Relacin entre diabetes mellitus y enfermedad periodontal

La diabetes mellitus es la enfermedad endcrina ms frecuente e incluye un grupo de trastornos metablicos caracterizados por la elevacin de los niveles de glucosa en sangre acompaados de complicaciones a largo plazo. Puede ser clasificada en dos categoras principales: Diabetes mellitus insulino-dependiente o tipo I Diabetes mellitus no-insulino dependiente o tipo I I La diabetes mellitus tipo I: Se debe a la destruccin probablemente de etiologa autoinmune, de las clulas beta de los islotes del pncreas dando como resultado niveles plasmticos de insulina bajos o indetectables. El inicio es normalmente antes de los 40 aos de edad, puede ser agudo, con sed, poliuria, polifagia y prdida de peso. La enfermedad se controla mediante inyecciones diarias de insulina. La diabetes mellitus tipo II: Aparece en individuos de edad media como resultado de una utilizacin defectuosa de la insulina, siendo los niveles plasmticos de insulina en valores absolutos, normales o altos. Estos pacientes no presentan episodios de cetoacidosis (COMPLICACION AGUDA DE LA DIABETES MIELLITUS) y controlan la hiperglucemia mediante dieta y/o hipoglucemiantes orales.
ESTADO DE LA PERIODONTITIS EN DIABTICOS

Resultados de estudios indican que los diabticos insulino-dependientes presentan mayor prevalencia de periodontitis y mayor severidad ya que las profundidades de sondaje, la prdida sea y la prdida de insercin clnica result mayor que en los controles. En los estudios longitudinales adems se pudo observar que los diabticos mal controlados presentaban una periodontitis ms severa en comparacin a los que estaban bien tres de ellos tienen un diseo.
EL EFECTO DE UN BUEN CONTROL METABLICO DE LA DIABETES SOBRE LA PERIODONTITIS

Los resultados de distintos estudios epidemiolgicos han mostrado periodontitis ms severa en aquellos diabticos mal controlados, sugiriendo que el control de la diabetes podra afectar a la presentacin clnica de periodontitis.
LA PERIODONTITIS y LA DIABETES MELLITUS

La diabetes mellitus supone un factor de riesgo para desarrollar periodontitis y que la periodontitis es una complicacin de la diabetes, de hecho, se la conoce como la sexta complicacin de la diabetes mellitus. Adems existe tambin evidencia cientfica para establecer que la severidad de la periodontitis se incrementa con una mayor duracin de la diabetes, Igualmente la mayor duracin de la diabetes se relaciona con una mayor prevalencia y severidad

de otras complicaciones propias de la diabetes como son la retinopata, la nefropata, la neuropata, la microangipata y macroangiopata.
LAS INFECCIONES Y LA DIABETES MELLITUS

Las infecciones alteran el estado metablico-endocrinolgico del husped dificultando el control de sus niveles de azcares en sangre. Las infecciones bacterianas producen resistencia de los tejidos frente a la insulina al estimular la secrecin de citoquinas. Las infecciones por tanto conllevan resistencia de los tejidos frente a la insulina y mal control de la diabetes al favorecer el estado de hiperglucemia, aumentndose as el riesgo de aparicin de complicaciones diabticas.
LA PERIODONTITIS

Las periodontitis son infecciones bacterianas crnicas producidas por bacterias principalmente anaerobias gramnegativas que colonizan el surco gingival y se fijan a las superficies dentarias. Para que una especie bacteriana pueda ser considerada como un patgeno periodontal tiene que disponer de dos capacidades principales, por un lado poder colonizar el rea subgingival y por otro producir factores que, o bien daen directamente los tejidos del husped, o bien induzcan a que estos tejidos se destruyan. La periodontitis afecta a los tejidos de soporte de los dientes causando prdida de insercin por destruccin del tejido conectivo y reabsorcin del hueso alveolar, pero tambin conllevan una serie de cambios a nivel sistmico sobre las clulas inmunocompetentes y clulas que participan en la respuesta inflamatoria.
RELACIN BIDIRECCIONAL ENTRE LA PERIODONTITIS y LA DIABETES MELLITUS.

La relacin que se establece entre diabetes mellitus y periodontitis es bidireccional resultando en una mayor severidad de la periodontitis y una mayor dificultad para controlar los niveles de glucosa en sangre en pacientes diabticos. PATOGNESIS DE LA PERIODONTITIS EN PACIENTES DIABTICOS La diabetes mellitus es un grupo heterogneo de desrdenes con diferentes causas, caracterizados por hiperglucemia, una deficiencia relativa o absoluta de insulina o resistencia frente a la misma y la tendencia de desarrollar ciertas complicaciones a largo plazo. Las complicaciones ms comunes incluyen la aterosclerosis, la retinopata diabtica, la nefropata diabtica y la neuropata diabtica. Las complicaciones de la diabetes mellitus se deben a cambios estructurales y funcionales que aparecen en tejidos susceptibles. LOS PACIENTES DIABETICOS TIENEN MAYOR RIESGO DE PERIODONTITIS
La enfermedad periodontal se manifiesta en el paciente diabtico con mayor nmero de abscesos y es la mayor causa de prdida de dientes en el diabtico.

Varias hiptesis indican que el riesgo que presentan los pacientes diabticos con periodontitis son: cambios vasculares, alteracin en el metabolismo del colgeno, y disfuncin de los polimorfonucleares neutrfilos (alteracin en la quimiotaxis y la fagocitosis). NIVELES ELEVADOS Y BAJOS DE GLUCOSA MODULAN LAS FUNCIONES BIOLGICAS DE LAS CLULAS DEL LIGAMENTO PERIODONTAL Se sabe que los diabticos presentan alterada su capacidad de cicatrizacin. La hiperglucemia provoca un aumento en la produccin de protenas de matriz extracelular corno la fibronectina,

laminina, colgeno que adems de conllevar un engrosamiento de la membrana basal de los vasos sanguneos van a intervenir modulando funciones celulares. FACTORES QUE POTENCIALMENTE PODRAN CONTRIBUIR AL DESARROLLO DE PERIODONTITIS EN PACIENTES DIABTICOS Aunque una gran cantidad de factores contribuye a la prdida de insercin en pacientes diabticos (flora bacteriana, etc.), se sabe que la presencia de hiperglucemia, caracterstica comn a las distintas formas de diabetes, es un factor predisponente determinante en la patognesis de la periodontitis en el paciente diabtico. FUNCIN DE LOS LEUCOCITOS POLIMORFONUCLEARES En los pacientes diabticos se ha observado que la funcin de los polimorfonucleares est disminuida. Esta alteracin en su funcin afecta a la quimiotaxis, la adherencia y la fagocitosis alterando la respuesta del husped frente a la infeccin
LAS INFECCIONES EN PACIENTES DIABTICOS

Generalmente se acepta que los diabticos son ms susceptibles a desarrollar infecciones que los sujetos no diabticos. Tambin se cree que las infecciones en los diabticos son ms raras que en los no diabticos. Existen estudios que han demostrado que la respuesta del husped est alterada en los diabticos, especficamente la funcin de los neutrfilos est disminuida. Tambin se ha demostrado que en presencia de infecciones, los tejidos presentan una resistencia a la accin de la insulina. Estudios han demostrado cambios vasculares en el periodonto de sujetos diabticos caracterizados por un engrosamiento de la membrana basal de los vasos capilares gingivales. Posiblemente las alteraciones en la funcin de los polimorfonucleares, la resistencia de los tejidos a la accin de la insulina y los cambios vasculares contribuyan al tiempo para que el diabtico sea ms susceptible a las infecciones en general y a la periodontitis en particular. Si se controlan los niveles de glucosa en suero estas alteraciones se pueden revertir en gran medida y por tanto se podran controlar dichas infecciones.
CICATRIZACIN DE LAS HERIDAS EN PACIENTES DIABTICOS:

La cicatrizacin de las heridas en los pacientes diabticos est comprometida. Niveles elevados de glucosa parecen afectar la sntesis, maduracin y homeostasis del colgeno. Se ha demostrado que los fibroblastos de la enca y del ligamento periodontal en sujetos diabticos tambin sintetizan menos colgeno que en los sujetos no diabticos. El estudio de Schneir demostr que la glicosilacin del colgeno preexistente en los mrgenes de la herida disminuye su solubilidad alterando su remodelacin y adems por otro lado la mayor actividad colagenasa existente en el diabtico degrada el nuevo colgeno sintetizado

Los paciente diabticos no slamente presentan una cicatrizacin alterada en heridas agudas y un cierre de los tejidos ms lento, sino que adems son ms sensibles a padecer heridas crnica.

Al estar interrumpida la migracin de clulas de reparacin, se entorpece la reparacin celular con el agravante de la disminucin de la calidad del estado de granulacin (cicatrizacin desde el fondo hacia afuera). El fenmeno de epitelizacin ( cierre de la piel de la periferia hacia el centro) se encuentra bloqueado por la falta de factores de crecimiento, entre ellos estn el factor de crecimiento de los queratinocitos, el factor derivado de plaquetas, y el factor de crecimiento tipo insulina que interviene directamente en el proceso de epiteliazacin. Todo este conjunto de factores favorece que el cierre de las lesiones sea en forma ms lenta de lo deseable, que haya mayor susceptibilidad para desarrollar infecciones, las cuales son 5 veces ms frecuentes que en pacientes sanos, ocasionado a su vez por la falta de respuesta de los neutrfilos las clulas de defensa altamente especializadas de los glbulos blancos. MANEJO DE PACIENTES DIABETICOS EN EL CONSULTORIO DENTAL
Una vez confirmado el diagnstico, se aconseja, entre otras cosas: 1. No realizar ningn tratamiento dental sin el consentimiento del mdico tratante que asegure el control de la enfermedad. 2. Realizar radiografas seriadas de las piezas dentarias. 3. Interconsulta permanente con el mdico tratante, en caso de tratamientos extensos. 4. Usar antibiticos profilcticamente antes, durante y posteriormente al tratamiento. 5. Examinar al paciente con mayor frecuencia. 6. Aconsejar una higiene bucal rigurosa; aplicar topicaciones que disminuyen la placa bacteriana con productos existentes.

7. Las prtesis debern ser cuidadosamente realizadas para evitar traumatismos. 8. Evitar extender infiltraciones anestsicas y ser cuidadosos en no usar vasoconstrictores. 9. Tratar los focos apicales y los periodontales; las piezas dentarias abscedadas debern ser extradas. 10. Si se comprueba gran prdida sea (paradentosis), si es en pacientes jvenes debe sospecharse una diabetes. 11. En tratamientos de urgencia (abscesos, tumores) u operaciones quirrgicas en diabticos, tienen que estar seguros que el paciente est controlado. Siempre mantener la colaboracin del mdico tratante. 12. Se deben evitar emociones desagradables a los pacientes. El paciente diabtico joven se descompensa ante choques psquicos con gran facilidad.

13. Se deben evitar sesiones extensas y muy traumatizantes. Para determinar en el consultorio odontolgico si el paciente est controlado en su diabetes, se debe colocar papeles saturados con glucosa oxidasa en la superficie de la lengua; el virar el color de amarillo a gris nos indica la presencia de hiperglucemia. Otro test que se puede realizar es la utilizacin de tiras reactivas, tomando una gota de sangre del dedo y que aplicada sobre la tira nos marca un color con el valor glucmico. Debe existir una colaboracin estrecha entre el odontlogo y el mdico diabetlogo, cuando el paciente es diabtico.

Manifestaciones bucalesde diabetes

Estas son muchas e incluyen queilosis, desecamiento y agrietamiento de las mucosas, ardor bucal y lingual, menor flujo salival y alteraciones de la flora bucal, con predominio de cndida albicans, estreptococos hemolticos y estafilococos. La periodontitis en la diabetes tipo I comienza despus de los 12 aos de edad. Se informo que la prevalencia de periodontitis es de 9.8% entre los 13 y 18 aos de edad, y se incrementa a 39% en los de 19 aos y mayores. El contenido de glucosa en el liquido gingival es mas elevado en diabticos que en no diabticos, con similares valores de ndice en el liquido gingival y la sangre de las personas con diabetes podra cambiar el ambiente de la microflora e inducir cambios en las bacterias causantes de la gravedad de la enfermedad periodontal que se observa en diabticos mal controlados. ESTRS
El estrs es un proceso adaptativo y de emergencia que genera emociones, se desencadena ante cualquier cambio en la estimulacin o alteracin de las rutinas cotidianas. El estrs no implica necesariamente que sean sucesos negativos; las situaciones positivas tambin pueden llevar a estrs. Los sucesos que dan lugar a estrs se llaman estresores porque son percibidos corno amenazantes o desafiantes. Hans Selye, un mdico de Canad, examino la respuesta del cuerpo frente a los estresores. Encontr que la respuesta de estrs, a lo que llam sndrome general de adaptacin, era sistemtica y podra ser encuadrada en tres fases. Fase de reaccin de alarma, el cuerpo se prepara para enfrentarse con el estresor. Las hormonas adrenales tales corno epinefrina, o adrenalina, son liberadas dentro del torrente sanguneo, originando un incremento en la tasa cardaca y respiratoria. Fase de resistencia. En esta fase, el cuerpo intenta conducir los recursos de emergencia a un nivel ms normal, aunque est funcionando a un nivel ms alto que lo normal. Si el estresor desaparece durante esta fase, el cuerpo retorna a un nivel de funcionamiento normal. Al contrario, si la situacin que produce estrs contina, comienza la fase de agotamiento. Es en este punto donde el cuerpo comienza a agotarse, y reaparecen muchos de los sntomas de reaccin de alarma.

ESTRESORES Un grupo de estresores, que en muchas ocasiones no se tienen en cuenta, son aquellos consecuentes de la propia enfermedad periodontal: dolor, sangrado, gusto desagradable, halitosis, apariencia alterada de los dientes, movilidad, prdida de dientes. Entre los estresores tenemos trabajo, nivel socio econmico, estado civil, familia, acontecimientos desafortunados en su vida. MECANISMO PATOGNICO DE LA ASOCIACIN ESTRS-ENFERMEDAD PERIODONTAL
INFLUENCIA DEL ESTRS EN EL SISTEMA INMUNE

El estrs agudo tiene un efecto estimulante sobre el sistema inmune, mientras que en el caso del estrs crnico (fundamentalmente con depresin) la regulacin del sistema inmune podra estar disminuida. El estrs es sugerido corno un importante factor destructor de la regulacin de la homeostasis entre microflora oral y el sistema inmune del hospedador.
CORTISOL

Tiene un fuerte impacto sobre el metabolismo intermediario, induce un incremento en la concentracin de azcar en sangre, e influye en el metabolismo de las grasas, inhibiendo la formacin de linfocitos e induciendo hiperplasia del tejido linftico. Esto puede dar una oportunidad a las bacterias periodontales de proliferar y posiblemente invadir los tejidos, dando lugar, finalmente, a una respuesta inflamatoria ms extensa.

INFLUENCIA DEL ESTRS EN EL COMPORTAMIENTO

El estrs es causante de una variacin en los hbitos del individuo que lo padece. Esto se manifiesta en la adquisicin o aumento de factores de riesgo con afectacin conocida sobre la enfermedad periodontal. As, las personas estresadas parecen tener peores niveles de higiene oral, asociados a una falta de atencin dental peridica. LA ENICA EN LA PUBERTAD Muy a menudo la pubertad se acompaa por una reaccin exagerada de la enca a la irritacin local. Los irritantes locales que provocan una reaccin gingival provocan una inflamacin pronunciada, pigmentacin rojo azulada, edema y aumento de volumen. A medida que la edad avanza, la gravedad de la reaccin gingival disminuye, aun cuando los irritantes locales persisten. Si bien la prevalencia y la gravedad de la enfermedad gingival aumentan en la pubertad, la gingivitis no es un hecho universal en el trascurso de este periodo, con cuidado conveniente de la boca es posible evitarla.

CAMBIOS GINGIVALES RELACIONADOS CON EL CICLO MENSTRUAL Las alteraciones gingivales relacionadas con la menstruacin se debe a cambios hormonales. En ciertos casos pueden acompaarse de antecedentes de difusin ovrica. Durante este periodo la prevalencia de la gingivitis aumenta. El exudado de la encia inflamada aumenta esto sugiere que el ciclo agrava la gingivitis presente, aunque el liquido del surco gingival normal no es afectado, la movilidad de los dientes no cambia de manera notable y la cantidad de bacterias salivales asciende en el transcurso del mismo y en el momento de la ovulacin.

ENFERMEDAD GINGIVAL EN EL EMBARAZO El embarazo mismo no causa la gingivitis, esta es consecuencia de la placa bacteriana, exactamente del mismo modo que en las no embarazadas. En el transcurso de el embarazo la gingivitis se agrava a partir del 3 o 4 mes estas se tornan edematosas, presentan cambio de color y pigmentadas mas notablemente. A partir del 8 mes la gingivitis se torna mas intensa y decrece durante el noveno: la acumulacin de placa sigue un patrn semejante. La gestacin afecta la gravedad de las zonas previamente inflamadas: no modifica la enca sana, la enca no retorna a la normalidad en tanto los irritantes locales estn presentes. RASGOS CLINICOS La caracterstica clnica ms sobresaliente es la facilidad para que surja la hemorragia. La enca se encuentra inflamada y varia en color desde un rojo brillante hasta un rojo azulado.

La enca marginal y la interdental es edematosas, forman una concavidad al presionarlas, se ven lisas, brillantes, estn blandas y flexibles y a veces presentan un aspecto frambuesa. El enrojecimiento extremo surge de la vascularidad marcada, y hay mayor tendencia a la hemorragia. En ciertos casos la enca inflamada forma masas discretas conocidas como TUMORES DE LA GESTACION.

HISTOPATOLOGIA Hay un marcado infiltrado celular inflamatorio con edema y degeneracin del epitelio gingival y el tejido conectivo. El epitelio es hiperplasico, con extensiones reticulares acentuadas, queratinizacin superficial reducida, grados diversos de edema intra y extracelular as como filtracin por leucocitos.

ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS Ciertos cambios bucales pueden sugerir la presencia de una alteracin sangunea. La hemorragia anormal de la enca u otras reas de la mucosa bucal que es difcil de controlar es un signo clnico relevante que sugiere un y transtorno hematolgico. LEUCEMIA EL PERIODONTO EN LAS PERSONAS CON LEUCEMIA Las clulas leucmicas pueden infiltrar la enca y con menor frecuencia, el hueso alveolar.

El aumento de volumen en la enca no aparece en pacientes edentulos o aquellos con leucemia crnica. La expansin leucmica de la enca consta de un infiltrado bsico del corion gingival por clulas leucmicas. El resultado son bolsas periodontales donde se acumula la placa bacteriana; as se inicia una lesin inflamatoria secundaria que contribuye tambin al aumento de volumen de la enca. En trminos clnicos, la enca aparece en un principio de tono rojo azulado y ciantico, con curvatura y tirantez del margen gingival. Luego aumenta de tamao, mas a menudo en la papila interdental, y cubre de manera parcial las coronas de los dientes.

En trminos MICROSCOPICOS, la enca muestra infiltrado denso y difuso de leucocitos predominantemente inmaduros en la enca insertada y en la marginal. Las clulas leucmicas desplazan a los componentes normales del tejido conectivo gingival. La acumulacin celular es mas densa en toda la capa reticular del tejido conectivo. En casi todos los casos el estrato papilar contiene comparativamente menos leucocitos. El epitelio exhibe diversos cambios. Puede encontrarse adelgazado o hiperplasico.

La situacin microscpica de la enca marginal difiere en relacin con el resto de la enca, en que exhibe por lo general un componente inflamatorio notable adems de las clulas leucmicas.

El aspecto interno de la enca marginal se encuentra a menudo ulcerado, y tambin es posible observar necrosis marginal con formacin de una seudomembrana. El ligamento periodontal y el hueso alveolar tambin pueden intervenir en la leucemia aguda y subaguda. El ligamento periodontal puede estar infiltrado por leucocitos maduros e inmaduros. La medula del hueso alveolar exhibe diversos cambios, como regiones localizadas de necrosis, trombosis de los vasos sanguneos, infiltracin con leucocitos maduros e inmaduros, eritrocitos ocasionales y reemplazo de la medula grasa con tejido fibroso.

HEMORRAGIA La hemorragia gingival es un hallazgo frecuente en los leucocitos, incluso en ausencia de la gingivitis identificable clnicamente. La hemorragia de la enca puede ser un signo temprano de la leucemia. Esta tendencia hemorrgica tambin puede manifestarse en la piel y a travs de la mucosa bucal, donde a menudo aparecen petequias, con infiltrados leucmicos o sin ellos. La hemorragia bucal es el primer signo en 17% de los pacientes con leucemia aguda y en 4% de otros con leucemia crnica. Este signo tambin puede ser consecuencia de los agentes quimioteraputicos empleados.

ULCERACIONES E INFECCIONES BUCALES

La mucosa bucal puede presentar ulceras discretas, en sacabocados, que penetran con profundidad hacia la submucosa y estn cubiertas por un esfacelo blanco insertado con tenacidad. Dichas lesiones ocurren en sitios de traumatismos, como en la mucosa vestibular con la lnea de oclusin o el paladar. Luego de instituir la quimioterapia, los pacientes con antecedentes de infeccin herptica pueden presentar ulceras herpticas en la boca, a menudo en varios sitios as como formas atpicas grandes.

Tambin es posible observar las lesiones de la gingivitis ulcerativa necrosante aguda en los pacientes con estado terminal.

La enca inflamada difiere en trminos clnicos de la misma en los individuos no leucmicos. Presentan un peculiar tono azulado, es friable y de tipo esponjoso marcado, adems de sangrar con persistencia a la menor provocacin o incluso espontneamente. Este tejido muy alterado y degenerado es bastante susceptible a la infeccin bacteriana, que puede ser tan grave como para causar necrosis aguda de la enca y formar seudomembranas. Estos son cambios secundarios superpuestos en los tejidos bucales modificados por la alteracin sangunea. Si se eliminan los irritantes locales es posible aliviar los cambios bucales graves registrados en la leucemia.

ANEMIAS Es la deficiencia en la cantidad o calidad de la sangre, formacin defectuosa de la misma o un aumento de su destruccin. Las anemias se clasifican: Anemia perniciosa Provoca cambios linguales en 75%de los casos. La lengua se ve roja, lisa y brillante debido a la atrofia de las papilas.

Existe palidez marcada de la enca.

Anemia por deficiencia de hierro Los enfermos que la padecen sufren un sndrome que consta de glositis y ulceracin de la mucosa bucal y la buco faringe, que provocan disfagia (dificultad en la deglucin )

Anemia de clulas falciformes Forma hereditaria de la anemia hemoltica crnica que ocurre en gente de raza negra. Los cambios bucales incluyen osteoporosis generalizada de los maxilares. Palidez y pigmentacin amarillenta de la mucosa bucal. Alineacin peculiar de las trabculas de los tabiques interdentales (forma de escalera mono).

Anemias aplsticas Su etiologa es el efecto de medicamentos txicos sobre la mdula. Los cambios bucales incluyen pigmentacin plida de la mucosa bucal.

Sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). Se caracteriza por la destruccin de linfocitos, situacin que hace al paciente propenso a las infecciones oportunistas entre ellas las lesiones periodontales destructivas y enfermedades malignas.