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APLICACIN DEL PROCESO DE ENFERMERIA: Responsable:___Zoila Esperanza Gonzalez Vasquez _______ Carn_20429-12______ I. VALORACIN:

A) DATOS GENERALES: Fecha de aplicacin_22-04-13_____________ Apellidos: __Z.F.___________________________ Nombres:____R.N__________________________ Fecha de nacimiento__14-05-77__Edad__36 a__ Sexo: o Masculino o Femenino Religin:__Cristiano Evangelico______ Idiomas:___Espaol_________________ Estado civil:____Unido___________ Escolaridad:_____3ro. basico_________ Ocupacin_____Mecanico________________ Procedencia:___Quetzaltenango_____ Direccin de residencia:_8. D1-04 Zona 5 Quetzaltenango___ Telfono:___48086827__________________ Servicio de Salud:_HRO___________ Localidad:__Quetzaltenango________ Sala:_E/H_______No. De cama:___5___ Registro:_6135-36__ __________ Fecha de ingreso:____14-04-13_________ Hora:__3:15________ _____________ Tipo de ingreso: o Consulta externa. o Emergencia. o Traslado dentro del hospital. o Referido de otro servicio de salud. Motivo de consulta:_Accidente_________

B) CONSTANTES VITALES: SIGNOS VITALES Y MEDIDAS ANTROPOMETRICAS: Temperatura: 37______________ Pulso:___70x_______ Presin arterial__120/70 mmhy_____ Frecuencia respiratoria_19x_____ Peso:__157_______ Talla o longitud_1.75_____

C)

ENTREVISTA: (Escriba entre comillas los aspectos relevantes referidos por el paciente.)

RESUMEN DE LA ENTREVISTA: Paciente refiere que solo fue a encaminar a su hermano en su vehculo cuando se encontr a un grupo de personas ebrias que lo provocaron y el accedi a defenderse porque lo estaban golpeando y uno de los atacantes lo agredi con una piedra provocando una fractura de sicomtrico. D) OBSERVACIN:

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D) OBSERVACIN: Apariencia general: el paciente presenta una buena higiene con presencia de canes sin prtesis dentales Postura:_mala postura___________ Estado nutricional:__adecuado a su edad con dieta liquida_____________________ Aparenta la edad que tiene: si aparenta la edad_________________________ Gestos de dolor:_si_________________________________________________________________ E) ANAMNESIS: Motivo de consulta:___Accidente en peleas___________________________ _______________________________________________________________________________ Historia del padecimiento actual___Trauma facial provocado por una pelea _______________________________________________________________________________ Perfil del paciente: Constitucin de la familia_Trauma facial provocada por una pelea sufrida de atacantes__________ Ambiente_Casa de habitacin limpia _________________________ Estilo de vida:_trabajador mecanico diesel_____________________ Historia socioeconmica:___clase media trabajador con vivienda propia_______________ Da tpico:__se despierta a las 7 de la maana despues de dormir 8 horas ANTECEDENTES PERSONALES: Nacimiento: Pre-natal:__No refiere__________ Natal:_Nacimiento por parto vaginal __________________________ Neonatal:__No refiere_____________________________ Alimentacin: Lactancia materna__Si___________________ lactancia artificial__No_____________ Hbitos: Positivos: __sin vicios ______________________________ Negativos:__ninguno_______________________________________________________________ Crecimiento y desarrollo: Desarrollo (sueo, lenguaje, hbitos, disciplina)_paciente refiere que duerme horas ala dia comenz a hablar a los 2 aos de edad. Present buenos habitos de higiene tiene buena alimentacin sin vicios._______________________________________ Enfermedades propias de la infancia:__catarro, tos y varicela ____________ Inmunizaciones:___completas_______________________________________________________ ANTECEDENTES PATOLOGICOS: Enfermedades que ha padecido:_____Varicela_____________________ Enfermedades que padece:_trauma facial___________________________ Intervenciones quirrgicas:__si_______________________________________________________ Traumatismos:____si__________________________________________________ Alergias:_________No_______________________________________ ANTECEDENTES OBSTETRICOS: Menarqua___________ Duracin del periodo mestrual:_____________presencia de dolor_____ 2

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Cogulos_____________ Cantidad_________________________________________________

Embarazos_________Partos_______Abortos__________Hijosvivos_____Hijos muertos________ Cesreas:________________ ANTECEDENTES FAMILIARES:

Enfermedades que han padecido: (abuelos, padres, hermanos, tos) _Hermano y tio han padecido de diabetes____________ Causa de muertes de familiares. __por diabetes__________________________ Edad: __por edad_________________

F) Examen Fsico: RESPIRACIN NORMALMENTE o o o o Sin alteraciones Ruidos respiratorios Tos Disnea o o o o o Tiraje Secreciones Traqueotoma No expectoracin Oxigenoterapia CIRCULACIN: o o o o Llenado capilar Cianosis Venas varices Palidez

COMER Y BEBER DE FORMA ADECUADA o o o o o o o Independiente Dependiente Con ayuda Prtesis Problemas de masticacin Deglucin Pirosis o Nausea Vmitos: o Frecuencia_____ o Contenido_____ ________________ Tipo de dieta ___________ o Oral o Parenteral o Enteral o Apetito: o Conservado o Aumentado o Disminuido Estado de cavidad oral: 3

HIDRATACIN: Estado de las mucosas: o Hidratada o Deshidratadas Terapia Intravenosa: o Soluciones I.V. o Transfusiones Plasma:_________ Hemacel:_______

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o o o

Cuidada Sptica Prtesis movibles

ELIMINACIN DE RESIDUOS CORPORALES: ORINA: o Con ayuda o Normal o Incontinencia o Disuria o Anuria o Poliuria o Globo Vesical o Piuria Dispositivo: Tipo:___________ Fecha de colocacin:_____ o o o o o o o o HECES Con ayuda Normal Estreimiento Laxantes Diarrea Incontinencia fecal Ostiomias

Otras prdidas: o o Drenajes (Carcteristicas):_________________________________________________ Aspiracin gstrica:_______________________________________________________ MOVERSE Y MANTENER LA POSICIN ADECUADA:

Movimiento o Autnomo Necesita ayuda: o Total o Parcial Requiere uso de dispositivo: o Silla de ruedas: __No______Muleta __no______Andador__no______ Movilidad en cama: Se mueve solo __si_____ Ayuda _no_______ o Ayuda para sentarse____no____ Vestirse __no____ Intolerancia a la actividad fsica__si_ Ejercicio Fsico Habitual: __no realiza__________________________

DORMIR Y DESCANSAR: Horas de sueo____8 horas___________ Conductas que favorecen el sueo_no_____ Dificultad para dormir : 4

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o o

Narcolepsia Insomnio

o o

Sonambulismo. Hipersomnia

o o

Enuresis. Cansancio al levantarse

o o

Terrores nocturnos Siesta

ELEGIR LAS PRENDAS DE VESTIRSE Y DESVESTIRSE: o Autnomo Utiliza ropa cmoda y adecuada: o o Si No o o o o Normal:______________ Fiebre nocturna. SI___NO____ Hipertermia:__________ Escalofros:___________ Necesita Ayuda: o o Total Parcial

MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL: Es sensible a los cambios de temperatura: o o Si No

MANTENER LA HIGIENE PERSONAL Y LA INTEGRIDAD DE LA PIEL: o o o Higiene: o Adecuada Inadecuada Hbito de higiene Autnomo. Aspecto fsico: o Arreglado o Descuidado Necesita ayuda: o Total o Parcial Estado de la piel: o Fra o Sudorosa. Edema: o Regin________________ Signo de pliegue: o Positivo. o Negativo. Linfedema: o Si o No Fobea: o Positivo o Negativo Ulceras en: o 5 Estadio I

Piel integra.

Color de la piel: o o o o Normal. Plida. Ictrica. Ciantica

Heridas: Localizacin_miembro superior izquierdo____________________ Tipo: o o Limpia Infectada

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Tamao:____20 cm_______ Flebitis: Integridad de la piel: o Localizacin_______________ Otras alteraciones de la piel:_equimosis en orbita derecha___ Catteres: o o o Localizacin:__no____________ Tipo:_________no___________ Fecha de insercin__no_______

o Estadio II o Estadio III o Estadio IV Ulcera. o Venosa. o Por presin o Diabtica. Localizacin:__________________ Tamao:_____________________

EVITAR RIESGOS DEL ENTORNO: Tipo: Agudo Crnico Crnico maligno Factores que lo alivian: __analgesicos_____ o o o Localizacin:

DOLOR

Dolor Intensidad medida por: Escala Visual Analgica. 6

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Necesita Sujecin: o o Riesgo de cada. Riesgos de violencia. Especificar:____ ___________ o o Si No

Riesgo de autolesin. Especifique:_________ __________________

Riesgo de infeccin: o Si o No Riesgo de lceras: o o Si No

Riesgo de acuerdo a puntaje:___________________________________

Estado cognitivo perceptivo:

o o

Alerta. Obnubilado.

o o

Consciente Agitado.

o o o

Orientado Inconsciente Incoherente

Conductas de riesgo: o o Txicos. Automedicacin

Afrontamiento: o o o o Negacin. Minimizaci n. Proyeccin. Ansiedad. Visual olfativa

Implantes: ___________________ ____________________

Actitud ante el ingreso: o o o o Colaborador. Negativo. Ansioso. Desconfiado.

Deficiencias sensoperceptivas:

o o

o o

Auditiva. Tctil

COMUNICAR EMOCIONES, NECESIDADES, TEMORES Y OPINIONES: o Manifiesta emociones y 7 Habla:

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o o Sexualidad:

sentimientos. Le cuesta pedir/aceptar ayuda. Refiere problema social.

o o o o o

Claro. Confuso. Afsico. Incapaz. Verborrea.

o Activo. o Inactivo. Mtodos anticonceptivos: o Si o No Especificar:__________________________

CREENCIAS Y VALORES: o Percepcion de la salud. o Demanda apoyo religioso. o Preocupacin por el sentido de la vida, muerte y valores. o Valores importantes en su vida. TRABAJO Y SATISFACCIN: Estudios:_____3ro. basico___________ Con su rol laboral: o Satisfaccin o Insatisfaccin. Estabilidad laboral:_trabajador mecanico_____ Influencia de la salud en ocupaciones laborales, familiares y sociales. Unidad familiar (relacin) o Si o No Personas significativas:________________ ___________________________________ o Depende de otras personas para satisfacer necesidades en domicilio. Cuidador principal:__esposa e hijos Auto percepcin: o Positiva. o Negativa. Lactancia materna: o Si o No En su situacin actual, sus creencias: o o o Le ayudan. No le ayudan. No interfieren.

PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS: Pasatiempo, distracciones habituales: Ir a la iglesia visitar familiares Demanda actividades recreativas: o o Si No

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La situacin de salud afecta las actividades de distraccin. APRENDER DESCUBRIR O SATISFACER LA CURIOSIDAD: Conoce el motivo de su ingreso: o Si o No Hace preguntas sobre su salud: o o Si No Conoce sus cuidados: o o Si No

Utiliza los recursos sanitarios disponibles. o o Si No

II.

PRUEBAS DIAGNOSTICAS

DATOS RELEVANTES DE NOTAS DE ENFERMERIA

Paciente con equimosis en orbita derecha y canal de yeso en miembro superior derecho con un poco de dolor

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MEDICAMENTOS Cetriaxona 1 gm Desketero proseno 50 mgs 98 ms

ESPECIALES

VI. DIAGNOSTICO MEDICO Trauma facial

VII.

DATOS SUBJETIVOS Y OBJETIVOS DATOS SUBJETIVOS DATOS OBJETIVOS Temperatura 37 c p/a 120/70 min hg 10

Ansiedad Cristiano evangelico

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Tiene 36 aos Le gusta acudir bien a sus clientes en su trabajo Trabajador Unido con su esposa

peso 157 talla 1.75 habitos de higiene postura correcta respiracin normal ansiedad piel sudorosa alerta, conciente y orientado

VIII. ORGANIZACIN DE DATOS II) (Incluya los aspectos que pueden afectar negativamente al paciente) ESCALA DE ABRAHAM MASLOW
CRECIMIENTO Y DESARROLLO NECESIDADES FISIOLOGICAS NECESIDAD DE PROTECCION Y SEGURIDAD NECESIDADES AMOR Y PERTENENCIA MECESIDADES DE AUTOESTIMA NECESIDADES DE AUTORREALIZACION

Paciente masculino de 36 aos peso 157, talla 1.75 unido trabajador

p/a 120/70 respiracion normal apetito conservado patrones regulares

Vive con su esposa e hijos al cuidado de su esposa vivienda propia

Unido cristiano evangelico su familia lo quiere mucho cuenta con 11

Satisfaccin a los cuidados de su familia Buena auto recuperacin de la enfermedad

Recuperarse pronto y poder realizar sus actividades diarias

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desvelos evacuacines normales

apoyo de las personas de la iglesia quiere mucho a su familia

actual orgulloso de su hogar

IX. LISTADO DE PROBLEMAS LISTADO DE PROBLEMAS Fractura de arco agometrico Fx de HPN Trauma facial

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X.

PRIORIZACION

PRIORIZACION DE LOS PROBLEMAS

Trauma facial

XI.

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA PROBLEMA MAS CAUSA

Riesgo de infeccin 00004

relacionado

Aumento de la exposicin de agentes patogenos

Ansiedad 00146

relacionado

Das de hospitalizacion

Desequilibrio nutricional 00002

relacionado

Incapacidad para absorver y degustar los nutrientes

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Temor

Relacionado Trauma facial

XII. FECHA

PLAN DE ATENCION DE ENFERMERIA DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA OBJETIVO ACCIONES DE ENFERMERIA FUNDAMENTACION EVALUACION CIENTIFICA

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XIII. 1.

BIBLIOGRAFIA

2.

3.

4.

5.

XI.

ANEXOS

Investigacin bibliogrfica de la patologa Estudio de medicamentos Planes de atencin de enfermera Contenidos

DOCENTES DE LAS CARRERA DE ENFERMERIA

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