalan s fl, de tovbbra is csngen dependens, s llandan tmogatst s megerstst keres. A rejtett depresszit testi gyengesgre s fradkonysgra utal panaszok jelezhetik, mert ok elutasts (illetve az elutaststl val szorongs) kimerti, megbetegti", s mg az egyszer feladatok is tbb erfesztst ignyelnek tle, mint amit mozgstani kpes. rzse szerint az let res, de nehz", s ersen tli a fradtsgot s aptit. KEVERT DEPENDENS-HISZTRIQNIKUS SZEMLYISGZAVAR. Szintn gyakori kombinci. melynek alany ai fknt kzpkor nk.

A szubmisszv dependencia s a msoktl vrt tmasz s szeretet, az elutaststl val fle elsznen nagyon beleegyez s elktelezett. Idnknt azonban a tt olyan nagy, hogy a szocilis mohsg s feltnsvgy dramatikuss teszi a viselkedst. Az interperszonlis helyzetekkel szemben jellegzetes naivitst mutat, a kognitv gondolkodsnak ritkn adja tanjelt, inkbb szrakozottnak s figyelmetlennek tnik. A bjossg" ltszatnak fenntartsa rdekben hajlamos zavar rzseit tagadni, s bels diszharmniit fut s hirtelen lelkendezssel takarja le". Fggsg-ignye 367

rdekben nemcsak egyszeren alkalmazkod s jmbor, hanem imdva szeret", mindent odaadja", s partnervel elhiteti, hogy rokonszenves, ers, kompetens, szimpatikus stb. Aktvan igyekszik kicsikami a dicsretet, s a feltns rdekben kacr s szrakoztat prbl lenni.

Mindenron szeretne sszhangba kerlni a tbbiekkel, ezrt mg sajt szempontjait s elveit es feladni, s llandan kerli a konfliktust. A kapcsolatait nem akarja terhelni", ezrt lemond az nrvnyestsrl s az nll felelssgvllalsrl. Identitsa msok nlkl szinte nem ltezik, s nem a sajt tulajdonsgai alapjn, hanem a kapcsolatain keresztl rtkeli nmagt. Msok kpessgeivel s rtkeivel kiegszlve" s megerstve" gy rzi, hogy is tbbet r, s a kapcsolatait is illuzionisztikusan -biztosnak s elszakthatatlannak tartja.

Azonnal gymoltalann vlik, ha nllsgot s kezdemnyezst kvetel feladat el kerl, , ha tmaszt s identifikcija forrst elveszti. Ha az elhagys, elvls s elutasts rme fenyegeti, azonnal kvetelni kezdi a btorts s elfogads jeleit. Bntudat, szorongs, depresszi s testi betegsg" jeleit mutatja, mert ez elhrtja a kritikt, s a fenyeget helytelentst rokonszenv s trds vltja fel. Ha a dependen-cibl kvetkez biztonsgot fenyegetve rzi, szorong depresszivits jelenik meg, amit tmenetileg akr rvid eufris lclkendezsek vagy szervezetlen, kapkod hosztilits szakthat meg. ELKLNT KRISMZS

A hisztrionikus szemlyisgti elklnti: a passzivits, behdols, nmegsemmists, szel trionikus aktivan manipulatv, moh, elbvl, figyelcmsvr s kacr.

Az elkerl szemlyisg esetben elssorban a bizalom ad alapot az elklntsre, mert mind ontos a szeretet s gondoskods, de az elkerl szorong s hatrozottan ktelkedik msok jszndkban, s elvtelezi az elutastst s megalzst, mg a dependens nemcsak elfogad msokkal, s rjuk bzza magt, hanem eleve jt vr tlk. A borderline-nal az tfeds mr csak azrt is nagy lehet, mert a borderline-ok -legalbbis ha longitudinlisn nzzk -gy rthetk meg legjobban, mint egyb, pldul dependens szemlyisgek progresszven tovbb roml" vagy deter.orlt" vltozatai. A coping s nkontroll sszeomlsa jelzi a borderline szint mkdst.

A krnikus depresszi nl csak a depressz: van jelen, viszont hinyoznak a dependens szem yisgkomp.exum sokrt klinikai jellemzi.

Az agorafbia tnetei helyzctspccifikus&k cs cpizodikusak. A dependens ttovzsa a felels s autonmia vllalsnak vonatkozsban passzv jelleg, mg az agorafbisok kitart szvssggal kvetelik a kls segtsget. A dependens interperszonlis szubiniszszivitsa sem jellemz az agorafbisra.

HAJLAMOSITO HATTERTENYEZOK, FORMATV LMNYEK

A biogenetikai faktorok szerepe mg bizonytsra vr; legfeljebb csak a jzan sz" szl am t, hogy b:zonyos rkletes mechanizmusok hajlamostanak adott viselkeds-s lmnymdokra, de maga a dependencia aligha lehet rkletes, legfeljebb arrl lehel sz, hogy bizonyos genetikai adottsgok eseteben mg normlis" lettapasztalatok is dependens funkcionlst alakthatnak ki.

Velnk szletett, korn megjelen temperamentlis adottsgok sajtos szli vlaszreakcika A kedves, egyttal flnk, bks s taln kiss szomornak tn kisgyermek nagy valsznsggel melegsget s tlzott vdelmet kap a figyelmes anytl: a tlzott gondoskods rtantliatja a gyermeket a fggsgre s a gondozinak nagyon megfelel" viselkedsre.

Emiatt nem lesznek ksbb kellkppen nrvnyestk s kockzatvllalk. Az anytl excess gondoskodsban rszesl csecsem trgykapcsolatai korltozottak, fggse pedig szimbiotikuss vlik.

Sokfle esemny s tapasztalat is idevezethet (pldul a gyerek hosszas betegsge, az apa t llte miatti egymsra utaltsg), s a ksbbiekben a gyermek autonmijnak korltozsa, fltse a fggetlenn vlstl. Emiatt -nkpk szerin. -a szli hatsok kvetkeztben gyengk s eskenyek s msokra utaltak. Bizonyos szlktl fggetlen hatsok is belejtszhatnak a dependens mintzat kialakulsba y erszakosan nrvnyest testvr, vagy a rossz" testvrrel szembeni kompetci rvn a ,j gyerek" szerep betltse). Kortrsi kzegben meglt inadekvtsg s ellenszenvesseg, rendszeres elutastottsg is a szlkhz tereli vissza a gyermeket, ahol szeretetet s elfogadst kaphatnak. Az is tny, hogy a nk kztt tbb a dependens mintzat szemlyisg, amit egyes szerzk a perainentlis dependencijval magyarznak. PSZICHOTERPIK

A dependens szemlyisgre vonatkoz terpis irodalom nem tl bsges. Hinyoznak mind az e ind a tbb betegrl szl esettanulmnyok, melyek specilis kezelsi mdszerek hasznrl, illetve az ebbl levonhat kvetkezsekrl szlnak. A PSZICHOTERPIA SORN FELLP NEHZSGEK

Ngyfle ttteles, illetve viszontttteles problmval lehet gyakran tallkozni a depende yisgzavarban szenved betegek kezelse sorn.

1. A terpiba belp beteg irrelis ignyeket tmaszthat a terapeutval szemben, amikor tanc gatst vagy konkrt segtsget kr. Alexander s Fibles (1968) kimutatta, hogy az ilyen betegek rendszerint hamar otthagyjk a terpit, vagy nem kezelhetk 369

eredmnyesen. Mr a kezels kezdetn klns f.gyelmet kell fordtani a beteg ignyeinek mdostsra, a tlzott csalds vagy a kezelsbl val kiess elkerlse rdekben. A jellegzetes, ezzel kapcsolatos viszontttteles reakci: a betegtl val visszahzds, amely aztn megersti az ignyeik rniatt rzett bntudatukat.

2.A beteg kvetkezetesen ksrleteket tesz arra. hogy valamennyi dntsrt a terapeuta vl t a felelssget, il.etve mondja meg, mit kezdjen az letvel" (Hill, 1970; Saul s Warner, 1975). Attl fggen, hogy a terapeuta mennyire megy bele ebbe az irnyt viszontttteles szerepbe, annyira lesz a beteg akaratnak kls helyettestje. A tera-peutt vagy a beteg gymoltalansga miatti ktsgbeess, vagy a blcs s mindentud szerep csbtsa sodorhatja el. Ez a viszonttttel megersti a betegterapcutval szembeni kiszolgltatottsgt, anlkl, hogy lehetsge nylna j megoldsokat tallnia a nehzsgein val felillke-rekedsre. Az ilyen direktv terpik korltozott mrtkben alkalmazva -krzisintervenci idejn hasznosak lehetnek, de ltalban a kezels (mg a viselkedsterpia is) a beteg n.l dntshozatalnak serkentsre irnyuljon. 3.Nha a beteg csak azrt marad benn a kezelsben, mert meg akarja rizni a terapeutval v al rzelm: kapcsolatt, de kzben a valdi vltozst elkerli (l.eeman s Mulvery, 1975), vagyis ilyenkor a terapeutval val egyttmkds ltszatt sszetveszthetjk a terpia cljaival. 4.A terapeuta figyeljen arra is, hogy tl korn r.e hasson gy a betegre, hogy az -egy szniia nem igazn megfelel s pozitv kapcsolatban -megerstse magt, vagy hogy ppensggel tl hirtelen megszaktsa azt (Vaillant s Perry, 1985): az rzelmi kiszolgltatottsg miatt ez szorongst kelt, vagy a beteg partnernek bntet reakcijt iczi el. Ez a terpis intervenci pnikot vagy a kezels id eltti befejezst eredmnyezheti. Az ilyen reakcik klnsen gyakoriak a mazochisztikus viszonyokban l betegeknl. EGYNI DINAMIKUS PSZICHOTERPIA

A pszichoterpis irodalomban a dependens szemlyisgzavar kezelst illeten kt kzponti egyetrts mutatkozik. 1.Meg kell engedni a terapeuta fel irnyul dependens indulattttel kialakulst, amelyet tn gy kell kezelni, hogy elsegthessk az rzelmi rst.

2.A terapeuta elvrsai s kzvetlen tmogatsa rvn segtse el az nkifejezs, az asszer tal s nllsg ersdst. Ha nem lnk mind a kt elvvel, akkor a kezels nem lesz teljes (Hill, 1970; Malinow, 19 81a; Saul s Warner, 1975). A terpia kezdetn fontos a megbzhat kapcsolat kialakulst tmogatni. s engedni kell a beteg terapeuta irnti fggsgi vgyainak. Hill (1970) szerint a terapeu a a kezels kezdeti szakaszban megajnlhat

extra tallkozsokat is a betegnek, fknt pnikepizdok esetn. A brmikor rendelkezsre ll segtsg lehetsge segti a beteg bizalmnak kialakulst. Amint a kezels halad elre, gy segtse a terapeuta a beteget helyettest megoldsok fellelsben, s korltozza a rendkvli tallkozsok gyakorisgt. Rvid terpikat tanulmnyozva, Alexander s Abeles (1968) gy tallta, a terapeuta irnti kezels kezdettl a kzps szakaszig ersdik, aztn a kezels befejeztig ezen a szinten is marad. Ugyanakkor a kls kapcsolatokban a beteg fggsge -a kezels kzps szakasztl kezdve -cskken. Mindez a kezelsnek a fggsgi konfliktusok megoldsra val hatst tkrzi.

A terpia legnehezebb szakasza, amikor a beteg a terapeutval szembeni fggsgt igen ers rzi, viszont a kls (valdi) letben ez htrnyokat okoz neki. A beteg nyomorsgos rzseivel val egyttrzs nmagban nem elegend. A terapeuta buzdtsa a beteget valdi rzsei s vgyai kifejezsre s a dntsekkel jr szorongs jobb elviselsre, rmteli lmnyek elfogadsra s ltalban a szorongssal val elemzbb foglalkozsra. Ha a beteg frusztrcit l meg, mert a terapeuta nem veszi fel az ltala elvlt irnyt szerepet, s nem hoz helyette dntseket, akkor rtelmezzk ennek a frusztrcinak az ttteles vonatkozsait, s egyttal tmogassuk a beteget, hogy nehzsgein nllan fellkerekedhessk.

A kezels ksbbi szakaszban a terapeuta felttlenl kerlje el a beteg letnek irnyts -viszonttttel rgzlshez vezethet (Leeman s Mulvey, 1975; Saul s Warner, 1975). A beteg ugyanis elvija tekintly-s professzionlis szemlyektl, hogy helyette dntsenek, ezrt a terapeutt is megprblja ebbe az irnyba manipullni, aki viszont aktvan lljon ellen ezeknek a ksrleteknek.

Saul s Wamer (1975) lerta azokat az optimlis krlmnyeket, amelyek kztt a terapeuta k n tancsokat adhat, s problmi megoldsa rdekben klnbz tevkenysgekre vagy megoldsokra buzdthatja a beteget: 1.Tartson annyi ideig a terpia, amikor a terapeuta mr jl rti a beteg dinamikjt.

2.A terapeuta legyen tisztban a beteg indulatttteles helyzetvel s a sajt, viszonttt reakciival. 3.A beteg aktulis kezelsen belli elakadsa is felttele a kzvetlen beavatkozsnak, mert ra megmozgatjuk a beteget, s megelzzk, hogy gyengnek s gymoltalannak rezhesse magt. Ezeket a krlmnyeket figyelembe vve segtse a terapeuta megfogalmazni a beteg cljait. H a clok egszsgesek, beszljk meg vele. s btortsuk, hogy szorongsa ellenre is hozzon ez irnyban dntseket. A kognitv megkzelts a beteg motivciival kapcsolatos elzetes ismereteket is felttelez. A terapeuta csakis olyasmire btortsa a beteget, amit cl is tud majd rni (pldul munkavllals, lls elfogadsa), vagy pedig arra, hogy tovbbra se adjon fel valamit (pldul ne szaktsa meg tanulmnyait). Az aktv beavatkozsok sorn a terapeuta ne a sajt, hanem a beteg rtkrendjhez alkalmazkodva hasznlja befolysolsi kpessgt.

A terapeuta irnti rejtett fggsg, amibl fakadan a beteg a terapeutt jindulat s hat rnak ltja (Goldman, 1956), elsegtheti a terpis vltozst. Fontos, hogy ne becsljk al az szinte 371

rdeklds, figyelem s jindulat, valamint a megbzhatsg erejnek hatst. Ez ugyanis tbbfle mdn is rinti a beteget: 1.Elkezd a terapeutval azonosulni, s hozz hasonlv akar vlni (Offenkrantz s Tobin, 19 . Ez az identifikcis folyamat ersiti az nbecslst. 2.Amikor elszr em.kezik vagy l t elfogadhatatlan rzsedet, nagyon fontos a terapeuta kcija, mert ha megrt s elfogad, az nveli a beteg nbecslst, hisz a terapeutval mint tekintlyfigurval s annak jindulat attitdjvel azonosul, nem pedig sajt korbbi gtlsos elkpzelseivel. Az nbecsls ersdse mindaddig tmeneti, amg a terapeuta biztonsgot ad jelenlte szksges hozz. Viszont ha a beteg fokozott nbecslse b.rtokban -mr kpes a kinti letben is j viselkedsek kiprblsra, az embertrsaitl kapott elismers fogja nbecslst visszaigazolni s megersteni. A terapeuta tudjon szintn rlni a beteg sikereinek, az elkerlhetetlen kudarcokat pedig tudja elfogadni.

Ez elsegti a beteg nkpnek megfelel alakulst, a dependencia cskkensvel arnyban a szonlis magabiztossgot.

A terpia zr szakaszban fokozatosan emeljk az nll dntsekkel s szocilisan hatkon csolatos elvrsokat. Erstsk a beteg krziskezel kpessgt, de mr kln tallkozsokra ne adjunk alkalmat, oldjuk fggsgi indulattttelt, s inkbb a magabiztosabb kapcsolati magatartst kvnjuk meg. Az irodalmi nzetek elgg megegyeznek abban, hogy a dependens szemlyisgzavarban a pszic hoterpia rendszerint j hats. Hill (1970) pldul az ltala kezelt 50 beteg kzl csak kettnl nem tallt szrevehet javulst. A kezels legkevesebb nhny hnapig, nhny esetben 2 vnl is tovbb tartott. Leemon s Mulvey (1975) 3-7 hnapig tart rvid, foklis pszichoterpis kezels sorn 6 beteg kzf5-nl tallta sikeresnek a kezelst, egy betegnl meg kellett ismtelni a terpit.

A rvid s hossz tv pszichoterpia hatkonysgt illet vizsglatok nem elgg alaposak. erpik ltalban akkor hatkonyak, ha krlrt dinamikus konfliktus vagy fkusz van jelen, a beteg gyorsan tud terpis vagy munkaszerzdst ktni, s nem hajlamos kifejezett dependen-cira, valamint korltozott az acting outol viselkeds eslye (Davanloo, 1978; Horowitz et al, 1984; Luborsky, 1984; Maian, 1976; Strupp s Binder, 1984). A rvid, dinamikus terpik ltalban 3-9 hnapig tartanak, heti egyszeri lssel. Sok dependens szemlyisg beteg nem alkalmas a rvid terpira. A hossz tartam dinamikus pszichoterpira vagy pszichoanalzisre azoknak van szksgk, akik a rvid terpikban nem javultak, vagy multifoklis konfliktusaik vannak. A longterm terpik rendszerint heti 2-4 lsben, nhny v alatt dolgozzk fel a dependens tttelt. VISELKEDSTERPIA

Turkct s Carlson (1984) egy dependens szemlyisgzavarban szenved beteg ktfle viselked rpijrl szmolt be. A beteget szorongshoz kthet panaszai miatt kezeltek elszr viselkedsterpis mdszerekkel, de a kezels befejeztvel azonnal visszaess kvetkezett be. A szerzk ezt kveten jrafogalmaztk az esetet, s a msokra hagyatkozs fggsgi elemeire s a deficites autonm viselkedsre sszpontostottak, amelynek a fonsa az nll dntshozatal miatti krnikus szorongs volt. A terapeuta s a beteg sszelltotta azoknak a helyzeteknek a hierarchijt, amelyekben a betegnek nllan kellett dntenie, de nem volt ebben elg tapasztalata. A terapeuta hangslyozta a szorongskezel kszsget, amelyre elzleg a beteget megtantotta. A kezels 2 hnapon t tartott, heti egy alkalommal. A beteg a kezels menete sorn sajt maga rtkelte pontozssal a szorongst, s szlelte annak cskkenst, amely a kvets 1 ves idszakban is fennmaradt. Az nll dntseket ignyl helyzetek elkerlse is mrskldtt. A beszmol csak egy betegrl szlt ugyan, abban a tekintetben mgis fontos, ahogy a beteg fggsgi vonsairt felels kzs mechanizmust megfogalmazta: vagyis a viselkedsterpia s a pszichodinamikus szemllet nem zrja ki egymst. A viselkedsterpia hatkonysgt illeten tovbbi vizsglatok szksgesek. CSOPORTTERPIA

Nhny olyan kzls ismeretes, amely dependens szemlyisgzavar sikeres csoportterpis kez olt be. Montgomery (1971) olyan dependens betegeknl alkalmazott csoportterpit, akiknl a t panasz az idegessg s alvszavar volt. 30 betege kzl 27 elhagyta az altatkat s nyugtatkat, s elkezdte konfrontatv mdon kifejezsre juttatni a terapeutval szembeni fggsge miatti dht s rosszrzseit. Sadoff s Collins (1968) heti egy alkalommal tartott csoportot 22 dadog szmra, akik l egtbbjnl passzv-dependens vonsok is megfigyelhetk voltak, igaz ugyan, hogy magas volt a kiesk arnya, de a szerzk szerint a passziv-dependens magatarts s attitdk rtelmezse miszerint ezek a harag s dh rzseinek kifejezsre juttatsval szembeni vdekezsek -hasznosnak bizonyultak. A dadogs s a passzv dependencia 2 betegnl javult, akik dhss tudtak vlni, s haragrzseiket kpesek voltak konfrontlni. Torgerson (1980) htvgi encountcr csoportokba jr egyetemi hallgatkat vizsglt. Nhny httel ksbbi kvetses vizsglattal bebizonyosodott, hogy azok, akik elzleg kifejezetten dependensek voltak, ekkor mr vegyes viselkedsi vlaszokat mutattak. Igaz. hogy a csoportlmnyt ijesztnek talltk, de arrl is beszmoltak, hogy sajt rzseiket s vlemnyeiket illeten elfogadbb vltak. Ms vltozst viszont nem sikerlt tallni.

Ezek a vizsglatok a csoportterpinak a dependens szemlyisgzavar kezelsben val haszno ellett szlnak. ltalban nhny vig tart kezelsrl van sz, heti egyszeri alkalommal, egy-msfl rs 373

lsben. SZOMATIKUS KEZELS

A dependens szemlyisgzavaros betegek gygyszeres kezelsnek hatkonysgrl szl vizsg i biztos kvetkeztetsek levonsra nem nagyon adnak alkalmat.

Klein et al (1973) imipramin s chlorpromazin, valamint placcb hatst hasonltotta ssze, a DSM-I kritriumai szerint diagnosztizlt, krhzban fekv passzv-agresszv s passzv-dependens szemlyisg betegeknl. Egyetlen beteg sem reaglt a gygyszeres kezelsre.

Lauer (1976) passzv-dependens betegeknl, akiknek ez a kiegszt diagnzisa volt, tricikl kus antidepressznsokat adott. Utnkvetsncl, krdves vizsglattal azt lehetett ltni, hogy az aktv szereket kapott betegek mrskeltebb szorongsrl s megnvekedett magabiztossgrl, jobb aktivitsrl szmoltak be. Az eredmnyek arra mutattak, hogy bizonyos AXIS I zavar jelenltben a dependens szemlyisgzavarban szenvedk antidep-rcssznsokra javulst mutatnak, mg ha ez a javuls nem tl szembeszk is. A pszichofamiakolgiai kezels (teht bizonyos antidepressznsok s anxiolitikumok) haszno sak lehetnek a fradtsg, letargia s diffz szorongs megoldsban, amelyek amgy viszont alkalmat adnak az nllsulsi trekvsek elodzsra. HOSP1TAL1ZCI

A dependens szemlyisgzavar krhzi kezelsre nmagban nemigen kerl sor Az ilyen betege talizcijra akkor lehet szksg, ha krhzi kezelst ignyl AXIS I zavar" vagy ms, slyosabb szemlyisgzavar is jelen van (pldul borderline). PROGNOSZTIKUS ELREJELZS

Klnsnek, ha nem ppen ellentmondsosnak tnhet, hogy a dependens szemlyisgek gyermekko n megkaptk a kell mennyisg s hiteles szeretetet, s mgis -felnve -kros szemlyisgekk vlnak. A tl sok j fordul t rosszba. Az excesszv oltalom megszokott lesz, s kptelenek tmogats nlkl lni, mert szoronganak, nagyon sebzkenyek az elutastssal szemben. Megprblnak olyan trsat tallni, aki ugyanolyan megbzhat, mint az anyjuk" volt, akibe aztn belekapaszkodhatnak, aki biztostjaket a szeretetrl.

Mit tartogat a jv a dependens szmra, s milyen eslyei vannak a terpinak? A cependens szemlyisgek ltalban megtalljk az letben, amit -illetve akit -keresnek. I rperszonlis coping stlusuk ritkn slylyed olyan szintre, hogy vszesen dekompenzldnr.ak, szocilisan

elszigeteldnnek, vagy autisztikus torzulsokat mutatnnak. Mindenesetre a mincen szemlyisgzavarra jellemz -nsorsront circulus vitiosusok itt is jelen vannak. Ezek leglnyegesebbjei: az nbizalomhinyos, kishit nrtkels; az nll felntt emberre jellemz tevkenysgek kerlse s a kapaszkod-csng kapcsolatteremts, illetve kapcsolati jelenlt. Ezek a tendencik, illetve stratgik bvs krk kialakulst segtik elo: egyre kifejezettebbe vlik a gymoltalansg s dependencia.

Az sszes kezelsi lehetsg ttekintse utn megllapthat, hogy egyes dependens szemlyi zenved betegek sikeresen kezelhetk. Hinyoznak ugyan a nagy esetszmmal dolgoz, kontrolllt terpis vizsglatok, az irodalmi adatok mgis amellett szlnak, hogy a pszichoterpia ltalban j hats. A kezels rendszerint rvideb.ideig tart. s nem olyan nehzkes, mint ms szemlyisgzavarok esetn (pldul antiszocilis, borderline, passzv-agresszv). Jelenleg azl sem lehet jol eldnteni, hogy az egyes kezelesformk eredmnyessgkben mennyire trnek el.

A korbban emltett dekompenzeis eshetsgek ellenre a dependens mintzat szemlyisg p rossz. Tbbnyire van biztonsgi tartalkuk a nehezebb letszakaszokra. Tudnak nagyvonalak, melegszv-ek s elreltk lenni. Fogkonyak s figyelmesek, elfogadjk, st vgyjk a terapeutai autoritst, mert cz ert cs biztonsgot ad. Ncha -a terpia kezdetn -knnynek ltszik a beteg kezelse, de az gretes kezdet ellenre hamarosan felbukkanak az autonmival s fggetlensggel kapcsolatos ellenllsok, s a terpis folyamat csak lpsrl lpsre haladva kpes megvltoztatni a beteg nrtkelst s kompetenciatudatt. Vigyzni kell arra is, hogy a terpis kapcsolat ne kpezze jra a dependensekre oly jellemz dominancia-szubmisszivits mintzatot. A nondirektv s humanisztikus megkzelts mellett szksg van pszichodinamikus megkzeltsekre is, a szignifikns trgykapcsolatok tdolgozshoz.

Tovbbi esettanulmnyok s kontrolllt vizsglatok szksgesek, specifikus kezelsi hipotz intervencikat kell kiprblni, s fel kell mrni a rvid s tarts kezelsek eredmnyeit. SSZEFOGLALS A dependens szemlyisgzavar lnyege a dependens s/vagy szubmisszv viselkeds. Egyb diagnosztikus kritriumok: a dependens viselkedst jellemzi, hogy msoknak engedi t a sajt lete fontosabb terletei feletti felelssgvllalst s dntseket (pldul hol ljen, hol dolgozzon), alrendeli sajt ignyeit msoknak (akiktl fgg), s tlzottan hajlik msok ignyeinek teljestsre. Kptelen a mindennapos dntsekre, hinyzik az nbizalma, nehzsget jelent neki, hogy magtl kezdemnyezzen, vagy megoldjon dolgokat, thatan fl a visszautaststl. A krosods foglalkozsi nehzsgekhez s beszklt szocilis kapcsolatokhoz vezet. Komplikcik: disztmia, depresszi. 375

Lefolys: egyes vizsglatok szerint a lefolys krnikus, klnsen nk esetben (Gunderson,

Nemek arnya: a hisztrionikushoz hasonlan a dependens zavarban is jval magasabb a nk arnya (Cooper, 1988). Kutatsi irnyok: a dependens szemlyisgzavar esetben mg inkbb, mint ms szemlyisgzav ntos a normalits s a patolgia hatrainak vilgosabb meghatrozsa s elklntse, mert nagyon sok szocilis s hzassgi problma kvetkezik a szubmisszv s dependens vonsokbl. Obszesszv-kompulzv szemlyisgzavar LTALNOS MEGJEGYZSEK

A kzepesen slyos" szemlyisgzavarok (passzv-agresszv, szkizoid, elkerl) egyike az o -kompulzv zavar. A ngy enyhbb" zavar (dependens, hisztrionikus, nrcisztikus s antiszocilisagresszv) olyan tulajdonsgokkal rendelkezik, melyek lehetv tesznek valamelyes bels megelgedettsget s viszonylagosan j adaptcit. Mindez abbl kvetkezik, hogy interperszonlis s intrapszichs orientcijuk viszonylag sszpontosthat, koherens; s akr dependensek, akr independensek, mgis kpesek magukkal s msokkal is trdni. A kt ambivalens szemlyisggel (obszesszv-kompulzv s passzv-agresszv) ellenttesen, az enyhe szemlyisgpatolgival jellemzett fonnk rzelmeiben nincs hasads", s a msok irnti viselkeds sem bomlik ellenttekre. Ezek a szemlyisgek kpesek gy viszonyulni msokhoz, hogy ez a maguk szmra is hozzon rmet. A kt ambivalens tpus tele van slyos bels konfliktusokkal, melyek ell nem kpes elmeneklni, st mivel ezek a feszltsgek szinte nmaguk szerves rszei, kls manipulcival sem oldhatk meg. A knyszeres szemlyisg csapdja, hogy minl jobban alkalmazkodik, annl dhsebbnek s csaldottabbnak rzi magt.

Az ambivalens rzsek s a konfliktusok valamennyink letnek elkerlhetetlen velejri, yian szembekerlnk eleve vesztett helyzetekkel, hibavalnak tn kzdelmekkel, de bizonyos szemlyisg emberek folyamatos ambivalencival knldnak, erre vannak tlve", hisz ez jellemk pteleme. Az ambivalens szemlyisg egyik nehezen kezelhet konfliktusa, hogy ha biztonsgot s vigaszt akar tallni, vajon nmaghoz vagy inkbb msokhoz forduljon-e, vagyis a konfliktus az engedelmessg s a visszautasts kztti harcot jelenti (Rado, 1959).

A legtbb normlis" ember nmagval s msokkal is kpes jl rezni magt, s mindkt forr edettsget nyerni. A kros szemlyisgek egy rsze vagy hangslyozottan elnyben rszesti

valamelyik sehov sem szmt, ha tanulta az

orientcit, vagy -rosszabb esetben s ha slyosabb a zavar tud fordulni". A dependens s a hisztrionikus kls forrsokra" rmet akar; a nrcisztikus s az agresszv antiszocilis viszont azt letben, hogy nmagban kell megtallnia a biztonsgot s rmet.

A kt ambivalens szemlyisg kzl a passzv-agresszv aktvan ambivalens, s folyamatosan az odaad engedelmessg s az ezzel egyidej makacs engedetlensg s kifejezett nllsgi vgy kztt.

A passzv ambivalens mintzat, amely az obszesszv-kompulzv szem-lyisgzavrTjellemzi, eg ms: a felsznen gy tnik, hogy konfliktusok megoldsra az engedelmessget" hasznlja, de mlyebb szinten ersen kzdenie kell engedetlensge" megfkezsvel. Az obszesszvkompulzv szemlyisg ltszlag rendkvl szszefogott, gyhogy emiatt mr rigidnek tnik, ez azonban csak larc, ami mgtt heves csaldottsg s dh rejtzik.

A knyszeres szemlyisg konfliktusa legjobban gy rthet meg, ha a konfliktusokt ellent valitsaknt a dependens s az antiszocilis szemlyisget kpzeljk el. Ehhez a kt szemlyisghez kzel ll az agresszi rzse, mert attl vrjk heves, de tudattalan fggetlenedsi, nrvnyestsi s a msok ltal diktlt szablyoktl val megszabaduls irnti vgyuk teljeslst. Ugyanakkor tudatos attitdjeik s megnyilvnul magatartsuk a dependens szemlyisghez ll kzel, mert nemcsak ktsget nem hagyva engedelmesek, hanem teljesen magukv teszik a kls megszortsokat, s egynisgket ltszlag teljesen feladjk. Bell teht -akr az antiszocilis -ellenllk s engedetlenek, kifel viszont beleegyezk s egyttmkdk, mint a dependens. Lzadsuk s ellenkezsk lektse rdekben s a kontroll megrzse miatt a knyszeresek viselkedse konformis s tlzottan alvet lesz.

Nemcsak hogy lagaszkoduak a trsadalmi jtkszablyokhoz s szoksokhoz, hanem hangoztatjk ik azokat. Emiatt sokszor tnnek erny-cssznek, ntudatosnak, az igazsg bajnoknak". A rendszeressghez s a szablyossghoz val ragaszkodsuk sokszor mr karikatrv vlikt elvesznek a rszletekben, a formkban, s nem tudnak az let lnyegvel trdni. Azcrt ragaszkodnak szigoran a szablyokhoz, mert ezek visszatartjk ket, s megvdik nnn ksztetseiktl. Azelrsoktl nem szabad egy tapodtat sem eltrnik, mert akkor kiteszik magukat s msokat is annak a keser indulatnak s csaldott dhnek, amit valjban reznek.

Egybknt az obszesszv-kompulzv szemlyisgzavar elnevezs e betegek tbbsgre nem igaz mert sem kompulzik, sem ob-szessziik nincsenek. Ennek a zavarnak a lnyege ugyanis az, hogy ltalban beszkl a meleg s gyengd rzelmek kifejezsre juttatsnak kpessge. Perfekcionizmusuk megakadlyozza, hogy az letrl a teljes kpet" meg tudnk ragadni, s ra aszkodnak ahhoz, hogy msok is gy intzzk a dolgaikat s gy gondolkodjanak, ahogy k. Tlhajtottan igyekeznek a munkban teljesteni, anlkl, hogy ebbl igazi rmk lenne, s csak ltszlag 377

hatrozottak. TRTNETI S ELMLETI ELKPEK Mieltt Freud s Janet (1901) megalkottk volna els pszichodinamikai hipotziseiket e zav arok termszetrl, az volt az elterjedt nzet, hogy a megszllottsgot valamilyen kls tnyez vagy gonosz er idzi el, aminek a kizsre exorcista ritulkat kell ignybe venni. Ezt a tnykedst varzslk, vallsok felszentelt kpviseli, boszorknyldzsben ,jratos" szemlyek vllaltk.

A legels lersok, amelyek a ma obszesszv-kompulzv llapotokra vonatkoztathatk, XIX. sz nmet s francia elmeorvosoktl szrmaznak. Krafft-Ebing (1867) hasznlta elszr a knyszerre a Zwang kifejezst, de nem egszen a mai rtelemben, hanem a depresszisok beszklt gondolkodsnak jellemzsre. Griesinger (1868) posztumusz rsban mr a maihoz hasonl rtelemben szerepelt a Zwang kifejezs, amikor is a szerz a kompulzv ktkeds, rkrdezs s kvncsisg jelensgeinek sajtossgait azonostotta. A XIX. szzad utols negyedben vita tmadt arrl, vajon a knyszercselekvsek szksgszeren rejtett rzelmek mkdst jelzik-e. Westphal (1877) az elsk kztt tagadta ezt, mg Kraepelin (1887) msokkal egytt meg volt gyzdve arrl, hogy az rzelmek kzponti jelentsgek. Ennek az utbbi nzetnek a hve volt Donath (1897), aki a Zwang helyett bevezette az anankasztikus jelzt (ami el is terjedt Eurpban, viszont nemigenhasznltk az Egyeslt llamokban).

A XX. szzad hszas-harmincas veiben fordult elszr az rdeklds az obszesszv-kompulzv gyanezen a nven emlegetett karakter vagy szemlyisgtpus fel. Ez a vltozs Freud s Abraham rsainak hatsra, fknt az anlis karakter" megfogalmazsa utn kvetkezett be. Mieltt azonban a pszichoanalitikusok nzeteit trgyalnnk, rviden kitrnkSchneider s Kr mer e trgyban szletett rsaira.

Schneider (1923) az nbizonytalan" tpus lersa sorn tbb olyan korbbi vlemnyt prbl ni, amelyek mind az anankasztikus cmke al sorolhatk, s a fbb vonsok kzl kiemelte: ez a szemlyisg folyton klnfle kompenztoros vagy tlkompenzl tevkenysg mg prblja rejteni bels bizonytalansgt, fknt olyankor, ha ezek a kisebbsgi rzsek testi vagy szocilis jellegek." A klssgekben megnyilvnul helytlls" bnt bels bizonytalansgot fed.

,,A kvlll szmra az anankasztikusok gondosan ltzttnek, pednsnak. korrektnek, lelki nek tnnek, s valahogy mgis tlzottan bizonytalanok. A slyosan anankasztikusok, ellenrzsi knyszercselekvseikkel [...] szlssgesen beszklt emberek, s valban idnknt szinte a teljes immobilitsig redukljk magukat..." (Schneider, 1950).

Kretschmer (1918) a knyszeres szemlyisg lnyeges vonsait a szenzitv" tpusban jelent g. A jelzvel olyanokat jellt meg, akiket affektusteltett komplexusaik annyira nyomasztanak, hogy csak intrapszi

chcscn kpesek velk foglalkozni, s nem tudjk extemalizlni vagy kistni", levezetni ket. Nagyon ersen tlik a benyomsokat, de nem igazn van erejk reakciik aktv kifejezsre, s elmerlnek a sokszor teljesen jelentktelen, htkznapian banlis lmnyeik szrszlhasogatan aprlkos feldolgozsban. Mivel tudjk, hogy nagyon nehezen kpesek csak dnteni, kis s fontosabb dolgaikban egyre bizonytalanabbak. Bizonytalansguk, ttovzsuk s nbizalomhinyuk kiegyenslyozsa miatt mereven s ersen ragaszkodnak a konvencikhoz, a msok ltal kialaktott szablyokhoz, s a lelkiismeret" kt lbon jr illusztrciiv vlnak. Gondolkodsukban kiemelked helyet foglalnak el az etikai-morlis tmk, kzttk is hangslyozottan a szexualitssal kapcsolatos krdsek. Szexulis fantziikat klnsen megalznak s szgyenteljesnek lik meg: ezek szinte befszkelik magukat gondolataikba, s minden elfojtsi ksrletnek ellenllnak. Az internalizlt standardok s az ilyen llandan betolakod gondolatok jrulnak hozz az affektusteltett komplexumok s az ilyen szemlyeket olyannyira jellemz feszltsg ltrejtthez.

Freud (1908) rvid esszje, a Jellem s anlis eroticizmus elssorban az anlis karakter vi os lersa szempontjbl rdekes, hisz az anlis karakter" a mai rtelemben vett obszesszv-kompulzv szemlyisg lnyeges elfutra, s fontos szerepet jtszott egyb ksbbi analitikus karaktertpusok megrajzolshoz. Freud (1908) e korai rsban hrom hatrozott s jellemz anlis karaktervonst hangslyozott: a kivtelesen tlhajtott rendszeretetet, a fsvnysget s a makacssgot.

Freud a tudattalan fogalmai segtsgvel konceptualizlta a knyszeres tnettant, s vezett e a tnetek-kifejldst a libidelmletbl rthet pszichoszexulis gykerekig s lelki feszltsgig. A knyszereket a pszi-choszexulis fejlds prediplis, anlis, szadisztikus szakaszbl sznnaz, tudattalan hosztilis s szexulis impulzusok elleni vdekezsekknt ltta.

Sadgcr (1908, 1910) tovbb finomtotta Freud vzlatt, s felhvta a figyelmet az aolis ka ter viselkedsben mutatkoz kettssgre vagy ambivalencira, vagyis ami, hogy r.agy felelssggel s odaadan vllalnak bizonyos feladatokat, ugyanakkor sokszor az utols pillanatig kpesek a dolgokat halogatni.

Freud (1913) ksbb elklntette a kr.yszerneurotikus tneteket az anlis karaktertl, s etkeztetsre jutott, hogy a tnet az egyn tiltott ksztetseinek s gondolatainak elfojtsra tett erfesztseinek kudarct tkrzi. A karakter viszont ajrulkos rcakcikpzssel s szublimcikkal a sikeres elfojtst tkrzi. Freud a korai, a pszichoszexulis genezisre pt elmlett ksbb megtagadta, amikor a szexulis trauma szereprl val nzeteit megvltoztatta. Eszerint az elmlet szerint a knyszereket olyan aktv szexulis lmny okozta volna, amelyben a gyermek rszt vett, s rmt is tallt. 1913 utn kerlt kidolgozsra az analitss a szadizmus fogalomkre: az obszesszv-kompulzv zavarokat Freud a szlkkel szembeni ellensges impulzusokat magba foglal kpletknt rtkelte. 379

Jones (1918, 1923) is foglalkozott a gyllet s a szadizmus kezelsre szolgl nvdekez al, s hasonlan klnbsget tett az obszesszv" neurzisok s az obszesszv" (anlis) karaktervonsok kztt. A korai anlis karakteralakuls legrszletesebb megfogalmazst Abraham (1921) adta, s az szesszionlis tpus" egy sor klinikai jellemzjt lerta:

A msok irnt: kritikban tlzsokra hajlanak, ami knnyen akadkoskodss rajul [...J Egy lysolhatatlanok s konokak [...] Msok rendletlenl kitartak s alaposak "...]

Vannak, akik a kezdemnyezs minden formjt kerlik [...] s nem szabad megfeledkeznnk ar sokszor nagyon makacs tendencirl, ahogy minden cselekvst halogatnak. Az let szinte minden kapcsolatt az adok-veszek kategriba szortjk. Ezzel aztan nagyon el kerltnk az egyik klasszikus tulajdonsgukhoz [...] nevezetesen a pnzhez val viszonyukhoz, amire a takarkossg s fsvnysg jellemz.

A birtokls tlrtkelse magyarzza, mirt olyan nehz elszakadniuk mindenfle trgytl, m semmilyen gyakorlati vagy pnzbeli rtke sincs.

Szeretik a dolgokat leltrozni s osztlyozni [...] programjaik s idbeosztsuk tervezget olyan rmet okoz nekik, hogy ez az elzetes rm -amelyet a terv kidolgozsval szereznek -nagyobb, mint a vgrehajtsbl szrmaz gratifikci, gy sokszor nem is valstjk meg a szndkaikat." (Abraham. 1921). Reich (1933) is igen szemlletes s tall lerst adott a knyszeres" jellemrl, s kieme antriba hajl rendszeretetet, a krlmnyes, mindent jra s jra megrg (ruminatv) gondolkodst, a zsugorisgig men garasossgot. Ez a hrom tulajdonsg az anlis eroticizmusbl eredeztethet. Emellett hatrozatlanok, ktkedk s bizalmatlanok. Kls megjelensben a knyszeres visszafogott s ers nuralmat mutat." (Ez rendszerint rzelmileg langyoss" teszi, egyes esetekben szinte teljesen legtolja indulatait, sem igazi szeretetet, sem gylletet nem mutat.) Fromm (1947) a knyszeres karakter egy msik vonst vzolta, a felhalmoz", begyjt" or erinte az ilyen egynek semmi jban nem bznak, a biztonsgot a felhalmozsban s takarkossgban lelik meg, s a kltekezst, a dolgoktl val megszabadulst fenyegetnek lik meg. Mintha vdfallal vettk volna magukat krl, s a f cljuk, hogy amit csak lehet, behordjanak az erdtmnybe, s lehetsg szerint minl kevesebbet engedjenek ki." A rendhez val ragaszkods a klvilg kzbentartst jelkpezi, s ha a dolgok a helykn vannak, akkor el lehet kerlni a veszlyt [...] A knyszeres tisztasg a msik kifejezdse annak az ignynek, hogy ne rintkezzen a klvilggal, mert a sajt hatrain kvl es dolgokat veszlyesnek s tiszttalannak rzi." A pszichodinamikus elmlet egy msik fontos irnya az analits libidi-nlis vonatkozsaibl dul el, s az egyn ltalnos kulturalizldsig jut. Ebben az elmletben nem az analits, hanem a dhdt tagads vltakozik a szorongat bnssgrzssel. A fkusz a gyerek s az t tpll s akkulturl gens" (rendszerint az anya) kztti klcsnviszonyon

van. mert az utbbi az, aki megszortsokat kvetel, s olyan teljestmnyeket vr el, amelyek nem mindig elrhetek a gyerek szmra (Monroe, 1948).

Ksbbi elmletalkotk, pldul Suliivan (1953), Horney (1950) s Salzman (1980) azt feltt , hogy a gyermek elismers s elfogads irnti ignye lehet a knyszeres szemlyisgfejlds elindtja. Teht a hangslyt a harag s elutast magatarts helyett az elfogads s szeretet irnti tlfokozott vgyra helyeztk. A

knyszeres karaktervonsok" egy msik klasszikus megfogalmazsa Radtl (1959) szrmazik rnyalt klinikai portrt rajzolt errl a szemlyisgrl:

A beteg a maga sajtos mdjn tlzottan lelkiismeretes. Ami legjobban rdekli, azok az apr dektelen rszletek, kicsinyes formalitsok s elrsok. Durvbb megkzeltsben gy lehetne megrajzolni, mint akinek mindenrl megvan a vlemnye, on bszke a racionalitsra, les valsg-ltsra s tntorthatatlan meggyzdseire. Lehet persze, hogy tnyleg nagyon becsletes ember, de kiderlhet az is, hogy kpmutat szentesked. Amgy pedig tbbnyire egszen szlssges perfekcionista. Arra ugyan nagyon rzkeny, ha t bntjk, ugyanakkor viszont rombolan kritikus, tsks, bosszll s egszen trivilis dolgokon fennakad. Ms esetben viszont ppen ellenkezleg tl vatos, hajlamos a konfliktusok kerlsre. Jzan esze miatt harcosan szembekerl mindennel, amit kpzelgsnek minst, a tettek cmbere, s nem az lmok." Rado (1959) szerint a knyszeres vonsok kialakulsban kulcsszerepe van az anlis szakasz nak, amikor a nagyon ambicizus, kvetel s trelmetlen anya beavatkozsaival a gyerek dhsen ellenkezik, vagy rettegve engedelmeskedik azoknak. A gyerek s az anya kzti kzdelem sorn az engedetlen gyerek bnsnek rzi magt, alveti magt a megszolglt bntetsnek s bocsnatrt esedezik. A bntudata egyre ersebb lesz, mert lzadst elfojtja, s az anyhoz (ksbb az aphoz) fzd viszonyt is a bntudatos flelem, vagy engedelmessg, s nem az engedetlensg hatrozza meg. A knyszeres beteg ambivalencija a felszn alatti cngedelmessg-en-gedctlensg konfliktusn alapul.

Az 1960-as vekben a kompulzv szemlyisgvonsok elmleti s klinikai szempontok szerint gondolsra kerltek. Sandlcr s Halari (1960) 100 beteg obszesszit" vizsgl krdvre adott vlaszait faktoranaliti-kusan elemezve, gy vclte, hogy az obszesszv karcikten'onsok s az obszesszv tnetek kln csoportosthatk. Azt talltk ugyanis, hogy a karaktervonsok tnyleg megfelelnek a klasszikus analitikus vonsoknak (vagyis ezek a betegek rendszeresek, mdszeresek, alaposak, rendszeretk, llhatatosak, pontosak s aprlkosak). Egy msik faktoranalitikus vizsglatban (Lazare, Klerman s Armor, 1966, 1970) hasonl eredmnyekre jutottak: az obszesszv faktor olyan hatrozott vonsokat tartalmaz, amelyek mindegyike jl kvetkezik a pszichoanalitikus elmletbl." Ilyen vonsok: rzelmi beszkls, rendszeretet, fukarsg, rigidits, szuperego dominancia, llhatatossg s makacssg. 381

Milin (1969) pedig egy elmleti modellt alkotott a passzv-ambivalens szindrmrl, amely agy vonalakban megegyezik az anlisnak", kom-pulzvnak" s knyszeresnek" nevezett karaktertpussal, s a mintzatot konformitsra trekv" szemlyisgnek nevezte. Ez a lers s a hozztartoz diagnosztikus kritriumok szolgltak alapul a DSM-III obszesszv-kompulzv szemlyisgnek megfogalmazshoz.

A kompulzv szemlyisgzavar a knyszeres szemlyisgvonsok maladaptv s szlssges megn i, amely klnbz mrtkben okozhat szorongst s mkdsbli zavarokat (a trsas let s/vagy foglalkozs terletn). A kompulzv kifejezs az obszesszv-kompulzv jelensghez kapcsold fogalom, megnyilvnulhat gondolkodsban, rzelmekben, eszmkben s viselkedsi ksztetsekben, amelyeket az rintett szemly nem kpes megvltoztatni vagy ki iktatni, mg akkor sem, ha egybknt igen ersen akarn. Az aktivits parancsol, akarattl fggetlened jellege (akr gondolatok, akr cselekedetek formjban) kpezi a dolog lnyegt. Az obszcszszi egy folyamatosan meglv, perzisztl riuializlt gondolkodsi mintzat (gondolatok, kpek, szavak, vgyak tudatba tolulsa, az rintett szemly szndka ellenre), aminek a tudatos s szndkos eltvoltsra nem kpes. Ktkeds, a teendk halogatsa, ttovzs s hatrozatlansg jellemzi ltalban, s a beteg nem tudja nszntbl befejezni a gondolatsort. AZ OBSZESSZV-KOMPULZV SZEMLYISGZAVAR DIAGNOSZTIKUS KRITRIUMAI A DSM-III-R SZERINT

Perfekcionizmus s hajlthatatlansg that jelenlte, amely a korai felnttkorban kezddik gyon sokfle helyzetben megjelenik. A kvetkezk kzl legalbb t kritrium meglte jelzi: 1.perfekcionizmus, amely a feladatmegoldssal mr tkzik, azt zavarja: pldul nem kpes a lgt befejezni, mert annyira nyilvnvalan magasra emelte nmagval szemben a kvetelmnyeket; 2.hajlamos elveszni a rszletekben, szablyokban, sorrendben, szervezsben, listkban, s kzben a lnyeges dolgot kptelen intzni; 3.sszertlenl ragaszkodik ahhoz, hogy msok hozz hasonlan csinljk a dolgokat, vagy al anul kizr msokat a tevkenysgbl, mert azok -meggyzdse szerint -gysem fogjk helyesen csinlni a dolgot; 4.excesszv mdon felldozza magt a munknak s produktivitsnak, s kzben kizrja a pihen adids tevkenysget s bartkozst, emberi kapcsolatokat az letbl (nem anyagi-gazdasgi okai vannak ennek); 5.hatrozatlansg: elkerli, halogatja vagy elnyjtja a dntshozatalt: pldul valaki nem , vagy nem r al egy szerzdst idben, mert felesleges rszleteken krdzik (de nem arrl van sz, hogy valban olyan a helyzet, hegy uidokot lenne meghallgatni msok tancst vagy valban szksg lenne msok btortsra); 6.tlsgosan lelkiismcictcs, agglyos s rugalmatlan erklcsi, etikai s rtkrendi krdse t azonban nem kulturlis vagy vallsi identifikcija felels); 7.nem tud nagyvonalan idt, pnzt vagy ajndkot ldozni, hacsak nem szrmazik ebbl szem eresge;

8.hasznlt vagy rtkt veszten trgyakat kptelen kiha tani mg akkor sem, ha azoknak nin mmilyen szentimentlis jelentsgk. Freud teht a knyszeres szemlyisgszerkezetet a rendszeret, nyakas s fsvny jelzkkel zte, msok a perfekcionizmust, pontossgot, aprlkossgot, intellektualizlsra val hajlamot, lemondsra val kszsget emeltk ki. Janet a knyszeres szemlyisgeket merevnek, hajthatatlannak jellemezte, akik nem elgg alkalmazkodk, feltnen lelkiismeretesek, s szokatlanul komoly akadlyokkal is megkzdenek. A knyszeresek ltalban tisztelik a rendet s szorgalmat, megbzhatk, s magas etikai s teljestmnyi mrct lltanak maguk el. Elgg gyakorlatiasak, preczek, morlis krdsekben tlzottan merevek, lelkiismeretesek, a szorongst nagyon rosszul tnk Gyakori elkpzelsk, hogy gondolati ton, mgikus gondolkodsi kpessgek ignybevtelvel kpesek ellenrizni s befolysolni msokat. Stressz vagy szlssges kvetelmnyek ltal jellemzett helyzetekben e tulajdonsgok tneti viselkedss llhatnak ssze, amely ritulis jelleget lthet. Szerencsre ritkn van jelen egy-egy betegben az sszes tnet.

A kompulzi tartsan fennll, ritualizlt-szertartsos viselkeds, nha bizaiT s irracion beteg tudatosan sem vlasztani, sem elhagyr.i nem kpes. A bizarr viselkeds nagyon szembetn lehet, de gyakrabban inkbb csak az aprlkossggal, merevsggel, tlszervezettsggel s jl ellenrztt-sggel jellemzett, enyhbb knyszeres ceremnikkal tallkozunk. A knyszeres az rzelmei felett komoly ellenrzst tart fenn, s pszeudoplad, affektusmentes, lapos" rzelmi kpet sugroz. Viselkedse rugalmatlan, aspontn, mozdthatatlan, nyakas, nfej s a szksgesnl szertartsosabb. Szksgt rzi a biztonsgnak, garanciknak s a teljes tkletessgnek: ez viselkedsnek rgzlt vonsa. A kzelmltban azt is egyre vilgosabban felismertk, hogy a kompulzv viselkedsnek daptv rtke lehet: az elhrthatatlan, mindent betlt knyszeres gondolatok vagy kompulzv cselekvsek gy lefoglaljk a figyelmet, hogy msra alig jut hely". Ekkppen ennek a magatartsnak figyelemirnyt-terel szerepe van. s a segtsgvel kikerlhetk a slyosabb s knzbb gondolatok. Ez a magyarzat elg knnyen elfogadhat, ha a knyszergondolat egy teljesen hibaval s rtelmetlen krdzs, vagy ha a knyszercselekvs teljesen lnyegtelen. Nehezebb azonban beltni ezt a kontrolll s elterel funkcit, ha a magatarts teljesen nidegen s kivtelesen zavar.

pozit

Obszcn szavak vltzse pldul jelezhetn, hogy az rintett szemly gy akar a figyelem ni; pontosan ellenttesen azzal a tapasztalattal, hogy az ilyen viselkedst inkbb el kellene leplezni, hisz a kzvlemny szmra nem elfogadhat. Akrmilyen extrm s taszt is ez a viselkeds, mgis kevsb knos a beteg szmra, mint az idea, amit elfed. Ez a folyamat az thelyezs (displacement), amely egy alapvet knyszeres vdekezs. 383

Az utbbi idben a magatartskutatk annyiban vltoztattk meg a kompulzifclfogst, hogy e a jelensgeket szorongsredukl szndk, kondicionlt elkerl vlaszoknak nyilvntottk. A knyszeres viselkedsijellemzk azonban akr konstruktvak s adaptvak is lehetnek, mg ha a kompulzv zavar keretn bell ez a magatarts maladaptv is. Br nincs egysgesen elfogadott vlemny a knyszeres szemlyisgfejldsrl, az elmletek egriba -biogenetikus s pszichodinamikus -sorolhatk. Emellett az utbbi idben a genetikus faktorok szerept is hangslyozzk. A pszichodinamikus elmletek -ahogy azt az elzekben mr lttuk -alapveten kt tma kr fondnak: 1. elfogadhatatlan agresszv impulzusok kontrollja, s 2. a fejld gyermek s az anya kzti kzdelem az autonmirt. Mind az ego-, mind az sztnel-mletekben a viselkedst intrapszichsnek s interperszonlisnak veszik, ezrt mindkt elmlet bepti az analits elvt, de azt felttelezve, hogy a normlisan zajl anlis szakaszban ri a megterhel-zavar krnyezeti hats a gyermeket. KLINIKAI KP VISELKEDSI JELLEMZK

A knyszeresek komor s szigor viselkedse elgg szembetkz. Ez nem jelenti, hogy tnyl edvek vagy levertek, inkbb a rjuk jellemz szigorsgot s komolysgot hivattt kzvetiteni. Testtartsuk s mozgsaik is a feszessget s az rzelmek szoros kontrolljt tkrzik. A knyszereseket msok szorgalmasnak s hatkonynak, ugyanakkor rugalmatlannak s nem kezd emnyeznek ltjk. Sokan egyenesen gy vlik, hogy nfejek, fukarak, brvgyk, s nem kreatvak, nincs kpzelerejk". Jellemz rjuk, hogy haj lanak a krdzsre, hatrozatlannak tnnek, knnyen felbolygatja ket, ami szokatlan, s eltr a megszokott rutintl. Tudnak kitartan s szorgalmasan dolgozni, munkjukban alaposak, aprlkosan gondosak. Nha tnyleg mdszeresnek s alaposnak ltszanak, de msok ezt nemritknkicsinyessgnek s haszontalannak vlik. A szervezettsg s hatkonysg igen fontos szmukra, de rigidek s llandan a szablyokat hangoztatjk. Emiatt a tbbi ember perfekcionistnak s fontoskodnak tartja ket.

Trsas viselkedsket udvariassg s formalits jellemzi. Nagyon odafigyelnek" msok rangj uszra, s rzik a tekintlyket, nem ereszkednek le'\ Nagyon jellemzen msknt viselkednek feljebbvalikkal" s ..alrendeltjeikkel". A felettk llkat m ndenron megakarjk gyzni alapossgukrl s hatkonysgukrl, jgen jlesik nekik a tekintlyfiguraktl kapott elismers s biztats, mert kemnyen szoronganak. Alrendeltjeikkel szemben viszor.t autokratikusak s szmonkrk, sokszor gyerekesen fl-nyeskedk s ntudatosak. Lekicsinyl s lehengerl modorukat rendszerint szablyokba s elrsokba ltztetik". Nem szokatlan,

ha agresszv szndkaikat a szablyok vagy nluk komolyabb autoritsok mg rejtik. NJELLEMZS S PANASZOK

A knyszeresek nagy erfesztseket tesznek, hogy elkerlhessk a tudattalan impulzusaik s ilvnval magatartsuk kzti ellentmondsok felismerst. Ezt gy ..intzik el", hogy az nvizsglatot egyltaln nem tartjk fontosnak, ezrt aztn alig vagy egyltaln nem ltjk be motvumaikat s rzseiket. E defenzv manverk igazolsul arra hivatkoznak, hogy az nfeltrs akadlyozn a hatkony cselekvst, az introspekci megzavarn a racionlis gondolkodst s nkontrollt, ergo az ilyen nelemzs szerintk az retlensg s hatrozatlansg jele.

A knyszeresek j szervezeti" emberek, s a tipusos brokratk reprezentnsai. A knyszere jt megtlse szerint -lelkiismeretes, lojlis, nzetlen, szerny, felelssg-s ktelessgtud, lelkiismeretes ember. Nemcsak elfogadjk intzmnyi feletteseik vlemnyt, hanem azt hiszik, hogy azok kvetelsei s elvrsai korrektek''. Azonosulnak a megszort-knyszert elvrsokkal, s gy intemalizljk ket, mint sajt elfojtott impulzusaik ellenrzsnek eszkzeit, s msok viselkedsnek befolysolsban ezekbl indulnak ki. A feletteseik, hivatali-munkahelyi elljrik kiszolglsa okn sokszor kapnak k is viszonttmogatst azoktl, s ez megersti nyilvnvalnak ltsz engedelmessgket s ntudatossgukat.

Az is jellemz a knyszeresekre, hogy egyformn szigorak s kritikusak msok s nmaguk me Szeretik fennen hangoztatni a kteles-sgtudatot, s mg inkbb azt, hogy ne okozzunk msoknak kellemetlen rzseket. Igaz ugyan, hogy bizonytalansgot vagy bntudatot reznek, ha nem sikerl elrnik eszmnyi cljaikat, mgsem tudjk, hogy ppen a sajt ambivalencijuk, a tudattalan engedetlensgi vgyuk gtolja meg ket a clkitzseik megvalstsban. Hatrozatlansgukat racionalizljk: blcs dolog elbb gondolkodni, s csak aztn cselekedni", vagy vrni kell a cselekvssel, amg az ember nem biztos annak helynvalsgban", vagy igen nagy cljaim vannak, nem kapkodhatom el a dolgot". Ezek a gondolati klisk pusztn arra a tudattalan vgyra utalnak, hogy szeretnnek megszabadulni azoktl a feszes ktelkektl, amik az letket megbklyzzk.

A knyszeresek nagyon szemrehnyak tudnak lenni azokkal, akik frivolak s az sztneik ut nnek". Az rzelmi megnyilvnulsokat ret-lensg s feleltlensg jeleinek tekintik. Szerintk objektv s idtllan korrekt standardokkal kell mrni az embereket, s a msokhoz val viszonyulst kialakult" rtkeknek s szoksoknak kell meghatrozniuk, nem pedig szemlyes elfogultsgoknak. A knyszeres soha nem kpes felismerni, hogy msokat is ugyanazon szablyok alapjn akar megtlni, mint nmagt, vagyis azrt tl meg msokat szigoran s kemnyen, hogy nmagt meggyzze: igenis ezeket a szablyokat be lehet s be is kell 385

tartani. Azt hiszi, ha msok rebellis indulatait sikerlt megfkezni, akkor taln bzhat abban, hogy a sajtjaival is sikerrel elbnhat. PSZICHODINAMIKAI HTTR

A knyszeres szemlyisg ltszlag meggondolt s kiegyenslyozott, a mlyben azonban tele v bivalencikkal s konfliktusokkal, s ez a zrzavar llandan veszlyezteti a gondosan rztt ltszategyenslyt.

Ezt az egyenslyt meg kell vdeni a tudatba tolul vagy a viselkedsben megnyilvnul heves ellentmondsos ksztetsek cs rzsek ellen. El kell kerlnik az olyan esemnyeket, helyzeteket, amelyek elszabadthatjk ezeket az erket, s emiatt elveszthetik a szmukra fontos tekintlyfigurk jindulatt. Biztonsgukat s vigaszukat a hatalmasoktl" vrjk, ezrt mindenron meg kell akadlyozniuk, hogy ezek kegyeit s oltalmt elvesztsk. Ezrt nem vllaljk a legkisebb kockzatot sem, s a legnagyobb biztonsgra trekszenek, nehogy valamilyen vratlan esemny megzavarja az egyenslyukat. A zavar krnyezeti hatsokat nem knny elkerlni, de mg nehezebb feken tartani a bellrl jov impulzusokat. A tolakod s flelmetes ksztetsek kivdse gy valsulhat meg, ha talaktjk vagy bezrjk" ezeket. Ehhez kiterjedten alkalmazni kell az intrapszichs mkdseket. Ambivalenciinak mlysge s az ellenrzs parancsol igenye miatt a knyszeres tbb s vltozatosabb vdekez mechanizmust hasznl, mint ms kros szemlyisgkonfigurcik

A negatv ksztetsek talaktsnak kt hatkony eszkze -ami egyttal az impulzusok szm z identifikci s a szublimci. Ha a knyszeres szemlyisg tall egy bntet" attitd tekintlyszemlyt, akit fellmlhat, akivel versenghet, akkor a msok irnti hosztilis ksztetseit igazolhatja", s mg elismerst is kaphat. (Pldul egy idsebb testvr, szleivel azonosulva, beszll" ccse fegyelmezsbe, megrendszablyo-zsba".) A knyszeres ntudatos moralitsa is ugyanerre a folyamatra utal. A szublimcis mkdsek is hasonl funkcikat szolglnak. A knyszeres szmra a tudatosan trhetetlen ellenszenv s agresszv rzsek sokszor trsadalmilag elfogadott mdon -pldul foglalkozs/hivats (br, gysz, katona, pap, sebsz) keretn bell juthatnak kifejezsre. A kegyetlenl moralista apa vagy a szeret", de tlkontrolll anya szerepei is ltalnosan ismert mdozatai a rejtett hosztilits tltztetsnek". Hrom olyan intrapszichs mkds van -a reckcikpzs, az izolci s a meg nem trtntt k, nem engedik szabadon, hanem ellenrzs alatt tartjk a lefojtott hosztilis ksztetseket. Sok knyszeres viselkedik tlsgosan udvariasan s mr-mr behzelgen, mg olyan helyzetekben is, amik a legtbb emberben frusztrcit s haragot keltenek. Ez a -rejtett lzad s ellensges ksztetseikre visszavezethet -reakcikpzs. Mivel nem merik kitenni igazi rzseiket msok dhnek vagy elutastsnak, olyannyira le kell ezeket ktnik, hogy ppen az ellentettje:k

jnnek felsznre. A knyszeresek teht elszigetelik vagy bezrjk" rzelmi reakciikat, s blokkoljk vagy semlegestik pldul egy szoksosan stresszt jelent esemnyre add rzseiket. Megprbljk biztostani, hogy ne reagljanak gy, ami meghkkenst vagy csaldst okoz msokban. Ha a tekintlyszemlyek ltal velk szemben lltott elvrsokat megszegtk vagy nem tudtk teljesteni, nemritkn bizonyos ritualisztikus cselekvssorokkal teszik meg nem trtntt" a rossz vagy gonosz" viselkedsket, cselekedetket. Ily mdon keresnek feloldozst bneikre", s prbljk visszanyerni msok jindulatt, kegyt, amit olyan flelmetes nlklznik. INTERPERSZONLIS RVNYESLS

A knyszeresek viselkedsnek legfbb hajtereje a rosszallstl val flelemig az aggodal tetteik miatt eltlik s megbntetik ket. Ez a flelem valsznleg abbl rthet meg, hogy szleik rendszeresen kve-telek, perfekcionistk s szemrehnyajk voltak velk. Az ember azt hihetne, hogy annak, aki betartotta a szablyokat", s rendesen viselkedett", nem kellene flnie a szemrehnystl s zavartalanul ellazulhat. Ez azonban azrt nem sikerlhet, mert konformitsuk s alkalmazkodsuk csak larc, amely mgtt a lzads s nrvnyests mlyen elfojtott ksztetsei rejtznek, s attl flnek, hogy ha ezek felsznre kerlnek, akkor heves nemtetszssel tallkoznak. Bizonyos szinten tlik viselkedsi megnyilvnulsaik megjtszottsgt" s hamissgt, ezrt kpzeletk folyton emlkezteti ket a felsznes magatartsuk s a mgtte lv hosztilits ellentmondsnak elkpzelhet kvetkezmnyeire". Akrmennyire tkletes" is a viselkedsk, bels ktsgeik, ambivalenciik megmaradnak. PSZICHOTERPIK EGYNI DINAMIKUS PSZICHOTERPIA

LTALNOS ALAPELVEK. A legtbb knyszeres szemlyisg beteg szmra a kezels alapja az eg odinamikus pszichoterpia vagy a klasszikus analzis (Nemiah, 1980). Igaz ugyan, hogy a pszichoterpia hatkonysgrl nem trtntek rendszeres, kvantitatv vizsglatok, de a zavart meghatroz s alapvet tudattalan etiolgia miatt cz a megkzelts tnik kzenfekvnek. Ez persze nem zrja ki, hogy a pszichoterpit gygyszeresen vagy magatartsterpis eszkzkkel tmogassuk. Br a kezels hosszan, akr 2-3 vig tarthat, heti 1 2 rban, a tnetek s a szenveds cskkense szrevehet lesz, s ha a beteg s a terapeuta sszer clokat tz ki, a pszichoterpia hatkony. Annak ellenre, hogy a pszichoterpis kezels nehz, fradsgos s nha fjdalmas is a beteg s a terapeuta szmra, mgis ez a 387

leghatkonyabb kezelsi eszkz (Hussain s Abad, 1970).

A kompulzv szemlyisgzavar kezelsben implicite meglv nehzsgek a jellegzetes vdekez nak, melyek a legtbb esetben ppen ellenttesek a terpis clkitzssel. A klnfle kezelsi fonnk mindegyiknl -legyen sz dinamikus pszichoterpirl, kognitv terpirl, hipnzisrl vagy viselkedsterpirl -zavaran hat a beteg rigiditsa, kockzatkerlse s elktelezettsgnek hinya. Az excesszv szorgalom", amely gyakran aktiv egyttmkdsnek tnik, ppen intenzitsbl fakadan bonyolthatja vagy alshatja a terpis programot. F.zekkel a jelensgekkel szembesteni kell a beteget, akrmilyen terpis program folyik is. A pszichoterpia sorn meg kell egyezni az lsek rendjrl, az rzelmek kifejezsre val a gondolatok cenzrzatlan kzlsrl. E kvetelmnyek tbbnyire ellenttesek a kompulzv vdekezsi rendszerrel. Emiatt a terpia folyamata fradsgos s problms lesz, de a zavar mozzanatok, jellemz taktikk ellenre, a rugalmas s elgg nylt terapeuta szmra sikerrzsi hozhat a beteggel val tallkozs, ha ezeket a manvereketji tudja kezelni.

A kompulzv szemlyisgzavar terpijnak lnyeges rsze a belts ltrehozsa, a tanuls b laktsa. Mindez anlkl, hegy a kompulzv szemly belebonyoldhatna a ktlhzsba", vagyis az jdonsg s vltozs elkerlst biztost rigid mkdsi stlusba. A terpis munka sorn azonostjuk, tisztzzuk s megvltoztatjuk a zavart fenntart defenzv mintkat. A vdekezseket mozgst problmkat viszonylag knny feltrni, viszont annl nehezebb a vdekezsi struktrt megvltoztatni. Azt pldul taln a beteg is knnyen tudatostja, hogy a kseket, vgeszkzket azrt kerli ritulisan, mert a hosztilis impulzusai feletti kontrollvesztstl fl. A problma azonostsa teht elgg egyszer, s az is nyilvnval, hogy a beteg knyelmetlenl s bizonytalanul rzi magt a lehetsges kontrollveszts miatt, teht a kzponti konfliktus a kontrollvesztstl val flelem. Valjban azonban a gyengesg a hosztilitsnl is gyakran lnyegesebb rzs, ami felett szintn kontrollt kell gyakorolni, mert a gyengesg az egynt kiszolgltathatja.

Ahogy megksreljk tisztzni a kompulzv szemly lett, a krdsek egyre bonyolultabbak bak lesznek. ltalban ez fordtva van: ha egyre tbbet tudunk egy bizonyos problmrl, jobban tudunk koncentrlni a lnyeges sszetevkre. A kompulzv szemlyisg azonban ltszlag nknyesen sszezavarja a helyzetet j problmk felvetsvel, ha mr gy ltszik, valamit sikerlt tisztzni. Egyre tbb rszletet s minstst emltve prbl precz lenni, s a hibalehetsgeket elkerlni. Mieltt brmiben is elfogadn sajt felelssgt, megprbl minden kls lehetsget megvizsglni, ami gyakran zskutcba vezet, ahonnan nincs visszatrs.

A kls s bels mkdsek biztostst szolgl kompulzv mechanizmusok az intellektualiz ensg, perfekcionizmus, ktkeds, rgds, hatrozatlansg s a bizonytalan, jszer s izgalmas helyzetek szndkos kerlse. Mindez a biztonsgot s vdelmet szolgln.

Ezek a mechanizmusok mind kockzatkerl szndkak, s rigid, ritua-lizlt viselkedsekben testet. E viselkedsformcik

annyira krlrtak s eltrben llk, hogy specilis figyelmet s trdst kvetelnek.

A kompulzv szemlyisg kezelshez alaposan ismernnk kell a szemlyisget, s tudnunk kel hihetetlenl ers ignyrl, hogy minden maradjon gy, rintetlenl". A klinikai beavatkozs sorn figyelembe kell vennnk a kompulzv beteg rendkvli kpessgt, ahogy az rzelmek tlst kerlend kitr, homlyost, sszezavar s cssztat. A terapeutnak, akinek szintn lehetnek knyszeres jellemzi, kerlnie kell e vdekezsek megerstst.

Dinamikus egyni terpiban a rigidits s a szoros szablyok alkalmazsa lehetetlenn tehe terpia haladst. Br a szabad asszocici hatkony lehet, a mindent kimonds" rigid tendencija sok idt vehet ignybe, s rengeteg kzhelyet s lnyegtelen informcit hoz be. Ezrt a terapeutnak aktivan intervenilnia kell, ha a kommunikcit eluralja a sok irrelevns rszlet, s meg kell szaktania a beteg mondandjt, a lnyegre kell sszpontostania. Ha ugyanis elhitetjk, hogy minden lnyeges", akkor ez vgelthatatlan krdezskds utn vezet csak el valamilyen tnyleg lnyeges informcihoz. Ugyanakkor alapos klinikai tapasztalat szksges az eredeti fkusz s a zavar kialakulsrt s fenntartsrt felels lmnyek beazonostshoz. Aterapeuta aktivitsa kezdettl vgig igen lnyeges, de ne legyen olyan intenzv, hogy a b eteget elnyomja, illetve a terapeuta ne rezze, hogy ezltal kontrolllja a terpit.

A MLT -SZEMBEN AZ ITT-S-MOST-TAL. A mindent megmagyarz okok -korai traums lmnyek kp l -keresse legtbbszr nem sok eredmnnyel jr, vgtelenl idrabl, s aligha fogja rdemben befolysolni a terpit, legfeljebb csak annyiban, hogy meghosszabbtja. St a mdszeres kutakods csak tovbb ersti az obszesszionalizmust. A kompulzv beteg terpija sorn az a leghatkonyabb mdszer, ha a kzelmlt esemnyeit vizsgljuk, klnsen pedig azokat, amelyek a terapeutval val kapcsolatban tntek fel. A terpis folyamat szempontjbl az ttteles s a viszontttteles jelensgek jtszanak fontos szerepet, valamint a kompulzv viselkeds mgtti sokrt s bonyolult vdekezsek tisztzsra kell irnyulnia a terpinak. Ezek a terpis manverek nem hangslytalantjk a fejldsi mozzanatokat s a korai interperszonlis formcik szerept (melyeket azrt vgs soron be kell pteni a terpiba), hanem egyszeren csak a kompulzv zavarok kezelsnek realisztikus megkzeltst jelentik. A kompulzv beteget segtend abban, hogy rtse meg s lssa, miknt kezeli szorongst s ra adott reakciit, arra van szksg, hogy egy kzelmltbeli esemnyt tisztzzunk. A kompulzv betegek szmra a mlt esemnyei termkeny talajul szolglnak, hogy a verblis manipulci erejvel s torztsokkal a bizonytalansg kds lgkrt megteremtsk. Ha hagyjuk ket a sajt fejk utn menni, hajlanak r, hogy a korbbi vek kudarcairl, csaldsairl s ktsgbeesseirl beszljenek, mert sokkal nehezebb aktulis hosztilis s frusztrcis rzseiket beismerni s 389

megvizsglni.

KONTROLL S KTLHZS. A kompulzv szemly rendszerint egyfajta huzavonba, ktlhzsba k kor msokkal szemben megprbl flnybe kerlni, elnyt szerezni. Mivel biztonsgrzshez arra van szksg, hogy igaza legyen", minden beszlgets vagy helyzet, mg a legtrivi-lisabb is, prbajj alakul, amiben a jobbik" gyz. A gyzelem nha egyszeren csak annyit jelent, hogy v az utols sz, de nemritkn ktsgtelen utalsokat tesz pldul a terapeuta erfesztseinek eredmnytelensgre vagy a hinyossgaira", hogy az inszufficiensnek s inadekvtnak rezze magt. Ez valamennyi szemlyisgzavar esetben elgg ismert s penetrns technika, de klnsen ltalnos a kompulzv szemly kapcsolataiban.

A terapeuta ne szlljon be a huzavonba, s ne versengjen a flnyrt, inkbb azt rtesse m beteggel, hogy azrt nem tud kapcsoldni az emberekhez, mert llandan nyerni akar", flnyre tr, s nem tud tanulni a kapcsolataibl. Az az rzs, hogy azonnal nyerni kell, sokszor a msik feletti kontroll megszerzst jelenti, de a kontroll igen sokszor rtelmetlennek s hatstalannak bizonyul. Ha a ktlhzs megjelenik a terpia sorn is, akkor ez alkalmat ad, hogy megmutassuk a betegnek: a mindennl rtkesebbnek tn gyzelem tbbe kerlhet, mint amennyit r. Emiatt a ktlhzsra val sszpontosts igen fontos eszkze lehet a terpinak. A terapeuta ne kerlje el a kihvst, ha harcba kell szllnia a beteggel. Az rtelmes konfrontci s bevonds, amelyben a terapeuta biztosan, de esetenknt aprbb megalkuvsoktl sem mentesen vesz rszt, nagyon fontos dolgokat tisztzhat.

A flnyhelyzetre trekvshez gyakran a terapeutval szembeni leplezett vagy nylt ellensze v s averzi trsul, aki emiatt alkalmanknt diszkreditlva rezheti magt. Ez mg akkor is gy lehet, ha egybknt nincs nehzsge sajt kompetitv trekvseibl fakadan, de egyik terapeuta sem szereti, ha legjobb s segt szndk lpseit a betegei leszljk vagy nem rtkelik.

A hatkony kezels zloga, hogy a terapeuta legyen kpes addig vrni, amg sajt rzseit k ni tudja, s csak aztn prblja segteni betegeit abban, hogy megrtsk, mit mirt tesznek. Sok kompulzv beteg tud rla, hogy kapcsolatai nem sikeresek, s azt is rzi, hogy ltalban nem kedvelik, csak azt nem tudjk, mirt nem. A msokat lertkel tendencia tisztzsval segthetjk ket, hogy megrtsk hogyan bnnak a tbbiekkel.

A ktlhzsra az is jellemz, amint alternlva jelenik meg az elutasts s a behdols, i teg azon rzse, hogy t a terapeuta az ltala megfogalmazottak rvn lertkeli. HOSZTILITS S MS RZSEK. A knyszeres sok nehzsgrt a hosztilis s agresszv rzsek eg Jegfbb gondja a krnyezet feletti kontroll fenntartsnak ignye. Ha ezt a kontrollt valami fenyegeti pldul a terpis helyzetben, amikor a beteget arra knyszertjk, hogy eskeny-sgt elismerje akkor a beteg dhsen s ingerlten reaglhat, s nekitmadhat a terapeutnak. E tmads jobban megrthet a kontrollszksglet

fogalmnak segtsgvel, mint valamilyen alapvet hosztilis rzs felttelezsbl.

A hosztilis rzsek prevalencija ellenre a kompulzv betegnek nehzsgei vannak a gyengd zeretetimpulzusaival is, mert a gyengdsget gyengesgknt, fggsgknt s behdolsknt li meg, ezrt gy rzi, a gyengdsg sebezhetsget jelent, amellyel msok majd visszalnek.

A kompulzv szemly felsbbrend lnynek rzi magt, akinek magas erklcsi nonni vannak, elezte magt a munknak, ktelessgnek, tkletessgnek, tudsnak. Titokban a terapeutnl is felsbbrendnek hiszi magt, s esetenknt nagykpen s arrognsan viselkedik. Szmon tartja a terapeuta gyengesgeit, hogy alkalmasint majd felhasznlja ezeket; gy gyjt titkos muncit, amivel flnybe kerlhet a terapeutval szemben. A terpia biztostsa rdekben r kell vilgtani erre, s a beteget konfrontlni kell ezzel.

KOCKZATOK. A kompulzv beteg lehetsges veszlyforrsnak tekinti a vltozs folyamatt, am ebezhetv teszi s bizonytalansgban hagyja, Ezrt a terpin bell s kvl sem vllal knnyen kockzatot, mg akkor sem, ha beltsa erre terelne. No de mirt is kockztatn az ember, hogy mg jobban szorongjon vagy felfedezze, hogy nagyon is kzpszer?! Ez a krdsfeltevs akadlyozza a beteget, hogy letre j megoldsokat talljon. A terapeuta csak egyetlen alapllst foglalhat el: az letben nincsenek biztos garancik semmire, minden j tapasztalat tartalmaz bizonyos kockzatokat, s a dolgok nha rosszul slhetnek el. Ezt a vlemnyt ismtelten hangslyozni kell, mg olyankor is, amikor olyan j kalandokra" btort, amelyek vrhatan pozitv lmnyekkel s rmkkel jrnak. Aktvan buzdtsa a beteget kockzatvllalsra, s ne a megszokott nondirektv pszichoanalitikus megkzeltst hasznlja. Ha a beteg hatrozottan negativisztikus, a tradicionlis pszichoanalitikus megkzelts ha tkonyabb lehet, mert a fbb vdekezsi stratgikkal ismers, figyelmes terapeuta jobban kpes modullni a betegre gyakorolt nyomst.

KTELKEDS S RITULK. A knyszeres ktkeds s habozs eliminlsnak cljbl, azok ered en ksrlet eredmnytelen lesz, mert a ktkeds s bizonytalansg nem a mlt egyetlen esemnyhez vagy egy bizonyos esemnyegytteshez kthet. A felkutatst ppen a ktkeds fogja akadlyozni, s bevondnak a beteg perfekcionista tendencii, s gy a minimumra cskken a feltrs eshetsge. Mivel a ktkeds arra szolgl, hogy garantlja a biztonsgot, s elkerlje a bizonytalansg esetn a dntst, mindaddig eltrben marad, amg a beteg nem rzi elgg biztos nak magt, hogy vllalja a minden vlasztsban benne rejl kockzatot.

A kompulzv ritulk eredetnek felkutatsa is legtbbszr csak idpo-cskols, mert ami az megtudhat, csak azt bizonytja, vannak helyzetek s terletek az letben, amelyek kifejezettebb szorongssal 391

jrnak. A ktelkedshez s bizonytalankodshoz hasonlan a ritulkat sem lehet kzvetlenl clba venni abban a remnyben, hogy gy megvltoztatjuk azokat. A cskkensk csak attl vrhat, ha az egyn kpes lesz lemondani arrl a szksgletrl, hogy rzsei felett mgikus cselekedetekkel kell kontrollt gyakorolnia. Az olyan intel.ektualizl, tisztz cl lltsok, amelyek a ritulk idrabl, energiapocskol vonatkozsaira utalnak, nem mek semmit, mert ltalban a beteg is tudja ugyanezt. Persze vannak esetek, amikor a ritulk annyira ellehetetlentik, hogy arra kri a terapeutt. kzvetlen beavatkozsokkal gygytsa meg t. Ezekkel az ignyekkel nha foglalkozni kell, de vigyzva, nehogy a terapeuta is csak a rtusokkal legyen elfoglalva, s ez a vgs clt, a kompulzv szemlyisgvonsok megvltoztatst akadlyozza. PSZICHOANALZIS Az ortodox pszichoanalitikus terpia, amely a dvnyt is hasznlja, kpzett pszichoanaliti kus ltal heti 2 vagy tbb alkalommal vgzett kezels, amely ragaszkodik a szabad asszocicit is magban foglal technikkhoz s az ttteles neurzis kialakulsnak felttelhez. A tradicionlis pszichoanalzis volt a legels pszichodinamikus megkzelts a kompulzv szemlyisgzavar kezelsben. A figyelem a felszn alatti tudattalan tnyezkre, a zavar pszichogenetikus eredetre s a vdekezsi struktra alapos megrtsre irnyult (Nagcra, 1983). Az analzis trgya rendszerint a dh, a hosztilits s az anlis szemlyisgvonsok. A betegek pszichoszexulis fejldsnek alapos ttekintse teszi lehetv, hogy szleikkel solatukrl kialaktsk vlemnyket, az analzis megvilgtja a kompulzv vdekezsek eredett, s arra tereli a beteget, hagyjon fel ezekkel. A tradicionlis pszichoanalitikus technikk a slyos s krnikus kompulzv zavarok esetn nemritkn eredmnyesek, de elg srn kell hasznlni a paramtereket. A pszichoanalitikus terpia igen mly s hatkony kapcsolatot ignyel, amelynek a kialaktshoz, majd feloldshoz vekre van szksg. Egyes analitikusok gy vlik, hogy mr maga a kapcsolat is mly s tarts vltozsokat idz el a knyszeres szemlyisgben. RVID TERPIK

A kompulzv szemlyisgzavarok kezelsben hatkony lehet a foklis, aktv s idben korlt hoterpia. Az jtt-s-mostra helyezett fkusz, a konfrontci felhasznlsa, a terapeuta aktv szerepe mind a terpis folyamat megrvidtst szolglja, s ha tnyleg a lnyeges krdsekre irnyul a fkusz, s a clokat szkteni tudjuk, szreveheten haladni fog a kezels. A rvid terpik tbb ismert s jabb vltozata is alkalmazhat a kompulzv zavar kezelsben.

A dinamikus pszichoterpis szemleleten alapul rvid terpik clkitzse a kompulzv tne z -letagadott, thelyezett s elfedett -lelki elemek interpretlsa. Mivel a beteg hatrozottan hajlik r, hogy

az intellektulizcit, az rzelmi elszigeteldst hasznlja vdezsknt, s klnfle kontrolltaktikkra, gy pldul a ritulkra bzza magt, a terapeuta trekedjen az tttelforrsainak mobilizlsra, amit empatikus, autoritsmentes attitdjvel segthet el. Ezzel rbrhatja vdekezsei enyhtsre vagy lelltsra, s rzelmei felismersre. Felttlenl lnyeges a kompulzv tnetek elhagyshoz, hogy a beteg kpes legyen biztonsgban s vdettsgben rezni magt.

Alexander korrektv terpija sorn a teraeputa a beteg aktulis nehzsgeit genetikus fejl kapcsolatban szemlli (Alexander s French, 1946). Alexander a beteg regresszv tendencii elleni szervezett tmads elemekl a vizilek gyakorisgval, a terpia megszaktsval val manipulcit is felhasznlta. Ugyanerre biztatott Mann (1973) is, aki a hibs gyermekkori kapcsolatokbl szrmaz zavarokat igyekezett eliminlni, s a jobb nbecsls elrse rdekben -ami a dependencia s passzivits legyzshez szksges -az emptia szerept hangslyozta. Nzete szerint a minl elbbi szeparcira s individualizcira trekedve kell megllapodni a beteggel, mikor fejezdik be a terpia. Sifneos (1972) s Maian (1963) a specifikus tudattalan, preoediplis problmkra helyezte a fkuszt, s rtelmezsek segtsgvel megvilgtva ezeket a konfliktusokat, a terpia minl elbbi lezrst tzte ki clul. Ms rvid terpis megkzeltsek, gy pldul Beck (1976) kognitv terpija a beteg torztott s tredezett nismeretre sszpontost, s ezt ksrli meg jjpteni.

A rvid terpia sorn a beteg szemben l a terapeutval. A helyzet arra szolgl, hogy serke tse a terapeuta s a beteg kztti interakcikat A terpia idtartamnak korltozsban nhny bevezet interj utn lehet csakmegllapodni. htig tart a kezels, hetente egyszer. Ksbb, ha szksges, ezen lehet mdostani, s beiktathat heti 2 ls is. Lnyeg, hogy ne szerzdjnk hatrozatlan idej kezelsre, s ne tgtsuk a fkuszomrt az mdot ad az elkerl taktikkra. Ez a megkzelts nem knny a kompulzv beteg szmra, aki eleve rigid s ellenll a vltozsnak,.amiben kontrollja elvesztst li meg. A terapeutnak a kontroll krdsre kell helyeznie a fkuszt, s krje a beteget, hogy tegye flre bizonytalansgt s ktelyeit, mert csak gy lesz kpes j beltsokr a s ms letszemlletre jutni. A terpiban megvalsul tmogats, buzdts s elfogads -idnknti visszaessek ellenre -a megfoghat vltozs s nyilvnval belts fel tereli a beteget. CSALDTERPIA

Br meglehetsen sok az adat arra, hogy a kompulzv szemlyisgzavar kzvetlen sszefggsb a betegnek szleihez s testvreihez fzd kapcsolatval, a csaldterpia sok nehzsggel jr. A csaldi megkzelts hasznlhatsgt mindig az adott esetre vonatkozan kell mrlegelni. Egyes tapasztalatok szerint a klnsen szorong kompulzv betegek addig nem kpesek rszt venr.i a csaldterpis lseken, amg egyni 393

kezels sorn a szorongsukat nem sikerlt cskkenteni. A kompulzv beteg a csaldi lseken gyakran zsarnokknt viselkedik, s annyira megbntja a csaldtagokat, hogy a nehzsgek csak fokozdnak. Igaz ugyan, hogy nehz megteremteni a csaldterpihoz szksges lgkrt, de ha sikerl a ritulis viselkeds vagy ms kompulzv tnetek megszntetse, az sokat enyht a csaldi szenvedsen. Minuchin (1974), Haley s Hoffmann (1967) s Zwerling et al (1967) j eredmnyekrl szmoltak be csaldterpik kapcsn, fknt ha tkezsi zavarok lltak eltrben. Kevsb vrhatk j eredmnyek, ha a rtusok beszennyezdsi flelmekkel, rintsi ceremnikkal jellemzettek. CSOPORTTERPIA

A csoportterpia alkalmazsa kompulzv betegek kezelsben bizonyos nehzsgekkel jr. A cs ugyanis llhat tisztn kompulzv betegekbl vagy lehet vegyes sszettel, m a versengsi tendencia s a helyzet kontrolllsnak ignye nehezti a kzs clokrt val munkt. A knyszeresek nagyon nehezen kpesek egyttmkdni a csoportfolyamattal, mert ers az ignyk a kontroll kzben tartsra s arra, hogy sajt problmjukkal foglaljk el a csoportot. Kptelenek tanulni msok tapasztalataibl, mert ket rendszerint rtktelennek s magukkal nem sszemrhetnek tartjk, s nagyon hamar kpesek msokkal szemben ironikus, averzv attitdre. VISELKEDSTERPIA

A tanulselmleti ismereteket nagyon sok cs klnbz pszichopatolgiai kpre, gy a kompul okra is alkalmaztk (Walton, 1960). A viselkedsterpit akr nllan, akr dinamikus pszichoterpia kiegsztseknt lehet alkalmazni, s a terapeuta -ha kivtelesen mindkt terpis eljrsban jratos -akr ugyanaz is lehet. Dinamikus pszichoterpia bevezetse eltt magatartsmdost prbakezelst" lehet vgezni, vagy a kt modalitst eleve el lehet egytt indtani. Ha sikerl mdostani a kompulzv viselkedst, az ltvnyosan megknnytheti a beteg htkznapi lett (Wolpe, 1964).

A viselkedsmdost megkzeltsek fknt akkor indikltak, ha a kompulzv magatarts jele en s legknosabb nehzsget a beteg letben. Hasznosak lehetnek sokfle fbis-elkerl magatarts, ritualizlt viselkeds s komolyabb karakterproblmk nlkli egyszer fbik esetben is. Akkor is javasolt a viselkedsterpia, ha a knyszerek gtoljk a beteget foglalkozsa vgzsben. Igaz ugyan, hogy az obszesszv tnetek kevsb reaglnak a viselkedsmdostsra, de ezt is be kell venni a kezelsi programba, ha a pszichoterpia nem halad megfelelen.

ltalnos a megegyezs abban, hogy a tanuls gy hatrozhat meg, mint valamilyen magatart ndencia mdostsa olyan tapasztalatok segtsgvel, amilyen pldul a kondicionls vagy expozci. A

tanulselmletnek megfelelen, ha egy szerr.ly akaratlagosan vgez s ismtel egy cselekvst, akkor e7a viselkeds maga vlasztotta", nigazolv vl cselekvs lesz, s ahhoz, hogy tanuls jjjn ltre, olyan megerstsre van szksg, amely bizonytja, hogy ennek a viselkedsi vlasznak meg kell vltoznia. A tanulselmlet szerint a kompulzv viselkeds szorongst idez el, mert a viselkedshez eleve egy szorongsprodukl felttlen inger prosul. A knyszer akkor jn ltre, amikor az rintett szemly felfedezi, hogy a kompulzv cselekvs cskkenteni kpes az obszesszv gondolathoz trsul szorongst.

Magatartsmdost kezels bevezetse eltt sort kell kerteni a viselkeds nagyon alapos e ezt kveten igen vltozatos technikkat lehet felhasznlni a beteg felttelezett ingerekre, fknt szorongsra-fle-lemre bekvetkez vlaszainak mdostsra (Beech s Vauglian, 1978; Foa s Steketce, 1979; Marks, 1981; Rachman et al, 1971). Lnyegben az sszes viselkedestcrpis eljrs azon a meggondolson alapul, hogy a knyszeres beteg ltal tapasztalt szorongs krnyezeti ingerekre adott vlasz; a ritulk a megtapasztalt szorongst cskkentik, ezltal elkerl reakciknt szolglnak. Vgl is mindegy, hogy a beteg tudatosan mit nevez meg vagy fogad el szorongsa okaknt, a kezels arra szolgl, hogy ezzel a szorongssal szemben deszenzitizlja. A deszenzitizci clja teht a szorongs megszntetse, mgpedig gy. hogy a beteget addig teszik ki megterhel helyzeteknek, amg csak meg.nem szokja ezeket. A ritulkkal nem kzvetlenl kell szembeszllni, mert ha majd a szorongs cskken, taln mr gysem lesz szksg a rtusokra. A kezels lnyeges elemei: 1. szorongsprovokl ingerhierar-cHi~kalaktsa, 2. a betegei meg kell tantani relaxcis technikkra, 3. az ingerhierarchit gygyszerrel vagy imagincival ltrehozott relaxlt llapotban exponljuk (reciprok inkibici).

A knyszeres zavar kezelsben sokfle viselkedsterpis technikt felhasznlnak. Az&xpvz ka spektrumknt tekintend, az elrasztstl (amely a provokatv .ngerrel val vratlan szembests, s clja, egy hosszabb ideig hat, igen mly rzelmi reakci ltrejtte) a deszenziiizciig (amikor is a provokatv ingernek lassan, fokozatosan s rvid idre teszik ki a beteget, s csak addig, amg a feszltsgrzse egszen alacsony marad). Ezeknek az eljrsoknak az elmleti igazolsa az, hogy a betegek azrt vgzik a ritulkat, hogy ily mdon gondolataiktl megszabadulhassanak, illetve hogy a kontamincit, beszennyezdst" elkerlhessk. Egyb averziv technikaknt felhasznlsra kerl a modellnyjts, viaszprevenci, gondolatstop, teltdesi trning.

A magatartsterpis technikk knyszeresekre val jtkony hatst elmleti alapon nem leh felelen magyarzni. Egyes technikk ktsgtelenl segthetnek, de ltalnos szably nincs, legfeljebb annyi, hogy a magatartsmodifikci akkor ltszik eredmnyes kezelsi techniknak, ha jl krlrt vagy ritualisztikus kompulzikrl van sz. 395

A kompulzv zavar kezelse sszetett megkzeltst kvn. Jelenlegi kezelsi mdszerei kz zicholgiai, farmakolgiai s magatarts-modifikcis megkzeltst tallunk, de hasznlnak nhny sebszeti s experimentlis megoldst is. A legmegbzhatbb fejlds a farmakolgia s a magatartsmdosts terletn tallhat, br tovbbra is a pszichoterpia marad ezen eljrsok bzisa. Ennek legfontosabb vonatkozsai:

1.A szorongscskkents elemi felttele a vdekezsek fellaztsnak, amit kvethet aztn a mintk kialaktsa. A szorongst gyakran eredmnyesen lehet reduklni kizrlag gygyszerekkel vagy deszenzitizcival, vagy ezek pszichoterpival val kombinlsval. 2.Elaborlni kell a tnetek s eredetk dinamikai funkcijt, mert ezen keresztl vlhat k eteg kompulzv tnetei elhagysra s magatartsa jjszervezsre.

3.Biztonsgosabb s ersebb kell tenni a beteg nbecslst, hogy legyen kpes kockzatv egyb elkerl, zskutcs tevkenysgek elhagysra. Ehhez leghatsosabban pszichodinamiku-san lehet kzelteni, de adott esetekben magatartsmodifikcis taktikk is segthetnek.

4.E lpsek kvetse kzben a terapeutnak szmtsba kell vennie mg tisztzatlan genetika titucionlis tnyezk szerept is. A kompulzv zavarok kezelsnek tervt s cljait a kvetkezkben lehet sszegezni: 1.Fel kell trni s meg kell rteni, mi van a szlssges bizonytalansgrzsek mgtt, mel sak abszolt megbzhat garancik beszerzse utn" vlik lehetv a cselekvs szabad s spontn lefolysa.

2.Ismtelt rtelmezsek s btortsok segtsgvel bizonytani kell, hogy ezek az abszolt szksgesek, illetve csak akadlyozzk az letet. A terapeuta tevkenyen segtse s stimullja a beteget j kalandok" vllalsban.

3.Segteni kell a beteget annak felismersben, hogy a szorongs ltalnos s mindentt jel teljesen soha nem kiiktathat sszetevje az letnek. Ez azt is jelenti, hogy a betegnek le kell mondania a tkletessgre s az emberfelettire val trekvseirl, s el kell fogadnia a sajt, emberi korltait. Ez nem annyit jelent, hogy kzpszerv, tlagoss kell vlnia, akinek nincsenek ambcii, hanem cppen ezzel a hozzllssal vlhat lehetv kpessgeinek s tehetsgnek megfelel kihasznlsa. Ezeket a clokat a kapcsolatbl kvetkez bizalom s meghittsg rvn lehet elrni, amihez zksges, hogy a terapeuta igazn szintn igyekezzen segteni a betegen. A terpis clokat korltozni kell. A kedvez kimenetelt jelentheti a szorongs cskkense, a tnetek enyhlse, a produktivits javulsa, a viselkedss attitdk vltozsa. Ezek a limitlt clok nem felttlenl jelentenek felletesebb vltozst annl, amit a pszichoanalzis prbl ltalban elrni. A terpis cclok nagyra tr jellege nem szksgszeren jr egy tt hatkonysggal. A kzelmlt veiben a magatartsterpia egyre nagyobb hangslyt helyezett a kognitv tnyezkre, a pszichoanalitikus elmlet

viszont egyre tbbszr adoptlt viselkedsi taktikkat. Persze tovbbra is fennllnak bizonyos klnbsgek a hossz tv s kzeli clkitzsek kztt. SZOMATIKUS TERPIA

Nhny vvel ezelttig a knyszeres zavarok kezelse meglehetsen kaotikus volt. A mlt sz ium-, valeriana-s belladonnasznnazkokat hasznltak, ksbb kokaint, barbiturtokat, brmvegyleteket etc. A XX. szzad utbbi vtizedeiben -a modem pszichofarmakon rt megelzen -kiprbltk az amfetamint, LSD-t, atropin kmt, elektrosokkot, alvkrkat. Azt lehe: mondani, hogy lnyegben az sszes anxiolitikumot, antipszichotikumot. antidepressznst -tbb-kevesebb igyekezettel s eredmnnyel bevetettek mr. A szorongscskkent s antipszichotikus szerek hatsa -legalabbis a tapasztalatok alapjn megkrdjelezhet, hisz a patolgia lnyegt nem befolysoljk, s iatrogen mdon sokszor mg rontjk is a klinikai llapotot. Ha egyltaln, akkor inkbb olyan obszessziv tnetekre hatnak, amelyek szkizofrnis vagy organikus megbetegeds folyomnyai. Ezzel szemben pillanatnyilag az antidepressznsok (kzttk is a clomipramin) alkalmazsa tnik a legeredmnyesebbnek, amit szmos vizsglat igazolni is ltszik. Olyan esetekben pedig, ahol a triciklikus szerek nem vezetnek eredmnyre, MAOl-oktl, leginkbb phenelzine-\\ vrhat kedvez hats. A gygyszeres kezelst illeten kt alapelvet kell szem eltt tartani: 1. az alkalmazott szer dzisa meglehetsen magas legyen; clomipraminebl pldul 200-300 mg, phenelzine-b\ 60-90 mg, s 2. hossz, sokszor veken t tart alacsonyabb adag -fenntart kezelssel kell szmolnunk. A terpis hats lassan, sokszor csak hossz hnapok alatt alakul ki. Az utbbi vekben ms szerekkel kapcsolatosan is eredmnyekrl szmoltak be (clonidine, lit ium, triptofn, antiandrognek). Kzttk kln figyelmet rdemelnek a szelektv szerotonin-acting antidepressznsok (zimelidine, fluvoxetine, citalopram). A tapasztalat azt jelzi, hogy a klnbz terpis modellek kiegszt, s nem klcsnsen szer megkzeltst a klnbz modalitsok egyms melletti alkalmazsa jelenti, mert gy nagyobb az esly a vltozsra. A szorongs gygyszerekkel val cskkentse nveli a pszichoterpis eszkzk hatkonysgt, a magatartsmdosts rvn a ritulkra irnytott fkusz pedig lehetv teheti a megalapoz pszichodinamika tisztzst. A kevsb slyos esetekben egyes kompulzv ritulkat csupn magatartsmdosit megkzeltssel is clba vehetnk, fknt akkor, ha fbis problmk vannak jelen. Ezzel szemben a nagyon ltalnos kompulzv jellegzetessgeket, mint amilyen a perfekcionizmus, ktkeds, krdzs s hatrozatlansg, legjobb esllyel pszichoterpis megkzeltssel tudjuk elrni". 397

A betegnek ismernie kell a terapeuta kpessgeinek s megrtsnek hatrait. A hamis gret s remnyekhez s drmai kudarcokhoz vezethetnek, a beteg aztn klnbz alternatv metafizikus s mgikus terpikat keres fel, s ez a tendencia szinte rszv vlik a betegsgfolyamatnak. A kompulzv zavar megrtse felttelezi a pszichodinamikus, farmakolgiai s viselkedsterpis megkzeltsek integrlst, mert e slyos zavar feloldsa kognitv vilgossgot, valamint viselkedsi s fiziolgis vltozsokat ignyel. A kezelsi eljrsok egymagukban csak a puzzle" egy-egy darabkjval kpesek foglalkozni, s az a terapeuta jr el legeredmnyesebben, aki ezeket a megkzeltseket kombinciban tudja alkalmazni. SSZEFOGLALS

Az obszesszv-kompulzv zavar lnyege az rzelmi rigidits s beszkls, perfekcionizmus retet.

Egyb diagnosztikus kritriumok: tlzott trds a szablyokkal, elrsokkal, trivilis r ejsg, lland veszds az egyetrts-engedelmessg s az ellenszegls-engedetlensg kztt, hatrozatlansg, el-tlzn ntudatossg, etikai s szocilis rtkek feletti szrszlhasogats, interperszonlis konvencional.ts mellett korltozott a meleg rzelmek kifejezsrejuttatsa, odaad s buzg iparkods a munkbanfeladatokban, az io:nk s bartsgok kizrsa. A krosods foglalkozsi s szocilis-magnleti problmkhoz vezet. Komplikcik: obszesszv-kompulzv neurzis, depresszi, disztmia, hipochoadiizis, miokar farktus. Lefolys: nincs pontos informci -de valsznleg krnikus lefolys. Epidemiolgia: a prcvalencit 2-22% kztTa3jaFmegtt?Ooper; 1987). Csaldi elforduls s genetika: az obszesszv-kompulzv szemlyisgzavarra csaldi ismtl PA, 1987). Nemek arnya: az obszesszv-kompulzv zavar nknl gyakoribb (Gunderson, 1988). Kutatsi irnyok: sok olyan vizsglat szletett az utbbi idkben, melyek szer.nt az obszes zv-kompulzv szemlyisgzavar a depresszi tipikus premorbid szemlyisege. Ez irnyban tovbbi kutatsok szksgesek. A knyszeres viselkeds megnyilvnulhat normlis, neurotikus s pszichotikus jelensgknt, a kutatsoknak tisztzniuk kell az univerzlis" obszesszvkompulzv tnettan klinikai, biokmiai, st patomorfolgiai vonatkozsait.

Passzv-agresszv szemlyisgzavar LTALNOS MEGJEGYZSEK

A passzv-agresszv szemlyisg rendszerint gy alakul ki, hogy a gyermek bensv teszi a s iselkedsmintk kvetkezetlensgeit s kilengseit (amelyeketegybknt a sajt brn tapasztalt"); vagyis az olyan tapasztalatokat, amelyek egyltaln nem ismeretlenek vagy szokatlanok mai bonyolult s folyton vltoz vilgunkban s trsadalmunkban. A passzvagresszv szemlyisg nyilvnvalan tbbet kap" az ellentmondsos szli zenetekbl": viselkedsi llhatatlansga, szeszlyessge, az engedelmes s elutast viselkeds kvetkezetlen vltogatsa egyszeren csak visszatkrzi az inkonzekvens szli modelleket s a korbban kapott megerstseket.

A DSM-III-R passzv-agresszv szemlyisgzavar feltnen klnbzik az obszesszv-kompulzv mindkettre jellemz azonban az nmagval s a tbbi emberrel szemben egyarnt megnyilvnul heves s mlyen gykerez ambivalencia. A knyszeresek gy kezelik ezt az ambivalencit, hogy erlyesen elnyomjk a miatta keletkez konfliktusaikat, s ltszlag jl kontrollltak s ttekintheten cltudatosak; viselkedsk perfekcionista, skrupulzus, rendszeret s teljesen kiszmthat. Ezzel szemben a passzv-agresszv, aki aktivan ambivalens, ugyanezeket a konfliktusokat sehogy sem kpes megoldani, ambivalencija folyton be-betr mindennapi letbe, emiatt rendkvl hatrozatlan, viselkedse fluktul, llandan ellenkezik, szeszlyes s kiszmthatatlan. Kptelen eldnteni, hogy vajon ragaszkodjon-e msok kvnsgaihoz, s gy szerezzen magnak bkt s biztonsgot, vagy mondjon le ezekrl az elnykrl. Az eldnthetetlen krds teht az, legyenek-e engedelmesen dependensek, vagy inkbb elutastan ellenllk s fggetlenek, vegyk-e magukhoz a kezdemnyezst, vagy ttlenl ldgljenek, msok irnytsra vrva. Teht ingadoznak. mint Blm szamara, hol erre, hol arra fordtjk a fejket, s kptelenek eldnteni, melyik sznacsomt vlasszk.

A passzv-agresszv szemlyeknl megfigyelhet szeszlyes viselkeds hasonl az olyan kisgy khez, akik prba-szerencse alapon ismerkednek a vilggal, s klnbz tevkenysgeket s stratgikat prblnak ki, remlve, hogy egyik-msik sikeres lesz. Ebben az cxploratv fzisban a gyerek nagyon spontn, szinte vletlenszeren hol nll, hol szubmisszv, elkerl vagy kockzatvllal, makacs vagy engedetlen stb. A legtbbjk kvetkezetes szli viselkedssel tallkozik, gy megtanulja, melyik viselkeds 399

elfogadhat, kvnatos s eredmnyes. A magatartsverzik kvetkezmnyeinek ezt a kiszmthatsgt a passzv-agresszv nem sajttja el, mert szlei nem elg llhatatosak s kvetkezetesek, s mivel nem tanulja meg, hogy viselkedse mivel jr", tovbb folytatja a gyerekes" kapkodst. E gyerekes s kiszmthatatlan viselkeds jellemz jelenlte miatt nevezik ezeket a szemlyisgeket gyakran emocionlisan retlennek '.

E szemlyisg lnyeges tulajdonsga, hogy ellenll a teljestend trsadalmi s foglalkozs eknek, s az ellenllst inkbb kzvetett mdon fejezi ki. Komoly mrv, llandsult tehetetlensg ltszatt mutatja, mg akkor is, ha mdja volna a hatkonyabb s nrvnyestbb viselkedsre. A szemlyisgzavar elnevezse arra a felttelezsre utal, hogy agresszijt passzv mdon juttatja kifejezsre. Hajlamos a halogatsra, rgdsra, makacssgra, a szndkos hasznlhatatlansgra" s a feledkenysgre". Gyakran dependens s nbizalomhinyos. Jvjt borsan ltja, de nem ismeri fel, hogy nehzsgeinek ppen a magatartsa az oka.

Negati vis/tikus szemlyisgnek" is nevezik (Milin, 1969), utalva az ltalnosuk ellenkez e s az elvrt vagy r hrul feladatok el nem vgzsre. A passzv ellenlls mgtt hektikus impulzivits, ingerlt kedlytelensg, rr.orozits, elgedetlenkeds, alkalmatlankods, s hiba-s kifogskeres pesszimizmus jellemzi magatartsukat. rks ellentmondskkal s rosszkedv panaszkodsukkal nemcsak korltozzk, hanem el is nyomjk msok jkedvt, s mr szinte a jelenltkkel demoralizljk a tbbieket. Knozzk magukat s elgedetlenek, de msokkal sincsenek sohasem megelgedve. Mindig megtalljk a dolgok rnyoldalt, ha egyedl vannak, trsasgra vgynak, ha trsasgban vannak, egyed. szeretnnek lenni. Ha ajndkot kapnak, gy rzik, hogy lektelezdtek, ha nem kapnak semmit, srtve s elutastva rzik magukat. Ha vezet llsak, keseren panaszkodnak a tmogats hinyra, ha nem jutnak vezetshez, kritikusak s ellensgesek. TRTNETI S ELMLETI ELKPEK

Br a passzv-agresszv szindrma jlg gyakori zavarnak tekinthet, diagnosztikus reliabil meglehetsen gyenge. Elgg meglepen kevs elmleti s klinikai figyelmet kapott eddig, pedig a DSM hrom kiadsba bekerlt (a DSM-IV-ben mr jra a nem pontosan meghatrozott", egyb" kategriba kerlt). Trtneti elzmnyeinek s elfutrainak kinyomozsa sem knny feladat, s nagyon klnbz elnevezs szindrmk neve alatt lehet megtallni a hozz hasonlt lersokat. Nhny klinikai eldt" s deskriptve hasonl koncepcit ezrt be kell azonostani".

A pszichopatolgiai jelensgek biogn magyarzatra hajl klinikusok leggyakrabban Kraepeli , Bleuler s Schneider rsaihoz s munkssghoz fordulnak, ha hipotziseket alkotnak. Mit mondanak teht az elmleti szakemberek, ami a passzv-agresszvnak nevezett szemlyisget jellemz tulajdonsgkonstellcival kapcsolatban figyelemre mlt? Kraepelin pldul lert olyan szemlyeket, akik alkati okoknl fogva hajlamosak arra, hogy jellegzetesen olyan ambivalens s ellenll

mdon viselkedjenek, mint a passzv-agresszvak. A cyclothymia" terminust, amit egybknt Kahlbaum vezetett be az 1870-es vekben, Kraepelin (1913) egy depresszv varinsra vonatkoztatta, aki klnlegesen rzkeny az let bajaira, zavaraira s csaldsaira. Mindent nagyon komolyan vesz s mindent kellemetlenl l meg". A ciklotmia egy msik vltozatnak kpviselje rkk mrges, s rendkvli mdon hullmzk az rzelmei, lmnyei igen ersen befolysoljk, mgpedig legtbbszr kellemetlen mdon". Bleuler (1924) e szemlyek ingerlkeny hangulatrl (reizbare Ver-st/mmung) beszlt, Ascha ffenburg (1922) pedig oly mdon rta le ket, mint akik gy lik le az letket, mintha rkk meg lennnek srtve. Hellpach (1920) is lert egy hasonl varinst, amit amphithymiwak" nevezett. Ezek az aggodalmaskod emberek llandan keseregnek, folytonosan agglyoskodnak, hogy mit is kne tennik, ktsgbeejt s fjdalmas sszehasonltsokat tesznek nmaguk s azok kztt, akiket egybknt irigyelnek s egyttal eltlnek, mert k bezzeg vidman s knnyedn veszik a dolgokat". Az alkattan hveinek nagy szolglatot tett Schneider (1923), amikor ennek a szemlyisgtpusnak a lnyegt megjellve, rosszkedv depresszisokrl" beszlt. Lnyeges tulajdonsgaikat gy foglalta ssze:

ltalban jegesen hvsek, egoistk, morzusak s ktzkdk. Nha kifejezetten ingerlken ajlanak, rosszindulatak s knyrtelenek tudnak lenni. Keservesen pesszimistk, s szinte rlnek, ha a dolgok rosszul mennek. Senkinek sem kvnnak jt"

Az effajta viselkeds magyarzata" elszr a kora. pszchoanalitikusok rsaiban jelent me passzv-agresszv szemlyisg klinikai jellemzit kt klnbz karaktertpus kapcsn rtk le: az egyik az orlszadisztikus melanklis", a msik a mazochista".

Abraham (1924a) volt az els, aki az orlis fejldsi szakaszt kettosztotta a szopsira s harapsira, s utalt arra, hogy mindkt alfzisnak megvannak a maga jellemz fixcii cs a megrekedsekbl ered jellegzetes karaktervonsai. Abraham szembelltotta az orlis gratifikci klinikai kvetkezmnyeit azokval, akik az orlis harapsi fzisban traumaiizldtak: Az orlisan kielgtett szemly az adakoz anyval identikldik. Messze nem gy vannak a dolgok a kvetkez, orlisszadisztikus stdiumban, ahol az irigysg, ellensgessg s fltkenysg lehetetlenn teszi az ilyen viselkedseket." Abraham elsknt ismerte fel az orlis-szadisztikus problma magjban az ambivalencit. A melanklisokrl" szlva Abraham azt lltotta, hogy hangulatukat s viselkedsket a megoldatlan s mlyen gykerez orlis-szadisztikus ambivalenciik elkerlsre vagy kezelsre tett erfesztseik alaktjk. A kvetkezket rta (1924b):

Az orlis fzis harapsi stdiumban az egyn bekebelezi a trgyat, s ezltal megsemmist Ez az a szakasz, ahol az egnak kezd a trgy fel kialakulni az ambivalens attitdje. Ezrt teht azt mondhatjuk, hogy a gyerek libidinlis fejldsnek msodik szakaszban az orl-szadisztikus fzis jelenti az ambivaterrciakonfl iktus kezdett; ezzel szemben az els (szopsi) 401

stdium viszont preambivalensnek tekintend.

A libidinlis szint teht, ahov a depresszis a trgyvesztst kveten regredii, eleve ma lalja a legprimitvebb s ezrt legkevsb mdosult formj ambivalcnciarzseket [...] Ez az ambivalens attitd a libidinlis tendencik inherens eleme marad a fejldsi folyamat tovbbi fzisaiban is f...] Ezt az ambivalencit mindentt megtallhatjuk a pciens rzelmi letben. gy megrthetjk, hogy a melanklis szmra sztnletnek ambivalencii mirt jelentenek konfliktusokat, amelyek egybknt szeretet-trgyaival val kapcsolatnak gykereiig nylnak vissza. A teljes rzelmi letvel krbefont eredeti trgytl val elvls nem r itt vget [...] hanem vgl minden emberi lnyre kiterjed."

Menninger (1940) tallan brzolta az orl-szadisztikus.jnelankli.s" magatartst s jel vonsait:

A ksi orlis szakaszban alakul ki az orlis magatarts szadisztikus eleme. Aztn ez a pa depcndencia helybe lp szadizmus teszi az orlis-szadisztikus karaktert olyan sok tekintetben a korai orlis karakter e lenttv. A vilaggal szembeni alapvet reakci a pesszimisztikus bizalmatlansg. vilg mg alkalmat ad ugyan az letre, de nincs md a legcseklyebb optimizmusra sem: minden, ami trtnik, az csak kellemetlensg, s szidni kell rte a vilgot. Ahelyett, hogy knnyen venn a dolgokat, elgedetlen, sirnkoz, ktzkde, s hajlik ana, hogy mindent rossznak talljon. Az ilyen emberek gy mennek vg.g az leten, hogy bartok helyett csak ellensgeket szereznek, s mindig msokat szidnak, ha nem sikerl nekik valami. Trsas attitdjk Ulzottan kvetelz, s a vilgbl rzelmileg kibrndultk [...] Bellk lesznek az rkk elgedetlen, komor, boldogtalan termszet emberek." A pszichoanalitikus karakterbrzols egy msik vonalra -a mazochista" szemlyisgre -is inthehetnk, mint a passzvagresszv szemlyisgzavar elzmnyre. A szadizmus s mazochizmus fogalmait mr Krafft-Ebing (1882) megfogalmazta ugyan szexulpatolgiai munkiban, de e fogalmak korszerbb kibontsa Freud s tantvnyai nevhez fzdik. Mg annak a hipo:zisnek a megfogalmazsa eltt, hogy a destruktv viselkeds legjobban a hallsztn derivtumaknt foghat fel, Freud (191 8) a mazochizmusrl ezt rta: Az a gyerek, aki (mr szinte megmagyarzhatatlanul) rosszul viselkedik, beismer valam it s bntetst akar kivvni, mert ezzel akarja a bntudatt megnyugtatni s egyttal mazochista szexulis irnyultsgt is ki akarja elgteni."

Reich (1933) volt, aki elsknt konceptualizlta tfog szindrmaknt a mazochisztikus kar t", annak lnyegeknt az agresszi passzv alakjt tekintette. A fontosabb jellemzket ekkppen jellte meg:

[...] krnikus, szubjektv szenvedsrzs, ami objektve is megjelenik s fknt apanaszko ciaban tkzik ki. A mazochista jellem tovbbi vonsa, hogy rkk bajt keres magnak s knozza magt (morlis mazo-chizmus), s ezzel msokat is megknoz, amitl a mazochista sem szenved kevsb, minta trgya." (Reich, 1949). Igen lnyeges eleme Rcich mazochistrl szl lersnak az a vons, ami a DSM-IIl-ban mg gresszv szemlyisgzavar

egyedli kritriumaknt szerepelt: az a jellemzjk, ahogy passzvan provokatv viselkedskkel megbntanak msokat. Rcich szerint mindenron ki akarjk hozni a rosszat" a msikbl, hogy igazolva lthassk, mirt gyllik t annyira. E provokci alapja a mly csalds a szeretetben. A mazochista ugyancsak szereti gyerekes dacval provoklni azokat a trgyakat, amelyek csaldst okoztak neki.

Reichnek a csaldsrl s kibrndulsrl szl tzise ms karaktertpusokra is rvnyes le iselkedsi mintzatot azonban az klnbzteti meg a tbbitl, hogyjrtratgijnak lnyege: a szlk megkn zsa a dacos visszavgssal". A mazochista karakter bels "feszltsgt s fenyeget szorongst alkalmatlan eszkzkkel prblja lektni^ nevezetesn gy, hogy provokci s ellenszegls rvn akar szeretetet elrni Az ellenszegls s provokci azonban ppen afel irnyul, akit szeret, s akinek a szeretett kveteli. gy aztn a szeretet elvesztstl val flelem s aggds a bntudattal egytt -ersdik. Amirl teht szabadulni ? kar, az nemhogy cskkenne, hanem nvekszik, mert a szeretett szemlyt valban megknozta. F.z magyarzza a mazochista klns viselkedst, aki annl jobban szenved, minl jobban szabadulni akar ettl. A Horney (1939) ltal lert mazochista jelensgek" teremtik meg a kapcsolatot az ilyen szemlyisgekre Abrahan: ltal annyira fontosnak tartott ambivalencia s a Reich ltal jelzett dacos szenveds kztt. Horney szerint a mazochista azrt veti meg magt, hogy dependens lehessen, s partnere majd gyis csaldott lesz, s elkedvetlenedik. Nem tud szabadulni az rzstl, hogy vele mindig becstelenl bnnak. Horney azt rja, hogy a dependencia miatti konfliktus a gyengesg s hatalom, a beolvads s az nllsg, az nkicsinyts s a bszkesg konfliktusa". Mg a kvnsgait is ktsgbeesett shaj formjban fejezi ki: ...olyan sok rosszat tettl velem, hogy felels vagy a nyomorsgomrt... tenned kell valamit rtem..." Hosztilis rzseit szenvedse s elesettsge kzvettsvel adja le, ahogy ldozatnak s megsebzettnek nyilvntja magt. A hosztilits nem pusztn vdekezs, sokszor szadisztikus jellege is van: a gyenge s elnyomott" szemly bosszvgyra utal, aki -me csak -mgis kpes trdre knyszerteni msokat. A hivatalos nmenklatrba kerls utn sem irnyult tl sok vizsglat a passzv-agresszv Nhnyat azonban meg kell emlteni. Whitman, Trosman s Koenig (1954) 62 passzv-agresszvnek diagnosztizlt beteg jellemzit vetette ssze 338 ms ambulns pszichitriai betegvel. Egyes klnbsgek ellenre a legtbb betegnek ersen ambivalens" viszonya volt szleivel, s szorongsrl" panaszkodtak. Passzv-agresszv viselkedsk pszichod.namikjr. a kvetkezket rtk: Ha agresszijukat bntudatuk vagy a msok bosszjtl val flelem legtolja, dependens he egrediinak. Erre passzv viselkedsk utal. A passzv magatartst szerepelvrsokkal kapcsolatos ambiguitsok kezelsre val kptelensgk is erstheti [...] Dinamikailag a vcgs lcpcs a dependens ignyek miatt bntudat [...] ami pszeudoagresszihoz 403

a hosztilits viselkedsi ellentthez -vezet. A viselkeds szintjn a kulturlisan elfogadhatlan passzv szerep miatti szgyen vezet hosztilitshoz."

Egy msik vizsglatban Sinall s mtsai (1970) 100 beteget kvettek 7-15 ven t, s kontrol kal hasonltottk ket ssze. A kvetkezket vontk le: Minden vizsglt meglepett a vizsglt szemlyek azon kpessge, ahogy az interperszonlis helyzeteket manipullni s elferdteni tudtk [...] tbbs-gTcmgis megtartotta aktv rdekldst az interperszonlis rintds irnt. Kpesek voltak rzelmeket adni s elfogadni, s rokonaik s bartaik legtbbje tovbbia is megbecslte ket. Ez sokszor mg akkor is gy volt, ha napirenden voltak a szcsatk s rzelemkitrsek, amivel a betegek megprbltk ket befolysolni s megflemlteni. A vizsglati alanyok msokkal val interakciinak minsgre a hevessg, vltozatossg s manipulativits voltjellemz, de kapcsolataik.mgis tartsnak bizonyultak [...]

A betegsg frfiaknl s nknl egyformn elfordult, s interperszonlis diszharmnia, ver fiziklis) agresszivits, rzelmi viharok, impulzivits cs manipulatv magatarts jellemezte. Szuicid gesztusok s a htkznapi feladatok elhanyagolsa tbbnyire egyttjrt az intenzv kapcsolati stlussal. Mindkt nem esetben feltnek voltak az affektusok zavarai, amire ltalban gyakori, rvid tartam harag-vagy dhkitrsek utaltak, s nemritkn trsult hozz srkonysg."

Flretve az elmlt vtizedek pszichodinamikai megkzeltseit, Klein et al (1969, 1973) k t tettek szemlyisgszindrmacsoportok azonostsra, a pszichofarmakolgiai befolysolhatsgot alapul vve. Vlemnyk szerint a passzv-agresszv csoport ktes klinikai entits, s alternatvaknt az emocionlisan instabil karaktert" ajnlottk. Az instabil jellem klinikai jegyei tlmutatnak a DSM passzi'v-agresszv portrjnak szk dimenziin. Lersuk a felteheten biolgiai alap instabilitst hangslyozza, s kiemeli e betegek kedelyingadozsait, a

[...] feszlt, res boldogtalansg rvid idszakait, amelyeket ttlensg, visszahzds, d gerlkenysg, keser gny utn vratlanul felbukkan impulzivits, szeszlyessg, alacsony frusztrcis tolerancia, a szablyok felrgsa, cs rvidlt hedonizmus vlt fel [...] Az emocionlisan instabil szemlyisg betegek "...] rendszerint fiatalok, akiket lelkii smeretk nem fkez, s ltalban retlen a viselkedsk, gyakran feleltlenek, hedonistk, msokat kihasznlks kizskmnyolk. Affektv labilitsuk nem tnik azonnal patolgisnak, mert nkpviseletk nagyon bonyolult lehet. A trkeny, retlen, dependens kp miatt msokbl oltalmaz viselkedst hvnak el, ms alkalommal viszont -a drzsltsg ltszatt keltve -a fggetlensgket s nllsgukat jelentik meg, reztetve, hogy nincs szksgk gondoskodsra. Nincsenek tisztban letk cljval, azt lltjk, nem is tudjk, kik voltakppen, vagy kik akarnak lenni. Nem tiszta elttk a fggsg, az intimits s az nrvnyests lnyege, s gyakran reaglnak szervezetlen, elkapkodott s ktsgbeesett mdon." (Klem, 1973)

passzv-agresszv szemlyisg" terminus 1945-ben bukkant fel elszr az orvosi nmenklat War Department mdszertani levelben", s a Veterans Administration keretn bell vgeztek vizsglatot annak hasznlhatsgrl, majd 1949-ben vezettk be a U.S. Joint ArmedServices nozolgijba. Ezt kveten 1951-ben bevettk a Standard VA Classifi-cationbe, egy j s tgabb kategria rszeknt, melyet Karakter-s viselkedszavaroknak neveztek. Ez jelentette a pszichoanalitikusok ltal npszerv tett karakterzavarok els hivatalos elismerst. A karakter s magatartszavarok kt fbb szindrmt fogtak ssze: a patolgis szemlyisgeket" s az immaturus reakcikat". A passzv-agresszv" az utbbi csoportba kerlt, az emocionlis instabilitssal", a passzv-dependencival" s az agresszv reakcival" egytt. A Veterans Administration nozolgijt alapul vve az Amerikai Pszichitriai Trsasg (APA) ltal bevezetett Diagnostic and Statistical Manual of Menti Disorders (DSM) felvette a passziv-agresszv szemlyisget is, s hrom altpusra klntette: tiszta" passzv-agresszvra, passzv-dependensre s agresszvra. Ezek mindegyikt ugyanazon pszichopatolgia manifesztcijnak tekintettk, amely egyazon szemlynl felvltva is megjelenhet.

A passzv-agresszv szemlyisgzavar felbukkansa s kezelse hierarchikus kapcsolatokkal j emzett rendszerekben, helyzetekben mindig is kiemelt hangslyt kapott. Nem vletlen, hogy a diagnzist elszr katonai pszichiterek hasznltk, s a nozolgiba a msodik vilghbor utn kerlt be (Whitman et al, 1954). Ez a trtneti vonatkozs rvilgt, hogy a passzvagresszv zavar kzponti jellemzi (azaz a megfelel teljestmnyt ignyl kvetelssel szembeni ellenllsok) milyen szituciban jelennek meg legnyil-vnvalbban. A passzv-agresszvak mindenki msnl jobban hajlanak arra, hogy foglalkozsi vagy szocilis nehzsgeik esetn bevonjk a krlttk lvket. A PASSZV-AGRESSZV SZEMLYISGZAVAR DIAGNOSZTIKUS KRITRIUMAI A DSM-III-R SZERINT

A megfelel trsadalmi s foglalkozsbli szerepls kvetelmnyeivel szembeni passzv ellen ntzata jellemzi, amely a korai felnttkorban kezddik, nagyon sokfle helyzetben megnyilvnul, s a kvetkezk kzl legalbb t jelzi:

1.a teendk elvgzst halogatja, nem kezd bele abba, amit meg kell tennie, vagy nem fej ezi be hatridre; 2.mogorva, ingerlt vagy veszekeds, ha arra krik, hogy tegyen meg olyasmit, amit nem akar megtenni; 3.szndkosnak tnn lassan dolgozik, vagy rosszul vgzi el a dolgt, ha olyan feladata va amit valjban nem akar elvgezni; 4.indokls nlkl tiltakozik, mert szerinte msok tle el nem vrhat ignyeket tmasztanak zemben; 5.ktelezettsgeit elmulasztja, s ana hivatkozik, hogy elfeiejtette" azokat; 6.gy hiszi, annl sokkal jobb munkt vgez, mint ahogy azt msok vlik s rtkelik; 7.nem fogad el olyan javaslatokat, amelyek arra irnyulnak, hogyan lehetne produktv abb; 8.gy akadlyozza msok erfesztseit, hogy a munkbl res feladatot nem vgzi el; 9.indokolatlanul s igazsgtalanul kritizl s gnyol tekintlyhelyzetben lv szemlyeket. 405

A diagnzis alapvet jellemzi a DSM hrom kiadsban (American Psychiatric Association 195 , 1968, 1980) nagyjbl ugyanazok maradtak. (A DSM-IV nem veszi nll entitsnak, s a tovbbi kutatsokra ajnlott szemlyisgzavarok kz sorolja.)

Elgg megbzhatan ssze lehet hasonltani a zavar rgebbi s jabb terpis megkzeltse atrl tudunk (Whitman et al, 1954, Small et al, 1970), egy kontrolllt gygyszeres kezelsrl (Klein, 1968; Klein et al, 1973), egy esetsorozat-vzsglatrl (Perry s Flannery, 1982), s j nhny -kezelsekrl beszmol -anekdotikus jelleg rsrl (Reich, 1949; Brown s Epstein, 1983; Malinow, 1981b; Milin, 1981;Prout s Platt, 1983; Sticker, 1983; Vaillant s Perry, 1985). A specilis kezelsekre vonatkoz, megfelelen kontrolllt vizsglatok hinyoznak.

Whitman et al (1954) 400 ambulns beteg kztt 62 passzv-agresszv szemlyisgzavart tall Nluk 41 %-ban szorongst, 25%-ban depresszi-

L s 11%-ban pszichofiziolgiai tneteket konstatltak. Az els vizitre tbbnyire munkahel problma miatt kerlt sor, amelynek a lnyege rendszerint az volt, hogy valamilyen nem vilgosan megfogalmazott feladat okozott nehzsget a betegnek, s emiatt tekintclyfigurval is konfrontldott. Small et al (1970) szerint betegeik 30%-nak voltak depresszv epizdjaik, 18%-uk volt alkoholista, s szinte mindegyik betegnek voltak szomatikus panaszai is. KLINIKAI KP

Az egyik problma, ami a kros szemlyisgtpusok meghatroz jellegzetessgeivel kapcsolat a -helytelenl -azt hisszk, hogy az ilyen szemlyek folyamatosan mutatjk a lert tulajdonsgokat. Ez azonban nem gy van. A legtbbjk ugyanis ltalban normlisan" viselkedik, vagyis a viselkedse megfelel a krnyezet relis elvrsainak. Ezrt kell megtallnunk azokat a vonsokat, amelyek gyakorisguk vagy erteljessgk miatt bizonyos szemlyisgeket msoktl megklnbztetnek. Pldul a mogorva csknyssgt" hasznlhatjuk a passzv-agresszv lersakor, de szinte mindenki tud kedvetlenl nyakas lenni nha, s a passzv-agresszv sem mindig az. Ami megklnbzteti a passzv-agresszvat, hogy tl knnyen" s meglehetsen rendszeresen vlt r a dacos ellenllsra. VISELKEDS

A passzv-agresszv mintzat legjobban a viselkeds s hangulat gyors vltsaival jellemezh A pciensek tbbnyire hektikusak, izggk, kiegyenslyozatlanok, s rzelmeikben is szlssgesek. Knnyen felbosszanthatok, cseklysgek miatt morgoldnak, s knynyen vltanak t ellenll, konok viselkedsre. Kudarctrsk ltalban gyatra, tbbnyire llandan trelmetlenek s ingerlkenyek, hacsak a dolgok nem mennek nagyon jl. Egyik pillanatban zavarodottak s ktsgbeesettek, majd hirtelen bosszss,

dacoss s szemrehnyv vlnak. Mskor lelkesek s vidmak, m z nemigen tart sokig, s rvidesen jra kesernek, kritikusnak s irigynek mutatkoznak. Fltkenyek msok jszerencsjre, ktzkdek, knynyen felbosszantja ket a legaprbb figyelmetlensg vagy srelem. rzelmeiket ltszlag knnyen kinyilvntjk. Idegesek, impulzvak, egyesek knnyen srnak s bntucatosak, msok viszont a legkisebb provokcira dhsek es tmadak. Impulzv, kiszmthatatlan s gyakran explozv reakciik miatt msok nemigen rzik j! magukat a trsasgukban, nehz velk tarts s kellemes kapcsolatot ltesteni. Nha ugyan lelkesen szocabilisak, s mlyebb rzelmeket is mutatnak, tbbnyire azonban ingerltek, hirtelen mogorvk s srtettek lesznek, s undokul" viselkednek. NJELLEMZS, PANASZOK

A passzv-agresszvak tbbnyire nagyon rzkletesen kpesek lerni szubjektv diszkomfortju de ritkn hajlandk feltrni vagy beismerni annak gykereit. rzkenysgkrl s nehzsgeikrl beszlgetve nem ismerik el, hogy ezek a bels konfliktusaikra s ambivalenciikra utalnak. Az nvallomsokban egyrszt a szemlyes alkalmatlansggal, testi panaszokkal s bntudatos, rzsekkel val foglalatoskods, msrszt a msokkal szembeni neheztels, frusztrcik s csaldsok felsorolsa szerepel. Nyomorsgos letkrl, aggodalmaikrl, kesersgkrl, kibrndulsaikrl, idegessgkrl" panaszkodnak, s br legtbbjk szabadulni szeretne a problmktl s a rosszrzsektl, mgis gy ltszik, kptelenek vagy nem is akarnak megoldst tallni. Tbbnyire gy rzik, hogy a sors csapdba ejtette ket, nekik semmi sem jn ssze", akrmit kvnnak, az sose sikerl. Heves irigysget reznek msok knny lete" miatt s/vagy cinikusan leszljk, amit msok elrtek, pedig k is ugyanerre vgynak. gy rzik, nem a szerencse fiai", mert semmi sem sikerlt nekik, becsaptk s magukra hagytk ket. Szndkaikat s tetteiket flrertettk, ezrt keseren csaldottak. Szembenllsuk, kedvetlen dacossguk s pesszimizmusuk szerintk nem ms, mint a msoktl elszenvedett figyelmetlensgek s srtsek kvetkezmnye. Itt mr beugrik" a passzv-agresszvak ambivalencija, s immr arra is gondolnak, netn sajt hibik, rossz termszetk", semmirekel lsgk okozta nyomorsgukat s boldogtalansgukat, amit szerettek volna msokra kenni. A bntudat s a msokkal szembeni neheztels kztti ambivalencia thatja gondolataikat s viselkedsket.

A passzv-agresszv beteg pszichopatolgijnak leglnyegesebb jellemzje a munka s az int szonlis kapcsolatok terletn megmutatkoz maladaptv viselkeds: burkoltan hosztilis, dependens kapcsolatokat pt ki, s ltalban hinyosak az adaptv, asszertv szocilis kszsgeT, ami fknt tekintly figurkkal val kapcsolatokban mutatkozik 407

meg (Perry s Flannery, 1982; Prout s Platt, 1983). A nehzsgeket bonyolthatja olyan fenyt kapcsolat jelenlte, amelybl a beteg kptelen kilpni (pldul abuzv partner vagy fnk). Ilyen kapcsolat akadlyozza a normlis asszertivits kialakulst, s attl fggen, mennyire megalapozott rzelmileg a beteg kptclen-sge, hogy kevsb bntet kapcsolatra tegyen szert, tekinthet mazochisz-tiknsnak (Reich 1949; Milin 1981; Pen-y s Flannery 1982). Az is jellemz tendencia, hogy a beteg tl hosszan marad passzv a foglalkozsban, pedig az aktvabb hozzlls sokkal kifizetdbb lenne Ilyen esetekben depend-encijt s passzivitst elbocstssal s rokkantostssal jutalmazzk", vagy seglyre, szli tmogatsra szorul. Krhzi krlmnyek kztt Small et al (1970) gyakran szleltek betegeiknl dhkitrseket szabb kvets tapasztalatai szerint sokan elmagnyosodtak, szocilisan izolldtak, de csak egy lett ngyilkos. Crumley (1979) 40 serdlt vizsglt szuidicdiumot kveten, de csak egy passzv-agresszv szemlyisgt, viszont 22 borderline-t tallt kzttk. Persze ha passzv-agresszv betegek ngyilkossgot ksrelnek meg, az legtbbszr vgzetes kimenetel, mert gyakran elszige:elt, magnyos helyzetben kerl sor erre, hatkony eszkzket hasznlnak, s nem fordulnak segtsgrt (Kiev, 1976).

Bizonyos kognciknak vagy attitdknek szervez szerepk van, s akkor kelnek letre, amik beteg msok ignyeivel, kvetelseivel vagy frusztrl viselkedsvel tallja szemben magt.

A passzv-agresszv szemly passzv s dependens akar lenni, s gy hiszi, igenis erre hi t. Szerinte, msoknak az a dolguk, hogy gondjt viseljk s szksgleteit kielgtsk. A dntseket is el akarja kerlni, ugyanakkor ktelessgnek rzi", hogy a msok dntsei miatt panaszkodjk. Jellemzen gy is hiszi, hogy passzv-agresszv viselkedse termszetes s indokolt. A maladaptv viselkeds ezen ego-szirilori jellege nehezti a vltozs szksgessgnek elfogadst. A szemlyes elkpzelsek msik rsze az nkifejezssel, a nehezlelssel s a revansvggyal os. Az ilyen szemly gy yli, hogy a kzvetlen s leplezetlen nkifejezs uem szerencss, neil.a tbbiek majd nem veszik t figyelembe, csaldnak benne, st esetleg meg fogjk bntetni. A nehez-tel-bosszankod alapllst a kudarcok csak ersitik. Szlssges esetben a beteg szinte rrez msok legrosszabb tulajdonsgaira, s gy kveti el a hibcaff hogy a bekvetkez reakci miatt valban ldozatnak rezhesse magt. Az lland neheztels mellett az ilyen ember nem hisz abban, hogy bnnljat is rdemes volna megprblni, mert gysem hasznl semmi".

Siker keresse helyett az a clja, hogy msok eltasztsk, vagy valamikppen bosszt tudjon i. Ez hozza ltre azt az elkpzelst, miszerint fontos dolog msoknak ellenllni. PSZICHODINAMIKAI HTTR

A passzv-agresszivak megklnbztet klinikai vonsa az intrapszichs kontroll s vdekez a. Hangulataikat, gondolataikat

s vgyaikat nem elaborljk, nyersen hagyjk". Igen kevs tudattalan folyamatot vesznek ignybe rzseik eltomptsra, ezrt ezek knnyen a felsznre trnek, minden talakts s nmrsklet nlkl. Gyenneki spontaneitssal s impulzivitssal reaglnak felbukkan rzelmeik mentn, emiatt viselkedsk kevss kvetkezetes s kiszmthat, szeszlyesebb s ingatagabb, mint ami eltrtnetkbl kvetkezne. Mintha ketts htrnyt szenvedtek volna: gyermekkorukban nemcsak a szli kvetkezetessget s kontrollt nlklztk, hanem -ebbl kvetkezen -nem tettek szert kell motivcira s hatkony nkontrollra sem. Egyrszt abban bizonytalanok, krnyezetk jnt_vJLtiiikiii(s..xicm elgg iparkodk s rendszeretk, msrszt sodrdnak a krnyezeti hatsokkal, s vltogatjk a hangulatukat.

A kvetkezetes nevels hinya miatt -mintakvetses tanulssal -lnyegben szleik szeszly zetlen viselkedst msoljk. Az nkontroll hinya s a szeszlyes, ingadoz szlk viselkedsnek lemsolsa miatt sohasem tanuljk meg rzelmeik elkendzst, s azokat sem lektni, sem talaktani nem tudjk. Akrmilyen rzsk tmad, legyen dh, bntudat vagy kisebbrendsg, kzvetlen s nyers alakban hamar a felsznre kerl.

A lelki kontroll hinya nem volna olyan zavar, ha rzseik nyugodtak s kiegyenslyozottak lennnek, de ht nem azok, hisz mly ambivalencikban gykereznek, s ezek kavarjk az rks zrzavart s szorongst. Lelki egyenslyuk teht bizonytalan, mert a jvt kptelenek kvetkezetes s kiszmthat mdon ltni, emiatt lland bizonytalansgban lnek. Frusztrcijuk s konfzijuk knnyen vlt t dhbe s mltatlankodsba, s elg gyakran tmad bntudatuk, ami tbbnyire haragjuk semlegestst szolgln. Hosztilis rzseiket sokszor nmaguk ellen fordtjk. Ez a mkds az introjekci (aminek az ellentte a projekci), s a passzvagresszv e kt mkdst vltogatja.

Teht a passzv-agresszv a tudattalan vdekez mechanizmusok hasznlata mellett (vagy elle e) is nagyon ellentmondsos viselkeds, s a fogad oldalon" llk -mit sem ltva az intrapszichs mkdsekbl csak a vratlan kitrsek s rzelmi szaltk irracionlis voltt szlelik.

Gondolkodsukat ambivalencia jellemzi. Mieltt mg rdemben megvizsglnk az elttk ll f azon kapjk magukat, hogy nemet mondanak" r. Heves ambivalencijuk miatt sokszor cselekszenek elhamarkodottan, a pillanat nyomsnak engedve. Minden jabb feladat csak ttovzshoz s vacilllshoz, ha nem ppen immcbis tehetetlensghez vezet. Reich (1949) felttelezte, hogy a passzv-agresszv egyn (akit 6 mazochistnak nevezett) nagyon mlyen csaldott a szlben, ami lehetett aktulis csalds, vagy addhatott abbl, hogy a szl folyamatosan nem elgtette ki szeretetignyt. Emiatt alakult ki aztn a szlvel (s a tekintlyszemlyekkel) szembeni ellenlls s provokatv viselkeds. A provokatv viselkedst az vezrli, hogy az rintett rosszul reagljon", s ezltal t rossznak", st gonosznak" lehessen ltni. Amikor gy rzi, a msik valbar. rosszul bnt 409

vele, megelgedcttsgrzs: kelt benne. Whitman et al (1954) szerint akkor jn ltre a passzv-agresszv viselkeds, ha az agressz i kifejezsre juttatst bels bntudat vagy kls bossztl val flelem gtolja. Passzv lesz a viselkeds, ha pldul munkakrben homlyosan megfogalmazott feladatokat s szerepeket kap, s kptelen elltni ket. A passzv-agresszv cselekvsi kudarcainak magyarzatra sokszoi ppen e szerepktrtclmsgeket hasznlja fel. Ha fggsgi vgyakat vagy ezek kls meghisulst tapasztalja, hosztiliss vlik, mert az egszsges asszertivits gtldik. Az egyn ellensges rzlett fokozza a passzivitssal szembeni kulturlis alaplls miatti szgyenrzs is.

Malinow (1981) szerint a passzv-agresszv szemly hosztilitssal s fggsggel kapcsolato s konfliktust externalizlja, s ezrt lija gy, hogy msok meghistjk dependenciaignyeit. A ltszlag egyttmkd attitd mgtt elfojtott hosztilis viselkeds rejtzik. Ha a beteg tudatostja a frusztrcikban s kudarcokban jtszott szerept, az depresszit s szorongst okoz. Mivel kptelen ezeket az affektusokat tolerlni es modullni, igyekszik ket a tudatossgon kvl tartani.

Nhnyan megjegyzik, hogy a pesszimizmust s a kudarcvrst a passzvagresszv magatarts k mnyei megerstik, s abeteg nmegvalst jslatknt li meg a msok bosszjt s az nrvnyestsben tapasztalt kudarcokat. Mindezt keser megelgedettsggel veszi tudomsul, s emiatt rerst az egybknt is maladaptv viselkedsre (Reich, 1949; Milin, 1981; Perry s Flannery, 1982; Prout s Platt, 1983). A harag s egyet nem rts ilyen kzvetett kifejezsi mdjhoz valsznleg a korai krnyezet szolgltatta a mintt, s a passzv s dependens viselkeds llandsulst az assszertv kszsgek hatkony modelllsnak vagy betanulsnak a hinya is magyarzhatja (Burns s Epstein, 1983; Perry s Flannery, 1982; Prout s Platt, 1983). INTERPERSZONLIS RVNYESLS

A legtbb ember rendelkezik olyan kapcsolati stlussal, amely klcsnsen (kzel) optimlis gelgedettsget s biztonsgot nyjthat. Az gynevezett normlis embert a cljai elrse rdekben hasznlt stratgik vltozatossga s jellege klnbzteti meg a kros szemlyisgektl. Az egszsges szemlyisgek a vltoz kvetelmnyeknek megfelelen kpesek stratgijukat rugalmasan vltoztatni, a perszonopata viszont hajlthatatlannak mutatkozik. Klnbz esemnyekhez, trtnsekhez gy kzelt, mintha azonosak lennnek, s a gyermekkorban elsajttott stratgiit hasznlja akkor is, ha azok mr alkalmatlanok. Az egyszer elsajttott stlust, fknt ha az valamikor sikeres volt, szentrsknt kveti a jvben is.

A passzv-agresszv szemlyisg nehzsgei nagyban klnbznek ms kros szemlyisgek prob k nem coping stlusuk merevsgbl, hanem szlssges ingadozsbl addnak. Aktivan s nyltan ambivalensek; kptelenek a megfelel viselkedsvltozatnl kiktni; vacilllnak, s nem tudnak dnteni: dependensek vagy fggetlenek legyenek-e,

tevlegesen vagy passzvan reagljanak-e? A dilemmjuk nem abbl addik, hogy valamelyik stratgia mellett elkteleztk magukat, hanem abbl, hogy nem kpesek elktelezdni. Emiatt ide-oda kapkodnak, beindulnak s lellnak, hirtelen letrnek az trl", s nem jutnak el sehova", kzben krnyezetket is kihozzk a sodrbl, s nmagukkal is elgedetlenek. Ha ennyire elgedetlenek sajt ambivalencijuk s kapkod viselkedsk miatt, azt vrn az hogy egykettre dekompenzldnak, de ez meglepen ritkn trtnik meg. Vajon milyen elnyket s tmogatst kaphatnak az ingadoz s ambivalens minsg viselkedsk fejben? Egszen egyszer a dolog: a nehzkessg, viszkozits, kiszmthatatlansg s elgedetlen morgs bizonyos hasznot is hoz, s elkerlhetv tesz egyes kellemetlensgeket. Nagyon jl illusztrljk az ilyen szemlyisgek ltal hasznlt tall, br tudattalan mechanizmusokat a prkapcsolatok szfrjbl vett pldk. Egy passzv-agresszv frfi, aki kptelen eldnteni, hogy felnjn-e" den alkalommal szinte felrobban", ha a felesge tl sokat kvetel tle". Aztn bntudatos lesz, bocsnatot vezekel, Azzal, hogy bevallja a bnt", szapulja magt, ro-konszenvet felesgben, aki ezek utn ktszer is meggondolja", krjen-e valamit. abba is belemanverezi felesgt, hogy az prblja kiengesztelni t, s se kritizlja. vagy

gyerek maradjo

kr s breszt Mg vletlenl

Egy asszony viszont, akiben a frje irnti szeretet s gyllet rzsei ersen ambivalensek eren azzal vdolja frjt, hogy mr nem rdekl-dik elgg irnta mint n irnt. A frj, rzseit bizonytand", azt ajnlja, menjenek el egy msodik nsztra": megtehetik, hisz mr nagyok a gyerekek. Erre az asszony azt mondja, a terv csak azt bizonytja, hogy frje rlt pazarl", majd mg egy szuszra kitallja", jjjenek velk a gyerekek is". Teht nincs mese: akrmit csinl a frj, az csak rossz lehet. Az asszony nemcsak kelepcbe csalta, hanem ssze is zavarta, mert ambivalencijval egyszer erre, msszor amarra manverezte. Ez arra kszteti a frjet, hogy llandan rsen legyen", elkerlend az olyan helyzeteket, amelyek az asszony haragjt provokljk, de sohasem lehet abban biztos, hogy ez sikerl is neki.

A negativisztikus passzv-agresszv stratgia, a hol elgedetlen s kiszmthatatlan, hol s uktv vagy elutast, hol kvetel, aztn elgedetlen viselkeds hatkony fegyver lehet nemcsak egy megflemltett s engedkeny partnerrel, hanem ltalban ms emberekkel szemben is. A passzvagresszv sszevissza vltogathatja a szerepeit (mrtr, meggyalzott, megsrtett, bnbn, nvdas, beteg, agyonfradt stb.), s az ilyen interperszonlis viselkedsi taktika rvn megkaphatja az annyira vgyott figyelmet, megerstst, tmogatst; ugyanakkor ez arra is alkalmat ad nekt,'hogy dht s keser neheztelsrzseit rejtett mdon levezesse.

A vacillls teht a ltszlagos hatstalansg ellenre sokszor trdst s tmogatst hoz, hosztilitsbl ered feszltsgek leadsra is alkalmas eszkz. A kzbeiktatott" nkritika s 411

bnbnat felszabadtja a tudattalan bnssgi rzseket, elnyerhet lesz a bocsnat s msok btort hozzllsa. Teht az aktvan ambivalens stratgia egyltaln nem bizonyul teljes csdnek. TRSUL ZAVAROK TRSUL AXIS I TNETI ZAVAROK

SZORONGSOS ZAVAROK. A passzv-agresszv szemlyisgzavar keretben gyakoriak a hosszan tar generalizlt szorongsos kpek. Ellenttes prjv?', a knyszeres szemlyisggel szemben az aktv-ambivalens szemlyisg nyltan kifejezsre juttatja feszltsgrzseit s kzrzeti zavart, s ezt elgg nyilvnvalan eszkzl hasznlja msok felidegestsre" vagy figyelem s gondoskods megszerzsre, mgpedig aszerint, hogy az ambivalencia engedelmes-dependens vagy dacos-independens oldala ll-e eltrben. Jellemz, hogy a passzv-agresszvak szorongst depresszis panaszok sznezik, amelyek arra utalnak, hogy msok flrertettk ket", az let tele van csaldsokkal", s e panaszaikban nemcsak kikristlyosodik s leaddik feszltsgk, hanem a panaszok egyttal a dh s neheztels kifejezsnek rejtett formi is. Legtbbszr gyakori s rvid ideig tart lketekben" adjk le feszltsgket, mert gy cskken felgylemlsnek s az ebbl kvetkez masszvabb kitrsnek az eslye. Pnikrohamok csak akkor fejldnek ki, ha valamilyen okbl kptelenek bels szenvedsket s hosztilis ksztetseiket kiadni magukbl. A szorongst teht vagy leplezett agresszis eszkzknt kezelik, vagy figyelmet s trdst kapnak rte cserbe" F.zrf ncha akkor is szorongsrl panaszkodnak, ha valjban nem is lnek t ilyesmit.

FBIS ZAVAROK. AZ rzelmek heves s diffz kinyilvntsa egyttal nsorsront is. Az let ozshoz s helyzethez kpesek szorongst kapcsolni; egyre tbb, korbban rtatlan lmny s trtns lt fbis minsgeket. A fbis tnetek is hoznak msodlagos elnyket, mert figyelcmkcltcsre, msok letnek ellenrzsre s manipusra alkalmasak. PSZICHOSZOMATIKUS ZAVAROK. A pszichoszomatikus zavarok (a DSM-III-ban: testi llapo tokat befolysol pszicholgiai tnyezk") okai: a testi homeosztzis egyenslynak ismtelt felborulsa s a fiziolgiai feszltsg feloldsnak krnikus elgtelensge. Ezek a problmk foknt olyan betegeknl jelentkeznek, akik rendszeresen megoldhatatlan konfliktushelyzetben talljk magukat, amikor a konfliktus egyik oldalval kapcsolatos feszltsgek leadsa csak nveli a msik oldal ltal keltett feszltsgeket. Ez az lmny nagyon jellemz az ambivalens szemlyisgekre, mert mind a knyszeres, mind a passzv-agresszv az engedelmes-depcndencia s a hosztilis vagy asszertv independencia kztti vlaszts csapdjban vergdik. Ha beadjk a

derekukat", s engedelmeskednek msok akaratnak, akkor dhsek s mltatlankodnak, mert gyengk voltak" s feladtk fggetlensgket. Ha viszont elutastak s tartani hajtjk nllsgukat, szorongani kezdenek, mert fltik trkeny dependens biztonsgukat. A passzv-agresszvak idnknt kiadjk ugyan e kt forrsbl szrmaz feszltsgeiket, de ismtld s llandsultn ingerlt viselkedsk jra s jra feleleventi s kivltja a zavar konfliktusokat. Ez a magyarzata, hogy feszltsgeik sokszor gyorsabban gylnek ssze, mintsem kikszblhetk lennnek. llandsult izggasguk miatt a testk is ki van teve az rzelem-s kcdlyhullmzsoknak. Amint az egyik heves rzsrl a msikra vltanak, homeosztatikus egyenslyuk, ami olyannyira lnyeges a megfelel fiziolgiai mkds tekinteteben, ismt s ismt megrendl. Nem csupn kivtelesen ers s krnikus feszltsget lnek meg, hanem azt is, hogy szinte sohasem nyugodtak s kiegyenslyozottak. Az lland testi nyugtalansg rvn ismtelten kiteszik magukat pszichoszomatikus zavarok ltrejttnek. SZOMAIOFORM ZAVAROK. A negativisztikus szemlyisgeknl a gyakori pszichoszomatikus zavarokhoz kapcsoldan srn fordulnak el hipochondris s szomatizcis tnetek. Testi panaszaikat elgedetlen, ingerlt cs provokatv hangslyokkal adjk el, s ms eredet hosztilis impulzusaik (harag s keser mltatlankods) elfedst is szolgljk ezek. Mltbeli frusztrciik megtorlsa hzdhat meg a klnleges bnsmd irnti szlssges kvetelseik mgtt. Nemcsak bntudatot prblnak kelteni, hanem gy akarjk kontrolllni is csaldtagjaikat, szvfjdalmat s gondokat okozva nekik. (Br gyerekkorukban sokan szenved alanyai voltak a kvetkezetlen szli magatartsnak, a legtbben azrt rjttek, hogy betegsggel vagy betegsget jelz panaszok hangoztatsval elgg megbzhatan ki lehet vltani a szlk figyelmt s gondoskodst. Ezrt, ha erre vgynak, jra ignybe veszik a testi panaszokat.) Egyeseknl olyannyira tudatos ez a manver, hogy sznlelt vagy szndkosan elidzett (factitious) zavarokat lthatunk nluk. Msok, akik nem elgg sikeresek a tbbiek rokonszenvnek s gondoskodsnak kivltsban, megtanultk nmaguk ptyolgatst, s jelkpesen szinte elmerlnek a testi szksgleteikkel val foglalkozsban. A szlk rdektelensge vagy llhatatlansga miatt kibrndulvn, megtanultk, hogyan kell megvigasztalni s szeretni" nmagukat -a panaszaikat hipcchondrisan kezelve".

rzseiket s feszltsgeike: ltalban nyltan kifejezsre juttatjk s kistik", ezrt k k fut, tmeneti alakban szoktak megjelenni. Az ilyen tnetek sokszor a dh s mltatlankods kontrolllsra tett ksrletek (afnia, parzisek, tic-ek) s msok manipulllsra hasznlt eszkzk.

DISSZOCIATV ZAVAROK. Mivel hozzszoktak ellentmondsos rzelmeik egszen kzvetlen kinyilv z, disszociatv tneteik mg akkor is413

ritkn alakulnak ki, ha szokatlanul sarokba szortottnak, megszgyenltnek rzik magukat, vagy slyos megtlstl tartanak. Szeszlyes dhkitrsek, amelyek megjelenskben hasonlthatnak az ..rlethez", inkbb elfordulnak, de a beteg az ilyen epizdok sorn is csak ritkn veszti el a tudatt, s rendszerint nem amnzis a trtntekre.

AFFF.KTV ZAVAROK. Meglehetsen gyakoriak a passzv-agresszv szemlyisgek kztt, s az a slyos depresszis epizdok mellett krnikus disztmis zavar alakjt is lthetik. Hasonlkppen ciklvtmis zavarok, rvid mnis bettekkel is elfordulhatnak. Leggyakoribb az agitlt diszfrici, mert jellemz rjuk egyrszt a szorong tehetetlensg, ktsgbeess s kisebbsgi rzs, msrszt a bartokkal s hozztartozkkal szembeni kesernys elgedetlensg s kvetelz ingerltsg. Ers harc folyik a lzads kilse (acting of//ja). s neheztelsk visszatartsa kztt, s gyakran nmaguk s msok irnyban is mogorva s keser elgedetlensget sugroznak. A hangulati panaszaik s ltalnos borltsuk thatja a kzeget, ahova belpnek. Ezen attitdjeik feszltsglcadst._szolglnak, s idszakosan megszabadtjk ket a befel s kifel irnyul harag feltorldstl. Egyttal arrl a tnyrl sem lehet megfeledkezni, hogy a keser hangulat s a panaszkods megflemlthet msokat, akikben bntudatot is kelthet, s msok letnek nyomorultt ttele eszkz lehet a mlt csaldsainak megtorlsra is. TRSUL AXIS II SZEMLYISGZAVAROK

A passzv-agresszv szemlyisgzavar -kutatsi s klinikai tapasztalatok alapjn -leggyakra n a hisztrionikus s a borderline szemlyisggel varildik.

KEVERT PA^ZY-ARES^ZLYRIUSZTRIONIKUS SZEMLYISG. EZ a kombinci leggyakrabban a magnorv gyakorlatban s ambulancikon, valamint csaldi problmkkal jelentkez nk kztt fordul el. Az ilyen betegek viselkedsre nagyfok emocionlis labilits s rvid impulzv acting ontok mellett, illetve ezekkel vltakozva megjelen depresszv panaszok, lehangoltsg s komorsg jellemz. Tlrzkenyek a brl megjegyzsekre, alacsony a frusztrcitrsk, retlen a viselkedsk, rvidlt hedonizmus, lmny-s ingersvr irnyuls karakterizlja ket. rzelmeik -talakts s mrsklet nlkl -knnyen a felsznre trnek, szembetn a rapszodikus, szeszlyes viselkedsi stlus. Amit ppen reznek, legyen az bntudat, harag vagy vgy, tiszta s kzvetlenl eredeti alakjban mutatkozik meg. Hangulatuk vltozkony, hol izgatottak, lelkesek s szeretetre mltk, hol fradtak, bnultak", aluszkonyak s gygyszer-rel-akoEolll-dessggel visszalk. Affektusaik rvid letek, drama-tikusak cs felsznesek, knnyen felizgulnak, de ugyanilyen knnyen el is unjk magukat. A hangulatuk igen nagy fokban a kls stimulci fggvnye. A ktsgbeesst vagy eufrit hisztrionikusan fejezik ki, sokkal hevesebben, semmint a hel yzetbl kvetkezne. Viselkedsk kapkod s

esztelen, a kitrk nem vezetnek sehova, gyakran kerlnek-sszetzsekbe msakkal s csaldnak nmagukban.

Ha a beteg nni kapja meg a kvnt figyelmet, indulatosan prblja kiharcolni azt. s knnye dhs s kteked lesz, vagy ppen elkedvetlenedik, elveszettnek rzi magt. Alternlva jelenik meg a sznlelt jkedv, illuzrikus lelkeseds s a remnytelensg, nbecsmrls. Sok a depresszv-panasz, rendszerint azrt, mert msok nem rtettk meg eket", s az letk csupa csalds". Rosszkedvek, kritikusak s irigyek, fltkenyek msok j sorsra, s apr dolgokon is nagyon knnyen megsrtdnek.

Nha szokatlanul sokat foglalkoznak testi funkciikkal s egszsgkkel, s kisebb betegsge kapcsn megmagyarzhatatlan panaszokkal llhatnak el. A tneteiket magamutogat mdon kpviselik, hogy megkapjk a kell" figyelmet s trdst.

KEVERT JPASSZIV-AGRESSzv-BORDERT-INE SZEMLYISG. Ez a kombinci a msodik leggyakoribb p ofil, ahol a borderline kedveztlen vonsai mg jobban kiemelik a passzv-agresszv kedlytelensgt s viselkedsi kvetkezetlensgt. Ez a kevert szemlyisgzavar gyakran megtallhat pldul fiatalabb baleseti rokkantak vagy ms betegsg miatt leszzalkoltak kztt, krnikus alkoholistknl s nappali szanatriumok s egyb pszichitriai rehabilitcis intzmnyek nbetegei kztt.

Viselkedsket a nagyon vltozkony s kiszmthatatlan hangulatok, megkeseredett s nehezt tlankod ingerltsg, bizalmatlans pesszimista viszonyuls jellemzi. rzsk szerint nem b elk rendesen, flrertik s lekezelik ket. A dependencia s nrvnyests kzti heves konfliktus is hozzjrul impulzv s ixotmis emcinli t sukhoz. Impulzv rzelmeiket s gondolataikat nem kpesek szablyozni, s a kls ingerek vratlan s ingadoz reakcikat vltanak ki. Sokszor negativisz-tikusak, dacos kpek, akadkoskodok s vgtelenl makacsak, amit idszakonknt hol lelkeseds, hol inkbb rosszindulat s kverulens kitrsek, mskor a bntucat s vezekls megnyilvnulsai fszereznek.

Az ilyen szemlyisg elvtelezi, hogy csaldni fog kapcsolataiban, s a csaldsokat soksz pen obstruktv magatartsval idzi el. Br ktsgbeesetten svrog a kzelsgre s meghittsgre, a mlyben bizalmatlan s tart attl, hogy uralkodjanak rajta, ellenll a kls befolysoknak s gyanakod rzkenysggel psztzza krnyezett az ntrvnysgt s autonmijt veszlyeztet jelek utn. A szemlyes kapcsolatai tele vannak sszetkzsekkel s antagonizmusokkal, melyeket tbbnyire az keser panaszossga, passzv-agresszv viselkedse, srtdkenysge s ellensgessge magyarz. A mltatlankods s bntudat kztti harc s a dependencia s nrvnyests kztti konfliktus lete minden vonatkozst thatja.

Hangulata kiszmthatatlanul s gyorsan vltakozik, de lnyegben azrt diszfris, nyugtal szik, s rzelmeit kvetkezetlenl s szeszlyesen juttatja kifejezsre. Knnyen feldhdik, aprsgokon megsrtdik, s hamar ellensgess vlik. Alacsony frusztrcitrs, s nagyon trelmetlen, ha a dolgok nem jl mennek". Egyik pillanatban 415

aggodalmaskod s ktsgbeesett, a kvetkezben irracionlisn negativisztikus, kicsinyes, bosszvgy s vdaskod. Ktekedse s srt ingerltsge ktsgbe ejti a krnyezett: az a sztereotip kp alakul ki rla, hogy az, aki mindenkinek csak elrontja a hangulatt az rks rosszkedvvel s elgedetlensgvel, s mr a pusztajelcnlte is demoralizl, mert lehetetlenn teszi msok rmt. Emiatt aztn a kvlllk is hasonlkppen szeszlyes s kvetkezetlen mdon viselkednek vele, pedig egyre inkbb gy rzi, nem rtik meg, nem fogadjk el, s ha magba nz, bntudatos lesz. Vvdik az acting out s az rzelmek megcsonktsa kztt, kivtelesen rzkeny msok hangulatra: hol agitlt vdekezsbe, hol pedig komor gyanakvsba csap. Hajlamos msok megjegyzseit s tetteit flrerteni, flremagyarzni, azok rosszindulatt felttelezve. ELKLNT KRISMZS

Tgabb rtelemben vve a passzv-agresszv vonsok nagyon sok egyb tneti vagy szemlyisg megjelenhetnek. A mogorvasg, komorsg jellemz kzponti vonsa lehet affektv zavaroknak, a heves s vratlan ingerltsg s az ellenszegl-dacos viselkeds megtallhat az antiszocilis szemlyisgnl; az nmagval val elgedetlensg, kisebbrendsgi rzs s a msok fel megnyilvnul konfliktuzus s ambivalens attitdk igencsak jellemzk az elkerl szemlyisgre. Valjban a viselkeds szokatlanul szeszlyes, kvetkezetlen, kiszmthatatlanul tarka" jellege, vagyis a magatartsi elemek heterogenitsa s vltozkonysga a passzv-agresszvat elklnt jellegzetessg.

A kedly s viselkeds jellemz rendszertelensge miatt fontos a passzvagresszv szemlyis a ciklotmis zavartl. Mindkt zavar krnikus, s jellemzk rjuk a polrisn vltakoz vagy kevert affektusokkal jr, heves, dc pszichotikus arnyokat el nem r peridusok (ugyanis igen ritkn vannak csak tveszmk, hallucincik vagy inkoherencia). Elklnt ismrvek:

a.a passzv-agresszv szemlyisgzavar tulajdonsgmintzata egsz leten vgighzd s egy zemben a ciklotimis zavar inkbb epizodikus s diszkontinuus termszet, s b.a passzv-agresszvra gyakorlatilag-megszakts nlkl jellemz egyfajta negatv hangulat , szemben a ciklotmissal, akinl periodikusan mniformis-eufris szakaszok figyelhetk meg. F-I kell klnteni a passzv-agresszvat a disztimis zavartl is (korbban depresszv ne indkett lehet krnikus jelleg, de a szemlyisgmintzat mgis llandbb az idk sorn. Ennl fontosabb elklnt jel, hogy mg a passzv-agresszv interperszonlis kapcsolataira a keser, panaszos, kteked, neheztel ingerltsg jellemz, a disztimis szindrmra inkbb a melankolikus-szomor hangulat visszahzds.

HAJLAMOST HTTRTNYEZK

A passzv-agresszvak biolgiai aktivcijban nem tallunk egyrtelm elklnt sajtoss , hogy a stimulcival szemben valamifle intrinsic ingerlkenysggel vagy hipeneaktivitssal vlaszolnak. A jelentktelen esemnyekkel szembeni hiperszenzitivitsuk taln alkati hajlamostottsgra utal. Azcn is lehet gondolkodni, hogy valamilyen sajtos temperamentlis kevereds magyarzhatja ide-oda hajlskat, szeszlyesellentmondsos viselkedsket, egyelre azonban semmilyen bizonyos adat nem ll rendelkezsre biogn sszefggseket illeten. Neurolgiai vagy neurokmiai elkpzelsek vannak ugyan a formatio reticulars vagy a limbikus rendszer szereprl a dh", harag", flelem", szorongs" s ambivalencia" rzsek tekintetben, de ezeknek az adatoknak a passzv-agresszv szemlyisggel val kapcsolsa mg nem megalapozott. Nemritkn talalkozunk csaldokon bell tbbeknl is passzv-agresszv vonsokkal. Az ilyen latossgok nyilvnvalan kzs lmny-s tanulsi alapok eredmnyei, dc az sincs kizrva, hogy az izgaga, morzus s nyers temperamentum tvitelben genetikus mozzanatok is szerepet jtszanak.

Egy msik megkzeltsben szba kell ejteni azt a lehetsget, hogy az gynevezett nehezen et csecsemk" taln ksbbi letkre is tovbbviszik biolgiailag szeszlyes" mintzatukat, s ez vlhat a passzv-agresszv szemlyisgre jellemz ambivalencia alapjv. Mr csak azrt is elkpzelhet ez, mert az ilyen idegesten ideges" gyerekek szlikben zavarodott ingerltsget s kapkodst keltenek, ami rerst a gyerek eredeti tendencijra. Egy msik biogn kiinduls lehet, hogy a nehezen vagy szokatlanul egyenetlenl fejld gyer kek is inkbb vltanak ki inkonzisztens reakcikat a szlikben. Pldul a kivtelesen rtelmes", m rzelmileg retlen" gyerek feldhti a szlt gyerekessgvel", ugyanakkor dicsretet" kap az okossgrt" (mikzben gyerekesen viselkedik). Ezek a szli reakcik megzavaijk a gyereket, aki nem tudja eldnteni, folytassa vagy vltoztas-sa-c meg a viselkedst. Korarett gyerekeknl is gyakran elmarad a mg nem idszer" trekvsek szli tmogatsa, emiatt ismtelten csaldnak, s a passzv-agresszv szemlyisg elgedetlensgt tanuljk". Tbb szerz szerint is (pldul Milin, 1977) a nk kztt kiss gyakoribb a negativisztiku passzv-agresszv mintzat szemlyisg, s ezzel kapcsolatosan vannak bizonyos hormonlis vltozsokkal s alapokkal kapcsolatos felttelezsek. Az is elkpzelhet, hogy mig a frfiak negativisztikus s izgga vonsait kemnyfejsgnek" tli a krnyezetk, addig a nknl passzv-agresszvnak" s akadkoskodsnak". 417

FORMATV LMNYHTTR

Lehet ugyan, hogy vannak biogn befolysok is, de a szemlyisgalakuls szmra az igazn m ozk az ismtld krnyezeti trtnsek. E szemlyisgzavar ltrejttben elsdleges szerepe van az ellentmondsos szli attitdknek s kvetkezetlen nevelsi mdszereknek. A szlk kezdettl fogva igen gyakran, mondhatni folyamatosan s elemi mdon veszdtek azzal, miknt is kezeljk gyerekket. Ehhez hozzjrulhatott a kt szl szemlyisgstlusnak szges ellentte (ingadozs a hosztilits-elutasts, illetve szeretetelfogads kztt) is. Ez ugyanis messze eltr s ellentmondsos tanulsi mintval szolgl. Az ilyen tapasztalatok birtokban a leend passzvagresszvakban nhny elemi konfliktus (bizalom-bizalmatlansg, alkalmassgalkalmatlansg, kezdemnyezs-szorong visszahzds) igen that s mly lesz. A viselkeds minden vonatkozsban igen hangslyoss vlik annak rossz" s a ,j" oldala, s akrmit tesznek vagy gondolnak, mindig tlik annak ellentmondsossgt.

Ambivalencijuk lnyeges forrsa, hogy nem tudjk, mit vljanak a krnyezetktl: Honnan l t tudni, hogy rendben mennek a dolgok?" Nem fordult-e el mr nemegyszer, hogy gy tnt, minden rendben van?"

Az elkerl, de fknt az antiszocilis szemlyisg tudja", hogy megalztatsra s ellens zmtha:, a passzv-agresszv viszont nem kpes kitallni", mivel tallkozik. Egy:k pillanatban -valban rthetetlen mdon -megkapja az htott szeretetet, mg a kvetkezben -mg ennl is rejtlyesebb ton -elutastssal s agresszival tallkozik." Emiatt aztn nem is tudja, mit csinljon, hogy az j legyen". Folyton vacilll az engedelmessg s ellenlls kztt, s gyorsan vltogatja hosztilis, beleegyez, bntudatos stb. viselkedst, mikzben gy rzi, semmilyen krnyezeti vlasznem garantlhat n ezrt, fonk mdon ltalban akkor vr letolst" s hosztili:st, amikor ms dicsretet s elfogadst. llandan feszlt s ber, s a legkisebb provokcira knnyen reagl explozv mdon.

Az ellentmond s kvetkezetlen szli viselkeds hatsai a kvetkezkppen sszegezhetk: a.agyerek tudattalanul, vikaril mdon megtanijajjtinozni a sziil(k) szeszlyes, kvetke len s konfliktuzus viselkedst; b.viszont nem tanulja meg, melyik viselkeds kifizetd", azaz biztonsga s jrzse bebi em tud kialaktani konzisztens s megbzhat stratgit; c.nmaga s msok fel egyarnt konflikiuzus attitdket internalizl (pldul bizonytalan y szeresse vagy gyllje azokat, akiktl fgg; vagy: adott dologban alkalmasnak vagy alkalmatlannak tekimse-e magt); d.nem kpes tettei kvetkezmnyeit kiszmtani", s az ebbl kvetkez rzelmi gubancok" kiszmthatatlan lesz. A kvetkezetlen szli viselkeds mellett msodlagos fontossg formatv lmny lehet az a lli kommunikcis stlus, amelyet a hrek-zenetek ellentmondsossga s ambivalens-diszharmonikus volta jellemez. (Pldul ellentmonds a verblis s metakommunikci kztt a

szeretet-elutasts dimenziiban.) Az ilyen krnyezetben a gyerek llandan szembekerl a kzeleds-elkerls konfliktusval, sosem tudja pontosan, szlei mit vrnak tle, cs viselkedse mit vlt ki szleibl. A ketts kts s a rejtjelezett" szli zenetek miatt nem tall r a megfelel viselkedsre, de ppen a rejtjelessg miatt abban sem biztos, hogy vcolhatja-e szleit ( ami amgy is csak mg slyosabb kvetkezmnyekkel jrna"). Viselkedse emiatt zavarodott s szorong lesz, de ugyanilyen ambivalenss vlik sajt indtkaiban s gondolataiban is.

Hasonl kvetkezmnyekkorrhat, ha a szlk egymssal lland konfliktusban cs ellentmonds k, egyms viselkedst folyton kifogsolni, tmadni cs rvnytelenteni prbljk, s a csaldi egysg felbomlstl fl gyereknek jut az a szerep, hogy a szlk ltal keltett feszltsgeket mrskelni igyekezzen. A felelssg komoly szorongst s bntudatot kelt benne, fknt ha gy rzi, hogy viselkedse nemhogy javtana, inkbb ront a helyzeten. A bntudat s szorongs olyan bels tnyez, ami ttovz s ambivalens magatartsi eredmnyez. A gyerek arra knyszerl, hogy llspontjt rkk vltogassa, lojalitst egyik pillanatrl a msikra tirnytsa". Emiatt azutn gy rzi, nem lehet nmaga, nagyon klnbz s nmaga szmra is ellentmondsos viselkedseket kell megvalstania a szlk kibktsnek" rdekben, lehetetlen brmelyikkkel is llhatatosan azonosulnia. A kt antagonisztikus szlfigura teht idelis" mintt s alapot ad az aktv ambivalens, vagyis a passzv-agresszv szemlyisgfejldshez.

Sokszor tallkozunk a passzv-agresszv szemlyisg anamnzisben azzal, hogy gyermekkorba b testvr szletse miatt -a szlei hirtelen megvontk tle (s tirnytottk az jszlttre) a szeretetket. Azaz a kistestvr jvetele hirtelen megszntette" a biztonsgot. A szeretetben levltott" nagyobbik gyerek azt hallja: ,j neked, mert te mr nagy vagy", ugyanakkor azt ltja: most teljesen a bbi kapja az anyai szeretetet s figyelmet", ezrt az el a dilemma el kerl, rdemes-e felnni, s megszerezni az idsebb testvrszereppel jr ktes javakat", vagy inkbb retlennek" kell maradni, s jra el kell rni az elvesztett korbbi idillt. Az teht a tapasztalat, hogy az eddig olyan megingathatatlannak ltsz szeretet s biztonsg mgsem tart rkk, s ami tegnap mg biztosnak ltszott, az mra bizonytalann vlt". A szeretetredukcival jr helycsere" heves szorongst, fltkenysget s mltatlankodsrzst kelt, de kifejezsre juttatsa veszlyes, hisz a mg megmaradt szeretetet is kockztatn: s valban, rendszerint megbntetik, ha irigysgt s dht kinyilvntja. Mit tehet ht: szlei jelenltben megpbl desen" viselkedni, negatv rzseit visszatartja, viszont gonosz" s dz lesz a tvolltkben. A kistestvr irnti viselkedsnek ez az ambivalencija s szeszlyessge a ksbbi kapcsolati viselkeds prototpusv vlhat. PSZICHOTERPIS KEZELSEK 419

A PSZICHOTERPIBAN FELBUKKAN NEHZSGEK

A passzv-agresszv szemlyisg pszichoterpija sorn kzponti problma a terapeuta irnti l s a terpis kvetelmnyekkel szembeni ellenlls. A negatv tttel: vgy a terapeuta ignyeinek elkerlsrt folytatott kzdelemre, vagyis a kezels kvetelmnyeinek szabotlsra. Az ellenllst a kvetkez mozzanatok jelzik: 1.vonakods, lasssg; 2.terpis lsekrl val elkss, indokkal vagy anlkl; 3.az lsek alatt hossz ideig hallgat;

4.a megbeszlt terpis hzi feladatot nem teljesti; 5.kudarcait racionalizlja, kimagyarzza ", hogy a terpis kvetelmnyeknek megfeleljen; 6.konfrontcikra nvekv mrtk szgyen-, megalzottsg-, nehez-telsrzsek, msok okol 7.nvekszik a terpival s a vltozsokkal szembeni passzv ellenlls, idertve a szembeh vlst, a tudatos nem teljestst vagy a negatv terpis reakcit; 8.ersdik a segtsgelhrt panaszkods mennyisge s a terapeuta hasznlhatatlansga" m 9.msfajta kezelsekrl kezd beszelni s krdezni, s elzetes megbeszls nlkl beiktat m l konzultcikat;

10. nem vagy ksve fizeti a honorriumot. A beteg vltozssal s kezelssel szembeni ellenllsnak a legyzse elfelttele a klvil adaptv vltozsoknak. Az elbbiekben felsorolt nehzsgek miatt a kezels prognzisa rossz, magas a kiesk arnya, fknt a kezels kezdeti szakaszban. Ennek ellenre Small et al (1970) kvetses vizsglat sorn gy talltk, hogy a szupportv terpiban rszeslt betegeknl tartsan jk voltak az eredmnyek. PSZICHODINAMIKUS PSZICHOTERPIA

Reich (1949) a beteg vgtelentett nyafogsval s panaszkodsval szemben terpis konfron solt. Sz szerint utnozta a beteg viselkedst, s erre adott reakcijt (nevets vagy zavarodottsg) pt mdon hasznlta az ellenlls lekzdsre, a termkenyebb explorci elrsre. Malinow (1981) is tett nhny kezelsi javaslatot: 1.Mivel az ellenlls szinte a kezels megkezdstl jelen van, j, ha mi-kezdetben segt gnek azzal, hogy megbeszljk a kezelsbl val id eltti kimarads veszlyt, illetve a kezelsbe visszatrs lehetsgeit. 2.Fontos mr a kezdetekben rtelmezni az ellenllst s a negatv tttelt: ezek dhmegnyi amelyek a terapeuta fel irnyulnak, a tle szrmaz bntets kiprovoklst clozzk, s vgs soron a terpit s a terapeutt kvnjk ellehetetlenteni. 3.Lnyeges segteni abban a beteget, hogy tanulja meg trni s mdostani rejtett szorongs epresszijt, s inkbb legyen kpes affek-tusait verbalizlni, semmint hogy azok tovbbra is homlyosak maradjanak. Ezeknek az affektusoknak a kros hatsa lekthet s enyhthet pldul szimblumok hasznlatval, a fantzia s az lmok megbeszlsvel. Nha minor trankvillnsok s

antidepressznsok clszer hasznlata is enyhtheti a beteg kellemetlen affektusokra val fogkonysgt, fknt akkor, ha AXIS I zavar is fennll nla.

Sticker (1983) lerta, hogy a passzv-agresszv beteg sok krdst intz a terapeuthoz. Azt vasolta, a terapeuta prblja meg visszaadni a betegnek 'felelssget pldul ilyen vlaszokkal: No, s mit gondol errl n?" vagy Mi erre az n vlasza?" Ez elsegti az nvizsglat s az nbizalom kialakulst, ugyanakkor nem fogadja el a passzivitst. Sticker azt is javasolta. hogy a terpia elrehaladtval a terapeuta tisztzza a betegnek a fggsggel kapcsolatos j s rossz (dh, harag) rzseit. Explorlni kell korai kapcsolatait s az tttelt, hogy megrthessk haragjnak legtldst s azt, amint ez a legtolt dh passzv-agresszv viselkedsben jut kifejezsre, ha a fggsgi vgyak meghisulnak. VISELKEDSTERPIA

Perry s Flannery (1982) asszertivitstrninget vlasztott viselkedsterpiaknt, mert a pa -agresszv betegek azzal fedik el adaptv nkifejezsk hinyossgait, hogy nkifejezsk indirekt, gyakran hosztilis. A kezelsi formt mdostani kell, ha a beteg a kvetkez kategrikba esik:

J. tpus beteg: egyidejleg AXIS I szindrmja is van, pldul disztmia vagy szorongsos amely nem teszi lehetv, illetve gtolja a tanulst. Erre a szindrmra megfelel figyelmet kell fordtanunk, s relaxcis trninggel vagy pszichctrp medikcival el kell segteni a betegnek a pszichoterpia elviselsre s a tanulsban val elktelezettsgrc val kpes II. tpus beteg (gyakran mazochistnak is nevezik): akinek van egy bntto partnere, iend szeiint-a hzastrsa vagy a munkahelyi fnke, aki megakadlyozza az nkifejezs asszertvebb s pozitivabb forminak kiprblsban. Ha arra biztatjuk, hagyjon fel ezzel a kapcsolattal, az rendszerint nveli a szorongst, s a kezels id eltti abbahagyst eredmnyezheti. Jobb, ha a terapeuta a fizikai s rzelmi biztonsg nvelsnek mdjra tantja meg betege:, s olyan asszertv vonatkozsokat rint, melyek a bntet kapcsolatot illeten nem lnyegesek. Ezzel segti j kszsgek felptst, s gy nveli az nbizalmat, hogy nem provoklja bntetsre a partnert az j viselkedsi jellegek miatt. Ha nvekszik az nbizalom s cskken az elhagystl val flelem, taln tnyleg kpes lesz a rossz kapcsolatbl tvozni.

III.tpus beteg: neheztel s bosszll, aki minden terpis formban a legersebben elle a terapeutt lehetetlenn tenni. Segthet, ha a terpit kezdetben az nkifejezs apr, de megoldhat krdseire irnytjuk, mikzben korltozzuk az elkalandozst s a vltsokat: vagyis nem hagyjuk a sajt kedve szerint beszlni a vele trtntekrl. Amikor megtrgyaljuk az nkifejezs mdjait (pldul 421

szerepjtszs rszleteiknt tekintve ezeket), mutassunk r hosztilis s kzvetett megnyilvnulsainak hatrozottan taszt s ellenszenvet kelt kvetkezmnyeire. Ha nem mkdik egytt a hzi feladatokban, az ls egy rszt a feladatokra ldozhatjuk, vagy magt az lst rvidtsk le. Ktfle dinamikt kell megbeszlnnk a beteggel: 1.azt, ahogy felersdik benne a bosszsg, amikor nem az adott helyzetnek megfelelen fej ezi ki magt, s; 2.azt, hogy gy tekinti a terapeutt, mint annak idejn a szleit: ha beleegyezne j visel keds kialaktsba, az szerinte olyan, mintha nekik engedne". A terapeuta ismtelten tisztzza a beteg e dinamikval kapcsolatos rzseit, s arra is hvja fel a figyelmt, miknt vlaszthat az ismtlssel konstruktvabb alternatvt. Vgezetl: ha a beteg lehetetlenn tenn a terpit, a terapeuta ajnljon sznetet, vagy vesse fel a kezels befejezsnek eshetsgt, de a dntst bzza a betegre, mert gy nem ersti a passzv-agresszv sajtossgokat.

IV.tpus beteg: az jellemzi, hogy olyan egzisztencilis dntst hozott, aminek kvetkeztb nehz s tartsan frusztrl helyzetben maradt, s ez torztja szemlyisgt. Plda lehet erre olyasvalaki, aki -sajt lett

s rvnyeslst mintegy felldozva -egy kiltstalanul beteg, ids szl elltst vllal gvilgtja a beteg dntst, aki taln teljesen szabadon, de nem a megfelel informcik birtokban dnttt, s gy segti problmi megfelel kezelsben, hogy a dnts mdostsban tmogatja, vagy a zrt" helyzet kinyitshoz ad tleteket, feleltlentve" a beteget.

Prout s Platt (1983) a szerepjtsz technikk rtkt hangslyozta, melyet fokozni lehet v feedbackkel, javtva mind a verblis, mind a nonverblis megnyilvnulsok s vlaszok megfelelsgt. A megfelel viselkedsvltozatok kivlasztst gy igyekeztek elrni, hogy atra krtk a beteget, minden egyes vlasznak rzelmi tartalmt pontozza, s vesse ssze az j, adaptv vlaszok s a megszokott passzv-agresszv reakcik pontszmt. Ez a megkzelts segti problmi megoldsban.

A kognitv-viselkedsi megkzeltst hangslyozva, Burns s Epstein (1983) szerint a terape arra sszpontostson, hogy feltrja a beteg automatikus gondolatait s szoksos tjait", amelyek azt eredmnyezik, hogy mindenben megtallja a legrosszabbat, ami aztn hosztilis reakciinak megersdst eredmnyezi. A beteg naplban rgztse, milyen gondolatai tmadnak problms helyzetben, s a terapeutval egytt vizsgljk meg a feladatokat s a negatv kvetkezmnyekkel jr tvedseket s hibkat (mint pldul az lland katasztrfavrs, a pozitv dolgok diszkvalifikl-sa), s egytt prbljanak sszerbb viselkedsi vlaszokat kitallni. Ez segti a ksbbi asszertivitsi trninget. Ha ellenlls keletkezik, a terapeuta tisztzza a terpit illet negatv rzseket, s hangslyozza ha csak lehet, s van mivel az egyetrtst. CSOPORTTERPIA

Csak anekdotikus bizonytkok szlnak arrl, hogy a passzv-agresszv betegek ltalban id bahagyjk a csoportterpit, azt hangslyozva, hogy az gysem segt. A figyelemfelkelt, segtsget s megrtst vr attitdjeik ltalban nem vltanak ki pozitv reakcikat a csoportban. A csoportvezetnek aktvan kell szembeszllnia a csoport azon tendenciival, amikkel az ilyen betegeket ltalban ignorljk a tbbiek, vagy ahogy velk -a passzv-agresszv alapllsuk miatt -srldnak. A csoportterpia pozitv eredmnyeirl nincs bizonyt adat. SZOMATIKUS TERPIA

Br nhny szerz szerint az AXIS I szindrmkkal egytt elfordul passzv-agresszv szem almanknt gygyszeresen kezelend (Malinow, 1981; Perry s Flannery, 1982), magnak a szemlyisgzavarnak a gygyszeres kezelsrl csak egy tanulmny szl. Klein s mtsai (Klein, 1968, Klein et al, 1973) chlorpromazine, imipramin s placeb hatst vetettk ssze klnbz diagnosztikus csoportoknl, kzttk a DSM-I szerinti passzv-agresszv szemlyisgzavarnl. A vizsglat csak 10 ilyen beteget rintett ugyan, m ezek sem placebra. sem aktv szerre nem reagltak. Ezek az eredmnyek azt ltszanak igazolni, hogy a mai biolgiai kezelsek nincsenek kzvetlen hatssal a szemlyisgzavarnak betudhat distresszre vagy teljestmnyzavarra, hacsak AXIS I szindrma is nincs jelen. A klinikusnak azt is tudnia kell, hogy a passzv-agresszv szemlyisgzavarban szenvedk g ygyszeres kezelsvel egybknt is klnbz nehzsgek addnak, mert nem mkdnek egytt, sszevissza szedik vagy tladagoljk a gygyszert (Kiev, 1976; Vaillant s Perry, 1985). Ezrt a klinikus mrlegelje a gygyszercls elnyeit, illetve az elbbi nehzsgek slyt, s nagyon alaposan kvesse s ellenrizze a beteg llapott s gygyszerszedst. PROGNOSZTIKUS ELJELZS

Elg sok kros szemlyisgvltozat letstlusa bizonyos mrv stabilitst s nelgltsget resszvok esetn nincs gy, mert rzseik, attitdjeik s viselkedsk nemigen teszik lehetv a bels egyenslyt vagy a krnyezet jutalmaz viszonzst. Tl sokszor elgedetlenek nmagukkal s a krnyezettel egyarnt. Ingerltsgk miatt viselkedsk kiszmthatatlan, s tbbnyire nyugtalannak, izggnak, mrgesnek s ellenszeglnek ltszanak. Nemcsak a bels zrzavar miatti szenveds jellemzi ket, hanem az is, hogy mindenkire -akivel csak sszejnnek -r is ntik elgedetlensgket.

A passzv-agresszv mintzat fenntartst", llandsultsgt hrom lnyeges dolog szolglj tikus s kiszmthatatlan viselkeds, az elrevettett csalds s a kibrndt lmnyek jrateremtse. A szeszlyes, ingadoz viselkeds nagyon energiaignyes s hatstalan, s sokszor ksri a tlensg s kimerls rzse. 423

nsorsrontk, mert szlssges ambivalencijuk eluralkodsa esetn mg azt is hajlamosak elrontani, amit nagy nehezen elltek. Egyszerre fjnak hideget s meleget", s ezzel csak azt rik ei, hogy a krnyezetk is ugyanilyen szeszlyes s kvetkezetlen lesz velk, belefradnak a csknyssgkbe, elvesztik a trelmket, dht s ellenszenvet juttatnak kifejezsre, ami csak fokozza a passzv-agresszv csaldottsgt s szorongst. Emellett az is jellemzi ket, hogy akkor is nehzsgeket s problmkat ltnak, illetve maguknak, hTSojaMn'sSmrni okuk r. Rgen megtanultk ugyanis, hogy a j dolgok nem tartanak rkk", s a szeretet, amit most kapnak, elveszhet, jn a csalds, dh s elutasts^ Ezrt aztn nem polnak tovbb lmokat", nem vrjk ki, amg baj lesz, hanem mr akkor bajt kiltanak, amikor a dolgok mg jl mennek. Nagyon kpesek msok jszndkt s sajt pozitv vrakozsaikat elvg u, msokban dht s haragot, nmagukban bntudatot s szorongs: provoklni. Ez a bvs kr is csak a csaldst s elgedetlensget ersti.

Az interperszonlis viselkeds szlssges ingadozsa bizonyos gratifik-cikkal jr, s ez azt ksrletes adatok is altmasztjk -a szoksok megersdst, perzisztlst s jramcgjclcntst segti. A passzvagresszv esetben cz azzal jr, hogy a mltbeli lmnyeivel prhuzamosan repetitiv mdon jrateremti kibrndt tapasztalatait. Minden korbbi kedveztlen lmnye s ambivalens-pesszimista kinzete ellenre a passzv-agresszv gy tesz. mintha tljutott volna rgi csaldsain, s mr nem hinyozna neki a szeretet s a figyelem, amit gyerekkorban annyira nlklztt. Ez azonban nem gy van: rkk bizonytalankodva igyekszik tbb s biztosabb szeretetre szert tenni,.s egyttal abban is mindig bizonytalan, hogy ez lehetsges-e. Lelkesen s vak jhiszemsggel lp j kapcsolatokba, hogy ez az, ami biztosan sikerlni fog", aztn -mltbli tapasztalataibl kiindulva elkezdi bevizsglni" az j paiinert, kellen lojlis es hsges-e. Megprblja felbosszantani, frusztrlni s nmagt visszavonni, hogy ellenrizze: vajon nem ugyanaz trtnik-e majd, mint rgen; vagyis kiderl, hogy a blvny" tkletlen, csalfa s szvtelen, s jra el lehe: keseredni. Csaldsaik miatti mcltatlankodsukat szeretteik fel fordtjk, s eddigi rzelmeiket is letagadjk, visszavonjk; gy pl fel egy msik bvs kr.

A passzv-agresszv szemlyisgzavarban szenvedk kezelsnek prognzisa nem mondhat jnak betegek elgg gyakran tudnak szorongsos vagy depresszis zavarok keretn bell dekompenzldni. A terapeutnak nagyon oda kell figyelnie az ngyilkossg veszlyre, mert az ambivalens szemlyisgek -bntudatuk felersdse miatt, figyelemkeltsi szndkbl vagy dramatikus megtorls kapcsn -igencsak impulzvak lehetnek. A terapia lnyeges clkitzse, hogy felismertessk a beteggel az ambivalencia f orrsait s jellegt, s segtsk egy kvetkezetese nb letstlus megvalstsban. Mivel knnyen kerlnek agitlt llapotba, a kezels kezdetn fontos feladat szorongsuk s bntudatuk

cskkentse, mert a feszltsg enyKtse a kezels folytatsnak biztostka. A ksbbiekben az jelenthet nehzsget, hogy e szemlyisgek szmra komoly ambivalencit kpvisel a kapcsolati dependencia: hisz vgynak egy erteljes szemlyisg gondoskodsra s szeretetre, ugyanakkor a behdols egytt jr a fenyeget vesztesg rmvel, s emiatt kzdeni kell a fggv vls ellen. Ebbl kvetkezik az a hullmz harc, amikor a beteg egyszer simulkony s engedkeny, mskor pedig kvetelz s provokatv. Egyrszt megprblja kiharcolni a terapeuta affektusait, majd ha megkapja ket, ktelyt fejezi ki velk kapcsolatosan. Ha a terapeuta rmutat az ellentmondsos viselkedsekre, a beteg verblisan elismeri a terapeuta emberismerett", j megltst", de attitdjn egyltaln nem vltoztat. Bizonyos elveket szem eltt kell tartani: pldul lehetleg cskkenteni kell a beteg szoro ngst fenntart krnyezeti nyomst. Mivel a kezels kezdetn ltalban nagyon ers a beteg szorongsa, szupportv terpit kell alkalmazni, sokszor nyugtat gygyszerekkel egytt. Ha depresszv vonsok dominlnak, antidepressznsokat is hasznljunk. Magatartsmdost mdszerek sokat segthetnek kvetkezetesebb trsas viselkeds elrsben. Direktvabb kognitv technikkkal alkalmasint konfrontltatni lehet interperszonlis kapcsolatai obstruktiv s nsorsront jellegvel, de a kognitv mdszereket vatosan kell alkalmazni, mert a passzv-agresszv beteg szokatlanul bntudatos, depresszis s nveszlyes tud lenni. A kognitv mdszerek f elnye, hogy stabilizlni lehet a beteget, s meg lehet fkezni hangulati cs viselkedsi ingadozsait.

A problmk mly gykerei s a tudattalan ellenlls nagy valsznsge miatt az elbbi ter yessge igencsak ktsges, s ilyenkor szksgess vlhat a pszichoanalitikus kezels extenzvebb s hossz tv mdszere, mert csak a szemlyisg alapos tptse hozhat eredmnyt. A csaldterpis eljrsok, lvn hogy ppen a szemlyisgstlus fenntartst biztost kapcsolatokra irnyulnak, igen hasznos mdszemek bizonyulhatnak, de csoportterpis mdszerek is segthetnek a jobb nkontroll s kvetkezetesebb interperszonlis viselkeds kialaktsban.

Ezzel egytt vannak olyan esetismertetsek s sszefoglal cikkek, melyek azt ltszanak iga olni, hogy egyes esetekben mind a pszichodinamikus, mind pedig a viselkedsterpis megkzeltsek eredmnyesek lehetnek. Igaz. hogy gyakori a terpia megszaktsa, de vannak bizonyos kezelsi technikk, amelyek a szocilis kszsgek javtsn keresztl sikerrel foglalkoznak a mlyen iil ellenllssal s a terapeutra irnyul provokcis ksztetssel. SSZEFOGLALS

A passzv-agresszv szemlyisgzavar lnyege: a passzv (indirekt) ellenlls a megkvnt zocilis s hivatsbeli teljestmnyekkel szemben. 425

A passzv-agresszv magatarts az ellenlls, krdzs, halogats, vacilll s, nyakassg, eledkenysg" manvereiben manifesztldik.

Egyb diagnosztikus kritriumok: asszertivitshiny, borlt jvkp, that s llandsul ionlis tehetetlensg, mozdthatatlan inercia, eredmnytelensg. A krosods szocioprofesszionlis hasznlhatatlansgot", ineffekti vitst eredmnyez. Komplikcik: depresszi, disztmia, alkoholabzus (APA, 1987).

Epidemiolgia: a passzv-agresszv szemlyisgvonsok nagyon htkznapiak, a passzv-agress isgzavar prevalencija nem ismert. Nemek arnya: a passzv-agresszv zavar gyakoribb frfiaknl (Frances et al, 1987), szembe n Milin korbbi vlemnyvel. Prediszponl tnyez: gyermekkori oppozcis zavar (APA, 1987). Kutatsi irnyok: tisztzand a passzv-agresszv szemlyisgzavar s az jabban us szemlyisgzavar (APA, 1987) kapcsolata, mert mindkettre jellemz az olyan clszeren" vlasztott magatarts, amely rt s htrnyos a betegnek, vagy komoly bonyodalmakat okoz az letben. A szemlyisgzavarok terpis megkzeltseirl

ajnlott"

Az a clunk, hogy tfog s arnyaiban kiegyenslyozott ttekintst adjunk a szemlyisgzav anapsg alkalmazott s gretesnek tn kezelsekrl. Igyeksznk jl ttekintheten s vilgosan -kln is -sszefoglalni a klnbz kezelsi megkzeltseket, mert ez sokban segtheti a klinikust a betegek ltal tmasztott problmk megoldsban. A feladatra koncentrlva be kell ltnunk, a jelenleg hasznlatos diagnosztikus kategrik korntsem megbzhatak s vilgos hatrnak minden vonatkozsban. Ezrt is alkalmaztunk ktfle megkzeltst.

A kvetkezkben -az elz megkzeltssel ellenttben, ahol a specifikus diagnosztikus kate s nem a terpis modalitsra sszpontostottunk ttekintjk a pszichoanalzist s dinamikus pszichoterpikat, a viselkedsterpit, a csald-s prterpit, a csoportterpit, a szomatikus s a krhzi-intzeti kezelst. Az egyes kategrikra clz megkzelts kiegszti az utbbit, amennyiben visszatkrzi a szemlyisgzavarok nagyon heterogn pszichopatolgiai alakzatok, s

igencsak sokfle klinikai problmt kpviselnek. Annak ellenre, hogy ktsges a mai szemlyisgzavar-kategrik rkrvnysge s validitsa, mgis abbl kell kiindulni, hogy igenis lnyeges klnbsgek vannak az egyes kategrik kztt, s ezek a klnbsgek eltr terpis stratgikat ignyelnek.

Elljrban rviden ttekintjk a szemlyisgzavarok kezelse sorn kialaktott s hasznlt tdk trtnett, s sszefoglalst adunk a ksbbiekben tbbszr is elfordul ltalnos krdsekrl. LEHET-E EGYSEGES FOGALMI BZIST TEREMTENI? A szemlyisg megvltoztatsnak feladata s lehetsge a pszichitria legrdekfesztbb s legellentmondsosabb terlete. A pszichoanalzis bevezetsvel Freud olyan kezelsi mdszerhez juttatott bennnket, amely remnyt adott, hogy korrektv pszicholgiai beavatkozsokkal taln megvltoztathatk a szemlyisgmkds mly -a tudattalan ltal determinlt -vonatkozsai. Igaz ugyan, hogy a Freud munkssga talajn szletett mdszerek gyakran hasznosak, de az is nyilvnval lett az analitikusok szmra, hogy a tudattalan motvumok megvilgtsa -amit a pszichoanalitikus mdszerek lehetv tesznek egyltaln nem mindig oldja meg a szeretet s munka terleteinek aktulis nehzsgeit, st nha mg azokat a panaszokat sem, melyek miatt a beteg segtsget kr. 427

Auchincloss s Michels (1983) tanulmnyukban nagyon figyelemre mltan hangslyoztk, hogy br Freud kezdetben elsdlegesen a pszichogn eredet s a tnetek megoldsa irnt rdekldtt, trtneti fejldse sorn a pszichoanalitikus gondolkods egyre inkbb a karakter fel fordult, ami bizonyos visszalps Freud kezdeti, antikarakterolgiai" alapllshoz kpest. A pszichoanalitikusok egy ksbbi genercijnak lett a feladata, hogy Freud mdszereinek felhasznlsval kidolgozza s hangslyozza, miknt tkrzdnek viszsza a lelki konfliktusok a szemlyisgszerkezet jellegzetessgeiben. E munka kpviseli a Freud ltal neurotikusnak tekintett pszicho-patolgit a szemlyisg zavaraiv s problmiv fogalmaztk t. A Freud utni els szemlyisgmodellekben (pldul Waelder, 1930; A. Freud, 1937; Abraham, 1949) a szemlyisget tovbbra is gy tekintettk, mint ltalban stabil kompromisszumok (vdekezsek) egyttest, amit a kora gyermekkor jellegzetes konfliktusai (pldul agresszi s flelem, vagy valamilyen ms impulzus s a kvetkezmnyei kztti konfliktus) alaktanak ki. Ebben az elkpzelsben a szemlyisg teht kizrlag -vele szletett

ksztetsekhez kttt -intrapszichs folyamatok vgeredmnye. A ksbbi pszichoanalitikus teortk mr tbb figyelmet szenteltek a korai trsas kapcsolatok lmnyeinek, mindenekeltt a gyermek szleivel val kapcsolatnak. Suliivan (1950), Erikson (1950) s Fairbairn (1952) pldul a pszichoanalitikus karakterelmletbe egyre hangslyosabban beemelte a krnyezet tbb-kevsb lland vonatkozsaihoz val komplementer adaptcit, s gy hatroztk meg a szemlyisget, mint az ember karakterisztikus jellegzetessgeinek egyttest, amivel a krnyez vilg aktivitsaiban rszt vesz. Az elmletben megmutatkoz fejlds vltozsokat hozott a terpis technikkban is: amg kezdetben a kezels a tudattalan konfliktusok feltrsnak s megoldsnak elvn nyugodott, a ksbbiekben a hangsly a vdekezsek analzisre tevdtt t. Reich (1949) egyike volt azoknak, akik terpis elmletkben a karaktervdekezsek lland s megalkuvsmentes, ismtelt rtelmezsnek szksgessgt hangslyoztk, A pszichoszocilis elmletek megjelensvel az fogalmazdott meg, hogy a szemlyisg ahhoz a szocilis s interperszonlis krnyezethez val adaptci s 429

dependencia fggvnyeknt alakul, amiben a szemly l. Ebbl a modellbl kiindulva Suliivan (1950) s Maxwell Jones (1953) olyan interperszonlis s szocilis terpikat alkotott, illetve ajnlott, amelyek kpesek a szemlyisg megvltoztatsra. Szlesebb krben elterjedve ez a modell azt az elkpzelst tmasztotta al, hogy a szemlyisg trsas kzegbli megnyilvnulsai -a szemly krnyezeti inteivenciiba kzvetlenl beleavatkozva -befolysolhatk lennnek, s ez a gondolat vezetett az 1950-es vekben megjelen viselkedsterpikhoz. Brmennyire kvethetek is a kritikusnak tartott terpis irnyokat illet vltozsok, s akrmilyen figyelemre mlt volt is a kezdeti ttrk, mint Reich s Jones alkalmi lelkesedse, az uralkod vlemny az maradt, hogy br a karaktemeurzisok" javthatk a kezelssel, a slyosabb szemlyisgzavarok a legjobb esetben is csak valamelyest kontrolllhatk. A legels szemlyisgzavar-nozolgia (DSM-I, American Psychiatric Association, 1952) a szemlyisgzavarokat ngy kategrira osztotta: 1. alkati zavarok; 2. tulajdonsgok zavara; 3. a ksztetskontroll s kapcsolatok zavarai; s 4. a szocioptis zavarok. Ezek a

kategrik a pszichoanalitikus fogalmak s a diagnzis kztti szoros sszefggst tkrztk. A DSM-I-ben s az ezt kvet DSM-II-ben (American Psychiatric Association, 1968) a szemlyisgdiagnzisokat ltalban csak akkor hasznltk, ha a beteget nem lehetett elgg knyelmesen" beilleszteni neurotikus vagy pszichotikus kategriba. Ezt a gyakorlatot nagyobbrszt taln a dinamikusan kpzett klinikusoknak a kt utbbi zavar kezelsvel kapcsolatos tlzott optimizmusa tpllta, szemben a szemlyisgzavarokkal kapcsolatos terpis pesszimizmussal. Ugyanakkor mr a DSM-II ltrehozsa idejn, teht 1968-ban sem volt tisztzott, vajon megengedett-e szemlyisgdiagnzisokat kiadni" stabil szemlyisg, de szocilisan devins viselkedsformcikra, s tovbbra is csekly lelkeseds mutatkozott az gynevezett slyos szemlyisgzavarok kezelsi eslyeit illeten. ppen emiatt ez id tjt a terpis gyakorlat figyelmnek kzpontjban tovbbra is a szimptms zavarok lltak, s a szemlyisgvonsokat csak mellkesen vettk figyelembe. Mg a pszichoanalitikus elmlet is 431

gy tekintett a szimptms zavarokra, mintha azok az elsdleges s prediszponl szemlyisgmintzatba, zavarba vagy llapotba begyazott" vagy onnan kintt" zavarok volnnak. A szemlyisgzavarok kezelse irnt megnyilvnul rdekldst 1968 utn hrom j fejlemny is fokozta: a pszichoszocilis terapeutk krben mutatkoz terpis entuziazmus, a biolgiai pszichitria fejldse s a pontosabb vl diagnzisalkots. A pszichoszocilis kezdemnyezsek felfutst olyan tapasztalatok magyarztk, miszerint egyes pszichoptis betegek (Kiger, 1967; Sturup, 1968) s primitv, impulzushajtott serdlk (Rinsley, 1967; Masterson, 1972) tarts intzeti kezelssel -amely a terpis kzssg szocializl, impulzuskontrolll s felelssgnvel hatsait hasznlja - rehabilitlhatk. Az individulis pszichoanalitikus pszichoterpin bell is lkst adott a terpis optimizmusnak Kernberg (Kernberg, 1968; Kernberg et al, 1972) s mg egy sor analitikus (pldul Blint, 1968; Giovacchini, 1973; Masterson, 1976; Chessick, 1977), akik kezdemnyeztk s helyeseltk az ilyen betegeknl a tarts, intenzv exploratv

pszichoterpit, vitatva ezzel korbbi pszichoanalitikusok nzeteit, akik szerint slyos karakterproblmknl nem javasoland s nem is hatkony a pszichoanalitikusan orientlt pszichoterpia. A dinamikus pszichitria e vezregynisgeinek kzlsei egyre szlesebb kr figyelmet kaptak, s egyre tbben ksrleteztek ilyen betegek ambicizus s lelkes kezelsvel ambulns s intzeti krlmnyek kztt egyarnt. A szemlyisgzavarok kezelse irnt megmutatkoz rdekldsnek a msik lkst a biolgiai pszichitria fogalmi s gyakorlati fejldse adta, ami jra felkeltette az rdekldst a karakterpatolgia biogenetikus szubsztrtu-mai irnt. Ha tgondoljuk, elgg ironikusnak tnik ugyanis, hogy amg a pszichopatolgia e stabilabb formciit, vagyis a szemlyisgzavarokat nagyobbrszt az rkk vltozsban lv krnyezet ltal determinltnak tekintjk, addig a szimptms zavarokrl, melyek rendszerint idben korltozottan jelennek meg, ltalban gy gondoljuk, hogy stabil biogenetikus tnyezk ltal meghatrozottak (Gunderson s PoJlock, 1985). Akrhogy is, a biolgiai pszichitria fejldse rirnytotta a figyelmet a szemlyisgzavarok 433

patogenezisnek rkldsi s temperamentlis krdseire, s ez btortst adott biolgiai kezelsek kiprblsra. Az utbbi vekben egyre szaporodtak a szemlyisgzavarok farmakoterpis kezelsnek lehetsgeirl szl beszmolk, pedig az ilyen prblkozsokat mg egy vtizeddel korbban is rtelmetlennek tartottk volna. A biogenetikai fejlds e kedvez, nonspecifikus hatst taln csak nhny v mlva fogjuk megrezni, mgpedig a terpis eredmnyek alaposabb s hitelesebb kirtkelsre val kvetkezetesebb trekvsben. A szemlyisgzavarok kezelse irnti rdekldst megjt s felerst harmadik tnyez pedig a diagnzisalkotsban megvalsult elrehalads. A DSM-III (American Psychiatric Association, 1980) elindtsval a szakrt klinikus (rendszerint pszichoanalitikus alapelv) megfigyelsn alapul pszichitriai krismzsrl a hangsly a kontrolllt, standardizlt s szisztematikus kutatsi megfigyelsek fel toldott. A DSM-III egyes szemlyisgzavar-kategriit kritika al is vettk, merthogy eltvolodtak volna a pszi-chodinamikai elvektl, vagy mert nlklzik az empirikus alapot, s nagyban

tfedek a kritriumaik (Frances s Cooper, 1981; Gunderson, 1983; Kernberg, 1984). Ms kategrik (pldul a borderline s antiszocilis) dicsretet" kaptak. A flelmek ellenre, hogy a nem tudomnyosan megalapozott kategrik mesterkltsge s tfedsei majd id eltti megmerevedshez s zrtsghoz vezetnek, a DSM-III ppen hogy tovbbi kutatsra s a kategrik ellenrzsre serkentett. A DSM-III szemlyisgmeghatrozsjellegbl kvetkezik, hogy ezeket a diagnzisokat tnylegesen csak a trsadalmi beilleszkedsben slyosan maladaptv s szubjektve is rossz kzrzettel l szemlyekre alkalmazzuk, akik a legnagyobb terhet jelentik az egszsggyi elltsnak is. Az a tny, hogy a DSM-III arra sarkallja a klinikusokat, hogy a szemlyisgdiagnzist ne a szimptms zavarok jelenltre vagy hinyra tekintettel lltsk fel, alaposan befolysolta a terpis rdekldst is. A klinikusoknak egyre nagyobb figyelmet kell fordtaniuk a slyosabb pszichopatolgiai megbetegedsekhez trsul karaktervonsokra s -zavarokra, s arra, hogy ezek a szemlyisgvonsok, illetve -zavarok mennyire 435

kpesek befolysolni a szimptms zavarok prognzist s terpijt (lsd pldul Akiskai, 1981; Gaviria et al, 1982; Pop et al, 1983). LTALNOS KRDSEK A DSM-III Axis II zavarok kezelsi eljrsairl szl irodalom minsgileg s mennyisgileg nagyon vltozatos, de nhny ltalnos vonatkozst ki lehet emelni: 1. Szinte minden szerz megemlti, hogy a rendelkezsre ll irodalmat igen nehezen tudta egyeztetni az aktulis DSM defincikkal. Vannak olyan -kevsb kidolgozott s pontos -kategrik (pldul elkerl, dependens), melyeknek igen szegnyes az irodalma, msok kezelsrl, mg ha ltalban eleget rnak is rluk (pldul a paranoid s szkizotpis), kevs adatot tallunk. Emiatt az jabb szerzk knytelenek a sajt tapasztalataikra hagyatkozni, s aggdhatnak nzeteik megalapozottsga s hitelessge felett. Gyakori az is, hogy az irodalomban a DSM-III-ban alkalmazott defincik valamilyen vltozatval tallkozunk (pldul borderline zavar borderline organizcival", kriminlis 436

antiszocilis szemly", kompulzv szemly ob szes szv-kompul-zv betegsggel", elkerl szemlyisgzavar fbis karakterrel", hisztrionikus szemly hisztrival" stb.), s az ilyen esetekben krds, hogy a kivlasztott irodalom jl alkalmazta-e a DSM-III meghatrozsokat. Mg komolyabb s taln mg kevsb feloldhat problma, hogy csak nagyon kevs DSM-III kategria validitst bizonytottk, s sok kutat pszicholgus s pszichoanalitikus alaposan vitatja a szemlyisgosztlyozsban a kategorikus megkzelts helyessgt. Knnyen lehet, hogy 2-3 vtizeden bell igen alaposan, akr a felismerhetetlensgig megvltozik a diagnosztikai rendszer. 2.Az is nagyon krdses, mennyire elfogadhat szinte az sszes zavar kezelsben az egyni pszichoterpia csaknem egyeduralkod s kzponti szerepe. A mostani hozzllst gy kell tekinteni, mint ami legalbbis rszben abbl fakad, hogy az elme gygyszatban dolgoz szakemberek tbbsge egyni pszichoterpiban kikpzett. A viselkeds-, farmako-, csaldterpit vagy hospitlis keretek kztt foly kezelst ltalban csak az egyni terpia 437

kiegsztseknt alkalmazzk. Ugyanakkor ezekhez a megkzeltsekhez is specilisan kpzett szakemberekre volna szksg, ami nincs mindig gy pldul a magngyakorlatban. Mg kevsb jellemz a szakemberekre, hogy felhasznlnk vagy elismernk a tmogatnsegt csoportok szerept, illetve jelentsgt. Tnylegesen az is az egyni pszichoterpik kzponti szerept hangslyozza, hogy sokkal tbb az olyan kzls, amely az ilyen terpik kedvez effektust emlti, mint a ms terpis modalitsok eredmnyessgre val hivatkozs. 3.A kvetkez problmt a szemlyisgzavarok kezelsre vonatkoz alapkutatsok meglep hinya jelenti. Az egsz irodalom lnyegben tapasztalt klinikusok rszletes s aprlkos megfigyelsein alapul. Az ignyesebb tudomnyos kutats jelei a viselkeds- s farmakoterpis modalitsok terletn lelhetk fel, de mg itt is korltozott rtkek a vizsglatok, mert imenetelt nagyon ltalnosan, a szemlyisgzavar tneti exaccrbcioinak vagy felersdsnekgyenglsnek arnyban mrik, s nem a szemlyisgvltozst magt ksrlik meg felbecslni. Az egyb kezels: eljrsokat illeten, melyek a szemlyisgzavaros betegek bels organizcijnak vagy interperszonlis stlusnak a megvltoztatst tzik ki clul, igen korltozott a kvantitatv kirtkels, s azok sem DSM-III kategrikat hasznl vagy azokra

irnyul kutatsok, s a hossz tv stratgik tekintetben nem sokat mondanak.

A tudsunk korltozottsgbl add problmkon kvl egy msik alapvet cs ltalnos krd lsnek nyilvnval nehzsge. Szinte minden szerz beszl a kezels sorn tapasztalt sokfle s bonyolult ellenllsrl, amelyek jrszt nem is kategritl vagy kezelsi mdozattl fggnek, ezrt ezt mirt a terapeutknak szl figyelmeztetst hasznos szem eltt tartani.

A terpia nehzsgnek egyik forrsa az lehet, ha a terapeuta megksrli megvltoztatni a k olyan szemlyisgvonsait, amit az illet ego-szintonnak l meg, netn adaptvnak tart. Rendszerint klnbsgek vannak azon a tren is, hogy a terapeuta mit tekint pszichopatolginak, s hogy a betegek miben ltjk megvltozsukat indokoltnak. A legtbb szemlyisgzavar kezelsben az legyen a f szempont, hogy rmutassunk olyan aspektusaikra, melyekkel szember. mg knyelmesen disztonak", s gy prbljuk meg beindtani a vltozst. Ezt a problmt igencsak ltvnyosan illusztrlja egy tanulmny, amely azt mrte fel, hogy borderline szemlyisgzavarban szenved betegekrl hogyan vlekedett a csaldjuk, a terapeuta, az polszemlyzet, illetve k -nmagukrl. Amikor a betegek mr javuknak reztk magukat, a csald, a terapeutk s az polszemlyzet rosszabb llapotnak vlemnyezte ket, amikor pedig gy rtekeitek, hogy rosszabbul vannak, a tbbiek ennek ismt az ellenkezjt lltottk (Cowdry s Gardner, 1988).

A betegekkel kapcsolatos msodik nehzsg problmik krnikus jellegvel kapcsolatos. Mg h tja is a heteg a terapeuta vlemnyt, hogy mi maladaptv s mi indokol vltozst, a vltozs folyamata rendszerint lass, fokozatos s visszaessek jellemzik. Ez aztn m.nd a beteg, mind a terapeuta motivcijt s lelkesedst kikezdi. Emellett az elvrhat vltozsok nemcsak fokozatosak, hanem rszlegesek is, s ellenttben a vltozs korbbi modelljeivel, amelyek tneti remisszit vagy konfliktusmcgoldst involvlnak, a szemlyisg-konfigurci vltozsait mindig nehezti a szoksok

ereje, tovbb a temperamentlis sajtossgokbl ered adaptv korltok s az az aktulis s erperszonlis kontextus, amely a beteget megersti a hibs alkalmazkodsban. A motivci nemcsak a hosszas kezels s a vltozs rszleges volta miatt alacsony, hanem azrt is, mert sem a beteg, sem a terapeuta nem gy kezdi cl a terpit, hogy elre tudhatn, milyen hats is lesz a kezels. A terapeuta rszrl az ilyen kezelsek vllalshoz szksges hit s elktelezettsg elssorban nem tudomnyos tnyekre, hanem kiterjedt s alapos szemlyes tapasztalatokra pl.

Annak rdekben, hogy a spekulatv teoretikus tallgats elkerlhet legyen, a DSM-III szem zavar-osztlyozsa nem veszi 439

figyelembe e zavarok pszichodinamikai httert, mondvn, hogy a megbzhat diagnzis szempontjai azon alapulnak, amit a pszichiter tnylegesen megtud figyelni. Viszont az olyan betegek eredmnyes kezelse, akik ltalban azt ismtelgetik kitartan, hogy velk semmi problma nincs, csak a klinikus rtelmezseire tmaszkodhat. Terpis tevkenysge sorn a klinikus teht nem engedheti meg magnak, hogy pldul a paranoid karakterre jellemz, llhatatosnak ltsz independencia mg rejtett, sebzkeny dependencit elnzze, vagy a szkizoid jellem affektv tompasga mgtt rejtz, titkolni kvnt flnksget-gtoltsgot ignorlja. ppen ezrt is kell ttekintennk a vdekez mechanizmusokat. VDEKEZ MECHANIZMUSOK A szemlyisgzavarok esetn a szakember csak akkor tud segteni, ha felismeri a mlyben me ghzd vdekez mkdseket. A vdekezsek tudattalan lelki folyamatok, amelyeket az ego a lelki let ngy meghatroz mozgatja -az sztn (vgy vagy szksglet), a valsg, a szmunkra fontos szemlyek s a lelkiismeret -kztti konfliktusok megoldsra hasznl. Ha a vdekezsek klnsen hatkonyak, mint pldul egyes szemlyisgzavaroknl, megakadlyozhatjk a szorongs s depresszi tudatosulst. Az egyik fontos ok, amirt a perszonopatk nem vltoztatnak a viselkedskn, hogy vdekezseik feladsa esetn felersdne -immr tudatoss vlt -szorongsuk s depresszijuk.

Radsul a vdekezsek dinamikusak s reverzibilisek, s br igaz, hogy krosnak szoktk k i, akr a lzat vagy gennykpzdst, de ugyangy az egszsget szolgljk, ahogy az emltettek.

A szemlyisgzavarral jellemzettek vdekezseit legtbbszr a legdominnsabb vagy legmereve mechanizmus karakterizlja ugyan, m a bete-gck egyidejleg tbb vdekezsi is hasznlnak. A kvetkezkben a vdekezsi mechanizmusokat ltalnossgban trgyaljuk, s nem az egyes, specifikus zavarokhoz kttten. Az itt hasznlatos megfogalmazsok a pszichoanalitikus pszichitria nyelvezetn alapulnak, de knnyen tfordthatok a kognitv s viselkedspszicholgia elveire.

Az ilyen betegek vdekezsei szinte szemlyes identitsuk s lettrtneti zajlsuk alkote rvlnek. Azonban akrmennyire maladaptvak is ezek, mgis bens problmik homeosztatikus megoldst clozzk.

A kvetkezkben lert vdekezsek ilyen vagy olyan mdon mind valamilyen pszichoszocilis z rhoz, deficithez trsulnak. Amg a neurotikusok a beltst hasznosnak s vdekezseik rtelmezst segtsgnek tekinthetik, addig a szemlyisgzavaros betegek vdekezseik rtelmezst dhsen fogadjk, s azok kiiktatsa szokatlan mret szorongst s depresszit hv el. A vdekezsek letrsre tett -elhamarkodott -terpis intervenci

gyakran a terpis kapcsolat megszakadst eredmnyezheti. FANTZIATEVKENYSG

Nagyon sok klnc, magnak val s flnken gtlsos ember, akiket tbbnyire szkizoidnak c edten hasznalja vdekezsla fantzit (amit a DSM-III-R-ben autisztikus fantziaknt kateg zlnak). nmagukban keresik a megbklst s megelgedettsgei, ahogy kln" vilgot ptenek, s fkpp meghittsgt, bartsgokat kpzelnek el, ugyanakkor meghkkenten magukba zrtaknak tnnek. Ennek megrtshez tudnunk kell, hogy nem igazn aszocilisak, csak flnek az intimitstl. A terapeuta nyugodt, btort s tiszteletteli rdekldst mutasson irntuk, dc kzben ne ragaszkodjon ennek viszonzshoz. A kzelsgtl val flelem felismerse s a klncsg tiszteletben tartsa j hats lehet. DISSZOCICI Ennek a lnyege a kellemetlen, knos affektusok kellemesekkel val helyettestse. A dissz ocicival leggyakrabban a dramatikus s rzelmileg felsznes szemlyisgeknl tallkozunk, akiket ltalban hisztrionikusknt cmkznk. Az is elgg jellemz lehet ijuk, hogy olyanokkal ltestenek kapcsolatot, akik veszlyes vagy zavaros letet lnek. Magatartsuk az olyan szorong serdlkre hasonlt, akik -hogy megszntessk szorongsukat -vatlanul kiteszik magukat izgalmas, veszlyes helyzeteknek. Ha elfogad uk tolakodnak s kacrnak ket, elfelejtik" szorongsukat, ha viszont szembestjk kct sebzkenysgiikkel s defektusaikkal, mg inkbb vdekezv vlnak. Mivel vonzerejk s merszsgk elismersre, valamint tiltott ksztetseik valamifle kifejezsre plyznak, a terapeuta nem lehet tlsgosan visszafogott. Egyttal -amg hvs s magabiztos prbl lenni -azt is tudnia kell, hogy ezek a betegek nemritkn megtalkodott hazudozk. A disszocici mechanizmust hasznl betegeknek jt tesz, ha lehetsget kapnak szorongsuk ventilllsra, mert ennek folyamn emlkezhetnek" arra, amit elfelejtettek". TAGADS

Ez az a vdekez mechanizmus, amely valamennyi szemlyisgzavarra a legltalnosabban jelle z. A tagadssal a zavar affektusokat, impulzusokat s vgyakat jelentktelentjk s aktvan kiutastjuk a tudatbl, s csak annyi nyomuk marad, hogy ha netn valaki ezek ltt firtatja, azt igazsgtalan vdknt ljk meg s dhsek lesznk. A tagads hegknt fedi le az egyni lelki fejlds sorn szerzett srlseket, amelyek akkor keletkeztek, amikor jogos nrzetnk s annak megnyilvnulsai miatt rendszeresen bntettek 441

gondozink. A tagads tvolsgot tart az egyn s lmnyei kztt, de nem kpes a problmkat eltntetni. Azok. akik ezt hasznljk, gyakran hivatkoznak arra, hogy semmi baj velk, mgis -szorongsuk, depresszijuk s keser csaldottsguk mindenki eltt nyilvnval. A disszocicit s a tagadst legmegfelelbben az thelyezs segtsgvel kezelheti a terapeuta, aki errl a bizonyos knyes tmrl a kevsb fenyeget terpis kontextuson bell beszlgethet a beteggel. Az eltagadott affcktussal empa-tizlva, ugyanakkor kerlve a beteg szembestst a tnyekkel, lehetv tehetjk szmra, hogy szba hozza eredeti problmit. IZOLCI

Az elzektl lnyegesen klnbz vdekez mechanizmus. Leginkbb a rendszeret, tlkontro ellemz, akiket gyakran cmkznk obszesszv-kompulzv szemlyisgknt, s akik ellenttben a hisztrisokkal -az igazsg minden apr rszletre emlkeznek, csak ppen affektusok nlkl. A betegnek ez az affektusmentes kontrollja bosszant s unalmas lehet a terapeuta szmra. Az ilyen betegek rendszerint jl reaglnak ugyan a pontos, szisztematikus s racionlis megvilgtsokra, de a pszichotera-peuta feladata a vdekezs lebontsa s a beteg kapcsolatba hozatala rzseivel. Amennyiben csak lehetsges, engedje meg a betegnek, hogy kontrolllja sajt magt, s ne keveredjen vele konok s akaratos viuiba. PROJEKCI

Egv msik, a szemlyisgzavarok tbbsgben ltalban megtallhat vdekez mechanizmus, am a sajt el vagy fel nem ismert rzst msoknak tulajdontja. A tlhajtott hibakeress s a kritikval szembeni fokozott szenzitivits eltletessgre, az igazsgtalansgok-srelmek szisztematikus s elszn: gyjtsre hajlamost, s nem sokat hasznl a vdekez mentegetzs s a magyarzkods. Ehelyett hasznosabb, ha a terapeuta beismeri a tvedseit, s szintn jelzi az elre vrhat nehzsgeket. A kvetkezetes becsletessg, a beteg jogainak tiszteletben tartsa s a megfelel tvolsgtarts hasznos lehet. A konfrontci csak ellensgeskedshez vezet, s knnyen az interj megszakadst eredmnyezi. Nem ktelez egyetrteni a beteg igazsgkeressvel, viszont azt krdezhetjk ilyen esetben: Ugye egyetrtnk abban, hogy most nem vagyunk egy vlemnyen?" A viszontprojekcis technika igen sokat segthet. Ennl a klinikus teljes mrtkben elisme ri s hitelt ad a paranoid beteg rzseinek s szrevevse-inck. Nem vitatja, de meg sem ersti a beteg panaszait, hanem elismeri, hogy a paranoid ltal lefestett vilg vgl is elkpzelhet. A kikrdez ezek utn mr beszlhet a valdi motvumokrl s rzelmekrl, mg ha ezeket ilyenkor valaki msnak tula dontottuk is, s elkezdheti a szerzdst meg

szilrdtani a beteggel. HIPOCHONDRIZIS

A hipochondrizis is srn fordul el vdekez mechanizmusknt szemlyisgzavaroknl (fkn e, dependens vagy passzvagresszv szcmlyisgeknl). A hipochondrizis a segtsget elhrt panaszos vdekezse. Szemben a kzgondolkodssal, a beteg nem egyszeren a szekunder betegsgelnyk elrst akatja hipochondris panaszaival kicsikarni. Elg hamar felismerhet, hogy ezek ritkn enyhthetk. A klinikus els reakcija rendszerint a bntudatos dh s elutasts. Teht a hipochondrizis a szemrehnyst leplezi. A hipochondrisok gyakran panaszkodnak arrl, hogy nem kapnak msoktl segtsgt, de ez csak magra maradottsgi, gysz-s agresszirzseik leplezst szolglja. Elszr volt az nmardoss, nvd, amit aztn kvettek a klnfle testi fjdalmak s szomatikus betegsgre utal csillapthatatlan panaszuk, ngyilkossgi gondolatok. A liipochoird-riz.:s mechanizmusa lehetv teszi, hogy a beteg a sajt fjdalmval s szenvedsvel burkoltan msokat bntessen. Dependenciavgyai valjban kielgtetlenek maradtak, ezt kell epleznie. s a hipochondris panaszok miatt msoktl kapott dhs szemrehnysok mintegy folyamatosan megerstik a beteg -elutastottsgval kapcsohttos -vlt igazt.

Ahelyett, hogy a terapeuta gratifiklni vagy csillaptani prbln a hipo chondris panaszo at, hrom szablyt kell kvetnie: 1Azt kell lltania, hogy a hipochondris fjdalma vagy egyb megoldhatatlan dilemmja olya slyos, amilyet orvos taln mg nem is ltott. A panasz ilyenforma felnagytsa sokszor paradox mdon cskkenti a beteg panaszt. 2Tenni kell valamilyen szimbolikus erfesztst a hipochondris beteg ltalnos dependencia gnynck kielgtsre, ahelyett, hogy fknt a panasszal foglalkoznnk. (Pldul megmagyarzhatatlan hasi fjdalmakat ne fogadjunk cl azonnal igazoltnak, s ne gondoljunk rgtn laparatmira, hanem rendeljnk elszr 3 napi szigor gynyugalmat s klnleges trendet, s noninvazvan, de alaposat', vizsgljuk ki a beteget.) 3Ahelyett, hogy bosszankodnnk a nipochondris ltal keltett tehetetlensgnk miatt, prbl meg kiderteni: Mirt is ilyen dhs ez a beteg?" A gondos explorci s szocilis anamnzis ugyanis vlaszt adhat a krdsre. HASTS (SPL1TTING)

Ezzel is gyakran tallkozunk szemlyisgzavaroknl, klnsen a borderline s az antiszoci mlyisgzavar eseteinl. Ahelyett, hogy a mltbli -teimszetesen nem mindig s mindenben tkletes gondviseliket szintetizlnk s asszimillnk, jelen krnyezetk fontos szercp.it pedig olyannak fogadnk el. amilyenek, mind a mltjuk, mind a jelenk figurira ambivalensen tekintenek, j" s rossz" emberekre osztva ket. Pldul hospitalizlt betegek a szemlyzet egyes tagjait idealizljk, 443

msokat viszont megtmadnak s becsmrelnek. Az ilyen vdekez magatarts a krhzi osztlyon vgletesen bomlaszt tud lenni, s vgl gyakran s trvnyszeren szembefordtja a szemlyzetet a beteggel. A hasts leghatkonyabban akkor kezelhet, ha a szemlyzet elre ltja ennek megjelenst, s megbeszli a jelensget, majd tapintatosan kzvetti a beteg fel az igazsgot: senki sem egszen j" vagy rossz". A pszichoterpis keretek kzt a terapeuta olyan atmoszfra megteremtsn fradozzon, amely rvezeti a beteget sajt nje, a tbbiek s az tttel pozitv s negatv aspektusainak megtapasztalsra. PASSZV AGRESSZI A dh self ellen fordtsa elg ltalnosan elfordul vdekez mkds, fknt borderline yisgeknl. Ezt a magatartst a pszichiterek ltalban passzv-agresszvnak jell ik, a pszichoanalitikusok mazochizmusnak. Regresszv teljestmnydefcitessg, a teendk vgtelensgig val halogatsa, idegest"' piszmogs, provokatv magatarts, ngny s persze a valban ndestruktv viselkedsi elemek utalnak r. A viselkedsbe rejtett hosztilits sohasincs teljesen elleplezve: ez sokszor olyan dht kelt msokban, hogy szinte megtmadva rzik magukat, s a beteget nem is mazochistnak, hanem egyenesen szadistnak tlik.

A passzv agresszi kezelsre legjobb, ha megprbljuk lehetv tenni a beteg szmra dih tst. Nem igazn blcs dolog, ha a provokatvan szuicidlis beteget nagyon egyszeren csak depresszisnak tartannk vagy nmagra veszlyes dhe miatt zrt osztlyra helyeznnk. A csuklmetszssel ismtelten megjelen beteg magatartst ne tekintsk perverz rmszerzsnek, sjobb, ha azt mondjuk neki tapintatosan; Kvncsi vagyok, vajon nincs-e ms mdja annak, hogy jobban rezze magt?... Nem tudn az rzseit inkbb szavakba foglalni?"

Nha a hossz ideje knld, npusztt viselkeds betegek azrt nem kpesek egyttmkdni ert gy tekintik, hogy ez tovbbi szenvedseket r rjuk, s nem szmtanak jtkony hatsokra. J, ha a beteg szmra a gygyulst, illetve javulst tnyleg ilyen specilis pluszfeladatknt lltjuk be. Fontos, hogy a beteg eszels, rthetetlen viselkedshez sohase fzznk gnyos kifogsokat. Ha a konok passzv-agresszv betegek nem hajlandk kooperlni s segteni magukon, j, ha tmenetileg megszaktjuk a veszdsges egyttltet; pldul magra hagyjuk a szobban, vagy elbb fejezzk be a terpis lst, amivel jelezzk, hogy a passzvagresszv viselkedst nem tartjuk figyelmnkre rdemesnek. Nmi idkihagys utn a terapeuta is jobban kpes lesz dht s szadisztikus szndkt fkezni. ACTING OUT

Valamilyen tudattalan szndk vagy konfliktus cselekvsi kifejezdse, mgpedig azzal a cl , hogy a gondolathoz, vgyhoz trsul affektus tudatosulsa elkerlhet legyen. ltalnos pldi a szeszlykitrsek, a

nyilvnvalan motivlatlannak tn cselekedetek, az rmtelen promiszku-its, garzda viselkeds, erszakos szexulis cselekedetek. Mivel az ilyen viselkeds kvl esik a tudati tkrzsen, a kls megfigyel szmra gyakran gy tnik, hogy az acting outhoz nem trsul bntudat. Ilyenkor a klinikus gondoljon arra a maximra, hogy semmi emberi nem idegen tlem". Ugyanis, akr a konverzis hisztrinl, a szorongst s a fjdalmat eltakarja a la belle indiffrence, viszont a hisztrival ellenttben, az acting outot a lehet leggyorsabban meg kell fkezni. Az elhzd acting out a beteg s a szemlyzet szmra egyarnt ijeszt tud lenni. Ha megakadlyozzuk az acting outot, a vdekezs mgtti konfliktus elrhet lesz. Ha -akr agresszv, akr szexulis -acting outtal kerlnk szembe az interj sorn, tudnunk kell, hogy a beteg elvesztette a kontrolljt, emiatt aligha figyel rnk, s flrertheti, amit mondunk. Ilyenkor igen fontos minden eszkzzel visszanyerni a beteg figyelmt. A krlmnyektl fggen a terapeuta reaglhat pldul gy: Hogy segthetnk, ha n gy vlt?"; vagy ha a krdez gy rzi, hogy a beteg kontrollvcsztse mgcsak ersdik, akkor; Ha tovbbra is gy kiabl velem, itthagyom." St, ha tnyleg megijesztette a beteg agresszv acting outja, akkor cgyszeien hagyja is ott, s krjen segtsget. Vgl is az acting out flelmet kelthet a megfigyelben, s senkitl, aki pszichitriai betegekkel foglalkozik, nem vrhat el, hogy a flelmet egyedl viselje cl. LERTKELS

Sok nrcisztikus szemlyisg beteg, ha fenyegetve rzi magt, hatalmasnak s mindenkinl f abbnak tekinti nmagt. A gyatra s hibs nbecsls miatt ttelezi fel mindenhatsgt, s rtkeli le a tbbieket. A megfigyel szmra cz a viselkeds hisgknt, nagykpsgknt, kivlasztottsgi rzsknt vagy nrcizmusknt fogalmazdik meg. Arra vezetheti a beteget, hogy szokatlanul kritikuss vljon a terapeutval szemben, s egyesek mintha azt sugallnk, hogy a terapeuta rlhet, ha kezelheti ket. A terapeuta reakcija sokszor defenzv, szemrehny s elutast lesz. Senki sem szereti, ha lenzik, lekicsinylik. Sokszor mr az is nagy valsznsggel felersti ezeket a fennsbbsges, dlyfs reakcikat, ha a terapeuta megmondja a pciensnek, hogy betegnek s segtsgre szorulnak ltja. A terpis kapcsolatot inkbb az segti, ha a pciens lekicsinylse vagy nmaga megvdse helyett a klinikus elismeri, hogy a beteg olyan valaki, akinek joga van eldnteni, elfogadja-e az t kezel szakembert, vagy felajnlhatunk neki egy msik pszichiterrel val konzliumot, mindvgig hangslyozva az t kezel szakmai kompetencijt. Vgl a klinikusnak mdot kell tallnia arra is, hogy rmutasson az nbecsls-nrzet fenntartst szolgl nrcisztikus ksrlet 445

mgtt meghzd fjdalomra s kibrndult csaldsra.

EGYB VDEKEZSEK Mg kt fontos, a szemlyisgzavarokra jellemz vdekezst emltnk. Ezek az idealizcio s

IDF.ALIZCI. AZ idealizcio az a mechanizmus, amelynek segtsgveL az egyn nmagnak vag k tlzottan pozitv sajtossgokat tulajdont, s ez rzelmi konfliktusok kezelsre vagy bels/kls StreSSzOrokkal val szembenzsre szolgl hat. SZOMATIZCI. Ez a vdekez mechanizmus akkor jelenik meg, amikor az egyn -aktulis testi iszfunkcival egyltaln nem arnyos -testi tnetekkel foglalatoskodik, s ez vagyis a szomatizci -szolgl bizonyos emocionlis konfliktusok vagy kls/bels stresszorok kezelsre. EGYB SZTEREOTIP VISELKEDSEK A dependencia s ., a jtszmnak nem lehet nyertese" olyan repetitv viselkedsek. amelyek miatt szintn nem knny segteni a betegen.

A dependencia a szemlyisgzavarok esetben nagyon jellemz sztereotip viselkedsi klis, m akkor is, ha a betegek legtbbszr hatrozottan tagadjk a jelenltt. Kezdetben legtbbszr kivlasztottsgi rzsknt jelenik meg, aztn amikor az indokolatlan s sszertlen szndkok nem teljeslnek, ressentiment-ba fordul. A pesszimizmus, nbizonytalansg, ktkeds s retlensg ltalban dependens kapcsolati viselkedshez vezet, s a kezelszemlyzet -a beteg hta mgtt -ezeket elszeretettel rtelmezi orlis tendenciknak. A dependens beteg csaldott mogorvasga s kvetelz viselkedse ahhoz hasonl, mint amikor valaki egy rgi, teljesletlen kvetelst most msokon akarn behajtani. Az azonban a problma, hogy ez a kvetels elvlt, s az rvnyestse immr nem lehetsges. Amikor ezt a beteg is tudatostja magban, egyttal arra is rjn, hogy kvetelzsei s kivlasztottsg irnti ignyei messze tlmretezettek s indokolatlanok. Mivel a szemlyisgzavaros betegek ltal beterjesztett alaptalan ignyek nem teljesthetk, frusztrcit ol<oznak a betegnek, s visszahzdni ksztetik a terapeutt; circulus vitiosus indul el. A nyltan dependens beteg dependenciaignyeket kelthet a klinikusban is, amit fel ke ll ismernie. Nyilvnval, hogy a beteg llal folyamatosan ignyelt hatrtalan figyelem s maximlis trds teljestse nem fogja t kielgteni, m az sem hasznl, ha a terapeuta nem brja a kvetelsek terht, s szorongva visszahzdik. ltalban hrom szablyt tancsos kvetni a dependens betegek hatkonyabb elltsa rdekben:

1.A terapeuta, sajt vdelme rdekben, lltson fel valsgos korltozsokat. Pldul azt csak egy negyed rm van az n szmra, de holnap 11-kor tudunk majd egy fl rt beszlni..." 2.A terapeuta sohase gy lltsa be a korltozsokat, mintha azok a trelmetlensgt vagy b kzvettennek, s a beteg ne gondolhasson arra sem, hogy ezek rdekldsnk visszavonst

jelentenk; azaz semmit se vonjunk meg gy a betegti, hogy ne adnnk helyette valami mst.

3.Ugyanakkor, amikor a korltozsokat bevezetjk, azt is kzvettsk a betegnek, hogy az s rsg hatrain bell minden tlnk telhett megtesznk ne. A dependens beteg szmra nem megolds, ha emlkeztetjk t, hogy amit kvn, nem teljesthet, hanem azt kell megprblni megadni neki, amire valban szksge van.

A jtszmnak nem lehet nyertese" vagy msknt: a ,,csak vesztes van " jtszma (vagyis a ke ts vesztsre jtszs tanulsi paradigmja) az alapja egy msik sztereotip viselkedsvltozatnak, amely terpis nehzsgeket jelent a szemlyisgzavarokkal foglalkozk szmra. A ketts vesztsre jtszs esetben a kt rintett ugyanis eleve olyan pozcit foglal el, amelyet nem hajlandk a jatszma sorn mdostani vagy feladni, viszont kompromisszumok vagy mdosts nlkl mindkt fl mg azt is elveszti, amit egy fair megegyezssel megnyerhettek volna. A perszonoptis egynek gyakran keresnek maguknak olyan kapcsolatokat, amelyekben kaphatnak valamit azrt a semmirt, amit k adnak. Mivel a beteg azt kpzeli, hogy partnertl kivteles bnsmdot kell kapnia, nagy az esly a korbbi megszgyent visszautastsok megismtldsrc. Kvetkezskppen a szemlyisgzavarban szenvedknek nagy eslyk van r, hogy olyan zavaros kapcsolatokba vondjanak, amelyek klcsnsen nem boldogtanak, de meneklni sem lehet bellk. 447

A VISZONTTTTELRL

Mr az eddigiekbl is kiderlt, hogy a mlyen szervlt szemlyisgproblmkkal jellemzett b kezelse elrevetti a terpis nehzsgeket, mivel nagyon bosszantak s kibrndtnk tudnak lenni, s nsorsront viselkedsk gyakran msokban is kompenztoros nsorsront reakcit provokl. Rendszeres s ltalnos, ahogy a beteg dhsen, kvetelzen vagy srten viszonyul a terapeutjhoz, legtbbszr annak valamilyen valsgos, de nem cppen lnyeges korltozottsgt vagy vulnerbilitst kipczve. A terapeutnak biztonsga megrzse mellett kell ezeket a reakcikat fogacnia, s ki kell brnia, hogy ne reagljon. Persze mg a legtapasztaltabb terapeutval is elfordul, hogy dhs lesz a betegre, s gy rzi. vdekeznie kell, kontrolllni kvnja a beteget, nem tud r megfelelen odafigyelni vagy nem hajland tudomsul venn: a tnyeket. Ha a terapeuta ezeket az rzseket aktivitsba fordtja, akkor llnak el azok az emberte-lensgek, melyek mindentt elgg ltalnosak a bntetsvgrehajts, az elmegygyszati gyakorlat s a szocilis gondozsi rendszerek terletn. Csak az elrelts s blcs megrts teheti lehetv a terapeuta szmra a szemlyisgzavaron betegekkel a konfliktusmentes kapcsolatot.

Az ilyen betegek hossz pszichoterpija sorn tbb mint megszokott a tlinvolvlt rszvte Kernberg ngy veszlyes jelensgre hvta fel a figyelmet: 1.Ha a beteggel val kapcsolat sorn a terapeutnl -egybknt mr tlhaladott -immaturus k ervonsok bukkannak el (terapeutai regresszi). 2.rzelmi kikapcsolds, kzmbssg a beteggel szemben, ami gy jelenik meg a terapeutai v edsben, hogy nem bnja", mi trtnik a beteggel. 3.Ha a beteg teljes lersa" mint a helyzetbl val irrelis menekls eszkze szerepel. 4.A beteggel szembeni hipervigil (paranoid) attitdk megjelense, melyek mgtt a terapeu ta mcgtmadtatsrl-elpuszttsrl szl fantzil jtszanak motivl szerepet. Ha a szemlyisgzavaros betegek szuicidlis viselkcdsek. klnsen figyelni kell a kialakul viszontttctclrc. A szoksos terapeutai reakcik j rsze a betegekkel szembeni tudattalan, de valsgos haragra utal. Amikor a beteg szuicidiummal manipull s regredii a terpis kapcsolatn bell, a terapeuta rzelmi reakciival szembeni rzkenysge felfokozdik. Ha a terapeuta szgyenli a dht, s nem kpes beismerni a beteggel szembeni rzseit, nagy az eslye, hogy -tudattalanul -acting outolja (kili) ezeket. Amint a beteg szreveszi a terapeuta ellenszenvt, ngyllete s haszontalansgrzse felersdik, ami mindig, de klnsen szuicidlisan viselked betegeknl veszlyes. Ezrt ha a terapeuta szleli a perszono-patval szembeni rzelmi nehzsgeit, vagy szinte mr fl a beteggel val kapcsolattl, j. ha konzultl egy megbzhat, az adott gyben nem involvlt. elfogulatlan szakemberrel. Tudni kell. hogy nem szokatlan a szuieidlis viselkeds beteggel szembeni harag, az ilyen rzseket azonban a kapcsolaton kivtil kell tisztzni s tudatostani, mert csak gy lesz felelssggel folytathat a terpia. MIT NE TEGYEN A TERAPEUTA? 448

A terapeutnak nem kell vgighallgatnia a vgtelen s egyhangan ismtl d panaszokat. A p ok azonostsa utn meg kell

akadlyozni ismtelgetsket. mert ismtelt meghallgatsuk csak megersti ket. Gyakran jl bevlnak a nonverblis megoldsok (a tekintet elfordtsa, a szemek behu-nysa, helytelent fejcsvls) annak rzkeltetsre, hogy a beteg a pana szok ismtelgetsvel csak az idt pocskolja. Ha viszont a beteg olyasmire tr r, ami hasznos vagy affektve lnyeges, mutasson a terapeuta nyilvnval rdekldst.

Nem baj. ha a terapeuta nem prblja megrizni mindenron a tekintlyt, vagy bevallja, res elli a perszonopata ltal keltett rzelmi zrzavart. Nem az a dolga, hogy tljrjon a beteg eszn, hanem hogy megrtse t.

A perszonoptis beteg esetben a klinikusnak nem kell a terpis szerzdshez sem felttle aszkodnia. A kezels mintegy elfeltteleknt ltalban a szakemberek elvrnak bizonyos dolgokat a betegtl (pldul ne kssenek az lsrl, ne krjenek kln tallkozsi alkalmat, az alkohol-s droghasznlatot fggesszk fel). Szerencstlen elvrni ezt szemlyisgzavarok esetben, hiszen ez annyi, mintha azt vrnnk el, hogy a beteg vltoztassa meg -mg a kezels eltt -azt a magatartst, ami ppen a kezels trgyt kpezi. Kivtel, ha violens vagy ndes.ruktv viselkeds veszlye ll fenn. Ilyen esetekben a szerzdsben ki kell ktni, hogy kontrolllni fogja ezt a viselkedst, illetve a destruktv impulzusok feletti kontroll veszts veszlyt rezve -srgsen intzmnyi segtsget kr. A terapeuta ne prblja mindenron megmenteni a beteget, illetve ne tmogassa a perszono pata dependencijt. A legtbb beterjesztett ignyt gysem lesz kpes teljesteni, hisz nem lehet kontrollja a beteg teljes lete felett.

A terapeuta ne szidja le s ne bntesse a beteget, de szmon krheti felelssgrzett. Ms ha a repetitv, meggondolatlan s sszertlen viselkeds tovbbra is jellemz, meg lehet krdezni tle: Mg mennyi ideig akarja ezt folytatni?", vagy Tetszik ez nnek?", vagy Szeretn megtanulni, hogyan lehet ezen vltoztatni?" A vltoztatst mint elrhet s kiharcolhat eslyt, s nem mint kvetelst kell feltntetnnk.

A terpia kezdeti szakaszban ne ajnljunk meg rtelmezseket, s ne trekedjnk gyors bel rt ezeket a beteg szemrehnysknt rtkelheti, vagy gy rzi, mintha elvennnk tle valamit.

A terapeuta ne keltsen olyan ltszatot, mintha rzketlen s res vettvszon lenne. A sze avaros betegek ltalnos problmja a bizalmatlansg. A terapeuta akkor szmol ezzel megfelelen, ha a lehet legtermszetesebben beszl s cselekszik, mert ez hangslyozza a hitelessgt s enyhteni kpes a beteg kezdeti s nyomaszt bizalmatlansgt. A szemlyisgzavaros betegek gyakran mr a terapeuta viselkedsnek egszen apr vltozsaira -pldul arckifejezseire -is knyesen rzkenyek. A figyelmetlensget knynyen tekintik a feljk irnyul megvets jeleknt. A terapeuta soha ne hazudjon, s ne beszljen flrertheten. A per-szonopatk j rsze az mr kedveztlen tapasztalatokat szerzett a szmukra fontos szemlyek megtveszt s ellentmondsos verblis s nonverblis zeneteirl. Ha a beteg a nonverblis kommunikci jeleire figyel, knnyen elengedi a fiiJc mellett a verblis zeneteket. Fontos, hogy minden csatorna ugyanazt az zenetet kzvettse. Idnknt persze szksgess vlhat a nonverblis zenet hangslyozsa. Ezen segthet, ha kiss felerstjk 449

gesztusainkat vagy mimikai reakciinkat.

Lehetsg szerint a terapeuta ne rendeljen gygyszert, hacsak nincs specilis indikci. Ah gy nincs olyan tabletta, amelynek a szedse rvn valaki megtanulhatn a trsasgi etikettet, ugyangy nincs olyan, ami kpes lenne megvltoztatni a jellemet. A szemlyisgzavarban szenvedknek sokszor szksgk lehet valakire, aki emlkezteti ket: a szorongs s lmatlansg nem letveszlyes s invalidizl betegsg. Olyan orvos kell nekik, aki kpes bnt emciikkal s viselkedskkel szembenzni, s nem trekszik azok azonnali megszntetsre. Az is elgg gyakori, hogy ha a terapeuta gygyszerrel akarja meggygytani a szemlyisgzavart, csupn a senki nem nyer" jtszmt erstjk meg, s a gygyszerels folytonos vita trgya lesz, a terpis hats viszont elenyszik.

Vilgos persze, hogy amikor a szemlyisgzavarhoz major depresszis zavar, pnikbetegsg, p zichotikus epizd vagy -a zavart rszben magyarz -organikus betegsg trsul, helye var. pszichcaktv szereknek. Bizonyos szemlyisgzavarokban etiolgiai jelentsg lehet az affektu-sok szablyozsnak je, s egyes maladaptv viselkedsekre gy lehet tekinteni, mint a beteg kzdelmnek jeleire az ilyen trhetetlen, oels indttats affektv llapotokkal.

Ez a szemllet felttelezi, hogy terpisn hasznos megkzelts a beteg affektv llapotn s modullsa vagy stabilizlsa Pldul antikonvulznsokat, mint amilyen a carbamazepine, ajnlanak agresszv vagy ndestruktiv kitrsek szablyozsra. Lithiumot is hasznlnak hiperagresszv betegeknl, gy egyes szemlyisgzavaroknl is. A kezdeti eredmnyek biztatak, de e gygyszerek ilyetn hasznlata mg ksrleti stdiumban van.

ltalban csak nagyon vilgos indikci esetn rendeljnk pszichoaktv szereket. Az ilyen b knl mindennapos a szedatv-hipnotikus szerek hasznlatval kapcsolatos politoxikomnia s egyb bonyodalmak, pldul a tladagols. Igaz ugyan, hogy a szemlyisgzavaros betegek egy rsznl a szekunder depresszi vagy a pnikzavar kezelse miatt szksg iehe: antidepressznsokra, viszont rengeteg ilyen beteg kvet el ppen antidepressznsokkal szuicdiumot. Szemlyisgzavarok esetn a gygyszerels placebeffektusa j s rossz rtelemben egyarnt legjabb gygyszerek, farmakolgiai sszettelktl fggetlenl inkbb kerlnek felhasznlsra, s fejtenek ki mgikusan j hatst, mint az ismert rgebbi, elhasznlt" szerek. Aztn az id s a kontrolllt vizsglatok bebizonytjk, hogy az j gygyszerek nem vltjk be a kezdeti remnyeket, st abzushoz s tladagolshoz vezetnek: ekkor elillan a csoda, s ezek is elavult" szerekk vlnak. Ha nincs indikcija a pszichoaktv szereknek, a biztonsgos, tisztessgeser. hasznlt nem pszichoaktv szerek, pldul vitaminksztmnyek, szimbolikus talizmn" rtkk s az orvosi trds bizonytkaknt nemritkn j hatsak. MIT TEGYEN A TERAPEUTA?

Koncentrljon a beteg viselkedsre s rzelmeire, s ne a magatarts magyarzatra. A kolla s feladatmegoszts olyan professzionlis lgkrt kell megteremtenie, amelyen bell nem a betegen, hanem a beteggel egytt tesznk valamit. 450

A tciapeulnak ltnia kell, hogy a szemlyisgzavaros betegek viselkedse a serdlkhez ha idnknt meggondolatlan, irracionlis s befo-lysolhatatlannak tn, s aligha vltozik meg nhny hten bell egy-egy j tancstl. Ugyanakkor, a serdlkhz hasonlan, sok trelemmel s nmi segtsggel a perszonopatk is gyakran kinvik" problmikat. A terapeuta inkbb konfrontljon a beteg vdekezseivel, semmint rtelmezze azokat. A konf rontci olyan keretek kztt trtnjen, ahol tmogat a lgkr, elssorban ppen a hasonl cipben jr" szemlyektl. Rendkvli, mennyivel tbbet kpesek tanulni a szemlyisgzavarokban szenved betegek a hozzjuk hasonlktl, mint a flttk llktl.

A terapeuta lltson korltokat, s adjon struktrt. Meglehetsen tanulsgos az olyan auto szervezetek, mint pldul az idegenlgi, sikeressge a szemlyisgzavarok enyhtsben s kezelsben". A strukturlt helyzet mr a kezels kezdetn lehetv teszi a beteg szmra, hogy felhagyjon maladaptv viselkedsvel, mg azeltt, hogy ks lenne alternatvkat vlasztania. Arra is j a struktra, hogy tudja, mit vrnak tle, hogyan viselkedjen. A korltozsok persze mindig szorongst s depresszit is provoklnak, s ha megjelennek, a erapeutnak szre kell vennie, s kezelnie kell tudnia ezeket az rzseket.

Segtse el a csoport tmogat erejt. A hatkony szocilis tmogats -legyen ez nsegt c yhz vagy valamilyen csoportterpia -biztonsgosabb teszi a beteg trsas kzegt, s ezen keresztl cskkenti a maladaptv viselkedst. Gyakran ppen a szocilis tmogats jelenlte teszi vilgoss a korltozs s a bntets kztti klnbsget; tudvaleven az utbbi nem is hasznl szemlyisgzavarok esetn.

A terapeuta tegye lehetv, hogy a beteg msokon segthessen. Ez az egyik elnye a terpis nek s az olyan egyeslseknek, mint amilyen a Nvtelen Alkoholistk. Nem sok rtelme van a szemlyisgzavarraljellemzett szemlyt a slyos beteg szerepbe zrni: s az nbecslst gy lehet nvelni, ha segthet olyanokon, akik nla is jobban rszorulnak. Az altruizmus s a reakcikpzs ugyanis sokkal kevsb zavar, mint az acting out.

Krdezzen r s gondolja t a beteggel egytt, hogy aktulis s tervezett cselekedeteinek m en kvetkezmnyei lehetnek. A megvilgts s rtelmezs inkbb a neurotikusoknak segthet, a szemlyisgzavaroknl viszont a szokratszi mdszer tbbet r minden jtancsnl s dinamikus rtelmezsnl. Talljon valamit a terapeuta a beteg fejldsi s vltozsi trekvseiben.

amit megdicsrhet. Az j s adaptvabb viselkedsvltozatok kiprblsra tett ksrletek m mindkettjk szmra ajndk. LTALNOS TERPIS ELVEK A PSZICHOTERPIA

LTALNOS CLJAI. A szemlyisgzavarok pszichoterpis kezelse nem olyan nyilvnval s ko tn trtnik, mint a DSM AXIS I-re felvett zavarok kezelse, vagyis a tnetek enyhtse. A terpia arra irnyul, hogy a zavarokat ksr knyelmetlensgeket, knldst, szenvedst (pldul amelyek a szoros-intim kapcsolatokat rintik, vagy amelyek a -szkizoid vagy paranoid -adaptci mellktermkeknt" keletkez magnyossgbl szrmaznak) cskkentsk. A paranoid beteg pldul a fltkenysgvel gy

knozza szeretteit, hogy nem is szleli szenvedsket, illetve -ami mg ennl is 451 rosszabb -gy hiszi, rszolgltak erre". Ilyenkor az a terapeuta feladata, hogy

tudatostsa a betegben, szemlyisge miknt hat msokra. A kvetkez lps, hogy a felismert szemlyisgvonsokkal kapcsolatosan felelssgrzetet bressznk benne.

Ezek a lpsek -ha eredmnyesek vagyunk -a pszichoterpinak abba a szakaszba vezetnek, am kor e nemkvnatos vonsok feletti jobb kontroll kialaktsra treksznk. Ez a kontroll kezdetben gyakran intellektulis vagy kognitv", teht trkeny s megbzhatatlan lehet. Idvel -optimlis esetben -az j s adaptvabb viselkedsmdok valsgosan internalizld-hatnak s asszimilldnak, a maladaptv szoksokat kvnatosabbak, alkalmasabbak helyettestik, s a beteg nem annyira nrzetes mr korbbi reakciit illeten. (Ehhez gyakran terpiban tlttt hnapok, st vek szksgesek.)

Az obszesszv-kompulzv, dependens, szkizoid s depresszv-mazo-chisztikus betegeket gtol t letstlus jellemzi, s nmaguk kmletlenl les, kritikus megtlse (intrapunitivits). Az rdes (abraziv), irritbilis, nrcisztikus paranoid vagy hipomn betegek viszont externalizlnak, agresszvak, msokat krhoztatnak s a krnyezettl vrjk el a hozzjuk val alkalmazkodst (alloplasztikus stlus). Mivel a terpia clja minden szemlyisgzavar esetben egy boldogabb mdium elrse, ezrt ltalnos clknt az intropunitv tpus esetben a gtlsok erejnek cskkentse, az alloplasztikus tpusnl az agresszv s externalizl tendencik fkezse a cl. PSZICHOTERPIS STRATGIK. A pszichoanalitikus vagy analitikusan orientlt terpia gyakran j hats. A terpis fkusz azoknak a korai mintzatoknak a feldertsre irnyuljon, amelyek a jelenleg tapasztalhat szemlyisgzavar megalapozsban szerepet jtszhattak. Btortani kell a beteget, hogy a korbban ltala rzkenyen elkerlt terletekre belpjen, hogy asszertvabb legyen, s realisztikusabban lssa krnyezett. A szemlyisgzavarok kezelse esetben egyik alapvet elv legyen, hogy a terapeuta a devicihoz ellenttes irnybl kzeltsen. A hisztris beteget pldul btortsuk s erstsk abban, hogy legyen figyelmesebb s krltekintbb, legyen pontosabb a tallkozsok sorn, viszont rzelmi viharzst igyekezznk lehteni. Rviden: az ilyen betegekkel szemben a terapeuta mutassa magt rendszeretbbnek" s logikusabbnak". A knyszereshez viszont ppen ellenkez mdon adaptldjunk. A szemlyisgzavarok kezelse sorn gyakran hasznlunk kiegszt mdszerknt csald-, ille terpit. A szemlyisgzavaros betegek szinte valamennyi tpusnl segthet a csoportterpia, mert a csoporton belli feedback rveszi" az egynt szemlyisge eddig nem tudatostott aspektusainak felismersre s arra, hogy msokat irritl szemlyisgvonsait ppen a kls (csoport)nyoms knyszere miatt -mdostani prblja. A csoport visszajelzsei s a csoportnyoms borderline betegeknl pldul szolglhatja az impulzivits s feleltlensg ellenrzst. A csoport gyakorta nagyobb ert kpvisel, mint az egyedl dolgoz terapeuta. Mivel a szemlyisgzavarokra ltalban jellemz a szemlyisgvonsok ego-szinton volta, ezek tudatostsa s msokra val hatsnak felismertetse mg hosszan tart beltsra-orientlt pszichoterpia sorn sem jn ltre, hacsak a terapeuta nem kzeledik aktvabban a krdsekhez: vagyis ha nem hozza hatrozottan s forszrozottan a beteg tudomsra a zavar termszetnek lnyegt, mert klnben az nem fogja elismerni e kros vonsok ltt, illetve maladaptv, kros hatst. Kernberg 452 ajnlsa a konfrontci felhasznlsra, mely eredetileg a borderline betegek

terpijra vonatkozott, ltalban is ajnlatos a szemlyisgzavarok kezelsben, fkppen olyan esetekben, ahol az extcrnalizci s az irritl jegyek uraljk az interperszonlis mezt.

SPECILIS PROBLMK A PSZICHOTERPIBAN. A beteg ltalnos mkds-szintje -mint vltoz -n mint a szemlyisgzavar-kategria maga. HA a hisztrionikus beteg borderline szinten funkcionl, akkor ez rosszabb minsget jelent, mint egy viszonylag j integrcij szkizoid pciens, annak ellenre, hogy a hosszabb tv prognzis tekintetben a hisztrionikus betegnek jobbak az eslyei.

A DSM-III s IV szemlyisgzavarai nem jelentenek tl j prognzist. Ez klnsen ll a szk ranoid, nrcisztikus szemlyisgre, s mg inkbb az antiszocilisra, de a DSM lersa szerinti borderline s szkizotpis szemlyisg sem trsthat j prognzissal. Viszonylag jobb eredmnyeket a hisztrionikus, dependens, elkerl, obszesszv-kompulzv s passzv-agresszv formknl lehet elrni. A FARMAKOTERPIA

LTALNOS CLJAI. Br a szemlyisgzavarok legalaposabb patogenitsi elmletei pszichoanali ihletsek, a biolgiai megkzelts egyre ersdik. A modern kor Kraepelinnel kezddtt, aki sok pszichzis manikodepresszivs betegnl s azok nem beteg biolgiai rokonainl figyelt meg premorbide affektv temperamentumot. Ksbbi kutatk, mint Kretschmer s Schneider, rtak le olyan alkati tnyezket, melyekrl azt gondoltk, hogy normlis, illetve kros szemlyisgre jellemzk. E vizsglatok f rdeme az, hogy felhvtk a figyelmet a szkizofrnia, az affektv s organikus zavarok hgabb" formira, illetve arra, hogy az ilyen betegsgekben krnikusan szenvedk a szemlyisgzavarokhoz hasonlthat idlt s maladaptv szreve-vsi, lmnyitapasztalati s mkdsi mintkat mutathatnak. A pszichofarmakolgia, pszichobiolgia, csaldvizsglatok s klinikai tanulmnyok korszer kzeivel e terik jobban vizsglhatk lettek. A pszichofarmakoterpia clja, hogy cskkentse az affektv vagy kognitv dekompenzcibl add sebezhetsget, nvelje az rmkapacitst, normalizlja az aktivcit, s korriglja a szablyozsi zavarokat. Az gy elrt vltozsok kpess tehetik a beteget arra, hogy a pszichoterpia szmra elrhetbb legyen, illetve abbl tbbet hasznostson.

Amennyiben a biolgiai terpia segt, arra is kvetkeztetni lehet, hogy a szemlyisgzavart mutat betegek egy rsze legalbbis neurokmiailag megalapozott srlkenysge miatt mutat affektv ingadozsokat, kognitv zavarokat stb.

A FARMAKOTERPIA STRATGII. A szemlyisgzavarban szenvedk els vizitje, amely a szomatik terpira val alkalmassg krdsben is hatroz, legalbb 90 percig tartson. A pszichiter szakember e konzultci sorn nagyon aktv legyen abban, hogy mir.den tekintetben kimert anamnzis, lettrtnet s pszichs sttusz birtokaba kerljn. Rszletesen r kell krdezni esetleges affektv epizdokra s hullmzsokra; arra, hogy vajon ezekben szerepet kaptak-e -s mennyiben -kls tnyezk; mennyiben voltak korbban jellemzk diszfris, illetve hipomn llapotok; depresszv llapotokat ksrtek-e vegetatv tnetek stb. Voltak-e spontn pnikrohamok, fut pszichotikus epizdok vagy 453

gyermekkorban MBD (figyelemhinyos zavar). Fontos egy, a beteget jl ismer hozztartoztl heteroanamncsztikus adatokat nyerni. Gyakran a teljes kivizsglsba be kell illeszteni (a rutin mellett) T3-T4, TSH vizsglatot (rejtett pajzsmirigybetegsg) s EEG-t (halntklebeny-epilepszia) kizrsra.

Ha a gygyszeres kezels indikcii fennllnak, akkor a kezelst viszonylag alacsony dziss kezdjk, s fokozatosan emeljk. Fontos, hogy ha belekezdnk egy gygyszeres kezelsbe, csak igen krltekint kirtkels utn hagyjuk abba, s prblkozzunk msikkal. Elv az is, hogy legalbb 6 htig adjuk a gygyszert (ebbl 2 htig cscs" dzisban), mieltt eredmnytelen miatt -abbahagynnk. A nem hospitalizlt, gygyszerelt beteget hetente, 2 hetente fogadjuk ambulns kontrol lra. A kontrollok 15-20 percesek legyenek. Valjban legalbb 6 hnapos medikci az, aminek alapjn a gygyszerels hatkonysgt kirtkelhetjk. Lehetsg szerint olyan szereket hasznljunk, amelyekkel kapcsolatban nem ll fenn vagy nem lnyeges az addikci veszlye.

A szomatikus terpia cljai a beteg f problmi szerint vltozk, de minden esetben fontos ogy egyes cltiinetekre is tekintettel legynk a gygykezels sorn. Ezek pldul: l. rvid pszichotikus epizdok kezelse, 2. izgatottsg szntetse neuroleptikummal, 3. affektv stabilizci lithium-skkal, 4. pnikrohamok blokdja, 5. depresszi, szocilis fbia, pnikattakok. elutastssal szembeni tlrzkenysg kezelse MAOI-kal, alprazo-lamm vagy szerotonin reuptake gtlkkal. Sokszor a gygyszeres kezels egyik clja, hogy a beteg kpes legyen a pszichoterpira, mg msnl arra jk a gygyszerek, hogy abba tudja hagyni a pszichoterpit. A FARMAKOTERPIA SPHCILIS PROBLMI A specifikus gygyszeres terpia kontraindiklt, ha a n forg gygyszerrel egyszer mr ltvnyos csdt mondtunk, ha a beteg aktv alkohol-vagy drogabzusra hajlamos, ha hangslyos szuicidlis kpzelgs vagy viselkeds jellemzi, vagy ha kptelen a gygyszerszedssel egytt jr s kvnatos feltteleket (pldul dita megszorts) betartani. Krnikus neuroleptikus terpia -az esetleges tardv diszkinzis komplikcik miatt -nem jrhat t. A gygyszeres kezelst jobb krhzi-intzmnyi keretek kztt bevezetni, s jrbeteg rendelsen folytatni.

Jellegzetes a szemlyisgzavaroknl alkalmazott gygyszeres kezelsre, hogy sajtos nehzs ddnak abbl, hogy pldul a hisztrisok nagyon sok cs szokatlan mellkhatsrl szmolnak be (vagy tlreagljk a megszokott, ismert mellkhatsokat); hogy a knyszeresek a gygyszerelst gy lik meg, mint kontrollvesztst; a borderline beteg pedig a gygyszeres kezels sorn acting outo\ vagy irrealisztikus elvrsokat tmaszt a gygyszerekkel szemben. ttteles s viszontttteles reakcik kompliklhatjk egyes szemlyisgzavarok esetben a helyzetet, fknt ha ugyanazzal a terapeutval egyidejleg pszichoterpia is folyik. A VISELKEDSTERPIA

LTALNOS CLJAI. Els pillanatban taln nem tnik logikusnak, hogy a visclkedsterapcutkn erepk lehet a szemlyisgzavarok klinikai kezelsben, hisz ezek a szakemberek rendszerint elvetik vagy lnyegtelen elemknt kezelik a szemlyisg s pszichopatolgia alapfogalmait. Kzelebbrl nzve a dolgot viszont kiderl, hogy a visclkedsterapeutk nzeteikben, szemlletkben 454

jelentsen klnbznek egymstl. A DSM-III megjelense ta egyes magatartsterapeutk kifejezett rdekldst mutatnak a szemlyisgzavarok irnt. Ezek az gynevezett viselkedsanalitikusok, s e megkzelts a terpis folyamat 3 stdiumt klnti el: 1. inicilis (els, bevezet) interj, 2. klinikai experimentci, s 3. modifikcis metodolgia. A bevezet inteij sorn az a cl, hogy az eset fogalmazdjon meg behaviorista felfogsban, azaz olyan hipotzis keretben, amely a. megjelli a beteg tneteirt felels mechanizmust, b. rszletezi ezeknek a problmknak az etiolgijt, s c. kpes kvetkeztetni a beteg jvbeni szitucikban vrhat viselkedsre.

Ez a formci vezrli aztn a terpis folyamatot, a klinikus viszonyt a beteghez, a terp v kialaktst stb.

A viselkedsterapeutk szerint a diagnzis clja ltalban bizonyos jelensgek klasszifikl zakemberek kztti egysges kommunikci rdekben. Ezzel szemben a viselkedsanalitikus behaviorista megkzelts ezek mellett a tnetekrt felels mechanizmust s a jelensg jvbeni alakulst helyezi homlokterbe.

A VISELKEDSTERPIA STRATGII. Els a viselkedselmleti modell megfogalmazsa, aminek a v tst ellenrizni kell. Erre sok mdszer van (pldul a Scnsation Sceking Scale [Zuckerman, 1979] -a szocioptis egyn hyperthrill-seeking"-jt bizonytand; vagy brgalvn-reflexvizsg-lat paranoidoknl, kriticizmussal szembeni rzkenysg bemrsre). Ezntn lehet kialaktani a terpis tervet.

A VISELKEDSTERPIA SPECILIS PROBLMI. Nincs kielgt tudomnyos bizonytk arra, milyen es befolysolni a szemlyisgzavart brmilyen viselkedsterpis beavatkozs. Ezrt a knyvben lert s emltett taktikk csak ajnlsok, melyek elvileg hasznosak lehetnek. Az ajnlott kezelsi taktikkat mindig egyeztetni kell a konkrt esettel, azaz a betegge l, mert a gpies alkalmazs hibkhoz vezethet.

Br ajnlatos a kezelsi taktikkat sszehangolni a konkrt tapasztalatokkal, ugyanakkor na yobb figyelmet kell fordtani a szemlyisgzavarok tfogbb tudomnyos megrtsnek, hogy ne csak a jelenleg rendelkezsre ll mdszerek permutciit alkalmazzuk, hanem kutassunk j, hasznlhat eszkzk utn. 455

Pszichoanalzis s dinamikus pszichoterpia Igaz ugyan, hogy a DSM-III (American Psychiatric Association, 1980) szemlyisgzavar okrl szl fejezett szles krben elremutatnak ismertk el, mgis sokan hangoztattk a diagnosztikus pontatlansgokbl szrmaz problmkat (Charney etal, 1981; Gunderson, 1983;Mellsop etal, 1982; Pfohl et al, 1983). Frances (1980) szerint bizonytalan az cihatrols a normlisak" s a zavarral jellemzettek, az egyes szemlyisgzavarok, a szemlyisgzavarok s az AXIS I szindrmk, valamint a szemlyisgzavarok s a szerep-s szituativ zavarok kztt. A pszichoanalitikusokat s a dinamikusan orientlt terapeutkat ezek a tnyek kevsb zavarjk, mert k nagyjbl gy vlik, hogy a szemlyisgzavarok inkbb a normalitssal, nem pedig konkrt betegsgekkel sszefgg kontinuum rszei. Ez a felfogs Freud karakterrtelmezsben jelent meg elszr, s egyes pszicho-analitikusok (Kohut s Wolfe, 1978) egyenesen gy gondoljk, hogy a karakternozolgik hossz tvon a tudomnyos kutatst is befolysolni fogjk. TRTNETI FEJLDS A pszichoanalitikus elmlet mindig is azt tartotta, hogy a karakter az ember biolgi ai, alkati tnyezinek s komplex ktils, krnyezeti hatsoknak az sszjtkaknt jn ltre, s kialakulsban az egszen korai letvek a legmeghatrozbbak. A pszichoanalzis els idszakt a biolgiai hajterk hangslyozsa jellemezte, a kzps peridusban tbb figyelmet szenteltek a krnyezethez val alkalmazkodsnak, mg a legutbbi vekben arra helyezdtt a hangsly, hogy az interperszonlis kapcsolatok milyen szerepet jtszanak a selfx'l s msokrl alkotott lelki kpviseletek ltrejttben (Dorpat, 1979). Az elmleti fejldsnek megfelelen a terpis technikkban is bekvetkeztek vltozsok, de az elmleti jtsok ltalban messze eltte jrtak a terpis vltozsoknak.

Freud (1959b) a szemlyisg pszichoanalitikus vizsglatt azzal indtotta el. amikor elsz le hrom -egymssal tipikusan kapcsold jellemvonst (rendszeretet, fsvnysg s makacssg). Azt lltotta, hogy ez a trisz olyan szemlyekre jellemz, akiknek a gyermekkorukban az anlis znja kivltkppen erotogn volt. Az elbb emltett -felnttkori -karaktervonsok az anlis eroticizmus kifejezsre juttatsa, illetve az ez ellen val vdekezs kztti kompromisszum kvetkezmnyei lennnek. A rendszeretet s a tisztasgigny a 456 szklettel val foglalkozs elleni reakcikpzs, a fkarsg s csknyssg a szklet visszatartshoz tartoz gratifikcival s az anyval szembeni anlszadisztikus harccal kapcsolatos. Fieud gondolatai azrt jelentettek forradalmi

ttrst, mert a felnttkori jellemvonsokat a csecsemkori ksztetsekkel cs az ezekkel szembeni vdekezsekkel hozta sszefggsbe. Magrl a karakter kialakulsrl keveset rt, s Abraham (1927a; 1927b; 1927c) volt, aki mestere libidelmletre alapozva, a pszichoszexulis fejlds stdiumaihoz szorosan kapcsold nozoi-git kidolgozta, s elklntette a libidinlis fzisokhoz tartoz orlis, anlis s genitlis karaktertpusokat. Abraham terpis technikja arra irnyult, hogy rtelmezssel tegye tudatoss a tudattalan ksztetsekbl szrmaz anyagot.

Freud gy gondolta, hogy egy adott karaktervons lersakor mestersgesen izolljuk egy vg enl bonyolult lelki s viselkedsi komplexum egyetlen vonatkozst, s a karaktert gy fogta fel, mint egy olyan lelki protostruktrt, amely egyformn felels a stabilitsrt s a vltozsrt is. A ksbbiekben (1917) Freud vatosabb le.t az sztnk szerept illeten, s mr csak annyit lltott, hogy az anlis eroticizmus csupn az egyik elidz tnyezje a trisznak. 1923-ban azt irta, hogy a karakter az tlt s elhagyott" objektkathexisek preciphluma, s tartalmazza a trgyvlaszts-ok trtnett. gy addik hozz a karakterfeildshez az interperszonlis s trgykapcsolatok mtrixa. Ehhez az elmleti haladshoz trsult a korbbi Id-pszicholgiai" terpis technika (a tudattalan vgyak tudatostsa) vltozsa, s a kezels immr a beteg lelki letnek szlesebb alapokon val megrtsre irnyult.

A korai harmincas vektl Reich (1949) a kezelssel szembeni ellenlls f forrst a karak n ltta, s azt pnclhoz" hasonltotta: arra sztklt, hogy az analitikus hatrozott konfrontci segtsgvel mozgstsa ezeket a befagyott" konfliktusokat, mert gy a karakterneurzis (a

DSM-III terminolgia szerinti szemlyisgzavar) tneti neurziss vltoztathat (vagyis a D I szerinti AXIS I zavarr). Fenichel (1945) gy vlte, hogy a karakterneurzisok vizsglata a pszichoanalzis legfiata labb ga, mert a pszichoanalzis nidegen (egoalien) jelensgek, szimptmk vizsglatval indult, azaz olyan jelensgeket elemzett, amelyek nem illettek bele a beteg nmagrl vagy standardjairl s viselkedsrl alkotott, megszokott kpbe. Fenichel szerint a karaktert az egnak a klvilghoz, az idhez, a szupereghoz val szoksos alkalmazkodsi mdjai s ezek egymssal val jellegzetes tpus kombincii" adjk. Fenichel (1945) alaposan ttekintette s szintetizlta eldei s kortrsai munkssgt, amely az sztns impulzusokkal szembeni vdekezsrl vagy tolerancirl szlt. Elemezte s jra lerta az orlis, anlis. urethrlis s gcnitlis karaktertpusokat, s a genitlis tpust tekintette az idelis, teljesen kialakult vltozatnak. Ms karakterproblmkkal is foglalkozott, amelyeknek a kzppontjban a bntudat, az rzelmek hinya s a sikertelensg, pszeudoszexualits s szocilis anxiets llt. A kezelssel kapcsolatosan arra figyelmeztetett, hogy a karakteranalzis lnyegesen hosszabban tart eljrs, mint a tnetanalzis.

Alexander s French (1946) a karakterneurzisok analitikus pszichoterpijnak rvidtett v att ajnlotta, kevesebb lssel, s az analitikus terpia gygyszeres s egyb terpis vltozatokkal val kiegsztsvel. Azta a dinamikus rvid terpik egsz sort alaktottk ki, melyek legtbbjre az jellemz, hogy a beteg l, a terpia idben behatrolt, egy megllapo egyeztetett -problmra fkuszl (foklis konfliktus), s a tera 457 peuttl rdemi aktivitst ignyel (amelybe beletartozik a konfrontcival s

rtelmezsekkel elmozdtani kvnt belts, illetve a regresszik kivdse). Br beszmoltak szemlyisgzavarok esetben is sikeres rvid terpikrl (Maian, 1976; Pipcr et al, 1986), a legtbb pszichoanalitikus terapeuta a hossz tv egyni pszichoterpit vagy az analzist rszesti elnyben, mert a rvid terpik csak az aktulis problmk kezelsre alkalmasak, de nem befolysoljk az letre szl hibs fejldsi jellegzetessgeket. Ez fknt akkor van gy, ha az elzetes rvid terpis prblkozsok sikertelenek voltak, vagy ha a klinikus bizonytva ltja, hogy a beteg nem kpes alapveten pozitiv indulattttelre s megbzhat terpis szerzdsre (Zetzel, 1956), illetve munkaszerzdsre (Greenson, 1967).

Tekintet nlkl a vlasztott kezelsi mdszerre, a legtbb kortrs analitikus egyetrt abba gy a karakter tbb mint impulzusok, vdekezsek, bels standardok s a valsg kvetelmnyei kztti stabil kompromisszumok egyttese. Azok az analitikusok, akik ehhez a korbbi nzethez ragaszkodnak, gy tartjk, hogy a pszichoanalzisnek inkbb azokkal a stabil szemlyisgkonfigurcikkal lenne dolga, amelyek intrapszichs konfliktusokhoz ktttek (Boesky, 1983). Msok megksreltk a velnk szletett viselkedsi tendencik (temperamentum) s a tapasztalat kztti klcsnssg pszichoanalitikus nzpontbl val kutatst -kapcsolatba hozva ezt a karakterrel (Rainer, 1979; Stone, 1979).

Schafer (1979) j perspektvt vzolt, amikor a hagyomnyos mc-tapszichoigia nagy rszt e agolva, a karaktert mint olyan cselekvsek vgrehajtjt rta le, amelyek problematikus cs meghatroz helyzetekben rnk jellemzk (vagyis mit tesznk, ha veszlyt szlelnk, vagy ha vlasztunk bizonyos lehetsges cselekvsek kztt, vagy lemondunk vgyott, de mgsem kvnatos cselekvsrl). Schafer szerint az a karakter, ahogy az ember re jellemz mdon -megszervezi, mit s hogyan tegyen, s hogy ennek az egsznek van egy tbb-kevsb lland s kikvetkeztethet jellege. Schafer szerint a legtbb cselekvsnk tudattalanul irnytott, ezrt a terapeutnak az a feladata, hogy a perszonoptis beteget segtse tettei jelentsnek megrtsben. Mieltt sszefoglalnnk a szemlyisgzavarok pszichoanalitikus kezelsi eljrsait, fontos tenni a diszton s szmton jellemvonsok kztti klnbsgtevsrl, illetve ezek elmleti s klinikai jelentsgrl. Az analitikusok az ego-szinton kifejezst olyan sztnk s idek lersra hasznljk, melyek az ego szmra elfogadhatk" (Laplanche s Pontalis, 1973), vagy ahogy Jones (1948) rmutatott: a self standardjaival egybehangzk, sszeillk vagy konzisztensek". Az inflexibilis s maladaptv, de mgis ego-szinton szemlyisgvonsoka: a pszichoanalitikusok rgi intrapszichs konfliktusok nagyon vdett s befagyasztott zrvnyainak tekintik. Ezek a karaktermintzatok merevek s hajlthatatlanok ugyan, s az interperszonlis viszonylatban gyakran szembehelyezkedk s viszlykeltk, a beteg mgsem tud" rluk, vagy tudatosan egyetrt" jellemzivel (Fenichel, 1945). Magas rat fizet ezrt az llandsgrt", mert az sztns vgyaival szembeni vdekezshez szksges energia msutt majd hinyozni fog. Ha nem sikerl hozzjutni a befagyasztott konfliktushoz, nem lesz lehetsges nmagunkhoz s msokhoz az alternatv s 458 rugalmas viszonyuls, tapasztalatszerzs.

A klasszikus terminolgia szerint a tneti neurzisok alapja ego-diszton lmny: az elhrt visszatr s lelki fjdalmat okoz. Az egodiszton szemlyisgvonsok kezelse olyan technikai megoldsokat is ignyel,

melyek miatt a beteg a terpiban netn rosszabbul rzi magt, mint egybknt, mert az ego-szinton vonsok ego-disztons vlnak, vagy szt kell ezeket trni", hogy felszabaduljanak a diszton elemek. A szemlyisgvonsok akkor lesznek a vltozs szmra elrhetk, ha ellenllsknt jelennek meg a terpis kapcsolatban Az tmenetileg megjelen vagy fokozd szenveds azonban nagyon visszaszorthatja a beteg motivcijt, st arra ksztetheti, hogy otthagyja a kezelst. Mgis a pszichoanalitikus elmlet azt az egszen eredeti hozzjrulst adta a szemlyisgzavarok kezelshez, hogy a szemlyisgszerkezet vltozst illeten a leglnyegesebb a terapeuta s a beteg kztti kapcsolat explorcija, ppen ezrt a betegnek s a terapeutnak is fel keli kszlnie a keserves folyamatra.

Ha a szemlyisgzavar fejldsi mozzanatokbl kvetkezik, akkor a terpia sorn klns han kezelni a szlknl fellelhet patolgia fokt s termszett. A szl halla, vls, a gyermekkel szembeni szlssges nemtrdmsg vagy korai szeparci lehet a terpia kritikus tmja. Az egyn specifikus traumatikus esemnyekre adott reakcii (pldul slyos testi betegsg vagy szexulis visszals) szintn klnleges jelentsgek lehetnek (Anthon s Pollock, 1985). AZ ELERHETO BIZONYTKOK TERMSZETE S MINSGE Sem nagyobb betegcsoportokra, sem egyes betegekre vonatkozan nem ismeretesek a DS M-III vagy a DSM-III-R ltal felsorolt s lert szemlyisgzavarok pszichoanalitikus vagy dinamikus pszichoterpis kezelsnek hatkonysgt bizonyt terpis kzlemnyek. A Menr.inger Psycho-therapy Project (Kernberg et al, 1972; Wallerstein, 1985) mr kzelebb kerlt a slyos szemlyisgzavarok pszichoterpis kezelsi mdszereinek hitelesebb kirtkelshez. Ennek a vizsglatnak a kivitelezi kzl pldul Luborsky s Spence (1978) azt a -tapasztalt klinikus szmra egyltaln nem meglep -kvetkeztetst vonta le, hogy a jobb nervel rendelkez, vagyis Jobban mkd" betegek a kezelsre jobban reaglnak, mint a rosszabbul funkcionlok". Schlesinger s Robbins (1983) pszichoanalitikus kezels kvetses vizsglatrl szmolt be, s br nem a DSM-III kritriumokat hasznltk, a vizsglati alanyok szemlyisgzavarban szenvedtek. k nem annyira a lelki konfliktusok feloldst tartottk fontosnak, hanem az analitikus analizl mkdsvel mint a konfliktusokkal val szembenzs tanult vltozatval val identifikcit". Ennek aznanalitikus mkdsnek az elemei az alaposabb nmegfgyels, a mlyebb s hitelesebb valsgfeldolgozs, a jobb frusztrci-, szorongs-s depresszitirs voltak.

A DSM-III s DSM-III-R szemlyisgzavarokbl 3 frt kpezhet: a fura" vagy cxccntrikus (p id, szkizoid, szkizotpis), a dramatikus", emocionlis vagy szeszlyes (hisztrionikus, nrcisztikus, antiszocilis s bordeiline) s az anxizus" vagy flnk (elkerl, dependens, obszesszv-kompulzv s passzv-agresszv). A klinikai tapasztalatok szerint a pszichoanalzis s a pszichodinamikus pszichoterpia eredmnyei a szorongsos 459 csoporttal a legjobbak. Kemberg (1975; 1984), Kohut (1971; 1977; 1984) s msok munkssga alapjn a msodik (dramatikus) csoport vonatkozsban is

megjelentek a terpis optimizmus jelei, s ez taln j hnyban fogja befolysolni a kimenetelt, br az eredmenyek gondos s hiteles dokumen-tc:ja mg hinyzik. A fura ', klnc, excentrikus szemlyisgzavarokkal kapcsolatosan mg nem nem szmoltak be elrehaladsrl. A TERPIS LSEK TARTAMA, GYAKORISGA S A KEZELS HOSSZA TARTAM S GYAKORISG

Freud ltalban heti hat alkalommal ltta abetegeit, de az enyhbb esetekben s a jl halad ezelseknl csak hetente hromszor (Freud, 1913), s az lsek rendszerint 50 percesek voltak. Sor kerlt maratoni" lsekre is; pldul egy egyszeri, 4 rs lsre Gustav Mahlerrel(Jones, 1957). Fggetlenl az idtartamtl, a pszichoanalzist s a dinamikus pszichoterpit gyakorl klinikusok szeretik az lseket elre meghatrozott idben kezdeni s befejezni, hogy dinamikai jelentsgk vonzatban lehessen elemezni a korbban rkezst vagy ksst, s a lnyeges krdseknek az ls vgre hagyst.

A szemlyisgzavarban szenved betegek dinamikus pszichoterpis kezelse sorn legalbb he 45 perces lsre kerl sor. A klasszikus analzisnl megszokott, gyakorlatilag naponta, de legalbb heti ngy alkalommal trtn lsek clja regresszv indulattttcles neurzis keltse; azaz az analitikussal val egyttlt sorn a gyermekkori konfliktusok itt-s-most helyzetknt val jjledse azt az illzit kelti, hogy az analitikus olyan szignifikns szemly (rendszerint az egyik szl) az ott-s-akkorb\, aki aztn ittsmost -rtelmezsei segtsgvel -feloldhatja a konfliktust. 460

Betegebb" pcienseknl, pldul DSM-III kritriumok szerinti szemlyisgzavarok esetn, az ikusok s pszichoterapeutk igen gyorsan gy rezhetik magukat, mintha a beteg mltjnak jelentkeny figuri lennnek, s egyes klinikusok vitatjk is, hogy tovbbi regresszira mg egyltaln szksg lenne. Emiatt aztn a heti egy-kt lst tartjk optimlisnak. Msok viszont ktlik, hogy a regresszi ennyire kzenfekv s nyilvnval lenne, s szerintk a ritka tallkozsok csak arra szolglnak, hogy a terapeuta megvdje magt viszontttteles reakciitl. Ennek megfelelen gy tartjk, hogy minl betegebb a pciens, annl gyakoribbak legyenek az lsek, mert ez teszi erteljesebb s hatkonyabb a terapeuta interakciit, valamint jelenltnek szuggesztv hatst. A slyosabban beteg kliensek vdekezsei ltalban trkenyek, az adaptcis nehzsgeikkel val szembekerlsk kapcsn keletkez kellemetlen rzseik hevesek (pldul a flelem a szeretet elvesztstl, a bntudat s a szgyen). A vdekezsek teht nem mkdnek elgg hatkonyan, mr aprbb megterhelseknl is csdt mondanak, rendszerint jelentkeny nbecslsi zavarokkal trsulnak, s nem j a betegek frusztrci-, szorongs-s feszltsgtrse sem. Amikor a vdekezsek felmondjk a szolglatot, a beteg trhetetlen szorongst s kiszolgltatottsgot rez. Ez gyakran kognitv dezorganizcihoz vagy impulzv, netn ndestruktv viselkedshez vezet, vagy mindketthz. A ksbbi restitutv folyamatokba primitv mechanizmusok is beplnek, pldul paranoid projekci. Az ilyen trkeny vdekezsekkel foly terpis munka felttele, hogy az rtelmezsekre tmogat-elfogad kontextusban kerljn sor. Az is jellemz, hogy ezeknek a betegeknek merev karakterstruktrjuk van (azaz bntudatt al, szgyennel s szeretetvesztssel szembekerlve jellemz viselkedsmintzat valsul meg), s ez a struktra hajlthatatlanul s totlisan mkdik, jl integrlt, szoros hierarchikus szervezds jellemzi, s nincs tekintettel a stressz objektv mrtkre. Pldul a jl kompenzlt kompulzv karakterzavaros beteg racionalizcikat hasznl, melyek megprbltatsok esetn, intellektualizcikon keresztl makacs visszahzdshoz vagy ntudatos dhhz vezetnek. Ezek a coping mkdsek bizonyos flelmek esetben viszonylag eredmnyesek lehetnek (pldul a kontroli-vesztstl val flelem), de mindig egytt jr velk az adaptv vlaszok rugalmatlansga. Az ambiguitssal szemben intolerns egyn szmra a kzdmdszerek msodlagos rmforrst jelenthetnek, ha gy rezheti, hogy fellkerekedett a nehzsgeken. Ezeket a vdekezsi mintkat a betegek a terpis intervencikkal szemben is igyekeznek fenntartani. Ez llhatatos konfrontatv rtelmezses megkzeltst s terpisn adaptv regresszi: ignyelhet, amely csak a szablyos pszichoanalzisben valsulhat meg. Offenkrantz s Tobin (1974) szerint az lsek hossza nem olyan lnyeges, mint az, hogy a beteg rezze az lsek rendszeressgt s 461 kiszmthatsgt, valamint a terapeuta teljes figyelmt. Az lsek rendjt s megbzhat idbenisgt a szemlyisgzavaros betegek tbbsge igencsak alaposan ..ellenrzi", s mr a legkisebb vltozs is reakcit vltha: ki. Errl a

terapeutk elg gyakran hajlamosak elfelejtkezni. A KEZELS HOSSZA

Az analzisek s dinamikus terpik az vek sorn egyre hosszabb vltak, aminek az okai ne vilgosak, de bizonyra multifaktorilisak. Gedo (1979a) 36, pszichoanalzissel kezeit beteg retrospektv elemzse sorn (1960-70 kztti kezelsekrl van sz) gy tallta, hogy az eredmnyes analzis 600-1000 lst ignyelt, s 3-7 vig tartott. Akrcsak Schlessinger s Robbins betegeinl, a DSM-III kategriit nem alkalmaztk, dc betegeik j rszrl biztosan lehet lltani, hogy kielgtettk az AXIS II diagnzist. McGlashan s Miller (1982) -Gedval egyetrtve -azt lltotta, hogy a kezelsek elnylsnak nem a betegek pszichopatolgijnak a vltozsa az oka, hanem a terpis clok kiszlesedse s vltozatoss vlsa. Gedo (1979a) szerint sajt betegeinl sem a pszichopatolgia slyossgval volt kzvetlen arnyban a kezels tartama, hanem inkbb azzal, milyen gyorsan sikerlt kialaktani az. analizlttal a megfelelen jelentshordoz kommunikcis mdot. Mind az analzisben, mind a dinamikus pszichoterpiban a kezels tartamnak elnylsa, a megakadsok vagy a reanalzis akkor jellemz, ha nem sikerl idejekorn eljutni a korai fejldsi problmk hatsaihoz (Gedo, 1979a; Kchut, 1979; Schlessinger s Robbins, 1983). A perszonoptis betegek gyakran vltanak ki igen heves viszontttteles reakcikat. Egyes setekben a beteggel szembeni szimptia vagy ellenszenv ers hatssal van a terpia id eltti vagy ppen az indokoltnl ksbbi befejezsre. A terapeuta integritsa a felttele, hogy a beteg ne a terapeuta ignyeit, kpzsi cljait elgtse ki, illetve ne a terapeuta nbecslst nvelje" azzal, ha ,jl halad" (Offenkrantz s Tobin, 1974). A KEZELS CLJAI

Korbban a szemlyisgzavarokkal kapcsolatosan a beteg sajt szenvedst jellemz mdon lek yeltk vagy elhanyagoltk, mivel az akkori nzet szerint a konfliktus ego-szinton mdon fagyott bele" a karakterbe, igy az volt az elkpzels, hogy a perszonoptis egyn nmagnak nem, csak msoknak okoz knyelmetlensget s szenvedst. A kezelsi clok is a jobb interperszonlis kapcsolatalaktsra s a csaldhoz, a munkhoz s a trsadalomhoz val jobb alkalmazkodsra sszpontosultak. A DSM-I1I-ban mr felismersre s elismersre kerlt, hogy sok szemlyisgzavaros betegnl egy sor knz affektus tallhat, s immr a kezels fontos cljv vlt, hogy a sajt lelki knjaitl is megszabadtsk a beteget. Schafer (1979) nzete szerint a pszichoanalitikusi szemllet hozzsegt a beteg megrtshez, aki tudattalanul, de mgis gy li az lett, ahogy li. Ebbl elg vilgosan kvetkezik a szemlyisgzavarok pszichoanalitikus s dinamikus kezelsnek fontos clja: tudatoss kell tenni a beteg szmra a tudattalan elkpzelseit, attitdjeit s llsfoglalsait, melyek a mlyben megalapozzk szemlyisgi stlust, ami neki a knyelmetlensgek s szubjektv knok ellenre az letben s a msokkal trtn interakcikban bevltnak s kvetendnek tnik.

A szemlyisgzavarokkal foglalkoz dinamikus pszichoterpia interperszonlis s intrapszich fogalmakkal egyarnt dolgozik. Az elmlt 462 vtizedek pszichoanalitikus elmletalkoti legtbbszr gy tekintettk a szem

lyisgzavarokat, mint az anya-gyermek kapcsolat prediplis viszontagsgainak eredmnyt, amely elvezet a trgykapcsolatok s az ego-szuperego fejlds zavaraihoz, s az id-ego-szuperego kztti folytonos konfliktusllapothoz. Amint azt Winer et al (1984) megjegyeztk, Freud strukturlis elmlete, amely idre, egra s szuperegra osztja a szemlyisget, a jl fejlett pszichs appartus kialakulshoz felttelezi az tlagosan elvrhat krnyezetet" (Hartman, 1939), az elgg j anyskodst" (Winnicott, 1953), a kielgt szli emptit" (Kohut, 1971) s a gyerek szeparcijnak s individualizcijnak anyai tmogatst (Mahler et al, 1975). A strukturlis modellbl kvetkezik az is, hogy az elsdleges terpis intervenci az rtelmezs (Gedo s Goldberg, 1973). Ezzel szemben a szemlyisgzavaros betegeknek sokszor van szksgk szupportv mdszerekre mert csupn rtelmezsekre nem reaglnak jl. Gedo s Goldberg sszelltotta a terpis beavatkozsok hierarchijt, amely a leginkbb infantilistl a legfejlettebb prediplis szksgletig terjed. Eszerint tlingerelt, traumatikus llapotban -az llapot primitv, meg-r.yugtatst ignyl volta miatt -gyako-i, rendszeres lsekre van szksg (kiszolgltatott csecsemhz hasonlan), vagy ppen mg radiklisabb megoldsokra (mint gygyszsrels, vdelmet nyjt krnyezet biztostsa, st izolci). Ha a zavar a szemlyisg valamivel magasabb szintjn van, s a lnyegben kialakult, de trkeny n jelenti a problmt, akkor az unifikci ltszik megfelelnek: vagyis a terapeutval mint egy valsgos szemllyel ltrejtt kapcsolatot kell ersteni, a helyzet megbzhatsgt kell fokozni, mert a terapeuta ekkor tbb mint egyszer tmeneti trgy. Az organizci mg magasabb szintjn cskkenteni kell a szemlyisgzavarban szenved beteg infantilis nagyzst: a terpis clt az optimlis dezilluzionls jelenti, s ekkor a megvalsthatatlan ambcik, a nyomaszt szgyen s az idealizci problmi llnak a terpia fkuszban. Slyos szemlyisgzavar esetn a legfontosabb terpis intervencira, vagyis rtelmezsre, csak lnyeges lelki fejldst kveten kerlhet sor.

A szemlyisgzavaroknl alkalmazott, pszichoanalitikusan megalapozott terpia t tovbbi ha eleme:

1. Identifikci a terapeutval (Loewald, 1960; Miller et al., 1968; Schlessinger s Rob bins, 1983). A legegyszerbb terpis formkban is sor kerl arra, hogy a szemlyisgzavarban szenved beteg a nehzsgeit s a vilgot j, a terapeuta ltai felknlt mdon kezdi ltni. A terapeuta modellt nyjt a msokkal val emptira, msok hibzta-tsa helyett az igazi okok keressre, s a stresszhez, konfliktusokhoz vagy frusztrcihoz jobban alkalmazkod vlaszokra. 2 A terapeuta emocionlis tmogatst nyjt. gy a beteg nehzsgei kzepette nem rzi magt ert a konfliktusok rtelmezsnl fntosabb szmra az elfogad kapcsolat a terapeutval.

3.A terapeuta segti a belts ltrejttt vagyis annak a megrtst, milyen mdon hat a m , s a tudattalan folyamatok hogyan mkdnek. A szemlyisgzavarban szenved betegek rendszerint rajtuk kvl vlik megtallni nehzsgeik forrsait, s elszeretettel felejtkeznek meg sajt motvumaikrl s felelssgkrl. A belts kialakulsval 463kpesebb vlnak nmaguk elfogadsra. 4.Kondicionls is trtnik a terpia sorn. Mg a nagyon neutrlis analitikus helyzetekben egtrtnik az adaptivabb viselkedsek megerstse.

5.A hzastrsakkal, szlkkel vagy gyerekekkel trtn inter\>encik, klnsen ha ezek psz eslyt adnak a lelki fejldsre s a patolgis circulus vitiosusok megbontsra. McGlashan s Miller (1982) a pszichoanalzis s a pszichoanalitikus

pszichoterpia clkitzseit 34 clusterbe sorolta, s kategrikba gyjttte. A kvetkezkb unkjukra alapozva -a szemlyisgzavarok kezelsi clkitzseit trgyaljuk (megjegyezve, hogy ezeket a clokat inkbb kvnatos vgeredmnyeknek lehet nevezni, mert a kezels elindtsakor mg rendszerint nem mindig elgg explicitek).

FEJLDS. A pszichoanalzis nzetei szerint a jelen meglse korbban megszerzett attitdk . A szemlyisgzavarban szenved betegnl teht akkor beszlhetnk a kezels kedvez kimenetelrl, ha kevsb lesz jellemz az retlen letszakaszra tipikus minsgek felbukkansa. A fejlds vonatkozsban korbban szinte kizrlagosan a gyermek-s kamaszkor kpezte a pszichoanalitikus vizsgldsok trgyt, m krlbell tizent ve a pszichoanalitikusok tanulmnyozni kezdtk a felntt letkor normlis fejldsi szakaszait (Vaillant, 1977; Pollock, 1980; Colarusso s Nemiroff, 1981;) s kiemeltk a fejldsnek mint clnak a hasznossgt.

A fejlds mint cl klnsen fontos az excentrikus vagy fura" zavaroknl (szkizoid, szkiz paranoid), valamint az elkerl szemlyisgzavar esetben, a bizalom kpessgnek kialaktsa rdekben. A borderline s nrcisztikus zavaroknl viszont a szeparci/individualizci teljess ttele a kzponti cl (Mahler et al, 1975). A szeparci/individualizci tbbek kztt -az nck a msoktl val kvetkezetes s vilgos elhatroldst, az egyedllt trst, az autonmia kialakulsa mellett a msokhoz val ktds kpessgt s az nelltsra val alkalmassg rzst jelenti. Ezek elrshez szksgess vlik a hasts tendencijnak feloldsa -a terapeutval val ismtelt konfrontcik rvn lezajl affektv tanuls segtsgvel. Ennek sorn a beteg megtanulja, hogy a terapeutval kapcsolatos rajong s csaldsos lmnyei egyazon szemly kt aspektust s a tapasztal n pozitv s negatv lmnyeit jelentik.

A fejlds olyan szuperego kialakulst eredmnyezi, amely mr anlkl kpes a bntudat meg lsre, hogy ez excesszv s bnt fjdalommal jrna. Klns jelentsge van az egszsges asszertivits kialakulsnak a passzv-agresszv, elkerl s dependens szemlyisgzavaroknl. ENASPEKTUSOK. Ebben a vonatkozsban a legtbb tennival a dramatikus, emocionlis szemlyi sgzavarokkal (hisztrionikus, nrcisztikus, borderline, antiszocilis) van. A clkitzsek kz tartozik, hogy a beteg nagyobb felelssget vllaljon a cselekedeteirt, s kevesebbet a valjban ellenrzsn kvl es lmnyeirt. A szilrd s sszetartott ntudat fggetlen a kls megerstsektl, s az idbeni folytonossg rzse nem fgg helyzettl s hangulattl. A sikeres kezels eredmnyekppen a betegek gy vlnak kpess fjdalmas affektusaik meglsre, .iogy kzben nbecslsk lnyegben nem srl.

TRGYKAPCSOLATOK. A msokkal val kielgtbb kapcsolat elrse, valamint a visszahzds vgyakkal s fantzikkal val foglalatoskods cskkentse is gyakori clja a szemlyisgzavarok kezelsnek. Ez fknt a szkizoid, szkizotpis, elkerl, paranoid s nrcisztikus betegekre vonatkozik. Az is cl, hogy a beteg realisztikusabban rtkelje szleit, a velk val intimits cskkenjen, de legyen adekvtabb. Sok terapeuta tartja fontos 465 terpis clnak a csaldon kvli bartsgok kialaktsra s fenntartsra val

kpessg elrst, mert ez rendszerint segti az emptia s intimits kialakulst s gazdagodst. A VALSG ELFOGADSA. A jl halad kezels arra is trekszik, hogy a beteg legyen tartsan z lett valban olyannak ltni, amilyen; cskkenjen minden:atsgi rzse; tovbb -klnsen a nrcisztikus -legyen kpes sajt korltainak felismersre. Ez a cl azt is magban foglalja, hogy tudjon lemondani a mltbeli szenvedseirt val kompenzcis kvetelsekrl, s legyen kpes hlra, vagyis pldul a paranoid beteg rje el azt, amire eddig nem volt kpes. A valsg elfogadsnak egy msik, elemi sszetevje a kpessg a gyszra (Pollock 1961), valamint kpessg a ksztetsek meghisulsbl ered, vitathatatlan frusztrci s csalds elfogadsra.

A TAPASZTALAT TEUESSGE. Ez a clkategria leginkbb a szorong-flnk szemlyisgzavarokra azhat. Ezen a terleten a sajt rzsekkel val kapcsolatkpessg elrse, az energia s leter tmogatsa, a relaxcis kpessg kialaktsa s az rmre s jtkra val hajlam erstse jelenti a clokat. A rigid karaktervdekezsek fenntartsba fektetett energikat fel kell szabadtani a msokkal s nmagukkal megvalstott kreatv let szmra. A kreativits klnsen a j szellemi kpessg, tehetsges s j eszttikai rzk betegeknl mozgsthat. COPING MECHANIZMUSOK. A sikeres terpit kveten a vdekezsek mr kevsb automatikusak, hajlkonyabb s adaptvabb vlnak. Sor kerl rettebb vdekezsek, pldul a szublimci s humor (s nem a projekci vagy hasts) ignybevtelre borderline vagy paranoid zavar esetben. Az eredmnyes kezels kvetkeztben a beteg adaptv vltozsokat hajt vgre krnyezetben.

INTEGRATV KAPACITS. A szemlyisgzavarok kezelsben klnsen jellemz s fontos clkit agocst szolgl fonsok feldertse, a vltozssal szembeni tolerancinak (a tapasztals! lmny nagyobb szabadsgnak) elrse, s az adott stabil karakterstruktrn belli vltozatosabb vlasz s viselkedsmintk megvalstsa. SSZEFOGLALS JAVALLATOK S ELLENJAVALLATOK

Ha a vizsglat sorn szemlyisgzavar jelenltre kvetkeztetnk, akkor a pszichoanalitikus dinamikus pszichoterpis kezels tervbevtele eltt prbakezelssel indtsunk. Freud (1958) gy vlte, hogy csak prbaanalzissel lehet meggyzdni az analizlhatsgrl. A terapeuta, akit tlsgosan elragad a kpessgeiben val hit s a beteg irnti pozitv viszonyuls, korbbi kezelsi ksrletek kudarcaibl is tanulhat. Ugyanakkor azt is meg kell jegyezni, hogy azok a nhny vtizeddel ezeltt meg kezelhetetlen esetek, amelyeknek a kezelsre legfeljebb csak elsznt virtuzok vllalkoztak, Kernberg s Kohut technikai ajnlatai segtsgvel mr az tlagosan kpzett terapeuta 466

szmra is kezelhetnek tnnek. Bizonyos kontraindikcik azrt ma is vilgosak. A terapeuta teht ne kezelje a bartait s konait vagy olyanokat, akikkel szoros

hivatsbli vagy trsadalmi viszonyban ll. Ha a beteg vagy a terapeuta rszrl igen heves ellenszenv tapasztalhat, azt is a kezels ellen szl rvknt kell tekintem. Igen rossz jel a vltozsra val motivltsg hinya is, mint ahogy az is, ha a motivci egyedl egy harmadik fel ignyeinek kielgtsn alapul. Ha a beteg egyltaln nem hajland semmilyen ldozatot (id, utazs, honorrium) hozni, szintn ellenjavallatknt kell rtkelni.

Mindenfle, pszichoanalitikus elveken alapul pszichoterpihoz szksgesnek ltszik a bete zrl bizonyos lelki differenciltsg, pszicholgiai rzkenysg", vagyis az nvizsglatra val kpessg; a sajt szemlye, tapasztalatai milyensge irnti kvncsisg, rdeklds az irnt, miknt hat a mlt a jelenre, s az a meggyzds, hogy lteznek tudattalan motvumok.

Mindig nehz krds, hogy szemlyisgzavar esetn milyen kezelst alkalmazzunk, hisz a lehe sora a pszichoanalzistl a hossz vagy rvid, pszichoanalitikusan orientlt pszichoterpin t a pszichoanalitikus megrtsen alapul szupportiv terpikig terjed. Eredetileg a pszichoanalzist amikor is a neutr'.is analitikus a beteg ellenllsait mindenfle tmogat lps, illetve eszkz nlkl rtelmezi tulajdonkeppen egszsges neurotikusok" kezelsre szntk. Azok, akik ezt a technikai alapllst fenyegeten deprivlnak s a legtbb szemlyisgzavarban szenved beteg szmra valban rta.masnak ltjk, olyan kezelsi mdostsokat ajnlottak, melyek kiss eltrnek a klasszikus megkzeltstl (Kohut, 1971, 1977, 1984; Modell, 1981; Kernberg, 1984). Az j technikai lehetsgek ellenre -id, pnz vagy a kpzett analitikus hinya miatt gyakran nem lehetsges az analzis. Az is igaz viszont, hogy sok perszonoptis beteg nem is alkalmas az analzisre, mert nem kpes elviselni a kezels sorn keletkez affektusokat. Gyakoribb, hogy ezeknek a betegeknek a kezelse sorn a pszichoanalitikus pszichoterpiba bizonyos szupportiv elemeket is beptenek, s llhatatosan eltrben tartjk a beteg aktulis letproblminak megoldst. A terapeuta aktvabban dolgozik tartalmak elhvsn, bizonyos specilis tmkra sszpontost, s nemritkn alkalmaz csitt" intervencikat. A FBB ELLENTMONDSOK

TMUUATS VHRSUS KONFRONTCI S RTELMEZS. Reich munkssga ta, azaz a harmincas vektl a klinikusi tradci hangslyozta, hogy szemlyisgzavar esetn a beteget konfrontlni kell a viselkedsvel. Winnicott (1965) s Kohut (1971, 1977, 1984) befolysa olyan dinamikus megkzeltsekhez vezetett, melyek inkbb a predplis fejldsi deficit kijavtst, nem pedig a konfliktusok feloldst clozzk. Kernberg (1975) nagyon kifejezetten a konfrontcio mellett foglal llst, s nem annyira tekinti clnak a ksztets-vdekezs konfliktus feloldst, hanem inkbb a hastott selfs ofyeYkpviseletek integrcijban s a primitv vdekezsi mkdsek kiiktatsban kvn segteni. A nzetklnbsgek annl a betegnl jelennek meg leglesebben, akinek Winnicott holding environment"-e: (megtart, biztonsgos kzeg) nyjtana, s akinek a terapeutt idealizl attitdjbe Kohut eleinte nem avatkozna be. Kernberg viszont rtelmezn az idealizcit, amelyet szerinte a mlyen l dh elleni vdekezsnek kell tekinteni, s tudatostani kell. 467

KOMBINLT KEZELSEK Manapsg -szemben a korbbi nzetekkel -a dinamikusan orientlt kliniku ok egyre gyakrabban hangoztatjk, hogy a

pszi-choanalitikusan orientlt terpit kombinlni lehet ms terpis eljrsokkal. Fleg a szemlyisgzavarok esetben a beltsra irnyul egyni kezelst farmako-, hzassg-, csald-vagy csoportterpival kombinljk, gyakran szinergetikus mdon. A szemlyisgzavarban szenved betegek szmra -az egyni terpia bebiztostsa, megvsa rdekben -nemritkn fontos segtsg a csaldtagokkal val terpis egyttmkds. Ugyanakkor az ilyen kombinlt megkzeltseket gondosan mrlegelni kell, mert nvelhetik az ellenllst. Jobb, ha a kombinlt kezelst tbb egyttmkd terapeuta vgzi, s nem ugyanaz viszi a kt-hromfle terpit. Csald-s prterpia

A szemlyisgvonsok -az egynre jellemz -interperszonlis viselkedsi megnyilvnulsok gy gyarzatai". A csaldterpis elmletalkotk s klinikusok illetkessge akkor s abban fogalmazdik meg. hogy ezek mrtke vagy jellege mikor s mennyiben olyan, ami az interperszonlis kontextusban kvetkezetesen zavart jelent. Teht a csald-s a prterpiban a szemlyisgzavarok interperszonlis aspektusait annyiban veszik figyelembe, hogy a szemlyisg nkifejezshez s rvnyestshez erst vagy ront tnyezkn: jrulnak-e hozz.

A kvetkezkben rviden ttekintjk, hogy a jelenlegi pszichitriai gyakorlat milyen interp rszonlis megkzeltseket alkalmaz szem lyisgza-varral jellemzett betegeknl. A feladat azrt bonyolult, mert a rendszerelmlet klinikai irodalma az egyni diagnzissal nem sokat trdik, s a rendszerben gondolkodk ltalban elhanyagoljk az egyni diagnzisokat, illetve csak nhny krismre fordtanak specilis figyelmet (szkizofrnia, asztma, anorexia nervosa), s a szemlyisgzavarokra csak nem rgta alkalmazzk a rendszerelmleti fogalmakat. A szemlyisgzavarok esetben elszr Johnson s Szurek (Johnson, 1948; Johnson s Szurek, 2) hangslyozta a csaldi explorci fontossgt. Antiszocilis szemlyisgzavar esetn szl s gyerek egyttes (kolla-boratv) kezelst alkalmazva rtk le, miknt vezet a szlk tudattalan konfliktusa gyermekeik antiszocilis viselkedsnek nkntelen szankcionlshoz. Johnson s Szurek nem elemezte a kiterjedtebb csaldi kapcsolatokat s annak okait, mirt mkdik egytt a gyerek a tudattalan szli nyomssal, s csak azt emeltk ki, hogy a szl hatalma miknt rvnyesl a kiszolgltatott gyerekkel szemben. Ez a didikus alakzat mgis hozzjrult ahhoz az egysgesebb szemllethez, miszerint a tudattalan interaktv nyoms megerstheti a468 tneti viselkedst.

Dick (1967) a hzastrsi interakcikat ttekintve, Ackerman (1967) pedig csaldvizsglatokb n kezdte feltrni az interperszonlis konfliktus rszletes dinamikjt s azt, hogy az intrapszichs konfliktus hogyan stabilizldik a kapcsolatokban. Ezek a vizsglatok csakgy, mint Lidz et al (1965) s Wynne et al (1965) tanulmnyai jelentettk a csaldi interakcik pszichoanalitikus vizsglatnak kezdett, s tovbbi kutatsok alapjul szolgltak. Bowen (1978) rta le, milyen mdon vonzzk egymst a relatve egyforma mrtkben retlen s encilatlan hzastrsak, s arra is rmutatott, hogy a partnervlaszts sorn olyan trsat vlasztanak az emberek, akit vagy ellenttes, vagy komplementer organizci jellemez, amit a tladekvt", illetve gyengn adekvt" jelzvel ltott el. Teht a hzasulok olyat vlasztanak, aki bizonyos tudattalan felttelezseiket s fantzijukat kiegszti s megersti majd. A folyamatban az a kzponti krds, milyen mechanizmusokat hasznlnak az emberek, hogy tr sukat komplementer viselkedsekbe bonyoltsk9 Hogyan extemalizldik a bels konfliktus a kapcsolatokra? Mi az sszekt lncszem az intrapszichs s az interperszonlis kztt? A terapeutk a dinamika megrtsre a projektv identifikci fogalmt hasznltk (elszr 1946), amelyet eredetileg intrapszichs feno-mnnek tekintettek, manapsg mr mint interperszonlis vdekezst" ltjuk, mely emberkzi kapcsolatokban lp letbe. A projektv identifikci a szemlyisg szmra knyelmetlen vonatkozsok (impulzusok, nk eregoelcmek) disszocicijt s egy msik szemlyre val kivettst, valamint mg azt a mozzanatot is jelenti, amikor a projicil szemly a sajt magbl kivettett attribtumok mentn identifikldik is a msikkal. Az a tudattalan trekvs is a rsze ennek az intrapszichs s interperszonlis mechanizmusnak, hogy a msikban a projekcinak megfelel rzseket s viselkedst idzznk el, s hogy a projekci fogadja (tudatosan vagy sem) legyen knytelen mintegy a sajtjakn: elfogadni ezeket az attribtumokat. Aki ezt a vdekezst hasznlja, szelektven elhanyagolja a msik ember olyan valsgos jellemzit, amelyek a projekcinak ellentmondanak vagy azt rvnytelentik. Radsul a msikat (akirl gy tnik, mintha birtokoln a visszautastott jellemzket) tudatosan gy azonostja, mint a tle merben klnbzt, s a meglv tudattalan kapcsolat miatt a projicilt attribtumokat vikarii mdon lehet meglni. Ez a vdekezs abban klnbzik a projekcitl, hogy az egyn fenntart bizonyos kapcsolatot azzal, ami: projicil, vagyis a projekcit nem egyszeren csak thelyezi a msikra, hanem tudattalanul megprbl kapcsolatot is tartani vele, s abban akarja mintegy cinkosv tenni a partnert, hogy milyennek kvnja t -a projekci segtsgvel ltni (Zinner s R. Shapiro, 1972; E. Shapiro, 1978a). A partner cinkossgra val utals mr jelzi: itt egy klcsns s nem egyirny vdekezsr vk olyan intim kapcsolatban vannak, amely a projektv identifikci felhasznlsval egy komplementer rendszert kpez. Willi (1982) szerint a collusio <cinkossg, sszejtszs) olyan partnerek kztt jn ltre, akik hasonl tudattalan konfliktusaikat -szndkukon kvl -olyan rendszerbe foglaljk, amelyikben az egyik rsztvev regresszv modon acting oi/olja a konfliktust, a msik pedig reakci-kpzsseX vagy a tagads s ms felnttes larcok" kialaktsval reagl. Willi ngy patolgis co//i/o-mintzatot rt le: 469 -a nrcisztikus (grandiozits s devaluci szemben az inferioritassal s idealizcival);

-az orlis (ellt s kritikus attitd az elltottal s hltlannal szemben); -az anlis (autonm s zsarnoki a passzv nemtrdmmel), s -afallikus (az asszertv s impotens a magabiztos, megalz attitddel szemben).

Willi ezt a ngy mintt ambulnsau kezeli proknl ltta, de tudnunk kell, hogy a szemlyis bz tpusainak stabilizlst vagy destabilizlst szolgl komplementer projektv identifikcinak mg szmos rejtett formja van.

Aszerint, hogy ezek a mintzatok mennyire kpezik a viselkeds viszonylag rgzlt vonatkoz ait, foghatjuk fel ket szemlyisgvonskntvagy zavarknt. m az is elfordul, hogy ezek a atok csupn kapcsolatspecifikusak, s az rintett szemly ms kapcsolataiban vltozatosabb s egszsgesebb szemlyisgstlusra kpes. Zavart kapcsolatok esetn akkor javasolt a kezelsbe vtel, ha a komplementarits szterotipizldshoz, a mlysg s rugalmassg hinyhoz s ltalban az rzelmi let elszegnyedshez vezet.

gy pldul a Zinner (1976) ltal lert esetben Mr. s Mrs. A. azrt jtt segtsgit, mert rir.t a felesge tlsgosan passzv, Mrs. A. panasza viszont az, hogy a frje tlsgosan agresszv. Eza sztereotipizldott kapcsolat manifeszten megjelent a hzastrsi konfliktusokban, de ms kapcsolataikban mindketten rugalmasabbaknak bizonyultak. Egyni kirtkels sorn Mr. A. szemlyisgben mind passzv, mind agresszv s asszertv jellemzket lehetett tallni, de lnyeges konfliktusa a passzv viszony miatti szorongs. Mrs.

A. szemlyisgben is voltak agresszv s passzv aspektusok is, de az f konfliktust az agresszv trekvsei miatti bntudat kpezte. Ez a pr teht intrapszichs konfliktusaiban a projektv identifikcit egyms kzt megosztott, klcsns s komplementer jelleggel hasznlja". Mr. A. a felesgre vetti a passzivitst, ezrt gylli t, s gy viselkedik, hogy ezt a passzivitst el is hvja az asszonyban. A frj gy megszabadtja magt sajt konfliktuzus rzsei tudatoststl, s felesge magatartsval tudattalanul azonosulva tartja fenn sajt szemlyisge konfliktuzus znjval a kapcsolatot. Hasonlkppen Mrs. A. agresszivitst projicil s provokl a frjben, s gy tart fenn tudattalanul kapcsolatot sajt megtagadott, nem vllalt s konfliktuzus agresszijval. Br individulisan mindketten bonyolultabbak, a kapcsolaton bell viszont mindegyikk egyoldalan viszonyul a konfliktuzus krdsekhez. Az ilyen komplementer defenzv hzastrsi rendszer egyik kvetkezmnye, hogy valamelyik fl egyni kezelse javulst hozhat ugyan, ez viszont a msik fl tneteinek felersdsvel jrhat. Ha pldul Mrs. A.-t az agresszija miatti bntudatval kezelnnk, taln asszertvebb vlna a hzastrsi szexulis kapcsolatban, viszont ez Mr. A.-t passzv szerepbe vihetne, amely szorongst s impotencit eredmnyezhetne. Az intrapszichs konfliktusok az intim kapcsolatokban idvel mobilizldnak s stabilizld , ami hzastrsi konfliktusokhoz vezethet, s ez indokolja az egyttes kezelst. Ezek a krdsek mg bonyolultabb szerkezetek lehetnek, ha gyerekek is tartoznak a csaldi rendszerbe mint csoportba. R. Shapiro s munkatrsai karakterzavarral jellemzett serdlk csaldjaival kapcsolatban a rra a kvetkeztetsre jutottak, hogy a csald mint csoport -egyms kzt megosztott, tudattalan feltevseket alakt ki fejldsinevclsi krdsekrl. E feltevsek miatt a csaldi kzeg olyann vlik, ahol a 470 nyltsg, egyttmkds, vltozs s flexibilits elfogadhatatlan (R. Shapiro s

Zinncr, 1971; R. Shapiro, 1978; E. Shapiro, 1982a). Az pldul klinikailag bizonytott, hogy antiszocilis serdlk csaldjaiban a csaldi csoport kialaktja megosztott (kzs) feltevseit impulzusrl, ksztetsrl s kontrollrl, nmegtartztatsrl. A projektv identifikci rvn a serdl lesz, aki az impulzivitst reprezentlja (s kzben ezt az tletet kpes visszautastani s projicilni), s a szlk azok, akik -letagadva s nem vllalva sajt impulzv vgyaikat -tlkeznek tnnek, s annak is rzik magukat (Zinner s Shapiro, 1974). Az ilyen csaldban az antiszocilis magatarts a csaldi interakcik produktumaknt rthet meg, s csak a csaldon bell trtn terpis intervenci teheti lehetv a kros viselkeds megszaktst, mert a csaldi csoport gy mkdik, mintha az impulzus s az nkontroll egy adott tagon bell (azaz intrapszichsen) nem volna integrlhat.

A borderline serdlk csaldjaira olyan csoportjelensgek jellemzk, amelyek az integrlatl n agresszira, illetve annak a projekcijra utalnak. Ezek a csaldok olyan kzs (megosztott) fantzit alaktanak ki, mintha a serdl autonm lpsei a csalddal szembeni gylletteljes elutastst jelentenk, a gyerek dependens vgyait viszont szipolyoz kvetelsnek tekintik

(E. Shapiro et al. 1975). E projekcik olyan atmoszfrt hoznak ltre, amelyben a szeparldban lv serdl nem kap tmogatst sem az autonm, sem a dependens viselkedsrt, s affektv fejldse az agresszv tlts csaldi lgkrben nem alakulhat zavartalanul. Az i.yen csaldokban a borderline szemlyeknl megfigyelt hasts (splitting) kzs csaldi vdekezsknt is felhasznlsra kerl, ami megakadlyozza az ellenttes szrevtelek hajlkonyabb integrcijnak lehetsgt (Zinner s E Shapiro, 1975; Schwoeri s Schwoeri, 1980; Levy s Brown, 1981). Nrcisztikus serdlk csaldjaiban a serdl ltal megjelentett szeparcis trekvseket a s srlsknt s nbecslsk fenyegetseknt lik meg (Berkowitz et al, 1974a; 1974b). Ebben a kzegben a csaldtagok gy ksrlik meg a nrcisztikus egyensly helyrelltst, hogy az nmagukkal kapcsolatos negatv s nem vllalt rzseiket projiciljk. Az ingatag csaldi bke zloga az egymstl val intenzv fggs, s az egyes tagok kptelensge, hogy nrcisztikus nagyzsukat s a kiszolgltatott, dependens, inferioritsi rzseiket sszefogott nrzett integrljk

Az ilyen nrcisztikus projekcik a kros biztonsg" lgkrt teremtik meg a csaldban ( E. o, 1982b), ami abban jut kifejezsre, hogy a csaldtagok nem teszik krdsess az egymsrl val rtelmezseiket. Ebben a kzegben a serdl knnyen belecsszik a szkizoid visszahzdsba, mert mlyen fenyegetett identitst gy prblja vdeni.

A szemlyisgzavarok csald-s prterpis irodalma nem tlzottan bsges. Ennek egyik oka, szerz, aki ilyen terpit folytat, nem fogadja el vagy nem hasznlja a standarc diagnosztikus kategrikat (lsd Skynner. 1976). Mg azok a szerzk is, akik sszekapcsoljk a csaldi fkuszt s az egyni diagnzist, tbbnyire esettanulmnyokat vagy klinikai cmkket hasznlnak elveik s technikik illusztrlsra (Eramo, 1970; Fine, 1973; E. Shap.ro et al, 1977; Zinner, 1978; Levy s Brown, 1980; Schwoeri s Schwoeri, 1981; E. Shapiro, 1982a). Az ilyen vlogatott esetanyag magban hordja a 471

kisszm minta s a klinikai elfogultsg nyilvnval htrnyait. A csald-s prterpia hatkonysgrl szl irodalom mg kevesebb. Minuchin et al (1978) h mutatta a csaldterpia

eredmnyessgt anorexiban, s vannak anekdotikus illusztrcik borderline serdlk s szimptms knyszeres gyerekek csaldterpis kezelse sorn mutatkoz kedvez vltozsokrl (E. Shapiro, 1978a, 1982a; Dalton, 1983), de szemlyisgzavarok esetben folytatott szisztms s kontrolllt eredmnyessgi vizsglatokat eddig nem kzltek.

A pr-s csaldterpia eredmnyessgt ltalnossgban rtkel ttekints (Gurmar. s Knis avarokkal kapcsolatosan a kvetkezket lltja:

1.A nem viselkedsterpis technikkat hasznl hzassg-, illetve csaldterpikra vonatko vizsglatokbl levonhat bizonytkok arra mutatnak, hogy a hats legtbbszr csak vletlenszer, s a tanulmnyokat ttekintve -a kezelseket kveten -ltalban az esetek 2/3-ban talltak javadst. 2.A viselkedsterpis csaldterpia pozitv hats, de csak akkor, ha a devins viselkeds ei kztt nincsenek egybknt is slyos hzastrsi konfliktusok. 3.A kommunikcis kszsgek fejlesztse a hatkony hzastrsi terpia sine qua non ja. A. A viselkedsterpis elemeket nem tartalmaz hzassgterpik kzl legeredmnyesebb a c els (vagyis az egyni terpival val kombinls). A CSALD- S PRTERPIA FORMI

Altalnossgban a csaldterpis intervencik viselkedsre irnyidk, manipulatvak, edukat pretatvak lehetnek.

A viselkedsorientlt intervencik (O'Leary s Turkcwitz, 1978) a csaldi nehzsg definil roblmamegoldst, a megerstst (belertve a szerzdsktst) s deszenzitizcit (fknt szexulis diszfunkci esetn), valamint a kommunikatv technikkat (tbbek kztt kognitv terpit is) hangslyozzk. Specifikus intervenci lehet kommunikcis kszsgek tantsa (pldul vgighallgatni a msik mondanivaljt anlkl, hogy megszaktannk; minimlisra cskkenteni a kritikus, brl megjegyzseket stb), a buzdts, tcmkzs, a kvnatos viselkedsek listjnak sszelltsa, s fellptkkor a megerstsk, valamint az ingerkontrolll stratgik (pldul bizonyos :mk megvitatsra sznt id s helyzet limitlsa).

A manipidav intervencik a terapeuta tekintlyt, autoritst a csald rgzlt struktrib kozsra hasznljk fel Az az elv, hogy az instrukcikat s parancsokat tartalmaz intervencik, amelyeket a csaldnak kvetnie kell, olyan drmaian j tapasztalatokat hozzanak, amelyek a rgzlt mintkat megvltoztathatjk. Ilyen technikk kz tartozik a paradox inten-cij beavatkozs (ha pldul egy csavargsra hajl gyerek szleinek azt mondjuk, ltessk fel a gyereket egy tvolsgi buszra), a strukturlis" intervenci (amikor a mama kedvence" gyermeket nem engedjk az anya nrell lni a terpis lsen) s a klnbz szerepjtkok (pldul cl kell jtszani, milyennek ltnak ms csaldtagokat, vagy sznpadszer jelenetekben jtsszk el fantziikat).

Az edukativ intervencik klnsen akkor hasznosak, ha a tneti kp lnyegben nem konflikt ttelezett, s a beteget bizonyos specifikus informcik hinya jellemzi. A gyermeknevelsi tancsads, edukativ szexulterpik s a klnbz betegsgek lefolysrl, etiolgijrl s prognzisrl adott informci tartozik ide. Azok a terapeutk, akik ezeket a 472 technikkat alkalmazzk, a csaldtagok motivltsgra s -slyos konfliktusok

ltal -nem megzavart tanulsi kpessgre alapoznak.

A rendszerelmleten alapul kezels a tneti magatartst a csaldi rendszer szablyozsi za nyitjaknt veszi clba. Steinglass et al (1976) pldul gy vlik, hogy az alkoholizmus bizonyos csaldokban az interaktv let szervez elvv vlhat, s inkbb sszefogja, semmint sztfeszti az interaktv viselkedst. Ezrt aztn, ha anlkl szntetjk meg a tneteket, hogy kzben nem trdnk az rtk felels szisztematikus ignnyel, az a csaldi let nemkvnatos felbomlshoz vezethet. A terapeuta a beltst edukativ s interpretatv mdon hasznlja a problma vilgosabb meghatrozsra s az alkoholizlst helyettest j problmamegold technikk bevezetsre.

A pszichoanalitikusan orientlt csaldterpiban az elsdleges modalits a tudattalan tarta mak rtelmezse, br hospitalizlt betegek esetben a viselkedsterpis elvek alkalmazsa s az affektusok kezelse elemibb fontossgi. A csaldi tartalmak rtelmezse a projicilt anyag termszetnek megfelelen vltozik. Ha pldul impulzusok kerlnek projekcira, s a projekcik fogadjra szorongva s hosztilis rzsekkel tekint a projicil szemly, az rtelmezsek segthetnek a tiltott impulzus(ok) felismersben s a hozzjuk trsul szorongs s bntudat elleni vdekezsben (Tour-kow, 1975).

Olyan csaldoknl, ahol nehezen elviselhet depresszi van jelen, ott a trhetetlen szomor hoz tartoz szorongs s kiszolgltatottsg rtelmezse ad segtsget. Az ilyen csaldok tagjai ktsgbeesett ksrletekkel prbljk a depresszis megnyilvnulsokkal jellemzett csaldtagot felvidtani, meg akarjk t vltoztatni, vagy valamilyen ms mdon igyekeznek meneklni a helyzetbl. Fel kell hvni a csaldtagok figyelmt az affektus elli meneklsre, a kzs szomorsgra s a kezelsre alkalmas kzs forrsokra. Ehhez hasznos lehet pldul az ilyen rtelmezs: Ebben a csaldban gy gondoljk, hogy a szomorsg olyasmi, amit el kell rejteni, s valakinek mindig az a szerep jut hogy s tbbieket megprblja felvidtani."

Ha a csald tagjai nkpk bizonytalansgt, cskkentertksgket irojiciljk, akkor az nak a szemlyisg kedveztlenebb aspektusainak felismersbl szrmaz megalzottsgra s nrcisztikus fjdalomra (Berkovvitz etal, 1974b).

Az interpretcik felhvjk a csaldtagok figyelmt a sajt konfliktusaikra, s rvilgtan gy projekciik rvn elklntik, distanerozzk magukat egymstl. A csaldtagok kztti affektv kapcsolatok ilyetn feltrsa a kapcsolatok elmlytsnek s flexibilitsuk nvelsnek eszkze lehet anlkl, hogy az egyes szereplket elidegenten egymstl. A TERPIA TARTAMA S FREKVENCIJA

Nincs egysges llspont a pr-s csaldterpis lsek hosszt s gyakorisgt illeten b ntervencikat felhasznl terpik ltalban rvidebb ideig tartanak (Fine, 1973; Alexander s Parsons, 1973; Dalton, 1983), mint a pszichoanalitikusan orientltak (E. Shapiro et al, 1975; I.evy s Rrovvn, 1980) A dinamikusan orientlt csaldterpis lsek ltalban 60-90 percig tartanak. Egyes klinikusok (Skynner, 1976) szerint taln jobb, ha r.em tl gyakoriak az lsek, ugyanakkor ha a csaldtagok sikerrel vdik magukat depresszival vagy deprivcival szemben, nem kvnatosak a tl ritka tallkozsok.

473 A kezels lartama ltalban a kezels cljhoz igazodik. Krzisben lv fiatal betegek szm n rvid tv viselkedsre irnytott

intervencik hasznosak, amelyek a csald -gyermekkel szembeni -korltoz reakciit cskkentik (Alexander s Parsons, 1973; Fine, 1973; Dalton, 1983) Ezekhez az intervencikhoz meg kell hatrozni tnethordoz csaldtag viselkedst s azokat a csaldi megerstseket, amelyek mdostsra szorulnak.

Az intenzv psziehodinamikusan orientlt csaldterpiban -ha slyosan zavart hospitalizlt rdlkkel folyik a munka -az individulis kezelst (heti 2-3 ra) ssze kell kapcsolni heti 1-2 rs csald-vagy prterpival. Az intenzv kezels feladata a nem egyknnyen elktelezhet serdlkkel val terpis szerzdskts is (E. Shapiro et al, 1977; Zinner, 1978), s a csaldi interakcik sorn kinyilvntott, nehezen elviselhet rzelmek jobb kezelsi lehetsgnek meglelse. Mindez segtheti a gondolkods s rzelmek integrcijt s az egymsrl kialaktott felfogs megfelel korrekcijt. Az ilyen intenzv s extenzv kezels teheti lehetv a serdl szmra a csaldi projekcik bklyjbl val kiszabadulst s a lojalitskonfliktusok nlkli fejldst (Bszrmnyi -Nagy, 1972). JAVALLATOK S ELLENJAVALLATOK

Ha a szemlyisgzavarban szenved beteg egyn: kezelst kr, meg kell adni neki ezt a lehet get. Sok beteg esetben azonban (fknt a strukturlis zavaroknl, amilyen a borderline, a nrcisztikus, antiszocilis s szkizoid) a beteg kzvetlen interperszonlis krnyezetben l szemlyek ltal meglt diszkomfort cskkentse a cl. Ilyenkor indokolt a csald: s hzastrsi kapcsolatok ttekintse s kezelse. Klnsen ll ez a serdlkori szemlyisgzavarokra, amelyek gyakran drogabzusban, bnzsben vagy mas, autunmival-szeparcioval kapcsolatos problmban manifesztldnak, mert az ilyen esetekben a csald mindenkppen mlyen rintett a folyamatban, s emiatt be kell vonni a terpis munkba.

Ha a szeparci s a szlk vlsa a problma, gyakran hasznos bevonni a terpiba a mr el kat is -fknt serdlk terpija sorn, mert a gyerekek jelenltben kell tisztzni a szeparci s a szlk vlsa krli tnyeket s azok jelentsgt. A csaldtagokban nha olyan fantzia tmad, hogy a csalddal val munka n-.ajd helyrelltja a csaldi egysget. Ezt a fantzit aktvan cxplorlni kell, mert a terapeuta feladata adott esetben ppen nem az egysg visszalltsa, hanem a kevsb kaotikus szeparci elsegtse. Ezzel a terpis munkval egytt jr az elvls sorn visszavonhatatlanul elveszettek" feletti kzs gysz tlse. Ha a klinikusnak megfelel trningje s tapasztalata van s viszonylag biztonsgosan mozog a gyakran nagyon is kaotikus affektusok kztt, akkor szinte nincs is ellenjavallata a kezelsnek. Ha a csald tagjai testi erszak-nyilvnts vagy a kommunikcit teljeser. lehetetlenn tv pszichotikus dezorganizci nlkl egytt tudnak lenni, a kirtkel ls sok hasznos informcival szolglhat a kezels megtervezshez. SSZEFOGLALS 474

Az elmlt hrom vtizedben a szemlyisgzavarban szenved betegek dinamikjt feltr inten i kutats sok adatot szolgltatott

arrl, hogy e zavarokat mennyiben idzik el vagy slyosbtjk a szoros, intim kapcsolatok. A slyosabb szemlyisgzavarok esetben (borderline, nrcisztikus, antiszocilis, szkizoid) klinikailag bizonytott, hogy a csaldi s hzastrsi interakcik specifikus egdeficittel tallkozvn meggtolhatjk az alternatv fejldsi utak kialakulsnak lehetsgt. A rejtett, komplementer s tudattalan interperszonlis manipulcik, amelyek a projektv i dentifikcit ltrehozzk s alkotjk, gondos vizsglattal hozhatk csak felsznre; fknt olyan esetekben, amikor a szenvedlyektl felfttt csaldi krnyezetben az rintetteket megbklyzza a patolgis bizonyossg s vdaskods. Az ilyen rgzlt szvevnyben vergdk szmra a csald-s prterpia a vlasztand kezels, amelynek clja a konfliktusok externalizlsa helyett azok internalizlsa, s a sajt problmk, nehzsgek miatti egyni felelssg felismerse s vllalsa.

Sokfle kezelsi intervenci segtheti a folyamatot, melyek kztt viselkedsi, edukatv, m latv s interpretatv megkzeltseket tallunk, s ezek mindegyiknek megvan a maga specifikus javallata. E zavarok s betegsgek intelperszonlis jelentsnek kirtkelse segti a klinikust a vlasztsban az egyni s krnyezeti intervencik lehetsgei kztt.

Csoportterpia

A csoportterpis trekvsek tengelyben a csoport ltal terpis cllal ltrehozott mikrok belli interperszonlis interakcik s viszonyulsok sajtos explorcija ll (Yalom, 1985). A zavar, a megbetegeds illetve az ajnlott terpia kzti sszefggsekre tbbfle elmleti modellt is kidolgoztak. A szemlyisgzavarban szenved betegek csoportterpijval foglalkoz irodalom zme klinikai tapasztalatokat kzvett, amibl az is kvetkezik, hogy a krisme pszichodinamikai meggondolsokon vagy tgabb rtelemben vett szemlyisgzavar-diagnzison alapul. TRTNETI ELZMNYEK

Jones (1953) ttr munkjban karakti-zavarral jellemzett, antiszocilis frfi-s nbeteg sgen belli kezelse sorn a csoportmegkzeltsek hatkonysgra sszpontostotta a figyelmet. A terpis kzssgben l s dolgoz betegek egyrszt trsaik maladaptv inteiperszonlis viselkedsvel, msrszt azok tmogatsval s felelssgteljesebb, adaptvabb viszonyulsaival is tallkoznak, miltal fogkonyabb vlnak a kzssgi hatsokkal szemben. Az els ambulns kezelsekrl beszmol kzlsek mr lertk azt a terpis tbbletet, amelyet a kifejezetten ellenll orlis, hosztilis s visszahzd betegek egyni terpijnak csoportterpival val kiegsztse jelent (Fried, 1954; Jackson s Grotjahn, 1958). A csoportterpia sajtos elnyei kz tartozik: 1.kpes konfrontlni a rezisztens, egoszinton karaktervonsokkal (Dur-kin, 1951); 2.elsegti az ellenll beteg ltal lesen kettvlasztva tartott, ers pozitv s negatv elmezst, s cskkenti a veszlyt, hogy ezek az rzelmek elraszthatjk s tnkretehetik az egyni terpit (Fried, 1954);

3. a csoport lehetv teszi, hogy in vivo megfigyelhet legyen a maladaptv viselkeds, md t ad j s adaptvabb viselkedsi vltozatok kiprblsra, s a beltst magatartsi vlasz kvetheti; 4. cskkenti az egyni kezels sorn szlet, nehezen kezelhet indulatttteles reakcik intenzitst. A csoportterpis modell elssorban a csoportban l egynre sszpontost. Bion munkssga csoportban bekvetkez regresszira hvta fel a figyelmet, valamint a primitv szorongsok fellptre s azokra a vonatkozsokra, amik mentn a csoportot mint egszet lehet tanulmnyozni. Az 476 angol trgykapcsolatelmlet s az utbbi idben Kernberg (1975) s Kohut (1977) munki gyakoroltak alapos befolyst a csoporttcrpira, elmlytve a karakterzavaros betegek interperszonlis kapcsolatokban manifesztld

intrapszichs jellemzinek megrtst (Koseff, 1975). Sok j elem szrmazik a viselkedsterpis megkzeltsekbl is, amelyek arra alapoznak, hogy a szemlyisgzavarral jellemzett betegek primr lelki zavara hibs szocilis tanulsbl kvetkezik, s a hibt j szocilis kszsgek megszerzsvel s megtanulsval lehet kikszblni. A CSOPORTTERPIA HATKONYSGNAK BIZONYTKAI

A szemlyisgzavarok csoportterpis kezelsnek hatkonysgt elemz vizsglatok -az antis yisgzavart kivve meglehetsen kisszmak, s inkbb klin ikai s elmleti kzlsekkel lehet tallkozni (Parloff s Dies, 1977). Az effektivits kirtkelst igencsak gyengti a kutatsok megtervezsben fellelhet sokfle hiba. Az is jellemz, hogy a szemlyisgzavaros betegeket tbbnyire mindenfle ms beteggel keverve kezeltk, s ritkn tanulmnyoztk ket csoportterpis fogalmak felhasznlsval, homogn csoportknt. A klinikusok s kutatk kzti egyttmkds hinyossgait emlti Dics (1983), s felhvja a figyelmet arra, hogy megbzhatbb kutatsi eredmnyekhez a diagnosztikus kategrik nagyobb stabilitsra, tisztasgra s relevancijra volna szksg.

Pilkonis et al (1984) egy jl megtervezett vizsglatban pszichodinamikus csoportterpiv al kezeltek betegeket, akiket ksbb 18 hnapon t kvettek, s hosszt ideje fennll interperszonlis problmikban jelentkeny s alapos javulst lttak. Luborsky et al (1975) a pszichoterpia hatkonysgt ttekintve a csoport-s egyni terpikat egyenrtknek talltk. Maian et al (1976) nem vltk ennyire biztatnak a helyzetet. Neurotikus s szemlyisgzavarral jellemzett jrbetegckbl ll kevert mintn vizsglva a kimenetelt csak nhny betegnl szleltek rdemi vltozst, st azok a betegek, akik 2 vig terpiban voltak, semmivel nem lettek jobban, mint az elejn kiesk. Mivel a csoport-mint-egsz" megkzeltssel dolgoztak, Maian arra a kvetkeztetsre jutott, hogy ezt a megkzeltst hangs.ytala-r.tani kell, s ms mdozatokra van szksg. Egy msik vizsglatban akutan hospitalizlt karakteropata betegek maguk rtkeltk a csopor terpia hatkonysgt (Gould s Click, 1976). Borderline betegek a dinamikus interaktv csoportterpit nagyon kedveznek lttk, s tbbsgk a hospitalizci alatt: sszes terpis fonna kzl ezt tartotta a leghatkonyabbnak (Lreszcz et al, 1985). Szkizofrn betegek viszont a mindennapi let krdseit szupportiv megkzeltsben trgyal, kevsb interaktv csoportterpit rszestettk elnyben. Ez is mutatja a szkizofrnok s a szemlyisgzavarral jellemzettek csoportterpijnak clkitzsei kztti lnyeges eltrst (Leszcz, 1986). Viselkcdsterpias csoportkezels szerepjtszssal s viselkedsmeger-sitssel hatkonyan s az interperszonlis kszsgeket (Argyle e: al, 1974). Inadekvt szemlyisgknt diagnosztizlt betegeknl alkalmazott csoportos szociliskszsg-trning (SS 1) -10 nten t, heti 1 alkalommal -jelentkeny s maradand javulst hozott a cltnetek s az ltalnos alkalmazkod kszsg tekintetben (Faloon et al, 1977). Hasonl eredmnyt kaptak elkerl szemlyisgzavar esetben 12 hetes SST (sociaI skiil training) 477 kezelssel Stravinsky et al (1982) A kezelt betegeknl szignifikns mrtkben

cskkent az izolci, depresszi, az irracionlis elkpzelsek, s javultak a clviselkedcsck, amit nbeszir.olk, krdvek s vak" kirtkelk vlemnyei is altmasztottak, illetve bizonytottak. A KEZELS GYAKORISGA S TARTAMA A dinamikus csoportterpira rendszerint heti egy alkalommal kerl sor, s 90 percig tar t egy ls. Yalom (1985) szerint csak a legalbb 1 vig tart kezelstl vrhatk pozitv eredmnyek. Camey (1972) ugyangy legalbb 1 ves kezelst tekint alapvetnek, pldul antiszocilis betegek esetben. Olyan csoportokat vizsglva, melyekben szemlyisgzavarban szenved betegek is voltak, a betegek 35-50%-a kt vnl is tovbb llt kezels alatt (Stone s Rutn, 1984), 10-35%-uk szokott kiesni ltalban a kezels els 3 hnapjban (Yalom, 1966). Az intimitssal kapcsolatos nehzsgek s az elktelezettsg hinyossgai megnvelik az id eltti kiess kockzatt, s a terapeuta legyen is azzal tisztban, hogy szemlyisgzavarok esetben ez a veszly igencsak fennll. Ha a beteget a csoportot megelzen vagy a csoportterpival egyidejleg egyni kezelsben rszestik, akkor jobban s kitartbban viseli el a csoportot (Stone s Rutn, 1984), s jobban rvnyeslnek a csoportterpis hatsok (Maian et al, 1976; Stone s Rutn, 1984). Nem egszen vilgos, hogy ez abbl kvetkezik-e, hogy az egyni terapeutk tmogatjk a betegeket a csoportban maradsra, vagy a motivci s vltozsi hajlandsg nem specifikus jelrl volna sz.

A viselkcdsterpis megkzeltsek, melyek a betegek szocilis kszsgeinek hinyossgaira e irnyulnak, rendszerint rvidebb tartamak, tbbnyire 6-12 htig tartanak, s heti egy, alkalmanknt 1-2 rs foglalkozsra kerl sor. HATSOK, CLOK S KIMENETEL

A csoportterpia folyamatt s cljait vizsglhatjuk ltalnossgban s az egyes szemlyis vettve. A szemlyisgzavarban szenved betegek kzs vonsa a maladaptv, ego-szinton karaktervonsok jelenlte, amihez gyakran trsul cskkent frusztrci-, szorongs-s indulattolcrancia. A feszltsgeket meglehetsen gyorsan s kiszmthatatlanul adjk t krnyezetknek, emiatt a bels vltozsra val motivcijuk cskken. A vdekezsek merevek s trkenyek, s llandan jelen van a komolyabb regresszi, az ndestrukci, az tmeneti pszichotikus epizdok s az acting out veszlye. Az acting out fcszltsgleadsra ad mdot, s megprblja a krnyezetbl kivltani a kvnt reakcikat, emellett az nkp helyrelltsra s az interperszonlis meghittsg s distancia foknak szablyozsra szolgl. Az olyan primitv vdekezsek, mint a hasts, a projektv identifikci s a tagads llnak az eltrben, melyek egyttal jelzik a stabil s konstans nkp s a krnyezet fontos szemlyeinek egybeptsben megmutatkoz alapvet hinyossgokat. 478 Bellack (1980) az ilyen betegek kezelsben a csoportterpit hatkonyabbnak tallta, mint z egyni kezelst. A kezels vakfoltjait s a

tnyek torztst jelentsen cskkentheti, ha a beteg a csoportban -verblis s metakommunikalv eszkzkkel -in vivo megjelenti karakterisztikus nehzsgeit. A kezels cljai kz tartozik, hogy interperszonlis tanuls trtnjk, amibe beletartozik a maladaptv ego-szinton szemlyisgvonsok tisztzsa cs a velk szembeni konfrontci, a megfigyel n hatkrnek tgtsa, a sajt affektusok elviselsnek s integrlsnak javtsa s annak megtanulsa, hogy a viselkeds hogyan hat msokra. A beteg a csoport valsgorientcijnak alanya lesz, s a csoportnyoins arra kszteti, hogy az t rt hatsokat inkbb feldolgozza, semmint elkerlje vagy letagadja. A fecdback s az elemz megfigyels tbbekt. jn, ezrt a csoport/eedbacket nehezebb semmibe venni s visszautastani, mint a terapeuta professzionlis megnyilvnulsait. Emellett a beteg kszkdsvel empatizlni kpes, tmogatst nyjt csoporttrsak a konfrontcit is elviselhetbb teszik a beteg szmra. Egyni terpiban viszont a beteg esetleg nem kpes a terapeuta egyidej tmogatst s szembenllst pcrcipilni s tlni. A stabil, kevss devins, hiteles s pozitv kapcsolatokra pt, btortst nyjt csoport, amelyben egy megfelelen empatikus terapeuta van jelen, kpes az ego megersdst s fejldst elsegteni (Scheidlinger s Holdn, 1966). Ez adja aztn a rekonstruktv munka alapjt, s segti majd a beteget nmaga s a tbbiek helytllbb percipilsban.

A szemlyisgzavarai jellemzett betegek tbbsge a csoportterpia felttelrendszert ltal b rzi terhelnek s regreszszvnek, mint az egyni terpia krlmnyeit. Az egyes csoporttagok terapeutrl alkotott vlemnyt az is befolysolja, hogy milyennek ltjk a tbbiek a terapeutt, s ez cskkenti a slyos vagy tlz ttteles torztsokat. A csoport ezen sajtossga mg megfoghatbb, ha a csoport a tagok kztti kapcsolatokat rszesti elnyben, s nem egy passzv s absztinens terapeuta vlik a kzppontjv. A terpis elnyk kiteljeslse heterogn csoportot ignyel, s idelis sszettel esetn gfeljebb csak 1-2 borderline vagy nrcisztikus beteg s legkevesebb 4-5 nem nagyon beteg" csoporttag legyen. Slyos karakterzavaros betegekbl ll homogn csoport exacerblhatja a regresszit a betegek krosodott nhatrfenntartsi kpessgei, a primitv versengs s a kevsb patolgis, illetve alternatv szempontok hinya miatt. Ilyen felttelek mellett sem a torztsokat nem lehet jl tisztzni, sem a projekcikat hatkonyan megtmadni. A primitv kvetelseket tmaszt csoport a terapeutra is hihetetlen terhet r, s heves viszontttteles rzseket provokl (Roth, 1980).

A szocilis kszsgekre irnyul trning, a tradicionlis asszertivitsi trninget ti lpv pozitv affektusok hatkonyabb s termszetesebb kifejezsnek elrst ksrli meg. Mindenkinl azonostjk a clba veend viselkedsformt, s a2 instrukcikat s a terapeutai modellnyjtst kveten a csoporton bell kerl sor az adaptv viselkeds gyakorlsra. A csoportfeedback nveli az jonnan megszerzett kszsg begyakorlsnak hatkonysgt, s a kiadott hzi feladatok segtik az j viselkeds kiterjesztst a valsgos letre. Jellegzetes szocilis kszsget fejleszt gyakorlatok: szemkontaktus fenntarts, beszlgets kezdemnyezse, illetve fenntartsa, a trsas rintkezs kdjainak, jelzseinek jobb kiolvassa", a konfrontci-trs 479 javulsa, a nzetklnbsgek, illetve pozitv vlemnyek hatkonyabb kifejezsre

juttatsa. Ezek a viselkedsi mozzanatok SST utn bizonythatan vltoznak, viszont a vltozsok sokszor ppen a meghitt kapcsolatokba nem kenilnck t (Stravynski s Shahar, 1983). CSOPORTTERPIA AZ EGYES SZEMLYISGZAVAROKNL

PARANOID SZEMLYISGZAVAR. A klasszikus felfogs szerint a paranoid szemlyisgzavar esetb n a beteg alapvet bizalmatlansga, rigiditsa s interperszonlis torztsainak fellvizsglatval szembeni elutast magatartsa miatt kontraindiklt a csoportterpia (Yalom, 1985). Az ilyen betegek ltalban egybknt is elkerlik a csoportokat vagy a pszichitriai gondozs ms formit, de akik bizonyos fok nismerettel, beltssal brnak, s kpesek a csoportnak a paranoid torztsokkal szembeni konfrontcijt elviselni, a terpis szerzdst fenntartani, igen lnyeges segtsget kaphatnak a csoporttagok valsgot alapul vev tmogatstl. F.z a hats javthatja a valsgvizsglatot s cskkentheti a projekcit. Az rett s koheziv csoport inkbb kpes a paranoid torztsok hatst elviselni, s ezzel dolgozni, nnnt egy jonnan alakult, amely vagy visszahzdik, vagy agresszvan konfrontl a beteggel. ppen ezrt jobb vrni az ilyen beteg csoportba vitelvel, amg a csoport clcri a megfelel erej kohzit, s a tagok eltr attitdjeivel s vlemnyeivel szembeni tolerancit. 480

tcikat. Az intenzv s divergens affektusok tdolgozsa is lehetsgesebb vlik a csoport pozitv ktdsek folytn, s a csoport a beteg letagadott" affektusait is hatkonyabban kpes felismertetni. A csoporthoz tartozs hrom lnyeges dolgot adhat a nrcisztikus betegnek: tkrt tart (mennyire helytll az nrtkelse s a klnlegessge"): gtolja az idcalizcit, mgis erstve a beteg biztonsg-s nrtkelsi rzseit; vgl trskapcsolatokra ad lehetsget (Grotjahn, 1984). A beteg gy tisztn lthatja bnt, abrazv viselkedse hatst, s ez elvezethet annak mdostshoz. Nhet a beteg msokkal szembeni emptis kszsge is. A csoportk-zegben tisztzhat s clba vehet lesz a beteg sajtos ngyer.gesge, a vilgos s stabil nrzs hinya, illetve az nrzs helyrelltst clz viselkedsi erfesztsek interperszonlis kvetkezmnyei. Az idealizci s lertkels vltogatsa, amely az nre s msokra egyarnt kiterjed, azt a csoportterapeuta hangoldjon r arra, ahogy a beteg megli a csoportot. Az nlertkels vagy a kezels devalulsa azzal lehet sszefggsben, hogy a beteg nem rzi magt megrtett-nek, rtkeltnek s elfogadottnak, ami a nrcisztikus szemly nrtkelsnek trkenysgre s kls krlmnyektl val fggsre utal. Van, amikor a csoporttagok nagyon hatrozottan negatv reakcikat mutatnak a beteggel szemben, ha az kptelen megfelelen autonm s rtkes szemlyekknt kezelni ket. Ha ezeketa helyzeteket sikeresen feldolgozzuk, akkor a nrcisztikus vilgosabban s egyenletesebben fogja ltni magt. A beteg vgletesen egyedi ignyei miatt sokszor le kell mondani a csoport egszre vonat koz rtelmezsekrl, s az individulis megnyilvnulsokra s szksgletekre kell sszpontostani. Ez fknt akkor van gy, ha adott beteg ignyei s a megvalstsuk lehetsgei nagyon eltnek a csoportitl (Stone s Whitman, 1980). Ilyen esetekben nagyon fontos lehet a prhuzamosan folytatott egyni terpia. BORD-RLINE SZEMLYISGZAVAR. A borderline beteg jellemzi a kifejezett interperszonlis nehzsgek, amelyek nkrosodsra s az affektusok, impulzusok s ntudat alapvet instabilitsra utalnak. Egszleges, teljesebb rtk trgykapcsolatok helyett gyatrn integrlt, rsz-vagy csonka trgykapcsolatok uralkodak, llandsul az elhagystl, illetve bekebelezstl val flelem oszcilllsa, s a pszichoterpit megneheztik a heves affektusok, a patolgis regresszi s torzts.

A csoportterpia f clkitzse az n-s trgykpviseletek szlssges -j s rossz rzsek stottsgt megszntetve ezek megfelel integrlsa. Sok klinikus vli gy, hogy a csoportterpia egszen

specilis segtsget nyjthat az intenzv tttel feloldsban, felhgtsban (Horwitz, 19 et, hogy egyidejleg szmos, tttel trgyv vl szemly van jelen a csoportban, nem egy. mint az egyni terpiban. A csoport megkveteli a szocilisan megfelel s a valsghoz jobban illeszked reakcikat, modullja az agresszit, s alternatv modelleket knl az agresszi kifejezsre juttatsra. A torztsokat ms csoporttagok ellenttes vlekedseikkel megkrdjelezik, s a terapeuta ltali bekebelezstl val flelmet is cskkenti a trsak jelenlte. Mind a beteg, mind a terapeuta fkezheti s gyengtheti sajt reakciit, ha visszavonul, elvegyl a csoportba". A msokkal val egyttmkds vals kvetelmnye cskkenteni kpes a bnt s nes viselkedst, javulhat a beteg empatizcis kpessge, s a tbbieket mr nem csak mint t kiszolgl s jutalmaz vagy frusztrl szemlyeket ltja. A svr kapcsolati igny a csoporton belli interperszonlis viszonylatokon bell biztonsgosabban elgthet ki, s ezt segti el a terapeuta aktvabb s ttekinthetbb" viselkedse is (Grobman, 1980). A csoport sok alkalmat ad a tisztzsra, konfrontcira s tdolgozsra, s gy megvltozhat a beteg tapasztalatainak minden-vagy-semmi, fekete-fehr" termszete.

A borderline beteg tmogat egyni terpit is ignyelhet a csoport ltal keltett stressz soport ltal provoklt lmnyek, affektusok integrlsa vgett (Sponitz, 1975; Horwitz, 1980; Wong, 1980). Az egyni terpia hatkonyan kiegsztheti s tmogathatja a csoportterpit, ksbb intenzvebb egyni terpia kvetkezhet. Ha nem alkalmazunk szksg esetn tmogat egyni terpit, az a csoportterpia id eltti befejezshez vezethet. Pines (1975) viszont az egyidej individulis s csoportterpit szksgtelennek tartotta, s a csoportterpit nmagban is megfelelen hatkonynak vlte, mert kpes visszafogni az ismtld elhagyatottsg-, illetve bekebelczettsgrzsekbl fakad primitv dht. A csoport szerinte anlkl kpes ezt elrni, hogy elhagyn vagy megbntetn a beteget.

A szupportv megkzeltst is alkalmazzk borderline betegek csoportos kezelsben. Kibel ( 8, 1981) csoportos kezelsi formt alaktott ki, amivel a betegeket a krzis eltti llapotszintre prblta visszajuttatni. A megkzelts mdszere az, hogy tmogatja a beteg hastst, mgpedig gy, hogy a csoporton bell keletkez pozitv, libidinlis rszobjekteket vdeni prblja a beteg agresszvabb affektusaitl s az ilyen tlts rsztrgykapcsolataitl. Btortjk a dh verbalizcijt, de azt a csoporton kvlre terelik. A csoport egszre vonatkoz rtelmezseket adnak, s cskkentik az egyes tagok konfrontcival szembeni tlterheltsgt. A csoportban megbeszlik azokat a viselkedsi reakcikat is, amelyeket a beteg az osztlyos krnyezetben mutatott, s ezzel igyekeznek cskkenteni az osztlyon a feszltsget.

ANTISZOCILIS SZEMLYISGZAVAR. Ezt a diagnosztikus csoportot mr nagyon rgta s jval t zsgltk, mint az egyb szemlyisgzavarokat, hiszen a kezels igen gyakran hivatalbl" ktelez szmukra, s a kimeneteli vltozk, pldul a kriminlis visszaess, elg jl ellenrizhet. Az antiszocilis 482 felntt s a serdlkori delikvencia kztti sszefggs is indokoltt teszi a serdlknl vgzett csoportterpit, Igaz ugyan, hogy az ilyen terpik eredmnyei nem tl biztatak (Julin s Kilman, 1979; Parloff s Dies, 1977), de

nhny kzls azrt mg annak tudtval is remnykeltbb, hogy a megbzhatatlan s ellenll antiszocilis szemlyisg betegek ambulns csoportterpija nem ajnlhat (Yalom, 1985), de intzmnyesen, terpis kzssgekben s homogn csoportokban a kezels pozitv eredmnyekkel jrhat (Jones, 1953; Carney, 1972; Reid, 1981). Fknt egyes, kivlasztott antiszocilis viselkedsekre clzott viselkedsi s modellad megkzeltsek lehetnek hatkonyabbak a tradicionlis pszichoanalitikus csoportoknl (Julin s Kliman, 1979).

A kezels indokoltsgt hangoztatok szerint az antiszocilis egyn beteg; pontosabban az n e vagy a szuperegja krosodott, nem csak egyszeren bns s gonosz. Ez az vatossgra int megfogalmazs az antiszocilis betegek kezelse sorn keletkez antiterpis viszontttteles reakcik veszlyeire is utal. Ismert ugyanis, mennyire kptelenek heves affektusaik trsre, vdekezseik primitvek, s impulzv s agresszv acting outxa hajlanak, ha nbecslsket fenyegetve rzik, vagy tehetetlennek s rtktelennek talljk magukat. A csoportterpia jtkony hats lehet, mert a stabil csoport, amely felels s vilgos normk szerint mkdik, tagjai nbecslst megvja, s ebben segt a kvethet s figyelmes terapeuta is.

Intzmnyi krlmnyek kztt elsegti a kohezv csoport kialakulst a ktelez jelenlt, a csoport nmagrt val felelssge. A terpis hats megvalsulst szerepjtszs s viselkedsgyakorlatok segtik el, s ehhez jrul a csoport nyomsa, hogy a klnbz behatsokra s frusztrcikra adott reakcik verblisan fejezdjenek ki: ami aztn cskkenti az agresszv acting outot. Pozitv eredmnyekrl szmoltak be mind intzmnyes (Jew et al, 1972), mind bizonyos ambulns kezelsek esetn (Lion s Bach y Rita, 1970; Boriello, 1979).

ELKERL SZEMLYISGZAVAR. EZ a diagnzis olyanokat jell, akiket az elutaststl s mcgal nzv flelem kvetkeztben kialakul elszigetelds jellemez, holott kapcsolatkpessgk -szemben a szkizoidokkal, elvileg rintetlen. Mivel az akiknek alapvet kapcsolatteremtsi zavaruk van elkerl szemlyisgzavarral jellemzett betegek svrognak az elfogads s szeretet utn, a sokfle intim kapcsolatot knl pszichoterpis csoport idelis kezelsi lehetsg nekik. A terapeutnak fontos szerep jut abban, hogy segtse a beteget az nfeltrsban s a csoporttal szembeni elktelezettsg kialaktsban (Cramer Azima, 1983). Kiegszt rvid tv szoci-liskszsg-trning igencsak hatkony lehet a szocilis kszsgek deficites-sge miatti kapcsolati szorongs cskkentsben (Stravynski et al, 1982).

DEPENDENS SZEMLYISGZAVAR. Diagnzisa az nbizalom mly hinyossgai mellett a msoktl va dependencin mint kzponti jelleg vonson alapul. A terapeuta azt tartsa szem eltt, hogy a kezels clja ennek a jellemadottsgnak a tmogatsa legyen-e (a dependencihoz illeszked megbzhat trgyak elteremtse rvn), vagy a dependencia mdostsa s a fejlds, a fggetleneds elsegtse. A dependens vonsokban slyos szemlyisgproblcmk testeslnek meg, melyek megoldsban nagy segtsget adhat a klinikai szempont, folyamatos, szupportv, problmamegold csoport, s 483 ezt szociliskszsg-trninggel eredmnyesen lehet kiegszteni. Ha a fejldsi motivci s lehetsg megllapthat, akkor szabad interakcis pszichoterpis

csoportba vve a beteget, md lesz a depetidenciakeres viselkeds alkalmatlansgnak explorlsra s a nagyobb asszertivitssal val ksrletezsre.

Korbban Montgomery (1971) szmolt be egyni terpival sikertelenl kezelt, klinikailag s s betegek eredmnyes csoportterpijrl. A betegek nagyon csng s dependens viszonyulsokat mutattak, gygyszereket s mgikus krkat kveteltek, s srgetnek feltntetett kvetelseikkel srn megzavartk a klinikai rutint. A csoporton belli elktelezds lehetv tette figyelemfelkelt viselkedsk regresszv clpontokrl adaptivabbakra irnytst. A csoportnormk verbalizcira s rettebb problmamegoldsra serkentettk ket, s jelentsen cskkent a pszichotrop gygyszerek szedse, a krzis miatti beavatkozsok gyakorisga.

OBSZESSZV-KOMPULZV SZEMLYISGZAVAR. A kompulzv szemlyisg f problmja, hogy nem kpe ontn s gyengd lenni. Az interperszonlis elszigetelds enyhtse utni vgy -amit gyakran az lettrs jelez vltja ki a terpia irnti ignyt. A beteg az aktv pszichoterpis csoport rzelemteltett atmoszfrjt eleinte terhesnek rezheti, s emiatt kezdetben fokozdhat az izolci vagy a tvolsgtart-intellektulis attitd a csoporthoz. Kzponti krds a flelem s a kontroll veszts, ami mgtt a kontrolll s tvolsgtart vdekezsi stlus hzdik meg. A csoportvezet ezekkel a problmkkal foglalkozzk, s azon legyen, hogy elkerlje a csoport s a beteg kztti felesleges hatalmi vetlkedst. Ha ezt elrte, a kompulzv beteg kpess vlik a csoportban a tbbiek rzelmi megnyilvnulsainak fogadsra s trzsre, vagyis mlyebben tud majd rezni. PASSZV-AGRESSZV SZEMLYISGZAVAR. A passzv-agresszv beteg zavarnak az a lnyege, hogy ajland teljesteni, ugyanakkor nem hajland nyltan s kzvetlenl nemet mondani, tiltakozni akkor sem, ha egybknt mindkt lehetsgre md lenne (Malinow, 1981). A dependcncia s agresszivits kztti megoldatlan konfliktus miatti paralzix a csoporthelyzetben gyakran egszen vilgosan megnyilvnul. A csoporttagok elg knnyen kpesek a beteg ellentmondsossgnak s rejtett affektusainak felismersre. A megtagadott rzssel szembeni szimultn konfrontcival s az rzs kifejezsnek tmogatsval a csoport enyhti a flelmetes affektusok tagadst (Glatzer, 1965). Fknt a passzv-agresszv szemly indirekt ob-struktivitsa az, amivel a csoport hatkonyan tud szembeszllni, s ebbl kvetkezen adott esetben a terpis csoport az els olyan interperszonlis alakzat, ahol a beteg gy rezheti, tnyleges befolyst tud gyakorolni a msik emberre, s ahol biztonsgos felttelek kztt protestlhat, mondhat nemet. INDIKCIK S KONTRAINDIKCIK A dinamikus csoportpszichoterpia hrom f indikcija: 1.maladaptv interperszonlis kapcsolatok; 2.az rzsek hirtelen cselekvsbe fordtsa ( kils", acting out); 484

3.az egyni terpia teherbrst kifejezetten prbra tev indulattttel (Grunebaum s Kat A fent: kritriumok meglehetsen sok szemlyisgzavarban szenved betegnl teljeslnek, de traindiklt az ambulns dinamikus csoportterpia slyosan paranoid s a msokat kizskmnyol, cxploitativ

antiszocilis szemlyisgzavarban szenvedkkel, akut krzisben lv, szuicidlisan veszlyeztetett vagy drogos betegekkel. A szemlyisgzavarok nagyon vegyes betegcsoportot kpeznek, s egy adott diagnzis a pszic hopatolgia szles spektrumt jelentheti. Ezrt a fenomenologiai diagnzis egymagban nem elegend kritrium a csoportterpia indikcijhoz. Silvcr (1983) szerint fontos az igen rszletes anamnzis (interperszonlis kapcsolatok trtnete, pszicholgiai kulturltsg, a tvolsgtart s elktelezdsi manverezs kpessge, az emptia kzvettsre s elfogadsra, az nmegnyugtatsra val kpessg) s ms olyan nmkdsek, amelyek brmilyen pszichoterpira is indikcit jelenthetnek. Vannak klnleges nehzsgek, melyek eleve szinte lehetetlenn tehetik a terpit, illetve figyelmeztethetik a terapeutt a lehetsges problms terletekre. A stabil, rett csoport jobban tud bnni a problms beteggel, mint a fiatal, gyenge kohzij Az egyidej, illetve plhuzamos egyni terpia szerept is tisztzni kell; azaz cl kell dnteni, szksges-e ez a beteg csoportban tartshoz, s ha szksges, kompatibilisek-e a klnbz kezelsek cljai.

Az inkbb foklis viselkedsi terpik (mint pldul az SST) akkor indikltak, ha specifiku erperszonlis defektusok vannak jelen, a beteg szemlyisge nem slyosan zavart, s a beteg s a terapeuta a clmagatartsokbar. egyetrt (Stravynski et al, 1982). A TERAPEUTK SPECILIS TRNINGJE S KPESTSE Az gynevezett slyos szemlyisgzavarok dinamikus pszichoterpis kezelse a terapeutval en igen alapos ignyeket tmaszt, s az individulis pszicholgia megrtsn kvl a csoportterapeutnak a csoportfolyamatokat s dinamikt is alapos mlysgben kell ismernie. Ezt legjobban sokiiny kpzssel lehet elrni, amihez didaktikus, megfigyelses s ksrletes sszetevk, valamint szupervzi szksgesek. A terapeuta legyen kpes a vitathatatlanul ers viszontttteles rzsek kezelsre, meiyek az ilyen slyos, gyakran nsorsront betegekkel val terpis kzelsg sorn keletkeznek. A betegek primitv vdekezsei, heves affektusai, ndestruktv cselekedetei s kivlasztottsgi rzsei igen ers viszontttteles rzseket kelthetnek a terapeutban (Adler, 1972; Groves, 1978; Maltsberger s Buie, 1974; Roth, 1980).

A beteg violens vagy ndestmktv viselkedse kvetkeztben meginoghat a vele szembeni megr s emptia. ppen emiatt fontos, hogy a terapeuta folyamatosan konzultljon kollgkkal, s szupervzit vegyen ignybe, mert csak gy lehet professzionlisan s szemlyesen biztonsgban.

FBB ELLENTMONDSOK A szemlyisgzavarok csoportterpijt illeten kt f ellentmonds fedezhet fel: 1.a csopoitterapeuta az intervenciit elssorban a csoportra mint egszre irnytsa-e, vag y a csoporton bell interakciban lv, egyes individuumra? 2.mi legyen a szerepe a prhuzamos egyni terpinak'.'

Szorosabb rtelemben vve a csoportra sszpontost megkzelts ad tbb beltst a csoport namikjra: ez adhat segtsget az indulattttel felhgtsban, mert gy nem egy adott betegre irnyul csak a terapeuta figyelme, hanem valamennyi csoporttag rszesedik a terapeutai intervencikban. Minden egyes tag folyamatosan involvlva van, s nem lehet azon vitzni, ki mennyi idt kap. Azonban ha nem tudjuk megklnbztetni a csoport s az egyn rdekeit, az kros regresszihoz vezethet, mert az nhatrok diffzija miatt megnvekedik a szorongs. Az ilyen helyzetet fknt a nrcisztikus betegek lik meg rosszul, mert empt:ahinyt reznek, s csoporthelyzet kapcsr. korbban k nem ezt szoktk meg" (Stone s Gustafson, 1982). A csoportvezet absztinens alapllsa s a vezetre irnyul dependcncia fknt a slyosabb betegeknl, akik tbb igazi elktelezettsge: s terapeutai aktivitst vrnak el -szksgtelen frusztrcit kelt (Maian et al, 1976). A dologhoz tartozik persze, hogy a tagok kztti kapcsolatok viszonylagos hangslytalantsa akkor szokott elfordulni, amikor ezeket a kapcsolatokat lnyegben gy tekintjk, mint a kezelssel szembeni ellenllst, a vezetvel szemben: kzs tttelt. Ez valban hatstalanthatja, illetve gtolhatja az interperszonlis tanulst mint igencsak lnyeges terpis hattnyezt.

ppen emiatt Kibel s Stein (1981) aktv terapeutai hozzllst ajnl; a terapeuta legyen in b :nduktv, mint deduktv, vagyis a tagok kztti indulattttelt gy explorlja, mint genuin s lnyeges trgykapcsolatokra val reflexit. Csak ha mr a csoporttagok kztti tttel tisztzdott, jhetnek a csoportra irnytott intervencik, melyek a terapeuta irnt megnyilvnul primr tttelre fkuszlnak. Az olyan csoportterpis modell, amely a tagok kztti interakcit hangslyozza, de ekzben egyltaln nem feledkezik meg a csoportfolyamatrl sem, teszi csak igazn lehetv a csoportmdszer elnyeinek kiaknzst, mert lehetsget ad az nrzet emelsre, az interperszonlis tanulsra s magatartsok gyakorlsra (Yalom, 1985).

A prhuzamosan, egy idben folytatott egyni s csoportterpia kt szinten is felvet ellent ondsokat:

1.Szksges-e egyltaln egyni terpia, s ha igen, ugyanaz a terapeuta vgezze-e, vagy eg ? Ma a legtbb szerz vlemnye szerint az ilyen kombinlt terpia nemcsak bizonyos nehz betegek esetben indokolt, hanem ltalban is facilitl rtk.

2.A msodik krdsrl: a kombinlt terpia elsegti az integrcit s cskkenti a torzts peuta m.ndkt helyzetben ott van, s els kzbl kapja meg azt, amit a beteg tad", kzvett magbl. Persze sor kerlhet bizonyos gyakorlati limitcikra. Ha ugyanaz az egyni s a csoportterapeuta, akkor problmk addhatnak abbl, hogy egyes betegeknl folyik egyni terpia, msoknl viszont nem. Az irigysg elkerlsre jobb mdszer, ha a conjoint elven -szksg szerint 486 egyeseknek elrjuk az egyni terpit, s azt egy msik terapeuta vgzi. Ebben az esetben tbbirny ttteles reakcira kerlhet sor, a tbb szem

tbbet lt" elv is rvnyesl, a beteg tbbfle rtelmezst kaphat, s az rsi folyamatok jobban haladhatnak (Ormont s Strean, 1978). Igen lnyeges, hogy ne exacerbljuk a betegre jellemz. integrcira val kptelensget El kell kerlni a konfzit, s fontos, hogy a jobb kz tudja, mit csinl a bal. A conjoint terpia sorn egyttmkd kt terapeuta srn kommunikljon, rtsenek egyet a kezels cljt illeten, bzzanak egyms illetkessgben, s legyenek kpesek hatkonyan kezelni sajt, egyms kzti kompetitv rzseiket. Ez szksges ahhoz, hogy a beteg lertkel vagy idealizl projekcii ne talljanak termkeny talajra (Porter, 1980, Rutn s Alonso, 1982). SSZEFOGLALS

A csoportterpia f haszna az egyn, terpival szemben, hogy kevsb regresszv atmoszfr es tisztn lttatni, elaborlni s konfron-tltatni az ego-szinton szemlyisgvonsokat. Emellett a csoportterpia a szemlyisgzavarban szenved szemly szmra lehetsget ad j kapcsoldsi s interaktv mdszerek megtanulsra s gyakorlsra.

Viselkedsterpia TRTNETI ELOZMENYEK S KULCSFOGALMAK

A szemlyisgzavarban szenved embert olyan szokatlan s maladaptv viselkeds jellemzi, am ly knosan s kellemetlenl hat a tbbiekre, s br ideig-rig tapasztal rzelmi knokat, pszichopatclgiaja sok vonatkozsban ego-szinton, krossgait nem ltja be, s gy tekinti: ez az egyetlen lehetsges vlasza a knyrtelen vilggal szemben.

A viselkedsterpia bizonyos maladaptv magatartsi vlaszok, st magatartsi stlus mdos tkony lehet (pldul agresszivits s komplex szocilis szerepek zavara, kognitv meggyzdsek s nemkvnatos affektusok) Mivel a viselkedsterpia a tan ilselmleten alapul, ez a kezelsi md klnsen olyan egyneknl lehet hasznos, akiknek az anemnzisre tanulsi nehzsgek vagy a megfelel szocilis szerepmodel-lek hianya miatti deficites szocilis kszsgek jellemzk. A viselkedsterpia gykerei tbb vszzadra nylnak vissza, s mr az korban is vgeztek s miatt averzv kezelst (cit. Frank, 1963), de a viselkedsterpia azta indult fejldsnek, amita Skinner s Lindsley (19541 bevezette a fogalmat, s Wolpc (1958) npszerstette a szisztms deszenzitizcit. A klinikumban alkalmazott viselkedsterpia elsegtette a mentlis retardcinak, krnikus pszichotikusok szociliskszsg-deficitjeinek, magatanszavaroknak, impulzv viselkedsnek, fbiknak s egyb szorongsos zavaroknak, valamint a depresszinak a kezelst, s egyre tbb j kezelsi eljrst, technikt s bemr-kirtkel mdszert fejlesztettek ki. Ezzel egytt a szemlyisgzavarok viselkedsterpis kezelsvel foglalkoz irodalom nem tl bsges, kivve a fiatalkor bnzk kezelst (Bur-chard s Lane, . 982).

A kvetkezkben gyakran hasznlt specilis kifejezseket s technikkat rviden meghatrozz bvebb adatokat lleten a megfelel viselkeds-terpis szakknyvekre utalunk (Allyon et al, 19(38, Bandiira, 1969, Wolpe, 1979).

Az asszertivilsi trning sorn az abban rszt vev szemlyt megtantjk arra, hogy a msok ozitv s negatv rzseit szocilisan elfogadhat mdon juttassa kifejezsre, spedig anlkl, hogy ez negatv reakcit, bntetst vonna maga utn. Olyan specilis eljrsokat alkalmaznak, mint az utnzs, sgs, vgszavazs s magatartsi prbajtk, s figyelmet fordtanak a kommunikci nonverblis vonatkozsaira is. A magatarts hatkonysgt azonnali fecdbackkel alaktjk s erstik meg. A magatartsanalzis sorn a maladaptv viselkedsmintk ingervlasz kapcsolatait elemzik, ngslyt helyeznek mind a beteg tneteit megelz specifikus llapotokra, mind pedig a maladaptv reakcikra s azok kvetkezmnyeire. A kezelsi technikt gy vlasztjk meg, hogy a beazonostott inger-vlasz alakzatot mdostani lehessen. A magatartsanalzis plasztikus 488 folyamat, s ha a terapeuta j informcik birtokba jut, a kezels mdostsra kertil sor.

Az extinkci a maladaptv viselkedst megerst mozzanatok s kvetkezmnyek kioltsa, kii a, hogy ilyen viselkeds ne

forduljon tbbet el.

Az operns technikk azon a felttelezsen alapulnak, hogy a viselkedsre hatssal vannak k tkezmnyei: a krnyezet jutalmazza vagy bnteti az egyn viselkedst, ms alkalommal viszont nem vesz rla tudomst, ignorlja. Az cperns technikk azokat a konzekvencikat mdostjk, melyekre a magatartsi vlasz bekvetkezik. Ilyen lehet pldul j vlaszok, reakcik kialaktsa, mgpedig gy, hogy a megkvnt vlaszt fokozatosan kzeltik s erstik meg. Pontostjk s vilgoss teszik a beteg kvnatos vlaszai s a vrhat jutalmazs, illetve bntets kztti kapcsolatot, kizrva a vletlent (contingency contracting). A contingency contracting felhasznlhat hospitalizlt s bntet intzmnyi kzegben s csaldban. A bntets olyan averzv inger felmutatst jelenti, amely cskkenti a nemkvnatos vlasz ak valsznsgt. Az ingert gondosan kell megvlasztani -tbbnyire a beteg egyetrtst krve -, s etikai meggondolsokat is be kell tartani. A bntets soha nem lehet az egyetlen eljrs a magatartsterpia alkalmazsa sorn, mert a beteget meg kell tantani jobb adaptv rtk viselkedsi mdokra is.

A relaxcis trning sorn alapos izomrelaxci bevezetsvel olyan laza" fiziolgiai lla l, amely cskkenti a szorongst s feszltsget. Ezt a trninget ki lehet egszteni imaginatv technikkkal. A relaxcis trninget gyakran hasznljk szorongsos zavarok kezelsnek els szakaszban.

Szocilis kszsgek trningje: olyan technikk, amelyek segtsgvel alapvet coping kszs meg a beteget. Operns eljrsrl van sz, amelyben adaptv viselkedsmintkat alaktanak ki, s megjelensk utn ezeket megerstik. A napi lethez szksges kszsgek, a foglalkozs krhez tartoz interakcik s az interperszonlis kommunikci (mind a verblis, mind a nonverblis) did-vagy csoporthelyzetben befolysolhat, ha megvitatjk, modellezik, eljtsszk, visszajelzik s megerstik a vlaszokat ( L'Abate s Miln, 1985).

A szisztms deszenzitizci olyan eljrs, amely bizonyos ingeralakzat mltbeli tapasztala on alapul averzv sajtossgait igyekszik cskkenteni. Az eljrs egy nem kompatibilis fiziolgiai reakcit (relaxci) kapcsol ssze egy korbban megtanult vlasszal (szorongs). Fbist a szorongskelt helyzetekkel szemben gy lehet deszcnzitizlni, hogy megkonstruljk az rzkenyt jelenetek hierarchijt, a szorongst alig okoztl a leghevesebb szorongst kivltkig. Ha a beteg megtanulta a hatkony izomrelax-cit, relaxlt llapotban elszr a legkevsb szorongsprovokl jelenetnek vagy ingerhelyzetnek teszik ki, majd szisztematikusan ismtlik az eljrst az ersebb szorongsprovokl ingerekkel, amg csak a hierarchikus ingervagy helyzetsor egyikre sem reagl mr szorongssal. Az eljrst lehet vizulis imaginci vagy valdi lethelyzetek in vivo felhasznlsval vgezni. ADATOK A VISELKEDSTERPIA HATSNAK TERMSZETRL S MINSGRL

Tbb tanulmny is beszmolt arrl, hogy a viselkedsterpis technikk szemlyisgzavar kez mnyesek lehetnek. Sloan s

Staples (1975) egy jl kontrolllt vizsglatban azt bizonytotta, hogy a rvid tartam magatartsterpia ambulns neurotikus vagy szemlyisgzavaros betegek kezelsben ugyanolyan hatkony, mint a dinamikus terpia, illetve hatkonyabb. mintha nem trtnik semmilyen terpia. Tapasztalt terapeutk mindkt eljrst alkalmazva azt talltk, hogy az MMPI profil szerint acting outol tendencival jellemzett oetegek kevsb jl reagalnak dinamikus pszichoterpira, mint vise kedsterpira, viszont ahol az MMPI egyrtelmen slyos pszichopatolgira s mg slyosabb acting outra utal, ott egyrtelmen jobban hat a viselkedsterpia. Egy kontrollt nem alkalmaz vizsglatban Dahl s Merskey (1981) hospitalizlt szemlyisgzavaros betegeknl alkalmazott magatartsterpit, s betegeik az elbocsts utn tbb hnapon t kpesek voltak viselkedsket megfelelen a krnyezetkhz igaztan:. Ugyanakkor az: is meg kell jegyezni, hogy a szemlyisgzavarok viselkedsterpijnak hatkonysgt nehz megbzhat mdon kirtkelni:

1.A szemlyisgzavarokat nehz kezelni s vizsglni, s a betegek rendszerint nem motivltak a vltozsban, s ltalban nem is ltjk azt be. Nem mkdnek egytt a kezelssel vagy az utnkvetssel, s nem tartjk be a :erpis szerzdst (elutastjk az jonnan megtanult kszsgek gyakorlst, nem ksz:ik el a hzi feladatokat, nem jrnak el az lsekre). letkben srn fordulnak el krzisek -akr sajt niaguk, akr a sors ltal okozottak -, melyek kln figyelmet ignyelnek, st sokszor a kezels megszaktst eredmnyezhetik. A problmkat az is elidzheti, ha a klinikus elnzi az esetleges AXIS I szindrmkat, amelyek gygyszeres kezelst indokolnnak, viszont kezels nlkl csak akadlyai j viselkeds megtanulsnak Vgl az is jellemz, hogy a krzisek megoldsa utn, akrmilyen kezelsformrl van is sz, otthagyjk a terpit. 2.A msik problma az, hogy a szemlyisgzavarok pszichopatolgija ltalban nem foklis hanem rendszerint sszetett, multi-foklis, s a beteg lett sok vonatkozsban rinti. Ez megnehezti a maladaptv viselkedsek s attitdk izollst, s mg kevsb ad eshetsget a vltoztatsokra. Az nbizonytalan, hatrozatlan viselkeds lehet pldul tanulsi hinyossgok kvetkezmnye, vagy fakadhat abbl, hogy valaki passzv akar maradni, vagy azt szeretn, hogy msok cselekedjenek helyette. Mskor az ll mgtte, hogy a beteg az asszertv viselkedsi netn kvet bntetst kvnja elkerlni, vagy csak nem akar vltozni, esetleg aktvan szembefordul a terapeuta eredmnyeket vr szndkval. Ezek a tnyezk mind mkdhetnek, s fknt a passzv-agresszv s mazochista betegre jellemzk. Ez a magatartselemzst bonyolultt, a kezelst pedig kiltstalanul nehzz, fradsgoss teszi (Perry s Flannery, 1982). 3.Az is nehzsget jelent, hogy a viselkedsterapeutk mindig nagyobb rdekldst mutattak tnetek, cl viselkedsek, min: a pszichitriai diagnzisok irnt, pedig jobb volna mindkettre tekintettel lenni. Ebbl kvetkezen elgg nehz a szemlyisgzavarok kezelsre vonatkoz viselkedsterpis irodalombl ltalnos rvny kvetkeztetseket levonni. 490

4. Vgl -kevs kivtellel (Hersen, 1979) -a viselkedsterapeutk a legutbbi idkig nem vizsg an alaposan a betegek kezelssel szembeni ellenllst, mint a dinamikusan orientlt tcrapeutk (Wachtel, 1982). Mg hossz t ll a fejlds eltt, s a viselkedsterapeutknak tbbet kell foglalkozniuk az ellenllst fenntart tnyezkkel, hogy a szemlyisgzavarok sikeresebb kezelse rdekben technikikat mdostani tudjk. A TERPIS LSEK TARTAMA S GYAKORISGA

A viselkedsterpia tartama vltoz. Foklis szorongsos problmk esetben a kezels ltal g tart, heti egyszeri ambulns lssel. Belthat viszont, hogy a szemlyisgzavarok hosszabb kezelst ignyelnnek, mert bonyolult multifoklis problmt kpviselnek. A legtbb terapeuta heti egyszeri tallkozst llt be, aztn a kezels vge fel ritktja a vizitek gyakorisgt. Ez cskkenti a beteg fggst a terapeuta megerst funkcijtl, s alkalmat ad, hogy ms megerstsek utn nzzen. Az utols lseken ttekintik a kezels cljait, az interakcikat s az eredmnyeket, s hangslyozzk az jonnan megszerzett kszsgek fenntartst, ms lethelyzetekre val kiterjesztst.

Hospitlizlt betegek viselkedsterpis kezelse kiterjed a nap 24 rjra (tokn economy, ncy contracts). Rendszerint heti 2-5 alkalommal kerl sor egyni s csoportlsekre, melyek specilis problmkra fkuszlnak. Valamennyi beteg napokra bontott egyni kezelsi programban vesz rszt, s a kezelst szksg szerint mdostjk. A hospitalizci nhny htig vagy hnapig tart, ami a problma, a zavar jellegtl s a krhz lehetsgeitl fgg. CLVISELKEDSEK, KEZELSI TECHNIKK S KIMENETEL

Az itt ismertetett terpis tanulmnyok tanulsgai valsznleg alkalmazhatk a szemlyisg ezelsre, br a pszichitriai diagnzisokat nem mindig pontostottk. Mind kontrolllt, mind kontrolllatlan vizsglatokat. tovbb esetismertetseket is figyelembe vettnk.

Az alkalmazott kezelsi eljrsok is a viselkedsterpiban honos technikk, azaz relaxci (Wolpe, 1979), imagincis Technikk (Cautela, 1979), modellezs (Bandiira, 1969), tokn economy s contingency contracting (Allyon s Azrian, 1968) s asszertivitsi trning (Wolpe, 1979). ANTISZOCILIS S KRIMINLIS VISELKEDS Antiszocilis, kriminlis, impulzv s alulszocializlt egynek kimert figyelmet kaptak. sglatok jellemzje, hogy tbbnyire bebrtnztt fiatalkor frfiakon, s kevsb felnttkoriakon, nkn vagy szabadlbon lvkn trtntek, ami megnehezti az ltalnosthatsgukat.

Kontrolllt vizsglatok kimert rtkelsvel Shamsie (1981) s Bur-chard s Lane (19S2) a ztetett, hogy a szoksos egyni 491 terpik, csoportos tancsads s csaldterpia igencsak kevss gretes a delikvens magatarts (azaz a csals, lops, agresszivits, szemly elleni erszak stb.) kezelsben. Ezzel szemben magatansmdosit technikk, mint pldul a

contingency contracting, alkalmasak lehetnek specilis clmagatartsok mdostsra (pldul iskolzs befejezse vagy kooperatv feladatmegolds). Ugyanakkor arra nincs bizonytk, hogy a clmagatarts javulsa megakadlyozn a visszaesst.

Fiatal s els zben bntetett szemlyek bnzstl mentes csaldjval val magatartsinter ltak, ha contingency contracting sorn a kommunikcira s a trgyalsos kszsgre helyeztk a hangslyt. Az eredmnyek jobbnak tnnek, ha a normlis" krnyezetben folyik a terpis munka, s nem olyan csoportban, amely az rintetteket mg inkbb antiszocilis viselkedsre szocializlja. Idsebb serdl bnzknek viszont, fknt krzisek s letartztatsok idejn jobban segtenek a rvidebb ideig tart contingency programok, ha ezek a foglalkozsukkal kapcsolatos viselkedsre cloznak.

Henderson (1981) motivlt gyerekeknl s serdlknl tolvajls terpis kezelsre vllalko ll eljrsokat alkalmazott (relaxcit s imaginatv gyakorlatokat annak jegyben, hogy ne lopjak"), s kls contingency kontrollt vett ignybe (a szlk voltak a megerstk). Br nem kontrolllt vizsglatrl volt sz, a ktves kvets szerint az eredmnyek nagyon jk voltak, s csupn 20% volt a visszaesk arr.ya.

Ollencick et al (1980) nagyon ersen kls kontrolitl fiigg fiatalkor bnelkvetknl g m sokat hasznl a jutalmazsosbntetses tokn economy mdszer s a flexibilis magatartsra szerzds. Taln azrt nem. mert annak az eshetsgt, hogy ha lopni fognak, elkaphatjk ket, inkbb szerencse dolgnak tartottk, nem olyasminek, amiben szemlyes felelssget kellene vllalniuk. Ezek az adatok arra utalnak, hogy a specifikus problmkra irnytott viselkedsterpis technikkat idnknt a betegek bizonyos jellemzihez is adaptlni kell. Azaz olyan technikknak is szerepet kell adni. amelyek kognitve tstrukturljk a szemly sikerrl s kudarcrl vallott nzeteit.

Marshall (1973) felntt szexulis bnzknl a problematikus szexulis viselkeds kezelsr ott, s kombinlt technikt hasznlt. Averzv terpit (elektromos ramts) trstott klnfle trvnysrt viselkeds lnyeges mozzanatait mutat diapozitvok bemutatsval (fetisizmus, nemi erszak, pedofilia stb.). hogy gy cskkentse az aberrns szexulis fantzikat. Ezt kveten a megfelel heteroszexulis fantzik kialaktsra orgaz-mikus rekondicionlst hasznlt (azaz adekvt szexulis ingerek vizulis expozcija sorn maszturbltak a delikvensek). A nem tl hossz kvets ideje alatt a devins magatarts a kezelsben rszt vett szemlyek 75%-ban nem trt vissza. Hayes et al (1978) egy antiszocilis felnttnl, akinek szadisztikus s exhibicionista szexulis zavara volt, nellenrzses szenziti-zcit vgzett. A devins jelenetek imagincija utn a betegnek el kellett kpzelnie egy lehetsgesen bekvetkez averzv szcnt mint kellemetlen kvetkezmnyt, A kezels -a kzls szerint -gyorsan s tartsan cskkentette a devins fantzik ltal fenntartott fiziolgiai s pszichikai arousal-szintet, a heteroszexulis 492 mkds pedig intakt maradt.

NDESTRUKTV-IMPULZV VISELKEDS

Rosen s Thomas (1984) hrom borderline szemlyisgzavarban szenved nbeteg szmra tervez tantott meg egy, az ismtelten elfordul csuklmetszst helyettest viselkedst. A szerzk abbl indultak ki, hogy a csuklmetszssel jr fjdalomnak van taln negatv megerst eleme, azaz a testi fjdalom arra szolgl, hogy valamit, ami mg rosszabb, azaz az rzelmi knt, cskkentse. Azt gyakoroltattk a betegekkel, hogy ischaemis izomfjdalmat idzzenek el (pldul egy tmr gumilabda nyomkodsval ), ha gy reztk, kzel llnak ahhoz, hogy bemetsszk a csukljukat. A kvets sorn egyikknl sem ismtldtt a csuklmetszs. Ha megismtelhetk az eredmnyek, ez az jszer eljrs nagy segtsget adhat e nehz problma megoldsban.

Lieberman s Eckman (1981) viselkedsterpis s dinamikus terpia hatst vetette ssze is szuicidl hospitalizlt betegeknl. A viselkedsterpia 8 napos intenzv szociliskszsg-trning volt, s egyni s csoporteljrsokat, szorongskezelst (relaxci s imaginci), valamint a csaldtagok bevonsval vgzett contingency traininget jelentett. 36 hetes kvets sorn mindkt eljrssal kezelt betegcsoport tagjai kevsb voltak depresszisak, illetve szuicidlisak, mint a hospitalizci eltt, m a viselkedsterpival kezelt betegek csaknem minden vonatkozsban jobban javultak, tbbek kztt a teljes idej munkavllals is ezeknl voltjellemz.

Linchan (1987, 1993) szuicidlis s paraszuieidlis betegek (voltakppen borderline-ok) szmra fejlesztett ki kezelsi eljrst, amit dialektikus behavior terpinak nevezett, s egyni, valamint csoportterpis kezelsi formkbl llt. A csoport pszichoedukatv cl, s interperszonlis distressztrs s ninenedzsmentre tant. Az egyni kezels pedig olyan viselkedseket vesz clba -hierarchikus sorba rendezve -, amelyek megelzhettk s kivlthattk a szuicidlis magatartst. Az egyni kezels is a viselkedsi kszsg javtst (rzelmek szablyozsa, interperszonlis hatkonysg, distressztrs, nmenedzsels) s egyb olyan clokat tz ki, amelyeket a beteg vlaszt.

Alapvet szocilis kszsgek. A szocilis kszsgek trningjnek igen b irodalma van, amir ad pldul Brady (1984), L'Abate s Miln (1985). A tmban tallhat rsok egy rsze szemlyisgzavarokkal kapcsolatos. Marzillier et al (1976) szocilis szorongsos jrbetegeknl, akiknek szemlyisgzavaruk vagy neurzisuk volt, szisztms deszenzitizci s szociliskszsg-trning hatst hasonltottk ssze. Csak a szocilis-kszsgtrningrl (amely szerepjtkokat s feedbaeket hasznlt) lehetett kimutatni, hogy j hatssal volt a betegek szocilis kapcsolatainak a frekvencijra, illetve a kapcsolatok bvlsre. A hasznos hatsok a 6 hnapos kvets idejn fennmaradtak, az viszont igaz, hogy magt a szocilis szorongst egyik kezels sem cskkentette. Serdlkor bnzknl Spence s Marzillier (1979) egy olyan szociliskszsg-gyakorl ott, mely instrukcikat, modellezst, szerepjtkokat, video-feedbacket s trsas megerstst 493 tartalmazott. Mindez ltalban segtette a betegeket a szemkontaktus fenntartsban s erstsben, cskkentette a beszlgets kzbeni izgkonysgot, de valahogy nem nagyon voltak sikeresek a beszlgets folyamatos elrehaladst

cso

elsegt eszkzk hatkonysgnak (pldul a msik ltal mondottak elismerse, blints, visszakrdezs stb.) nvelsben. Egy msik tanulmnyban Spence s Marzillier (1981) hsonl eredmnyeket kapott, de egyttal azt a kvetkeztetst vontk le, hogy az sszetettebb szocilis kszsgekre, szocilis problmkra, bartkoz viselkedsre, szocilis szorongsra vagy a munkba llsra val alkalmassgra igen csekly hatst lehetett elrni. Ezrt azt javasoltk, legjobb a serdlkor eltlteknl ezt a technikt ms eljrsokkal kombinlni.

Franco et al (1983) kzltk egy olyan szlssgesen szgyenls s gtlsos serdl esett, en rossz volt a szocilis rvnyeslse, s egyltaln nem voltak bartai. Olyan, a szocilis kszsgeket javt gyakorlatokat alkalmaztak, amelyek a trsas (beszlgetses) rintkezs ngy sszetevjre irnyultak: krdsfeltevs, a beszlgettrs megjegyzseinek nyugtzsa s megerstse, j szemkontaktus kialaktsa, rzelmek s melegsg kifejezsre juttatsa. 15 hten t, hetente ktszer foglalkoztak a fiatal beteggel, s a nagyon sokoldal kirtkels a legtbb vonatkozsban jelentkeny javulst mutatott. A 16 hnapos kvets is bizonytotta, hogy a kortrsi kapcsolatokban s bartsgokban lnyeges javuls mutatkozott. SSZETETT SZOCILIS KSZSGEK Jones et al (1977) olyan pszichitriai betegekkel foglalkoztak, akiknl katonai szol glatuk sorn krismztek viselkeds-vagy karakterzavart. Random ksrleti elrendezsben az rintettek felt visszakldtk aktv szolglatba (szoksos standard eljrs), mg a csoport msik felt 16 hten t nylt osztlyon egy specilis programba vettk. Az eljrs olyan contingency contracting elemeket tartalmazott, melyek specilis viselkedsekre irnyultak, mint pldul kooperatv munkafeladatok elltsra. A nem megfelel viselkedst, felesleges vitatkozst leptettk s bntettk. 11 hnapos kvetsben a kezelt csoportban a pozitv eredmnyek szignifiknsan jobbak voltak, mint a kontrolloknl (80%, illetve 52%). A kontrollok kztt tbb volt a dezertls, a fogdba kerls s egyb fenyts.

Smith et al (1979) munkba lls eltt lv eltltek szmra dolgozott ki viselkedsterpi mely az interperszonlis kapcsolati kszsgek javtst, a pnzzel val felelsebb bnsmdot s a tartalmasabb szabadid-felhasznlst tzte ki clul. A kezelst csoportban vgeztk. Gyakorlati tancsokat s tmutatsokat ad didaktikus anyagokkal is ellttk a kezeiteket, majd arra krtk fel ket, hogy vitassk meg egyni problmikat. Az egyik csoportba olyan kls szakembereket is meghvtak (pldul vrosi elljrkat), akik szintn segtettek, s tancsokat adtak a clfeladatok jobb megtervezsben. Az gy kezelt szemlyek clviselkedse megbzhatbban javult, mint a kontrollok, de a szabadulsuk utn nem trtnt kvetses utnvizsglat. 494

Nem agresszv antiszocilis felnttkorak szmra krhzi krnyezetben Gralnick (1976) pszi mikusan orientlt feladatcsoportokat alkotott, amelyekben egyre bonyolultabb interperszonlis kszsgeket kellett a csoporttagoknak elsajttaniuk s hasznlniuk. A tbbi beteggel s a szemlyzettel kzsen dolgozva ezek az antiszocilis egynek egyre jobban haladtak a hasznos magatartsformk, az egyttmkdsi kszsgek s az osztly rtkrendjnek az elfogadsban s elsajttsban. A feladatcsoportokban az elrehaladst privilgiumokkal s nagyobb szabadsggal jutalmaztk, az antiszocilis viselkeds visszatrte viszont az eljogok megvonsval jrt. A kezelst nem rtkeltk szisztematikusan, s a cikk csak azt kvnta bizonytani. hogy az antiszocilis szemlyek szmra pszichodinamikus orientcij hospitl is krnyezetben is megoldhat bonyolultabb proszocilis viselkeds megtanulsa szocilis tanulsi elvek alkalmazsa segtsgvel. Dahl s Merskey (1981) operns viselkedsi programot alkalmazott olyan szemlyisgzavaros betegeknl, akik knyszerfelvtellel kerltek krhzba. A beteg s a terapeuta egytt lltotta ssze a szemly letre, a foglalkozsra s mveldsre vonatkoz clokat, srn adtak visszajelzst, s a sikeres elmenetelt jutalmaztk. A szablyszegst azzal bntettk, hogy vissza kellett lpni a program korbbi szakaszba. A program egyes vonatkozsai, fleg a feedback, az elbocsts utn a kinti letben is folytatdott. 3 hnap utn a betegek 75%-a kpes volt lete nll vezetsre.

Turkat s Carlson (1984) egy dependens szemlyisg ambulns beteg viselkedsterpijrl s rmutatva, hogy amg a kezels csak az eltrben ll tnetekre irnyul, addig eredmnytelen. Ezrt gy tekintettk, hogy a beteg kzponti problmja a fggetlen, autonm dntsekkel egytt jr szorongs, s olyan hierarchikus viselkedsi feladatokbl ll sorozatot ptettek fel, amely a fggetlensghez szksges kszsgeket volt hivatott javtani. gy mr eredmnyesen tudtak segteni. AZ AFFEKTUSOK KEZELSE S AZ NKIFEJEZS Hrom viselkedsterpis tanulmny bizonytotta nem pszichotikus agresszv felntteknl az indulatkitrsek cskkenthetsgt (Foy et al, 1975; Frederiksen et al, 1976; Fehrenbuch s Thelen, 1981). A szerzk kombinltan hasznltak fkuszlt irnytst, asszertivitstrninget, megfelelbb magatartsi vlaszok modellezst, magatartsi prbahelyzeteket s szerepjtkokat. A kezels eredmnyekppen cskkent az agresszv viselkeds, s ntt az adaptv vlaszok mennyisge. Rahim et al (1980) felntt betegeknl megfelel asszertv vlaszokat bemutat videofelvtelekkel, instrukcikkal, relaxcis gyakorlatokkal, magatartsbcgyakorlsi prbkkal s feedback felhasznlsval tudtk az agresszivitst cskkenteni.

Novaco (1979) egy olyan stresszkelt megkzeltst hasznlt, amely az agresszit megelz k komponensekre s a ksr fiziolgiai arousaka sszpontostott. Els lpsben az rintett szemlyeket arra biztattk, 495 hatrozzk meg (illetve tanuljk meg elklnteni), hogy a provokl tnyezk indokolt vagy felesleges dht keltettek-e. A msodik lpsben modellt

nyjtottak, majd a kvnatos s megfelel expresszv kszsgeket gyakoroltattk. A tanult kszsgeket aztn imaginciban is prbra tettk (vagyis a betegeknek el kellett kpzelnik az adekvt reaglst), s emellett interaktv szerepjtkokat is alkalmaztak. KVETKEZTETSEK

Az irodalomra s a klinikai tapasztalatokra alapozva a szemlyisgzavarok viselkedsterpi technikinak hatkonysgt illeten a kvetkez elgondolsok fogalmazhatk meg: 1.Szemlyisgzavarok esetben bizonyos viselkedsek tarts eredmnnyel befolysolhatk. 2.Van, amikor vltozik ugyan a magatarts a kezels kvetkeztben, de nem vltozik a bels itd s vlekeds. 3.Adott kezels nem hat egyszerre tbb klnbz clmagatartsra, st egynenknt sem egyfo ugyanarra a clmagatartsra. 4.Akkor a legjobbak az eredmnyek, ha a kezels egynre szabott, s a beteg s a terapeuta specifikus szerzdst kt (Hersen, 1979; Barlow, 1980); vagyis nem tancsos az sszes azonos diagnzis betegnl ugyanazt a kezelscsomagot alkalmazni. 5.Bizonyos kezelsi eljrsok krnikus betegeknl, st mg mentlisan retardltakni is hat zonyultak. Ilyen technikk az instru-ls, modellezs, gyakorlatoztats, feedback s a contingency contracting. 6.Az imagincit hasznl technikkat (pldul szisztms deszenzi-tizcit) szemlyisgzav tegeknl nem tanulmnyoztk kell alapossggal. sszehasonlt adatok az operns technikkat mutatjk elnysebbeknek (Marzillier et al, 1976). Az is elkpzelhet, hogy a szemlyisgzavaros betegek figyelmi ve csonkbb (lsd Andrulonis et al, 1981), jobban kpesek tevkenysgbl tanulni, mint imagincibl. 7.A kutatsi eredmnyek j rsze intzmnyes keretek kztt szletett, ahol knnyebben meg ani a kls kontrollt s a jutalmazst. Knnyen elkpzelhet az is, hogy az intzmnylak betegek egyb okokbl is jobban egyttmkdnek a kezelsi programokkal. Kevesebb adat szl ambulns szemlyisgzavaros betegek viselkedsterpijnak eredmnyessgrl. 8.Nem fordtottak kell figyelmet a kezelsi eredmnyek termszetes kzegben val fennmaradsra ss vlsi tendencijra, illetve olyan kezelsi mdostsokra, amelyek ezt elsegtenk. Ezrt tbb kvetses vizsgalattal kellene ellenrizni a terpis hatsok tllst".

9.A legtbb kutat megemlt nem reagl (nonreszponder) eseteket, akik nem tnnek motivltnak a ozsra. A szemlyisgzavaroknl klnsen fontos a kezelssel szembeni ellenlls krdse. KEZELSI AJNLSOK SZEMLYISGZAVAROK ESETBEN

A kvetkez specifikus technikkat s meggondolsokat lehet szemlyisgzavarban szenved eg iselkedsterpija sorn alkalmazni: 1.Mindenekeltt igen alapos diagnosztikus mrlegelssel azonostani kell a fontos, illet ve lnyeges pszichitriai szindrmkat s/vagy szomatikus betegsgeket (pldul hyperthyreoidismus, hypoglycaemia), 496 amelyek kln kezelst ignyelnek. Ha ilyen llapotok, betegsgek esetben

visclkedsterpis kezelst kezdnk, az nem hoz megfelel eredmnyt. Passzv-agresszv szemlyisgzavar kezelse sorn pldul nem tud ltrejnni tanulsos folyamat, ha kezeletlenl hagyjuk a ksr szorongsos zavart (Perry s Flannery, 1982). Bizonyos szemlyisgzavarokhoz nemritkn AXIS I szindrmk trsulnak (pldul antiszocilis szemlyisgzavarhoz alkoholizmus [Levvis et al, 1983], vagy borderline szemlyisgzavarhoz depresszi [Gunderson s Eliott, 1985; Perry, 1985]).

2.A terapeuta magatartsanalzissel azonostsa a kezelssel megclzott specifikus viselkedseke , s ne csak ltalban a szemlyisgvonsokra sszpontostson. 3.Amennyiben csak lehetsges, a terapeuta az adatgyjtst s a klinikai kezelst az ABA" s szerini vgezze (Barlow, 1980), vagyis: a hatkonysgot akkor lehet a leghitelesebbenjmeghatrozni, ha megmrjk a clmagatarts gyak sgt kiindulskor (A), az aktv kezels sorn (B) s a kvets idejn (A).

4.A terapeuta olyan mdon instrulja a beteget a szocilisan adaptv vlaszok kialaktsra y ez ne tkzzn a beteg etikai s kulturlis standardjaival (Flannery s Marlow, 1978). ltalban jobb, ha kzzelfoghat" opernsokkal dolgozunk (j viselkedsek s helyzetek), mintha nmagukban alkalmazunk imaginatv technikkat (pldul szisztms deszenzitizci). 5.A terapeuta darabolja fel" a feladatot kezelhet komponensekre, s fokozatos megkzelt sel alaktsa a beteg reakciit mindaddig, amg a vgs clt jelent magatarts be nem kvetkezik. A terapeuta hangslyozza a vltozs fontossgt, s a feladatot igaztsa a beteg motivcis szintjhez. 6.Magas affektv arousal esetn (pldul krnikus szorongs vagy impulzv dhllapotok), am tanulsi nkontrollt neheztik vagy lehetetlenn teszik, relaxcis trninget vagy kemny" gyakorlatokat kell alkalmazni. Ennek a nehzsgnek a feloldsra hatkony kiegszt eszkzknt stresszkezel programokat is hasznlnak.

7.A modellezst, a viselkedsgyakorlatokat s a szerepjtszst fel lehet hasznlni szocili adaptv magatarts kialaktsra. Az asszertivitsi trning eleinte tl bonyolult lehet az jonc" beteg szmra, ezrt inkbb a kezels ksbbi szakaszban vegyk el. 8.Dizruptv vagy szocilisan maladaptv viselkedseket (pldul lops) a maladaptv vlaszo ktat s az j vagy a mr meglv adaptv viselkedsmintkat differenciltan megerst contingency contractingg kell kezelni. A lehetsgek figyelembevtelvel kell alkalmaznunk a jutalmazs-bntets eszkzeit. A bntets formit etikai s gyakorlatias szempontok szerint vlasszuk meg, s ltalban szerezzk meg a beteg beleegyezst.

9.A kezelsi alkalmak kztt -klnsen az in vivo gyakorlskor -hzi feladatokat adunk, me zel facilitlni tudjuk a tanulst, s gy annak eredmnyeit kiterjeszthetjk a beteg termszetes krnyezetre. 10.A beteg teljestmnyrl adott rendszeres visszajelzs alapos segtsget nyjt az jonnan tan elhasznlsban s megerstsben. 11.A terapeuta folyamatosan rtkelje ki a beteg attitdvltozsait, belertve az ellenll ontos facilitlni a terpia elrehaladsa sorn a kognitv vltozsokat, mert az attitd adaptv vltozsai segtik az jonnan

tanult viselkeds fenntartst. 497

12. A keze.si alkalmak gyakorisgt az eset jellemzi hatrozzk meg. Ha a dizruptv visel slyos, mint pldul viselkedsi regressziban lev hospitl.zlt borderline, hisztrionikus vagy antiszocilis beteg esetben, akkor a kezelsi kontingensek alkalmazsra s esetleges

mdostsra folyamatosan, azaz mindennap figyelmet kel fordtani. Amint az nkontroll s a dizruptv viselkeds (pld d csuklmetszs vagy indulatkitrsek) javul, gy cskkenthet az lsek gyakorisga.

ltalnossgban: a terpis lsek kztt kell idt kell hagyni, hogy md legyen hzi fela s az j viselkedsek gyakorlsra. KLNLEGES NEHZSGEK S ELLENTMONDSOK A BETEG ELLENLLSA

A viselkedsterpikban ugyangy, mint a pszichodinaraikusan orientlt terpikban akadlya t az elrejutsnak a beteg ellenllsa (vagyis a beteg vagy megszakthatja az egyttmkdst, vagy aktvan ellenll a kezelsnek). Ellenllst vlthat ki a nem megfelel vagy hibs inagataitseleiuzs, vagy a nem helynval kezelsi beavatkozs, ami aztn a kezels id eltti befejezst vagy kedveztlen kimenetelt eredmnyezheti (Chamberlain et al, 1984),

Szemlyisgzavarok esetben kzponti jelentsg a kezelssel szembeni ellenlls. A malada ek (pldul az ertlensg" s az az rzs, hogy msoknak, s nem pedig nekem kell vltoznom") nagyon jl ismertek, s ezek a terapeutra irnyul negatv ttteles rzsekhez s a javulssal szembeni ellenllshoz vezetnek. A nehzsgek hangslyosabb vlhatnak, ha a terapeuta nem llapodik meg mr a kezels elejn egy realisztikus viselkedsterpis szerzdsben (Hersen, 1979).

Ellenlls kvetkezik abbl is, ha a beteg cltnete lete valamely terletn vdelmei nyj cr, 1981). Kevsb ltalnos, ugyanakkor mg problematikusabb ellenllsi fonsok: nylt vagy burkolt vgy a kezels lehetetlenn ttelre, ami pldul nagyon gyakori passzv-agresszv betegeknl (Perry s Flannery, 1982). Ilyen esetekben a kezels folytathatsga rdekben kell a terapeutnak foglalkoznia az ellenllssal. Egyes szerzk ppen azrt integrljk a pszichodinamikus s viselkedsterpis megkze-tseket, hogy a7 ellenlls problmit megfelelbb mdon tudjk kezelni (Papajohn, 1982; Wachtel, 1977, 1980). Nhny javaslat az ellenlls kezelsre:

1.A magatartselemzs vagy a szerzds keretben a terapeuta arra is krdezzen r, hogy a b g nem szorong-e a vltozstl, illetve hogy nem borlt-e a vltozs hatst illeten. Ugyanis a beteg eleve tlterhelt lehet aktulis nehzsgeitl, s a vltozssal kapcsolatos prblkozsokat terhei nvekedseknt lheti meg. Szmos letnehzsg jhet kzbe (pldul nehz anyagi helyzet, llsvltozs, munkanlkliv vls, betegsg a csaldban stb.), amelyek miatt tmenetileg esetleg fel is kell fggeszteni a kezelst. Lehelnek egyb tnyezk is, amelyek akadlyozzk a terpit, pldul a viselkedsvel a beteget bntet munkahelyi fnk vagy hzastrs (Perry s Flannery, 1982). 498Az is elkpzelhet, hogy a beteg egyltaln nem motivlt a kezelsben, s ekkor

jobb abbahagyn. a prblkozst.

2.Stresszkezel technikk (pldul a szlssges ingerforrsok s terhek eltvoltsa, rela ezels kezdeti szakaszban alkalmazva enyhthetik ugyan a fiziolgis zavarokat s az rzelmi diszfrit, ez viszont megnvelheti az ellenllst (Flannery, 1986). A terapeuta ekkor gy folytathatja a kezels:, hogy az eredetileg megllapodottakhoz kpest kevsb bonyolult interperszonlis feladatokat llt be. Ha elg gyorsan tudunk a betegen segteni, az ersti a munkaszerzdst.

3.A terapeuta explorlja az aktv ellenllst. Amikor nyilvnval a vltozstl, fejldst ndens viselkeds feladstl val flelem, segthet a pozitv eredmnyek megbeszlse. Nha lnyeges az is, hogy a pszichodinamikus terp:ban megszokott mdon kerljn megbeszlsre s konfrontlsra az ellenlls. Ehhez a terapeutnak azonostania kell az ellenlls jelentst, a hozz tartoz affektust, s ezt kell megbeszlnie a beteggel 4.Ha az ellenlls lnyegt malacaptv meggyzdsek kpezik, segthet a kognitv viselked ts.

5.Ha a beteg ellenllsa mindezek ellenre folytatdik, a terapeuta terpis manipulcikho dulhat. Pldul hasznlhatja azt a fogst -ha a beteg egybknt a terpis kapcsolatot jutalomforrsknt li meg , hogy egyttmkds hianya esetn megrvidtheti az lseket, s tbb hzi feladatot ad. aztn a complicmce helyrellsakor visszalltja az eredeti foglalkozsi kereteket. Meg kell jegyezni, hogy a terpis manipulcikat csak mrtkkel lehet alkalmazni, mert negatv hatssal lehetnek a betegre.

6.Ha slyos az ellenlls, s fknt ha ndestruktv viselkeds ksri, a terapeutnak mrl intzmnyi elhelyezst, hospitaliz-cit, mert a krhzi kzegben knnyebb a kiils kontroll megvalstsa. Ez fknt borderline szemlyisgzavarban szenved betegek magatartsi regresszija esetn igaz.

7.Vgl: ha az ellenlls mgis folytatdik, a terapeuta -vgs megoldsknt -befejezheti a illetve szba hozhatja a kezels foly-tathatatlansgt. Ekkor vagy tnyleg sor kerl a befejezsre, vagy a beteg mgis elkezd kooperlni a kezelsi tervvel. A KEZELS VLASZTSA

Egyelre semmilyen bizonyt erej adat nincs arra nzve, hogy adott szemlyisgzavar eset viselkedsterpia a vlasztand kezelsi opci. Az impulzv, cselekvsorientlt s rzelmi reakcik ltal knnyen elsodorhat betegek kezdetben jl reaglhatnak viselkedsterpira. Ez azonban csak rvid tv kezelsek esetben bizonytott (Sloan et al, 1975). Amg elg tapasztalat nem gylik ssze a viselkeds-s egyb terpik hatkonysgnak klnbsgeirl, a klinikust ms tnyezknek kell vezetnik, mgpedig olyanoknak, mint a beteg koibbi kezelseinek eredmnyessge vagy eredmnytelensge, vagy hogy a beteg milyen kezelsformkat rszest elnyben, s hogy a klinikusnak milyen tapasztalatai vannak bizonyos tpus betegekkel s bizonyos kezelsekkel. Tapasztalt viselkedsterapeutk lltjk, hogy a szemlyisgzavarokban a viselkedsterpia en s jl alkalmazhat, megfelelenhatkony kezelsi megkzelts. m az emberi viselkeds bonyolult 499

s szmtalan tnyez ltal meghatrozott, ezrt a viselkedsterpit ms terpis fonnkat kizrva -nem lehet megoldsnak tekinteni. A klinikusnak kell eldntenie, milyen kiegszt terpis eljrst pt mg be (pldul

farmakoterpit vagy dinamikus pszichoterpit), a beteg llapott javtand. A BNTETS ETIKJA

A bntetsi procedrk viselkedsterpis felhasznlsnak vannak bizonyos ellentmondsos v A legtbb etikai krds a nem nkntes kezelsek kapcsn (pldul brtn, zrt pszichitriai osztly) a bntetssel kapcsolatban merl fel, de bizonyos nehzsgek jrhetegek kezelse sorn is addnak.

A bntets alkalmazsakor ltalnos viselkedsi s etikai alapelveket kell figyelembe venni tetst csak akkor szabad nemkvnatos viselkedsek eliminlsra felhasznlni, ha egyb eljrsok, pldul extinkci, nem hasznlnak. A clmagatarts folytatsnak megengedsvel jr negatv konzekvenciknak ki kell egyen.tenik a bntets negatv aspektusait. A betegnek bele kell egyeznie a kezelsi tervbe, ha informedconsent lehetsges. Ha az informed consent nem jhet ltre, akkor is valamilyen mdon vni kell a beteg rdekeit (pldul a teljes kezels harmadik szemly monitorlsa mellett folyik, aki lehet pldul az egyik szl vagy a beteg ltal megbzott ms szemly). Vgiil a bntets alkalmazst csak akkor folytassuk, ha eredmnyesnek bizonyul. SSZEFOGLALS

A viselkedsterpit szemlyisgzavarok kezelsben nem hasznljk annyira elterjedten, min yire ez esetleg indokolt lehetne. Az elzekben emltett alapvet viselkedsterpis eljrsok -klnsen, ha az ellenlls problmjra figyelemmel vagyunk -elsegthetik a jobb terpis kimenetelt. A szemlyisgzavaros betegek uniklis ignyeinek kielgtsre leginkbb taln a magatartsanalzisben s a viselkedstcrpis technikkban alaposan kpzett s pszichodinamikus megkzeltsekben is minden tekintetben jratos szakemberek alkalmasak. Szomatikus terpia

Ez id szerint a szemlyisgzavarok jelentik a pszichitriai kutats egyik f terept, de a evalencira, patofiziolgira, tcrklsre. kezelsre s a termszetes lefolysra vonatkozan mg mindig nincs elg adatunk. Mg inkbb hinyzik az egyetrts az egyes szemlyisgzavar-varinsok determinnsait s validitst illeten. 500

A szemlyisgzavarok biolgiai megkzeltse nem mai kelet, hisz mr Kraepelin (1921) megf te pszichzis maniako-depresszvs

betegei, illetve azok egszsges vr szerinti rokonai kztt az affektv temperamentum gyakori elfordulst. Ksbbi kutatk, mint Kretschmer (1936) s Schneider (1959) is lertak olyan alkati tnyezke:, melyek mind normlis, mind devins szemlyisgtpusok alapsszetevi lehetnek. E szerzk vizsglatai azt sugalltk, hogy a nagy" pszichitriai megbetegedsek (szkizofrnia, affektv pszichzisok, organikus zavarok) m'gabb" vltozatai krnikus maladaptv mintzatok kpben -mint szemlyisgzavarok -manifesztldnak. A pszichofannakolgia, a pszichobiolgia, a csaldkutats s a klinikai vizsglatok modern eszkzeivel ezeket a korbbi feltevseket jobban s alaposabban meg lehet vizsglni.

A szemlyisgzavarok biolgiai kezelsnek trgyalsakor nem lehet elfelejtkezni pszichoana ikus-pszichoterpis szempontokrl. A biolgiai (ezek kzl is elssorban a pszichofannakolgiai) kezels clja az affektv s kognitv sebzkenysg cskkentse, az rmkpessg nvelse, az aktivci s testi szablyozsi rendellenessgek normalizlsa. Az gy elrt vltozsok aztn elsegtik a betegek egszsgesebb mkdst, s kpess teszik ket arra is, hogy a pszichoterpibl -ha az indiklt -megfelel hasznot hzzanak. Az a tny, hogy biolgiai kezelsek segthetnek, arra utal, hogy legalbbis bizonyos szemlyisgzavarokban szenved betegeknek az affektv s/vagv kognitv instabilitssal folytatott krnikus kzdelme voltakppen taln valamilyen neurokmiailag megalapozott kros lelki sebz-kenyscg. A DSM-III szemlyisgzavarok (American Psychiatric Association, 1980) szomatikus kez elseinek hatkonysgt bizonyt adatok meglehetsen gyrek. Ennek egyik oka, hogy ez a szemlyisgosztlyozs mg meglehetsen j, s egy sor kategria nem is szerepelt a korbbi taxonmikban. Emellett az is jellemz, hogy amennyiben organikus etiolgia gyanja merl fel, vagy adott szemlyisgzavar szomatikus kezelse igazoltan eredmnyes, akkor ezt a szemlyisgzavart egy id utn kiveszik" a szemlyisgzavarok kzl. Ez trtnt pldul a DSM-II-ben (American Psychiatric Association, 1968) mg szerepl ciklotmival, amelyet a DSM-III-ban mr nem szemlyisgzavarknt, hanem affektv zavarknt osztlyoztak jra. Ugyangy a depresszv szemlyisg a DSM-III-ban mr disztmiaknX fogalmazdik meg, az affektv zavarok kztt.

A szemlyisgzavarok biolgiai kezelsrl szl irodalom pszicho-farmakolgiai prbakeze l kozik, melyeknek hrom vltozata ismeretes: 1. Szemlyisgzavarnak" cmkzett betegeken, de a pontos altpus meghatrozsa nlkl prb yos gygyszereket. 2.A betegek tnylegesen megfeleltek a DSM-III AXIS II (szemlyisgzavar) diagnosztikus kritriumainak, s nyitot t (klinikai gygyszerkiprbls vagy kontrolllatlan vizsglat), illetve kontrolllt gygyszervizsglat (placeb vagy ms gygyszer) trtnt. 3.Gygyszerkiprblsok szemlyisgzavarra jellemznek tartott tiinet-egyttest mutat -de II-ban nem gy osztlyozottbetegeknl (pldul pszeudoneurotikus szkizofrnia) vagy devins szemlyisget sejtet s/vagy bizonyt pszichopatolgiai konstellcik (pldul szlssges violencia) eseteinl. 501

GYGYSZERKIPRBLS VEGYES SZEMLYISGZAVAR BETEGMINTN Barnes (1977) mesoridazine (egy alacsony potencil neuroleptikum. amely szerkezetil eg a thioridazine-hez hasonlt) s placeb hatst vetette ssze harminc, 13-18 ves kor serdlnl, akiket valamilyen tpus szemlyisgzavarknt" diagnosztizltak. Voltak kzttk passzv-agresszv, antiszocilis, szkizoid, explozv, hisztris, paranoid s inadekvt szemlyisgek, s 6 htig tartott a vizsglat. Az utols hten a mesoridazine tlagos napi dzisa 44.7 mg volt. Jval tbben estek ki a placebs csoportbl, mint a hatkony szert szedk kzl. Statisztikai elemzssel bizonytani lehetett, hogy a mesoridazine a szemlyisgzavaros betegek nhny jellemzjre relevns hatssal volt: pldul dhssgiik, verblis agresszivitsuk, szorongsuk, hosztilitsuk, depresszivitsuk cskkent, frusztrcis tolerancijuk ntt. A vizsglat egyik htrnya, hogy a betegmintban tlsgosan sokfle szemlyisgzavar fordult el, s Bames nem tisztzta, vajon a kezels brmelyik szemlyisgzavar esetben hatkonyabb volt-e a msiknl. Tovbbi nehzsget jelent a ketts-vak felttelek betartsa egy olyan gygyszernl, amilyen a mesoridazine, mg akkor is, ha nincs is tl sok mellkhatsa. Br a statisztikai sszehasonltsba bekerltek nhnyan a kiesettek kzl is, mivel tbb volt a placebs drop-out, mgis gy tnik, a mesoridazine hatsa mg jobbnak bizonyult volna, ha a kiesket kizrjk a vizsglatbl. Egy msik vizsglatban Reytens (1972) az antipszichotikus hats pimozid (Orap, Imap) ha tst vizsglta 120 ambulns, szemlyisgzavarral jellemzett betegnl, akik kztt voltak szkizoidok, paranoidok, obszesszv-kompulzivok, hisztrisok, borderline-ok, inadekvtak s szexulisan devinsak. A nylt klinikai kiprbls sorn az adagot nem hatroztk meg egysgesen, hanem a klinikai llapothoz igaztva adtk a pimozide-ot. Az optimlis napi dzist 3 mg-nak talltk (1-8 mg kztt). A betegeket 2 hnapig kezeltk. Nagyon j hatst rtek el 30 betegnl (25%), ,j" hatst 53-nl (44%), mrskeltet 27-nl (23%) s gyengt 10-nl (3,5%). Az alcsoportok elemzse alapjn a legjobb hatst a szkizoid s paranoid szem-lyisgeknl lttk, br a klnbsg nem volt statisztikailag szignifikns. Ennek a vizsglatnak az az erssge, hogy a klnbz zavartpusoknl kln-kln elemezte a kezels hatst. Br ez a kt vizsglat gretesnek tn eredmnyeket hozott, mg tovbbi vizsglatokra van s szemlyisgzavarkategrikban. Ha a kutat legalbb kt csoportot vizsgl, a klnbz tpus betegeket kln lehet randomizlni, s ha megfelel esetszmmal dolgozik, lehetv vlik az egyes szemlyisgzavar-tpusoknl elrt hats rdemi elemzse. GYGYSZERKIPRBLS DSM-III AXIS II SZEMLYISGZAVAROKBAN Elg kevs vizsglat ismeretes borderline, antiszocilis s szkizotpis betegekkel, pedig AXIS II szemlyisgzavarokra irnyul terpis vizsglatok tisztzhatnk az adott zavar ltalnos gygyszeres befolysolhatsgt, rvilgthatnnak a zavar egyes gygyszerreszponder alkotelemeire, azonosthatk lennnek a ms kezelsekkel 502 (pldul pszichoterpival) val szinergizmusok, s bizonythat lenne az egyes altpusok

adott gygyszerekkel val befolysolhatsga. BORDERLINE SZEMLYISGZAVAR Borderline betegek gygyszeres kezelsvel kapcsolatosan tbb vizsglat is ismeretes (Klei n, 1975; Soloff, 1981; Col s Sunderland, 1982; Licbowitz, 1983), de a borderline s affektv zavarok kzti lehetsges tfeds emlegetse ellenre a gygyszervizsglatok nagy rszben neuroleptikumokat hasznltak.

Brinkley et al (1979) borderline betegek tbbsgnl alacsony dzisban adva igen j hatsn lltk a nagy potencil neuroleptikumokat. A kezels sikeressgnek legfontosabb klinikai prediktorai: az anamnzisben ismtelten megtallhat regresszv pszichotikus tnetek (gyakran paranoid jelleggel vagy asszociatv zavarral), gondolatelakads, a valsgvizsglat krosodsa, sajtos tudatzavarok -melyek mindegyike stresszhez kapcsolhat, reverzibilis, tmeneti, nidegen s rendszerezetlen. Brinkley et al (1979) olyan borderline betegeknl, akiknl nem fordultak el ilyen rvid pszichotikus lmnyek, nem javasoltk neuroieptikumok hasznlatt, s mg azoknl is, akiknl ilyen tnetek megjelentek, a gygyszeres kezelst a pszichoterpia kiegsztjeknt tekintettk.

Az sszehasonlt vizsglatok kzl megemltend Leone (1982) tanulmnya, aki 80 borderline t vlasztott ki vletlenszeren, s kezdett el nluk 6 hetes ketts-vak, ambulns neuroleptikus kezelst (loxapine-1, illetve chlorpromazine-t adtak). Mindkt betegcsoport lnyeges s szignifikns javulst mutatott, s ezen bell -nem szignifikns mrtkben -jobb hatsnak ltszott a loxapine. A loxapine -a szerzk szerint -jl hatott a szorongsra, hosztilitsra, gyanakvsossgra s nyomott hangulatra. A vizsglattal kapcsolatban kifogsolhat a placebs csoport hinya, mert gy nem lehetsges megnyugtatan lltani, hogy brmelyik gygyszer valban hatkony. Serban s Siegel (1984) kontrollcsoportos, ketts-vak vizsglatban thiothixene-(tlagos dzis 9,4 ing) s haloperidol-(tlagos dzis 3,0 mg) kezelst hasonltott ssze. A vizsglatban 52 beteg vett rszt, akik megfeleltek a borderline, illetve a szkizotpis szemlyisgzavar (vagy mindkett) kritriumainak. Mindegyik betegnl -kzvetlenl a felvtel eltt -elfordult enyhe pszichotikus epizd. A betegminta 84%-a mutatott kifejezett vagy mrskelt javulst, s ezen bell jobb hatsnak bizonyult a thiothixen (amely hatkonyabban cskkentette az ltalnos tneteket, a depresszit s a paranoidvonatkoztats . rdekes, hogy a thiothixene haloperidollal szembeni elnyei fknt a szkizotpis csoportban mutatkoztak meg nyilvnvalbban. H vizsglattal kapcsolatban is problma a placebs csoport hinya. Trtntek persze placebs kontrollal is gygyszerkiprblsok. Goldberg et al (1985) 50 amb beteget vizsgltak, akik a DSM-III kritriumok szerint borderline-ok, szkizotpisok, illetve c kett keverkei voltak, s legalbb egy pszichotikus tnetk volt. A vizsglati alanyokat random mdon lltottk be lliiothixeiie-ie s placebra, s 2 htig kezeltk ket. A vizsglat vge fel a thiothixene tlagos adagja napi 8,7 mg volt. Az tlagos javulst illeten nem volt klnbsg a tiszta borderline, illetve tiszta szkizotpis csoport 503 kztt. A vizsglk ltal pontozott illzik s vonatkoztatsok, illetve az npontozssal rtkelt pszichoticizmus, obszesszv-kompulzv tnetek s fbis szerongs tekintetben viszont az aktv szert kapk mutattk a jelentkenyebb

javulst. A placeb -rdekes mdon -jl befolysolta az nrtkelssel mrt dht, hosztilitst, az inteiperszonlis szenzitivitst, a -vizsglk ltal pontozott gyana ot, az ltalnos borderline s szkizotpis jellemzket. Ezek az eredmnyek rmutatnak, mennyire fontos a borderline s szkizotpis betegek gygyszeres terpijnak vizsglata sorn a placcbkontroll.

Soloff et al (1986) krhzban fekv betegeknl 5 hetes vizsglatban haloperidol (tlagos d 7,2 mg), amitriptylm (tlagos dzis 147,6 mg) s placeb hatst vetettk ssze borderline s szkizotpis betegeknl. A vizsglt betegek esetben a haloperidol hatsosabb volt, mint a placeb a hosztilits s paranoidits cskkentsben s a felhasznlt sklk ([Inpatient Midtidimensional Psychiatric Rating Scale [IMPS]) s a Beck-fle Depresszis krdv sszpontszmai is cskkentek. Az amitriptylin -a Beck-depresszis skla rtkelt adatai szerint -jobban hatott a depresszira, mint a placeb, s cskkentette az excitcit is (az IMPS szerint), viszont az osztly szemlyzete ltal hasznlt viselkedsi skla szerint erstette az impulzivitst. A haloperidoi az amitriptylinnl hatkonyabb volt a hosz-tilitssal, paranoiditssal, szorongssal s intciperszonlis rzkenysggel szemben (IMPS-sel mrve), s a szemlyzet szerint is. A haloperidoi az llapot ltalnos slyossgt egyrtelmbben cskkentette, nem gy a placeb s az amitriptylin (melyek ebben a vonatkozsban nem is klnbztek lnyegesen). A szembetn affektv vagy kognitv tnetprofilokkal rendelkez betegek haloperidolra jobban reagltak. A major depresszis borderline-ok amitriptylintl nem javultak jobban, mint azok. akiknek nem volt major depresszijuk.

sszegezve teht (Soloff, 1990) alacsony dzis neuroleptikumokkal a borderline s szkizot is betegeknl szerny, de hatrozott s sokfle javulst lehet elrni, ce a gygyszeres beavatkozsok csak rvid tvon hatkonyak, s nem is ismeretesek ellenrztt hossz tv klinikai farmakoterpis kezelsek borderline s szkizotpis zavar esetn. Fmiatr igencsak szksg lenne mg tovbbi vizsglatokra. EGYB GYGYSZEREK ALKALMAZSA BORDERLINE BETEGEKNL Neuroer.dokrin (Caroll et al, 1981; Garbutt et al, 1983; Baxter et al, 1984), al vsi EEG (Akiskai, 1981; McNamara et al, 1984) csaldgenetikai (Stone, 1979; Akiskai, 1981) s klinikai vizsglatok (Klein, 1975; Liebowitz, :979; Akiskal. 1981) adatai szerint a DSM-III szerint meghatrozott borderline szemlyisgzavar s az affektv zavarok kztt tfeds lehet. Mr emltsre kerlt, hogy Soloff et al (1986) az amitriptylin mrskelt adagjait a haloperidolnl kevsb hatkonynak talltk, de mg tovbbi vizsglatok szksgesek a borderline betegek triciklikus antidepressznsokra s MAOI-kre adott reakciit illeten. Borderline gyerekek (7 9 evesek) hospitlis kezelse sorn adott testsly kg-onknti 5 mg imipramin hatsval kapcsolatban pozitv tapasztalatokrl szmolt be Petti s Unis (1981), s ketts-vak felttelek mellett bevezetett placebkezels sorn a jtkony hats eltnt, majd az imipramin visszalltsa utn visszallt. 504 Benzodiazepinekkel kapcsolatosan megemltjk Faltus (1984) 3 betegnl alprazolammal sz erzett pozitv tapasztalatait, de arrl is

beszmoltak, hogy az alprazolam esetenknt kifejezett emocionlis s viselkedsi gtls-talanodst okozott (Rosenbaum et al, 1984), emiatt borderline betegeknek csak vatosan adhat. Cowdry s Gardner (1988) s Gardner s Cowdry (1986) kifejezett viselkedsi kontrollzava rral (gygyszer-tladagols, dhkitrsek, csuklmetszs) s elutastssal szembeni tlrzkenysggel jellemzett borderline betegeknl egy sor gygyszert prblt ki placebkontroll mellett. AlprazolamoX (napi 6 mg max. adagban) s az antikonvulzns carbamazepine-1 (napi 1200 mg max. dzisban) placebval hasonltottk ssze random crossover vizsglatokban, majd ugyanezeknl a betegeknl egy MAOI (tranyleyepromine, napi 60 mg) hatst vizsgltk egy msik vizsglatban. A betegek a tranyleyepromine-t talltk a legegyrtelmbben hatsosnak, a terapeutk a carbamazepinc-t s a tranyleyepromine-t rtkeltk a legjobbra, mert mindkett cskkentette a kontrollzavart, valamint antidepresszns, szorongs-s dhssgcskkent hatst is kifejtettek. A carbamazepine javtotta leghatkonyabban a kontrollfunkcit, br a betegek nem klnsebben kedveltk ezt a szert. A tranyleyepromine elssorban antidepreszszns hatssal rendelkezett, a kontrollzavarral szembeni hatsa csak msodlagos volt. Alprazo-lammal kapcsolatban viszont nhny esetben kifejezett magatartsi elfktelenedst tapasztaltak (Gardner s Cowdrv, 1985).

Ms benzodiazepinckkel kapcsolatos szisztms vizsglatok egyelre mg hinyoznak (Schatzbe Colc, 1981). EGYB SZEMLYISGZAVAROK

Ms DSM-III szemlyisg zavarokat illeten nem vgeztek mg gygyszeres kezelsre vonatkoz vizsglatokat. Az egyb zavarok keretben tapasztalhat antiszocilis viselkeds mutatott bizonyos mrtk gygyszeres befolysolhatsgot. Stinger s Josef (1983) kt antiszocilis szemlyisg s gyermekkori figyelemzavarral jellemzett, hospitalizlt betegt methylphenidate adst kveten kevsb agresszvnak tallta. Egy msik betegnl, akinl pszichotikus epizdok s antiszocilis aktivits fordult el, a lithium (ketts-vak, crossover kiprbls) cskkentette az antiszocilis viselkedst (Licbowitz etal, 1976). Ennl a betegnl azrt prbltk ki a lithiumot, mert a csaldban elfordult lithiumreszponder megbetegeds, rckurrens depresszi s agresszivits, impulzivits s a pszichotikus epizdok kztti hiperaktivits. A szkizotpis, szkizoid s paranoid szemlyisgzavarok kzelebb esnek a szkizofrnis int egyb szemlyisgzavarok, ppen ezrt elvrhat, hogy neuroleptikumokra jl reagljanak. Egy vizsglatban 14 ambulns s 6 hospitalizlt beteget -akik megfeleltek a DSM-III szki-zotipis szemlyisgzavar kritriumainak -kezeltek alacsony dozis halo-peridollal (inax. napi 14 mg), a kezels 6 htig tartott, eltte a betegek 2 htig placebt kaptak. Ilymovvitz et al (1984) javulst talltak egyes szkizotpis jellemzkben (szocilis izolci, vonatkoztatsos gondolatok), de a mellkhatsok (akatkia, lmossg) miatt csak a betegek fele volt kpes a teljes gygyszerkiprblst 505 vgigvinni.

pl

Ezeket az adatokat nem knny sszehasonltani szkizotpis betegeknl vgzett placebkontr izsglatok adataival. Goldberg et al (1986) kevert szkizotpis-borderline mintn a thiothixene-1 nem tallta

hatsosnak a szkizotpis vonsokra, viszont a minta egszben (fggetlenl a diagnzisoktl) javuls mutatkozott az illzik, vonatkoztatsos gondolkods, pszi-choticizmus, fbis szorongs s obszesszv-kompulzv megnyilvnulsok vonatkozsban. Soloff et al (1986) az antipszichotikumokat ugyancsak hatkonynak talltk kevert borderline-szkizotpis betegmintn, de nem elemeztk kln a szkizetpisokra vonatkoz adatokat. GYGYSZERES KEZELS NEM DSM-III SZEMLYISGZAVARKONSTELLCIK ESETBEN AFFEKTV SPEKTRUM Yerevcnian s Akiskai (1979) ncuroendokrin mutatkat, alvsi EEG-t vizsglt, gygyszerekre adott vlaszokat s csaldi morbiditst elemzett, s kvetses vizsglatokat vgzett a karakterologiai" depresszi s a krnikus, szubszindromlis affektv zavar elklntsre. Az egyik vizsglt mintban a depresszv vonsok 25 ves kor eltt mr megjelentek, a betegsg legalbb 5 ve tartott, az v nagyobb rszben jelen voltak a kifejezett depresszv tnetek, de a szimptmk nem elgtik ki a DSM-III major depresszira vonatkoz kritriumait. A klinikai kp alapjn mindegyik esetben nehz volt eldnteni, az adott beteg karakterzavarban vagy affektv zavarban szenved-e. 65 beteg kzl 20 jl reaglt triciklikus antidepressznsokra, ami szubszindromlis affektv zavarra mutatott. Ms vizsglatok eredmnyei szerint ugyancsak nagy szzalkban mutatkoztak j hatsnak a lithium s a MAOI-szerek.

Tbb vizsglat is kimutatta, hogy a hiszteroid diszfr inak nevezett depresszv altpus j efolysolhat MAO-inhibitorokkal (Klein s Davis, 1969; Liebowitz s Klein, 1979; Liebowitz et al, 1984). Ezeket a betegeket az elutastssal szembeni rzkenysg, a romantikus vagy egyb csaldsokat kvet slyos depresszv letrsek jellemzik. Figyelemre s csodlatra svrak, gyakran vlasztanak nem megfelel szerelmi partnert, vagy annyira kvetelzk, hogy az egybknt megfelel partnereiket elzik.

Liebowitz s Klein (1981) 16 hiszteroid diszfris fiatal nt kezelt gygyszerrel s pszich terpival. A betegek 75%-a a DSM-III borderline szemlyisgzavar kritriumainak is megfelelt, amennyiben a kezelsbe vtel eltti 2 vre jellemz viselkedst vettk alapul. A betegeket 6 hnapig, heti kt lsben kezeltk dinamikus pszichoterpival, s az els 3 hnapban M AOIt (phenelzine) is kaptak. Ezt kveten randomizltk ket, s ketts-vak felttelek mellett egyik felknek tovbb adtk az aktv szert, a msik rszket placebra lltottk. A csoport egszben szignifiknsan cskkentek a borderline tnetek, s a 3 hnapos kombinlt (MAOI s pszichoterpia) kezelst kveten cskkent a borderline kritriumoknak megfeleltethet betegek szma. A 6 beteg kzl (akiket 3 hnapi phcnelzine-kezels utn placebra lltottak) 4-nl a pszichoterpia folytatsa ellenre, legalbbis tmenetileg, rosszabbodst lehetett tapasztalni, sa korbban jl kontrolllt bordcrline-tnetek mint a krnikus ressgrzs s unalom, az egyedllttel kapcsolatos nehzsgek, az impulzivits, a szoros 506 kapcsolatok instabilitsa s a fiziklisait nkrost viselkeds 3 betegnl volt jra

tapasztalhat.

A kzelmltban a MAOl-okra reszponzivitst mutat atpusos depresszik klinikai profilja ti ztbb vlt. Liebowitz et al (1984) a MAOI phenelzine-t s a triciklikus imipraminl hasonltotta ssze olyan betegeknl, akik megfeleltek a Research Diagnostic Criteria szerinti major, minor s intennittens depresszinak, akik depresszijuk ellenre -legalbbis tmenetileg -mg felvidthatok voltak, s akiknl a kvetkez tnetek kzl kett vagy tbb megtallhat volt: falnk evs, tl sok alvs, extrm fradtsg a depresszi idejn s krnikusan jelen lv rzkenysg az elutastssal szemben. A szerzk gy talltk, a csoport mint egsz jobban reaglt a phenelzine-re, mint az imipraminra, illetve placebra. A hiszteroid diszfria kritriumainak megfeleltethet betegek (extrm rzkenysg az elutastssal szemben s extrm igny a figyelemre), akik radsul az atpusos depresszi jellemzit is mutattk, vagy olyan atpusos depresszisok, akiknl pnikattakok is elfordultak, specifikus MAOI reszponder alcsoportokat kpeznek a szlesebb atpusos depresszis spektrumon bell.

A bipolris zavar enyhbb manifesztcii szemlyisgzavarknt felfoghat pszichopatolgia a zhetik. Akiskai et al (1979) gy talltk, hogy a ciklotinisok ingcrlckeny-dlihs-explozv viselkedsi kitrseikkel, epizodikus promiszkuitsukkal s ismtelt prkapcsolati alkalmazkodsi nehzsgeikkel elidegenthctik maguktl szeretteiket. Ezek a betegek gyakran vltoztatjk a foglalkozsukat, rdekldsi terleteiket, terveiket, tanulmnyaikat, gyakran fordulnak alkoholhoz vagy gygyszerekhez -ha kezelni akarjk magukat", cskkenteni prblva feszltsgket -, s pnzgyeikben gyakran feleltlenl extravagnsak.

Karakteroptis betegeknl, akiknl gyakoriak voltak a kivlt ok nlkli kedlyhullmzsok an instabil karakterzavar), kontrolllt vizsglatban mutattk ki a lithium hasznlhatsgt. Rifkin et al (1972) krnikus, maladaptv karaktervonsokkal (autoritsproblmk, megbzhatatlansg, gyakori munkahelyvltoztats s manipulativts) jellemzett betegeket vizs glt. E betegek nhny rtl nhny napig tart depresszv, vagy hipomn kedlyeltoldsait jl lehetett lithiummal befolysolni. Egy placcbkontrollos tanulmnyban a lithium szignifiknsan cskkentette a hangulat tlagos napi ingadozsait, cskkentve mind a hipomnis, mind pedig a depresszis eltoldsokat. Mindemellett ezek a betegek kedlyregulcis zavanik elmltval jobban reagltak a pszichoterpis kezelsekre is Nagyon sok tanulmny demonstrlta, hogy a pszeudoneurotikus szkizofrnia -a borderline szemlyisgzavar nozolgiai elfutra -jl reagl antidepressznsokra. Egy vizsglatban (Klein 1967, 1968) placebt, chlorpromazine t s imipramine-t adtak randomizlt. ketts-vak mdon 311 hospitalizlt betegnek, amelybl 32 pszeudoneurotikus is volt. A pszeudoneurotikus csoportban szignifiknsan hatkonyabbnak mutatkozott az imipranv.nc a placebval szemben, viszont ez nem llt a chlorpromazine-re.

Hedberg et al (1971) a MAOI s antidepresszns tranyleypromine-1 hasonltotta ssze r/lii erazine-aa\, illetve a kt szert kombinltan is adta. A szkizofrn populcira irnyul ketts-vak crossover vizsglatban 28 pszeudoneurotikus szkizofrn is rintve volt. Szemben a csoporttal, mint egsszel, szignifiknsan tbb pszeudoneurotikus beteg reaglt jobban a tranyleypromine-re, 507 mir.t a trifluperazine-re. Aono et al (1981) nylt klinikai kiprbls sorn 7 pszeudoneurotikus beteg kzl 5-nl az amoxapine-t tallta hasznosnak.

A MAOI-val vagy a triciklikus szerrel val befolysolhatsg azonban nem automatikusan e gyenl affektv zavarral, hisz tudjuk ezekrl a szerekrl, hogy szorongsos zavarokban is hatkonyak, st ll ez a bulimisokra is, akiknl jellegzetesen a szorongsos s a depresszv tnetek egyarnt jelen vannak, s a nylt klinikai kivizsglsok eredmnyei szerint a bulimis betegeknl mind a triciklikus szerek (Pop et al, 1983), mind a MAO-inhi-bitorok segtenek (Stewart et al, 1984; Walsh et al, 1982). A SZORONGSOS SPEKTRUM

Bizonyos borderline, nrcisztikus s hisztrionikus szemlyisgzavarok taln az affektv spe trum rszeinek tekinthetk. Ms DSM-III szemlyisgzavarok viszont, mint pldul a kompulzv. dependens, passzvagresszv s elkerl tpusok fenomenolgiailag kzelebb llnak a szorongsos zavarokhoz, s ppen ezrt a szorongsos zavarok pszichofarmakolgiai kezelse tern elrt eredmnyek fontos kihatssal lehetnek bizonyos DSM-III szemlyisgzavarok kezelsre is. Mind a triciklikus antidepressznsokat (Klein, 1964; 1967), mind a MAOI-kat (Kelly et al, 1970; Sherman et al, 1980) hatkonynak talltk pnikrohamok megszntetsben, melyek ismrvei a hirtelen, kls provokci nlkl fellp extrm szorongsos epizdok, melyekkel palpit-cirzs, tachycardia, izzads, remegs, lgszomj, hallflelem-rzs s az nuralom elvesztsnek, a megrlstl val flelemnek" az rzse trsul. A pnikbetegsg kzponti pszichopatolgiai jellemzjt a pnikrohamok s a szinte minden esetben megnyilvnul agorafbia jelentik. A legtbb pnikrohamos s agorafbis beteg felnttknt szokatlan mrtk interperszonlis dependencit is mutat, s sokuknl megtallhat az anamnzisben a gyermekkori szeparcis szorongs. Emiatt a szokatlanul ers szeparcis szorongst, kros dependencit, pnikattakokat vagy kifejezett fbis elkerl viselkedst mutat betegeknl mindig gondolni kell a triciklikus szerek s MAOI-ok, tovbb alprazolam s fluvoxamin alkalmazsra. Szocilis fbin olyan ers szorongsos vlaszt rtnk, amikor is bizonyos helyzetekben az t szemly gy rzi, illetve sejti s elrevetti, hogy msok kirtekel brl vlemnynek, behat vizsgldsnak clpontjv vlhat (Liebowitz et al, 1985). Egyes esetekben csak a nyilvnos szereplsrl, fellpstl fl a beteg, slyosabb esetekben viszont mr elkerli a sajt csaldjn kvli, Icgfeliilctescbb interakcikat is. Ezek a betegek igencsak rzkenyek a kritikra, s rendszerint llnak rjuk az elkerl szemlyisgzavarrajellemz y tnik, MAOI-okra kedvezen reaglnak (Liebowitz et al, 1986), cs nha egszen drmai mdon vltozik meg a hossz id ta fennll szocilis szorongs s elkerls. Atpusos depresszisokon (Liebowitz et al, 1984), nem endogn depresszisokon (Nies et al, 1982), szocilis fbisokon (Liebowitz et al, 1986) s hiszteroid disz-frisokon (Liebowitz s Klein, 1979; 1981) vgzett vizsglatok eredmnyei szerint a MAO-inhibtorokkal val befolysolhatsg f elrejelzje lehet az oly sok szemlyisgzavarra kardinalisan jellemz -tlrzkenysg az interperszonlis egyet nem rtssel s kritikval szemben. Mindenesetre az orvos legyen figyelemmel a MAOI-ok 508 alkalmazsval kapcsolatos kockzatokra.

Tbb vizsglatban is demonstrltk az obszesszv-kompulzv zavar triciklikus szerrel (clomi ramine) val farmakoterpis befolysolhatsgt (pldul Insel s Murphy, 1984; Thoren et al, 1980). Ezeket a vizsglatokat ki kell mg terjeszteni a kompulzv szemlyisgzavarra is, s az imipramine (Burstein, 1984) s a phenelzine (Hogbcn s Comfield, 1981) traums stressz-zavarban kifejtett jtkony hatsbl kiindulva, meg kell ezeket a szereket prblni szemlyisgzavarok esetben is. AZ ORGANIKUS SPEKTRUM Egyes, szemlyisgzavarnak tekintett szindrmk gykereknt enyhe neurolgiai diszfunkcit tallni. Az rzelmileg instabil karakterzavanal jellemzett betegeknl Quitkin et al (1976) a vrtnl nagyobb arnyban talltak suji" neurolgiai jeleket. Wood et al (1976) felnttkor: miniml brain dysfunction (MBD) (jabb elnevezse szerint: figyelemhinyos zavar, rezidulis tpus vagy ADD-R) esetben a methylphenidatc kezels hatkonysgt hangslyozta. 15 felnttbl ll betegmintt lltottak ssze az aktulis, MBD-re utal panaszok, a gyermekkori MBD-re jellemz jegyek s a gyermekkori -szlk ltal emltett -hiperaktivits alapjn. A felttelezett ADD-R karakterisztikumok kz vettk az anamnzis szerint hossz ideje fennll impulzivitst, figyelmetlensget, nyugtalansgot, rzelmi labilitst, indulatossgot. A ketts-vak, placebkontrollos, crossover methyl-phenicale gygyszerkiprblsban 11 beteg kzl 8 szignifikns javulst mutatott, anlkl, hogy a szerrel kapcsolatban viszszals alakult volna ki. rdekes megfigyelsknt emlthet, hogy a betegek nyugodtabb, koncentrcikpesebb vltak, de hangulatuk nem mutatott javulst, vagyis a szer nem egyszeren euforizl hatst fejtett ki. Egy msik vizsglatban Wender et al (1981) felnttkori MBD esetekben a pszichostimulns hats pemoline-x vizsgltk. A vizsglt csoport egszt illeten az aktv szer s placeb kztt nem talltak klnbsget, de a betegek egy alcsoportjnl, akiknl gyermekkorukban hiperaktivits volt jellemz, pemoline adst kveten szignifiknsan kedvez vltozsokat talltak a motoros hiperaktivits s a figyelmi deficit cskkentsben, javult a strcsszintolerancia s kevesebb volt az impulzivits, a szeszlyes kedlyingadozs. Turnquist et al (1983) egy 25 ves figyelemhinyos zavarral s alkoholizmussal jellemz ett frfi esetrl szmoltak be, ahol az alkoholizmus miatti kezels eredmnyessgt igen jtkonyan befolysolta a pemo/ine-kezels. 91 hospitalizlt, DSM-III ismrvek szerint borderline szindrms pszichitriai beteget viz sglva Andrulons et al (1980b) azt talltk, hogy az sszes beteg 27%-nl fordult el az anamnzisben gyermekkori minimai brain dysfunction vagy tanulsi nehzsg (st a 32 frfibeteg kztt az arny 53%-os volt). Ugyanebben a mintban a frfiak kzl 27, a nbetegek kzl 32 hordozta az epizodikus diszkontroll szindrma ismrveit is, s lnyegi tfeds mutatkozott ezen csoport s azok kztt, akiknl a krelzmnyben miniml brain dysfunctiont lehetett tallni. Az olyan szemlyek, akik idszakosan, impulzivan violensek. a DSM-III szerint intermittens explozv zavarknt klasszifiklhatk, s 509 j nhnyan kzlk valsznleg megfelelnek a borderline szemlyisgzavar kritriumainak is (Andrulonis et al, 1980b). Ezen betegek explozv epizdjai stressz nlkl vagy egszen csekly stresszre lpnek fel, ismtld jellegek,

rvid ideig tartanak; hatsos, koordinlt, st cltudatosnak" imponl erszakos magatartsban ltenek testet, s a kontrollvesztst rszleges amnzia s megknnyebbls kvetheti (Andrulonis et al, 1980; Bach-y-Rita ct al, 1971). Jellemz ezekre a betegekre a drog-s alkoholabzus, az erszakos kzlekedsi kihgs, a letartztatsok, a slyos munkahelyi vagy iskolai teljestmny-s alkalmazkodsi problmk, szuieid ksrletek s a konvencionlis pszichitriai beavatkozsokkal szembeni ellenlls. Gyakori az anamnzisben a koponyatrauma, a gyermekkori hiperaktivits s tanulsi kptelensg, a neurolgiai leletben a soft" eltrsek, bizonyos EEG-elvltozsok; a csaldi anamnzisben pedig az alkoholizmus, szocioptia s erszakos viselkeds. Andrulonis et al (1980 b) azt vetettk fel, hogy ezekben a betegekben a temporlis lebenybl a limbikus rendszer fel irnyul periodikus elektromos tzels" mint ictalis trtns vltan ki az erszakos cselekedeteket. A szerzk e betegeknl az antikonvulzns hats ethosuximide kedvez hatsrl szmoltak be.

A patolgis agresszi farmakoterpija mg tovbbi kutatst ignyel. Tupin et al (1973) ko nlkli, Sheard et al (1976) kontrollos vizsglatokban agresszv fegyencek kezelsben j hatsnak talltk a lithiumot. A propranololx (Elliot, 1977; Ratey et al, 1983; Yudofsky et al, 1981) organikus agyi pszichoszindrmkhoz trsul provoklt s provoklatlan dhepizdok befolysolsra kedveznek talltk. Mattes (1984) pedig a carbamctzepine-r\ kzlte, hogy klnbz etiolgij, nehezen kontrolllhat dhkitrsekkel jellemzett felntt betegek kezelsben j hats. GYAKORLATI TANCSOK A KEZELSHEZ

A szemlyisgzavarban szenved beteg els vizsglata, amely a szomatikus terpira val alk sgot mri be, legalbb 90 percig tartson. Ezalatt a szakember igen alaposan s aktvan tjkozdjon ajelen betegsg, a mltbli pszichitriai esemnyek s kezelsek, a belgygyszati anamnzis, a csaldi s az egyni anamnzis vonatkozsban, s vegye fel a pszichs sttust is. Rszletesen krdezskdni kell esetleges korbbi affektv epizdok s kedlyliullnizsok fell. A kikrdez klnsen hangslyosan rdekldjn az indokolatlan kedlyhullmzsok fell (excesszv kedlyeltoldsok diszfris vagy hipomnis irnyban), a depresszit kisr vegetatv tnetekrl s a kritikval, elutastssal szemben megmutatkoz krnikus hiperszen-zitivitsrl. Fontos megkrdezni a beteget a spontn pnikrohamokat, tranziens pszichotikus tneteket s a gyermekkori miniml brain dysjunctior illeten. Lehetleg szerezznk be heteroanamnzist is. A biolgiai kivizsglsba mindenkppen vegyk be a T3-, T4-s TSH-vizsglatot, re tett pajzsmirigy-megbetegeds kizrsa cljbl, s indokolt esetben EEG-vizsglat-tal (nasopharyngealis elektrdokkal is) ki kell zrni a temporlis lebeny epilepszit Ha gygyszeres terpira fellltottuk a javallatot, a vlasztott szer dzist fokozatosan be, s a gygyszerelst ne hagyjuk addig abba, amg alaposan s megfelel ideig nem figyeltk meg a 510 hatsokat. A szemlyisgzavarok esetben sokszor van szksg neuroleptikumok adsra,

melyek dzist fokozatosan s vatosan kell emelni. Ha imipramine-1 adunk, a napi adagja 300 mg legyen, s ha erre a dzisra a beteg nem reaglna, ellenrizni kell a szrumszintet. Ha a kombinlt imipramine-desipramine szir.t 150-200 mg/ml alatt van. akkor az F.KG ellenrzse mellett (vezetsi zavarok kizrandk) tovbb emelhetjk az adagot. A lithium s carbamazepine adsakor is monitorozni kell a vrszinteket (a lithium 0,6 maeq/'L, a carbamazepin 8-12 mikrogram/ml legyen). Adott gygyszer kiprblsa legalbb 6 htig tartson, s legalbb 2 htig kapja a legmagasabb adagban a beteg. Termszetesen a profilaktikus prblkozsok tovbb tartsanak.

sszer menetrend, ha a betegeket hetente-kthetente kontrollljuk, stabilitsuktl fggen kztes idben is legyenek velnk szksg esetn telefonkapcsolatban. Ha a kezels hatkonynak bizonyult, 6 hnapig-1 vig folytassuk, mieltt fokozatosan lelltannk. Eltekintve a lehetsges gygyszertolerancia kialakulstl, a klnbz pszichotrop szerek hosszabb ideig tart alkalmazsa -a neuroleptikumok s a lithium kivtelvel -nem jar tbb veszllyel, mintha csak rvidebb ideig adjuk ket. Igaz ugyan, hogy a szomatikus kezels cljai a beteg sajtos problminak megfelelen vlto k, minden esetben j elre meghatrozni a clkitzseket I'lyen lehet a tranziens pszichotikus epizdok kiiktatsa vagy a nyug-talankods neuroleptikumokkal val enyhtse, megfelelbb affektv stabilits elrse, a pnikattakok triciklikus szerrel val blokdja, az autonm kedlyhullmzsok lithiummal val cskkentse, a depresszi, a szocilis fbia, elutastssal szembeni tlrzkenysg enyhtse MAOI-okkal. A gygyszeres kezels ideje alatt is beszljnk idnknt csaldtaggal, hozztartozval, hogy a kezels eredmnyessgrl hitelesebb informciink lehessenek. Sok szemlyisgzavarban szenved beteg esetben a farmako-terpia clja a pszichoterpira val alkalmasabb ttel, mg msok szmra a hatkony medikci teszi lehetv, hogy a pszichoterpit elhagyjk. Adott gygyszerrel val kezelsnek a kontraindikcija lehet, ha ezzel korbban mr megfele eig s dzisban kezeltk a beteget. Kontraindikcit kpezhet az aktv drog-s/vagy alkoholabzus, kifejezett szuicidlis gondolatok vagy viselkeds, vagy pldul bizonyos szablyok betartsra val kptelensg (pldul alacsony tyramin tartalm trend MAOIkezels esetn), illetve ilyen esetekben fontolra kell venni az intzeti kezelst. Remlhet, ha egyszer mr egyenslyba kerlt a beteg a krhzban, a kezels ambulanter folytathat lesz. A krnikus neuroleptikus terpival szemben legynk nagyon vatosak, mert adott a tardiv diszkir.zia veszlye. SSZEFOGLALS

A szemlyisgzavarban szenved betegek gygyszeres terpija az egyb pszichitriai betegek n kezelsvel sok hasonlsgot s eltrst mutat. Hasonl, hogy itt is alaposan ismerni kell az indikcikat, az adagolst, a gygyszerek mellkhatsait stb. Klnbsg viszont, hogy a szemlyisgzavarban szenved betegeknek sok interperszonlis helyzetben nehzsgeik vannak, melyek termszetesen megjelenhetnek a kezelst vgz orvossal szemben is. 511 Nehezebb lehet az ilyen beteggel a megfelel rapport megteremtse, s szksg lehet korltozsok beiktatsra. A gygyszeres kezels megersthet mr korbban is meglv kros tender.cikat, plcul a felelssg s hibk

extemalizlst. A hisztrionikus betegek rendkvl sok s szokatlan mellkhatsrl szmolnak be (vagy tlreagljk a szoksosakat), a knyszeresek kontrollvesztsknt lik meg a gygyszeres kezelst, s emiatt kln fel kell ket vilgostani. A borderline-ok acting outolhatnak a gygyszerekkel (pldul tlacagoljk), splittingelnek (hastanak) a pszicho-terapeuta s a farmakoterapeuta kztt, s nha irrelis remnyeket fznek a farmakoterpihoz. Gunderson (1984) nagyon rszletesen lerta azokat a krdseket, amelyekre figyelemmel kell lennnk, ha a perszonoptis betegeknl a pszichoterpia mellett gygyszeres kezelst is be akarunk vezetni. Az is gyakori, hogy borderline betegek intenzv pszichoterpija mellett bevezetett farmakoterpia ttteles s viszontttteles torztsokat is felersthet.

A farmakoterapcuta-pszichoterapeuta kztti kapcsolatfelvtelre klnbz elzmnyek vezeth Ha a beteg s a terapeuta is produktvnak tekinti a pszichoterpit, a gygyszeres kezelsnek csak kiegszt szerepe lehet. A betegek inkbb akkor szoktak gygyszerrt fordulni, ha szorongsos rohamaikat vagy affektv kilengseiket nem kpesek megfelelen kontrolllni. Van, amikor a pszichoterpia nem elgg eredmnyes, s ha van az adott beteg zavarnak gygyszeresen megkzelthet, enyhthet eleme, akkora farmakoterpia a panasz cskkentse rvn facilitlhatja a pszichoterpit. Nha arra is j a farmakoterpia, hogy siettesse a pszichoterpia befejezst, mintegy megmutatva, hogy arra mr nincs is szksg, s a beteg szmra gy lehetv vlik a dependencia megszntetse. A j pszicho-farmakoteraeputa-beteg kapcsolat egyttal szupportiv pszichoterpis lehetsg is, s alkalmat ad, hogy ennek keretben felmrjk, szksge van-e a betegnek dinamikus pszichoterpira vagy viselkedsterpira. Intzeti kezels

Az intzeti kezels valaha azilumot, menhelyet jelentett, aztn ahogy a megrts" vlt a k ls morlis alapelvv, az elmegygyintzet custo-dilis atmoszfrja kezdett megsznni. Az intzmnyes gondozs mint kezelsi fonna elszr gyermekek elltsban honosodott meg, aztn a pszichoanalzis ltal katalizlt pszichoszocilis kezelsek hamarosan szles krben elterjedtek felntteknek rendszerestett intzetekben is. A terpis mili" s kzssg" a valdi trsadalom lehetsges alternatvjaknt fogalmazdott 512 meg. A pszichitria sokoldal fejldsvel prhuzamosan bevezettek olyan,

hasznosnak bizonyul, rvid s rszleges hospitalizcis megoldsokat, melyek egyttal megkrdjeleztk a rgi klnbsgttelt jr-s krhzi fekvbeteg kztt, s egyre tbb megolds szletett a kinti trsadalom szervezetn bell is.

Manapsg az intzeti kezels nagyon sokfle innovatv s komplex megoldst jelent a rvid i spitalizci s a tarts vdett kzssgek kt vglete kztt. Ezzel egytt, kzelebbrl vizsglva ezeket a programokat, sok kzs vonst tallunk bennk.

Az intzeti kezels fejldse nagyobbrszt az elmebetegek gondozsbl indult ki, de az elv sge alkalmazhatnak bizonyult pldul borderline szemlyisgzavarban szenved betegek esetben is. Az ilyen betegek kezelst kiss alaposabban ttekintjk, de nem azrt, mintha a borderline szemlyisget valamennyi ms szemlyisgzavar prototpusnak tekinthetnnk, hanem azrt, mert kevs kivtellel (Kcmp, 1981) nem tl sokat rtak egyb, a DSM-III szerinti szemlyisgzavarban szenved betegek intzeti kezelsrl (kivve az antiszocilist).

A fejezetben a kvetkez tmkat rintjk: 1. szemlyisgzavarban szenved betegek s nehz te, 2. kezelsi indikcik s clok, 3. az intzeti kezels kzs elemei, elvei s stratgii, 4. klnleges milik,

5. a kzelmlt fejlemnyei, 6. specializlt rvid s krnikus programok s indikciik, 7. krdsek s ellentmondsok. Elssorban a terpis clzat intzeti kezelst trgyaljuk; a custodilis clzatt, brmennyire fontos is, nem rintjk. A specilis kezelsi formkat (pszichofarmakolgia, egyni s csoportterpia, csaldterpia) msutt rtuk le, holott ezek termszetesen az intzeti kezelsi programoknak is lnyeges elemei, de ebben a fejezetben azt vizsgljuk, milyen kzeg, mili kell ahhoz, hogy ezek a terpis modalitsok minl hatkonyabbak lehessenek. Az antiszocilis szemlyisgek intzeti kezelsn llami bntetintzmnybe utalt" s bebrtnztt kriminlis egynek kezelst s rehabilitcijt rtjk, s ezt msutt rintjk. A szemlyisgzavarra utal problmkkal jellemzett betegeket azonost vdekezesi karakteri a viselkeds merev, repetitv s rgzltn inadekvt volta. Az ilyen betegek maladaptv viselkedse rendszerint interperszonlis kontextusban nyilvnul meg, amivel kvetkezetesen clidegcntenek maguktl msokat, s ez slyos htrnyokat jelent munkjukban s szeretetkapcsolataikban. A szemlyisgzavarok ltalban krnikusak, gyakran kevertek, s egytt jrhatnak ms pszichitriai szindrmkkal is. Azokat a szemlyisgzavarban szenved betegeket, akik annyira betegek, hogy intzeti kez elst ignyelnek, klnsen nehz kezelni. Amint Frosch (1964; 1983b) megjegyzi, a szemlyisgzavart meghatroz vonsok egyttal alssk a tradicionlis terpia clkitzseit, mert ezek a betegek nem kvnjk magukat kezeltetni, s nehzsgeik ok: a klvilgban ltjk. Maladaptv viselkedsk rendszerint jobban zavarja a tbbieket, mint sajt magukat. Igen nehezen viselik az olyan diszfr.s lelkillapotokat, mint a szorongs, bntudat, depresszi, dh vagy ambivalencia, tl knnyen lesznek impulzvak s vesznek ignybe primitv vdekezsekel (hasts, projektv identifikci) a diszkemfort cskkentsre vagy megszntetsre. Mivel a legtbb tnet" ego-szinton, 513 terpis eltvoltsuk risi erfesztseket ignyelhet. Az intzeti kezelsre szorul pszichotikus betegekkel szemben a szemlyisgzavarban megbet egedettek valsgvizsglata rendszerint rintetlen, s stressz idejn is kpesek az interperszonlis kapcsolatfelvtelre. Ha

regrediinak is a krhzban, ez a dezintegrcis vagy fragmentacis folyamat nem azonos azzal, ami pszichzisban megszokott, s inkbb a passzvv s gymoltalann vls vagy a destruktv aktivits s impulzivits jellemz.

E betegek ellenszenvessge gyakran ahhoz a racionalizcihoz vezetett, hogy meg tudnak lenni kezels, fknt intzeti kezels nlkl. A modern trsadalmakban manapsg egyre tbb a krnikus, fiatal felntt beteg, akik otthontalanul, fedl nlkl csavatognak, s ez megkrdjelezi az elbbi vlekedst, mert e populci nagy rsze a szemlyisgzavarban szenvedk kzl kerl ki, vagy ha pszichotikusok is vannak kztk, nekik is slyos karakterproblmik vannak (Bachrach, 1982). Borderline betegek kezelse sorn tbben is j prognosztikus kiltsokat talltak (Adler, 1 ; McGlashan, 1985), s ez bizonyos mrtkig ms szemlyisgzavarokra is ll, ha a beteg kpes a tmogats s a strukturlt krnyezet elfogadsra, ha msok irnt rdekld, rendben van a valsgvizsglata, nem tl gyakran hasznl olyan primitv vdekezseket, mint a hasts s projektv identifikci, ha a szupercgja nem tl gyenge vagy primitv, s bizonyos mertkig kpes a stressztrsre. Sokat segt, haj a beteg intellektusa, s zavara nem ll fenn tl rgen, azaz mg nem krnikus jelleg. INDIKCIK S CLKITZSEK

Ha az intzeti kezels indikciit mrlegeljk, legynk rugalmasak, s ne felejtsk el, ninc ennek egszen egyrtelm s vilgos kritriumai. A diagnzis s a kitzend clok mellett egyb dimenzikat is j tekintetbe venni:

1.a betegre jellemz faktorok: hogyan hasznltak a korbbi kezelsek, mennyire motivlt a segtsg elfogadsban, impulzv-e, elg jl tri-e a szorongst, milyen a valsgvizsglata, rtkrendszere, integritsa, elgg becsletes-e, korbban hogyan alkalmazkodott, kpes-e msokra tekintettel lenni; 2.pszichopatolgiai faktorok: pldul a zavar akut jellege s slyossga; 3.krnyezeti faktorok: pldul tmogat-e a csaldi httr, milyen a beteg anyagi helyzete, yire llnak rendelkezsre a kzssgben megfelel alternatv kezelsi lehetsgek (Hartocollis, 1980).

A hospitalizcira gyakran azrt kerl akutan sor, mert vagy a beteget kell megvdeni a tr adalomtl, vagy a trsadalmat a betegtl. Ilyen helyzetet jelentenek a sorskrizisek, veszlyes acting out (szuicidlis vagy tmad viselkeds), akut minipszichotikus sszeomlsok, kaotikus lethelyzetek (melyek nem teszik lehetv a strukturlt s alapos krismzst s kezelst). Hospitalizcira van akkor is szksg, ha a krnikus s slyos pszichopatolgia miatt a klvilgi adaptci ambulns kezels mellett sem biztosthat, vagy maga a kezels kerlt veszlybe. Rviden teht: ha a beteg akutan vagy krnikusan kptelen -mg segtsg mellett is -a trsadalom keretei kztt a megfelel copingra, akkor ez alapot adhat az intzeti kezelsbevtelre. Amennyiben a szemlyisgzavarban szenved beteget intzeti kezelsre szorulnak tartjuk, a etkez feladat a kezels clkitzseinek meghatrozsa lesz. Igaz, hogy az intzeti kezels cljai krdsesek, ezek 514 mgsem vlaszthatk el az ltalnos kezelsi cloktl. Ennek megfelelen a clok vonatkozsban minl szlesebb ltszget hasznljunk, amibe a krzisin

tervencitl az rzelmi rettsg s fejlds teljesebb ttelig sok minden tartozhat. Akrmit javallunk s vlasztunk is, az eljvend kezels tekintetben alapveten lnyeges: vilgosan definiljuk azt minden rintett szmra. Heurisztikus clbl a kezelsi clkitzseket dichotomizlhatjuk foklis vagy extenzv megkzeltsekre.

A foklis kezelsek clkitzseit tovbb pontostva: e kezelsek rvidek, adaptcit elseg tnetiek lehetnek. A kezels cljai: 1.aktulis, klnsen az letet is fenyeget krzisben megknnyebblst elrni;

2.a destruktv s ndestruktv acting out kontrolllsa; 3.a lelki egyenslyveszts akut tneteinek kzvetlen enyhtse; 4.a maladaptv viselkeds krzis eltti szintre cskkentse; 5.az rzelmi homeosztzis visszalltsa a vdekezsek erstsvel; 6.a diszfris llapotok s felsznre trt tudattalan konfliktusok csillaptsa; 7. szocilis gygyuls", szemlyisgvltozs ignye nlkl; 8.hasznos adaptcik aprlkos s mdszeres tmogatsa; 9.az egszsges ego mobilizlsa, hogy a beteg az llandsult defektus ellenre is kpes le a mkdsre (Gordon s Beresin, 1983; McGlashan, 1982). Az extenzv kezelsi clokat hossz tvnak is szoktk nevezni az irodalomban, mert a cl rolgiai" vagy strukturlis" vltozs elrse, rzelmi rs s gazdagods elsegtse vagy ltrehozsa. Ezek a clok a kvetkezk valamelyiknek elrshez segtik a beteget:

1.vljon kapcsolatkpess s bizalmasabb, trgyllandsgra kpess; 2.legyen kpes a szeparci-individualizci vgigvitelre, vljon autonmm, legyen kpes t elklntsre; 3.alakuljon ki kohezv nideniitsa; 4.nbecslse, nrtkelse legyen szilrd s megalapozott; 5.tetteirt vllalja a felelssget; 6.trsas kapcsolataiban legyen hatkony; 7.legyen kpes tartsan a meghittsgre, s ne rezze mindig knyelmetlennek a dependencit; 8.legyen kpes produktv munkavgzsre;

9. tolerlja a frusztrcit, kiszolgltatottsgot, konfliktust s diszfris affektv llap 10.tudjon hasznlni rettebb, adaptvabb s rugalmasabb vdekezsi mechanizmusokai; 11.gy tudja integrlni az ambivalencit, hogy viselkedse minden-vagy-semmi jellegt megv toztassa; 12.legyen kpes nmegfigyelsre, nelemzsre s beltsra (Gordon s Beresin, 1983; McGlash 2; McGlashan s Miller, 1982; Rinsley, 1981). Az extenzv clok sokszor tbbet mondanak el a szakma normalits-fogalmrl, s kevesebbet , mi vrhat el valjban a beteg kezelstl. Annak ellenre, hogy ezek a clok nem minden betegnl s csak ritkn realizlhatk, mgis sok gyakorl terapeutnak vezrfonalul szolglnak. Azt sem felejthetjk el, hogy sok slyos szemlyisgzavarral jellemzett beteg ppen a pszichopatolgijnak komolysga miatt ignyel extenzv kezelsi erfesztst, mg akkor is, ha az eredmnyes vltozsokat illeten ktsgeink vannak. Teht igaz ugyan, hogy az extenzv kezelsi clkitzsek ktsgtelenl 515 extenzv terpis erfesztseket ignyelnek, de gyakran csak az erfesztsek

valsulnak meg, s az extenzv clok nem.

LTALNOS KEZELSI SZEMPONTOK KRHZI STRUKTRA S SZEMLYZET

Az intzeti kezelst vgz teameket s rszlegeket nagyon sokflekppen szervezik: a vltoz hagyomnyos orvosi modelltl a valdi terpis kzssgig terjednek. Az orvosi modellben egy. a beteg jlltit felels, vezet szakember felgyelete alatt dolgoz, kpzett szemlyzet birtokolja az autoritst, s minden dntsrt felels. A terpis kzssgben viszont a betegek vllaljk a felelssget kezelskrt, s a dntseket rendszerint demokratikusan hozzk.

A legtbb szoksos adminisztratv struktra ltalban mindkt vglet elemeit felhasznlja ( , 1970a, 1970b; Kernberg, 1973, 1981). A hierarchikus hatalmi s tekintlyvonatkozsokat megrizve a vezets a rszleg szemlyzetnek vilgos s flrerthetetlen tekintlyelv utastsokat kzvett. A mili szocilis struktrjt a szemlyzet s a betegek tallkozsai alaktjk (csoportozs), s egyes, a szemlyzet ltal vlasztott betegek kln felelssgteljes szerepeket is kaphatnak. Brmennyi felelssggel rendelkezik is a rszleg kzege, ez sohasem lehet egyenl az osztlyvezet szakember egyszemlyi, minden betegn val felelssgvel, klnsen pedig nem mlhatja fell azt. A dntshozatal nem demokratikus, hanem funkcionlis": azaz annak a kezben van, aki a legtbb tapasztalattal, informcival s kpessggel bir a krdses dntst illeten.

A szemlyzet mindenekeltt legyen jl kpzett, s megfelel szmban lljon rendelkezsre, h lehessen valstani a terpis clokat. Az pol legyen elfogad, rugalmas, szolglatksz, de legyen kpes hatrozottsgra s korltozsok betartatsra. Az interperszonlis relcikban legyen energikus, szkimond s melegen bartsgos. Az is lnyeges az eredmnyessg szempontjbl, hogy a szemlyzet mint csoport mekkora lelkesedssel s hittel vgzi a munkjt (Gosset el al, 1983; Noshpitz, 1983; Tucker, 1983). A MUNKHOZ VAL HOZZLLS ALAPELVEI

Mindennl fontosabb elv. hogy az intzeti kezels milije azt sugallja, l s kiegyenslyo dialektikus kapcsolat van a kezelsi program s az egyes beteggel val egyni trds kztt.

A program kvetkezetessge azt jelenti, hogy a kzegben sikerlt elrni az egyetrtst az e ti orientcit s az operatv clokat illeten. Ilyen esetben vilgosan s egyrtelmen fogalmazdnak meg a pszichopatolgia termszetre vonatkoz fogalmak, a kezels filozfija s az egszsges magatarts kritriumai. A specifikumok msodlagosak, fontos, hogy a staff elktelezetten s elreltan alkalmazza a megllapodsokat. Frank s Gunderson (1984) pldul kimutatta, hogy az olyan terapeutk, akiknek a kezelsi orientcija tkzik a milijvel, sokkal tbb zavart okoznak, s betegeik kezelse is hosszabb idt vesz ignybe, mint azok, akik jl tudjk egyeztetni elkpzelseiket a szemlyzettel. Ezrt azt javasoltk, hogy azok a terapeutk, akiknek a kezelsi filozfijuk eltr a tbbiektl, hagyjk el ezt a kzeget, a vagy vlemnyket tartsk meg maguknak. Ugyanezt a gondolatot fogalmazta meg 516 Gordon s Beresin (1983) is, amikor a kezelsi modell s a mili kztti j

megegyezst" ignylik. Mivel nincs egyetlen olyan program sem, amely minden egyes beteg szmra megfelel, a konzisztencihoz val ragaszkods nem igazolhatja a rigiditst, vagyis erfesztseket kell tenni, hogy a milit lehetsg szerint annyira igaztsuk hozz az egynhez, amennyire a jzan sz s gyakorlat lehetv teszi (Gunderson, 1983b, 1984). Ha a beteg nem illeszthet az adott programba, nek; megfelelbb alternatv programot kell tallni. A KRHZ FUNKCII S TECHNIKAI STRATGIK

A szoksos intzeti kezelsi programok ltalban a kvetkez elemeket tartalmazzk: 1. olta 2. kivizsgls, 3. szerzds a beteggel s csaldjval, 4. strukturlt beavatkozsok, 5. foglalkoztats s rehabilitci, s 6. az elbocsts megtervezse s utgondozs.

OLTALOM. AZ intzeti programok s szolgltatsok ignybe vtelre szksg lehet, ha a beteg kell oltalmazni s vdeni sajt magtl vagy msoktl, vagy rtalmas krnyezettl (pldul patolgis csaldi milijtl), vagy brmilyen komolyabb stressztl. Ez a funkci menedket is jelenthet. A szksges oltalom tipusa s mrtke hatrozza meg a kvnt feltteleket (pldul 24 rs poli szolglatot, esetleg zrt osztlyt, nappali krhzat, flti hzat stb.). Elvileg minden felttelrendszer biztostani kpes az egyb krhzi funkcikat (kivizsgls, foglalkoztats stb.), de aprotektv funkcit nem mindig. A biztonsgot, vdelmet nagyobbrszt trgyi, krnyezeti felttelek kpesek garantlni.

KIVIZSGLS. A felvtel idejn s kzvetlenl azt kveten a szksges tennivalk a kvetke 1.gyorsan el kell dnteni, hogy a betegnek nyjtand vdelmet milyen formban kell megadni (pldul zrt osztlyos elnelyezs); 2.intenzv, alapos 24 rs megfigyelssel kell biztostani a diagnzist (ennek informlis" a miliben trtnik meg, a formlis" rsze pedig a pszichs sttus felvtele, pszicholgiai tesztek elvgzse); 3.tisztzni kell a differencildiagnzist, el kell vgezni az alapos testi vizsglatot, ho gy organikus problmkat ki lehessen zrni, s figyelemmel kell lenni a lehetsges AXIS I zavarokra (klnskppen a depresszira, mert ez egyike azoknak a tneteknek, amelyek alapjn szemlyisgzavarok esetben gygyszeres kezels indiklhat (McGlashan, 1983b); 4.tisztzni kell a zavar slyossgt s prognzist, a kezels megtervezse eltt; 5.fel kell lltani egy kiindulsi kezelsi tervet, clkitzsekkel s kezelsi formkkal ( 77).

SZERZDS. Szemlyisgzavar esetben a klasszikus terpis szerzds, ha egyltaln megval znsggel illuzrikus, s inkbb csak a kezels cljaknt, s nem alapjaknt vehet. Egyes terapeutk ragaszkodnak ahhoz, hogy a beteg is akarja a kezelst, vagyis -akr az alrsval -jruljon nszntbl hozz (Erlich, 1983). A legtbben viszont azt hangslyozzk, hogy a motivci nem vrhat cl magtl rtetd jelleggel, hanem csak a szemlyzet s a terapeutk irnt megnyilvnul tttel jelentkezsvel prhuzamosan. Ennek megfelelen technikailag lnyeges a pozitv kezdeti rapport s a pozitv indulattttel felhasznlsa a kapcsolat fenntartsban. 517 Az aktv, bartsgos, nem ortodox stlus szolglja legmegfelelbben a clt. J, ha a beteg minisztratv feladatokat nem a terapeuta, hanem ms szemly intzi, mert gy el lehet kerlni a korai negatv tttelt s az adminisztratv dntsek krli kontrollrt foly harcokat. Klnsen hasznos ez

kriminlis s antiszocilis betegek esetben.

A csalddal rendszerint knnyebb szerzdst ktni, mint a beteggel, mert a csaldtagok a be eg felvtele idejn ltalban rosszabbul s knyelmetlenebbl rzik magukat, mint maga a beteg. Ezzel egytt bizonyos attitdk s stratgik megbzhatbb s kevsb kritikus kapcsolatot eredmnyezhetnek. A szemlyzet biztostson: 1. tmogatst s nevelst, 2. elfogad s nem szmon kr attitdt, 3. a beteg problmirl, prognzisrl s a kezels indokairl vilgosan, s ne szakzsargonban beszljnk a beteggel, 4. adjuk meg, ki az a rszlegen, akivel a csald kapcsolatot tarthat fenn, 5. informljuk a beteget, ki s mikor hozza a dntseket a kezelst illeten.

Ha a szerzdst sikerlt ltrehozni, a terapeutval val ismtelt kontaktusokban meg kell e i.

STRUKTURLT KRNYEZETI BEAVATKOZSOK. A leghatkonyabb intzeti rszlegek kis ltszmak, a khez kpest magas a szemlyzet arnya, magas a szemlyzet-beteg interakcik szma, kisebbsgben vannak a nagyon rosszul funkcionl vagy krnikus betegek, a rszleg s a beteg sajt kulturlis bzisa nem nagyon elt. A kommunikci-ramls legyen aktv s strukturlt, s adjon lehetsget a megfigyelsre, konfrontcira s megbeszlsekre. A csoportstruktra legyen feladatorientlt s zrt, s legyen olyan rutin nap.rend, amiben mindenkinek a rszvtelre szmtanak. A hatkony milit ltalnossgban az rdeklds, tolerancia, hatrozottsg, objektivits s llandsg, valamint a professzionlis szerepek magtl rtetdsge jellemzi (Ellsworth, 1983; Gralnick, 1979; Libennan, 1983; Wishnie, 1975).

A krhzban a beteg ideje nagyobbik rszt msokkal val beszlgetssel tlti, emiatt a ver erakcik a szemlyzettel az intzeti kezels kzponti jelentsg aspektust kpezik. Legyenek nerst jellegek, s szolgljk a beteg fejldst. Nhny szempont ezekhez: 1. irnyuljanak a viselkedsre, ne a viselkeds magyarzatra, 2. inkbb szembest, semmint rtelmez jellegek legyenek, ha a krnyezet, fknt pedig a sorstrsak tmogatsa elrhet, 3. elssorban azokra a viselkedsmintkra kell rmutatni, amelyek rontjk az alkalmazkodst, 4, meg kell tantani a beteget a szorongs jelcinek azonostsra, 5. rintkezsbe kell hozni a valsggal, s meg kell ersteni a valsgvizsglati kpessgt, 6. segteni kell, hogy ne siesse el a cselekvst, s tmogatni kell a szublimcis megoldsokat, s 7. a cselekvs helyett a gondolkodsra kell buzdtani, klnskppen arra, hogy viselkedse lehetsges kvetkezmnyeit kpes legyen tgondolni. Sajnos ezek a megoldsok s stratgik gyakran hatstalannak bizonyulnak, amit a kvetkezet s vagy idszakos tneti viselkeds felbukkansa jelez. Ilyenkor verblis strukturls helyett korltozsok bevezetse vlhat szksgess, klnsen ha a beteg vdekezsei veszlyes acting out formjt ltik. Az intzeti kezels sajtos lehetsge, hogy a terpis terv megvalstsa rdekben mdot ad korltozsok belltsra, amit azonban mivel nagyon erteljes technikrl van sz -szakszeren s nagy gondossggal kell alkalmazni. Ugyanis ha tlsgosan meggondolatlanul s alaptalanul alkalmazzuk, erstheti a regresszit s az acting outot. Hasznosabb a korltozsok kiegyenslyozott s mrtkletes alkalmazsa, mert be kell ltni, hogy vgs soron gysem lehet a beteg viselkedst kontrolllni. Az intzeti 518 rszleg, a szemlyzet egsze hatrozza meg azt is, mik azok a vgs hatrok,

ameddig a tneti magatartst hajlandk tolerlni, mieltt eldnte-nk a beteg elbocstst vagy thelyezst.

FOGLALKOZTATS S REHABILITCI. Specifikus kiegszt terpik (rekreativ terpia, foglalk erpik stb.) segtsgvel idtltsre s szublimcira alkalmat ad, konkrt s kzvetlen feladatokkal strukturlhatjuk a beteg idejt. Ezek rendszeress ttelvel szerkezetet adunk napjainak, s ez a rutin megnyugtat jelleggel br. Klnsen j hatst fejt ki a foglalkoztats pszichotikus betegeknl, de a szemlyisgzavarok esetben is fontos eleme lehet a rehabilitcinak. A strukturlt, feladatorientlt s gyakran didaktikus tevkenysgek rvn elrt rehabilitci a betegeket megtantja az adaptvabb s a gyakorlatban eredmnyesebb coping formkra. Lamb (1977) szerint -mivel nincs egyrtelm kapcsolat az instrumentlis kapacits s az rzelmi javuls kztt -a rehabilitcis erfesztseket prba-szerencse alapon kell bevezetni. A clokat minl vilgosabban kell meghatrozni, s az elvrsok legyenek ambicizusak, de nc irrelisak. A rehabilitcis tancsads relis krdsekre irnyuljon, s vegye figyelembe a beteg milin belli depend-enciaszksgleteit. A valsgos let kzegbe, vagyis magba a trsadalomba kihelyezett rehabilitcis programok hasznosabbak, mert in vivo tapasztalatokat adnak, cs nyeresgeik is tartsabbak.

Az ELBOCSTS MEGTERVEZSE s UTGONDOZS. Az intzeti kezels egyik legfontosabb, egyttal ban elhanyagolt funkcija a betegnek a trsadalomba val reintegrlsa. A krhzi kezels ritkn hoz gygyulst, s a javulst -ha van -ki kell terjeszteni s fenn kell tartani folyamatos kezelssel, rehabilitcival s szupportiv utgondoz szolglatokkal. Ezeket az erfesztseket azonban jobb, ha mr a beteg intzeti kezelse idejn kezdemnyezzk s koordinljuk.

Ha a beteg elbocsthat lett, alaposan ki kell rtkelni, milyen mrtkben ignyel, akar s hasznostani tovbbi segtsget, s milyen programok, lehetsgek llnak odakint rendelkezsre. Ez nem knny feladat, mert ahogy egyszer a krzis hullmai elltek, a betegek -nchny borderline kivtelvel ltalban szinte" egszsgesnek ltszanak. A perszonopatk gyakran el is tnnek a sznrl, ha nincs szksgk oltalomra. gy aztn nincs is md idlt deficitjeikkel foglalkozni, s az intzeti kezels hatkonysgt sem lehet hitelt rdemlen kirtkelni.

A beteg mkdsnek nhny terlett elbocstsa eltt fel kell mrni. Ezek: 1. mennyire ve okra, 2. milyenek az letkrlmnyei, 3. anyagi helyzete, 4. csaldi krlmnyei, 5. trsadalmi krnyezete, trskapcsolatai, 6. munkalehetsgei. 7. meghitt kapcsolatai.

Nyilvnval, addig egy beteget sem lehetne elengedni, amg a helyzete nem elgg biztostot , s a visszaess elleni vdekezs leghatkonyabb eszkze az lelmezs, ruhzat s laks forrsainak biztostsa. Emiatt fel kell venni a kapcsolatot a lakhely szerinti nkormnyzati szervekkel jtkonysgi szervezetekkel, jogseglyszolglattal stb. A megfelel csaldi s trskapcsolatok elemi biztostkai lehetnek a szocilisabb s adaptvabb coping stratgik tmogatsnak. Az e tren megnyilvnul deficitek, hinyok 519 megoldsban sokat segthetnek a klnfle jrbeteg kezelsek (csald-, csoportterpia, szociliskszsg-trning. Nvtelen Alkoholistk, klubok stb.). Igen gyakran az nfenntartst biztost lls s munka kpezi a fordulpontot, hogy

valaki meddig beteg", s mikor lesz egszsges polgr". Az itt jelentkez gondok megoldsban szintn ignybe kell venni klnbz hivatalokat, melyek a rehabilitcival, munkanlklisggel, oktatssal s kpzssel foglalkoznak. A meghittsggel, intimitssal kapcsolatos nehzsgek okozzk taln a legelhzdbb deficitet (McGlashan, 1986), aminek a kezelsre csak a hossz tv pszichoterpia lehet alkalmas. A hossz pszichoterpia nem felttlenl akadlyozza meg a recidivkat, de taln elvrhat tle, hogy javtsa az let minsgt. SPECILIS KZEGEK

Kt olyan specilis milit kell megemlteni -a magatartsmdostst s a terpis kzssge m uralkod vltozatok ugyan a korszer intzeti elltsban, de fontos elemekkel jrultak hozz a terleten alkalmazott elvekhez s technikkhoz. MAGATARTSMDOSTS Az idevonatkoz irodalom legnagyobb rsze e technikk krnikus pszichotikus betegeken va l alkalmazst rja le. Dahl s Merskey (1981) kidolgozott egy viselkedsalakt programot szemlyisgzavarban szenvedk szmra, melyben felhasznltk a kedvezmnyek, privilgiumok adagolt" alkalmazst, a megfelel viselkedsek jutalmazst (pldul kevsb szigor osztlyra val thelyezs), s ennek a korltozsi-privilegizl rendszernek az elveit sok terpis kzeg teszi ma is magv. TERPIS KZSSGEK

A terpis kzssgek arra buzdtjk a betegeket, legyenek aktvak sajt gygytsukban a n kozsokon s a kezelsi krdseket trgyal kollektv (demokratikus) dntshozatali folyamatokban megvalsul kommunikci, konfrontci s feedback segtsgvel. Az az alapfelttelezs, hogy a beteg kpes felels szerepet vllalni kzegben, s kpes megrteni sajt magatartst. A mili megkvnja, hogy megfelelen vlogassuk meg a betegeket, mert regressziban lv pszichotikus betegekkel terpis kzssg nem jhet ltre. Optimlisnak az a populci tnik, amely szmra eredetileg ezt a technikt kialaktottk: el visszal perszonoptis vagy szocioptis egynek vagy ezek egyvelege (Jones, 1983). A terpis kzssg npszer szervezeti forma kbitszeres-narkomn nsegt kzssgekben s delikvens serdlk s antiszocilis felnttek rehabilitcijt segt programok megvalstsban. E populcik esetben a terpis kzssg nyjt nhny elnyt a hagyomnyos orvosi modellel szemben: 1. el lehet kerlni a passzvkiszolgltatott szerepet s identitsvesztst, 2. a sorstrs" autorits elfogadhatbb, mint a hierarchikus tekintlyelvsg, 3. az nbecsls jobban megrizhet, ha hasonl nehzsgekkel kszkdktl kapnak s fogadnak el segtsget, 4. n az nbecsls, ha trsaikat segtik problmik megoldsban.

520 A tiszta terpis kzssget intzeti krlmnyek kztt ritkn lehet megvalstani, mert a apcsolatok kialakulshoz

(amg a kzssg valban ltrejn) id kell. s igazn jelentsgteljes kapcsolatok nlkl nincs hatkony csoportnyoms. A legtbb intzeti kezelsi fonna egyszeren tl rvid, a hossz tv intzeti kezelsi programok pedig inkbb krnikus s kevsb jl funkcionl betegeket szolglnak ki. Emiatt hierarchikusabb, tradicionlis orvosi modellt kvetnek, ami viszont ellenkezik a terpis kzssg elveivel. Vgl a legtbb intzeti rszleg diagnosztikusn heterogn betegcsoportokat pol. kztk sokszor krnikus s slyosan srlt pszichotikus betegeket is, s mint mr emltettk -ezek a betegek nem alkalmasak a terpis kzssg feltteleinek teljestsre.

Ugyanakkor a terpis kzssg j pr alapelve s gyakorlati eleme szinte minden ltez int i programba bccpiilt. A nagycsoport-lsek, a becsletes s nylt kommunikci ideljai pldul teljesen bevett szokss vltak. Ugyangy ltalnosan elfogadottak olyan elvek, hogy a betegek segtsenek egymson, tmogassa ket a csoport, s -amikor csak lehetsges -hrtsunk rjuk felelssget. Mg ha megmaradnak is a hierarchia ervonalai, s a terpis dntsek inkbb funkcionlisak", semmint demokratikusak, a legtbb intzeti kezelsi keretben mindenkitl, gy a betegektl is elvrjk, hogy a dntsekhez alapul szolgl lnyeges informcikat s vlemnyt szolgltassanak.

A szemlyisgzavarok (elssorban a borderline) intzeti kezelsrl szl irodalom foglalko olyamatok alakulsval is, vagyis azokkal a jelensgekkel, amelyek a betegnek a krnyezettel val interakciibl fakadnak. Kett kzlk klnsen elterjedt, ha nem egyszeren elkerlhetetlen: az ellenlls s a regresszi. E kt jelensg elaborcija s kezelse igen gyakran az intzetben fekv beteg kezelsnek kulcskrdse, ezrt is kell velk alaposabban foglalkozni. ELLENLLS

A perszonoptis egyn rendszerint maladaptv magatartsa kvetkeztben lesz beteg. Elre m dhat, hogy ez nagy valsznsggel felbukkan a krhzi kzegben is, ami azrt fontos, mert lben" lthatjuk a maladaptv stratgikat, s ez elsegtheti a terpis folyamatot. Ezek a stratgik tbbnyre eltlzott karakterellenllsok" formjt ltik, s egyezst mutatnak a beteg deskriptv diagnosztikus cmkivel (Kemp, 1981). A passzv-agresszv szemlyisg pldul nyakasan obstruktv; a paranoid gyanakv s ktzkd; a szkizoid visszahzd s bartsgtalan; az elkerl szgyenls s szorong; a dependens gymoltalan s kapaszkod; a hisztrionikus kvetelz s bombasztikus; a kompulzv precz, fontoskod s kontrolll; a nrcisztikus arrogns s msokat becsmrl; az antiszocilis manipulatv s nemtrdm; a borderline szemlyisg pedig instabil s kiszmthatatlan.

Ezek a karakterellenllsok hasonltanak brmely ms tneti ellenllshoz, de szemlyisgza tn az ellenllsok igen gyorsan fellpnek s sztereotipebbek, rigidebbek s ego-szintonabbak. Kifejldsk mindenesetre zavart kelt a beteg s krnyezetben, s ez nemcsak elre vrhat, hanem szinte dvzlend lehetsg a terpis beavatkozsok szempontjbl, hisz 521 ezek azok a viselkedsmintk, amelyek miatt a betegnek segtsgre van szksge. A kezels ltalban az ellenlls egynre karakterisztikus mintinak

identifiklsbl, ezek defenzv s nsorsront termszetnek demonstrlsbl s adaptvabb co/w'/igstratgik kialaktsra val buzdtsbl ll. REGRESSZI

A regresszi egy klnskppen drmai s zavart kelt ellenllsforma, amely igencsak gyakr k meg szemlyisgzavar -fknt borderline zavar -intzeti kezelse sorn. Az irodalomban sokat rintik s vitatjk ezt a jelensget (Adler, 1974). Tgabb rtelemben a regresszi olyan -diszfris llapotok ellen irnyul -impulzv ellenlls vagy acting outszer vdekezs, amelyek az egyn szoksos lelki cop/wgstratgiiva] nem kpes intrapszichsen tartani. A regresszi folyamatt jellemz mdon katalizljk az olyan osztlyos interperszonlis kapcsolatok, amelyek intenzv idealizl indulattttelt feltteleznek. A betegnek a szemlyzet omnipotencijval s tkletes gondviselsvel kapcsolatos elvrsai elre vrhatan nem vlnak valra, a realits okozta csaldsok bntudatot s dht vltanak ki. A regresszv viselkeds ezeknek a trhetetlen affektusoknak a kezelst szolgln, s nagyon sok formt lthet: nem javul a beteg, nem vltozik semmit", negatv terpis reakcik jelentkezhetnek, pocskondizza, lertkeli az addig idealizlt msikat". Acting out szmos formban jelenhet meg (pldul szuieidium. ncsonkts, szerhasznlat, promiszkuits, szks, garzdasg, tmad magatarts stb.). Gyakori az is, hogy a beteg gy menti meg az idealizlt, eszmnytett szemlyt, hogy a szemlyzetet hastja", amikor is az rintett szemlyre vonatkoz negatv rzseit krnyezetnek ms tagjaival trstja. Vitathatatlan, hogy a regresszi ers rzelmeket s viszontttteles rzseket mobilizl a tben. Az idealizlt szemlyzeti tagok klnlegesnek, nlklzhetetlennek s tekintlyesnek, a leszlt, becsmrelt polk vagy terapeutk kihasznltnak, gymoltalannak, bntudatosnak, rosszindulatnak rezhetik magukat. Az elbbiek szemeben a beteg bajban lv, flrertett, aki tbb figyelmet s trdst rdemelne, az utbbiak szerint rosszul viselkedik, akaratos s korltozand. Ha ezt a megosztottsgot nem vesszk szre, az egsz kzeg patolgis regressziba kerl, s ennek a tneteiknt rtkelend a kontrolll hozzlls tlhangslyozsa, az ad hoc, reaktv kezelstervezs, a rugalmatlann vls, a szemlyzeten belli szerepdiffzi s a team felbomlsa.

A regresszival szembeni megfelel stratgia sokkal inkbb hozzlls, semmint technika dol A szemlyzet legyen nmagval s a beteggel szemben valsgelv, vagyis lssa, mit kpes cs mit nem kpes adni. A szemlyzet tagjai legyenek rugalmasak, s a nzetklnbsgek megoldsban mutassanak kompromisszumos modelleket. Mindenekfelett tudjk thidalni a beteg patolgijval szembeni tolerancia s az emptis s nem bntet szndk korltllts kztti rst. A splitting, a hasts megelzhet, ha kioktatjuk errl a staffot, ha van szupervzi s srn vannak -megfelel vezets melletti szemlyzeti csoportok, ahol a polarizlt vlemnyeket el lehet mondani, a megfelelen kzben tartott kommunikci keretein bell.

Az gynevezett malignus", vagyis rosszindulat regresszi nem mlik el magtl, s struktu ztsek sem befolysoljk, ami szksgess teheti, hogy a beteget ms osztlyra, intzetbe kelljen helyezni 522 (Gunderson, 1984; Scharf, 1969). Veszlyes lehet, ha csak a lertkelt szemlyzet

dhnek s haragjnak racionalizcija testesl meg benne, de hasznos, ha a mili valsgos korltait s a feldolgozhatatlan viszontulell felismerve keil i sor. KLNLEGES PROGRAMOK

Az aktulis gyakorlatban a kezelsi programok ltalban igazodnak a klnbz tpus betege elsi clokhoz, terpis filozfikhoz s operacionlis stratgikhoz. Hrom, gyakran hasznlt s jl dokumentlt programot ismernk: 1. rvid tartam hospitalizci, fkuszlt clkitzsekkel, 2. rvid idej hospitalizci extenzv clkitzsekkel, s 3. tarts intzeti kezels. Valamennyi vltozat az intzmnyes kezels alapelveihez ragaszkodva mkdik, el rsek tbbnyire bizonyos hangslyokban s fokozatokban vannak: itt elssorban ezekre az eltrsekre irnytjuk a figyelmet. RVID TARTAM HOSPITALIZCI FKUSZLT CLKITZSEKKEL

Az azonnal krhzi felvtelt kivlt akut helyzeteket az elzekben mr emltettk. Ha a be tzeti elhelyezs oltalmt mr megkapta, t kell gondolni, mennyire legyenek a kezelsi clkitzsek fkuszltak, s mennyire legyen rvid a kezels maga.

Egyik indikcija ennek, ha a beteg nagyjbl egszsges, s az akut krzis lnyegben kls isztn azonosthat s tmeneti stressz kvetkezmnye, ami lehet pldul gyszreakci. Az ilyen betegek korbban valsznleg mg nem is voltak krhzban, s premorbid mkdsk megfelel volt. Ha korbbi hospitalizci mr elfordult, kiderthet, hogy utna hamar rendbejtt-e, s megfelelen mkdtt-e az letben.

A korltozott clkitzs rvid intzeti felvtel msik indikcija, ha felttelezhet, hog kezels nem befolysolja kedveztlenl magt a pszichopatolgit. Sok az olyan beteg, aki azrt nem befolysolhat terpisn, mert krnikusan fggv vlhat vagy vlt mr a kezelstl, s az elzmnyben tbbnyire fel is trhatk a tarts eredmny nlkli krhzi kezelsek. Az ilyen betegeknek taln inkbb custodilis elhelyezsre van szksgk, ha kptelenek a strukturlt helyzetbe beilleszkedni, mg ms, veszlyeztetett betegek azrt nem javulnak megfelelen, mert a hospitali-zcibl financilis vagy leglis elnyk lehet. A rvidebb, fkuszlt clkitzs hospitalizci harmadik indikcija lehet, ha a hosszabb , negatv terpis reakci kialakulsa vrhat. Ehhez a korbbi hospitalizcik trtnete adhat adatokat. Klnsen gyakoriak a slyos, regresszv epizdok primitv borderline betegeknl, s ugyancsak tipikusak az ismtelt, letet veszlyeztet vagy a kezelst lehetetlenn tev negatv terpis reakcik mazochista s nrcisztikus pcienseknl (Frances s Clarkin, 1981).

A krnikusan rintett betegek esetben akkor is rvid hospitalizci jn szba, ha lehets elbocstst kveten a kevsb strukturlt, de kzenfekvbb kezelsi eljrsok, mint pldul ambulns pszichoterpia, foglalkoztatsi rehabilitci vagy csaldterpia bevetsre. Vgl a rvid hospitalizci olyanoknl is elkpzelhet -ha nem is egyrtelmen ajnl

523 hat -, akik nem veszlyeztetk ugyan, de terpisn nem knnyen elktelezhetk. Operacionlis tekintetben az ilyen hospitalizcik cljai krlrtak, s mint korbban vzo a lnyegk, hogy a beteg a premorbid

mkdsi szintjre visszakerlve, letkpess" vljon. A krhzi tartzkodst napokban mrjk, s semmikppen ne tartson 1-2 hnapnl tovbb. Az ilyen tpus kezelsi programokra specializldott osztlyok ltalban orvosi orientcijak s hierarchikus szervezettsgek, rendszerint akut problmkkal kszkd betegeket szolglnak ki, s a szubakut s krnikus eseteket nem fogadjk.

Felvtelkor a beteg s a csaldja szmra vilgosan jelezni kell a szerny s valban elrh elvrsokat, valamint az elfogadand szablyokat. Az egysg szemlyzete korltozott szerepet jtszik a beteg letben, s a kezels sorn nem ,j viszonyra", hanem valsgos" kapcsolatra trekszik. Az ilyen miliben kevesebb a nyitott csoportls, s inkbb a konkrtan strukturlt tevkenysgeken van a hangsly. A szemlyzet elkerli az tttellel s a tudattalan konfliktussal val foglalkozst, s inkbb az itt-s-most krdseivel trdik, amilyenek pldul a hospitalizci okai vagy ms, nagyon aktulis problmk. Tmogatni kell az adaptv rtk vdekezseket, kontrolllt viselkedst kell elvrni, aktvan meg kell akadlyozni a regresszikat, vagy megfelel idben, szoros korltozssal vissza kell ket fordtani.

Az elbocstsi tervet mr a felvtel idpontjban meg kell fogalmazni, ami azt szolglja, h a beteg premorbid mkdsi szintre val visszatrshez ppen csak a legszksgesebb segtsget nyjtsuk, a tbbi a beteg dolga". RVID HOSPITALIZCI EXTENZV CLKITZSEKKEL

A rvid hospitalizci indikcija egybknt elllhat mr ambulns kezelsben -rendszerint tbb-kevsb extenzv clkitzs pszichoterpiban -rszesl betegnl. Ez specilis, de nem nagyon klns helyzet. Az intzeti kezels ekkor arra irnyuljon, hogy a hossz tv ambulns kezelst visszallthatv tegye s tmogassa.

Ilyenkor a kvetkezk indikljk a rvid hospitalizcit: 1.indulatttteles regresszik, foknt indulatttteles pszichzis, amely kezelhetetlen, de uktv vagy ndestruktv acting outtal jr; 2.viszontttteles regresszik, fknt ha a terapeuta mr gyakran szorul konzultcira; 3.ha szupportv pszichoterpia sorn -a kapcsolat mlylsvel prhuzamosan -t. heves affe tmadnak; 4.ha problms a pszichoterpia, mert nem, vagy alig lehet betartani a terpis szerzdst; 5.ha nagyon nehezen ttekinthet vagy kzben tarthat az ambulns kezels, s emiatt alaposa jrartkelend a beteg s a terpia is (Berastein, 1980; Marcus, 1981). Az ilyen hospitalizci clja -az azonnali biztonsg megteremtse mellett -az ambulns keze lehetsgnek megtartsa. Az elsdleges terpis szerzds tovbbra is a beteg s az ambulns terpit vgz terapeuta kztt ll fenn, aki rendszerint tbbszr meg is ltogatja a beteget az intzeti kezels szakaszban. Mgis, amg a beteg krhzban van, indokolt ttekinteni eddigi kezelst, s szksg esetn tancsokkal elltni a terapeutt a ksbbiekre. Lehet, hogy a kezels kirtkelsbl az ltszik, hogy az eddigi elvek szerint folytathat, ms esetben viszont alapos vltoztatsokra lehet szksg. A hospitalizlsra kerlt betegek kztt vannak akut s krnikus esetek. A tartzkods lta re tervezend, s a krhzi-intzeti osztly elssorban adminisztratv szerepet, s ne terpisat lsson el. Fontos, hogy az ambulns terapeuta s a krhzi mili azonos kezelsi filozfit valljon, vagy 524 legalbbis legyen lehetsges kzttk a kompromisszum, mert egybkn:

valsznleg elll az antiterpis megosztottsg, fknt borderline betegek esetn.

A mili cljai szktenek. Ennek megfelelen az interaktv stratgik megfelelnek a rvid t lizcinl mr lertaknak, s a regresszi erlyes kezelst felttelezik. HOSSZ TV INTZETI KEZELS A hossz tv intzeti kezels indikcijt a beteg rintettsgnek slyossga s krnikus

Szinte vitathatatlan rvnnyel indiklt a hossz tv hospitalizci, ha a beteg a kinti l kturlt felttelei kztt kptelen mkdni, s fknt ha korbbi kezelsi prblkozsok (ltalban rvid tv hospitalizcik) eredmnytelennek bizonyultak. A kvetkezk ltalban elg gyakran tekinthetk a hossz tv hospitalizci indikcijul: antiszocilis tulajdonsgok, szkizoid vonsok, tartsan hibs tlkpessg, a szorongstres hinya, gyatra impulzuskontroll, a msokkal val feltn nemtrdmsg, gyenge beltsi s nmegfigyelsi kpessg, alacsony motivci, hinyos vagy szakadkony trgykapcsolatok, krnikus s slyos acting out, ismtelt negatv terpis reakcik s krnikus recidivk (Hartocollis, 1980; Kernberg, 1973).

A laikus elkpzelssel szemben a szakemberek vlemnye szerint a krnikus s lelki nyomork jelent elmebetegsg nem korltozdik a pszichzisra (Green s Koprowski, 1981). Mint mr emltettk, a szemlyisgzavarban szenved betegek korunk egyik legproblmsabb populcijt kpezik: a hajlktalan, ltalban fiatal felnttkor, sokszor drogos, krnikus betegekt. Nekik minden egyb betegcsoportnl ktsgtelenebbl van szksgk a hosszabb tv intzeti elhelyezsre, amely gondoskodst s kezelst kpes nyjtani.

Ezek a programok nem azrt hossz tvak, mert ettl lehetne elvrni ambicizus kezelsi er megvalsulst, hanem azrt, mert az eddig alkalmazott kezelsek nem hoztak eredmnyt. A kezelsi clkitzsek foklisak (pldul alkalmass akarjuk tenni a beteget a kinti letben val mkdsre) vagy extenzvek (gy pldul strukturlis vltozs s emocionlis rs elrse) lehetnek, azonban akrmi legyen is a cl, a kezels sok olyan elemet tartalmaz, amelyeket a tartsan hospitalizlt szkizofrnis betegek intenzv pszichoterpis kezelsi modelljbl ltettek t (McGlashan, 1983a). A kezels tartama ritkn rvidebb 6 hnapnl, m nemritkn 1 vagy akr tbb vre terjed. A szsga s a betegek lass cserldse miatt a kzeg llandbb s kiszmthatbb, s ez jobban mdot ad terpis ksrletezsre is. Egyes programok mdszeresen kvetik a standard hierarchikus modellt, msok szabadabban varilnak a terapeutai-adminisztratv szerep sztvlasztsval, vagy a terpis kzssg modelljben dolgoznak.

A hossz tv kezelsi programokban a terpis hatsok zme magbl a benntartzkodsbl fa n abbl, hogy a beteg hosszabb ideig elfogad s strukturlt, vagyis holding" krnyezetben tartzkodik. A kzeg segtse hossz tv s fontos kapcsolatok kialakulst, mert ezek lesznek a kezels alapjai, fknt olyan betegek esetben, akiknl a korbbi technikk s manipulatvabb. egoorientlt stratgik nem vltak be. Az j elktelezettsgek s kapcsolatok rvn remny van az rzelmi rsre s fejldsre, 525 nismeret-s bcltsszerzsrc, ami segt a torzulsok s maladaptv mintk lebontsban (Masterson, 1972; Rinsley, 1971).

A szkizofrnival kapcsolatos irodalom rszletesen trgyalja azokat a stratgikat, amelyek kapcsolatok segtsgvel rnek el terpis

eredmnyeket, s a tapasztalat szerint ezek szemlyisgzavarok esetn is bevlnak. E stratgik a terpis folyamat akrmelyik szakaszban lnyeges szerepet jtszhatnak, de ltalban bizonyos sorrendben hasznljk fel ket: 526

1.kapcsolatteremts a beteggel;

2.a beteg lmnyeinek, tapasztalatainak az itt-s-most helyzetben val pontostsa s tiszt 3.a felbukkan s mobilizldott tttelek s viszonttttelek jobb trse; 4.a beteg lmnyeinek integrlsa egy teljesebb nkpbe; 5.a tapasztalatok tdolgozsa, elaborcija (McGlashan, 1983a). A hossz tv elhelyezst nyjt milit ltalban egyni pszichoterpis kapcsolat kr sze az esetben -nem gy, mint az extenzv cl rvid tv kezelseknl -a beteget hzon belli" terapeuta kezeli, s gy kiiktathat a terapeuta s a kzeg kztti elmleti nzetklnbsg. A rszleg szemlyzete tmogatja ezt az elsdleges terpis kapcsolatot, s egyni s csoportos interakcik segtsgvel visszajelez a betegnek. A megfigyelsek rzelmekre, s nem viselkedsre orientlnak, s segteni kvnjk a beteget knos s kellemetlen affektusai s lettapasztalatai felismersben, elviselsben s feldolgozsban.

A betegtl felelssgteljes magatartst vrnak el, de a regresszit nem tekintik felttlen rmroz jelnek, hanem informciknt kezelik, s flexibilisebb co/?/gstratgik elfutrnak tekintik. Rviden teht a regresszit megfelel keretek kzn megrtik s kezelik, elllta esetn pedig inkbb restriktv eszkzt (pldul zrt osztlyra helyezs, elklnts) hasznlnak, s nem zrjk ki a beteget, vagyis nem helyezik t pldul msik osztlyra.

Mivel krnikus betegek mkdsben nagyon ltalnosak a deficitek, a hossz tv kezelsi p apvet elemei a szocilis s foglalkozsi rehabilitcit elsegt stratgik, valamint a megfelel utgondozs megoldsa. A hossz tv intzeti kezels ugyanis, akrmilyen hossz ideig tart is, mgiscsak a kezdet, s az intzeti kezels nyeresgeinek konszolidlsa s kiterjesztse tovbbi gondozs feladata. PROBLMK S ELLENTMONDSOK

Az intzeti kezelsre vonatkoz problmk kzl hrom tnik klnsen lnyegesnek: 1. bizon , 2. miknt lehet a legmegfelelbben kezelni a regresszit, s 3. kltsgrfordts-viszonylatok. ETIKAI MEGGONDOLSOK Az intzeti kezelssel kapcsolatos etikai krdsek: a knyszerbeutals, a titoktarts s a lgostson alapul beleegyezs (az informed consent).

Az intzeti elhelyezsre kerl perszonoptis betegek nagy rsze akarata ellenre kerl be bri tlettel vagy trvnyes eljrs valamely szakaszban. ltalban szabadsguktl -akr csak rvid idre is valamilyen mrtkben megfosztott egynekrl van sz, amit nem vehetnk flvllrl, hanem ezt a legelejn meg kell beszlnnk a beteggel. A knyszerkezels dilemmt jelent mind a terapeuta, mind a terpis program szempontjbl. Az a krds, hogy a beteget vagy trsadalmat kell-e szolglni, vagyis kinek kell segteni? A vlasz tbbnyire kompromisszumos, teht a program ltalban a beteget szolglja (kivve az egszen hatrozott s specifikus helyzeteket, 527 rendszerint a veszlyeztet magatartst). Ezt a dilemmt s a krhz ktelessgeit (mrmint hogy mennyiben a trsadalom kiszolglja) kzvetlenl a felvtelkor

vagy rviddel azutn kzlni kell a beteggel. A bks (azaz veszlytelen) ambulns kezelst illeten nem a trsadalom dolga, mi trtnik s a terapeuta kztt, s ugyanez llhat a nyugodt intzeti krlmnyekre is. Az azonban, hogy egy bennfekv beteg s a krnyezet egy rsze kztt mi zajlik, sohasem tarthat titokban a krnyezet ms rszei eltt, mert az intzeti elhelyezsben a team maga a kezels. Ahhoz, hogy a team mkdhessen, minden informcival rendelkeznie kell. A kzssgen belli titkok nagyon destruktvak lehetnek: a beteg titkolzst szimptomatikus, antiterpis reakcinak kell tekinteni, amellyel indokolt t konfrontlni, s a helyzetet fel kell oldani. Ezt az attitdt s mkdsi elvet vilgosan kzlni kell a beteggel.

A betegek llampolgrok s fogyasztk, pp ezrt meg kell kapniuk a megfelel informcikat egeknek adott informci esetenknt vltozhat, s attl is fgg, hogy a beteg mennyire kpes felfogni a dolgokat. Idelis esetben tjkoztatni kell a betegeket a hospitalizci okrl, a trvnyes helyzetrl s jogairl, az els diagnosztikus benyomsainkrl, a betegsg vrhat tartamrl (kzeli s tvoli prognzis), a kezels clkitzseirl, az ajnlott beavatkozsokrl (idertve ezek hasznt s kockzatt), az elbocsts minimlis s idelis feltteleirl, a kezels esetleges kltsgeirl, a veszlyeztet viselkedssel s a titoktartssal kapcsolatos elvekrl, s a mili ltal elvrt viselkedsi kvetelmnyekrl s szablyokrl. REGRESSZI S TERPIS ELMLETEK

A pszichiterek kztt mr vtizedek ta vita folyik a szemlyisgzavarban szenved, kln ine betegek regresszv viselkedsnek kezelst illeten. Az attitdk szlssges eltrsei megmutatkoznak mind a rvid, mind a hossz tv kezelsek sorn, s az egyik oldalon llnak az empatiznsok", a msikon pedig a korltozk". Az empatizl hozzlls szakemberek hossz tv s extenzv clokat kvetnek, s a regresszi megrtsre trekednek, a fejldsben val elrelps, az individualizci s integrci lehetsgeknt s eszkzeknt tekintve azt. Szerintk a rvidre fogott terpia s a tlzott korltozs gtolja ezt a folyamatot, mert a beteg pszichopatolgijt fld al" knyszerti, ahol mr nem lehet ltni, nem lehet vele foglalkozni s megvltoztatni. Az empatizl belltdsak olyan terpis elmletekhez vonzdnak, amelyek a terapeuta, a g kztti kapcsolatokra hvjk fel a figyelmet, vagyis arra, hogy a beteg gazdag rzelmi tapasztalatokra tehet szert tranzakcionlis tanuls s a segt viselkeds tbbiekkel val identifikci rvn. A terapeuta s a kzeg a beteg szmra ktdsre-kapcsol-dsra, lecsillapodsra s biztonsgnyjtsra alkalmas tmeneti trgyat jelenthet, amely megtorls nlkl kpes felszvni a beteg dht s rossz kzrzett, teht a termszetes autonmia megteremtsnek biztostka lehet (Adler, 1973; Crafoord, 1977; Schulz, 1984).

A korltozsok hvei foklis, rvidebb tv clokat kvetnek, s megprbljk kontrolllni a kal tbb veszlyt ltnak ugyanis az ilyen llapotokban: pldul iatrogn dependencia s hospitalizci kialakulsnak lehetsgt, a passzv beteg szerephez val adaptcit, 528 a megfigyel n elvesztst s a feleltlenedst. A regresszi fken tartsa minimalizlhatja ezeket a kockzatokat, s visszalltja a beteg korbbi llapott,

amikor mg nem engedett a patolgis gratifikci csbtsnak (Friedman, 1969, 1975; Wishnie, 1975).

A korltozsokat elnyben rszestk olyan terpis elmleteket fogadnak el, amelyek a bete tebb s egszsges vonatkozsaira helyezik a hangslyt. Az infantilis, kvetelz megnyilvnulsokat elhallgattatjk vagy ignorljk, s az egszsgtelen vdekezseket a krhzi kzeg tmogatsval szortjk vissza, vagyis a konfliktus hatkony megoldsa rdekben az j s eredmnyesebb copingstratgik megtanulsra helyezik a nyomatkot. Ez teht egy tanulselmleti modell, de inkbb a kognitv-didaktikus folyamatok tjn val asszimilcit hangslyozza, s nem az rzelmi-identifikcis tanulsi mdot.

Mivel az ember az eszt s a szvt is hasznlja, sem az empatizl, sem a korltozsokat p zzllst nem lehet a regresszi megoldsban kizrlagosan eredmnyesnek felttelezni. Mindkt flnek igaza lehet valamennyire, de a nzpontok szlssges sarktsa kros, s adott esetben a krdses beteggel val identifikcit kpviselheti. Tudomsul kell vennnk, hogy a regresszi hozhat a betegnek kedvezmnyeket, azaz jutalmazhatja, de az is vilgos, hogy tekintlyes kockzatokkal is jrhat. Emiatt a kt szemlletet s stratgijukat kiegyenslyozottan integrlni kell, s minden egyes betegnl s kezelsi programnl gondosan mrlegelni kell a regresszival jr haszonkockzat arnyt. Ennek a felmrsre a legjobb tmpontot a korbbi hospitalizcik sorn mutatott viselkedst ler, pontos elzmnyi adatok adhatjk. Bizonyos betegek szmra mg a legkisebb engedmnyeket biztost osztlyok is tlsgosan sok ksrtst jelentenek, s knnyen kialakulhat nluk a iatrogn dezorganizci (Quitkin s Klein, 1967). Az ilyen betegek azonban tbbnyire nyomot hagynak maguk utn. ami kiderl a dokumentcijukbl, zrjelentseikbl. Persze elfordul, hogy nincs megfelel anamnzis, s ekkor a legblcsebb az emptis korltozs" alkalmazsa, aztn majd megltjuk, mi trtnik. A terpis programok realitsait is szem eltt kell tartanunk, s nem szabad tbbet grni, mint amit teljesteni, illetve nyjtani tudunk. KLTSG-HATKONYSG VISZONYLATOK

A pszichitria (s az elmebeteg) s a trsadalom ignyei kztti rgi csata egyik jabb ter tsg-hatkonysg zszlaja alatt folyik. Mint idelis helyzet, a kltsgrfordts-hatkonysg (vagyis a legeredmnyesebb kezels a lehet legolcsbban) nem elrhet, m a gondolatrt val lelkeseds hevben veszlybe kerl az elfogulatlan s objektv elszmols.

Klnben is elg nehz a terpis szolglat kltsgeinek felmrse, de mg mindig knnyebb, kiszmolsa", mert a pnz llkt illeten nagyjbl mindenki egyetrt. Nehezebb azonban a klinikai hatkonysg megbecslse, ha nincs megfelel konszenzus abban, mi is jelent valsgos javulst. Egyes vizsglatokban pldul a kutatk gy talltk, hogy a rvidebb tartam hospitalizcik utn mrskelhetk voltak az utkezelsi erfesztsek. A kzenfekvnek" ltsz kvetkeztets azonban, miszerint a rvidebb programok kltsgrfordts szempontjbl hatkonyabbak, veszlyesen 529 flrevezet lehet, mert ki llthatja, hogy a j kimenetel azzal egyenl, hogy ksbb kevesebb terpis erforrst kell felhasznlni. Amint arra tbben is

felhvtk a figyelmet, a legjobb szolglat, amit az intzeti kezels nyjthat, hogy a beteget a megfelel utkezel szolglatokkal sszehozza". J a kezels eredmnye, ha a beteg gy ktdik egy folyamatos gondozst nyjt hlzathoz, hogy nem csapdik egyik krhzbl s krziskzpontbl a msikba. Krds lehet ugyan, hogy az adekvt s folyamatos gondozs valjban nem drgbb-e, mint a hajlktalan, nomd let, de vajon mekkork a krnikus rokkantsg rejtett kltsgei? SSZEFOGLALS

Mg a biolgiai s pszichoterpik korszer fegyvertra mellett is a legtbb szemlyisgzav nved beteg, aki -akr csak rvid idre is -intzeti kezelsre szorul, krnikus nehzsgekkel kszkdik, amelyek csupn tarts odafigyelssel s gondozssal cskkenthetk, tovbb a terapeutk nemcsak korltozott mrtk s gyors helyrelltsra" alkalmas technikkat ajnlanak, hanem olyanokat is, amelyek kitrjesztettebb tapasztalatokat s valsgos rzelmi rst eredmnyezhetnek. Ezek az utbbiak azonban idt s pnzt ignyelnek, s szinte lehetetlen a kltsgrfordts-hatkonysg arnynak felmrse. Irodalom Abcl, T. M. (1960). Shft in intcrmcdiary objcct-gradicnt during thc coursc of psy chothcrapy. American Journal of Psychothcrapy, 14: 691-704. Abcnd, S., Pordcr, M., Willick, M. (1983). Borderline Patients, Psychoanalytic Pcrspectivcs. New York, International University Press. Abraham, K. (1924). The influcncc of o ral croticism on charactcr formation. International Journal ofPsychoanalysis, 6: 247-258. Abraham, K. (1927a). Character-formation o f thc gcnital level of thc libid. In: Sclcctcd Papcrs of Kari Abraham. New York, Basic Books. Abraham, K. (1927b). Contributions to th e theory of thc anal charactcr. In: Sclcctcd Papcrs of Kari Abraham. New York, Basic Books. Abraham, K. (1949). Sclcctcd Papcrs on Psyc hoanalysis (1921-25). London, Hogarth Press, pp. 370-417. Abiamson, R. (1983). Lorazcpam for narcissistic ragc. Journal of Operationa] Psy chiatry, 14: 52-55. Abruzzi, W. (1979), Blue Hcavcn Farms. International Journal of Addictology, 14 (6): 779-784. Ackcnnan, N. (1966). Trcating the 530 Troubled Family. New York, Basic Books. Adler, A. (1964). Problcms of Neurosis. New York. Harpcr.

Adler, G. (1972). Hclplcssncss in thc hclpcrs. British Journal of .Mcdical Psych ology, 45: 315-326. Adler, G. (1973). Hospitl treatment of borderline patients. American Journal of P sychiatry, 130: 32-36. Adler, G. (1974). Regre ssion in psychothcrapy: disruptive or therapeutic? Inter national Journal of Psychoanalysis, 3: 252-264. Adler, G. (1977). Hospitl management of borderline patients and its relation to psychothcrapy. In: Borderline Personality Disordcrs: Thc Conccpt, thc Syndrome, thc Paticnl. Ed. by Hartocollis, P. New York, International Universitics Press. Adler, G. (1980). A treatment framework for aduit patients with borderline and narcistic personality disorders. Bulletin of Menninger Clinic, 44: 171-180. Adler, G. (198 5). Borderline Psychopathology and Its Treatment. New York, Jason Aronson. Aichorn, A. (1935). Wayward Youth. New York, Viking. Akiskai, H. S. (1981). Subaffectivc disordcrs: dysthymic. cyclothymic and bipola r II: disorders in thc borderline" rcalm. Psychiatric Clinics of North America, 4: 26-46. Akiskai , H. S. (1983). Dysthymic disordcrs: psychopathology of proposed chronic depressive subtypes. American Journal of Psychiatry, 140: 11-20. Akiskai, H. S., Djenderedj ian, A. H., Roscnthal, T. L., Khani, M. K. (1977). Cyclothymic 531

disorder: Validating critcria tor incliiMon in the bipolar aTcctive group. Americ an Journal ofPsychiatry, 134: 1227-1233. Akiskai, H. S., Khani, VI. K., Seott-Stmus, A. (1979). Cyclothymic tcmperamental disorders. Psychiatry Clinic ofNorth America, 2-527-554. Akiskai, H. S., Rosenlhal,T. I.., Haykal, R. I-' cfal (1980) Charaeterologic dcp ressions-clinical slecp EEG flndings separating subaffective dysthymia" from character spectrum disorders." Archivcs of General Psychiatty, 37: 777-783. Akiskai, H. S., Hirschcld, R. M. A., Yerevenian, B. I. (1983). The rclationship o f pcrsorality disorders to affectivc disorders. Archivcs of General Psychiatry, 40: 801-810. Albert, H. (1983). Special aids to therapy with sehizophrenics. In: Trcating Sch izophrcnic Paticnts. Ed. by Stene, M. H New York, McGraw Hill. Aldcn, L., Sa'ran, J. (!978). Irrational bcliefs and non-assertive behavior. Cogu itivc Tlicrapy and Research, 2: 357-364. Alexander, B. K., Dibbs, G. S. (1977). Intcrpersonal pcrceptions in addict famil ics. Family Piocess, 16. 17-28. Alexander, F. (1923). Psychoanelysis of the Totl Personality (English translation , 1930). New York, Nervous and Menti Disease Publications Alexander, F. (1930). The neurotic charactcr. International Journal of Psychoana lysis, 11: 292-313. Alexander, F. (1935). P^oots of Crime. New York, Knopf. Alexander, J. F., Abcles, N. (1968). Dependency changes in psychothcrapy as rcla tcd to intcrpersonal rclationships. Journal of Consult. Clinical Psychology, 32: 685-689. Alexander, J. F., French, T. M. (1946). Psychoana ytic Therapy: Principles and A pplication. New York, Ronald Press. Alexander, J. F., Parsons, B. (1973). Short-tcrm bchavioral intervention with de linqucnt families: impact on family proccss and rccidivism. Journal of Abnormal Psychology, 8: 219-225. Allcn, F. (1950). The psycliopatliic delinqucnt diild American Journal of Orthop sychiatry, 20: 223-265. Allport, G. (1937). Personality: A Psychological Interpretation. New York, Henry Holt and Company. Allport, G. (1963). Pattem and Growth in Personality. Holt, Rinchart a:id Winsto n, New York. Magyar kiads: Gondolat, 1983. Allyon, T., Azrin, N. (1968): The Tokn Economy. New York, Appleton, Century Croft s. Alker, H. A. (1972). Is personality situationally spccific or intrapsychically c onsistent? Journal of Personality, 40: 1-16. Amado, H., Lustman, P. J. (1982). Attention deficit disorders persistingin adult hood: a review. Comprehensive Psychiatry, 23: 300-314. American Psychiatric Association (1952). Diagnostic and Statistical Manual of Me nti Disorders, ist. cd. (DSM-I) Washington, DC, American Psychiatric Association. American Psychiatric Association (1968). Diagnostic and Statistical Manual of Me nti Disorders, 2nd cd. (DSM-II) Washington, DC, American Psychiatric

Association. American Psychiatric Association (1980). Diagnostic and Statistical Manual of Vl cntal Disorders, 3rd cd. (DSM III) Washington, DC, American Psychiatric Association. American Psychiatric Assocation (1987). Diagnostic and Statistical Manual of Men ti Disorders, 3rd. ed. revised (DSM-III-R). Washington, DC, American Psychiatric Assocatior.. American Psychiatric Association (1993). Draft, DSM-TV draft critcria. Task Forc e on DSM-I V. Washington, DC, American Psychiatric Association. Andcrson, C. M. (1983]. A psychoeducational program for families of paticnts wit h schizophrc-nia. In. Family Thcrapy in Schizophrcnia. Ed. by McFarlanc, 60* W. R. New York, Guilford Press. Andrews, G., Kiloh, L. G., Keho, L. (1978). Asthenie personality, myth or rcalit y? Australian New Zealand Journal of Psychiatry, 12: 95-98. Andrews, J. D. W. (1984). Psychothcrapy withhystcricalpersonality: an intcrpcrso nal approach. Psychiatry, 47: 211-232. Andrulonis, P. A., Glucck, B. L., Strocbcl, C. F. ct al (1981). Organic brain dy sfunctionand the borderline syndromc. Psychiatric Cltnics of North America, 4:

47-65. Andnilonis, P. A., Donnclly, J., Glueck, B. C. ct al (1980a). Prcliminary data o n cthosuxirnidc and thc cpisodic dyscontroll syndromc. American Journal of Psychiatry, 137: 1455-1456. Andnilonis, P. A., Glucck, B. C., Strocbel C. F. et al (1980b). Organic brain dy sfunction and the borderline syndromc. Psychiatry Clinics of North Amcrica, 4: 47-66. Ansbacher, H. L., Ansbacher, R. (1956). Thc Individual Psychology of Alfrcd Adle r. New York, Basic Books. Anthony, E. J., Polock, G. H. (1985). Parcntal intluences: In Health and Discasc . Boston, Littlc Brown. Aono, T., Kancko, M, Numata, Y. ct al (1981). Effccts ofamoxapinc, a new antidep ressant, on pscudoncurotic schizophrcnia. Flia Psychatrica and Ncurologica Japonica, 35: 115-121. Argylc, M.,Trower, P., Bryant, B. (1974). Explorations in thc treatment of perso nality disordcrs and ncuroscs, by social skills training. British Journal of Medical Psychology, 47: 63-72. Aricti, S. (1955). Interpretation of Schizophrcnia. New York, Brunncr/Mazcl. Aschaffcnburg, G. (1922). Constitutional psychopathics. n: Handbook of Medical Pr actcc, Vol 4. Leipzig, Barth. Auchiticloss, E., Michcls, R. (1983). Psychoanalytic theory of character. In: Cu rrcnt Pcrspcc-tives on Personality. Ed. by Frosch. J., Washington, DC, American Psychiatric Press. Bachrach L. L. (1982). Young aduit chronic patients: an analytical review of thc litcraturc. Hospitl and Community Psychiatry, 33: 189-197. Bach-y-Rita, G Lion, J. R., Climcnt, C. E., ct al (1971). Episodic dyseontrol: a study of 330 violent patients. American Journal of Psychiatry, 127: 1473-1478. Baillargcr, M. (1854). De la folie doublc form. Anncc mcdicalcs psychologis, 27: 369-384. Balint, M. (1968). The Basic Fault: Thcrapcutic Aspects ofRcgrcssion. London, Ta vistock. Balint, M., Ornstcint P. H., Balint, E. (1972). Focal Psychothcrapy. London, Tav istock. Bandura. A. (1969). Principles of Bchavior Modification. New York, Holt. Rinehar t and Winston. Bandura, A., Walters, R. H. (1959). Adolcsccnt Agrcssion. New York, Ronald. Bnki, Cs., Karmacsi, L. (1991). Animl and humn aspects of agrcssion. In: Cassano, G . B., Akiskai, H. S, cds. Scrotonin related psychiatry syndromcs: clinical and thcrapcutic links. Royal Society of Mcdicinc Services Limited, New York. Bnki, Cs.. Arat M., Papp, Z. ct al (1984) Biochemical markers in suicidal patients

. Journal of Affcctivc Disordcrs, 6: 341-350. Bar-Lcvav. R. (1981). The psychothcrapy of thc hystcrical charactcr in a group. In: Group and Famiy Therapy. Ed. by Wolbcrg, L. R., Aronson, M. L., New York, Brunncr/Mazel. Barlow, D H. (1980). Bchavior therapy: the next decade. Bchavior Thcrapy, 11: 31 5-328. Barnes, R J. (1977). Mesoridazinc (Scrcntil) in personality disorders -a control lcd trial in adolescent patients. Diseascs of Nervous System, pp. 258-264. Bron, M., Levitt, M. (1980). Platclct monoamine oxidasc activity: relation to gcn ctic load of schizophrcnia. Psychiairy Research, 3; 69. Bron, M. (1981). Schedule for Intcrvicwing Bordcrlines. New York, New York State Psychiatric Institntc. Bron, ML, Gruen, R., '\snis, E. ct al (1983). FamiliaL relatcdncss. oi schizophrc uia and schizotypal states. American Journal f Psychiatiy, 140: 1437-1442. Barrash, I., Kroll, J., Carey, K. ct al (1:83). Diserim inal ing borderline disor dcr from othcr personality disorders cluster analysis of the diagnostk interview for bordcr lincs. Archivcs of General Psychiatry, 40: 1297-1302 Bartcmcier, L. H. (1930). The ncurotic charactcr as a new psychoanalytic conccpt . American Journal of Orthopsychiatry; 1: 512-519. Battcgay, R. (1981). Grcnzsituationcn. Bern, Hubcr. Baudry, F. (1983). The cvolution of the concept of charactcr in Freud's writings . Journal of American Psychoanalytic Association. 31: 3-31. Baxter, L., Edell, W., Gerncr, R. ct al (1984). Dexamcthasonc supression test an d Axis I diagnoses of inpatients with DSM-III borderline personality disorders. Journal of Clinical Psychiatry, 45: 150-153. Bear, D. N., Fedio, P. (1977). Quantitative analysis of interictal bchaviour in tcmporal lobc epilcpsy. Archivcs of Ncurology, 34: 454-467. Beck, A. T. (1963). Thinking and deprcssion. Archivcs of General Psychiatry-, 9: 324-333. Bcck, A. T. (1967). Dcpression: Clinical, Experimentl, and Thcorctical Aspccts. N ew York, Harpcr and Row. Bcck, A. T. (1976). Cognitive Therapy and Emotional Disorders. New York, Interna tional Universitics Press. Bcck, A. T., Rush, A., Shaw, B. ct al (1979). Cognitive Therapy of Deprcssion. N ew York, Guilford Press. Becber, A. R., Kline, M. D.. Hics, R. W. ct al (1984). Dcxamcthason supression t est in hospitalizcd depressed paticnts with borderline personal ity disordcr. Journal of Ncrvous and Menti Diseascs, 172 (5): 301-303. Beech, H.R., Vaughan, M. (1978). Bchavioral Treatmentof Obscssional States. New York, John Wiley and Sons.

Bell, J., Lycaki, H., Jones, D. ct al (1983). Effcct of preexisting borderline p ersonality disordcr on clinical and EEG sleep corrclates of deprcssion. Psychiat ry Research, 9: 115-123. Bellack, A. S., Hersen, M. (1979). Research and Practice in Social Skill Trainin g. New York, Plnum Press. Bellack, L. (1980). On somc limitations of dyadic psychothcrapy and the rolc of group modalitics. International Journal of Group Psychothcrapy, 30: 7-21. Bem, D. J. (1972). Constnicting cross-situational consistencies in behavior: Som c thoughts on Alker's eritique of Mischcl. Journal of Personality, 40: 17-26. 60* Bensn, K. L., King, R., Gordon, D. ct al (1990). Sleep pattenis in borderline per sonality disordcr. Journal of Affective Disorders, 18: 267-273. Bcrkowitz, D. A. (1985). Sclfobjcct nccds and marital dysharmony. Psychoanalytic al Rcvicw, 72: 229-237. Bcrkowitz, D.A., Shapiro, R.L., Zinner, J. ct al (1974a).Family contributions to narcissistic disturbanccs in adolesccnts. International Journal of

Psychoanalysis, 1: 353-362. Bcrkowitz, D. A., Shapiro R.L., Zinner, J. ct al (1974b). Concurrcnt family trea tment of narcissistic disorders in adolcscence. International Journal of Psychoanalysis, 3: 371-396. Bcrman, E. (1983). The treatment of troubled couplcs. In: Psychiatric Update, vo l 2. Ed. by Grinspoon, L. Washington, DC, American Psychiatric Press, pp 215-227. Bcrnstein, S. B. (1980). Psychothcrapy consultation in an inpatient setting. Hos pitl and Community Psychiaty 31: 829-834. Bindcr, J. L. (1979). Treatment of narcissistic problcmsin timc-limitcd psychoth crapy. Psychiatric Quartcrly, 51: 257-270. Binct, A. (1890). Doublc consciousness in hcalth. Mind, 15: 46-57. Bion, W. (1961). Expenencc in Groups. New York, Basic Books. Birnbaum, K. (1909). Dic psychopathischcn Vcrbrcchcr. Lcipzig, Thicme. Blackwooil, D. H. R.. Whalley, L. J., Christic J. E. ct al (1987). Changcs in au ditor)' P3 cvcntrclatcd potential in schizophrenia and depression. British Journ al of Psychiatry, 150: 154-160. Blashficld. R., McElroy, R. (1987). Thc 1985 journal literature on personality d isordcrs. Comprchensivc Psychiatry, 28: 536-546. Bleuler, E. (1896). Dcr gcborenc Verbrcchcr. Einc kritischc Studic. Lehmann. Mnch en. Bleuler, E. (1906). AfTcktivitat, Suggcstibilitt, Paranoia. Halle, Marhold. Bleuler, E. (1911). Dementia Praecox oderdic Gruppc dcr Schizophrcnien. Lcipzig, Dcuticke. Bleuler, E. (1922). Dic Problemc dcr Schizoidic und dcr Syntonie. Zcitschrift ft ir dic gcsamte Ncurologic und Psychiatric, 78: 373-399. Bleuler, E. (1922). Tcxtbook of Psychiatry (English Translatior). New York, Macm illan. Bleuler, E. (1929). Syntonie-Schizoidic-Schizophrcnie. Ncurologic und Psychopath ologic. 38: 47-64. Block, J. (1977). Advancing the psychology of personality: Paradigmatic shift or improving thc quality of rcscarch. In: Personality at thc C'rossroads: Currcnt Issucs in Interactional Psycho.ogy. Ed. by Magnusson, D., Endlcr, N. S. Hillsdal c, Erlbaum. Bocsky, D. (1983). Rcsistancc and charactcr theory: a reconsidcration of thc con ccpt of charactcr rcsistance. Journal of American Psychoanalytic Association, 31 (suppl.): 227-246. Bohman, M. (1978). A study of adopted childrcn, their background, enviroriment, and adjust-ment. Acta Paediatrica Scandinavica, 61: 90-97. Bont, T. (1864). Scpulchrctum. Paris.

Bonime, W. (1959). Thc pursuit of anxiety laden arcas in thcrapy of thc schizoid pat.cnt. Psychiatry, 22: 239-244. Borriello, i. F. (1979). Group psychothcrapy with acting-out patients: spccific problcms and tcchniqucs. American Journal of Psychothcrapy, 33: 521-530. Boyd, J. H., Brke, J. D., Grucnbcrg, E. ct al (1984). Exclusion eriteria of DSM-I II: a study of cooccurcnce of hicrarchy-frcc syndromcs. Archives of General Psychiatry, 41: 983-989. Bszrmnyi -Nagy, I. (1971). Loyalty implications of thc transfcrencc modcl in psycho thcrapy. Archivcs of Gcr.cral Psychiatry, 27: 374-380. Bowcn, M (1978). Family Thcrapy in Clinical Practicc. New York, Jason Aronson. Bowlby, J. (1951). Maternal care and menti hcalth. World Hcalth Organization, Gcn cva. Brady, J. P. (1984). Social skill training for psychiatric patients, I. American Journal of Psychiatry, 141:333-341. BrafT, D. L. (1981). Impaired speed of information processing in nonmcdicatcd sc hizotypal patients. Schizophrcnia Bulletin, 7: 3-10. Brinkley, J. R., Beitmar,, B. D., Fricdel, R. O. (1979). Low-dosc ncuroleptic re gimens in thc treatment of borderline patients. Archives of General Psychiatry, 36: 319 326. Brcmcr, J. (1951). A social investigation of a sniall community in Northern Norw ay. Acta Psychiatrica ct Ncurologica Scandinavica, Suppl. 62. Munkcsgaard. Brown, G. L., Goodwin, F. K., Ballcngcr, J. C. ct al (1979). Agrcssion in humans corrclatcs with ccrebrospinal fluid amin mctibolits. Psychiatry Rcscarch 1: 131-139. Brown, G. L., Ebrt, M. H., Goycr, P. F. ct al (1982). Agrcssion, suieide and sero tonin: rclationships to CSF aminc mciabolites. American Journal of Psychiatry, 139: 741-746. Buic, D., Adler, G. (I982). Thc dc initive treatment of borderline patients. Int ernational Journal of Psychoanalysis, 9: 51-87. Burchard, J. D., Lano, T. W. (19^2). Crimc and dclinqucncy. In: International Il andbook of 60*

Behavior Modification and 1 icrapy. Ec. by t;llack, A. S., Hersen, M., Kazdin, A F , New York, Plnum Press. Burnham, D. L . Gladstonc, A (., Gibson, R. W. (1969). Schizophrenia and the Nee d-Fear Dilemma. New York, (ntcrnacional Universities Press. Burns, D. D., Epstein, N. (1983 Pass i ve-agi essiveness: a cogniiive-bchavioral approauh. In: Passive-Agressiveness Theory and Practice. New York, Brunner/Manzel, 1983. Burrel, R. H., Culpan, R. H (W74). Usc of bromazepam in obj.es:> ioual, phobic a nd rclatcd states. Curent Medicd Research pin. 2: 430-436. Burstcn, B. (1972). The manipulativc personality. Archivcs of General Psychiatry , 26:318-321. Burstcn,B. (1973). Somc narcissistic personality types. International Journal of Psychoanalysis, 54: 287-300. Burstcn, B. (1982). Narcissistic pcrsonalitics in DSM-III. Comprchensive Psychia try, 23: 409-420. Burstein, A. (! 984). Treatment ot'posttraumatic stress disorcerwilh imipramh. P sychoscmatic, 25: 681 687. Buss, A H. (1966). Psychopathology. New York, John Wiley and Sons. Buss, A. H., Plomin, R. (1975). A Temperament Theory of Personality Devclopment. New York, John VVilcy and Sons. Buss, A. H., Plomin, R. (1987). Roundtable: V/hat is temperament? Four approachc s. Child Dcvclopcrnent, 58: 505-529. Buss, D., Craik, K. (1984). Acts. disposition, and personality. In: Progrcss in Experiments: Personality Rc3carch, vol 11 Ed. by Mahcr, B., Maher, W. New Ycrk, Academic Press. Butchcr, J., Bemis, L. (1984). Abnormal beavior in cultural context. Ir.: Compre hensive Handbook of Psychopathology. Ed. by Adams, H., Santker, P. New York, Plnum Press Butchcr, J., Kellcr, L. (1984). Objectivepersonality assessment. In: Handbook of Psychological Assessiiicut. Ed. by Goldstcin, G., Hersen, M. New York, Pergamon Press. Bvchowski, G. (1958). The proalem oflatent psychosis. Journal of the American Ps ychoanalytic Association, 4: 484-503. Cadorct, R.. Cain, C. (1980). Sex diffcrcr.ccs in predictorsof antisocial behavi or in adoptccs. Archivcs of General Psychiatry, 137: 1171-1175. Cameron, N. (1943). The paranoid pscudo-community. American Journal of Sociology , 49: 32-38. Cameron, N. (1963). Personality Developmcnt and Psychopathology. Bostoi, Houghto i Mift-lin.

535

Cameron, N., Margarct, A. (1951). Behavior Pathology. Boston, Houghton Mifflin. Cantwell, D. P. (1978). Hypcractivity and antisocial behavior. Journal ofChildrc r. Psychology and Psychiatry, 17(1): 252-262. Carey, M. P., Flasher, L. V., Maisto, S. A., et al (198^). The a priori approach to psychological assessmert. Profcssicnal Psychology, 15: 515-527. Caniey, F. L. (1972). Som reeurring therapeutic issucs in group psychothcrapy wit h criminal paticnts. American Journal of Psychotncrapy, 26: 34-41. Camcy, F. L (1978). Inpatient treatment programs. In: The Psychopath: A Comprehc nsive Study of Antisocial Disorders and Bchaviors Ed. by Reid, W. H., New York, Brunner/Mazcl, 1978. Carrol, B. J.,Gred3n, J. F., Feinberg, M. ct al (1981). Ncuroendocrin evaluation of deprcssion in borderline paticnts. Psychiatric Clir.ics North America, 4: 89 98. Carson. R. (1982). Self fulflling prophecy, maladaptive behavior, and psychothcra py. In: Handbook of Intcrpersonal Psychothcrapy, Ed. by Anchin, J., Kicslcr, D., New York, Pcrgamor. Press. Cary, G. L. (1972). Thc borderline condition: Astructural-dynamic vicwpoint. Psy choanalytic Rcview, 59: 33-54. Cashdan, S. (1982) Intcractional psychothcrapy: using rclationship. In: Handbook of Intcrpcrsonal Psychothcrapy, Ed. by Anchin, J., Kieslcr, D., New York, Peigamon Press. Cass. D . J.. Silvcrs, F. M.', Abrams, G. M. (1972). Bchavioral group treatments of hysterics. Archives of General Psychiatry, 26: 42-50. Catell, R (1957). Personality and Mot ivation Structurc and Mcasurcmcnt. New York, World. Catcll, R. (1965). The Scicntific Analysisof Personality. Chicago, Aldinc. Catell, R. (1970) The in tegration of tunctional and psychomctric requirements in aquantitative and computcrizcd diagn ostic system. In: New Approaches to Personality Classification. Ed. by Mahrcr, A. R., New York, Co lumbiaUniversity Press. Catcll, R., ber, H. W., Tatsuoka, M. M. (1985]. Handbook for thc Sixtecn Personality Factor Questionnairc (16 PF), 5th ed., Institutc for Personality and Ability Testing, Champaignc, IL. Cautcla, J. R. (1979). Covcrt Conditioning. New York. Pergamon Press. Cavalli-Sforza, L.,Fcldman, M. W. (1981). Cultural Transmission andEvolution: A Quantitative Approach. Princcton, NJ, Pnnccton University Press. Chamberlain, P., Pattcrson, G., Rcid, J., ct al (1984) Observation cf client resistancc. Behavioral Thcrapy, 15: 144-155. Chamcv, D. S., Nelson, C., Qu:nlan,D. M. (1981). Personality traits and disorder in depressior. American Journal of Psychiatry, 138: 1601-1604. Chcssick, R. (1977). Intcnsivc P sychothcrapy of thc Borderline patient. New York, Jason Aronson. Chcssick, R. (1982). Intensive psychothcrapy of a borderline paticr.t. Archives of General Psychiatry, jy: 413-419. Chcssick, R. 11985). Psychology of thc Self and thc Tre atment of Narcissism. New York, Jason Aronson. Chodoff, P. (1954) A rc-cxamination of somc aspcc:s of convcrsion hysteria. Psyc hiatry, 17:

75-84. Chodoff, P. (1972). Supervision of psychothcrapy with videotape: pros and cons. American Joumal of Psychiatry, 128: 7-14. Chodoff, P. (1974). Thc diagnosis of hysteria: an overview. American Journal of Psychiatry, 131:1073-1078. Chodoff, P. (.982). Hysteria and wemen. American Journal of Psychiatry, 139: 545 -551. Chodoff, P, Lyons, H. (1958). 1 lystcria: thc hystcrical personality and hystcrical" convcrsion. American Joumal of Psychiatry, 114: 734-740. Clarkin, J., Widiger, T.. Frarces, A. ct al (1983). Prototypic typology and the borderline personality disorder. Journal of Abnormal Psychology, 92: 263-275. Cleckley, H. M. (1976). Thc Mask of Sanity: An Ettempt to clarify som issucs about thc so-callcd psychopathic personality, 5th cd. St.Louis, CV Mosby (lth cd. 1941) Cl eckley, H. M. (1981). Psychopathic statcs. In: American Handbook of Psychotherapy and Behavior Changc. Ed. by Arieti, S. New York, Wiley and Sons. Cloninger, C. R. (1 981). Thc dynamics of social Icarning: a rcview of Cavalli-Sforza and Fcldman's Cultural Transmission and Evolution. Science, 213: 858-859 C.oninger, C.R. (1983). Drug iieatrr.cnt ofantisocial bchavior. In: Psychopharmacology, vol l, Ed. by Grahamc-Smi'.h, D. G., Hippius, H., Wino'cur, C-., Amsterdam, Exccrpta Mc dica. C oninger, C. R. (1987). A s>stcmatic method for clinical 536

deseription and classification of personality variants. Archi'.os of General Psychiatry, 44: 573-588. C oninger, C . R., Lcwis, C., I< cc J. ct al (19S1). Stratcgics for rcsolution of biological and 537

cultural inhcritance. In: Gcnctic Research Stratc ies for Psychobiology and Psych iatry. "Ed. by Gershon, F. S. Matthysc, S.. Jrcakficld, X 0 , ct al Pacific Grovc, California, Boxwood Press. Coccaro, E. F., Siever, L J., Klar, H. M. et al (19S9). Serotoncrgic studies in paticnts with affectivc and personality-disordcr: corrclates with suicidal and impulsive behavior. Archivcs of General Psychiatry, 46: 587-599. Colarusso, C A., NemirofF, F. A. {] 981). Aduit Developmcnt: a New Dimcnsion in Psychody-namic Theory and Practicc, New York, Plnum Press. Colby, K. M. (1981). Modcling a paranoid mind Behavior and Brain Sciences, 4: 51 5-560. Colby, K. M, Fraught, W. S., Parkinson, R. C. (1979). Cognitive therapy for para noid conditions: hcuristic suggestions based on a computer simulation model. Cognitive Rcscarch and Therapy, 3; 55-60, Colc, J. 0., Sunderland, P. (1982). The drug treatment of borderline patients. n: Psychiatry Update, vol 1. Ed. by Grinspoon, L., Washington, DC, American Psychiatric Press. Contc, H., Plutchnik, R., fCarasu, T. ctal (1980). A self-rcport borderline scal c, diseriminative validity and preliminary norms. Journal of Ncrvous and Menti Discases, 168: 428-435. Cooper, A. M. (1984). Narcissism in norml dcvclopmcnt. In: Charactcr Pathology. E d. by Zalcs, M. R., New York, Brunncr/Mazcl. Cooper, A. M. (1987). Histrionic, narcissistic and compulsivc personality disord ers. In: Diag-nosis and Classification in Psychiatry, pp. 290-299. Ed. by Tischler, G., New York, Cambridge University Press. Cooper, J. (1970). The Leyton obsessional inventory. Psychol Med 1: 48-64. Coriat, R. C. (1927). Discussion of The Constitutional Psychopathic Inferior". Am erican Journal of Psychiatry, 6: 686-6S9. Courscy, R. D., Buchsbaum, M. S., Murphy, D. L. (1979). Platelct MAO activity an d cvoked potentials in the idcntification of subjeets biologically at risk for psychiatric disorders. British Journal of Psychiatry, 134: 1374-1379. Cowdry, R., Gardner, D. (1988). Phannacothcrapy of borderline personality disord cr. Archivcs of General Psychiatry, 45: 111-119. Crafoord, C. (1977). Day hospitl treatment of borderline paticnts: the institutio n as transitional objcct. In: Borderline Personality Disorders: The Conccpt, The Syndromc, The patient. Ed. by Hartocollis, P., New York, International Univc rsities Press. A1H A1H Cramer Azima, F. (1983). Group psychothcrapy with personality disorders. In: Com prchensive Group Psychothcrapy, 2nd cd. Ed. by Kaplan, H. 1., Sadock, B. J., Baltimore, Williams and Wilkins. Crowe, R. (1974). An adoption study of antisocial personality. Archives of Gener al Psychiatry, 31: 785-791.

Crowe, R. (1983). Antisocial personality disordcr. In: The Child at Psychiatric Risk. Ed. by Tarter, R. New York, Oxford University Press. Crumlcy, F. E. (1979). Adolcscent suieid attempts. Journal of American Mcdical A ssociation, 241:2404-2407. Curran, J. (1977) Skills training as an approach to the treatment ofhctcroscxual -social anxiety. Psychological Bulletin, 84: 140-157. Dahl, A. (1985). Borderline disorders -the validity of the diagnostic conccpt. P sychiatrics Dcvclopmcnt, 2: 109-152. Dahl, G., Mcrskey, D. M. (1981). Clinical patterns in a behavior modification un it. Canadian Journal of Psychiatry, 26: 460-463. Dalton, P. (1983. Family treatment of an obsessive compulsivc child. Family Proc css, 22: 99-108. A1H

Davanloo, H. (1978). Basic Principlcs and Tcchniques in Short-tcrm Dynamic Psych othcrapy. New York, Spcctrum. Dawson, D. (1988). Treatment of the borderline patient: relationship management. Canadian Journal of Psychiatry, 33(5): 370-374. Dclay, J., Pichot. P. (1969). Abrcg de Psychologie. Masson, Paris. Deutsch, H. (1942). Som fonns of emotional disturbances and their rclationships t o schizophrcnia. Psychoanalytic Quartcrly, 11: 301-321. Deutsch, H. (1955). Thc imposter. Psychoanalytic Quartcrly, 24:483-505. Dicks, H. (1967). Marital Tcnsions. New York, Basic Books. Dies, R. R. (1980). Currcnt practicc in thc training of group psychotherapists. International Journal of Group Psychothcrapy, 30: 169-185. Dics, R. R. (1983). Bridging the gap between rcscarch and practicc in group psyc hotherapy. In: Advances in Group Psychothcrapy Monograph Scries No.l. Ed. by Dics R. R., MacK.enzic R., American Group Psychothcrapy Association. Donath, J. (1897). Thc Anankast. Arch. fUr Psychiatric und Ncurologic, 29: 211-2 30. Dongat, T. L. (1979). A dcvclopmcntal perspectivc on charactcr pathology. Compre hensivc Psychiatry, 20: 548-559. Drakc, R. E., Vaillant, G. E. (1985). A validity study of Axis II of DSM-III. Ar ncrican Journal of Psychiatry, 142: 553-558. Dunaif, S., Hoch, P. H. (1955). Pscudopsychopathic schizophrenia. In: Psychiatry and Law, cd. by Hoch, P. H., Grunc & Stratton, New York. Durkin, H. (1951). Analysis of character traits in grouppsychothcrapy. Internati onal Journal of Group Psychotherapy, 1: 133-143. Easser, R., Lcsscr, S. (1965). Hystcrical personality: a reevaluation. Psychoana lytic Quartcrly, 34: 390-402. Edelson, M. (1970a). Sociothcrapy and Psychothcrapy. Chicago, University' of Chi cago Press. Edclson, M. (1970b). Thc Practice of Sociothcrapy. Chicago, University of Chicag o Press. Eidelberg, L. (1957). A schizoid patient. Journal of American Psychoanalytic Ass ociation, 26: 298-300. Elliot, F. A. (1977). Propranolol for the control of belligcrent bchavior follow ing acute brain damage. Annales of Ncurology, 1:489-491. 540 Ellis, H. (1898). Autocrotism. A psychological study. Alicnist and Ncurologist, 19: 260-299.

Ellsworth, R. B. (1983). Charactcristics of cffectivc treatment milieus. In: Pri nciplcs and Practicc of Milieu Thcrapy. Ed. by Gunderson, J. G.? Will, O. A.,Moshcr, L. R., New York, Jason Aronson. Endicott, J., Spitzcr, R. L., Flciss, J. L., et al (1976). The global assesment scale. Archives of General Psychiatry, 33: 766-771. Endicott, J., Spitzcr, R. L. (1978). The Schedule for Affectivc Disordcrs and Sc hizophrenia (SADS): a diagnostic interview. Archives of General Psychiatry, 34: 837-844. Endler, N. S., Magnusson, D. (1976). Toward an intcractional psychology of perso nality. Psychological Bulletin, 83: 956-974. Epstein, N. (1980). Social consequences of assertion, agrcssion, passive-agressi on, and submis-sion: situational and dispositional determinants. Behavioral Rcscarch and Thcrapy, 11: 662-669. Epstein, S. (1977). Traits alive and well. In: Personality at the Crossroads: Cu rrent Issues in Intcractional Psychology. Ed. by Magnusson, D., Endler, N. S. Hillsdalc, Erlbaum. Erikson, E. (1950). Childhood and Society. New York, W. W. Norton. Erikson, E. H. (1951). Growth and erises of thc hcalthy personality. In: Symposi um on the Hcalthy Personality. Ed. b y Senn, M.. New York, Josiah Macy, Jr., Foundation. Erlich, H. S. (1983). Growth opporti litics in the ho pital: intensive irpatient treatment of adoleseents. In: Psychiatric Treatment of AdolcscenU. Ed. by lsman, A. H., New York. International Ui.iversitics Press. Escalona, S (I96K Rnnfs of Tndividuility. Chicago, AIdine. Escalona, S., Hcidcr, G. (1959). Predictior. and outcome. New Ycrk, Basic Books. Escalona, S., Leitch, M. (!953). Early Phascs of Personality Developmont. Evanst on: Child Dcvclopmcnt Publications. Esquirol, E (1838). Maladics Mentalcs. Paris, Bailliere. Essen-Mllcr, E. (1946). The conccpt of schizoidia. Monatschrift fur Psychiatric u nd Nctrolo-gie, 112:258-271. Esscn-Mllcr,E. (1956). Individualt traitsand morbidity in a Swcdish rural populat ion. Acta Psychiatrica ot Nourologica Scsndinavica, Suppl. 100. Munkcsgaard. Eysenck, H. (1952). The Scicntific Study of Personality. London, Routlcdgc and K cgan Paul. Eysenck, H. (1957). The Dynamics of Anxicty and Hystcria. New York, Praeger. bysenek, H. (1960). The Structurc of Humn Personality. London, Routlcdgc and Kcga n Paul. Eysenck, H. (1967). The Biological Basis of Personality. Springficld, ILL, C. C. Thomas. Eysenck, H., Eysenck, S. B. G. (1969). Personality Structurc and Mcasurcment. Lo ndon, Routlcdgc and Kcgan Paul. Eysenck, H. (1981). A Model for Personality. Bcr.in, Springer. Fairbairn, W. R. D (1940). Schizoid factors in the personality. In: Psychoanalyt ic Studies of the Personality. London, Tavistock. Fairbairn, W. R. D. (1952). An Objcct-Rclations Theory of the Personality. New Y ork, Basic Books, pp 3-27 Falloon, F. R. H., Lindley, P., MacDonald, R.. ct al (1977). Social skill traini ng of outpatient groups. British Journal of Psychiatry. 131: 599-609.

Faltus, F. J (1984). The positive effcct of alprazolam in the treatment cf thrcc paticnts with borderline personality disordcr. American Journal of Psychiatry, 141: 802-803. Falrct, J. (1854). Dc la folie circulairc. Bu.lctin dcl l'Acadcmic Mdicalc, 19: 3 82 394. Farbcr, L. (1966). The Ways of the Will. New York, Basic Books. Farrar, C. F. (1927). cit. Hcndcrson, D., Gillcspic R. D. In A Tcxtbook of Psych iatry, London. Oxford. Fedem, P. (1947). Principlcs of psychothcrapy in latent schizoparcnia. American Journal of Psyrhothfirapy, 1 129-139 Fedio, P. (1986). Bchavioural charactcristics of paticnts with tcmporal lobccpil cpsy. Psychiatric Clinics ofNorth America, 9: 267-281. 60* Fehrenbachm P. A.,Thelen, M. H. (1981). Asscitive-bkills uainingfoi inappropriat cly agressive college males: cffccts on asserive and agressive behaviors. Journal of Behavior Therapy and Experimentl Psychiatry, 12: 213-217. Feighner, J. P, Hcrbstcint, J., Damlouji, N. [1985). Combincd MAOI,TCA, and dirc ctstimulant therapy of treatment-resistant deprcssion. Journal of Clinical

Psychiatry, 46: 206-209. Fenichel, O. (1945). The Psychoanalytic Theory of the Neurosis. New York, W. W. Norton and Company. Fcrenczi, S. (1952). Furthcr Contributions to Theory and Tcchniquc of Psychoanal ysis. New York, Basic Books. Fcuchterslcbcn, E. (1847). Lchrbueh der rztlichcn Seelenkundc. Becs, Gerold. Fine, S. (1973). Family therapy and a bchavioral approach to childhood obscssivc -compulsivc disordcr. Archivcs of General Psychiatry, 28: 695-697. Fischcr, M (1973). A Danish twin study of schizophrcnia. Acta Psychiatrica Scand inavica (Suppl) 238:9-142. Fiskc, D.W., Maddi, S. R. (Eds.)(1961). Functions of Varicd Expcricncc. Homcwood , Dorscy. Flannery, R. B. Jr. (1986). Towards strcss rcsistant pcrsons: a stress rnanagemc nt approach in thc treatment of anxiety. American Journal of Prcvcntivc Mcdicinc,4: 36-43. Flannery, R. B.,Jr., Marlovv, N. (1978). Ethnicity in thc behavioral treatment o f a socially isolated aduit. Psychothcr. Theory, Rcseareh and Practicc, 15: 237 240. Fleiss, J. L., Zubin, J. (1969). On thc methods and theory of clustcring. Multiv ariate Behavior Rcscarch, 4: 235-250. Foa, E. R., Steketcc, G. (1979). Obscssive-compulsives: conceptual issues and tr eatment interventions. In: Progrcss in Bchavior Modification. Ed. by Eisler, R. M., Hcrson, M., Miller, P. M., Boston, Littlc, Brown and Company. Formn, M. (1975). Narcissistic personality disordcrs and thc ocdipal fxations. Ann ual of Psychoanalysis, voi 3., pp. 65-92. New York, International Universities Press. Foy, D. W., Eisler, R. M., Pinkston, S. (1975). Modcled assertion in a casc of e xplosive rages. Journal of Bchavior Thcrapy and Experimentl Psychiatry, 67: 135-137. Framo, J. L. (1970). Symptoms from transactional point ofview. In: Family Thcrap y in Transition. Ed. by Ackcrman, Lieb, Picrcc. Boston, Littlc, Brown and Company. Frances, A. (1980). Thc DSM-III personality disordcrs scction: a commcntary. Ame rican Journal of Psychiatry, 137: 1050-1054. Frances, A. (1982). Catcgorical and dimensional systcms of personality diagnosis : a compari-son. Comprehcnsivc Psychiatry, 23: 526-527. Franccs, A., Clarkin, J. F. (1981a). No treatment as thepreseription of choice. Archives of General Psychiatry, 38: 542-545. Frances, A., Clarkin, J. F. (1981b). Differcntial therapcutics: a guidc to treat ment selection. Hospitl and Community Psychiatry, 32: 537-546. Franccs, A., Cooper, A. (1981). Descriptivc and dynamic psychiatry: a perspcctiv c on DM-IIL American Journal of Psychiatry, 138: I 198-1202. Franccs, A., Clarkin, J. F., Gilmore, M. ct al (1984). Rcliability of eriteria f or borderline personality disorder: a comparison of DSM-ITI and DIB. American Joumal of Psychiatry, 141: 1080-1083. Franccs, A., Clarkin, J. F., Perry, S. (1984). DSM-III and family therapy. Ameri

can Journal of Psychiatry, 141:406-409. Frances, A., Widiger, T. (1987). A critical rcview of four DSM-III personality d isordcrs. In: Diagnosis and Classification in Psychiatry, pp. 269-289. Ed. by Tischlcr, G. New York, Cambridge University Press. Franco, D. P, Christoff, K. A., Crimmins, D. B. et al (1983). Social skill train ig foran extremely shy young adolescent: an empirical case sUidy. Behavioral Thcrapy, 14: 568-575. Frank, A. F., Gunderson, J. G. (1984). Matching therapists and milicus: cffccts on engagement and continuancc in psychothcrapy. Psychiatry, 47: 201-211. Franks, C. M. (1963). Bchavior thcrapy, the principles of condtioning, and the tr eatment of the alcoholic. Quartcrly Journal Stud. Alcohol, 24: 511-529. Fredcrikscn, L. W, Jenkins, J. O., Foy, D. W. etal (1976). Social-skill training to modify abusive verbal outbursts in adults. Journal of Applied Behavior Analysis, 9: 117-126. Fremming, K, H. (1947). The cxpcctancy ofmcntal disordcrs, ActaPsychiatricaetNeu rologica Scandinavica, Suppl. 52. Munkesgaard. Freud, S. (1896). Further rcmaikson thc dcfcnce-neuropsychoscs. In: Collccted Pa pcrs (English translation. vol 2. (1925), London, Hogarth Press. Freud, S. (1908). Character ami anal croticism In: Collccted Papcrs, (English tr anslation, Vol 2. 1925), London, Hogarth Press. 542

Freud, S. (1914). On narcissism: an im oduction. In C< llccted Papers (Lnglish t ranslation, Vol. 4 ,1925) London, Hogarth Press, 1 :>25. Freud, S. (1915). The instincts and the r vicissitudes. i Collcctcd Papers (Engli sh translation, vol. 4, 1925), London, Hogarth Press. Freud. S. (1915). Som charactcr types met with in psychoanalytic work. In: Collcc tcd Papers (English translation, vol.4, 1925), London, Hogarth Press. Freud, S. (1918). From the history o f an infantilc ncurosis. In: Collcctcd Pape rs (English translation, vol. 3.. 1925), London, Hogarth Press. Freud, S. (1932). Libidinal types. In: Collccted Papers (English translation, vo l.5. 1950), London, Hogarth Press. Magyarul: A szexulis elet pszicholgija. Budapest, Cserpfalvi 1995,205-210. Freud, S. (1935). General lntroduction to Psychoanalysis. New York, Livcright. M agyarul: Bevezets a pszichoanalzisbe. Budapest, Gondolat 1995. Freud, S. (1955a). On transformationsofinstinctas excmplificd in anal eroticism. In: Complcte Psychological Works, vol 17. London, Hogarth Press. Freud, S. (1955b). Notcs upon a case of obsessional ncurosis. In: Complete Psych ological Works, Standard Edition, Vol 10. London, Hogarth Press. Freud, S. (1958). Psychoanalytic notcs on an autobiographical account of a casc of paranoia (1911). Standard Edition of The Complete Psychological Works, vol 12. Translatcd by Strachcy, J. London, Hogarth Press. Magyarul: A Patknyember . Budapest, Cserpfalvi 1994,277-340. Freud, S. (1913). On beginning the treatment: further rccommendations on the tcc hniquc of psychoanalysis (1958). In: Complete Psychological Works, Standard Edition, vol 12. London, Hogarth Press. Freud, S. (1959). Prcdisposition to obsessional neurosis. In: Collectcd Papers, vol 2. New York, Basic Books. Freud, S. (1926). Inhibitions, Symptoms and Anxiety In: Complete Psychological W orks, Standard Edition. (1959) London, Hogarth Press. Freud, S. (1961). The ego and the id. In: Complete Psychological Works, Standard Edition, vol 19. London, Hogarth Press. Fried, E. (1954). The cffect of combincd therapy on the productivity of paticnts . International Journal of Group Psychothcrapy, 4: 42-55. Fricd, E. (1961). Techniqucs of group psychothcrapy going bcyond insight. Intern ational Journal of Group Psychothcrapy, 11: 297-304. Fricdlander, K. (1945). Formation of the antisocial charactcr. Psychoanalytic St udy ofthe Child, 1: 189-203. Friedman, H. J. (1969). Somc problcms of inpatient management with borderline pa ticnts. American Jounal of Psychiatry, 126: 47-52. Friedman, R. CM AronoT, M. P., Clarkin, J. F, et al (1983). History of suicidal b ehavior in depressed borderline paticnts. American Journal of Psychiatry, 140: 1023-1026.

543

Frosch, J. (1964). The psychotic charactcr: clinical psychiatric considcrations. Psychiatric Quarterly 38:81-96. Frosch, J. (1970). Psychoanalytic considcrations ofthe psychotic charactcr. Jour nal ofthe American Psychoanalytic Association, 18: 24-50. Fromm, E. (1947). Man for Himself. New York, Rinchart. Fromm -Rcichmann, F. (1950). Principlcs of Intensivc Psychothcrapy. Chicago, Uni versity of Chicago Press. Fromm -Rcichmann, F. (1952). Somc aspeets of psychoanalytic psychothcrapy with s chizo-phrcnics. In: Psychothcrapy with Schizophrcnics. Ed. by Brody, E. B., Rcdlich, F. C., New York, International Univcrsitics Press.. Frosch, J. (1983a). Thc Psychotic Proccss. New York, International Universities Press. Frosch, J. (1983b). Thc psychosocial treaiment of personality disordcrs. In: Cur rent Perspcctivcs on Personality Disorders. Ed. by Frosch, J., Washington, DC, American Psychiatric Press. Fuchs, R. M. (1984). Group thcrapy. In: Thc Psychiatric Thcrapics Karasu,T., Was hington, DC, American Psychiatric Association. Fycr, M. R., Frances, A. J., Suliivan, T. et al (1985). Hctcrogcncity of borderl ine disorder. American Psychiatric Association New Rcscarch Program Abstracts, NR # 1675: 90. Gambrill, E. (1977). Devclopemcnt ofcffcctivc social skills. In: Bchavior Modifi cation. Ed. by Gambrill, E., San Francisco, Jossey-Bass. Garbutt, J. C., Loosen, P. T., Tipcrmas, A. ct al (1983). Thc TRH test in patien ts with borderline personality disorder. Psychiatry Research 9: 107-113. Gardncr, D. L., Cowdry, R.W. (1985). Alprazolam-induced dyseontrol in borderline personality disorder. American Journal of PsychiatTy, 142: 98-100. Gardner, D. L., Cowdry, R. W. (1986). Positivc cfTccts of carbamazcpinc on behav ioral dyscontrol in borderline personality disorder. American Joumal of Psychiatry, 143:519-522. Gattaz. W. F., Bcckmann, H. (1981). Piatelet MAO activity and personality charac tcristics. Acta Psychiatrica Scandinavica, 63: 479-485. Gaviria, M.. Flahcrty', J., Val, E. (1982}. A comparison of bipolar patients wit h and without borderline personality disorder. Psychiatric Journal of thc University of Ottawa, 7: 190-195. Gedo, J. E. (1979a). A psychoanalyst rcports at mid-carccr. American Journal of Psychiatry, 136: 646-649. Gedo, J. E. (1979b). Beyond Intcrprctation: Toward a Revised Theory for Psychoan alysis. New York, International Universities Press. Credo, J. E., Goldbcrg, A. (1973). Mode.s of thc Mind. Chicago, Univeisity of Ch icago Press. George, A., Soloff, P. H. (1986). Schizotypal symptoms in patients with borderli ne pcrsonlatiy disordcrs. American Joumal of Psychiatry, 143: 212-215.

Gcrshon, E. S., Cromcr, M., Klcrman, G. L. (1968). Hostilitv and Dcpression. Psy chiatry, 31: 224-235. Gift, T. F., Strauss, J. E., Young, Y. '1985). Hystericalpsychosis: an cmpirical approach. American Journal of Psychiatry. 124: 3. Gilcs, D. E., Roffwarg, H. P, Rush, A. J. ct al (1987). REM latency thrcshold va lucs in depression and norml controls: sensitivity and spccificity data. Slccp Rcscarch, 16: 272. Giovacchini, P. (1973). Charactcr disordcrs: with spccial rcfercncc in thc borde rline statc. International Journal of Psychoanalysis and Psychothcrapy, 2: 7-36. Glatzer, H. T. (1962). Aspects of transfercnce in group psychothcrapy. Internati onal Joumal of Group Psychothcrapy, 12: 448-455. Glatzer, H. T. (1965). Handling narcissistic problems in group psychothcrapy. In ternational Journal of Group Psychotherapy, 15: 167-176. Glovcr, E. (1960). The Roots ofCrime. New York, International Universities Press . Goldbcrg, A. J. (1973) Psychotherapy of narcissistic injurics. Archives of Gener al Psychiatry, 28:722-726. Goldberg, S., Schulz, C., Rcsnick, R. (1983). Treatment outcome in borderline an d schizotypal personality disorders treated by Navane and placeb. Paper presentedat American College of Ncuropsychopharmacology, San Jan, Pucrto Rico. Goldberg, S., Schulz, S., Schulz, P.ct al (1986). Borderline and schizotypal per sonality disorders trctcd with low-dose thiothixi ne versus placeb. Archives of General Psychiatry, 43: 680-690. 544

Goldfried, M., Davison, G. (1976). Clinical Behavior Therapy. New York, Holt. Rc inhart 6l Winston. Goldman, A. (1956). Reparative p.iychothcrapy. Ii: Changing Concepts ef Psychoan alytic Vcdicinc. Ed. by Rado, S Dani Is. G. New Yor>. Grunc & Stration. Goldsmith, H. (1987). Roundtablc: Wliat is temperament? Four approaches. Child D cvclopmcnt, 58: 505-529. Gordon, C., Beresir. E. (1983). Conflicting treatment models for the inpatient m anagement of. borderline paticnts. American Journal of Psychiatry, 140:979 983. Gordon, R. A. (1977). A eritique of the evaluation of Patuxcnt Institution, with narticular attentior to the issucs ot dangerousness and rccidivism. Bulletin Am . Aead. Psychiatry Law, 5:210-255. Gossett. J. T., Lewis, J. M., Barnhardt. F. D. (1983) To Find a Way: Tlic Outcom c of Hospitl Treatment of Disturbcd Adolcscents. New York, Brunner/Mazcl. Go.thcil, E., Stone, G. C. (1968). Factor analytic study of orality and analitv. Journal of Menti and Ncrvous Diseases, 146" 1-17 Gould, E., Glick, 1. D. (1976). Patient-staff judgmcnts of treatment program hel pfu.ncss ona psychiatric ward. British Journal of Medical Psyehology. 49: 23 33. Gouster, M. (1878). Mutl insanity. Rcvicvv of Scicntific Medicine, 38: 11 S-l 3 1 . Gralnick, A. (1979). Management of charactcr disorders in a hospitl setting. Amer ican Journal of Psychothcrapy, 33: 54-66. Gray, J. (1982). The Ncuropsychology of Anxicty. Oxfoid Univcrsi'y Press. New Yo rk. Gray, J. (1983). Anxiety, Personality and the Brain. In: Physiological Correlate s of Humn Behavior. III: Individual Diffcnenccs and Psychopathology, pp 31 44. Ed. by Gale, A., Edwards, J. New York, Academic Press. Green, R. S., Koprowski, P. F. (1981). The chronic patient with a nonpsychotic d iagnosis. Hospitl and Community Psychiatry. 32: 479-481. Greenacrc, P. (1945). Conseiencc in the psychopath. American Journal of Orthopsy chiatry, 15: 495-509. Grcenson, R. R. (1967). The Tcchniquc and Practice of Psychoanalysis, vol I. New York, International Univcrsities Press Grcenwald, H. (1967). Treatment of psychopath. Vbiccs, Spring. Gricsingcr, W. (184!)). Menti Pathology an Tlierapcutics. (English translation, 18 67), London. New Syndcnham Society. Grinberg, L., Rodrigucz-Pcrcz J. F. (1982). The borderline patient and acting ou t. In Technical Factors in the Trcatmcr.t of the Scvcrly Disturbcd Patient. Ed. by Giovaechini, P. L., Brycc Boycr, L. New York, Jason Aronson. Grinker, R (1979) Diagnosis of bordcrlines: a discussion. Schizophrcnia Bulletin

, 5: 47-52. Grinkcr, R., Wcrblc, B. (1977). The Borderline Patient. New York, Jason Aronson. Grinker, R., Wcrblc, B., Dryc, R. (1968). The Borderline Syndromc: A Bchavioral Study of Ego Functions. New York, Basic Books. Grobman, J. (1980). The borderline patient in group psychothcrapy: a casc rcport . International Journal of Group Psychothcrapy, 30: 299-318. Grotjahn, M. (1984). The narcissistic peison in analytic group psychotherapy. In ternational Journal of Group Psychothcrapy, 34: 243-257. Groves, I. E. (1978). Taking carc of hatcul patient. New England Journal of Mcdic inc, 298: 883-887. Gruman, A., Kniskcm, D. (cds) (1981). Har.dbook of Family Therapy. New York, Bru nncr/Mazcl. Grunebaum, H Glick, I. D. (1983). The basics of family treatment. In: Psychiatry Update, vol 2. Ed. by Grinspoon, L., Washington, DC, American Psychiatric Association. Grunsbaum, H., Katcs, W. (1977) Whorn to rcfer to group psychothcrapy. American Joumal of Psychiatry, 134: 130-133. Gunderson, J. G. (1979). Thc rclatcdness of borderline and schizophrcnic disordc rs. Schizophrcnia Bulletin, 5: 17-22. Gunderson, i. G. (1983a). DSM-III diagneses of personality disordcrs. In: Currcn t Perspectivcs on Personality Disordcrs. Ed. by Frosch, J. P. Washington, DC, 60 * American Psychiatric Association. Gunderson, J. G. (1983b). An overview of modem milicu thcrapy. In: Principlcs an d Practicc of Milieu Thcrapy. Ed. by Gunderson, J. G., Will, O. A., Mosher, L. R., New York, Jason Aronson Gunderson, J. G. (1984). Borderlir.c Personality' Disorder. Washington, DC, Amer ican Psychiatric Association.

Gunderson, J. G. (1986). Pharmacothcrapy for patients with borderline personalit y disorder. Archives of General Psychiatry, 43: 698-700. Gunderson, J. G. (1988). Personality Disorders. In: The New Harvard Guide to Psy chiatry, pp. 337-357. Ed. by Nicholi, A. Cambridge, Thc Bclknap Press. Gunderson, J. G., Carpcntcr, W. T., Strauss, J. S. (1975). Borderline and schizo phrenic patients: a comparativc study. American Journa, of Psychiatry, 132: 1257-1264. Gunderson J. G., Singcr, M. T. (1975). Dcfining borderline patents: An overview. American Joumal of Psychiatry, 132: 1-10. Gunderson, J. G., Kolb, J. E. (1978). Discriminating fcaturcs of borderline pati ents. American Journal of Psychiatry, 135: 792-796. Gunderson, J. G., Kolb, J. E, Austin, V. (1981). The diagnostic interview for bo rderline patients. American Joumal of Psychiatry, 138: 896-903. Gunderson, J, G., Elliott, G. R. (1985). Thc interface bciwccn borderline person ality disorder and affcctivc disorder. American Journal of Psychiatry, 142: 277288. Gunderson, J. G., Pollock, W. (1585). Conceptual risks of thc Axis I -Axis II di vision. In: Biological Response Stylcs: Psychological Implications. Ed. by Klar, H., Washington, DC, American Psychiatric Association. Gunderson, J. G., Korr, J., Englund. D. (1980). The familics of borderlincs: a c omparativc study. Archives of General Psychiatry, 37: 27-33. Gunderson, J. G., Sicver, L J., Spailding, E. (1983). Thc scarch for a schizotyp c: crossing the bordr again. Archives of General Psychiatry, 40: 15-22. Guntrip, H. (1952). A study of Fairbaim's thccry of schizoid rcactions. British Journal of Medical Psychobgy, 25: 86 104. Guntrip, H. (1962). Thc manic-depressivc problem in thc light of thc schizoid pr occss. Imcrnational Joumal of Psychoanalysis, 43: 98-112. Gurman, A. S., Kniskcrn, D. P. (1981) Family thcrapy out-come research: knowns a nd unknowns. In: Handbook of Family Thcrapy. Ed. by Gurman, A. S., Kniskem, D. P, New York, Brunncr/Mazel. Guslain, J. (1826). Trait sur Talicnation mcntalc. Amsterdam. Guze. S. B. (1978). Criminality and Psych.atric Disordcrs. New York, Oxford Univ ersity Press. Gyrgy, J. (1967). Az antiszocilis szemlyisg. Medicina, Budapest. Hafncr, R. J. (1981). Bchavior thcrapy for thc ncuroscs: somc conceptual and pra ctical problcms. Australian New Zcaland Journal of Psychiatiy, 15. 287-300. Halcy, J. (1978). Problem Solving Therapy. San Francisco, Jossey-Bass. Halcy, J., HotTman, L. (1967). Techniques of Family Thcrapy. New York. Basic Boo ks. Halleck, S. L. (1978). Thc Trcatmcir of Emotional Disordcrs. New York, Jason Aro

nson. Harbin, H. T.(1979). A family-onentd psychiatric inpatient unit Family Proccss, 18:281-291. Harc, R. D. (1970). Psvchopathy: Thcciy and Research. New York, John Wilcy and S ons. Harc, R. D. (1983). Diagnosis of anti-ocial personality disordcr in two prison p opulations. American Journal of Psychiatry, 14<: 887-890. Harc, R. D., Cox, D. (1978). Psychophy ological researclion psychopathy. In: The Psychopath: A Comprchensive Study of Antisocial Disorders andchaviors. Ed. by Rei d, W. New York, Brunner/Mazcl. Hartmann. H. (1958). Ego Psychology and the Prblcm of Adaptation. New York, [ntem ational Univcrsitics Press. Hartocollis, P. (1980). Long-tcrm hospitl treatment for aduit paticnts with borde rline and narcissistic disorders. Bulletin of Mcnningcr Clinic, 44: 212-226. Havcns, L. L. (1976). Discussion: how long the Towcr of Babcl? Procccdings of Am erican Psychopathological Association, 64: 62-73. Hayes, S. CM Brownell, K.. D., Barlow, D. H. (1978). The usc of self administere d covert sensitization in the treatment of exhibitionism and sadism. Behavior ThcTapy, 9: 283-289. Hays, P. (1972), Determination ofthe obsessional personality. American Journal o f Psychiatry, 129:217-219. Healy, W., Bronncr, A. (1926). Dclinquents and Criminals: Thcir Making and Unmak ing. New York, Macmillan. Hcckcr, E. (1871). Dic Hcbephrcnie. Archive fr Pathologic, Anatomic und Physiolog ic, 52: 394-429. Hcdbcrg, D. L., Houck, J. H., Glucck, B. C. (1971). Tranyl-cyprominc-trilluopcra zinc combi-nation in the treatment of schizophrcnia. American Journal of Psychiatry, 127: 1141-1146. Heinroth, J. C. (1818). Lchrbuch der Strungcn dcs Scclcnlcbcns. Leipzig, Thiemc. Hclgason, T. (1964). Epidcmiology of menti disorders in Iccland. Acta Psychiatric a ct Neurologica Scandinavica (Suppl), 173: 145-155. Hellpach, W. (1920). Amphithymia. Zeitschrift fr dic gesamte Neurologic und Psych iatric, 19: 136-152. Hcnderson, J.,Q. (1981). A bchavioral approach to stcaling. Journal of Behavior Therapy and Experimentl Psychiatry, 12: 231 236. Hersen, M. (1979). Limitations and problcms in the clinical applications of beha vioral tcch-niques in psychiatric settings. Behavior Therapy, 10: 65-80. Hersen, M., Bellack, A. (1976). Social skills training forchronic psychiatric pa ticnts: rationale, rcsearch findings, and futurc dircctions. Comprchensive Psychiatry, 17: 559-580. Hcymans, G., Wicrsma, E. (1906-1909). Beitrge zur spczicllcn Psychologie auf Grun

d eincr Masscnuntcrsuchung. Zeitschrift ftir Psychologic, 42, 46, 49, 51. Hill, D. E. C. (1970). utpatient management of passivc-dcpcndcnt women. Hospitl an d Community Psychiatry, 21: 402-405. Hirschfcld, R. M. A., Klcrman, G. L., Gough, H. G. ct al (1977). A mcasurc of in tcrpersonal dcpendcncy. Journal of Personality Asscssnicnt, 41: 610-618. Hirschfcld, R. M. A., Klerman, G. L., Clayton, P. J. ct al (1979). Personality a ttributes and affective disorders. American Journal of Psychiatry, 336: 67-70. Hirschfcld, R. ML A., Klcnnan, G. L., Clayton, P. J. et al (1983). Asscssing per sonality: cfTects of the depressive state on statc measuremnet. American Journal of Psychiatry, 139: 1185-1186. Hirt, E. (1902). Die Temperamente. Leipzig, Barth. Hoch, A. (1910). Constitutional factors in the dementia praecox group. Review of Neurology and Psychiatry, 8: 463^75. Hoch, P. H., Polatin, P. L. (1949). Pseudoncurotic formsof schizophrcni a. Psych iatric Quarterly, 23: 248-276.

Hoch. P. H., Catell, J. P. (1959). Thc diagnosis of pseudo-ncurotic schizophreni a. Psychiatric Qu arterl y, 33: 17-43. Hoch, P. H., Catell, J. P, Stahl, M. ., Pcnncs, H. H. (1962). Thc course and outc ome of pseudoncurotic schizophrcnia. Amcrican Journal of Psychiatry, 118: 106-115. Hoffmann, P B. (1977). Patuxcnt Institution from psychiatric pcrspcctivc, circa 1977. Bulletin of Amcricar. Academy of Psychiatric Law. Hogbcn, G. L., Cornfiled, R. B. (1981). Treatment ofwar ncurosis with phcnclzine . Archives of General Psychiatry, 38: 440-445. Holdn, C. (1987). The gcnctics of personality. Scicncc, 237: 598-601. Hollender, M. H. (1971). Thc hystcrical personality. Contcmporary Psychiatry, 1: 17-24. Hollcndcr, M. H., Hirsch, S. J. (1975) Hystcrical psychosis. Amcrican Journal of Psychiatry, 120: 1066-1074. Hollingshead, A., Rcdlich, F. (1958). Social Classand Menta. Illncss. New York, John Wilcy. Holmcsland. P. Astrup, C. (1984). Pscudoncuroti: and pscudo-psychopathic schizop hrenia: a follow-up. Ncuropsychobiology, 12: 101-105. Homcr, J. A. (1975). A characterological contraindication for group psychothcrap y. Journal of American Academy of Psychoanalysis, 3: 301-305. Homcy, K. (1937). Thc Ncurotic Personality of OurTime. New York, Norton Homcy, K. (1939). New Ways in Psychoanalysis. New York, Norton. Homcy, K. (1942). Self Ar.alysis. New York, Norton. Homcy, K. (1945). Our Inner Conflicts. New York, Norton. Horney, K (1950) Ncurosis and Humn Growth. New York, Norton and Company Horowitz, M. (1977). Structurc and thc proccsses of change. In: Hystcrical Perso nality. Ed. by Horowitz, M. J. New York, Jason Aronson. Horawitz, M., Marmar, C., Krupnick,J. ct al (1984). Personality Stylcs and Bricf Psychothcrapy. New York, Basic Books. Horwitz, L. (1980). Group psychothcrapy for borderline and narcissistic disorder s. Bulletin of Meningcr C'.inic, 44: 181-200. Hughes, C. H. '1884). Morl (affective) insanity: Psychosensory insanity. Alienist and Ncu-rologist, 5: 296 315. Hussain, M. Z., Ahad, A. (1970). Treatment of obscssivc-compulsive ncurosis. Can adian Medical Associations Joumal, 103: 648-650. Hurt, S., Hylcr. S., Franccs, A. ct al {1984). Asscssing borderline personality disorder with sclf-rcport, clinical interview, or scmistructurcd interview. Amcrican Journal of Psychiatry,

141: 1228-1231. Hutchings, B., Mednick, S. (1975). Registcrcd criminality in thc adoptive andbio logicalparents of registcrcd malc criminal adoptccs. In. Gcnetic Rcscarch in Psychiatry. Ed. by Fieve, R., Roscnthal, D., Brill, H. John Hopkms University Pr ess. Hylcr, S., Reidcr, S., Spitzcr, R. et al (1982). Personality Diagnostic Question nairc (PDQ). New York, New York, State Psychiatric Institutc. Hymowitz, P, Frances, A. J., Hoyt, R. ct al (1984). Ncurolcptic treatment of sch izotypal personalilies. New Rcscarch ABstracts of thc American Psychiatric Association, NR 150, May. laccno, W. G., Lykken, D. T. (1979). Eye tracking and psychopathology: new proce durcs applicd to a sample of norml monozygotic iwins. Archives of General Psychiatry, 36: 1361-1369. Ingram, I. M. (1961). The obsessional personality and obscssional illncss. Amcri can Journal of Psychiatry, 117 1016-1019. 60*

Inscl, T. R. (1985). Obscssivc-compulsivc disorder. Psychiatric Clinics ofNorth America, 8: 105-117. Inscl, T. R., Murphy, D. L. (1984). The psyeheoharmacologtcal treatment of obscs sivc-compulsivc disordcr: a rcvievv. Journal of Clinical Pharmacology, 1: 304-311. Izard, C. (1977). Humn Emotions. New York, Plnum Press. Jackson, D. D. (1958). Guilt and the control ofpSeasurcinschizoidpcrsonalitics. British Journal of Mcdical Psychology, 31: 124-130. Jackson, J., Grotjahn, M. (1958). The treatment of oral dcfcnscs by combincd ind ividual and group psychothcrapy. International Journal of Group Psychothcrapy, 8: 372-381. Jacobsbcrg, L. B., Hymowitz, P., Frances, A. J. ct al (1985). Symptoms of schizty pa! personality disordcr. New Research Abstracts of the American Psychiatric Association, NR 162. Jacobson, E. (1953). Contribution to the metapsychology of cyclothymic deprcssio n. In: Affcctive Disorders. Ed. by Grecnacrc, P. New York, International Universitics Press. Jacobson, E: (1964). The Sclf and the Object World. New York, International Univ ersitics Press. Jahoda, M. (ed.) (1958). Currcnt Conccpts of Positvc Menti Health. New York, Basic Books. Janet, P. (1901). The Mcntal State of Hystcricals: A Study of Mcntal Stigmata an d Menti Accidcnts. (English translation), New York, Putnam. Jaspcrs, K~ (1925). Allgcmcinc Psychopathologic. (2. kiads), Berlin, Springer. Jaspers, K. (1963). General Psychopathlogy. Translated by Hocnig, J Chicago, Chicago University Press. Hamilton, M.W.

Jcw, C. C., Cinon, T. L., Mattock, A. L. (1972). The cffcctivcncss of group psych othcrapy in a corrcctional institute. American Journal of Psychiatry, 129: 602-605. Jinks, J., Fulkcr, D. (1979). Comparison of the biometrical, MAVA, and classical approaches to the analysis of humn behavior. Psychological Bulletin, 73: 311 -349. Johnson, A. M. (1948). Sanctions for supcrego lacunac of adolcsccnts. In: Scarch lights on Dclinqucncy. Ed. by Eissler, K.., New York, International Universitics Press. Johnson, A. M., Szurck, S. A. (1952). The genesis of antisocial acting out in ch ildren and adolcscents. Psychoanalytic Quartcrly, 21: 323-343. 60*

Jonas, J. M, Pope. H. G., Hudson, J. et al (1984). Psychosis in bordcrlincs: an c mpirical study. Abstracts of the 137th Annual Mceting ofthe American Psychiatric Association.

Jones, E. (1918). Anal charactcr traits. In: Papers on Psychoanalysis (1938), Lo ndon, Ballicrc, Tindall s Cox. Jones, E. (1923). Hatc and anal croticism in obsessional ncurosis. In: Papers of Psychoanalysis, Baltimorc, Wood. Jones, E. (1957). The Life and Work of Sigmund Freud. New York, Basic Books. Jones, F. D., Staycr, S. J., Wichlacz, C. R-ct al (1977). Contingency management of hospitl diagnosed charactcr and behavior disordered soldiers. Journal of Behavior Therapy and Experimentl Psychiatry, 8: 333. Jones, M. S. (1953). The Thcrapcutic Community -A NcwTrcatment in Psychiatry. Ne w York, Basic Books. Jones, M. S. (1954). The treatment of psychopathic pcrsonalities in a thcrapcuti c community. Procccding of Royal Socicty London, 47: 636-638. Jones, M. S. (1983). Thcrapcutic community as a system for changc. In: Principlc s and Practicc of Milicu Therapy. Ed. by Gunderson, J. G., Will, O. A., Moshcr, L. R. New York, Jason Aronson. Julin, A. III, Kilman, P. R. (1979). Group therapy of juvcnilc dclinqucnts: a rcv iew ofthe outcomc literature. International Journal of Group Psychothcrapy, 29: 3-37. Jung, C. G. (1921). Psychologische Typen. Zrich, Raschcr. Kagan, J., Moss, H. (1960). Thc stability of passive and dcpcndcnt bchavior from childhood through adulthood. Childrcn Devclopmcnt, 31: 577-591. Kahlbaum, K. L. (1863). Dic Gruppicrung dcr psychischcn Krankheiten. Danzig, A. W. Kafcmann. Kahlbaum, K. L. (1882). bcr zyklischcs Irrescin, Irrcnfrcund. Berlin. Kahlbaum, K. L. (1890). Hcboidophrenia. Allgemeine Zeitschrift fiir Psychiatric, 46:461-482. Kahn, E. (1928). Psychopathischcn Pcrsnlichkeiten. Berlin, Springer. Kallmann, F. J. (1938). Thc Gencties of Schizophrenia. New York, Augustin. Kaplan, M. (1983). A woman's viewof DSM-III. American Psychologist, 38: 786-792. Kaplan, H., Sadock, B. (1988). Synopsis of Psychiatry. Baltimorc, Williams and W ilkins (5. kiads) Karpman, G. (1941). On thc nccd for separating psychopathy into two distinct typ es: the symptomatic and thc idiopathic. Joumal of Criminal Psychopathology', 3: 112. Kasanin, J. (1933). Acutc schizoaftcctivc psychoscs. American Joumal of Psychiat ry, 97: 97-120. Kasanin, J., Roscn, Z. A. (1933). Clinical variabics in schizoid personalities. Archives on Ncurology and Psychiatry, 30: 538-566. Kass, D. J., Silver, F. M., Abrams, G. M. (1972). Behavioral group treatment of hysteria. Archives of General Psychiatry, 26: 42-50.

Kass, F., Skodol, A., Charles, E. ct al (1985). Scalcd ratings of DSM-III person ality disordcrs. American Journal of Psychiatry, 142: 627-630. Kass, F.,MacKinnon, R. A., Spitzcr, R. L. (1986). Masochistic personality: An em pirical study. Amcrican Journal of Psychiatry, 143: 216-228 Katz, M, Lyerly, S. (1963). Methods for measuring adjustment and social behavior in thc community. Psychol. Rep. 13: 503-553. Kcllam, S. G. (1983). Ward atmosphere, continuity of treatment, and thc mcntal h calth system. In: Principlcs and Practice of Milicu Therapy. Ed. by Gunderson, J. G., Will, O. A., Moshcr, L. R. New York, Jason Aronson. Kcllncr, R. (1978). Drug treatment of personality disorders and dclinqucnts. In: The Psychopath: A Comprchensivc Study of Antisocial Disordcrs and Behaviors. Ed. by Rcid, W. H. New York, Brunncr/Mazcl. Kcllncr, R. (1981). Drug treatment of personality disordcrs. In: Thc Treatment o f Antisocial Syndromcs. Ed. by Rcid W. H. New York, Van Nostrand Rcinhold. Kelly, D., Guirguis, W., Frommer, E. ct al (1970). Treatment of phobic statics w ith antidepres-sants. British Journal of Psychiatry, 116: 387-397. Kemp, K. V. (1981). Hospitlization for personality disordcrs. In: Personality Dis orders Diagr.osis and Management (revised for DSM-III), 2nd ed. Ed. by Lion, J. R., Baltimorc, Willitiiii and Wilkins. Kendcll, R. (1975). The Rolc of Diagnosis in Psychiatry. Oxford, Blackwell. Kendler, K S., Gruenberg, A. M., Strauss, J. S. (1981). An independent analysis of thc Copenhagen samplc of thc Danish adoption study of schizophrcnia,II: 60* thc relationship between personality disorder and schizophrenia. Archives of Gen eral Psychiatry, 38: 982-984. Kendler, K. S., Grucnbcrg, A. M. (1982). Genetic relationship between parancid p ersonality disorder and thc schizophrenic spectrum" disordcrs. American Journal of Psychiatry, 139: 1185-1186.

Kendler, K S., Masterson. C C., Ungaro. R. et al (1984). A family history study of schizophrcnia rclatcd personality dj orders. Amcrican Journal of Psychiatry, 141: 424-427. Kendler, K. S., Masterson, ( . C., Davis, K. (1985). Psychiatric illncss in firs t degree rclativcs 60*

of patients with paranoid psychosi schizophrciia and mcdical illncss. British Jo urnal of Psychiatry, 147: 524-531. Kcmbcrg, O. F (1967). Bordcrlir.c pcisonality organiz tion. Journal of American P sychoanalytic Association, 15: 641-68:. Kcmbcrg, O. F. (I9L8). The treatment of patients with borderline personality org anization. International Journal of Psychoanalysis, 49: 600-619. Kcmbcrg. O. F. (1973). Psychoanalytic objcct-rclations theory. grouo processcsan d admini-stration: toward an integrative theory ot hospitl treatment. The Annuals of Psychoanalysis. vol 1, pp 363 -388. Kcmbcrg, . F (19/5). Bordcrlir.c Corditions and Pathological Narcissism. New York , Jason Aronson. Magyarul: Bordcrlinc-szindrma cs patolgis nrcizmus. Budapest, Prbeszd 1992. Kernberg, O. F. (1976). Object-Rclations Theory and Clinical Psychoanalysis. New York. Jason Aronson. Kernberg, O. F.(1981). The thcrapcutic community: a rccvaluation. NAPPH Journal, 12:46-55. Kcmbcrg, Q. F. (1982). The theory of psychuanalytic psychothcrapy. In: Curativc Factors in Dynamic Psychothcrapy. Ed. by Slip, S., New York, McGraw Hill, pp 21-43. Kcmbcrg, O. F. (1984a). Pioblcms in the classification of personality disorders. In: Scverc Personality Disorders. New Haven, Conn, Yale University Press, pp 77-94. Kerubig, O. F. (1984b). Scvcrc Personality Disorders: Psychothcrapcutic Stratcgie s. New Haven, Conn, Yale University Press. Kernberg, O. F., Burstcin, E.,Coyno, L. ct al (1972). Final rcportof theMenninger Foundation's Psychothcrapy Research Project: psychot hcrapy and psychoanalys.s. Bulletin of Mcnninger Clinic, 34: I 2. Kety, S. S., Roscnthal, D., Wender, P. H., ct al (1968). Mcntal illncss in the b iological and adoptive families of adopted schizophrenics. In: Transmission of Schizophrenia. 3d. by Roscnthal, D., Kcty, S. S. Oxford, Pergarr.on Press. Kety, S. S., Roscnthal, D .. Wender, P H. ct al (1975). Menti illncss in the biol ogical and adoptive families who have becomc >chizophrenic: a prcliminary rcport based on psychiatric interviews. In: Gcnctie Rcscarch in Psychiatry. Ed. by Ficve, R., Roscnthal, D., Brill, H. Baltimore, John Hopkins University Press. Kety. S. S.. Roscnthal. D.. Wenccr, P. H. ct al (1978). The biclogic and adoptiv e families of adopted individuals who bccame schizophrcnic: prcvalcnce of menti illness and other charaeteristics. In: The Naturc of Schizophrcnia. Ed. by Wynne. L. D., New York, John Wilcy. Khan, M. M. R. (1960). Clinical aspeets ofthe sehizoid personality, aftccts and tcchniquc. International Journal of Psychoanalysis, 41: 430-437. Khan, M. M. R. (1975a). Grudgeand the hystcric. International Journal of Psychoa

nalysis and Psychothcrapy, 4349-357. Khan, M. M. R. (1575b). Seminars on the n, Instituc of Psychoanalysis. Psychoana.ytic Models of the Mind." Londo

Kibcl, H. D. (1978). The rationale for the uscof group psychothcrapy for borderl ine patients in a shortterm unit. International Journal of Group Psychothcrapy, 28: 339-358. Kibcl, H. D. (1981). A conceptual modcl for short-.crm modcl in patient group ps ychothcrapy. American Journal of Psychiatry, 138: 74-80. Kibcl, H. D., Stein, A. (1981). The group-as-a-whole approach: an appraisal. Int ernational Journal of GroupPsychothcrapy, 31: 409^29. Kicslcr, D. (1982). Intcrpcrsona, theory for personality and psycholhcrapy. In: Handbook of Intcrpersonal Psychothcrapy. Hd. .by Anchin, J., Kicslcr, D. New York, Pcigamon Press. Kicv, A. (1976). Clustcr analysis profilcs ofsuicidc attcinptcrs. Amcrican Jouma l of Psychiatry, 133-150-153 Kigcr, R. (1967). Trcating thc psychopathic patient in a thcrapcutic community. Hospitl and Community Psychiatry, 18: 191-196. Kimball, R. 0. (1979). Wildcrncss Expcriencc Program: Final Evaluation Rcport. S anta Fc, NM Hcalth and F.nvironment Department King, R., Bensn K. L., Zarcone, V. P. Jr. (1987). REM latcncy in bordcrlincs and depressed. Slcep Research, 16: 280. Kirsch, T. B. (1979). Rcflextions on introversion and/or schizoid personality. J ournal of Analytic Psychology, 24: 145-152. Klar, H., Sievcr, L J. (1984). Thc psychopharmacologic treatment of personality disordcrs. Psychiatric Clinics of North America, 7 791 -801.

Klein, D. F. (1964). Dclineation of two drug-responsive anxiety syndromcs. Psych opharma-cologia. 5:397-408. Klein, D. F. (1967) Thc importance of psychiatric diagnosis in the prcdiction of clinical drug cffccts. Archives of General Psychiatry, 16: 118-126. Klein, D. F. (1968). Psychiatric diagnosis and typology of clinical drug efiects . Psychophanna-cology (Berlin), 13: 359-386. Klein, D. F. (1970). Psychotropic drugs and thc rcgulation ofbehavicral activati on in psychiatric illncss. In: Drugs and Ccrcbral Function. Ed. by W. L. Smith. Springfield, Illr C. C. Thomas. Klein, D. F. (1971). Approaches to mcasuring the effcacy of drug treatment of per sonality disordcrs: An analysis and program. n: Principlcs and Problcms Establishing thc Efficacy of Psychotropic Agcnts. U. S. Department of Hcalth, Ed ucationand Welfare, Public Health Sorvice, Publication Numbcr2138, pp. 187-204. Klein, D. F. (1972). Psychiatric Casc Studics: Treatment, Drugs, and Outcomc. Ba ltimorc, Williams and Wilkins. Klein, D. F. (1975). Psychopharmacology and thc borderline patient. In: Borderli ne States in Psychiatry. Ed. by Mack, J., New York, Grune & Stratton; pp 75-92. Klein, D. F. (1977). Psychopharmacological treatment and dclineation of borderli ne disordcrs. In: Borderline Personality Disordcrs: Thc Concept, thc Syndromc, the Patient. Ed. by Hartocollis, P. New York, International Universiti es Press Klein, D. F., Davis, (1969). Diagnosis and Drug Treatment of Psychiatric Disordc rs. Baltimorc, Williams and Wilkins. Klein, D. F., Honigfeld, G., Feldman, S. (1973). Prcdiction of drug cffccts in p ersonality disordcrs. Journal of Nervous and Menti Diseascs, 156: 183-197. Klein, D. F., Gittclman, R., Quitkin, F. ct al (1980). Diagnosis and Drug Thcrap y of Psychiatric Disc-rders:Adults and Children, 2C'th ed. Baltimorc, Williams and Wilkins. Klein, M. (1946). Notcs on somc schizoid mcchanisms. International Joumal ofPsyc hoanalyis, 27:99-110. Kleincr, R. J., Tuckman. J., Lavcll, M. (1960). Menti disorder and status based o n race. Psychiatry, 23: 271-2^4. Klcrman, G. L., Wcissman, M. M., Rounsaville, B. J etal (1984). Intcrpersonal Ps ychothcrapy of Depression. New York, Basic Books. Klinc, P., Storcy, R. (1977). A factor analytic study of the oral character. Bri tish Joumal of Social Psychology, 16: 317-328 Knight, R. P. (1953). Borderline staces. Bulletin of the Mcnningcr Clinic, 17: 1 -12. Knight, R. P. (1954). Management and psychohterapy of thc borderline schizophren ic patient. In: Psychcanalyiic Psychiatry and Psychology. Ed. by Knight,

R. P, Fricdman, C. R. New York, International Ur.ivcrsitics l'rcss. 552

Koch, J. L. (1891). Dic ps' chopatischcn Minderwcrtigkeiten. Ravensburg. Mcicr. Koenigsberg, H. (1982). A companson ofhospitalized and nonhospitalizcd borderlin e patients. American Joumal of Psychiatry, 139: 1192-1297. Koenigsberg, H., Kcrberg. 0. F., Schomer, J. (1983). Diagnosing borderline condi tions in an outpationt setting. Archivcs of General Psychiatry, 40: 49-53. Kohon, G (1984). Retlcxiions on Dra: a casc of hysteria. International Journal of Psychoanalysis, 651: 73-84. Kohut, H. (1968). The psychoanalytic treatment of narcistic personality disorder s. Psychoanalytic Study ofthe Child. 23: 86^113. Kohut, H. (1971). The Anclysis ofthe Self. New York, International Universitics Press. Kohut, H. (1977). The Rcstoration of the Self. New York, International Universit ics Press. Kohut, H. (1979). The two analyses of Mr. Z. International Journal of Psychoanal ysis, 60: 3-27. Kohut, H. 11984). How Does Analysis Cure? Ed. by Goldberg, A , Stcpansky P. E., Chicago, University of Chicago Press. Kohut, H., Wolfe, E. (1978) The disorders of the self and their treatment. Inter national Journal of Psychoanalysis, 59: 414-425. Kollarits, J. (1912). Charactcr und Nervositat. Budapest, Knocdlcr. Kontaxakis, V., Markianos, M., Vaslamatzis, G. cl al (1987). Multiplc ncurocndoc rinological responses in borderline personality disordcr paticnts. Acta Psychiatrica Scandinavica, 76: 593-597. Kosscff, J. (1975). The lcadcr usir.g objcct relations theory. In: The Lcadcr in the Group. Ed. by Liff, Z. A., New York, Jason Aronson. Korzekwa. M., Stciner, M., Links, P. et al (1991). The Dcxamethasone Supression Tcstin bordcrlincs: is i: uscful? Canadian Journal of Psychiatry, 36(1): 26-28. Kraepelin, E. (1887). Psychiatric: Hin Lchrbuch. (2. kiad.), Leipzig, Abcl. Kraepelin, E. (1889). Psychiatric: Hin Lchrbuch. (3. kiad.), Leipzig, Barth Kraepelin, E. (1896). Psychiatric: 5in Lchrbuch (5. kiad.), Leipzig, Barth. Kraepelin, E. (1909-1915) Psychiatric: Ein Lchrbuch. (8. mds). Leipzig, Barth. Kraepelin, E. (1921). Manie Depressive Insanity and Paranoia. Edinburgh, E. & S. Livingstone. Krafft-Ebing, R. (1867). Psychopathia Sesualis. New York, (1937) Physicians and Surgeons Books. Kramcr, M., Sartorius, N.. Jablcnsky, A., Gucbinal, W. (1979). The ICD-9 classif ication of mcntal disorders: rcview of its developmcnt and contcr.ts. Acta Psychiatrica Scandinavica, 59: 241-262. Kretschmer, E. (1918). Der sensitive Bczichungswahn. Berlin, Springer. 60* Kretschmer, E. (1921). Krpcrbauund Charactcr. Berlin, Springer Vcrlag. Kretschmer, E. (1925). Physiquc and Charactcr. New York, Harcourt, Brocc. Krctschmcr, E. (1926). Hysteria. New York, Ncrvous and Mcntal DiseascPublishcrs.

Krishnan, K. R. R., Davidson, J. R. T., Rayassam, K ct al (1983). The dcxamethas one supression in borderline personality disordcr. Biological Psychiatry, 19: 1149-1153. Kroll, J., Sincs, L., Martin. K. ct al (1981). Borderline personality disordcr: constmct validity ofthe conccpt. Archivcs of General Psychiatry, 38: 1021-1026. Kroll, J., Carey, K, Sincs, L. ct al (1982). Arc thcrc bordcrlincs in Britain? a cross-validation of US ftndings. Archives of General Psychiatry, 39: 60-63. Krupnick, J., Horowitz, M. (1985). Brief psychothcrapy with vulnerablc patients: an outcome assessrr.ent. Psychiatry, 48: 223-233. Kulcsr, Zs. (1991). Pszichoptia. Akadmiai Kiad, Budapest. Kutschcr, S. P., Blackwood, D. H. R., St. Clair, D. ct al (1987). Auditory P300 in burdciline personality disordcr and schizophrenia. Archivcs of General Psychiatry, 44: 645-650. Kutschcr, S, P Blackwood, D. H. R., Gaskcll, D. F. ct al (1989). Auditory P300 do cs not differentiatc borderline personality disorder from schizotypal personality disorder. Biologi-cal Psychiatry, 26: 766-774. L'Abate, L., Miln, M. A. (1985). Handbook of Social Skill Training and Rcscarch. Somcrsct, NJ, John Wiley and Sons. Lacey, B., Lacey, J. (1974). Studies on heart ratc and other bodily proccsscs in sensorimotor behavior. In: Cardiovascular Psychophysiology. Ed. by Obrist, P., Black A., Brener, J. etal, Chicago, Aldinc. Lahmcycr, H.W., Val, E., Gaviria, F. M. et al (1988). EEG sleep, lithium transpo rt, dexametha-sone supression and monoaminc oxiddase activity in borderline personality disorder. Psychiatry Research, 25: 19-30. Laing, R. D. (1960). Thc Dividcd Sclf. Chicago, Quadrangle. Lamb, H. R. (1977). Rchabilitation in community mcntal hcalth. Community Mcntal Hcalth Rcview, 2: 1-8. Langfeldt, G. (1937). Thc prognosis in schizophrcnia and the factors inlucncing t hc coursc of thc discase. Acta Psychiatrica Scandinavica, Suppl. 3. Langncr, T. S., Michael, S. T. (1963). Life Strcss and Mcntal Hcalth. Thc Midtow n Manhattan study. London, Collicr MacMillin. Laplanche, J., Pontalis, J. (1973). Thc Languagc of Psychoanalysis. New York, W. W. Norton and Company, Magyarul: A pszichoanalzis sztra. Budapest, Akadmiai 1994. Lasch, C. (1979). The Culturc ofNarcissism. New York, W. W. Norton. Laucr, J. (1976). Thc cffcct of tricyclic antidepressant compounds on patients w ith passivc-dc-pendent personality traits. Currcnt Therapy and Research, 19: 495-505. Lazare, A., Klcrman, G. L. (1968). Hysteria and depression: thc frequency and si gnificancc of hystcrical personality fcaturcs in hospitalizcd depressed women. Amcrican Journal of Psychiatry, 124:48-56. Lazare, A., Klcrman, G. L., Armor, D. (1966). Oral, obsessive, and hystcrical pe rsonality pattems: an investigation of psychoanalytic conccpts by means of factor analysis. Archives of General Psychiatry, 14: 624-643. Lazare, A., Klcrman, G. L., Armor, D. (1970). Oral, obsessive and hysterical per sonality pattems: a rcplication of factor analysis in an independent sample. Journal of Psychiatry and Rcscarch, 7: 275-290. Lazarus, L. W. (1982). Bricf psychothcrapy of narcissistic disturbanccs. Psychot hcrapy: Theory, Research and Practicc, 19: 228-236. Lazursky, A. (1906). An Outlinc of a Scicnce of Characters. St. Pctcrsburg, Loss ky. LeafT, L. A. (1978). Thc antisocial personality: psychodynamic irnplications. In : The Psycho-path: A Comprchcnsivc Study of Antisocial Disordcrs and Bcliaviors.

Ed. by Reid, W. H. New York, Brunncr/Mazcl. Lcary, T. (1957). Intcrpcrsonal Diagnosis of Personality. New York, Ronald Press . Lceman, C. P, Mulvey, C. H. (1975). Brief psychothcrapy for the borderline perso nality disorder. Psychothcrapy and Psychosomatics, 25: 36-42. Lcibovich, M. (1981). Short-term psychothcrapy for thc borderline personality di sorder. Psychothcrapy and Psychosomatics, 35: 257-264. Leibovich, M. (1983). Why short-term psychothcrapy for borderlincs? Psychothcrap y and Psychosomatics, 39: 1-9. Lcighton, A. H.(I959) Mv Namc is Lgion: Thc StirlingCounty Study of Psychiatric D isorder and Sociocultural Environment. New York, Basic Books. Lcighton, D., Harding, I., Macklin, D. etal (1963). Thc charactcr of Dangcr. New York, Basic Books. -cj ins, P. B. (1977). The Patuxent E> icriment. Bulit n ofthe American Academian Psychiatry andLaw, 5: 116 133. -cmkau, P., Tictze, C., Cooper, M. (1941). Mcntalhy_ icnc problcms in an rban dis tric Mcntal Hygicnc, 25; 624-630. Leone, N. (1982). Rcsponsc of borderline paticnts to loxapinc and chlorpromazine . Journal of Clinical Psychiatry, 43: 148-150 Lcmcr, B. (1972). Therapy in Ghetto. Baltimorc. John Hopkins University Press. L emcr, P., Lcmer, H. (1980). Rorschach assessment of primitve defenscs in borderline personality structurc. In: Borderline Phcnomena and the Rorschach Tes t. Ed. by Kwarcr, J., Lcmcr, H., Lcmcr, P. et al New York, International Universitics Press. Leszcz, M. (1986). Inpatient groups. In: American Psychiatric Association Update , V. Washington, DC, American Psychiatric Association. Leszcz, M., Yalom, I. D., Nordcn, M. (1985). In-paticntgroup psychothcrapy: pati ents' pcrspec-tive. International Journal of Group Psychothcrapy, 35: 411 433. Levy, D, M. (1951), Psychopathic behavior in infants and children. American Jour nal of Orthopsychiatry, 21: 223-272. Lcvy, J., Brown, R. D. (1980). The uneovering of projective idcntification in th e treatment of the borderline adolescent. International Journal of Psychoanalysis, 8: 137-149. Levvis, A. (1974). Psychopathic personality: A most elusive category. Psychologi cal Mcdicinc, 4: 133-140. Lewin, B. J. (1979). Treatment ofa schizoid personality using hypno-operant ther apy. American Journal of Clinical Hypnosis, 22: 42-46. Levvis, C. E., Ricc, J., Hclzcr, J. E. (1983). Diagnostic interactions: alcoholi sm and antisocial personality. Journal of Nervous and Mcntal Diseases, 171: 105 554

113. Liberman, D. (1957). Interpretcin correlativa entre rclato y rcpcticion: su applic acion en una pacente con personalidad csquizoido. Revue de Psicoanalisis, 14: 55-62. Liberman, R. P. (1972). Behavior modification of schizophrenia. Schizophrcnia Bu lletin, 1: 37-48. Liberman, R. P. (1983). Research on the psychiatric milieu. In: Principlcsand Pr acticeofMilicu Therapy, Ed, by Gunderson, J. G , Will, O. A., Moshcr, L. R. New York, Jason Aronson. Liberman, R. P, Eckman, T. (1981). Behavior therapy versus insight-oriented ther apy for rcpcated suieidattempters. Archivcs of General Psychiatry, 38: 11261130.

Lidz, T., Fleck, S. (1965). Schizophrcnia and the Family. New York, Internationa l Universitics Press. Lidbcrg, L., Tuck, J. R., Asbcrg, M. et al (1985). Homicidc, suieide and CSF 5-H IAA. Acta Psychiatrica Scandinavica, 71: 230-236. Liebowitz, J. H., Rudy, V., Gcrshon, E. S., ct al (1976). A pharmacogcnctic casc rcport: lithium responsive postpsychotic antisocial behavior. Comprchensive Psychiatry, 17: 665-660. Liebowitz, M. R. (1979). Is borderline a distinct entity? Schizophrcnia Bulletin , 5: 23-38. Liebowitz, M. R., Stallonc, F., Dunncr, D. L. et al (1979). Personality fcature of patients with primary affcctivc disordcr. Acta Psychiatrica Scandinavica, 60: 214-224. Liebowitz, M. R. (1983). Psychopharmacological intervention in personality disor ders. In: Currcnt Pcrspcctives on Personality Disorders. Ed. by Frosch, J. P, Washington, DC, American Psychiatric Association. Liebowitz, M. R., Klein, D. F. (1979). Hystcroid dysphoria. Psychiatric Clinics of North America , 2 (3): 555-575. Liebowitz, M. R., Klein, D. F. (1981). Intcrrelationship of hysteroid dysphoria and borderline personality disordcr. Psychiatry Clinics of North America, 4: 67 87. Liebowitz, M. R.; Quitkin, F M., Stewart, J.V/. ct al (1984). Phcnclzinc vcrsus imipreminc in atypical dcpression: a preliminary rcport. Archives of General Psy chiatry, 41 669-677. Liebowitz, M. R., Gorman, J M., Fyer, A. J. ct al (1985). Social phobia: rcview of a ncglcctcd anxiety disorder. Archives of General Psychiatry, 42: 729 736. Liebowitz, M. R., Fycr, A. J., Gorman, J. M. ct al (1986). Phcnclzinc in social phobia. Journal of Clinical Psychopharmacology, 6: 93-98 Linchan, M. (1987a). Dialcctical bchavior thcrapy: a cognitive behavioral approa ch to parasuicidc. Joumal of Personality Disordcrs, 1: 328-333. Linchan, M (1987b). Dialcctical behavior thcrapy for borderline personality diso

rder theory and method. Bulletin of Menninger Clinic, 51: 261-276. Linchan, M.(1993). Cognitive-Behavioral Treatment of Borderline Personality Diso rdcrs. New York, London, Thc Guilford Press. Linchan, M. (1993). Sk.lls Training Manual forTreating Borderline Personality Di sorder. New York, London. Thc Guilford Press. Links, P. S., Steincr, M (1988). Psychopharmacological management of patients wi th borderline personality disorder. Canadian Journal of Psychiatry, 33(5): 355-359. Lion, J. R. (1972). The role of dcpression in the treatment of agrcssive pcrsonl aity disorders. American Joumal of Psychiatry, 129: 347-349. Lion, J. R., Bach y Rita,G. (1970). Group psychotherapy with violentoutpatients International Journal of Group Psychofnerapy, 20: 185-191. Lochlin, J., Nichols, R. (1976). Heredity, Env.ronment, and Personality. Austin, University of Texas Press. Locwald, H. (1960). On thc thcrapcutic action of psychoanalysis. Intematior.al J oarnal of Psychoanalysis, 41:16-33. Lombroso. C. (1872-1885). L'Uoino dc.inqucnte. Bocca, Torino. Loosen, P. T. (19*55). Thc TRH-inducec TSH rcsponse in psychiatr.c patients: a p rospcctivc EEG sleep shidy Psyrhoreuroendoo.rinolojy, 10: 237-260 Lopcz-Ibor, J. J. Jr.,Lana, F., Saiz, J. (1991). Scrotonin, impulsivenessand agr ession inhumans. In: Cassano, G. B., Akiskai, H. S. eds Serotonin rclated psychiatric syndromcs: clir.ical and thcrapcutic links. Royal Society of Medicin e Services Limited, New York. Loranger, A W., Oldham, J. M., Tulis, E. H. (1982). Familial transmissionofDSM-I II bcrderline personality disorder. Archives of General Psychiatry, 39: 795 799. Loranger, A W., Oldham, J. M., Russokoff, L. M. ct al (1983). Personality disord er examination: a structurcd interview for making DSV1-III Axis II diagnoses (PDE). Whitc Plains, NY, Thc New York Ilospital-Corncll Mcdical Center, Wcstchcs tcr Division. Loranger, A.W., Susman, V. L., Oldham. J. M ct al (1985). Personality Disorder E xamination (PDE): A Structurcd Interview for DSM-III (R) Personality Disordcrs. Whitc Plains, New York, The New York Hospitl-Cornc.l Medical Center, W cstchcster Division. Lorr, M. (1975). Convcrgcnces in personality constmcts measured by four inventor ies. Journal of Clinical Psychology, 31: 182-188. Lorr, M., Mannin, I . 1. (1978). Highcr-ordcr personality tactors ot thc ISI. Mu ltivanatc Behavioral Rcscarch, 13: 3-7. Luborsky, L. (1984). Principlcs of Psychoanalytic Psychothcrapy: A Manual for Su pportivc Expressive Treatment. New York, Basic Books. Luborsky, L., Spcnce, D. P. (1978) Quar.titative rcscarch on psychoanalytic psyc

hotherapy. In: Handbock of Psychotherapy and Bchavior Change: An 60* Empirical Analysis. Ed. by Garficld, S L., Bcrgin, A. E. New York. John Wile y and Sons. Luborsky, L., Singer, B., Luborsk\ L. (1975). Comparativc studics ofpsychothcrap ics: is it tmc that cvcryonc has won and all must hav prizcs?' Archivcs of General Psychiatry, 32 995-1008.

Lucas, P. B., Gardner, D. L., Wolkowitz, O. VI. ct al (1987). Dysphoria associat ed with methylphenidate inl'usion in borderline personality disordcr. American Journal of Psychiatry. 144: 1577-1579. Lucas, P. B., Gardner, D. L., Cowdry. R. W. ct al (1989). Ccrcbral structurc in borderline personality disordcr. Psychiatry Rcscarch, 27 11 l-l 15. Luisada, P. V., Peelc, R., Pittard, E. A. (1974). The hysterical personality in mcn. American Journal of Psychiatry, 131: 518-521 Maas, J. (1966). THc usc of actional procedurcs in group psychotherapy with scei opathic woinen. International Journal of Psvehothcrapy, 16: 190-197. MacKinnon, R. A., Michels, R. (1971). The Psychiatric Intcrvicw in Clinical Prac tice. Philadcphia, W. B. Saundcrs Company. Maddi, S. R. (1968). Personality Theories: A Comparativc Analysis. Honicwood, Do rsey. Maddi, S. R., Propst, B. (1971). Activation theory and personality. In: Pcrspcct ivcs on Personality. Ed. by Maddi, S. R., Boston, Littlc, Brown. Magnan, V. (1886). Lecons cliniqucs sur les maladics mcntalcs. Paris, Bata.Ile. Magnusson,D., Endlcr, N. S. (Eds.) (1977). Personality at the Crossroads: Currcn t Issucs in Intcractional Psychology. Hillsdalc. Erlbaum. Mahler, M. S., Pino, F., Bcrgman, A. (1975). The Psychological Birth ofthe Hnman Infant. New York, Basic Books. Ma.an, D. H. (1963). A Study ofBrief Psychotherapy. New York, Plnum Press. Ma an, D. H (1976). The Frontier ofBrief Psychothcrapy An F.xamplc of the Convcr gencc of Research and Clinical Practice. New York, Plnum Press. Ma an, D. H., Balfour, F. H. G., Hood, V. G. ct al (1976). Group osychotherapy: a ong-tenn follow-np study. Archivcs of General Psychiatry, 33: 1303-1315. Malinow, K. L. (1981a). Depcndcnt personality. In: Personality Disorders: Diagno sis and Management, 2ndcd. Ed. by Lion, J. R. Baltimorc, Williams and Wilkins. Malinow, K. L. (1981b). Passivc-agrcssivc personality. m: Personality Disorders: Diagnosis and Management, 2ndcd. Ed. by Licn, J. R. Baltimorc, Williams and Wilkins. Maltsbcrgcr, J. T., Buie, T. H. (1974). Countcr transfcrence hatc in the treatme nt cf suicidal patients. Archivcs of General Psych atry, 30: 625-633. Mann, J. (1973). Timc-limitcd Psychothcrapy. Cambridge, Mass, Harvard University Press. Mann, J. (1984). Time limited psychothcrapy. In: Psychiatry Update, vol 3. Ed. b y Grinspoon, L. Washington, DC, Amcriean Psychiatric Association. Marcus, E. (1981). Usc of the acutc hospitl unit in the early phasc of long-tcrm treatment of borderline psychotic paticnts. Psychiatric Clinics of North America, 4: 133-144.

Markowitz, I. (1968) Rcspcct, disrcspect and the schizoid individual. Psychiatri c Quartcrly, 42: 452-478. Marks, I. M. (1981). Rcview of behavioral psychothcrapy, I: obscssive-compulsive disorders. American Journal of Psychiatry, 138: 5-12. Marks, I. M. (1982). Anxicty Disorders. In: Treatment of Mcntal Disorders. Ed. b y Grcist, J., Jcftcrson, J., Spitzer, R. New York, Oxford University Press. Marmor, J. (1953). Orality in the hystcrical personality. Journal of the Amcriea n Psychoanalytic Assocation, 1: 656-671. Marmor, J. (1979). Short-tcnr dynamic psychothcrapy. American Journal of Psychia try, 138: 149-155. Marshall, W. (1973). Modifications of scxual fantazies: combincd treatment appro ach. Behavioral Research and Therapy, 11: 557-564. Marzillicr, J. S. (1978). Outcomc studics of skills training: a rcview. In: Soci al Skills and Mcntal Health. Ed. by Trowcr, P., Bryant, B., Argylc, M. Pittsburg h, University of Pittsburgh Press. Marzillicr, J. S., Lambcrt, C., Kellett, J. (1976). A controllcd cvaluation of s ysicmatic desensi- tizationand social skills training for socially inadcquatc ps ychiatric patients. Behavioral Research and Thcrapy, 14: 225-238. Maslow, A. (1954). Motivation and Personality. New York, Harper. Masterson, J. (1972). Treatment of the Borderline Adolcsccnt; A Dcvclopmental Ap proach. New York, John Wilcy and Sons. Masterson, J. (1976). Psychotherapy of thc Borderline Aduit. New York, Brunncr/M azcl. Masterson, J. (1981). Thc Narcissitic and Borderline Disordcrs. New York, Brunnc r/Mazel. Masterson, J., Costcllo, J. (1980). From Borderline Adolcsccnt to Functioning Ad uit: Thc Test of Time. New York, Bninner/Mazel. Mattcs, J. A. (1984). Carbamazcpinc for uncontrollcd ragc outbursls. Lancct, 2: 1164-1165. Maudslcy, H. (1874). Rcponsibility in Mcntal Discasc. London, King. McDougall, W. (1908). Introduction to Social Psychology. New York. Scribncrs. McGlashan, T. H. (1982). DSM-III schizophrcnia and individual psychothcrapy. Jou rnal of Ncrvous and Mcntal Discascs, 170: 752-757. McGlashan, T. H. (1983a). Intcnsivc individual psychothcrapy of schizophrcnia: a rcview of tcchniqucs. Archives of General Psychiatry, 40: 909-920. McGlashan, T. H. (1983b). Thc borderline syndromc, I: testing thrcc diagnostic s ystcms for borderline. Archives of General Psychiatiy, 40: 1311-1318. McGlashan. T. H. (1983c). Tlic borderline syndrome, II:is it a variant of schizo phrcnia or affcctivc disorder? Archives of General Psychiatry, 40: 1319-1323.

McGlashan, T. H. (1985). Thc prcdiction of outcomc in borderline personality dis order: thc Chcstnut Lodgc follow-up study, V. In: Thc Borderline: Current Empiri cal Rcscarch. Ed. by McGlashan, T. H.. Washington, DC, American Psychiatric Associat ion. McGlashan, T. H. (1986). Thc Chcstnut Lodgc follow-up study, III: long-tcrm outc omc of borderline pcrsonalitics. Archives of General Psychiatry, 43: 20-30. McGlashan, T. H., Miller, G. H. (1982). Thc goals of psychoanalysis and psychoan alytic psychotherapy. Archives of General Psychiatry, 39: 377-388. McLemore, C., Benjmin, L. (1979). Whatcvcr happened to intcrpcrsonal diagnosis? a psy- chosocial alternativeto DSM-III. Amcrican Psychologist 34: 17-34. McLemore, C., Hart, P. (1982). Rclational psychothcrapy: thc clinical facilitati on of intimacy. In: Handbook of Intcrpcrsonal Psychothcrapy. Ed. by Anchin, J., Kicslcr, D. New York, Pcrgamon Press.

McNamara, E., Reynolds, C. F., Soloff, P H., et al (1984). EEG sleep cvaluation of dcpression in borderline patients. Amcrican Journal of Psychiatry, 141:182-18 6. Mcdnick, S. A., Hutchings, B. (1973). Genctic and psychophysiological factors in asocial behavior. In: Psychopathic Bchavior: Approachcsto Rcscarch. Ed. by Hare , R. D., Schalling, D. New York, John Wilcy and Sons. Mcehl, P. E. (1962). Schizotaxia, schizotypy, schizophrcnia. Amcrican Psyycholog ist, 17: 827-838. Mcichcnbaum, D., (1977). Cogni ti ve-behavior Modification: An Intcgrativc Appro ach. New York, Plnum Press. Mcichcnbaum, D.. Camcron, R. (1982). Cognitivc behavior thcrapy. In: Contcmporar y Behavior Thcrapy. Ed. by Wilson, G Franks, C. New York, Guilford Press. Mcissncr, W.W. (1978). The Pararoid Proccss. New York, Jason Aronson. Mcllsop, G., Varghese, F., Joshua, S. ct al (1982). Thc rcliability of Axis II o f DSM-III. Amcrican Journal Psychiatry, I *9: 1360-1361. 60*

Mcltzer., Arora. R C. (1986). Pl.iiclct markcrs of suicidality. Annales N.Y. Aca dcmy of Sciences, 487: 271-280. Mcnninger, K. (1940). Charactcr disorders. In: The Psychodynamics of Abnormal Be havior. Ed. by J. F. Brown, New York, McGraw-Hill. Mcumann, E. (1910). Intelligens und Willc. Leipzig. Barth. Menninger, K. (1963). The Vitai Balancc. New York, Viking. Meyer, A. (1906). Fundamcntal conceptions of dementia praccox. British Mcdical J ournal, 2: 757-760. Meyer, A. (1908). The problcm of mcntal rcaction-types, mcntal causes and diseas cs. Psychological Bulletin, 5:245-261. Meyer, A. (1912). Remarks on habit disorganizations in the csscnttal deteriorati ons. Ncrvous and Menti Discasc Monographs, 9: 95-109. Meyer, A. (1913). The treatment of paranoid and paranoid statcs. In: Modern Trea tment of Nervous and Mcntal Diseascs. Ed. by Whitc, W., JcliTe, S. Philadelphia, Lca and Fcbiger. Meyer, V., Turkl, 1. D. (1979). Behavioral analysis of clinical cascs. Journal of Behavioral Assessmcnt, 1:259-270. Mcrci, F. (1968). A pszichoptia llektani elemzse. Elads, (1968. IV. 18.) Miller, A. A., Pollock, G. H., Bcrnstcin, H. ct al (1968). An approach to the co nccpt of identification. Bulletin ofthe Mcnninger Clinic, 32: 239-252. Milin, T. (1969). Modem Psychopathology: A Biosocial Approach to Maiadaptive Lcam ing and Functioning. Philadelphia, W. B. Saunders. Milin, T. (cd) (1981 a). Disorders of Personality: DSM-III Axis II. Ed. by Milin, T. New York, John Wiley and Sons. Milin, T. (1981b). Dcpendent personality disordcr. In: Disorders of Personality: DSM-III Axis II. Ed. by Milin, T. New York, John Wiley and Sons. Milin, T. (1982). Disorders of Personality. New York, John Wiley and Sons. Milin, T. (1983). Milin Clinical Multiaxial Inventory, Manual, 3d cd. Minncapolis, National Computer Systems. Miiion, T., Milin, R. (1974). Abnormal behavior and Personality. Philadelphia, W. B. Saunders. 558 Minnesota Multiphasic Personality Intcrview, (1970). Minncapolis, University of Minnesota. Minuchin, S. (1974). Families and Family Therapy. Cambridge, Mass, Harvard Unive rsity Press,

Minuchin, S. (1978). Psychosomatic Families. Cambridge, Mass, Harvard University Press. Mischcl, W. (1969). Continuity and change in personality. American Psychologist, 24: 1012-1018. Mischcl, W. (1979). On the intcrface of cognition and personality.: Bcyond the p erson-situation dcbatc. Amcriean Psychologist, 34: 740-754. Mischcl, W. (1983). Altcrnatives in the pursuit of the prcdictability and consis tcncy of persons: stable data that yield unstablc interpretations. Journal of Personality, 51: 578: 604. Modell, A. H. (1975). A narcissistic defensc against affects and the illusion of self-sufficiency. International Journal of Psychoanalysis, 56: 275-282. Modcl, A. H. (1976). The holding environment and the therapeutic action of psych oanalysis. Journal of American Psychoanalytic Association, 24: 285-308. Modell, A. H. environment". Undcrstanding Ed. by Grcenspan, S. (1981). The narcissistic charactcr and disturbanccs in the holding In: The Course of Life: Psychoanalytic Contributions toward Personality Dcvclopmcnt, vol 3: Adult-hood and the Aging Proccss. I., Pollock, G. H. Washington, DC, US Government Printing Office.

Monroe, R. R. (1948). The compulsivc in phcnomcnology of will and action. In: Nc rvous and Mcntal Discases. Ed. by Strauss, E. W., Griffith, R. M. New York. Montgomcy, J. (1971). Treatment management of passive-dependent bchavior. Intern ational Joumal of Social Psychiatry, 17: 311-319. Moore, R. Y., Bloom, F. E. (1979). Central catecholamin neuron systcms: anatomy ar.d physiology of thc norepinephrine and epincphrinc systcms. Ann. Rcs. Ncuroscicnccs, 2: 113-168^ Mosher, I. R . Gunderson, J. G. (1979). Group, family, milicuand community-suppo rt-systcms treatment for schizophrcnia. In: Disorccrs of thc Schizophrcnic Syndromc. Ed. by Bellk, L New York, Basic Books. Moss, G. R., Rick, G. R. (1981). Overview: applications of operant tcchnologv to behavioral disordcrs of adolcsccnts. Amcrican Joumal of Psychiatry, 138: 1161-1169. Morei, B. A. (1852-1853). Traitc theorique ct pratique dcs maiad cs mcntalcs. Pa ris-Nancy, Bailliere. Murphy, L B., Moriarty, A. E. (1976). Vulncrability, Coping and Growth. New Have n, Yalc University Press. Mycrs, J. K., Weissman, M. M., lischlcr, G. L. etal (1984). Six-mon:h prcvalcncc of psychiatric disordcrs in thrcc communities. Archives of General Psychiatry, 41: 959-967. Nackc, P. (1899). Dic scxucllcn Perversiiatcn in dcr Irrenanstalt. Psychiatric e n Ncurologic Bladcn, 3: 14-21. Nagcia, H. (1983). Obscssional Ncurosis: Dcvclopmcntal Psychopathology. New York , Jason Aronson. Nathan, R. S., Soloff, P. H., George, A. ct al (1986). DST andTRH test in border line personality disorder. In: Shagass, C., Josiasscn, R. C., cds. Biological Psych.atry, Elsevier, Amsterdam. Ncmiah, J. C. (1980). Obscssivc-compulsive ncurosis In: A Comprchensivc Tcxtbook of Psychiatry. Ed. by Freedman, A. M., Kaplan, H., Sadock B

Baltimorc, Williams and Wilkins. Nemiroff, R. A., Colarusso, C. A. (1985). Thc Racc Against Time: Psychotherapy a nd Psychoanalysis in thc Sccond Half of Life. New York, Plnum Press. Ncugcbaucr, R., Dohrenwcnd, B. P., Dohrenwcnd,B. S. (1980). Formulation of hypot heses about thc truc prcvalcncc of funetiona. psychiatric disorccrs arnong adults in the U. S. In: Mcntal Illness in thc United States: Epidcmiologi cal Estimatcs. Ed. by Dohrenwcnd, B. P., Dohrenwcnd B. S., Gould. N. S. ct al New York, Pracgcr. 559

Nilcs, A., Howard, D., Robinson, . S. (1982). Antianxiety cffccts of MAO inh:bito rs. In: Thc Biology of Anxicty. Ed. by Mathcw, R. J. New York, Brunncr/Mazel. Noshpitz, J. D. (1983). Notes on the tlxory of rcsidential trcaiment. In: Thc Ps ychiatric Treatment of Adolcsccnts. Ed. by Esman, A. H. New York, International Universities Press. Novaco, R. W. (1979). Thc cognitivc rcgulation of anger and stress. In: Cognitiv c-bchavioral Intcrvcntions: Theory, Rcscarch, and Proccdurcs. Ed. by Kcndall, P. C., Hollons, S. D. New York, Acadcraic Press. Offenkrantz, W., Tobin, A. (1974). Psychoanalytic psychothcrapy Archives of Gene ral Psychiatry, 30: 593-606 O'Lcary, K. D., Turkewitz, H. (1978). Marital therapy from a behavioral perspcct ivc. In: Marriagc andMarital Thcrapy Ed. by Paolino. T. J., McCrady, B. S. New York, Brur.ncr/Ma-zcl. Ollcndick, T. H.,Elliott, W., Matson, J. L. (1980). Locus of eontrol as rclatcd to cffcctivcncss in a bchavior modification program for juvenilc dclinqucnts. Journal of Bchavior Thcrapy and Experimentl Psychiatry , 11: 259-262. Ormont, L, Strcan. H. (1978). Thc Practicc of Conjoint Therapy. New York, Humn Sc iences Press. 560

Othmer, E., Othmer, S. C. ;19S9 The Clinical Ir erview l'sing DSM-III-R. Washing ton, DC, American Psychiatric Press. Ovcsey, L. (1962). Fcars of vocational succcss. Archivcs of General Psychiatry, 7: 82-92. Pacitic Crcst Gutward Bound School: Informanonal ma.crials available froir. 0110 S. W. Bancroft Street, Portland, OR 97201. Spring-Summcr. Palombo, J. (1976). Thcorics of narcissism and the practice of clinical social w ork. Clinical Social Work Journal, 4: 147-161. Papajohn, J. C. (1982) Intensive Behavior Therapy. New York, Pcrgamon Press. Parloff, M. B., Dics, R. R. (1977). Group psychotherapy outcome rcscarch. 1966-1 975. International Journal ot Group Psychothcrapy, 27: 281-319. Parsons, B. V., Alexander, J. F. (1973). Short-tcrrn family intervention: a ther apy outcome study. Journal ofConsult. and Clinical Psychology, 41: 195 -201. Partrdge. G. E. (1927). A study of 50 cascs of psychopath:c pcrsonal.tv. America n Journal of Psychiatry, 7: 953-974. Partr dge, G. E. (1928). Psychopathic personality and personality investigation. American Jcumal of Psychiatry, 8: 1053-1064. Partr.dgc, G. C. (1930). Currcnt conccptions of psychopathic personality. Amoric an Journal of Psychiatry, 10: 53-99. Paul, G. L. (1980). Comprehcnsive psychosocial treatment. In: Psychothcrapy of S chizophrcnia. Ed. by Strauss, J. S., Bowcrs, M. ct al New York, Plcnum Medical Press. Paykel, E. S., Prusoff, B. A. (1973). Rclationship between personality dimension s: ncuroticism ar.d extroversion against obsessive, hystcrical and oral personality. British Journal of Social and Clinical Psychology, 12: 309-318. Perry. J. C. (1982). Borderline Pcrsor.ality Disordcr Scale (BPD-Scalc). Cambrid ge, MA, The Cambridge Hospitl. Perry, J. C. (1985). Deprcssion in borderline personality disordcr: lifetime pre valcncc at interview and longitudinal coursc of symptoms. American Journal of Psychiatry, 142: 15-21. Perry, J. C., Klerman, G. (1978). The borderline patient: a comparative analysis of four sets of diagnostic critcria. Archivcs of General Psychiatry, 35: 141-15 0. Perry, J-C., K.crman, G. (1980). Clinical featurcs of the borderline personality disordcr. American Journal of Psychiatry, 137: 165-173. Perry, J. C., Flannery, R. t. (1982). Passivc-agrcssivc personality disordcr: tre atment implica-tions of a clinical typology. Jornal of Ncrvous and Mcntal Discascs, 170: 164-173. 561

Pcrson, E. (1986). Psychoanalytic treatment of antisocial personality. In: Unmas king r.he Psychopath. Ed. by Rcid, W. H., Dorr, D., Walkcr, J. ct al, New Ycrk, W. W. Norton. Pctti. T. A., Unis, A. (1981). Imipramine treatment of borderline children: casc reports with a controlled study. Amcncan Journal of Psychiatry, 138: 515-518. Pfohl, B., Stangl, D., Zimmcrman, W. (1983). Incrcasing Axis II rcliability. Amc riean Journal of Psychiatry, 140: 270-271. Pfohl, B., Stangl, D., Zimmcrman, W. (1984). The implications of DSM-III persona lity disorders for patients with major deprcssion. Journal of Affcctivc Disorders, 7: 309-318. Phillips. L. (1968) Humn Adaptation and Its Failurcs. New York, Acadcmic Press. Piagct, J. (1952). The Origins oflntclligcncc in Children. New York, Internation al Universitics Press. Pilkonis, P. A. (1984). Avoidant and schizoid personality disorders. In: Comprch ensive Handbook of Psychopathology. Ed. by Adams. H.. Sutkcr, P. New York, Plcnum Press. Pilkonis, P. A., Fcldmann, H., Himmcljoch, J. ct al (1980). Social anxiety and p sychiatric diagnosis. Journal of Ncrvous and Mcntal Diseascs, 168: 13-18. Pilkor.is, P. A., Imber, S. D, Lewis, P ct al (1984). A comparativc outcomc stud y of individual, group and conjoint psychotherapy. Archives of Ger.eral Psychiatry, 41: 431-437. Pincl, P. (1801). Traitc mecico-ph.losophiquc siuTalienation mcntalc. Paris, Ric hrd, Caillc ct Ravicr. Piucs, M. (1975). Group thcrapy with difficult patients. In: Group Thcrapy 1975, An Overview. Ed. by Wolbcrg, L. R., Aronson, M. L. New York, Stratton Intercontinental Mcdical Book Company Piper, W. E. Dcbbanc, E. G., Bicnvcnu, J. ct al (1986). Relationship between thc objcct focus of therapist interpretations and outcomc in a short-term individual psychothcrapy. British Medical Psychology, 59: 1-11. Piakun, E. M., Burkhardt, P, Mullcr, J. P. (19S4). Fourtcen vcar folow-up of bor derline and schizotypal personality disordcrs. Prccntcd at thc Annual Mccting of thc American Psychiatric Association, Los Angeles. Pollock, G. H. (1961). Mourningand adaptation. International Journal of Psychoan alysis, 41: 341-361. Pollock, G. H. (1980). Aging or aged: devclopment or pathology. Ir.: Coursc of L ife: Psychoanalytic Contributions Tovvarc Undcrstanding Personality Devclopment, vol 3 Adulthood and thc Aging Proccss. Ed. by Greenspan, S. I., Pol lock, G. H. Washington, DC, US Government Printing Office Pollock, G. H. (1981). Reminisccnccs and insight. Psychoanalytic Study of Childr cn, 36: 279-287. Popc, H. (1983). Phenomenology of borderline personality disorder. Archives of G eneral Psychiatry, 40: 23-36. Popc, H. G., Hudsuu, J. I., Jonas, J. M. ct al (1983a). Bulimic treated with imi pramine: a placeb controlled doublc blind study. Amcrican Joumal of Psychiatry, 140: 554-558. Pop, H. G., Jonas. J.. Hucson. J.et al (1983b). The validity of DSM-III borderlin e personality disorder. Archives of General Psychiatry, 40: 23-30. Popper, P (1970). A kriminlis szemlyisg kialakulsa. Akadmiai Kiad, Budapest. Porter, K. (1980). Combincd individual and group psychotherapy: a rcview of thc literature 1965-1978. Intcrnatior.al Joumal of Group Psychotherapy, 30: 107

562

114. Prcslcy, A. S., Walton, H. J. (1973). Dimensions of abnormal personality British Journal of Psychiatry. 122:269-276. Prichard, J. C. (1837). A Treatisc on Insanity and Othcr Disorders Aflccting Min d. Philadcplphia, Haswcll, Barington and Haswell. Prout, M. F., Platt, J. J. (1983). Thc devclopment and maintcnancc of passive-ag ressiveness: thc behavioral approach. In Passivc-Agressivcness Theory and Piactice. Ed. by Parsons. R. D., Wicks, R. J. New York, Brunncr/Mazcl. Queyrat, F. (1896) Les caractrcs ct l'cducation morale. Paris, Alcan. Quitkin, F. M., Klein, D. F. (1967). Follow-up of treatment failure: psychosis a nd charactcr disorder. American Joirnal of Psychatry, 124: 499-505. Quitkin. F. VI., Rikin, A., Klein, D. F. (1976). Ncurologic soft signs in schizop hrcnia and charactcr disorders:organicity in schizophrcnia with premorbid asociality and emotionally unstablc charactcr disoidcis. Archives of G:ncral Psy chiatry, 33: 845-853. Rachman, S., Hodgson, R., Marks, I. M. (1971). Treatment of chronic obsessive-co mpulsive ncurosis Rchavior Research and Thcrapy. 9: 237-247. Rado, S. (1956). Schizotypal organization: Preliminary rcpon on a clinical study of schizcphrc-nia. In: Changing Conecpu of Psychoanalytic Mcdicinc. Ed. by Rado, S., Daniels, G. E., New York. Grunc & Stratton. Rado, S. (1956). The Psychoanalysis of Bchavior. New York, Grunc & Stratton. Rado, S. (1959). Obscssivc behavior. In: Ar crican Handbook of Psychiatry, vol I . Ed. by Aricti, S., New York, Basic Books. Rado, S. (1969). Adaptational Psychodynamics. New York, Science Housc Rahim, S., LeFebvre,C., Jenkins, J. 0.(1980). The ctlcctsol social skillstrainin gonbehavioral and cognitive componcnts of anger management. Journal of Behavior Therapy and Experimentl Psychiatry, 11: 3-8. Raincr. D. (1979). Hcrcdiiy and charactcr disorders. American Journal of Psychot hcrapy, 33: 6-16. Rak, SMazcr, H. (cds) (1980). Semrad: The Hcart of a Thcrapist. New York, Jason A ronson. Ratcy, J. J., Morill, R., Oxcnkrug, G. (19831. Uscof propranolol for provoked an d unprovoked episodes ofrage. American Journal of P.svchiatiy, 140: 13561357. Rcich, W. (1949). Charactcr Analysis, 3rd cd. New York, Farrar, Strauss, Giroux. Rcichard, S. (1956). A re-exam inat ion on studics in hysteria. Psychoanalytic Q uartcrly, 25: 155-177. Reid, W. H. (1978). The sadness of the psychopath. American Journal of Psychothc rapy, 32: 496-509. Reid, W. H. (1981). The anti-social personality and rclatcd symptoms. In: Person ality Disorders, Diagnosisand Management, 2nd ecd. Ed. by Lion, J. R. Baltimore, Williams and Wilkins. Reid, W. H., Matthews, J. (1980). A wildcmcss expericncc treatment program for a

ntisocial ofenders. International Journal of Offcndcr Therapy and Comparative Criminology, 24: 171-178. Reid, W. H., Solomon, G. F. (1981). Community-bascd offender programs. In: The T reatment of Antisocial Syndromcs. Ed. by Reid, W. H. New York, Van Nostrand Rcinhold. Rcy, J. H. (1979). Schizoid phenomena in the borderline. In: Advances in Psychot hcrapy ofthe Borderline Patient. Ed. by LeBoit, J., Capponi, A. New York, Jason Aronson. Reyntjcns, A. M. (1972). A scrics of multicentric pilot trials with pimozidc in psychiatric practice, I: pimozidc in the treatment of personality disorders. Act a Psychiatrica Belgica, 72: 653-661. Ribot, T. (1890). Psychologic dcs sentiments. Paris, Dclahayc ct Lccrosnicr. Riedcr. R. O. (1979). Borderline schizophrcnia: evidence ofits validity. Schizop hrcnia Bulletin, 5: 39-46. Rifkin, A., Quitkin, F., Carillo, C. ct al (1972). Lithium carbonatc in cmotiona lly unstable charactcr disordcr. Archivcs of General Psychiatry, 27: 519-523. Rinsley, D. (1967). Intensivc residential treatment of the adolcsccnt. Psychiatr ic Quartcrly, 41: 134-143. Rinsley, D. (1971). Theory and practice of intensivc residential treatment of ad olescents. Adolcsccnt Psychiatry, 1: 479-509. Rinsley, D. (1982). Borderline and Other Self Disorders. New York, Jason Aronson . Rioch, M. J. (1970). The work of Wilfrcd Bion on groups. Psychiatry, 33: 56-66. Roback, A. A. (1927). The Psychology of Charactcr. New York, Harcourt, Brace. Robins, L.N. (1978). Sturdy childhoodprcdictorsof aduit antisocial behavior: rep lications from longitudinal studics. Psychology and Medicine, 8: 611-622. Robins, E., Guzc, G. B. (1970). Establishment of diagnostic validity in psychiat ric illncss: its application to schizophrcnia. Amcriean Journal of Psychiatry, 126: 983-987. Robins, L. N. (1966). Dcviant Children Grown Up. Baltimore, Williams & Wilkins. Robins, L. N. (1978). Psychiatric cpidcmiology. Archivcs of General Psychiatry, 35: 697-702. Robins, L. N HcLzcr, J. E., Wcissman, M. M. et al (1984). Lifetime prcvalcncc of spccific psychiatric disorders in thrcc sitcs. Archivcs of General Psychiatry, 41: 949-958. Robinson, D. S., Kayser, A., Corclla, J. et al (1983). Hyperphagia, hypersomnia, panick attacks, hysterical traits, and somatic anxiety prcdict phcnclzinc rcsponsc in dcprcssed outpaticnts. Prescntcd in the annual mceting of thc Amcric an College of Neuropharmacologv, San Jan, Puerto Rico. Rorcr, L., Widiger, T (1983) Personality structurc and asscssment. Ann. Revue of Psychology, 34:431-463. Rorschach, H. (1942). Psychodiagnostics. 5th edition. Bem, Hans Hubcr. Roscn, L.W., Thomas, M. A. (1984). Treatment tcchnique for chronic wrist eutters

. Jomal of Bchavior Thcrapy and Experimentl Psychiatry, 15: 33-36. 563

Roscnbaum, A., Noge, S. K. (1989). Head injury and marital agrcssion. Amcrican J ournal of Psychiatry, 146: 1048-1051. Roscnbaum, J. F., Woods, S.W., Groves, J. E. et al (1984). Emcrgcncc of hostilit y during alprazolam treatment. Amcrican Joumal of Psychiatry, 141: 792-793. Rosenberg, C. M. (1967). Personality and obsessional ncurosis. British Journal o f Psychiatry, 113:471-477. Rosenfeld, H. (1964). On thc psychopathology of narcissism. International Joumal of Psychoanalysis, 45:332-337. Rosenthal, D., Wender, P. H., Kety, S. S. ct al (1968). Schizophrcnics' offsprin g Rcarcd in Adoptivc Homcs. In: Thc Transmission of Schizophrcnia. Oxford, England, Pcrgamon Press. Rossc, J. C. (1890). Clinical cascs of insanity and imbecillity. Amcrican Journa l of Insanity, 47: 263-267. Roth, B. E. (1980). Undcrstanding the devclopment of a homogcncous, identity imp aircd group through countcrtransfcrcncc phenomena. International Journal of Group Psycho:hcrapy, 30: 405-426. Roth. B E. (1982). Six types of borderline and narcissistic patients: an initial typology. International Joumal of Group Psychotherapy, 32: 9-27. Rush, A. J. (1984). Cognitivc thcrapy. In: Psychiatry Update, vol 3. Ed. by Grin spoon, L. Wahington, DC, American Psychiatric Press. Rush, A. J. (1985). Thc thcrapcutic alliancc in short term directive :herapics. In: American Psychiatric Association Annual Rcview, vol 4. Ed. by Hales, R. E., Frances, A. J. Washington, DC, Amcrican Psychiatric Press. Rush, B. (1812). Medical Inquiries and Obscrvations upon the Discases of thc Min d. Philadelphia, Kimbcr and Richardson. Rutn, J. S., Alonso, A. (1982). CJroup thcrapy, individual or both? Internationa. Journal of Group Psychotherapy, 32: 267-283. Rutter, M., Quinton, D. (1984). Parcntal psychiatric disorder: cffccts on childr em. Psychol. Med. 14:853-880. Sadoff, R. L., Collins, D. J. (1968). Passive dependencv in stutterers. Americar . Journal of Psychiatry, 124: 1126-1127. Sadger, J. (1910). Analerotik und Analcharacter. Die Heilkunde, 4: 11-20. Salzman, L. (1960). Paranoid statc-theory and thcrapy. Archives of General Psych iatry, 2: 679 693. Salzman, L. (1980). Treatment of thc Obsess:ve Personality. New York, Jason Arcn son. Samcnow, S. E. (1980). Treating the antisocial: confrontation or provocation. Tr ansactional Analysis Joumal, 10: 247-251 Sandler, J., Hazari A. (1960). The obsessional": on the psychological classificat

ion of obsessional charactcr traits and syroptoms. British Journal of Medical Psychology, 33: 113-122. Sandler, M. et al (1981). Humn platelct monoaminoxidasc activity in hcalth and di seasc: a rcview. Journal of Clinical Pathology, 34: 292-302. Sarwcr-Foncr, G. J.. Kealey, L. S (1981). Rcactions to hospitalization: passive dcpcndency factors rccurrence of originl symptoms and attcmpts to prolong hospitlization 011 the announccmcnt of discharg-. Comrchcnsivc Psychiatry, 22: 10 5-113. Sattcrfteld, J. H., Cantwell, D P (1975). Psychopharmacology in the prevention o f antisocial and delinquent behavior. nicrnational Jourual of Mcntal Health, 4: 227-237. Sattcrficld, J. H., Cantwell, D P. (1974). The pathophysiology ofthe hyperkincti c syndromc. Archivcs of General Psychiatry, 31: 839-844, Saul, L. J.. Warner, S. L. (19 5). Mobilizing ego strengths. International Journ al of Psychoanalysis, 4: 358-386. Schafcr, R. (1948). The Clinical Application of Psychological Tcsts. New York, I nternational Universitics Press. Schafcr. R. (1979). Charactcr, ego syntonicity and charactcr change. Journal of American Psychoanalytic Association, 27: 867-892. Schilling, D., Edman, G., Asbcrg, M. (1983). Impulsive cognitive style and inabi lity to tolcrate boredom: psychobiological studics of tcmperamcntal vulnerability. In: Biological bascs for Scnsation Sceking, Impu.sivity and Anxic ty. Ed. by Zuckerman, M. Hillsdale, NJ, Lawrcncc Erlbanm Associates. SchartT, D. E. (1969). The inpatient treatment of a borderline personality disor dcr. Psychiatric Opinion, 6: 37-43. Schatzbcrg, A. F., Colc, J. 0. (1981). Bcnzodiazepincs in the treatment ofdepres sive, borderline personality and schizophrcnic disorders. British Journal of Clinical Pharmacology, 11: 17-22. Schcidlinger, S., Holdcn, M. A. (1966). Group therapy of women with severc chara ctcr disorders. International Journal of Psychotherapy, 16: 173-189. Schlcssingcr, N., Robbins, F. P. (1983). A Devclopmcntal Vicw ofthe Psychoanalyt ic Process: Follow-up Studics and Thcir Conscquences. New York, International Universitics Press.

Schmideberg, M. (1947). The treatment of psychopaths and borderline patients. Am erican Journal of Psychothcrapy, 1: 45-55. Schmideberg, M. (1959). The borderline patient. In: American Handbook of Psychia try. Ed. by Aricti, S.,vol 1. pp.398-416. New York, Basic Books. Schmideberg. M. (1960). Psychiatric study and psychotherapy of criminals. Progrc ss in Psychothcrapy, 5: 156-160. Schneider, K. (1923). Die psychopathischen Persnlichkeitcn. Bcs, Deutickc. Schneider, K. (1959). Clinical Psychopathology. New York, Grune Stratton. Schulz, C. G. (1984). Chcstnut Lodgc Symposium: thestruggle toward ambivalcncc. Psychiatry, 47: 28-36. Schulsinger, F. (1972). Psychopathology, hcrcdity, and environment. Internationa l Journal of Mcntal Health, I: 190-206. Schwartman, G. (1984). The use ofthe group as a selfobjcct. International Journa l of Group Psychotherapy, 34: 229-242. Schwartz, R. A., Schwartz, I. K. (1976). Arc personality disorders diseascs? Dis cases ofthe Ncrvous System, 86: 613-617. Schwocri, L., Schwocri, F. (1981). Family therapy of borderline paticnts: diagno stic and treatment issucs. International Journal of Family Psychiatry, 2: 237 250. Scott, W. A. (1958). Social psychological corrclatcs of mcntal illncss and mcnta l hcalth. Psychological Bulletin, 55: 65-87. Searles, H. F. (1965). Collcctcd Papers on Schizophrcnia and Rclatcd Subjects. N ew York, International Universitics Press. Searles, H. F. (1975). Countcrtransfcrcncc and Rclatcd Subjects ofSelectcd Paper s. New York, International Universitics Press. Serban, G. (1984). Borderline and schizotypal personality disorders: eriteria fo r diagnosis and treatment. American Journal of Psychiatry, 141: 1455-1458. Serban, G., Sicgct, S. (1984). Responsc of borderline and schizotypal patients t o small doscs of thiothixcne and haloperidoi. American Joumal of Psychiatry, 141: 1455-1458. Shader, R. I., Jackson, A. H., Dodes, L. M. (1974). Tbc antiagressive ctYccs of l ithium in man. Psychopharmacology, 40: 17-24. Shamsic, S. J. (1981). Antisocial adolcsccnts: our treatment do not work -whcrc do wc go rom here? Canadian Journal of Psychiatry, 26: 357-364. Shapiro, D. (1965). Neurotic Stylcs. New York, Basic Books. Shapiro, E. R. (1978a). Rcscarch on family dynamics: clinical implications for t hc family of thc borderline adolcsccnt. Adolcccnt Psychiatry, 6: 360-376. Shapiro, E. R. (1978b). Thc psychodynamics and dcvclopmcntal psychology of thc b orderline patient: a rcview of thc litcraturc. Amcrican Journal of Psychiatry, 135: 1305-1315. Shapiro, E. R. (19S2a). Thc holding environment and family thcrapy for acting ou t adolcsccnts. International Journal of Psychoanalysis, 9: 209-226. Shapiro, E. R. (1982b). On curiosity: intrapsychic and interpcrsonal boundary fo rmation in family life. International Journal of Family Psychiatry, 3: 69-89. Shapiro, E. R., Zinner, J., Shapiro, R. L. ct al (1975). The tnflucncc of family cxpcriencc on borderline personality devclopment. International Rcview of Psychoanalysis. 2: 399-411. Shapiro, E. R., Shapiro, R. L, Zinner, J. ct al (1977). Thc borderline ego and thc working alliancc: indications for family and individu al treatment in adolcsccncc. International Journal of Psychoanalysis, 58: 77-87. Shapiro, R. L. (1963). Adolcsccncc and thc psychology of the ego. Psychiatry, 26

: 77-87. Shapiro, R. L. (1968). Action and family intcraction in adolcsccncc. In: Scicncc and Psychoanalysis. Ed. by Marrnor, J. New York, Grunc & Stratton. Shapiro, R. L. (1978). Thc adolcsccnt, thc therapistand the family: thc manageme nt ofextcmal rcsistanecs to psychoanalytic therapy of adolcsccnts. Joumal of Adolcsccncc 1: 3-10. Shapiro, R. L., Zinner, J. (1971). Family organization and adolcsccnt devclopmen t. In: Task and Organization. Ed. by Miller, E. London, Tavistock Publications. Shapiro, S., Skinncr, E., Kcssler, L.ctal (1984). Utilization of hcalth and mcnt al health scrvices. Archives of General Psychiatr, 41: 971-978. Shaw, P. (1979). A comparison of threc behavior therapies in thc treatment of so cial phobia. British Journal of Psychiatry, 134. 620-623. Shcar, H. B. (1977). An overview of th Contract Research Corporation evaluation of Patuxent Institution. Bulletin of Academian Psychiatry and Law, 5: 134 143. Sheard, M. H. (1975). Lithium in thc treatment of agrcssion. Joumal of Ncrvous a nd Mcntal Diseascs, 16: 108-118. Sheard, M. H., Marini, J. L . Bridges, C. I. ct al (1976). The effect of lithium on impulsive agressive bchavior in man. American Joumal of Psychiatry, 133: 1409-1413. Shcchan, D. V., Ballcngcr, J., Jacobsen, G. (1980). Treatment of endogcnous anxi cty with phobic, hystcrical, and hypochondriacai symptoms. Archives of General Psychiatry, 37: 51-59. Shcchan, D. V., Coleman, J. H., Grccnblatt, D. J. ct al (1984). Somc biochcmical corrclatcs of panic atteks with agoraphobia and their rcsponse to a new treatment. Clinical Psychopharmacology, 4: 66-75. Shcchy, M., Goldsmith, L, Charles, E. (1980). A comparativc study of borderline patients in a psychiatric outpatient clinic. Amcrican Journal of Psychiatry, 137: 1374-1379. Sheldon, W. H. (1940). Thc Varictics of Humn Physique: An Introduction to Constit utional Psychology. New York, Harpcr. 565

Sheldon, W. H. (1954). Atlas of M :n A Guidc for Somatotyping the Malc of Ali Ag cs New York, Harpcr. Sheldon, W. H., Stevcns, S. S. ( 942). The Varieties of Temperament: A Psycholog y of Constitutional Differenccs. New York, Harpcr. Shilcds, J. (1962). Mor.ozygotic Twins Brought Up Apait and Brought Up Togcthcr. London, OxfDrd University Frcss. Schcdlingcr, S., Portcr, K. (1980). Group therapy combincd with individual psych othcrapy. In: Spccial Tcchniqucs in Individual Psychothcrapy. Ed. by Karasu, T., Bcllah, L. New York, Brunner/Mazcl. Sicgel, C., Waldo, M., Mizncr, G. ct (1984). Dcfcits in sensory geting in schizop hrcnia paticnts and their rclatives: evidcncc obtaincd with auditory evoked rcsponscs. Archivcs of General Psychiatry, 41: 607-612. Siever, L., Kendler, K. (1987). An evaluation of DSM-III catcgories of paranoid, schizoid, and schizotypal personality disorders. In: Diagnosis and Classification in Psychiatry, pp. 300-320. Ed. by Tischlcr, G. New York, Cambrid ge University Press. Siever, L. J., Gunderson. J. G. (1979). Gcnctic determinants of hordcrlinc condi tions. Schizo-phrenia Bulletin, 5: 59-86. Sicver, L. J. (1982). Genctic factors in borderline personalitics. In: Psychiatr y Update: The American Psychiatric Assocation Ar.nual Rcvicw, vol 1. Ed. by Grinspoon, L. Washington, DC, American Psychiatric Press. Sicver, L. J. (1984). Vulnerability model of borderline personality disorder: co mmcntary on Stone. lntegrativc Psychiatry, 187-18S. Scpt-ct. Siever, L. J., Gunderson, J. G. (1983). The scarch for schizotypal personality: historical origins and eurrent status. Comprchensive Psychiatry, 24: 199-212. Sicver, L. J., Inscl, T., Uhdc, T. (1983). Biogcnctic factors in pcrsonalities. In: Currcnt Pcrspcctivcs on Personality Disorders. Ed. by Frosch, J. Washington, DC, American Psy-ehiairic Press Siever, L. J., Coursey, R. D., Alterman, I. S. et al (1984). Smooth pursuit cye movement impairment: a vulnerability marker for schizotypai personality disordcr in a voluntccr population. American Journal of Psychiatry, 141. 1560-15 65. Siever, L. J., Murphy, D. L. Slatcr, S. ct al (1984). Plasma prolactin changes f ollowing fcnfiuraminc in depressed paticnts comparcd to controls: an evaluation of ccntral seroton-crgic responsivity in deprcssion. Life SCicnces, 34: 1029-103 9. Siever, L. J., Klar, H. Rundn, I. E. et al (1984). Schizotypal and borderline per sonality. New Research Abstracts of the American Psychiatric Association, NR 152. Siever, L. J., Klar, H., Coccaro, E. (1985). Psychobiologic substratcs ofpersona lity disorders. In: Biologic Rcsponsc Stylcs: Clinical Implications. Ed. by Klar

, H., Siever, L. J. Washington, DC, American Psychiatric Press. 60* Siever, L. J., Coccaro E. F., Klar, H. et al (1986). Biological markers in Borde rline and related Personality Disorders. In: Shagass, C., Josiasscn R. C. cds. Biological Psychiatry, Elsevier, Amsterdam.

Siever, L. J., Coccaro, E. F., Zcmishlany, Z. ct al (1987). Psychobiology of per sonality disorders: phamiacologic implications. Psychopharmacological Bulletin, 23: 333-336. Siever, L. J., Coursey, R. D., Alterman, I. S. et al (1989). Clinical, psychophy siological and ncurological characteristics of voluntccrs with impaircd smooth pursuit eye movements. Biological Psychiatry, 26: 35-51. Sifneos, P. E. (1972). Short-tcrm Psychothcrapy and Emotional Cris s. Cambridge, Mass, Harvard University Press. Sifneos, P. E. (1984a). Short-term anxiety producing psychotherapy In: Psychiatr y Update, vol 3. Ed. by Grinspoon, L. Washington, DC, Amcrican PsychiatricAssociation Sifneos, P E. (1984b). The currcnt status of short-term dynamic psychothcrapy an d its futurc: an overview. American Joumal of Psychotherapy, 38: 472-487. Sifneos, P. E. {1988). Alcxithymia and its Relationship to hcmisphcric spccializ ation, affcct and crcativity. Psychiatric Clinics of North America, 11:187-301. Silk, K R., Lohr, N. E., Cornell, D. G. ct al (1985). Thc Dcxamcthasonc Supressi on Test in borderline and non borderline affektvc patients. In: McGiashan T. H. cd. Thc Borderline : Current Empirical Research. American Psych.atric Press, Inc. Washington, DC. Silvcr, D. (1983). Psychothcrapy of the charactcrologically difficult patient. C anadian Joumal of Psychiatry, 28: 513-521. Singcr, M. T., Larson, D. T. (1977). Thc borderline syndrome on the Rorschach: a comparison with acutc and chronic schizophrcnics; data cited in Singcr, M.: Thc borderline diagnosis and psychological tcs:s: rcview and rcscarch. In: Borde rline Personality Disorders: Thc Concept, the Syndrome, thc Paticr.t. Ed. by Hartocollis, P. New Y ork, International Universities Press. Sibring, H. (1914) Dcn IndividualpsykolcgiskaFragcstcllningcn lnom Psykiatricn. D isscrta-tion, Uppsala University. Sjbring, H. (1973) Personality structurc and devclopment: A modcl and its applica tion. Acta Psychiatrica Scandinavica, Supplcmcnt 24. Skinncr, B. F. (1953). Science and Behavior. New York, Macmillar.. Skinncr, B. F, Lindslcy, O. R. (1954). Studies in behavior thcrapy, status rcpor ts II and III. Office of Naval Rcscarch Contract N5 ori -7762. Skynner, A. C. R. (1976). Systems of Family and Marital Psychothcrapy. New York, Brun-ncr/Mazcl. Slatcr, E., Cowie, V. (1971). Tne Genetics of Mcntal Disorders. London, Oxford U niversity Press. Slavncy, P R. (1984). Histrionic personality and antisocial personality: caricat urcs or stereo-types? Comprehcnsivc Psychiatry, 25: 141.

Slavncy, P R., McHugh, P. R. (1975). Thc hystcrical personality: an attempt at v alidation with thc MMPI. Archives of General Psychiatry, 32: 186-190. Slavson, S. R. (1939). Dynamics of Group Psychotherapy. New York, Jason Aronson. Sloan, R. B., Staples, F. R., Cristol, A. H. ct al (1975). Psychothcrapy Vcrsus Bchavior Thcrapy. Cambridge, Mass, Harvard University Press. Small, I. F., Small, J G., Alig, V. B. ct al (1970). Passivc-agressivc personaii ty disorder a scarch for asyndromc. Amcrican Journalot Psychiatry, 126: 973-983. Smith, R. R., Jenkins, W, O., Pctkc, C. M. ct al (1979). Ancxpcrimcntal applicat ion and cvaluation of rational bchavior therapy in a work release setting. Jcumal o Counsehng Psychology, 26: 519-525. Soloff, P. H. (1981). Pharmacotncrapy of borderline disorders. Corr.prehensivc P sychiatry, 22: 535-543. Soloff, P. H., Ulrich, R. (1981). I hc diagnostic interview tor borderlincs: a r cplication study. Archives of General Psychiatry,38: 686-^92. Soloff, P. H., George, A., Nathan, R. S. (1982). Thc dexamethasone supression te st in patients with borderline personality. Amcrican Journal of Psychiatry, 139:1621-1623. Soloff, P. H., Millward, J.W. (1983) Psychiatric disordcrs in the tamilies of bo rderline patients. Archives of General Psychiatry. 40 37-44. Soloff, P. H., George, A., Nathan, K S. ct al (1986). Progress in pharmaco.hcrap y of borderline disordcrs. Archives of General Psychiatry, 43:691-697. Spcncc, S. H., Marzillier, J. S. (1979). Social skills training w:ih adolesccnts malc offcndcrs, I: short-term clcets. Behavior Research an Theiapy, 17:7 16. Spitzer, R. L. (1983). Psychiatric diagnosi arc clinicians still neccssary? Comp rchcns vc Psychiatry, 24: 399-411. Spit7cr, R. L.. Williams. B. W. (1982). Instruc tion Manual for the Structured C linical Intcrview for DSM-III (SCID). New York. Biometrics Department, New York State Psychiatric Instilute. 567

Spitzer, R. L., Endicott, J., Robins, E. (1978). Research diagnostic critcria. A rchivcs of General Psychiatry, 35: 773-782. Spitzer, R. L Endicott, J Gibbon, M. (1979). Crossing the bordr into borderline per sonality and borderline schizophrcnia. Archivcs of General Psychiatry-', 36: 17-24. Spo.nitz, H. (1975). The borderline schizophren c in group psychothcrapy. Intern ational Journal of Group Psychothcrapy, 7: 155-174. Srolc, L., Langner, T. S., Michael, S. T. et al (1962). Mcntal Health in the Met ropolis: The Midtown Manhattan Study. New York, Harpcr & Row. Stangl. D ? Pfohl, B . Zimmcrman, M. ct al (1985). A structurcd interview for th e DSM-III personality disorders: a preliminary report. Archivcs ol'Gcneral Psychiatry, 42: 591-596. Steincr, M., Martin, S., Wallaec, J. E.ctal (1984). Distingu:shing subtypes with in the borderline domain: a eombined psychoncuroendocrine approach. Biological Psychiatry, Jun 19(6): 907-911. Stcinglass, P., Davis, D. 1., Bcrcnson, D. (1976). Obscrvations of conjointly ho spitalizcd alcoholic eouplcs" during sobricty and intoxication: implication for thcoiy and therapy. Family Proecss, 16: 1-16. Stc.lar, J. R., Stcllar, E. (1985). The Ncurobiology of Motivation and Rcward. S pringer, New York. Stcphcns, D. A., Atkinson, M.W., Kay, D. W. K. et al (1975). Psychiatric morb.di ty in parcnts and sibs of schizophrenics and non-schizotypal statcs. British Journal of Psychiatry, 127: 97-108. Stern, A. (1938). Psychoanalytic investigation of and therapy in the borderline group of ncuroscs. Psychoanalytic Quartcrly, 7: 467-489. Stcrnbach, H. A., Fleming, J., Extein, I. et al (1983). The dexamethason supress ion and thyrotropin-rcleasing hormon tests in depressed borderline paticnts. Psychoncurocndocri-nology, 8: 459-462. Stcwart, J.W., Walsh, B. T., Wright, L. et al (1984). Anopen trial of MAO inhibi tors in bulimia. Journal ofClinical Psychiatry, 45: 217-219. Stone, M. H. (1977). The borderline syndromc: evaluat.on ofthe term, gcnetic asp eets, and prognosis. American Journal of Psychotherapy, 31: 345-365. Stone, M. H ; 1979a). A psychoanalytic approach to abnormalities of temperament. American Journal of Psychothcrapy, 33: 263-280. Stone, M. H. (1979b). Contcmporary shift ofthe borderline conccpt to subafectivc disordcr. Psychiatry-Clinics of North America, 2: 577-594. Stone, M. H. (1980). The Borderline Syndrcmes: Constitution, Personality and Ada ptation. New York, McGraw-Hill. Stone, M. H. (1981). Borderline syndrome: a consideration of subtypes and an ove rvicw of directions for rcsearch. Psychiatric Clinic of North America, 4: 3 24. Stone, M. H. (1983a). Psychothcrapy with schizotypal borderline paticnts. Journa l of the American Acadcmy of Psychoanalysis, 11: 87-111. Stone, M. H. (1983b). Trcating Schizophrcnic Paticnts. New York,McGraw Hill. Stone, M. H. (1984). Risk factor in suicidal bordcrlincs. In: Suicidc and Lit'c Cyclc. Ed. by PfeTer, C. R., Richman, J. New York, H. S. Dubin. Stone, M. H. Khan, E., Flyc, B. (1981). Psychiatrically ill rclativcs of borderl ine patients: a family study. Psychiatric Quarterly, 53: 71-84. Stone, M. H., Weissmann, R. (1984). Group thcrapy with borderline patients. In: Contcniporary Perspcctives in Group Psychotherapy. Ed. by Slavinska-Holy N. London, Routledge and Kcgan Paul.

Stone, M., Hurt, S., Stone, D. (1987). Thc Pl 500: Long-tcrm follow-up of border line inpatients mccting DSM-III eriteria, I: global outcomc. Journal of Personality Disordcrs, I: 291-298. Stone, W. N., Gustafson, J. P. (1982). Technique and group psychothcrapy of narc issistic and borderline patients. International Journal of Group Psychothcrapy, 32: 29 42. Stone, W. N., Rutn, J. S. (1984). Duration of treatment ingroup psychothcrapy. In ternational Joumal of Group Psychothcrapy. 34. 93-111. Stone, W. N., Whitman, R. M. (1980). Obscrvation and empathy in group psychothcr apy. In: Group and Family Thcrapy. Ed. by Wolbcrg, L. R., Aronson, M. L., New York, Brunner/Ma-zcl. Strauss, J. S. (1973). Diagnostic modcls and thc naturc of psychiatric disorder. Archives of General Psychiatry, 29: 445-449. Strauss, J. S. (1975). A comprchcnsivc approach to psychiatric diagnoscs. Amcric an Joumal of Psychiatry, 132: 1193-1197. Stravynski, A., Shahar, A. (1983). Thc treatment of social dysfunction in nonpsv chotic outpa-tients; a rcview, Joumal of Ncrvous and Mcntal Discascs, 171: 721-728. Stravynski, A., Marks, I. M., Yulc, W. (1982). Social skill problem in neurotic outpatients. Archives of General Psychiatry, 39: 1378-1383. Stricker, G. (1983). Passivc-agrcssivcncss: a condition cspccially suited to thc psychodynamic approach. In: Passivc-Agressivc Theory and Practice. Ed. by Parsons. R. D.. Wicks, R. J., New York, Brunncr/Mazel. Stringer, A. Y.. Joscf.N. C.(1983). Mcthylphcnidatc in the treatment ofagression in tvvo patients with antisocial personality disorder. Amcrican Journal of Psychiatry, 140: 1365-1366. Strupp, H. H., Bindcr, J. L. (1984). Psychothcrapy in a NcwKcy: A Guide to TimcLimited Dynamic Psychothcrapy. New York, Basic Books. Sturup, G. K. (1968). Trcating thc Untreatable": Chronic Criminals at Hcrstcdvcst er. Balti-morc, John Hopkins University Press. Sturup, G. K. (1978). Changing pattems of treatment in Herstcdvcstcr: forensic p sychiatric considerations in retrospcct and prospect. Bulletin of thc Amcrican Academy of Psychiatry and Law, 6: 176-194. 60* Suliivan, mpany. Suliivan, 317-332. Suliivan, mpany. Suliivan, H. S. (1947). Conccptions of Modem Psychiatry. New York, Norton and Co H. S. (1950). The illusion of personal individuality. Psychiatry, 13: H. S. (1953). Intcrpcrsonal Theory ofPsychatry. New York, Norton and Co H. S. (1954). Psychiatric Interview. New York, Norton and Company.

Sutkcr, P. B., Allain, A. N. (1983). Bchavior and personality assessmentin men l abclcdadaptive sociopaths. Joumal of Behavior Asscssmcnt, 5: 65 79. Sutkcr, P. B., Archcr. R. P, Kjlpatrick, D. F. (1981). Sociopathy and antisocial bchavior: theory and treatment. In: Handbook of Clinical Bchavior Thcrapy. Ed. by Tumer, S. M.f Calhoun, K. S., Adams, H. E. New York, Wiley and Sons. Svrakic, D. (1985). Emotional features of narcissistic personality disorder. Amc rican Joumal of Psychiatry, 142: 1365-1366. Svrakic, D. (1986). Thc rcal self of narcissistic pcrsonalitics: a clinical appr oach. American Joumal o Psychoanalysis. 46: 219-229.

Svrakic, D. (1987). Pcssimistic rnood in narcissistic dccompensation. American J ournal of Psychoanalysis, 47:5 8-71. Swanson, D.W., Bohncrt, P. J., Smith, J. A. (1970). The Paranoid. Boston, Littlc , Brown, and Company. Snydcr, S: (1984). The interaction of psychopharmacologvand psychoanalysis in th e borderline patient. Psychiatric Quartcrly, 52: 240-250. Tan, E., Marks, I., Marst, P. (1971). Bimcdial Icucotomy in obsessive compulsivc ncurosis: a controllcd scrial enquiry. American Journal of Psychiatry, 11 8: 156-164. Tellegen, A., Lykkcn, D., Bouchard, T. et al (1988). Personality similarity in t vvins rearcd apart and together. Journal of Personality and Social Psychology, 5 4: 1031-1039. Thicbot, M. H. et al ((1984). Serotoncrgic ncurones and anxiety relatcd bchaviou r in rats. In: Psychopharmacology ofthe Limbic System, cds. M. R. Trimblc and E. Zafrian, Oxford University Press, New York. Thomas, A., Chcss, S. (1977). Temperament and Dcvclopmcnt. New York, Brunner/Maz el. Thomas, A., Chcss, S., Birch, H. G. (1963). Bchavioral Individuality in Early Ch ildhood. New York, New York University Press. Thomas, A., Chcss, S., Birch, H. G. (1968). Temperament and Behavior Disorders i n Children. New York, New York University Press. Thomas, A., Chcss, S. (1984). Gencsis and evolution of bchavioral disorders: fro m infancy to early aduit life. American Journal of Psychiatry, 141. 1-9. Thomas, A:, Chcss, S. (1987). Roundtable: What is temperament? Four approachcs. Child Dcvclopmcnt, 58: 505-529. Thorcn, P., Asberg, M.? Cronholm, B. ct al (1980). Clomipraminc treatment of obs cssivc-com-pulsive disordcr. Archivcs of General Psychiatry, 37: 1281 1285. Torgcrson, S. (1987). Longitudinal rescarch on temperament in twins. Acta Gcneti ca Medica Gcmcllologica, 36: 145-154. Torgcrson, S. (1980). Personality and expcricncc in an cncounter-group. Scandina vian Journal of Psychology, 21: 139-141. Torgcrson, S. (1980). The oral, obsessive and hystcrical personality syndromcs: a study of hercdity and environmcntal factors by mcans of the twin method. Archivcs of General Psychiatry, 37: 1272-1277. Torgcrson, S. (1984). Gcnctic and nosological aspeets of schizotypal and borderl ine personality disorders. Archives of General Psychiatry, 41: 546-554. 60* Tourkow, P (1975). A discussion of The family group as a single psychic entity" b

y Zinner and Shapiro. International Revuc of Psychoanalysis, 2: 247-249. Tramcr, M. (1931). Psychopathischc Pcrsnlichkeiten. Schweizcrmcdizinischc Wochens chrift, 217:171-322.

Tucker, G. J. (1983). Therapeutic communitics. In: Principlcs and Practice of Mi lieu Therapy. Ed. by Gunderson, J. G., Will, O. A., Mosher, L. R. New York, Jason Aronson. Tupin, J. P. (1981). Treatment of agression. In: The Treatment of Antisocial Syn dromcs. Ed. by Reid, W. H. New York, Van Nostrand Reinhold. Tupin, J. P., Smith, D. B., Cinon, T. L. ct al (1973). The long-tcrm use of lithi um in agressive prisoners. Comprehensivc Psychiatry, 14: 311-317. Turkat, I. D., Carlson, C. R. (1984). Symptomatic versus fomiulation based treat ment: a case study of dependent personality. Journal of Behavior Therapy and Experimentl Psychiatry, 15:153-160. Turkat, I. D., Levin, R. A. (1984). Formuldon of personality disorders. In: Compr chcnsivc Handbook of Psychopathology. Ed. by Adams, H. E., Sutkcr, P. B. New York, Plnum Press. Turkat, I. D., Maisto, S. A. (1985). Application of the experimentl method to the formulation and modiflcationof personality disordcrs. In: Clinical Handbook ofPsychological Disorders. Ed. by Barlow, D. H. New York, Guilford Press. Turkat, I. D., Meyer, V. (1982). Thc behavior-analytic a approach. In: Rcsistanc c: Psychody-namic and Bchaviorai Approachcs. Ed. by Wachtel, P. New York, Plnum Press. Turncr, S. M., Hersen, M. (1981). Disordcrs of social bchavior: a bchaviorai app maeh to personality disordcrs. In: Handbook of Clinical Bchavior Thcrapy. Ed. by Turncr, S. M., Calhoun, K. S., Adarns, H. E. New York, Wilcy and Sons. Tumquist, K., Frances, R, Roscnfcld, W ct al (1983). Pcmolinc in attention defic it disorder and alcoholism: a case study. Amcrican Journal of Psychiatry, 140: 622-624. TyccJF. A., Olson, R. O., Amdahl,R. (1980). PORT ofClmstcdCounty, Minnesota. In: Currcnt Psychiatric Thcrapics. Ed. by Masscrman, J. New York, Grunc & Stratton. Tyrcr, P. Alexander, J. (1979). Classification of personality disorder. British Journal of Psychiatry, 135: 163-167. Tyrcr, P., Casey, P, Gall, J. (1983). Rc.ationship between ncurosis ard personal ity disorder. British Journal of Psychiatry, 142: 404-408. lyrcr, P., Uicchetti, D. V.. Casey, P. R. et al (1984). Cross-national rcliab:li ty study of a schcdulc forassessing personality disordcrs. Joumal ofNcrvous and Mcntal Discascs, 172: 718-721. US War Department (1945). Nomcnclairc and Mcthod of Recording Diagnoscs, War Depa rtment Technical Bulletin: Med 203, Octobcr, 1945. U. S. Joint Armed Serviccs (1949). Nomenclaturc and Mcthod of Rccording Psychiat ric Conditions. Washington, DC, DcpaiUiicnl of Dcfense. Vaillant, G. E. (1975). Sociopathy as a humn proccss: a vievvpoint. Archives of G eneral Psychiatry, 32: 178-183. Vaillant, G. E. (1977). Adaptation to Life. Boston, Littlc, Brown, and Company. Vaillant, G. E., Perry, J. C. (1980). Personality disorders. In: Comprehcnsivc T cxtbook of Psyeh.atry/'III, 3rd cd, vol 2. Ed. by Kaplan, H. I., Freedman, A. M. , Sadock, B. J. Baltimorc, Williams and Wilkins. Vaillant, G. E., Pcrry, J. C. (1985). Personality disordcrs. In: Comprehcnsivc T extbook of Psych.atry, 4th cd. Ed. by Kaplan, H. I. Sadock, B. J. Baltimorc, Williams and Wilkins. Val, E., Nosr, S. J., Gaviria, F. M. ct al (1983). Dcpression, borderline person

ality and thc DST Amcrican Journal of Psychiatry, 140:819-821. Val, E., Gaviria, F. M., Lahmcycr, H.W. et al (1985). Affcctivc disordcrs and bo rderline personality. In: Pichot, P, Bemer, P cds. Psychiatry thc State of Art, vol. 2. Biological Psychiatry. Plnum Press,New York. van den Bcrg, P. J., Hclstonc, F. S. (1975). Oral, obsessive, and hystcrical per sonality pattems: a Durch rcplication. Joumal of Psychiatric Rcscarch. 12: 319 571

327. Vanggaard, T. (1979). Bcrdcrland of Sar.ity. Copcnhagcn, Munksgaard. Van Valkcnburg, C., Winokur, G. (1979). Deprcssion spectrum disease Psychiatric Clinics of North America, 2: 469^82. Van Valkenburg, C., Akiskai, H. S., Puzantian, V. (1983). Dcpression spectrum di sease or charactcr spectrum disorder ? a clinical study of major dcpression with familial alcoholism or sociopathy. Comprchcnsive Psych.atry, Nov-Dec; 24 (6 ): 589-595. Veterans Administration (1951). Standard Classification of Discascs. Washington, DC, Veterans Administration. Voth, H. M., Orth, M. H. (1973). Psychotherapy and thc Rolc of thc Environment. New York, Behavioral Publications. Wachtcl, P. (1973). Psychodvnamics, bchavior thciapy and iinplacable experimente r: An inquiry into thc consistcncy of pcrsor.ality. Joumal of Abnomial Psychology, 82: 324-334. Wachtcl, P. (1977). Psychoanalysis ar.d Behavior ThcrapyiToward an Integration. New York, Basic Books. Wachtcl, P. (cds) (1982). Rcsistancc: Psychodynamic and Bchavioral Approachcs. N ew York, Plcnum Press. Waelder, R, (1936), The principlc oi multiplc function: observation on ovcrdetcr minaton. Psychoanalytic Quartcrly, 5: 45-62. Waldinger, R. (1986). Intensivc psychodynamic psychothcrapy with borderline pati ents: an overview. American Journal of Psychiatry, 144: 267-274. Waldinger, R., Gunderson, J. G. (1987). Effcctivc Psychotherapy with Borderline Paticnts. New York, MacMillan Publishing. Wallerstein, R. (1986). Forty-two Lives in Treatment: A Study of Psychoanalysis and Psychothcrapy. New York, Guilford Press. Walsh, D., O'Harc, A., Blake, B. ct al (1980). The treated prcvalcnce of mcntal illness in the Republic of Ireland -the thrce county casc register study. Psycho l. Mcc. 10: 465-470. Walsh, B. T.. Stewart, J.W. Wright, L. ct al (1982). Treatment of bulimia with mo noaminc oxidasc inhibitors. American Journal of Psychiatry, 139: 16291630. Walton, D. (1960). The rclcvancc of learning theory to the treatment ofan obscss ivc-cornpulsivc statc. In: Behavior Therapy and the Neuroscs. Ed. by Eyscnck, H. J. Oxford, Pcrgamon Press. Walton, H, J., Presley, A. S. (1973a). Useofacategorv in the diagnosis ofabnorma l personality. British Journal of Psychiatry, 122: 259-263. Walton, H. J.. Presley, A. S. (1973b). Dimensions ofabnormal personality. Britis h Journal of Psychiatry, 122: 269-276. Wccks, G., L'Abatc, L. (1982). Paradoxicai Psychothcrapy: Theory and Practicc wi th Individu-als, Couples and Families. New York, Brunner/Mazcl. Wciss, J. M., Davis, D., Hcdlund, J. L. ct al (1983). The dysphoric psychopath: a comparison of 524 cases of antisocial personality disordcr with matchcd controls. Comprehensive Psychiatry, 24: 355-369. Weissmann, M. M Mycrs, J. K. (1980). Psychiatric disorders in a U. S. community. Acta Psychiatrica Scandinavica, 62: 99-111. Wender, P. H. (1977). The scope and validity of the schizophrcnic spcctrum concc pt. In: Psychiatric Diagnosis. Ed. by Rak fi, V. M., Stanccr, H. C., Kedward, H. B. New York, Brunner/Mazcl. Wender, P, H., Rcimhcrr. F.W., Wood, D. R. (1981). Attention deficit disordcr ( mi nimai brain dysfuntion") in adults. Archivcs of General Psychiatry, 38: 449-456.

Wender, P. H., Rosenthal, D., Kcty, S. S. et al (1974). Crossfostering: a rcsear ch strategy for clarifying the role of genetic and cxpcriential factors in the etiology of schizophrcnia. Archives of General Psychiatry, 30: 121-128. Westphal, C. (1877). ber Zwangsvorstcllungen. Berliner Klinische Wochcnschrift, 2 : 239-262. Whitman, R., Trosman, H., Koenig, R. (1954). Clinical assessment of passive-agre ssive personality. Archivcs of Ncurology and Psychiatry, 72: 540-549. Whitter, A., Troughton, E., Cadoret, R. J. ct al (1984). Evidcncc for clinical h cterogcneity in antisocial alcoholics. Comprchensive Psychiatry, 25: 158-164. W'idiger, T., Franccs, A., Wamcr, L. et al (1984). Borderline and Schizotypal Pe rsonality Disorders from a Baycsian Perspective. Lexington, University of Kcntucky. Wridigcr, T., Franccs, A. (1985). The DSM-III personality disorders. Archivcs of General Psychiatry, 42:615-623. Wiggins, J. (1982). Circumplcx models of intcrpersonal behavior in clinical psyc hology. In: Handbook of Rcscarch Mcthods in Clinical Psychology. Ed. by Kcndall, P, Butchcr, J. New-York, Wilcy. Willi, J. (1982). Couplcs in Collusion. New York, JasonAronson. Williams, J., Spitzcr, R. (1983). Thc issuc of sex bias in DSM-II; a eritique of A woman's vicw of DSM-III," by Marcic Kaplan. Amcrican Psychologist, 38: 793-798. Willis T. (1864). Quoctcd in R. Scmelaignc: Alicnistcs ct philanthropcs (1912), Paris, Bataillc. Wilson, G. (1978). Introvcrsioii/cxtroversion. In: Dimcnsions of Personality. Ed . by London, H., Exncr, J. New York, John Wilcy and Sons. Wilson, G. (1982). Aduit disordcrs. In: Contcmporary Bchavior Therapy. Ed. by Wi lson & Franks, C. New York, Guilford Press. Wincr, J. A., Jobc, T., Ferrono, C. (1984-1985). Toward psychoanalytic theory of the charis-matic relationship. Annual of Psychoanalysis, 12-13: 155-175. Winnicott, D. W. (1945). Primitivc emotional devclopment. In: Collcctcd Papcrs ( 1958), London, Tavistock. Winnicott, D.W. (1953). Transitional objeets and transitional phenomena. Interna tional Journal of Psychoanalysis, 34: 89-97. Winnicott, D.W. (1956). Ontransfcrcnce. Intcniational Journal of Psychoanalysis, 37:382-395. 60* Winnicott, D.W. (1965). Thc Maturational Proccsscs and the Facilitating Environm ent. New-York, International Universities Press. Wishnie, H. A. (1975). Inpaticnt thcrapy with borderline patients. In: Borderlin e States in Psychiatry. Ed. by Mack, J. E., New York, Grunc & Stratton. Wittels, F. (1937). The criminal psychopatli in thc psychoanalytic system. Psych oanalytic Rcview, 24: 276-283. Wolbcrg, A. (1952). Thc borderline patient". Amcrican Journal of Psychotherapy, 6 :694-701.

W'olf, E. (1976). Rcccnt advanccs in thc psychology of thc sclf: An outlinc of b asic conccpts. Comprehcnsivc Psychiatry, 17: 37-46. Wolfif, H. H., Solomon. E. B. (1973). Individual and group-psychothcrapy: complc mentary growth cxpcrienccs. International Joumal of Group Psychothcrapy, 23:171-184. Wolff, S:, Chick, J. (1980). Schizoid personality in childhood: a controllcd fol low-up study. Psychol. Mcd. 10: 85-100. Wolpc, J. (1958). Psychothcrapy of Rcciprocal Inhibition. Stanford, CA, Stanford University Press. Wolpc. J. (1964). Bchavior thcrapy incomplcx neurotic statcs. Behavioral Journal of Psychiatry, 110: 28-34. Wolpc, J. (1979). The Practicc of Bchavior Thcrapy, 3rd. ed. New York, Pcrgamon Press. Wong, N, (1979). Clinical considerations in group treatment of narcissistic diso rdcrs. International Joumal of Group Psychothcrapy, 29: 325-345. Wong, N. (1980). Combincd group and individual treatment of borderline and narci ssistic patients: hctcrogcncous versus homogeneous groups. International Joumal of Group Psychothcrapy, 30: 389 404. Wood. D. R., Reimherr, F.W., Wender, P. H. ct al (1976). Diagnosis and treatment of miniml brain dysfunction in adults: a prcliminary report. Archives of General Psychiatry, 33: 1453-1460. World Hcalth Organization (1978). International Classification of Discascs (9th devision). Chaptcr V.: Mcntal disordcrs. Gcncva, WHO. World Hcalth Organization (1979). Menti Disorders: A Glossary and Guidc to their Classification in Accordanc. with thc Ninth Rcvisionof the International Classification of Discascs. Gcncva., World Hca th Organization. World Health Organizatior. (1 )89). Intcrnatioral Classificatiou of Diseascs (lO th rcvision). Chapter V: Mcntal and Behavioural Disorders.. Genova, WHO. Wynne, L. C. (1965). Somc indications and contraindications for cxploratory fami ly therapy. In: Intensivc Family Therapy. Ed. by Bszrmnyi -Nagy, I., Framo, J. C. New York, Hocber. Wynne, L. C., Ryckoff, I. M.. Day, J. ct al (1958). Pseudomutuality in the famil y relations of schizophrcnics. Psychiatry, 21: 205-220. Yalom, I. D. (1966). A study of group therapy dropouts. Archivcs of General Psyc hiatry, 14: 393-414. Yalom, I. D. (1985). The Theory and Practice of Group Psychothcrapy. New York, B asic Books. Ycrcvenian, B. I., Akiskai, H. S. (1979). Ncurotic", charaetcrological, and dysth ymic depres-sions. Psychiatric Clinics of North America, 2: 595-617. Yochelson, S., Samcnow, S. E. (1977). The Criminal Personality, vol 1 and 2. New York, Jason Aronson. Young, D., Bcier, E. (1982). Being asocial in social places: giving the clicnt a new cxpericncc. In: Handbook of Intcrpersonal Psychothcrapy. Ed. by Anchin, J., Kicslcr, D. New York, Pcrgamon Press. Yudofsky, S., Williams, D., Gorman, J. (1981). Propranolol in treatment of rag an d violent behavior inpatients with chronic brain syndromc. American Journal of Psychiatry, 138: 218-220. Zamctkin, A. J., Rapaport, J. L. (1986). The pathophysiology of attention defici t disorders. In: Advances in Clinical Child Psychology, cds. Lahcy, B. B.,

Kad/.in, A. E., New York, Plcnum Press. Zetzcl, E. R. (1956). Currcnt conccptsof transference. International Journal of Psychoanalysis, 37: 369-376. Zctzel, E. R. (1968). The so-callcd good hystcric. International Journal of Psyc hoanalysis, 49: 256-260. Zilboorg, G. (1941). Arnbulatory schizophrcnia. Psychiatry, 4: 149-155. Zinner, J. (1976). The implications of projective idcntifications for marital in teraction. In: ContcmporaryMarriagc: Stnicure, Dynamics and Therapy. Ed. by Gruncbaum, H., Christ, J. Boston, Littlc, Brown andCompany. Zinner, J. (1978). Combincd individual and family therapy of borderline adolcscc nts: rationale and management of fhc early phasc. Adolcsccnt Psychiatry, 6: 420-427. Zinner, J., Shapiro, R. L. (1972). Projcctivc identification as a mode of perccp tion and behavior in families of adolcsccnts. International Journal of Psychoanalysis, 53: 523-530. Zinner, J., Shapiro, R. L. (1974). The family as a single psychic entity: implic ations for acting out in adolcscence. International Revuc of Psychoanalysis, 1: 179-186. Zinner, J., Shapiro, R. L. (1975). Splitting in families of borderline adolcsccn ts. In: Borderline States in Psychiatry. Ed. by Mack, J. New York, Grunc & Stratton. Zuckerrnan, M. (1979). Sensation Sceking: Beyond the Optiml Lcvcl of Arousal. Hil lsdale, NJ, Lawrcncc Erlbaum Associates. Zweling, I., Scheflen, A., Jackson, D. et al (1968). Expanding Theory and Practi ce in Family Therapy. New York, Family Service Association.

9789639351028