Crisisfinanciera,austeridadysaludenEuropa1

(Financialcrisis,austerity,andhealthinEurope.)
Marina Karanikolosa,b, Philipa Mladovskyc, Jonathan Cylusa,c, Sarah Thomsonc, Sanjay Basud, DavidStucklerd,JohanPMackenbache,MartinMcKeea,b

Lancet2013,381,13231331,(13April)
PublicadoOnlineel27demarzode2013http://dx.doi.org/10.1016/S01406736(13)601026 steeselsptimodeunaseriedesieteartculossobrelasaludenEuropa.

EuropeanObservatoryonHealthSystemsandPolicies EuropeanCentreonHealthofSocietiesinTransition c London School of Hygiene & Tropical Medicine, London, UK; European Observatory on Health Systems andPolicies,LondonSchoolofEconomicsandPoliticalScience,London,UK d StanfordPreventionResearchCenter,DepartmentofMedicine,StanfordUniversity,Stanford,CA,USA d DepartmentofSociology,UniversityofCambridge,Cambridge,UK e Department of Public Health, Erasmus MC, University Medical Center Rotterdam, Rotterdam, Netherlands Correspondencia: Prof Martin McKee, London School of Hygiene & Tropical Medicine, 1517 Tavistock Place,LondonWC1H9SH,UK
b

1 TraduccindelarticulooriginalrealizadaporDiegoReverte.

 RESUMEN La crisis financiera en Europa ha planteado amenazas importantes y brindado oportunidades para la salud. Hemos rastreado los orgenes de la crisis econmica europea y las respuestas de los gobiernos, as como examinado su efecto en los sistemassanitariosyrevisadolosefectosdelosdeterioroseconmicospreviossobrela salud para predecir las probables consecuencias para el momento actual. Despus hemos comparado nuestras predicciones con los datos reales de que se dispone respecto a los efectos de la crisis sobre la salud. Mientras que pudimos prever los aumentos inmediatos en las tasas de suicidios y el descenso en las de muertes por accidentes de trfico en las carreteras, no pudimos prever otras consecuencias, tales como los brotes de VIH/SIDA, que se comprenden mejor como productos de las restricciones de los estados. Grecia, Espaa y Portugal han adoptado una estricta austeridad fiscal; sus economas siguen en recesin y la presin sobre sus sistemas sanitarios aumenta. En estos pases se estn haciendo ms frecuentes los suicidios y los brotes de enfermedades infecciosas y los recortes presupuestarios han restringido el acceso a la sanidad. Por el contrario, Islandia rechaz, mediante el voto popular, la austeridad y parece que la crisis financiera ha tenido menores o nulos efectos discernibles sobre la salud. Aunque hay muchas diferencias entre los pases que pueden potencialmente crear confusin, nuestro anlisis sugiere que, aunque la recesin acarrea riesgos para la salud, la interaccin de la austeridad fiscal con los impactos econmicos y una proteccin social dbil es lo que finalmente parece disparar las crisis sanitarias y sociales en Europa. Las decisiones polticas respecto a cmo responder a la crisis econmica tienen marcados e inesperados efectos sobre la saludpblica,todavalasvocesdelasaludpblicasehanmantenidocalladasalolargo delacrisiseconmica.

INTRODUCCIN La crisis econmica que ha invadido Europa desde 2008 ha despertado inquietudes relativas a la salud de la gente del pueblo. A pesar de haberse cumplido ms de cien aos de investigaciones sobre los efectos en la salud de las turbulencias econmicas, no se explica del todo la relacin entre ambas. Brevemente hemos revisado los orgenes de la crisis financiera y hemos examinado lo que los pases europeos han hecho en trminos de poltica sanitaria para responder a la misma, centrndonos en los cambios de los sistemas sanitarios. Careciendo de datos slidos y exhaustivos de salud a lo largo de la crisis, postulamos lo que podra esperarse que sucediera basndonos en las experiencias previas y revisamos lo que de hecho ha ocurrido (en tanto en cuanto se puede determinar). Concluimos con recomendaciones para desarrollar la epidemiologa de la capacidad de resistencia1 es decir, comprender cmo la gente, los hogares, las comunidades y las sociedades en su conjunto se enfrentan acircunstancias e impactos econmicamente difciles y cmo la polticasanitariapuedemejorarlasconsecuenciasenlasaludenestecontexto. Causasdelacrisisfinanciera La crisis financiera era evitable. La Comisin de Investigacin de la Crisis Financiera del Gobierno de la Estados Unidos2 hizo el anlisis ms exhaustivo del decrecimientoeconmico.SecentrenlossucesosdelosEstadosUnidos,peroseest bastante de acuerdo en que los mismos han disparado la crisis en Europa; sin embargo, determinados problemas especficos en pases europeos exacerbaron la situacin. La mencionada comisin concluy que la crisis la haba causado la abundancia excesiva de inversiones en valores con base en valoraciones de hipotecas demuchoriesgoquesehabaadministradomal(avecesdemodofraudulento).Enuna reaccinencadena,unincrementodelosinteresesdiolugararetrasosenlospagosde los prestatarios, que condujo a retrasos de los bancos y a un hundimiento de los mercados de viviendas y de la bolsa (Cuadro 1). A principios de 2008, casi nueve millones de propietarios de viviendas en Estados Unidos deban ms de lo que valan suspropiedades3.Cadavezmspropietariosdejabandepagarsusprstamosyelvalor delosttulosconbaseenlashipotecassedesplom4.Comomuchosttulosbasadosen las hipotecas se haban vendido en Europa, el revuelo del sector de la vivienda en Estados Unidos se extendi rpidamente a los bancos europeos. Ciertos pases como Irlanda, Espaa e Italia, que haban desarrollado las llamadas burbujas inmobiliarias que, a su vez, estaban alimentadas por los artificialmente bajos tipos de inters (en parteporsermiembrosdelaEurozona),seencontraronentrelosmsafectados,pues enesemomentolademandadeviviendascayyconellolosbancossecolapsaron. La crisis financiera pronto llev a la crisis econmica. En 2009 el producto interior bruto (PIB) descendi en trminos reales en todos los pases de la Unin Europea (UE) excepto Polonia; el descenso medio fue de un 4,3%, pero las prdidas oscilaron entre el1,9%enChipreyel17,7%enLetonia5.Entre2007y2010,eldesempleoaumentde manera substancial y deprisa por ejemplo 3% en Portugal, Eslovaquia y Bulgaria, 4% en Dinamarca, Hungra y Grecia, 5% en Islandia, 9% en Irlanda, 12% en Espaa y Estonia,13%enLetoniay14%enLituania5.

La cada de los ingresos por impuestos y el aumento de los gastos (especialmente por los rescates de los bancos, pero en cierto modo por los costes del desempleo) incrementaron los dficits gubernamentales en los pases afectados. Algunos pases adoptaron polticas de austeridad e hicieron grandes recortes en el gasto pblico. Las polticas de austeridad entre ellas los recortes a gran escala y las reformasdelsectorpblico,seimpusieroncomocondicinpreviaporlallamadatroika (Fondo Monetario Internacional, Comisin Europea y Banco Central Europeo) para aplicar los paquetes de rescate financiero, en pases que necesitaron tales rescates, a saber,Grecia,IrlandayPortugal. Las polticas de austeridad que se han llevado a cabo han sido muy cuestionadas (Cuadro 2) y el ms reciente informe de la Perspectiva Econmica MundialdelFondoMonetarioInternacional9sealabaquelaausteridadhaafectadoel crecimiento econmico de una manera mucho ms adversa que lo que se crea previamente, lo que ha llevado a peticiones de que se relajen estas polticas. Notablementelospasesqueoptaronporelestmulofiscal(porejemplo,Alemania)se han recuperado ms deprisa, muchos comentaristas han interpretado este hallazgo comoevidenciadequehayunaalternativaalaausteridad(Figura1)11. Efectossobrelossistemassanitarios Se ha trabajado mucho para establecer cmo los resultados en salud podan verse afectados por la crisis econmica, pero pocas investigaciones previas han evaluadoqupodraocurriralossistemassanitarios12.Portanto,deberanponerseen marcha hiptesis susceptibles de someterse a prueba con base terica para compararlas con los datos empricos. Los que hacen las poltica cuando se enfrentan a unacrisisfiscalpodrantomarenconsideracinlaspresionesparamantener,disminuir o aumentar el gasto pblico en sanidad (y tambin podan cambiar el destino de los fondos dentro del sistema sanitario)13. Los cambios en el gasto pblico en salud pueden implicar a varios instrumentos polticos (o combinaciones de las mismos) que tienenporobjetoafectaralaprovisindelaatencinfinanciadadeformapblica. Enunestudio13delasrespuestasde lossistemassanitariosalacrisisfinanciera global (referido a Marzo o Abril de 2011), se envi un cuestionario a expertos en polticasanitaria(lamayoradeloscualeseranmiembrosdeuniversidades,deoficinas nacionalesdelaOMSyotrasorganizacionesnogubernamentales)entodoslosestados miembros de la regin europea de la OMS para reunir informacin sobre respuestas polticas es decir, las que se haban introducido de forma directa, parcial o posiblemente en respuesta a la crisis. Estos datos se analizaron y verificaron y mostraron que los pases de Europa haban respondido a la crisis financiera de distintas manera. Dentro de la UE, algunos pases (por ejemplo, la Repblica Checa, Estonia, Italia, Lituania y Eslovaquia) estaban mejor preparados que otros gracias a las medidas fiscales adoptadas antes de la crisis. Estos pases fueron capaces de disear polticas en contra del ciclo del memento, tales cono retener las reservas financieras destinadas a la sanidad o vincular las contribuciones del gobierno para los econmicamente inactivos a los ingresos que haban tenido en los aos previos14. En otros pases se protegieron los presupuestos sanitarios (Blgica y Dinamarca) o se

congelaron (El Reino Unido, aunque en gasto real disminuyo, en contra de las afirmacionesdelgobierno),mientrasqueotrossectoresexperimentaronrecortes13. Algunos pases usaron la crisis para recortar los costes, en particular en los sectores hospitalario y farmacutico. Por ejemple los gobiernos de Austria, Letonia, Polonia y Eslovenia estrecharon sus posturas en las negociaciones de precios con las compaas farmacuticas, y los de Dinamarca, Grecia, Letonia, Portugal y Eslovenia aceleraron la reestructuracin de sus sectores hospitalarios13. Algunos pases redujeron (por ejemplo, Chipre, Grecia, Irlanda, Lituania, Portugal y Rumana) o congelaron (por ejemplo, Inglaterra y Eslovenia) las salarios de sus profesionales sanitarios o bien redujeron la cuanta de aumento (por ejemplo, Dinamarca)13. Estas polticas podan exacerbar los desequilibrios salariales entre los pases (dependiendo del cambio relativoensueldosenlospasesconsaldonetodeinmigracincomparadosconlosde saldo neto de emigracin) o dentro de los mismos (si los sueldos de sector sanitario pblicocaanencuantadiferentequelosdelsectorprivado).Estopodraaumentarla fugadecerebrosdetrabajadoressanitarios. Inicialmente no se han hecho cambios de importancia en las caractersticas del paquete de beneficios y de servicios a la poblacin cubiertos reglamentariamente por el estado, ni en la fraccin de la poblacin cubierta por los mismos, aunque se han hecho algunas reducciones por lo general de menor importancia. En consecuencia, en unos pocos pases, algunos servicios se sacaron del bloque de cobertura (por ejemplo, la fertilizacin in vitro y la fisioterapia en Holanda)13. En algunos pases los beneficios para los grupos de ingresos bajos se incrementaron (por ejemplo, en Moldavia) 13. Sin embargo algunos pases en concreto, la Repblica Checa, Dinamarca, Estonia, Finlandia, Francia, Grecia, Irlanda, Italia, Letonia, Holanda, Portugal, Rumania y Eslovenia disminuyeron la amplitud de los servicios cubiertos, implantando o aumentando los pagos por parte de los usuarios por algunos servicios sanitarios en respuesta a la crisis. En la mayora de los pases la escasez de datos y los efectos tardos potenciales hacen que la valoracin de los efectos de esas reformas en el acceso a la asistencia y en la situacin de salud no sea todava posible. Sin embargo lo que se observa en la literatura mdica general sugiere probables consecuencias. Los aumentos de los pagos por parte de los usuarios son una causa concreta de preocupacin, porque aumentan la carga fiscal de los hogares15 y probablemente reducen por igual el uso de la atencin que tiene mucho valor real y el de la que tiene poco, especialmente por parte de las personas de ingresos bajos y de quienes hacen mucho uso de la sanidad, incluso si esos pagos son de poca cuanta16,17. La introduccin de aumentos de los pagos por parte de los usuarios en la atencin primaria o en la especializada de carcter ambulatorio puede empeorar los resultados en salud y conducir a un aumento del uso de los servicio que son gratuitos pero consumen muchos recursos, como por ejemplo la asistencia en urgencias. En consecuencia,losahorrosdecostesyelincrementodelaeficienciasonescasos. Algunos pases han aumentado los impuestos sobre al alcohol o el tabaco o ambosproductos.Trasestasmedidasamenudohayuncombinacindemotivos,tales como aumentar los ingresos y promocionar la salud. Por ejemplo, en 2012 los impuestos sobre al alcohol subieron en Finlandia y en el Reino Unido, pases donde la mortalidad relacionada con el alcohol haba aumentado en la dcada de 2000 a 201018,19. Los precios de los cigarrillos y del alcohol tienen un coeficiente de

"elasticidad de precio" de menos de uno2A. Los aumentos de impuestos generan tanto ingresosadicionalesydescensoenelconsumey,portanto,proporcionandostiposde beneficios a los gobiernos que se enfrentan a un descenso en los ingresos como a un aumento en los problemas relacionados con el alcohol a causa de la crisis financiera20. Algunos pases como Finlandia, Francia y Hungra han introducido impuestos sobre los refrescos, pero son de poca cuanta y, en Francia, el impuesto est destinado de manera explcita a aumentar los ingresos ms que a ser un modo de promocin de la salud,puesseaplicaigualmentealasbebidasconedulcorantesartificiales. Crisiseconmicasanterioresyexpectativasdeconsecuenciasenlasalud Lasinvestigacionessobrelosefectosenlasaluddelassituacionesanterioresde recesin han proporcionado hallazgos que podran parecer conflictivos. Algunos datos agrupados de diverso origen han mostrado que los retrocesos econmicos podran tener pocos efectos adversos sobre la salud en su conjunto en las pases de ingresos altos e incluso que la mortalidad podra descender cuando la economa baja lentamente y aumentar cuando se acelera la economa2124. Estos efectos sobre la salud se han notado, al menos a corto plazo, en varios escenarios; la cuanta de los efectos vara segn los grupos de edad25, los sexos26 y las diversas enfermedades27 y dependen de los indicadores que se hayan usado para medir los cambios econmicos2831. Aunque estos hallazgos se han considerado como opuestos a lo que se poda intuir por algunos investigadores32, una posible explicacin es que las recesiones mejoran las conductas respecto a la salud al proporcionar un aumento del tiempo dedicado al sueo y al ocio que puede usarse para actividades que mejoran la salud como el ejercicio y hacen que la gente reduzca el consumo de alimentos no saludables y alcohol, al tener menos dinero y que conduzcan menos con lo que disminuyen las muertes por accidentes de carretera. Otra investigacin sobre las fluctuaciones econmicas en Europa, tambin basada en datos agrupados de origen diferente33, mostr que el deterioro del empleo y otros indicadores econmicos (ProductoInteriorBruto[PBI]percapita,horastrabajadasymedidasalternativasdela cuanta de desempleo) afectaban la mortalidad por ciertas causas de diferentes modos. un aumento del paro de un 1% se asociaba con aumentos de los suicidios y asesinatosperoadisminucionesdelasmuertesporaccidentesdetrficoencarretera, mientras que un aumento del 3% o ms se asociaba con incrementos de las muertes relacionadasconalalcohol.Losefectosdelaumentodeldesempleonoeranuniformes y se podran haber mitigado de forma substancial mediante la proteccin social33. Dos pases, Finlandia y Suecia, porque disociaron los aumentos rpidos del paro en los primerosaosnoventadelastasasdesuicidioquesiguierondisminuyendo32,34.Ambos paseshandemostradosucompromisoconunfuerteapoyosocialdurantelostiempos de crisis, por ejemplo usando programas de mercado de trabajo activos, que puede quehayantenidoefectosprotectoressobrelasaluddelapoblacin35,36.

2 A

Enel originalseutilizaeltrmino "PriceElasticity"queesunndicequemideelgradoderespuestadelosconsumidoresalos cambios de los precios. El ndice se calcula dividiendo el porcentaje de cambio en la demanda del producto por el porcentaje de cambio en el precio. Un valor mayor que 1 significa que los consumidores se dejan influir bastante por el precio. Un valor menor de 1 significa que el precio no influye en los consumidores. Hay "elasticidad de precios" si un pequeo cambio en los mismos se acompaa de un gran cambio en la demanda y se dice que el producto es "elstico", o muy dependiente del precio. Un producto noes"elstico"siungrancambioensuprecioseacompaadeunavariacinmuypequeaenlademanda.(NdelT)

Ms conocimientos pueden sacarse de las investigaciones a nivel individual, que demuestran que el paro afecta de forma adversa a la salud. Por ejemplo, la prevalencia de problemas psicolgicos en las desempleados (34%) es ms del doble queladelosquetienenempleo(16%)37ylosefectosnegativosdelparosobrelasalud mental eran menores en los pases con fuertes mecanismos de proteccin al desempleo que en los que tenan poca proteccin. La mala salud en los grupos de desempleados es, en parte, consecuencia de sus reducidos recursos financieros38,39, porquelaprdidadeingresospuedellevaramalnutricinypotencialmenteabarreras en el acceso a la sanidad. Martikainen y Valkonen40 demostraron que, si se tienen en cuenta los factores demogrficos y socioeconmicos, los parados tienen ms mortalidad que los de caractersticas similares que trabajan. Morris y sus colaboradores41 publicaron que la duracin del desempleo se correlaciona con un riesgo de mortalidad aumentado. El desempleo se asocia con aumento de las conductasnosaludables4143yafectaalasaludmental44,dandolugaraincrementosde trastornospsicolgicosydecomportamiento41,45yaunmayorriesgodeenfermedades psicosomticasydesusicidios39,46.47. Los hallazgos contradictorios entre los estudios a nivel individual y algunos con datos agregados dan lugar a controversias, entre otras razones porque algunas de los beneficios en la salud observados en los anlisis de los periodos de deterioro econmiconotienenmecanismobiolgicosevidentes,porejemplo,lasreduccionesen muertes por cncer. Los efectos adversos en los grupos ms vulnerables de la poblacinpuedenserenmascaradosporlasmejorasenotrosgrupos48. Es necesario tener cuidado al extrapolar lo que sucede en las variaciones habituales en el ciclo econmico a las crisis econmicas a gran escala. El anlisis delas anteriores crisis importantes del siglo XX puede ayudar a prever los efectos sobre la salud de los deterioros econmicos importantes. La investigacin sobre la salud de los estadounidenses durante la Gran Depresin objetiv que, aunque los suicidios se hicieron ms frecuentes, la mortalidad global descendi como consecuencia del descenso de las enfermedades infecciosas y de los accidentes de trfico49. El anlisis a niveldelos estadosmostrquelos suicidiosylasmuertesporaccidentesdetrficose asociaron con las quiebras de los bancos a nivel local; sin embargo, las investigaciones previas se fijaron en las muertes a nivel de toda la nacin. que enmascararon el aumento en los suicidios por que las enfermedades infecciosas y las que no eran de declaracin obligatoria estaban descendiendo al mismo tiempo como resultado de la transicinepidemiolgicaquenotenaningunarelacinconlacrisisfinanciera50. El desmoronamiento de la Unin Sovitica trajo consigo el colapso econmico en las repblicas que la sucedieron51,52, que tuvo consecuencias devastadoras en la salud de la poblacin de toda la regin. La mortalidad aument hasta un 20% en algunos pases. Los descensos en la esperanza de vida fueron mximos en aquellos pasesenlosquelastransicionessocioeconmicasfueronmsrpidas53ylascausaron las polticas de privatizacin radical, lo que se observ es diferentes regiones de Rusia y en toda la antigua Unin Sovitica54. Hasta cierto punto, las consecuencias adversas se atenuaron en los pases en que haba muchos miembros de sindicatos, de organizaciones religiosas y de clubes deportivos, que se usan como indicativos de capitalsocial.

 Elefectodeloscambioseconmicossobrelassituacionesdesaluddependede cuanto est protegida la poblacin de hacerse dao a s misma. La Gran Depresin coincidi es Estado Unidos con la ley seca que hizo que fuera difcil conseguir alcohol. Por al contrario, tras el desplome de la Unin Sovitica, la amplia disponibilidad de alcohol barato en varias formas, potenci la cultura de beber mucho en un momento decambioseconmicosysociales55. Prever cualquier efecto sobre la incidencia de enfermedades infecciosas es difcil a causa de las complejas interacciones entre las personas y los grmenes patgenos y las mltiples formas en que stos se pueden ver afectados por los cambios econmicos. No obstante, una revisin sistematizada de la literatura56 demostr que las evoluciones de las enfermedades infecciosas se deterioraban durante las periodos de recesin econmica, a menudo como resultado del empeoramiento de las condiciones de vida, las restricciones del acceso a la atencin sanitariaoelmalcumplimientodelostratamientos.losniosylosmayoresde65aos resultaban ser los ms propensos a las infecciones y algunos grupos de riesgo elevado como los emigrantes, los sin techo o los prisioneros, eran especialmente vulnerables comotransmisoresdeepidemias. El mantenimiento del gasto en otros sectores puede ser tan importante para la proteccin de la salud de la poblacin como la preservacin de los presupuestos sanitarios. Un estudio histrico57 a lo largo de 25 aos de pases seleccionados de la Organizacin para Cooperacin y el Desarrollo Econmicos (OCDE) mostr que cada 100 dlares estadounidenses por persona de aumento al ao en los gastos en el bienestar social se asociaba con un descenso del 1,19% en la mortalidad por todas las causas. En los pases que gastaban menos de 70 dlares por persona, como Espaa y los pases que se asociaron a la Unin Europea desde 2004 (la mayora pases del este de Europa), el deterioro econmico se correlacion con el aumento de suicidios. Pero en Finlandia y Suecia, donde se gastaban almenos 300 dlares por persona, el cambio econmiconotuvoefectosaparentesacortoplazosobrelasaluddelapoblacinensu conjunto33. Es importante que estos hallazgos se referan especficamente a los gasto en bienestar social no a los gastos generales de los gobiernos. El incremento del gasto social reduca significativamente la mortalidad por enfermedades relacionadas con las circunstancias sociales, como las muertes en relacin con el alcohol, mientras que el gasto en sanidad no lo haca. Por tanto, la reduccin se debi a gastar en reas distintasdelasanidad,loquesugierequealgunosaspectosdelasaluddelapoblacin, como la salud mental, son ms dependientes a corto plazo del gasto en apoyo social que del gasto en el terreno sanitario. Un estudio58 sobre el bienestar social y los suicidios en Europa mostr que el gasto social elevado disminua la mortalidad por suicidio y que la confianza de la poblacin en la dotacin para el bienestar tena un efecto preventivo respecto al suicidio. El cambio econmico da lugar a amenazas adicionales para la salud mental, como son el desempleo, la prdida de ingresos y las deudas del hogar que aumentan. Adems de asegurar que se disponga de unos servicios de salud mental accesibles y que respondan, estos riesgos pueden atenuarse medianteprogramasdebienestarsocialyapoyoalasfamilias59.

Cambiosenlasalud En contrasto con la rapidez con que se publican los datos econmicos, a menudo pasan varios aos antes de que est disponible la informacin referente a la salud de las poblaciones. Los datos ms completos y precisos son las estimaciones de la mortalidad. Las cifras detalladas respecto a las causas, los grupos de edad y los diferentes grupos de poblacin pueden ayudar a que se detecten cambios en la mortalidad. Los datos de prevalencia e incidencia de enfermedades son menos precisos y ms difciles de comparar entre los diversos pases que los datos de mortalidadysencillamente,enmuchasocasiones,nosedisponedeellos.Elretrasode alrededor de dos aos en publicar los datos de mortalidad y de otros aspectos de la salud significa que hasta la fecha slo sean aparentes los efectos muy precoces de la crisis. Muchos pases de Europa han tenido recesiones prolongadas y los recortes en losgastosensanidadafectarnprobablementealosserviciosyalbienestareconmico delapoblacinenelfuturo.Porlotanto,elabanicocompletodelasconsecuenciasen lospasesgravementeafectadosseevidenciarslodentrodevariosaos. Sin embargo, algunos efectos estn claros ya. La incidencia de trastornos mentales ha aumentado en Grecia y en Espaa60,61 y los propios informes sobre la salud en general y sobre el acceso a los servicios sanitarios han empeorado en Grecia60. El nmero desuicidios en menores de 65 aos ha aumentadoen la UE desde 2007, dando la vuelta a lo que era un descenso estable en muchos pases (figura 2)63. En los pases que se asociaron a la UE en 2004 o despus, los suicidios alcanzaron un mximo en 2009 y siguieron siendo una cifra alta en 2010, al mismo tiempo que se not un aumento mayor en 2010 en los quince estados que eran de la UE desdeantes de 2004. En Inglaterra, los incrementos en las tasas de suicidios en el periodo de 2008 a 2010 se asoci significativamente con el aumento del desempleo y se pudo estimar quehubounasmilmuertesmsdelasesperadas64. Las poblaciones ms vulnerables son las de pases que se enfrentaron con los recortes ms grandes en los presupuestos pblicos y con cifras crecientes de desempleo. Tanto la prdida del trabajo como el miedo a perderlo tiene efectos adversos en la salud mental65 y la reduccin de los ingresos, as como el coste creciente de los servicios sanitarios y los recortes en los servicios evitan el acceso de lospacientesalaasistenciaatiempo.SehannotadoestosefectosenGrecia,Espaay Portugal(cuadros3a5).EnIrlandaalaquetambinrescatlatroika,losefectossobre lasaludnoestnclarosporelmomento,parolacoberturasanitariadelosmayoresde setenta aos se ha reducido (la titularidad de tarjetas mdicas que permiten a los portadores acceder gratuitamente a ciertos servicios, se ha suprimido para los que tienen ingresos elevados), se han introducido pagos sobre las prescripciones para aquellos hogares con ingresos bajos, y se ha reducido la ayude para la asistencia dental,todoestoprobablementeafectarelaccesoalaasistenciasanitaria89. Estos efectos sin embargo no son inevitables. Islandia fue uno de los primeros pases europeos que golpe la crisis financiera; el cociente entre la deuda y el PIB aumentdel28%en2007al130%en2011yelvalordesudivisacayalrededordeun 35% antes de que se suspendieran las transacciones. No obstante, en todas las fases de su respuesta, Islandia rechaz la economa ortodoxa que recomendaba la

austeridad, rechaz que tuviera que ser responsable de la irresponsabilidad de unos pocos banqueros e invirti en su propia gente que, como sugieren los hechos, ha tenidopocasconsecuenciaadversassobresusalud(cuadro6).Laeleccinporpartede Islandia de sus polticas puede que se haya visto influida por las protestas generalizadas, en las cuales tom parte ms o menos el diez por ciento de la poblacin,loquesugiereunagrancohesinsocial.Sinembargo,losefectosenlasalud y los econmicos de las opciones polticas pueden evaluarse independientemente de los determinantes subyacentes. La continuacin del estudio de las pases europeos ms duramente golpeados por la crisis est asegurada, porque en cada uno se han dado circunstancias concretas; Grecia haba enviado durante muchos aos datos falsificados del estado de sus finanzas pblicas93, Irlanda tena un problema bancario importante y el crecimiento econmico de Portugal se haba estancado durante una dcada. Una crisis financiera puede dar lugar a que se aumenten los comportamientos saludables(porejemplo,caminar,irenbicicleta)ysedisminuyanloscomportamientos que implican un riesgo (por ejemplo, que se consume menos alcohol o tabaco). El aumento de los impuestos sobre el alcohol y el tabaco pueden hacer que se reduzcan en actitudes dainas como el beber94 y el fumar95,96. Un anlisis97 de los efectos de la polticasobreelconsumodealcoholylarecesineconmicaenEstoniasugeraquela reduccin en el consumo de alcohol desde 2008 fue consecuencia de los efectos combinados de la crisis econmica y el haber hecho ms severas las polticas contra el consumo del mismo desde 2005. Sin embargo, se observ una situacin ms complicadaenunestudio98delacrisiseconmicaenEstadosUnidos,dondeelnmero de personas que beban algo de alcohol haba cado, pero haban aumentado los grandes bebedores. Conforme con la experiencia de periodos anteriores33,49, estn descendiendo las muertes por accidentes de trfico en muchos pases63, pues los conductores se cambian a medios de transporte ms baratos o reducen el nmero de sus viajes. Este descenso de accidentes se refleja en la escasez de donaciones de rganos y trasplantes en Espaa, que normalmente era un pas puntero respecto a ambas cosas99. La donacin de rganos tambin ha cado de forma substancial en Irlanda100. La excepcin es el Reino Unido donde el descenso a largo plazo de las muertes por accidentes de trfico se ha invertido, aunque eso coincide con la supresindelosobjetivosdeseguridadvialporpartedelgobierno101. Mirandoalfuturo Los primeros signos de recuperacin del sector financiero global se observaron en 2009102. Sin embargo en muchos pases la economa no se ha recuperado todava y se presupone que el crecimiento de 2012 ser mnimo en pases como Francia, Alemania y el Reino Unido y negativo en Islandia, Irlanda, Italia, Holanda, Portugal y Espaa,entreotros.NoseesperaqueGreciaempiecearecuperarseantesde2014. Que no haya crecimiento econmico significa que habr prdida de ingresos y de empleo y reducciones en las ayudas sociales para las personas corrientes, lo que tendr consecuencias que probablemente durarn muchos meses, durante los cuales la proteccin de la salud y el acceso a los servicios de asistencia sanitaria y social por partedelosmiembrosmsvulnerablesdelasociedadsondeespecialimportancia.

 Podemosaprendervariaslecciones.Enprimerlugar,muyalcontrariodeloque sucede con la disponibilidad de la informacin econmica, la ausencia de datos actualizados de morbilidad y mortalidad evidentemente hace que sea imposible analizar los efectos inmediatos de la crisis sobre la salud, lo que hace que la atencin poltica se centre en los aspectos econmicos. En segundo lugar, es notable que se ha hecho poca investigacin sobre las consecuencias en la salud de la crisis y que mucho de lo que se ha hecho lo han emprendido investigadores a ttulo individual sin financiacin extra. Los mayores financiadores de la investigacin sanitaria han estado en gran manera ausentes. Existe una agenda de investigacin en teora substancial, que comprendera investigaciones sobre por qu algunas poblaciones parecen enfrentarse y recuperarse de la crisis econmica mejor que otras. La crisis financiera provoc un conjunto de impactos econmicos que dieron lugar a muy diversas respuestas polticas y a diversos resultados en salud, por ello se ha presentado un experimentoquesehaetiquetadodecasinaturalparalainvestigacinfuturasobrelos efectosdeloscambioseconmicossobrelasaludysobrequtipodepolticaspueden aliviarlosriesgos.Lasnocionesdecapacidaddeadaptacinadiversosniveles,esdecir, de cmo los individuos, las comunidades y las sociedades en su conjunto se adaptan a los impactos, pueden servir para que se tengan en cuenta determinantes ms completos de la salud pblica103. Esta nocin ampliada de la capacidad de adaptacin proporciona un marco explicativo que incluye los factores psicosociales y econmicos que ayudan a las poblaciones a resistir y adaptarse a las amenazas a la salud pblica, talescomolacrisiseconmica. Por ltimo, las voces de la salud pblica han estado en gran medida ausentes del debate sobre cmo responder a la crisis. Muchos ministros de sanidad han estado callados. La Direccin General de Salud y Proteccin de los Consumidores de la Comisin Europea, a pesar de su obligacin legal de evaluar los efectos en la salud de las polticas de la UE, no ha valorado los efectos de las insistencias de la troika a favor de la austeridad y, sin embargo, ha limitado los comentarios a la UE a aconsejar sobre cmolosministrosdesanidadpuedenrecortarsuspresupuestos.Unapequeafuente de optimismo es que las organizaciones de la sociedad civil europea, incluidas las instituciones profesionales, se han pronunciado sobre los efectos sanitarios adversos delosrecortesdelgastosanitarioysocial104.Lapreguntaessialguienlosescuchar. Participacindecadaautor MK dise el artculo sobre la base de un esquema desarrollado por MM y Ds, MK, PM y JC revisaron las respuestas a la crisis por parte de los gobiernos europeos, conaportacionesdeSTyMM.MKanalizlosdatosyescribilosestudiosdeloscasos decadapas.Elartculolorevisarontodoslosautores. Conflictosdeintereses Declaramosquenotenemosningndeintereses. Agradecimientos DSdisfrutadeunabecaparaproyectosEUFP7DEMETRIQ..

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Figura1.CambiosenelPIBenpasesseleccionados,200812. PIB en Q1, 2008=100%. Fuente: Base de datos de la Organizacin para el DesarrolloylaCooperacinEconmica.PIB=ProductoInteriorBruto.Q=Cuartil.

Figura 2. Tasas de suicidio antes y despus de 2007 en pases de la Unin Europea(UE 12yUE15). Fuentes: Base de datos de mortalidad de la OMS y de Eurostat (para Francia, Grecia, y Luxemburgo). Sin datos disponibles para Italia, Dinamarca en 2010. Tasa de suicidio en 2007=1.Losdatosestnajustadosalaspoblacionesrespectivasdelospases.

Mensajesclave - Los efectos sobre la salud pblica de la crisis econmica son visibles ya, especialmente en los pases ms afectados por la recesin; sin embargo, Islandia hasta la fecha ha evitado los efectosnegativosobrelasalud. - Los mecanismos de proteccin social fuertes (tanto oficiales, como no oficiales) pueden aliviar algunos efectos negativos de la recesin sobre la salud, como por ejemplo el aumento de suicidios. - Las medidas de austeridad pueden exacerbar los efectos a corto plazo sobre la salud pblica de la crisis econmica, por ejemplo por el recorte de costes o el aumento del copago en la asistencia sanitaria, que reduce el acceso y desva la carga econmica a las familias. - Las respuestas polticas a un conjunto similar de impactos econmicos vari entre los distintos pases y ha dado lugar a resultados en salud diferentes, lo que crea materia para futuras investigaciones sobre cmo los cambios econmicos afectan a la salud, cmo las respuestas polticas pueden aliviar los riesgos y por qu algunas sociedades tienen ms capacidad de adaptacin queotras. - La crisis econmica y las medidas en contra de la misma tienen pronunciados y efectos no intencionados sobre la salud pblica, hasta ahora los expertos en la misma en gran manera se han callado.

 Cuadro1:CausasdelacrisisfinancieraconclusionesenEstadosUnidos - Los defectos extensivos en la regulacin y supervisin financiera se comprob que eran devastadores para la estabilidad de los mercadosfinancieros. - Hubo defectos substanciales en el gobierno de las sociedades y gestin arriesgada en muchas instituciones financieras de importanciaentodoelsistema. - Se dio una combinacin de endeudamiento excesivo, inversiones arriesgadas y una respuesta inconsistente a ello, junto con incertidumbreypnicoenlosmercadosfinancieros. - Sevinoabajodemanerageneralizadalaresponsabilidadylatica. - Se colapsaron los modelos de prstamos hipotecarios y las vas de asegurarlashipotecas. - Losproductosfinancierosajenosalabolsacontribuyerondemanera substancialaesto. - Fracasaronlasagenciascalificadorasdelcrdito. Fuente. Comisin de encuesta sobre la crisis financiera de los Estados Unidos2.

Cuadro2Actitudesadoptadasporla"troika"respectoaGrecia En Grecia el objetivo principal de la "troika" es conseguir en los prximos tres aos un incremento del producto interior bruto (PBI) del 4,5%. Concretamente en 2012 Grecia tena que poner en prctica recortes del gasto de un 1,5% del PIB, equivalentes a 3.300 millones de euros. En 2013 y 2014 tienen que hacer ahorrosadicionalesdel5,5%delPIB6. El plan de austeridad incluye reformas importantes en las plantillas de trabajadores pblicos, con una reduccin de 150.000 empleos entre 2011 y 2015, prdidas de 15.000 empleos en 2012 y congelacin de los puestos de trabajo.Lossalariosmnimossehanrecortadoenmsdel20%. Elsectorsocialgriegoesresponsabledeunagranpartedelgastogubernamental y, por lo tanto, un gran nmero de medidas de austeridad se tienen que tomar en este sector. Se espera que las reducciones en las transferencias ahorren alrededor de un 4% del PIB y se van a conseguir principalmente mediante recortes a las pensiones y beneficios sociales y la eliminacin de los programas deayudasocial. A pesar de que la salud se ha considerado un asunto de gobierno interno, la "troika" ha pedido que el gasto pblico en sanidad no supere el 6% del PIB, lo que sienta un precedente para la Unin Europea en el sentido de lograr un control sobre los servicios de salud nacionales en determinados pases7. Los ahorros provendrn principalmente de la reduccin del gasto pblico en medicamentos, disminuciones de plantillas y cambio en la compra de servicios sanitarios. El objetivo era lograr a finales de 2012 ahorros substanciales en los costes en comparacin con los de 2010, incluyendo una reduccin del 25% en el gasto en servicios y materiales mdicos mediante acuerdos globales de precios, el 50% de reduccin de personal administrativo en el fondo central de la seguridad social y el 25% de reduccin del nmero de mdicos contratados por dicho fondo, el 30% de reduccin en los costes de los servicios concertados con proveedores privados, el 15% de reduccin en los costes hospitalarios y el 25% dereduccinenlossueldosyhonorariosdelosmdicos8. La reestructuracin del sector hospitalario pblico en 2011 para generar ms ahorros y aumentos de eficiencia incluy la eliminacin o la fusin de 370 unidades de atencin especializada, la reduccin del nmero de camas hospitalarias pblicas de 35.000 a 33.000 (y otras 500 camas se destinaron a su uso preferente por enfermos privados), la congelacin de la contratacin de nuevos mdicos y el permiso para que los mdicos privados establecieran contratos con el fondo de seguros para trabajar en los hospitales una vez por samana8.

Cuadro3:Grecia Estn apareciendo datos de que hay un empeoramientos en la salud mental en Grecia en los dos ltimos aos. El ministerio de sanidad griego comunic un aumentos de un 40% de suicidios entre enero y mayo de 2011, si se comparaba con el mismo periodo de 2010 (a pesar de partir de una tasas iniciales bajas)66. Losresultados67dedosencuestastransversalesentodalanacinquesehicieron en 2008 y 2009, respectivamente, que la prevalencia mensual de trastornos depresivos graves se haba duplicado durante este periodo y que las personas que se estaban enfrentando a endurecimientos importantes desde el punto de vistaeconmicoeranlasquetenanmsriesgo. Un estudio realizado por Kentikelenis y sus colaboradores60 mostr la salud general que decan las propias personas que tenan se haba deteriorado de modo que ms gente deca que su estado de salud era "malo" o "muy malo" en 2009 que en 2007. Tambin se public un deterioro en la propia valoracin del estado de salud en un estudio68 que comparaba una encuesta transversal de 2006 con otra de 2011. La proporcin de gente que consideraba que necesitaba asistenciamdicapronotenaaccesoalamismaaumentdeformasignificativa. Las principales razones que daban para no solicitar la asistencia eran los elevados tiempos de espera, las distancias que tenan que recorrer y la espera para mejorar. Esas respuestas se justifican por los informes de recortes de un 40% en los presupuestos de los hospitales, las reducciones de plantilla y de suministrosmdicosylacorrupcinenlaasistenciasanitaria60.Losdatosdeluso de los servicios sanitarios en el periodo de 2009 a 2011 mostraban aumentos en los ingresos en hospitales pblicos y descensos en los en hospitales privados porquelosenfermosyanopodancostearselossegurossanitariosprivados69,70. Aunque Grecia ha conseguido precios ms baratos para muchos frmacos genricosmediantenegociacionesconlascompaasfarmacuticas,sehahecho pblico que escasean medicamentos de forma generalizada en las farmacias pues los mayoristas se desvan a los mercados que les proporcionan ms beneficios. Entre tanto, las firmas de seguros sanitarios han retrasado el reembolso a las farmacias, dando lugar a una acumulacin de deudas, que ha llevadoalosfarmacuticosapediralosenfermosquepaguenlosmedicamentos al contado y que luego se los reembolsen las aseguradoras. Esta situacin ha persistidohastaqueelministeriodesanidadaceptpagaralgunasdelasdeudas delosfarmacuticos71. Un brote de VIH/SIDA entre personas que utilizaban drogas inyectables que apareci en 2011 empeor en 2012. Desde 2007 a 2010, se comunicaban entre diez y quince infecciones por VIH al ao entre usuarios de drogas inyectables en Grecia. este nmero aument a 256 en 2011 y 314 en los ocho primeros meses de 201272. La baja disponibilidad de servicios preventivos ha contribuido importantemente al aumento del contagio del VIH y ciertas organizaciones no gubernamentales han denunciado la interrupcin de los programas de facilitacin de agujas nuevas y de otras iniciativas preventivas desde 2008. La tasa por visitar consultas ambulatorias ha aumentado de tres a cinco euros y

muchas instituciones asistenciales se han cerrado74. Los informes en la prensa sobre consecuencias sociales adversas de todo esto, tales como situaciones de sin techo75, aparicin de crmenes76 y nios ingresado en instituciones de acogidasehanhechomsfrecuentes77. Elpaquetedemedidasderescateordenadoporla"troika"llegconcondiciones de estricta austeridad, entre las cuales estaban los recortes en bienestar social, en educacin y en sanidad, durante los prximos cinco aos, lo que dejaba a Grecia con muy pocas posibilidades de compensar la rpidamente creciente crisissocial. Cuadro4:Espaa Entre 2006 y 201061, aumentaron de manera significativa las prevalencias de trastornos mentales en personas que acudan a la atencin primaria, especialmente los problemas de estado de nimo, ansiedad, psicosomticos y relacionados con el alcohol; el aumento de la prevalencia de depresiones graves eralamayordetodas.Giliycolaboradores61estimaronquealmenoslamitadde ese aumento en acudir a consulta con trastornos mentales poda atribuirse a los riesgos individuales o familiares de desempleo y a las dificultades para pagar las hipotecas. La prdida de ingresos familiares afecta principalmente a los miembros ms dbiles y vulnerables de la sociedad. En Catalua entre 2005 y 2010,laproporcindeniosconriesgodepobrezasubidel20,6%al23,7%yla de los que vivan en el seno de familias sin empleo de 3,7% al 11,2%78. Las familiassedirigencadavezmsaorganizacionesnogubernamentales(ONGs)en demanda de alimentos, alojamiento, empleo, asesoramiento legal y apoyo psicolgico78. Se han hecho pblicos en Catalua79 cierres de servicios sanitarios, reducciones en el nmero de camas hospitalarias y en las horas de trabajo de los profesionales. Se han introducido copagos para los medicamentos para los pensionistas y aumentos de la contribucin al pago de los mismos por parte de osquetieneningresosmsaltos80.Enabrilde2012seintrodujoporrealdecreto (saltndoseelparlamento)unaleyqueconvertalacoberturasanitariauniversal a la cobertura basada en el empleo. Una consecuencia de esta norma es que cientosdemilesdeinmigrantesilegalesslotendrnalaasistenciadeurgencias, dematernidadypeditrica81. Cuadro5:Portugal Como condicin del conjunto de medidas del acuerdo entre la "troika" y el gobierno portugus se impuso, en total, un ahorro de 670 millones de euros en laasistenciasanitariaportuguesa82.Sehicieronobjetodelmismoladispensacin de medicamentos, las recetas, las plantillas de trabajadores, y las tasas a los usuarios. Se puso como meta en lo referente al gasto pblico en medicamentos que ste nofueramayordel1,25%dePIBafinalesde2012(partiendodel1,55%en2010)

y del 1% a finales de 2013. Los principales ahorros se han hecho en la dispensacin al por menor pblica de productos farmacuticos mediante medidas tales como reducciones de precios, promocin de la competencia, receta electrnica y vigilancia de la prescripcin83. Adems de la congelacin inicial de salarios en 2010, los ingresos de los empleados pblicos se recortaron en2011y2012. Desde enero del 2012, el gobierno portugus ha aumentado los copagos de los ciudadanosparalacitasenatencinprimariade2,25a5,00euros,mientrasque el coste de las visitas a urgencias subi de 3,80 euros a 10,00 en atencin primaria y de 9,60 euros a 20,00 en atencin especializada84. aunque estos incrementos se han introducido obviamente para reducir las visitas no urgentes e innecesarias, alrededor de un 15% de la poblacin portuguesa no estn inscritos en la lista de un mdico general y dependen de los servicios de urgencias84. Las tasas a los usuarios son de un mximo de 50 euros por visita, pero hay excepciones, por ejemplo para las personas con ingresos bajos, los discapacitados o los que padecen enfermedades crnicas, si la visita tiene que verconsuenfermedad,queestnexentosdepago82.Losniosestnexentosde tasas en el servicio sanitario. Sin embargo, su bienestar se ha puesto en peligro porque el gasto en apoyo a la familia se ha reducido en un 30% en 2011 y en enero del 2012, 67.000 familias dejaron de tener derecho a los beneficios por cuidaralosnios85. Lasmuerteseninviernodemayoresde75aos aumentaronun10%en 2012en relacin a 2011, lo que caus bastante alarma; luego, sin embargo, el aumento seachacalamayoractividaddelagripeyaltiempoextraordinariamentefro86. No obstante persiste la preocupacin, porque ms del 40% de los portugueses de ms de 65 aos que viven solos no pueden mantener una calefaccin adecuada en sus casas87. Algunos profesionales sanitarios han sugerido que el acceso reducido a los servicios sanitarios y la dieta escasa pueden haber contribuidoalaumentodemuertes,peroestaideasehapuestoenduda88. Cuadro6:Islandia Qu habra ocurrido si los gobiernos europeos se hubiesen negado a rescatar a los bancos que se venan abajo? Cada pas es diferente, pero la experiencia de Islandiaesinstructiva.Amediadosdelosaosnoventa,unoscuantosbanqueros y polticos islandeses decidieron que la prosperidad futura de su pas dependa de que se convirtiese en un centro financiero global. Las estrictas regulaciones bancarias de antes se echaron por tierra y los bancos tentaron a inversores de muchos pases con tasas de inters que parecan demasiado buenas para ser verdaderas. Unos pocos expertos como el economista britnico Robert Wade90, predijeron que iba a haber problemas, pero el conjunto financiero global rechaz estas llamadas de atencin. Cuando el mercado de hipotecas con riesgo alto de impago("subprime"eningls)secolaps,losbancosislandesesseenfrentarona prdidasmasivas.SeapelalFondoMonetarioInternacional(FMI)queindicun

paquete de medidas de rescate por el cual el gobierno islands asumira la responsabilidaddelasprdidasdelosbancos,loquehabrasupuestoun50%del producto nacional entre 2016 y 2023 que habra que pagar a los gobiernos del Reino Unido y de Holanda. El gobierno islands estuvo de acuerdo pero el presidente se neg a aprobar esa operacin. Se llev a cabo un referendum y el 93%delapoblacinrechazelpaquetederescate.Losacreedoresdelosbancos islandeses se pusieron furiosos; el gobierno delReino Unido invoc la legislacin antiterrorista para congelar los activos islandeses. Islandia dej que se hundiese el valor de su corona (divisa islandesa) de modo que el precio de los productos deimportacinsepusoporlasnubesymuchosislandesessufrieronimportantes reducciones de sus ingresos. No obstante los efectos en la salud fueron casi imperceptibles. No aumentaron los suicidios. Cuando estall la crisis, aument unpocolafrecuenciadeurgenciascardiacas,perolaciframsaltacedialcabo deunasemana91.Unaencuestanacionaldesaludybienestarmostrquelacrisis tuvopocosefectosenlafelicidaddelanacin92. Cmo puede explicarse la ausencia de efectos negativos? En primer lugar, Islandia ignor el consejo del FMI y, en su lugar, invirti en proteccin social. Esta inversin se combin con medidas activas para que la gente volviera al trabajo. En segundo lugar, mejor la dieta. McDonald se larg del pas por el aumento de los costes de importacin de cebollas y tomates (los ingredientes ms caros de sus hamburguesas). Los islandeses empezaron a cocinar ms en casa (especialmente pescado, haciendo subir los ingresos de la flota pesquera del pas). En tercer lugar, Islandia mantuvo sus polticas restrictivas respecto al alcohol, tambin en contra del consejo del FMI. Por ltimo, la poblacin islandesa hizo uso de sus fuertes reservas de capital social, y verdaderamente todos sintieron que estaban unidos en la crisis. Aunque extrapolar esto a otros pases debe hacerse con cuidado, Islandia desafiando la ortodoxia econmica en cada paso de su respuesta, ha demostrado que existe una alternativa a la austeridad.