GLANDULA SUPRARENAL sndrome de cushing las lesiones principales se hallan en la hipfisis y la gl suprarrenal

PATOGENIA HIPERFUNCION CORTISUPRARENAL la hipfisis tiene alteraciones con se divide en causas exgenas o hiatrogenicas y independencia de la causa endgenas las alteraciones ms frecuentes por las causas endgenas se dividen en ACTH dependientes aumento de la concentracin de y ACTH independientes Glucorticoides endgeno o exgeno se denomina cambio hialino de crooke afecta a mujeres y adultas jvenes el citoplasma es homogneo y plido causado tambin por un microadenoma hipofisario debida a la acumulacin de filamentos productor de ACTH intermedios de queratina en el el sx de cushing se caracteriza por un grado variable de citoplasma hiperplasia cortical nodular causada por una anomalas en la suprarrenales concentracin elevada de ACTH 1. atrofia cortical la secrecin ectpica de ACTH por tumores no 2. hiperplasia difusa hipofisarios representa alrededor del 10%de sx de 3. hiperplasia macronudular o cushing dependiente de ACTH micronodular la variante hiperplasia cortical bilateral es mas fx en 4. adenoma carcinoma hombres y aparece en 5 y 7 dcada Atrofia cortical: es causada por las neoplasias suprarrenal primaria como el adenoma Glucorticoides exgenos la suprarrenal y el carcinoma suprarrenal son las causas supresin de ACTH produce atrofia subyacentes mas fx de sd de cushing independiente de por falta de estimulacin de la ACTH zona fascicular y reticular.es en el cushing independiente de ACTH la C de cortisol esta elevada y ACTH esta baja independiente de ACTH hiperplasia difusa: son la mayora de las suprarrenales hiperplasicas son dependientes de ACTH ambas dependientes de ATH y la hiperplasia suprarrenal glndulas aumentan de tamao y primaria es decir hiperplasia independiente de ACTH llegan a pesar 30g,la corteza tiene el tipo de hiperplasia macronodular corresponde al sx un engrosamiento difuso y de Mc cuen albrigth variable nodular ,la zona reticular es pobre en lpidos hiperplasia macronudular :son sustituidos por ndulos prominentes de diversos tamaos <_3cm sx Mc cu e -albright hiperplasia micronodular: formada por micronodulos oscuros de 1-3mm y zonas interpuestas

MORFOLOGIA

CARCATERISTICAS CLINICAS 1. fases iniciales hipertensin y aumento de peso 2. acumulacin de tejido adiposo en forma de obesidad del tronco 3. cara de luna llena 4. acumulacin de grasa en la regin posterior del cuello y espalda 5. hiperglucemia 6. glucosuria 7. polidipsia 8. los efectos catablicos producen perdida de colgeno y resorcin sea /piel fina frgil y presenta equimosis 9. la cicatrizacin es inadecuada 10. las estras cutneas son fx en la regin abdominal 11. la resorcin sea produce osteoporosis 12. trastornos mentales 13. hirsutismo 14. trastornos menstruales se diagnostica en el laboratorio por : aumento de la C de cortisol libre en orina de 24 horas perdida del patrn diurno normal de secrecin de cortisol prueba de supresin de la dexametasona el resultado de rtas pruebas son de tres tipos: 1. en el sx de cushing hipofisario el mas fx la C de ACTH es alta y se suprime con la administracin de una dosis baja de dexa

atrficas el pigmento que indica desgaste la lipofucsina neoplasias corticosuprarenales primarias pueden ser benignas o malignas son fx en mujeres de cuarta y quinta dcada adenomas corticosuprarenales son tumores amarillos rodeados por una capsula delgada o bien formada por clulas similares de a la zona fascicular normal los carcinomas asociados a sx de cushinhg suelen ser mas grandes que los adenomas son masas no encapsuladas que a menudo superan los 200 a 300g de peso y con caractersticas anaplasicas hiperdosteronismo primario los adenomas productores de aldosterona son casia siempre lesiones delimitadas pequeas < de 2cm y solitarias mas fx en el lado izquierdo aparecen en cuarta o quinta dcada mas fx en la mujer estas lesiones estn escondidas dentro de la glndula y no producen aumento de tamao visible al corte tienen un color amarillo brillante y de modo sorprendente contienen clulas corticales cargadas de lpidos en ocasiones existe un ligero plemorfismo nuclear y celular hay presencia de inclusiones citoplasmtica eosinofilas laminas se caracteriza por una secrecin excesiva crnica de aldosterona puede ser primaria o secundario a una causa no suprarrenal el H:primario se debe a la produccin excesiva de aldosterona que suprime el SRA y disminuye la actividad la actividad de la renina plasmtica ,la elevacin de la presiona arterial es mas fx esta causado por unos tres mecanismos: 1. H.idiopatico bilateral caracterizado por hiperplasia nodular bilateral de las glndulas las personas suelen ser mayores tienen una hipertensin ligera 2. Neoplasia cortisuprarrenal es un adenoma productor de aldosterona esta causado por un adenoma solitario secretor de aldosterona un trastorno denominado sx de conn es fx en adultos de mediana edad y en mujeres que hombres 2:1

2. la secrecin ectpica de ACTH aumenta la secrecin de ACTH su secrecin es insensible a una dosis alta baja de dexa 3. cuando el sx est causado por un tumor suprarrenal la C de ACTH es bastante baja debido a la inhibicin retrograda de la hipfisis. la dexa no suprime el cortisol

la manifestacin es el HTA la prevalencia aumenta con el grado de hipotensin resistente al tto los efectos a largo plazo de la hipertensin son el compromiso cardiovascular con hipertrofia ventricular izquierda y disminucin de los volmenes diastlicos y aumento de la prevalencia como ICTUS e infarto del miocardio la hipopotasemia se considera un signo imprescindible la perdida de potasio causa manifestaciones neuromusculares como debilidad parestesia trastornos visuales y en ocasiones tetania el dx s confirma por un cociente

denominadas cuerpos de espirolactona los asociados a hiperaldosteronismo no suprimen la secrecin de ACTH por tanto la corteza suprarrenal adyacente y de la glndula contraria no estn atrofiadas la hiperplasia idioptica bilateral se caracteriza por hiperplasia difusa y localizada de clulas similares a la de la zona glomerular normal la hiperplasia suele tener forma de cua y se extiende desde la periferia hacia el centro de la glndula

3. H.corregible con Glucorticoides esto provoca una produccin mantenida de de esteroides hbridos adems de cortisol y aldosterona la activacin de la secrecin de aldosterona esta bajo la influencia de ACTH por lo tanto puede suprimirse mediante administracin exgena de dexametasona H.secundario la liberacin de aldosterona est regulada por la activacin del SRA ,se caracteriza por un aumento de la concentracin de renina plasmtica y esta presente en las sgtes circunstancia 1. descenso de la perfusin renal /nefroesclerosis arteriolar ,estenosis arterial renal 2. hipovolemia arterial y edema insuficiencia cardiaca congestiva cirrosis ,sx nefrotico 3. embarazo por aumento de sustrato de la renina plasmtica inducido por estrgenos

entre C plasmtica de aldosterona /actividad renina plasmtica elevada si es positiva se debe realizar una prueba de supresin de aldosterona tto en los adenomas consiste en la extirpacin qx en pctes con H.primario bilateral es mejor el tto con un antagonista de la aldosterona como la espirolactona

sndrome adrenogenitales

en todos los pctes con HAC existen una hiperplasia bilateral con aumento de tamao que puede llegar a 10-15 veces el peso normal por elevacin prolongada de ACTH la corteza suprarrenal es gruesa y nodular al corte es marrn por la deplecin total de los lpidos la mayora de las clulas proliferantes son compactas esoinofilas sin lpidos y estn mescladas con clulas claras cargadas de lpidos

las anomalas de diferenciacin sexual como la virilizacion o feminizacin pueden estar causados por trastornos gonadales primarios y por diversos trastornos suprarrenales primarios la corteza secreta dos sustancias 1. dehidropiandrosterona 2. androstediona que pueden convertirse en testosterona en los tejidos perifricos deficiencia de 21 hidroxilasa la conversin defectuosa de progesterona en 11 desoxicorticosterona por la 21 hidroxilasa Hay tres sx 1. adrenogenitalismo con prdida de sal /clsico 2. addrenogenitalismo virilizante simple 3. adrenogenitalismo no clsico una enfermedad leve que puede ser asintomtica o producir solo sntomas de exceso de andrgeno en la infancia y la pubertad forma clsica

los trastornos dependen de la deficiencia enzimtica especifica y consisten en anomalas relacionadas con el exceso de andrgenos con o sin deficiencia de aldosterona Glucorticoides afecta no solo a las enzimas corticales ,tambin a la de la medula en pactes con deficiencia intensa de 21 hidroxilasa con prdida de sal la combinacin de concentracin baja de colesterol y de defectos congnitos medulares/displasia adrenomedular afecta a la secrecin de catecolaminas aumentando la hipotensin y shock circulatorio los sntomas clnicas pueden aparecer periodo neonatal al final de

El sx se pierde sal por ausencia total de la la infancia o con menos fx en la hidroxilasa. as no se sintetizan mineracorticoides adultez y al mismo tiempo est bloqueada la conversin e la deficiencia de 21 hidroxilasa hidroxiprogesterona en desoxicortisol con produce virilizacion en la mujeres desde una hipertrofia del cltoris y deficiencia de la sntesis de cortisol se manifiesta poco despus de nacer ,la perdida seudohermafrodismo , en los de sal hiponatremia e hiperpotasemia que lactantes oligomenorrea ,hirtusimo provocan acidosis hipotensin shock cardiogenico y acn el bloqueo concomitante de la sntesis de cortisol en el sexo masculino el exceso de y la produccin excesiva de andrgenos producen andrgenos se asocia a aumento de los genitales externos pubertad virilizacion en el sexo femenino al nacer precoz ,oligoespermia en mayores los de sexo masculino pasan desapercibidos al nacer aunque se dx 5-15 das por una crisis de la sospecha cuando hay genitales ambiguos pedida de sal sx adrenogenital virilizante simple sin prdida de sal una deficiencia enzimtica grave en lactantes puede ser potencial/ /que produce ambigedad sexual estos pctes producen suficiente mineralocorticoides mortal con vmitos deshidratacin y perdida de sal para la reabsorcin de sal y evitan una crisis no obstante la baja concentracin de Glucorticoides tto no provoca inhibicin retrograda de la secrecin de con Glucorticoides ACTH ,la concentracin de testosterona aumenta y mineralocorticoides la virilizacion de hace progresiva virilizacion suprarrenal tarda o no clsica es la mas fx ,existe una deficiencia parcial de funcin de la hidroxilasa 21 las personas pueden estar asintomticos o presentar manifestaciones leves como hirsutismo acn e irregularidades menstruales no se pede dx mediante la deteccin selectiva neonatal INSUFICIENCIA CORTISUPRARREANAL la insuficiencia cortisuprarrenal o hipofuncin puede estar causada por enfermedad suprarrenal primaria /hipoadrenalismo primario o por descenso de la estimulacin de las suprarrenales por deficiencia de ACTH /hipoadrenalismo secundario los tipos son los sgtes: 1. insuficiencia cortisuprarenal aguda primaria /crisis suprarrenal 2. insuficiencia crotisuprarenal crnica primaria /enfermedad de addison 3. I.C.secundaria I.C.aguda primaria aparece en distintas circunstancia clnicas:

sndrome de WaterhousFriderichsen

como crisis en personas con insuficiencia C.precipitada por cualquier tipo de estrs que precisa un aumento inmediato de la secrecin de esteroide por una glndula sin capacidad de respuesta 4. en los pacientes con tto con Glucorticoides exgenos en los que la retirada rpida de los esteroides o la falta de incremento de las dosis en rsta a estrs agudo puede precipitar una crisis suprarrenal 5. como consecuencia de una hemorragia suprarrenal masiva que daa la corteza suprarrenal lo suficiente para causar una insuficiencia C.aguda como sucede en neonatos tras un parto prolongado y difcil con tx y hipoxia 6. los neonatos son vulnerables porque a menudo tienen una deficiencia de protrombina durante los primeros das de vida 7. en pactes con ttos de anticoagulantes 8. complicacin de una bacteriemia que se denomina sx de Waterhouse friderichsen este es infrecuente ,pero catastrfico se caracteriza por 2 infeccin bacteriana grave clsicamente septicemia por neisseria meningitidis pero en ocasiones por otras bacterias virulentas como pseudomonas neumococos haemophilus influenza o incluso estafilococos 3 hipotensin rpidamente progresiva que conduce a shock circulatorio 4 coagulacin intravacular diseminad asociada a purpura generalizada sobre todo la piel 5 I.S. de aparicin brusca asociada a hemorragia suprarrenal bilateral masiva 6 el sx de W-F 7 aparece en cualquier edad 8 con fx en la infancia 9 la causa se debe a la siembra directa en los vasos suprarrenales 10 CID diseminada por una vasculitis por endotoxinas o por alguna vasculitis por endotoxina o por hipersensibilidad 11 histolo/ revela que la hemorragia comienza en la medula cerca de los sinusoides venosos de la pared delgada y se propaga perifricamente a la corteza dejando islas con clulas corticales es un trastorno infrecuente causado por una destruccin progresiva de la corteza suprarrenal las manifestaciones clnicas aparecen cuando est comprometida en un 90% pueden afectar a cualquier raza o sexo la adenalitis autoinmunitaria es fx en la raza blanca o en mujeres , se da en los pases industrializados morfologa A.A.primaria se caracteriza por glndulas contradas irregulares que pueden ser difciles de identificar dentro del tejido adiposo suprarrenal a nivel histolgico la corteza contiene solo clulas corticales residuales dispersas varias enfermedades pueden afectar la corteza: linfomas amiloidosis, sarcoidiosis hemocromatosis infecciones fngicas hemorragia suprarrenal mas del 90% se debe a esta causa como adrenalitis autoinmunitaria, tuberculosis, SIDA o metstasis en los pctes con adrenalitis puede suceder en uno de estos dos contextos : Sx poliendocrino autoinmunitario tipo 1 denominado como poliendocrinopatia autoinmunitaria ,candidiasis mucocutanea crnica tiene comienzo insidioso las concentraciones de Glucorticoides y mineralocorticoides circulantes sufren un descenso las manifestaciones iniciales son: debilidad progresiva cansancio fcil anorexia nauseas vmitos prdida de peso diarrea hiperpigmentacion de la piel sobre todo en las zonas expuestas al sol y las zonas de presin como cuello codos rodilla y nudillos esto se debe

I.C crnica primaria /enfermedad de Addison

existe un infiltrado linfoide variable en la corteza que puede extenderse a la medula Tuberculosis o infeccin por hongos la arquitectura suprarrenal se borra por una reaccin inflamatoria granulomatosa idntica a la observada en otros focos de infeccin carcinoma metastasico las suprarrenales estn aumentadas de tamao y la arquitectura normal esta oculta por la neoplasia infiltrante

y anomalas de la piel ,esmalte dental y uas distrofia ectodrmica asociado a adenalitis autoinmunitaria hipoparatiroidismo autoinmunitario hipogonadismo idioptico anemia perniciosa esta causado por mutacin del gen regulador autoinmunitario AIRE que se expresa en el timo donde acta como factor de trascripcin SX poliendocrino autoinmunitario tipo 2 comienza al principio de la etapa adulta se manifiesta por combinacin de insuficiencia suprarrenal y tiroiditis autoinmunitaria o diabetes de tipo 1 /no existe candidiasis entre otras la causa gentica de I. Suprarrenal son la hipoplasia suprarrenal congnita y la adrenoleucodistrofia

a la C elevada de propiomelanocortina procedente de la hipfisis anterior la disminucin de la mineracorticoides provoca retencin de potasio y perdida de sodio hiperpotasemia ,hiponatremia delesion del volumen plasmtico e hipotensin hipoglicemia por el deterioro de la gluconeogenesis el stress causado por infecciones traumatismo o intervenciones Qx en estos pactes se puede precipitar una crisis suprarrenal aguda con los sgtes sntomas: vomito persistente dolor abdominal hipotensin coma shock y muerte

I.C secundaria

el tamao de las suprarrenales puede estar poco o muy reducido segn el grado de deficiencia de ACTH las glndulas pequeas y aplanadas conservan su color amarillo porque tienen una cantidad residual e lpidos la corteza puede quedar reducida a una cinta delgada formada principalmente por la zona glomerular la medula es normal

neoplasias corticosuprarrenales

1. cualquier trastorno del hipotlamo y de la hipfisis como la metstasis o la irradiacin que disminuye la secrecin de ACTH causa un sx de hipoadrenalismo con muchas similitudes con la de addison 2. la administracin prolongada de Glucorticoides exgenos suprime la secrecin de ACTH y la funcin suprarrenal 3. en esta no hay hipepigmentacion porque la C de hormona estimulante de melanocito es normal 4. se caracteriza por una secrecin deficiente de cortisol y andrgenos con una sntesis normal de aldosterona 5. hay C plasmtica baja de ACTH 6. hay una C plasmtica elevada de cortisol la mayora de los adenomas cortisuprarrenales o inactivos y suelen la fx de adenomas y carcinomas es casi igual en el adulto ser hallazgos casuales de autopsias o en tcnicas de dx por imagen en el nio predomina en carcinoma hay dos sx familiares con predisposicin abdominal el adenoma cortical es lesin nodular bien delimitada hasta 2-5 cm sx de Li Framani en que los pctes son portadores de mtacioj de la lnea germinal p53 de dimetro que expande la suprarrenal sx de Beckwith Wiedemann al M/ los adenomas estn formados por clulas similares a las de los adenomas funcionales se asocian a la corteza suprarrenal normal

los ncleos tiende a ser pequeos aunque puede haber cierto grado de pleomorfismo el citoplasma va de eosinoflo a vacuolado segn su contenido de lpido la actividad mittica es escasa carcinomas corticosuprarenal son infx aparecen en cualquier edad tienen mas probalidades de ser funcionales que los adenomas y a menudo se asocian a virilismo son lesiones invasivas grandes mayores e 20cm de dimetro que borran la glndula en la superficie de corte suelen ser lesiones abigarradas mal delimitadas con zonas de necrosis hemorragia y cambios qusticos

hiperaldosteronismo y sx de cushing la neoplasia virilizante tiene la probalidad de ser carcinoma es ms alta no todas las neoplasias elaboran hormonas asteroideas no es posible distinguir las neoplasias cortisuprarrenales funcionales de las no funcionales por los rasgos morfolgicos para confirmar es necesario : evaluacin clnica cuantificacin de hormonas o de los metabolitos hormonales en la sangre

otra lesiones suprarrenales

medula suprarrenal

la supervivencia de estos pactes son de 2 aos aprox los carcinomas suprarrenales pueden estar formados por clulas bien diferenciadas tienen clulas gigantes monstruosas bizarra los quistes son relativamente infx los quistes mas grandes producen una ,masa abdominal y dolor en el flanco tanto las neoplasias corticales como medulares pueden sufrir necrosis y degeneracin qustica y pueden presentarse como quistes no funcionales los miolipomas suprarrenales son lesiones benignas inusuales formadas por clulas hematopoyticas y grasas maduras a nivel histolgico los adipocitos maduros estn combinados con agregados de clulas hematopoyticas de las tres estirpes en los tumores corticales y las suprarrenales con hiperplasia cortical puede haber focos con cambio mielopolimatoso el termino incidentaloma suprarrenal son adenomas corticales pequeos no secretores sin relevancia clnica est formada por clulas especializadas de la cresta neural /neuroendocrinas denominadas cromafines y clulas de sostn /sostenticulares la medula es la fuente principal de catecolaminas las clulas neuroendocrina estn ampliamente dispersas fuera de la glndula suprarrenal en agregados y ndulos que en conjunto con la medula suprarrenal forman el sistema paraganglionar estos tiene vinculo son el sistema nervioso autnomo y pueden dividirse en tres grupos a) braquiomeros b) intravagales c) aorticosimpaticos los dos primeros asociados al sistema PS los paraganglios intravagales est distribuido a lo largo de nervio vago

las enfermedades ms importantes que comprenden son: a) feocromocitomas b) neoplasias neuronales tumores neuroblasticos son neoplasias formadas por clulas cromafines que sintetizan y secretan catecolaminas y algunas hormonas peptidicas son una causa fx de hipertensin puede corregirse mediante cx se asocia a la regla de 10 1 el 10% de los feoc, son suprarrenales en sitios como rganos de Zuckerkandl y el cuerpo carotideo .los localizados en los paraganglio extrasuprarenal se denomina paragangliomas 2 el 10% de los feoc, suprarrenales son espordicos son bilaterales 3 el 10% de los feoc son malignos 4 el 10% no estn asociados a hipertensin del 90% que presentan hipertensin con palpitaciones 5 regla de 10 clsica que ahora modificada corresponde a los casos familiares hipertensin taquicardia palpitaciones cefalea sudoracin temblor sensacin de temor dolor abdominal o torcico nauseas vomito en algunos casos los feoc secretan ACTH o somastotatina el dx est basado en el aumento de la excrecin urinaria de catecolaminas libres y de sus metabolitos como acido vanilmandelico y metanefrinas los tumores benignos se tratan mediante extirpacin qx tras un tto preoperatorio con bloqueantes adrenrgicos para evitar la crisis hipertensiva las lesiones multifocales precisan de tto farmacolgico de la hipertensin a largo plazo

feocrocitoma

lesiones circulares circunscritas confinadas en la suprarrenal a masas hemorrgicas grandes en kg de peso el peso promedio es de 100g hasta 4000g los tumores mas grandes estn bien delimitados por tejido conjuntivo por la cortical comprimida o por tejido medular las trabeculas en el interior producen un aspecto lobulado pueden ser hemorrgicos necrticos o qusticos por lo general borran la glndula el tumor est formado por clulas cromafines o por clulas principales poligonales a fusiformes agrupadas con clulas sustentaculares en nidos o alveolos pequeos el citoplasma tiene un aspecto granular fino los ncleos pueden ser redondos a ovoideos con cromatina punteadas en forma de sal y pimienta las clulas principales reaccionan con los marcadores neuroendocrinos /cromagragina y sinaptofisina mientras que las clulas sustentacualres perifricas tien con su ac contra S-100 los tumores de caracterstica histolgica benigna pueden metastitizar mientras que los tumores plemorficos extraos pueden permanecer confinados en la glndula mientras que la monotona celular se asocia de modo paradjico a una conducta agresiva el feoc en el dx definitivo est basado exclusivo a la presencia de metstasis