Lampiran 1 INFORMED CONSENT Saya yang bertanda tangan di bawah : Nama : Yuliasih NIM : 10.100.

32047 Adalah salah satu mahasiswa Program Studi Ilmu Keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Faletehan Serang yang sedang melakukan penelitian tentang hubungan komunikasi terapuetik terhadap tingkat kepuasan pasien di ruang rawat inap RSUD Malingping Lebak Banten tahun 2012. Identitas semua responden dan informasi yang diperoleh dalam penelitian ini akan di jamin kerahasiaannya dan menjadi tanggung jawab saya sebagai peneliti apabila informasi yang diberikan merugikan di kemudian hari. Semua aspek dalam penelitian ini akan didiskusikan dengan ahlinya dari Program Studi Ilmu Keperawatan Faletehan Serang. Bapak / Ibu dapat mengundurkan diri dari penelitian ini kapan saja tanpa paksaan apapun. Jika bapak / Ibu memutuskan untuk mengundurkan diri dari penelitian ini, semua data yang diperoleh dalam penelitian ini tidak akan disalahgunakan tanpa seizin responden. Informasi yang diperoleh dalam penelitian ini merupakan bahan atau data yang akan bermanfaat bagi pengembangan Ilmu Keperawatan dan akan dipublikasikan dalam bentuk skripsi atas kesediaan bapak / ibu serta kerjasamanya saya ucapkan terima kasih. Serang, Februari 2012

Peneliti

Lampiran 2 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nomor Responden :

Menyatakan yang sebenarnya pada peneliti, bahwa saya bersedia untuk berpartisipasi pada penelitian ini dan saya akan membubuhkan nama dan tanda tangan saya sebagai tanda persetujuan. Saya akan mendapat informasi mengenai maksud dan tujuan penelitian ini. Segala akibat dari tindakan penelitian, tidak akan menjadi alasan bagi saya untuk mengadakan tuntutan dikemudian hari. Demikian surat persetujuan ini saya buat secara suka rela tanpa paksaan dari pihak manapun.

Serang..........Februari 2012

(.........................................)

KUESIONER PERSEPSI PASIEN TERHADAP PELAKSANAAN KOMUNIKASI TERAPEUTIK PERAWAT

Petunjuk pengisian : 1. Bacalah dengan teliti pertanyaan berikut di bawah ini 2. Berilah tanda ceklist ( ) pada pernyataan yang anda anggap sesuai

NO 1..

PERNYATAAN Perawat waktu pertama bertemu mengucap salam dan tersenyum pada pasien?

YA

TIDAK

2.

Perawat saat pertama bertemu memperkenalkan diri dengan menyebut namanya dengan jelas

3.

Perawat saat pertama bertemu menanyakan nama anda.

4.

Perawat berjabat tangan dengan anda waktu memperkenalkan diri.

5.

Perwat waktu pertama bertemu menjelaskan tata tertib di rumah sakit

6.

Perwat waktu pertama bertemu menjelaskan pasilitas yang tersedia di rumah sakit

7.

Perawat menjelaskan tentang tindakan dan kegiatan yang akan dilakukan terhadap anda selama perawatan dan menyampaikannya dengan

jelas. 8. Perawat waktu berkomunikasi dengan anda memberi kesempatan untuk bertanya 9. Perawat waktu berkomunikasi dengan anda memberi umpan balik tentang fokus pembicaraan 10 Perawat dalam berkomunikasi menayakan keluhan anda serta perhatian dan memahami dengan keluhan yang anda rasakan 11. Ketika berkomunikasi perawat menunjukan sikap yang sopan dan bersahabat 12. Perawat dalam berkomunikasi dengan anda menggunakan bahasa yang mudah dimengerti 13 Perawat dalam berkomunikasi dengan anda memperlihatkan sikap terbuka tidak melipat tangan, menyilang kaki atau memasukan tangan dalam kantong 14 Perawat setiap akan melakukan tindakan menjelaskan tentang prosedur, akibat atau efek samping dari tindakan yang diberikan. .15 Perawat saat berkomunikasi dengan anda kadang sedikit bungkuk atau kadang miring kearah anda jika diperlukan. 16 Perawat setiap setelah melakukan tindakan menanyakan kembali keluhan anda

17

Perawat selalu menanyakan perasaan anda setelah diberi tindakan keperawatan

.18

Perawat senantiasa memberitahu anda waktu pertemuan selanjutnya pada saat berkomunikasi dengan anda.

19

Perawat sebelum meninggalkan anda selalu berpamitan dan mengucapkan salam.

Lampiran 3 KUESIONER TINGKAT KEPUASAN PASIEN

Petunjuk pengisian;

1. Bacalah dengan teliti pernyataan berikut di bawah ini 2. Berilah tanda cheklist ( ) pada pernyataan yang anda anggap sesuai

No 1

Pernyataan Apakah anda puas pada keramahan perawat pada awal pertemuan

Ya

Tidak

Apakah anda puas dengan cara perawat memperkenalkan diri

Apakah anda puas dengan penjelasan perawat tentang tata tertib rumah sakit

Apakah anda puas dengan penjelasan perawat tentang fasilitas rumah sakit

Apakah anda puas terhadap respon perawat ketika bertanya tentang keluhan anda

Apakah anda puas dengan penjelasan perawat tentang tindakan yang dilakukan.

Apakah anda puas dengan waktu pertemuan yang dijanjikan perawat.

Apakah anda puas dengan perawat ketika berkomunikasi dengan anda.

9 10

Apakah anda puas dengan waktu yang diberikan perawat. Apakah anda puas dengan cara perawat berkomunikasi ketika berpamitan.