GUA TCNICA PARA LA VALORACIN NUTRICIONAL ANTROPOMTRICA DE LA PERSONA ADOLESCENTE

GUA TCNICA PARA LA VALORACIN NUTRICIONAL ANTROPOMTRICA DE LA PERSONA ADOLESCENTE I FINALIDAD

Contribuir a la proteccin del estado de salud de las personas adolescentes, mediante la valoracin nutricional antropomtrica en la atencin integral de salud.

II

OBJETIVOS
Establecer los criterios tcnicos normativos de la valoracin nutricional antropomtrica de las personas adolescentes, a fin de tomar decisiones oportunas en la atencin integral de salud.

2.1 OBJETIVO GENERAL

2.2 OBJETIVOS ESPECFICOS

2.2.1. Definir los procedimientos tcnicos para la valoracin nutricional antropomtrica de las personas adolescentes en los establecimientos de salud. 2.2.2. Establecer la clasificacin de la valoracin nutricional antropomtrica de las personas adolescentes. 2.2.3. Identificar precozmente la malnutricin para reducir la morbilidad y mortalidad en la etapa de vida adolescente. 2.2.4. Orientar las intervenciones de salud a travs de las acciones de promocin de la salud, prevencin de la enfermedad, recuperacin y rehabilitacin de la salud.

III

MBITO DE APLICACIN
La presente Gua Tcnica es de aplicacin en los establecimientos de salud que brindan atencin de salud a las personas adolescentes, del Ministerio de Salud y de las Direcciones Regionales de Salud, o las que hagan sus veces a nivel nacional; y es de referencia para los dems integrantes del Sector Salud.

IV

PROCESO O PROCEDIMIENTO A ESTANDARIZAR: VALORACIN 1 NUTRICIONAL ANTROPOMTRICA DE LA PERSONA ADOLESCENTE

La Valoracin Nutricional Antropomtrica de la persona adolescente comprende procedimientos tcnicos a seguir en la atencin integral de salud por el prestador de salud, para determinar el estado nutricional de este grupo poblacional.

CONSIDERACIONES GENERALES
Atencin integral de salud: Es la prestacin continua y con calidad de los cuidados esenciales de las necesidades de salud de las personas, considerando las acciones de promocin de la salud, prevencin de la enfermedad, recuperacin y rehabilitacin de la salud mediante la intervencin multidimensional de un equipo multidisciplinario de salud. Clasificacin de la valoracin nutricional: Son escalas de valoracin nutricional caracterizadas por su fcil aplicacin e interpretacin; y recomendadas por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS). Consejera nutricional: Es el proceso educativo comunicacional, interpersonal y participativo entre el nutricionista o personal de salud capacitado en nutricin y consejera,

5.1 DEFINICIONES OPERATIVAS

No incluye a la adolescente gestante

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y la persona adolescente, con el propsito de promover la adopcin de prcticas saludables en alimentacin y nutricin. El tiempo estimado para la consejera es de 20 a 45 minutos; y de ser el caso, pueden estar presentes los padres o acompaantes. Consulta nutricional: Es la atencin especializada realizada por el profesional nutricionista dirigida a la promocin, prevencin, recuperacin o control nutricional. Control nutricional: Es el proceso de la atencin integral de salud a la persona adolescente, que consiste en la vigilancia y monitoreo de la evolucin de su estado nutricional. Equipo mnimo de valoracin nutricional antropomtrica: Es el conjunto mnimo de herramientas necesarias para realizar la valoracin nutricional antropomtrica en una persona adolescente; comprende una balanza de plataforma, un tallmetro y una cinta mtrica en buen estado. Orientacin nutricional: Es una actividad educativa bsica y puntual, en la cual se brinda informacin para la adopcin de prcticas alimentarias saludables en la vida diaria. Personal capacitado en valoracin nutricional antropomtrica: Es el personal de salud que ha recibido por lo menos 24 horas lectivas de capacitacin terico-prctico en valoracin nutricional antropomtrica durante los ltimos 12 meses. Valoracin o evaluacin nutricional: Es el conjunto de procedimientos que permite determinar el estado nutricional de una persona, valorar las necesidades o requerimientos nutricionales y determinar los posibles riesgos de salud que pueda presentar con relacin a su estado nutricional. Valoracin o evaluacin nutricional antropomtrica: Es la determinacin de la valoracin nutricional de la persona adolescente, mediante la toma de peso, medicin de la talla, medicin del permetro abdominal y otras medidas antropomtricas.

5.2 CONCEPTOS BSICOS

Delgadez: Es una clasificacin del estado nutricional de adolescentes, caracterizada por una insuficiente masa corporal con relacin a la talla. En adolescentes, se denomina delgadez cuando el ndice de masa corporal para la edad es menor a -2 Desviacin Estndar. Desviacin Estndar (DE): Es una medida estadstica de dispersin, que informa en qu medida un valor determinado se aparta de la media. Estadios de Tanner: Es la valoracin del desarrollo puberal en adolescentes, considerando los ndices de maduracin sexual en cinco estadios; basados en el desarrollo mamario para el sexo femenino, y en el desarrollo de genitales para el sexo masculino. Estado Nutricional: Es la situacin de salud de la persona adolescente como resultado de su alimentacin, nutricin, estilo de vida, condiciones sociales y condiciones de salud. Estilos de vida saludable: Es la forma de vivir de las personas, cuyo conjunto de patrones de conducta o hbitos promueven y protegen su salud, de la familia y comunidad. ndice de Masa Corporal (IMC): Es la relacin entre el peso corporal con la talla elevada al cuadrado de la persona. Se le conoce tambin como ndice de Quetelet, y su frmula de 2 clculo es la siguiente: IMC = Peso (kg) / talla (m) . ndice de Masa Corporal para Edad (IMC/Edad): Es un indicador resultante de comparar el IMC de la persona adolescente con el IMC de referencia correspondiente a su edad; clasifica el estado nutricional en delgadez, normal, sobrepeso y obesidad.

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Malnutricin: Es el estado nutricional anormal causado por la deficiencia o exceso de energa, macronutrientes y/o micronutrientes; Incluye la delgadez, sobrepeso, obesidad, anemia, entre otros. Medicin del permetro abdominal: Es la medicin de la circunferencia abdominal que se realiza para determinar el riesgo de enfermedades crnicas no transmisibles: enfermedades cardiovasculares, diabetes, entre otras. Medicin de la talla: Es la medicin antropomtrica del tamao o estatura de la persona adolescente, obtenida siguiendo procedimientos establecidos. Monitoreo de Crecimiento: Es la recoleccin frecuente de informacin sobre la valoracin o evaluacin del crecimiento de la persona adolescente. Pubertad: Es el tiempo durante el cual las caractersticas fsicas y sexuales de una nia o nio maduran, y se presentan debido a cambios hormonales. La pubertad precoz es cuando estos cambios corporales suceden ms temprano de lo normal. Obesidad: Es una enfermedad caracterizada por un estado excesivo de grasa corporal o tejido adiposo. En adolescentes, es determinada cuando el ndice de masa corporal para la edad es mayor a 2 Desviacin Estndar de la poblacin de referencia. Patrn de referencia: Son medidas de datos recolectados de una poblacin representativa saludable a travs de mtodos estandarizados y sirven como referencia para comparar valores individuales o colectivos de una poblacin evaluada. Persona adolescente : Es la persona cuya edad est comprendida entre los 12 aos y 17 aos 11 meses y 29 das. Se caracteriza por ser un periodo de intensos cambios fsicos, psicolgicos y sociales, que se inicia en la pubertad y culmina con la obtencin de las caractersticas fsicas, biolgicas y psicolgicas de la juventud. Punto de corte o valor lmite: Es el valor de una variable que divide a la poblacin en dos subpoblaciones, por encima y por debajo de ese valor. Permite clasificar el estado nutricional del individuo o de una poblacin. Plano de Frankfurt: Es la lnea imaginaria que sale del borde superior del conducto auditivo externo (parte superior del orificio de la oreja), hacia la base de la rbita (hueso) del ojo. Debe ser perpendicular al eje del tronco o tablero del tallmetro y paralelo al piso, til para una adecuada medicin de la talla. Riesgo nutricional: Es la probabilidad de padecer enfermedad o complicaciones mdicas por presentar malnutricin o tener inadecuados hbitos o comportamientos alimentarios. Sobrepeso: Es el estado nutricional en el cual, el peso corporal es superior a lo normal. En adolescentes, es determinado por un ndice de masa corporal para la edad entre ms de 1 DE a 2 DE de la poblacin de referencia. Talla para la Edad (T/E): Es el indicador resultante de comparar la talla de la mujer o varn adolescente con la talla de referencia correspondiente a su edad. Este indicador permite evaluar el crecimiento lineal del sujeto. Talla Baja: Es cuando la talla para la edad de la persona adolescente es menor a -2DE de la poblacin de referencia. Tambin se le conoce como baja estatura o detencin del crecimiento. Talla Baja Severa: Es cuando la talla para la edad de la persona adolescente es menor a -3 DE de la poblacin de referencia. Toma del peso corporal: Es la estimacin de la masa corporal de una persona expresada en kilogramos, y vara de acuerdo a la edad, sexo, estilo de vida, estado de salud, entre otros.
2 2

R.M. N 538-2009/MINSA, que modifica la clasificacin de los grupos objetivos para los programas de Atencin Integral de Salud

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5.3 REQUERIMIENTOS BSICOS

Los establecimientos de salud se deben organizar de acuerdo a la categora del establecimiento de salud, considerando la infraestructura, los recursos humanos y los recursos materiales disponibles en los servicios.

5.3.1 Infraestructura
Los establecimientos de salud tienen que considerar la ubicacin del rea para la toma de peso, medicin de la talla y medicin del permetro abdominal en el triaje o consultorio, en un ambiente privado, ventilado y con buena iluminacin.

5.3.2 Recursos Humanos

Los establecimientos de salud deben disponer de profesional nutricionista, profesional de la salud u otro personal de salud capacitado en valoracin nutricional antropomtrica segn la categora del establecimiento de salud.

5.3.3 Recursos Materiales

Los establecimientos de salud deben contar con los siguientes recursos materiales: Equipo antropomtrico bsico : Balanza mecnica de plataforma (sin tallmetro incorporado). Tallmetro fijo de madera, segn especificaciones tcnicas . Cinta mtrica flexible, no elstica y de fibra de vidrio. Los resultados obtenidos de la valoracin nutricional antropomtrica de la persona adolescente, deben estar consignados en este instrumento. Afiches, rotafolios, folletos, trpticos, material audiovisual, entre otros, para proveer informacin a las personas adolescentes, familiares y pblico en general, que les permita tomar decisiones sobre su estado de salud y nutricin. Calculadora. Cuaderno de registro de atencin de personas adolescentes. Escalera de dos peldaos. Formatos HIS (Sistema de informacin en Salud). Grficas clnicas para monitorear el estado nutricional de adolescentes. Tabla de Valoracin Nutricional Antropomtrica para personas adolescentes.
4 3

Historia Clnica:

Materiales de apoyo:

VI

CONSIDERACIONES ESPECFICAS
La Gua Tcnica establece las siguientes consideraciones especficas para la valoracin nutricional antropomtrica de las personas adolescentes: A toda persona adolescente que acuda al establecimiento de salud por primera o en condicin de continuador, se le debe realizar la valoracin nutricional antropomtrica; y luego cada tres meses para la identificacin temprana de cualquier riesgo nutricional y tratamiento respectivo. Los controles deben ser ms

Para el caso de establecimientos de salud I-4, II y III, se podr contar con los siguientes instrumentos: Plicmetro o cliper, e impedancimetro. 4 Contreras M, Palomino C. Gua Tcnica: Elaboracin y Mantenimiento de Infantmetros y Tallmetros de Madera. Instituto Nacional de Salud / UNICEF. Lima: 2007.

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frecuentes cuando se sospecha o evidencia problemas nutricional (en el caso de problemas de peso realizar controles mensuales, y en el caso de problemas de talla realizar controles bimensuales). La captacin de personas adolescentes para la valoracin nutricional antropomtrica debe ser de diferentes maneras: como usuaria o usuario, referido por otros servicios o establecimientos de salud, referido por algn promotor de salud, personal de la comunidad u otros agentes comunitarios, y tambin como resultado de las intervenciones extramurales. La toma del peso, la medicin de la talla y la medicin del permetro abdominal deben estar a cargo del personal de salud capacitado en tcnicas de medicin antropomtrica. La valoracin nutricional antropomtrica debe estar a cargo del profesional nutricionista o personal de salud capacitado en el tema, y se realizar segn la categora del establecimiento de salud. En la historia clnica se deben incluir las grficas de monitoreo de crecimiento de adolescentes. Asimismo, se deben registrar los datos de edad, peso, talla y permetro abdominal. La clasificacin de la valoracin nutricional antropomtrica se registrar en la historia clnica y en el HIS.

6.1 MEDICIONES ANTROPOMTRICAS

Las mediciones antropomtricas a realizar en las personas adolescentes consistirn en la toma de peso, la medicin de la talla y la medicin del permetro abdominal; siendo esencial explicar a la persona y a su acompaante, el procedimiento que se va a realizar para las mediciones antropomtricas, sobre todo cuando se evale el grado de desarrollo puberal con los Estadios de Tanner.

6.1.1 TOMA DEL PESO

Condiciones: Balanza mecnica de plataforma (sin tallmetro incorporado): Instrumento para pesar personas, de pesas con resolucin de 100 g y con capacidad mnima de 140 kg. Debe calibrarse peridicamente con pesas patrones de pesos conocidos previamente pesadas en balanzas certificadas. Kit de pesas patrones: Son las pesas destinadas a reproducir valores de pesos conocidos para servir de referencia en la calibracin de balanzas. Se recomienda que cada microrred de salud disponga de un kit de pesas patrones de 5 kg (1 unidad); y de 10 kg (6 unidades). Resolucin de la balanza de plataforma: Es el valor mnimo medible entre dos valores consecutivos. En las balanzas de plataforma la resolucin debe ser de 100 g. Ajuste diario y/o antes de cada pesada: Es la operacin de llevar la balanza a un estado de funcionamiento conveniente para su uso. Observar las siguientes indicaciones: En la balanza de plataforma coloque la pesa mayor y la pesa menor en 0 (cero). el extremo comn de las varillas debe mantenerse sin movimiento en la parte central de la abertura (Figura N 01 y N 02). En caso de que el extremo comn de las varillas no se mantenga en la parte central de la abertura de la varilla central derecha que lo sostiene, realice los ajustes con el tornillo calibrador hasta que la varilla horizontal se mantenga estable en el centro de la abertura.

Calibracin mensual y/o cada vez que sea necesario: Se refiere a la evaluacin de precisin de la balanza, comparndola peridicamente con el kit de pesas patrones.

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Figura n. 01 Parte superior de una balanza de plataforma sin tallmetro

Pesa menor

Figura n. 02 Extremo comn de las varillas

Tornillo calibrador

Pesa mayor

Procedimientos: 1) Verificar la ubicacin y condiciones de la balanza. La balanza debe estar ubicada sobre una superficie lisa, horizontal y plana, sin desnivel o presencia de algn objeto extrao bajo la misma, y con buena iluminacin. Explicar a la persona adolescente el procedimiento de la toma de peso, y solicitar su consentimiento y colaboracin, previa aprobacin de la persona acompaante. Solicitar a la persona adolescente se quite los zapatos y el exceso de ropa para poderla pesar. Ajustar la balanza a 0 (cero) antes de realizar la toma de peso. Solicitar a la persona adolescente se coloque en el centro de la plataforma de la balanza, en posicin erguida y relajada, frente a la balanza, con la mirada fija en plano horizontal, con los brazos extendidos a los lados, las palmas descansando sobre los muslos, talones ligeramente separados, los pies separados formando una V y sin moverse (Figura N 03). Deslizar la pesa mayor correspondiente a kilogramos hacia la derecha hasta que el extremo comn de ambas varillas no se mueva, luego retroceder una medida de diez kilogramos. La pesa menor correspondiente a gramos debe estar ubicado al extremo izquierdo de la varilla (Figura N 01 y 02). Deslizar la pesa menor correspondiente a gramos hacia la derecha, hasta que el extremo comn de ambas varillas se mantenga en equilibrio en la parte central de la abertura que lo contiene (Figura N 02). Leer el peso en kilogramos y la fraccin en gramos, y descontar el peso de las prendas con la que se le pes a la persona. Registrar el peso obtenido en kilogramos y con la fraccin que corresponda a 100 g, con letra clara y legible (Ejemplo: 49,3 kg).

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6)

7)

8) 9)

NOTA: Si por falta de privacidad, en zonas muy fras, es necesario que la persona mantenga parte de su ropa, se debe restar el peso de esa ropa. Se recomienda para ello, elaborar una lista de prendas de mayor uso local con sus respectivos pesos.

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Figura N 03 Toma del peso en balanza de plataforma

6.1.2 MEDICIN DE LA TALLA

Condiciones: Tallmetro fijo de madera: Instrumento para medir la talla en personas, el cual debe ser colocado sobre una superficie lisa y plana, sin desnivel o sin objeto extrao alguno bajo el mismo, y con el tablero apoyado en una superficie plana formando un ngulo recto con el piso (Figura N 04). El tallmetro incorporado a la balanza no cumple con las especificaciones tcnicas para una adecuada medicin, por tanto no se recomienda su uso (Figura N 05). Revisin del equipo: El deslizamiento del tope mvil debe ser suave y sin vaivenes, la cinta mtrica debe estar adherida al tablero y se debe observar ntidamente su numeracin. Asimismo, se debe verificar las condiciones de estabilidad del tallmetro. Procedimientos: 1) Verificar la ubicacin y condiciones del tallmetro. Verificar que el tope mvil se deslice suavemente, y chequear las condiciones de la cinta mtrica a fin de dar una lectura correcta. Explicar a la persona adolescente el procedimiento de medicin de la talla y solicitar su consentimiento y colaboracin, previa aprobacin de la persona acompaante. Solicitar se quite los zapatos, exceso de ropa, y los accesorios u otros objetos que interfieran con la medicin. Indicar que se ubique en el centro de la base del tallmetro, de espaldas al tablero, en posicin erguida, mirando al frente, con los brazos a los costados del cuerpo, con las manos descansando sobre los muslos, los talones juntos y las puntas de los pies ligeramente separados. Asegurar que los talones, pantorrillas, nalgas, hombros, y parte posterior de la cabeza se encuentren en contacto con el tablero del tallmetro. Verificar la posicin de la cabeza: constatar que la lnea horizontal imaginaria que sale del borde superior del conducto auditivo externo hacia la base de la rbita del

2) 3) 4)

5) 6)

ojo, se encuentre perpendicular al tablero del tallmetro (Plano de Frankfurt). Ver Figura N 06. 7) Si el personal de salud es de menor talla que la persona que est midiendo, se recomienda el uso de la escalinata de dos peldaos para una adecuada medicin de la talla (Figura N 07). Colocar la palma abierta de su mano izquierda sobre el mentn de la persona que se esta midiendo, luego ir cerrndola de manera suave y gradual sin cubrir la boca, con la finalidad de asegurar la posicin correcta de la cabeza sobre el tallmetro. Con la mano derecha, deslizar el tope mvil hasta hacer contacto con la superficie superior de la cabeza (vertex craneal), comprimiendo ligeramente el cabello; luego deslizar el tope mvil hacia arriba. Este procedimiento (medicin) debe ser realizado tres veces en forma consecutiva, acercando y alejando el topo mvil. Cada procedimiento tiene un valor en metros, centmetros y milmetros.

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9)

10) Leer las tres medidas obtenidas, obtener el promedio y registrarlo en la historia clnica en centmetros con una aproximacin de 0,1 cm. Si la medida cae entre dos milmetros, se debe registrar el milmetro inferior.

Figura N 04 Tallmetro fijo

Figura N 05 No utilizar tallmetro incorporado a balanza

Figura N 06 Plano de Frankfurt

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Figura N 07 Medicin de la talla Observacin: Si quien mide tiene menor talla que la persona, debe usar una escalera de dos peldaos para una adecuada medicin de la talla.

NOTA: En caso de investigaciones u otros estudios, donde se requiera mayor exactitud de los datos de la talla, es recomendable que en la medicin participen dos personas capacitadas especialmente por el Centro Nacional de Alimentacin y Nutricin, en el procedimiento estandarizado de medicin antropomtrica. Uno cumple el rol de antropometrista y el otro de asistente (Ver Anexo N 11).

6.1.1.3 MEDICIN DEL PERMETRO ABDOMINAL

Condiciones: Cinta mtrica: Es el instrumento para medir el permetro abdominal. Debe tener una longitud de 200 cm. y una resolucin de 1 mm. Se recomienda utilizar cinta mtrica de fibra de vidrio, de no contar con esta cinta, utilizar cinta mtrica no elstica. Procedimientos: 1) 2) 3) 4) 5) Explicar a la persona adolescente el procedimiento de medicin, y solicitar su consentimiento y colaboracin; previa aprobacin de la persona acompaante. Solicitar a la persona se ubique en posicin erguida, sobre una superficie plana, con el torso descubierto, y con los brazos relajados y paralelos al tronco. Asegurarse que la persona se encuentre relajada; y de ser el caso solicitarle se desabroche el cinturn o correa que pueda comprimir el abdomen. Los pies deben estar separados por una distancia de 25 a 30 cm, de tal manera que su peso se distribuya sobre ambos miembros inferiores. Palpar el borde inferior de la ltima costilla y el borde superior de la cresta iliaca, ambos del lado derecho, determinar la distancia media entre ambos puntos y proceder a marcarlo; realizar este mismo procedimiento para el lado izquierdo (Figura N 08). Colocar la cinta mtrica horizontalmente alrededor del abdomen, tomando como referencia las marcas de las distancias medias de cada lado, sin comprimir el abdomen de la persona.

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7) 8)

Realizar la lectura en el punto donde se cruzan los extremos de la cinta mtrica (Figura N 09). Tomar la medida al final de una exhalacin normal (momento en que la persona expulsa el aire). Este procedimiento debe ser realizado tres veces en forma consecutiva, acercando y alejando la cinta. Leer las tres medidas, obtener el promedio y registrarlo en la historia clnica, en centmetros con una aproximacin de 0,1 cm. Si la medida cae entre dos milmetros, se debe registrar el milmetro inferior. Figura N 08 Marca del punto de medicin. Punto medio entre la ltima costilla y la cresta ilaca.

9)

Figura N 09 Medicin del permetro abdominal, al final de una exhalacin.

6.2 DETERMINACIN DE LA VALORACIN NUTRICIONAL ANTROPOMTRICA 6.2.1 CLASIFICACIN DE LA VALORACIN ANTROPOMTRICA SEGN IMC PARA LA EDAD: NUTRICIONAL

El IMC para la edad es el indicador resultante de comparar el IMC de la persona adolescente con el IMC de referencia correspondiente a su edad; permite evaluar los niveles de delgadez, normal, sobrepeso y obesidad, segn las referencias de crecimiento 5 corporal OMS 2007 (Anexo N 03). Para su clculo se debe considerar la siguiente frmula: IMC = Peso (kg)/(talla (m)) , y el resultado debe ser comparado con el cuadro N 01 de clasificacin de la valoracin nutricional segn IMC para la edad. Cuadro N 01 Clasificacin de la Valoracin Nutricional de Adolescentes segn ndice de Masa Corporal para la Edad
Clasificacin Obesidad Sobrepeso Normal Delgadez Delgadez severa
Fuente: Referencia de Crecimiento OMS 2007
5

Puntos de Corte (DE) > 2 > 1 a 2 1 a 2 <-2 a3 <-3

World Health Organization 2007, Growth reference data for 5-19 years.

6.2.2 CLASIFICACIN DE LA VALORACIN ANTROPOMTRICA SEGN TALLA PARA LA EDAD:

NUTRICIONAL

El indicador Talla para la Edad es el indicador resultante de comparar la talla de la persona adolescente con la talla de referencia correspondiente a su edad; permite evaluar el crecimiento lineal alcanzado en la persona adolescente (Ver Cuadro N 02), segn las 6 referencias de crecimiento corporal OMS 2007 (Anexo N 04). Cuadro N 02 Clasificacin de la Valoracin Nutricional de adolescentes segn Talla para la Edad
Clasificacin Talla Alta Normal Talla baja Talla baja severa
Fuente: Referencia de Crecimiento OMS 2007

Puntos de Corte (DE) >+2 +2a -2 < - 2 a -3 < -3

NOTA: Para monitorear la velocidad del crecimiento en adolescentes se debe utilizar las grficas de crecimiento corporal propuestos por la OMS 2007 (Anexos N 01 y N 02), a fin de favorecer al mximo el crecimiento correspondiente a sta etapa de vida, y evitar riesgos de delgadez u obesidad. Para una clasificacin rpida se pueden utilizar las Tablas de Valoracin Nutricional Antropomtrica de los Anexos N 03 o N 04 segn corresponda.

6.2.3 DETERMINACIN DEL RIESGO DE ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES Y ENFERMEDADES METABLICAS EN LA PERSONA ADOLESCENTE SEGN PERMETRO ABDOMINAL PARA LA EDAD:
El indicador Permetro abdominal para la edad es el indicador resultante de comparar el permetro abdominal de la mujer o varn adolescente con el permetro abdominal de referencia correspondiente a su edad. En adolescentes, un permetro abdominal sobre el percentil 75 puede determinar un riesgo alto, y uno sobre el percentil 90 un riesgo muy alto de tener enfermedades cardiovasculares y enfermedades metablicas (hiperinsulinemia, diabetes tipo 2, entre otras). Cuadro N 03: Clasificacin de riesgo de enfermar segn sexo, edad y permetro abdominal
Riesgo de Enfermar segn Permetro Abdominal (cm) Edad (aos) 12 13 14 15 16 17 Adolescentes varones Bajo (< P75) 74.2 76.7 79.3 81.8 84.4 86.9 Alto ( P75) 74.3 76.8 79.4 81.9 84.5 87.0 Muy Alto ( P90) 84.8 88.2 91.6 95.0 98.4 101.8 Adolescentes mujeres Bajo (< P75) 73.4 76.8 78.2 80.6 83.0 85.4 Alto ( P75) 73.5 76.9 78.3 80.7 83.1 85.5 Muy Alto ( P90) 82.7 85.8 88.8 91.9 94.9 98.0

Fuente: Adaptado de Fernndez J, Redden D, Pietrobelli A, Allison D. Waist circumference percentiles in nationally representative samples of African-American, European-American, and Mexican-American children and adolescents. J Pediatric 2004.

World Health Organization 2007, Growth reference data for 5-19 years

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6.2.4 CLASIFICACIN DE LA EDAD BIOLGICA SEGN ESTADIOS DE TANNER

La valoracin nutricional antropomtrica de la persona adolescente, considerando la edad cronolgica, no considera el grado de desarrollo puberal o edad biolgica; este ltimo se valora con los Estadios de Tanner (especficamente con el desarrollo mamario para 7 mujeres y desarrollo genital para varones ), en tal sentido, es conveniente ajustarla. Las formas de realizar la clasificacin de la edad biolgica en adolescentes segn los estados de tanner son por examen de autopercepcin y examen visual; y su aplicacin debe ser de acuerdo a los procedimientos descritos en la Resolucin Ministerial N 1077-2006/MINSA, que aprueba el Documento Tcnico: Orientaciones para la Atencin Integral de Salud del Adolescente en el Primer Nivel de Atencin. En el nivel de atencin I: Se realizar el examen por autopercepcin del desarrollo puberal segn los Estados de Tanner, el cual debe ser realizado por el profesional de salud capacitado y especializado en este tipo de examen, con autorizacin y presencia de la madre o acompaante previamente informada, o de otro personal de salud del mismo sexo que l o la evaluada. De no contarse con este tipo de profesional, se proceder a realizar la clasificacin de la valoracin nutricional antropomtrica con la edad cronolgica. Asimismo, de contar en este nivel con profesionales de la salud capacitados y especializados en la evaluacin del desarrollo puberal por examen visual; estos podrn realizar este tipo de evaluacin. En los niveles de atencin II y III: Se realizar el examen visual del desarrollo puberal segn Estadios de Tanner, el cual debe ser realizado por el profesional de salud capacitado y especializado en este tipo de examen, con la autorizacin y presencia de la madre o acompaante previamente informada o de otro personal de salud del mismo sexo que l o la evaluada. De no contarse con este tipo de profesional, se podr realizar el examen por autopercepcin, siempre que se cuente con el profesional de salud capacitado y especializado en este tipo de examen, tambin con autorizacin y presencia de la madre o acompaante previamente informada, o de otro personal de salud del mismo sexo que l o la evaluada. NOTA: Cuando la edad cronolgica y la edad biolgica presenten una diferencia menor de un ao se debe evaluar el estado nutricional segn el IMC por edad cronolgica, usando los mismos criterios descritos previamente. Si existe una diferencia mayor de un ao se debe evaluar el estado nutricional segn el IMC por edad biolgica. La clasificacin de la edad biolgica segn estadios de Tanner y sus caractersticas respectivas por cada estadio se muestra en los Cuadros N 04 y N 05, y en las figuras del Anexo N 07. Cuadro N 04 Clasificacin de la Edad Biolgica segn Estadios de Tanner para mujeres Estadio de Tanner Mama I Mama ll Mama lll Mama IV Mama V Caractersticas de la mama No hay cambios o ligera elevacin del pezn Aparece el botn mamario. Crecimiento de la glndula Mama en forma de cono. Inicia el crecimiento del pezn Crecimiento de la areola y del pezn: doble contorno. Mama adulta. Slo es prominente el pezn Edad biolgica (aos y meses) < 10 a y 6 m 10 a y 6 m 11 a 12 a 12 a y 8m

Fuente: Burrows R, Muzzo S. Rev Chil Nutr 1999; 26: 95S-101S.

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Freyre E, Llaza G, Rebaza R. Aplicabilidad de la Escala de Tanner para evaluar el desarrollo del vello pbico en adolescentes peruanos.

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Cuadro N 05 Clasificacin de la Edad Biolgica segn Estadios de Tanner para varones Estadio de Tanner Genitales I Genitales ll Genitales lll Genitales IV Genitales V Caractersticas de los genitales No hay cambios Escroto y testculos aumentan ligeramente de tamao Crece el pene ligeramente, sobre todo en longitud Engrosamiento del pene y desarrollo de testculos y escroto Genitales adultos Edad biolgica (aos y meses) < 12 a 12 a 12 a y 6 m 13 a y 6 m 14 a y 6 m

Fuente: Burrows R, Muzzo S. Rev Chil Nutr 1999; 26: 95S-101S.

6.2.5 INSTRUMENTOS PARA LA VALORACIN NUTRICIONAL

GRFICAS CLNICAS NUTRICIONAL PARA MONITOREAR EL ESTADO

Son sistemas grficos lineales de los valores numricos que corresponden a valores de IMC o Talla para la Edad segn puntuaciones Z o desviaciones estndar para mujeres (Anexo N 01) y para varones (Anexo N 02), que permiten, luego de dos o ms controles, evaluar la tendencia de la curva de crecimiento de la persona adolescente. Las grficas son de utilidad para el monitoreo del crecimiento por parte del personal de salud y permiten la deteccin oportuna de riesgo de malnutricin, y para su elaboracin se han considerado como referencia los datos de crecimiento de la OMS 2007 para mujeres y varones adolescentes de 12 a 17 aos 11 meses con 29 das. Procedimiento para el uso de las Grficas : Ubicar en la lnea horizontal de la grfica el dato de la edad de la persona adolescente. Ubicar en la lnea vertical el valor de IMC de la persona adolescente. Graficar un punto en la interseccin de las dos lneas. Registrar el valor numrico del IMC junto al punto marcado. Colocar la fecha de atencin en el eje vertical correspondiente a la edad. Identificar en qu intervalo de DE en qu lnea queda el punto marcado. Realizar el diagnstico segn el cuadro n. 01 de clasificacin nutricional. En la siguiente visita volver a graficar el punto con los datos antropomtricos del momento y unir ambos puntos con una lnea. Observar la tendencia de la lnea graficada y verificar si la adolescente o el adolescente se encuentran normal segn el carril que le corresponde o si muestra riesgo de malnutricin malnutricin por exceso o por dficit. Proceder de la misma manera con la grfica de Talla para la edad. Registrar en la historia clnica el diagnstico obtenido y las indicaciones generales de la consejera u orientacin para realizar el monitoreo correspondiente.
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Para una mejor comprensin de los procedimientos anteriores, revisar los ejercicios del Anexo N 08. TABLAS DE ANTROPOMTRICA VALORACIN NUTRICIONAL

Las Tablas de Valoracin Nutricional Antropomtrica para Adolescentes Mujeres (Anexo N 05) y para Adolescentes Varones (Anexo N 06) son instrumentos de clasificacin nutricional rpida, que pueden ser utilizados en situaciones especficas como actividades extramurales y masivas, donde se tiene poco tiempo o no se cuenta con el equipo de apoyo necesario (calculadora, papel, entre otros), para realizar los clculos correspondientes. Caractersticas: Las tablas de valoracin nutricional antropomtrica para personas adolescentes, son sobres con una abertura central por donde se visualizan los valores referenciales de IMC para la Edad y Talla para la Edad, correspondiente a los valores lmites segn desviaciones estndar, contenidos en un encarte o lmina interior movible, que facilita la clasificacin nutricional respectiva. Adems, contiene las instrucciones para su manejo y los signos de alerta a considerar. Procedimiento para su uso: Realiza la toma de peso y medicin de talla de la persona adolescente. Registrar en la historia clnica el peso y talla obtenidos. Para clasificar el estado nutricional segn el indicador IMC para la Edad o Talla para la Edad, ubicarse en la columna de Edad de la Tabla; si no coincide la edad, tomar la edad anterior, pues la tabla muestra los datos de la referencia cada 3 meses. Comparar el IMC o la talla de la persona adolescente con los valores de referencia que aparecen en el recuadro que se visualiza por la abertura central del sobre de la tabla. Clasificar el estado nutricional. Los puntos de corte y la clasificacin se visualizan encima de la abertura del sobre de la tabla y en la parte inferior de la misma. Registrar la clasificacin del estado nutricional en la historia clnica y adems registrar en el HIS el cdigo correspondiente.

6.3 INTERPRETACIN DE LOS RESULTADOS NUTRICIONAL ANTROPOMTRICA 6.3.1 INTERPRETACIN DE LOS VALORES CORPORAL PARA LA EDAD (IMC / EDAD):
IMC < - 2 DE (Delgadez):

DE DE

LA

VALORACIN DE MASA

NDICE

Las personas adolescentes con un IMC < -2 DE, son clasificadas con valoracin nutricional de Delgadez, que es una malnutricin por dficit, y presentan un bajo riesgo de comorbilidad para enfermedades no transmisibles. Sin embargo, pueden presentar un riesgo incrementado para enfermedades y pulmonares, entre otras. Las personas adolescentes con un IMC < -3 DE son clasificadas con valoracin nutricional de Delgadez Severa. IMC -2 DE y < 1 DE (Normal): Las personas adolescentes con un IMC -2 DE y < 1 DE, son clasificadas con valoracin nutricional Normal, y es el IMC que debe mantener esta poblacin, de manera constante.

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IMC 1 DE a < 2 DE (Sobrepeso): Las personas adolescentes con un IMC de 1 DE a < 2 DE, son clasificadas con valoracin nutricional de Sobrepeso, que es una malnutricin por exceso, caracterizado por la ingesta elevada de caloras, malos hbitos alimentarios, escasa actividad fsica, entre otros. Asimismo, puede significar que existe riesgo de comorbilidad, principalmente de las enfermedades crnicas no transmisibles como enfermedades cardiovasculares, diabetes mellitus tipo 2, entre otros. IMC 2 DE (Obesidad): Las personas adolescentes con un IMC 2 DE, son clasificadas con valoracin nutricional de Obesidad, que es una malnutricin por exceso, e indica que existe un alto riesgo de comorbilidad, principalmente de las enfermedades cardiovasculares, diabetes mellitus tipo 2, entre otros.

6.3.2 INTERPRETACIN DE LOS VALORES DE TALLA PARA LA EDAD (TALLA / EDAD)

Talla < - 2 DE (Talla Baja): Las personas adolescentes con una Talla < -2 DE, son clasificadas con valoracin nutricional de Talla Baja, que es una malnutricin por dficit. Las personas adolescentes con un IMC < -3 DE son clasificadas con valoracin nutricional de Talla Baja Severa. Talla -2 DE y 2 DE (Normal): Las personas adolescentes con una Talla -2 DE y 2 DE, son clasificadas con valoracin nutricional Normal, y es la Talla que debe mantener esta poblacin, de manera constante. Talla > 2 DE (Talla Alta): Las personas adolescentes con una Talla 2 DE, son clasificadas con valoracin nutricional de Talla Alta.

6.3.3 INTERPRETACIN DE LOS VALORES SEGN RIESGO NUTRICIONAL

Toda persona adolescente tiene su propia velocidad de crecimiento, el que se espera que sea ascendente y que se mantenga en un mismo carril. Cuando la tendencia del crecimiento en la grfica cambia de carril o se establece una meseta antes de los 18 aos, puede ser una seal de riesgo. La interpretacin del riesgo depende de dnde empieza el cambio de la tendencia, de la direccin de la tendencia y de la historia de salud de la, o el adolescente. Por eso es necesario conocer cul ha sido su velocidad o carril de crecimiento durante su niez. IMC para Edad Riesgo de Delgadez: IMC -2DE a < -1DE Sobrepeso: IMC 1DE a < 2DE Cuando el IMC/EDAD Normal vara en 1,5 o ms en 6 meses. Cambio en la clasificacin de IMC/EDAD en sentido opuesto a lo Normal en dos controles. Ejemplo: de Normal a Delgadez o de Normal a Obesidad. Riesgo de Talla baja: Talla -2DE a -1DE. Incremento en talla > 3,5 cm. en 6 meses (pudiera ser pubertad precoz)

Talla para Edad

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Talla no vara entre 2 controles (con distancia de 6 meses), excepto a partir de los 18 aos de edad. El riesgo de Talla baja es diferente segn sexo.

Talla para Edad, en el 2do y 3er nivel de atencin respecto a talla para edad incorporando desarrollo puberal. Adolescente con pubertad iniciada que incrementa < 3 cm en 6 meses. Adolescente sin pubertad iniciada que incrementa < 2 cm en 6 meses. Sospecha de pubertad precoz si incrementa en talla > 3,5 cm en 6 meses.

Registro de casos de riesgo nutricional: el riesgo de delgadez o sobrepeso deber ser realizado junto con el registro de la consejera nutricional.

6.3.4 INTERPRETACIN SEGN PERMETRO ABDOMINAL

El permetro abdominal se encuentra estrechamente correlacionado con el ndice de Masa Corporal. An sin presentar obesidad por IMC para la Edad, el permetro abdominal puede determinar riesgos de enfermedades crnico degenerativas (enfermedades cardiovasculares, diabetes, entre otros) En adolescentes es vlido que un aumento en el permetro abdominal sobre el percentil 75, tenga un incremento ante la presencia de enfermedades cardiovasculares (Katzmarzyk et al 2004). PAB < Percentil 75 en varones y mujeres (Normal) Existe bajo riesgo de comorbilidad, de enfermedades crnicas no transmisibles como diabetes mellitus tipo 2, enfermedades cardiovasculares incluida la hipertensin arterial, enfermedad coronaria, entre otras. PAB Percentil 75 y < Percentil 90 en varones y mujeres (Alto) Es considerado factor de alto riesgo de comorbilidad, de enfermedades crnicas no transmisibles como diabetes mellitus tipo 2, enfermedades cardiovasculares incluida la hipertensin arterial, enfermedad coronaria, entre otras. PAB Percentil 90 en varones y mujeres (Muy Alto) Es considerado factor de muy alto riesgo de comorbilidad, de enfermedades crnicas no transmisibles como diabetes mellitus tipo 2, enfermedades cardiovasculares incluida la hipertensin arterial, enfermedad coronaria, entre otras.

6.4 INTERVENCIN NUTRICIONAL

En el marco de la atencin integral de salud se debe derivar a interconsulta mdica a la o al adolescente que presente delgadez, sobrepeso u obesidad, para descartar alguna patologa asociada al estado nutricional (anemia, entre otros), adems de tomar en consideracin su referencia a psicologa. Las actividades de intervencin nutricional se deben brindar segn resultado de la valoracin nutricional: De encontrarse un estado nutricional normal donde la curva de crecimiento sigue una tendencia ascendente, con tendencia al aplanamiento o con variaciones no esperadas, el personal de salud capacitado brindar consejera nutricional para el mantenimiento de la normalidad en forma ptima o para la recuperacin de la velocidad de crecimiento, segn corresponda. De encontrarse dao nutricional (delgadez, sobrepeso u obesidad), se realizar un tratamiento de recuperacin nutricional por el profesional nutricionista o el personal

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de salud capacitado, que se encargar de prescribir y programar la frecuencia de controles dentro de un esquema de intervencin personalizado. Dependiendo del recurso humano se debe proceder de la siguiente manera: En los establecimientos de salud donde no haya profesional nutricionista u otro profesional capacitado en consejera nutricional, la intervencin del adolescente con clasificacin normal, consistir en orientacin nutricional por parte del personal de salud capacitado en lineamientos de nutricin. Toda y todo adolescente con un estado de malnutricin por dficit o exceso deber referirse a un establecimiento donde se cuente con personal capacitado, de preferencia nutricionista para iniciar y monitorear su tratamiento. En los establecimientos de salud donde se cuente con nutricionista u otro profesional capacitado en consejera nutricional, se aplicar adems la anamnesis alimentaria, estudios clnicos o bioqumicos, segn se estime pertinente, y se proceder a realizar el tratamiento respectivo (Ver Anexo N 10).

A nivel individual y familiar Cuando el IMC para la Edad y/o la Talla para la Edad est disminuido o est disminuyendo se recomienda lo siguiente: Aplicar un plan de atencin personalizado que monitorice el aumento progresivo de peso y/o talla, dentro del plan de atencin integral de salud. La consejera debe subrayar la importancia de una alimentacin y un estilo de vida saludable para lograr el mximo potencial de crecimiento durante este perodo de vida.

Cuando el IMC o la talla est aumentado por encima del canal de normalidad, se recomienda: Mantener el peso del adolescente, y contribuir a una ganancia de peso ms lenta. Motivar el incremento de la actividad fsica. Promover la adopcin de prcticas alimentarias saludables como inclusin de alimentos de menor densidad calrica e incremento de fibra diettica. Referir al mdico cuando se evidencie un incremento anormal excesivo de talla.

A nivel colectivo Vigilar los grados y las tendencias de la delgadez con relacin a otras enfermedades y/o carencias nutricionales en la poblacin. Vigilar los grados y las tendencias de obesidad, y su asociacin con resultados para la salud. Implementar acciones, pautas y/o programas para la prevencin primaria y el control de la delgadez y del sobrepeso. Evaluar su aplicacin y resultados. Facilitar la realizacin de investigaciones necesarias para poner en prctica medidas de salud pblica y clnicas. Realizar acciones de incidencia en espacios de participacin y espacios polticos para la implementacin de acciones cuyo objetivo sea reducir la delgadez o el sobrepeso y la obesidad en adolescentes.

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6.5 REGISTRO DE LA ATENCIN:

Las actividades de la valoracin nutricional antropomtrica sern registradas en el Sistema de Informacin de Salud (HIS). Ver Anexo N 09. Las redes, microrredes y establecimientos de salud del nivel regional deben verificar la calidad de la informacin, desde su registro, procesamiento, anlisis y reporte; asimismo, la toma de decisiones basado en evidencias a partir del anlisis de la informacin.

VII RECOMENDACIONES
El personal de salud debe tener en cuenta lo siguiente: La valoracin nutricional antropomtrica es una evaluacin esencial dentro de la atencin integral de salud de la persona adolescente. La valoracin nutricional antropomtrica permite la evaluacin de las intervenciones orientadas a promover estilos de vida saludable, mejorar o recuperar la salud, contribuyendo al bienestar y calidad de vida de las personas adolescentes. La mejora de las competencias de desempeo para la valoracin nutricional antropomtrica contribuye con la calidad de los servicios de salud. La provisin y mantenimiento del equipo, as como el desempeo del personal de salud para la adecuada valoracin nutricional antropomtrica, es clave para la toma de decisiones en el cuidado de las personas adolescentes.

VIII ANEXOS
Anexo N 01 Anexo N 02 Anexo N 03 Anexo N 04 Anexo N 05 Anexo N 06 Anexo N 07 Anexo N 08 Anexo N 09 Anexo N 10 Anexo N 11 Grfica del crecimiento corporal OMS 2007 - Mujeres de 12 a 18 aos. Grfica del crecimiento corporal OMS 2007 - Varones de 12 a 18 aos. Tabla de ndice de Masa Corporal por edad para adolescentes segn sexo. Tabla de talla por edad para adolescentes segn sexo. Tabla de Valoracin Nutricional Antropomtrica de mujeres de 5 a 18 aos. Tabla de Valoracin Nutricional Antropomtrica de varones de 5 a 18 aos. Estados de Tanner. Ejercicios de Aplicacin del uso de la tabla de valoracin nutricional antropomtrica para personas adolescentes. Ejercicios de Aplicacin del Sistema HIS. Flujograma: Intervencin nutricional para la atencin de personas adolescentes segn nivel de complejidad y recurso humano. Medicin de talla en caso de investigaciones u otros estudios.

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ANEXO N 01

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ANEXO N 02

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ANEXO N 03 TABLA: NDICE DE MASA CORPORAL POR EDAD PARA ADOLESCENTES SEGN SEXO
MUJERES
EDAD - 3DE - 2 DE - 1DE Med 1 DE 2 DE 3 DE

VARONES
EDAD 3DE - 2 DE - 1DE Med 1 DE 2 DE 3 DE

12a 12a3m 12a6m 12a9m 13a 13a3m 13a6m 13a9m 14a 14a3m 14a6m 14a9m 15a 15a3m 15a6m 15a9m 16a 16a3m 16a6m 16a9m 17a 17a3m 17a6m 17a9m

13.2 13.3 13.4 13.5 13.6 13.7 13.8 13.9 14.0 14.1 14.2 14.3 14.4 14.4 14.5 14.5 14.6 14.6 14.7 14.7 14.7 14.7 14.7 14.7

14.4 14.5 14.7 14.8 14.9 15.1 15.2 15.3 15.4 15.6 15.7 15.8 15.9 16.0 16.0 16.1 16.2 16.2 16.3 163 16.4 16.4 16.4 16.4

16.0 16.1 16.3 16.4 16.6 16.8 16.9 17.0 17.2 17.4 17.5 17.6 17.8 17.9 18.2 18.1 18.2 18.2 18.3 18.4 18.4 18.5 18.5 18.5

18.0 18.2 18.4 18.6 18.8 19.0 19.2 19.3 19.6 19.7 19.9 20.1 20.2 20.4 20.5 20.6 20.7 20.8 20.9 21.0 21.0 21.1 21.2 21.2

20.8 21.1 21.3 21.6 21.8 22.0 22.3 22.4 22.7 22.9 23.1 23.3 23.5 23.7 23.8 24.0 24.1 24.2 24.3 24.4 24.5 24.6 24.6 24.7

25.0 25.3 25.6 25.9 26.2 26.5 26.8 27.0 27.3 27.6 27.8 28.0 28.2 28.4 28.6 28.7 28.9 29.0 29.1 29.2 29.3 29.4 29.4 29.5

31.9 32.3 32.7 33.1 33.4 33.8 34.1 34.3 34.7 34.9 365. 35.4 35.5 35.7 35.8 36.0 36.1 36.1 36.2 36.3 36.3 36.3 36.3 36.3

12a 12a3m 12a6m 12a9m 13a 13a3m 13a6m 13a9m 14a 14a3m 14a6m 14a9m 15a 15a3m 15a6m 15a9m 16a 16a3m 16a6m 16a9m 17a 17a3m 17a6m 17a9m

13.4 13.5 13.6 13.7 13.8 13.9 14.0 14.1 14.3 14.4 14.5 14.6 14.7 14.8 14.9 15.0 15.1 15.2 15.3 15.4 15.4 15.5 15.6 15.6

14.5 14.6 14.7 14.8 14.9 15.1 15.2 15.3 15.5 15.6 15.7 15.9 16.0 16.1 16.3 16.4 16.5 16.6 16.7 16.8 16.9 17.0 17.1 17.2

15.8 15.9 16.1 16.2 16.4 16.5 16.7 16.8 17.0 17.2 17.3 17.5 17.6 17.8 18.0 18.1 18.2 18.4 18.5 18.7 18.8 18.9 19.0 19.1

17.5 17.7 17.9 18.0 18.2 18.4 18.6 18.8 19.0 19.2 19.4 19.6 19.8 20.0 20.1 20.3 20.5 20.7 20.8 21.0 21.1 21.3 21.4 21.6

19.9 20.2 20.4 20.6 20.8 21.1 21.3 21.5 21.8 22.0 22.2 22.5 22.7 22.9 23.1 23.3 23.5 23.7 23.9 24.1 24.3 24.4 24.6 24.8

23.6 23.9 24.2 24.5 24.8 25.1 25.3 25.6 25.9 26.2 26.5 26.7 27.0 27.2 27.4 27.7 27.9 28.1 28.3 28.5 28.6 28.8 29.0 29.1

30.0 30.4 30.9 31.3 31.7 32.1 32.4 32.8 33.1 33.4 33.6 33.9 34.1 34.3 34.5 34.6 34.8 34.9 35.0 35.1 35.2 35.3 35.3 35.4

Fuente: Referencia de Crecimiento OMS 2007 http://www.who.int/growthref/bmifa_girls_5_19years_z.pdf http://www.who.int/growthref/bmifa_boys_5_19years_z.pdf .

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ANEXO N 04 TABLA: TALLA POR EDAD PARA ADOLESCENTES SEGN SEXO

MUJERES
EDAD 12a 12a3m 12a6m 12a9m 13a 13a3m 13a6m 13a9m 14a 14a3m 14a6m 14a9m 15a 15a3m 15a6m 15a9m 16a 16a3m 16a6m 16a9m 17a 17a3m 17a6m 17a9m - 3DE 130.7 132.0 133.3 134.5 135.6 136.4 137.4 138.2 139.0 139.6 140.1 140.6 141.0 141.4 141.7 141.9 142.2 142.3 142.5 142.6 142.8 142.9 143.0 143.1 - 2 DE 137.6 138.9 140.2 141.4 142.5 143.5 144.4 145.4 145.9 146.5 147.1 147.5 147.9 148.2 148.5 148.7 148.9 149.1 149.2 149.4 149.5 149.6 149.7 149.8 - 1DE 144.4 145.8 147.1 148.3 149.4 150.4 151.3 152.1 152.8 153.5 154.0 154.4 154.8 155.1 155.4 155.6 155.7 155.9 156.0 156.1 156.2 156.2 156.3 156.4 Med 151.2 152.7 154.0 155.2 156.4 157.4 158.3 159.1 159.8 160.4 160.9 161.3 161.7 162.0 162.2 162.4 162.5 162.6 162.7 162.8 162.9 162.9 163.0 163.0 1 DE 158.1 159.5 160.9 162.2 163.3 164.3 165.3 166.0 166.7 167.3 167.8 168.2 168.5 168.8 169.0 169.2 169.3 169.4 169.5 169.5 169.6 169.6 169.6 169.6 2 DE 164.6 166.4 167.8 169.1 170.3 171.3 172.2 173.0 173.7 174.2 174.7 175.1 175.4 175.7 175.9 176.0 176.1 176.2 176.2 176.2 176.2 176.3 176.3 176.3 3 DE 171.8 173.3 174.7 176.0 177.2 178.2 179.2 179.9 180.6 181.2 181.6 182.0 182.3 182.5 182.7 182.8 182.9 182.9 182.9 182.9 182.9 182.9 182.9 182.9 EDAD 12a 12a3m 12a6m 12a9m 13a 13a3m 13a6m 13a9m 14a 14a3m 14a6m 14a9m 15a 15a3m 15a6m 15a9m 16a 16a3m 16a6m 16a9m 17a 17a3m 17a6m 17a9m

VARONES
- 3DE 127.8 129.2 130.7 132.2 133.8 135.4 137.0 138.6 140.1 141.6 143.0 144.3 145.5 146.7 147.7 148.7 149.6 150.4 151.1 151.7 152.2 152.7 153.1 153.4 -2 DE 1348 136.4 137.9 139.5 141.2 142.9 144.5 146.2 147.8 149.3 150.8 152.1 153.4 154.5 155.5 156.5 157.4 158.1 158.8 159.4 159.9 160.3 160.6 160.9 - 1DE 142.0 143.6 145.2 146.9 148.36 150.4 152.1 153.8 155.5 157.1 158.5 159.9 161.2 162.3 163.3 164.3 165.1 165.9 166.5 167.1 167.5 167.9 168.2 168.5 Med 149.1 150.7 152.2 154.2 156.0 157.9 159.7 161.5 163.2 164.8 166.3 167.7 169.0 170.1 171.1 172.1 172.9 173.6 174.2 174.7 175.2 175.5 175.8 176.0 1 DE 156.2 157.9 159.7 161.6 163.5 165.4 167.3 169.1 170.9 172.5 174.1 175.5 176.8 177.9 178.9 179.9 180.7 181.4 181.9 182.4 182.8 183.1 183.3 183.5 2 DE 163.3 165.1 167.0 168.9 170.9 172.9 174.8 176.7 178.6 180.3 181.8 183.3 184.6 185.7 186.8 187.9 188.4 189.1 189.2 190.1 190.4 190.7 190.9 191.0 3 DE 170.3 172.2 174.2 176.3 178.3 180.4 182.4 184.4 186.3 188.0 189.6 191.1 192.4 193.5 194.6 195.4 196.2 196.9 197.4 197.8 198.1 198.3 198.4 198.5

Fuente: Referencia de crecimiento OMS 2007 http://www.who.int/growthref/hfa_girls_5_19years_z.pdf http://www.who.int/growthref/hfa_boys_5_19years_z.pdf

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ANEXO N 05 TABLA DE VALORACIN NUTRICIONAL ANTROPOMTRICA DE MUJERES DE 5 A 19 AOS

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ANEXO N 06 TABLA DE VALORACIN NUTRICIONAL ANTROPOMTRICA DE VARONES DE 5 A 19 AOS

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ANEXO N 07 ESTADIOS DE TANNER FIGURA 1: ETAPAS DE DESARROLLO MAMARIO EN LA ADOLESCENTE

Fuente: Burrows R , Muzzo S. Rev Chil Nutr 1999; 26: 95S-101S.

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FIGURA 2: ETAPAS DEL DESARROLLO GENITAL EN EL ADOLESCENTE

Fuente: Burrows R , Muzzo S. Rev Chil Nutr 1999; 26: 95S-101S.

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ANEXO N 08 EJERCICIOS DE APLICACIN EJERCICIO N 01: MONITOREO DEL ESTADO NUTRICIONAL DE ADOLESCENTES SEGN IMC/EDAD Y TALLA / EDAD Caso
Nombre: Carlos Flores, Fecha de nacimiento: 05 Noviembre 1994 con H.C N 696. Ver detalle de los controles en el siguiente cuadro: Fecha 15-08-07 09-04-08 10-06-09 Edad Aos/meses 12 a 9 m 13 a 5 m 14 a 7 m Peso Kg 34.2 40.3 44.2 Estatura cm. 144.1 154.0 162.0 IMC 16.5 17.0 17.5

Materiales

Grficas de IMC/Edad y Talla/ Edad para varones (Anexo N 8)

Procedimiento:
Registre el nombre y la historia clnica en cada grfica. Marque un punto en la interseccin correspondiente al valor del IMC de Carlos en la Grfica de IMC para la Edad. Registre el valor numrico del IMC junto al punto marcado. Coloque la fecha en el reborde superior de la lnea vertical del punto marcado. Proceda de la misma manera en el siguiente control de Carlos, y una los puntos con una lnea. Proceda en forma semejante con el dato de la Talla para la Edad en su grfica correspondiente.

Interpretacin:
Carlos muestra un adecuado crecimiento. La velocidad de crecimiento de su talla muestra una curva ascendente corresponde a su carril. Tambin muestra una ganancia de IMC correspondiente a su edad. La consejera nutricional insistir en la continuidad de una alimentacin balanceada y del ejercicio habitual de actividad fsica.

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15/08/07

09/04/08

16.5

17.0

17.5

162.0 154.0 144.1

10/06/09

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EJERCICIOS DE APLICACIN
EJERCICIO N 02: CLASIFICACION DEL ESTADO NUTRICIONAL DEL ADOLESCENTE SEGN EL INDICE DE MASA CORPORAL/EDAD Y TALLA / EDAD Caso N 01 Adolescente, mujer 12 aos, 7 meses, talla o estatura 1,43 m, peso 48,5 kg. Ella es evaluada en un Centro de Salud.
o

Materiales Procedimiento:

Tablas de IMC/Edad y Talla / Edad para Adolescentes Mujeres (Anexo N 03)

IMC/Edad Halle el IMC segn frmula: peso (kg) / (talla (m) * talla(m)) IMC = 48,5 / (1,43 * 1,43) = 23,7 Ubique en la tabla de IMC por edad de mujeres, la edad de la adolescente: 12 aos 7 meses que corresponde a 12 aos 6 meses. (Los valores de edad se encuentran por cada 3 meses por lo que se redondea al inmediato inferior). Ubique el intervalo de DE al que correspondera el valor 23,7 En este caso el IMC 23,7 se ubica sobre el valor 21.3 y debajo de 25,6 ( 1DE y < 2DE).

Clasificacin: Sobrepeso.

Talla para la Edad

Utilice la Tabla Talla por Edad. Proceda en forma similar al caso anterior para ubicar la talla. Si primero clasific el estado nutricional con IMC, una vez finalizado slo voltee la tabla y estar ubicada en la misma fila de edad. Proceda a comparar el valor de la talla 1,43 m con los valores de la fila correspondiente a 12 aos 6 meses. Para esto el valor de talla en metros pasarlo a centmetros Ubicar el intervalo correspondiente a 143 cm., en este caso se encuentra en el intervalo -2DE y 1DE, que corresponde a clasificacin Normal, sin embargo al encontrarse entre esas DE significa que se encuentra en Riesgo de Talla Baja.

Caso N 02

Varn 13 aos 4 meses, talla 1,54 m, peso 40.3 kg. l es evaluado en un Hospital donde hay personal de salud especializado. Tablas de IMC/Edad y Talla / Edad para Adolescentes Varones (Anexo N 04) Figuras de Desarrollo de Caracteres Sexuales Secundarios de varones (Anexo N 07)

Materiales

Procedimiento: Evaluacin del Desarrollo Sexual

Solicite la presencia y autorizacin de la madre o tutor del adolescente para la evaluacin. En caso de que no est la madre o tutor presente, solicite la presencia de otro personal de salud. Explique que es conveniente conocer cmo est creciendo y madurando, es necesario p clasificar mejor su estado nutricional. Con la ayuda de las Figuras y con la participacin del mismo adolescente identifique el Estadio genitales correspondiente. El adolescente del ejemplo se halla en Estadio de Genitales 3, que corresponde a una edad de 12 aos y 6 meses. Y al haber una diferencia menor de un ao entre su edad cronolgica y su edad biolgica, se considera la edad cronolgica para la valoracin de su estado nutricional.

IMC/Edad
Halle el IMC segn frmula: peso (kg) / (talla (m) * talla(m)) IMC = 40.2 / (1,54 * 1,54) = 17.0 Ubique en la tabla de IMC por edad de varones, la edad del adolescente: 13 aos 5 meses que corresponde a 13 aos 3 meses. (Se redondea al inmediato inferior) Ubique el intervalo al que correspondera 17.0 En este caso el IMC 17,0 se ubica en el rango de normalidad, por lo que se le clasifica como Normal.

Talla para la Edad

Utilice la tabla Talla por Edad. Proceda en forma similar al caso anterior para ubicar la edad. Si primero clasific el estado nutricional con IMC, una vez finalizado slo voltee la tabla y estar ubicada en la misma fila de edad. Proceda a comparar el valor de la talla 1,54 m. con los valores de la fila correspondiente a 13 aos 4 meses. Para esto el valor de talla en metros pasarlo a centmetros. Ubicar el intervalo correspondiente a 154 cm., en este caso se encuentra entre el intervalo 1DE y la mediana, que corresponde a clasificacin Normal.

EJERCICIO N 02: MONITOREO DEL ESTADO NUTRICIONAL DE ADOLESCENTES SEGN IMC/EDAD Y TALLA / EDAD Caso
Nombre: Carlos Flores, Fecha de nacimiento: 05 Noviembre 1994 con H.C N 696. Ver detalle de los controles en el siguiente cuadro: Fecha 15-08-07 09-04-08 10-06-09 Edad Aos/meses 12 a 9 m 13 a 5 m 14 a 7 m Peso Kg 34.2 40.3 44.2 Estatura cm. 144.1 154.0 162.0 IMC 16.5 17.0 17.5

Materiales

Grficas de IMC/Edad y Talla/ Edad para varones (Anexo N 8)

ANEXO N 09 EJERCICIOS DE APLICACIN DEL SISTEMA HIS

1. Se tendr en cuenta la siguiente codificacin. IMC PARA LA EDAD PUNTO DE CORTE (DE) IMC < - 3 IMC < - 2 a 3 IMC 1 a 2 IMC de > 1 a 2 IMC > 2 CLASIFICACIN Delgadez severa Delgadez Normal Sobrepeso Obesidad LAB IMC IMC IMC IMC IMC CDIGO E43X E440 Z006 E660 E669

TALLA PARA LA EDAD PUNTO DE CORTE (DE) TE < - 3 TE < - 2 a 3 TE de -2 a + 2 TE de > + 2 2. Registre de la siguiente manera: En el tem: Diagnstico motivo de consulta y/o actividad de salud , anote el diagnstico resultado de la clasificacin de la valoracin nutricional antropomtrica. En el tem: Tipo de diagnstico marque siempre "D". En el tem: LAB anote la sigla IMC de ndice de masa corporal, TE de Talla para la Edad
H.C. DA DOCUMENTO DE IDENTIDAD 992335 23 25244124 F 2 80 FINANC. DE SALUD PERTENENCIA TNICA DISTRITO PROCEDE NCIA EDAD S E X O M ESTABLECI MIEN TO N C N SER VI CIO N C R DIAGNSTICO MOTIVO DE CONSULTA Y/O ACTIVIDAD DE SALUD 1. Sobrepeso 2. Talla Baja 3. Consejera nutricional TIPO DE DIAGN STICO P P P D R D R D R LAB IMC TE 1 COD E660 E45X 99403

CLASIFICACIN Talla baja severa Talla baja Normal Talla Alta

LAB TE TE TE TE

CDIGO E43X E45X Z006 E344

LIMA

14 A

3. En Pacientes recuperados: En el tem: Diagnstico motivo de consulta y/o actividad de salud , anote los diagnsticos de la clasificacin de la valoracin nutricional antropomtrica. En el tem: Tipo de diagnstico marque siempre "R" En el tem: LAB anote: En el 1er Casillero: la sigla IMC correspondiente a la clasificacin del ndice de Masa Corporal. En el 2do Casillero: la sigla TE correspondiente a la clasificacin de Talla para la Edad. En el 3er Casillero: el nmero de la sesin de la consejera nutricional. En el 4to casillero: Registra PR que significa si el paciente se ha recuperado.
H.C. DA DOCUMENTO DE IDENTIDAD 992335 25 99244123 F 2 80 YAULI 17 A FINANC. PERTEDE NENCIA SALUD TNICA DISTRITO PROCEDE NCIA S E X O M ESTABLECI MIEN TO N C N SER VI CIO N C R DIAGNSTICO MOTIVO DE CONSULTA Y/O ACTIVIDAD DE SALUD 1. Delgadez 2. Normal 3. Consejera nutricional TIPO DE DIAGN STICO P P P D D D R R R

EDAD

LAB IMC TE 4 PR

COD E440 Z006 99403

CASO N 01 Historia Clnica N 792334. Adolescente mujer de 15 aos 6 meses, con talla 1,43 m y peso de 48,5 kg; procedente del distrito de Lima Cercado, acude por tercera vez en el ao al Establecimiento de Salud, pero esta vez es transferida al servicio de nutricin por primera vez para su valoracin nutricional antropomtrica. Pasos: 1. Anote el diagnstico, resultado de la clasificacin de la valoracin nutricional antropomtrica segn corresponda. IMC = 48,5 / 1,43 / 1,43 = 23,7 (Normal) Talla / Edad = 1.43 m (Talla Baja) 2. En Tipo de Diagnstico marque D. 3. En Laboratorio (LAB) anote la sigla que corresponda: IMC de ndice de masa corporal, y TE de Talla para la Edad. 4. El cdigo que corresponde a la clasificacin de IMC (Normal) es Z006, y de TE (Talla Baja) es E45X.
S E X O M 15 A F ESTABLECI MIEN TO N C N

H.C. DA DOCUMENTO DE IDENTIDAD 792334 26 89244121

FINANC. PERTEDE NENCIA SALUD TNICA

DISTRITO PROCEDE NCIA

EDAD

SER VI CIO N C R

DIAGNSTICO MOTIVO DE CONSULTA Y/O ACTIVIDAD DE SALUD 1. Normal 2. Talla Baja 3. Consejera nutricional

TIPO DE DIAGN STICO P P P D R

LAB IMC TE 1

COD Z006 E45X 99403

LIMA 2 80

D R D R

CASO N 02 Historia Clnica N 492334. Varn de 17 aos 6 meses con talla 1,68 m y peso de 79 kg; procedente del distrito de Jess Mara, Lima. Fue atendido anteriormente en el Establecimiento de Salud y actualmente acude por primera vez en este ao al EE.SS. para la valoracin nutricional antropomtrica en el servicio de nutricin. Pasos: 1. Anote el diagnstico, resultado de la clasificacin de la valoracin nutricional antropomtrica. IMC = 79 / 1,68 / 1,68 = 27,9 (Sobrepeso). Talla = 1.68 m (Talla Normal) 2. En Tipo de Diagnstico marque D. 3. En Laboratorio (LAB) anote la sigla IMC de ndice de masa corporal y TE de Talla para la Edad. 4. El cdigo que corresponde a la clasificacin de IMC (Sobrepeso) es E660, y de TE (Talla Normal) es Z006.

H.C. DA DOCUMENTO DE IDENTIDAD 492334 27 69244123

FINANC. PERTEDE NENCIA SALUD TNICA

DISTRITO PROCEDE NCIA JESS MARA

EDAD

S E X O M

ESTABLECI MIEN TO N C

SER VI CIO N C R

DIAGNSTICO MOTIVO DE CONSULTA Y/O ACTIVIDAD DE SALUD 1. Sobrepeso 2. Normal 3. Consejera nutricional

TIPO DE DIAGN STICO P P P D R

LAB IMC TE 1

COD E660 Z006 99403

80

17 A F

D R D R

ANEXO N 10 Flujograma: Intervencin nutricional para la atencin de personas adolescentes segn nivel de complejidad y recurso humano
Establecimiento de Salud Nivel de atencin

1er Nivel: P. Salud /C. Salud

2do Nivel: Hospitales

Sin nutricionista, con personal capacitado en nutricin Valoracin nutricional Antropomtrica (IMC y PAB)

Con nutricionista o personal capacitado Valoracin nutricional: - Antropomtrica: IMC y PAB, - Anamnesis alimentaria - Evaluacin de Factores de Riesgo y comorbilidad*

Valoracin nutricional: - Antropomtrica: IMC y PAB - Anamnesis alimentaria - Evaluacin bioqumica Evaluacin de Factores de Riesgo y comorbilidad*

Clasificacin: Normal

Clasificacin de malnutricin y/ o con factores de riesgo*

Examen Mdico General y Psicolgica Exmenes auxiliares: - Bioqumicos. - Evaluacin clnica. Tratamiento Nutricional: - Prescripcin del rgimen - Consulta nutricional - Controles-seguimiento nutricionales - Interconsulta mdico y psicolgica Interconsulta con medicina interna, endocrinologa y otros segn requerimiento

Orientacin nutricional

Interconsulta o referencia a medicina y nutricin** Examenes auxiliares

* Factores de Riesgo:
Fumar Consumo de alcohol Alimentacin inadecuada Escasa o nula actividad fsica Hipertensin arterial Dislipidemias Alteracin de glucosa en ayunas Historia familiar de enfermedades cardiovasculares 45 aos , 55 aos

** De no contar con nutricionista en el primer nivel referir al segundo nivel.

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ANEXO N 11 MEDICIN DE LA TALLA EN CASO DE INVESTIGACIONES U OTROS ESTUDIOS

En investigaciones u otros estudios donde se requiere mayor exactitud de los datos de la talla, es recomendable que en la medicin participen dos personas capacitadas especialmente por el Centro Nacional de Alimentacin y Nutricin, en el procedimiento estandarizado de medicin antropomtrica. Uno cumple el rol de antropometrista y el otro de asistente. Procedimientos: 1. Asistente: Arrodllese sobre ambas rodillas al lado derecho de la persona (flecha 1), cercirese que la planta de los pies toquen la base del tallmetro. Ponga su mano derecha justo encima de los tobillos (flecha 3), su mano izquierda sobre las rodillas (flecha 4) y empjelas suavemente contra el tallmetro, de tal manera que las piernas estn rectas y que los talones y pantorrillas estn en contacto con el tablero (flecha 8). Comunique al tcnico cuando haya ubicado correctamente los pies y piernas de la persona. Antropometrista: Ubquese al lado izquierdo de la persona (flecha 2) y semiflexione su pierna izquierda, si es de mayor estatura que dicha persona. Pida a la persona que mire al frente (flecha 5), y asegrese de que su lnea de visin sea paralela al piso (flecha 9), es decir que el Plano de Frankfurt est perpendicular al tablero. Coloque la palma abierta de su mano izquierda sobre el mentn y cierre su mano gradualmente, de manera que no cubra la boca (flecha 6). Antropometrista: Fjese que los hombros estn rectos (flecha 7), que los brazos descansen extendidos a lo largo del cuerpo y que los omplatos, nalgas y parte posterior de la cabeza estn en contacto con el tablero. Con su mano derecha baje el tope mvil del tallmetro hasta apoyarlo con el vrtice de la cabeza (flecha 10). Antropometrista y asistente: Verifiquen la posicin recta de la persona. Repitan cualquier paso que consideren necesario. Antropometrista: Cuando la posicin de la persona sea correcta, realice la medicin tres veces acercando y alejando el tope mvil. Lea en voz alta dichas medidas aproximndola al 0,1 cm inmediato inferior. Dicte el promedio de las tres medidas. Quite el tope mvil superior del tallmetro de la cabeza de la persona y verifique el adecuado registro del dato. Asistente: Registre el promedio de la talla en metros y en centmetros en el formato 10 correspondiente.
9 6 7 2

2.

3.

4. 5.

6.

Figura N 10 Medicin de la talla en caso de investigaciones.

8 4

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IX BIBLIOGRAFIA
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