ENVELHECIMENTO POPULACIONAL: UMA REALIDADE BRASILEIRA

Luiz Roberto Ramos* Renato P. Veras** Alexandre Kalache***

RAMOS, L.R. et al. Envelhecimento populacional: uma realidade brasileira. Rev. Sade pbl., S. Paulo, 21: 211-24, 1987. RESUMO: So apresentados dados mostrando que tanto as taxas de mortalidade quanto as de fecundidade esto decaindo significativamente para a populao brasileira, como um todo, desde 1940 e 1960, respectivamente. Pirmides etrias por sexo so analisadas luz das mudanas demogrficas. Enfatiza-se o fato de que, desde 1940, o grupo etrio com 60 anos ou mais o que proporcionalmente mais cresce na populao brasileira. De 1980 ao ano 2000 eles crescero 107%, enquanto os menores de 15 anos crescero apenas 14%. Comparando-se as taxas de crescimento dos idosos no Brasil e na Inglaterra, a tendncia haver um crescimento cada vez menor na Inglaterra (230% entre 1900-1960 e 80% entre 1960-2025) e um crescimento cada vez maior no Brasil (497% e 917% respectivamente). Os dados mostram que a expectativa de vida ao nascimento no Estado de So Paulo passou de 57 anos, em 1950, para 70 anos, em 1982. J em 1982, uma mulher no Municpio de So Paulo podia aos 45 anos esperar viver mais do que uma mulher da mesma idade na Inglaterra. Em termos de sobrevida, 77% da coorte de mulheres nascidas no Municpio de So Paulo, em 1982 devero estar vivas aos 65 anos, comparado com 85% na Inglaterra. Para os homens os dados so de 62% e 75%, respectivamente. Conclui-se que o Brasil, embora ainda longe de resolver os problemas relacionados infncia, j est tendo que enfrentar as implicaes sociais e de sade decorrentes de um processo de envelhecimento comparvel quele experimentado pelos pases mais desenvolvidos. UNITERMOS: Envelhecimento da populao, tendncias. Taxas de mortalidade, tendncias. Taxas de fecundidade, tendncias. Expectativa de vida.

INTRODUO

Os pases do chamado Terceiro Mundo vm apresentando, nas ltimas dcadas, um progressivo declnio nas suas taxas de mortalidade e, mais recentemente, tambm nas suas taxas de fecundidade. Esses dois fatores associados promovem a base demogrfica para um envelhecimento real dessas populaes, semelhana do processo que continua ocorrendo, ainda que em escala menos acentuada, nos pases desenvolvidos. As caractersticas principais desse processo de envelhecimento experimentado pelos pases do Terceiro Mundo so, de um lado, de o fato do envelhecimento populacional estar se dando sem que tenha havido uma real melhoria das condies de vida de uma grande parcela dessas populaes, e de outro lado, a rapidez com que esse envelhecimento est ocorrendo. Na verdade, nos pases menos desenvolvidos, o contingente de pessoas prestes a envelhecer, dadas as redues nas taxas de mortalidade, proporcionalmente bastante expressivo quan-

do comparado com o contingente disponvel no incio do sculo nos pases desenvolvidos. Com a baixa real da fecundidade, a tendncia haver transformaes drsticas na estrutura etria desses pases, em tempo relativamente curto, sem que as conquistas sociais tenham se processado devidamente para a maioria da populao. Este artigo se prope a discutir a questo do envelhecimento populacional dentro do contexto do Terceiro Mundo, dando nfase realidade brasileira. Nesse sentido, ser evidenciada uma questo emergente e de considervel impacto social e econmico: o "boom" de idosos na populao brasileira nas prximas dcadas. Para tanto sero analisados dados secundrios**** referentes evoluo da mortalidade, fecundidade, expectativa de vida e sobrevida no Brasil, desde o incio deste sculo at o ano 2025, bem como as transformaes decorrentes do processo de envelhecimento na es-

* Departamento de Medicina Prevetiva da Escola Paulista de Medicina Rua Botucatu, 740 04023 So Paulo, SP Brasil. ** Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (IMS-UERJ) Rua So Francisco Xavier, 524 20550 Rio de Janeiro, RJ Brasil. *** Unit for Epidemiology of Ageing. London School of Hygiene and Tropical Medicine Keppel Street, London, WCIE 7HT. **** Os dados utilizados foram obtidos junto Fundao Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE), Fundao Sistema Estadual de Anlise de Dados (SEADE), Ministrio da Sade, Naes Unidas e Organizao Mundial da Sade, concernentes ao processo de envelhecimento da populao brasileira e mundial.

trutura etria e nas causas de morte da populao brasileira. Sempre que possvel, sero comparadas as diferentes regies do pas e outros pases em diferentes estgios de desenvolvimento econmico, em relao s variveis demogrfico-sociais e de sade consideradas. O objetivo central o de corroborar a tese de que, neste momento, no Brasil em geral, e mais marcadamente em algumas regies brasileiras, est se dando um processo de envelhecimento populacional comparvel, em intensidade, ao que se verificou nos pases mais desenvolvidos. Com a diferena que nestes o processo encontra-se em fase de estabilizao enquanto que no Brasil a situao de franca escalada da populao de idosos.
EVOLUO DOS COEFICIENTES DE MORTALIDADE INFANTIL NO BRASIL

1984, atingiu 74/1000 contra 69/1000 em 1983 e 65/1000 em 1982 (este ltimo coeficiente sendo o mais baixo registrado at hoje) (Fundao IBGE, 1985). As razes para essa reverso esto ligadas persistncia de desigualdades socioeconmicas considerveis entre as diferentes regies do pas, que no permitem que as conquistas a nvel da sade da populao se consolidem, ficando sujeitas s intempries climticas e polticas. Isso de certa forma demonstra, na prtica, o carter "artificial" (dissociado de uma melhoria real do nvel de vida) da queda na mortalidade verificada em algumas populaes do Terceiro Mundo (Yunes e Carvalho41, 1974, Monteiro30, 1982, Barros4, 1984).
EVOLUO DAS TAXAS DE FECUNDIDADE NO BRASIL

Para efeito de anlise da evoluo histrica da mortalidade no Brasil, utilizaremos o coeficiente de mortalidade infantil*. Embora possamos detectar uma tendncia decrescente da mortalidade infantil no Brasil, desde meados do sculo (Committee on Population and Demography5, 1983), importante ressaltar que essa tendncia no foi constante no perodo em questo, e muito menos homognea entre as vrias regies brasileiras. Yunes e Carvalho41 (1974), num estudo retrospectivo de 1940 a 1970, mostraram, atravs da evoluo da mortalidade infantil, as diferenas existentes entre as regies brasileiras e o impacto da situao socioeconmica do final da dcada de 60, que promoveu o recrudescimento da mortalidade infantil em todo o pas. No caso particular de So Paulo, Leser28 (1975), mostrou a relao entre o coeficiente de mortalidade infantil e o valor real do salrio mnimo vigente. Durante a dcada de 50, quando houve uma melhora real do salrio mnimo, a mortalidade infantil decaiu acentuadamente, atingindo coeficientes de 60,2 bitos de menores de um ano para cada mil nascidos vivos, no Municpio de So Paulo, em 1961. A partir de ento o salrio mnimo deteriora-se bastante, provocando uma elevao da mortalidade infantil. Em 1973, a mortalidade infantil em So Paulo havia voltado aos nveis da dcada de 40 (94,4/1000). Ao final da dcada de 70, a mortalidade no Municpio de So Paulo volta a cair sensivelmente, s que desta feita o salrio mnimo manteve seu valor real inalterado. Essa queda foi analisada por Monteiro30 (1982) como sendo a expresso da expanso da rede de gua encanada, que efetivamente teve lugar nessa poca. Dados recentes coletados junto ao Registro Civil pelo Sistema Estadual de Anlise de Dados (Fundao SEADE3, 1985) mostram que em 1985 a mortalidade infantil no Municpio de So Paulo estava no nvel de 40 bitos de menores de um ano para cada mil nascidos vivos. No Brasil como um todo, a mortalidade infantil, em

Na Tabela 1 podemos observar a evoluo, no perodo de 1965 a 1982, das Taxas de Fecundidade Total (TFT)** para uma seleo de pases do Terceiro Mundo, incluindo o Brasil. exceo dos pases da frica, a maioria apresentou diminuies considerveis na TFT, no perodo em questo.

O Brasil, por exemplo, experimentou um declnio de 30,4% na sua TFT, no perodo. No caso da China, onde existe uma poltica explcita de controle familiar induzindo os casais a no terem mais do que um filho, o declnio na TFT chegou a 61,3% (Hugo20, 1985). Projees de Santos36 (1974), para a populao brasileira, sugerem uma queda na TFT, de 4,46 em 1975 para 2,85 no ano 2000, mantida a tendncia verificada entre 1965 e 1970. As razes para a mudana do padro reprodutivo no Brasil so vrias. De um lado, fruto do processo de urbanizao da populao brasileira, temos uma necessidade crescente de limitao da famlia ditada pelo "modus vivendi" dos grandes centros urbanos (principalmen-

* Por se tratarem de bitos relativos a apenas um grupo etrio (<1 ano), podemos dizer que o Coeficiente de Mortalidade Infantil (CMI), independe da estrutura etria da populao como um todo, portanto mais facilmente comparvel entre diferentes populaes, com diferentes estruturas etrias, do que o Coeficiente de Mortalidade Geral (CMG). CMI = bitos < 1 ano/nascidos vivos X 1000 ** A TFT uma estimativa do nmero de filhos que cada mulher dever ter, em mdia, durante sua vida reprodutiva (15 a 44 anos), numa determinada populao.

te em um contexto de crise econmica), caracterizado entre outras coisas por uma progressiva incorporao da mulher fora de trabalho (Veras39, 1987). De outro lado temos uma populao feminina mais receptiva ao controle familiar, no s pelas razes j mencionadas, mas tambm devido s mudanas de padro sociocultural decorrentes da prpria migrao e do maior acesso aos meios de comunicao. Associada a esse contexto de necessidade, e ao mesmo tempo desejo de limitao da famlia, pode-se observar uma crescente disponibilidade de meios contraceptivos no Brasil (Committee on Population and Demography6, 1983). Nas Figuras 1 e 2 temos o declnio das Taxas de Fecundidade no Brasil para o perodo de 1950-80, identificando as diferenas entre populaes urbanas e rurais e entre as vrias regies do pas. O padro do declnio observado semelhante nas vrias regies consideradas, embora partindo de nveis bastante diferentes. O declnio acentuado, no entanto, passa a ocorrer no final da dcada de 60 e se estende at o incio da dcada de 80, embora no ltimo qinqnio da dcada de 70 as populaes urbanas, em geral, tendem a estabilizar suas taxas de fertilidade (Committee on Population and Demography6, 1983). Essa estabilizao foi descrita por Wong40 (1985) como sendo a expresso da recuperao de um processo de declnio paulatino, face queda vertiginosa registrada entre 70 e 75. No entanto, os dados mais recentes sobre fecundidade, em So Paulo, mostram que a partir de 1982 reinicia-se seu declnio de forma ainda mais intensa. Na Figura 3 vemos que a fecundidade em So Paulo passou de 4,2 filhos por mulher em idade reprodutiva, em 1970, para 3,4 em 1975, representando uma queda de 20 a 25%. Para 1985, estimase uma mdia de 2,6 filhos por mulher, representando um declnio de 20% em apenas 5 anos (Wong40, 1985).

Em conseqncia das quedas verificadas nas Taxas de Mortalidade e principalmente nas de Fecundidade, alteram-se tambm as taxas de incremento natural da populao brasileira. A partir de 1960, quando a taxa de crescimento da populao atingiu o seu pice, iniciase uma gradual diminuio da mesma, revertendo uma tendncia observada desde o incio do sculo (Figura 4) (Radis35, 1982).
EVOLUO DA EXPECTATIVA DE VIDA NO BRASIL

A passagem de uma situao de alta mortalidade e alta fecundidade para uma de baixa mortalidade e, gradualmente, baixa fecundidade, como a que se observa atualmente no Brasil, traduz-se numa elevao da expectativa de vida mdia da populao e num aumento em termos absolutos e proporcionais do nmero de pessoas atingindo idades avanadas (Kalache e col.27, 1987). De fato, desde meados deste sculo, tem havido um aumento sensvel da expectativa de vida mdia* da po* A expectativa de Vida Mdia de uma populao expressa o nmero de anos que uma pessoa, numa determinada idade, pode esperar viver, em mdia, levando em conta a experincia pregressa em termos de mortes por faixa etria naquela populao.

pulao brasileira. Para um brasileiro nascido durante a Segunda Guerra Mundial, por exemplo, a expectativa de vida ao nascimento era de apenas 39 anos; hoje ela est acima de 64 anos. Um ganho de 25 anos nas ltimas 4 dcadas. E as projees indicam que nos prximos 40 anos a expectativa de vida dever atingir 72 anos para ambos os sexos (Tabela 2 United Nations34, 1984; Santos37, 1978).

Na Figura 5 temos uma comparao da evoluo da expectativa de vida no perodo 1950-2025, para os diferentes continentes e para o Brasil em particular. Como podemos observar, todas as curvas tm uma tendncia ascendente, sendo que a do Brasil assume uma inclinao particularmente acentuada no perodo de 1950 a 1980, s comparvel dos pases asiticos, includa a China, que tambm apresentaram um aumento acentuado da expectativa de vida no perodo em questo. As projees mostram uma drstica diminuio dos diferenciais verificados em meados do sculo. Por exemplo, em 1950 mais de 25 anos separavam o brasileiro de um norte-americano em termos de expectativa de vida ao nascimento. Essa diferena passou, no momento, a ser de apenas 10 anos, e as projees mostram que no ano 2025 essa diferena ser de pouco mais de 4 anos (United Nations34, 1984).
PROPORO DE IDOSOS NA POPULAO

escolar, em termos econmicos considerada dependente), 15-59 (populao economicamente ativa), e 60 ou mais anos (populao idosa em termos econmicos considerada improdutiva) nos anos censitrios desde 1940 e nas projees at o ano 2025. A partir de 1960, o grupo etrio de 0 a 14, que representava 44% da populao, passa a decrescer em termos proporcionais, estando prevista para 2025 uma proporo de apenas 25% da populao abaixo de 15 anos. J o grupo etrio com 60 ou mais registra uma evoluo bastante diferente, passando de 5% em 1960 para uma representao prevista de 14% em 2025. Embora a proporo de pessoas na faixa produtiva tenha crescido em 10%, o aumento proporcional de idosos, concomitante diminuio proporcional de crianas, alterar, qualitativamente, a equao de dependncia social, sobrecarregando, na prtica, a chamada populao economicamente ativa (United Nations, 1984; IBGE, 1981; Veras e col.39, 1987). At o final desta dcada, no entanto, o Brasil ainda ter uma proporo de idosos na populao (6%) bastante inferior mdia dos pases europeus (11%), que hoje j vivenciam em larga escala os problemas decorrentes de se ter uma significativa parcela da populao com 60 anos ou mais. Por outro lado, no ano 2025 a proporo de pessoas com 60 ou mais anos, no Brasil, ter chegado a 14%, o que, embora bastante inferior

Na Figura 6 temos a diviso da populao brasileira em trs grandes grupos etrios: 0-14 (populao em idade

mdia dos pases europeus, na mesma poca (25%), na prtica coloca para o Brasil os mesmos problemas que hoje so enfrentados na Europa sem grandes sucessos, apesar de se tratarem de populaes afluentes. A Figura 7 compara a proporo de idosos, em 1980 e no ano 2025, no Brasil, com uma seleo de pases. As tendncias nas diferentes regies sugerem, por exemplo, que a proporo de idosos praticamente no se alterar na frica (passar de 6 para 7%), enquanto a sia dever experimentar o aumento, relativamente, mais significativo de todos (passar de 8 para quase 20%). Nesse perodo, o Brasil dever viver a passagem de uma situao em que somente 6% da populao tm mais de 60 anos para outra em que quase 15% se encontraro nesta faixa etria (United Nations34, 1984).

Outro aspecto importante a ser considerado so as diferenas internas existentes entre as populaes das diversas regies brasileiras. Dados da Fundao IBGE16 (1984) mostram, por exemplo, que em 1983, no Rio de Janeiro, quase 8% da populao pertenciam ao grupo etrio de 60 ou mais anos, enquanto em Salvador menos de 5% da populao pertenciam a este grupo (Figura 8). Vale ressaltar que as estimativas de crescimento da populao de idosos no Brasil so todas baseadas em hipteses quanto ao comportamento das taxas de fecundidade e mortalidade. Tais hipteses assumem que as diferenas regionais existentes hoje permanecero inalteradas. Havendo uma diminuio dessas diferenas (por exemplo no caso de o Nordeste apresentar uma queda nos nveis de fecundidade e mortalidade acima do esperado), as projees apresentadas acima ficam comprometidas, e o aumento da populao idosa no Brasil pode ser muito superior ao previsto. No entanto, a principal caracterstica do crescimento da populao de idosos no Brasil , sem dvida, a rapidez com que ele se dar, de hoje at meados do sculo XXI. Na verdade, at 1960 todos os grupos etrios acima mencionados cresciam de forma semelhante populao total, dessa forma mantendo constante a estrutura etria.

A Figura 9 mostra claramente que a partir de 1960 o grupo com 60 ou mais anos o que mais cresce proporcionalmente no Brasil, enquanto a populao jovem encontra-se em processo de desacelerao de crescimento, mais notadamente a partir de 1970 quando o crescimento foi de 18% (1970-80), comparado com o crescimento da dcada anterior de mais de 31%. Na verdade, desde 1960, o grupo etrio de 0 a 14 vem apresentando percentuais de crescimento sempre inferiores aos da populao como um todo. Em contrapartida, o grupo etrio de 60 ou mais anos vem, desde ento, apresentando taxas de crescimento progressivamente mais altas e sempre muito superiores s da populao total e s da populao jovem. At o ano 2000 o grupo de 0 a 14 dever crescer apenas 14% contra 107% de crescimento do grupo de 60 anos ou mais, sendo que a populao como um todo crescer 56%. Em outras palavras, iniciaremos o novo sculo com a populao idosa crescendo proporcionalmente quase oito vezes mais que os jovens e quase duas vezes mais que a populao em geral (United Nations34, 1984; Fundao IBGE1, 1981).

pulacionais para o Brasil no ano de 1940 (antes do acentuado declnio nas mortalidade e fertilidade), em 1970 (j iniciado o processo de transio demogrfica), e em 2000 (em que se projetam os efeitos decorrentes das alteraes nas taxas de mortalidade e fertilidade neste final de sculo). Ficam ntidos a tendncia a um estreitamento da base da pirmide, devido menor entrada de recm-nascidos na populao, e um alargamento das pores mdia e superior, significando um maior contingente de pessoas atingindo idades mais avanadas (Fundao IBGE1, 1981). Comparado a outros pases, o Brasil possua, em 1980, uma estrutura etria intermediria entre uma populao ainda em franco crescimento como a do Paquisto e uma populao h muito estabilizada e em franco processo de envelhecimento como a da Inglaterra (Figura 12)*.

TBUAS DE VIDA

Tbuas de vida so instrumentos de anlise da expectativa de vida, construdos a partir das Taxas de Mortalidade por faixa etria de uma determinada populao**. No Brasil, infelizmente, a coleta rotineira de dados de mortalidade por faixa etria s comeou a ser divulgada pelo Ministrio da Sade a partir de 1977, o que dificulta a produo de curvas para o Brasil numa seqncia histrica anterior a esse perodo. Alm disso, adotouse um padro de estrutura etria diferente da que costuma aparecer em publicaes internacionais como, por exemplo, da Organizao Mundial de Sade (na publicao do Ministrio da Sade29, adotou-se o grupo etrio 50-64 em vez de 50-59). Nesse sentido lanamos mo, para efeito de ilutrao de uma seqncia histrica de tbuas de vida com suas respectivas curvas, de dados para o Estado e Municpio de So Paulo e para o Estado do Rio de Janeiro, por serem os mais disponveis e por se tratarem de populaes em adiantado processo de envelhecimento. Para efeito de comparao com uma populao j estabilizada e com alta proporo de idosos, so apresentados dados sobre a populao da Inglaterra. A Tabela 4 destaca a evoluo da expectativa de vida nos vrios grupos etrios para as populaes do Estado e Municpio de So Paulo. Como podemos perceber, h um ganho sensvel de anos de vida nos grupos etrios mais jovens, enquanto na faixa dos idosos o ganho bem mais discreto. Por exemplo, uma criana nascida em 1950, podia esperar viver, em mdia, 54 anos no Estado e 58 anos no Municpio de So Paulo. Em 1980, essa expectativa passou a ser de 67 anos para ambas as populaes. Um ganho de 13 anos na expectativa ao nascimento da populao estadual, num perodo de 30 anos. J um idoso com 60 anos, que podia em 1950 esperar viver mais 16 anos, tanto no Estado como no Municpio, em 1980, havia ganho apenas cerca de 3 anos, em ambos os casos, em termos da expectativa de vida.

* As pirmides etrias para o Paquisto, Brasil, e Inglaterra (1985) foram conseguidas a partir de dados da United Nations34, trabalhados por um programa de computao em demografia utilizado no 1.o Curso Internacional sobre Epidemiologia do Envelhecimento, realizado na London Scholl of Hygiene and Tropical Medicine, em setembro de 1985. ** Uma tbua de vida expressa a probabilidade de morrer (coluna mx) ou de sobreviver (coluna 1x) a uma determinada idade, de um grupo finito de pessoas (100.000) (com as mesmas taxas de mortalidade da populao em estudo). Levando-se em conta as probabilidades de morrer e sobreviver, calcula-se o nmero de anos que cada pessoa pode esperar viver aps uma determinada idade (coluna ex) (vide nota "Expectativa de Vida Mdia"). A partir das colunas ex, 1x, e mx podem ser geradas curvas de Expectativa de Vida, Sobrevida e Mortalidade por faixa etria, respectivamente.

Os ganhos ao longo do tempo, em termos de anos a serem vividos em mdia por uma populao, tendem a ser substanciais nos primeiros anos de vida, com a progressiva eliminao das mortes prematuras. No entanto, nos grupos etrios mais velhos os ganhos geralmente so bem mais discretos, j que existe um limite biolgico para a vida humana e as causas de morte so de natureza mais complexa e de difcil preveno (Fries9, 1981). Na Figura 13, podemos apreciar essas diferenas comparando a evoluo da expectativa de vida da populao do Rio de Janeiro para diferentes grupos etrios, desde o incio do sculo at 1980. Em 1906, a expectativa de vida ao nascimento, que era de 37 anos, passou, em 1980, para 68 anos, um ganho de 31 anos. Nas demais faixas etrias o ganho foi sempre mais discreto. No caso do grupo com 60 ou mais anos, por exemplo, a expectativa de vida passou de 13 para 17 anos, representando um ganho de apenas 4 anos no mesmo perodo. Por outro lado, devemos lembrar que as condies socioeconmicas e ambientais tendem a afetar a probabilidade de sobreviver no primeiro ano de vida, mais do que em qualquer outra idade, razo pela qual a expectativa de vida em idades mais avanadas guarda poucas diferenas entre pases em diferentes estgios de desenCURVAS DE EXPECTATIVA DE VIDA volvimento. justamente esse fato que tem importncia no que diz respeito ao cuidado do idoso pois, se por Na Figura 14 so apresentadas as curvas de expectaum lado a proporo de idosos na populao brasileira tiva de vida para o Estado de So Paulo nos anos de s atingir os nveis registrados hoje em pases desen1950, 1970 e 1980. Podemos observar que, alm do auvolvidos nos meados do prximo sculo, por outro lamento da expectativa de vida para todos os grupos etdo aqueles que tm 60 anos hoje devero viver por mais rios, no perodo (com as diferenas intergrupos descrium perodo de 15 a 20 anos, semelhana do que ocortas acima), existe uma mudana de forma da curva enre em qualquer pas desenvolvido (Tabela 5). tre 1950 e 1980. Na verdade, em 1950, aos 10 anos de

a que estavam submetidas as crianas at essa idade. A tendncia nas ltimas dcadas foi reduzir o perodo de alto risco. Em 1980, embora persistindo o desnvel na curva aps o primeiro ano, a expectativa de vida ao nascimento j era maior do que a expectativa aos cinco anos. No entanto, a expectativa aps o primeiro ano se eleva de 67 anos (ao nascimento) para 70 anos. Podemos entender isso como um sinal da convivncia de uma populao com boas condies socioeconmicas e de sade, vivendo em mdia mais de 70 anos, com uma populao carente, experimentando altos nveis de mortalidade infantil e vivendo em mdia bem menos do que 67 anos. Para efeito de comparao com o que se verifica em outros pases, apresentamos, na Figura 15, as curvas de expectativa de vida para as populaes masculina e feminina do Municpio de So Paulo, assumindo que esta tende a ser uma das populaes com mais alta expectativa de vida no Brasil, e para a Inglaterra, ambas no ano de 1982. Nota-se, em primeiro lugar, que existem diferenas marcantes entre a expectativa de vida de homens e mulheres, aspecto este discutido por Veras e col.39 (1987). No entanto, deve-se ressaltar o fato de que as mulheres em So Paulo no s podem esperar viver mais do que os homens em So Paulo (em qualquer grupo etrio) como podem esperar viver mais do que os homens na Inglaterra. Mesmo em relao s mulheres na Inglaterra, existe uma diferena sensvel apenas na expectativa de vida ao nascer, sendo que aps os 30 anos as duas curvas andam juntas por um perodo de dez anos. Na verdade, aps os 45 anos a mulher em So Paulo passa a ter uma expectativa de vida superior da mulher inglesa. No caso dos homens, ocorre fato semelhante, embora a expectativa de vida seja maior na Inglaterra at quase os 60 anos e os diferenciais ao nascimento sejam mais elevados. O importante, no entanto, o fato de as curvas para So Paulo e Inglaterra, tanto para homens como para mulheres, se cruzarem na idade adulta avanada, corroborando a tese de que a tendncia haver, nos pases do Terceiro Mundo, idosos com uma expectativa de vida mdia superior dos pases mais desenvolvidos.
CURVAS DE SOBREVIDA

idade, a expectativa de vida ainda era maior do que a expectativa ao nascimento, acarretando um acentuado desnvel na curva e denotando o grande risco de morte

As curvas de sobrevida podem ser analisadas dentro de uma lgica semelhante utilizada com as curvas de expectativa de vida, ou seja, em vez do nmero de anos que uma pessoa pode esperar viver aps uma determinada idade, temos o nmero de pessoas que pode esperar sobreviver alm de uma determinada idade. Esse tipo de curva pode dessa forma auxiliar no planejamento em sade, pois estima o nmero de pessoas vivas em cada coorte*, num determinado ponto no tempo, podendo ser utilizada para calcular o nmero de sobreviventes com doenas crnicas ou com algum grau de incapacidade fsica permanente, desde que dispondo dos dados de base sobre morbidade e incapacidade por faixa etria.

* Coorte um termo usado em Epidemiologia e que serve para definir um segmento da populao com caractersticas comuns para efeito de anlise. Por exemplo, todas as pessoas nascidas em um mesmo ano, numa determinada localidade, sero contemporneas dos mesmos fatos, e sofrero influncias semelhantes do ambiente. No caso das curvas de sobrevida assume-se uma coorte hipottica de 100.000 pessoas, que sobrevivem aps o nascimento de acordo com as taxas de mortalidade por faixa etria de uma determinada populao e tendem extino aps um perodo mdio de 85 anos, correspondente ao limite mdio de vida da espcie humana.

No caso da sobrevida, o primeiro ano de vida tambm tende a afetar significativamente a curva, s que dessa vez provocando um desnvel para baixo, o que mostra a dificuldade de sobreviver ao primeiro ano de vida. Aps o primeiro ano h uma tendncia estabilizao da curva at a faixa de 30 a 35 anos, quando ento inicia-se um declnio acentuado. medida que uma populao se desenvolve economicamente e melhora seu estado de sade, temos uma tendncia retangularizao da curva, com a maioria da populao sobrevivendo at idades avanadas, seguindo-se uma queda abrupta no nmero de sobreviventes, refletindo o limite biolgico da vida humana. Para efeito de exemplificao e comparao entre diferentes populaes, utilizaremos as mesmas populaes analisadas atravs das curvas de expectativa de vida. Na Figura 16 so apresentadas as curvas de sobrevida para o Estado de So Paulo nos anos de 1950, 1970 e 1980. Podemos observar que existe uma elevao acentuada da curva de 1950 a 1980. Em 1950, por exemplo, somente 80% da coorte estavam vivos aos 10 anos, e apenas 50% sobrevivero aos 60 anos. J em 1980, 95% da coorte chegar aos 10 anos, e podemos esperar que mais de 70% estejam vivos aos 60 anos. Na Figura 17, so comparadas, como anteriormente, as populaes masculina e feminina do Municpio de So Paulo e da Inglaterra, em 1982. Percebemos que a grande diferena se d no nascimento, para ambos os sexos. Persiste, em 1982, uma queda abrupta no nmero de sobreviventes aps o primeiro ano de vida, na populao de So Paulo, enquanto na populao inglesa a curva se mantm praticamente paralela ao eixo horizontal at os 45 anos, sugerindo o modelo retangularizado, discutido anteriormente. No entanto, a mulher em So Paulo, aps os 15 anos, passa a ter uma chance de sobreviver bastante superior do homem em So Paulo, para chegar aos 60 anos com uma chance de sobreviver superior inclusive do homem na Inglaterra. Tomando como exemplo a chance de sobreviver aos 65 anos, temos que 85% das mulheres inglesas atingem essa

idade. Em seguida temos as mulheres de So Paulo, com 77% de sobreviventes, os homens ingleses com 75% e, finalmente, os homens de So Paulo com apenas 62% completando 65 anos. Tomando-se como base tais dados, podemos estimar a populao de idosos no futuro. No caso do Municpio de So Paulo, por exemplo, cerca de 80% dos 250.000 nascidos vivos em 1982 estaro vivos no ano 2040 completando 60 anos e juntando-se populao total de idosos, que sero todos os sobreviventes das geraes nascidas a partir de 1950.

MORTALIDADE PROPORCIONAL POR FAIXA ETRIA

Uma outra forma de analisar as diferenas sociodemogrficas entre populaes, com referncia ao processo de envelhecimento, atravs das taxas de mortalidade proporcional por faixa etria. Nesse sentido, a curva de Mortalidade Proporcional permite identificar bitos precoces (ocorridos antes de um limite arbitrrio que alguns consideram 50 anos, mas que atualmente tende a se fixar na faixa dos 60 anos de idade) e bitos tardios (ocorridos aps esse mesmo limite). Na Figura 18 temos a evoluo da curva de mortalidade proporcional por faixa etria para o Municpio de So Paulo no perodo de 1950 a 1980. Nota-se um ntido deslocamento da curva para a direita, passando de um estgio de alta mortalidade infantil para um de alta mortalidade de idosos. As razes para esse deslocamento devem-se tanto a uma melhoria das condies de sade, eliminando parte dos bitos precoces, quanto a um aumento da proporo de idosos, que passam a contribuir com uma maior proporo de bitos no cmputo geral.

Comparando-se as curvas referentes s vrias regies brasileiras, verifica-se que existem grandes diferenas entre elas, j que algumas, como no caso da regio Norte, continuam com padres de alta proporo de bitos precoces e baixa proporo de bitos tardios (Figura 19) (Radis31, 1984; Barros4, 1984).
MORTALIDADE PROPORCIONAL POR CAUSAS DE MORTE

Numa populao em que mais pessoas passam a atingir idades cada vez mais avanadas, a tendncia ocorrerem mudanas no padro de morbidade e mortalidade dessa populao. Como vimos no artigo anterior (Kalache e col.27, 1987), o idoso tem tendncia a apresen-

tar, proporcionalmente, mais episdios de doena que a populao em geral, episdios estes em sua maioria crnicos. Esses fatos oneram o sistema de sade, j que o custo mdio do cuidado para com o idoso bem maior do que o de qualquer outro grupo etrio (Veras e col.39, 1987). Tomando-se como exemplo o estudo comparativo sobre a problemtica relacionada mortalidade, no Brasil e na Alemanha, realizado por Imhof21 (1985), percebemos que as causas de mortalidade no Brasil tm evoludo de 1930 at hoje de forma anloga ao que aconteceu em Berlim no incio do sculo, passando de um padro de mortalidade por doenas infecciosas e parasitrias para um padro de mortalidade por doenas crnicas e degenerativas. Uma conseqncia previsvel, segundo Imhof21 (1985), desse aumento no nmero de episdios de doenas crnicas, requerendo cuidados constantes, a transferncia do processo de morte do ambiente domstico para o hospitalar, o que em outras palavras significa maiores gastos para o sistema de sade. Na Tabela 6 temos a proporo de mortes causadas por seis grandes grupos de patologias: infecciosas, neoplsicas, circulatrias, respiratrias, digestivas e externas, em seis capitais brasileiras: Rio de Janeiro, So Paulo, Porto Alegre, Fortaleza, Belm e Belo Horizonte (Radis31, 1984). Podemos perceber que, em geral, h um decrscimo acentuado da mortalidade por doenas infecciosas e um aumento significativo das mortes por doenas circulatrias, neoplsicas e por causas externas (acidentes e mortes violentas) em todas as capitais consideradas. As doenas respiratrias no alteram significativamente sua participao. Variam, no entanto, os ritmos de aumento ou diminuio da participao de ca-

da doena especfica, de acordo com a populao considerada. Na verdade, populaes que vem experimentando processos de envelhecimento mais intensos, como as de So Paulo, Rio de Janeiro e Porto Alegre, tem caractersticas comuns entre si e diferem de outras populaes em processo incipiente de envelhecimento, como Fortaleza e Belm. Embora a tendncia seja semelhante para todas as populaes, as primeiras apresentam um declnio mais acentuado das doenas infecciosas, (Figura 20) e um aumento ainda mais acentuado das doenas circulatrias (Figura 21) do que as demais. CONCLUSO Os dados apresentados permitem concluir que, mantidas as tendncias atuais de declnio das taxas de fecundidade e mortalidade, a populao brasileira como um todo dever experimentar at o ano 2025 um processo de envelhecimento comparvel, em intensidade, ao experimentado por qualquer pas desenvolvido no passado. Por outro lado, persistem diferenas regionais que garantem que esse processo no se dar de forma uni-

forme, atingindo regies como Sul e Sudeste muito mais do que o Norte ou o Nordeste. A problemtica decorrente do envelhecimento, no que diz respeito sade, tende a ser a mesma que se verifica nos pases desenvolvidos (doenas crnicas requerendo cuidados continuados e custosos), agravada pelo fato de persistirem enquanto prioridades problemas como desnutrio e doenas infecciosas. At o momento dispomos de muito pouca informao de carter oficial, coletada rotineiramente, ou atravs de pesquisas no contexto universitrio, contemplando a problemtica especfica dos idosos nas diferentes regies do pas e procurando traar as perspectivas em termos de demanda de servios, principalmente nas reas da sade e assistncia social.

Chegaremos ao ano 2025 com uma populao de cerca de 34 milhes de pessoas acima de 60 anos, uma populao maior do que a de qualquer Estado brasileiro na atualidade. Essas pessoas sero as nascidas a partir de meados deste sculo e que hoje encontram-se no apogeu de suas vidas produtivas, muitas em posio de de-

ciso sobre os rumos polticos e econmicos da nao. Cabe a essa gerao trabalhar para que se inicie um planejamento a curto, mdio e longo prazos, visando ao estabelecimento de uma poltica de bem-estar social e de cuidados sade da populao de idosos no Brasil.

RAMOS, L.R. et. al. [The ageing of population: the Brazilian scene]. Rev. Sade pbl., S. Paulo 21 : 211-24, 1987 ABSTRACT: It was focuse on the ageing process in Brazil, giving evidence of the boom of elderly people in the country, bearing in mind that by the year 2025 they will represent the 6th largest elderly population in the world. Data are presented showing that both Infant Mortality Rates and Fertility Rates have been decreasing significantly for the whole population since 1940 and 1960 respectively. Age-sex pyramids are analysed in the light of the demographic changes. It is stressed that the elderly have been the fastest growing age-group in Brazil since 1940. In fact, from 1980 up to the year 2000, the over-60s will increase 107% whereas the under 15s will increase only 14%. Comparing the rates of growth for the elderly populations in England and Brazil, the tendency is to have a decreasing rate of growth in England (230% between 1900-1960 and 80% between 1960-2025) and an increasing rate of growth in Brazil (497% and 917% respectively). Life tables are presented from 1950 to 1982 for the population of S. Paulo (a highly industrialised urban area). Life Expectancy, Survival, and Mortality Rate curves are generated from these life tables. The data show that the expectation of life at birth in S. Paulo State (Brazil) has risen from 57 years in the 50's, to 70 years in 1982. Interestingly enough, in that year, a woman in the county of S. Paulo, after the age of 45, could already expect to live more than women of the same age in England. In terms of survival chances, 77% of the cohort of women born in the county of S. Paulo in 1982 are expected to be alive at the age of 65, compared to 85% in England. Figures for men are 62% and 75% respectively. It was concluded that although far from solving the problems related to the very young, the Brazilian authorities are already facing an ageing process comparable to that experienced by the developed countries, with all its implications for the health and social care systems. UNITERMS: Demographic ageing, trends. Mortality rate, trends. Fertility rate, trends. Life expectancy.

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Recebido para publicao em 21/10/1986 Aprovado para publicao em 12/2/1987