CASO CLNICO: CNCER GSTRICO

1. FILIACIN
Ectoscopa: Cama: 604A Servicio de Gastroenterologa Edad Aparente: 85 aos Estado aparente: Desnutricin

Anamnesis: Nombre y apellidos: Barreto Medrano Maximiliana. Edad: 79 aos Lugar de Nacimiento: Cerro de Pasco Sexo: F Raza: Mestiza

Lugar de Procedencia: Independencia Grado de instruccin: Primaria Ocupacin: Empleada del hogar. Estado Civil: Soltera. Religin: Catlica Observacin: se encuentra debilitada, con atencin a la intervencin. Enfermedad Actual: Fecha de Ingreso al servicio: 15/02/2011 Fecha de inicio de la enfermedad: 4 das. Forma de inicio: Brusco. Curso: Progresivo Sntomas y signos principales: Deposiciones melnicas, debilidad general. Estancia Hospitalaria: 17 das

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2. RELATO DE LA ENFERMEDAD
Paciente refiere que hace 4 das nota deposiciones oscuras en dos oportunidades, acompaada de debilidad general, por lo que acude a emergencia de hospital. Al ingresar al hospital presenta un peso de 32 kilos. A la intervencin con la interna presenta 36.5 kilos.

3. FUNCIONES BIOLGICAS
Apetito: Conservado. Sed: Conservada. Sueo: Conservado. Deposiciones: Disminuidas Orina: Aumentada FUNCIONES VITALES a) Presin arterial: 120/70 b) Temperatura:36.6 C c) Pulso: 70 pulsaciones por minuto d) Frecuencia respiratoria:18 por minuto

4. ANTECEDENTES PATOLGICOS
Derrame pleural izquierdo (hace 17 aos). Enfermedad diarreica aguda. (inactiva)

5. IMPRESIN DIAGNSTICA
Cncer Gstrico Borman lll, con perforacin en duodeno.

6. FUNDAMENTO FISIOPATOLGICO
CANCER GASTRICO Es un adenocarcinoma originado en el estmago. La mayora de las neoplasias gstricas son malignas y de estas la ms frecuente es el carcinoma. La mayora de las neoplasias gstricas son carcinomas (adenocarcinomas) que se originan de clulas normales o anormales, productoras de mucus. Las clulas parietales o principales no son origen de este tumor. Tienen distintas caractersticas:

Papilar: Forman estructuras glandulares en disposicin papilar. Coloide o mucinoso: Excesiva coleccin de mucina forma un agregado extracelular.

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Medular: Slidas bandas o masas de clulas indiferenciadas. Carcinoma con clulas en anillo de sello: Clulas bien diferenciadas con grandes cantidades de mucus intracelular, que desplaza al ncleo en forma excntrica.

EPIDEMIOLOGIA Y DEMOGRAFIA El carcinoma de estmago es el segundo tumor maligno ms frecuente en el mundo. En pases orientales, este de Europa y Sur de Amrica la incidencia es epidmica, incluso es superior en Japn (100/100 000 hab.) y constituye la primera causa de muerte por cncer. En Navarra se sita en el quinto lugar en orden de frecuencia de incidencia en varones y en mujeres. En este registro se observa que, al igual que en el resto de la poblacin, la incidencia de cncer gstrico ha ido disminuyendo en las ltimas dcadas. El cncer gstrico es ms frecuente en los varones >65 aos (el 70% de los pacientes tienen >50 aos).La incidencia de cncer gstrico ha disminuido durante los ltimos 30 aos. La incidencia del cncer gstrico y la mortalidad por el mismo ha decado desde la dcada del 40, de 22,5 muertes por c / 100.000 habitantes en 1940, actualmente se ha reducido a 7,2 y 3,7 por c /100.000 para hombres y mujeres respectivamente. La relacin &/& es de 2:1 aproximadamente. ETIOLOGA Y PATOGENIA. Gastritis atrfica crnica e infeccin: Debido a que en el 80% a 90% de los sujetos con carcinoma gstrico se encuentra gastritis atrfica, habitualmente se la relaciona etiolgicamente con la neoplasia. Asimismo, la gastritis atrfica crnica es casi universal en la poblacin de individuos con riesgo ms alto de cncer gstrico y se estima que el 10% de los enfermos con gastritis atrfica desarrollar cncer gstrico en los prximos 15 aos. Factores genticos: Est comprobado que el tipo sanguneo A estn ms predispuestos a padecer cncer gstrico. La infeccin por H. Pylori: Colonizacin de la mucosa gstrica por H pylori condiciona distintas lesiones inflamatorias. En un estado inicial favorece el desarrollo de una gastritis superficial que puede evolucionar, a travs de un prolongado proceso multifactorial hacia una atrofia gstrica con zonas de metaplasia entrica, condicin con un riesgo asociado de aparicin de Carcinoma Gstrico, especialmente tipo intestinal, habindose calculado un riesgo relativo de 9,1 si se compara con sujetos sanos no infectados. Asimismo, se ha descrito que la situacin inicial de gastritis superficial, supondra en s misma, un mayor riesgo para el desarrollo de carcinoma, si bien en menor medida que la gastritis atrfica. Factores Alimenticios:

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CASO CLNICO: CNCER GSTRICO Parece haber una relacin entre cncer gstrico y vegetales con almidn escabechados, pescado salado y carne salada. Uno de los rasgos comunes en personas con cancer. Gstrico, es el importante consumo de sal. Aminas y amidas son ingeridas con la dieta y los nitratos reducidos a nitritos de los conservadores y de la dieta misma, forman nitrosaminas, que han sido demostradas como carcingenos en animales pero aun no en el hombre. Sin embargo un aumento de nitratos en agua del suelo y para beber, se ha comprobado en las zonas de alta incidencia de cncer gstrico. Hay un incremento de bacterias productoras de nitritos en pacientes con hipo o aclorhidria, con gastritis atrfica y anemia perniciosa. La reduccin del uso de nitrato como aditivo para la carne conservada, se asociara a una reduccin de la incidencia del cncer gstrico Situaciones y Lesiones Posiblemente Precancerosas

Anemia Perniciosa. Post gastrectoma: Aumento de la incidencia despus de gastrectomas por enfermedades benignas. Ulcera gstrica: La mayora de los autores creen que la lcera gstrica no predispone al cncer; pero es aceptado que el cncer gstrico puede presentarse como una lcera. El hecho que una lcera cure con terapia mdica y despus por endoscopa y biopsia, se constata cncer. gstrico, no quiere decir que esa lcera haya sido benigna de entrada, pues los cnceres gstricos pueden "curar" con tratamiento mdico y despus reaparecer. Por otro lado se han visto lceras de aspecto benigno, que presentan pequea zona de degeneracin en uno de sus mrgenes. Gastritis crnica atrfica: En esta entidad desaparecen las glndulas gstricas y se produce una metaplasia intestinal, aunque algunos casos cursan sin metaplasia intestinal. Estas lesiones a menudo se hallan asociadas en las piezas operatorias a cncer. gstrico. Por otro lado, gastritis crnica atrfica y metaplasia intestinal, son halladas en personas adultas con incrementada frecuencia, sin que exista carcinoma concomitante. Gastropata hipertrfica, Enfermedad Aproximadamente el 10 % se asocia a carcinoma gstrico. Plipos gstricos: o o o o o Plipos Hiperplsicos Plipos adenomatosos Hamartomas. Plipos Hiperplsicos Plipos Adenomatosos de Menetrier:

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CASO CLNICO: CNCER GSTRICO MORFOLOGA Y CLASIFICACION La localizacin de los carcinomas gstricos en el estmago es la siguiente: ploro y antro, 50 a 60%; cardias, 25%; y el resto, en el fundus y cuerpo. La curvatura menor se afecta, aproximadamente, en el 40% de los casos, y la curvatura mayor en un 12%. Por tanto, una localizacin preferente es la curvatura menor de la regin antipilrica. Aunque es menos frecuente, una lesin ulcerosa en la curvatura mayor tiene ms posibilidades de ser maligna. El carcinoma gstrico se clasifica segn: o o o

La profundidad de la invasin Su patrn macroscpico El subtipo histolgico. Segn la profundidad de la invasin: Temprano Avanzado

o o

Cncer gstrico temprano. En 1962 la Sociedad Endoscpica Japonesa, determin que con el fin de hacer algo acerca de la alta tasa de mortalidad del carcinoma gstrico en su pas, era necesario identificar el cncer gstrico temprano, definido como la enfermedad en la cual, la profundidad de la invasin est limitada a la mucosa o submucosa. No tardo, No avanzado, No sintomtico, No grande y por lo tanto curable. Esto no es siempre as, porque en ciertos casos el EGC puede tener compromiso de ndulos linfticos (5 a 20 % de los casos), puede estar asociado a sntomas vagos, inespecficos, o puede ser bastante grande en extensin. La mayora de los casos de EGC o CGT ocurren en el estmago distal. Clasificacin de Murakami Macroscpicamente el carcinoma gstrico ha sido dividido en 3 tipos segn Murakami: - Protruido o exoftico (Tipo 1): Es una protrusin pequea que sobresale en forma irregular de la mucosa, que por lo general encuentra su punta erosionada o que sangra fcilmente al rociarla con agua o colorante. - Superficial (Tipo II): en el que la masa tumoral no es viable. Puede ser: Elevado (IIa): No tan alto como un protruido, se asemeja a un plipo adenomatoso y es de superficie irregular, muchas veces de aspecto moraliforme. Plano (IIb): Es una superficie que cambia y se hace ms roja o ms blanca.

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CASO CLNICO: CNCER GSTRICO Deprimido (IIc): Es la forma ms frecuente; se caracteriza por la presencia de una depresin superficial, de bordes irregulares, con pliegues que llegan a ella y se alteran en la punta, siendo confluentes, apalillados o aguzados.

- Excavado (Tipo III): cuando aparece un crter profundo o superficialmente ulcerado. Cncer gstrico avanzado Denota una enfermedad que ha penetrado la capa muscular, es decir que ha ido ms all de la submucosa. Usualmente est asociado con extensin distante o por contigidad del tumor y por lo tanto tiene escasa posibilidad de curacin. En el cncer gstrico avanzado, los crteres cancerosos se pueden identificar por sus mrgenes elevados y su base necrtica y sucia, as como por el tejido neoplsico visible que se extiende a la mucosa y pared circundantes. Es raro que una amplia porcin de la pared del estmago, o todo l, est infiltrada difusamente por el tumor, creando una bota de cuero grueso y rgido, denominado Linitis plstica. Segn su patrn macroscpico: Clasificacin de Borrman 1) Polipoide o lesin fungosa (masa definida) I: Lesin protruida de base de aspecto no infiltrativo. Lesin proliferativa polipoidea que sobresale de la mucosa que puede o no ulcerarse. 2) Ulcerado II: Lesin tipo volcn con bordes elevados y a veces nodulares, no hay infiltracin 3) Ulcerado infiltrante III: es una lesin ulcerada irregular de aspecto infiltrativo con reas de sangrado y de fibrina. Sus bordes se pierden y es de tipo infiltrante, es la forma ms comn. 4) Infiltrante IV: es las llamada linitis plstica. Es el estmago rgido, por compromiso infiltrativo, a veces ulcerado en todo el estmago. No se distiende a pesar de insuflarlo con aire. 5) No clasificable V: es la combinacin de varias de las formas anteriores. Clasificacin de Yamada Para lesiones elevadas, independiente del sitio donde sean encontradas. Yamada1: ligeramente elevado, corresponden las lesiones submucosas, son generalmente de aspecto benigno, correspondes a la mayora de veces a lesiones musculares tipo miomas. Yamada II: Son lesiones ssiles. Su caracterstica mayor es que no tienen pedculo, el mejor ejemplo de ellas es la gastritis verrugosa que es benigna. INTERNA: MILAGROS ELVIRA QUINTANA GUERRERO. UNMSM Pgina 6

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Yamada III: Son las llamadas subpediculadas, el mejor ejemplo son los plipos hiperplsticos

Yamada IV: Son los que tienen pedculo. Su mejor ejemplo son los plipos de tipo adenomatoso. ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA Se puede definir como un cambio sbito en el patrn de evacuacin intestinal normal del individuo, caracterizado por aumento en la frecuencia o disminucin en la consistencia de las deposiciones. Para ser considerada como aguda, su aparicin debe tener menos de tres semanas. La causa ms importante y frecuente de EDA es la infeccin entero-clica con respuesta variable en los enfermos; algunos manifiestan cuadros graves, otros sntomas moderados y otros son asintomticos. FISIOPATOLOGIA Diarrea osmtica. Se origina por la presencia de solutos no absorbibles en la luz intestinal, como laxantes y alimentos mal digeridos que causan la salida de agua. Desaparece con el ayuno. Es frecuente luego de la administracin de medio de contraste oral para la realizacin de una TAC. Diarrea secretora. Es secundaria a la secrecin activa de iones que causa una prdida considerable de agua. Dentro de este grupo se encuentran las diarreas producidas por virus (rotavirus), enterotoxinas bacterianas (clera, E. coli), protazoos (giardia) trastornos asociados con el SIDA, tumores productores de pptido intestinal vasoactivo (VIP), tumores carcinoides (histamina y serotonina) y adenomas vellosos de colon distal. No desaparece con el ayuno. Diarrea exudativa. Es producto de la inflamacin, ulceracin de la mucosa intestinal y alteracin de la permeabilidad para agua, electrolitos y solutos pequeos como la rea. Puede tener algunos componentes de la diarrea secretora como consecuencia de la liberacin de prostaglandinas por clulas inflamatorias. Es consecuencia de infecciones bacterianas (Salmonella), clostridium difficile (frecuentemente inducidos por antibiticos) parsitos del colon (Entamoeba histolytica), enfermedad de Crohn, enterocolitis por radiacin e isquemia intestinal, proctocolitis ulcerativa y enfermedad intestinal inflamatoria idioptica. Diarrea motora. Aunque poco estudiada, se sabe con certeza que se producen alteraciones hiperperistlticas con disminucin en el contacto entre el contenido luminal y la mucosa intestinal. A menudo la diarrea es intermitente y alterna con estreimiento. Es causada por diabetes mellitus, hipertiroidismo y, tambin por el sndrome de intestino irritable. Reduccin de la superficie de absorcin. Algunas operaciones (reseccin o derivacin intestinal amplia) dejan una superficie de absorcin inadecuada para lquidos y electrolitos. Es el denominado sndrome de intestino corto. INTERNA: MILAGROS ELVIRA QUINTANA GUERRERO. UNMSM Pgina 7

CASO CLNICO: CNCER GSTRICO ETIOLOGIA Los cuadros ms corrientes de diarrea aguda suelen tener su origen en alimentos o agua contaminados. Las diarreas agudas que se desarrollan con ocasin de viajes se denominan "diarreas del viajero" y, en la mayor parte de los casos, son producidas por infecciones bacterianas. Las diarreas de origen viral son igualmente importantes (Tabla No.1).
CAUSAS INFECCIOSAS DE DIARREA AGUDA Bacterias E.coli Shiguella Salmonella Vibrio choleral S. aureus Protozoos E. histolytica Giardia Cryptosporidea Rotavirus Norwalk Adenovirus Calicivirus Virus

Causas no infecciosas de diarrea aguda o Enfermedad inflamatoria del intestino Colitis ulcerosa - Enfermedad de Crohn

Deficiencia de lactasa Frmacos: laxantes, anticidos, antibiticos Lesin aguda por radiacin

Es imprescindible precisar: 1. La existencia de sntomas sistmicos que faciliten clasificar la severidad del proceso 2. La duracin del cuadro y antecedentes de episodios similares 3. La existencia de antecedentes epidemiolgicos personales o familiares Las manifestaciones extraintestinales. Una diarrea asociada con dolor de articulaciones, iridoscleritis o erupciones cutneas, sugiere la existencia de una enfermedad intestinal inflamatoria.

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7. EVALUACION NUTRICIONAL INICIAL

EVALUACIN GLOBAL SUBJETIVA Servicio: Gastroenterologa 6A Nombre del Paciente: Barreto Medrano Maximiliana Edad: 79 Sexo: Femenino.

HISTORIA: CAMBIO DE PESO Prdida en los ltimos seis meses % Prdida de peso8.5. Kg <5%..... 5-10%...... >10%..x... C

Cambio en ltimas dos semanas Aumento de peso. Sin cambio. CambioXDuracin4 das Tipo de cambio Ayuno. Lquidos hipocalricosX Slidos insuficientes... C Sin cambio Prdida de pesoX...

CAMBIO EN INGESTA. RELACIONADO CON INGESTA USUAL

SNTOMAS GASTROINTESTINALES DURANTE DOS SEMANAS O MS Ninguno...X.... Nuseas......Vmitos..... Diarrea....... Anorexia A

CAPACIDAD FUNCIONAL: Sin disfuncinX DisfuncinDuracin.das Tipo de disfuncin Trabajo incompleto.Ambulatorio sin trabajarEn cama. ENFERMEDAD Y RELACIN CON REQUERIMIENTOS: Diagnstico: CANCER GASTRICO BORMAN III Demanda metablica Sin estrs..Estrs leveXEstrs moderado..Estrs severo.. INTERNA: MILAGROS ELVIRA QUINTANA GUERRERO. UNMSM Pgina 9 B A

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EXAMEN FSICO Normal Dficit ligero X Dficit moderado Dficit grave

Perdida de grasa subcutnea Prdida de masa muscular Edema maleolar Edema sacro Ascitis

X X X X

DIANSTICO

SOPECHA DE DESNUTRICIN MODERADA

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CASO CLNICO: CNCER GSTRICO EVALUACIN GLOBAL OBJETIVA I. INDICADORES ANTROPOMTRICOS

Datos del paciente: Edad: 79 aos Peso actual: 36.5Kg Peso usual: 45 Kg Talla: 135.5 cm

A. PORCENTAJE DE CAMBIO DE PESO: %CAMBIO DE PESO = (Peso usual Peso actual) / Peso usual x 100 %CAMBIO DE PESO = (45kg 36.5kg) / 45kg x 100 %CAMBIO DE PESO = 18.8%
Diagnstico: Desnutricin Moderada

COMPLEXIN ORGNICA O CONTEXTURA Complexin = estatura (cm)/ circunferencia de la mueca del brazo no dominante (cm). Complexin = 135.5/ 13.5 =10.02
Diagnstico: Contextura grande

B. CLCULO DEL PESO IDEAL TIPO FSICO Grande Mediano pequeo SEXO MASCULINO PI = (Altura 100) PI = (Altura 100)x 0.95 PI = (Altura 100)x0.90

SEXO FEMENINO PI = (Altura 100)x0.95 PI = (Altura 100)x0.90 PI = (Altura 100)x0.85

PI = (135.5 -100) x 0.95 = 33.725kg. *PI= (135.5-150)*0.75 + 50 = 39.12Kg

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C. INDICE DE MASA CORPORAL: IMC = PESO (Kg.)/ TALLA (m.)2 IMC = 36.5 / 1.3552 IMC = 19.8
Diagnstico: Delgadez

D. PLIEGUE CUTNEO DEL TRICEPS (P.C.T) SEXO M F VALOR STANDART (mm) 12.5 16.5

P.C.T

P.C.T (Brazo no dominante) = (PCT medido) / (PCT standart) x 100 P.C.T (Brazo no dominante) = 9 / 16.5 x 100 = 54.5%
Diagnstico: Desnutricin Moderada

E. CIRCUNFERENCIA DEL BRAZO Circunferencia de brazo del paciente fue de 20cm Y segn la tabla SEXO M F CB= 20/28.5*100= 70.17% VALOR ESTNDAR 29.3 28.5
Diagnstico: Desnutricin severa

F. CIRCUNFERENCIA MUSCULAR DEL BRAZO (mm.) CMB = CB (cm) PCT (cm) x 3.1416 CMB = 200mm- (9mm x 3, 1416) CMB= 171.72mm = 17.17 cm CMB= 17.17/23.2 x 100 =74%
Diagnstico: Desnutricin proteica severa

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CASO CLNICO: CNCER GSTRICO II. INDICADORES BIOQUMICOS INDICADORES BIOQUMICOS 05/02/11 Da 19 2.91 7.7 5799

Albmina (3.5-5 mg/dL) *14/01/11 Hemoglobina (12.00-16.00mg/dL) R. T. L. (mm3 )

Segn los exmenes bioqumicos se observa que el paciente presenta una deplecin visceral moderada, y Anemia severa.
PARAMETROS DIETETICOS Recordatorio de 24 horas
Hora Tipo Preparacin Una taza de caf 8am Desayuno Pan con queso con aj 10:am Colacin I 1 taza de caf con dos tostadas Seco de pollo con arroz y papas 1:00pm Almuerzo 1 platano o la papaya. Anis 1 taza de caf 5:30pm Colacin II 1 pan francs Solo era caf por las noches. De vez en cuando lo acompaaba con galletas. --Observaciones Todos los das consuma caf en el desayuno. Endulzaba el caf con 4 o 5 cucharadas de azcar

Coma frutas en el almuerzo, como el pltano

6:30pm

Cena

1 taza de caf

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CASO CLNICO: CNCER GSTRICO III. ANAMNESIS ALIMENTARIA CUNTAS COMIDAS CONSUME AL DA: 4 a. Toma leche diariamente: NO. b. Qu cantidad?: c. Con qu frecuencia consume carne (vaca, pescado, pollo, vsceras, cerdo): SI. MANIFIESTA CONSUMIRLO, TODOS LOS DAS. d. Qu cantidad? UNA VEZ ALMUERZO. e. Cuntos huevos come por semana? 1 UNIDAD POR SEMANA. f. Come diariamente hortalizas verdes y amarillas: NO. 1 O 2 VECES POR SEMANA. NO SOLIA CONSUMIR ENSALADAS. g. Come papas u otros tubrculos diariamente: SI. MEDIA PAPA DIARIAMENTE. h. Come frutas todos los das: SI. SOLO DE VEZ EN CUANDO. i. Cules prefiere: PLATANO, PAPAYA. j. Qu cantidad de cereales consume por da (arroz, fideos, pan): TODOS LOS DIAS. k. Con qu frecuencia consume menestras Frecuentemente: TRES VECES A LA SEMANA. l. Come dulces diariamente: NO. m. Qu cantidad de azcar ingiere diariamente: 20 CUCHARADAS. n. Qu cantidad y con qu frecuencia consume mantequilla y aceite diariamente: A VECES LOS ACEITES EN LOS GUISOS Y PREPARACIONES QUE LO NECESITEN, Y LA MANTEQUILLA DOS VECES POR SEMANA APROXIMADAMENTE. o. Toma gaseosas diariamente (cantidad y frecuencia): NO. p. Toma agua diariamente Cuntos vasos?: NO.

HISTORIA DIETARIA Y DE HBITOS NOCIVOS a. b. c. d. e. Intolerancia y/o alergia a algn alimento: NO MANIFIESTA Exclusin de alimentos por razones personales o regin: NINGUNO. Actividad fsica y/o ejercicio (tiempo): NO. Complementos nutricionales y/o frmacos consumidos: NINGUNO. Hbitos nocivos (alcohol, cigarro, drogas) (cantidad): NINGUNO. Interpretacin: paciente tena malos hbitos alimentarios. IV. DIAGNSTICO DESNUTRICION PROTEICA SEVERA, ANEMIA SEVERA

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CASO CLNICO: CNCER GSTRICO INDICADOR CLNICO DE AFECCIONES NUTRICIONALES rea de examen Signos relacionados con alteraciones nutricionales Prdida de cabello Cabello Prdida del brillo natural, opaco, seco, delgado, sedoso, quebradizo, despigmentado, signo de bandera, se desprende con facilidad y sin dolor. Cara Seborrea nasolabial Fascies lunar Palidez Conjuntivas plidas Manchas de Bitot Xerosis conjuntival Xerosis corneal Queratomalasia Enrojecimiento y agrietamiento de ngulos palpebrales Arco corneal Xantelasma Kwashiorkor y con menor frecuencia en el marasmo Posible trastorno o carencia de nutrientes Zinc y/o protenas SI NO

Ojos

Riboflavina Kwashiorkor Hierro Anemia Vitamina A Vitamina A Vitamina A Vitamina A Riboflavina, Piridoxina Hiperlipidemia Hiperlipidemia

X X X X X X X X X X X X X X X X X

Boca

Estomatitis angular Vnulas varicosas bajo la lengua Lengua Magenta Lengua Escarlata Atrofia e hipertrofia de las papilas filiformes Esmalte moteado dientes faltantes Caries

Riboflavina Vitamina C Riboflavina cido nicotnico cido flico Flor

Lengua

Dientes

Encas Glndulas

Enponjosas, sangrantes, receso gingival Crecimiento de la tiroides. Crecimiento de la partida. Xerosis Petequias Dermatosis vulvar y escrotal Xantomas Piel seca y escamosa

Vitamina C Yodo Inanicin Vitamina A Vitamina C Riboflavina Hiperlipidemias X

X X X

Piel

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CASO CLNICO: CNCER GSTRICO Lesiones cutneas y alteraciones en la cicatrizacin de las heridas. Coiloniquia, quebradizas rugosas. Leuconiquia Deficiencia de cidos grasos Zinc Hierro Protenas, falta de sntesis de protenas Kwashiorkor Inanicin de Obesidad Vitamina D Osteoporosis, Calcio Potasio Sodio X X X X Marasmo X X X X X Kwashiorkor Kwashiorkor ACIDO Nicotnico, Tiamina Piridoxina, Vit B12 Tiamina Tiamina Tiamina Tiamina Tiamina Tiamina Tiamina X X X X X X X X X X

Uas

Tejido Celular Subcutneo

Edema Grasa: menos de lo normal Grasa: Por encima de lo normal Tumefaccin dolorosa alrededor del extremo de los huesos largos. Fractura de huesos Arritmia Cardiaca Hipotensin postural. Hepatoesplenomegalia Alteraciones psicomotoras Confusin mental Depresin Prdida motora Debilidad motora Prdida del sentido de la posicin. Prdida de la vibracin Prdida de las sacudidas del tobillo y la rodilla Ardor y hormigueo de manos y pies.

Esqueltico

Cardiovascular

Gastrointestinal Nervioso

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8. REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES DEL PACIENTE

A. REQUERIMIENTO ENERGTICO ECUACION DE HARRIS Y BENEDITH REB= 655 + (9.6*36.5) + (1.7*135.5) (4.7*79) REB= 864.45 RET= 864.45*1.3*1.2 RET= 1348.54 Kcal 1350 kcal B. REQUERIMIENTO DE PROTENAS (13%) 1.2g/kg/da 43.8 g/da 175.2kcal

C. REQUERIMIENTO DE GRASAS (27%) 364.5Kcal/9 40.5g D. REQUERIMIENTO DE CARBOHIDRATOS (60%) 780kcal /4 195g E. RELACIN CALORAS-NITRGENO Caloras totales caloras proteicas= caloras no proteicas

1350Kcal 175.2Kcal= 1174.8Kcal

43.8gr / 6.25 = 7.008gr

1174.8Kcal / 7.008gr = 167.6Kcal/grN2 F. REQUERIMIENTO HDRICO >65 aos: 30 ml / kg / da Req. Hdrico= 30ml (36.5Kg)= 1095m Req. Hdrico =1095ml INTERNA: MILAGROS ELVIRA QUINTANA GUERRERO. UNMSM Pgina 17

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9. PROCESO DE ANLISIS DE CASO

ACTIVIDADES - ESTRATEGIAS PROBLEMAS NUTRICIONALES Qu?

A CORTO PLAZO Mejorar el estado nutricional. Elevar los valores de albumina en sangre, brindando una dieta hiperproteica. Cubrir el requerimiento energtico total del paciente y de los macro y micronutrientes. VA DE ADMINISTRACIN Sonda nasogstrica RGIMEN DE TRATAMIENTO Frmula Enteral Polimrica isotnica 1220ml en 20 horas. 61 ml / hora DE: 1 kcal/ml MODIFICAR MENS Se debe tener en cuenta las preferencias del paciente. Educar al paciente y a sus familiares, los alimentos que debe consumir y as tambin cuales debe evitar. De esta manera se corrige los malos hbitos alimentarios. Brindar al paciente una alimentacin adecuada y aceptable segn sus requerimientos nutricionales. Proporcionar al paciente una lista de alimentos que debe de excluir, y tambin los que puede consumir en diferentes medidas caseras. Brindar una lista de alimentos que contenga una cantidad adecuada de fibra, vitaminas, y minerales como el hierro y calcio.

OBJETIVO ATENCIN NUTRICIONAL Por qu? Cmo?

1.- ALIMENTACIN Ingestin: Hiporexia. Digestin: Normal. Absorcin:

A MEDIANO PLAZO Problemas en la absorcin de macronutrientes, por la perforacin del cncer hacia el duodeno. Disminucin de la absorcin del hierro, agua y electrolitos. 2.- METABLICO Normal. 3.- EXCRECIN Heces melnicas. 4.- VALORACIN NUTRICIONAL Desnutricin severa. proteica leve. Anemia Evitar la desnutricin proteica. Evitar la prdida de peso del paciente.

A LARGO PLAZ0 Mantener un buen estado nutricional. Alcanzar el peso cercano al ideal. Elevar los valores de hemoglobina en sangre, aportando alimentos con un aporte considerable de hierro y biodisponibilidad. Cubrir las necesidades individuales de nutricin teniendo en cuenta las preferencias personales, culturales. Prevenir las complicaciones agudas y crnicas asociadas a la enfermedad.

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10.

PRESCRIPCIN DEL RGIMEN

A. CLCULO DEL REQUERIMIENTO ENERGTICO Frmula RET= *1.3*1.2 Resultado 1350 kcal/ da

Origen animal MACRONUTRIENTES % Protenas 1.2g/kg/da Carbohidratos Grasas TOTAL 13 60 27 100 Kcal 175.2 780 364.5 1350 g 43.8 195 40.5 % 60 g 26.28

Origen vegetal % 40 g 17.52

5%(Az. Sp) 9.75g 25 10.125

95% (Az. Cp.) 185.25g 75 30.375

B. VITAMINAS Y MINERALES

MICRONUTRIENTES Vitaminas Liposolubles Vit A: 800ug Vit K: 60ug Tiamina: 1.0mg Vitaminas Piridoxina: 2.0mg Hidrosolubles VitC: 60mg Fe: 10mg Minerales Zinc: 15mg P: 800mg Folato: 180ug Ca: 800mg Mg: 250mg VitB12: 2.0ug Vit D: 5ug Vit E: 8mg Riboflavina: 1.2mg

Fuente: Ingesta Diettica de Referencia (RDA) 1997 2001

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CASO CLNICO: CNCER GSTRICO C. NOMBRE DE LA DIETA FORMULA ENTERAL POLIMERICA ISOTONICA.

Relacin Kcal/N

105.27 kcal/gr nn2

Requerimiento Hdrico

1095 ml

Densidad Energtica

1.0 kcal/ml

Tipo de Dieta

Frmula Enteral Isotnica Polimrica

A. CARACTERSTICAS DE RGIMEN I. FISICOS a. Consistencia: Lquida (Frmula enteral) b. Volumen: 1095 ml c. Temperatura: Ambiente (evitando temperaturas extremas) II. QUIMICOS Osmolaridad: 300 mosm/L

III.

RUTA DE ACCESO A LOS ALIMENTOS Frmula enteral polimrica isotnica: Sonda nasogstrica

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CASO CLNICO: CNCER GSTRICO

11.

RGIMEN DIETTICO HOSPITALARIO

A. Nombre de la dieta a. Frmula Enteral Polimrica Isotnica: Osmolite 1500ml en 20 horas (75ml/h) Da de hospitalizacin: 16 (06/03/11) Composicin nutricional en 1000ml Densidad energtica: 1 kcal/ml Energa Protena Lpidos Carbohidratos Nitrgeno Vitamina A Vitamina C Vitamina D Vitamina E Vitamina K Hierro Calcio Fosforo Tiamina Riboflavina Niacina Sodio Potasio Osmolaridad 1000 kcal 40 g 34 g 143.9 g 7g 3790 UI 100 mg 290 UI 35 UI 52 mcg 14mg 680 mg 680 mg 1.6 mg 1.8 mg 17 mg 880 mg 1480 300mosm/L

B. COMPOSICION QUIMICA NUTRIENTE Cantidad Energa Protena Grasas Carbohidratos Fibra Calcio Fosforo Hierro Vitamina A Vitamina C Tiamina Riboflavina CANTIDAD 1500 ml 1500 kcal 60 g 51 g 213.8 g 0g 1020 mg 1020 mg 21 mg 5685 UI 150 UI 2.4 3.3 % ADECUACION

111.1% 136.9% 125.9% 109.64% 0% 127.5% 127.5% 210% 710.6% 250% 240% 275% Pgina 21

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CASO CLNICO: CNCER GSTRICO C. ADECUACION NUTRICIONAL

RESUMEN RPIDO ENERGA REQUERIDO CALCULADO % DE ADECUACIN 1350 1500 111.1% PROT 43.8 60 136.9% GRASA 40.5 51 CHO 195 213.8

125.9% 109.64%

SE OBSERVA QUE CON LA DIETA BRINDADA POR LA UNIDAD DE SOPORTE NUTRICIONAL, EL REQUERIMIENTO ENERGETICO Y DE NUTRIENTES EXEDE LOS PARAMETROS DE NORMALIAD, A EXCEPCIN DE LOS CARBOHIDRATOS QUE SE ENCUENTRAN DENTRO DE LOS PARAMETROS DE NORMALIDAD. TODOS LOS MICRONUTIENTES SOBREPASARON SU REQUERIMIENTO, EL HIERRO Y CALCIO SE LOGRAN CUBRIR PERO SOBREPASAN LOS REQUERIMIENTOS, COMO LA VITAMINA A Y C.

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CASO CLNICO: CNCER GSTRICO

12. INTERVENCIN NUTRICIONAL/REALIZACIN DEL RGIMEN PRESCRITO IDEAL I. Intervencin nutricional

A. Nombre de la dieta a. Frmula Enteral Polimrica Isotnica: Osmolite 1220ml en 20 horas (61ml/h) Da de hospitalizacin: 17 (07/03/11) Composicin nutricional en 1000ml Densidad energtica: 1 kcal/ml Energa Protena Lpidos Carbohidratos Nitrgeno Vitamina A Vitamina C Vitamina D Vitamina E Vitamina K Hierro Calcio Fosforo Tiamina Riboflavina Niacina Sodio Potasio Osmolaridad 1000 kcal 40 g 34 g 143.9 g 7g 3790 UI 100 mg 290 UI 35 UI 52 mcg 14mg 680 mg 680 mg 1.6 mg 1.8 mg 17 mg 880 mg 1481 300mosm/L

B. COMPOSICION QUIMICA NUTRIENTE Cantidad Energa Protena Grasas Carbohidratos Fibra Calcio Fosforo Hierro Vitamina A CANTIDAD 1220 ml 1220 kcal 48.8 g 41.48 g 175.5 g 0g 829.6 mg 829.6 mg 17.08 mg 4623 UI % ADECUACION

90.37% 110.2% 102.4% 90.02% 0% 103.7% 103.7% 170.8% 577% Pgina 23

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CASO CLNICO: CNCER GSTRICO Vitamina C Tiamina Riboflavina D. ADECUACION NUTRICIONAL

RESUMEN RPIDO ENERGA REQUERIDO CALCULADO % DE ADECUACIN 1350 1220 90.37% PROT 43.8 48.8 110.2% GRASA 40.5 41.48 102.4% CHO 195 175.5 90.02%

122 UI 1.25 mg 2.19

203.3% 125% 182.5%

CON LA INTERVENCIN SE LOGRA CUBRIR ADECUADAMENTE TODOS LOS MACRONUTRIENTES, ESTANDO DENTRO DE LOS PARAMENTROS DE NORMALIDAD. EL CALCIO Y EL FOSFORO TAMBIN SE LOGRAN CUBRIR, FLUCTUANDO DENTRO DE LOS PARMETROS DE NORMALIDAD.

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CASO CLNICO: CNCER GSTRICO

13.

MONITOREO NUTRICIONAL

Monitoreo de anlisis de laboratorio INDICADORES BIOQUMICOS Glucosa (70-110 mg/dL) rea (10-50 mg/dL) Creatinina (0.5-1.0 mg/dL) Protenas totales (6-8.3 gr/dL) Albmina (3.5-5 mg/dL) Fosfatasa Alcalina (40 129) Sdio (135-145 meq/L) Potasio (3.5 4.5 meq/dL) Hemoglobina (12.0016.00mg/dL) Hematocrito Leucocitos %Linfocitos 25/02/11 05/03/11 15/03/11

62 29 0.65

94 32 0.43

90 30 0.66

4.87 2.92 106 137 4.45

4.83

5.4

2.91 104

3.32 103

138 4.32

136 3.98

10.6 34.6 7.09 80.3

7.7

11.0

24.3 7.24 80.3

31.6 9.4 78.3

Se observa que la paciente logr aumentar la albmina, desde su ingreso al hospital. La hemoglobina se elev por una transfusin sangunea realizada el da 4/3/11.

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CASO CLNICO: CNCER GSTRICO Evolucin del peso Da Da 1 Da 17 Da 24 Peso 32 kg 36.5 kg 37.2 kg

Paciente continuo con el incremento de peso llegando a 37.2 kg. Control de las funciones vitales 27/02 P.A T 1/03 5/3 7/03 8/03 12/03 15/03

100/60 120/70 100/60 100/00 110/70 110/60 110/70 36.6 36.2 36.6 36.8 36.4 36.6 36.7

Se encuentra controlada la presin arterial y la temperatura corporal. Balance hdrico Da 17 1500 1550 -50 Da 18 1150 1770 -620 Da 19 1200 1250 -50 Da 22 1275 1300 -25 Da 24 1500 1600 -100

Ingestin Eliminacin balance hdrico

La paciente tuvo un buen balance hdrico durante el da Evolucin diettica Tipo de dieta NPO Dieta blanda hipograsa Dieta por SNG Das 1,2 3-12 13-24

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CASO CLNICO: CNCER GSTRICO FARMACOS ADMINISTRADOS Omeprazol Frmaco que se usa para tratar ciertas condiciones en las cuales hay demasiado cido en el estmago. Se usa para tratar las lceras gstricas y del duodeno y la enfermedad de reflujo gastroesofgico que es una condicin en la cual el cido en el estmago fluye hacia el esfago. Metoclopramida Se conoce por metoclopramida a un frmaco sustituto de la benzamida que pertenece a los neurolpticos y se utiliza principalmente por sus propiedades antiemticas. La actividad antiemtica resulta de dos mecanismos de accin: Antagonismo de los receptores dopaminrgicos D2 de estimulacin qumicoceptora y en el centro emtico de la mdula implicada en la apomorfina (vmito inducido). Antagonismo de los receptores serotoninrgicos 5-HT3 y agonismo de los receptores 5HT4 implicados en el vmito provocado por la quimioterapia. Tambin posee una actividad procintica: Antagonismo de los receptores D2 al nivel perifrico y accin anticolinrgica indirecta que facilita la liberacin de acetilcolina.

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CASO CLNICO: CNCER GSTRICO

14.
I.

ANLISIS DE RESULTADOS
SUPERVISIN DE PREPARACIN Y DISTRIBUCIN DE LA DIETA SERVIDA PARA CONTROL DE CALIDAD

La distribucin del horario de comida de la paciente en el servicio fue: o o o Desayuno: 8:00 am Almuerzo: 1:00 pm Cena: 7pm

II.

Le llevan los alimentos a la paciente en una bandeja de aluminio y los recipientes son de plstico. CLCULO DE LA DIETA CONSUMIDA REALMENTE DIA 17 Paciente reciba todo lo que se le administraba por la sonda nasogstrica.

III.

EVOLUCIN DEL PESO CORPORAL EL PESO USUAL DE PACIENTE SOLIA SER 45 KILOS. AL INGRESAR AL HOSPITAL PRESENTOABA 32 Kg a la intervencin con la interna peso 36.5 kg. Logro subir 700g llegando a pesar 37.2 kg

INDICADORES BIOQUMICOS Anlisis bioqumicos Protenas totales (6-8.3 gr/dL) Albmina (3.5-5 mg/dL) Hemoglobina >=14mg/dL Da 24 5.54

3.32 11.0

Se logran elevar los valores de albumina y protenas totales, pero an no se llega a la normalidad. La hemoglobina se elev, por la transfusin sangunea realizada.

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CASO CLNICO: CNCER GSTRICO

15. I.

CONCLUSIONES La intervencin realizada en el paciente cubri con los requerimientos de macronutrientes permaneciendo dentro de los parmetros de normalidad, (90-110%). Luego de la intervencin nutricional el paciente logro elevar los valores de albmina, (3.32 mg/dL).

II.

III.

La evolucin del peso del paciente fue favorable despus de la intervencin se logr elevar su peso, en 700 g. Paciente presenta una evolucin favorable de la enfermedad para ser intervenido quirrgicamente.

IV.

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CASO CLNICO: CNCER GSTRICO

16. I.

RECOMENDACIONES Continuar con la alimentacin con frmula enteral polimrica por sonda nasogstrica y de esta manera mejorar el estado nutricional del paciente para la intervencin quirrgica. Consumir una dieta rica en fibra soluble e insoluble, rica en frutas, verduras, menestras, y cereales integrales. Consumir alimentos ricos en hierro y calcio, para evitar la descalcificacin. Alimentarse 5 veces al da con tres comidas principales y dos refrigerios, controlando los horarios y las cantidades servidas.

II.

III.

IV.

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CASO CLNICO: CNCER GSTRICO

17.

BIBLIOGRAFA
TECNICA DIETOTERAPICA, Navarro Elisa, Elsa Longo.

NUTRICION Y DIETOTERAPIA DE KRAUSE, L. Katheen Mahan, Silvia EscoteStump. 10Ed. Mc Graw Hill Interamericana. IOmpreso en Mxico. 2001 ESPEJO Sol, Jaime. Manual de dietoterapia de las enfermedades del adulto. 7Ed Librera El Ateneo. Buenos Aires. 1988. LUNA Basso, Diana. Prescripcin diettica en medicina. 1 edicin. Impreso en editorial Texto Caracas. 1990. FELANPE, evaluacin del estado nutricional del paciente hospitalizado http://es.wikipedia.org/wiki

http://www.encolombia.com/cirugia1522000-semiologia2.htm

http://www.aibarra.org/Guias/5-12.htm

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