MENDES, J; Vieira, GJ; Peixe, A. 2.1 Vibrao Torcica. Fisioterapia Respiratria em Pediatria, Disponvel em: https://www.google.com/url? sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=2&cad=rja&ved=0CDgQFjAB&url=http%3A %2F%2Fwww.cefir.com.

br%2Fartigos%2Fvm_adulto%2Faplicada %2F103.doc&ei=ZctdUeLcAaKW0QHx8YGADA&usg=AFQjCNGBqBEycpf8uNYoB_0reSZEeNDTA&sig2=v4omETdAXdKk3Sjn184Cqw. Data de acesso: 04/04/2013.

1 - Introduo 2 - Tcnicas de Higiene Brnquica 2.1 Vibrao 2.2 Compresso 2.3 Percusso ou Tapotagem 2.4 Drenagem postural 2.5 Bag-Squeezing 2.6 Manobra Zeep 2.7 Tosse 2.8 Aspirao 2.9 Acelerao do Fluxo Expiratrio (AFE) 3 - Tcnicas de Reexpanso e Desinsuflao Pulmonar 3.1 Introduo aos Padres Ventilatrios 3.2 Padres Ventilatrios Reexpansivos a) Inspirao Profunda ou Deep Inspiration b) Inspirao Mxima Sustentada c) Inspirao em Tempos ou Inspirao Fracionada d) Soluos Inspiratrios e) Expirao Abreviada f) Inspirao desde a Capacidade Residual Funcional g) Inspirao desde o Volume Residual 3.3 Padres Ventilatrios Desinsuflativos a) Inspirao Abreviada b) Freno Labial ou Retardo Expiratrio c) Padro durante o Broncoespasmo ou Ping-Pong 3.4 Manobra de Presso Negativa 3.5 Temp Lento Desinsuflativo 3.6 Bloqueio Torcico 3.7 Inspirmetros de Incentivo I - INTRODUO

As manobras de fisioterapia relacionadas aos cuidados respiratrios consistem em tcnicas manuais, posturais e cinticas dos componentes traco-abdominais que podem ser aplicadas isoladamente ou em associao de outras tcnicas, em que de uma forma genrica, tm os seguintes objetivos : mobilizar e eliminar as secrees pulmonares; melhorar a ventilao pulmonar; promover a reexpanso pulmonar; melhorar a oxigenao e trocas gasosas; diminuir o trabalho respiratrio; diminuir o consumo de oxignio; aumentar a mobilidade torcica; aumentar a fora muscular respiratria; aumentar a endurance; reeducar a musculatura respiratria; promover a independncia respiratria funcional; prevenir complicaes; acelerar a recuperao; - melhorar o estado emocional do paciente. 2 - Tcnicas de Higiene Brnquica 2.1 Vibrao Torcica A vibrao torcica consiste em movimentos oscilatrios rtmicos e rpidos de pequena amplitude, exercidos sobre a parede do trax com a intensidade suficiente para causar vibrao em nvel bronquial; uma freqncia ideal desejada situa-se entre 3 e 55 Hz e pode ser aplicada de forma manual ou mecnica. O efeito positivo desta tcnica baseia-se na propriedade tixotrpica do muco, que se liquefaz quando submetido a constante agitao. Portanto concluiu-se que a alta freqncia transmitida aos tecidos pulmonares pode, por meio da vibrao, modificar suas caractersticas fsicas, facilitando a mobilizao das secrees pela rvore traqueobrnquica. Um outro efeito terico seria o de se aproximar de 13 Hz a freqncia dos clios vibrveis, para amplificar , por concordncia de fase, a amplitude dos movimentos ciliares. Existem tambm relatos na literatura que descrevem efeitos benficos da vibrao no relaxamento de msculos da parede torcica e na melhora da perfuso alveolar. A tcnica manual realizada pelas mos do terapeuta que devem estar espalmadas, acopladas e com uma certa presso, localizadas na regio torcica escolhida; o punho e o cotovelo de quem aplica a manobra devero permanecer imveis realizando uma contrao isomtrica de seus membros superiores, produzindo e impulsionando movimentos vibratrios. Esse movimento aplicado, acompanhando a cintica da caixa torcica durante a fase expiratria do ciclo respiratrio.

J a tcnica mecnica exercitada por aparelhos especficos que, alimentados por uma fonte de energia (pilha ou corrente), produzem movimentos oscilatrios constantes. O uso desses equipamentos exige cautela pois h necessidade de ajuste da intensidade da vibrao, alm da proteo das extremidades sseas e da pele. No entanto, segundo alguns autores, embora a vibrao mecnica seja utilizada como rotina em alguns hospitais, no to eficiente quanto a vibrao manual, pois no atinge a rvore brnquica com a mesma intensidade e profundidade. Esses aparelhos no apresentam contornos suficientemente anatmicos para centralizar as ondas vibratrias, as quais se dispersam para outros segmentos corporais, como os membros superiores e a cabea, chegando a causar, em certas circunstncias, desconforto em certos pacientes. Existe tambm uma variao da vibrao, que menos usual, cujo nome no est bem definido, mas parece assemelhar-se a um movimento de mola feito pelas costelas (rib spring). Esse tipo de vibrao consiste em repetidas compresses sobre o trax durante a expirao (sacudidas rpidas sobre o trax do paciente). A presso exercida nessa manobra mais intensa do que a empregada na vibrao com o objetivo de provocar uma expectorao mais rpida ou mais eficiente. Apesar da vibrao ser considerada uma tcnica segura quando realizada corretamente, ela est contra-indicada em bebs que apresentam aumento do desconforto durante o procedimento, em presena de efisema intersticial pulmonar extenso, pneumotrax no drenado e hemorragia pulmonar entre outros. Compresso Torcica Como o prprio nome diz, a tcnica consiste na compresso realizada na parede torcica durante a fase expiratria do ciclo respiratrio de forma relativamente brusca objetivando a formao de fluxo turbulento por acelerao do fluxo expiratrio intra pulmonar, objetivando a mobilizao de secrees. Para aplicao da tcnica, as mos do fisioterapeuta devem estar dispostas no sentido anatmico dos arcos costais, com os dedos colocados entre os mesmos. A fora compressiva deve ser distribuda igualmente entre a palma da mo e os dedos. A dor uma manifestao muito freqente, evidenciada durante o emprego da manobra. Isso dificulta e compromete os benefcios provenientes do recurso, devendo o fisioterapeuta dosificar seu esforo compressivo, sua tcnica, e solicitar uma analgesia adequada se necessrio. Esta manobra est contra-indicada em pacientes com osteopenia da prematuridade, plaquetopenia entre outros. Os benefcios dessa manobra tem sido relatados na literatura quando ela aplicada isoladamente, entretanto tem se demonstrado uma maior eficincia e

eficcia na terapia quando esta aplicada conjuntamente a outras manobras como a vibrao.

2.3 Percusso ou Tapotagem A percusso ou tapotagem uma manobra de desobstruo brnquica que tem como objetivo a facilitao do clearance muco ciliar . Por se tratar de uma tcnica expressamente difundida para o auxlio no tratamento de complicaes respiratrias, tem sido empregada muitas vezes, de forma inadequada e desnecessria, por profissionais no habilitados e at mesmo por leigos. Esta manobra pode ser considerada como um procedimento mucocintico, pois promove a remoo de secreo da rvore brnquica e a mobiliza das regies perifricas para as centrais, onde ser expelida pela tosse ou aspirao. Tal efeito obtido atravs da propagao de ondas de energia mecnica que so aplicadas na parede torcica e transmitidas aos pulmes. A forma como essas ondas se manifestam podem ser comparadas, analogicamente, aos crculos que se espalham na gua fora do ponto onde uma pedra for atirada, mais precisamente em uma nica direo (pulmes), partindo de um ponto (mos do fisioterapeuta). Outro fator relevante da tcnica de percusso torcica que esta seria proporcional energia inicial, dependendo ento, da fora da manobra e da rigidez da caixa torcica que permite uma maior eficcia da tcnica, quando aplicada na populao peditrica e neonatal, comparado-se com a populao adulta.Por outro lado um fenmeno vibratrio permite, por ressonncia, o aumento da amplitude dos batimentos ciliares. De fato, a gama de frequncias ideais para o transporte do muco seria 25 a 35 Hz, muito alm das capacidades manuais (1 a 8 Hz). Para realiz-la o fisioterapeuta deve manter suas mos em conchas ou ventosas, posicionando as duas no sentido dos arcos costais e do contorno do trax, podendo variar tambm com a regio tenar, hipotenar ou com os dedos. Em recm - nascidos e crianas pequenas,em que a estrutura do trax no comporta a mo do terapeuta, a manobra poder ser utilizada somente com os trs dedos mdios de uma das mos, da qual se eleva o dedo do meio deixando assim no formato de casinha (tetting). Outro tipo de percusso realizada nessa populao conhecido como percusso de contato . Nessa tcnica utilizam-se as eminncias tenar e hipotenar em ligeira aposio. Vrios outros mtodos de percusso com equipamentos adaptados tambm so conhecidos. Os mais utilizados so feitos com bicos de mamadeira, mscaras de reanimao e percurssores neonatais.

Para execuo da tcnica necessrio que o beb se encontre clinicamente estvel, pois do contrrio o procedimento pode significar um estresse desnecessrio. Isso se enquadra em situaes de imaturidade extrema, hipoxemia crtica, hipertenso e hemorragia intracraniana recente. A percusso contra-indicada na presena de enfisema intersticial extenso, hemorragia pulmonar, pneumotrax no drenado, entre outros. 2.4 Drenagem Postural A drenagem postural pode ser considerada um recurso teraputico simples, porm amplamente empregado na fisioterapia respiratria e apresentando excelentes resultados, principalmente quando associado s demais tcnicas convencionais de higiene brnquica. Ela no necessariamente um recurso mecnico, nem tampouco manual, mas sim um processo da prpria natureza, baseado em um princpio fsico, que a ao de gravidade. Essa manobra como recurso teraputico j foi descrita h muitos anos, havendo relatos datados do incio do sculo. Alguns autores demonstravam que as posies de drenagem postural propiciavam maior facilidade na mobilizao de secrees das diversas reas pulmonares, propiciando maior expectorao e portanto maior eficincia na terapia. Apesar de existirem muitas consideraes sobre a drenagem postural, nota-se a carncia de afirmaes pautadas em fundamentos cientficos entre os quais o tempo em que o paciente dever ser mantido numa determinada posio, que ainda no est definido. Recomenda-se, no mnimo, que seja de 10 minutos, outros autores, aconselham que no sejam ultrapassado o tempo de 30 a 40 minutos por posio, mas com limitao de 60 minutos no total; outros ainda limitam o perodo em 15 a 16 minutos. No que diz respeito ao nmero de sesses, as controvrsias tambm se fazem presentes. Enquanto se estabelece que o nmero ideal de vezes deve ficar em torno de quatro ao dia, h recomendaes de se ater ao nmero mximo de vezes, havendo tambm a liberao de at quantas vezes o paciente pode tolerar e o bom senso do profissional deve prevalecer para a determinao destas duas ltimas variveis. Devem ser observadas e avaliadas as manifestaes clnicas e os resultados obtidos com o decorrer do tempo. As posies de drenagem postural e o grau de inclinao variam de acordo com a posio da rea pulmonar a ser drenada e tomam como base o ngulo ou o somatrio das angulaes formadas entre os segmentos brnquicos e a traquia, devendo sempre ser levado em considerao as condies clnicas do paciente. Em crianas, pela gravidade as posies assistidas podem ser usadas da mesma maneira, tomando-se algumas precaues principalmente quando se trata da inclinao de cabea para baixo (trendlemburg) que deve ser evitadas em

crianas com presso craniana elevada e em lactentes pr-termo que esto com risco de hemorragia peri - intraventricular. Essa posio tambm deve ser evitada em lactentes e crianas com distenso abdominal, pois nesses lugares o diafragma est em desvantagem mecnica, e em crianas com histria pregressa de refluxo gastroesofgico, pois algumas evidncias sugerem que essa posio possa agravar o refluxo e possibilitar a aspirao.

2.5 Bag-Squeezing O bag squeezing um recurso fisioteraputico que pode ser utilizado para pacientes que cursam com quadro de hipersecreo pulmonar e tampes mucosos, e que estejam necessitando da utilizao de ventilao artificial, por meio de um aparelho de ventilao mecnica invasiva. Essa manobra consiste na utilizao de uma bolsa de hiperinsulflao pulmonar (ambu) e das tcnicas de vibrao e compresso torcica. Dois fisioterapeutas podero atuar conjuntamente: o primeiro administrar um volume gasoso com a bolsa, maior que o volume corrente utilizado pelo suposto paciente, se possvel, chegando prximo ao limite da capacidade pulmonar total, e o segundo sincronizar a manobra de vibrocompresso aps a hiperinsuflao. Promover portanto a acelerao do fluxo expiratrio, gerando com isso fluxo turbulento e estimulando o mecanismo de tosse, o que facilitar o deslocamento das secrees impactadas na periferia pulmonar, trazendo-as mais prximo das vias areas superiores onde sero mais facilmente eliminadas. Na presena de secrees espessas, recomenda-se a instilao prvia de soro fisiolgico em quantidades adequadas antes da insuflao do pulmo. Para adequada realizao dessa manobra, seria ideal o acoplamento de um manmetro na entrada da via area do paciente, com o objetivo de estabelecer limites apropriados de presso durante a insuflao manual. Essa manobra est contra-indicada nos casos de instabilidade hemodinmica, hipertenso intra craniana, hemorragia peri-intraventricular grave, osteopenia da prematuridade, distrbios hemorrgicos e graus acentuados de refluxo gastroesofgico. Algumas precaues devem ser tomadas pois a falta de uma ventilao colateral totalmente desenvolvida significa que o ar pode no estar difundindo do alvolo inflado ao colapsado, pois o ar sob presso positiva assume o caminho de menor resistncia. A hiperinsuflao manual pode, portanto, superdistender reas j infladas, mas deixam outras reas colapsadas. Isso aumenta o risco de pneumotrax; e um cuidado particular deve ser tomado no caso de haver condies que causem hiperinsuflao, como por exemplo, a asma e bronquite.

2.6 Manobra Zeep Esta tcnica realizada somente em pacientes que estejam necessitando de ventilao artificial por meio de ventilao mecnica invasiva. Essa manobra pode ser utilizada durante a terapia convencional, associada s demais manobras ou quando estas no puderem ser realizadas por haver alteraes patolgicas como osteoporose ou osteopenia importante, plaquetopenia, entre outros. Nessas situaes a manobra zeep pode ser utilizada como tcnica de escolha. Para realiz-la necessrio elevar a presso positiva expiratria final at um mnimo de 10cmH2O e num instante depois levar esta presso at zero (Zeep) juntamente com a vibrocompresso realizada sobre a parede torcica. Posteriormente deve-se retornar a presso expiratria final aos nveis anteriores aos dos antes da realizao da manobra. Com a aplicao desta tcnica, observa-se um efeito de desobstruo brnquica, em funo de um alto fluxo expiratrio e um importante ganho de volume corrente quando se retorna a presso positiva, ao final da expirao aos nveis normais. Ela est contra - indicada em pacientes hemodinamicamente instveis e com hipertenso intracraniana. 2.7 Tosse O reflexo de tosse o principal mecanismo fisiolgico de eliminao de secrees pulmonares, pois a maioria das terapias de higiene brnquica somente ajudam a mover as secrees para as vias areas centrais. Trata-se pois de um fenmeno protetor e depurador das vias areas, sendo um sintoma muito freqente da rvorE brnquica ou de estruturas situadas mais distncia. resultante de um reflexo a uma agresso direta ou indireta, localizada ou difusa. portanto um dos principais mecanismos de defesa do sistema respiratrio. O mecanismo da tosse consiste em uma inspirao profunda sendo chama de fase preparatria com durao de um a dois segundos; a segunda fase associa o fechamento da glote, tensionamento das cordas vocais, contrao dos msculos abdominais, intercostais e glticos. O diafragma eleva-se o que causa um aumento importante da presso intratorcica e abdominal, durando esta fase em torno de 0,25 segundos; na terceira fase ocorre a abertura da glote e a expulso do ar em alta velocidade. Essa expirao explosiva acompanhada de uma queda da presso intratorcica e determina a intensidade e a tonalidade da tosse.

A tosse pode ser realizada de vrias formas, pode ser um ato de imitao voluntria, em crianas pequenas, pois a tosse ativa e voluntria incomum realizar-se antes de dois anos e meio de idade. Pode ocorrer de maneira assistida, com presso manual torcica e compresso abdominal, ou ainda ser associada com huffing, onde o paciente dever fazer uma expirao profunda e nica com a boca aberta. Preferencialmente o terapeuta comprime manualmente o abdome do paciente. Pode a tosse ser, ainda induzida, indicada para pacientes no cooperantes, com rebaixamento do nvel de conscincia, idosos, astnicos, crianas, portadores de vias areas artificiais ou com diminuio de fora muscular. H ainda outras maneiras de realizao : Estimulao da traquia atravs da compresso da frcula esternal; Induzida por ambu na inspirao e compresso manual expiratria (bag squeezing); Suspiros ou aumento do fluxo inspiratrio no ventilador mecnico; Instilao de soluo fisiolgica nas vias areas artificiais; Induzida por vibrao ou percusso manual. A investigao clnica da tosse inclui vrias caractersticas: freqncia, intensidade, tonalidade, presena ou no de expectorao, relaes com decbito, perodo do dia em que maior sua intensidade. A tosse pode ser produtiva ou mida, ou seja, acompanhada de secreo, no devendo, nesses casos, ser combatida; ou seca, quando intil, causando apenas irritao das vias respiratrias. 2.8 Aspirao A aspirao um procedimento utilizado para remoo de secrees de pacientes que estejam necessitando de via area artificial ou pacientes hipersecretivos que se encontrem com alterao no mecanismo de tosse e portanto com ineficincia na eliminao de secrees traqueobrnquicas. A tcnica bastante conhecida, mas mal empregada por grande parte dos servios assistenciais de sade. Existem falhas na manipulao e na escolha dos materiais utilizados e muitas vezes um procedimento realizado por profissionais no habilitados, oferecendo inmeros riscos ao paciente. Esta tcnica pode ser realizada por aspirao: um sistema aberto ou fechado de

Sistema de Aspirao Aberta : Consiste num procedimento estril em que uma sonda de calibre adequado, de acordo com a via area do paciente, conectada a uma fonte de vcuo, devendo ser introduzida na via area, de maneira delicada, para evitar possveis traumas traqueais e de vias areas superiores. O tempo de aspirao deve ser o mais curto possvel, evitando longos perodos de desconexo com o ventilador se o paciente o estiver utilizando.

Algumas complicaes como a hipoxemia, a taquicardia e a hipertenso arterial podem se fazer presentes durante o procedimento, principalmente tratando-se de crianas, por isso alguns autores recomendam fazer uma pr - oxigenao antes da realizao da aspirao. Deve-se contudo cuidado para no levar a criana a quadros de hiperxia, devido ao risco iminente da retinopatia da prematuridade, e uma adequada monitorao dos sinais vitais durante o procedimento. Sistema de Aspirao Fechada : Este sistema poder somente ser utilizado por pacientes que estejam necessitando de via area artificial, seja ela cnula de acesso nasotraqueal, orotraqueal ou na traqueostomia. Consiste num dispositivo cuja sonda de aspirao completamente protegida por um saco plstico que permanece adaptado ao ventilador. O objetivo desse sistema aspirar a secreo traqueal do paciente crtico, pois permite a limpeza do muco brnquico sem desconectar o enfermo do respirador; dessa forma no h despressurizao da via area. A tcnica dispensa o uso de ambu , e a instilao de soluo fisiolgica possvel atravs do dispositivo lateral, o qual tambm permite a limpeza do sistema ao trmino da aspirao. Acredita-se que a no desconexo do paciente do ventilador preserve o recrutamento alveolar, proporcionado pela presso positiva e tambm favorea o controle de infeco, apesar destes fatores serem muito questionados. A grande vantagem descrita nos estudos envolve o menor risco de hipoxemia durante o procedimento, a manuteno da presso expiratria positiva final, o custo geral e a diminuio da ansiedade do paciente. As desvantagens relatadas freqentemente so condensaes de gua no sistema, dificuldade de uso e diminuio na efetividade da aspirao.

2.9 ACELERAO DO FLUXO EXPIRATRIO

A Acelerao de Fluxo Expiratrio (AFE) uma tcnica de fisioterapia respiratria, bastante utilizada no tratamento de crianas internadas nos hospitais, quanto nos atendimentos ambulatoriais e a domiclio. Trata-se de uma manobra de desobstruo brnquica baseada na expulso fisiolgica das secrees pulmonares. A higiene brnquica normal constitui uma exploso expiratria reflexa (tosse). A AFE considerada como sendo uma energia aplicada, pelas mos do fisioterapeuta sobre o trax da criana, que assume a funo da tosse quando a mesma encontra-se ineficaz, seja por imaturidade do beb, particularidades anatom-fisiolgicas, fadiga muscular, ou ainda em determinadas situaes particulares, como o caso de intubao orotraqueal ou traqueostomia.

De forma geral, a AFE definida como um movimento traco-abdominal sincrnico, provocado pelas mos do fisioterapeuta na expirao. A manobra tem seu incio aps o plat inspiratrio, no sobrepujando os limites expiratrios da criana. Seu objetivo principal expulsar o ar dos pulmes a uma velocidade semelhante a da tosse, sendo capaz de favorecer a progresso da expulso das secrees (em funo da mecnica dos fluidos), otimizar as trocas gasosas pelo aumento do volume corrente e promover a mobilizao da mecnica torcica. 3. Tcnicas de Reexpanso e Desinsuflao Pulmonar 3.1 Introduo aos Padres Ventilatrios a forma como se processa a ventilao pulmonar em um determinado momento, levando-se em considerao o ritmo ventilatrio, profundidade ventilatria e trabalho respiratrio. O padro ventilatrio sempre estar alterado na presena de distrbios obstrutivos ou restritivos e a manuteno do mesmo implica sempre a normalidade da complacncia e da resistncia das vias areas. Toda atividade cinsica de padro ventilatrio, seja simples ou complexa, dever ser eleita, focada na fundamentao dos objetivos a serem alcanados, baseando-se em ausculta pulmonar, controle radiolgico, inspeo (ritmo, profundidade e trabalho ventilatrio) e histria do paciente. Sua utilizao serve para no provocar um trabalho excessivo, no necessitando de aparatos especiais, sendo de fcil aprendizagem. Podem ser classificados em padres respiratrios reexpansivos e desinsuflativos.

3.2 Padres Respiratrios Reexpansivos Os principais objetivos dos padres Respiratrios Reexpansivos so: - aumentar a expansibilidade traco-pulmonar; - aumentar a complacncia; - aumentar a ventilao pulmonar; - aumentar volumes e capacidades pulmonar; - melhorar as trocas gasosas e oxigenao; - reverter atelectasias; - aumentar a fora muscular respiratria. a) Inspirao Profunda ou Deep Inspiration Nesse tipo de padro predomina a inspirao profunda no excessiva, sempre ao nvel do volume de reserva inspiratrio, sem forar a capacidade inspiratria mxima, lenta e uniforme por via nasal. A expirao por via oral, uniforme e sem variaes bruscas, no excedendo muito o nvel do VRE. O objetivo deste padro melhorar a profundidade ventilatria e a complacncia pulmonar, podendo ser aplicada

portanto, em pacientes portadores de complacncia pulmonar diminuda sem incremento da resistncia das vias areas. b) Inspirao Mxima Sustentada (SMI): Trata-se de fazer com que o paciente, utilizando-se de inspirmetros de incentivo ou no, realize uma inspirao ativa forada que dever ser sustentada por um determinado intervalo de tempo. Atua basicamente em termos de acrscimo sobre o VRI, na presso transpulmonar e na capacidade pulmonar total. c) Inspirao em Tempos ou Inspirao Fracionada - Consiste em inspiraes nasais, suaves e curtas, interrompidas em curtos perodos de pausas inspiratrias, programadaS para 2,3,4 ou 6 tempos e finalizadas com expirao oral at o nvel do repouso expiratrio, podendo, em alguns casos, se estender ao volume de reserva expiratrio. indicado para melhorar a complacncia traco-pulmonar e no incremento da capacidade inspiratria, sendo porm contra -indicado em pacientes que apresentam elevada resistncia das vias areas. d) Soluos Inspiratrios (Sniff Inspiration) Baseia-se em uma inspirao subdividida em inspiraes curtas e sucessivas efetuadas pelo nariz, acumulativamente, at atingir a capacidade pulmonar total, e ento, realiza-se uma expirao oral completa e suave. Ao realizar este padro respiratrio, possvel reexpandir as zonas basais, incrementando a capacidade residual funcional e o volume de reserva inspiratrio, promovendo melhora da complacncia traco-pulmonar. e) Expirao Abreviada - Consiste em inspiraes nasais profundas e suaves intercaladas por expiraes orais abreviadas. Com esse padro consegue-se incrementar o volume de reserva expiratrio, a capacidade residual funcional (CRF) e a capacidade pulmonar total (CPT). f) Inspirao desde a Capacidade Residual Funcional Fundamenta-se em uma expirao oral tranqila at o nvel do repouso expiratrio para, em seguida, ocorrer uma inspirao profunda. Neste padro a atividade diafragmtica evidente, ocorrendo portanto um incremento na ventilao de zonas basais pulmonares. g) Inspirao desde o Volume Residual Tem como base uma expirao oral forada at atingir o volume residual, seguida de uma inspirao nasal ao nvel da capacidade inspiratria. Com este padro ocorre um aumento do volume corrente e da capacidade vital, favorecendo o incremento da ventilao nas zonas apicais do pulmo. 3.3 Padres Respiratrios Desinsuflativos Os principais objetivos desta categoria de padres ventilatrios so: - aumento do fluxo expiratrio;

- melhora do trabalho antagnico e sinrgico desta musculatura em relao musculatura inspiratria; - interao trax-abdome; - melhora da mecnica ventilatria. a) Inspirao Abreviada Trata-se de uma inspirao ao nvel do volume corrente, seguida de uma expirao contnua, lenta, de preferncia associada ao freno labial at atingir o nvel do volume de reserva expiratrio para, em final de trs repeties, voltar com uma inspirao profunda ao nvel da capacidade inspiratria mxima. Com o uso desse padro que interrompe o ciclo expiratrio contnuo ao seu nvel mximo por uma pequena inspirao, torna-se possvel criar condies biomecnicas e ventilatrias que ajudem a desinsuflar os pulmes em condies em que a complacncia se encontre alterada. b) Freno Labial ou Retardo Expiratrio Esta fundamentada em uma inspirao nasal seguida por uma expirao oral suave, realizando-se um retardo expiratrio que pode ser obtido atravs dos dentes cerrados e lbios propulsados ou franzidos. Este padro permite a manuteno da integridade dos condutos areos pelo deslocamento do ponto de igual presso, evitando o colabamento precoce que ocorre por influncia do predomnio da presso intratorcica sobre as paredes brnquicas promovendo portanto a desinsuflao pulmonar. c) Padro durante Broncoespasmo ou Ping-Pong - Consiste na realizao de um padro ventilatrio de alta freqncia com relao Inspirao\Expirao de 1:1 tendo baixos volumes pulmonares com o objetivo de promover o esvaziamento pulmonar homogneo, diminuir a capacidade residual funcional, diminuir o broncoespasmo e diminuir o trabalho ventilatrio. 3.4 Manobra de Presso Negativa Fundamenta-se em pressionar manualmente a regio torcica correspondente regio pulmonar comprometida durante a fase expiratria que deve ser forada e longa. Em seguida, em pedir que o paciente realize uma inspirao profunda quando inicialmente encontrar a resistncia promovida pelo fisioterapeuta que, no mesmo momento, retira a compresso bruscamente. Essa descompresso acarreta grande negativao de presso intrapleural e intrapulmonar, promovendo um direcionamento de fluxo ventilatrio para regio correspondente. Apesar de todos os benefcios comprovados por Cuello e cols sobre padres ventilatrios, quando estes so utilizados nas prticas fisioteraputicas com crianas, devero ser adaptados de forma a preservar seus efeitos fisiolgicos teraputicos, mas tentando realiz-los de maneira ldica durante a terapia. Dentre os padres ventilatrios mais utilizados objetivando a reexpanso e preveno de possveis complicaes pulmonares, temos a inspirao mxima sustentada e a inspirao em tempos.

3.5 Temp Lento Desinsuflativo a mobilizao manual passiva da caixa torcica por compresso regional do trax no final da fase expiratria (acompanhando o movimento de ala de balde das costelas inferiores). Seus principais objetivos so: melhorar a elasticidade e complacncia torcica pulmonar, diminuir a capacidade residual funcional, aumentar o fluxo expiratrio e facilitar a desobstruo broncopulmonar.

Incentivadores Inspiratrios Desde o seu lanamento em 1976, a inspirometria de incentivo vem se tornando uma modalidade de terapia respiratria profiltica, segura e eficiente, por mais de uma dcada foi o principal suporte de terapia de expanso pulmonar. No entanto com base em diversos estudos, esta tcnica no deve ser considerada superior a qualquer outra modalidade teraputica, como os exerccios respiratrios ao nvel da respirao profunda (CPT), a ventilao com presso positiva intermitente (VPPI), a presso positiva contnua nas vias areas (CPAP), etc. Esse parece ser o consenso na literatura atualmente. A tcnica est bastante difundida em nosso meio clnico, entretanto no vem sendo aplicada corretamente na maioria dos casos. A aplicao teraputica da tcnica quando indicada e realizada corretamente, pode possibilitar um maior encorajamento do paciente a realizar uma inspirao voluntria mxima mimetizando o suspiro natural e at melhorando sua performance por produzir um maior biofeedback quando comparado com as tcnicas convencionais, tendo por objetivo prevenir o aparecimento de atelectasias, ou condies predisponentes a formao de atelectasias como as cirurgias traco abdominais, o shunt, a hipxia, a hipercapnia. A tcnica consiste em partindo do volume residual (VR), realizar uma inspirao mxima ao nvel da capacidade pulmonar total (CPT) essa inspirao feita no incentivador por via oral, ativa e profunda, sendo em seu incio rpido e mantida no final, ponto em que ocorre maior incremento do trabalho ventilatrio; aps a inspirao mxima pode-se realizar uma pausa inspiratria fora do bucal do inspirmetro favorecendo assim o movimento de pendeluft do ar intra alveolar ocorrendo assim maior ventilao colateral e consequentemente maior recrutamento de unidades alveolares colapsadas. A expirao deve ser feita por via oral at o nvel de repouso expiratrio. Este padro s deve ser aplicado em pacientes que estejam controlados clinicamente, nos quais o incremento do trabalho ventilatrio no comprometa e traduza desconforto. O inspirmetro de incentivo um aparelho cientificamente desenhado que utiliza uma srie calibrada de passagem de ar para alterar o fluxo e, portanto, o esforo dispendido para levantar uma esfera indicadora do nvel de preciso, para visualizao e graduao do fluxo mnimo de inspirao.

Existem dois tipos de inspirmetro de incentivo: a fluxo e a volume. No incentivo a fluxo pode ocorrer fluxo turbulento inicial, alterao no trabalho ventilatrio, alternando assim o padro de ventilao durante o exerccio. O incentivo a volume mais fisiolgico porque o volume de treinamento constante at atingir a capacidade inspiratria mxima ou nvel prefixado pelo terapeuta. A inspirometria de incentivo pode ser considerada como uma modalidade teraputica profiltica e no de ser pensada ou proposta como substituio a qualquer outra tcnica fisioteraputica .

Bloqueio Torcico Essa tcnica pode ser utilizada quando pretende-se atingir regies pulmonares comprometidas pela deficincia ventilatria. A tcnica de bloqueio da caixa torcica a aplicao de uma fora atravs das mos do fisioterapeuta no final da expirao, em um dos hemitrax do paciente, fazendo com que o volume de ar colocados nas vias areas do paciente ocupe principalmente o hemitrax contralateral ao bloqueio, permitindo assim maior expanso deste. Pode ser indicado, por exemplo, para quadros de atelectasias encontradas no pulmo no bloqueado, durante a ventilao mecnica. Bibliografia 1. Amaral, R. V. G. Assistncia Ventilatria Mecnica. Editora Atheneu, So Paulo 1995. 2. Azeredo, C. A.C. Fisioterapia Respiratria Atual. Edusuam, Rio de Janeiro 1986. 3. Azeredo, C. A.C. Fisioterapia Respiratria Moderna. Editora Manole, So Paulo 1993. 4. Carvalho, C. R. R. Ventilao Mecnica, volume II. Editora Atheneu, So Paulo 2000. 5. Costa, D. Fisioterapia Respiratria Bsica. Editora Atheneu, So Paulo 1999. 6. Cuello, A. F. Broncobstruo. Editorial Selka 1989. 7. Cuello, A. F. Kinesiologia Neumo Cardiolgica. Editorial Sijka 1980. 8. Cuello, A. F. Patrones respiratrios em distintas afecciones. Revista Corde Ano3 volume III Setembro 1982. 9. Ellis, E. Fisioterapia Cardiorrespiratria Prtica. Editora Revinter, Rio de Janeiro 1997. 10. Kisner, C. Exerccios Teraputicos. Editora Manole, So Paulo 1998. 11. Kopelman, B. Distrbios Respiratrios no Perodo Neonatal. Editora Atheneu, So Paulo 1998.

12. Mackenzie, C. S. Fisioterapia Respiratria em Unidade de Terapia Intensiva. Editora Panamericana, So Paulo 1988. 13. Stoller, S. W. Fundamentos da Terapia Respirtoria de Egan. Editora Manole, So Paulo 2000.