UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS CUMFASE II, TERCER AO, 2013 UNIDAD DIDCTICA DE SEMIOLOGA

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UNIDAD TEMTICA SEMIOLOGA HEPTICA-GASTROINTESINAL ANAMNESIS

DATOS GENERALES EDAD En nios es ms frecuente la gastroenteritis viral, principalmente entre los 6 meses y 2 aos de edad. La lcera duodenal es frecuente en personas de 30 aos. presenta con mayor frecuencia en personas de 60 aos o ms. La lcera gstrica se

El cncer de hgado, estmago y pncreas; la cirrosis heptica y la poliposis intestinal son mas frecuente en mayores de 60 aos. SEXO En hombres son ms frecuentes las neoplasias de labio, lengua, esfago y estmago, la gastritis, lcera gstrica y/o duodenal, cirrosis alcohlica, cncer del pncreas y pancreatitis alcohlica. En mujeres se encuentran ms frecuentemente estreimiento habitual, litiasis biliar, neoplasia biliar primaria y pancreatitis aguda biliar. OCUPACIN Y LUGAR DE RESIDENCIA En los ambientes donde abundan los roedores, es frecuente la leptospirosis. En personas que permanecen largas horas sentados, tales como taxistas y traileros , se observan las hemorroides. En personas con trabajos de gran responsabilidad y tensin psquica (mdicos, directivos, etc.) se presentan con frecuencia: lcera gastroduodenal, colon irritable y colitis ulcerosa.

DATOS NACIONALES
En Guatemala las enfermedades gastrointestinales son causa importante de morbilidad, condicionadas por ambientes poco saludables, falta de agua potable, carencia de servicios de drenaje y otros; siendo la diarrea la 3 causa de enfermedad (pero la 2 en mortalidad), el parasitismo intestinal (en general) es la 4 y la amebiasis intestinal la 9.

Las reas de salud ms afectadas son Guatemala Central, Quetzaltenango, Chimaltenango, Escuintla y Jutiapa. La apendicitis aguda, hernias y colecistitis son las principales causas de morbilidad quirrgica intrahospitalaria. Apendicitis aguda, obstruccin intestinal y abdomen agudo son las principales causas de mortalidad quirrgica. ANTECEDENTES:

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS

FAMILIARES: Existe predisposicin familiar al cncer, litiasis biliar y lcera duodenal. MDICOS: Pacientes tratados con antiinflamatorios no esteroideos (AINES) y/o esteroides pueden padecer de gastritis y lceras gastroduodenales. Los antihipertensivos y antibiticos (amoxicilina y ampicilina) favorecen el aparecimiento de diarrea. Casi todos los antibiticos pueden conducir a una infeccin por Clostridium difficile, responsable del cuadro clnico conocido como colitis pseudomembranosa. Un cuadro clnico de disentera ocasionado por entamoeba histoltica, puede ir seguido de absceso heptico amebiano. El consumo de inhibidores de la bomba de protones (Omeprazol o lanzoprazol) favorece el aparecimiento de plipos gstricos. La poliposis se asocia a divertculo, y tambin predispone a cncer colorectal. En pacientes con infeccin por Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) es frecuente encontrar diarrea crnica. La gastritis por Helycobacter Pylori se relaciona con lcera gastroduodenal y linfoma gstrico. Las infecciones por virus de la hepatitis B y C se asocian a hepatitis crnica y esta al desarrollo de cirrosis y cncer heptico (hepatocarcinoma). El antecedente de hipertiroidismo, puede ser la causa de que un paciente presente diarrea; mientras que el hipotiroidismo puede causar estreimiento. o VICIOS-MANAS: El tabaco y abuso de caf, son factores que cuentan en la aparicin y recidiva de gastritis, lcera gastroduodenal; y el primero a cncer gstrico. El consumo de
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bebidas alcohlicas, se asocia con hepatitis alcohlica, cirrosis heptica, gastritis, lcera gastroduodenal y pancreatitis. La promiscuidad sexual, determina el aparecimiento de padecimientos tales como hepatitis B y C. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS o ALIMENTACIN: Un riesgo aumentado de cncer de estmago se ha visto con una alimentacin que contenga grandes cantidades de alimentos ahumados, pescado, carne salada y vegetales conservados en vinagre. Los nitritos y nitratos son sustancias que se encuentran comnmente en las carnes procesadas. Por otra parte, consumir frutas, verduras y vegetales frescos que contengan vitaminas antioxidantes (tal como vitamina A y C) disminuye el riesgo de cncer de estmago y colon. Las dietas pobres en fibra favorecen el estreimiento.

SNTOMAS
DOLOR ABDOMINAL

FISIOPATOLOGA: el dolor abdominal, segn su mecanismo de produccin puede

ser de dos tipos: visceral y somtico. Dolor visceral: se origina en rganos abdominales que son cubiertos por el peritoneo visceral. Los receptores dolorosos se ubican en la pared muscular de las vsceras huecas y en la cpsula de los rganos macizos. Los receptores son sensibles a: Estiramiento (obstruccin del intestino delgado). Contraccin de una vscera hueca. Distensin de la cpsula de un rgano macizo (hepatitis, pancreatitis). Isquemia (trombosis mesentrica). Inflamacin (apendicitis o colecistitis) o por inflamacin secundaria a estmulos qumicos como el cido clorhdrico o a toxinas bacterianas. El estmulo es transmitido por las vas aferentes viscerales junto con los nervios simpticos hasta las astas dorsales de la mdula espinal, y de all a los centros nerviosos superiores. El dolor visceral es sordo, mal localizado y puede percibirse en el abdomen a distancia de la vscera afectada. Con frecuencia se ubica en la lnea media abdominal, debido a que ingresan a la mdula espinal fibras nerviosas bilaterales y a que la inervacin de los rganos abdominales, no depende de un solo segmento medular sino que de varios.
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La velocidad con la que se instala la distensin del rgano afecto, tiene mucha importancia para la presentacin del dolor. As por ejemplo la distensin brusca del coldoco por impactacin de un clculo biliar causa dolor abdominal brusco, mientras que su distensin progresiva en caso de oclusin tumoral por un cncer de cabeza del pncreas suele producir dolor abdominal de intensidad variable, sorda, continua o bien paroxstica localizada en hipocondrio izquierdo y espalda. El dolor visceral puede presentarse como dolor referido, que es el experimentado en otro sitio distinto al estimulado. Esto es debido a que la estimulacin dolorosa de las vsceras origina la sensacin dolorosa en zonas ms superficiales del cuerpo (piel) inervadas por los mismos segmentos de la mdula espinal. Usualmente el paciente localiza el rea hacia donde se refiere el dolor. Un ejemplo de este tipo de dolor lo constituye el dolor subescapular derecho de la colecistitis aguda o del clico biliar. Dolor somtico: Se produce por el estmulo de terminaciones sensitivas localizadas en el peritoneo parietal (al que inervan fibras nerviosas espinales que abarcan los segmentos D7 a L1), el mesenterio y el diafragma. El estmulo es inflamatorio y puede ser bacteriano (peritonitis) o qumico (jugo gstrico estril por perforacin de una lcera duodenal). Lo acompaa un espasmo reflejo de la musculatura del abdomen (contractura muscular) y desaparicin del peristaltismo. Es brusco, localizado en el sitio de la lesin, es severo, se exacerba con los movimientos, la tos y la respiracin. La apendicitis aguda es un ejemplo de la fisiopatologa del dolor abdominal. Al inicio se presenta epigastralgia (el dolor inicial es de tipo visceral), desencadenada por la obstruccin de la luz y la distensin de la pared del apndice. Si la enfermedad progresa y el proceso inflamatorio estimula al peritoneo parietal (dolor somtico), el dolor se localizar en el punto de McBurney. CARACTERIZACIN DEL DOLOR ABDOMINAL 1. Duracin: Agudo: cuando es menor de 7 das, puede ser producido por apendicitis o colecistitis. Crnico: cuando es mayor de 7 das orientar a enfermedad pptica, colon irritable o cncer.
2.

Aparecimiento o velocidad de instauracin: Brusco o sbito (instantneo): Este tipo de dolor sugiere perforacin de vscera hueca, pancreatitis, isquemia intestinal o rotura de un embarazo ectpico. Gradual o paulatino: Apendicitis, hernia estrangulada, colecistitis u oclusin intestinal.

3.

Localizacin: El lugar donde se presenta el dolor, puede ser el reflejo del rgano subyacente, de acuerdo a la posicin anatmica que ocupa dicho rgano. Ej: la epigastralgia indicar gastritis o pancreatitis. El dolor en la regin cervical sugiere la presencia de esofagitis o acalasia (falta de relajacin del esfnter esofgico inferior). El dolor en el hombro indica irritacin diafragmtica y puede observarse en los casos de colecistitis aguda, perforacin de lcera pptica y en la peritonitis. El dolor en la regin interescapular puede deberse a litiasis biliar. El dolor en la espalda puede indicar la presencia de cncer esofgico o tumores retroperitoneales. Puede presentarse precordalgia en los cuadros de reflujo gastroesofgico y lcera gstrica alta, indistinguible de infarto de miocardio. La epigastralgia puede ser debida a infarto del miocardio.

4.

Irradiacin: La irradiacin del dolor se refiere a la direccin que toma la sensacin dolorosa, hacia donde se propaga. Algunas veces, esta irradiacin del dolor orienta hacia un tipo de rgano afectado. Ej: la epigastralgia de la pancreatitis se irradia en hemicinturn hacia el hipocondrio y dorso izquierdos.

5. Carcter del dolor: CLICO: Se presenta en afecciones de vscera hueca. Ej. Colelitiasis, obstruccin intestinal. RETORTIJON: En afecciones intestinales. Ej. Colitis. SORDO: En vsceras slidas. Ej. Hepatitis. TEREBRANTE: Cuando se presenta destruccin de tejido. Por ejemplo en pancreatitis aguda y lcera gstrica perforada. URENTE: Cuando existe afeccin de mucosas. Ej. Esofagitis, gastritis y lcera gstrica. 6. Intensidad del dolor: La intensidad del dolor se encuentra en relacin directa con la magnitud del estmulo, aunque su percepcin puede ser variable dependiendo del umbral doloroso del paciente. La necesidad de permanecer en cama, el requerimiento de analgsicos o la aparicin de diaforesis y palidez concomitantes apoyan la existencia de un dolor de gran intensidad. 7. Alivio y/o agravamiento del dolor: Hay que analizar si se produce variacin del dolor con la respiracin, con la ingesta, con el vmito o con la deposicin.

Aumento de la intensidad del dolor:

El dolor por irritacin peritoneal se aumenta de intensidad con el movimiento, como por ejemplo en la apendicitis aguda se exacerba al apoyar el pi derecho durante la marcha. El dolor exacerbado por taquifagia, dietas irritantes, trabajo y tensin psquica sugiere procesos inflamatorios como gastritis y lcera gstrica. Existe aumento de la intensidad despus de la ingesta de alimentos en caso de duodenitis y lcera duodenal. Disminucin de la intensidad del dolor: El dolor por lcera gstrica disminuye con la ingesta de alimentos no irritantes y en la pancreatitis al inclinarse hacia adelante; el clico intestinal por patologa del colon con la defecacin; y en procesos obstructivos del tracto gastrointestinal superior con el vmito. El dolor que cede con el uso de antiespasmdicos, suele originarse en una vscera hueca (vescula biliar, intestino o urter). Cronologa del dolor: En general, debe tenerse en cuenta que si un dolor es de origen digestivo en algn momento tendr relacin con la fisiologa del tracto gastrointestinal (ingesta, vaciamiento gstrico, digestin y evacuacin).
8.

El dolor continuo puede presentarse en tumores retroperitoneales o pancreticos debido a que traccionan el peritoneo parietal, aunque con mayor frecuencia corresponden a trastornos psicofuncionales. DISFAGIA Se define como disfagia a la dificultad para deglutir. TIPOS Y CLASIFICACIN La presencia de disfagia implica fisiopatolgicamente una alteracin funcionalespasmdica u orgnica. Funcional-espasmdica: el paciente presenta disfagia paradjica (disfagia a lquidos pero no a slidos; ante alimentos fros y no a calientes o viceversa). Entre sus caractersticas tenemos que es brusca, de intensidad variable, intermitente en tiempo (algunos das presente y en otros ausente) y en el lugar anatmico de produccin de dicha sensacin. La causa ms frecuente es la acalasia. Orgnica: tiene la caracterstica de ser progresiva (primero a slidos y luego tambin a lquidos), es permanente, fija (la sensacin radica en un mismo sitio). Las causas ms frecuentes son la estenosis y cncer esofgicos. ODINOFAGIA: Se denomina as a la deglucin dolorosa. Se presenta en esofagitis.
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 REGURGITACIN: Es el retorno de alimentos desde el esfago o estmago hacia la boca, sin los esfuerzos del vmito. Puede estar relacionada con los cambios de postura. Cuando procede del propio esfago (acalasia) es alcalino. Cuando la regurgitacin se debe a enfermedad gstrica, tiene un sabor amargo, cido o agrio, o con olor ftido segn su composicin. El sabor amargo depende de las peptonas que forman parte del quimo; el sabor agrio se debe a los componentes cidos del jugo gstrico (cidos clorhdricos y de fermentacin); la fetidez es obra de fermentacin diversas (butrica, lctica, etc.). Se presenta en hernia hiatal. La regurgitacin est acompaada a menudo de pirosis y eructos. PIROSIS: Es la sensacin de ardor retroesternal que puede llegar hasta la boca. De intensidad variable, irradia al cuello, se exacerba en el decbito supino y despus de la ingesta alimenticia. Se puede acompaar de eructos. La causa de pirosis se encuentra en la porcin terminal del esfago, debido a una mucosa muy sensible a los pasos del contenido gstrico, o por alteracin de su actividad neuromuscular motivo de ondas anti-peristlticas ascendentes. Se presenta en la enfermedad de reflujo gastroesofgico. VMITO o EMESIS: Es la expulsin sbita y violenta del contenido gstrico por la boca. En el acto del vmito se reconocen tres perodos importantes: la nusea, la arcada y el vmito propiamente dicho. Nusea: es una experiencia fsica de difcil definicin. Se asocia a tialismo (hipersalivacin), diaforesis y alteraciones del ritmo respiratorio. El tono gstrico y el peristaltismo disminuyen hasta llegar a desaparecer, mientras que el tono duodenal aumenta con o sin reflujo hacia el estmago. Arcada: se presenta con movimientos respiratorios abortivos, producidos con la glotis cerrada, durante los cuales los movimientos de la pared del trax y el diafragma se oponen a la contraccin espiratoria de la musculatura abdominal. El diafragma se contrae violentamente; el ploro y el antro tambin se contraen mientras que el cuerpo gstrico se relaja. En este perodo la boca est cerrada.

Vmito: los msculos abdominales estn contrados y el diafragma baja, aumentando la presin intraabdominal mientras que el cardias est alto y abierto, el antro y el ploro permanecen contrados. Entonces el contenido gstrico sale violentamente por la boca, la cual se abre inmediatamente antes de la evacuacin gstrica. El paladar blando y vula se elevan obstruyendo la va respiratoria superior. Existen dos centros que coordinan el acto del vmito: El centro del vmito (ubicado en el bulbo raqudeo) La zona reflexgena quimiorreceptora (ubicada en la zona posterior del piso del cuarto ventrculo). Estos centros pueden ser estimulados por exposicin a gustos u olores, dolor o estmulos visuales, frmacos (ej.: citotxicos y digital), alteraciones metablicas (ej.: uremia, hipoxia y cetoacidosis diabtica), toxinas bacterianas, radiacin, etc. Responden enviando seales a travs de las vas eferentes a las siguientes reas: Nervio frnico: al diafragma. Nervios espinales: a los msculos intercostales y abdominales. Nervio vago: fibras viscerales a la faringe, la laringe, el esfago y el estmago. TIPOS DE VMITO:

SEGN SU CONTENIDO:

Vmito alimenticio: se denomina as al vmito con presencia de restos alimenticios. Es el ms frecuente. Ocurre en gastroparesia, estenosis pilrica y acompaa a la enfermedad diarreica. Vmito mucoso: posee moco gstrico el cual es adherente, filante (propiedad que tienen algunas sustancias de formar hilos) y que sobrenada en el jugo gstrico. Se presenta en gastritis. Vmito bilioso: Se caracteriza por la presencia de bilis. Tiene un sabor amargo y un color amarillento o verdoso. Se debe al reflujo duodenogstrico. Se observa con mayor frecuencia en colecistitis, colelitiasis, pancreatitis aguda y en estenosis duodenal distal a la papila mayor. HEMATEMESIS: Es el vmito con presencia de sangre. Su presencia orienta a sangrado por arriba del ngulo duodenoyeyunal. La hematemesis ser rojo rutilante (brillante) si la sangre no tiene contacto con cido clorhdrico y es vomitada inmediatamente despus de iniciada la hemorragia, tal como ocurre en la lcera pptica con sangrado copioso, ruptura de vrices esofgicas y en el

Sndrome de Mallory Weiss (entidad en la que se produce desagarro de la mucosa en la unin esofagogstrica como consecuencia del esfuerzo del vmito). La hematemesis tendr el aspecto parecido al chingaste o pozo de caf, cuando la sangre entr en contacto con el cido clorhdrico gstrico. El cido clorhdrico gstrico transforma la hemoglobina en clorhidrato de hematina. Como este proceso es muy rpido, basta un breve contacto entre la sangre y la secrecin clorhdrica para que se produzca esta coloracin. Indica dao a la mucosa gstrica, como por ejemplo: gastritis erosiva, lcera y cncer. ESTREIMIENTO O CONSTIPACIN: Se denomina as a la asociacin de por lo menos dos de las siguientes condiciones: menos de tres evacuaciones por semana, disminucin en cantidad de heces, aumento de la consistencia, esfuerzo al defecar o sensacin de defecacin incompleta. El mecanismo fisiopatolgico por el que se produce es el siguiente: 1. Obstculo intestinal que impide la progresin del bolo fecal, y que generalmente est en el colon, como sucede en bridas y tumores intra o extra colnicos. 2. Alteracin de la motilidad colnica la cual se debe a: a. Espasticidad o hipertonicidad especialmente del colon distal, que impide la propulsin efectiva. Ej. el sndrome del intestino irritable y en lesin transversa de la medula en la fase espstica. b. Hipotona o atona de los msculos colnicos que los hacen inefectivos. Ej.: diabetes, hipotiroidismo y enfermedad de Hirschsprung. En estos casos, el retardo del trnsito redunda en mayor deshidratacin del contenido colnico haciendo las heces ms duras, y con ello aumentando la dificultad defecatoria y cerrando el crculo vicioso. c. Otros: Alimentacin con escasez de fibra, abuso de laxantes, escasa ingesta de agua y el sedentarismo. DIARREA: En general, se define como el aumento de volumen, frecuencia y disminucin de la consistencia de las deposiciones. Esto guarda relacin con el hbito intestinal de cada individuo.

CLASIFICACIN DE LA DIARREA: 1. Segn su mecanismo fisiopatolgico: OSMTICA:

Ciertos solutos que por distintas razones no se absorben, aumentan la osmolaridad en la luz intestinal lo cual provoca retencin de agua y favorece por osmosis el paso de agua hacia la luz intestinal, provocando diarrea. Clnicamente cesa con el ayuno y su volumen es menor de 1 litro al da. Se presenta en ingesta de laxantes, sndrome de malabsorcin, deficiencia de disacaridasas y en reseccin ileoclica. SECRETORA: Se produce por secrecin excesiva de iones intestinales y agua. Clnicamente es acuosa y su volumen es mayor de 1 litro al da. Ej.: infecciones por vibrio clera, rotavirus o estafilococo aureus. EXUDATIVA O INFLAMATORIA: Es debida a inflamacin de la mucosa intestinal con lo cual se produce exudacin de moco, sangre, protenas o pus. No cede con el ayuno y el volumen es variable. Ej.: Shigellosis, Salmonellosis y Amebiasis intestinal. MOTORA: Se debe a alteracin del trnsito intestinal. El aumento del peristaltismo favorece el incremento del trnsito intestinal con la consecuente diarrea, Ej: hipertiroidismo y sndrome de intestino irritable. La disminucin o detencin del trnsito favorece el sobre crecimiento bacteriano lo cual produce diarrea, Ej: divertculo y sndrome de asa ciega.
2.

Segn su tiempo de evolucin:

DIARREA AGUDA: Duracin menor de 2 semanas. Ej: virales y bacterianas. DIARREA PERSISTENTE: Duracin mayor de 2 semanas. Ej. Giardiadis y sndrome de malabsorcin. DIARREA CRNICA: es de uso frecuente hablar de ste trastorno cuando es mayor de 30 das. Se vincula a padecimientos como Enfermedad de Crohn y Enfermedad Celaca MELENA Es la deposicin negra, pastosa, pegajosa, informe y ftida. Es debida a la transformacin de la hemoglobina por las bacterias colnicas. En general indica un sangrado alto (por arriba de la flexura duodenoyeyunal), ya que se necesita que la sangre permanezca cierto tiempo en el tracto intestinal para que pueda ser degradada por las bacterias. Ej: gastritis erosiva, lcera gstrica o duodenal y vrices esofgicas. HEMATOQUECIA:

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Es la deposicin de heces sanguinolentas o de sangre pura. Se presenta con mayor frecuencia en las hemorragias por debajo de la flexura duodenoyeyunal. Ej: hemorroides, fisuras anales, plipos, diverticulitis, shigellosis, amebiasis y cncer de colon.

TENESMO:
Es el deseo continuo, doloroso e ineficaz de defecar. Es debida a la inflamacin de la mucosa rectal. Se presenta con mayor frecuencia en colitis, cncer del recto y proctitis.

PUJOS:

Es el clico recto-sigmoideo que parte de la fosa ilaca izquierda en sentido descendente hacia el ano, con sensacin infructuosa de defecar. Es indicativo de inflamacin de la mucosa rectal, lo cual produce un espasmo reflejo rectal. Se asocian a diarrea, colitis o proctitis.

EXAMEN FSICO
INSPECCIN GENERAL: FACIES: HIPOCRTICA: Su presencia se seala en las afecciones peritoneales agudas y en el choque. (Para sus caractersticas clnicas, ver documento de Inspeccin General). CIRRTICA: Es demacrada, con hipertrofia bilateral de las partidas (estigma de los bebedores crnicos), las conjuntivas ictricas, pseudoexoftalmos (debido a que el prpado superior suele estar retrado); araas vasculares y/o telangiectasias en frente, pmulos, dorso de la nariz. ACTITUD: Bipedestacin: por dolor en los mrgenes del ano. Ej: absceso perianal y trombosis hemorroidal. Decbito supino e inmovilizado: por el dolor abdominal severo. Ej: perforacin de vscera hueca o peritonitis. Semiencorvada: para evitar la traccin visceral causante del dolor. Ej: en los casos de bridas o adherencias peritoneales. Posicin fetal: Debido al clico abdominal. Ej: lceras gstricas o duodenales. PIEL:

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ICTERICIA: es la coloracin amarillenta de la piel, que resulta de la difusin del pigmento biliar contenido en la sangre. La ictericia debe buscarse con luz diurna y a nivel de las conjuntivas y velo del paladar (reas solo teidas en la ictericia verdadera). La intensidad y matiz de la ictericia, guarda relacin, aparte de otros factores (Ej. El color de la piel del paciente), con la naturaleza de la bilirrubina, habindose observado que la modificada por la clula heptica (muy soluble) tie ms que la de origen hemoltico (poco soluble). Se enumeran a continuacin 4 tipos de matiz de la ictericia, lo que nos puede ayudar a una orientacin diagnstica: o Ictericia flavnica: Es color amarillo plido. Indica la coexistencia de anemia con ictericia. Ej: anemia hemoltica. o Ictericia rubnica: Es color amarillo rojizo. Es debido al aumento de la bilirrubina no conjugada o indirecta. Ej: hepatitis. o Ictericia verdnica: Es color verde aceituna. Es debido al aumento de la biliverdina y la bilirrubina conjugada o directa. Ej: colestasis. o Ictericia melnica: Es color amarillo parduzco. Es debido al aumento de la biliverdina y la bilirrubina conjugada o directa, que en las colestasis crnicas producen prurito y lesiones de rascado que estimulan la formacin de melanina. Ej: colestasis crnica. PSEUDOICTERICIA: tinte amarillento cutneo que no es debido a la bilirrubina. No tie mucosas ni la conjuntiva. Ej: insuficiencia renal crnica por retencin de urocromos; y en pacientes con ingesta elevada de alimentos ricos en carotenos. ARAAS VASCULARES: Consisten en una dilatacin arteriolar central, de la que parten pequeos capilares, en forma radiada, a modo de patas de araa (de ah su nombre). El centro es pulstil y su presin provoca un empalidecimiento del resto de la lesin. Se producen debido a que la vena reticular (se divide en vasos capilares) presenta insuficiencia valvular, con lo cual los capilares se dilatan, acumulndose sangre en ellos y se vean por la transparencia de la piel. TELANGIECTASIAS: Son dilataciones vasculares sin arteriola central. Son de forma

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serpentiforme, se encuentran en el territorio de la vena cava superior y desaparecen a la presin. En el paciente con fallo hepatoceluar, disminuye la neutralizacin de sustancias estrognicas, por lo tanto estas se acumulan y producen vasodilatacin, con lo cual se forman tanto las telangiectasias como las araas vasculares. Estas estructuras tambin pueden observarse en el embarazo, en relacin a los cambios hormonales de ste.

INSPECCIN ABDOMINAL: PIEL El aspecto de la piel abdominal aparecer brillante (porque refleja mejor la luz) y lisa (sugiere piel tensa) debido al aumento en la tensin abdominal. Ej: ascitis voluminosa. La pilificacin puede disminuir, llegando a ser tan escasa que justifica hablar de calvicie abdominal como en el caso de cirrosis heptica. Con respecto a la circulacin venosa subcutnea, normalmente es poco visible an en los sujetos delgados y con escaso panculo adiposo; por lo tanto su desarrollo anormal seala un obstculo en la circulacin venosa de retorno. Segn su morfologa nos orienta hacia distintas afecciones: Puede encontrarse circulacin en cabeza de medusa, las venas poseen direccin centrfuga (se dirigen hacia fuera) en forma radial a partir del ombligo, se presenta en la hipertensin portal. Si la red venosa se evidencia en la raz de los miembros inferiores y a los lados de la pared abdominal, sobre todo en posicin vertical y con los esfuerzos, nos orienta a obstruccin de la vena cava inferior.

ANOMALAS DE LA FORMA Y EL VOLUMEN DEL ABDOMEN ABDOMEN GLOBOSO O PROTUBERANTE Implica un aumento de volumen uniforme del abdomen. Entre sus causas estn: Obesidad, en la que el ombligo se conserva hacia adentro, la pared abdominal es gruesa, porque adems la grasa en el mesenterio y en el epipln contribuye al aumento del volumen abdominal.
1.

Anasarca (edema generalizado que se presenta en enfermedades cardiacas, hepticas, renales o nutricionales), en la que la piel abdominal aparece difusamente engrosada por infiltracin, se puede encontrar el signo de la fvea (conservando la huella de las ropas y/o del dedo que ejercen presin).

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Meteorismo generalizado, donde el abdomen est abultado y distendido debido a gases contenidos en el tracto gastrointestinal. La piel tambin est distendida y en ocasiones brillante, el abdomen es uniforme y adquiere la forma de un globo o de un baln esfrico, forma que no se modifica en las distintas posiciones que adopta el paciente. El meteorismo se observa en las siguientes circunstancias fisiopatolgicas: o Dificultad a la progresin del gas a lo largo del tubo digestivo debido a paresia intestinal como sucede en el Sndrome de leo paraltico y de obstruccin intestinal anatmica completa, en la que no hay paso de ningn material en sentido distal al rea obstruida. o Alteracin electroltica (hipokalemia). Ej: diarrea. o Aerofagia y aumento en el consumo de bebidas carbonatadas.

En la ascitis de rpido desarrollo, el ombligo hace procidencia (est hacia afuera), pero si la ascitis es antigua, las paredes laterales se aflojan, el abdomen se achata y el lquido se ubica en las regiones laterales, por lo que estando el paciente en decbito supino, da la impresin que el abdomen rebalsara o se desparramara hacia los lados (abdomen en batracio). Segn su ubicacin la ascitis puede encontrarse libre en la cavidad peritoneal o tabicada. El principal mecanismo fisiopatolgico de ascitis es la hipertensin portal sinusoidal. Ej.: cirrosis heptica, en la que la fibrosis heptica aumenta la presin hidrosttica de los sinusoides, el lquido libre de protena se escapa hacia el intersticio heptico, siendo extrado por el sistema linftico. Pero cuando la cantidad de flujo linftico aumenta sobrepasando la capacidad del drenaje linftico, el lquido se vierte en la cavidad peritoneal. Otro mecanismo por el que se produce la ascitis, es por el aumento de la presin en las venas hepticas y en la porta como consecuencia de la insuficiencia cardiaca derecha y de la congestiva.

2. ABDOMEN RETRADO Es el hundido o excavado. Entre sus causas tenemos: Formacin de adherencias, bridas (filamentos de tejido fibroso y vascular que se extiende en la cavidad de las serosas de una a otra membrana a consecuencia de la inflamacin de estas) o plastrones abdominales (zonas de induracin a nivel de un foco inflamatorio), que fijan el peritoneo parietal a las vsceras como ocurre en la tuberculosis peritoneal. Desaparicin del panculo adiposo, como sucede en la desnutricin crnica. La falsa impresin de un abdomen retrado se observa en un paciente atltico o la anormal prominencia de un trax rgido, enfisematoso y con los rebordes costales levantados. 3. ABDOMEN ASIMTRICO
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Es el aumento de volumen de diferentes reas del abdomen. tenemos:

Entre sus causas

La distensin por encima del ombligo y en la regin periumbilical sugiere quistes del pncreas. La distensin por debajo del ombligo puede deberse a tumores uterinos u ovricos, al tero grvido durante la primera mitad del embarazo o a un globo vesical. Hernias (epigstricas, umbilicales, incisionales, inguinales y crurales.) Diastasis de los rectos (separacin de los dos msculos rectos abdominales). En la que se presenta una saliente de tipo reborde en la lnea media, provocada por el aumento de la presin intraabdominal cuando el paciente eleva su cabeza y sus hombros. Ej: obesidad, embarazadas y recin nacidos. Visceromegalia. Ej: Hepatocarcinoma, que deforma y eleva el hipocondrio derecho; y la leucemia granuloctica que produce esplenomegalia, elevando el hipocondrio izquierdo. AUSCULTACIN: BORBORIGMOS INTESTINALES: Son los ruidos hidroareos. Producidos por la movilizacin del contenido lquidogaseoso del intestino. Su frecuencia normal es de 5-35 por minuto. Estn aumentados en la diarrea, en las primeras fases de la obstruccin intestinal y a causa del hambre. La presencia de ruidos hidroareos de lucha (intensos, prolongados y acompaados por dolor) indica la presencia de leo mecnico, en tanto que la ausencia de ruidos (silencio abdominal) indica leo paraltico. Antes de afirmar que los sonidos intestinales estn ausentes, debe auscultarse como mnimo durante cinco minutos. PERCUSIN: o PRUEBAS PARA ASCITIS LIBRE PRUEBA DE LA MATIDEZ DESPLAZABLE: Se presenta cuando hay ascitis libre. El lquido libre en la cavidad abdominal sigue las leyes de la gravedad, por lo que al percutir, la matidez se desplaza hacia la zona de mayor declive, mientras el timpanismo se desplaza hacia la parte superior (cuando el paciente est en decbito dorsal, se presenta matidez en los flancos, fosas ilacas e hipogastrio, mientras que la parte central es timpnica). La matidez corresponde al

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lquido acumulado, mientras que el timpanismo se debe a las asas intestinales llenas de gas que flotan hacia la superficie. Con el paciente en decbito dorsal se delimita las zonas de matidez y timpanismo. Posteriormente se le coloca en decbito lateral derecho o izquierdo, procediendo entonces a identificar nuevamente el borde de delimitacin. Si este se ha modificado sugiere ascitis.

Fig. 1: Matidez Desplazable.

SIGNO DE LA OLEADA ASCTICA O SIGNO DE MORGAGNI La percusin combinada con la palpacin permite la investigacin de la presencia de ascitis por medio del signo de la oleada asctica. Se coloca al paciente en decbito dorsal, el mdico se coloca al lado derecho viendo en direccin al rostro del paciente. Se solicita a un ayudante o al mismo paciente, que coloque el borde cubital de una mano sobre la lnea media del abdomen a nivel del ombligo. Entonces el Mdico, coloca la superficie palmar de su mano izquierda en el flanco derecho del paciente, paralelamente a la lnea media; mientras que con los dedos de la mano derecha se ejecutan pequeos golpes en el flanco izquierdo. La mano que percute provoca ondas de lquido que son percibidas como impulsos en el sitio de la palpacin. La mano colocada sobre la lnea media, evita que el impulso se transmita a travs de la pared abdominal. SIGNO DEL TMPANO Se hace evidente cuando existe ascitis y vsceromegalia o ascitis y tumor. El mdico produce con la punta de los dedos de la mano derecha un movimiento de compresin rpido y breve sobre la regin del rgano afecto, dejando que los dedos continen la presin por algunos segundos, momento en el cual se percibir un choque de retorno del rgano agrandado o el tumor, similar a la sensacin que produce la inmersin de un trozo de hielo en el agua, que al soltarse vuelve a flotar. Por ejemplo, si hay hepatomegalia, se buscar el signo en el hipocondrio derecho. o PRUEBAS PARA ASCITIS TABICADA

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SIGNO EN TABLERO DE DAMAS: ste signo se presenta en las enfermedades del peritoneo (neoplsicas, infecciosas o inflamatorias). La percusin dar zonas mate (reas de lquido enquistado) alternadas con zonas de timpanismo (aire presente en las asas intestinales), las cuales no se modificarn con el cambio de posicin del paciente como ocurre en la ascitis libre. Lo anterior se explica por la tendencia de los exudados (lquido inflamatorio) a enquistarse con formacin de adherencias como por ejemplo en la tuberculosis peritoneal.

TIMPANISMO El timpanismo abdominal fisiolgico es sumamente variable, segn el grado de llenura o vacuidad del intestino. Cuando encontramos reas de timpanismo de mayor intensidad y extensin, pensaremos en las diferentes causas de meteorismo.

PERFORACIN DE VSCERA HUECA: SIGNO DE JOBERT Se denomina as a presencia de timpanismo en lugar de la usual matidez heptica estando el paciente en decbito lateral izquierdo. Este timpanismo se debe a la presencia de gas libre en la cavidad abdominal (neumoperitoneo), como consecuencia de la perforacin de una visera hueca.

PALPACIN: Cuando el paciente refiera dolor abdominal, la palpacin se iniciar en las regiones en las que el paciente no ha referido dolor. De esa manera se palpar en ltimo lugar la regin donde el paciente ha referido que el dolor es de mayor intensidad. PALPACIN SUPERFICIAL: Ocasionalmente el dolor a la palpacin superficial se origina en la pared abdominal y no dentro de la cavidad abdominal. Puede distinguirse entre estos dos orgenes, solicitando al paciente que tense la pared abdominal (eleve su cabeza y los hombros) o que se estire la pared abdominal (colocando sus brazos detrs de la cabeza o por arriba de ella). De esa manera, al palpar nuevamente, el dolor persiste, pero disminuye en las lesiones ms profundas. El dolor a la palpacin superficial a nivel del hipocondrio derecho sugiere inflamacin heptica, como sucede en la hepatitis o por congestin venosa como en la insuficiencia cardiaca derecha o congestiva.

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En casos de peritonitis, la contractura muscular se hace tan intensa que dificulta la palpacin y se tiene la sensacin de palpar en la pared abdominal una pieza de madera por lo que se reconoce como abdomen en tabla por el endurecimiento percibido. PALPACIN PROFUNDA: Cuando por palpacin superficial se identifica una masa, es importante diferenciar si esta est en la pared abdominal o dentro de la cavidad abdominal, para ello, se solicita al paciente que contraiga los msculos abdominales (elevando la cabeza y los hombros o por extensin) y se palpa nuevamente la regin, una masa en la pared abdominal aparece palpable, una masa intraabdominal desaparecer por la tensin muscular. o HGADO: La palpacin del borde heptico no necesariamente indica hepatomegalia, como puede suceder cuando el hemidiafragma se encuentra bajo (Ej: En el enfisema pulmonar). Recordar que en nios es normal palpar el hgado por debajo del reborde costal. MTODO DE MATHIEU

o ENGANCHE:
Se coloca al paciente en decbito dorsal, con la cabeza algo elevada y las rodillas en semiflexin (con esto se logra la relajacin de la musculatura abdominal). El mdico de pie, junto al hombro derecho del paciente, viendo hacia los pies del mismo. Se colocan ambas manos juntas con los dedos semiflexionados; las regiones tenar e hipotenar no se apoyan sobre la piel del paciente. Se solicita al paciente que efecte inspiraciones profundas, lo que posibilitar que el hgado descienda en cada excursin diafragmtica.

Se explorar el abdomen desde abajo, iniciando en la fosa ilaca derecha y en direccin al reborde costal homolateral con movimientos de enganche. Se avanzar en cada espiracin sin retirar las manos del abdomen. El mdico palpa de este modo el abdomen del paciente como si explorara el suyo propio. Algunas veces, no se logra identificar hepatomegalia, debido a que el examinador comienza por encima del borde inferior y nunca siente dicho borde.

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o VESCULA BILIAR: SIGNO DE MURPHY: Se coloca al paciente en decbito dorsal, con la cabeza algo elevada y las rodillas en semiflexin (con esto se logra la relajacin de la musculatura abdominal). El mdico a la derecha del paciente, une sus pulgares y los coloca abajo del reborde costal derecho, a nivel del lado externo del msculo recto anterior del abdomen. Luego comprime esta regin y solicita al paciente efectuar una inspiracin profunda. Cuando existe un proceso inflamatorio en la vescula biliar (ej.: colecistitis), el contacto con los dedos del mdico, provoca dolor que obliga al paciente a interrumpir la inspiracin o realizar gestos de dolor (Signo de Murphy positivo). TCNICA DE CHIRAY: en esta tcnica, el Ilustracin 0-1 - Signo de Murphy paciente est en posicin de decbito lateral izquierdo con los muslos flexionados a 45 sobre la pelvis; el explorador, situado detrs del paciente hunde suavemente la mano derecha con los dedos semiflexionados debajo del reborde costal derecho y luego le solicita que inspire profundamente. Esta tcnica se utiliza para encontrar el Signo de Murphy cuando el paciente presenta abundancia de grasa de la pared abdominal, embarazo o excesiva tensin muscular (meteorismo y ascitis).

SIGNO DE COURVOISIER-TERRIER: Es la presencia de un tumor infraheptico, piriforme, indoloro, renitente, desplazable en sentido transversal y que sigue los movimientos respiratorios. Este signo se encuentra durante la palpacin del abdomen y corresponde a la vescula biliar distendida. Se produce por la compresin de la porcin distal del coldoco, en las patologas de la cabeza del pncreas. o BAZO: BIMANUAL SIMPLE: Se coloca al paciente en decbito dorsal, con la cabeza algo elevada y las rodillas en semiflexin (con esto se logra la relajacin de la musculatura abdominal). El mdico, situado en el lado izquierdo del paciente, palpa el hemiabdomen izquierdo con ambas manos (de la misma forma que en el Mtodo de Mathieu utilizado para hgado). Cuando el paciente inspira profundamente, el bazo desciende y es palpado por la punta de los dedos.

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BIMANUAL CON MANO DE APOYO: Se coloca al paciente en decbito dorsal, con la cabeza algo elevada y las rodillas en semiflexin (con esto se logra la relajacin de la musculatura abdominal). El mdico a la derecha del paciente, coloca su mano derecha en el mesogastrio con los dedos dirigidos hacia el hipocondrio izquierdo y su mano izquierda en el tercio inferior del hemitrax izquierdo y lo tracciona para Ilustracin 0-2 Evaluacin de Bazo - Bimanual forzar el acercamiento del bazo a la mano simple con mano de apoyo derecha. Se solicita al paciente que realice inspiraciones profundas, en ese momento los dedos de la mano derecha del mdico tratan de palpar el borde esplnico. Durante la espiracin, la mano derecha se desplaza hacia el hipocondrio izquierdo sin separarse de la piel.

o APNDICE: DOLOR EN EL PUNTO DE Mc.BURNEY Se coloca al paciente en decbito dorsal, con la cabeza algo elevada y las rodillas en semiflexin (con esto se logra la relajacin de la musculatura abdominal). El mdico se coloca a la derecha del paciente y procede a localizar el punto de Mc Burney (este punto se localiza sobre la lnea que une a la espina ilaca anterosuperior derecha con el ombligo, y en sta, en la unin del tercio externo con los dos tercios internos; corresponde al lugar terico de insercin del apndice en el ciego). Con los dedos de la mano derecha ejerce presin sobre el punto mencionado, si el paciente refiere dolor el signo se considera positivo e indica apendicitis aguda.

Fig.5: Punto de McBurney

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Las variaciones anatmicas del apndice inflamado dan lugar a hallazgos inusuales como sucede en la apendicitis retrocecal, para lo cual se buscarn los siguientes signos:

SIGNO DE PSOAS: En pacientes con apendicitis aguda, puede existir contractura del msculo psoas debido a la irritacin producida sobre l por el proceso inflamatorio; por lo que al estirar el msculo se producir dolor lo cual indica que el signo es positivo. A continuacin se describirn dos variantes para identificar este signo. Se coloca al paciente en decbito dorsal y el mdico a la derecha de ste. El mdico coloca su mano derecha sobre la rodilla derecha del paciente ejerciendo presin sobre ella, acto seguido le solicita al paciente que eleve la extremidad. Se coloca al paciente en decbito lateral izquierdo, el mdico se ubica detrs del paciente, con su mano izquierda colocada sobre la cresta iliaca anterosuperior derecha del paciente (con lo que mantendr fija la cadera) y con su mano derecha, sujeta la pierna derecha del paciente a nivel del tercio inferior. Procede entonces a traccionar el miembro inferior hacia atrs hiperextendindolo. A continuacin se indica la direccin URL donde podrn evidenciar un video con dicha tcnica: http://www.youtube.com/watch?v=n0a0PCwsVQ4

SIGNO DEL OBTURADOR: El paciente colocado en decbito dorsal y el mdico en pie a la derecha del paciente. El mdico debe flexionar a 90 el muslo derecho del paciente sobre la cadera, y la rodilla a 90 sobre el muslo. A continuacin el mdico coloca su mano izquierda sujetando la rodilla derecha del paciente y su mano derecha sujeta el tobillo o el taln derecho. Acto seguido realiza abduccin de la pierna, con lo que se obtiene la rotacin interna de la cabeza femoral. Esta maniobra estira el msculo obturador interno y se produce dolor.

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Fig.8: Signo del Obturador PERITONEO SIGNO DE BLUMBERG o REBOTE Se coloca al paciente en decbito dorsal, con la cabeza algo elevada y las rodillas en semiflexin (con esto se logra la relajacin de la musculatura abdominal). El mdico se coloca a la derecha del paciente colocando su mano derecha con los dedos extendidos haciendo un ngulo de 90 con respecto al abdomen. El mdico presiona suave, profunda y sostenidamente sobre el sitio donde por palpacin superficial se identific dolor. Luego retira rpidamente la mano, con lo cual habr retorno a la posicin original de las estructuras que fueron comprimidas (esto producir estiramiento del peritoneo parietal), provocando exacerbacin del dolor, manifestado con facies de dolor, quejido y/o movimientos de defensa (Signo de Blumberg positivo). Este signo debe buscarse al final de la exploracin abdominal, ya que una respuesta positiva produce dolor y espasmo muscular que puede interferir en la exploracin posterior. El Signo de Blumberg indica irritacin peritoneal como ocurre en apendicitis aguda (fosa iliaca derecha), colecistitis aguda (hipocondrio derecho) o en peritonitis (todo el abdomen).

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SNDROMES
1. ABDOMEN AGUDO DEFINICIN: Sndrome clnico conformado por mltiples sntomas y signos, de los cuales el predominante es el dolor abdominal severo. No existe consenso en cuanto a las horas de duracin del dolor, que segn los distintos autores, puede extenderse desde menos de 6 horas hasta 7 das de evolucin. El abdomen agudo se resuelve con tratamiento mdico en alrededor del 60% de los casos. Cuando el dolor abdominal persiste ms de 6 horas, en general su causa es una patologa quirrgica. PATOLOGAS QUE SE PRESENTAN COMO ESTE SNDROME: Es muy importante establecer la diferencia entre abdomen agudo quirrgico y no quirrgico, pues en el abdomen agudo quirrgico la mortalidad est en funcin directa al retraso en la intervencin. Las causas ms comunes de abdomen agudo NO quirrgico son: pancreatitis, lcera pptica, adenitis mesentrica y enfermedad inflamatoria plvica. Entre los quirrgicos estn apendicitis aguda, colecistitis aguda, oclusin intestinal mecnica, lcera duodenal perforada y diverticulitis. Los errores diagnsticos son ms comunes en mujeres que en hombres (por los rganos intraplvicos que dificultan el diagnstico) y ms en personas de edad avanzada que en jvenes.

2. ENFERMEDAD PPTICA: DEFINICIN La enfermedad pptica es el conjunto de sntomas y signos producido por una prdida de sustancia de la pared gastrointestinal, que rebasa la membrana mucosa y la torna accesible al cido clorhdrico y al reflujo alcalino. SNTOMAS Epigastralgia urente con pirosis que a menudo ocurre por la maana temprano, entre comidas o durante la noche. Los procesos gstricos, presentan la caracterstica de calmar con la ingesta de alimentos o anticidos. Mientras que en los procesos duodenales tienden a aumentar.

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Otras manifestaciones pueden ser nuseas, vmitos, hematemesis, melena, anorexia y prdida de peso. SIGNOS Facies de dolor, palidez (si existiera hemorragia contina o intensa) y dolor a la palpacin de la regin epigstrica. CAUSAS Infeccin por Helycobacter Pilory, uso de antiinflamatorios esteroideos y no esteroideos, irritantes como alcohol, tabaco, condimentos, padecer stress, etc. pueden favorecer su aparecimiento y/o agravamiento. PATOLOGAS QUE SE PRESENTAN COMO ESTE SNDROME: esofagitis, gastritis y duodenitis, todas con lcera o no. 3. HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL: Se cataloga como superior o alta e inferior o baja, atendiendo a la localizacin del sangrado. Adems de valorar el sitio de sangrado debe tomarse en cuenta la estimacin del volumen de la prdida y la capacidad del paciente de tolerarla. 3.1. SUPERIOR O ALTA La que se origina por encima del ngulo duodenoyeyunal. hematemesis como con melena. Se presenta tanto con

La hematemesis sugiere hemorragia activa, aunque puede estar ausente en el 15% de las lesiones sangrantes altas. En estos casos nicamente se presentar melena. Las patologas que con mayor frecuencia presentan este sndrome son: gastritis, lcera gstrica y/o duodenal. Por otro lado aquellas que la producen con menor frecuencia son las varices esofgicas, el sndrome de Mallory-Weiss y cncer gstrico. 3.2. INFERIOR O BAJA La que se origina por debajo del ngulo duodenoyeyunal. Comnmente se presenta como hematoquecia. La presencia de dolor abdominal, hace sospechar enfermedad inflamatoria intestinal o isquemia mesentrica. La ausencia de dolor sugiere angiodisplasia (que es la malformacin vascular ms comn del tracto digestivo. Se trata de un acmulo anmalo de vasos sanguneos dilatados, con la pared adelgazada y frgil, por lo que pueden romperse con relativa facilidad) o divertculos sangrantes. El antecedente de estreimiento no habitual y prdida de peso son elementos de alarma para sospechar una enfermedad neoplsica. Los pacientes con hemorroides y fisuras anales pueden manifestar estreimiento, dolor rectal, manchas con sangre en el papel higinico o gotas de sangre al final de la defecacin.
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En las hemorragias copiosas, la presencia de taquicardia >120 sstoles por minuto y un descenso de la presin sangunea sistlica por debajo de 80 mm de Hg, son signos que orientan a un posible estado de choque hipovolmico. 3.3 CAUSAS: Las patologas que con mayor frecuencia presentan este sndrome son: las que se enumeran en ste documento en los sntomas: hematemesis, melena y hematoquecia.

BIBILIOGRAFA
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Docentes de Semiologa /Enero 2013

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