AcPI Actualizaciones en Psicoterapia Integrativa Vol. I, 77 88 (2009) Publicado On line en Instituto Chileno de Psicoterapia Integrativa (www.icpsi.

cl)

Depresin Posparto Hacia un tratamiento integral1

Ps Francisco Barra A.2 Dr. Luis Barra A.3 Dr. Jaime Sols G.4
Facultad de Medicina y Odontologa Universidad de Antofagasta Octubre de 2008

.
Si bien ser madre es siempre un gran desafo, tradicionalmente el embarazo ha sido asociado a un estado de bienestar emocional en la mujer; no obstante se ha demostrado que entre el 30 y el 40% de las gestantes presenta algn sntoma de depresin y un 10% de ellas evolucionan en forma grave, requiriendo tratamiento psicolgico y farmacolgico. Lo anterior parece estar relacionado a factores biolgicos, sociales y psicolgicos. El presente artculo busca dar una mirada integral al fenmeno de la depresin posparto, tanto en su gnesis como en su abordaje.

Tendencias de la maternidad en Chile Desde una perspectiva psicosocial la maternidad trae aparejada una serie de dudas y cuestionamientos a la mujer que se enfrenta a la decisin de tener un hijo o directamente a su condicin de embarazo: Ser la edad adecuada para tener hijos?, Estoy dispuesta a postergar mi profesin?, Qu espero del padre de mis hijos?, Qu quiero dejar a mis hijos?, Mi trabajo es compatible con mi familia?, Estar preparada para ser madre?, Mi marido me querr con otra talla?, etc. Bajo el ttulo Las madres del 2010, un estudio realizado por MORI Research (Lagos y cols, 2007) indag en el concepto de maternidad que existe en Chile. Se encuest a 600 personas, hombres y mujeres, y uno de los temas principales que se abord fue el trabajo de la mujer. Un 74% afirm que los hijos y el ejercicio de una profesin son compatibles, y slo un 22% que se debe elegir entre uno de esos caminos. Un 7% piensa que la mujer puede sentirse realizada an sin haber tenido hijos. El 22% cree que dedicarse a los hijos y a la casa es un trabajo como cualquier otro. Slo el 9% no esta de acuerdo con que la mujer deba aportar al ingreso familiar. Lo anterior se contrasta con el perfil de la mujer actual como mujer independiente, que contribuye al
1

El presente artculo se realiz a partir de las presentaciones realizadas por el psiclogo Francisco Barra y los psiquiatras Luis Barra y Jaime Sols en el Seminario de Depresin Post Parto, desarrollado en la Facultad de Medicina de la Universidad de Antofagasta, Octubre, 2008. 2 Psiclogo Clnico. Magster (c) Psicoterapia Integrativa Universidad Adolfo Ibez 3 Mdico Psiquiatra. Universidad de Antofagasta 4 Mdico Psiquiatra, Clnica Psiquitrica Universitria Universidad de Chile

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ingreso familiar, cree que es ms fcil ser profesional que madre y que se inclina ms por el trabajo remunerado que por las labores del hogar. Ante la pregunta de la compatibilidad entre trabajo y crianza, 16% de los encuestados consideraron que una mujer que trabaja es capaz de criar 1 hijo, 42% 2 hijos, 13% 3 hijos, 7% 4 o ms hijos y un 2% consider que no era posible criar ningn hijo si se trabajaba, en tanto que un 20% no sabe o no respondi a esta interrogante. La mujer/madre de hoy, de hecho es una mujer independiente, con ingresos propios (fruto de haber estudiado y sacado adelante una carrera profesional). Que rechaza el rol de duea de casa y exige del hombre una relacin de igualdad tanto en lo que se refiere a administracin de la casa como al cuidado de los hijos. Entonces, la conclusin es que existe una tensin cada vez mayor entre la condicin cultural y el deseo de ser madre. Deseo ante el cual, las mujeres pueden verse castradas y/o sumamente complicadas, por la creencia de que es muy difcil ser madre. La Depresin es una de las enfermedades de mayor relevancia en la Salud Pblica, uno de cada seis adultos experimenta depresin en el curso de su vida, es la cuarta causa mayor de carga de enfermedad a nivel global (morbilidad + mortalidad) y casi el 90% de los pacientes deprimidos presenta alteraciones de moderadas a severas en el trabajo, el hogar, las relaciones o el funcionamiento social. La importancia que reviste la depresin radica en que, siendo un cuadro de alta prevalencia, produce sufrimiento al individuo y al entorno, implica altos niveles de discapacidad, ocasiona aumento consultas mdicas y psicolgicas, disminuye la sobrevida general y es una enfermedad que recurre en la mayora de los pacientes. En unos estudios realizados para ver el riesgo de recurrencia de un episodio depresivo previo, tras la recuperacin y con seguimiento a largo plazo (3 a 15 aos tras la recuperacin del episodio previo), muestran un porcentaje de recurrencia del 50% tras un primer episodio, de un 70% tras un segundo episodio y un 85% tras un tercer episodio. (Judd, et al. 2000; Meller et hall, 1999; Keller y Noland, 1998). As, La recurrencia se hace ms probable con cada episodio de depresin. Lo anterior se encuentra altamente asociado con el grado de discapacidad que puede acarrear la depresin, grado que es significativamente resaltado por la OMS en sus proyecciones hacia el ao 2020, incluyendo a la Depresin como una de las condiciones que se estima pueden acarrear problemas de salud, junto con enfermedades tales como las cardiacas, las cerebrovasculares y el VIH. (World Health Report, 2001; Murray y Lopez, 1996). Entre las poblaciones de mayor riesgo para desarrollar cuadros depresivos se encuentran las mujeres durante el periodo de posparto, pues los cambios hormonales (baja de estrgenos) y la escases de recursos psicolgicos para enfrentar los eventos psicosociales desencadenantes de estrs favorecen la aparicin de dichas patologas; llegando a alcanzar tasa cercanas al 10% en el caso especfico de la Depresin Posparto. Gnero y Depresin La depresin es aproximadamente dos veces ms comn en las mujeres que en los hombres; con una prevalencia en el transcurso de la vida de 21,3% en mujeres y 12,7% en hombres. Se estima que la relacin mujer hombre en depresin unipolar es de 3 : 1. Dicha

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prevalencia en las mujeres es consistente a travs de los distintos pases y grupos tnicos (Lewinsohn et al, 1998). Desde una perspectiva ms integral podemos apreciar que en las mujeres se conjugan elementos biolgicos, sociales, culturales y econmicos que resultan en factores de relevancia a la hora de los desencadenantes o mantenedores de la depresin.

Existen, tambin diferencias en la forma de presentacin y curso de la depresin entre hombres y mujeres. As, los sntomas vegetativos inversos (hiperfagia/ganancia de peso, hipersomnia) son ms comunes en mujeres, hay mayor comorbilidad con ansiedad y con trastornos alimentarios, siendo menos frecuente la comorbilidad con alcoholismo y abuso de sustancias. Las mujeres presentan ms efecto estacional en el estado de nimo y una mayor asociacin con eventos de vida estresantes. Con respecto a la conducta suicida las mujeres presentan intentos suicidas ms frecuentes y menos suicidios consumado que los hombres. Finalmente el riesgo de cronicidad y recurrencia de la depresin es mayor en mujeres que en hombres. Las diferencia de prevalencia en hombres y mujeres parecen corresponder a los aos reproductivos de una mujer y a la relacin entre esteroides gonadales y cerebro.

Las mujeres estn expuestas durante toda la edad frtil a variaciones hormonales endometriales, humorales, ovricas, adrenales y cerebrales. Esto se traduce entre otras cosas en

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variaciones de conducta, humor, peso, apetito, lbido y temperatura, tanto en la fase folicular como en la lutenica (Sheline et al, 2003). Los cambios hormonales producidos durante el embarazo tienen que ver con un aumento de la progesterona y la disminucin de los estrgenos. La progesterona acta a nivel de los receptores especficos en neuronas de corteza, sistema lmbico, hipotlamo e hipfisis; aumentan actividad de MAO y tienen una accin sedante, hipntica y anticonvulsivante. Los estrgenos son receptores especficos en neuronas de corteza, sistema lmbico, hipotlamo e hipfisis, inducen plasticidad sinptica y dendrtica y regulan densidad de receptores, aumentan niveles de N-adrenalina y Acetilcolina, disminuyen actividad de MAO y aumentan los niveles de Beta-endorfinas. Depresin-Ansiedad en el Ciclo Reproductivo Femenino
Depresin/ansiedad durante el embarazo

Depresin/ansiedad asociada con infertilidad, aborto espontneo, o prdida perinatal

Menrquia___________Embarazo___________________Menopausia
Depresin/ansiedad durante el periodo perimenopausia

Depresin/ansiedad premenstrual

Depresin/ansiedad en el postparto

Embarazo y Depresin Existen cambios psicolgicos normales que se presentan en el embarazo. Durante el Primer Trimestre: modificacin de intereses, vuelco al embarazo y temor a la prdida. En el Segundo Trimestre: inicio de la relacin madre-hijo. Y, en el Tercer Trimestre: inicio de ansiedad por el parto y preparacin para la separacin del posparto. Contrariamente a lo que ttradicionalmente se sostena que el embarazo se asociaba habitualmente a un estado de bienestar emocional en la mujer, alrededor de un 30% a un 40% de las gestantes presentan sntomas ansioso depresivos, durante el embarazo; y el rriesgo de hospitalizacin psiquitrica, es casi 7 veces mayor durante los 30 das posteriores al parto que antes de embarazarse. As, depresin y embarazo son entidades que pueden presentar una estrecha relacin, como lo vemos en los cuadros siguientes:

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Prevalencia de sntomas Depresivos en el Embarazo Autor

Milan (1990) Jadresic (1992) Alvarado (1992)

N
179 108 125

N. Socioec.
bajo medio Medio-bajo

Prevalencia
30,2 35,2 30,4

Prevalencia de sntomas Depresivos en el Posparto (EPDS) Autor

Jadresic (1992) Risco (2002) Florenzano (2002)

N
542 103 43 88

Fecha
2-3 meses 3 das 12 semanas 1-10 das

Prevalencia
36,7 27,2 48,0 50,0

Cuadros Depresivos del Posparto Existen tres tipos de alteraciones que pueden presentarse en el posparto: Disforia, Depresin y Psicosis (Bright, 1994; Suri y Burt, 1997; Nonacs y Cohen, 1998). La Disforia Posparto es un cuadro leve y autolimitado (50-75%), aparece ms tempranamente que la depresin, entre la 1 y la 2 semana, su duracin habitual va de horas hasta 10 das. Es un cuadro de alta frecuencia, que afecta a cerca del 60 % de mujeres en puerperio. Caracterizado por labilidad Emocional, angustia, alteraciones del sueo, irritabilidad y fatigabilidad. Requiere fundamental manejo ambiental, psicoeducacin a paciente y familia; generalmente no requiere tratamiento farmacolgico. Si este cuadro se prolonga por ms de 2 semanas hay que sospechar y evaluar el desarrollo de un Episodio Depresivo Posparto. La Psicosis Posparto es un cuadro severo, poco frecuente (0,1 a 0,2%) y dramtico, aparece en las primeras 48 horas hasta 2 semanas postparto y presenta riesgo de suicidio e infanticidio. Requiere hospitalizacin y manejo de especialidad a la brevedad y se le considera un indicador pronstico de patologa mental severa. La Depresin Posparto (DPP) (10-15%), mantiene los mismos criterios diagnsticos de depresin mayor. Es un cuadro que puede iniciarse en la 3 a 4 semana postparto hasta un ao despus, encontrndose un peak de presentacin en las semanas 8 a 12 post parto. Requiere tratamiento y puede cursar con sntomas severos en una de cada 10 purperas.

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Un aspecto relevante en relacin a la DPP es que suele presentar dificultades para su diagnstico por una baja de reporte de sntomas emocionales, la atribucin de sintomatologa a una reaccin normal ante el embarazo y por el hecho que las atenciones de salud para la madre, en el sistema pblico, se establecen solo en primer mes post parto. Es por ello que es importante contar con instrumentos de apoyo en el diagnstico, uno de ellos es el Screening Escala de Depresin Posparto de Edimburgo (Anexo) empleada y validada en varios pases y culturas, y traducida al menos a 23 idiomas diferentes. Este es un instrumento autoaplicado que hace referencia a los 7 das previos. Se deben responder todas las preguntas y se aplica 6 a 8 semanas posparto. Como podemos apreciar en el cuadro siguiente, el inicio de los sntomas en la Depresin Posparto presenta variaciones en cuanto a frecuencia. En el 40% de las pacientes aparecen despus del primer control posnatal, en el 20% coincide con destete, en el 16% con el reinicio de la regla, en el 14% con el inicio de anticoncepcin hormonal y en el 5% aparecen al ao del posparto (Bright. 1994; Suri y Burt, 1997).

Un estudio sobre la calidad de vida de mujeres deprimidas en el posparto (Rojas y cols, 2006), que buscaba caracterizar el tipo de sntomas depresivos presentes en mujeres con depresin posparto que se atienden en atencin primaria. Se estudio a 159 mujeres con diagnstico de DPP, pertenecientes a 4 centros de atencin primaria de Santiago. El estudio mostr que la DPP se asoci grados importantes de discapacidad en actividades de la vida

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cotidiana. La severidad de los sntomas se asocia con deterioro significativo del nivel de funcionamiento fsico y psquico en las mujeres que padecen DPP. Como hemos visto la Depresin Posparto en la mayora de los casos se presenta durante el primer mes del puerperio o poco despus, pero a veces los sntomas aparecen al final del embarazo. Se ha visto que en su etiologa influyen factores biolgicos, psicolgicos y sociales (conflictos maritales, eventos vitales, apoyo social insuficiente ambivalencia respecto al embarazo). En un estudio realizado, por el Dr. Gregorio Evans y cols (2003), en el Sistema Pblico de Atencin de Salud, sobre factores de riesgo en la Depresin Posparto, se seala que un 66,6% de las pacientes con patologa durante el embarazo, presentaron depresin posparto, en tanto que slo un 26,37% de las pacientes sin patologa, presento depresin posparto. Un 60% de las madres con hijos hospitalizados durante el perodo de recin nacido o lactante se deprimi posteriormente, en comparacin con un 27,47% de madres con recin nacidos sanos que presentaron depresin. Finalmente, un 71, 42% de las mujeres con antecedente de depresin previa, presentaron en el puerperio depresin, siendo este ltimo factor el con mayor asociacin de riesgo. En otro estudio publicado en la Revista Mdica de Chile, sobre prevalencia y factores de riesgo asociados a la depresin posparto en purperas de un Centro de Atencin Primaria en el Sur de Chile, se sealan como importantes factores de riesgo los antecedentes personales de depresin, el consumo de alcohol durante el embarazo, los antecedentes familiares de trastornos del nimo, la violencia intrafamiliar y la mala calidad de la relacin con el padre del hijo durante el embarazo y puerperio. Otros factores de riesgo que se han encontrado son el ser primpara, menor de edad, presentar una enfermedad mental durante el embarazo, tener historia de depresin posparto previa, historia previa de enfermedad mental a lo largo de la vida, historia familiar de enfermedad mental, eventos vitales estresantes recientes y problemas conyugales. Se seala, tambin, que es dos veces ms probable encontrar una purpera deprimida en un consultorio pblico que en una clnica privada (Po y Espejo, 2008). Tratamiento de la paciente con Depresin Posparto En trminos generales el tratamiento de la DPP implica la consideracin de farmacoterapia, apoyo psicoteraputico y accin sobre la red de apoyo sociofamiliar. Dentro del aspecto no farmacolgico del tratamiento se incluyen medidas de manejo ambiental, tcnicas de relajacin, suspensin de cafena, nicotina y alcohol, conjuntamente con psicoterapia. Con respecto al tratamiento farmacolgico un aspecto particular de la DPP es la necesidad de cautelar los aspectos relacionados con la lactancia y la relacin con el bebe. De hecho el uso de antidepresivos en lactancia debe considerar el paso de antidepresivos a leche materna. Todos los antidepresivos pasan a la leche materna s existen diferencias en la relacin nivel en plasma/nivel en leche, as han mostrado mejores evidencias los antidepresivos desipramina, sertralina y paroxetina. Otro frmaco frecuentemente usado en mujeres embarazadas es el Sulpilan (Sulpiride), ste es un antipsictico, bloqueador dopaminrgico con

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leve efecto serotoninrgico por interaccin dopa-serotonina. El Sulpilan es mpliamente usado para estimulacin de lactancia posee un efecto hipntico dosis dependiente y un ligero efecto antidepresivo; que si bien alivia algunos sntomas del cuadro no logra la remisin de los sntomas como los antidepresivos antes mencionados. En un estudio sobre el tratamiento de la DPP, realizado con 230 mujeres con DPP, de bajos ingresos socioeconmicos, asistentes a consultorios de atencin primaria de la ciudad de Santiago; se dise una Intervencin de Mltiples componentes para mejorar el tratamiento de la DPP en atencin primaria. El objetivo del estudio era comparar la eficacia de un programa de tratamiento de mltiples componentes v/s el tratamiento usual en consultorios de Atencin Primaria. De este modo 114 mujeres fueron tratadas desde una perspectiva de multicomponentes que implicaba consultas mdicas, intervencin grupal de psicoeducacin, tratamiento farmacolgico si era necesario y monitorizacin del progreso clnico y de adherencia al tratamiento. Otras 116 mujeres fueron tratadas en la forma de tratamiento usual de los consultorios de atencin primaria, esto es, todos los servicios disponibles en el consultorio, tratamiento farmacolgico, intervencin grupal y derivacin externa. A partir de este estudio se concluy que el tratamiento multicomponente diseado fue ms efectivo en el tratamiento habitual de la DPP en atencin primaria. El tratamiento diseado no signific un aumento significativo de los costos del tratamiento. As, parece necesario desarrollar programas especficos para el tratamiento de la DPP en atencin primaria. (Rojas y cols, 2007). Ahora bien, la Depresin Posparto no slo es perjudicial para la madre, sino que tambin reviste de gran impacto en la salud de los hijos. Un 49,8% de hijos de madres deprimidas presentan una alta prevalencia de problemas conductuales y emocionales. Estas cifras son mayores a los resultados obtenidos por investigaciones llevadas a cabo en nuestro pas en nios de la poblacin general (15%). Estudios realizados en Chile en la comunidad escolar han encontrado prevalencias de 24% y 32% de trastornos psiquitricos (Fritsch y cols, 2007). Concordantemente, estudios sobre hijos de madres depresivas, realizados en Australia, Nueva Zelanda, Estados Unidos de Norteamrica y Reino Unido, tambin han encontrado una alta prevalencia de trastornos psiquitricos en stos (con cifras entre 41% a 77%). Los hijos de madres con Depresin que tienen 2 a 5 veces ms riesgo de presentar sicopatologa, que la poblacin general. Es necesario sealar que no existen publicaciones sobre estudios en hijos de padres con patologa depresiva en otros pases en vas de desarrollo (Fritsch y cols, 2007). Un abordaje Integrativo Dentro de las propuestas teraputicas existentes hoy en da la del Enfoque Integrativo Supraparadigmtico (Opazo, 2001) resulta particularmente aportativa para el abordaje de la DPP, pues considera diferentes paradigmas participantes, se centra en la realidad idiosincrtica de cada paciente y nos permite incorporar a diferentes actores en su tratamiento. El Enfoque Integrativo Supraparadigmatico, desarrollado por el psiclogo chileno Dr. Roberto Opazo, propone la integracin de paradigmas que permitan rescatar lo mejor de cada enfoque, autor y tcnica para contextualizarlo dentro del enfoque y ponerlo al servicio de la prediccin y cambio como guiadores en el acceso al conocimiento. As, en el mbito

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epistemolgico plantea un constructivismo moderado. Adems incorpora la causalidad lineal y la causalidad circular en torno al sistema Self, integrando diferentes paradigmas (biolgico, ambiental/conductual, cognitivo, afectivo, inconsciente y sistmico) como influyentes y explicativos del funcionamiento de las personas.

Enfoque Integrativo Supraparadigmtico.

Robe rto Opa zo Castr o

Feedb ack Fe edback Fe edback

k1

k1

E= P= C= K1=

Estmulos Persona

Conducta Consecuencias Inmediatas K2= Consecuencias Mediatas

En el cuadro anterior se muestra el diagrama del modelo propuesto para la comprensin de la dinmica psicolgica de individuo, En trminos descriptivos, en el Modelo E son los estmulos ambientales, P es la persona, C es la conducta abierta, K1 son las consecuencias inmediatas y K2 son las consecuencias mediatas. El eje integrador de la persona (P) es el sistema SELF, hacia el cual convergen los paradigmas biolgico, cognitivo, afectivo e inconsciente. El Modelo integra tambin las modalidades causales lineal y circular y le otorga relevancia a las partes y al sistema como conjunto. (Bagladi, 2003, p.29)

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Al aportar un marco terico global, el Enfoque Integrativo Supraparadigmtico permite derivar una Psicoterapia Integrativa que vaya ms all de un mero eclecticismo (Bagladi, 2003). En la Psicoterapia Integrativa se han ido decantando los postulados bsicos y/o caractersticas centrales; dentro de esos postulados encontramos el siguiente: el diagnstico integral es considerado crucial en trminos de prediccin de evolucin clnica y en trminos de seleccin de estrategias clnicas (Bagladi, 2003). Por lo mismo, en la psicoterapia Integrativa el Diagnosticar es evaluar con propsito (Opazo, 2001), y ayuda a orientar en donde, cuando y como intervenir en cada paciente, es as que el diagnosticar nos permite tener un rayado de cancha en la podemos actuar de manera ms adecuada para las necesidades de cada uno de los pacientes. En este contexto surge el psicodiagnstico integral y el uso de la Ficha de Evaluacin Clnica Integral (FECI):
Democraciaen enla laoportunidad, oportunidad,idiosincrasia idiosincrasiaen enla ladesicin desicinclnica clnica Democracia Paradigma Funcin Paradigma Funcinde de Toma Biolgico Tomade deConciencia Conciencia Biolgico O O B B L LE II V G GA A AL T TU O OA R RT II I E EV D DA A A D D
Funcin Funcinde de Identidad Identidad Funcin Funcinde de Significacin Significacin Funcin Funcinde de Auto-organizacin Auto-organizacin Funcin Funcinde de Bsqueda Bsquedade deSentido Sentido Funcin Funcinde de Conduccin Conduccinde devida vida

Usodel delFECI FECIen enel elProceso ProcesoTerapetico Terapetico Uso Para Paraprecisar precisarobjetivos objetivosteraputicos teraputicos Para Paraesclarecer esclareceryymodificar modificarinfluencias influencias etiolgicas etiolgicas

Paradigma Paradigma Cognitivo Cognitivo Paradigma Paradigma Afectivo Afectivo Paradigma Paradigma Inconsciente Inconsciente
Paradigma Paradigma Ambiental Ambiental Conductual Conductual

Desajuste Desajuste

Uso Uso del del FECI FECI en el Proceso en el Proceso Teraputico Teraputico

Para Paradetectar detectarreas reaspoco pocointegradas integradasy/o y/o contradictorias contradictorias Para Paragenerara generaranuevos nuevosawareness awareness Para Parareforzar reforzarautoestima: autoestima: nutrientes nutrientesno nonutritivos nutritivos

Paradigma Paradigma Sistmico Sistmico

Evaluacinde defortalezas fortalezasyydebilidades debilidades Evaluacin Evaluacinpara parala laintervencin intervencin Evaluacin

En base a esta evaluacin y comprensin integral podemos abordar la DPP desde distintas reas y dimensiones, siendo entonces aplicables lo que se ha planteado como recursos tcnicos y estrategias de cambio aportativas al tratamiento de la Depresin Mayor, desde el EIS; con los ajustes y adaptaciones requeridas para el el cuadro afectivo especfico en cuestin (Bagladi, 2007; Silva, 2006). Psicoterapia Integrativa en Depresin Pos Parto En una primera etapa es nececesario generar un adecuado vnculo de trabajo, el generar apropiadas y realistas expectativas de cambio, conjuntamente con propiciar la motivacin para dicho cambio. Por tanto, objetivos de las primeras intervenciones son: Fortalecer alianza teraputica (Transmitir seguridad sobre la base de un trabajo en equipo: psiclogo, psiquiatra, gineclogo, matrona y otros significativos para el paciente). Devolucin de los resultados de la FECI (Dnde estn los problemas? y Cules son los recursos?).

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Trabajo en motivacin al cambio. Evaluacin y manejo de las resistencias dinmicas y estructurales. Trabajo en los objetivos teraputicos, tomando los objetivos particulares, mostrando y negociando los objetivos nomotticos de la Depresin Posparto.

Posteriormente se van aplicando idiosincrsicamente diversas tcnicas y estrategias que resultan aportativas en el tratamiento de la Depresin Mayor. stas se sealan en los cuadros que se presentan a continuacin.

P. AMBIENTAL Relacin teraputica antiattachment negativo Reestructuracin ambiental Ambiente pato/distnicos a la depresin Ambiente pato/sintnicos al cambio Reforzamiento por parte del terapeta y de otros significativos P: BIOLOGICO Farmacoterapia Reguladores endocrinos Terapia electro convulsiva Entrenamiento en relajacin Realizar actividad fsica Regular la alimentacin Regulacin ciclo sueo-vigilia Tcnica de higiene del sueo

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P. CONDUCTUAL Entrenamiento en: - Asertividad - Resolucin de problemas - Desarrollo de habilidades sociales - Desarrollo de conducta pulsante Ensayo conductual Asignacin graduada de tareas Ampliar redes sociales y de apoyo Aprender a manejar eventos aversivos Desarrollar el autoforzamiento

P. SISTEMICO Potenciacin interaccinal Enriquecer la relacin de pareja Enriquecimiento de la actividad laboral

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P. COGNITIVO
Entrenamiento en: - Estilo atribucional flexible y positivo - Establecimiento de expectativas realistas - Fortalecer expectativas de autoeficacia - Resolucin de problemas Reestructuracin cognitiva (Cambio de esquemas y autoesquemas) Reentrenamiento atribucional Reentrenamiento atencional Cambio en autoinstrcciones Desarrollo de: - Exigencias y autoexigencias realistas - Expectativas de cambio realistas - Confianza en terapia y terapeuta Motivacin cognitiva Paladear cognitivo Modeling de procesamiento Autoregistros Fases didcticas Mejorar uso de los espacios de significacin cognitiva

P. AFECTIVO
Fortalecimiento de la alianza teraputica Enriquecer la capacidad para disfrutar Mejorar la satisfaccin de necesidades Afecto contra afecto Inercia afectiva Procesamiento emocional Reconocimiento y expresin de emociones Aumentar la tolerancia a la frustracin Aumentar la participacin en actividades placenteras Reduccin de la ansiedad Mejorar autoestima

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SISTEMA SELF
Desarrollo y/o enriquecimie nto de la funcin de bsqueda de sentido Desarrollo de un trasfondo eficaz Desarrollo de una identidad estable Potenciacin de la funcin de conduccin de vida Fortalecimie nto de la funcin de autoorganizacin Me joramiento de la funcin de significacin Egograma Gustograma

P. INCONSCIENTE Ensanchamiento del awareness de:

- Las propias cualidades y capacidades - La relacin conducta/consecuencia - Conflictos inconscientes - Mecanismos de defensa - Esquemas depresogenos subyacentes

Trabajo de sueos Tcnicas de imagineria Tcnica de registros Introvisacin

A modo de conclusin podemos sealar que la DPP es una patologa frecuente y que produce grados significativos de deterioro para la madre, los hijos y el sistema familiar. Existen tratamientos farmacolgicos efectivos y seguros para tratarla. Un tratamiento adecuado requiere

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de las intervenciones y perspectivas de los distintos integrantes del equipo de salud. El abordaje desde un Enfoque Integrativo resulta promisorio y clarificador para el abordaje integral de las mujeres que sufren DPP y su entorno, en la medida en que se hace cargo no slo de la sintomatologa clnica propia del cuadro, sino que tambin pone su mirada en los aspectos de la dinmica psicolgica, que en gran medida sustentan y favorecen la irrupcin de un trastorno de este tipo. Bibliografa Bagladi, V. (2007) Apuntes de Clases. Instituto Chileno de Psicoterapia Chile. Integrativa. Santiago,

Bagladi, V. (2003) Variables inespecficas en psicoterapia y psicoterapia integrativa. Tesis para optar al grado de doctor en psicologa, Universidad nacional de San Luis. San Luis, Argentina. Bright. (1994). Am Fam Physician. 50, pp. 595. Fritsch R. and Cols. (2007). Psychopathology and social functioning among offspring of depressed women. Rev. md. Chile v.135 n.5 Santiago mayo 2007. Gregorio Evans, G, y Cols. (2003). Depresin Posparto en el Embarazo. Depresin Posparto Realidad en el Sistema Pblico de Atencin de Salud. REV CHIL OBSTET GINECOL 2003; 68(6): Judd LL, et al. (2000). Am J Psychiatry; 157, pp. 1501-1504. Keller MB, Boland RJ. (1998). Biol Psychiatry; 44, pp. 348-360. Lagos, M. & cols (2007)Las madres del 2010, MORI Research, Santiago, Chile. Lewinsohn PM., et al. (1998). Clin Psychol Rev.18, pp. 765-794. Mueller TI, et al. (1999). Am J Psychiatry; 156, pp. 1000-1006.3. Murray CJL, Lopez AD, eds. (1996). The Global Burden of Disease. Boston: Harvard University Press; 1996.DALYs=discapacidad-adjustada por aos de vida. Nonacs & Cohen (1998). J Clin Psychiatry, 59. Suppl 2 pp 34-40. Opazo, R. (2001) Psicoterapia Integrativa: una delimitacin clnica Ediciones ICPSI Instituto Chileno de Psicoterapia Integrativa Opazo, R.; Bagladi, V. (2006) La etiopatogenia de los trastornos de personalidad desde la psicoterapia integrativa en revista electrnica Psiquiatria.com(http://www.psiquiatria.com/articulos/trastornos_de_la_personalidad/26173/)

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Po, A.M. y Espejo, C. (2008). Prevalencia y factores de riesgo asociados a la depresin posparto en purperas de un Centro de Atencin Primaria en el Sur de Chile. Rev Md Chile 2008; 136, pp. 44-52. Rojas, G. and Cols (2006). Calidad de Vida de Mujeres Deprimidas en el Posparto. Rev Md Chile; 134, pp. 713-720. Rojas, G. and Cols (2007). Treatment of post natal depresin in low-income mothers in primarycare clinics in Santiago, Chile: a randomised controlled trial. Lancet, 307, pp.1629-37. Sheline YI, et al. (2003). Am J Psychiatry. 160, pp.1516-1518. Silva, C. (2006) Trastorno Depresivo Mayor: Variables etiolgcas y estrategias terapauticas desde el Modelo Integrativo Supraparadigmtico.Tesis para optar al ttulo de Magster en Psicologa clnica. Psicoterapia Integrativa., Universidad Adolfo Ibez, Santiago, Chile. Suri and Burt. J. (1997). Pract Psychiatry Behav Health, 3, pp. 67. World Health Report (2001). Mental Health: New Understanding, New Hope. Geneva, World Health Organization, 2001

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ANEXO SCREENING ESCALA DE DEPRESIN POST NATAL DE EDIMBURGO

En los ltimos siete das: 1. He sido capaz de rer y ver el lado bueno de las cosas Tanto como siempre No tanto ahora Mucho menos No, no he podido 2. He mirado el futuro con placer Tanto como siempre Algo menos de lo que sola hacer Definitivamente menos No, nada 6. Las cosas me superaban, me sobrepasaban S, la mayor parte de las veces S, a veces No, casi nunca No, nada 7. Me he sentido tan infeliz que he tenido dificultad para dormir S, la mayora de las veces S, a veces No muy a menudo No, nada 8. Me he sentido triste y desgraciada S, casi siempre S, bastante a menudo No muy a menudo No, nada 9. He sido tan infeliz que he estado llorando S, casi siempre S, bastante a menudo Slo en ocasiones No, nunca 10. He pensado en hacerme dao a m misma S, bastante a menudo A veces Casi nunca

3. Me he culpado sin necesidad cuando las cosas no salan bien S, la mayora de las veces S, algunas veces No muy a menudo No, nunca 4. He estado ansiosa y preocupada sin motivo No, para nada Casi nada S, a veces S, a menudo 5. He sentido miedo y pnico sin motivo alguno S, bastante S, a veces No, no mucho

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