You are on page 1of 8

Decenio de las Personas con Discapacidad en el Per "Ao de la Inversin para el Desarrollo Rural y la Seguridad Alimentaria"

BASES ADMINISTRATIVAS CAS N 021 -2013-CONADIS

SEORES COMIT DE EVALUACION CAS PRESENTE.-

ASUNTO

PARTICIPACION EN CONVOCATORIA CAS CODIGO N _________________________ SERVICIO DE _________________________

De mi consideracin: Es propicia la oportunidad para expresarle mi cordial saludo y a la vez presentar ante su digna institucin mi currculo vitae y dems requisitos exigidos para el servicio que se indica en el asunto y publicado en su pgina web institucional. Sin otro en particular, me suscribo de usted, esperando calificar para dicha vacante. Atentamente,

,de abril de 2013

.. Firma Nombres y Apellidos: DNI:

Decenio de las Personas con Discapacidad en el Per "Ao de la Inversin para el Desarrollo Rural y la Seguridad Alimentaria"

BASES ADMINISTRATIVAS CAS N 021 -2013-CONADIS ANEXO N 1 FICHA RESUMEN DE DATOS PARA REGISTRO POTENCIAL HUMANO 1.- IDENTIFICACION PERSONAL 1.1 Apellido Paterno 1.2 Apellido Materno 1.3 Nombres 1.5 DNI 1.10 Nombre de AFP. 1.6 R.U.C. 1.7 Libreta Militar 1.8 Carn de Seguro

1.4 Edad 1.9 N A.F.P.

1.11Fecha Ingreso CONADIS 1.12 rea de Trabajo 1.15 Distrito 1.16 Provincia 1.20 No. 1.25 No. 1.21 Int. 1.26 Int.

1.13 Servicio que presta 1.18 Nacionalidad 1.23 Distrito 1.28 Distrito

1.14 Fecha Nacimiento

1.17 Departamento 1.22 Urbanizacin 1.27 Urbanizacin

1.19 Domicilio Actual. Jr. Calle. Av. 1.24 Domicilio Anterior. Jr. Calle. Av. 1.29 Telfono

1.30 Rgimen de Pensin AFP ( ) ( ) 2.2 Educacin Secundaria ( ( ) )


2.2.1 2.2.2

1.31 Servicio de la actividad Contratado CAS ( )

2.- DATOS DE INSTRUCCION 2.1 Educacin Primaria


2.1.1 2.1.2

2.3 Educacin Tcnica ( ( ) )


2.3.1

Incompleta Completa

Incompleta Completa

Incompleta Completa 2.8 Universidad

( (

)
2.3.2

) 2.4 Superior
2.4.1

2.5 Carrera o Profesin

2.6 Facultad

2.7 Ao

Incompleta Completa ( ) 2.10 Ao 2.11 Otros Estudios con Certificacin 2.12 Ao

( )
2.4.2

2.9 Post-Grado (especializacin)

2.13 Maestra

2.14 Ao

2.1.5. Colegiatura

3.- ESTADO CIVIL 31. Soltero ( ) 3.2 Casado ( ) 3.3 Divorciado ( ) 3.4 Separado ( ) 4.- DATOS DEL CNYUGE 4.1 Apellidos 4.2 Nombres 4.3 Fecha Nacimiento

3.5 Viudo ( ) 4.4 Lugar Nacimiento

Decenio de las Personas con Discapacidad en el Per "Ao de la Inversin para el Desarrollo Rural y la Seguridad Alimentaria"

BASES ADMINISTRATIVAS CAS N 021 -2013-CONADIS 4.5 Instruccin 4.6 Profesin 4.7 Ocupacin 4.8 Centro de Trabajo

4.- DATOS LABORALES O SNP ULTIMA ENTIDAD DEL: MODALIDAD REG. LABORAL ( ) OTRO 5.- PERSONA CON DISCAPACIDAD Si NO

PERIODO AL: CARGO/SERVICIO

MOTIVO SALIDA OTROS (ESPECIFICAR)

Decenio de las Personas con Discapacidad en el Per "Ao de la Inversin para el Desarrollo Rural y la Seguridad Alimentaria"

BASES ADMINISTRATIVAS CAS N 021 -2013-CONADIS

ANEXO N 2

DECLARACIN JURADA DE RELACIN DE PARENTESCO LEY N 26771 Declaro bajo juramento que no me une parentesco alguno de consanguinidad, afinidad o por razn de matrimonio o uniones de hecho, con personal incorporado al Consejo Nacional para la Integracin de la Persona con Discapacidad - CONADIS, bajo cualquier denominacin que involucre modalidad de nombramiento, contratacin a plazo indeterminado o sujetos a modalidad, contratos Administrativos de Servicios, designacin o nombramientos como Miembros de rganos Colegiados, designacin o nombramientos en cargos de confianza, o en actividades ad honorem. Ratifico la veracidad de lo declarado, sometindome, de no ser as, a las correspondientes acciones administrativas de ley. ,de abril de 2013 Firma Nombres y Apellidos: rea de prestacin del servicio: EN CASO DE TENER PARIENTES Declaro bajo juramento que en el CONADIS presta servicios el personal cuyos apellidos y nombres indico, a quienes me une la relacin o vnculo de afinidad (A) o consanguinidad (C), vnculo matrimonial (M) y unin de hecho (UH) sealados a continuacin: Relacin Apellidos Nombres Detalle de Oficina

,de abril de 2013

.. Firma Nombres y Apellidos:

Decenio de las Personas con Discapacidad en el Per "Ao de la Inversin para el Desarrollo Rural y la Seguridad Alimentaria"

BASES ADMINISTRATIVAS CAS N 021 -2013-CONADIS DNI:

ANEXO N 3

DECLARACIN JURADA DE NO TENER ANTECEDENTES PENALES Y POLICIALES YO, ., identificado(a) con DNI N . y domicilio legal en ., distrito de .., provincia de .., departamento de .... DECLARO BAJO JURAMENTO: Que no tengo ningn antecedente Penal o sentencia en ejecucin que condene a mi persona, ni policiales, y que de comprobarse lo contrario, me sujeto a las sanciones administrativas y legales que la ley establece Ratifico la veracidad de lo declarado.

,de abril de 2013

.. Firma Nombres y Apellidos: DNI:

Decenio de las Personas con Discapacidad en el Per "Ao de la Inversin para el Desarrollo Rural y la Seguridad Alimentaria"

BASES ADMINISTRATIVAS CAS N 021 -2013-CONADIS

ANEXO N 4

DECLARACION JURADA DE NO ESTAR IMPEDIDO DE CONTRATAR CON EL ESTADO YO, ., identificado(a) con DNI N . y domicilio legal en ., distrito de .., provincia de .., departamento de .... DECLARO BAJO JURAMENTO lo siguiente: 1.- No estar impedido de contratar con el Estado Peruano conforme al Artculo 9 del Texto nico Ordenado de la Ley de Contrataciones y Adquisiciones del Estado. 2.- No tener sancin vigente en el registro de inhabilitados para contratar con el Estado. 3.- Conocer, aceptar y someterme a las Bases, condiciones y procedimientos del proceso de seleccin; Responsable de la veracidad de los documentos e informacin que presenta para efectos ,de abril de 2013

.. Firma Nombres y Apellidos: DNI:

Decenio de las Personas con Discapacidad en el Per "Ao de la Inversin para el Desarrollo Rural y la Seguridad Alimentaria"

BASES ADMINISTRATIVAS CAS N 021 -2013-CONADIS

ANEXO N 5

DECLARACIN JURADA DE NO TENER DOBLE PERCEPCIN DE INGRESOS DEL ESTADO YO, ., identificado(a) con DNI N . y domicilio legal en ., distrito de .., provincia de .., departamento de .... DECLARO BAJO JURAMENTO lo siguiente: 1.- Conocer, aceptar y someterme a las Bases, condiciones y procedimientos del proceso de seleccin; Responsable de la veracidad de los documentos e informacin que presenta para efectos 2.- Que no percibo ningn ingreso como remuneracin ni pensin del Estado Peruano (Institucin Pblica o Empresa del Estado), no me encuentro incurso dentro de la prohibicin de la doble percepcin e incompatibilidad de ingresos a que se refiere la Ley 28175, Ley Marco del Empleado Pblico y el Decreto de Urgencia 020-2006,

,de abril de 2013

.. Firma Nombres y Apellidos: DNI:

Decenio de las Personas con Discapacidad en el Per "Ao de la Inversin para el Desarrollo Rural y la Seguridad Alimentaria"

BASES ADMINISTRATIVAS CAS N 021 -2013-CONADIS

ANEXO N 06

DECLARACIN JURADA DE NO SER DEUDOR MOROSO ALIMENTARIO YO, ., identificado(a) con DNI N . y domicilio legal en ., distrito de .., provincia de .., departamento de .... DECLARO BAJO JURAMENTO: Que, no registro deudas por pago de alimentos, conforme se establece en la Ley 28970 ART. 8 y Decreto Supremo N 002-2007-JUS ART. 11, y que de comprobarse lo contrario, me sujeto a las sanciones administrativas y legales que la ley establece Ratifico la veracidad de lo declarado. ,de abril de 2013

.. Firma Nombres y Apellidos: DNI:

You might also like