AMEBIASIS INTESTINAL

1. INTRODUCCIN La amebiasis intestinal es una infeccin producida por una especie patgena conocida como Entamoeba histolytica (amiba). Esta parasita al ser humano y puede vivir como comensal en el intestino grueso; causando infecciones generalmente asintomticas que llegan a adquirir importancia clnica. Esta enfermedad ataca al ser humano en cualquier edad, siendo ms frecuente en nios y adultos jvenes. Se manifiesta de diferentes formas produciendo: disentera aguda/fulminante con fiebres y escalofros o diarrea sanguinolenta/mucoide (llamada disentera amibiana); llegando a causar un malestar abdominal leve, que se alterna con perodos de estreimiento; e incluso puede provocar la muerte. La necesidad de conocer los tratamientos utilizados contra esta patologa, as tambin como las diferentes formas de diagnostico y las dificultades que presenta fueron los pilares precursores de esta investigacin. La amebiasis es la tercera enfermedad parasitaria ms importante del mundo. Tiene una distribucin mundial que vara de un lugar a otro. Generalmente las tasas de prevalencia son ms altas en algunas zonas del trpico, donde el saneamiento es deficiente. Siendo este el caso de la Repblica Dominicana su poblacin posee grandes riesgos de contraer esta patologa. 2. EPIDEMIOLOGIA Se estima que el 10% de la poblacin mundial est infectada por E. dispar o por E. histolytica, lo que resulta en aproximadamente 50 millones de casos de amibiasis invasora y hasta 100.000 muertes por ao. La prevalencia de infeccin amibiana puede ser tan alta como 50% en ciertas reas de los pases en desarrollo. Los estudios serolgicos en ciudad de Mxico indicaron que hasta el 9% de la poblacin estaba infectada con E. histolytica. Tasas elevadas de infeccin amibiana ocurren en el subcontinente indio, Africa occidental, lejano oriente y Centroamrica. En Nicaragua, estudios realizados en la ciudad de Len mostraron una prevalencia de infeccin de 18.6% y de 23% de seropositividad. La prevalencia de la infeccin amibiana depende de hbitos culturales, edad, nivel de saneamiento, hacinamiento y condicin socioeconmica. La infeccin por Entamoeba histolytica ocurre por ingestin de quistes maduros en alimentos, agua o manos contaminados con heces. El desenquistamiento ocurre in el intesstino delgado y los trofozotos son liberados y migran al colon. Los trofozotos se reproducen por fisin binaria y producen quistes que se eliminan con las heces. Debido a la proteccin de la pared, los quistes pueden sobrevivir das o semanas en el medio externo y son los responsables de transmisin. Los trofozotos en el medio externo mueren rpidamente. En muchos casos los trofozotos permanecen confinados en la luz intestinal de los infectados, quienes son entonces portadores asintomticos o eliminadores de quistes. En algunos individuos los trofozotos invaden la mucosa intestinal, o , a travs de la circulacin, invaden el hgado, pulmones cerebro etc. Se ha establecido que que las formas invasivas y no invasivas representan especies separadas: E. histolytica y E dispar respectivamente, que son morfolgicamente indistinguibles. La transmisin tambin puede ocurrir por exposicin fecal durante el contacto sexual (en tal caso no solo los quiste sino tambin los trofozotos son infectantes) En general, la infeccin por E. dispar es 10 veces ms comn que la de E. histolytica. La amibiasis invasora sintomtica se desarrolla en un 10% de los individuos con infeccin asintomtica por E. histolytica. Por consiguiente, la enfermedad se desarrollara en 1 de cada 100 que se infectaran asintomticamente con E.

histolytica. Es importante sealar que entre los muchos miles de individuos estudiados hasta la vez no se ha reportado que E. dispar cause enfermedad invasora. Adems la E. dispar no induce la produccin de anticuerpos. En cambio, la infeccin asintomtica por E. histolytica si causa una respuesta inmune humoral. En reas de endemicidad, la alta prevalencia de individuos que son seropositivos ( a menudo el 25% de la poblacin) se debe aparentemente a casos de una remota infeccin por E. histolytica. Esta elevada frecuencia ha confundido el uso de la serologa para el diagnstico de la amibiasis invasora en reas de endemicidad. 3. CICLO VITAL DE LA ENTAMOEBA HISTOLYTICA La amebiasis intestinal es el nombre con que se describe la parasitosis humana causada por el protozoario Entamoeba histolytica. Los quistes de esta amiba penetran en el intestino e invaden las glndulas de la pared intestinal para alimentarse de sangre y tejidos. Se reproducen en abundancia y provocan la formacin de abscesos que, al romperse, descargan mucus y sangre en el propio intestino. Esto provoca la licuacin de las heces y genera diarrea que puede ser sanguinolenta o mucoide y es llamada disentera amibiana. Puede haber diseminacin por la corriente sangunea y aparecer abscesos en el hgado o, con menor frecuencia, en los pulmones o el cerebro. La amebiasis es ms frecuente en regiones tropicales, climas clidos y templados, pero ms an en reas pobres y mal saneadas. A nivel mundial, est catalogada como la tercera parasitosis causante de muerte. "Alrededor del 10 a 20 % de la poblacin mundial se considera infectada y el 10 % de sta sufre la enfermedad, con una letalidad que oscila entre el 0.1 y 0.25 %." El perodo biolgico de la E. histolytica incluye varios estudios sucesivos: el trofozoito, el quiste y el metaquiste. El trofozoito es la forma parasitaria y se aloja en la luz intestinal donde se multiplica por fisin binaria y se nutre de sangre y fragmentos de tejidos. Los trofozoitos no participan en la transmisin de la infeccin, pues son fciles de destruir debido a que no sobreviven en el exterior. Cuando encuentran condiciones desfavorables, producen una membrana de proteccin, se desecan en gran medida y se enquistan hasta que encuentren un entorno favorable. Este grado del proceso biolgico se denomina quiste y es la forma infecciosa del parsito. Los quistes son cuerpos resistentes que se eliminan en las heces fecales y son transportados al suelo. De aqu son impulsados por el viento y contaminan vegetales, frutas y agua potable, y cuando son consumidos transmiten la enfermedad. El quiste conserva la vida del endoparsito fuera del husped y generalmente su va de infeccin es la boca, por lo que la transmisin es muy simple. Es sumamente resistente a las condiciones del medio y a los jugos del tubo digestivo. Pueden sobrevivir en las heces por lo menos 8 das a temperaturas que oscilan entre 20 y 40 C y durante 40 das a los 2 y 6 C, resistiendo incluso temperaturas de congelacin. Soportan las concentraciones de cloro en el agua purificada, pero pueden ser destruidos por los procedimientos de filtracin y por el mtodo de electrlisis, as como la ebullicin, yodo y cido actico. Cabe sealar que el quiste de la E. histolytica posee la facultad de dividir su ncleo por mitosis. De modo que, al llegar al intestino grueso, los tubos digestivos neutros o alcalinos rompen las paredes del quiste y liberan una amiba de 4 ncleos metaquiste que finalmente se divide en 8 trofozoitos. As completa su ciclo biolgico y de transmisin. Los sntomas aparecen aproximadamente a las 48 horas de la ingestin de contaminantes. Estos son: diarrea mucosa y sanguinolenta (disentera amibiana), fiebre, escalofros, estreimiento de carcter intermitente, flatulencia, dolor de cabeza, dolor abdominal de tipo espasmdico y fatiga.

4. PATOLOGIA La E. histolytica debe su nombre a su capacidad para destruir los tejidos. Para esto es esencial que los trofozotos se adhieran a las clulas epiteliales y a las clulas inflamatorias de la respuesta inmune mediante una lectina de adherencia inhibible por la galactosa, que es una protena de superficie de 250 kD. De acuerdo a Said-Fernndez, la lisis de las clulas blanco puede producirse mediante una citlisis directa, dependiente del contacto y mediada por fosfolipasas amibianas y otra indirecta en la que intervienen citolisinas leucocitarias resultantes de la lisis de leucocitos por las amebas. La actividad citoltica directa depende de la funcin de los microfilamentos de la ameba, iones de calcio, y una fosfolipasa A calciodependiente. La adherencia de los trofozotos de E. histolytica es seguida de una elevacin sostenida de calcio intracelular que contribuye a la muerte de la clula. Los steres de forbol y la protena-cinasa aumentan la actividad citoltica de la ameba. El parsito tambin contiene una protena formadora de poros, de 77 aminocidos, que induce la salida de Na+, K+ y en menor grado Ca2+ en las clulas blanco, pero no hay evidencia directa de que esta tenga una funcin importante en la lisis de estas clulas. Recientemente, se han encontrado en las cepas ms patgenas de la ameba diversas hemolisinas con actividad citotxica demostrada en lneas de cultivos celulares. La E. histolytica contiene adems numerosas enzimas

proteolticas incluyendo la catepsina B, una proteinasa cida, colagenasa y protinasa neural. Las proteinasas parecen estar implicadas en la disolucin de la matriz extracelular que fija las clulas. Los leucocitos polimorfonucleares que constituyen la respuesta inicial del husped a los trofozotos de E. histolytica, son invariablemente destrudos por esta y sus productos de la lisis aumentan el dao a los tejidos. 5. SNTOMAS La infeccin intestinal por E. histolytica causa un espectro amplio de condiciones. Las principales formas son: Portadores asintomticos, colitis amibiana aguda, colitis fulminante y ameboma. El cuadro clnico se caracteriza por diarrea mucosa y sanguinolenta (disentera amibiana), fiebre, escalofros, estreimiento de carcter intermitente, flatulencia, dolor de cabeza, dolor abdominal de tipo espasmdico y fatiga. Aunque se han podido establecer cuatro formas clnicas funfamentales de la amibiasis intestinal: La diarreica-disentrica, la colitis fulminante, la apendicitis y el ameboma. En el tipo diarreico-disenterico, el cuadro clnico es el anteriormente descrito. La colitis fulminante se presenta principalmente en lactantes con desnutricin avanzada y el cuadro clnico es el anterior pero con datos de peritonitis por perforaciones y las ocasionadas por el estado toxiinfeccioso. La apendicitis amibiana no se puede diferenciar de otros tipos de apendicitis por medios clnicos. El ameboma es raro en nios y se presenta con mayor frecuencia en adultos jvenes. Est caracterizado por diarrea mucosanguinolenta y se palpa un tumor abdominal. 6. DIAGNSTICO 1. Diagnstico parasitolgico. El diagnstico de la amibiasis intestinal est basado en el examen de heces o en la biopsia. El examen microscpico no permite diferenciar E. histolytica de E. dispar, excepto cuando los trofozotos de E. histolytica presentan eritrocitos fagocitados, que es una condicin altamente asociada con la amibiasis invasora. En las infecciones por E. dispar no hay trofozotos hematfagos. En el 90% de los casos se requieren hasta 3 exmenes de heces consecutivos para el diagnstico de la infeccin. Virtualmente todos los pacientes con colitis amibiana aguda tienen sangre oculta en heces de modo que el examen de sangre oculta puede usarse como una prueba de tamizaje. La presencia o ausencia de leucocitos fecales no contribuye al diagnstico. Los cultivos para amebas a partir de material fecal slo sirven para estudios epidemiolgicos. 2. Diagnstico inmunolgico. Como se ha mencionado antes, los anticuerpos antiamibianos se desarrollan slo en la infeccin por E. histolytica y no por E. dispar. La ausencia de anticurpos a E. histolytica en suero despus de una semana de sntomas es una evidencia fuerte contra el diagnstico de amibiasis intestinal invasora o de heptica. Frecuentemente la serologa es negativa al inicio de la presentacin aguda del absceso heptico pero se positiviza a los 7-10 das. Los anticuerpos antiamibianos se detectan en ms del 85 al 95% de los pacientes con colitis invasora o con absceso heptico. Sin embargo, debido a la larga persistencia de la mayora de los anticuerpos, ni la prueba inmunoenzimtica (ELISA) ni la hemaglutinacin indirecta (HAI) pueden diferenciar una enfermedad aguda de un episodio remoto en reas de elevada endemicidad. La contrainmunoelectroforesis (CIEF) y la difusin de precipitinas en gel (DPG) son menos sensibles pero su

positividad se extiende slo por 6 a 12 meses despus del inicio de la enfermedad y por consiguiente son de mucha utilidad diagnstica en las reas de alta endemicidad. 3. Diagnstico imagenolgico. Las radiografas con enema de bario no siempre estn indicadas en los pacientes con colitis amibiana debido al riesgo de perforacin y por su falta de especificidad. Estas radiografas son de utilidad para identificar los amebomas. Los mtodos imagenolgicos no invasivos como la ultrasonografa, tomografa axial computarizada (TAC) y resonancia magntica nuclear (RMN) han mejorado notablemente la habilidad del clnico para diagnosticar el absceso heptico amibiano. La ultrasonografa es el mtodo preferido por su capacidad de diferenciar una enfermedad de tracto biliar de la enfermedad heptica con rapidez, bajo costo y ausencia de efectos txicos. La TAC puede dar mayor resolucin de la imagen y ser ms sensible pero no proporciona datos ms especficos. En todo caso, ninguno de estos mtodos permite diferenciar entre un tumor qustico, un absceso pigeno o un absceso heptico amibiano. 7. Tratamiento A pesar de la importancia de la enfermedad como problema de salud pblica, se cuenta con un nmero relativamente reducido de medicamentos para el tratamiento de la disentera y el absceso heptico amibianos. La mayora de ellos con un margen teraputico estrecho y con diversos efectos secundarios en el hombre. Adems, han aparecido informes de resistencia de E. histolytica a algunos de los frmacos antiamibianos ms usuales en la prctica mdica. Por ello resulta conveniente la bsqueda permanente de compuestos antiamibianos ms eficientes y mejor tolerados por el hombre. Como resultado de esta bsqueda surgi el gosipol, polifenol sintetizado en forma racmica por la planta de algodn (Gossypium hirsutum). Este compuesto ha sido ampliamente estudiado por su actividad antifertilizante en el hombre. El gosipol es tambin un potente inhibidor del crecimiento de varias cepas de E. histolytica in vitro demostrando una actividad ms potente que la emetina, metronidazol y diyodohidroxiquinolena.

Dosis diaria Droga Amebiasis Aguda: Metronidazol Tinidazol Emetina Clorhidrato Amebiasis Crnica: Metronidazol Tinidazol Alternativos: 2250 mg 2000 mg 30-50 mg 50-75 mg 2250 mg 2000 mg 40 mg 30-50 mg 50-75 mg 1 mg Adultos Nios

Ritmo de administracindiaria

3 veces x 5-10 das 1 vez x 2 das 1-2 inyecciones x 5 das

3 veces x 10 das 1 vez x 2 das

Diyodohidroxiquinoleina Fenantrolinquinona Paromomicina

1800 mg 300 mg 1500 mg

30-40 mg 5 mg 25-30 mg

3 veces x 20 das 3 veces x 10 das 3 veces x 5-7 das

8. PLAN EDUCACIONAL Educar a la poblacin general con relacin a la higiene personal, eliminacin de las heces en los lugares adecuados, as como tambin a lavarse bien las manos despus de cada evacuacin y antes de preparar los alimentos. Hervir el agua antes de ingerirla para eliminar los quistes que puedan contenerse en staLavar bien las frutas y sobre todo las hortalizas, ya que estas son las mas propensas a contener quistes, por su contacto con el suelo. Erradicacin de poblaciones de moscas, ya que estas pueden transportar los quistes de un lugar a otro. Supervisin continua de las organizaciones de salud pblica a las personas que preparan alimentos en los lugares pblicos as como la limpieza general de los locales. Realizar coprolgicos a todos los integrantes del crculo familiar a que pertenezca un individuo afectado. 9. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS: Haque R, Huston CD, Hughes M, et al. Amebiasis. N Engl J Med 2003; 348:1565. Petri, WA, Singh, U. Enteric Amebiasis. In: Tropical Infectious Diseases: Principles, pathogens, and practice. Second edition, Guerrant, R, Walker, DH, Weller, PF (eds). Elsevier, Philadelphia 2006. p. 967. Rashidul Haque , Ibnekarim M. Ali , R. Bradley Saco , Barry M. Farr , Girija Ramakrishnan y William A. Petri Jr. La amebiasis y la mucosa anticuerpos IgA contra la Entamoeba histolytica lectina adherencia en los nios de Bangladesh. J Infect Dis. (2.001) 183 (12):1787-1793.