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TEMA 1. TRAUMATISMOS MUSCULARES. SNDROMES COMPARTIMENTALES

ESTRUCTURA Y FUNCION DEL MSCULO
Los msculos son estructuras contrctiles formadas por fibras musculares que son clulas alargadas multinucleadas envueltas por tejido conjuntivo, el endomisio constituido por la membrana basal y una capa de matriz reticular, por donde llega la vascularizacin y la inervacin. En su periferia se observan clulas satlites, con capacidad para regenerar el msculo, aunque con grandes limitaciones, por lo que las graves lesiones de los msculos son reparadas fundamentalmente por tejido fibroso. Las fibras musculares se agrupan en haces o fascculos, rodeadas por otro refuerzo, epimisio. Un nmero indeterminado de fascculos se rodea de otra capa de conectivo, ms resistente, el perimisio, formando los vientres musculares. En los miembros, los msculos suelen agruparse en compartimentos formados por fascias fibrosas. Los vientres musculares terminan en sus extremos en los tendones, a travs de los que se anclan en el hueso u otras estructuras. La longitud y grosor del msculo depende de su potencia y localizacin. La contraccin del msculo es la consecuencia de la interaccin de las protenas, actina y miosina, en respuesta a un estimulo nervioso que le llega a travs de la placa motora. Cada placa motora gobierna un nmero variable de fibras musculares, que constituyen las unidades motoras. No toda las fibras musculares trabajan de igual manera. Hay fibras de contraccin y relajacin lenta, muy resistentes a la fatiga pero producen una contraccin muscular lenta. Otras fibras son de contraccin y relajacin rpida, producen una contraccin rpida y potente del msculo, pero son poco resistentes a la fatiga. Segn la riqueza de cada una de estas fibras existen distintas aptitudes para el deporte, as los atletas de velocidad y saltadores tienen mayor riqueza de fibras de contraccin rpida, mientras que los atletas de fondo tienen mayor riqueza de fibras de contraccin lenta. La masa muscular depende de la actividad y el entrenamiento y la edad. La inactividad produce una perdida de masa muscular con disminucin del nmero y tamao de las fibras musculares. La mayor masa muscular suele obtenerse a los 25 aos y va disminuyendo con la edad con un ritmo aproximado del 4% en cada dcada de la vida, hasta los 50 aos, posteriormente se pierde hasta un 10% en cada dcada, aumentando progresivamente la probabilidad de traumatismo y disminuyendo las posibilidades de curacin.

TRAUMATISMOS MUSCULARES
El msculo, por ser una estructura abundante en el organismo (40-45% del peso corporal) y su continua actividad en el movimiento del esqueleto, sufre frecuentes lesiones traumticas. Por mecanismo traumtico directo, por golpe con objeto romo se puede lesionar el msculo, producindose una contusin muscular. Si es un objeto cortante o punzante, se provoca una seccin muscular, la herida muscular; un traumatismo abierto

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en la que participa la piel y otros tejidos. Puede que el traumatismo lesione solo la aponeurosis muscular, formndose un defecto aponeurtico, por donde protuye la masa muscular, formndose una hernia muscular. Por mecanismo indirecto, por contraccin muscular se puede producir una rotura muscular. Algunos casos de roturas musculares se producen por una contusin en un momento de contraccin muscular. En estos casos se tratara de lesiones por mecanismo mixto. HERIDAS MUSCULARES La herida muscular debera estudiarse en el contexto general de las heridas, sin embargo consideraremos en este captulo sus peculiaridades. El principal hecho a destacar es que el msculo est muy vascularizado con numerosos y gruesos vasos en su espesor, necesarios para mantener su vitalidad. Ello condiciona problemas de hemostasia y necrosis de parte de sus fibras tras el traumatismo. Los vasos seccionados quedan retrados dentro de las fibras de los extremos musculares, con importantes dificultades para localizarlos y pinzarlos y hacer una buena hemostasia. Si se trata de una herida incisa, su vascularizacin se afecta poco y sus bordes vivaces pueden suturarse con excelente pronstico, pero si tiene un componente importante de contusin, algunas porciones musculares quedan con una vascularizacin muy precaria y se necrosan en las horas siguientes, comportndose como excelente caldo de cultivo para los grmenes que han contaminado la herida. El diagnstico de la herida muscular se hace fundamentalmente por la exploracin cuidadosa de la herida, ya que la exploracin del dficit funcional aporta poca informacin, una disminucin de potencia o la falta de contraccin de un msculo puede ser debida a un estupor muscular postraumtico, una lesin del nervio perifrico o simplemente una respuesta antilgica. La exploracin cuidadosa de la herida permite determinar la extensin de la lesin, localizar los cabos retrados del msculo, y reconocer la porcin de msculo contundido o desvascularizado. La herida de la piel ser ampliada tanto como sea necesario para una adecuada valoracin del dao muscular. El tratamiento incluye un amplio Friedrich con extirpacin de todas las fibras musculares desvascularizadas y una hemostasia cuidados. Pasadas 2 o 3 horas el msculo desvascularizado se reconoce por su coloracin ms oscura, pero para un diagnstico precoz puede valorarse la viabilidad del msculo por su respuesta a la estimulacin mecnica de compresin con las pinzas de diseccin, un haz muscular que se contrae ante este estmulo est bien vitalizado. Desde el punto de vista de la sutura, debe recordarse que es una estructura fibrilar y los puntos simples se deslizan entre las fibras y deben utilizarse puntos en U, que provocan una fuerza de presa perpendicular a la direccin de las fibras, consiguiendo suficiente resistencia para soportar el tono muscular. La tendencia a producirse hematomas aconseja que en las heridas de cierta magnitud se mantenga un drenaje aspiracin 24-48 horas. La inmovilizacin en posicin de relajacin del msculo reparado durante 2 semanas, es casi siempre necesaria como medida antiinflamatoria, antilgica y para facilitar la cicatrizacin, ya que evita la traccin sobre la sutura por el tono muscular y la contraccin involuntaria.

CONTUSION MUSCULAR La contusin muscular es una lesin muscular por mecanismo directo con integridad de la cubierta cutnea, en los que el msculo toma el protagonismo. Son lesiones muy frecuentes en la prctica de deportes de contacto. Desde el punto de vista anatomoclnico deben distinguirse: contusiones leves y contusiones graves. Las contusiones leves apenas tienen lesiones anatomopatolgicas. Se manifiestan por dolor de origen drmico y una reaccin de estupor muscular con prdida de la contractibilidad por algunas horas. Clnicamente pueden ser aparatosas pero son de resolucin espontnea. No requieren tratamiento, es preceptivo un reposo y medidas antiinflamatorias locales, hasta que la desaparicin de la sintomatologa porque clnicamente es muy difcil valorar el grado de lesin muscular. En la contusin grave hay lesin de la estructura muscular y es susceptible de importantes complicaciones. La lesin muscular es en parte mecnica y en parte isqumica por roturas vasculares, provocndose una necrosis ms o menos limitada. Por la gran vascularizacin del msculo se acompaan de gran hematoma, a veces desproporcionado a la extensin de la lesin fibrilar. Si el msculo tiene una aponeurosis fina o carece de ella, el hematoma es difuso y se extiende por el tejido celular subcutneo infiltrando la piel, a veces muy tardamente. Si el msculo est cubierto por una gruesa aponeurosis (msculo tibial anterior, rectos abdominales y psoas) el hematoma queda circunscrito y puede alcanzar gran presin, comprometiendo la vascularizacin del msculo, pudiendo provocar gran dolor de tipo isqumico y el inicio de un sndrome compartimental. El dao muscular de estas contusiones no suele dejar secuelas funcionales. La prdida de un nmero importante de fibras y su sustitucin por tejido fibroso se compensa fcilmente. La trascendencia de estas lesiones est en la posibilidad de que presente alguna de las siguientes complicaciones:

Infecciones.- Suele ser iatrognica por una puncin evacuadora sin las garantas de asepsia adecuado, excepcionalmente se trata de una contaminacin por va hemtica desde un foco activo distante. Hematomas calcificados.- Si el hematoma no es reabsorbido o evacuado, pueden
formarse depsitos de calcio en la zona ms perifrica, quedando como tumoracin que necesitar de la ciruga para su eliminacin.

Osificaciones metatraumticas.- Conocida tambin como miositis osificante postraumtica, es un metaplasia sea en el msculo, sobre todo en el tejido conjuntivo interfibrilar, facilitada por cambios metablicos locales inflamatorios, en los que tiene mucho que ver el masaje muscular, contraindicado en las contusiones musculares. Durante su formacin, producen dolor local funcional y a la palpacin, y una tumefaccin de caractersticas inflamatorias, empastada y dolorosa; el estudio radiogrfico de calidad revela la imagen de depsito de calcio en el msculo en forma de nebulosa. En esta fase activa el tratamiento es el reposo y los antiinflamatorios.

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Cuando la osificacin ha madurado, entre 12 y 18 meses, solo causa disturbios mecnicos segn su localizacin, y en la radiografa se observa una imagen sea organizada, bien delimitada, en el seno del msculo. Muchas veces requiere su extirpacin quirrgica, para evitar la recidiva se aconseja realizar cuando ha madurado, la osificacin, generalmente a los 18 meses, sin embargo si se combina con radioterapia o administracin de indometacina, puede extirparse antes

Fibrosis.- En lesiones musculares muy intensas, la fibrosis postraumtica puede dar

lugar a retracciones de las estructuras vecinas, dando alteraciones estticas cuando la piel queda adherida, o alteraciones funcionales cuando quedan adheridos otros grupos musculares o limitan la movilidad articular. El diagnstico de la contusin muscular no ofrece dificultades al existir siempre un antecedente traumtico de cierta violencia. El dolor es localizado, de mediana intensidad; si con las horas se instaura un dolor intenso, debe pensarse siempre en la posibilidad de que se est desarrollando un sndrome compartimental. La movilizacin muscular es siempre dolorosa, tanto la activa como la pasiva. Hay impotencia funcional debida fundamentalmente al estupor muscular y dolor. El grado de tumefaccin local por edema depende de la distensibilidad de las cubiertas musculares. La infiltracin hemtica de la piel aparece cuando el msculo contundido es superficial y sus cubiertas permeables a la difusin del hematoma, en cualquier caso es siempre de aparicin tarda. El tratamiento consiste en el reposo de la zona lesionada y tratamiento farmacolgico con antiinflamatorios y fibrinolticos. El fro local en las primeras horas disminuye el edema; el calor local en fases ms tardas, favorece la reabsorcin del hematoma. La puncin del hematoma muscular para acelerar su resolucin, est indicado cuando se trata de un hematoma circunscrito voluminoso, observando siempre las mximas medidas de asepsia, seguido de un vendaje comprensivo que evite la recidiva. El masaje local, lejos de producir efectos beneficiosos, puede ser el punto de partida de una osificacin metatraumtica. ROTURAS MUSCULARES La rotura muscular es la solucin de continuidad parcial o total del msculo producida por la propia contraccin muscular. Aunque muchas de las roturas se producen al recibir un golpe directo estando el msculo en contraccin (mecanismo traumtico mixto), el factor etiolgico ms importante es la contraccin muscular y el golpe no es ms que un factor coadyuvante. Son frecuentes en deportistas con gran desarrollo muscular en la prctica deportiva. Un mal entrenamiento o un mal calentamiento son origen de movimientos incoordinados que rompen el equilibrio entre msculos agonistas y antagonistas que facilitan la rotura en una contraccin brusca. Tambin son frecuentes en individuos de vida sedentaria que espordicamente practican algn deporte, ya que sus msculos mantienen su potencia pero han perdido elasticidad; la rotura fibrilar de los gemelos es una lesin tpica de estos casos. Son ms frecuentes en los grandes y potentes msculos del miembro inferior, muy especialmente en los msculos biarticulares como el recto anterior del cuadriceps. La rotura muscular puede producirse tambin en individuos mayores con alguna tara que conlleve una degeneracin muscular (artritis reumatoide, etc...) en estos casos, la

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rotura responde a una contraccin mnima, tan insignificante, que pueden considerarse como roturas espontneas. Anatoma patolgica.- La lesin muscular puede extenderse desde una simple rotura de algunas fibrillas (rotura fibrilar) a la rotura de todo el vientre muscular (rotura completa), pasando por una rotura de un haz muscular (rotura parcial). El lugar preferente de la rotura es la unin musculoesqueltica. La rotura muscular se acompaa siempre de roturas vasculares, por lo que el hematoma es constante. Los extremos musculares se retraen por el tono muscular, dejando entre s un hematoma importante, que junto al componente inflamatorio, conserva la silueta del msculo e incluso la acenta. Una vez se ha reabsorbido el hematoma, se pone de manifiesto la prominencia de ambos extremos musculares con una hendidura entre ambos. Con la evolucin del hematoma se establece un puente fibroso entre ambos extremos, capaz de mantener, en muchos casos, una aceptable funcin muscular, por ello no es infrecuente que el enfermo diagnosticado tardamente rechace cualquier actitud quirrgica. Clnica.- De forma brusca se instaura dolor intenssimo con gran repercusin funcional, que afecta al msculo lesionado y a los de la vecindad. A veces se nota la sensacin de chasquido o desgarro. En los gemelos es tpico en la rotura fibrilar notar, junto con el dolor vivo, un chasquido con la sensacin de haber recibido una pedrada signo de la pedrada. Si se trata de una rotura microfibrilar, el conocido tirn muscular, solo hay dolor a punta de dedo y a la contracin muscular. Los signos inflamatorios son mnimos y en pocos das desaparecen las molestias Cuando la rotura es importante hay dolor e impotencia durante varios das, con una gran tumefaccin que corresponde al hematoma. A veces el hematoma se difunde hacia planos superficiales apareciendo una infiltracin hemtica de la piel. En la fase tarda, desaparecido el hematoma, en roturas importantes se pierde la silueta den msculo lesionado y puede observarse las tumoraciones correspondientes a los muones musculares; dos tumoraciones si la rotura se localiza en la zona central del msculo o, mas frecuentemente, una sola tumoracin, cuando la rotura se localiza cerca de la unin musculotendinosa. Es caracterstico que esta tumoracin aumente de volumen con la contraccin a la vez que se desplaza En la rotura de un msculo patolgico el dolor en el momento de la rotura puede faltar. Por otro lado, por la pobre vascularizacin de este msculo el hematoma es escaso. Por ello lo habitual es que el diagnstico sea tarda cuando aparece la tumoracin de los muones musculares. Para el diagnstico de la extensin de la lesin puede emplearse la RM o la ecografa. Esto es especialmente importante e los deportistas para determinar el tiempo de tratamiento y de reincorporacin a la actividad deportiva, as como de la oportunidad de un tratamiento quirrgico. Tratamiento.- La rotura parcial, si no alcanza gran nmero de fibras, se trata de forma conservadora con inmovilizacin de la zona, o simple reposo durante 15 das. La administracin de antiinflamatorios ayuda a la resolucin del proceso. La practica deportiva debe demorarse 2 semanas ms para evitar roturas en 2 tiempos y permitir que el

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tejido fibroso cicatricial madure. En roturas fibrilares leves puede permitirse la actividad fsica moderada, utilizando elsticas, musleras, etc. que proporciona un alivio importante al deportista ya que mejora la efectividad de la contraccin muscular porque la compresin perpendicular a las fibras hace que el msculo pierda menos potencia en su expansin lateral durante la contraccin. Como en el resto de traumatismos musculares el masaje est contraindicado. En las roturas parciales el desplazamiento de las fibras rotas no es muy importante al estar el resto de msculo ntegro y el defecto pronto se rellena de tejido fibroso, siendo la secuela funcional inapreciable. El tratamiento quirrgico slo se realiza en roturas parciales importantes de deportistas profesionales, buscando la mxima potencia muscular. Las roturas completas en localizaciones importantes como el bceps y el recto anterior del cuadriceps, donde el trastorno funcional puede ser importante para el individuo deportista o con vida profesional activa se reparan quirrgicamente. La reparacin no suele entraar dificultades cuando la rotura es reciente, sin embargo, en los casos de larga evolucin, el msculo retrado ya no puede ser estirado hasta alcanzar el otro cabo con resultados ms sombros. Si a ello aadimos la escasa repercusin funcional que existe en muchos casos, por compensacin por otros grupos musculares en los diagnsticos tardos suele desestimarse la reparacin. Si preocupa el aspecto esttico, la opcin ms empleada es la reseccin del mun muscular prominente. La rotura muscular, de un msculo patolgico, prcticamente nunca tiene indicacin quirrgica, por la mala calidad tisular de los extremos musculares que impiden una reparacin con garantas. Si la secuela funcional es muy importante es mejor recurrir a plastias o transferencias musculares. HERNIA MUSCULAR La hernia muscular es una solucin de continuidad de una aponeurosis muscular, en la direccin de sus fibras, provocando la herniacin parcial de las fibras musculares, contenidas a cierta presin. Se localiza preferentemente en bceps braquial, vasto externo por apertura de la fascia lata, abductor mediano del muslo y cuadriceps femoral. Etiologa.- Puede ser de etiologa traumtica por microtraumatismos durante la prctica de algunos deportes (ciclismo, jinetes, remadores, futbolistas, etc.) que van debilitando la vaina en algn punto, hasta producir la solucin de continuidad, pero en la mayora de los casos son iatrognicas por cierre defectuoso de la vaina durante una intervencin quirrgica. Anatoma patolgica.- Existe un verdadero ojal en la misma direccin de las fibras, reforzado en su borde, casi es un borde cortante. A veces existe una delgada aponeurosis que recubre el msculo herniado en continuidad con los bordes del ojal que debe interpretarse como una estructura formada secundariamente. Clnica.- Nunca aparece de forma brusca, aunque el enfermo la note en un momento determinado de la evolucin e insista que le ha aparecido de forma repentina. Tanto en el caso de microtraumatismos como en la forma iatrognica, la evolucin es lenta, en el primer caso por ser lenta la lesin y en el segundo, el defecto quirrgico inicial, suele ser pequeo y aumenta en el curso de los meses.

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El enfermo consulta por la tumoracin con la caracterstica que tiene sus mximas dimensiones durante el reposo, reducindose durante la contraccin. Ello es debido a que el msculo contrado pierde volumen y acorta sus fibras y se introduce por el agujero herniario. Este dato clnico sirve para el diagnstico diferencial entre rotura y hernia muscular, ya que en la rotura, durante la contraccin, aumenta el volumen de la tumoracin. A la palpacin la tumoracin es blanda bien limitada por un ojal fibroso, ms o menos palpable en funcin del panculo adiposo que posea el sujeto. Generalmente no hay dolor. En algunas ocasiones durante una contraccin sbita el msculo puede quedar pellizcado en el ojal producindose un dolor vivo. Tratamiento.- Es siempre quirrgico cuando el enfermo lo solicita. Por ser una lesin no dolorosa y que no produce impotencia funcional, el enfermo suele ser reacio a la intervencin. El tratamiento quirrgico puede ser el cierre del ojal con sutura totalmente hermtica, pero este objetivo raramente se puede obtener dada la inextensibilidad de la aponeurosis, por ello, el tratamiento habitual es abrir longitudinalmente toda la vaina con lo que desaparece la tumoracin, o ms exactamente se hace uniforme.

8 SINDROMES COMPARTIMENTALES
En los miembros existen numerosas fascias que envuelven y dividen los distintos grupos musculares junto con vasos y nervios perifricos, formando los llamados compartimentos o celdas. El sndrome compartimental es una situacin de aumento de presin dentro de un compartimiento fascial que reduce la perfusin sangunea necesaria para la viabilidad del msculo y dems tejidos incluidos en el compartimiento. En la isquemia tisular participa la disminucin del gradiente de presin tisular y arterial, un componente de espasmo arterial y el bloqueo del drenaje venoso con aumento progresivo de la presin del compartimiento. Se considera que el sndrome compartimental se produce cuando la presin del compartimiento alcanza 40-60 mm Hg en condiciones de presin sangunea normal. Debido a que el problema de isquemia tisular es producido por una disminucin de gradiente de presin tisular y vascular, en estado de hipotensin se requiere menos presin en el compartimiento para producirse la isquemia; en los casos de hipertensin ocurre lo contrario. Cuando un sndrome compartimental no es tratado a tiempo, las secuelas por necrosis muscular e isquemia del nervio perifrico pueden ser graves con importantes deformidades por la contractura de los msculos afectos. Esta fase se conoce como contractura de Volkman en honor a este cirujano alemn que la describiera con detalle en 1881. Entre 12 y 24 horas de isquemia se produce la lesin irreversible del nervio, y a partir de las 12 horas del msculo. Existen dos formas clnicas, agudas y crnicas: 1) Sndrome compartimental agudo: Es la forma grave. La presin del compartimiento se eleva a un nivel y con una duracin tal, que llega a producir necrosis tisular. Es frecuente como complicacin de las fracturas, pero tambin tras hemorragias abundantes, quemaduras etc... 2) Sndrome compartimental crnico: Ocurre tras el ejercicio intenso al aumentar considerablemente el volumen muscular por el mayor aporte sanguneo. La presin intracompartimental alcanza suficiente intensidad para provocar isquemia tisular, pero el intenso dolor isqumico obliga al reposo con lo que cede la presin intracompartimental; un comportamiento parecido a la claudicacin intermitente. Es propio de deportista con gran desarrollo muscular, o por una retraccin adquirida o constitucional de las fascias. Es una forma frecuente en la celda del tibial anterior Puede ocurrir que la insistencia en el ejercicio sin reposo (entrenamientos militares o prctica deportiva de gran competitividad) provoque un sndrome compartimental agudo, una situacin de isquemia tisular que ya no cede con el reposo; en estos casos se habla de sndrome compartimental agudo sobre crnico. ETIOLOGIA El sndrome compartimental puede ocurrir por disminucin de tamao del compartimiento o por aumento de su contenido. En general, la disminucin del tamao del compartimiento, no es suficiente para producir un sndrome compartimental sino que acta como factor desencadenante en situaciones que el compartimiento aumenta de tamao, producindose un sndrome compartimental que en una situacin de tamao normal del compartimiento no se hubiese producido. Los traumatismos, el ejercicio y la

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lesiones vasculares son la principales causas de sndrome compartimental. Siguiendo a Mubarack intervienen los siguientes factores: Disminucin de tamao del compartimiento: 1) Uso de vendajes o yesos excesivamente apretados o formando bandas circulares. Que se oponen a la distensin de las paredes del compartimiento en una situacin de edema postraumtico. De ah la insistencia en utilizar yesos algodonados y abiertos en el tratamiento de las fracturas recientes, especialmente en las fracturas susceptibles de desarrollar un sndrome compartimental, como son las fracturas de antebrazo y pierna por mecanismo directo con importante atricin de las partes blandas. 2) Cierre quirrgico a tensin de defectos de fascia muscular. Por una reconstruccin tisular tras traumatismo oponindose a la distensin de compartimiento por el edema postraumtico. 3) Lesiones por quemaduras y congelaciones: La escara de la quemadura y en menor grado de la congelacin, constituye un elemento retrctil y rgido que se opone al aumento del compartimiento que provoca el edema. Este efecto es especialmente severo en las escaras circulares de los miembros. Aumento del contenido del compartimiento: Puede ser debido a un edema, una hemorragia o ambos factores a la vez. A) Por edema 1) Edema post-isquemia. Se produce en la revascularizacin por alteracin de la permeabilidad vascular por los mediadores qumicos liberados por dao celular. Las heridas arteriales, trombosis y embolias arteriales o la utilizacin prolongada del torniquete son causa de sndrome compartimental por este mecanismo. 2) Inmovilizacin prolongada con compresin de una extremidad. Una alteracin de la conciencia por anestesia o consumo de txicos, en una postura que comprima algn miembro puede dar lugar a una situacin de isquemia seguida de edema por los mismos mecanismos anteriormente expuesto. Un ejemplo clsico es el sndrome compartimental de la pierna despus de una larga intervencin de hernia de disco en posicin mahometana. Pese a la aparente banalidad del mecanismo de produccin, son sndromes compartimentales muy graves, porque las circunstancias etiolgicas expuestas conllevan necesariamente un diagnstico tardo. 3) Ejercicio prolongado. En un ejercicio prolongado el msculo puede aumentar su volumen un 20%. Ciertos compartimentos, como el anterior y lateral de la pierna, son muy estrechos y con facilidad pueden dar un sndrome compartimental, especialmente si hay un desarrollo muscular excesivo por entrenamiento deportivo. En un compartimiento estrecho el aumento de flujo sanguneo en el msculo provoca un aumento de presin dando un sndrome compartimental crnico, sin embargo, la ambicin del deportista unido a su espritu de sacrificio, puede hacer que el ejercicio se prolongue hasta el punto de un sufrimiento tisular seguido de edema. Este sera el ejemplo tpico del llamado sndrome compartimental agudo sobre crnico. B) Por hemorragia La hemorragia intracompartimental puede dar un sndrome compartimental cuando estn alterados los mecanismos de coagulacin. Si un vaso sangra en un compartimiento, cuando se iguala la presin compartimental a la del vaso sangrante se facilita la

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hemostasia espontnea, el vaso deja de sangrar y la reabsorcin del hematoma hace descender la presin del compartimiento. Cuando se trata de un enfermo con tratamiento anticoagulante, hemoflico o con otra coagulopata, el vaso sigue sangrando manteniendo alta la presin del compartimiento desencadenndose el sndrome compartimental si el vaso sangrante es importante. Es el caso de sndromes compartimentales tras roturas musculares en estos pacientes. C) Combinacin de edema y hemorragia Es la forma ms frecuente, propia de los traumatismos, donde el edema postraumtico se une al hematoma y en muchos casos se facilita por el uso de vendajes y yesos que dificultan la distensin de las paredes de los compartimentos. 1) Fracturas: Es la causa ms frecuente de sndrome compartimental del 32% al 45% de los casos. En ellas se unen varios factores: la hemorragia, el edema postraumtico, las lesiones arteriales y los yesos en posicin forzada para mantener la reduccin. Segn Holden (1995), los tipos de fractura ms susceptibles de complicarse con sndromes compartimentales son: - Las que se hallan por encima del codo o la rodilla con un cuadro de isquemia por debajo de dichas articulaciones, casi siempre asociadas a lesiones de la arteria principal. La fractura supracondlea en el nio es el ejemplo clsico. - Fracturas por traumatismo directo con gran atricin de partes blandas en el mismo lugar de la fractura (pierna y antebrazo fundamentalmente. Son las formas mas frecuentes actualmente. 2) Traumatismos de las partes blandas: Es la segunda causa de sndrome compartimental agudo. Suelen ser aplastamientos de las extremidades, pero tambin se han descrito casos despus de golpes secos pero violentos, especialmente en la pierna. 3) Como complicacin de la ciruga: Son poco frecuentes y limitadas a la pierna. Se han descrito despus de osteotomas de tibia, alargamientos, tomas de injerto de tibia y tras ciruga artroscpica por fuga liquido de lavado articular. CLINICA El cuadro clnico de inicio del sndrome compartimental viene presidido por el dolor que se inicia algunas horas despus del traumatismo desencadenante. Es un dolor localizado en el compartimiento afecto, muy intenso, propio de una isquemia muscular, con sensacin de presin. Produce gran ansiedad, no cede con el reposo y aumenta con la movilizacin pasiva. Un dolor intenso, desproporcionado al que cabra esperar por el traumatismo y con las caractersticas descritas es suficiente para hacer el diagnstico de presuncin del sndrome compartimental e iniciar un meticuloso estudio clnico en busca de los signos que a continuacin se describen: La tensin compartimental suele ser evidente, se observa el compartimiento edematizado y est tenso a la palpacin. La piel se halla a tensin, brillante y caliente con gran sensibilidad tctil y dolorosa. El estiramiento de los msculos del compartimiento provoca un dolor vivo desde los primeros momentos.

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La presin intracompartimental no llega a colapsar los troncos arteriales principales, los pulsos perifricos y el relleno capilar estn generalmente conservados. Es un dato clnico fundamental para el diagnstico diferencial con un cuadro isqumico agudo de origen arterial. La labilidad a la isquemia de los nervios perifricos explica la aparicin precoz de un dficit sensitivo, primero aparecen parestesias, seguido de hipoestesia, pudiendo instaurarse una anestesia completa en el territorio del nervio incluido en el compartimiento. La paresia muscular no tiene ningn valor en este caso, pues es hecho comn a otras situaciones lesionales que provocan dolor y puede ser debida al mismo traumatismo que origin el sndrome compartimental. En la fase de estado, cuando ya se ha producido la lesin tisular irreversible, predomina el cuadro de parlisis y dficit sensitivo, con una induracin importante del compartimiento. Progresivamente se va produciendo una retraccin de los msculos afectos, disminucin de la movilidad pasiva de las articulaciones afectas y deformidades. Hacia las 4 a 6 semanas la induracin local y la retraccin muscular es intensa, entrando en la fases de secuela, que se caracteriza por el dficit sensitivo y motor y las deformidades articulares de predominio distal por retracciones musculares. DIAGNOSTICO Aunque el sndrome tiene unas manifestaciones clnicas bien definidas, el diagnstico pocas no es fcil. Los sntomas y signos del traumatismo desencadenante se imbrican con los propios del sndrome compartimental. Por otro lado, las zonas afectas pueden estar cubiertas por vendajes blandos o enyesados por el tratamiento del traumatismo inicial, impidiendo la deteccin de algunos de los signos clnicos anteriormente descritos. En ocasiones el cuadro clnico es de evolucin lenta y las dudas diagnsticas son an mayores. Por todo ello, y dadas las gravsimas secuelas que puede provocar, debe insistirse en el diagnstico represuncin, y actuar siempre por exceso y en los casos de problemas diagnsticos recurrir a las tcnicas auxiliares, especialmente cuando las condiciones del enfermo dificultan el diagnstico clnico (nios, enfermos inconscientes, shock etc...) La medicin de la presin intracompartimental es el parmetro objetivo de gran valor diagnstico. En la actualidad existen en el mercado pequeos sistemas de bolsillo que permiten la rpida medicin de la presin del compartimiento cuantas veces se desee. La presin intracompartimental a partir de la cual se debe decidir la descompresin sigue siendo un punto de discusin. Las cifras oscilan entre 30 mm de Hg y 45 mm de Hg, no obstante la lesin tisular no depende solo de las cifras absolutas de presin en el compartimiento, sino de las cifras relativas con la presin sistmica, en estado de hipotensin la perfusin tisular puede estar comprometida con cifras muy bajas de presin compartimental. En este sentido, la medicin de la presin del compartimiento es un dato ms a valorar y a la hora de decidir la descompresin del compartimiento tiene ms importancia la valoracin de la intensidad del traumatismo y la evolucin en las siguien-

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tes horas, ya que la lesin isqumica depende ms del tiempo que se mantiene el aumento de la presin del compartimiento que de la intensidad En pacientes conscientes y colaboradores, con clnica florida, el diagnstico clnico suele ser suficiente para tomar decisiones teraputicas, y la presin del compartimiento se utiliza solo en casos de dudas. La medicin de la presin del compartimiento tiene indicacin absoluta en pacientes comatosos, no cooperantes o con alguna tara o situacin patolgica que disminuya la sensibilidad. La electromiografa y el estudio de la conduccin nerviosa tienen indicacin en casos muy concretos de sujetos politraumatizados en los que puede plantearse el diagnstico diferencial entre el sndrome compartimental y una lesin traumtica del nervio perifrico. Otras pruebas diagnsticas como la tomografa axial computarizada y la ecografa pueden mostrar la presencia de edema en un compartimiento, sin embargo no informan de la presin del compartimiento. FORMAS CLINICAS SEGUN SU LOCALIZACION Prcticamente se han descrito sndromes compartimentales en todos los grupos musculares de los miembros, sin embargo, solo algunos de ellos son una realidad clnica por su frecuencia, su expresin clnica y las secuelas importantes que pueden dejar. En el miembro superior existe un sndrome compartimental del deltoides que se expresa por una gran tumefaccin a tensin, impotencia funcional e hipoestesia en la cara externa del hombro. Todo ello suele identificarse con un hematoma postraumtico y pocas veces se piensa en un sndrome compartimental. En el brazo hay dos compartimentos, el anterior que incluye los msculos bceps y braquial y el posterior que incluye el trceps. Ambos compartimentos sufren sndromes compartimentales con poca frecuencia pues su fascias son bastante elsticas. No obstante en grandes aplastamientos es posible su aparicin. En el sndrome compartimental anterior pronto se afecta la flexin del codo y la extensin es muy dolorosa por traccin de los msculos afectos. Los tres nervios, radial cubital y mediano se ven envuelto, apareciendo paresia e hipoestesia en su territorio. En el sndrome compartimental posterior del brazo hay prdida de funcin del trceps y dolor a la flexin del codo por estiramiento del trceps. El nervio radial se afecta y es caracterstica la hipoestesia en el dorso de la mano. En el antebrazo hay igualmente un compartimiento anterior y otro posterior. En este caso las fascias limitantes son de gran resistencia, facilitando la aparicin del sndrome compartimental. El compartimiento anterior incluye los msculos flexores y pronadores del antebrazo y mueca. El nervio mediano yace entre los msculos superficiales y profundos de este espacio, as como las arterias radial y cubital. La importancia funcional de todas estas estructuras convierten a este sndrome compartimental en el ms grave de todos. Su clnica es muy florida: hay impotencia para la flexin de palmar de la mano, as como de los dedos, ya que los msculos intrnsecos de la mano se afectan por la participacin de los nervios cubital y mediano. Los dedos toman una posicin en flexin, y cualquier intento de estirarlos es muy doloroso. El dolor y la tensin en cara anterior del antebrazo, son muy evidente.

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El sndrome compartimental posterior del antebrazo es menos frecuente y menos grave que el anterior. Ante la ausencia de arterias y nervios principales en este compartimiento, las manifestaciones clnicas se limitan a la alteracin de la masa muscular extensora, con actitud de los dedos y mueca en extensin, y dolor provocado al intento de flexin de mueca y dedos. En la mano existen cuatro compartimentos: palmar central, hipotenar, tenar e interseo. En todos los casos se afectan msculos intrnsecos, cuyo dficit es siempre difcil de valorar. En cualquier caso estos sndromes compartimentales son raros, y cuando se presentan, las lesiones traumticas alcanzan gravedad muy superior al sndrome compartimental. En el miembro inferior los sndromes compartimentales son superponibles a los del miembro superior. Hay un sndrome compartimental glteo, en el compartimiento comn a glteo mayor, mediano y menor, junto con el tensor de la fascia lata. Sus manifestaciones son dolor intenso y tensin en la regin gltea, con intensas molestias a la aduccin. El nervio citico puede sufrir las consecuencias de la hiperpresin del compartimiento, apareciendo parestias distales. Otro sndrome compartimental an ms proximal es el del psoas iliaco, encerrado en un compartimiento de paredes muy rgidas. Teniendo en cuenta la localizacin de este compartimiento, difcilmente se afecta por un traumatismo, es un sndrome raro, ms propio de situaciones de alteracin de la coagulacin. Su sintomatologa clnica es florida con dolor intenso retroperitoneal y acentuada actitud en flexin y rotacin externa de la cadera. Al verse involucrado el nervio crural, son frecuentes las disestesias alrededor de la rodilla y en el territorio del safeno interno. A nivel del muslo se distinguen dos compartimentos, anterior y posterior. En el compartimiento anterior se sita el cuadriceps y el sartorio y su sndrome compartimental se manifiesta por una actitud de la rodilla en extensin, dolor intenso a la flexin y un dficit sensitivo en el territorio del crural y safeno interno. El compartimiento posterior incluye los msculos isquiotibiales, aductores y nervio citico. Cuando aparece el sndrome compartimental, la tensin de la porcin posterior del muslo es muy evidente, se pierde la funcin de flexin de la rodilla, y la extensin es muy dolorosa. Tanto el nervio obturador, como el citico se afectan por la isquemia y aparecen parestesias en sus territorios. A nivel de la pierna, las fascias intermusculares estn mejor definidas, y tienen mayor resistencia, ello unido a la frecuencia de traumatismos en esta regin anatmica, explican que sean los sndromes compartimentales ms frecuentes. Cuatro son los compartimentos en la pierna: anterior, lateral, posterior profundo y posterior superficial. El compartimiento anterior incluye los msculos tibial anterior y extensores de los dedos, junto a la arteria y vena tibial anterior y el nervio peroneo profundo. Es la localizacin ms frecuente del sndrome compartimental, tanto agudo como crnico. Su cuadro clnico es de fcil reconocimiento, dolor intenso en la cara externa de la tibia, gran tensin de la celda del tibial anterior, actitud del tobillo, pie y dedos en flexin, con gran impotencia para la dorsiflexin. El compartimiento lateral est integrado por los msculos peroneos junto con el nervio peroneo superficial. El aumento de presin en este compartimiento se manifiesta por dolor en la cara externa de la pierna, actitud del pie en inversin, inversin forzada

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muy dolorosa, dficit motor para la eversin y una amplia zona anestsica en el dorso del pie. El compartimiento posterior superficial incluye los msculos gemelos, soleo y plantar delgado junto al nervio sural. Si sndrome compartimental se manifiesta por tensin dolorosa en la pantorrilla, impotencia y dolor para la flexin plantar y flexin dorsal pasiva muy dolorosa. Por afectacin del nervio sural existe una zona de hipoestesia en la porcin laterodorsal del pie y tobillo. El compartimiento posterior profundo est ocupado por el tibial posterior, flexores de los dedos y flexor propio del primer dedo, junto con la arteria tibial posterior y nervio tibial posterior. A este nivel el diagnstico debe ser fundamentalmente por el dficit motor y sensitivo de los elementos involucrados. La profundidad de este compartimiento impide detectar otro signos clnicos de dolor localizado o tensin del compartimiento. A nivel del pie los compartimentos peor definidos, y es poco frecuente que se produzcan verdaderos sndromes compartimentales, puesto que las graves lesiones seas que se producen en los aplastamientos de pie provocan la apertura de los compartimentos. PREVENCION Y TRATAMIENTO DE LOS SINDROMES COMPARTIMENTALES EN FASE AGUDA. La situacin clnica mas frecuente es el sndrome compartimental postraumtico, sobre todo despus de colocar yeso o vendaje compresivo. En una fractura reciente es muy peligroso el yeso ajustado, debe inmovilizarse con yeso algodonado y abierto longitudinalmente. Cuando la inestabilidad de la fractura exija un yeso muy poco algodonado y una estabilizacin forzada, la vigilancia debe ser continua, con tratamiento postural aadido, requirindose hospitalizacin en las primeras 24 horas. Cuando la gravedad del traumatismo hace prever un sndrome compartimental debe hacerse una adecuada prevencin, no dudando en hacer una descompresin del compartimiento, se puede hacer una fasciotoma a cielo cerrado mediante una tijera por una pequea incisin cutnea con escaso traumatismo. En los graves aplastamientos cerrados de los miembros debe considerarse de entrada la posibilidad de una fasciotoma profilctica. En caso de graves aplastamientos abiertos o fracturas abiertas, la reconstruccin quirrgica debe considerar dejar las fascias sin suturar, incluso en ocasiones parte de la piel, debe ampliarse las fasciotomias a los compartimentos que permanecen cerrados y deben dejarse finos drenajes conectados al vaco, para drenar los hematomas y disminuir la presin tisular. En las trombosis, embolias y lesiones arteriales tratadas tardamente, a la ciruga arterial deber asociarse las fasciotomias distales oportunas. En las quemaduras de tercer grado, la escarotomia es fundamental para evitar el sndrome compartimental. Ante la sospecha de un sndrome compartimental, si la zona est cubierta por vendaje compresivo o yeso, la primera medida es retirar estos elementos y elevar el miembro, con lo que se rebajar rpidamente la presin del compartimiento. Si esta primera

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medida no resuelva el cuadro, o en los casos que no hay factores de compresin extrnseca debe realizarse una medicin de la presin intracompartimental y si el paciente est normotenso la presin intracompartimental es mayor de 30 mm de Hg, debe decidirse la descompresin. La descompresin de compartimiento cuando el sndrome compartimental ya es evidente se debe realizar mediante fasciotoma amplia, a cielo abierto y de todos los compartimentos sospechosos. La apertura de las fascias es suficiente para descomprimir el compartimiento y poco ms aporta abrir el epimisio salvo en los sndromes compartimentales proximales, glteo y deltoides. Dejar abierta la piel tampoco disminuye sensiblemente la presin del compartimiento, pero si hay graves dificultades para cerrar la piel sin tensin, no se dudar en dejarla abierta. Cuando el tratamiento se aborda en fase de estado, la ciruga se amplia a la reseccin del msculo necrtico para evitar las retracciones, y liberacin de los nervios incluidos en el compartimiento; todo ello seguido de un cuidadoso tratamiento fisioteraputico, con frulas para evitar las deformidades y movilizaciones pasivas. SECUELAS Todo sndrome compartimental tratado a tiempo no deja secuelas, salvo las amplias cicatrices de la fasciotoma abierta. Por lo contrario, un sndrome compartimental no tratado a tiempo lleva a graves secuelas funcionales. La necrosis muscular no solo lleva consigo la parlisis muscular. El msculo necrosado es sustituido por un tejido fibroso de carcter retrctil. La retraccin progresa en los siguientes meses, no estabilizndose hasta 12 meses despus, provocando actitudes viciosas articulares estructuras y limitacin de la movilidad articular. Esa retraccin del tejido fibroso que sustituye al msculo necrosado es de tal intensidad que tiene carcter compresivo, especialmente de los nervios perifricos. En muchas secuelas de sndromes compartimentales se presenta un dficit sensitivo y motor que va ms all del dficit propio de la lesin inicial del nervio compartimental. Ese es el caso tpico de la grave afectacin del nervio mediano en la contractura isqumica de Volkman. Es difcil sistematizar las secuelas de los sndromes compartimentales, no solo por la variedad de cuadros clnicos en funcin del compartimiento afectado sino porque su repercusin funcional es muy diferente. Algunas de las secuelas pasan totalmente desapercibidas en cuanto a su etiologa asignndoles otras causas; por ejemplo, los sndromes compartimentales anteriores o posteriores del muslo y brazo con una retraccin muscular que se acompaa de limitacin de la movilidad de rodilla o codo se atribuyen errneamente un daos directo del msculo durante la fractura. Los sndromes compartimentales que ms fcilmente se reconocen en fase de secuela son los del antebrazo y pierna. El ms conocido de todos es la contractura isqumica de Volkman del antebrazo. Una secuela que en sus formas ms graves se caracteriza, por una mano en garra con hiperflexin de las articulaciones interfalngicas, hiperextensin de las articulaciones metacarpofalngicas, dedo pulgar en flexin y aduccin, mueca en flexin, pronacin del antebrazo y flexin del codo. Todo ello unido a una grave perdida de la sensibilidad en el territorio del nervio mediano y cubital.

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En los sndromes compartimentales de la pierna las secuelas no son menos importantes. El sndrome compartimental posterior superficial cursa con una grave deformidad en equino. El sndrome compartimental posterior profundo, cursa con una garra de los dedos del pie junto a una inversin forzada del pie por retraccin del tibial posterior. El sndrome compartimental lateral por una cada de la paleta del pie y el sndrome compartimental anterior por una perdida de la flexin plantar. En cada uno de los casos con el dficit sensitivo del nervio correspondiente a cada compartimiento. El tratamiento de las secuelas del sndrome compartimental sigue los principios de la ciruga de la parlisis: injertos nerviosos, alargamientos musculotendinosos, trasposiciones tendinomusculares y artrosesis en posicin funcional para los casos mas graves.