PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATLICA DE CHILE ESCUELA DE MEDICINA

OTORRINOLARINGOLOGA

Complicaciones de la Otitis Media

DR. ANDRES FINKELSTEIN KULKA INTRODUCCIN

Las complicaciones de las otitis media (COM) estn dadas por su proximidad anatmica con estructuras de importancia, como los son la apfisis mastoides, el vestbulo, la cclea, la porcin timpnica del nervio facial y el endocrneo, entre otras. Las vas de diseminacin ms importantes son: Extensin directa (Vas preformadas o adquiridas) Tromboflebitis retrgrada Hematgena

La otitis media que tiene mayor riesgo de complicarse es la colesteatomatosa, seguida por la otitis crnica sin colesteatoma. Esto ocurre a cualquier edad, particularmente en adolescentes y adultos jvenes. Es por esto que todos los pacientes que sean portadores de estas enfermedades deben ser evaluados por un otorrinolaringlogo, para as resolver la patologa de base en forma electiva antes de que se presente con complicaciones. Por otra parte, la otitis media aguda tiene una menor probabilidad de complicarse, siendo su pronstico generalmente mejor, ocurriendo con mayor frecuencia en nios. A pesar de que su incidencia ha ido en disminucin, secundario al advenimiento de terapias antibiticas eficaces y el mejor acceso de la poblacin al sistema de salud, son patologas que se continan presentando en la prctica clnica habitual. Es por esto que el mdico no especialista debe estar familiarizado con su presentacin clnica y su manejo inmediato, para as derivar en forma oportuna y mejorar el pronstico funcional y vital de los

pacientes. En el siguiente texto se detallarn aquellas complicaciones ms importantes para el mdico general, incluyendo su cuadro clnico, estudio y manejo inicial.

CLASIFICACIN Las complicaciones de otitis media se pueden dividir en 1. Extracraneanas Extratemporales a. Absceso Subperistico 2. Extracraneanas Intratemporales a. Mastoiditis b. Laberintitis c. Parlisis Facial d. Petrositis 3. Intracraneanas a. Meningitis b. Absceso Cerebral c. Trombosis Seno Sigmodeo d. Absceso Epidural

PRESENACIN CLNICA Los sntomas y signos que permiten sospechar una COM son los siguientes: 1. Otalgia en paciente con colesteatoma u otitis media crnica 2. Fiebre y sntomas generales persistentes a pesar de tratamiento 3. Aumento de volumen mastodeo. 4. Vrtigo 5. Nistagmus 6. Parlisis facial 7. Parlisis VI par cranenao-diplopia.

8. Cefalea 9. Letargia-compromiso de conciencia 10. Signos menngeos-focalidad neurolgica-convulsiones

La otoscopa puede ser indistinguible de un cuadro de otitis media no complicado. 1. Tmpano opaco, eritematoso, abombado: otitis media aguda 2. Otorrea, perforacin timpanica: otitis media crnica 3. Otorrea, piel retenida en odo medio: colesteatoma.

Tabla 1. Presentacin Clnica Sntomas y Signos Aumento de volumen inflamatorio mastoideo Vrtigo-Nistagmus Parlisis facial Diplopia-Parlisis VI par Letargia-compromiso de conciencia -Signos menngeos focalidad neurolgicaconvulsiones Complicacin Mastoiditis-Absceso Subperiostico Laberintitis Parlisis facial Petrositis Complicaciones Intracraneanas

ESTUDIO 1. Audiometra 2. Imgenes a. Tomografa computada de odos con contraste (TC) b. Resonancia nuclear magntica, con o sin estudio vascular

3. Hemograma-PCR-exmenes generales-cultivos 4. Puncin lumbar.

MASTOIDITIS Es la complicacin ms frecuente. Corresponde a un compromiso infeccioso de la apfisis mastoides, con erosin sea secundaria. Se presenta con aumento de volumen de la regin mastodea, con dolor, eritema y edema. Secundariamente se observa un desplazamiento hacia anterior e inferior del pabelln auricular ipsilateral. La audiometra muestra una hipoacusia de conduccin. La TC presenta ocupacin del odo medio y celdillas mastoideas por secreciones, asociado a erosin coalescente de las trabculas seas mastodeas. La presencia de secreciones solas sin erosin no es indicativa de mastoiditis, siendo este hallazgo frecuentemente observado en pacientes con otitis medias no complicadas, incluso otitis medias con efusin. El tratamiento consiste en el uso de antibiticos endovenosos de amplio espectro, manejo sintomtico antiinflamatorio, y derivacin urgente a un centro terciario para ser evaluado por especialistas. Algunos pacientes requerirn de intervencin quirrgica.

ABSCESO SUBPERISTICO Corresponde a una extensin de la mastoiditis a travs de la cortical externa del hueso temporal, con la subsecuente formacin de un absceso entre dicha cortical y el periostio mastodeo. Se presenta en forma similar a una mastoiditis, con aumento de volumen inflamatorio de la mastoides, en la cual se puede palpar una zona fluctuante altamente sugerente de coleccin. La TC es de gran utilidad, evidenciando una coleccin subperistica hipodensa, con bordes que se contrastan en forma definida. El tratamiento inicial es similar al de la mastoiditis, debiendo ser derivados oportunamente. La mayora de los paciente requerir de drenaje quirrgico.

LABERINTITIS Esta complicacin ocurre por una extensin medial del proceso hacia el odo interno, pudiendo comprometer su componente coclear y/o vestibular. El cuadro puede corresponder a una laberintitis supurativa por extensin directa de la infeccin bacteriana, o a una laberintitis serosa, cuando solamente hay paso de los mediadores inflamatorios desde el odo medio al vestbulo. Los pacientes se presentan con hipoacusia ipsilateral, la cual est dada tanto por las secreciones en el odo medio, como por el compromiso inflamatorio de la cclea. Esto conlleva a una hipoacusia mixta en la audiometra. Junto con esto, los pacientes se presentan con vrtigo, ataxia, nuseas y vmitos. El tratamiento es con antibioterapia endovenosa de amplio espectro con penetrancia de la barrera hematoenceflica, dado el riesgo significativo de meningitis secundaria. Adems se debe aportar tratamiento sintomtico con antiinflamatorios y antivertiginosos. La necesidad de ciruga se evaluar segn el caso.

PARLISIS FACIAL Secundaria a compromiso infeccioso/inflamatorio de la porcin timpnica del nervio facial. Se presenta como una paresia o parlisis facial perifrica en concomitancia con la otitis media. Dentro del diagnstico diferencial se debe incluir el Sindrome de Ramsay Hunt. Su pronstico funcional es mejor si es secundaria a una otitis media aguda. Los pacientes deben ser tratados con antibiticos endovenosos de amplio espectro y derivacin urgente para un eventual drenaje quirrgico. El uso de corticoides sistmicos es controversial.

PETROSITIS Corresponde a una complicacin infrecuente, derivada de la extensin de la infeccin hacia el pex petroso del hueso mastodeo. Se presenta clsicamente con el Sindrome de Gradenigo: 1. Otorrea 2. Dolor retroocular (compromiso trigeminal) 3. Compromiso VI par Se trata de un cuadro de importante gravedad, por lo que debe ser

manejado con antibioterapia y derivacin urgente.

MENINGITIS Es la complicacin intracraneana ms frecuente, pudiendo originarse por va hematgena, extensin a travs de vas preformadas, o erosiones seas por compromiso infeccioso directo. Su mortalidad ha ido en disminucin con el uso de antibiticos. El diagnstico se basa en el reconocimiento oportuno de sntomas de alarma, entre los que se incluye fiebre persistente, naseas/vmitos, irritabilidad marcada, letargia, cefalea, compromiso del sensorio, y signos menngeos. Dentro del estudio, la utilidad de las imgenes estar dada principalmente para descartar otras complicaciones intracraneanas. La puncin lumbar tiene un rol fundamental para complementar el diagnstico y obtener cultivos. El tratamiento incluye el uso precoz de antibiticos endovenosos de amplio espectro y derivacin urgente para el manejo en un centro terciario. Los corticoides sistmicos pudiesen ser tiles para disminuir secuelas neurolgicas y auditivas. El rol de la ciruga deber ser evaluado caso a caso.

ABSCESO CEREBRAL Es la segunda complicacin intracraneana en frecuencia, secundaria generalmente a otitis media crnica. Afecta mayoritariamente el lbulo temporal y el cerebelo. Su presentacin clnica incluye 3 fases 1. Etapa encefaltica: fiebre, rigidez, nuseas/vmitos, cefalea, alteraciones mentales y de conducta, convulsiones. 2. Etapa latente: disminucin de los sntomas previos, fatiga, apata. 3. Regreso de sntomas agudos en mayor intensidad, con repercusin hemodinmica y aumento de presin intracraneana, atribuibles a la ruptura del absceso. El diagnstico se basa en la sospecha clnica y la obtencin de imgenes. La resonancia nuclear magntica tendra un mejor rendimiento que la TC. El tratamiento consiste en la precoz administracin de antibiticos endovenosos de amplio espectro y derivacin para resolucin neuroquirrgica.

TROMBOSIS SENO SIGMOIDEO Generacin de trombo intramural sptico del seno sigmoideo, ubicado prximo a apfisis mastoides. Pudiese extenderse a los otros senos venosos, con el consiguiente aumento de presin intracraneana y eventual generacin de mbolos spticos. Se presenta con importante compromiso del estado general, cefalea y fiebre en aguja. Ante la sospecha se deben solicitar imgenes contrastadas de cerebro, siendo la resonancia magntica cerebral con venograma la de mejor rendimiento. Al igual que otras complicaciones, su tratamiento consiste en la precoz administracin de antibiticos endovenosos de amplio espectro y derivacin para resolucin quirrgica. El uso de anticoagulacin sistmica es controversial.

ABSCESO EPIDURAL Por lo general se presenta en forma insidiosa, secundaria a una mastoiditis o un colestetaoma. Su presentacin clnica incluye otalgia y cefalea secundaria a irritacin dural, pudiendo no generar sntomas significativos. El diagnstico es por imgenes (TC o resonancia magntica) o incluso como hallazgo en la ciruga electiva del colesteatoma. Los paciente deben ser derivados para drenaje quirrgico.

TRATAMIENTO ANTIBITICO El tratamiento antibitico de las COM debe ser de amplio espectro, inicialmente emprico, y luego ajustado segn los cultivos obtenidos. Dentro de los antibiticos comnmente utilizados, se encuentran las cefalosporinas de tercera generacin, vancomicina, clindamicina, metronidazol, entre otros. Muchas veces se utilizan combinaciones de antibiticos para aumentar cobertura. En caso de sospecharse participacin de gram negativos (pseudomonas aeruginosa) o anaerobios, se debe ampliar la cobertura en forma acorde. Esto ltimo es relevante cuando la complicacin es secundaria a otitis crnica o colesteatoma.

CONCLUSIONES Las COM son patologas cuya incidencia ha ido disminuyendo progresivamente en las ltimas dcadas. Sin embargo, dada su

significativa morbi-mortalidad, es fundamental que sean conocidas por el mdico general, para as poder ser sospechadas y diagnosticadas precozmente. Se debe recordar que estas complicaciones se pueden presentar solas o en combinacin con otras, teniendo las neuroimgenes un rol cardinal en su estudio. Dada la heterogeneidad de su presentacin y repercusin funcional, cada paciente debe ser evaluado en forma individual, ajustndose el estudio y las derivaciones segn la patologa que se sospecha, para as mejorar el pronstico de estos pacientes.