Sistemas de atencin de salud comparativos

Actuales sistemas de atencin de salud Los programas nacionales de salud: Reino Unido y Alemania El sistema canadiense de atencin de salud Diferentes sistemas: evaluacin de la opinin pblica Diferencias en el gasto en salud entre los pases Conclusiones

Pasamos ahora a analizar las experiencias de otros pases en el suministro a gran escala de servicios de salud. Lo hacemos por dos razones. En primer lugar, otros pases han construido programas que son anteriores a los programas de Estados Unidos por dcadas. Hay variaciones en los programas y experiencias que se vale la pena descubrir. En segundo lugar, y ms importante, el sistema de EE.UU. tiene algunos agujeros en comparacin con la cobertura extendida por muchos otros sistemas. La comprensin de los enfoques utilizados por otros pases pueden proporcionar pistas importantes para evaluar nuestro propio sistema. Sistemas de Salud Contemporaneos Muchos pases industrializados proporcionan atencin de salud directamente a travs del gobierno o de prestando servicios de salud financiados por publicidad con cobertura compreniva. En lugar de describir detalles sobre los programas de salud de decenas de pases, vamos a caracterizar los tipos bsicos de sistemas empleados y desarrollar algunos ejemplos con ms detalle. Una tipologa de los actuales sistemas de atencin de salud Considere la posibilidad de un marco general para la descripcin de los diferentes enfoques. Para este propsito, Margaret Gordon (1988) desarroll una tipologa til de cuatro sistemas de beneficios de salud. 1. Seguro de enfermedad tradicional, conforme a lo dispuesto en Alemania, es fundamentalmente un enfoque de mercado de seguros privados con subsidio estatal. 2. Los planes nacionales de seguros de salud como el de Canad implican un nivel nacional de pagador nico, sistema de seguro de salud

3. Los servicios nacionales de salud como el del Reino Unido han estado proporcionando el cuidado de la salud. 4. Sistemas mixtos, como se ve en los Estados Unidos, contiene elementos tanto de seguro de enfermedad tradicional y la cobertura nacional de salud. En la comparacin de los datos econmicos en todos los pases, el Cuadro 22-1 muestra el gasto per cpita de salud expresados en dlares de los Estados Unidos en muchos pases para el ao 2006. Estas cifras se han ajustado por el poder adquisitivo de la moneda local (conocida como paridad de poder adquisitivo) Otras columnas muestran el gasto de cada pas de la salud como porcentaje del PIB para los aos seleccionados.

Los pases varan considerablemente. Muchos pases europeos gastan un mayor porcentaje en atencin hospitalaria que Estados Unidos. Quiz sorprenda al lector a descubrir que, en trminos porcentuales, en 2006, los Estados Unidos los gastos farmaceuticos se encontraban entre los ms bajos porcentajes de gasto, aunque s constituyen grandes cantidades absolutas, debido al tamao de la economa de Estados Unidos. Varios pases, entre ellos Canad, con una tasa de 5,4 (muertes por cada 1.000 nacidos vivos), tienen menores tasas de mortalidad infantil que la figura de los Estados Unidos de 6,9 muertes por cada 1,000 nacidos vivos. Varios pases tambin tienen una mayor esperanza de vida al nacer. Los Estados Unidos tiene el mayor gasto per cpita (6.714 dlares). Tambin es el mayor gastador como porcentaje del PIB (15,3 por ciento en cifras de la OCDE = 16 por ciento de las estimaciones estadounidenses). Estas cifras, as como las preocupaciones sobre el acceso a la atencin mdica, son el tipo de indicadores que han llevado a muchos a cuestionar lo que los americanos reciben a cambio de sus gastos. Sin embargo, los altos gastos puede tener tres significados: 1. Alto nivel medio de los servicios 2. Alto costo de los recursos para los servicios 3. Disposiciones ineficientes de los servicios Al examinar las diferencias entre pases, mantenemos estos puntos en mente. Un alto nivel de servicios refleja al menos la posibilidad de que las poblaciones han decidido gastar sus ingresos en la moda. Hemos sealado anteriormente que el aumento de los niveles de ingreso conducen a mayores niveles de consumo de todos los bienes normales, incluyendo el cuidado de la salud. Estudios internacionales indican una respuesta sustancial de los gastos de atencin de salud a un mayor ingreso (una elasticidad de ingreso relativamente grande). Los niveles de gastos de los Estados Unidos reflejan en parte la mayor per cpita de nivel de ingresos en dicho pais. Como se muestra por los datos comparativos en la Tabla 22-2, los recursos disponibles en todos los pases pueden variar ampliamente. Con la excepcin del Reino Unido (2,2 camas por cada 1,000), todos los pases de la tabla tienen camas ms impacientes por 1,000 habitantes que Estados Unidos (2,7 camas por cada 1.000) y Alemania (6,2), Hungra (5,5) y Corea del Sur (6,8) tienen ms del doble. Francia, Alemania y Hungra han sido sustancialmente ms practicos fisiamente por 1,000 habitantes de los Estados Unidos, mientras que Canad y Corea del Sur tienen sustancialmente menos. En contraste, slo el Reino Unido tiene ms prctica de enfermeras por cada 1.000 habitantes que Estados Unidos, Corea del Sur tiene slo el 38 por ciento con muchas enfermeras practicantes, y Hungra, slo el 58 por ciento. PROGRAMAS NACIONALES DE SALUD: REINO UNIDO Y ALEMANIA En esta seccin, se examinan los sistemas nacionales de salud del Reino Unido y Alemania en detalle. En la siguiente seccin, vamos a contrastar el plan de Canad, un sistema nacional de seguridad social, con la de los Estados Unidos, que es un ejemplo de un sistema mixto. Reino Unido: El Servicio Nacional de Salud Gran Bretaa estableci su servicio nacional de salud (NHS) en 1946 y provee servicios de salud a todos los residentes britnicos. Est financiado principalmente por los impuestos generales (76%), pero tambin por las contribuciones nacionales de seguros (19%) y los derechos de uso (5%), con capital y el presupuesto actual de filtrado desde el nivel nacional hasta el regional y luego al distrito. El plan paga a los mdicos generales por capitacin y a los mdicos del hospital en gran parte como

asalariados. Adems del NHS, existe tambin un sistema de salud del sector privado. Alrededor del 10 por ciento de los britnicos compran seguros privados de salud. Los servicios no son totalmente gratuitos. A partir de 2007, los pacientes pagan el 80 por ciento del costo de cualquier trabajo dental hasta f390 (alrededor de 632 dlares a tipo de cambio de junio de 2009, de alrededor de $ 1.62 por f1). Los pacientes pagan f6.85 (unos US $ 11,10) por cada receta, pero el 88 por ciento de las recetas se eximen de cargos. Los que recibieron prestaciones supeditadas y sus dependientes adultos, los nios menores de 16 aos (menores de 19 aos si son estudiantes), las mujeres embarazadas y las madres lactantes estn exentos de los cargos dentales y la prescripcin. Las personas mayores de la edad de jubilacin estatal y algunos otros grupos estn exentas del pago de prescripcin. El mdico general (GP) acta como guardin del sistema de atencin de salud. Los medicos generales no son los empleadores del gobierno. Ms bien, son autnomos y reciben cerca de la mitad de sus ingresos procedentes de los contratos de capitacin. Estos medicos suelen tratar afecciones de rutina y derivar a los pacientes a los hospitales para atencin ms especializada. La remisin por lo general ser a un hospital comarcal. Una vez en el hospital, los pacientes se encuentran bajo el cuidado de mdicos (consultores) que se asignan camas con personal subalterno y personal del hospital para trabajar bajo la direccin de salud. La Tabla 22-1 muestra el gasto per cpita del Reino Unido (2.760 dlares) en 2006, slo el 41,1 por ciento del nivel de Estados Unidos (6.714 dlares), y un poco ms de la mitad, cuando se expresa como una proporcin del PIB (8,4 por ciento frente al 15,3 por por ciento). Cmo afecta que el Reino Unido mantenga su salud estando muy por debajo los gastos al tiempo que proporciona acceso universal a la atencin de la salud? Aunque los pacientes tienen un acceso relativamente fcil en la atencin primaria y de emergencia, la atencin especializada est racionada a travs de las listas de espera y los lmites en la disponibilidad de las nuevas tecnologas. Un modelo relativamente simple es til para ilustrar este fenmeno. Un modelo de atencin de la salud y los mercados racionados privados. Podemos expresar las prcticas de un tipo NHS de organizacin esquemtica. En el panel A de la figura 22-1, tratamos el suministro de servicios de salud, totalmente inelstica al precio. Por qu? La curva de oferta, siendo un reflejo de lo que el gobierno proporciona independientemente de su precio, es una lnea vertical. Esto indica que la cantidad suministrada es ni sensible a los precios de los servicios. Por otra parte, el precio de los servicios es fijado por el gobierno en P *, que es menor que el precio de equilibrio del mercado de (Pc). Como era de esperar, hay un exceso de demanda (Q * - Qo) al precio administrado, P *. Porque la mayor parte de la atencin mdica no puede ser comprada y revendida existen otras formas de racionamiento, en gran parte relacionadas con el tiempo, y se vuelven importantes. Hay muchos motivos para que el perodo de espera para recibir tratamiento por el NHS sea datado en meses de cada ao. El Cuadro 22-1 describe ejemplos de numerosas especialidades en el ao 2007 y muestra que hoy pueden variar ampliamente en toda Inglaterra. Una vez ms, como era previsible, un mercado privado de servicios se ha desarrollado para aquellos que decidan entrar en el mercado privado, sin ayuda gubernamental, ya sea debido a fuertes preferencias por la atencin privada o por la capacidad de pagar ms que el precio del NHS. Volviendo a la figura 22-1B, con un exceso de demanda a P *, que representa un exceso de demanda, las personas pueden pagar en el sector privado para evitar las largas esperas. Los que participan en el mercado privado, que se muestra en el panel B, pagarn Pp por la cantidad de servicios, Qp.

Funcionamiento en el NH y las reformas ms recientes Por un lado, un sistema como el NHS que depende de cola en lnea para el acceso a la atencin de los participantes a menudo conduce a aplazar, o simplemente no comprar ciertos servicios. Por otro lado, el NHS dedica importantes recursos a estos servicios de alto rendimiento como la atencin prenatal e infantil. Para estas poblaciones atendidas, y para el pblico en general interesado con las disposiciones equitativas de atencin a estos segmentos de la poblacin, el carcter universal del servicio es especialmente beneficioso. Adems, si bien el Reino Unido ha gastado mucho menos en salud que los Estados Unidos y muchos otros pases, por la mayor cantidad de medidas de mortalidad y morbilidad en el Reino Unido tambin. Sin duda, muchos factores no mdicos estn involucrados en la determinacin de las tasas de enfermedad y muerte en una poblacin y estos factores tambin pueden variar segn los pases. A pesar del acceso universal a la atencin mdica en el Reino Unido, histricamente ha habido considerables disparidades regionales en la financiacin y sin duda, el uso de servicios de salud. La evidencia ha demostrado que en la clase alta los pacientes han recibido atencin mucho ms elevada que para una enfermedad dada en un paciente dc clases bajas (Maynard, 1990). As, aun cuando el acceso es universal, los resultados no son necesariamente iguales. El NHS ha sido siempre muy popular entre el pblico. Sin embargo, en 1991 se introdujeron reformas por el conservador partido de la primer ministro Margaret Thatcher. Las reformas sustituyeron a la burocracia centralizada, jerrquica NHS con un mecanismo de cuasi-mercado. Una fraccin de comprador / proveedor se cre, en donde "compradores" de la atencin de salud, autoridades regionales de salud, y en general los titulares de fondos de la prctica, se asignan presupuesto para la compra de servicios para sus poblaciones. Los compradores son distintos de los proveedores, sobre todo hospitales. Los incentivos para la eficiencia en un sistema de respuesta vendrn como proveedores completos para los contratos con los compradores. Le Grand (2002) seala que despus de la victoria del partido laborista de Tony Blair en 1997, el gobierno sigue comprometido con la divisin comprador / proveedor, pero hizo hincapi en "cooperacin" en lugar de arreglos competitivos. Por lo menos complejo, los compradores todava podran cambiar su compra fuera de los proveedores. Segn Le Grand: El casi-mercado fue suprimido en gran medida y basados en el mercado las presiones competitivas se eliminaron en su mayora. A pesar de un aparente compromiso para la colaboracin y la introduccin de medidas destinadas a fomentar, el control central se mantuvo y, como lo demuestra la proliferacin de organismos centrales de un instrumentos de control, aumenta considerablemente. El NHS ha realizado importantes esfuerzos para reducir los tiempos de espera del paciente. En 2005, la Comisin de Salud inform que la satisfaccin global de los pacientes con la mayora de los servicios del NHS fue alta. El nmero de personas que esperan ms de seis meses para ser admitidos como pacientes de Inglaterra redujo en un 85 por ciento entre marzo de 2000 a marzo 2005. Tambin hubo una disminucin significativa en el nmero de personas que esperan ms de 13 semanas para una cita como pacientes ambulatorios hacia abajo del 92 por ciento durante el mismo perodo. Para las especialidades con altas tasas de hospitalizacin de muerte, el nmero de espera de menos de seis meses aument en un 8 por ciento entre 1999 y 2005.

Los resultados han sido mixtos, sin embargo. Como se seala en el Cuadro 22-1, en marzo de 2007, uno de los pacientes del hospital del NHS todava tiene que esperar ms de un ao de tratamiento. Un Departamento de Anlisis de salud de 208.000 personas ingresadas en el hospital en marzo mostr que un 48 por ciento fueron introducidos al quirfano dentro de 18 semanas de que un un medico general los evaluara para su diagnstico Hospitalario. Pero el 30 por ciento espera ms de 30 semanas y un 12,4 por ciento ms que un ao. Muchas personas tambin experimentan problemas de acceso a dentistas del NHS , con casi dos tercios de todas las prcticas dentales que no aplican en nuevos pacientes del NHS. La experiencia del Sistema Nacional de Salud en materia de contencin del gasto parece clara. La atencin racionada reduce los gastos de dinero. Incluso con el aumento de los gastos de las reformas sanitarias, los analistas esperaban el gasto total del Reino Unido a permanecer muy por debajo de la Unin Europea y los Estados Unidos. Alemania El sistema sanitario alemn tiene sus races en los programas establecidos por Bismark en 1883 que requiere trabajadores de distintas ocupaciones para inscribirse en cajas de seguro de enfermedad. La legislacin original cubre slo una pequea fraccin de la poblacin. Sin embargo, el enfoque de base de incripcion obligatoria en las cajas de enfermedad autnomas, financiado por impuestos sobre la nmina, se ampli y hoy se encuentra en el corazn del programa de seguridad social alemn. Los analistas polticos a veces caracterizan al sistema sanitario alemn como "tres S" - la solidaridad, la subsidiariedad (descentralizacin a las organizaciones pblicas y privadas), y el autogobierno de Solidaridad, la sensacin de que todos los ciudadanos tienen que ver con la igualdad de acceso a la salud atencin, est en el corazn del sistema de salud alemn. Aunque muchos estadounidenses apoyan este objetivo, la base de apoyo no es similar. El analista Americano Uwe Reinhardt (1994) ha caracterizado el sistema alemn como "no a la americana. En el sistema alemn, todas las personas que trabajan deben tener un seguro de salud con un costo dividido entre el empleador y el empleado. Las acciones de los empleados se recogen como impuestos sobre la nmina a precios proporcionales a los salarios brutos. El tipo de cotizacin para vengar cajas de enfermedad en el ao 2006 fue del 14,2 por ciento. Las personas con ingresos por encima de un determinado lmite mximo son libres para escoger el sistema de salud privado. Aproximadamente el 87 por ciento de los alemanes tienen seguro social de salud, 10 por ciento tiene seguro privado, y el restante 3 por ciento estn cubiertos por otros sistemas sectoriales especficos gubernamentales (incluidos los militares, la polica, el bienestar social y asistencia para inmigrantes que buscan asilo). El componente de seguro social se organiza en alrededor de 240 cajas de enfermedad (reducido en nmero de ms de 1,100 en 1990). Estos fondos son independientes y de auto-regulacin. La contribucin a los fondos de enfermedad constituye el principal sistema de financiacin de la atencin de salud. Las cajas de enfermedad son los responsables de recaudar las contribuciones, la compra de beneficios sobre una base en especie y pagar a los proveedores. Las membresias a una caja de enfermedad son obligatorias para los empleados cuyo ingreso bruto no exceda e3.937 (unos $ 5.551 a junio de 2009 los tipos de cambio de $ 1,41 por e1) por mes en el 2004. Las cajas de enfermedad pagan directamente a los proveedores por los servicios prestados a sus miembros a precios negociados con los hospitales individuales. Los grupos regionales de los fondos negocian con los mdicos y dentistas de asociaciones regionales para los pagos de la atencin ambulatoria y dental.

Slo recientemente (finales de 1990) es que a los miembros del Seguro obligatorio de enfermedad (SHI) sistema se les ha permitido elegir el fondo al que deseaban unirse anteriormente, la pertenencia se determina segn la situacin laboral. Altenstetter (2002) seala que la ulk de los cargos de membresa se trasladaron de las cajas de enfermedad general (con el mayor nmero de personas mayores) a los "fondos de empresas", que ofrecen bajar los impuestos de nmina. Cada nivel de gobierno en el sistema alemn tiene responsabilidades especficas. El Gobierno central aprueba la legislacin sobre la poltica de una jurisdiccin El Gobierno y el Estado son responsables de la planificacin hospitalaria, la gestin de los hospitales estatales y supervisin de los seguros de enfermedad y de las asociaciones fisicas Los gobiernos locales gestionan los hospitales locales y los programas de salud pblica. Este marco est relativamente descentralizada. Como hemos sealado, los fondos y las asociaciones de mdicos gozan de autonoma administrativa considerable. Los mdicos y los hospitales. El sistema alemn tiene funciones especficas para los mdicos y los hospitales. Los lectores de EEUU reconocern como similares a los de su pais. En cuanto a los mdicos, los mdicos generales no tienen ninguna funcin formal de entrada. Sin embargo, desde 2004, las cajas de enfermedad estn obligadas a ofrecer a sus miembros la posibilidad de inscribirse en un "modelo de cuidado mdico de la familia", que ofrece un bono por cumplimiento de las normas de entrada. La atencin ambulatoria se entrega generalmente por los mdicos que trabajan en consultorios individuales, aunque las policlnicas de tipo centros de atencin ambulatorios con mdicos empleados se les ha permitido desde 2004. Los mdicos en el sector ambulatoria son pagados por una mezcla de alimento por perodo de tiempo y por procedimiento mdico. Los fondos de enfermedad anualmente negocian con las asociaciones regionales de los mdicos para determinar los pagos globales, que buscan limitar los costos. Los hospitales son principalmente sin fines de lucro, tanto pblicos (aproximadamente la mitad de todas las camas) y privados (alrededor de un tercio de todas las camas). El sector privado, para el segmento de beneficios ha ido en aumento (alrededor de una sexta parte de todas las camas), principalmente a travs de adquisiciones de los hospitales pblicos. Mdicos asalariados en general, constituyen el personal de los hospitales, independientemente de su sector (pblico o privado) de propiedad. Los mdicos mayores tambin pueden tratar a los pacientes con seguro privado sobre una base de pago por servicio. A los mdicos de los hospitales no les est permitido el tratamiento de pacientes ambulatorios. Desde 2004, los hospitales tambin pueden proporcionar ciertos servicios altamente especializados de forma ambulatoria. La atencin hospitalaria se reembolsa a travs de un sistema de grupos relacionados con el diagnstico (GRD) por la admisin, actualmente se basan en alrededor de 1,100 categoras DRG. El sistema fue introducido en 2004 y se revisa anualmente para tener las nuevas tecnologas, los cambios en los patrones de tratamiento y el costo asociado a la cuenta.

La Ley de Modernizacin Shi (2003) La aprobacin de la Ley de Modernizacin de SHI en 2003 trat de abordar el aumento del gasto de las tasas de cotizacin SHI (una media del 13,6 por ciento de los ingresos brutos en 2001 a 14,4 por ciento en 2003) y deficiencias percibidas en la calidad de la atencin de salud. Sus objetivos fueron iniciadas para mejorar la eficiencia y calidad de la atencin de salud, y para estabilizar los tipos de contribucin para evitar la falta de incentivos para que los empresarios inviertan en la creacin de puestos de trabajo sin racionamiento. Los principales elementos para el ahorro de costos o cambios fueron los siguientes: La exclusin de algunos beneficios, ayuda especialmente a pacientes que necesitan medicamentos a contrareloj. La reestructuracin de los copagos por la introduccin de copagos nuevos; la normalizacin en los niveles de copago en todos los sectores, mientras que los nios menores de 18 aos la atencin prenatal y los servicios preventivos estan excentos de estos copagos; y la abolicin de la exencin general de las personas pobres. Los copagos anuales se limitan ahora a cada SHI asegurado al 2 por ciento de los ingresos anuales brutos de la familia a peticin (documentado) del asegurado; para los enfermos crnicos, la carga financiera anual de copagos se limita a 1 por ciento. Deducciones por respuestas y los nios se aplican. Consulte la Tabla 22-3 para obtener ms detalles. Rendimiento A pesar de las frecuentes presentaciones llamadas para la reforma en Alemania, as como las quejas recurrentes de que el sistema est en crisis, el sistema de salud alemn ha tenido bastante xito en el control de costos. Antes de las reformas de 1970 a 1977, el gasto aument a una tasa de 14,4 por ciento anual, pero esta cifra se redujo a 6,5 por ciento desde 1977 hasta 1983 y al 5,1 por ciento desde 1983 a 1989. Para una mejor perspectiva del xito relativo de los distintos sistemas de salud en el control de la inflacin, examine la figura 22-2. Las tendencias al alza en el gasto continuaron en la dcada de 1990 para los Estados Unidos, baj un poco a travs de la dcada de 1990, y se aceler en los primeros aos del siglo XXI. Las tasas de crecimiento fueron ms modestos en los otros sistemas. Contencin de los costos y el reembolso: La diferencia entre los gastos y los ingresos de las cajas de enfermedad y la viabilidad futura de la modalidad de pago segn principio representa principales preocupaciones polticas. La unificacin de las dos Alemanias se logr un bu inrease fuerte ependitures cuidado de la salud desde el 9,3 por ciento del PIB en 1990 al 10,4 por ciento en 1995, la mayora de los cuales se puede explicar a travs de un menor nivel de ingresos en la antigua Alemania del Este. Mientras cuna contencin estabilizado los gastos en atencin mdica ambulatoria y dental, as como la atencin hospitalaria despus de 1998, frenar el gasto en atencin proporcionada por profesionales de la salud, dispositivos mdicos y servicios de transporte / emergencia fue menos exitosa. Los gastos de productos farmacuticos aument rpidamente a principios de 1990 y luego se control efetively travs de los presupuestos hasta 2000, pero comenz a aumentar de nuevo.

La competencia de fortalecimiento del 2007: Este acto dar lugar a cambios importantes en el sistema. Habr una tasa de contribucin uniforme, y algunos estados ms ricos estn preocupados por la subvencin resultante de los ms pobres. Tambin habr premios ya sea positivos o negativos en la comunidad asignada. Hay tambin un rediseo de la frmula de asignacin de riesgo ajustado para incluir los suplementos para los 50 a 30 enfermedades, y debate considerable sobre la que las enfermedades a incluir. En pocas palabras, el analista ha encontrado que el sistema alemn ha puesto un nfasis considerable en hoise libre, fcil acceso, un gran nmero de proveedores y equipos tecnolgicos, y bastante menos nfasis en la rentabilidad o la contencin de costes. Formales de las listas de espera y las decisiones explcitas de racionamiento son prcticamente desconocidos. El pblico ha apoyado estas prioridades, y si se utilizan como criterios para la Evaluacin, el sistema de atencin de la salud parece funcionar bien. Muchos de los problemas alemanes son similares a los que hemos identificado en los EE.UU. EL SISTEMA DE SALUD CANADIENSE Los rpidos incrementos en los costos de atencin de salud de Estados Unidos y la creciente preocupacin por el gran nmero de personas sin seguro han llevado a muchos en los EE.UU. para buscar en el sistema de salud de Canad como un modelo para la reforma. Muchos estadounidenses perciben que Canad ha desarrollado un amplio y universal programa nacional de seguro de salud que es rentable y muy popular. Fondo Canad y los EE.UU. comparten una larga frontera y un patrimonio similar en cuanto al idioma, la cultura y las instituciones econmicas. Los sistemas de salud evolucionaron de manera similar hasta 1960. Incluso en fecha tan reciente como 1971, ambos pases pasaron de aproximadamente el 7,5 por ciento de su PIB en sanidad. Desde 1971, sin embargo, el sistema de atencin de salud se han movido en direcciones diferentes. Mientras que Canad ha tenido seguro de salud financiado publico nacional, los EE.UU. han dependido en gran medida de la financiacin privada y la entrega. Durante este perodo, el gasto en los EE.UU. ha crecido mucho ms rpidamente a pesar de los grandes grupos que son o no asegurado o asegurada mnimamente. El sistema canadiense de la financiacin y la prestacin de atencin de salud se conoce como Medicare, que no debe confundirse con el programa de EE.UU. Medicare para los ancianos. En Canad, cada una de las 10 provincias y 3 territorios administra un programa amplio y uniersal,que es parcialmente apoyado por subvenciones del gobierno federal. Diversos criterios establecidos por el gobierno federal con respecto a la cobertura se deben cumplir. La cobertura debe ser universal, integral y portable, lo que significa que los individuos pueden transferir su cobertura a otras provincias a medida que migran acros del pas. No hay barreras financieras al acceso, y los pacientes tienen la libre eleccin en la seleccin de proveedores. Medicare de Canad tambin debe distinguirse de NHS del Reino Unido. La mayora de los mdicos canadienses estan en la prctica privada y tienen privilegios de admisin hospitalaria. A pesar de que la remuneracin tradicional era por pago-por-servicio, en varias provincias, la mayora de los mdicos ahora estn remunerados por otros sistemas de pago-por-servicio, y esta tendencia se est acelerando. Cada vez ms mdicos estn siendo remunerados en rgimen de capitacin y otras

con sombra de facturacin de acuerdo con las tablas de tarifas para los propsitos administrativos solamente. Los hospitales son privados sin fines de lucro, a pesar de que sus presupuestos son aprobados y financiados en gran parte por las provincias. Hubo un apoyo considerable para el seguro nacional de salud en los EE.UU. y Canad a finales de 1940, con gran parte de lo que viene de mano de obra organizada. El sistema canadiense se origin en 1947, cuando el gobierno de Saskatchewan introdujo el primer programa provincial de seguro de hospital. La medicina organizada en ambos pases se opuso firmemente a las propuestas nacionales de seguro de salud, pero las Asociaciones Mdicas Americanas en los EE.UU. fue ms efectivas que su contraparte canadiense en la vinculacin de seguro de salud nacional para la "medicina socializada" y la prevencin de su adopcin. El impulso principal en Canad, sin embargo, vino de la legislacin federal aprobada en 1957 que proporcion los costos compartidos para servicios de hospitalizacin, y la Ley de Atencin Mdica de 1966 que prevea un costo compartido para el cuidado mdico. Desde 1972, cada provincia y territorio ha proporcionado la cobertura universal de la atencin hospitalaria y mdica. La Ley de Salud de Canad de 1984 define los criterios y condiciones de las provincias y territorios a cumplir para poder optar a una participacin plena de las transferencias federales que participan en la transferencia de Salud de Canad (CHT) y las contribuciones en efectivo. 1. Administracion publica: La Administracin del plan de seguro mdico debe llevarse a cabo sobre una base sin fines de lucro por una autoridad pblica 2. Integralidad: Todos los servicios mdicamente necesarios proporcionados por los hospitales y los mdicos deben estar asegurados 3. Universalidad: Todas las personas aseguradas deben tener derecho a la cobertura de seguro de salud pblica en trminos y condiciones uniformes 4. Portability: Coverage for insured services must be maintained when an insured person moves or travels within Canada or travels outside the country 5. Accesibilidad: El acceso razonable de los asegurados al hospital mdicamente necesario y servicio mdico no debe ser obstaculizada por las barreras financieras o de otro tipo. Las provincias y territorios tambin dan cobertura a ciertos grupos de personas de los servicios de salud que el sistema de salud financiado con fondos pblicos generalmente no cubren. Estos beneficios de salud adicionales a menudo incluyen medicamentos recetados, atencin oftalmolgica, equipo mdico y aparatos, vida independiente, y los servicios de podlogos y quiroprcticos. Los servicios dentales son muy parecidos a los servicios en los Estados Unidos - ya sea sin seguro mdico, seguro privado, o grupo asegurado a travs de su lugar de trabajo. El nivel de cobertura de salud vara en todo el pas. Muchos canadienses tienen seguro de cobertura suplementaria privado, a travs de los planes de grupo, el cual cubre el costo de estos servicios complementarios. Canad es geogrficamente ms grande que los EE.UU., pero tiene el 11 por ciento de la poblacin de los EE.UU.. Aunque Canad es un pas rico, su PIB per cpita es de alrededor del 83 por ciento del nivel de EE.UU.. Con un sistema nacional de salud la cobertura universal, los fondos pblicos representan ms de dos tercios del gasto total en salud. Canad ha mantenido sustancialmente menor gasto de salud y participacin en el PIB per cpita de los EE.UU., a pesar de su alta camapoblacin juvenil y mayores longitudes de estancia. La proporcin Mdico-poblacin de Canad es del 12 por ciento y su personal de enfermera es 17 por ciento inferior al nivel de EE.UU.. En total, los estadounidenses gastan ms del 83 por ciento per cpita en salud, aunque alrededor del 15 por ciento de la poblacin de EE.UU. se va sin cobertura de seguro en cualquier momento. Los Canadienses beben alcohol un poco menos y fuman

un poco ms que los estadounidenses. A pesar de la reduccin del gasto, la Tabla 22-4 muestra los indicadores de estado - como expectativas de vida - son ms favorables en Canad que en los EE.UU. Por ltimo, las encuestas de opinin indican que los canadienses apoyan a su sistema ms que los estadounidenses apoyan al suyo y estn preocupados por cualquier amenaza al mismo. Dado el historial de Canad, los estudiosos de la salud, formuladores de polticas y los polticos han mostrado un gran inters en la determinacin de las fuentes de su xito aparente. En particular, los investigadores de la salud se han centrado en las fuentes de los ahorros bajo el plan canadiense. Cuotas medicas y cantidad Un primer estudio de Fuchs y Hahn se rompi Canad y los Estados Unidos los gastos por servicios especficos, mientras se separon los precios y los componentes de cantidad. Tambin compararon el estado de Iowa con la provincia de Manitoba, ya que ambos tenan unas pocas ciudades grandes y amplias zonas rurales con poblaciones relativamente homogneas. Los autores estiman que el gasto en salud per cpita fue de 38 por ciento mayor en los EE.UU. en 1985. Ms apabullante fue la disparidad en el gasto en servicios mdicos, fue 72 por ciento mayor en los EE.UU. y 178 por ciento ms alto para el componente de los procedimientos. Dado que el gasto es el producto de precios y cantidades, los autores perseguidos diferencias de comisiones y utilizacin per cpita. En general, las tasas son 239 por ciento ms altos en EE.UU. para el ao 1985. Aunque hubo variaciones en los ratios entre Categoras de servicios, las tarifas de Estados Unidos eran considerablemente ms altas en cada categora. Los ingresos netos de los mdicos estadounidenses tambin fueron sustancialmente ms altos que sus contrapartes canadienses. Una razn grande para las tasas reducidas en Canad es que los gobiernos provinciales constituyen monopsonios (compradores individuales) con respeto al trabajo mdico. Monopsonio significa que el gobierno provincial se enfrenta a pendientes ascendentes de suministro para los mdicos, por lo que el costo marginal del trabajo que eleva las tasas para un mdico, tambien requiere elevar las tasas para todos los dems. Esto se traduce en tarifas ms bajas que con los compradores de la competencia y la contratacin de menos trabajadores que en un mercado competitivo. Las negociaciones con las sociedades mdicas locales reflejan este poder de monopsonio, en comparacin con los EE.UU. con los compradores mltiples. Tal vez lo ms sorprendente de los diferenciales de tasas, en Fuchs y el trabajo de Hahn, se encontraron diferencias en el volumen de servicios. A pesar del gasto per cpita mucho ms alto para la atencion medica, la cantidad de la asistencia per cpita era considerablemente mas baja en los EE.UU. Por lo tanto, el ahorro en Canad, por lo menos para el cuidado mdico, no viene de un volumen reducido de la atencin. Los hallazgos de Fuchs y Hahn proporcionan ideas provocativas y los lectores se formlan numerosas preguntas sobre los dos sistemas. Despus de discutir el sistema canadiense con ms detalle, volvemos con un estudio reciente realizado por June y Dave O'Neill que retoma algunas de las preguntas.

Por qu los honorarios y costos hospitalarios ms bajos en Canad? Los pacientes de hospitales en Canad tienen mayores longitudes de estancia, en parte debido a la mayor utilizacin de los hospitales canadienses de crnicas de larga duracin. Sin embargo, despus de ajustar por las diferencias en la casustica entre los dos pases, Newhouse, Anderson, y Roos (1988) encontr que el costo por unidad de la casustica ajustado fue de aproximadamente 50 por ciento mayor en los Estados Unidos. Varias razones pueden ser propuestos para este fenmeno. En Canad, a diferencia de Estados Unidos, los honorarios de los mdicos son el resultado de la negociacin entre las organizaciones de los mdicos y de los gobiernos provinciales, as como de otros lmites sobre el gasto total. Los mdicos no pueden evadir los controles mediante el cobro de honorarios extra (a veces llamado Billing Balance) a los pacientes que pueden pagar. Los costos hospitalarios se regulan de manera similar a las provincias a travs de la aprobacin de los presupuestos de los hospitales. Los hospitales y las provincias negocian los presupuestos operativos financiados por los gobiernos provinciales. El presupuesto de capital puede incluir otras fuentes de financiacin, pero las provincias an deben aprobar los gastos de capital. Por lo tanto, un mecanismo centralizado asigna recursos para el sector hospitalario y determina la distribucin de los recursos entre los hospitales. Las tasas de ocupacin son ms altas en los hospitales canadienses. Adems, las provincias han limitado la capital por los costos asociados con caras nuevas tecnologas. La Tabla 22-5 proporciona comparaciones de varias tecnologas relativamente recientes y costosos entre Canad, Estados Unidos, Reino Unido y Alemania, con algunos otros pases de la OCDE para comparar. Los anlisis de la dcada de 1980 indican que los Estados Unidos tienen la mayor disponibilidad de las tecnologas, pero para 2005 y 2006 sugieren que otros pases se estn poniendo al da. Para las dos categoras fcilmente disponibles para la comparacin, los EE.UU. son ms "alta tecnologa" que Canad. En Estados Unidos, la cifra de 33,9 tomgrafos por milln de habitantes es casi tres veces ms grande que Canad (12,0). En EE.UU. La cifra de 26,5 por milln de MRI es ms de cuatro veces ms grande que Canad (6,2). Costos Administrativos. El sistema centralizado de control de la salud en Canad ha dado lugar a teoras sobre las posibles economas asociadas a los gastos generales y administrativos y otros. Casi todos los pacientes estadounidenses estn familiarizados con extensa documentacin y practicas complejas de facturacin. Para los proveedores y pagadores de terceros, el papeleo es ms que un inconveniente, ya que implica mayores gastos de administracin. Un artculo de 2003 por Woolhandler. Campbell, y Himmelstein comparan a Canad en 1999 y los costos administrativos estadounidenses y calculan el exceso de costos per capita administrativos de $ 752, o $ 209 mil millones en total en Estados Unidos. Esto implica que un solo pagador, al estilo canadiense en su sistema de salud ahorra $ 0,71 por cada $ 1 de los costos administrativos estadounidenses. Reexaminando sus datos, Aaron sostiene que esta vision del gasto per cpita sobrestima la diferencia, porque depende de suposiciones arbitrarias en relacin con los valores de moneda y

tasas de salarios. La comparacin preferida de Aarn observa que los gastos administrativos en los EE.UU. representaron alrededor del 31 por ciento del gasto total en atencin de salud en comparacin con un 16,7 por ciento en Canad. Esta diferencia de 14,3 puntos porcentuales, si se aplica a los Estados Unidos, se ahorraran 46,1 por ciento de los costos administrativos de US $ 489 por habitante. Sin embargo, incluso este clculo ms conservador seal el exceso de gasto en ese momento de $ 159 mil millones por ao. Una Comparacion Los datos anteriores sugieren que el sistema canadiense es ms eficaz que el sistema de EE.UU. en varios aspectos. Los costos son ms bajos, ms se prestan los servicios, las barreras financieras no existen, y el estado de salud, medido por la tasa de mortalidad es superior. Los canadienses tienen una mayor esperanza de vida y tasas ms bajas de mortalidad infantil que los residentes de Estados Unidos. De todas formas, esta comparacion no nos cuenta la historia completa. Tampoco implica necesariamente que los EE.UU. deben adoptar el enfoque canadiense. En particular, muchos canadienses ya no se confan en que las provincias podrn pagar sus sistemas actuales. Como resultado del dficit federal sin precedentes en la dcada de 1990, el gobierno canadiense redujo sustancialmente sus transferencias de dinero a las provincias. A pesar de la mejora considerable en la salud fiscal del gobierno federal en los ltimos aos, lo que resulta en mayores transferencias a las provincias, los gobiernos provinciales se enfrentan a las siguientes opciones para hacer frente a sus cargas mayores, encontrar formas de aumentar la Eficiencia en la prestacin de servicios de salud; crear impuestos de nuevas fuentes, escala en beneficios por no asegurar algunos servicios cubiertos anteriormente, e imponer tarifas a los usuarios. Al igual que el cambio que hemos visto en los Estados Unidos, las provincias han obligado a las grandes reducciones en la capacidad hospitalaria con un cambio correspondiente de la atencin ambulatoria para la atencin hospitalaria. Sin embargo, con la excepcin de Ontario, el movimiento hacia la regionalizacin o "devolucin" es su reaccin ms visible a la restriccin fiscal impuesta por las cortes federales. Juntas regionales con autoridad presupuestaria han sustituido a los centralizados departamentos provinciales. Los objetivos de esta reorganizacin son similares a los esperados de la atencin administrada, para desarrollar un sistema eficiente, coordinado y ajustable para la poblacin regional. A diferencia de los Estados Unidos, sin embargo, este objetivo se logra mediante la planificacin en lugar de a travs de la competencia. Canad, al igual que muchos otros pases, se enfrenta a decisiones difciles en la bsqueda de un equilibrio entre la calidad y el costo, manteniendo los principios de su sistema uniersal salud. Canad ha sido capaz de limitar los gastos y la cuota de atencin de la salud en el PIB a pesar de un lento crecimiento reciente de la economa. Para hacer frente a las restricciones fiscales, Canad est adoptando un enfoque diferente a una que implica reformas de mercado, y es demasiado pronto para evaluar su xito. Adicionalmente, existen serias consideraciones econmicas que no hemos direccionado. Los crticos del sistema canadiense dicen que la atencin de salud est racionada en el sentido de que toda la atencin de los pacientes a la vista, seran proporcionados para satisfacer su propio inters, y no se puede suministrar en forma oportuna. Como se observa en el modelo en el NHS britnico, el racionamiento por debajo del precio de mercado deja algunas personas, que estaran

dispuestos a pagar ms, sin poder adquirir cualquiera de los buenos para nada.

En el Cuadro 22-3 se analiza el caso del 2005 Chaoulli vs. Quebec, que fall a favor del demandante, quien argument que los canadienses deberan tener el derecho a comprar bienes racionados en el mercado privado. Esta decision se aplico solo a Quebec y no a las demas provincias. Secundariamente, Quebec aplico leyes que regulan el servicio privado de cuidado y provisionamiento. Aunque las estimaciones especficas de la escasez de servicios no estn disponibles, el consenso es que los lmites y el resultado de las nuevas tecnologas en largos perodos de espera para los servicios hospitalarios. El "valor de seguridad" de un sistema privado, como en el Reino Unido, para aquellos que estn dispuestos a pagar ms no esta disponible, aunque algunos canadienses suelen utilizar las instalaciones de los Estados Unidos para este propsito. Los defensores del enfoque de los EE.UU. reclaman que la espera y las colas se encuentran en Canad seran inaceptables para muchos pacientes de Estados Unidos. Hay un mayor nivel de servicios en los Estados Unidos, y la mayor disponibilidad de atencin especializada, junto con medicina de alta tecnologa, a menudo se considera como un indicador de calidad superior. June y David O'Neill plantean tres preguntas respecto a las diferencias estadounidenses y canadienses. 1. Qu diferencias en el estado de salud pueden ser atribuidas a los dos sistemas? 2. Cmo es el acceso a los recursos sanitarios necesarios comparados entre los dos pases? 3. Hay desigualdad en el acceso a diferentes recursos en los dos pases? Se ocupan de sus problemas usando datos recientes realizadas desde el Conjunto Canad / EE.UU. Bajo una encuesta de Salud, diseada y llevado a cabo conjuntamente por Statistics Canada y el Centro Nacional Estdistico de la Salud de EEUU, en el cual a las muestras representativas de los residentes estadounidenses y canadienses se les hizo la misma serie de preguntas en condiciones similares. En cuanto a las diferencias en el estado de salud, los autores examinan diversas fuentes de datos agregados para descomponer las diferencias en la esperanza de vida y causas de mortalidad. Los estadounidenses tienden a tener un menor peso al nacer, y los estadounidenses tienden a ser ms obesos. Los autores argumentan que aunque los sistemas de salud pueden tener los pacientes hospitalizados, factores importantes, tales como la obesidad son mucho menos directamente influenciado por el tipo de sistema de salud. Con respecto a las necesidades no satisfechas, los autores utilizan la JCUSH examinar dificultades para recibir atencin mdica. Los que tienen una necesidad insatisfecha se les pregunt la razn de la necesidad insatisfecha - tuvo que esperar mucho o servicio no est disponible, el costo, o una razn distinta de las dos. Como muestra la Tabla 22-6, el "esperar demasiado tiempo / servicio no disponible", es razn dominante entre los canadienses que tenan una necesidad insatisfecha, mientras que el costo residente de los EE.UU. fue el principal factor y "esperar demasiado tiempo", fue relativamente menor. Los autores tambin examinaron el efecto de las necesidades no satisfechas en el Health Utility Index (HUI) del estado de salud y encontraron que Canad redujo las necesidades no satisfechas de

HUI por 0.097 (frente a una media de 0,898) cuando el individuo espera citar como razn no satisfecha. El efecto era mucho ms pequeo y no significativo para los estadounidenses. La desigualdad en el acceso relaciona las puntuaciones individuales en el HUI a la renta. El HUI ofrece una descripcin general de salud funcional de un individuo sobre la base de ocho atributos la visin, la audicin, el habla, la movilidad, la destreza de las manos y los dedos, la memoria y el pensamiento, la emocin y el dolor y el malestar. Si un sistema de pagador nico igual la salud, independientemente de los ingresos, se podra esperar ingresos a mostrar un impacto cero. Las comparaciones de asignatura en los EE.UU. y Canad mostraron la relacin de la salud con los ingresos a ser ms o menos similar en los dos pases. Los autores concluyen que los sistemas de Estados Unidos y Canad ofrecen resultados similares. Sealan que la necesidad de racionar cuando se entrega "libre" en ltima instancia, puede conducir a los servicios de larga espera o no disponibles y de las necesidades no satisfechas. En los Estados Unidos, el costo es ms a menudo una fuente de necesidades no satisfechas, pero argumentan que los costos "pueden ser ms fciles de superar que la ausencia de servicios". Cuando se le pregunt acerca de la satisfaccin con los servicios sanitarios y la clasificacin de la calidad de servicios recibidos recientemente entre las edades de 18 a 64, ms residentes de Estados Unidos que canadienses responden que estn plenamente satisfechos (51% vs 41,3%) y la calidad de la atencin fue calificada como excelente (40% vs 37%), reconociendo que la satisfaccin y la calidad de la atencin puede estar relacionado con las expectativas, as como medidas objetivas. Los autores concluyen con una pregunta que vale la pena, y seal que no se ocupan de la gran diferencia en el gasto per cpita en salud de atencin que son aproximadamente dos veces ms grande en los Estados Unidos. Se preguntan "Est recibiendo los EE.UU. suficientes beneficios adicionales para justificar estos gastos mayores y dnde debemos recortar si los recortes se deben hacer? Como alternativa, que tiene Canad que pasar para aumentar su capital tcnico y personal mdico especializado para que coincida con los niveles estadounidenses, o como eliminar el perodo de espera ms lneas? Y valdria la pena que lo hagan? " Las decisiones sobre los sistemas de atencin de salud en ltima instancia, reflejan las actitudes del pblico con respecto a la satisfaccin, el costo de la atencin y la calidad de la atencin. Schoen y sus colegas encuestaron ciudadanos de Australia, Canad, Allemania, Pases Bajos, Nueva Zelanda, el Reino Unido y los Estados Unidos, que tenan experiencia reciente con sus sistemas de atencin de salud de los pases, en cuanto a la satisfaccin general de acceso, a la atencin y la calidad de la CAE. Recordemos la tipologa de Gordon y tengamos en cuenta que Alemania dispone de seguro de enfermedad tradicional, Canad, Seguro Nacional de Salud, Nueva Zelanda, los Pases Bajos y el Reino Unido, los servicios nacionales de salud, y Australia y los Estados Unidos, los sistemas mixtos. Los autores sealan que entre los seis pases con los beneficios del seguro universal, el Reino Unido ofrece la cobertura ms completa, con un coste de unos pocos pacientes o sin estos costos. Los Pases Bajos tambin ofrecen una amplia cobertura de la atencin primaria, a pesar de los cambios recientes de seguro, dando a los adultos la opcin de planes con deducibles y varios disenos de costos compartidos. Canad cubre la atencin mdica en su totalidad, pero tiene un costo compartido y las lagunas en la cobertura de recetas, la mayora de las provincias proporcionan cobertura para los ancianos y gente de bajos ingresos. Los Beneficios del Seguro Nacional de Australia y Nueva Zelanda incluyen los costos compartidos para las visitas al mdico, medicamentos y otros cuidados, con excepciones para algunos pacientes de bajos ingresos.

Las entrevistas se realizaron por telfono entre el 6 de marzo y 7 de mayo de 2007, y un promedio de 17 minutos. La encuesta se realiz en Alemn, Holands e Ingls en los cinco pases, con una opcin para el francs de Canad y espaol en Estados Unidos. Estudios comparativos internacionales pueden ser muy difciles de hacer, y esto se tiene especial cuidado con los mtodos ue similares y cuestionarios a travs de los siete pases. La Tabla 22-7 compara las actitudes. Cuando se les pidi que calificaran el sistema de su pas en cuanto a la atencin general, agregando las filas segunda y tercera de la parte superior, la mayora de los adultos (desde el 58% en los Pases Bajos al 82% en los EE.UU.) en todos los pases registraron margen de mejora (tanto cambios fundamentales o la necesidad de reconstruir por completo). Aquellos en Alemania (78%) y los Estados Unidos (82%) fueron los ms negativos, y los de los Pases Bajos fueron los menos negativos. Para entender la calidad de la atencin y el acceso a la atencin, el equipo de estudio se le pregunt sobre: 1. El tiempo de espera para las citas de especialistas o para ciruga electiva 2. Costo razones relacionadas para: - No llenar una receta - No visitar a un mdico en caso de enfermedad - No hacer un test recomendado, tratamiento, o cuidado de seguimiento - Fuera de su bolsillo los gastos o facturas mdicas La Tabla 22-7 presenta varios de estas medidas de "calidad de la atencin". Estados Unidos (62%) y Australia (59%) de los pacientes informaron el acceso ms rpido (espera para ciruga de menos de un mes), y Canad (32%) y Reino Unido (40%) que tiene las ms bajas medidas por este criterio. Los encuestados en los Estados Unidos informaron considerablemente mayores cargas financieras sobre los pacientes, y los mayores porcentajes renunciando a la atencin debido a los costos, que los pacientes de otros pases. Treinta y siete por ciento de los americanos. en la muestra dijeron que haban tenido algunos problemas de acceso en los ltimos dos aos debido al costo, comparado con el 12% en Canad y el 5% en los Pases Bajos. El treinta por ciento de los pacientes estadounidenses gastaron ms de $ 1,000 de su bolsillo en el ltimo ao, el porcentaje ms alto siguiente fue de 19 para Australia, y en el Reino Unido y los Pases Bajos, 4 y 5 por ciento de la poblacin, respectivamente, pag US $ 1.000 o ms de sus bolsillos para las cuentas mdicas. Las diferencias en el gasto en salud entre los pases Hemos tomado nota de que los diferentes pases tienen diferentes sistemas de incentivos, y, de hecho, tienen diferentes acciones del producto nacional en el sector de la salud. Una vez descritos los sistemas, y tras examinar brevemente las acciones de producto nacional en el sector de la salud, es apropiado ahora explorar por qu las acciones son diferentes. Considere la posibilidad de un modelo de gasto en salud. Les llamarnos E al gasto total en salud. Por Definicion, estos gastos igualan el precio de la atencin de la salud por la cantidad de la

atencin de salud consumidos o E = PQ. La definicin de la participacin en el ingreso nacional dedicado a la atencin de la salud, lo llamaremos S, y se calcula como la proporcin de E a la renta nacional Y, o bien: S = PQ / Y La participacin, S, se puede aumentar, ya sea porque el precio de la cantidad se ha incrementado, o porque el ingreso nacional ha disminuido. De hecho, matemticamente se puede demostrar que: (% cambio S) = (% cambio P) + (% cambio Q) - (% cambio Y) La expresin anterior es una identidad, matemticamente cierta por definicin. Aun as, puede proporcionar informacin til. Si el precio de la atencin mdica, P, aumenta en la misma proporcin que el precio de todos los dems bienes, de modo que los aumentos Y en ese mismo ritmo, entonces la cuota de asistencia sanitaria de la renta nacional no cambia. Aplicando el modelo: En lugar de mirar slo a los cambios porcentuales que se producen, tratamos de examinar por qu se producen. Consideremos, por ejemplo, que los precios de la atencin de salud pueden estar relacionados con tipo de sistema de salud del pas o en el sistema de seguro social. Ten en cuenta tambin que la cantidad de atencin de la salud, Q, tiende a aumentar cuando el ingreso nacional, Y, aumenta. Tenga en cuenta tambin que la cantidad de atencin de la salud, Q, tiende a ser una relacin negativa con el precio de los servicios de salud, P, a travs de la relacin de la demanda. Considere la posibilidad de varias ideas a su vez: 1. Un aumento en el precio del cuidado de la salud aumentara la parte si no hubiera respuesta de los consumidores. La medida en que los consumidores reducen la cantidad demandada (en respuesta a los cambios de precios) compensaria el aumento de los precios. 2. Un aumento en el nmero de personas de la poblacin que usa salud tendera a aumentar los gastos de atencin mdica. 3. Un aumento de la renta nacional, Y, que est acompaado por un aumento en la demanda de atencin de salud que reducira la cuota. Sin embargo, este efecto se vera compensado en la medida en que el aumento de la renta nacional conduce a una mayor demanda, el efecto depende de la elasticidad en el ingreso de la demanda. Si, de hecho, un aumento de 1 por ciento en los ingresos nacionales conduce a un incremento del 1 por ciento de los gastos, entonces la proporcin ser constante. Es importante examinar las diferencias entre los pases con respecto al mecanismo de pago. Los economistas a menudo implcitamente ven los gastos en el contexto de los mercados de competencia perfecta. Si esta opinin es vlida, como se indica en la figura 22-3a, entonces el total de gastos de salud (el numerador de la fraccin del PIB destinada a la atencin mdica, indicado por la caja con lneas gruesas) refleja con exactitud los costos de los recursos * P de la atencin de la salud en el margen. Anderson y sus colegas, sin embargo, Notan que los mercados de la fuerza laboral de salud siguen siendo en gran parte nacionales y locales, incluso dentro de los pases. Por otra parte, muchos mercados relacionados con el cuidado de la salud dentro de las localidades no renen las condiciones rigurosas del modelo de libro de texto de la competencia. Encontramos diversos grados de poder de monopolio en el lado de la venta del mercado y diversos grados de poderes de monopsonio en el lado de la compra. Debido a que los monopolistas igualan los costos marginales a los ingresos marginales, y que son capaces de subir los precios por encima

de los que obtendran en mercados perfectamente competitivos, por lo tanto, las rentas que ganan, que se definen como el exceso de los precios realmente percibidos por los vendedores por encima de los precios minimos. Los vendedores tendran que ser pagos por vender en el mercado. La figura 22-3b muestra que los costos de los recursos son considerablemente menores que los gastos totales, con la diferencia de ir ya que las rentas a los proveedores. Qb es tambin menor que Q*, bajo marcadores competitivos. Los pases difieren en el grado en que ellos tratan de reducir poco a poco la renta obtenida en el lado de la oferta a travs de la creacin, el poder de mercado en la compra (monopsonio). Un sistema de pagador nico se llamara un "monopsonio puro". Puesto que un monopsonio puro debe pagar el aumento de costos de los recursos a todos los factores de la oferta, el monopsonista se enfrenta a una curva de costo marginal de mercado, no muy diferente de la curva de ingreso marginal del monopolista. Aqu, el proveedor ofrece cantidad, pero los gastos son mucho ms pequeos, que en la figura 22-3b Tenga en cuenta una vez ms que ni en el monopolio o monopsonio, la cantidad de los servicios prestados no alcanza el grado ptimo Q. Las cantidades Qb y Qc son intencionalmente elaboradas para ser idntica, pero en el caso monoponistico, los recursos adicionales se transfieren como rentas de monopolio de los compradores a los vendedores. En los Estados Unidos, los programas de Medicare y Medicaid poseen cierto poder adquisitivo de monopsonio, y grandes aseguradoras privadas pueden disfrutar de cierto grado de poder de monopsonio en algunas localidades, pero el lado de la compra esta altamente fragmentado del sistema de salud de EE.UU. Y es relativamente dbil segn standares internacionales. Este es un factor, entre otros, que podra explicar los precios relativamente altos pagados para el cuidado de la salud y los profesionales de salud en los Estados Unidos. En comparacin, el sistema de salud controlado por el gobierno de Canad, Europa y Japn asignan mucho ms poder de mercado para el lado de la compra. Como se ha indicado anteriormente en la seccin sobre el sistema canadiense, en cada provincia canadiense, el seguro de los planes de salud operado por el gobierno provincial constituyen monopsonios puros. Ellos compran todos los servicios de salud que estn cubiertos por el plan de salud provincial y son utilizados por los residentes de la provincia. Tenga en cuenta que incluso monopsonistas puros son en definitiva limitados por las fuerzas del mercado en el lado de la oferta - es decir, si las tasas son demasiado bajas, los proveedores de atencin de la salud no suministrarn sus productos de servicios. Sin embargo, los compradores monopsonistas pueden disfrutar de un poder de mercado suficiente como para rebajar los precios pagados por el cuidado de la salud y factores de asistencia sanitaria bastante cercanos a los precios de reserva. Para Estados Unidos, la mayora de las medidas de utilizacin agregadas, como las visitas al mdico por habitante y da de hospital por habitante, por lo general se quedan por debajo de las medias de otros pases occidentales. Dado que el gasto es un producto tanto de los bienes y servicios utilizados, se implica que los precios ms altos se pagan en los EE.UU. que en otros pases. Pero los responsables de la poltica de EE.UU. debe reflexionar sobre lo que los americanos reciben a cambio de su amplio gasto en salud. Los autores concluyen que la respuesta est en los altos precios pagados por los consumidores de salud de Estados Unidos. En un anlisis de seguimiento, Anderson revisa el alto nivel de los gastos de salud de Estados Unidos, examinando dos explicaciones comnmente propuestas: 1. Que otros pases han limitado el suministro de recursos de atencin de salud, en particular para los servicios electivos. lo que ha llevado a las listas de espera y menor gasto. 2. la amenaza de litigios por negligencia y la medicina

defensiva resultante en los EE.UU. se suma a las primas por mala praxis, y, ms importante an, la pratice de la medicina defensiva, por lo tanto, el aumento de costos. Si los consumidores de otros pases deben esperar por los procedimientos que los consumidores estadounidenses pueden obtener inmediatamente, entonces los consumidores internacionales estn soportando los costos de tiempo de espera que no entran en cuentas nacionales. Los investigadores sostienen, sin embargo, que los procedimientos de las listas de espera que existen en algunos pases representan una pequea parte del gasto sanitario total correspondiente a los 15 procedimientos que constituyen la mayora de las listas de espera en Australia, Canad y el Reino Unido. El gasto total para estos procedimientos en 2001 fue de $ 21,9 mil millones. o slo el 3% del gasto en salud de EE.UU. en ese ao. Por el impacto de los litigios por mala praxis, los autores examinaron los datos sobre el nmero de demandas por negligencia contra mdicos y los premios derivados de las reclamaciones de los Estados Unidos, Australia, Canad y el Reino Unido. Los cuatro pases manejan las demandas por negligencia a travs de un sistema de responsabilidad civil de estilo britnico. La evidencia de que este tipo de litigios afectan diferencialmente a los Estados Unidos fue modesta. En los cuatro pases, los costos de los litigios por mala praxis para las demandas contra los mdicos eran pequeos, en comparacin con el gasto total en salud. El mayor uso de los servicios fue el de la medicina defensiva porque probablemente contribuy ms al gasto en salud de los costos reales de los litigios, pero era difcil establecer cunto cuidado se debi a la medicina defensiva en los EE.UU. o en otros lugares. CONCLUSIONES En este captulo, hemos examinado una variedad de sistemas de atencin de salud se encuentran en otros lugares. Existen variaciones en cuanto a la financiacin, los mecanismos de pago a proveedores, y el papel del gobierno, incluyendo el grado de centralizacin. Los EE.UU. se destacan como el pas con mayores gastos en atencin de la salud, as como el mayor porcentaje del PIB dedicado a la atencin de la salud. Los sistemas que racionan su cuidado por disposicin del gobierno o de seguros del gobierno incurren en menores costos per cpita. En el sistema de los EE.UU. en gran parte privada, sin embargo, los tiempos de espera tienden a ser ms cortos que en los sistemas de racionamiento, una conclusin que se deriva de la teora, as como de la observacin. Los estadounidenses estan ms insatisfechos con su sistema de salud de los canadienses o los europeos con los suyos. El estudio de los sistemas comparativos sugiere varias caractersticas de otros sistemas que pueden valer la pena adoptar. Tambin sugiere que las diferencias culturales entre los pases podran dictar que los sistemas adaptados a la cultura local siguen siendo divergentes, incluso en el largo plazo. Los Pases han tratado de controlar los costos en una variedad de maneras. Las estrategias incluyen un presupuesto global, un mayor intercambio de costos y diversos incentivos de mercado. Planes de pagador nico, como en Canad, ofrecen economas tericos de la administracin, pero en la prctica es ms difcil identificar si las ventajas de costos observados en Canad probablemente sobreviviran en un sistema reformado como el de EE.UU.. Los Estados Unidos han dejado fundamentalmente a la contencin de costos de atencin mdica administrada. A pesar de la atencin mdica administrada consigue un ahorro de costos y puede haber contribuido a la disminucin de la tasa de crecimiento de los costos de salud de EE.UU., su potencial se limitar en la medida en que los empleadores no ofrecen verdaderas ventajas financieras a los consumidores que optan por los planes de salud de bajo costo. El Estilo americano HMO, es el ejemplo clsico de la atencin administrada, probablemente no cambiaria al transferirse a otros pases debido a las

diferencias culturales y la estructura del sistema.

Existe un consenso creciente de que la reforma del sistema de salud de EE.UU. debe abordar cuatro elementos fundamentales: - Una "red de seguridad" en salud para todos los residentes, independientemente de su edad, estado de salud o situacin laboral. - Mecanismos que promueven la contencin de gastos. - Eleccin de los pacientes y los proveedores de - Facilidad en la administracin