GRUPOSRELACIONADOSDE DIAGNSTICO(GRD):MarcoTericoy ExperienciasPrcticas.

Interesantes experiencias en el sector privado y pblico fueron dadas a conocer durante el 5to. Seminario Anual de Clnicas de Chile, encuentro en donde tambin el Ministerio de Salud destac suproyectodecomenzarautilizarmasivamenteestaherramienta comobaseparalaasignacinderecursosaloshospitalesacontar delao2012,comenzandogradualmenteapartirdelao2011. Tambin se busca, con la aplicacin de esta metodologa, informacin necesaria para mejora de procesos, generarsinergias ypermitircomparacionesobjetivasentreestablecimientos.
Gran inters gener entre los cerca de 500 asistentes al Seminario Calidad/Complejidad en atenciones de salud: Es posible medirlas?, las experiencias dadas a conocer por el Hospital del Salvador y Clnica DvilasobrelautilidaddelosGruposRelacionadosdeDiagnstico(GRD) comoherramientaclnicayfinancieradestinadaalevantarinformaciny evidencia que permite una mejor planificacin y desarrollo institucional delosestablecimientosprestadores.

MARCOTERICODELOSGRD
El doctor Gabriel Bastas, Jefe del Departamento de Salud Pblica de la Facultad de Medicina de la Universidad Catlica, dio cuenta del marco terico de los GRD y record que la UC inici un proyecto de investigacin sobre esta materia hace 10 aos, en el que participaron el Hospital Clnico de la Universidad Catlica, el Hospital del Salvador, el Hospital Barros Luco, el Hospital del Trabajador y Clnica Dvila, establecimientos que han seguido usando esta importante herramienta degestin. El Dr. Bastas destac que los GRD nacieron en Universidad de Yale a fines de la dcada de los 60, cuando el gobierno federal de los Estados Unidosdecideencargarlealosequiposinvestigadoreseldesarrollodeun modelodegestinquepermitieramedirlasdiferenciasdecomplejidady costosdelasatencionesensaludypermitieradefinirlosproductosde unhospital.Larazndeestasolicitudsebasabaenbuscarherramientas que permitieran controlar los costos crecientes y explicar la variabilidad de prcticas clnicas observadas en pacientes que aparentemente se observaban similares. El investigador a cargo fue Robert Fetter, quien tuvo como objetivo la compleja tarea de entender la produccin

Nmero34
NOVIEMBRE2010

hospitalaria y tratar de definir y trasparentar los procesos y los factores que explican su variabilidad.

Cuandoingresaunpacienteaunhospitaloclnicaexisteunaseriedefactorespersonalesque van a definir la complejidad de la atencin de salud que requerir. A modo de ejemplo explicquelainformacinincidentedebeconsiderarsusexoyedad,diagnsticoprincipal,co morbilidad, tipo de tratamiento (mdico o quirrgico) y complicaciones. Si uno modela las combinaciones posibles que generan estas variables en sus rangos ms amplios en un hospital o clnica compleja, vemos que hay 5 tramos etreos (neonatos, nios, adolescentes, adultos, adultos mayores), 8 mil diagnsticos principales (de acuerdo al Clasificacin internacional de enfermedades), 2 posibles tratamientos: mdico (con al menos 2 variaciones) o quirrgico (con al menos 3 variaciones), y co morbilidades (las cuales pueden llegar a 5 en una poblacin deteriorada). La combinacin de estas variables genera 400 mil posiblescombinacionesenelproductofinal,loqueresultainmanejableaniveldecualquier industria.

Ante esta situacin, se le solicita a Robert Fetter desarrollar un modelo que permita reducir lascombinacionesposiblesytrasparentarelprocesoqueocurredentrodeestaindustriatan particularcomoesunhospital.

Suprimeratareaenlainvestigacin,fuedefinirelsujetodelestudio:Lamayorfuncindeun hospital de pacientes agudos es proporcionar los servicios diagnsticos y teraputicos requeridos por los profesionales de la salud en el manejo de sus pacientes. Adems, el hospital tambin pone a disposicin ciertos servicios sociales y de hotelera, tales como alimentacin,lavanderayconsejera,alospacientesmientrasellosresidenenlainstitucin.

Para modelar los procesos, Robert Fetter, estableci que la cadena de valor intrahospitalaria tena entradas (en las que estn los insumos: trabajos, capital y equipamiento), un proceso de transformacin (donde estn presentes los cuidados de enfermera, exmenes de laboratorio,medicamentosyprocedimientos)paraterminarconlasalida(queeselproducto final).

CADENA DE VALOR INTRAHOSPITALARIA

Servicios:

CuidadoEnfermera Exs.laboratorio Entradas: Insumos Trabajo Equipamiento Procesodetransformacin Medicamentos Procedimientos Salidas: Producto

Robert Fetter Yale University Medical Care, 1980

 Cada establecimiento tendr una distinta combinacin de servicios para cada paciente que atiende.Haypacientesquerequierenmsunidadesdecuidadosmdicos;y,otros,menos. Yahsurgeunconceptorelevante:Complejidad. Robert Fetter dice que las proporciones de los diferentes tipos de casos que un hospital trata que requieren distintas proporciones de unidades de servicios, son colectivamente referidos como su case mix. Y esto es vital en el desarrollo de los GRD, por cuanto la complejidad hospitalaria es sinnimo de los recursos que consumen pacientes que se atiendenenunestablecimiento.Un hospitalqueatiendepacientesquerequierenmayoruso de recursos es ms complejo que uno que atiende pacientes menos demandantes. Esa es la definicinbasedelmodelodeFetterquerelacionacomplejidadcondemandaderecursos. Bajoestamirada,losindicadoreshospitalariosdeactividadhospitalaria(dondeestnlosdas de estada, ingresos, altas) y el desempeo hospitalario (costo de da cama, tasa de ocupacin,tasademortalidad),indicadoresquepierdensentidoaldescontextualizarlosdela complejidad. Obviamente en un hospital ms complejo es esperable mayores tasas de letalidadodepromediodedasdeestada. Fue as como surgi el algoritmo de los GRD desarrollado por Fetter, donde se establece un rbol de decisiones que parte con el diagnstico principal de un paciente es cual es asignado a una de las 25 categoras diagnsticas mayores y que en funcin de las particularidades llegaaconstruir640GruposRelacionadosporelDiagnstico.

ALGORITMOGRD
Diagnstico Principal 25 CDM Q + Procedimiento Q Patologa Especfica

GRDa

GRDa

GRDa

GRDa

Comorbilidades y/ocomplicaciones,Edad,Sexo,EstadodeAlta

GRD

GRD

GRD

GRD 640

GRD

GRD

GRD

GRD

Averill, 1998

Lo que a l le interesaba era medir el consumo de recursos y determinar las variables predictoras de dicho consumo en un paciente. Despus de mltiples iteraciones con estas variables, determin que la variable que ms incide en el consumo de recursos de un paciente es la variable quirrgica, o sea el que un paciente sea sometido a una intervencin quirrgica. Si uno se va por la vertiente quirrgica determina que es posible desagregar a los pacientes por el tipo de procedimientos que reciben y si se va por la vertiente mdica la patologa especfica es la que establece la diferenciacin. Posteriormente estn otras variablescomocomorbilidades,sexo,edadyestadoalalta. Como se puede ver, para construir los GRD se requieren pocas variables (fue una exigencia que se le impuso a Fetter en su trabajo) y uno debera esperar que todos estos datos estuvieranregistradosenlafichamdicadecadapacienteysontodasvariablesbiomdicas. Noexistenenestemodelovariablessociales,econmicasoculturales. LosexpertosclnicosadmitenqueesenlosGRDserenenpacientesconunconsumosimilar de recursos, pero no les haca sentido que los diagnsticos clnicos fuesen tan dispares. Eso llev a Fetter a establecer un filtro de entrada de 25 categoras diagnsticas mayores, las cualesnolasdeterminestadsticamente,sinoqueenbaseajuiciodeexpertosclnicos.Cada paciente,enbaseasudiagnsticoprincipalesasignadoaunadelas25categorasprincipales yposteriormentesiguepoblandoelrboldedecisin. En sntesis, el sistema de GRD agrupa a los pacientes que egresan de un establecimiento hospitalario (no fue construido para establecimientos ambulatorios), los grupos se conforman segn criterios de coherencia clnica y consumo similar de recursos y el sistema consideraunnmerorazonabledegrupos(640). Una vez que el sistema fue desarrollado por Fetter, tuvo una evolucin vertiginosa, establecindose en el ao 83, por acta del Congreso de USA, como el sistema de pago prospectivoparatodosaquellosestablecimientoshospitalariosqueadministrenelsistemade Medicare. Unos pocos aos despus se determina como el nico sistema de pago a hospitales independientemente del tipo de pacientes. En el ao 85, 53 pases desarrollados reportaronsuuso. Cada pas tiene su propia realidad epidemiolgica, por lo que es natural que existan adaptaciones locales en diferentes pases (Inglaterra, Australia, Alemania etc.). Tambin en USA no se puede hablar de un sistema, sino que de una familia de sistemas ya que, como inicialmente fue desarrollado para el Medicare (pacientes adultos mayores), al hacerlo extensivo a todos los pacientes requiri ajustes especiales. Igualmente, en la prctica se detect un problema clnico con ellos porque no abordaban la severidad de las co morbilidades (no es lo mismo un paciente que ingresa con una co morbilidad de reciente diagnstico,intermediaoterminal).EstohizoquefueranredefinidosyaparecieronlosGRD REFINADOS, que es la versin que se ha implementado en nuestro pas y que funciona con cualquier tipo de sistema de clasificacin de enfermedades. Los dems sistemas usan CIE 9 y elMinisteriodeSaludchilenosebasaenCIE10.

Un segundo atributo importante de los GRD REFINADOS es que permite clasificar no slo pacienteshospitalizados,sinoquetambinpacientesambulatoriosdeurgenciaydeatencin primaria, pero con la limitante que el paciente debe haber recibido un procedimiento de cierta envergadura, si no queda asignado a una categora muy general que no permite mayores anlisis. Esto es por que los GRD refinados hacen un giro respecto a los GRD tradicionales en que lo que comandaba la clasificacin era el diagnstico principal, en esta versinrefinadasonlosprocedimientos. COMOSEMIDENYOBJETIVIZANLOSRESULTADOS: Cmopuedemedirselacomplejidadyobjetivarquelospacientessonmscomplejos?.Cada uno de los 640 grupos GRD definidos, est asociado a un a un peso relativo, que es un guarismo que refleja el consumo de recursos en relacin a un GRD ficticio promedio, agregado. Esto se traduce en un cociente entre el costo promedio de un GRD determinado y el costo promedio agregado (de todos los GRD atendidos en todos los centros hospitalarios del mundo). Si por ejemplo, el peso relativo (resultado del cuociente descrito) es 0,45, esto indicaqueeseGRDconsumeel45%derecursosqueconsumeunGRDpromedio.Odichoen otraspalabras,esteGRDnecesitaun55%derecursosmenosqueunGRDpromedio. Estosresultadostienenimportantesefectosprcticos.Porejemplo,enChileelGESconsidera un precio conocido fijado previamente para cada patologa. Si pensamos en una Colecistectoma, que parece ser una sola patologa, podemos ver en el siguiente cuadro que el Sistema GRD reconoce 8 tipos de diferentes egresos de Colecistectoma con muy diferentespesosrelativos.

COMPORTAMIENTODEEGRESOSCONCOLECISTECTOMIAAO2003
ComportamientodelosegresosconColecistectomaabiertaylaparoscpica
GRD 195 196 197 198 556 493 494 787 TOTAL Total Estada Pac. Promedio COLECISTECTOMIACONEXPLORACIONVIABILIARCONCC 24 COLECISTECTOMIACONEXPLORACIONVIABILIARSINCC 87 COLECISTECTOMIASINEXPLORACIONVIABILIARCONCC 73 COLECISTECTOMIASINEXPLORACIONVIABILIARSINCC 687 COLECISTECTOMIAYOTROSPROC.HEPATOBILIARESCONCC MAYOR 75 COLECISTECTOMIALAPARASCOPICASINEXPLORAC. CONDUCTOBILIBARCONCC 128 COLECISTECTOMIALAPAROSCOPICASINEXPLORAC.CONDUCTO BILIARSINCC 1.983 COLECISTECTOMIALAPAROSCOPICACONEXPLORACIONVIA BILIAR 8 3.065 10.6 6.6 10.6 4.6 12.6 6.1 2.1 4.3 3.5 Desv. Est. 5.8 3.5 11.4 3.2 10.6 7.1 1.8 2.3 4.3 Peso Relativo 2.48 1.96 2.08 1.3 3.98 1.62 0.86 1.78 1.14

Claramenteelconsumoderecursosesperadoenunestablecimientoqueconcentrapacientes conGRD787esmuydiferenteaotroestablecimientoqueseconcentraenpacientesconGRD 556 y si en el proceso de asignacin de recursos no soy capaz de detectar esas diferencias, puedetenerefectosfinancierosdesastrosos. Otro elemento importante que destac el doctor Gabriel Bastas es el peso relativo del hospital o clnica, que tiene que ver con la complejidad del establecimiento. El ndice de la complejidad de un hospital es un valor que relaciona la produccin de un hospital con un estndar. Si esa relacin por ejemplo es 1,13, en la prctica uno debera esperar que ese establecimiento recibiera en su asignacin de recursos un 13% ms que un establecimiento promedio. Finalmente, respecto de las aplicaciones prcticas de los GRD, el doctor Bastas destac que tienengrandesutilidades: Gestindeprocesosclnicos,poderentendercmoestamoshaciendolascosas Investigacincientficaenlosestablecimientos,basadaeninformacindecalidad Gestin econmica para asignar los recursos financieros a los diferentes servicios, determinando cul es la demanda real y como la estamos tratando. Desde esa perspectiva son un mecanismo interesante de pago ya sea valorizando directamente elGRDocomounavariabledeajustedelpagoalosestablecimientos. Finalmente,esimportantedestacarquealmasificarestetipodeherramientadegestin,nos permiteunacomparacindelasbuenasprcticasyaprenderdelosquelohacenmejor.

ALGUNASEXPERIENCIASPRCTICASDEAPLICACINDEGRDENCHILE
HOSPITALDELSALVADOR
El doctor Francisco Peragallo, ex director del Hospital del Salvador, comparti con los presenteslaexperienciadeesecentrodesalud enelusodeGRD.Los objetivosbuscadosal usar esta herramienta son facilitar la gestin, medir los productos y facilitar la comparacin con otros hospitales, an cuado esto ltimo no ha sido posible realizarlo por la poca experiencia real que existe en Chile en la aplicacin de este sistema en otros establecimientoshospitalarios. El Hospital del Salvador lleva 7 aos de historia en la aplicacin de GRD, lo que les ha permitido detectar que, a travs del tiempo, el casemix del establecimiento ha ido aumentandoenformaimportantesuniveldecomplejidad.

El entender que influy en estos resultados es muy importante para definir presupuestos futuros. Al analizar los impactos que generan las variables incidentes es posible predecir qu pasa ante cambios relevantes, por ejemplo la distribucin entre gasto hospitalario y gasto ambulatoriooenelniveldecomplejidad. Con estos antecedentes, y ante la necesidad, por ejemplo, de ajustarse a un presupuesto dado reducido, es posible proyectar que significa ese ajuste en trminos de exigencias de reduccin de costos (equilibrio financiero) o de reduccin de actividad (equilibrio en la produccin) y evaluar la viabilidad de esas soluciones. Obviamente la solidez de estos argumentos permite negociar presupuestos en forma muy tcnica y hacer esfuerzos de mejorainternadeprocesosparaoptimizarahorrodecostos. Obviamente, considerando que en Chile la base de los presupuestos es histrico, PPV y GES, si uno incluyera en el anlisis la complejidad, la asignacin de presupuestos puede ser muy diferente. ElsiguientecuadromuestralarealidaddelaresolucinquirrgicadeColecistectomasenel ao2009:

El doctor Francisco Peragallo demostr la existencia de un desajuste financiero en la resolucindelasColecistectomascostoasociadoacomplejidadversustransferenciaAUGE ,debidoaqueelpreciodetransferenciaoficialparaestepaquetede913prestacioneserade $427.790 y el precio costo medio /peso medio complejidad era de $655.249, lo que terminaba provocando un desfinanciamiento en la resolucin de esta patologa va GES. Esto muestraquelasprestaciones,enestecaso,estnsubvaloradasyquemientrasmshagamos encomplejidad,msseaumentaeldesfinanciamiento.Lomismoocurreconotraspatologas comoelaccidentecerebrovascular. En cuanto a la distribucin del riesgo en la produccin, el doctor Peragallo dio interesantes cifrasdelarealidaddelestablecimientoenegresosycostosdiferenciadosporcomplejidad.

Como es posible observar, un 12,6% de los egresos del Hospital del Salvador son de complejidad alta e intensiva y se gasta en su resolucin un 46% del presupuesto. En un hospitalcomplejoenEspaa,un17%desusegresosestenesacategora. Finalmente, otra aplicacin prctica interesantsima es poder detectar el impacto de ineficiencias, por ejemplo estadas prolongadas sin justificacin, lo que es posible traducir en das cama perdidos y finalmente en nmero de casos que podran haberse resuelto si no se hubiese producido esta situacin. Sin embargo operando en un sistema que no considera estasvariablesenlatransferenciaderecursosaunhospital,unaoptimizacineneseaspecto por parte del establecimiento podra generar mayor desfinanciamiento, al aumentar el nmerodeegresoscuyacomplejidadnosetomaencuenta.

CLINICADVILA
El doctor Francisco Olivar, director del rea de Planificacin y Proyectos Clnicos de Clnica Dvila, seal que este centro de salud es el prestador privado hospitalario ms grande del pas. Actualmente cuenta con 553 camas y de ellas 137 corresponden a camas de unidades crticas,locualindicaqueestaclnicatieneunaenormevariabilidadensuproduccin. La Clnica Dvila ocupa el quinto lugar en egresos hospitalarios del pas. Y con esto uno ya empieza a visualizar interrogantes que hay que responder. Con 390 camas la Clnica Dvila produce 31.121 egresos y posee una estada promedio de 3.6 das. Pero, cmo podemos comparar esto con lo que hacen otros hospitales?... es necesario para ello saber las complejidadesdecadarecinto.


Entre el ao 2000 y 2009, Clnica Dvila pas de 18.634 egresos a 31.121 egresos, lo que significcasiduplicarlascifras,unincrementoqueestuvoacompaadodeuncrecimientoen laofertadecamas,connivelesdeocupacinquesemantienenentodoeseperiodoentorno al80%.

En este escenario de crecimiento de actividad, con una variacin en la complejidad y un aumento en la variabilidad, con alrededor de 500 mdicos dentro de staff de la clnica ms otros300acreditadosquehacensuprctica,laprobabilidaddevariabilidadesaltayprovoca unriesgoqueimpactaenlaeficiencia,efectividad,calidadyestndaresdeatencin.

El doctor Olivar seal que el desafo de Clnica Dvila es seguir haciendo las cosas bien, es decir,brindarlaaccindesaludcorrecta,enformaoportuna,conuncostoadecuado,conun eficiente uso de recursos y, sobre todo, tener los mejores resultados sanitarios para cada paciente que entra a un proceso de atencin. Y para ello se necesita hacer gestin clnica, administrativa y contar con un sistema de informacin basado en los egresos hospitalarios, GRD, porque es una herramienta de gran utilidad a nivel de planificacin y desarrollo, relacinconaseguradoresofinancistasylagestinclnica.

Enlaplanificacin,loprimeroesquetodainstitucindebesaberquhacelaclnica,conocer las tendencias que tienen los problemas de salud, lo que ha pasado en el tiempo y hacia dndehayquedirigirelquehacer.

En la relacin con los aseguradores o financistas es muy importante que poder hablar un lenguaje comn y poder comunicar y comprobar si se estn haciendo las cosas bien y tener buena informacin que permita comparar unos con otros al momento de participar en una licitacindelFONASAocuandohayaquenegociarconunaIsapre.

La gestin clnica, bsicamente implica hacer acciones coordinadas y orientadas a incrementar la efectividad, eficiencia y la calidad de las prestaciones sanitarias que realizan lasunidadesasistenciales.

Con el uso de GRD se ha podido apreciar como ha variado el perfil de Clnica Dvila, observndose un incremento de la produccin de embarazos y partos y un descenso en la atencindesaluddelaparatomsculoesquelticoporejemplo,eirviendolavariabilidadde la complejidad. Esto permite tener un panorama muy claro de la actividad productiva. Si se hiciera una caracterizacin por GRD, desde el punto de vista de la tasa de complejidad, se puede observar que el 70% de la productividad corresponde a baja complejidad, un 24% de mediana complejidad, un 4% en alta complejidad y menos de un 1% en intensiva complejidad. Este panorama es relevante para tomar decisiones en salud y definir a qu se van a dedicar. Nos dedicamos a la mediana e intensiva complejidad?, o nos mantenemos en el perfil actualdecomplejidad?.

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 El desafo para Clnica Dvila es llegar al mximo de eficiencia y tener en todos los niveles de complejidadelmejorresultado. El Dr. Francisco Olivar mostr en la siguiente diapositiva la evolucin histrica de la complejidadenClnicaDvilaentreenerode2006yseptiembrede2009.

TENDENCIASCLNICA
35.000 30.000 25.000 20.000 15.000 10.000 5.000 0 Ene-06 May-06 Ene-07 May-07 May-08 Ene-09 May-09 Ene-08 Jul-06 Jul-07 Jul-08 Mar-06 Nov-06 Mar-07 Nov-07 Mar-08 Nov-08 Sep-06 Sep-07 Sep-08 Mar-09 Jul-09 Sep-09 1,30 1,20 1,10 1,00 0,90 0,80 0,70 0,60 Indice de Complejidad y Funcionalidad

Egresos

Complejidad

IF

Egresos

mbito: Comparacin y negociacin.

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Desdeelpuntodevistafinanciero,frentealasegurador,sepuedelevantarinformacinslida sobre costos promedio de la clnica, das promedio de estada e ndice de complejidad, que puededemostrarconbuenosargumentoslascausasdelincrementodecostosenlaatencin. Con esta informacin se empieza a hablar un lenguaje comn, que es sustentable y creble paracualquiera. Esta herramienta tambin se puede focalizar sobre las prcticas mdicas. En este caso, al analizar las colecistectomas laparoscpicas sin exploracin biliar se observa que el 6,8% de estos casos ocupaban 751 das cama (30,4% del total), el 50% de los casos ocupaba 1 da de cama yeste 6,8% ocupada 4 dascama. Al analizar clnicamenteel trabajo de loscirujanos es posible relacionar que los que tenan menos experiencia operando eran los que mostraban mayorriesgo. Otro aspecto revisado por Clnica Dvila fue la tasa de Letalidad, donde es interesante observarelvalorabsoluto,sutendenciayelfactordecomplejidadasociados. EldoctorFranciscoOlivarconcluyqueenClnicaDvilalosGRDsontilesparalaestrategia, la gestin y complementarios a otros anlisis o estudios y que como todo sistema de informacin, requieren de especializacin para aprovechar la potencialidad de la herramienta. No basta con comprar el software y llenarlo de datos, sino que hay que agregarle inteligencia para hacer los anlisis. Incorporan elementos relevantes para la

gestinclnicaysindudaesunaherramientaquepermitetenerunlenguajecomn,objetivo y transparente para las instituciones de salud y es tambinuna aporte para revisarla calidad tcnica de las atenciones, an cuando omite algunos mbitos relevantes de la calidad como laoportunidaddelaatencinoaspectosdeestndaresdeservicio.
Nota: Este documento ha sido desarrollado en base a las exposiciones del 5 Seminario Anual 2010, Calidad/Complejidad inatenciones de salud: Es posible medirlas?, organizado por Clnicas deChileA.G.ytodosloscuadrosincluidosformanpartedelaspresentacionesaludidas.

Clnicas de Chile A.G. es una asociacin gremial que rene a los principales prestadores y establecimientos de salud privados de Chile en el proyecto comn de entregar un mejor servicio de salud al pas. Su objetivo es fomentar el desarrollo y perfeccionamiento de las instituciones prestadoras privadas, promoviendo el diseo de polticas pblicas que permitan a todas las personas aprovechar la capacidad de gestin eficiente, la experiencia y las competencias del sector privado,paraampliarlacoberturaylasopcionesdeatencinensalud.

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