DIRECCIN DE SIGNOS DISTINTIVOS SOLICITUD DE REGISTRO DE NOMBRE COMERCIAL

SECCIN 1. SOLICITANTE 1.1. Datos del Solicitante

Nombre o Denominacin / Razn Social

Persona Natural

Persona Jurdica

Tipo de Documento de Identidad DNI Otros: ____________

N Documento de Identidad

N RUC

NACIONALIDAD / PAS DE CONSTITUCIN

CARNET DE EXTRANJERA DIRECCIN DEL SOLICITANTE: AVENIDA, CALLE, JIRN N

DISTRITO

PROVINCIA

DEPARTAMENTO

CORREO ELECTRNICO DEL SOLICITANTE

N TELFONO

N FAX

MARCAR ESTE RECUADRO EN CASO EXISTA MAS DE UN SOLICITANTE Y/O REPRESENTANTE. EN TAL CASO, NDIQUE LOS OTROS SOLICITANTES Y/O REPRESENTANTES EN EL ANEXO A.

1.2 Datos del Representante o Apoderado (llenar slo en el caso de contar con representante)
Nombre o Denominacin / Razn Social

Tipo de Documento de Identidad DNI Otros: ____________

N Documento de Identidad

N RUC

CARNET DE EXTRANJERA DIRECCIN DEL REPRESENTANTE EN EL PER: AVENIDA, CALLE, JIRN (DOMICILIO PARA EFECTO DE NOTIFICACIONES)

DISTRITO

PROVINCIA

DEPARTAMENTO

CORREO ELECTRNICO DEL REPRESENTANTE EN EL PER

N TELFONO

N FAX

Se adjunta documentacin que acredita representacin. Documentacin que acredita representacin ha sido presentada en el Expediente N:

SECCIN 2.

DATOS RELATIVOS DEL NOMBRE COMERCIAL SOLICITADO

2.1. Tipo de Nombre Comercial

DENOMINATIVO DENOMINATIVO CON GRAFA ESPECIAL FIGURATIVO MIXTO OTROS (especificar:)

______________________________

INSTITUTO NACIONAL DE DEFENSA DE LA COMPETENCIA Y DE LA PROTECCIN DE LA PROPIEDAD INTELECTUAL

Calle De la Prosa 138, San Borja, Lima 41 - Per Telf: 224 7800 / Fax: 224 0348 E-mail: postmaster@indecopi.gob.pe / Web: www.indecopi.gob.pe

F-MAR-05/2A

2.2. Indicacin del Nombre Comercial

(En caso de ser un nombre comercial denominativo, consigne la denominacin)

2.3. Reproduccin del Nombre Comercial

(En el caso de nombres comerciales mixtos, figurativos, denominativos con grafa u otros, adjunte o inserte el facsmil)

2.4. Precise si desea proteger el color o colores como parte del Nombre Comercial: S NO 2.5. Lista de Actividades Econmicas
ACTIVIDADES ECONMICAS

Clase:_____ 2.6. Fecha de primer uso (la cual deber ser anterior a la fecha de presentacin de la solicitud)

_____ Da

_____ Mes

_______ Ao

Se adjunta documentacin que sustenta el primer uso del Nombre Comercial. Documentacin que acredita el primer uso ha sido presentado en el expediente N: SECCIN 3. FIRMA DEL SOLICITANTE O DEL REPRESENTANTE, DE SER EL CASO

-------------------------------------------------------------------------Firma (conforme aparece en su documento de identidad) --------------------------------------------------------Nombre del firmante

INSTITUTO NACIONAL DE DEFENSA DE LA COMPETENCIA Y DE LA PROTECCIN DE LA PROPIEDAD INTELECTUAL

Calle De la Prosa 138, San Borja, Lima 41 - Per Telf: 224 7800 / Fax: 224 0348 E-mail: postmaster@indecopi.gob.pe / Web: www.indecopi.gob.pe

F-MAR-05/2A