Revisin

DENTUM 2009;9(2):57-62 Comportamiento de los compmeros en restauraciones de molares temporales. Revisin de la literatura

Comportamiento de los compmeros en restauraciones de molares temporales. Revisin de la literatura

Resumen
La actual demanda de tratamientos estticos y mnimamente invasivos en odontologa, han provocado un incremento en el uso de restauraciones adhesivas. Los compmeros o resinas modificadas con componentes poliacdicos (RMCP) son materiales hbridos, donde el componente de resina ha sido aadido al cemento de ionmero de vidrio, para mejorar sus propiedades fsicas y qumicas. Los compmeros podran superar algunas de las limitaciones del cemento de ionmero de vidrio, tales como: control del tiempo de curado, baja fuerza mecnica, esttica desfavorable, sensibilidad a la humedad y difcil manipulacin. Estas propiedades les confieren grandes ventajas al compmero. Sin embargo, los compmeros no presentan la reaccin cido-base tradicional observada en el cemento de ionmero de vidrio. La resistencia al desgaste y las propiedades mecnicas de los compmeros son generalmente bajas en comparacin con las de las resinas, pero dichos materiales actan como un reservorio permanente de flor, previniendo la desmineralizacin y provocando la remineralizacin. El objetivo de este artculo es realizar una revisin bibliogrfica para conocer cuales son las propiedades, composicin y evaluacin clnica del compmero; evaluar la polimerizacin, absorcin del agua, microfiltracin, actividad antibacterial y liberacin de flor llevadas a cabo por el mismo material. Palabras clave: Compmero. Dientes primarios. Liberacin de flor.

Introduccin
Ningn otro material ha experimentado tantas modificaciones como el ionmero de vidrio, desde que surgi tras las investigaciones de laboratorio realizadas por Wilson y Kent a comienzos de la dcada de los aos 701. Por lo tanto, es importante aclarar que existen diferencias en la reaccin de polimerizacin tanto para las resinas modificadas de ionmero de vidrio, (en adelante RMI) como para las resinas modificadas con componente poliacdico (compmero). Las RMI se fotopolimerizan mediante una reaccin cido-base y foto/qumica, mientras los compmeros con una reaccin cido-base limitada que ocurre a medida que el material absorbe agua del ambiente oral2,3. El trmino compmero deriva de la asociacin de dos palabras: COMPOsite e ionMERO, sugiriendo, la combinacin de las mejores propiedades tanto del composite como del cemento de ionmero de vidrio convencional4. Se describe mejor este material como una resina modificada con componente poliacdico (compmero), que ha mejorado las propiedades del ionmero de vidrio convencional4,5. Los compmeros son materiales restauradores disponibles en la actualidad para el tratamiento de caries, siendo introducidos en el mercado en 19936. Actualmente existen numerosas casas comerciales que los distribuyen. Un compmero, constituye esencialmente un composite; con la diferencia de que el componente orgnico de resina es un monmero y contiene un grupo funcional cido capaz de participar en una reaccin cido/base con el componente de ionmero de vidrio7. La reaccin de polimerizacin de los compmeros se llevar a cabo despus de la polimerizacin de las molculas de resina8,9. En los ltimos aos, se ha incrementado significativamente el uso del compmero en la prctica clnica diaria, formando parte del arsenal teraputico en odontologa restauradora9. Las ventajas ms importantes del compmero son: esttica (por las partculas de resina), poco tiempo de trabajo, su composicin no requiere de mezcla, fotopolimerizable, fcil manipulacin con una tcnica sencilla y rpida, matriz estructural estable, accin cariosttica por la liberacin de iones de fluoruro y mnima respuesta pulpar4,10-16. Otras propiedades del compmero son la excelente adhesin y la

Deisy C. Gonzlez Prez1 Sandra Broch2 Francisco Guinot2 Lus J. Bellet3

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Alumna del Mster de Odontopediatra Integral 2 Profesores asociados del rea de Odontopediatra 3 Director del Mster de Odontopediatra Integral Universitat Internacional de Catalunya Facultad de Odontologa

Summary
The current demand for aesthetic treatments and minimally invasive dentistry, which avoids removal of healthy dental tissue, increases the placement of adhesive tooth-colored restorations. At present, there is a vast range of adhesive materials available for clinicians. Compomers or polyacid-modified resin composites are hybrid materials where resinous components have been added to glass ionomer cements to improve their mechanical properties and bond strength. Compomers could overcome some of the limitations of glass ionomer cements, such as control curing time, low mechanical strength, unsatisfactory aesthetics and moisture sensitivity, and easy handling, which justifies their widespread use. However, compomers do not present the traditional acid-base reaction observed in glass ionomer cements. The wear resistance and mechanical properties of compomers are generally lower than those of composites, but they release fluoride and therefore act as a fluoride reservoir, preventing demineralization and enhancing remineralization. This article aims to present a bibliographical review to ascertain the properties, composition and clinical evaluation of the compomer; as well as observe the aspect of polymerization, water sorption, microleakage, antibacterial activity and fluoride release carried out by the same material. Key words: Compomers. Primary teeth. Fluoride release.

Correspondencia: Lus Jorge Bellet Dalmau Universitat Internacional de Catalunya Facultad de Odontologa rea de Odontopediatra Hospital General de Catalunya Josep Trueta, s/n 08190 St. Cugat del Valls Barcelona E-mail: ljbellet@csc.uic.es

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pobre resistencia al desgaste, al compararlos con la resina convencional (Tabla 1)17,18.

Tabla 1. Propiedades Fsicas

Propiedades Fsicas Dureza

Dyract eXtra Tetric Ceram (DeTrey/ Dentsply, (Vivadent, Schaan, Konstanz, Germany) Liechenstein) 64,1 Vickers 321 MPa 140 MPa 2,48% 64 m 62 Vickers 400 MPa 15 MPa 2,65% 65 m

Tambin se han observado propiedades desfavorables en los compmeros como el corto perodo de caducidad (las puntas de compules no selladas hermticamente, pueden ser usadas por un perodo de tiempo de 4 semanas), deformacin plstica, constante absorcin de agua y cambios volumtricos que atentan contra la integridad marginal de las restauraciones18. Desde el punto de vista esttico, estos materiales poseen buenas propiedades pticas y permiten la mimetizacin con la estructura dental. La esttica que se puede conseguir con los compmeros es similar a la que se podra alcanzar con una resina hbrida8. Segn Garca-Godoy, las indicaciones para el uso de los compmeros en denticin temporal son: restauraciones Clases III y V, incluyendo caries de primera infancia para los incisivos; restauraciones Clase I y II en los primeros y segundos molares temporales (Tabla 2). El mismo autor, refiere como contraindicaciones para el uso de este material: zonas de difcil acceso para el aislamiento, restauraciones excesivamente grandes que abarquen las reas funcionales del diente, pacientes con bruxismo, mala higiene oral o alta actividad cariognica/alto riesgo de caries (Tabla 3)6.

Resistencia compresiva Resistencia flexural Contraccin de polimerizacin Desgaste medio en ACTA/200000 ciclos durante 1 mes Desgaste medio por el mtodo de Leinfelder Radiopacidad Liberacin de flor

1,19 mm 3 mm AI 1,5 g/cm por semana

2

1,21 mm 3,3 mm 0,16 g/cm2 por semana

Propiedades fsico-qumicas
Tabla 2. Indicaciones para el uso de compmeros en denticin temporal

Tipos de dientes Incisivos

Tipos de restauraciones e indicaciones

Restauraciones Clases III y V, incluyendo caries de primera infancia.

Las propiedades mecnicas de tensin y flexin, as como la resistencia al desgaste de los compmeros, son superiores a las del ionmero de vidrio pero inferiores a las de las resinas2,6,17,19. Las propiedades fsico-qumicas de los compmeros, especialmente la dureza y resistencia a la compresin, guardan similitud con las caractersticas que presentan los composites convencionales en odontologa14. En la composicin del compmero se encuentra una resina elastomrica, es decir, un monmero que al polimerizar otorga al material la capacidad de experimentar una ligera deformacin elstica. Esta propiedad es particularmente importante, porque implica la posibilidad del compmero para amortiguar los impactos; especialmente en las restauraciones de Clase V, cuando se ven sometidas a la accin de cargas, evitando la fractura o el desprendimiento de la restauracin (Tabla 4)4,6.

Molares

Restauraciones Clase I: en 1 molares temporales con cavidades pequeas o medianas; en 2 molares temporales con cavidades extensas, en especial aquellos nios con riesgo cariognico moderado. Restauraciones Clase II: en 1 molares tem 2 porales con cavidades pequeas o medianas; en 2 molares temporales con cavidades relativamente extensas.

Molares

Tabla 3. Contraindicaciones para la aplicacin del compmero en denticin temporal

Contraindicaciones En zonas de difcil acceso, en donde no se pueda aislar. Pacientes con bruxismo y que hayan perdido la anatoma cspidea. Pacientes con destreza manual limitada o pobre higiene oral. Pacientes con alta actividad cariognica y alto riesgo de caries. Restauraciones excesivamente grandes con zonas funcionales en la superficie de la restauracin.

Fotopolimerizacin
El compmero tiene dos reacciones qumicas definidas: la reaccin de fotopolimerizacin de la resina y la reaccin cido-base, verdadera transformacin en estado slido, cuando el material incorpora agua del medio bucal. Est ltima reaccin es lenta y se lleva a cabo durante los 90 das posteriores a la realizacin de la restauracin, mediante un proceso de difusin qumica y de absorcin acuosa10. A la tradicional resina reforzada Bis-GMA presente en el compmero, se ha agregado una resina constituida por un monmero acdico que en combinacin con las canforoquinonas (fotoiniciadores), suministran al material la propiedad

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fotosensitiva y la rpida fotoiniciacin de las partculas de ionmero de vidrio11. El mecanismo de endurecimiento o fraguado del compmero, se produce por una reaccin electromagntica de aproximadamente 470 nm de longitud de onda. La reaccin qumica que determina el endurecimiento del material es la polimerizacin, donde los monmeros presentes en la fase orgnica se copolimerizan logrando un considerable grado de entrecruzamiento20,21. El grado de contraccin de la porcin de ionmero de vidrio, es relativamente baja (del 40% al 50% de contraccin de polimerizacin, durante los primeros 10 segundos de fotocurado) en comparacin con la del composite, proporcionndole una cualidad positiva al compmero. Los compmeros presentan frente a los composites la ventaja de que las reacciones cido base con incorporacin de agua, tienen lugar de forma lenta y mantenida inducen una expansin higroscpica. En el caso de Dyract eXtra su expansin higroscpica alcanza un 2% de su masa los que compensa en un 80% la reduccin de volumen derivada de la contraccin de polimerizacin17,21. La principal ventaja de la reaccin cido-base es la liberacin del flor dentro de la boca, llevada a cabo por el componente de ionmero de vidrio, provocando el efecto anticariognico pretendido22,23.

Pasta (resina) Resina Bis-GMA Dimetacrilato uretano Resina elastomrica Resina cida

Primer/adhesivo monocomponente Monmeros hidrfobos Monmeros hidrfilos (HEMA) Monmeros adhesivos Solventes (agua o acetona)

Tabla 4. Composicin del compmero

Relleno (vidrio de slice, Fotoiniciadores almina y fluoruros) Otros rellenos Pigmentos Estabilizadores Fotoiniciadores Estabilizadores (cido maleico)

del monmero, con el material de relleno, con absorcin de agua, propia de los compmeros7. Herrera, et al., en su estudio, concluyeron que tanto el compmero Dyract como el sistema adhesivo Prime & Bond (DeTrey/ Dentsply, Konstanz, Germany) no actan en la inhibicin del crecimiento bacteriano, pero tericamente segn sus resultados existe otro adhesivo Scotchbond Multi-Purpose (3M Dental, St. Paul, Minnesota, USA) y otras RMI como Vitremer (3M-ESPE, St. Paul, Minnesota, USA) y Vitrebond que presentan efectos antibacterianos29.

Absorcin del agua

La capacidad del compmero de absorber agua por un perodo largo de tiempo, es llevada a cabo por los monmeros hidroflicos presentes en el material, experimentando de forma continuada la expansin higroscpica7. El compmero no incluye agua en su composicin siendo sta una diferencia marcada con los ionmeros. El agua es captada cuando el material est en proceso de endurecimiento y es en este momento cuando juega un papel importante en la liberacin de los iones de flor 7,24.

Microfiltracin
La integridad marginal y la microfiltracin de las restauraciones dentales son parmetros importantes en la evaluacin del xito clnico de estos materiales. La microfiltracin se defini como el paso de bacterias, fluidos, sustancias qumicas, moleculares e inicas entre el diente y la restauracin. Est puede ocurrir como resultado del cambio dimensional o la falta de adaptacin de la restauracin a las paredes de la cavidad, promoviendo la presencia de caries recurrente y una posible infeccin pulpar4. La ausencia de sellado marginal de una restauracin produce cambios de coloracin en el diente, respuesta pulpar positiva, sensibilidad postoperatoria y caries secundarias4,30,31. La contraccin por polimerizacin de las partculas de resina presentes en el compmero, podra ser la causa de una gran microfiltracin, desencadenando as la decoloracin del borde marginal, despus de haber transcurrido 5 aos10. Lott, et al., al estudiar los ionmero de vidrio convencional Fuji IX y Fuji Triage (GC America, Chicago, IL, USA), Ketac Fil Plus (3M-ESPE, St. Paul, Minnesota, USA) en cavidades clases V, demostraron una mayor microfiltracin en el margen gingival que en el margen incisal30. A iguales conclusiones llegaron Wadenya R, et al.32. La contraccin de polimerizacin de los compmeros es el problema peor resuelto de este tipo de materiales18,22, ya que, genera gaps en el margen cavo-superficial de las restauraciones, ocasionando microfiltraciones, sensibilidad

Actividad antibacteriana y liberacin de flor

Dyract (DeTrey/ Dentsply, Konstanz, Germany) por su contenido en flor, puede ser una alternativa en la prevencin de pacientes con moderado riesgo de caries en denticin temporal10,12-17,25,26. Dyract-Extra experimenta un largo perodo de liberacin de flor, liberando 1,5 ug flor/cm2 por semana27. Dicha liberacin de flor aumenta conforme pasa el tiempo por el contacto con los fluidos orales, es decir, no es una cantidad fija cada ao si no que cada ao que pasa libera ms flor28. Adems, inhibe el crecimiento bacteriano, reduce y previene la formacin de caries. Esta capacidad de transferir iones flor a su entorno, de forma sostenida se debe a la reaccin de los grupos cidos

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postoperatoria y consecuentes fracasos11. Este problema aumenta de manera significativa en cavidades Clase II con el margen gingival a nivel o por debajo del lmite amelocementario33,34. Aysegl , et al., observaron una mejor adaptacin marginal a nivel de esmalte que en dentina/ cemento en cavidades Clases V de molares primarios35. Kugel, et al., concluyeron que el empleo de la tcnica de grabado total ms el uso del adhesivo, reduce la presencia de microfiltracin en restauraciones con compmero Dyract AP (DeTrey/ Dentsply, Konstanz, Germany)5. A iguales conclusiones llegaron Luo, et al., en su investigacin al comparar las tcnicas de grabado total con la de autograbantes36. La tcnica de grabado total permite que los monmeros hidrfilos penetren a lo largo de la superficie hmeda de la dentina para formar la capa hbrida. Y al mismo tiempo, los monmeros hidrofbicos incrementan la adhesin del material a la estructura dentaria. Gracias a la adhesin se crea una fuerte unin en la interfase diente-restauracin, la cual se resiste al estrs proveniente de la contraccin de polimerizacin y previene los gaps en el margen36.

No hallaron restauraciones fallidas ni la presencia de caries secundaria durante un perodo de dos aos16.

Presentacin comercial
Las marcas comerciales muestran un especial inters en encontrar el material restaurador con la mejor adhesin, para minimizar la microfiltracin y reducir potencialmente la formacin de caries secundaria. Los compmeros se ensamblan en cpsulas inyectables (jeringas, compules) o dispensadores unitarios (unidosis), en forma plstica con el fin de eliminar inconsistencias en sus propiedades fsicas durante el perodo de almacenamiento, permitiendo adems una fcil manipulacin del material. Al tratarse de materiales muy sensibles a la humedad, dichas jeringas o dispensadores son envasadas al vaco en blisters de aluminio hermticamente cerrados. El compmero, tiene que utilizarse en un perodo variable para cada producto en particular, de lo contrario la humedad que absorbe el material altera sus propiedades fsico-qumicas30. Algunos compmeros incluidos en el mercado actual son: Dyract, Compoglass, Hytac (3M-ESPE, St. Paul, Minnesota, USA) y F2000, VariGlass (DeTrey/ Dentsply, Konstanz, Germany). Estos materiales son ms resistentes que el cemento convencional de ionmero de vidrio21.

Evaluacin clnica
Ali Abdalla, et al., observaron que los compmeros en cavidades Clase V de Compoglass (Vivadent, Schaan, Liechenstein) y Dyract, obtuvieron los mejores resultados de forma, adaptacin marginal y coloracin en la superficie tras un ao de estudio, en comparacin con Fuji II LC (GC America, Chicago, IL, USA) y Vitremer (RMI)3. Anne Peutzfeldt, et al., evaluaron el grado de desgaste presente en la superficie de los siguientes materiales: ionmero de vidrio, RMI, compmeros y resinas. Al analizar los resultados obtenidos comprobaron que las RMI Photac-Fil (3M-ESPE, St. Paul, Minesota, USA) y Vitremer presentaron mayor desgaste en las superficies oclusales en comparacin con los compmeros Dyract y Compoglass19. Para las restauraciones de dientes permanentes, la resina ofrece ventajas sobre el compmero y el ionmero de vidrio en lo que se refiere a la resistencia al desgaste y estabilidad esttica. Sin embargo, los requisitos son diferentes para los dientes primarios. stos, tienen un perodo funcional ms corto y el esmalte menos resistente en comparacin con los permanentes. Adems, los nios suelen tener un moderado/alto riesgo cariognico con un mayor nmero de lesiones inter-proximales, donde la liberacin de flor puede ser exitosa7,10,14,15,17,28. Papagiannoulis, et al., observaron tanto clnica como radiogrficamente la presencia de slo el 10% de caries secundaria en restauraciones Clases II del material Dyract, en evaluaciones realizadas despus de haber transcurrido 2 aos37. Kavvadia, et al., demostraron resultados clnicamente aceptables, en cuanto a forma anatmica y adaptacin marginal, de un gran nmero de restauraciones Clases II de molares primarios con compmero F2000 (3M-ESPE, St. Paul, Minnesota, USA) en comparacin con la amalgama.

Discusin
En los siguientes estudios in vivo revisados donde se evala el comportamiento del compmero tras su colocacin, ste se aplica sin usar el grabado cido previo al adhesivo2,10,16,38, mientras que en los estudios in vitro, se compara la efectividad clnica del material con y sin la aplicacin del grabado cido14,39. Kugel, et al., determinaron la necesidad de usar el grabado cido para reducir la presencia de microfiltracin en restauraciones de compmero5. Luo, et al., demostraron posteriormente que es indispensable realizar el grabado cido seguido del uso de adhesivo, con el fin de evitar la presencia de burbujas de aire en la interfase diente-restauracin36. La liberacin de flor prolongada de diferentes marcas comerciales de compmeros se compara y se evala en varios estudios, tanto in vivo como in vitro. Algunos de esos estudios comparan: Dyract, Fuji (GC America, Chicago, IL, USA, Vitremer, VariGlass, Compoglass y F2000. En todos los casos la liberacin del flor indic la prevencin de caries secundarias2,15,38. En contraste, Herrera, et al., determinaron que ni el material restaurador, ni el sistema adhesivo, evitan el crecimiento bacteriano29. En cuanto al sellado de los compmeros existen varios estudios donde se comparan con otros materiales: resinas, RMI, amalgama y selladores de fosas y fisuras, resultando en una excelente alternativa el uso del compmero10,16,17. Hoy en da, est en discusin el mecanismo de unin en dientes permanentes en comparacin con los resultados

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obtenidos al analizar este parmetro en dientes temporales, ya que, la estructura es diferente en cuanto a su morfologa (la denticin temporal presenta un gran dimetro tubular y menos mineralizacin intertubular). Las condiciones en las que se lleva a cabo la restauracin, tendrn un efecto en el comportamiento clnico del material. Por lo tanto, en los pacientes jvenes el tiempo de trabajo del material es un efecto importante en el resultado clnico2. Peutzfeldt, et al., comprobaron mediante un estudio in vitro, un menor grado de desgaste en las superficies oclusales de los compmeros Dyract y Compoglass en comparacin con las RMI (Photac-Fil y Vitremer)19. Coincidiendo, con el estudio posterior de Papagiannoulis, et al., en donde nicamente se valor el comportamiento clnico del Dyract37. Hse, et al., en cambio, determinaron en su estudio in vivo, la inferior calidad del compmero Dyract al compararlo con la resina hbrida Prisma TPH (L.D, Caulk Dentsply), en cuanto al desgaste8. Almeida, et al., establecieron que el tipo de colorante que se usa, influye en la determinacin de la microfiltracin, presente en las restauraciones de composite. Experimentando una mayor penetrabilidad el colorante Rhodamine B que el 45Ca y el azul de metileno40. Los resultados obtenidos tanto, en el estudio in vivo de Roeters, et al., de tres aos de evaluacin, como en el de Papagiannoulis, et al., de dos aos de seguimiento del Dyract, coinciden en la carencia de sensibilidad postoperatoria, situacin clnica ideal en integridad marginal, situacin clnica aceptable en coloracin marginal, situacin clnica ideal y aceptable en cuanto, a la forma anatmica y contacto inter-proximal, sin caries recurrente tanto en cavidades Clase I como Clase II. En el estudio de Papagiannoulis, et al., todos los pacientes presentaron una alta incidencia de caries en el margen cervical37,41. Kavvadia, et al., demostraron mejores caractersticas clnicas del compmero al compararse con la amalgama, en cavidades clases II; y sin la presencia de caries secundaria16. Por su parte, Marks, et al., en su estudio publicado aos anteriores, corroboran las afirmaciones hechas por Kavvadia, et al., destacando que las obturaciones realizadas con el compmero Dyract tuvieron una mejor adaptacin marginal y textura que las realizadas con amalgama Tytin (Kerr, West Collins, Orange, CA)16,26. Igualmente, Hse, et al., establecieron el compmero Dyract como alternativa para la amalgama en dientes primarios8. Ali Abdalla, et al., observaron tras un ao de estudio, que tanto el Compoglass como el Dyract (compmeros) obtuvieron los mejores resultado de color, forma, adaptacin marginal y coloracin en la superficie en comparacin con Fuji II LC y Vitremer (RMI)3. Aysegl , et al., observaron en cavidades clases V con compmero CompoGlass F, una mejor adaptacin marginal a nivel de esmalte que en dentina/cemento35.

Clases I, II y III y como base de dientes muy destruidos.

Las contraindicaciones para el uso del compmero son: restauraciones en zonas de difcil acceso o excesivamente grandes y pacientes con moderado riesgo de caries. Las principales ventajas de los compmeros son: facilidad de manipulacin, esttica, mnima respuesta pulpar y la accin cariosttica que producen. Las desventajas de los compmeros son: corto tiempo de almacenamiento y cambios volumtricos que atentan contra la integridad marginal de las restauraciones.

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Conclusiones
Los compmeros estn indicados en: restauraciones de dientes temporales Clase V, pequeas cavidades

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