Gua para el manejo de Sepsis Neonatal Bacteriana del recin nacido

I.

Nombre: SEPSIS BACTERIANA DEL RECIEN NACIDO Cdigo CIE 10. P36

II.

Definicin Sepsis neonatal es un sndrome clnico caracterizado por signos sistmicos de infeccin y acompaado de bacteremia en el primer mes de vida. (1)

III.

Etiologa Sepsis precoz (antes de las 72 hrs)(1,2,3) Frecuentes: GBS, E coli, otros streptococos, enterococo, Klebsiella, Listeria, Menos frecuentes: S aureus, SCoN, Bacteroides, Haemophilus influenza, otros gram negativos Sepsis tardia (despus de las 72 hrs)(1,2,3,4,5,6,7) Frecuentes Estafilococo coagulasa negativo (S. epidermidis), E coli, Klebsiella, E Enterobacter, Proteus, Serratia, Candida, Otros organismos entricos, S. aureus meticilino resistente.

IV.

Aspectos Epidemiolgicos La incidencia reportada de sepsis neonatal vara desde menos de 1 a 8.1 casos por 1,000 nacidos vivos. En HASS en el 2011 se registraron 3.46 casos por 1000 nacidos vivos (1,2,8,9,10). Factores de riesgo Para infeccin vertical: (8,11) - Corioamnionitis - Liquido ftido - Fiebre materna en el periparto mayor o igual a 38 C. - Ruptura prematura de membranas amniticas mayor de 24h. - Trabajo de parto prematuro sin causa aparente. - Infeccin materna: Sepsis, ITU, colonizacin por Estreptococo del grupo B. - Hospitalizacin materna mayor de 72 horas. - Ausencia de control prenatal.

V.

- Parto contaminado con heces Para Infeccin nosocomial (7,8,12,13,14). - Prematuridad - Bajo peso de nacimiento, ms an RN menores de 1500gr. - Depresin neonatal que requiri reanimacin avanzada - Procedimientos invasivos: acceso venoso o arterial central o perifrico, nutricin parenteral, ciruga, ventilacin mecnica, procedimientos de reanimacin avanzada - Uso de antibitico sin infeccin documentada VI. Cuadro Clnico El cuadro clnico de sepsis es variado. (1) - Alteraciones hemodinmicas: taquicardia, bradicardia, hipotensin, llene capilar alterado. - Alteraciones respiratorias: distress respiratorio, apnea. - Alteraciones neurolgicas: irritabilidad, letargia, sopor, hipoactividad, hiporreactividad, hipotona, convulsiones. - Alteraciones digestivas: intolerancia a la alimentacin, residuo gstrico aumentado, distensin abdominal, evacuaciones lquidas, hepato-esplenomegalia. - Alteraciones Metablicas: disglicemia, hiponatremia, hipocalcemia, acidosis metablica, hiperbilirrubinemia. - Alteraciones en la termorregulacin: hipotermia o hipertermia - Alteraciones drmicas: petequias, escleredema.

VII.

Diagnstico Sospecha de Sepsis, Potencialmente infectado. Paciente asintomtico con factores de riesgo, Sepsis Probable (Clnica): neonato con cuadro clnico sugestivo de septicemia si hay presencia de uno de los siguientes criterios: Factor predisponente: fiebre materna, liquido amnitico maloliente, ruptura prolongada de membranas (> 24 hrs). Paraclnicos de Sepsis (dos de los 4 mencionados): Recuento leucocitario (< 5000/mm3, relacin inmaduros/PMN totales (I/T) >0.2, neutrfilos totales < 1800/mm3, C-reactive protein (CRP) >1mg/dl y VSG > 10 mm-1ra hora. Evidencia radiolgica de neumona Sepsis neonatal con cultivo positivo (definitiva): En un paciente con cuadro clnico sugestivo de septicemia, neumona o meningitis si hay presencia de lo siguiente: Aislamiento de patgenos de de sangre, LCR, u otro fludo estril; tambin considrese abscesos. Evidencia patolgica de Sepsis en necropsia.

VIII.

Diagnstico diferencial Dentro de los diagnsticos diferenciales se considerarn: Trastornos metablicos: Acidosis, hipoglicema, hiponatremia Cardiopatas descompensadas: Considerar el PCA sintomtico en prematuros. Errores congnitos del metabolismo Neumotrax . Sindrome mieloproliferativo transitorio

IX.

Exmenes auxiliares Pruebas bacteriolgicas: - Cultivos - Hemocultivo. Dos (02) muestras. - Urocultivo - Cultivo de LCR - Cultivo de Liquido pleural, periotneal - Deteccin de antgenos bacterianos: Estreptococo grupo B Neiseria meningitidis H. Influenzae Estreptococo pneumoniae o PCR (reaccin de cadena de polimerasa)(3,15, o Cultivo de dispositivos intravasculares, drenajes, tubo endotraqueal. La investigacin microbiolgica slo se efectuar en diagnstico presuntivo de infeccin nosocomial y simultneo a hemocultivo (14,16). No se deben realizar estudios de rutina (38). Pruebas no bacteriolgicas: (17,18,19) o Recuento y frmula leucocitaria (Anexo 1) o Leucocitos totales o Neutrfilos totales o Inmaduros totales o Relacin I/T o Relacin I/L o Recuento de plaquetas Reactantes de fase aguda (17,20,21). PCR cuantificada. Punto de corte 2 mg/L, sobretodo por las concomitancia de insultos hipxico, traumtico a casos con factores de riesgo Procalcitonina

X.

Manejo Medidas generales y preventivas - Ambiente para temperatura corporal entre 36 y 36.5 C. - Monitorizacin: FC, FR, PA, SaO2 gasto cardiaco - Aporte hidroelectroltico y BHE - Oxgenoterapia segn el caso. - Monitorizacin de medio interno - Monitorizacin microbiolgica de cultivos en cada turno Teraputica. El inicio del tratamiento antibitico est justificado en los siguientes casos: o Sepsis probable. Factor de riesgo mas signos clnicos (02, no debidos a otra causa) y un examen auxiliar anormal. (17) o Sepsis confirmada: Aislamiento de germen, comprobacin por PCR o biopsia. Es muy recomendable obtener dos (02) hemocultivos positivos al mismo germen en caso de Stafilococcus coagulasa negativo.(22) Administrar antibiticos durante 7 a 14 das y si existiera cultivo de LCR positivo, continuar el tratamiento de 14-21 das. (23,24,25,26). Criterios complementarios: o El empleo de antibiticos en prematuros en casos no documentados, y tratamiento emprico prolongado (ms de 5 das) aumenta la morbilidad y mortalidad (23,24,27,28). o Suspender los antibiticos si la evolucin clnica es favorable, los exmenes auxiliares no son contributorios para sepsis y los hemocultivos resultan negativos al tercer da. (18,19,29). o En caso de aislar el germen, completar el tratamiento de acuerdo al antibiograma, con una duracin variable dependiendo del agente aislado (23) o Al finalizar el tratamiento, solicitar hemograma y PCR.(20) Recomendaciones o Para Gram positivos, la microbiologa registrada en HASS el 2011 no justifica inicio emprico de Vancomicina, dado que no hubieron casos de Stafilococcus aureus Meticilino Resistente. Se recomienda la indicacin documentada de Vancomicina, medida que contribuye al uso racional de ATB. (6,30). o El inicio emprico de ATB en casos de Sepsis temprana se relacionar a factores de riesgo comprendiendo el uso de Penicilina o Ampicilina asociado a un aminoglucsido. Alternativo uso de cefalosporina y aminoglucsido. (23,31). o No se recomienda la asociacin de dos frmacos betalactmicos, aun con sensibilidad documentada. (23,32,33).

o En caso de iniciar tratamiento de Sepsis tarda y dada la sensibilidad observada puede usarse asociacin de Cefalosporina de cuarta generacin y aminoglucsido o clindamcina, alternativo Quinolona y betalactamico que tienen cobertura para SNC. (4,5,9,12,23,34,35). , o En caso de alta posibilidad de Gram negativo no fermentador que con mayor incidencia es productor de BLES se puede hacer uso de carbapenems. Se procurar reservar el Meropenem para infecciones documentadas y en casos de compromiso de SNC.(13,23,34,36,37). o En caso de encontrar infeccin por gran negativo con resistencia a Carbapenems se recomienda el uso de Colistina, en coordinacin con el servicio de Infectologa. XI. Criterios de alta Evolucin clnica adecuada. Buena tolerancia oral. Aumento constante de peso. Cumplimiento del tratamiento especfico.

XII. Pronstico La mortalidad es del orden de un 15 a 30% y depende de la etiologa especfica, de la precocidad del tratamiento y la edad gestacional, siendo la mortalidad mayor en el grupo de prematuros, que en los neonatos nacidos a trmino.

XIII. Complicaciones - Meningoencefalitis - Shock sptico (Ver Gua de manejo del Shock sptico) - Absesos renales, cerebrales, etc. - BDP

XIV. Criterios de referencia y Contrareferencia A la red de salud: RN con diagnstico de Sepsis probable sin complicaciones. A los RN con sepsis confirmada y/o complicaciones: Por ser RN de riesgo, control por consultorio externo Cita a los 7 das si es un RN a trmino y a los 3 das si es prematuro. - Siguientes controles segn normas del seguimiento del nio de alto riesgo

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