Sociologia Mdica, Sociologia da Sade ou Medicina Social?

Um Escoro Comparativo entre Frana e Brasil

Medical Sociology, Sociology of Health or Social Medicine? A Comparative Analysis Between France And Brazil
Miguel ngelo Montagner
Socilogo, Mestre e Doutor em Sade Coletiva pela Faculdade de Cincias Mdicas da Unicamp. Pesquisador bolsista - CNPq e Funcap. Endereo: Rua Eduardo Ellery Barreira, 29 apto 703 A, Coc, CEP 60810-010, Fortaleza, CE, Brasil. E-mail: montagner@hotmail.com Financiamento: Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico (CNPq) e Fundao Cearense de Apoio Pesquisa (FUNCAP).

Resumo
O objetivo deste trabalho esboar um estudo comparativo da sociologia mdica na Frana e no Brasil, aproveitando a ocasio proporcionada pelas trocas e a discusso entre socilogos brasileiros e franceses, que partilham um interesse mtuo sobre os estudos de sociologia da medicina de um lado e, por outro, a abordagem sociolgica construda por Pierre Bourdieu. Ele contm uma reflexo sobre o status da sociologia dentro do campo da sade, baseada em uma reviso da literatura cientfica francesa, norte-americana, inglesa e brasileira. Por meio dos trabalhos publicados sobre a rea mdica, procuraremos esclarecer os modos especficos de abordar a sade, a doena e a medicina em cada um dos pases, discernir suas particularidades histricas e delinear as relaes entre a sociologia da sade e a sociologia em sentido largo. Percebemos uma confluncia de fatores como o ncleo da formao da sociologia mdica no Brasil: um projeto social de reforma por parte dos mdicos higienistas, um projeto de institucionalizao da disciplina pelos professores de Cincias Sociais nas faculdades de Medicina e uma reforma conservadora do ensino no momento de governos autoritrios. Palavras-chave: Sociologia mdica; Sociologia da sade; Medicina social; Pierre Bourdieu; Campo.

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Abstract
This paper presents a comparative study on medical sociology in France and Brazil by means of exchanges and discussions among Brazilian and French sociologists who share mutual interests in medical sociology studies and in the sociological approach of Pierre Bourdieu. This manuscript contains a reflection on the status of medical sociology based on a literature review of the scientific French, North American, British and Brazilian production. Using published papers on the medical field, we sought to clarify the specific ways in which health, disease and medicine are approached in both countries; to discern their historical particularities; and to outline the relations between sociology of health and sociology in the broad sense of the word. We observed a confluence of factors, such as the basis of the formation of medical sociology in France as well as in Brazil: a reforming social project developed by public health doctors, a project developed by social sciences professors to institutionalize the discipline in medical schools, and a conservative reformulation of education during authoritarian governments. Keywords: Medical Sociology; Sociology of Health; Social Medicine; Pierre Bourdieu; Field.

Introduo
O objetivo deste trabalho esboar um estudo comparativo da atual sociologia construda sobre a medicina, a sade e a doena, na Frana e no Brasil, aproveitando a ocasio ofertada pela troca de informaes e discusses entre socilogos que partilham um mtuo interesse, uma parte por trabalhos nessa linha temtica e outra pelo mtodo sociolgico legado por Pierre Bourdieu1. Atravs da anlise de diversos estudos sobre o tema, tentaremos discernir as aproximaes especficas utilizadas para abordar a sade, a doena e a medicina em cada um dos pases, levando em conta suas particularidades histricas e traando as relaes entre esses setores e a disciplina sociolgica. Trata-se, em suma, de fazer uma reviso de algumas grandes linhas de fora que caracterizaram as relaes entre os setores de sade e o resto da sociedade. Na literatura brasileira sobre o assunto, percebese certa indefinio constante no uso das terminologias sociologia da sade, sociologia mdica ou medicina social. Essa questo parece, primeira vista, bizantina. Mas ressalte-se que h uma redefinio constante das heranas histricas e tericas do campo da sade, com reinvestimentos e nfases, por parte dos pesquisadores em atividade, em aspectos especficos da histria da emergncia do campo da sade coletiva, como forma de melhor se situarem dentro dos movimentos de releitura do passado recente. Como apontou Bourdieu, a autonomia relativa dos campos sociais permite a redefinio das regras internas aos campos, por parte de quem deles participa, e mesmo a reinterpretao da prpria histria da sua gnese. A despeito da enormidade da tarefa, propomos aqui alguns apontamentos com a inteno de delinear e clarificar a questo e, ao mesmo tempo, convidar os pesquisadores que se dedicam ao tema a aprofundar este debate.

Metodologia
Nosso esforo metodolgico centrou-se na anlise documental das obras de sociologia mdica, sociologia da sade e sobre a formao da sade coletiva. Reali1 Este encontro foi possvel graas ao apoio da CAPES, que me proporcionou uma bolsa de estudos para um estgio doutoral no Centre Maurice Halbwachs - cole normale suprieure ENS Paris, no ano letivo 2005-2006.

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zei uma pesquisa bibliogrfica no portal de peridicos Capes que incluiu, dentre outras, as principais revistas da rea que abordam a medical sociology: Social Science & Medicine, Sociology of Health and Illness, Journal of Health and Social Behavior, The Milbank Quarterly e American Journal of Public Health. Nessa busca no mbito da sade coletiva brasileira, utilizei a base de dados Scielo2 como fonte bibliogrfica. Revisei tambm, na minha dissertao de mestrado, as bases de dados de teses em sade pblica, encontrando algumas que tematizaram a formao da sade coletiva no Brasil. No contexto francs, contei como fonte de dados, alm das bases de dados como Perse3 e Cairn4, a pesquisa bibliogrfica realizada durante meu doutorado sanduche sob co-orientao5. Por meio dos resumos, das citaes cruzadas e da bibliografia dos artigos, dentro do modelo bola de neve (snow ball), selecionei um conjunto de textos que tratassem da origem da sade coletiva, medicina social ou sociologia mdica para uma leitura em profundidade e uma interpretao terica dos resultados. Nosso foco central foi a relao entre a sociologia francobrasileira da rea mdica, mas incidentalmente discutimos a conformao desta sociologia na Europa, Gr-Bretanha, EUA, Canad e Amrica Latina.

Uma Conjuno de Saberes: a medicina social

Se concordarmos com a tese de Michel Foucault (1988), a medicina social seria um resultado, dentre outros, do desenvolvimento de tcnicas, maneiras e saberes cujo objeto o mundo social. O desenvolvimento de uma biopoltica, como ele descreveu, teria tomado inmeros aspectos e abrangido quase todo o espao social. Essa tecnologia aplicada s sociedades teria se traduzido por um recrudescimento do controle dos indi-

vduos que exigiria um conhecimento agudo de tcnicas de mensurao, de esquadrinhamento do espao social e de individualizao da vigilncia nas sociedades. Nesse estudo, focaremos nosso olhar sobre o que se convencionou chamar de Medicina Social. O desenvolvimento da idia e da aplicao da medicina social sociedade seguiu vrias direes e rumos, sempre se adaptando s condies polticas, sociais e econmicas de cada pas em que ela tomava corpo. Esse modelo de Medicina Social mantm sua atualidade, mesmo que o seu modelo tenha sofrido crticas posteriores, muitas delas agudas.6 Tentaremos aqui reconstruir as etapas de formao desse modelo. Do ponto de vista atual, esse perodo de ouro da Medicina Social lembra ao pesquisador da rea da sade o paraso perdido, no qual a primazia do social era indiscutvel. Quando os grandes problemas e questes por que passavam as sociedades, h pouco industrializadas, tomaram vulto, a medicina serviu de instrumento e de tcnica a servio da resoluo de alguns dilemas sociais. Assim, Michel Foucault (1988) indica que a Alemanha foi o primeiro lugar no qual a Medicina Social tomou corpo e se traduziu em uma poltica formal, ativa, nos meados do sculo XVIII, batizada como Medizinichepolizei, polcia mdica: foi concebida no quadro de uma poltica de sade aplicada tanto aos mdicos e suas escolas quanto populao em geral. Criou-se uma burocracia de funcionrios, geralmente mdicos, responsveis pela administrao dos saberes sobre a sade. Outro grande modelo surgiria depois, na Inglaterra do sculo XIX, atravs da efetivao na famosa Lei dos Pobres de uma legislao capaz de um controle mais fino sobre a populao. Esse tipo de controle pressupunha a unio de uma assistncia social interveno mdica, possibilitando o gerenciamento dos trabalhadores assalariados.

2 Disponvel em http://www.scielo.br/. 3 Disponvel em http://www.persee.fr/, um portal de revistas cientficas em cincias humanas e sociais, criado pelo Ministrio francs da educao, do ensino superior e da pesquisa. 4 Disponvel em http://www.cairn.info/accueil.php, um conglomerado de editoras de cincias humanas, Biblioteca Nacional da Frana, Centro Nacional do Livro e outras instituies francesas. 5 Agradeo a Me. Marie Jaisson, da Universit de Tours e do Centre Maurice Halbwachs da ENS, co-orientadora de meu estgio, pelas crticas e conselhos durante a preparao francesa da apresentao La sociologie mdicale en France et au Brsil : une esquisse comparative, durante seminrio 2005-2006 da EHESS, base da redao deste artigo. 6 A anlise de Foucault, por iluminadora e instigante que seja em suas grandes linhas e que por ora basta aos objetivos do presente texto, apresenta fraquezas, sobretudo no plano histrico. Trabalhos como os de Dora Weiner, de George Weisz e outros permitem uma viso mais fina da dinmica histrica nessas questes. Agradeo a Me.Marie Jaisson por essa indicao de textos.

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Um terceiro modelo de desenvolvimento da medicina social representado pela medicina higienista (essencialmente urbana), na Frana da segunda metade do sculo XVIII. Os objetivos dessa medicina urbana so resumidos por Foucault (1988) em trs grandes pontos: anlise das regies insalubres do espao urbano (acmulo de sujeira, pessoas e perigos); controle da qualidade do ar e da gua, tidos como fonte de miasmas e doenas e, por fim, controle da distribuio e freqncia das fontes necessrias vida nas cidades. Foucault indica que essa Medicina higienista e urbana colocou em contato as cincias mdicas e outras que conheceram grande desenvolvimento no perodo, como a Fsica e a Qumica. Dessa conjuno nasceria, se seguirmos literalmente o autor, a chamada Medicina Cientfica, resultado do uso instrumental e insero do saber mdico no discurso cientfico da poca. Desses trs modelos de medicina social, aprofundaremos somente as origens da medicina de cunho higienista na Frana, que tambm influenciou a comunidade mdica no Brasil. Para faz-lo, fundamental explicitarmos as ligaes entre as disciplinas e discursos presentes na sociedade francesa, as condies sociais reinantes e as afinidades entre as diversas modalidades de discursos, que acabaram por consolidar, como um sistema, as idias referentes sade e doena.

O Discurso do Progresso e o Discurso da Sade

Buscar as origens de uma disciplina no tempo, dentro do panorama intelectual francs, caracterizado por uma vasta tradio intelectual e uma grande diversidade de pensadores, pode se tornar uma tarefa infindvel. Limitar-nos-emos, aqui, a estabelecer algumas idias centrais que desaguaro, na sociologia francesa contempornea, em um corpus bem delimitado de conhecimento. A dupla revoluo Francesa e Industrial impulsionou uma srie de mudanas na maneira de se pensar as sociedades como um todo. Eventos de estatutos diferentes, poltico e econmico, estabelecem nas sociedades a idia de ruptura com a ordem estabelecida e de mudanas sociais. Do caldo cultural e das grandes mudanas sociais nasce uma comunho forte de conceitos em torno da idia de progresso. No sculo XVIII, o conceito de progresso se apresentava como

uma entidade revolucionria, profundamente enraizada no pensamento poltico. Ele surgiu no rastro das alteraes geradas tanto pela revoluo poltica e industrial, no caso francs, e, na Europa em geral, pelas transformaes polticas e econmicas dos sculos XVIII e XIX. No entanto, o prprio conceito um solo comum no qual vicejam prticas e crenas diversas que se alternam dentro das sociedades. Uma boa abordagem dessa temtica a de Robert Nisbet (1985), que trata a crena no progresso no sculo XVIII, quando ele significava um pressuposto da liberdade humana, um meio para se atingir a igualdade entre os indivduos, a emancipao do ser humano, dos povos e das naes. Ele ressalta suas transformaes quando passamos desse sculo ao sculo XIX. O conceito de progresso nos moldes modernos secular, sistemtico e natural - aparece pela primeira vez de forma conseqente e elaborada na obra de Turgot. A sua conferncia pronunciada na Sorbonne, A Philosophical Review of the Sucessive Advances of the Human Mind, coloca o progresso humano em termos de uma linha contnua de avanos e desenvolvimentos para toda a humanidade, que caracterizam as sociedades mais avanadas da poca. Ou seja, a histria passaria a ser uma histria universal do gnero humano, na qual as diversas sociedades se encontram em etapas diferentes do processo de desenvolvimento e de progresso. As diferenas dos povos podem ento ser medidas em relao a um padro universal e, logicamente, europeu. Outro famoso filsofo a discorrer sobre essa questo da evoluo das sociedades foi Condorcet. Estabeleceu dez perodos evolutivos, situando a sociedade francesa no limiar da ltima fase da histria humana. Aps o advento da Revoluo da qual participara como girondino e na qual seria morto em 1794, Condorcet acreditava que o derradeiro passo tinha sido dado. Para ele o fim das desigualdades seria o resultado do aperfeioamento da arte social, baseada no progresso dos princpios de conduta e da prtica moral. A evoluo humana estaria amalgamada profundamente idia do controle sobre a natureza e do aperfeioamento humano. A ligao entre biologia humana e evoluo ser um tema recorrente tambm nos pensadores do sculo seguinte, reforado fortemente com a teoria da evoluo de Darwin. Esse raciocnio exemplarmente exposto na passagem seguinte:

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O aperfeioamento ou a degenerao orgnica das raas nos vegetais, nos animais, pode ser observada como uma das leis gerais da natureza. Esta lei se estende espcie humana, e pessoa no duvidar com certeza que o progresso na medicina conservadora, o uso de alimentos e de moradias mais sos, uma maneira de viver que desenvolveria as foras pelo exerccio, sem as destruir pelo excesso; que enfim, a destruio das duas causas mais ativas da degradao, a misria e a riqueza muito grande, no devem prolongar para os homens a durao da vida comum, lhes assegurar uma sade mais constante, uma constituio mais robusta. Sente-se que os progressos da medicina preservadora, tornados mais eficazes pelos progressos da razo e da ordem social, devem fazer desaparecer com o tempo as doenas transmissveis e contagiosas, e aquelas doenas gerais que devem sua origem ao clima, aos alimentos, natureza dos trabalhos. No seria difcil provar que esta esperana deve se estender a quase todas as outras doenas, s quais provvel que saberemos um dia reconhecer as causas ocultas. (Condorcet,1971). A relao entre os intelectuais e o Estado definiuse nesse momento e pode ser evidenciada ao analisarmos as relaes entre os idelogos da Revoluo Francesa e os movimentos de controle mdico da populao: uma deciso de primeira hora da Assemblia Constituinte, em 1790-1791, foi a criao, nos departamentos e principais cidades francesas, de Comits de Salubridade. Um potente aparelho de observao, como a medicina social, colocado em prtica e se desenvolve ubiquamente no campo do social. H uma conjuno indita entre interesses estatais de controle social, de preocupaes humansticas e higiensticas de ajuda s populaes mais deserdadas e uma busca cientfica de aplicao aos fatos humanos dos mtodos matemticos testados nas cincias da natureza (Berthelot, 1991). Durante todo aquele sculo houve o reconhecimento do espao social como meio para a ao humana. O substrato que marca os primrdios da chamada medicina social estava impregnado das idias das mudan-

as sociais e da tomada de posio frente ao conhecimento do mundo; ele jogar um papel relevante durante todo o sculo XIX. Os recursos s grandes analogias entre o biolgico e o social, entre o mundo dos organismos fsicos e o da sociedade no vo cessar de se estabelecer com grande fora at o sculo seguinte. No entanto, com o advento da teoria do germe de Pasteur, emergem novos domnios de experimentao nos quais as cincias mdicas encontram um terreno de desenvolvimento, afastando-se das caractersticas eminentemente sociais da etiologia da doena. Essas analogias foram grandemente facilitadas pela influncia de uma variante do positivismo que se enraizou na Inglaterra e retornou sociedade francesa sob a forma de darwinismo social. A partir de 1870, muito difundida a obra de Spencer, na Frana, sobretudo graas ao filsofo Alfred Spinas. No perodo de 1870 at a primeira Guerra Mundial, havia uma variedade de intelectuais atuando na explicao do mundo social, e todos buscaram estabelecer as leis prprias da sociedade. Na Frana, o fim do sculo XIX corresponde ao momento de consolidao do sistema universitrio e a sociologia como disciplina acadmica no existia ainda7. A sociologia como uma nova empresa seria assumida por uma corrente de filsofos, da qual Durkheim era o principal representante. Ele percebia na sociologia um novo mtodo que permitia suplantar uma prtica filosfica tornada estril no plano cientfico. O panorama no qual surge a moderna sociologia durkheimiana dominado pelos paradigmas positivista e organicista. Ambos transparecem em obras de inmeros autores e de variadas formas. No entanto, estabelecem, para usar uma metfora biolgica, um caldo de cultura no interior do qual florescer a cincia social, no final do sculo XIX. Assim, Durkheim teve a tarefa de marcar firmemente as fronteiras e delimitar claramente o objeto da sociologia. Para tanto, e apesar da utilizao freqente de analogias biolgicas em suas obras, teve que se afastar claramente da chamada fsica social de Comte e estabelecer o mundo social como uma entida-

7 O primeiro diploma de sociologia na Frana, no nvel de graduao, seria criado em 1958. Quanto ao tema, ver Chenu, A (2002). Une institution sans intention: la sociologie en France depuis laprs-guerre. Actes de la recherche en sciences sociales, v.141-142, p.4659, 2002, que analisa o esforo de renascimento das cincias sociais na Frana.

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de alm do individual e do orgnico. Ao romper com o biologicismo, estabelece um distanciamento claro com os estudos na rea da medicina e da biologia. Esse vnculo s ser retomado aps a II Guerra Mundial, quando ter esmaecido o paradigma da escola durkheimiana.

apario e evoluo das doenas, implicando em uma nova relao teraputica, carregada de influncias psicolgicas e sociais. Em relao ao primeiro aspecto, fica claro que, a partir dos anos 1960, mudanas significativas ocorriam na tcnica mdica. Com a concentrao dos atendimentos em unidades complexas como os hospitais, local no qual acontecem a pesquisa, o ensino e o cuidado em si, novos problemas quanto organizao dessa instituio aparecem na pauta do dia. Outro ponto se refere ao crescimento dos custos da sade, que levam a dilemas oramentrios e discusses polticas quanto aos investimentos a serem realizados. Alm disso, h uma transformao da prtica mdica ligada a uma srie de alteraes no campo: a insero de novos grupos sociais no ambiente mdico, participando do ato curativo ou de cuidado; especializao das reas mdicas; alterao da relao mdico-paciente; maior divulgao e difuso dos conhecimentos mdicos; mudanas na hierarquia e status dentro dos grupos mdicos e outras. Novas demandas se apresentaram no espao social questionando, luz do novo papel da medicina, o lugar privilegiado dos mdicos como agentes do processo da promoo da sade, pois pareciam at ento corporativistas e preocupados em defender sua cmoda posio em relao ao Estado e aos administradores pblicos da sade. Ainda dentro do tema da transformao da tecnologia mdica e da presso gerada sobre a prtica, surgia com fora o tema da redefinio da formao do profissional da sade. Essa discusso versava sobre as escolas de medicina e sua organizao do ensino, nas quais so gerados e se reproduzem os agentes da prtica mdica. Todos esses fatores eram oriundos de um movimento interno cincia mdica e resultado de sua prpria dinmica. Quanto s caractersticas externas, devemos sublinhar que, ao mesmo tempo em que a medicina mudava internamente, havia fatores devidos mudana no prprio perfil epidemiolgico das sociedades e na maneira como se considerava os aspectos psicolgicos do adoecimento. De acordo com Steudler (1972), as doenas crnicas do ps-guerra e o desenvolvimento das cincias comportamentais, como a psicanlise e a antropologia, levaram a um investimento crescente na busca das origens sociais e mentais das doenas.

A Emergncia do Campo da Sociologia Mdica e da Medicina Social na Europa

As condies de aparecimento de uma moderna subdisciplina chamada sociologia mdica, posteriormente chamada da sade, so muitas e variam de acordo com o pas em questo. No entanto, h unanimidade entre os autores que trabalham o tema em indicar o perodo aps a II Guerra Mundial como o momento de retomada tanto das cincias sociais quanto da sociologia mdica no continente europeu. Eric G. Saint aponta esse perodo como um marco que inaugura uma nova era (a segunda) da moderna medicina, tendo a primeira ocorrido no perodo de 1840 a 1945: A Segunda Guerra Mundial serviu como um grande divisor de guas, catalisando a revoluo cientfica, educacional e sociolgica. (...) Os governos de ps-guerra foram forados, pela opinio pblica e pelos prprios grupos profissionais, a responderem a demonstrativa necessidade de mudanas. Foram forados a proverem, por um lado, um sistema mais igualitrio de sade em sociedades nas quais a memria dos anos de escassez estava vvida, e a proverem, por outro lado, condies nas quais a prtica cientfica da medicina pudesse florescer (Saint,1981). Para o socilogo francs Steudler (1972), esse movimento ganha fora na Frana nos anos 1960 com uma reaproximao entre medicina e cincias sociais, que se traduz em um aumento decisivo no nmero de pesquisadores engajados no campo. Steudler aponta que, se essa afinidade entre os campos de mltipla origem, ela aparece como um produto de dois principais fatores: das presses inovadoras sobre a prtica da medicina, geradas pelo desenvolvimento tcnico e organizacional da cincia mdica; do novo estatuto dos fatores sociais e ambientais na
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Quanto sociologia em geral e sociologia mdica em particular, podemos apontar algumas caractersticas gerais que podem ser enfeixadas em um conjunto comum de variveis. O impacto das duas grandes guerras no pode ser minimizado. No caso da sociologia, como em tantas outras reas, a segunda guerra significou uma p de cal na transmisso dos conhecimentos e do ofcio; esta ausncia favoreceu a importao dos modelos intelectuais norte-americanos, afastados daquela tradio sociolgica. Foi necessrio reconstruir as bases tericas e os quadros intelectuais, destrudos durante esse perodo. Para a Europa, a II Grande Guerra marcou o fim da sua hegemonia e o comeo da hegemonia norte-americana. Isto se traduziu pela imposio de sua cincia, como por exemplo, em medicina, a descoberta dos antibiticos e, em cincias sociais, atravs de programas de financiamento americanos que permitiram a imposio das suas problemticas, como a do estudo das profisses. Isso teve como conseqncia relegar ao ostracismo, por muitas dcadas, todas as cincias sociais europias e notadamente as francesas. Elas sero retomadas em suas prprias tradies progressivamente a partir dos anos 1960, como no caso da sociologia durkheimiana, reabilitada por Bourdieu nessa poca. Com a inteno de entender a formao da sociologia mdica na Europa, Lisbeth M. Claus (1983), no fim dos anos 1970, realizou um trabalho sobre as origens e o desenvolvimento dessa especialidade na Europa, atravs de questionrios aplicados a 646 profissionais atuantes nessa rea, em conjunto com estudos histricos e analticos sobre cinco pases Reino Unido, Blgica, Polnia, Repblica Federativa Alem e Frana. Como concluso, ela sublinha que a institucionalizao da sociologia mdica resulta da convergncia de dois fatores: primeiro, as mudanas sofridas nas tendncias da sade, da medicina e do cuidado mdico, sobretudo com a instalao do Welfare State; segundo, de forma concomitante, o crescimento e amadurecimento das cincias sociais as habilitaram, atravs de instrumentos metodolgicos e quadros tericos adequados, a reivindicar uma atuao nas sociedades do ps-guerra. No quadro a seguir, construdo com os dados fornecidos por Claus e complementado por outros autores, percebemos que o desenvolvimento da sociologia

mdica aconteceu segundo uma cronologia diferente nos pases europeus. Fica claro que aqueles que conheceram um desenvolvimento precoce da sociologia mdica foram os que estavam mais diretamente influenciados pelos EUA, como a Gr-Bretanha, seguida da Alemanha Federal. No caso especfico da Inglaterra, o primeiro Departamento de Medicina Social foi formado em 1939, em Oxford, e nesse espao gradativamente foram includos, nos trinta anos seguintes, pesquisadores oriundos das cincias sociais. A partir desse espao acadmico, conseguiram atingir a especializao necessria para desenvolverem pesquisas com perfil epistemolgico oriundo do referencial sociolgico. Como coroamento desse processo, criou-se um ramo diferenciado e nomeado, a exemplo e sob influncia americana, sociologia mdica. A medicina social voltou-se para e passou a atuar dentro da lgica epidemiolgica dos estudos populacionais, e assim, ganhou uma maior legitimidade cientfica (Reid,1976). No caso dos outros pases, a sociologia mdica s aparecer no fim dos anos 1960 ou nos anos 1970. Quadro 1
Perodo de institucionalizao da sociologia mdica - Europa* Meados dos anos 1950 Final dos anos 1950 Meados dos anos 1960 De meados ao final dos anos 1960 Anos 1970 Anos 1980 Reino Unido (Social Medicine), USA Rep. Fed. da Alemanha (1958) Polnia, Finlndia, Blgica ustria (1967) Maioria dos pases europeus Frana, Espanha (1976), Hungria (1970) Portugal

Fontes: Claus, 1983; Lahelma e col., 1988; Campos e Miguel, 1982; Remoaldo e col., 2007; Kullberg, 1986.

No Canad, em Qubec, o surgimento da disciplina sociologia da sade, emancipada da medicina social, ocorreu em torno de 1965, quando a sade torna-se um objeto de disputa entre grupos sociais que percebiam de forma diferente, e s vezes conflitante, o seu acesso aos cuidados de sade (Dumais e col., 1975). Algumas variveis podem ser colocadas em evidncia quando se analisa o nascimento dessa nova especialidade sociolgica na Europa. Inicialmente, h fatores gerais que se referem ao contexto histrico europeu, e sua incidncia sobre os conhecimentos em

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geral e a sociologia em particular. Depois consideraremos aquelas que tocam particularmente sociologia mdica. Nos anos 1960 ocorreu um investimento estatal macio nos fundos de pesquisa e no desenvolvimento de pesquisas, e as cincias sociais foram relativamente privilegiadas. O objetivo, da parte dos organismos de financiamento, era obter dados que orientassem polticas pblicas. No caso da medicina, a organizao, no ps-guerra, dos sistemas estatais de sade e de previdncia social do Welfare State havia gerado altos custos oramentrios. Essa alta de custos levou, nos anos 1960, a um aporte de fundos privados e pblicos para pesquisas, como forma de solucionar esses problemas. Os pases europeus conheceram, nesse perodo, uma expanso e democratizao do ensino superior, atravs da criao de novas universidades e do aumento do nmero de vagas. Outro ponto refere-se ao desenvolvimento da sociologia como uma cincia moderna, apartada de sua tradio clssica e de sua herana anterior. A absoro parcial do modelo americano de pesquisas, mundialmente hegemnico no perodo, facilitou, por um lado, a sua especializao em subreas e, por outro, o surgimento de novos estudos e objetos. Isso estimulou o desenvolvimento da sociologia aplicada ao campo mdico. Deve-se considerar tambm a importncia dos movimentos sociais de contestao social dos poderes constitudos, especialmente por parte dos estudantes, dentro do clima de inquietao poltica do perodo. Novas reas de atuao dentro da estrutura acadmica foram reivindicadas pelos agentes sociais, a inclusas o ensino e a educao mdica. Novas propostas e novos regulamentos so colocados na ordem do dia dentro das escolas mdicas, buscando uma melhor prtica mdica, questionada como expresso do poder mdico. A introduo de cincias comportamentais no currculo mdico parecia uma forma de adequar a atuao dos futuros mdicos. Essas mudanas abriram as portas das escolas de medicina aos especialistas de cincias sociais e um novo espao de atuao a muitos socilogos da sade. Alm disso, a crtica ao sistema de sade se fazia cada vez mais aguda e demandava respostas sociais urgentes.

Esse impulso pela abordagem das questes de sade sob o prisma das cincias humanas, especialmente as sociais, representou uma retomada das origens europias de uma medicina mais ligada ao social, cujas razes se encontram no sculo XIX na maioria dos pases europeus. Apesar do declnio da medicina social quando ascendeu e ganhou fora o paradigma biomdico, na virada para o sculo XX, a medicina dita social deixou marcas que podemos ainda discernir na sociologia mdica atual. Por outro lado, alguns fatores trabalharam no sentido de conter a autonomizao dessa subdisciplina em territrio europeu, de acordo com Claus (1983). Um primeiro freio foi a rgida estrutura universitria europia, fruto da tradio e sedimentao disciplinar ao longo dos sculos. Isso gerou dificuldades na institucionalizao da prpria sociologia que tradicionalmente partilhava o espao com outras disciplinas agrupadas sob o rtulo de humanidades ( a posteriori tambm na subrea ligada sade). Outra dificuldade foi a prpria maneira como as carreiras universitrias se desenvolveram, ligadas a relaes corporativas e francamente determinadas pela estrutura acadmica. Essa peculiaridade dificultou a criao de novos postos e reas de estudo. Outra razo que obstaculizou o desenvolver da disciplina relaciona-se imagem percebida da sociologia como uma atividade de extremo criticismo e politicismo. Isso teve como efeito uma manuteno a distncia dessa jovem disciplina, facilmente rotulada como radical, o que tornou difcil sua integrao em espaos mais conservadores, como o meio mdico em geral. Por fim, as difceis interlocues com as disciplinas fronteirias, h muito arraigadas no universo acadmico, como a medicina social, a sade pblica, a demografia mdica e a geografia, que competiam em reas afins e monopolizavam o acesso ao universo mdico, o que impedia a realizao de alianas e pesquisas com os profissionais da sade. Enfim, um ltimo obstculo apontado por Claus foi o da ausncia fundamental de teorias ligadas ao mainstream sociolgico, que pudessem dar apoio e dialogar com essa rea especfica de conhecimento, a exemplo dos trabalhos de Parsons e Merton nos EUA. Essa ausncia de dilogo entre os grandes pensadores da sociologia com aqueles inseridos nesse setor especfico de conhecimento a sociologia mdica uma exce-

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o inexplicvel, se temos em vista o fato de que outras linhas tericas se desenvolveram dentro das cincias sociais - sociologia do trabalho, da famlia, da religio e outras no conheceram essa lacuna terica.

Um Campo Especfico: a sociologia mdica francesa

Tudo do que at aqui foi discutido sobre a Europa em geral pode ser aplicado Frana. No entanto, alguns fatores histricos e sociais prprios explicam a conformao diferenciada de alguns aspectos da sociologia mdica francesa. Ainda que a prtica mdica nos EUA e a estrutura da sade como estudada pela sociologia mdica seja muito diferente de sua homloga na Frana, esta influenciou intensamente os trabalhos franceses nesse domnio. O crescimento e o desenvolvimento da sociologia como disciplina me ganhou novo mpeto a partir do ps-guerra, nos anos 1950 e 1960. Contrariamente ao que aconteceu na sociologia americana, na qual Talcott Parsons dominou a disciplina por muitas dcadas e exerceu um papel marcante na profissionalizao e teorizao da sociologia mdica, os socilogos franceses mais conhecidos no tomaram a medicina como um objeto de estudo prprio e relevante (Herzlich, 1985). Ao contrrio, a sociologia mdica na Frana foi bastante influenciada pelo modelo americano e sua emergncia pode ser datada nos anos 1970 (Jaisson, 1988). Diferentemente de outros pases europeus, o fantasma dos dilemas da reconstruo do atendimento das populaes doentes pareceu ter sido exorcizado pela sociedade francesa, ao menos nas primeiras dcadas do ps-guerra, como ressaltou Herzlich (1985): Nosso sistema de sade pareceu ser uma sntese harmoniosa caracterizada pela coexistncia de prticas mdicas privadas (a chamada medicina liberal) com reembolso pela seguridade social. Supostamente, a sociedade francesa chegou a um equilbrio; a escolha livre do paciente de seu mdico entrou em acordo com a garantia financeira do direito do cuidado mdico. Na viso de Steudler (1986), o primeiro papel do Estado francs foi no sentido de prover o atendimento de sade a toda a populao e tambm manter o desen-

volvimento da prpria medicina. Nesse objetivo, eram considerados os interesses dos grupos profissionais que atuavam em sade e as demandas sociais. Esse papel do estado chamado por ele de guardio. Essa poltica pde manter-se durante o perodo de ouro do Welfare State, devido ao expressivo crescimento da economia e tambm do esforo governamental de Charles de Gaulle em desenvolver pesquisas na rea da sade. Ela comea a entrar em crise no final da dcada de 1960, quando, sintomaticamente, comeam a ser investidos novos recursos em pesquisas econmicas e sociolgicas centradas na medicina como objeto de estudo. Como aponta o autor, o total de impostos pagos pelos franceses, resultado da soma de taxas normais mais a contribuio seguridade social, chegou a tomar 32,8% do PIB (GDP) francs em 1959. Quinze anos mais tarde, em 1973, atingiu 35,7% e, em 1980, chegou a 41,6%. Esse aumento contnuo, superior ao crescimento da economia, aliado crise econmica consecutiva ao choque de petrleo no incio dos anos 1970, levou a uma crise do estado de Bem-Estar Social. Para Steudler (1986), as dificuldades comearo a reaparecer nos anos 1960 e progressivamente se tornaro incontornveis, gerando nos anos 1980 um amplo debate pblico. O aumento dos custos e os problemas enfrentados no sistema de hospitais pblicos levaram a iniciativas do Estado no campo da sade, com o interesse de conhecer a rea e implementar polticas pblicas adequadas. Nesse momento de crise, os interesses dos profissionais de sade e dos beneficirios desse sistema foram suplantados pelo modelo economicista que entra em vigor nesse perodo. Nos termos de Steudler (1986), o papel estatal passa de guardio fora guia, frente s novas necessidades econmicas e sociais. A entrada em cena do Estado francs nesse novo papel coincide com o momento de crescimento e maturao da sociologia na Frana. At ento uma disciplina marginal, a institucionalizao da sociologia ocorre no confronto com outras disciplinas, melhor enraizadas no contexto acadmico francs, como a filosofia, a histria e outras. Claudine Herzlich (1985) apontou que o desenvolvimento dessa sociologia esteve ligado s iniciativas, demandas e financiamentos do Estado, que incentivou financiamentos de projetos de pesquisa sobre a rea mdica, o que mostrava a inteno de aplicar as

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cincias sociais na rea mdica, embora os pesquisadores dispusessem de meios de preservar certa autonomia em vista do Estado financiador, por meio de instituies de pesquisa como o CNRS. Apesar desse incentivo estatal, esses esforos iniciais no foram capazes de abrir as portas do mundo mdico e da Ordem dos Mdicos, instituio de controle dos mesmos por seus pares e com a qual o estado deve lidar sobre todas as questes de reforma do ensino, da prtica mdica e outras. Ela constatou que a iniciativa desse novo estado, atravs da criao da DGRST Delegao Geral para a Pesquisa Cientfica e Tecnolgica uma agncia sob as ordens do primeiro ministro da Frana, foi extremamente bem recebida, pois estes projetos tinham a inteno de ajudar a entender o sistema de sade e otimizar o seu funcionamento. Esse sistema no podia mais ser deixado somente nas mos dos mdicos, pois suas contradies estavam se tornando visveis (Herzlich,1985). Com essa abertura e instalao da DGRST, pesquisas sobre o campo da sade comeam a ser publicadas sistematicamente, versando sobre polticas hospitalares, evoluo da seguridade social, imagens sociais da sade e da doena, sade mental, pessoas deficientes fsicas, organizao hospitalar e acesso aos servios de sade, dentre outras. De uma maneira mais geral, Michael Pollak (1976) notava que o comeo dos anos 1970 foi marcado na Frana pela multiplicao das ofertas de financiamentos de projetos em cincias humanas e sociais, sobretudo sobre questes mdicas. Elas eram oriundas de organismos pblicos como a citada DGRST, tambm do CORDES ou de outros. Nesse perodo de institucionalizao e consolidao da sociologia mdica, sob influncia norte-americana, os estudos sobre as profisses de sade so retomados e traduzidos pelos pesquisadores franceses, com o objetivo de consolidar esse domnio ainda escassamente representado. Marie Jaisson (1988) descreveu esse esforo nos seguintes termos: Um conjunto de trabalhos nessa linha publicado no Centro de Estudos de Movimentos Sociais do EHESS em Paris, onde socilogos como Jacques Saliba, Franois Steudler, Claudine Herzlich, Rgine Rodriguez, Serge Mallet, Lucien Karpik, Antoinette Chauvenet, sob direo de Alain
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Touraine, guiaro seus esforos em direo das questes mdicas. Alain Touraine havia pesquisado a sociologia mdica em sua tese e, em conjunto com Jean-Daniel Reynaud, publicar um artigo sobre os estudantes de medicina (Reynaud e col., 1956). Franois Steudler publicou em 1972 sua obra Sociologie mdicale e dois anos mais tarde dedica o livro Lhpital en observation ao estudo do universo hospitalar (1974). Claudine Herzlich, formada inicialmente em psicologia social, publicou uma primeira obra sobre o estudo das representaes sociais sobre a doena e a sade (Herzlich,[1969] 1984). Um ano mais tarde, ela edita um conjunto de textos de sociologia da medicina publicados originalmente em ingls, Mdecine, maladie et socit (Herzlich,1970). Por fim, ela difundiu na Frana a obra de referncia na rea, de Eliot Freidson, La Profession Mdicale. Um passo inicial na via da institucionalizao da sociologia mdica na Frana foi o primeiro balano sobre a produo cientfica, publicado em 1973 na Revue franaise de sociologie, no qual encontramos trabalhos que versam sobre o ambiente mdico ou temas especficos ao campo mdico, reunidos e apresentados por Jacques Matre (1973). Nesse volume, vemos que boa parte dos estudos tem objetos muito ligados ideologia das instituies mdicas e que esse panorama mudaria em seguida para objetos mais dentro das tradies sociolgicas (Montagner, 2008). Somente no final dessa dcada se institucionalizar definitivamente na Frana a disciplina sociologia mdica, com o surgimento de um grupo significativo de pesquisadores e grupos coesos de pesquisa, aglutinados em torno do primeiro colquio organizado sobre Sade, Medicina e Sociologia, ocorrido em julho de 1976. A partir de ento, pode-se dizer que se institucionalizou e cristalizou-se a especialidade, cuja expresso de sua produo cientfica ser feita na revista Sciences Sociales et Sant, criada expressamente para esse fim em 1982. No entanto, a despeito do impulso tomado pelas pesquisas nesse perodo, a sociologia mdica no conseguir se implantar com esse ttulo no meio mdico, que constitui um grupo profissional muito fechado na Frana, mesmo se individualmente alguns pesquisadores tenham chegado a se misturar no seio da corporao, mas essa posio sempre foi instvel.

A sociologia mdica na Frana muito menos enfronhada no espao mdico, se comparada com os EUA e o Brasil: o ensino nas faculdades de medicina ainda pequeno e praticamente negligencivel. Ao contrrio de outros pases europeus, nos quais a sociologia penetrou nas escolas mdicas atravs e para o ensino, a sociologia mdica francesa ficou restrita a uma atuao externa ao campo mdico e seus contedos no esto claramente definidos nos currculos e nas carreiras mdicas (Herzlich,1985). Como comentou Herzlich (2007), mesmo passadas dcadas da data em que comeou esse tipo de ensino, a discusso a respeito de como implement-lo e suplantar as dificuldades continua atual. preciso esclarecer aqui que, depois de uma reforma dos estudos mdicos em 1982, na Frana, um curso em cincias humanas obrigatrio no primeiro ano de estudos e representa uma porcentagem no desprezvel da nota final do ano letivo; somente 20 a 25% dos estudantes que comearam os estudos do primeiro ano das faculdades passaro ao segundo ano e podero prosseguir na carreira mdica. A escolha das disciplinas a serem ensinadas no contexto geral da formao em cincias humanas depende da escolha do corpo de professores e quadro de cada faculdade; assim, se podemos encontrar algumas horas de cursos de sociologia e antropologia, so mais freqentes os contedos de psicologia, de psicanlise ou epidemiologia (Jaisson,1995). Nos anos 1980, comea uma institucionalizao da sociologia na rea mdica, mas confirma-se a importncia da demanda do Estado no desenvolvimento das pesquisas, o que torna delicada a questo da autonomia dos trabalhos realizados. Assim, no surpreendente que essa especialidade no tenha na Frana a estrutura institucional que tem nos EUA, ainda que algumas obras sejam muito reconhecidas (Jaisson, 1988). Isso corroborado atualmente pela afirmao de Herzlich (2007), que constata que, aps um perodo de interesse Estatal e pblico pela sociologia mdica, voltou-se a um estado de crise de recrutamento e financiamento nos anos 2000, devido ao crescimento da concorrncia com os profissionais da prpria rea mdica por recursos escassos. Ao mesmo tempo, ela est longe de ser claramente aceita no seio da disciplina me e a reproduo de pesquisadores e especia-

listas na subrea encontra-se fracamente institucionalizada. Como afirma a autora, os pesquisadores desse campo tm srias dificuldades em criar uma identidade profissional claramente reconhecvel atravs de seu trabalho. Em resumo, a medicina em geral na Frana apresenta como caracterstica ser dificilmente acessvel, sendo efetivamente monopolizada pelos profissionais mdicos. Essa dificuldade projeta-se sobre o alcance dos estudos empreendidos dentro do espao mdico, em nmero e qualidade. H um bloqueio relativo e um forte controle por parte da Ordem dos Mdicos do acesso aos objetos de pesquisa diretamente ligados s prticas de sade e outros assuntos internos, o que diminui a legitimao das pesquisas do socilogo mdico (ou da sade) no seio da sociologia stricto senso; como tambm aos olhos das instncias de fomento, o que restringiria os financiamentos pblicos para os socilogos da medicina e da sade. Percebe-se uma confluncia de fatores como o ncleo da formao da sociologia mdica na Frana, atrelada construo do Welfare State e a sua desconstruo nos anos 1970. J no Brasil, tivemos trs grandes linhas de fora na construo da sociologia mdica, da medicina social e depois da sade: um projeto social de reforma da parte dos mdicos higienistas, um projeto de institucionalizao da disciplina da parte dos professores de cincias sociais dentro das Faculdades de Medicina e uma reforma conservadora da parte dos governos autoritrios (Carvalho,1997). Deste processo ensaiaremos a descrio.

A Gnese da Sade Coletiva

A emergncia da sade coletiva ocorreu atravs de um processo de autonomizao frente Sade Pblica, da prpria Medicina Preventivista e do modelo de Medicina Comunitria, alargando seu objeto de estudo e redefinindo suas fronteiras. A conjuno de fatores internos ao campo, como a constituio de instrumental terico institucionalizado, aliada aos fatores externos, a luta pela democratizao e o movimento sanitrio de cunho ideolgico (no pleno sentido do termo) foram coroados com a institucionalizao de um novo espao de prticas nomeado sade coletiva.

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As formaes discursivas no sentido de Foucault presentes no campo da sade, sob o efeito das prticas discursivas colocadas em jogo pelos movimentos sociais, acabaram cristalizando-se em torno de uma nomeao especfica, destinadas a justificar ideologicamente prticas sociais, como ocorreu com o conceito sade coletiva. Esse processo de consolidao do projeto da sade coletiva ocorreu, de acordo com Costa (1992), a partir de trs linhas de fora: o campo de produo de conhecimento, um esforo de formulaes de polticas pblicas e uma expresso da organizao (corporativa) dos profissionais da sade do setor pblico. Penso que tanto a formulao de polticas pblicas como a organizao corporativa dos intelectuais desse perodo foram a expresso da interveno expressiva do estado brasileiro e do contexto poltico repressivo sob o qual agiam os agentes sociais, como sublinhou Carvalho (1997). Nessa linha de raciocnio, Patrcia Tavares Ribeiro (1991) estudou as condies sociais da emergncia desse novo campo social e constatou que o projeto cientfico da sade coletiva foi o resultado da experincia acumulada de ensino e pesquisa no mbito das atividades cientficas do movimento da medicina preventiva, da medicina social e da sade pblica e da conjuntura poltico-institucional da FINEP de extrema permeabilidade em relao ao apoio ao desenvolvimento cientfico na rea social, com um quadro dirigente de tcnicos progressistas, sensveis a temtica da sade. A autora constatou a ausncia de um projeto acadmico unificado, capaz de fazer frente s demandas por resoluo dos grandes problemas sociais. Ao analisar o perodo de emergncia de instituio da sade coletiva, apontava a dependncia acentuada da produo acadmica de fontes estatais de financiamento, por meio de projetos de pesquisa e uma grande nfase dada lgica poltica, com a conseqente colocao em segundo plano da produo terica; e por fim, uma nfase epistemolgica, durante sua fase constitutiva, no modelo estrutural-marxista, caracterizado pelo discurso cientfico macro-sociolgico e generalista, distante das demandas prticas do campo. Esse projeto acadmico e essa produo terica no perodo de emergncia do campo foram divididos por

Burlandy (1993) em dois perodos principais: o primeiro, de 1979 a 1985 e o segundo, de 1989 at 1991, durante a implantao da Reforma Sanitria. No primeiro, a nfase foi no modelo estrutural-marxista. No segundo perodo, durante a implementao das polticas elaboradas e conquistadas pelo movimento de reforma da sade no Brasil perodo da criao do SUS percebemos uma tendncia de redefinio dos marcos conceituais que permitiram a conquista desse novo sistema de sade. Emergiu ento, com fora, a temtica epistemolgica e a reviso dos marcos tericos que embasavam o campo recm-criado. Sabemos que uma separao real dentro do conjunto de foras sociais que influenciaram a emergncia do campo impossvel de realizar, mas pretendemos discernir algumas linhas centrais. Considerando os estudos citados, podemos ensaiar aqui uma diviso de acordo com trs categorias: Externas movimentos sociais e mudanas histricas das sociedades; Ideolgica polticas pblicas e organizao corporativa das profisses; e Interna e epistemolgica - corpus de conhecimentos e instrumentos tcnicos. Poderamos afirmar que a sade coletiva constituise como um corpus em relao medicina em geral e ao modelo biomdico, contando com uma ideologia comum, um arsenal delimitado no referencial epidemiolgico, no planejamento em sade e no instrumental das cincias sociais aliados herana dos conhecimentos da medicina preventiva e da sade pblica. Esse corpus representa um campo interdisciplinar em disputa constante com outros atores e instituies da rea mdica pela definio legtima de seu objeto cientfico. Nesse espao social, a sociologia representa hoje em dia um dos discursos presentes, disputando atualmente com outras disciplinas humanas h pouco introduzidas no campo e com os intelectuais mais ligados a outras tradies tericas a hegemonia do discurso legtimo. Por fim, as disciplinas presentes no campo da sade coletiva tendem a se concentrar em trs grandes reas diferenciadas: a epidemiologia, o planejamento em sade e as cincias humanas e sociais, apontando para uma segmentao institucionalizada. Essas reas tornam-se cada vez mais segmentares e especializadas, com Congressos individualizados, revistas especficas e bases metodolgicas diferenciadas.

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Um Escoro Comparativo
As comparaes histricas sobre a emergncia da sociologia mdica, sobretudo de origem norte-americana, foram tema de alguns estudos de autores h muito dentro desse campo de atuao. A grande e clssica formulao foi realizada por Robert Straus e, em torno dela, giram at os dias de hoje os debates sobre a histria dessa especialidade, por isso a delinearemos rapidamente. Em sua conferncia The Development of a Social Science Teaching and Research Program in a Medical Center, realizada em um encontro anual da American Sociological Society, em 1955, e publicada dois anos mais tarde (Straus, 1957), aportou duas categorias para caracterizar a posio dos socilogos face ao campo mdico. Ele detectou e estabeleceu uma definio lgica e formal entre uma sociologia da (of) e outra na (in) medicina. Straus define como sociologia da medicina aquela que se refere ao estudo das estruturas organizacionais, relaes entre papis, sistemas de valores, rituais e funes da medicina como sistema de comportamento. Esses estudos so realizados por profissionais exteriores ao espao mdico, aportando em suas anlises quadros conceituais mais completos que geram conhecimentos tericos e conceituais. Ao contrrio, a sociologia na medicina produzida por socilogos ou outros especialistas originrios do meio mdico e que recorrem, em suas pesquisas e ensino, a conceitos, tcnicas e pessoal oriundos de vrias disciplinas, como as cincias do comportamento, a psicologia, a biologia. Nesse esforo, resolvem ou tendem a resolver problemas especficos ligados demanda interna ao campo mdico, no necessariamente gerando resultados tericos e conceituais. Esses dois tipos seriam incompatveis, pois o primeiro, sociologia da medicina, com sua preocupao de autonomia em relao ao seu objeto, encontra dificuldades de acesso ao mesmo; o segundo, a sociologia na medicina, beneficia-se de uma maior facilidade de acesso, mas sofre de enormes dificuldades em manter a autonomia de sua prtica e, assim, de dispor das condies necessrias ao trabalho de objetivao. Glosando essa diviso realizaram-se vrias abordagens e uma que nos pareceu importante foi a proposta por Cockerham (1983), entre uma disciplina aplicada ou pura. Esse foi o fio condutor de suas anlises

sobre a Gr-Bretanha, a Alemanha e a ustria. Ele comparou o panorama europeu ao norte-americano e concluiu que, em geral, a sociologia mdica europia muito mais aplicada, alm de estar ligada a temas especficos do universo mdico, enquanto a sociologia mdica norte-americana seria mais pura e terica, lembrando as contribuies de Parsons e outros, profundamente ligados ao mainstream sociolgico naquele pas. Quanto Frana, sua anlise aponta um carter aplicado dos trabalhos de sociologia mdica. Essa proposta contrape-se frontalmente posio da sociloga Claudine Herzlich (1985), que afirma que a sociologia francesa jamais atingiu o ambiente mdico, permaneceu terica e no limite e nem mesmo pode ser pensada atravs de uma oposio entre sociologia da ou na medicina. Seguindo esse raciocnio, a sociologia como praticada na Frana estaria muito mais dentro de um modelo de sociologia da sade, no participando ou participando pouco das injunes da arena mdica. No Brasil, ocorreu o inverso. A sociologia da sade foi incorporada aos departamentos de medicina preventiva como parte de uma estratgia de introduo das cincias do comportamento dentro do ensino mdico desde os anos 1950, com uma intensificao marcante nos anos 1960 com a reforma do ensino superior no Brasil. Esse fato gerou uma dificuldade histrica de relacionamento entre a sociologia mdica e a sociologia em geral, reputada por alguns cientistas sociais ligados ao mainstream sociolgico como muito aplicada e com pouca contribuio terica. Essa insero na medicina implicou em uma metodologia inicialmente funcional-estruturalista de cunho norte-americano, o que tambm dificultaria sua incluso institucional como rea das cincias sociais puras e da sociologia ligada ao campo central da disciplina, extremamente crtica e preocupada com teorias que favorecessem a mudana social. Como constataram diversos autores, as relaes entre estes campos de atuao especficos no costumam oferecer mtuos espaos institucionais, tanto em Congressos quanto em Grupos de Trabalho (GTs), com alguma exceo da antropologia e da psicologia social. O recrutamento de alunos das cincias sociais no acontece facilmente, seja por desconhecimento seja por desvalorizao terica da sociologia da sade (Marsiglia e col., 2003). Aps a implantao do SUS e o coroamento da Reforma Sanitria, houve um cmbio das orientaes

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tericas e metodolgicas tanto da sociologia mdica quanto da sociologia em geral: ambas passaram a se preocupar com o sujeito e com a sua atuao no mundo social, remetendo os estudos tericos ao cotidiano, s interaes sociais, em suma, a uma micro-sociologia e uma valorizao da antropologia e disciplinas afins. Penso que esse momento parece ter sido superado por uma tendncia nova. Se a sociologia mdica parece estar em um momento de refluxo institucional, a sociologia da sade parece ter florescido de modo independente ao aparato institucional mdico. Um exemplo: at h pouco tempo somente existia, dentro da Tabela de reas de Conhecimento da CAPES, a rea das Cincias da Sade, onde figura a Sade Coletiva e suas subreas, Epidemiologia, Sade Pblica e Medicina Preventiva, na qual podamos e devamos enquadrar tanto nossa produo acadmica quanto os pedidos de financiamento. Recentemente criou-se, dentro da rea de Cincias Humanas e dentro da Sociologia, a rubrica Sociologia da Sade, que contempla projetos especficos de sociologia ligados ao campo. De modo anlogo, a FAPESP instituiu a mesma rea, sociologia da sade, com as mesmas caractersticas. Essa tendncia recente representa uma maior aceitao e um maior reconhecimento por parte do ncleo duro das cincias humanas das contribuies e dos aportes tericos realizados pela sociologia da sade, e mesmo um crescente interesse pelo tema, dada a importncia, na alta modernidade, das relaes entre o aparato biotecnolgico e o controle dos grupos sociais. Ao contrrio da Amrica Latina, sob a forte influncia dos organismos internacionais e seu poder de financiamento, as estruturas acadmicas dos pases europeus ocidentais dispem de longa tradio institucional e de sistemas nacionais de sade operantes. Esse contexto foi um obstculo influncia dos movimentos preventivistas e ao modelo americano. Assim, o papel de ponta de lana dos primeiros profissionais que decidiram participar do ensino das humanidades nas escolas mdicas, como ocorreu em alguns pases da Amrica Latina, no teve na Europa e, em especial na Frana, a fora necessria para ultrapassar as resistncias da corporao profissional e penetrar nos ambientes das escolas mdicas francesas. Para muitos socilogos da medicina, no estgio atual das necessidades individuais e coletivas de sade, as fronteiras entre a sociologia da e na medicina

devem ser apagadas, pois os objetivos da medicina e da sociologia convergem (Levine,1987). Essa foi a proposta de Michael Bury (1986), Horobin (1985) e outros colegas, a de realizar uma sociologia com (with) a medicina, proposta que o prprio Straus (1999) acabou por encampar, ao reconhecer as mudanas atuais na sociologia mdica americana. O movimento de maturao dessa sociologia parece prognosticar o possvel desaparecimento de tal diferena no futuro (Clair e col., 2007). Percebe-se que em cada configurao social moderna, os conhecimentos oriundos das cincias humanas encontraram e seguiram caminhos diversos na sua relao com o mundo da sade, a incluso o poder mdico e as instituies de cura.

Consideraes Finais
Diversos trabalhos tm mantido uma continuidade nas discusses sobre as origens e o atual estado da sade coletiva (Canesqui,1995, Canesqui,2007a, Canesqui,2003, Nunes,1989, Nunes,1999, Nunes,2006), por vezes de forma coletiva, como no volume 8, de 2003, da revista Cincia e Sade Coletiva e na coletnea O Clssico e o Novo (Goldenberg e col., 2003). Na antropologia, essa discusso mantm uma tradio por meio dos trabalhados organizados por Canesqui (Canesqui, 2007b, Canesqui, 2003), Minayo (1998) e outros pesquisadores, cujas propostas foram discutir as possibilidades de uma antropologia mdica e/ou da sade na sade coletiva. No entanto, no caso restrito da sociologia, permanece a ausncia de uma definio explcita das diferenas entre as duas sociologias, a mdica e a da sade e ainda com relao rubrica medicina social; permanece tambm na grande maioria dos estudos sobre as origens da sociologia inserida tanto na sade coletiva, dentro do pensamento social em sade, como nas idias e obras dos autores centrais do campo. Ora trata-se exclusivamente da sociologia mdica (de origem norte-americana), ora somente da medicina social. Nessa segunda vertente, Juan Csar Garcia aparece como vetor central dos primrdios de uma medicina social e no de uma sociologia da sade, embora tenha tido formao em sociologia e publicado textos metodolgicos nessa linha. Assim, Garcia seria o fundador da medicina social, disciplina que guardaria diferenas

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marcantes com outras produes do perodo, inclusive a sociologia mdica (Waitzkin e col., 2001a, Waitzkin e col., 2001b). Em diversos outros trabalhos, a mesma distino entre os tipos de sociologia nos pases discutidos no acontece. Enquanto nos paises de lngua inglesa essa especialidade define-se claramente como sociologia mdica, na Frana, no Brasil, em Portugal e em outros pases h uma flutuao constante entre os termos, como se a sociologia mdica de origem anglo-sax no fosse suficiente para definir as atividades concretas dos pesquisadores nesta arena. No Brasil, at os 1980 e mesmo 1990, era comum a utilizao da definio medicina social como um sinnimo deste campo de atividades nomeado Sade Coletiva, depois se comeou a utilizar sociologia da sade e da doena, cincias sociais em sade e mais recentemente cincias humanas e sociais em sade. Obviamente h diferenas conceituais nesses termos, mas eles tm sido utilizados com freqncia como autoexplicativos, embora carreguem em si perspectivas diferentes. Aqui, a proposta de campo de Bourdieu apresenta toda a sua concretude: a partir da implantao do SUS e do refluxo do movimento reconhecido como Reforma Sanitria, os intelectuais envolvidos no campo da sade sistematicamente passaram a discutir as relaes entre as fronteiras disciplinares e as contribuies dos diversos saberes na conformao da sade coletiva, utilizando tanto recursos epistemolgicos quanto polticos e institucionais. Essa disputa interna ao campo traduz-se na forma como se reconta a histria do prprio campo e a nomeao interna de seus objetos lcitos e ilcitos. De acordo com cada processo histrico, viu-se a emergncia de distintas tradies tericas: nos EUA, onde a sociologia enraizou-se firmemente, desde seus primrdios no sculo XIX, no universo social e acadmico, a confluncia entre sociologia e medicina aconteceu muito cedo, e acumulou-se gradativamente um bom nmero de trabalhos dentro da especialidade l nomeada sociologia mdica (medical sociology), denominao que se mantm at hoje, a despeito do reconhecimento de alguns como Sol Levine (1987), de que ela passou a abarcar recentemente mais do somente o estudo do mundo mdico e passou a incluir a sociedade e o adoecimento dentro do espao social mais amplo. No Brasil, na lista de descritores em Cincias da

Sade - DeCs, proposto pela BIREME e usado para a indexao de revistas ao LILACs, MEDLINE e outras bases, a sociologia mdica definida como o estudo dos determinantes e efeitos sociais da sade e da doena e da estrutura social das instituies ou profisses mdicas. Medicina social o ramo da medicina voltado para o papel de fatores scio-ambientais na ocorrncia, preveno e tratamento de doenas. No entanto, no h indexador para a sociologia da sade. Poderamos propor ento como definio provisria: a sociologia da sade ultrapassa a idia estrita de sade como ausncia de doena e tambm o ponto de vista mdico ou de outros profissionais da sade; ela abarca alm do corpo biolgico e o interpreta como um espao e um meio para a obteno de um bem-estar que permita ao indivduo expressar todas as suas potencialidades. A sociologia da sade extrapola o ambiente mdico e incorpora as racionalidades sobre a cura e os modelos cognitivos de explicao do adoecimento alternativos ao modelo hegemnico, logo, seus estudos englobam todas as instncias que interferem e promovem o bem-estar humano, tais como as ONGs, os grupos teraputicos, as entidades de adoecidos crnicos e entidades sociais diversas que atuam na promoo da sade. No Brasil, ao contrrio da antropologia mdica, por exemplo, ela no chegou a atingir uma clareza identitria como sociologia mdica, pois esteve, desde o incio, imbricada nos departamentos de medicina preventiva e, nesse espao, atuou inicialmente como disciplina complementar nos estudos mdicos da populao (medicina preventiva e depois medicina comunitria); em seguida, atravs do aporte da perspectiva marxista, amalgamou-se profundamente com o movimento da medicina social, de carter claramente latino-americano, com suas especificidades. Como resultado de sua presena no ncleo das produes tericas sobre a sade nos anos 1970, suas contribuies foram de carter crtico e macro-estrutural, incorporando aos debates em sade o tema da dominao entre classes, a produo da sade pelo capitalismo e a denncia do papel reprodutor da medicina. Para os intelectuais atuantes e portadores de habitus ligados Medicina Social, as cincias sociais e a sociologia em particular contriburam com o referencial marxista-estruturalista (via Althusser) e com a abordagem macro-sociolgica voltada pela presena

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central do Estado como ncleo central do poder. Assim, sociologia de primeira hora restava a repetio tanto de mtodo quanto de marco terico, lidando com a conjuntura social do momento e propondo prticas efetivas e polticas relacionadas ao momento histrico, calcada nesse caso na cincia poltica (Canesqui, 1995). Em suma, renunciava-se a questes tericas prprias e ao momento epistemolgico interno disciplina. Somente a partir dos anos 1990 percebeu-se uma retomada de uma produo cientfica pautada por questes tericas e metodolgicas, que escaparam amide da perspectiva estrutural-marxista e aportaram novas tcnicas e possibilidades de anlise das demandas em sade. Esse segundo momento pode ser definido como o da profissionalizao do campo ou da formao de intelectuais especficos, como alertava Foucault. A partir de ento, pode-se dizer que vimos o nascimento no Brasil de uma sociologia da sade, preocupada com a promoo da sade e balizada por procedimentos epistemolgicos mais precisos, com tcnicas mais apuradas e mesmo com resultados tericos mais ligados s discusses que se apresentam por via das grandes correntes de pensamento contemporneo, tanto da sociologia quanto das cincias humanas em geral. Poderamos sistematizar esse processo em trs perodos distintos, mas no exclusivos: um primeiro reconhecido como sociologia mdica de influncia americana, via medical sociology ou behavioral sciences, que fecundou os primeiros trabalhos na rea e que permaneceu como paradigma at o fim dos anos 1970, quando as crticas sistemticas e contundentes da chamada medicina social geraram uma crise e substituio paradigmtica pela abordagem marxista que acabara de constituir um corpo terico slido e apropriado; por fim, no incio dos anos 1990 uma nova pletora de abordagens rompe com as crticas de cunho macro-estruturais e centradas no papel do estado, propondo a recuperao das interaes sociais, da micropoltica e do estudo dos processos sociais de adoecimento a partir do ponto de vista do indivduo. Um comentrio sobre essa produo foi realizado por Canesqui (2003). Nesse momento estabelece-se a sociologia da sade, com objetos diversificados e referenciais tericos renovados, em consonncia com as linhas de pesquisa internacionais. Pode-se afirmar que se atingiu um grau

elevado de profissionalizao, com o estabelecimento dos seus clssicos, um repertrio de pesquisa variado, livros-texto com grande penetrao e difuso como o de Maria Ceclia Minayo, O Desafio do Conhecimento Pesquisa Qualitativa em Sade, de 1992 e linhas de pesquisa estabelecidas e reconhecidas. Nessa encruzilhada, parece-nos que a sociologia e as cincias sociais trilharam um caminho de abertura aos novos objetos e mtodo, a ponto de abraar a idia de incorporar diversas outras disciplinas humanas e com elas estabelecer objetivos comuns, traduzidos, por exemplo, na criao dos primeiros Congressos de Cincias Humanas e Sociais em Sade (Gomes e col., 2003). Em suma, passamos de uma produo que desde seus primrdios centrava sua ateno na doena enquanto doena, aceitando a perspectiva da biomedicina, e nos papis do doente como um padro de comportamento induzido pelo adoecimento, ou seja, a doena como uma ao social, para outra com nfase na doena como uma construo social, procurando discernir na conformao do adoecimento as marcas sociais profundas, atribuindo doena um significado simblico devido ao arbitrrio da sociedade e a resignificao dada ao adoecimento pelo indivduo. Passamos, assim, de um modelo centrado na doena para um modelo centrado na sade. Com a emergncia incontornvel das doenas crnicas, o doente passou a ser tratado como um sujeito adoecido, cuja identidade e atividades cotidianas extrapolam o quadro diagnstico preciso e redutor que o colocava em um papel previamente determinado da histria natural da doena. Esse sujeito, assim resgatado, dever ento ser compreendido em toda a sua complexidade, dentro de seu cotidiano, valorizandose a sua autonomia relativa, a sua trajetria social e biografia, todas colocadas em relevo dentro do seu quadro social e simblico complexos, nele includos o seu adoecimento, sua relao com o sistema de sade e o modelo teraputico. Esperamos que essa sociologia da sade tenha vindo para permanecer e fecundar essa vasta rea de conhecimento. Se a sociologia aponta para alm da amplitude da sociologia da medicina, talvez possamos superar a contradio constatada por Lewis e citada por Evans (2003), de que se a sade pblica relativa sade do povo, ento h muito mais coisas envolvidas alm da medicina.

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