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GUA DE VACUNACIN EN EL MEDIO LABORAL SUPLEMENTO AL PROTOCOLO DE V.S.E.

FRENTE A RIESGOS BIOLGICOS

Seccin de Salud Laboral Servicio de Seguridad Alimentaria y Salud Medioambiental Direccin General de Consumo y Salud Comunitaria Consejera de Sanidad y Consumo 1PRLOGO Desde el punto de vista de la Salud Pblica es importante vigilar y promocionar la inmunizacin de la poblacin adulta, y muy especialmente la poblacin trabajadora. Es necesario tener en cuenta las caractersticas especiales de algunos colectivos de trabajadores que estn expuestos de una manera especfica a riesgos biolgicos en su puesto de trabajo, existiendo adems para estos casos, una legislacin que hace referencia, de una manera concreta, a la vacunacin del trabajador como una de las medidas preventivas que deben poner los empresarios a su disposicin y que se llevarn a cabo por los profesionales sanitarios de los servicios de prevencin. Tambin debemos tener en cuenta que la poblacin trabajadora puede estar incluida en determinadas actuaciones de inmunizaciones previstas en las estrategias de vacunacin del adulto en nuestra Comunidad Autnoma y que

son llevadas a cabo a travs de los profesionales del Servicio Extremeo de Salud, sin olvidar la necesidad de revacunaciones en este periodo para alguna de las vacunas administradas en el calendario de vacunacin infantil. Es importante por tanto, conocer que pueden confluir las actuaciones de dos grupos de profesionales sanitarios en este grupo de poblacin activa, y que por tanto requiere coordinacin entre ambos grupos. Esta publicacin tiene como objetivo fundamental servir de gua de actuacin para los profesionales sanitarios de los servicios de prevencin en el tema de la inmunizacin del adulto, teniendo en cuenta su situacin privilegiada de cercana a la poblacin trabajadora, sin olvidar la necesaria colaboracin y coordinacin entre los diferentes grupos de profesionales que puedan intervenir en este colectivo, y todo ello en beneficio de un aumento de la proteccin frente a enfermedades infecciosas de los extremeos a travs de las vacunaciones. Guillermo Fernndez Vara Consejero de Sanidad y Consumo 2INDICE 1. Introduccin 2. Clasificacin de las vacunas Microbiolgica Vivas Atenuadas Muertas o inactivadas Sanitaria Sistemticas No sistemticas 3. Normas Generales para la administracin de vacunas Tcnicas de Administracin

Pautas Vacunales Interacciones Gestin de residuos 4. Estabilidad y Conservacin de las vacunas Elementos de la cadena de fro Interrupcin de la cadena de fro. 5. Vacunas colectivas en el medio laboral Guas de vacunacin por tipo de actividad del trabajador y por tipo de vacuna Vacunaciones ms frecuentes: Ttanos-Difteria Sarampin Rubola Parotiditis Gripe Hepatitis A Hepatitis B 36. Vacunacin de grupos especiales Trabajadora embarazada Trabajadores inmigrantes Exposiciones accidentales con riesgo biolgico Trabajadores con Inmunosupresin 7. Vacunas individualizadas en el medio laboral Rabia Fiebre Amarilla Fiebre Tifoidea Poliomielitis Infeccin Meningoccica

Varicela 8. Reacciones Adversas a. Anafilaxia b. Comunicacin de Reacciones Adversas 9.- Funciones del servicio de prevencin Modelo Consentimiento / Negativa a la vacunacin Modelo Orientativo de Cartilla de Vacunacin Modelo de hoja para el control de existencias Modelo de hoja para el control de la temperatura 10. Glosario de Trminos 11. Bibliografa 12. Autor 13. Anexos 41.- INTRODUCCIN Dentro de las estrategias de inmunizacin de la poblacin, tiene especial inters el de la poblacin adulta y dentro de ella, la poblacin trabajadora que abarca desde los 16 hasta los 65/70 aos. La forma de enfocar la vacunacin en el trabajador, ms all de los conceptos de Salud Pblica hacia la poblacin general, est tambin condicionado por la legislacin vigente en materia de prevencin de riesgos laborales, hasta el punto que, en la legislacin actual, se hace referencia de una manera concreta a ella. As, en el artculo 8 del Real Decreto 664/1997, de 12 de mayo, sobre la proteccin de los trabajadores contra los riesgos relacionados con la exposicin a agentes biolgicos durante el trabajo, al tratar la Vigilancia de la salud de los trabajadores, en el punto 3 cita literalmente: Cuando exista riesgo por exposicin a agentes biolgicos para los que haya

vacunas eficaces, stas debern ponerse a disposicin de los trabajadores, informndoles de las ventajas e inconvenientes de la vacunacin. Cuando los empresarios ofrezcan las vacunas debern tener en cuenta las recomendaciones prcticas contenidas en el anexo VI de este Real Decreto. Lo dispuesto en el prrafo anterior ser tambin de aplicacin en relacin con otras medidas de preexposicin eficaz que permitan realizar una adecuada prevencin primaria. El ofrecimiento al trabajador de la medida correspondiente, y su aceptacin de la misma, debern constar por escrito. Por tanto, la vacunacin en la poblacin trabajadora es la estrategia ms efectiva y eficiente de prevencin primaria para aquellas enfermedades infecciosas asociadas a determinadas actividades profesionales, tanto por exposicin especfica en su puesto de trabajo, por ejemplo, el personal sanitario expuesto a la Hepatitis B, o por la exposicin de tipo general que todos los trabajadores tenemos frente al ttanos. Estas medidas de prevencin primaria deben realizarse desde los servicios de prevencin: En la legislacin actual se hace referencia a los derechos de los trabajadores a realizacin de una vigilancia de la salud especfica dependiendo del riesgo a los que est expuesto el trabajador. En esta Vigilancia de la Salud que se desarrolle se valorar, no solo la actividad laboral, sino la promocin de la salud integral del trabajador, como seala el artculo10 de la Ley 31/1995, de 8 de noviembre, de Prevencin de Riesgos Laborales, a travs de la Vigilancia de la Salud que deben de ejercer los Servicios de Prevencin. La legislacin en Salud Laboral tambin establece unas actuaciones concretas y unos recursos (tanto humanos como materiales) para llevarlas a cabo que permiten actuar preventivamente sobre la poblacin trabajadora. Estn

definidos en el Real Decreto 39/1997, de 17 de enero, por el que se aprueba el Reglamento de los Servicios de Prevencin y el Real Decreto 664/1997 antes comentado. 52.- CLASIFICACIN DE LAS VACUNAS Existen mltiples clasificaciones de las vacunas, pero nos vamos a centrar en dos tipos de clasificacin consideradas bsicas: en funcin de sus caractersticas microbiolgicas (clasificacin biolgica) y atendiendo a las estrategias y objetivos epidemiolgicos de la Salud Pblica (clasificacin sanitaria). 2.1.- CLASIFICACIN MICROBIOLGICA Segn su composicin y forma se clasifican las vacunas en vricas y bacterianas, que a su vez pueden ser vivas atenuadas o muertas inactivadas. 2.1.1 Vacunas vivas atenuadas. Se componen de microorganismos mutados que han perdido su virulencia, generalmente mediante pases sucesivos en diferentes medios de cultivos y/o huspedes animales, y conservando su capacidad inmungena. Esta inmunidad es intensa y duradera, aunque algo inferior a la infeccin natural del agente salvaje. Normalmente se produce inmunidad con una sola dosis, salvo que se administre por va oral (vacuna de Poliomielitis tipo Sabin) o a edades muy tempranas. El nivel protector se adquiere a travs de reinfecciones naturales o por la administracin de dosis de recuerdo. 2.1.2 Vacunas muertas o inactivadas Se obtienen inactivando los microorganismos por medios fsicos o qumicos Pueden ser: Virus o bacterias enteros o totales. Fracciones vricas (antgeno de superficie hepatitis B) o bacterianas (polisacridos capsulares).

Toxoides o anatoxinas Estas vacunas presentan las siguientes caractersticas: Son menos inmungenas que las vacunas vivas. Se necesitan varias dosis para la primovacunacin y para mantener el nivel adecuado de anticuerpos. Tienden a ser ms estables. Muy a menudo requieren adyuvantes. Normalmente se administran por va parenteral. Al no replicarse en el organismo, no producen enfermedad al sujeto ni posibilidad de transmisin al conviviente. 6Tabla 1.- Clasificacin microbiolgica de las vacunas utilizables en nuestro medio BACTERIANAS Vivas atenuadas Clulas enteras BCG, Clera (oral), Fiebre Tifoidea (Ty21 oral) Inactivadas Clulas enteras Pertusis de clulas enteras (Pw) Clera (parenteral), Fiebre Tifoidea (parenteral) Toxoides Ttanos, Difteria Polisacridos capsulares Meningococo A-C Neumococo 23 valente Meningococo A, C, Y, W135 Polisacridos

capsulares conjugadas Haemophilus influenzae tipo b. C. Meningococo C Neumococo 7 valente Acelulares Pertusis acelular (Pa) VRICAS Vivas atenuadas Virus enteros Sarampin, Rubola, Parotiditis, Varicela, Fiebre. Amarilla, Polio Oral (VPO) Inactivadas Virus enteros Gripe, Polio (parenteral), Rabia, Hepatitis A, Encefalitis Japonesa Subunidades Gripe (virus fraccionado), Hepatitis B (plasma o recombinacin gentica) 2.2 CLASIFICACIN SANITARIA. Segn los objetivos epidemiolgicos de Salud Pblica se pueden dividir en Sistemticas y No Sistemticas: 2.2.1 Sistemticas. Son aquellas que tienen inters individual y comunitario y se aplican a toda la poblacin, dentro de los programas de Salud Pblica (calendarios vacunales). Para el adulto existen recomendaciones de vacunacin, como la recientemente publicada en la web del Ministerio de Sanidad y Consumo, pero no se ha llegado a elaborar un calendario de vacunacin consensuado. Cuando esto se lleve a cabo, la poblacin trabajadora tendr el acceso a estas vacunas, siendo en estos 7casos fundamental la colaboracin del Sistema Sanitario Pblico y los sanitarios de los servicios de prevencin, como ya se indica en el artculo 38 del Real Decreto 39/1997 por el que se aprueba el Reglamento de los Servicios de Prevencin.

2.2.2 No sistemticas. La indicacin de estas vacunas es de carcter individual, o derivadas de situaciones concretas como la aparicin de brotes epidmicos. Este tipo de vacunas, por estar dirigidas a grupos concretos y no a la poblacin general, son las que van a ser administradas en el medio laboral, basadas en la evaluacin individual de riesgos en el puesto de trabajo. A pesar de no ser sistemticas, desde el punto de vista de Salud Laboral, podemos hablar de vacunas dirigidas a colectivos de trabajadores con factores de riesgo en el puesto de trabajo comunes (por ejemplo, la vacuna frente a la hepatitis B en personal sanitario y de atencin social) y vacunas que deben ser prescritas de forma individualizada, bien porque se trate de trabajadores especialmente sensibles, de trabajadoras embarazadas u otras situaciones especiales. 3.- Normas generales para la administracin de las vacunas en el adulto Toda persona que administra vacunas debe conocer aquellos aspectos de inters en relacin a la manipulacin, administracin y contraindicacin de los productos inmunobiolgicos. No es necesario el uso rutinario de guantes, salvo que se sufran lesiones abiertas en manos o exista peligro de contactos con fluidos orgnicos. Utilizar para cada inyeccin jeringas y agujas distintas. Comprobar que los viales no han precipitado durante su almacenamiento. Deben agitarse enrgicamente antes de su administracin y comprobar la homogeneidad del contenido. Para la desinfeccin de la zona de puncin, es preferible utilizar povidona yodada o clorhexidina, esperando a que se sequen. No se debe utilizar el alcohol porque puede inactivar algn tipo de vacunas (por ejemplo, las vacunas de virus atenuados).

No utilizar ninguna vacuna fuera de su fecha de caducidad. Cuando solo aparece el mes, se considerar hasta el ltimo da del mes como fecha aceptada. Debe registrarse la vacuna en la cartilla y en la historia clnico-laboral que del trabajador tiene el servicio de prevencin. Recogida sistemtica del documento de aceptacin/negativa a la vacunacin (Consultar el apartado 9 de esta gua en la que se adjunta un modelo). 3.1 Tcnicas de administracin de las vacunas. Siempre se debe utilizar la va de administracin recomendada por el fabricante, ya que si se utiliza otra distinta puede reducir la eficacia vacunal y/o aumentar las reacciones adversas locales. Usar dosis menores de las recomendadas puede generar una proteccin inadecuada y la persona afectada debera ser revacunada. 8Administracin Oral.- Se administran por esta va una serie de vacunas que pueden estar indicada en trabajadores que viajen al extranjero. Entre ellas se encuentran: Polio oral, fiebre tifoidea Ty21a, clera oral y diarrea del viajero (forma lquida). No deben administrarse con las comidas. En caso de regurgitacin o vmitos en los primeros 5-10 minutos despus de la administracin, se aconseja administrar una nueva dosis. Si tambin vomitara esta dosis, se pospondra la vacunacin para otra visita. No deben administrarse conjuntamente con antibiticos. Administracin Intramuscular:- La gran mayora de las vacunas utilizan esta va y supone la administracin en masa muscular profunda de un producto biolgico. El lugar de preferencia es el msculo deltoides. No debe usarse el glteo por riesgo de daar el nervio citico y por la absorcin irregular debido al abundante tejido graso de la zona. Algunas vacunas (rabia, hepatitis B) se asocian a una prdida de inmunogenicidad.

Hay que asegurarse que la administracin es correcta, pues de lo contrario, el efecto inmungeno no ser el deseado y adems puede aumentar el riesgo de reacciones adversas. Las personas con hemofilia deben evitar esta va, para disminuir la aparicin de hematomas; si no se pudiera se utilizara aguja muy fina y se mantendra una presin continua (sin frotar) durante 2 minutos. Administracin subcutnea o hipodrmica. Se utiliza esta va en el caso en que se necesite que el producto tenga una absorcin lenta. La zona anatmica es la misma que la va intramuscular, el msculo deltoides. La vacuna debe inyectarse lentamente y, al finalizar, retirarla con un movimiento rpido, secar y hacer un ligero masaje con movimientos circulatorios. Administracin intradrmica.- Consiste en la introduccin dentro de la dermis de una pequea cantidad (0,01 ml a 0,1 ml) de un producto biolgico que ser absorbido de forma lenta y local. Hay que evitar que se administre va subcutnea, pues la respuesta sera subptima. Se utiliza esta va para las vacunas de la tuberculosis (BCG) y rabia (VCDH). Generalmente se utiliza la cara anterolateral del brazo, aunque en la VCDH produce reacciones severas y es mejor utilizar el tercio superior del deltoides. La inyeccin debe ser lenta y si es correcta la administracin debe aparecer una ampolla de unos 3-5 mm que desaparecer en unos 15-30 minutos. 3.2 Pautas Vacunales Una cuestin muy a tener en cuenta en la administracin de vacunas es el intervalo de tiempo que debe separar a las distintas vacunas o productos inmunobiolgicos. Debemos tener en cuenta las siguientes circunstancias: Todas las vacunas deben administrarse segn la pauta vacunal recomendada por el fabricante para que la proteccin que confieren sea mxima. La administracin simultnea de las vacunas vivas e inactivadas en lugares

anatmicos diferentes y jeringas diferentes no produce respuestas inmunes disminuidas ni aumenta la incidencia de reacciones adversas, en general. 9 Las vacunas inactivadas, en general no interfieren en la respuesta inmune de otras vacunas, ya sean inactivadas o vivas, cuando su administracin es simultnea. Sin embargo, cuando se administran dos vacunas de virus vivos inyectables (por ejemplo, triple vrica y varicela-zoster) con 28 menos das de separacin, s pueden interferir la respuesta inmune, siendo sta menor. Por ello, se aconseja una separacin mnima de 4 semanas. Por otra parte, las vacunas vivas orales (VPO, fiebre tifoidea) o intranasal (gripe) no interfieren entre s, ni tampoco con las vivas inyectables, pudindose administrar en cualquier momento. Cuando se requiere la administracin de varias dosis para obtener una respuesta inmune ptima, es importante respetar los intervalos recomendados entre las distintas dosis. As, cuando se aumenta el intervalo entre dosis la eficacia no disminuye sustancialmente, aunque la proteccin no se alcanzar hasta que se complete la pauta recomendada. Por ello, ante cualquier interrupcin, no hay que reiniciar la vacunacin, basta simplemente continuar con la pauta establecida. Sin embargo, una disminucin del tiempo entre las dosis s puede interferir la respuesta inmune y ver disminuida la eficacia de la vacuna. De forma que, si la disminucin es de 5 ms das que el mnimo recomendado, se debe repetir su administracin, pero esta vez s debemos respetar el intervalo de tiempo recomendado entre la nueva dosis y la anterior (que es la que se ha anticipado). Ciertas vacunas pueden producir un aumento de reacciones locales o sistmicas cuando se administran demasiado frecuentemente (Difteria y

Ttanos) como resultado de reacciones alrgicas de tipo III (retardada, tipo Arthus generalizada). Por tanto, es aconsejable registrar las dosis administradas al trabajador y entregarle un justificante de dicha actuacin por si es atendido en servicios de urgencias fuera del entorno laboral. Administracin de vacunas y derivados sanguneos. La presencia de anticuerpos circulantes puede reducir o eliminar por completo la respuesta inmune a la vacuna. El grado de interferencia depende del tipo de vacuna administrada y de la cantidad de anticuerpos circulantes. Esta contraindicacin no afecta a la administracin simultnea de vacunas inactivadas, (Toxoides, subunidades o polisacridas) y los anticuerpos circulantes de las inmunoglobulinas, ni entre stos y su correspondiente vacuna, por ejemplo, hepatitis A y B, rabia y ttanos. Sin embargo, y como regla general, no deben administrarse simultneamente vacunas de virus vivos e inmunoglobulinas, salvo la polio oral, la fiebre amarilla y la vacuna oral de la fiebre tifoidea Ty21a. 9 La justificacin de esta regla se basa en el hecho de que las vacunas vivas requieren la replicacin del microorganismo vacunal atenuado y los anticuerpos circulantes pueden interferir esta replicacin. Por tanto, si se administra una vacuna viva (triple vrica, varicela-zoster) hay que esperar al menos 2 semanas antes de administrar los anticuerpos. Si antes de este tiempo se administraran los anticuerpos, hay que estudiar la inmunidad de la vacuna o repetir una nueva dosis. 10Si administramos primero los anticuerpos (inmunoglobulinas u otros productos sanguneos) y posteriormente queremos administrar una dosis de vacuna viva, debemos esperar a que el nivel de anticuerpos disminuya, este periodo normalmente es de un mnimo de 6 semanas siendo preferible los 3

meses. 9 Sin embargo, la vacuna antipoliomieltica oral y la antitifoidea Ty21a no son interferidas por la administracin de inmunoglobulinas, la explicacin es porque estas vacunas se replican en el tracto digestivo y parecen estar protegidas de los anticuerpos especficos circulantes. 3.3 Interacciones / precauciones con otros tratamientos Antipaldicos: administrar la vacuna antitifoidea oral al menos 24 horas antes o despus de la mefloquina. La vacuna antirrbica deber aplicarse por va intramuscular si se va a administrar simultneamente con fosfato de cloroquina o mefloquina, puesto que aquel preparado tiene un margen de seguridad con estos frmacos que no tiene la presentacin que se administra intradrmicamente. Antibiticos: si se administran simultneamente con la vacuna antitifoidea oral sta podra inactivarse, por lo que se recomienda un intervalo mnimo de 48 horas entre la administracin de ambos. Corticoides: no contraindican la administracin de vacunas vivas si se aplican durante menos de 2 semanas, si son dosis bajas o moderadas (menos de 2 mg/kg peso/da de prednisona o el equivalente de otros esteroides), si es un tratamiento largo pero en das alternos y con preparados de corta actividad, si son dosis fisiolgicas de mantenimiento (como la corticoterapia sustitutiva de las insuficiencias suprarrenales), o si la administracin de corticoides es por aerosol, va tpica (en ojos o piel) o inyeccin intraarticular. Si las dosis de esteroides o el plazo de administracin son mayores que los citados, debe esperarse al menos 1 mes antes de administrar vacunas vivas. Inmunosupresores: los pacientes vacunados mientras reciben terapia inmunosupresora (quimioterapia, radioterapia, etc.) o en las 2 semanas previas al comienzo de sta deben considerarse no inmunizados, y deberan revacunarse al

menos 3 meses despus de finalizar el tratamiento inmunosupresor. 113.4 Gestin de Residuos Todo el personal que maneje y administre vacunas tiene que conocer y observar las normas de retirada y eliminacin de productos biolgicos. La legislacin que lo regula parte de la Ley 10/1998, de 21 de abril, de Residuos y en nuestra Comunidad Autnoma est recogido en el Decreto 141/1998, de 1 de diciembre, por el que se dictan normas de gestin, tratamiento y eliminacin de residuos sanitarios y biocontaminados. (DOE n 141, de 10-12-98). Una vez finalizada la vacunacin, los productos biolgicos vivos o inactivados, as como todo el material utilizado, debe ser desechado adecuadamente pera evitar exposiciones accidentales. Segn este Decreto, las vacunas vivas y atenuadas o los restos de su administracin que sean objetos cortantes y punzantes (jeringas y agujas) son considerados del Grupo III Residuos sanitarios contaminados o biopeligrosos por presentar un riesgo para los trabajadores, la salud pblica o el medio ambiente y por ello precisan medidas de prevencin tanto en la gestin interna como externa del residuo. Las caractersticas que deben reunir los recipientes para envasar los residuos del grupo III son: Rgidos no recuperables (de un solo uso) Estanqueidad total Opacidad a la vista Resistencia a la carga, perforacin y rotura Asepsia total en su exterior Ausencia total en su exterior de elementos slidos punzantes o cortantes Volumen mximo de 70 litros, en funcin de su resistencia a la carga Cierre hermtico adecuado, sin posibilidad de apertura una vez cerrado

Impermeabilidad Confeccionados con materiales homologados por la administracin competente Con carcter general, se prohbe acumular en un mismo recipiente residuos de grupos diferentes. No obstante, se podrn depositar en un mismo recipiente los residuos del Grupo II juntamente con los del III siempre que cumplan los requisitos de etiquetado y tcnica de eliminacin previstos para los residuos clasificados en el grupo mayor. A efectos del control y registro de la produccin de los residuos III y IV se distinguen dos tipos de centros productores: Pequeos productores: aquellos que demuestre a la administracin ambiental que en el ao anterior a su declaracin no ha producido ms de 2 toneladas de residuos en los grupos II, III y IV (Decreto 141/1998). Grandes productores, el resto. Una vez que los contenedores se deben eliminar, y hasta su recogida por una empresa debidamente autorizada (gestin externa), los recipientes se depositan en un almacn de residuos, que podr contener los generados en un periodo mximo de 72 horas. En el caso de que disponga de un sistema de refrigeracin que garantice una temperatura constante de 4 C, el periodo de almacenamiento podr ser de una semana. Cuando se trate de pequeos productores el periodo mximo de almacenamiento sin refrigeracin ser de 1 semana, y en caso de refrigeracin de 2 semanas. 12Los residuos tipo I (asimilables a los urbanos) y tipo II (residuos sanitarios no especficos), no precisan este tipo de almacenamiento y sern evacuados directamente a los contenedores de recogida de los residuos urbanos o municipales, salvo que en el centro se disponga de un almacn especfico para ellos. CONTROL DE LA GESTIN INTERNA

Todos los centros que produzcan residuos de los grupos III y IV debern poseer y llevar al da un Libro Oficial de Control que estar a disposicin de los funcionarios y autoridades competentes. El libro se ajustar al modelo oficial que estableci la entonces Consejera de Medio Ambiente, Urbanismo y Turismo, actualmente Consejera de Agricultura y Medio Ambiente de la Junta de Extremadura y se solicita a la Direccin General de Medio Ambiente (Avd. de Portugal s/n, Mrida). GESTIN EXTERNA Los residuos de los grupos I y II sern retirados igual que la recogida de residuos domiciliarios, segn la normativa de las Corporaciones locales. Los residuos del grupo III y IV se cedern a una empresa debidamente autorizada, para su eliminacin, quien suscribir el Documento de Aceptacin regulado en el Reglamento aprobado por el Real Decreto 833/1988, de 20 de julio, de Residuos txicos y peligrosos, modificado en parte por el Real Decreto 952/1997, de 20 de junio. 4.- Estabilidad y conservacin de las vacunas Las vacunas constituyen un grupo de medicamentos especiales en los que el concepto de estabilidad es clave para garantizar el xito del programa de vacunacin. La ESTABILIDAD de una vacuna se define como la capacidad de resistir la degradacin fsica o qumica sin sufrir alteracin de su capacidad para producir una respuesta inmunitaria adecuada y esperada. Los factores que afectan a la estabilidad de las vacunas pueden ser intrnsecos (tipos de cepa, tcnicas de liofilizacin, estabilizantes y/o conservantes) y factores ambientales (externos). Entre los factores externos o ambientales se encuentran: Exposicin a la luz, tanto la radiacin ultravioleta y luz fluorescente pueden provocar la inactivacin de las vacunas vivas atenuadas. Por ello todas las vacunas deben conservarse en condiciones de oscuridad y protegidas de la luz.

El tiempo de caducidad nos indica el momento a partir del cual la prdida natural de la actividad inmungena alcanza el lmite aceptable para su empleo clnico. Este es indicado por el fabricante e indicado en el envase de la vacuna. La temperatura, es sin duda el factor que ms puede afectar a la estabilidad de las vacunas. Normalmente se aconseja que las vacunas se conserven entre 2C y 8C, para mantener su capacidad inmunizante, que puede verse alterada si la exposicin es por encima o por debajo de estos valores y durante un tiempo excesivo. El dao producido por la exposicin a la luz o a temperaturas fuera del intervalo adecuado, es acumulativo. 13Es necesario que todo el personal sanitario implicado en el transporte, almacenamiento y administracin de las vacunas sea consciente de la importancia de la estabilidad de las vacunas, siendo el principal elemento el mantenimiento de la cadena de fro. Cadena de Fro Se define sta como el complejo sistema por el cual, desde que la vacuna es almacenada hasta la administracin al paciente, ha sido mantenida en condiciones adecuadas de temperatura con el objetivo de garantizar su inmunogenicidad. Cuando se deban desplazar las vacunas fuera del centro de trabajo, stas se transportarn en neveras porttiles y se acompaarn de acumuladores de fro en nmero suficiente para mantener la temperatura de conservacin de las mismas. No es aconsejable que el acumulador est en contacto con la vacuna, pues podra congelar el producto y perder inmunogenicidad. Antes de administrar la vacuna, sta debe estar a temperatura ambiente, con el fin de evitar reacciones adversas en el msculo, entre ellas el dolor. En la cadena de fro participan una serie de elementos para llevar a buen fin el

cometido: 1. Elementos de la cadena de fro 1.1 Recursos humanos Es necesario que en todos los centros haya una persona que sea la responsable de las vacunas, un profesional sanitario que se encargue de todos los aspectos relacionados con el mantenimiento de la cadena de fro y las fechas de caducidad y temperaturas (ver fichas en el apartado 9 Funciones del servicio de prevencin) 1.2 Recursos materiales Desde el punto de vista material, la cadena de fro est constituida por dos componentes: la cadena fija, cuyo objetivo es el almacenamiento y la cadena mvil, para el transporte y la distribucin. En la cadena fija, para nuestro Servicio de Prevencin, lo constituir el frigorfico que debe cumplir las siguientes caractersticas: Capacidad para mantener la temperatura entre 0 y 8 C. La temperatura ser controlada por un termmetro de mxima y mnima. Instalacin directa a la red de suministro elctrico. Sistema de descongelacin automtica. Deber ubicarse el frigorfico en una zona alejada de toda fuente de calor. Su uso ser exclusivamente sanitario. Por lo tanto no se almacenar ningn tipo de comida ni bebida. Tendr una parte de congelador, donde se introducirn los acumuladores de fro, que en caso de corte de luz pueden mantener la temperatura en el interior del frigorfico durante 6-12 horas. 14 Las vacunas deben ocupar la mitad del espacio del frigorfico, con el fin

de que circule el aire. Estas se colocarn en las bandejas centrales, evitando colocarlas en las puertas que es donde se producen mayores oscilaciones de la temperatura (ver imagen) . Termmetro de mxima y mnima para registro de la temperatura: Inferior + 2 Superior + 8 Guardar botellas de agua con sal para mantener baja la temperatura en caso de corte de energa No introducir bebidas o comida Acumuladores de fro en el congelador En caso de corte de energa, mantenga cerrado el frigorfico Almacenar las vacunas en los estantes medios y superiores, dejando espacio libre alrededor de las cajas No colocar vacunas en los estantes de la

puerta Para la cadena mvil utilizaremos preferentemente las neveras porttiles, donde se introducirn acumuladores de fro en nmero suficiente que garantice una temperatura de al menos 10 C. Tambin podemos utilizar las cajas isotrmicas, que estn fabricadas en poliuretano y tienen una autonoma de unas 50 horas. 152. Interrupcin de la cadena de fro Puede que con todas las precauciones, en cualquier momento puede ocurrir alguna incidencia que interrumpa la cadena de fro (falta de suministro de energa o un aumento del fro) siendo necesario establecer una serie de consideraciones: Averiguar la causa que ha originado la anomala trmica y su duracin. Comprobar y anotar la temperatura mxima o mnima que han soportado las vacunas (ver hoja de control de temperatura en el apartado 9). Comprobar el aspecto fsico de las vacunas, marcarlas para evitar su uso hasta que se compruebe que no han sido afectadas. Si sospechamos que han podido estar congeladas, debemos realizar de forma adecuada el test de agitacin de toxoides. Test de agitacin de toxoides, consiste en agitar enrgicamente un vial de toxoide presuntamente congelado y colocarlo a continuacin sobre una superficie plana y ante la luz. Se repite la operacin con otro vial que no haya sido congelado, de la misma vacuna y del mismo fabricante, y se comparan. En el mismo momento de la realizacin de la prueba, la vacuna no congelada aparece lisa y turbia, mientras que la congelada presenta grnulos o flculos y menos turbidez. Esta diferencia es ms evidente a medida que pasa el tiempo, 15-30 minutos. Despus de 30 minutos, la vacuna no congelada empieza a aclararse, pero no tiene sedimento mientras que la vacuna congelada es prcticamente clara y presenta un

sedimento denso. Por ltimo, si se observan los viales al cabo de 1 hora, la vacuna no congelada se mantiene medio clara, con un sedimento turbio y espeso que se mueve cuando se inclina el frasco, mientras que la vacuna congelada aparece completamente sedimentada con un sedimento que apenas se mueve al inclinar el frasco. Dependiendo de la temperatura a la que han estado expuestas las vacunas se decidir sobre su uso o desecho, apoyndonos en los datos detallados en la tabla 2. 16Tabla 2. Condiciones de conservacin de las vacunas TEMPERATURA VACUNA 0C- 8C 22C-25C 35C-37C >37C Observaciones Toxoide Tetnico y Diftrico tanto monovalente como combinada Estable durante 3-7 aos Estable durante meses Estable durante semanas

45C: estable durante 2 semanas. 53C: pierde potencia despus de pocos das. 60-65C: pierde potencia despus de pocas horas Nunca deben congelarse Triple Vrica (SRP) Estable durante 2 aos Durante 1 mes puede retener potencia de hasta el 50% Retiene potencia durante una semana,

pero puede perder el 20-50 % de potencia 41C: prdida de potencia en 2-3 das. 54C: prdida de potencia del 80% tras 1 da Su factor limitante es el componente sarampin Administrar inmediatamente tras reconstituirse. Proteger de la luz Hepatitis A Estable durante 3 aos Estable durante 1 semana Estable

durante 1 semana Nunca debe congelarse. Hepatitis B Estable durante 2-4 aos Estable durante meses Estable durante semanas 45C: estable durante das Nunca debe congelarse Fiebre Amarilla Estable durante 2-3 aos Prdida 50% de potencia a los 3-10 meses Prdida 5% de potencia

a los 10-20 das Rabia (VCDH) Estable durante 3,5 aos Estable durante 11 semanas Estable durante 4 semanas Antitifoidea oral Ty21a Necesita refrigeracin. Su actividad depende del contenido residual Prdida progresiva de potencia con el almacenamien to prolongado

Inestable. Conserva mnima actividad tras 12 horas Inactiva. Meningococo (conjugada) Estable durante 18 meses Estable durante 3 meses No congelar Neumococo Estable durante 2 aos No congelar Adaptado de la Gua Prctica de vacunaciones 2002, de Juan Picazo y del Manual de vacunas en pediatra, 2 edicin, 2001, Comit Asesor de Vacunas. 175.- Vacunas Colectivas en el Medio Laboral Todos los trabajadores, en funcin de su edad, pueden estar comprendidos en

grupos que deben estar protegidos frente a determinadas infecciones, independientemente del trabajo o profesin que desempeen (ver tabla 3), y/o pueden estar encuadrados dentro de los colectivos a los que se dirigen las campaas de vacunacin de Salud Pblica. Tipo de Vacuna Grupos de Edad 16 44 45 66 65 70 Ttanos Difteria X X X Triple Vrica X Gripe X Tabla 3.- Ejemplos de Recomendaciones Generales de Vacunacin en el Adulto Para el adulto existen recomendaciones de vacunacin dependiendo de la edad, pero, hasta la fecha, no se ha llegado a elaborar un calendario de vacunacin consensuado. Cuando esto se lleve a cabo, la poblacin trabajadora tendr el acceso a estas vacunas, siendo en estos casos fundamental la colaboracin del Sistema Sanitario Pblico y los sanitarios de los servicios de prevencin, como ya se indica en el artculo 38 del Real Decreto 39/1997 por el que se aprueba el Reglamento de los Servicios de Prevencin.

Sin embargo, en el medio laboral, las vacunas que adquieren una mayor importancia son las consideradas No sistemticas, por estar dirigidas a grupos concretos y no a la poblacin general, basadas en la evaluacin individual de riesgos en el puesto de trabajo. A pesar de no ser sistemticas, desde el punto de vista de Salud Laboral, podemos hablar de vacunas dirigidas a colectivos de trabajadores con factores de riesgo en el puesto de trabajo comunes (por ejemplo, la vacuna frente a la hepatitis B en personal sanitario y de atencin social) y vacunas que deben ser indicadas de

forma individualizada, bien porque se trate de trabajadores especialmente sensibles, de trabajadoras embarazadas u otras situaciones especiales. El medio laboral es el lugar idneo para la actualizacin (o revisin) del estado vacunal del adulto. Tambin debemos tener en cuenta que las vacunaciones adems de conseguir una proteccin individual, pueden conseguir una proteccin colectiva o comunitaria. La inmunidad de grupo permite la proteccin de algunos individuos no vacunados por contraindicaciones u otras causas. Sera el caso de la vacunacin de los trabajadores de centros sanitarios o centros residenciales de ancianos frente a la gripe con varios fines, entre otros: su inmunizacin impide la introduccin de la enfermedad en el centro y por otro lado, y sumamente importante, la inmunizacin del trabajador impide que la enfermedad que pueda existir en el centro la transmita a su entorno social. Dentro de las inmunizaciones consideradas individuales, sus indicaciones dependern de la evaluacin de riesgos de cada puesto de trabajo, por tanto, del riesgo real al que est expuesto el trabajador. En el Tabla 4 se muestran algunas de las indicaciones de inmunizacin, tanto colectivas como individuales. 18* excepto en personas que trabajan en procesos automatizados en que no hay contacto con el alimento. (1) Solo situaciones especialmente indicadas de alto riesgo. (si servicio a la comunidad, vacunacin indicada). (2) Valorar segn tipo de colectivo

(3) Existen 2 opciones: a) vacunacin preexposicin (pauta de 0, 7 y 28 das sin control postvacunal ni dosis de recuerdo) y b) no vacunacin, pero ante mordeduras de riesgo, atencin inmediata con vacunacin postexposicin (vacunacin con pauta D0, dos dosis, D7 y D21) . DT Gripe Hepatitis B Hepatitis A Varicela T. Vrica Poliomielitis F. Tifoidea Rabia BCG Personal sanitario (1) (1) P. laboratorios General bilogos P. lab. que manipula S. Typhi

P. lab. que trabaja poliovirus P. lab. manipula heces P. lab. que trabaja virus rbico Estudiantes medicina y enfermera P. limpieza de centros sanitarios (1) P. limpieza y recogida de basuras (2) P. limpieza parques y jardines P. limpieza casas y oficinas P. establecimientos penitenciarios (1) P. seguridad y policas P. depuradoras y aguas residuales Jardineros parques pblicos Manipuladores de alimentos* (cocineros, pasteleros, panaderos..) Camareros P. docente P. de guarderas P. instituciones deficientes mentales P. instituciones geritricas Agricultores Ganaderos, matarifes, industria crnica Veterinarios, personal zoo, guardas forestales, cazadores. (3) Pescadores, industria pesquera

p. construccin Conserjes, oficinistas Tabla 4.- Vacunas Recomendadas en el Medio Laboral por Actividad del Trabajador, adaptado de Vacunas en el medio laboral. Consejera de Salud. Principado de Asturias y las Recomendaciones del Centro Nacional de Epidemiologa, julio 1999. 19VACUNACIONES MS FRECUENTES TETANOS-DIFTERIA Tanto el ttanos como la difteria son enfermedades potencialmente peligrosas, aunque la situacin epidemiolgica en la actualidad es distinta. La prevalencia de anticuerpos de difteria en la edad infantil se estima del 96,7 % en menores de 10 aos. Pero a partir de esta edad disminuyen, siendo muy baja en el tramo de edad de 31-39 aos, que solo llega alrededor de un 32 %, no obstante no ha sido declarado ningn caso en los ltimos aos. El ttanos es especialmente importante en el medio laboral, sobretodo por los accidentes que cursan con heridas potencialmente tetangenas. Aunque la incidencia es muy baja (24 casos en el ao 2003), su letalidad sigue situndose entre el 40-50 % de los casos an con tratamiento correcto Cada vacuna contiene 40 UI de Toxoide Tetnico y 4 UI de Toxoide Diftrico adsorbidos. El componente de toxoide Diftrico es diferente en las vacunas infantiles que en las de adulto y por tanto no deben confundirse. Pauta de vacunacin: 1 dosis da inicial. 2 dosis entre 1-2 meses. 3 dosis entre 6-12 meses de la primera. Revacunaciones cada 10 aos.

Indicaciones Toda persona en edad laboral, debe de estar vacunada de Td de adultos, pero especialmente los siguientes trabajadores: Trabajadores en contacto con animales y tierra. Trabajadores en contacto con aguas residuales, depuradoras, basuras ,etc. Trabajos susceptibles de producir heridas con frecuencia: minera, bomberos, polica , proteccin civil, sanitarios. Trabajadoras embarazadas en el 2-3 trimestre del embarazo. Trabajadores no inmunizados que viajan a zonas endmicas ( Este de Europa, frica , Asia). Contraindicaciones Hipersensibilidad inmediata o trastornos neurolgicos tras la 1 dosis. En estos casos se emplear la Inmunoglobulina antitetnica. Enfermedad febril grave. Anafilaxia a algn componente de la vacuna. Antecedentes de reacciones graves en algunas de las anteriores. En el embarazo, aunque no constituye una contraindicacin, se recomienda retrasar su administracin hasta el 2 trimestre. Efectos Secundarios La vacunacin antitetnica presenta, por lo general, buena tolerancia, siendo escasa la incidencia de efectos adversos. Los ms frecuentes son reacciones locales que suelen aparecer a las 4-8 horas de la inyeccin. Se ha relacionado un aumento de este tipo de reacciones con el nmero de dosis recibidas y una mayor gravedad de las mismas con un nivel elevado de antitoxina circulante. Se recomienda no administrar la vacuna con mayor frecuencia de la sugerida en los protocolos. Raramente se presentan efectos adversos sistmicos (reacciones febriles,

cefaleas, mialgias, anorexia, vmitos). 20De forma excepcional, se han descrito reacciones anafilcticas agudas y reacciones neurolgicas. Manejo de la herida Es frecuente que en el medio laboral se produzcan accidentes y heridas y que pueden ser potencialmente peligrosas y siempre cabe la duda de la actuacin dependiendo de si el paciente est correctamente inmunizado o no. En la tabla 5 se resume la profilaxis, de forma orientativa, dependiendo de la historia vacunal del trabajador: Antecedentes vacunales Herida limpia Vacuna Td IGT*

Herida potencialmente tetangena Vacuna Td No vacunacin Desconocida Incompleta Si (a) No Si (a) Si Vacunacin Completa No (b) No No (c) No *Heridas mayores o sucias (tierra, polvo, saliva, prdida de tejidos, quemaduras, etc). ** IGT : Inmunoglobulina (gammaglobulina) Antitetnica. Fuente: Protocolo de Vigilancia Sanitaria Especfica frente a riesgos Biolgicos a) Comenzar o completar la vacunacin. b) Administrar una dosis de vacuna si hace ms de 10 aos de la ltima dosis IGT**

documentada. c) Administrar una dosis de vacuna si hace ms de 5 aos desde la ltima dosis documentada. Tabla 5.- Profilaxis dependiendo de la historia vacunal del trabajador. SARAMPIN, RUBOLA, PAROTIDITIS (TRIPLE VRICA) Desde la introduccin de la vacuna triple vrica la incidencia de los tres procesos no ha hecho mas que disminuir en nuestro pas. Tanto la presentacin conjunta como Triple Vrica, como la presentacin monovalente, la vacuna es un liofilizado de virus vivos hiperatenuados. Se administra en dosis de 0,5 ml de vacuna reconstituida por va subcutnea. Debe evitarse su exposicin a la luz y una vez reconstituida se administrar antes de 8 horas. Es muy inmungena, con unos porcentajes de seroconversin del 95-98 % con la primovacunacin, pero debe administrarse una segunda dosis para alcanzar el 100% de seroconversin. Esta vacuna contiene protenas de huevo y antibiticos (neomicina). Para personas alrgicas a estos componentes, se desarroll en tiempos la vacuna TRIVIRATEN , aunque actualmente ha sido retirada del mercado por razones estrictamente comerciales. Indicaciones: Trabajadores sanitarios (tienen un riesgo 13 veces superior a la poblacin general) Trabajadores de enseanza, especialmente los de enseanza secundaria (ESO) y universidad. Trabajadoras en edad frtil, no inmunizadas (especialmente por rubola).

21Contraindicaciones: Alrgico a algn componente de la vacuna (neomicina, kanamicina). Embarazo. Persona que recibe inmunoglobulina o transfusin de hemoderivados Personas alrgicas al huevo. Efectos Secundarios En lneas generales, la tolerancia es excelente y los efectos secundarios son los propios de cada una de las vacunas que la componen. Generalmente suele producir fiebre mayor de 39,5 entre los 5-12 das de la administracin. En algunos casos produce dolores articulares o artritis de carcter transitorio, sobre todo en mujeres postpuberales, debido generalmente al virus de la rubola. GRIPE La gripe es generalmente una enfermedad benigna, pero constituye un importante problema de Salud Pblica por la morbilidad y mortalidad que provoca directa e indirectamente. Existen dos tipos de vacunas. Vacuna de virus vivos atenuados: no utilizada en Espaa por su mayor reactogenicidad. Vacuna de virus inactivados: que son las utilizadas en todo el mundo. Existen varios subtipos de vacunas: de virus enteros, de virus fraccionados o de antgenos de superficie, adyuvadas, virosmicas. La composicin antignica es similar. En el medio laboral se administra una dosis nica de 0,5 ml por va I.M. o subcutnea profunda. Indicaciones: Trabajadores sanitarios.

Personal de limpieza y recogida de basuras. Personal de establecimientos penitenciarios. Personal de Seguridad, polica, bomberos, proteccin civil. Personal de guarderas, residencias geritricas, centros deficientes mentales. Trabajadoras que se encuentren en el 2-3 trimestre de embarazo durante periodo de riesgo. Trabajadores con enfermedades crnicas del aparato respiratorio y/o circulatorio. Viajeros al Hemisferio Sur durante los meses de abril-septiembre. Contraindicaciones: Reaccin grave a alguna dosis antigripal anterior. Anafilaxia a algn componente de la vacuna. No aconsejable en el primer trimestre del embarazo Efectos Secundarios Son vacunas bien toleradas. Consisten en reacciones locales, como dolor, inflamacin, eritema o induracin en la zona de inoculacin, autolimitndose a 24-48 horas. Ocurren en un 5% de los vacunados y se presentan con menor frecuencia con la vacuna de virus fraccionados. 22La fiebre y otra reacciones sistmicas como escalofros, malestar, dolor de cabeza y mialgias son poco importantes y ocurren ms en nios y en vacunados por primera vez. Las reacciones alrgicas de tipo urticaria, angioedema, asma o anafilaxia son excepcionales. Se deben a hipersensibilidad a los componentes de la vacuna, en especial a las protenas del huevo. En caso de existir un grave riesgo si padecen la gripe, puede administrarse la vacuna a personas alrgicas a las protenas del huevo

bajo un protocolo especfico desarrollado por Murphy y Strunt, que no procede explicar en este texto. Tras la vacunacin pueden producirse casos de falsos positivos en la serologa del VIH, el HTLV-1 y el virus de la hepatitis C. Esta respuesta es rara, de corta duracin y se atribuye a una respuesta inespecfica de Ig M. Se ha estudiado la posibilidad de que aumenten los casos de sndrome de Guillain-Barr, estimndose en un caso por milln de administraciones. HEPATITIS A Es una enfermedad de distribucin mundial. El virus se replica en el hgado y se elimina en grandes cantidades por las heces, siendo su principal va de transmisin la fecal-oral, tanto por contacto directo entre personas como a travs de agua contaminada o por alimentos regados con agua contaminada (verduras, mariscos, pescados), produciendo brotes epidmicos. Este patrn epidemiolgico est muy relacionado con las condiciones higinico-sanitarias de su entorno. La primera vacuna de la Hepatitis A (Havrix 1440 ) es una vacuna de virus inactivados, obtenido de cultivo de clulas diploides humanas e inactivado con formaldehdo y adsorbidos de aluminio. Existen otras vacunas disponibles, como Vaqta y Avaxim , ambas de MSD. Tambin muy utilizada en nuestra comunidad es la vacuna EPAXAL Berna que emplea virosomas como adyuvante. Ambas vacunas se administran a partir de los 19 aos por va I.M en el deltoides (1 ml suspensin),

consiguiendo con la primera dosis una seroconversin del 95 % aunque se aconseja administrar una 2 dosis entre los 6-12 meses para mantener el nivel de anticuerpos protectores durante 15-20 aos. Existe una presentacin conjunta de la Hepatitis A y B que se denomina TWINRIX , que contiene 720 UE de VHA y 20 mg de protena recombinante del HbsAg del VHB.

Indicaciones Trabajadores que viajen a pases de alta endemia. Trabajadores hemoflicos. Personal del ejrcito que se desplaza a otros pases. Manipuladores de alimentos. Personal de instituciones de enfermos mentales y guarderas. Trabajadores de depuradoras y aguas residuales. Personal sanitario y no sanitario de hospitales y centros de da. Personal de laboratorio que manipule virus de la Hepatitis A o que trabaje con primates infectados. Contraindicaciones Las generales de las vacunas inactivadas: o Fiebre elevada o Alergia o hipersensibilidad a algn componente de la vacuna o la vacuna en s misma. 23Efectos Secundarios Los efectos secundarios de la vacuna son escasos, leves y, generalmente, de

duracin tan breve como 24 horas. Es muy bien tolerada, limitndose a producir dolor mnimo y enrojecimiento en el lugar de la inyeccin. Las reacciones generales (fiebre, malestar, anorexia, etc.) se presentan en menos del 10% de los vacunados. HEPATITIS B La hepatitis B es una infeccin de distribucin universal, calculndose que el 5% de la poblacin mundial est infectada. El virus se encuentra presente en la sangre, en los fluidos y lquidos corporales, saliva y lgrimas de las personas portadoras tanto asintomtica como con infeccin aguda o crnica. En el medio laboral la problemtica mas importante es la transmisin a travs de la inoculacin o el contacto de la piel o mucosas, de material contaminado con sangre, hemoderivados o fluidos corporales de portadores de virus. En Espaa la Hepatitis B se considera enfermedad profesional (RD 1995/1978, 12 de mayo). La vacuna que se utiliza en Espaa, es la primera vacuna desarrollada por ingeniera gentica, a partir de clulas de la levadura de cerveza. Las vacunas estn constituidas por 20 g/ml de HbsAg para adultos y se administra por va I. M. en el deltoides. Pauta de vacunacin Pauta general 0-1-6 meses o tambin 0-2-6 meses. Pauta rpida , 0-1-2 meses y una dosis de recuerdo a los 12 meses. Tras la aplicacin de la pauta general se detectan niveles protectores de anticuerpos (AntiHbs >10 mUI/ml) en el 90% de los adultos, aunque la inmunogenicidad es menor en inmunodeprimidos. No se aconseja realizar control serolgico de rutina, salvo indicacin expresa. Si fuera necesario se realizar a los 2 meses de la ltima dosis. Si no se alcanzara el nivel protector de anticuerpos, se debe volver a repetir otra pauta de vacunacin completa con tres dosis y posteriormente

volver a realizar el control serolgico. Si an as no se llega al nivel mnimo de proteccin, lo que ocurre en el 4-5 % de las personas, no se repetirn nuevas dosis y estos trabajadores deben extremar las precauciones para evitar el contagio. Revacunaciones: No hay actualmente ningn caso comunicado de hepatitis B clnicamente manifiesta ni de portadores del virus de la hepatitis B, en individuos que se hayan vacunado satisfactoriamente frente a la enfermedad (> 10UI/l anti HBs). La memoria inmunolgica parece inducir una rpida respuesta en individuos expuestos. Segn estos datos, la administracin sistemtica de dosis de recuerdo en programas de vacunacin colectiva no est recomendada, habr que individualizar en caso de exposiciones accidentales de origen laboral. Indicaciones Personal sanitario. Trabajadores en programas de hemodilisis o transplantes. Trabajadores que viajan a pases endmicos con alta infeccin del VHB. Trabajadores no sanitarios con profesiones de riesgo: o Instituciones penitenciarias, Seguridad, Policas, Forenses. o Trabajadores de ambulancias. 24o Trabajadores de funerarias. o Bomberos. o Personal de limpieza de parques y jardines. o Personal docente y de guarderas. o Instituciones para deficientes mentales. o Trabajadores que convivan con portadores de HbsAg o enfermos agudos por el VHB. o Trabajadores de centros de medicina alternativa (acupuntura,

punciones ...) Contraindicaciones Anafilaxia a alguno de los componentes de la vacuna. Efectos Secundarios Los efectos secundarios de las vacunas recombinantes son escasos. El efecto adverso ms frecuente es el eritema y dolor en el lugar de inoculacin. Menos del 2% de los vacunados experimentan enrojecimiento local y el 5-20% presentan efectos sistmicos leves, con fiebre moderada, cefalea, astenia y nuseas. Estas manifestaciones tienden a disminuir a las 24-48 horas. Son menores en nios y adolescentes que en adultos. Se han comunicado algunas reacciones de hipersensibilidad (urticaria, prurito, edema, asma...) probablemente debido al conservante tiomersal. Manifestaciones ms graves como eritema nudoso, uvetis, glomerulonefritis o sntomas extrahepticos de la hepatitis B son excepcionales. Recientemente se ha sugerido que la vacuna de hepatitis B podra causar o precipitar enfermedades desmielinizantes del sistema nervioso central, incluida esclerosis mltiple, pero los datos disponibles en este momento, aunque limitados, no demuestran asociacin causal entre la vacuna y la aparicin de este tipo de patologas. (Halsey NA et al on behalf of the VHPB. Hepatitis B vaccine and central nervous system demyelinating disseases. Pediatr infect Dis J 1999; 18:34-4). 6.- Vacunacin de grupos especiales 6.1 Trabajadora embarazada La vacunacin de una trabajadora embarazada debe plantearse en funcin de la respuesta a tres preguntas fundamentales: 1. Cul es la probabilidad de exposicin al agente causal de la enfermedad inmunoprevenible? 2. Qu riesgo supone la enfermedad para la mujer o su feto?

3. Qu riesgos pueden derivarse de la administracin de la vacuna en esa situacin? El riesgo que puede tener una vacuna durante el embarazo es, sobretodo, terico y generalmente el de la vacunacin sobrepasa el riesgo de la exposicin a la enfermedad y de sus consecuencias al poder padecerla. Como regla general, las vacunas de virus vivos estn contraindicadas en el embarazo por el riesgo terico de transmisin del microorganismo vacunal al feto. La administracin de vacunas inactivadas o atenuadas es segura en el embarazo, pero es ms aconsejable esperar al segundo y tercer trimestre. 25En la tabla 6 se resumen las indicaciones y contraindicaciones de vacunacin en la trabajadora embarazada. En algunos casos la inmunizacin materna puede potenciar la inmunidad pasiva del recin nacido frente a distintos patgenos. La inmunidad fisiolgica del neonato es compensada por la transmisin transplacentaria activamente, sobretodo a partir de las 34-36 semanas de gestacin. Son vacunas potencialmente beneficiosas, el toxoide tetnico, gripe. TIPOS DE VACUNAS INDICACIN Microorganismos vivos Microorganismos inactivados Polisacridos Protenas modificadas Contraindicada

Sarampin Rubola Parotiditis Gripe Atenuada Varicela Tifoidea oral Clera viva BCG Selectiva en exposicin inevitable inminente Fiebre amarilla Rabia Polio inactivada Clera inactivada Peste Selectiva en mujeres de alto riesgo BCG (2) Polio inactivada (2) Tifoidea inactivada Hepatitis A Encefalitis japonesa Neumococo (2)

H. influenzae b Selectiva en brotes Tos ferina (2) Meningococo Especfica si precisa Gripe inactivada (3) Encefalitis por garrapata Hepatitis B Difteria (2) Ttanos (1) Es preferible la administracin de las vacunas a partir del segundo trimestre de embarazo. (2) Evitarlas en lo posible en el primer trimestre. (3) Dado el elevado riesgo de gripe materna grave durante el 3 er trimestre de embarazo y puerperio precoz, es recomendable la vacunacin, durante la estacin "gripal", de las mujeres en estado de gestacin de 14 semanas Fuente: Adaptado de Arstegui y CDC Ocupational Tabla 6.- Resumen de las vacunas indicadas y contraindicadas en la trabajadora embarazada. La lactancia materna no representa un obstculo ni inconveniente alguno para recibir cualquier tipo de vacuna por la madre. Aunque los virus vacunales vivos pueden 26multiplicarse en el organismo materno, la mayora de los mismos no se excretan por la

leche. El virus de la rubola ha sido detectado en cantidades tan escasas que no representa ningn peligro para el nio. El resto de las vacunas, inactivadas, recombinantes, polisacridas, conjugadas y toxoides no suponen ningn peligro para la madre ni para el nio. 6.2 Trabajador Inmigrante Algunas vacunas precisan la administracin de varias dosis para obtener una respuesta inmunolgica adecuada. Generalmente, la interrupcin de la pauta vacunal no implica la reiniciacin de la serie vacunal primaria, siendo suficiente continuar con las dosis pendientes en la forma e intervalo especificados para cada vacuna (vacuna administrada, vacuna contada). Actualmente Espaa es un pas de acogida y de destino para muchas personas que vienen de pases en vas de desarrollo o subdesarrollados que tienen unos sistemas de Salud Pblica muy dbiles por lo que hay que hacer un esfuerzo para integrarlos en nuestro sistema. En la tabla 5 adjunta se expone el calendario para adultos inmigrantes que no aporten certificado de vacunacin alguno. En la tabla 7 se indica la actitud a seguir ante un adulto con calendario de vacunacin inexistente o incompleto, teniendo en cuenta que son pautas orientativas, y que ser el profesional sanitario quien valore cada caso de forma individual. VACUNA Primera visita Segunda Visita (1 mes ms tarde) Tercera visita

(6 a 12 meses de la 2 visita) Triple Vrica 1 dosis Ttanos-difteria adultos 1 1 dosis 2 dosis 3 dosis VPI 2 1 dosis 2 dosis 3 dosis Hepatitis B 3 1 dosis 2 dosis 3 dosis 4 1 En la tercera dosis puede usarse la vacuna frente a ttanos difteria-tos ferina tipo adulto (Tdpa). 2 Para los que provengan de India, Paquistn, Nger, Nigeria, Egipto y Afganistn. 3 En personas negativas para HBsAg. 4 La tercera dosis a los 6 meses de la primera. Tabla 7.- Vacunas recomendadas para adultos inmigrantes 6.3 Exposiciones Accidentales con Riesgo Biolgico En el Protocolo de Vigilancia Sanitaria especfica frente a Riesgos Biolgicos se hace referencia, de forma genrica, a unas profilaxis postexposicin, que por su claridad detallamos en la tabla 8. En ningn caso se debe obviar la notificacin de la Exposicin accidental en el

Sistema de Notificacin ARBio. En los protocolos elaborados para este sistema de notificacin puede encontrar ms informacin sobre las pautas inmediatas a realizar, las determinaciones analticas necesarias y los seguimientos serolgicos para el control de una posible Seroconversin. 27PATGENO INFECCIOSO PROFILAXIS Haemophilus Influenzae B Rifampicina Hepatitis A I.G.inespecifica + Vacuna VHA Hepatitis B I.G.especifica + Vacuna VHB Influenza A Amantadina / Rimantadina Sarampin I.G.inespecifica + Vacuna Meningococo Rifampicina Tosferina Eritromicina Rubola I.G.inespecifica Varicela / Zster diseminado I.G. Varicela-zster Rabia I.G.especifica humana + Vacuna VIH Ver protocolo especifico Tabla 8.- algunas opciones de profilaxis postexposicin de trabajadores susceptibles. Del Protocolo de vigilancia sanitaria especfica frente a Riesgos Biolgicos. 6.4 Trabajadores con inmunosupresin En pacientes inmunocomprometidos la vacunacin tiene especial inters, ya que presentan con mayor frecuencia y gravedad infecciones inmunoprevenibles. Debido a una menor respuesta inmunognica, pueden ser necesarias dosis mayores de vacuna (el doble de lo habitual) y controles serolgicos seriados para evaluar la necesidad de revacunaciones. La vacunacin se debe realizar lo antes posible en el curso de la enfermedad, o antes de que se produzca, si se prev una alteracin de la capacidad de respuesta inmunitaria del paciente (quimioterapia, esplenectoma, etc.). En la tabla

6 se indican las recomendaciones de vacunacin en adultos inmunodeprimidos segn los siguientes grupos: Infeccin VIH Si se detecta la infeccin en estadios avanzados es preferible retrasar la vacunacin hasta conseguir una mejora de la situacin inmunolgica mediante tratamiento antirretrovrico altamente eficaz durante al menos cuatro semanas. En este grupo estn contraindicadas las vacunas vivas excepto la vacuna triple vrica, que se debe valorar de forma individual. Si la cifra de CD4 es inferior a 200/mm 3 se obtiene una respuesta inmunitaria inferior a la habitual tras la administracin de vacunas inactivadas. Dficit inmunolgicos limitados Los pacientes con asplenia, insuficiencia renal, diabetes, cirrosis, alcoholismo, etc., tienen cierta inmunodepresin asociada a su enfermedad de base. En esta categora no existen contraindicaciones especficas para ninguna vacuna y deberan recibir las vacunaciones de rutina, incluidas las vacunas vivas atenuadas. Inmunosupresin grave no asociada con infeccin por VIH Es el caso de personas con inmunodeficiencia congnita, leucemia, linfoma, tumores generalizados, trasplantes de rganos slidos o terapia con agentes alquilantes, antimetabolitos, radiaciones o corticoesteroides. En este grupo estn contraindicadas las vacunas vivas. 287.- Vacunas Individualizadas en el Medio Laboral RABIA Es una enfermedad viral aguda del SNC que puede afectar a todos los mamferos y que se transmite generalmente por la saliva. Se transmite a travs de la

mordedura del animal infectado o lamidos sobre heridas o mucosas, por aerosoles (en laboratorios o incluso en cuevas de murcilagos), por ingestin o transplantes de tejidos infectados (crnea). La vacuna que actualmente se comercializa en Espaa es la Vacuna Antirrbica Aventis-Pasteur-Merieux , es una vacuna inactivada cultivada en clulas diploides humanas y conteniendo trazas de neomicina. Esta vacuna es empleada tanto en la prevencin de la rabia como en el tratamiento de la infeccin supuesta o confirmada. Tras la administracin de la vacuna se obtienen anticuerpos protectores prcticamente en el 100 % de los vacunados a partir de la 3 dosis. Estos anticuerpos persisten al menos 2 aos. En inmunocomprometidos se debe realizar una determinacin de los anticuerpos neutralizantes. Esta vacuna no se encuentra habitualmente en las oficinas de farmacia, por lo que debe solicitarse, en caso de necesidad, a la Direccin de Salud correspondiente. Pauta de vacunacin pre-exposicin Se administran 3 inyecciones de 1ml los das D0-D7-D28, y una dosis de recuerdo al cabo de 1 ao (si es profesin de alto riesgo una dosis cada 6 meses). Pauta de vacunacin post-exposicin Los individuos no inmunizados deben recibir 5 dosis de 1 ml, los das D0-D3-D7-D14-D28-30. Actualmente se estn utilizando un esquema abreviado de 4 dosis de la forma siguiente: DO 2 dosis en distinta zona anatmica, D7 y D21 una sola dosis. Si se tiene conocimiento de que el animal tiene rabia, el da D0, adems

de la vacuna se administrar inmunoglobulina humana especfica antirrbica en dosis de 20 UI/kg de peso. Indicaciones: Personal de laboratorio que trabaja con el virus rbico. Trabajadores que viajen a zonas endmica de rabia enzotica canina. Trabajadores que deben introducirse en cuevas donde habiten murcilagos. Personas que sean mordidos por murcilagos, perros o cualquier animal desconocido que pueda transmitir la rabia. Indicada en personal de zoolgicos, guardas forestales, cazadores. Contraindicaciones: Alrgico a la neomicina. Trabajadores afectados de inmunodeficiencias primarias, secundarias o en tratamiento de larga duracin con corticoides, antineoplsicos o radioterapia. Anafilaxia a la protena de huevo. Durante los 28 das posvacunacin con vacunas de virus vivos. Cuadro febril agudo intercurrente. Una vez iniciada la profilaxis postexposicin no debe ser interrumpida ni aplazada a causa de las reacciones locales y/o sistmicas a la vacuna. 29Efectos Secundarios Pueden aparecer ligeras reacciones locales (30-75%) a las 24-48 horas de la administracin, en forma de dolor, eritema, hinchazn o prurito o suaves reacciones generales como cefaleas, nauseas, dolor abdominal, calambres musculares y disquinesia. Aproximadamente el 6% de las personas que reciben dosis de refuerzo con vacuna tipo HDCV pueden sufrir una reaccin mediada por inmunocomplejos, caracterizada por urticaria, prurito y malestar.

Se han descrito reacciones sistmicas (20%), como cefeleas, mialgias, vrtigo o nauseas. Rara vez Sndrome de Guillain Barr, sin secuelas. Las reacciones anafilcticas son excepcionales, siendo ms frecuentes al recibir dosis de recuerdo y a los 2-21 das postvacunales. Otras complicaciones neurolgicas se describen con el uso de vacunas de tejido cerebral (no usadas hoy en Espaa). Las de tipo HDCV, rara vez producen reacciones adversas. Las vacunas purificadas por ultracentrifugacin zonal son muy poco reactognicas. FIEBRE AMARILLA Enfermedad vrica infecciosa aguda que es transmitida al hombre por la picadura de la hembra del mosquito Aedes aegypti. La vacuna disponible en Espaa es la STAMARIL del laboratorio AventisPasteur, es un liofilizado de un virus vivo atenuado, que ha sido cultivado en embrin de pollo. Tras la reconstitucin de la vacuna se administrar por va subcutnea inmediatamente, y si se va a diferir se mantendr entre +2 C y +8 C y en oscuridad como mximo una hora. Confiere una inmunidad protectora a partir de los 10 das en el 95 % de las personas despus de su administracin y la duracin de la inmunidad es al menos de 10 aos. Es la nica vacuna exigida por el Reglamento Sanitario Internacional y solo se administra en los centros reconocidos por la OMS, y en nuestra comunidad solo se dispensa en la Direccin de Salud de Badajoz (924 01 02 00). Indicaciones Trabajadores que viajen a zonas endmicas (frica Central y Sudamrica). Contacto estrecho con un caso de Fiebre Amarilla coincidente en el mismo viaje.

Contraindicaciones Personas afectas de inmunodeficiencias primarias, secundarias (linfomas y SIDA) o con tratamientos de larga duracin con corticoides, antineoplsicos o radioterapia. Hipersensibilidad o anafilaxia a la protena de huevo. Gestante (salvo lo indicado en tabla 6). Cualquiera de estas contraindicaciones se tienen que certificar en un documento oficial en un viajero concreto, a un rea geogrfica endmica, en texto en francs o ingls explicando la razn clnica de la exencin, debiendo quedar visado en alguno de los Centros Oficiales de Vacunacin Antiamarlica. 30Efectos Secundarios En general son muy leves, menos del 5% pueden presentar cefaleas, mialgias o febrcula entre los das 5-12 tras la vacunacin. Otras reacciones de hipersensibilidad como urticaria o asma bronquial ocurren en 1/250.000 personas con historia previa de alergia al huevo o a otros componentes de la vacuna. Se han descrito varios casos de enfermedad neurotrpica asociada a la vacuna (ENA) y de enfermedad viscerotrfica asociada a la vacuna (VFA), se cree que pueden ser debidas a factores genticos del receptor. Por ello, slo se debe administrar la vacuna de Fiebre Amarilla en personas que se expongan a un alto riesgo, y se debe controlar cualquier reaccin adversa en los primeros 30 das, especialmente en mayores de 65 aos. FIEBRE TIFOIDEA Enfermedad endmica en la mayora de los pases en vas de desarrollo, cuyo agente etiolgico es la Salmonella entrica (S. Typhi), patgeno exclusivamente humano. Se transmite por va fecal-oral. Existen 2 vacunas disponibles actualmente en nuestro pas:

Vacuna viva atenuada, con cepas Ty21a (Vivotif ). Se administra va oral y consta de 3 cpsulas que se toman en das alternos. Dosis de recuerdo cada 2-3 aos. Vacuna de antgeno capsular Vi altamente purificado, inactivada (Tiphim-Vi ). Se administra una sola dosis va I. M. Dosis de recuerdo cada 2-3 aos. Indicaciones Trabajadores que viajen a zonas endmicas. Personal de laboratorio que manipule regularmente S.Typhi. Personas que trabajen en limpieza de cloacas y otros lugares con aguas residuales en zonas donde la enfermedad es endmica. Trabajadores en contacto estrecho con portadores cuyo estado no pueda ser erradicado. Contraindicaciones Aparte de las generales para todas las vacunas (anafilaxia, enfermedad febril aguda, etctera), varan segn el tipo de vacuna a emplear. 1.-Vacuna oral Ty21a Trabajador que presente gastroenteritis aguda; enfermedad inflamatoria intestinal. Embarazo. Trabajador que siga tratamientos con antibiticos, sulfamidas o proguanil. Inmunodeficiencias.

2.- Vacuna parenteral ViCPS Embarazo. Enfermedades crnicas evolutivas: es aconsejable retardar la inmunizacin. Efectos Secundarios En la presentacin oral son infrecuentes y leves: fiebre, abdominomialgias, nuseas o vmitos, diarreas. No requieren la interrupcin de la vacunacin. La forma parenteral es muy bien tolerada con reacciones escasas y transitorias: locales (dolor y enrojecimiento en el punto de inoculacin) y sistmicas (fiebre y cefaleas). 31POLIOMIELITIS Enfermedad aguda infecciosa que en su forma mas grave afecta al SNC produciendo una parlisis flcida que afecta normalmente a los miembros inferiores. El reservorio nico es el hombre y tiene un alto poder de infectividad, hasta tal punto que cuando en una familia se produce un caso, ya todos los miembros estn infectados. Existen dos tipos: 1.- Vacuna antipoliomieltica oral (VPO), conocida como vacuna Sabin, es una vacuna de virus vivos atenuados que combina los tres tipos de poliovirus. Se administra en forma de 3 gotas por dosis. Solo se administrar en adultos que ya han recibido alguna dosis oral de pequeo o la inyectable. 2.- Vacuna antipoliomieltica inactivada (VPI), conocida tradicionalmente como vacuna Salk, es una vacuna de virus vivos inactivados por formaldehdo, que tambin contiene los tres poliovirus. Se administra por va subcutnea o intramuscular. Nota.- La VPO, ser prximamente sustituida en el calendario vacunal infantil por la VPI, quedando sta como nica vacuna antipoliomieltica, hasta la certificacin de la

erradicacin de la enfermedad a nivel mundial por la OMS, de esta forma se elimina el riesgo de poliomielitis postvacunal y permite erradicar cualquier tipo de poliovirus, tanto salvajes como vacunales. Indicaciones Trabajadores que viajen a pases donde esta enfermedad es endmica o si se produce una epidemia. Miembros de comunidades donde se hayan producido casos por virus salvaje. Trabajadores de laboratorios clnicos que manipulen heces. Trabajadores sanitarios no vacunados en estrecho contactos con personas que puedan excretar el virus (guarderas). Trabajadores inmigrantes, no vacunados. Contraindicaciones La VPI en personas alrgicas a algn componente de la vacuna (estreptomicina, polimixina B y neomicina). Efectos Secundarios de la VPI No se han descrito sntomas especficos tales como vmitos y cefaleas como consecuencia de la vacunacin. Cualquier trabajador que no est vacunado, se debe iniciar la primovacunacin con la VPI y, si fuera posible, continuar el resto de la vacunacin con la misma presentacin. INFECCIN MENINGOCCICA La enfermedad Meningoccica engloba un importante grupo de enfermedades de gravedad variable causadas por la Neisseria Meningitidis. Existen varios serogrupos, aunque los mas conocidos son: A, B, C, D, E, X, Y, Z, W135. En nuestra comunidad autnoma, el serogrupo que se da con ms frecuencia es el B, del que no existe vacuna, aunque tambin se han producido casos con el

32serogrupoC y en el ao 99 se produjo una epidemia que oblig a vacunar a los nios y adultos de hasta 20 aos. Existen varios grupos de vacunas: Vacuna bivalente de polisacridos capsulares de los serogrupos A y C. Vacuna tetravalente de polisacrido bacterianos capsulares de los serogrupos A, C, Y y W135. Vacuna conjugada monovalente del serogrupo C, cuya protena transportadora es la toxina diftrica o tetnica. Indicaciones. Trabajadores que viajen al cinturn meningtico (zona central de frica y viajeros a la Meca) con la vacuna A, C, Y, W135. Personal de laboratorio que trabaja con N. Meningitidis. Trabajadores que estn expuestos a los serogrupos A y C, y no hubieran sido vacunados en la campaa realizada en el ao 1999. Nota.- La vacuna ACYW 135 se obtiene a travs de medicamento extranjero en los Servicios de Farmacia de las Gerencias del SES de Cceres y Badajoz. Solicitadas por un mdico de atencin primaria o especializada, segn modelos que se presentan en el anexo de esta gua. Contraindicaciones Enfermedad febril aguda. Reaccin anafilctica a la vacuna o a algunos de sus componentes. No est contraindicada en embarazadas y se puede utilizar cuando el riesgo de infeccin es alto. Efectos Secundarios En la vacuna A-C polisacrida, las reacciones son infrecuentes y transitorias a las 24-48 horas (dolor, eritema e induracin).

En la forma conjugada, las reacciones son locales en el lugar de la inoculacin (eritema, tumefaccin y dolor) y generales (fiebre, anorexia, diarrea, cefalea, mialgias ) que se resuelven en 24-72 horas. VARICELA El ser humano es el nico reservorio del virus varicela-zoster. El contagio de la enfermedad se produce por contacto persona a persona al entrar en contacto con las lesiones vesiculares cutneas y por transmisin area mediante las secreciones respiratorias. La incidencia de la varicela en Espaa es muy elevada, aunque la mayora de los casos se declaran en menores de 10 aos y el curso evolutivo es benigno. Sin embargo, cuando afecta a los adultos, sobretodo a partir de los 30 aos, puede producir complicaciones graves, como neumonas, encefalitis e incluso la muerte y en caso de embarazo afectacin fetal. La vacuna contiene virus varicela-zster vivos atenuados (cepa Oka) obtenidos por propagacin en clulas diploides humanas MRC5. La vacunacin ha demostrado inducir tanto la inmunidad humoral como celular. 33La pauta de administracin en el adulto son de 2 dosis de 0,5 ml, por va subcutnea separados de 4-8 semanas. Tras la segunda dosis la seroconversin es del 99%. Indicaciones Personal sanitario. Trabajadoras en edad frtil, no embarazadas. Trabajadores que estn en mbitos donde sea fcil la transmisin (guarderas, escuelas...) Trabajadores seronegativos que estn en estrecho contacto con trabajadores inmunodeprimidos. Trabajadores con tratamiento inmunosupresor.

Trabajador pendiente de un trasplante de rgano. Contraindicaciones Alrgicos a la neomicina Trabajadoras embarazadas o en periodo de lactancia. En trabajadores con Tuberculosis activa no tratada. Enfermedad febril aguda y grave. Efectos Secundarios Los efectos locales son dolor, enrojecimiento y lesiones ppulovesiculares en el sitio de la inyeccin. Los efectos sistmicos en personas sanas consisten en exantemas leves, que aparecen entre los 526 das tras la vacunacin y fiebre. La incidencia de Herpes Zoster en personas vacunadas, sanas o inmunodeprimidas, es inferior a la que se observa tras la infeccin natural por el virus salvaje de la varicela. 34Resumen de las Pautas y vas de administracin en el adulto Vacuna Va Pauta Recuerdo Ttanos-difteria im 3 dosis: 0,1,6-12 meses 1 dosis cada 10 aos Triple vrica sc 2 dosis separadas al menos 1 mes Varicela sc 2 dosis: 0, 4-8 semanas Poliomielitis inactivada sc im 3 dosis: 0,1-2, 6-12 meses

a Gripe im 1 dosis anual en campaa vacunal (de septiembre-marzo) 3 dosis 0,1,6 m Hepatitis B im Rpida:4 dosis: 0,1,2, 12 m Hepatitis A im 2 dosis:0, 6-12 m 3 dosis 0,1, 6 m Hepatitis A + B im Rpida: 4 dosis: 0,1,2,12 m oral 3 dosis: 0, 2, 4 das Revacunacin a los 3-5 aos si persiste el riesgo Fiebre tifoidea im 1 dosis Revacunacin a los 2-3 aos si persiste el riesgo H. influenzae b im 1 dosis Neumoccica polisacrida im sc 1 dosis

Revacunacin a los 5 aos en personas de alto riesgo b Meningoccica A+C polisacrida im sc 1 dosis Revacunacin a los 3-5 aos si persiste el riesgo Meningoccica C conjugada im 1 dosis Fiebre amarilla sc 1 dosis 1 dosis cada 10 aos Rabia im 3 dosis: 0, 7, 21-28 das c Si riesgo continuado de exposicin determinar anticuerpos d BCG id 1 dosis Encefalitis japonesa sc 3 dosis: 0, 7, 14- 30 das 1 dosis cada 3 aos 3 dosis: 0, 1-3, 9-12 m Encefalitis centroeuropea im

Rpida: 3 dosis: 0, 7, 21 das, y refuerzo a -18 m 1 dosis cada 3-5 aos m (meses) im (intramuscular) a En primovacunacin. En adultos con primovacunacin en infancia, administrar una sola dosis. b En personas 65 aos (si recibieron la 1 dosis antes de los 65 aos). En enfermos con asplenia, leucemia, linfoma, Hodgkin, infeccin VIH, mieloma, neoplasia, insuficiencia renal crnica, sndrome nefrtico, tratamiento con quimioterapia y trasplantados. c Vacunacin preexposicin. La vacunacin postexposicin se indica en la pgina 29. d Determinacin de anticuerpos neutralizantes cada 6-24 meses y administracin de 1 dosis de recuerdo si los ttulos son < 1UI/ml por ELISA o < 1/32 por test de RFFIT Fuente: Adaptado de Picazo (Gua prctica de vacunaciones) 358.- Reacciones Adversas Existe una baja incidencia de reacciones adversas relacionadas causalmente con la vacunacin. Las reacciones adversas ms frecuentemente descritas pueden ser locales (dolor, eritema, edema, induracin, ndulo cutneo, adenopata regional, etc.) o sistmicas (fiebre, afectacin del estado general, erupciones cutneas, artralgias, adenopatas). - Se debe mantener en observacin a la persona vacunada al menos durante 30 minutos para poder atender una posible reaccin adversa inmediata: sc (subcutnea) id (intradrmica)

Reaccin anafilctica: es una situacin excepcional de urgencia que se debe tratar inmediatamente ante la menor sospecha (tabla 19). En un lugar accesible deben existir protocolos escritos de actuacin que sean conocidos por todos los profesionales. Reaccin alrgica: de clnica ms leve, presentacin algo ms tarda y progresin menos explosiva que la reaccin anafilctica. Se trata con corticoides y antihistamnicos. Lipotimia: reaccin vaso-vagal que provoca un sncope con palidez, frialdad, sudoracin y prdida de conocimiento, rara en la anafilaxia, que se recupera espontneamente en unos minutos. 8.1 Anafilaxia Toda persona que administra frmacos y en especial productos biolgicos debe estar preparada y capacitada para atender cualquier posible eventualidad que suponga un riesgo vital para el paciente. Tratamiento inicial de la anafilaxia El tratamiento ptimo de la anafilaxia comienza con la prevencin. Por ello se debera incluir en el cribado vacunal una serie de preguntas sobre si tiene alguna alergias a algn componente de la vacuna. La mayora de los casos se producen en los siguientes 30 minutos a la administracin, por lo que sera conveniente que todas las personas esperaran al menos 15 minutos despus de la vacunacin. Es muy importante saber diferenciar entre la lipotimia, las crisis de ansiedad y apnea, que solo requieren tratamiento sintomtico, de la reaccin anafilctica. Durante una reaccin anafilctica, se producen cambios progresivos durante varios minutos que suelen afectar a mltiples sistemas orgnicos, sobre todo la piel, espiracin y circulacin:

Un eritema pruriginoso urticarial Un edema progresivo que afecta a cara y boca u otras partes del cuerpo. Sntomas respiratorios (estornudos, tos, sibilancias, disfonias o dificultad de deglutir). Hipotensin, que puede degenerar en shock y postracin. 36Tratamientos en entornos no hospitalarios La prioridad es la administracin pronta de adrenalina (epinefrina), que no deber retrasarse si los primeros pasos no pueden completarse rpidamente. La intervencin rpida es de enorme importancia: la imposibilidad de utilizar adrenalina con prontitud es ms peligrosa que usarla inadecuadamente. La dosis de adrenalina deber determinarse cuidadosamente. Han de realizarse los clculos en funcin del peso corporal del trabajador. Si se aplica una dosis excesiva de adrenalina, puede angustiar ms al paciente, causndole palpitaciones, taquicardia, rubor y cefalea. Medidas adicionales En algunos casos la absorcin de la vacuna puede retrasarse por medios fsicos o qumicos. Siempre que sea posible se aplicar un compresor por encima del sitio de la vacunacin que deber aflojarse 1 minuto a intervalos de 3 minutos y retirarse a medida que los sntomas disminuyan. Si la vacuna se administr por va subcutnea, podr administrarse una inyeccin adicional de 0.005 ml/Kg (mximo: 0.3 ml) de adrenalina en el sitio de la vacunacin. Esta posibilidad solo se utilizar en casos moderados o graves. No es adecuada esta medida si la vacuna fue administrada por va Intramuscular. 1. Pedir auxilio, incluyendo una ambulancia. 2. Colocar al paciente en decbito supino, si es posible con los pies elevados. 3. Establecer una va area oral, en caso de necesidad.

4. Administrar con prontitud 0,01 ml/kg (mximo: 0,5 ml) de una solucin acuosa de adrenalina al 1:1000 por va subcutnea o intramuscular, en una extremidad distinta de la utilizada para la vacunacin. La va subcutnea ser suficiente en los casos leves o iniciales; en los cuadros graves, es preferible la va intramuscular. Si fuese necesario, la administracin podr repetirse a intervalos de 20 minutos o menos. 5. Monitorizar las constantes vitales y volver a evaluar la situacin frecuentemente, para guiar el curso de la medicacin. 6. Contemplar la utilizacin de medidas complementarias para retrasar la absorcin de la vacuna en el sitio de la inyeccin (por ej., aplicacin de un compresor ) o aumentar el efecto de la adrenalina (ver texto). 7. Disponer de un transporte rpido a un servicio de urgencias para continuar el tratamiento. Todos los casos excepto los ms leves, requerirn medicacin y observacin. Tabla 9. Tratamiento inicial de la anafilaxia en entornos no hospitalarios. Tratamiento continuado Es posible utilizar otros medicamentos que aumentan o extienden los efectos de la adrenalina pero no son fundamentales en aquellos pacientes que puedan ser derivados a un servicio de urgencias para continuar el tratamiento. Todos los casos de anafilaxia an los mas leves tienen que ser derivados a un hospital para ser estudiados. 37Aunque pueden administrarse otros frmacos como los antihistamnicos no constituyen sustituto de la adrenalina; los corticoides no sern tiles en el tratamiento de la anafilaxia, pero en reacciones moderadas a graves deben ser administrado con prontitud para prevenir sntomas tardos o recadas. 8.2 Comunicacin de reacciones adversas En el Real Decreto 711/2002, de 19 de julio por el que se regula la farmacovigilancia

de medicamentos de uso humano, en su Artculo 7. indica las Obligaciones de los profesionales sanitarios. Literalmente: Los mdicos, farmacuticos, enfermeros y dems profesionales sanitarios tienen la obligacin de: a) Notificar toda sospecha de reaccin adversa de las que tengan conocimiento durante su prctica habitual y enviarla lo ms rpidamente posible al rgano competente en materia de farmacovigilancia de la Comunidad Autnoma correspondiente, mediante el formulario de recogida de sospechas de reacciones adversas (tarjeta amarilla). b) Conservar la documentacin clnica de las sospechas de reacciones adversas a medicamentos, con el fin de completar o realizar el seguimiento, en caso necesario. c) Cooperar con los tcnicos del Sistema Espaol de Farmacovigilancia de medicamentos de uso humano, proporcionando la informacin necesaria que stos les soliciten para ampliar o completar la informacin sobre la sospecha de reaccin adversa. d) Mantenerse informados sobre los datos de seguridad relativos a los medicamentos que habitualmente prescriban, dispensen o administren. e) Colaborar con los responsables de farmacovigilancia de los titulares de autorizaciones de comercializacin, en caso de una sospecha de reaccin adversa a una de sus especialidades farmacuticas, aportando la informacin que se precise para su posterior notificacin al Sistema Espaol de Farmacovigilancia. f) Colaborar, en calidad de expertos, con la Agencia Espaola del Medicamento y los rganos competentes de las Comunidades Autnomas, en la evaluacin de los problemas de seguridad de los medicamentos de uso humano. En nuestra Comunidad Autnoma se encarga de ello el Servicio de Epidemiologa de la Direccin General de Consumo y Salud Comunitaria, Consejera de Sanidad y

Consumo. Para ello, se pueden solicitar unas fichas de notificacin al propio servicio y que recogen los datos que figuran en la ficha que se adjunta y que disponen de franqueo pagado. Estas fichas se pueden solicitar mediante FAX 924 00 49 46 o por Correo Postal a: FARMACOVIGILANCIA Servicio de Epidemiologa Direccin General de Consumo y Salud Comunitaria C/ Dion Casio n 4, bajo 06800 Mrida 38NOTIFICACIN DE REACCIONES ADVERSAS CONFIDENCIAL 1. Por favor, notifique todas las reacciones a frmacos recientemente introducidos en el mercado y las reacciones graves o raras de otros frmacos (vacunas, productos estomatolgicos y quirrgicos, DIU, suturas, lentes de contacto y lquidos tambin deben considerarse medicamentos). 2. Notifique en la primera lnea el frmaco que considere ms sospechoso de haber producido la reaccin. O bien ponga un asterisco junto al nombre de los medicamentos sospechosos, si cree que hay ms de uno. 3. Notifique todos los dems frmacos, incluidos los de automedicacin, tomados en los tres meses anteriores. Para las malformaciones

congnitas, notifique todos los frmacos tomados durante la gestacin. 4. No deje de notificar por desconocer una parte de la informacin que le pedimos. DATOS DEL PACIENTE Apellidos ________________________Nombre _________________ (Con la finalidad de conocer si ha repetido alguna reaccin), (Indique tambin el nmero de H para los pacientes hospitalizados) Fecha Nacimiento _______________ Sexo: Peso (Kg) ________ Talla (cm) ___________ FRMACO (S)* Dosis diaria Fechas y va Adm. Comienzo Final Motivo de la prescripcin * Para las vacunas indique el nmero del Lote Fechas REACCIONES Comienzo Final Desenlace (por ej. Recuperado, secuelas, mortal, etc.) OBSERVACIONES ADICIONALES _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ PROFESIONAL QUE NOTIFICA Nombre ___________________________ Femenino F Masculino F

Direccin __________________________ Poblacin __________________________ Mdico F (Especilidad) ___________ Farmacutico F Enfermero F (Especialidad) ________ Otros (especificar( ________________ Telfono ___________________________ Por favor, marque con una cruz sin necesita ms tarjetas F Por favor, marque con una cruz si necesita ms informacin sobre su notificacin F Fecha ____ /____________/ ________ Firma __________________________ 399.- Funciones del Servicio de Prevencin La inmunizacin activa frente a las enfermedades infecciosas ha demostrado ser, junto con las medidas generales de prevencin, uno de los principales medios para proteger a los trabajadores. La existencia de una vacuna eficaz disponible no exime al empresario de adoptar el resto de medidas preventivas. Debemos tener presentes, en esta apartado, las recomendaciones prcticas a la vacunacin, indicadas en el Anexo VI del Real Decreto 664/1997.

1. Cuando la evaluacin de riesgos que se realiza en todos los puestos de trabajo (definida en el Artculo 4 del RD 664/1997) demuestre la existencia de un riesgo para la seguridad y la salud de los trabajadores por exposicin a agentes biolgicos contra los que existan vacunas eficaces, el empresario deber ofrecer dicha vacunacin. 2. Deber informarse a los trabajadores sobre las ventajas e inconvenientes tanto de la vacunacin como de la no vacunacin 3. La vacunacin ofrecida a los trabajadores no acarrear a stos gasto alguno

4. Podr elaborarse un certificado de vacunacin que se expedir al trabajador referido y, cuando as se solicite, las autoridades sanitarias. 5. Lo dispuesto en los apartados anteriores ser tambin de aplicacin con otras medidas de preexposicin eficaz que permitan realizar una adecuada prevencin primaria. Los trabajadores deben ser informados sobre los beneficios, ventajas e inconvenientes, tanto de la vacunacin como de la no-vacunacin. Los costes de la misma deben ser sufragados completamente por la empresa. Una vez administrada la primera dosis de vacuna, el empleado debe recibir un carn de vacunacin que certifique que ha recibido dicha dosis. Tambin deben fijarse fechas para futuras dosis. Esta informacin debe introducirse en los registros del centro de trabajo y en el carn de vacunacin del empleado. El Servicio de Prevencin debe tener previstas las medidas preventivas oportunas que adoptar con aquellos trabajadores que estn recibiendo la vacunacin, as como las medidas a adoptar para los que no desarrollen inmunidad. El ofrecimiento al trabajador de las medidas de prevencin primaria, incluida la vacunacin as como la aceptacin o no de las mismas, tiene que hacerse constar por escrito. Como se ha comentado en el apartado 5, sobre las vacunas colectivas, es importante no olvidar la necesaria colaboracin con el Sistema Sanitario Pblico, bien en las campaas de vacunacin a la poblacin que se realicen, como facilitar los datos de vacunacin del trabajador necesarios para una correcta atencin sanitaria y que impida la administracin indiscriminada de dosis por desconocimiento de las ya recibidas (muy frecuente en el ttanos), o la no vacunacin de trabajadores incluidos en alguno de los grupos de riesgo de Atencin Primaria (hipertensos, broncpatas, etc.)

40Modelo Consentimiento / Negativa a la vacunacin D./Da. ..................................................................................... con DNI: ............................................, ha sido informado de la conveniencia de realizar la vacunacin frente a .......................................... con el producto ________________________________. Declaro que: ACEPTO la vacunacin Fecha ___ / ______________/ ______

CONTRAINDICADA por alergia a algn componente de la vacuna RECHAZO la vacunacin 1

Firma __________________________ Servicio de Prevencin __________________________________________ (1) Considerar la posibilidad de NO APTO Modelo Orientativo de Cartilla de Vacunacin TRABAJADOR Apellidos:............................................................ Nombre:................................. DNI: .............................................. Fecha de Nacimiento: ....../....../......... Lugar de nacimiento....................................................... Vacunacin Infantil completa Si No Sexo: H M

ALERGIAS CONOCIDAS : _______________________________________________ FECHA DOSIS VACUNA 1 Marca y lote 2 Marca

y lote 3 Marca y lote FECHA REVACUNACION MARCA y Lote OBSERVACIONES No olvidar la anotacin de las vacunas recibidas en la historia clnico-laboral y la comunicacin oficial de las reacciones adversas (ver apartado 8 de esta Gua) 41

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