5. DEPRESIN 1.

INTRODUCCIN
AOS 30,

Para el psicoanlisis ortodoxo, La depresin no es posible en la infancia Pues requiere de un yo y un supery bien estructurado.

Los psicoanalistas heterodoxos, Spitz y Bowlby, Los efectos negativos de la separacin materna en nios pequeos, Conforman un sndrome caracterizado por llanto, retraimiento, desinters, apata, Descenso de apetito, mayor morbilidad y estancamiento en el desarrollo fsico. Spitz hospitalismo Bowlby depresin anacltica

AOS

60,

La depresin infantil se considera como una depresin enmascarada, Formada por un conjunto de sntomas que no son propiamente depresivos (fobias, enuresis, dolores de cabeza, fracaso escolar, conductas delictivas): equivalentes depresivos,

A PARTIR DE 1970,

La depresin infantil se considera como concepto cientfico, pero hay divergencias tericas: Equiparable a la de los adultos. Los sntomas depresivos varan segn la edad (psicopatlogos del desarrollo), Los criterios aplicables a los adultos no son vlidos para los nios.
1980,

En el DSM-III, 1

Los sntomas esenciales de la depresin son similares en nios, adolescentes y adultos, Aunque la edad modifica la frecuencia de algunos sntomas y cmo se expresan.
ACTUALMENTE

Existen tratamientos eficaces para la depresin infantil y adolescente. El tratamiento de primera eleccin es psicolgico, LA TERAPIA DE CONDUCTA. No est demostrada totalmente la eficacia de ningn tratamiento farmacolgico.
En el tratamiento de la depresin infantil y adolescente: (a) la eficacia de los psicofrmacos est bien establecida; (b) la terapia de conducta es el tratamiento de primera eleccin; (c) la terapia farmacolgica ha demostrado ser superior al placebo. 5 En el tratamiento de la depresin infantil y juvenil, el crecimiento de la investigacin en los ltimos 15 aos ha permitido llegar a conclusiones como que: (a) no est totalmente demostrada la eficacia de ningn tratamiento farmacolgico; (b) actualmente no existe ningn tratamiento eficaz; (c) el tratamiento psicolgico y en particular la terapia de conducta ha demostrado ser til, pero no es el tratamiento de primera eleccin.

2. DESCRIPCIN DE LA DEPRESIN INFANTIL Y ADOLESCENTE

DEPRESIN COMO SNTOMA,

Tristeza patolgica (o estado de nimo deprimido), para la cual hay que valorar: Frecuencia Intensidad Duracin

Presente en la mayor parte de los trastornos psicopatolgicos y otras condiciones mdicas.

DEPRESIN COMO SNDROME,

Conjunto de sntomas relacionados que aparecen y desaparecen conjuntamente: Tristeza Irritabilidad Prdida de inters Fatiga Sentimientos de inutilidad y culpabilidad Enlentecimiento psicomotor Insomnio Ideas de suicidio Falta de apetito Prdida de peso Dificultad para la concentracin

Hay que diferenciar Un estado normal de falta de motivacin y quejas de aburrimiento ante ciertas actividades, Del sntoma depresivo de desinters persistente y generalizado por todo tipo de actividades.

Valoracin de los comportamientos: En relacin a los niveles previos y funcionamiento habitual del nio o adolescente , El grado de interferencia en la vida diaria del nio (escolar o social).

DEPRESIN COMO TRASTORNO,

Sndrome depresivo para el cual se han especificado ciertos parmetros: Duracin, periodo mnimo de 2 semanas. Gravedad, debe incluir al menos 5 sntomas que provoquen malestar significativo. Curso o historia natural, si representan un cambio respecto a la actividad previa. Disfuncionalidad, si provocan deterioro social y/o escolar.

Se descartan enfermedades, drogas, fallecimientos, esquizofrenia,

SNTOMAS MS FRECUENTES EN NIOS

Afecciones somticas o retraimiento social.

SNTOMAS MS FRECUENTES EN ADOLESCENTES Y ADULTOS

Enlentecimiento psicomotor o hipersomnia. Segn el DSM-IV hay 2 tipos de trastornos depresivos en nios y adolescentes:
TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR (DEPRESIN UNIPOLAR),

Presencia la mayor parte del da, casi a diario, durante al menos 2 semanas consecutivas, de: Estado de nimo triste o irritable, Prdida de inters o capacidad de disfrutar de capacidades antes placenteras (anhedonia). Al menos 4 DE LOS SIGUIENTES SNTOMAS: Cambios de apetito o peso Cambios en el patrn de sueo y en la actividad psicomotora Falta de energa Sentimientos de infravaloracin o culpa Dificultad para pensar, concentrarse o tomar decisiones Pensamientos recurrentes de muerte o ideacin Planes o intentos suicidas

No todos los menores con trastorno depresivo mayor Padecen de todos los sntomas, ni con la misma duracin. 4

TRASTORNO DISTMICO,

Menos grave, sus sntomas no son tan incapacitantes, Pero son prolongados, crnicos e interfieren en el bienestar del menor. Se caracteriza por la presencia, durante un periodo mayor a un ao, de Un estado de nimo triste o irritable, prcticamente a diario y Al menos DOS DE LOS SIGUIENTES SNTOMAS: Baja autoestima Pesimismo o desesperanza Prdida o aumento de apetito Cambios en el patrn de sueo Falta de energa o fatiga Dificultad para concentrarse o tomar decisiones

Estos sntomas pueden variar en intensidad a lo largo de los aos o Desaparecer durante breves periodos de tiempo (no ms de 2 meses).

En los nios menores de 6 aos el estado de nimo triste propio de la depresin se manifiesta mediante sntomas como: (a) rabietas y conductas destructivas ; (b) malhumor y rebelda; (c) cansancio y falta de energa. En los nios menores de 6 aos los pensamientos o ideas suicidas se manifiestan por sntomas como: (a) autoagresiones en la cabeza; (b) conductas destructivas; (c) terrores nocturnos. 5

En los nios menores de 6 aos la anhedonia propia de la depresin se manifiesta mediante: (a) disminucin del juego con amigos; (b) aburrimiento; (c) pasotismo. 5 En los adolescentes la anhedonia propia de la depresin se manifiesta mediante: (a) disminucin del juego; (b) aburrimiento; (c) pasotismo.

Para detectar un trastorno depresivo infantil o adolescente, hay que recordar: Los sntomas claves de la depresin son: La tristeza y la prdida de inters en cosas anteriormente placenteras. La tristeza a veces puede no ser evidente, apareciendo, en su lugar, Sentimientos de irritabilidad o enfado, En forma de explosiones de genio ante sucesos triviales, insultos, peleas por nimiedades. Los sntomas y su expresin varan con la edad: o o Nios pequeos sntomas psicofisiolgicos y motores Nios mayores y adolescentes sntomas cognitivos

PREVALENCIA:

Trastorno depresivo mayor: 1% - 3%. Trastorno distmico: 4% - 7%.

Porcentajes ms altos en la adolescencia (entre 15 a 18 aos un 14%), mayor en las chicas, Por debajo de los 12 aos, mayor en los chicos.
La prevalencia de los trastornos depresivos : (a) en Espaa oscila entre el 4% y el 7% en los nios; (b) en la adolescencia es mayor entre las chicas; (c) en los nios es ms alta en los varones.

No es un trastorno pasajero, sin tratamiento adecuado la duracin media es: El trastorno distmico, 4 aos, (se repite en el 76% de los casos). El episodio de depresin mayor, 7 a 9 meses. El 90% de los episodios remite antes de los 2 aos, Pero vuelve a ocurrir, en el 69% de los casos, antes de 5 aos, Con una doble depresin (distmica y mayor).

Entre el 40% y el 70% de los nios deprimidos, presentan OTRO TRASTORNO SIMULTNEO: Trastorno de ansiedad Trastorno por dficit de atencin y comportamiento perturbador Trastornos por consumo de sustancias

La depresin es uno de los factores ms importantes de riesgo de suicidio. El 72% de los menores depresivos de entre 7 y 17 aos tiene ideas de suicidio.
En los menores deprimidos el riesgo de suicidio es mayor en los: (a) adolescentes; (b) nios ms pequeos; (c) nios que no presentan problemas de ira.

Los menores con trastorno depresivo mayor tienen mayor riesgo de: Enfermedades fsicas Abuso de alcohol y drogas Experimentar acontecimientos vitales negativos Embarazos tempranos no deseados Peor rendimiento psicosocial, acadmico y laboral

3. MODELOS EXPLICATIVOS DE LA DEPRESIN INFANTIL Y ADOLESCENTE

Extienden las teoras para explicar la depresin adulta, Identifican factores de riesgo: Variables psicolgicas y biolgicas del nio y caractersticas ambientales.

La mayora de depresiones Se producen por desequilibrios en los niveles cerebrales de ciertos neurotransmisores (reduccin en los niveles de serotonina, norepinefrina y dopamina); a causa de: Factores ambientales estresantes, Aunque no todos los menores desarrollan una depresin (5-10% de los casos). Predisposicin biolgica o gentica, Pero no todos los menores con esta predisposicin padecen una depresin y, Afecta a menores que no tienen una historia familiar de depresin. Vulnerabilidad psicolgica a la depresin, que han podido adquirir a lo largo de su vida, Por el tipo de educacin, ambiente familiar o social.
FACTORES DE VULNERABILIDAD:
ACTITUDES DISFUNCIONALES, O CREENCIAS IRRACIONALES,

Que establecen condiciones poco realistas, inflexibles e inadecuadas, Para determinar la propia vala. Es fcil que los acontecimientos cotidianos, Obstaculicen los intentos del menor por cumplir tales condiciones 9

(es normal que cometa fallos, no le caiga bien a otro nio, etc.) Se viven como estresantes y conducen a una TRIADA COGNITIVA DEPRESIVA: Pensamientos negativos y distorsionados sobre uno mismo, el mundo y el futuro (baja autoestima, indefensin y pesimismo), Que provocan el resto de sntomas depresivos.

10

ESTILO ATRIBUCIONAL NEGATIVO,

Tendencia a pensar que la causa de todos los acontecimientos negativos est en ellos mismos, As cuando ocurren, provocan desesperanza e indefensin y, por tanto, depresin.
DFICIT EN HABILIDADES SOCIALES Y DE SOLUCIN DE PROBLEMAS,

Favorece que no sea capaz de afrontar, resolver y adaptarse a los cambios negativos Que implican los acontecimientos estresantes, (cambio de colegio).

LA VULNERABILIDAD FRENTE A ACONTECIMIENTOS AMBIENTALES VARIARA SEGN LA EDAD:

0 a 6 aos Acontecimientos que tienen lugar en el seno familiar y Relacionados directa o indirectamente con el apego: Depresin de los padres, malas relaciones matrimoniales, malas relaciones padres-hijos.

7 a 12 aos Empiezan a verse afectados tambin por acontecimientos extrafamiliares: Rendimiento escolar, interaccin con compaeros, competencia deportiva, El fracaso escolar o las malas notas es de los ms frecuentes.

4. EVALUACIN DE LA DEPRESIN INFANTIL Y ADOLESCENTE EL autoinforme

En sus diversas variantes (entrevista, cuestionarios, escalas), es la principal tcnica, Puesto que los sntomas clave son encubiertos (pensamientos y sentimientos subjetivos), Slo se puede aplicar con ciertas garantas a partir de los 7 aos, cuando se tiene Buena comprensin lectora y capacidad para informar de forma fiable sobre sus emociones. En nios de 3 a 6 aos, han de tener apoyo pictrico.

Las tcnicas de evaluacin deben centrarse en la OBSERVACIN DE CONDUCTAS MANIFIESTAS (alteraciones de desarrollo motor y del lenguaje, rendimiento intelectual y socializacin) y

En el uso de ENTREVISTAS O CUESTIONARIOS CON PADRES O MAESTROS. Es frecuente la falta de concordancia entre las distintas fuentes de informacin; 11

Los padres informan mejor sobre los problemas somticos (alteraciones de sueo, comida), y Los maestros sobre los problemas de conducta.

Dado el aumento de poblacin inmigrante infantil, Hay que tener en cuenta los FACTORES TNICOS Y CULTURALES que pueden influir.

12

Es aconsejable que la EVALUACIN INICIAL Se base en una serie de ENTREVISTAS SEMIESTRUCTURADAS CON EL MENOR Y CON LOS PADRES, Donde adems de la informacin habitual, Se explora la presencia de acontecimientos vitales negativos (problemas acadmicos, psicopatologa familiar,).

Posteriormente, la evaluacin ha de ser ms estructurada y especfica, encaminada a: Un diagnstico que gue el resto de la evaluacin y eleccin del tratamiento. Cuantificar la sintomatologa depresiva para monitorizar el proceso teraputico. Identificar y cuantificar Los determinantes actuales del problema y Los factores de vulnerabilidad psicolgica

Que sern objetivos del tratamiento.

PARA EL DIAGNSTICO FIABLE Y VLIDO SE RECOMIENDA:

DICA-IV, ENTREVISTA DIAGNSTICA PARA NIOS Y ADOLESCENTES IV.

Entrevista estructurada pluridimensional que evala diferentes trastornos. Basada en los criterios diagnsticos del DSM-IV. Tiene 3 versiones para: Nios de 8 a 12; Adolescentes de 13 a 17, y Padres o cuidadores para evaluar a menores entre 6 y 17 aos. Se administra por ordenador.

13

PARA CUANTIFICAR LA GRAVEDAD DE LA SINTOMATOLOGA DEPRESIVA SE RECOMIENDA:

CDI DE KOVACS, INVENTARIO DE DEPRESIN INFANTIL.

El ms utilizado. Evala la depresin entre los 7 y 15 aos. Contiene 27 tems que reflejan distintos sntomas depresivos y Con 3 afirmaciones alternativas Entre las que ha de elegir la que mejor describa cmo se ha sentido ltimamente. Tambin cuenta con una forma abreviada de 10 tems Que rene parecidas caractersticas psicomtricas.

El cuestionario ms utilizado en nuestro pas para la evaluacin de la depresin infantil es: (a) la Entrevista Diagnstica para Nios y Adolescentes, DICA-R; (b) el Inventario de Depresin

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Infantil, CDI; (c) el Cuestionario de Depresin para Nios, CDS.

CDS, CUESTIONARIO DE DEPRESIN PARA NIOS.

Contiene 66 tems que se valoran en escala de 5 puntos tipo Likert. Se aplica entre los 8 y 16 aos.

ESMD, ESCALA PARA LA EVALUACIN DE LA DEPRESIN PARA MAESTROS.

Para obtener informacin de otras fuentes que no sea el propio nio. Especfica para la poblacin espaola y evala a nios entre 8 y 15 aos.

PARA EVALUAR LOS CONSTRUCTOS PROPUESTOS COMO FACTORES DE VULNERABILIDAD O DETERMINANTES ACTUALES DE LA DEPRESIN:

ICI, Inventario de Creencias Irracionales. Para actitudes disfuncionales. EA, Escala de Asertividad. Para habilidades sociales. ASQ, Cuestionario de estilo Atribucional. Para el estilo atribucional depresivo.

VALORACIN DEL RIESGO DE SUICIDIO,

Ideacin y conductas suicidas y factores de riesgo.

FACTORES QUE AUMENTAN EL RIESGO DE SUICIDIO:

Intentos previos Historia familiar de trastornos del estado de nimo Historia familiar de conductas suicidas Abuso infantil, violencia familiar,

15

 Agentes letales (armas de fuego) Impulsividad, Otros trastornos psicolgicos Abuso de drogas y alcohol Conductas antisociales y sntomas psicticos Las entrevistas y cuestionarios mencionados tienen tems dedicados al suicidio. Se debera valorar la estabilidad familiar y disponibilidad de apoyo social, Para disear un plan adecuado de seguridad si el riesgo de suicidio es alto.

16

5. TRATAMIENTO DE LA DEPRESIN INFANTIL Y ADOLESCENTE

Se basa en una extensin ms o menos adaptada De las estrategias y programas de tratamiento utilizados con ADULTOS, Donde las TERAPIAS FARMACOLGICAS Y LAS PSICOLGICAS, Se han demostrado eficaces y son consideradas de primera eleccin.

EN LA DEPRESIN INFANTIL Y ADOLESCENTE,

Slo la psicolgica y, especialmente la TERAPIA DE CONDUCTA, Cuentan con el suficiente aval emprico en cuanto a eficacia, Por lo que es la considerada de primera eleccin.
En el tratamiento de la depresin infantil y adolescente: (a) la terapia farmacolgica ha demostrado ser superior al placebo; (b) la terapia de conducta ha demostrado empricamente ser eficaz; (c) las dos respuestas anteriores, a) y b) son correctas. 5 En nios que an no han llegado a la pubertad la alternativa teraputica de primera de eleccin para la depresin es: (a) la terapia de conducta; (b) la terapia interpersonal; (c) la farmacoterapia. 5 En el tratamiento de la depresin en adolescentes, la terapia de conducta puede considerarse como un tratamiento: (a) bien establecido; (b) probablemente eficaz; (c) en fase experimental. 5

1.1. EFICACIA DE LOS TRATAMIENTOS PSICOLGICOS

Ms de 6 revisiones meta-analticas avalan la eficacia de los tratamientos psicolgicos.

EL META-ANLISIS DE MICHAEL Y CROWLEY (2002)

Analiz los estudios entre 1980 y 1999 sobre el tratamiento psicolgico o farmacolgico. La mayora haba utilizado TERAPIA DE CONDUCTA y, en conjunto, Haban producido reducciones importantes en la sintomatologa depresiva.
ESTUDIOS DE COMPARACIN DE GRUPOS:

(grupo de tratamiento vs grupos de no tratamiento -placebo o lista de espera-) Tamao del efecto =0.72, beneficio teraputico entre moderado y grande: Alrededor del 76% de los nios mejoraba respecto al grupo control. En los seguimientos de estos beneficios a corto plazo (6.5 semanas de media), El tamao medio del efecto era del 0.64, lo que significa que se mantiene estable.
ESTUDIOS INTRAGRUPO PRETEST-POSTEST.

Tamao del efecto =1.14 Reduccin significativa de los sntomas al terminar el tratamiento. 17

Seguimientos a las 36 semanas: tamao del efecto de 1.26, se mantiene estable.

CONSTATACIN DE LA EFICACIA

Supera las dos crticas planteadas por los partidarios de la farmacologa: Que no se haba comprobado en casos de depresin grave. (Tamao del efecto medio de 0.84 en pacientes con trastorno depresivo mayor). Que slo se haba comprobado en casos nicos o intragrupo.
En el tratamiento de la depresin infantil y adolescente la eficacia de los tratamientos psicolgicos: (a) no ha sido comprobada en casos de depresin grave; (b) la terapia de conducta ha demostrado empricamente ser eficaz; (c) las dos respuestas anteriores son correctas. 5 1.2. EFICACIA DE LOS TRATAMIENTOS FARMACOLGICOS
1. ANTIDEPRESIVOS TRICCLICOS, META-ANLISIS DE MICHAEL Y CROWLEY (2002),

No superiores a un placebo (tamao del efecto medio: 0.19). La tasa de respuesta media al placebo fue alta, 43%, Muchos de los beneficios derivados de la farmacologa, Se deberan a las expectativas ms que a sus componentes activos. No est claro que se mantengan en el tiempo. Ms efectos secundarios (vrtigo, hipotensin, temblor y boca seca).
ISRS (INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIN DE SEROTONINA),

Riesgos-beneficios de 5 ISRS (Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina): Slo con la fluoxetina (Prozac) los beneficios teraputicos superaron los riesgos. La reduccin media de los sntomas es entre pequea y moderada (tamao del efecto =0.43).

La prescripcin de antidepresivos est muy extendida entre los paidopsiquiatras, Especialmente los ISRS puesto que, en los adultos, Presentan menos efectos secundarios y menos relevantes que los antidepresivos tricclicos. Pero los ISRS producen efectos secundarios en el 10-20% de los menores.
En el tratamiento de la depresin infantil y adolescente: (a) los organismos oficiales sanitarios recomiendan en general el uso de antidepresivos; (b) el uso de antidepresivos ISRS es habitual

18

en nios mayores y adolescentes; (c) la eficacia de la terapia farmacolgica est bien establecida. 5 En el tratamiento de la depresin infantil y adolescente: (a) la prescripcin de antidepresivos est muy extendida; (b) la eficacia de la terapia farmacolgica todava no est bien establecida; (c) las dos respuestas anteriores son verdaderas. En el tratamiento de la depresin infantil y adolescente la prescripcin de antidepresivos: (a) es el tratamiento de eleccin recomendado por los organismos oficiales sanitarios: (b) especialmente los ISRS, est muy extendida entre los paidopsiquiatras; (c) las dos respuestas anteriores son correctas. 5

19

En el tratamiento de la depresin infantil y adolescente el tratamiento con antidepresivos: (a) ha demostrado su eficacia por lo que se considera un tratamiento bien establecido; (b) es el tratamiento de eleccin recomendado por los organismos oficiales sanitarios en Europa, Espaa y EE.UU.; (c) especialmente los ISRS, est muy extendida entre los paidopsiquiatras. 5

1.3. QU TRATAMIENTO ELEGIR?

Para la depresin infantil: terapia de conducta Para la depresin adolescente: Terapia de conducta (mayor aval emprico) Terapia interpersonal

En adolescentes una alternativa teraputica de primera de eleccin para la depresin es: (a) la terapia de conducta ; (b) la terapia interpersonal; (c) las dos respuestas anteriores son correctas.

Ambas cuentan con al menos una de las siguientes opciones: Al menos dos estudios experimentales intergrupos En el que se ha comprobado que el tratamiento es estadsticamente superior al no tratamiento (a un placebo u otro tratamiento). Con una serie de experimentos de diseo nico que muestran su eficacia. Han utilizado manuales de tratamiento o han sido descritas con precisin De forma que es posible poder replicar sus resultados. Han sido aplicadas en muestras bien caracterizadas de adolescentes con trastornos depresivos. Su eficacia ha sido demostrada por al menos dos equipos de investigacin independientes.

20

LA TERAPIA DE CONDUCTA.
ESTRATEGIAS Y TCNICAS CONCRETAS EN UN PROGRAMA DE TRATAMIENTO COGNITIVO-CONDUCTUAL

Se ha encontrado una tendencia significativa a favor de los tratamientos multicomponentes:

1. EL PROGRAMA DE ACCIN DE STARK

Especficamente para el tratamiento de la depresin infantil.

Un tratamiento multicomponente desarrollado especficamente para la depresin infantil es: (a) el programa ACCIN de Stark; (b) el Curso de Afrontamiento de la Depresin de Lewinsohn; (c) el programa Coping Cat de Kendall. En el tratamiento de la depresin infantil el programa multicomponente ACCIN de Stark: (a) se aplica en formato individual; (b) fue diseado inicialmente para el tratamiento de la depresin adulta; (c) tiene como poblacin diana nios de 11 aos de edad media. En el tratamiento de la depresin infantil el programa multicomponente ACCIN de Stark: (a) tiene una duracin de 8 semanas; (b) se aplica en formato grupal; (c) fue diseado inicialmente para el tratamiento de la depresin adulta.

2. CURSO DE AFRONTAMIENTO DE LA DEPRESIN-VERSIN PARA ADOLESCENTES DE LEWINSHOHN,

Adaptacin del mismo programa para adultos.

Seale cul de las siguientes estrategias no forma parte del Curso de Afrontamiento de la Depresin -Versin para Adolescentes de Lewinsohn: (a) actividades agradables; (b) educacin

21

emocional; (c) habilidades de comunicacin. En el tratamiento de la depresin infantil el Curso de Afrontamiento de la Depresin-Versin para Adolescentes de Lewinsohn: (a) se aplica en formato individual; (b) fue diseado inicialmente para el tratamiento de la depresin adulta; (c) tiene una duracin de 30 semanas. En el tratamiento de la depresin infantil el Curso de Afrontamiento de la Depresin- Versin para Adolescentes de Lewinsohn: (a) se aplica en formato individual; (b) fue desarrollado especficamente para el tratamiento de la depresin infanto-juvenil; (c) tiene una duracin de 8 semanas.

Ambos comparten algunas tcnicas cognitivo conductuales Probablemente responsables de su eficacia y que por tanto, Han de tenerse en cuenta en cualquier programa multicomponente: Programacin de actividades agradables Entrenamiento en habilidades de autocontrol Entrenamiento en relajacin Tcnicas de reestructuracin cognitiva Entrenamiento en habilidades sociales/asertividad Entrenamiento en habilidades de solucin de problemas

Los dos programas multicomponente ms utilizados para el tratamiento de la depresin infantil y adolescente comparten, entre otras, las siguientes tcnicas cognitivo-conductuales: (a) reestructuracin cognitiva; (b) entrenamiento en habilidades de comunicacin; (c) solucin de problemas interpersonales. Los dos programas multicomponente ms utilizados para el tratamiento de la depresin infantil y adolescente comparten, entre otras, las siguientes tcnicas cognitivoconductuales : (a) programacin de actividades agradables ; (b) entrenamiento en habilidades de autocontrol ; (c) las dos respuestas anteriores, a) y b) son correctas.

Ambos programas cumplen algunos de los criterios sealados para la validacin emprica, El entrenamiento en habilidades sociales y las tcnicas de reestructuracin cognitiva, Tambin cumplen dichos criterios por s mismas, 22

Por lo que se consideran tratamientos eficaces en su aplicacin individual.

EL TRATAMIENTO COGNITIVO-CONDUCTUAL

Debe abordar los FACTORES DE RIESGO Y LAS CONDUCTAS PROBLEMTICAS Elementos clave asociados a dicho trastorno y Que el proceso de evaluacin psicolgica ha revelado en el nio o adolescente tratado. En la mayora de los casos, parte de esos factores de riesgo y conductas problemticas Aparecern vinculados a los comportamientos de los padres y al ambiente familiar, Por lo que se tendrn en cuenta como objetivos teraputicos, Aadindose al tratamiento tcnicas dirigidas a su modificacin.

1.4. TRATAMIENTOS COGNITIVOS-CONDUCTUALES

OBJETIVOS GENERALES:

Que el menor adquiera habilidades de afrontamiento Que le permitan controlar y reducir los sntomas depresivos ms importantes, Particularmente los relacionados con el estado de nimo (tristeza, irritabilidad y ansiedad). Que aprenda habilidades sociales, de obtencin de reforzadores y solucin de problemas Que le permitan afrontar las dificultades cotidianas relacionadas con su depresin. Que aprenda una forma ms adaptativa de procesar la informacin sobre l mismo y Su entorno, cambiando sus pensamientos negativos y sus actitudes disfuncionales.

1.4.1. MODIFICAR EL ESTADO DE NIMO DEPRIMIDO A TRAVS DE LA PLANIFICACIN DE ACTIVIDADES

Supone incorporar ACTIVIDADES PLACENTERAS DIRIGIDAS A METAS, que: Elevan el estado de nimo debido a su carcter de reforzadores positivos, Distraen al menor de sus rumiaciones cognitivas negativas, 23

 Combaten directamente el retraimiento, la pasividad y el sedentarismo, Asociados a los episodios depresivos.

En el tratamiento de los nios o adolescentes con depresin la planificacin de actividades placenteras: (a) contribuye a mejorar el estado de nimo por el valor reforzante de dichas actividades; (b) tiene un efecto distractor y reductor de la ansiedad; (c) combate directamente las rumiaciones negativas. En el tratamiento de los nios o adolescentes con depresin la planificacin de actividades placenteras mejora el estado de nimo, entre otros aspectos, por: (a) su valor como reforzadores negativos; (b) su efecto distractor; (c) su carcter pasivo. 5 En el tratamiento de los nios o adolescentes con depresin la planificacin de actividades placenteras mejora el estado de nimo, entre otros aspectos, porque: (a) distraen al menor de sus rumiaciones negativas; (b) combaten el sedentarismo; (c) las dos respuestas anteriores, a) y b) son correctas.

1. Ensear la relacin entre las actividades placenteras y mejora del estado de nimo. 2. Identificar en el menor las actividades placenteras. Entrevistando al nio y a los padres, Pedirle registros de conducta de actividades que le gustara hacer en los prximos das, Utilizar una escala estandarizada de reforzadores, teniendo en cuenta: La edad del menor Los recursos econmicos de la familia El tiempo disponible Las ofertas del entorno social y escolar Las oportunidades aprovechables en el grupo de compaeros o amigos

3. Instruir al menor para que las practique regularmente.

Es importante incluir la PLANIFICACIN DE ACTIVIDADES DE DOMINIO, 24

Que tienen algn tipo de valor instrumental y que tras su realizacin, Aumentan el sentimiento de logro o dominio. P. ej., completar alguna tarea escolar o realizar algn tipo de aficin.

Puesto que los nios con depresin Suelen sentirse desbordados por el pensamiento de completar estas tareas, Es conveniente que el terapeuta, en colaboracin con el nio, Dividan las tareas en componentes manejables y Planificarlos a lo largo de la semana para que puedan realizarse con xito.
En el tratamiento de los nios o adolescentes con depresin la planificacin de actividades debe incluir: (a) actividades placenteras dirigidas a metas; (b) actividades de dominio; (c) las dos respuestas anteriores son correctas. 5

Para aumentar la probabilidad de que se lleven a cabo, pueden utilizarse: Contratos conductuales Prctica cognitiva

Es importante el papel de los padres, que sirven como coterapeutas, Para recordar cmo se realizan las actividades y reforzar su consecucin.
En el tratamiento de los nios o adolescentes con depresin para favorecer la realizacin de las actividades placenteras planificadas pueden utilizarse: (a) contratos conductuales; (b) prctica cognitiva; (c) las dos respuestas anteriores son correctas.

1.4.2 REDUCIR LOS NIVELES EXCESIVOS DE ANSIEDAD

En la mayora de los casos es necesario ensear alguna tcnica Como estrategia de afrontamiento frente a la ansiedad y Dems sntomas relacionados que suelen aparecer simultneamente en la depresin:
Cuando un nio o adolescente con depresin presenta niveles excesivos de ansiedad : (a) es necesario ensearle estrategias de afrontamiento de la ansiedad; (b) no debe utilizarse la relajacin, slo los ansiolticos; (c) las dos respuestas anteriores son correctas. 5

25

1. PROCEDIMIENTOS DE RELAJACIN MUSCULAR PROGRESIVA DE CAUTELA Y GRODEN (1985),

Vienen acompaados de abundante material pictrico, de gran utilidad en esta poblacin. Una vez aprendido, se le da un casete al nio con el procedimiento abreviado, Para utilizar cuando est ansioso. Es importante que puedan identificar los primeros signos de ansiedad y preocupacin.

26

2. JUEGOS DE EDUCACIN AFECTIVA STARK Y COLS (1994),

Para desarrollar la capacidad de identificacin de estados emocionales y Aprender la relacin entre pensamientos, conducta y sentimientos. P. ej., EL JUEGO DE LAS CHARADAS EMOCIONALES: En grupo, cogen una carta, que contiene una emocin, La tiene que representar y los dems adivinar; El que la adivina, ha de decir por qu lo adivin y Van haciendo descripciones de cundo se han sentido as.
Para que los nios con depresin aprendan la relacin existente entre pensamientos, conducta y sentimientos se utilizan juegos como: (a) el robot - mueco de trapo; (b) las charadas emocionales; (c) las escenificaciones emotivas. 5 En el tratamiento de los nios con depresin el juego de las "Charadas emocionales" se utiliza para: (a) favorecer la realizacin de las actividades placenteras planificadas; (b) reducir los niveles excesivos de ansiedad; (c) aprender a identificar sus estados emocionales. 5
1.4.3. REDUCIR LOS NIVELES EXCESIVOS DE IRA, HOSTILIDAD E IRRITABILIDAD

1. Ayudarle a reconocer las sensaciones que definen esa emocin. Suelen usarse los JUEGOS DE EDUCACIN AFECTIVA DE STARK y cols (1994). 2. Ensearle que la ira es una seal de que se necesita resolver un problema, optando por: Realizar una respuesta que solucione la situacin, o Una estrategia para controlar la ira.

Adems de la relajacin, se pueden ensear estrategias como: Abandonar la situacin Irse y hacer algo agradable Usar palabras en lugar de acciones para expresar la ira Realizar una actividad fsica intensa (montar en bici, baloncesto,) Expresar la ira por medio de la escritura o el dibujo

27

Para que los nios con depresin aprendan a reducir los niveles excesivos de ira, hostilidad o rabia lo primero es: (a) ayudarle a reconocer las sensaciones asociadas a su emocin; (b) ensearle a utilizar estrategias del tipo tiempo fuera; (c) que los padres administren el adecuado reforzamiento cuando el menor controla con xito su ira. Para que los nios con depresin aprendan a reducir los niveles excesivos de ira, hostilidad o rabia lo primero es: (a) ayudarles a reconocer las sensaciones asociadas a su emocin; (b) entrenarles en relajacin; (c) usar palabras en lugar de acciones para expresar la ira. 5

Es muy difcil conseguir que un menor Adopte alguna de estas estrategias cuando se encuentra enfadado, Por lo que es muy importante el apoyo de los padres.
1.4.4. APRENDIZAJE DE HABILIDADES SOCIALES

Antes es importante una evaluacin completa del nio o adolescente, Que dictar qu conductas especficas se debern entrenar, De tipo molecular como el contacto ocular y la expresin facial, o De tipo intermedio o ms molar, como dar y recibir cumplidos, Pedir a otros que dejen de hacer conductas que molestan, Habilidades de conversacin y de solucin de conflictos interpersonales.

Las tcnicas son similares a las utilizadas con adultos:

Instrucciones Modelado Ensayo conductual Retroalimentacin Reforzamiento Autoobservacin 28

La principal diferencia es que en los menores Se utilizan procedimientos y materiales ms motivacionales, amenos y sencillos. Adems, se deberan usar procedimientos de reestructuracin cognitiva, Para percibir las situaciones sociales de una forma menos amenazante y ms realista.

Tambin se pueden incluir tcnicas de reduccin de ansiedad, Como el entrenamiento en relajacin, Para ayudar a aquellos nios que se sientan muy incmodos en las situaciones sociales o Que tengan una alta aprensin al intentar nuevas situaciones interpersonales.
En el tratamiento de los nios con depresin el entrenamiento en habilidades sociales: (a) sigue un procedimiento muy diferente del empleado con adultos; (b) slo se utiliza para la solucin de conflictos interpersonales; (c) debe utilizar procedimientos y materiales amenos y sencillos.
1.4.5. APRENDIZAJE DE HABILIDADES PARA OBTENER REFORZADORES

La planificacin de actividades placenteras y el entrenamiento en habilidades sociales Abordan este objetivo teraputico, Pero las habilidades de autorreforzamiento, (reforzadores positivos para uno mismo tras la realizacin con xito de una conducta deseada). Son importantes para obtener reforzadores que no dependen del exterior, En muchos casos requieren tcnicas de reestructuracin cognitiva y De aprendizaje de habilidades de autoevaluacin, Puesto que la baja tasa de autorreforzamiento en nios y adolescentes deprimidos A veces depende de ponerse metas muy elevadas o autoevaluarse negativamente.
Para conseguir que el menor con depresin obtenga un mayor nmero de reforzadores se utiliza: (a) el autorreforzamiento; (b) el tiempo fuera de reforzamiento; (c) la prevencin de respuesta. 5

29

En el tratamiento de la depresin infantil se utiliza el entrenamiento en auto-reforzamiento: (a) slo con adolescentes; (b) para aprender a obtener reforzadores que no dependan del exterior; (c) para prevenir las recadas.

PASOS PARA EL ENTRENAMIENTO EN AUTORREFORZAMIENTO:

1. Identificar las posibles recompensas y asegurarse el apoyo paterno Permitiendo que los menores accedan a esas recompensas en determinadas circunstancias. 2. Ensearles los procesos de reforzamiento y castigo mediante ejemplos concretos, Enfatizando que los reforzadores sean inmediatos, contingentes y continuos. Hacerles ver que las autoafirmaciones positivas Pueden ser recompensantes y conducir a un estado de nimo positivo, Mientras que las negativas Pueden ser castigos que conducen a un estado de nimo negativo. 3. Ensear que los reforzadores varan a lo largo de un continuo de valor o potencia y Debiendo autoadministrarse recompensas con mayor valor ante tareas ms difciles, y De menor valor para tareas ms simples.

El terapeuta puede: Hacer una demostracin del uso del autorreforzamiento Pedir al menor que describa lo que hara en situaciones hipotticas Realizar rol-playing Disear tareas para casa para ponerlas en prctica

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1.4.6. APRENDIZAJE DE HABILIDADES DE SOLUCIN DE PROBLEMAS

Con alguno de los procedimientos para los adultos:

TERAPIA DE SOLUCIN DE PROBLEMAS DE DZURILLA (1993).

Este tipo de terapias debe incluir: 1. Ensear a identificar y definir los problemas. 2. Aprendizaje de procesos de generacin de alternativas. 3. Aprendizaje de procesos de prediccin de posibles consecuencias A corto y largo plazo para cada una de las soluciones propuestas. 4. Revisin, toma de decisin y puesta en marcha de una de las soluciones. 5. Evaluacin de los efectos reales de la solucin realizada. Para entrenar los 5 pasos anteriores pueden utilizarse las siguientes tcnicas: Educacin Modelado Ensayo conductual Retroalimentacin Reforzamiento

El entrenamiento se ha de presentar acorde con la edad del nio. El empleo de juegos y cuentos es la estrategia ms utilizada, lo emplea Kendall (1981).
En el tratamiento de los nios con depresin el aprendizaje de habilidades de solucin de problemas: (a) slo se utiliza para la solucin de conflictos interpersonales; (b) sigue un procedimiento muy diferente del empleado con adultos; (c) pretende ayudar al menor a resolver los problemas cotidianos que pueden estar incidiendo en su depresin.
1.4.7. MODIFICAR LOS PENSAMIENTOS NEGATIVOS 1. MODELADO COGNITIVO. IDENTIFICAR LOS PENSAMIENTOS NEGATIVOS, QUE EN LOS MS PEQUEOS NO ES FCIL:

Se presentan juegos que favorezcan sus autoverbalizaciones (rompecabezas, laberintos) o El terapeuta modela la conducta mientras ambos juegan. 31

 Observar los cambios de humor del menor durante la terapia y Pedirle que verbalice lo que est pensando en ese momento.
MODELADO COGNITIVO

El terapeuta verbaliza pensamientos ms adaptativos Que el menor puede utilizar para reemplazar los pensamientos negativos Que suele presentar en determinadas situaciones, y Pide al nio que los repita con sus propias palabras. El terapeuta verbaliza pensamientos positivos Cada vez que se encuentra ante un problema, Tratando de modelar esa misma conducta en el menor.

2. ENTRENAMIENTO EN AUTOINSTRUCCIONES POSITIVAS AUTOINSTRUCCIONES DE MEICHENBAUM (1977).

Cuando el modelado cognitivo presenta problemas, El menor internaliza autoafirmaciones positivas que guen su pensamiento y conducta.
En la modificacin de los pensamientos negativos asociados a la depresin infantil: (a) se utilizan tcnicas de modelado participante; (b) la identificacin de dichos pensamientos es lo ms fcil para los nios pequeos; (c) se puede utilizar entrenamiento en autoinstrucciones. 5
1.4.8. MODIFICAR LAS ACTITUDES O CREENCIAS DISFUNCIONALES PROCEDIMIENTOS DE REESTRUCTURACIN COGNITIVA DE BECK Y COLS (1983)

Pueden ser adaptados a los menores. Presentarse a los nios como un juego donde ellos seran detectives del pensamiento. Incluyen tcnicas para la identificacin de los pensamientos para: Evaluar los datos a favor y en contra de tales pensamientos. Considerar interpretaciones o formas alternativas de ver la situacin negativa. Plantearse qu pasara si la situacin negativa ocurriese. 32

 Realizar experimentos conductuales Que pongan a prueba los pensamientos negativos y las interpretaciones alternativas.

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5. TRATAMIENTOS COGNITIVOS-CONDUCTUALES QUE SE APLICAN A LOS PADRES Y A LA FAMILIA

Importantes sobre todo en menores de 12 aos Ya que stos dependen del comportamiento de sus padres. Ensean a los padres varios objetivos.
En el tratamiento de la depresin infantil y adolescente: (a) una parte muy importante de la intervencin se dirige a los padres; (b) los padres slo deben incluirse en el tratamiento cuando se detecta alguna disfuncin familiar; (c) los padres suelen tener una especial importancia en la intervencin con nios mayores de 12 aos y adolescentes.

OBJETIVOS A ENSEAR A LOS PADRES:

Mtodos positivos para disciplinar y manejar la conducta de sus hijos. Habilidades personales para el control de sus propias emociones de ira y hostilidad. Procedimientos para aumentar la autoestima de los menores. Habilidades para escuchar empticamente a sus hijos. Habilidades para planificar actividades recreativas para la familia Pensadas para el menor y que se realicen con ellos, De manera que incrementen el nivel de actividad del menor y Se refuercen las conductas no depresivas del nio.
EL TEXTO DE MCKAY Y FANNING (1991),

Por su claridad, amenidad y sencillez, Puede utilizarse como material bibliogrfico teraputico y recomendar su lectura a los padres.

LIBRO DE LARROY Y DE LA PUENTE (1995) Y LIBRO DE PEINE Y HOWARTH (1992)

Exponen tcnicas operantes Que permiten un control menos coercitivo y ms eficaz De las conductas de desobediencia de los nios y adolescentes.

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SI HAY ALGUNA DISFUNCIN FAMILIAR SE PUEDE INICIAR algn tipo de terapia

Que tenga como objetivos ensear a sus miembros las siguientes habilidades: Cmo comunicarse de forma ms afectiva Cmo solucionar problemas familiares ms o menos cotidianos Cmo solucionar conflictos entre los miembros de la familia Cmo comunicar mensajes y sentimientos positivos Cmo cambiar interacciones que confirman los esquemas cognitivos desadaptativos de los nios.
TRABAJOS DE DEL BARRIO (1997) Y DE STARK Y COLS (1994)

Exponen las tcnicas para conseguir los objetivos teraputicos.

6. APLICACIONES PRCTICAS. PROGRAMA DE TRATAMIENTO DE LA DEPRESIN INFANTIL Y ADOLESCENTE
DESCRIPCIN DEL CASO

Juan. 10 aos. Hijo nico. 4 meses con: Prdida de apetito Dificultades para dormir Cansancio Incapacidad para concentrarse en las tareas del colegio Falta de inters por jugar con otros nios Cambios bruscos de humor Los padres estn preocupados porque ha perdido muchos das de clase y La profesora se ha quejado de su bajo rendimiento y falta de atencin en clase. Hace 6 meses que se han trasladado a Madrid desde una ciudad de provincia

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Donde estaba toda la familia materna, con la que tenan mucha relacin.
4 PRIMERAS SESIONES DE TRATAMIENTO:

Entrevistas con la familia y algunas pruebas psicomtricas. 1 entrevista a la familia completa 2 entrevistas al nio 1 entrevista a la madre 1 entrevista al padre Antes del traslado era un nio feliz. Las faltas al colegio se deben, segn la entrevista con los padres, A que la madre por las maanas le ve mala cara y cree que el nio est enfermo. El padre piensa que la madre exagera y terminan riendo a gritos. Esto ocurra con una frecuencia de 2 veces por semana durante el ltimo mes.
ENTREVISTA CON LOS PADRES:

Antes del traslado su situacin de enfados era la normal, aunque menor que ahora. Ella estaba liada con su familia y la parroquia, l, con su trabajo y el nio tena amigos y no tena quejas del colegio.

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ENTREVISTA CON EL NIO:

Se confes triste por haber dejado a sus amigos. Y ahora no tena amigos y nadie le quera en el colegio y pensaba que nunca le iban a querer. Dijo que esto tena que ver con que no atendiera en clase. Por la noche pensaba en ello y le costaba dormirse y Por la maana se pona malo de pensar en ir al colegio. Tambin pensaba que sus padres discutan por su culpa, porque siempre estaba malo. Al finalizar la entrevista se le aplic el CDI: Puntuacin directa obtenida 25 (percentil 96): nivel de sintomatologa depresiva grave.
2 ENTREVISTA:

Se le pregunt si haba intentado hablar o jugar con los compaeros y Dijo que s pero que no le haban hecho caso. Se le pidi, que mediante rol-playing, Representara el acercamiento a los compaeros y la reaccin de stos. Tras varios ejercicios se observ un dficit de habilidades sociales En todas las situaciones en las que deba iniciar las conversaciones, a nivel de Conductas moleculares (tono montono, falta de contacto visual,), Conductas molares (elegir el momento y lugar oportuno, saludar, encontrar un tema de conversacin,)
ENTREVISTA CON LA MADRE:

Insiste en: Una madre sabe perfectamente cuando su hijo no est bien y le pasa algo, digan los mdicos lo que digan. Respecto a las discusiones de pareja, Culpa a su marido de la falta comprensin, 37

Aunque reconoce que desde que est en Madrid est irritable. Reconoce que antes tambin se senta incomprendida por su marido, Pero tena a su madre y familia. En Madrid, slo tena el apoyo de su hijo. Apenas sala de casa si no era para recoger al nio del colegio o hacer la compra.

Al finalizar la entrevista se le administr el BDI (Inventario para la Depresin de Beck): Puntuacin 18, rango de sintomatologa depresiva moderada.

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RESULTADOS DE LA EVALUACIN INICIAL

Los datos recogidos en las entrevistas anteriores, Permiten caracterizar los problemas de Juan como TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR: Durante al menos 4 meses haba presentado: Estado de nimo deprimido, Con cambios bruscos de humor, irritabilidad y llanto incontrolado. Prdida de inters en el colegio y por jugar con otros nios. Otros 5 sntomas depresivos: Fatiga o prdida de energa. Disminucin del apetito. Insomnio. Dificultades de concentracin. Sentimientos de inutilidad y culpa.

Superando los 5 sntomas que establece el DSM-IV para el episodio depresivo mayor. Y los sntomas estaban provocando desajustes importantes en las reas Acadmica (falta de asistencia y bajo rendimiento), Social (incapacidad de hacer amigos) y Familiar (discusiones de los padres respecto al nio),

Esto no se deba a enfermedad fsica, drogas, fallecimiento,

Se consider un trastorno distmico, Pero al llevar 4 meses (no ms de 1 ao) y con numerosos sntomas, 39

Se confirma el trastorno depresivo mayor.

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CONDUCTAS PROBLEMTICAS IDENTIFICADAS EN EL NIO:

COGNITIVAS:

Autovaloraciones negativas sobre su capacidad de hacer amigos Dificultad de concentracin en actividades escolares Atribuciones negativas sobre discusiones parentales (autoculparse)

FISIOLGICAS/EMOCIONALES:

Tristeza y cambio de humor Fatiga Falta de apetito Anhedonia Dificultades para dormir Palidez y malestar Motoras Exceso de faltas de asistencia al colegio Dficit de realizacin de actividades gratificantes Dficit de interacciones con sus iguales Dficit de conductas socialmente hbiles

CONDUCTAS PROBLEMTICAS EN LOS PADRES

Que contribuyen al trastorno depresivo del nio Conformando un ambiente facilitador y exacerbador del mismo:

CONDUCTAS DE LA MADRE:

Exceso de conductas de proteccin Creencias inadecuadas sobre las necesidades de su hijo Estado de nimo deprimido e irritable 41

CONDUCTAS DE AMBOS PADRES:

Exceso de discusiones de pareja Dficit de actividades gratificantes

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ANLISIS FUNCIONAL Y OBJETIVOS TERAPUTICOS

A partir del ESQUEMA CLSICO DE TERAPIA DE CONDUCTA Antecedentes-organismo-respuesta-consecuencias, Se formul un MODELO EXPLICATIVO DEL TRASTORNO de Juan de carcter tentativo: Una serie de SUCESOS ESTRESANTES NEGATIVOS O ANTECEDENTES (traslado, falta de amigos, discusiones de los padres), En presencia de ciertos elementos de vulnerabilidad del nio o variables del organismo, (facilidad para autoculpabilizarse, dficit de habilidades sociales), Dan lugar a sntomas depresivos o respuestas (autoculpa, tristeza, dficit de interacciones), Que se refuerzan entre s formando un crculo vicioso depresivo, Explicando, en parte, el mantenimiento y exacerbacin de dichos sntomas.

Esos sntomas, producen una serie de CONSECUENCIAS que, Contribuyen al mantenimiento y la intensificacin de los sntomas, Mediante procesos de reforzamiento positivo (atencin de la madre), o Dando lugar a un incremento de los sucesos estresantes negativos, (mayor aislamiento social, aumento de las discusiones de pareja).

En funcin de la gravedad de las conductas problemticas identificadas y De las relaciones funcionales entre ellas y sus antecedentes y consecuentes, Se establecieron los siguientes OBJETIVOS TERAPUTICOS:
EN TODA LA FAMILIA:

Aumentar el nmero de actividades gratificantes

EN EL NIO:

Modificar su estado de nimo triste e irritable Eliminar las anticipaciones negativas sobre el colegio 43

Normalizar la asistencia al colegio Eliminar las culpabilizaciones sobre las discusiones de los padres Mejorar sus habilidades sociales y de solucin de problemas Para afrontar las situaciones del nuevo colegio

EN LA MADRE:

Modificar las creencias inadecuadas sobre las necesidades del nio

EN AMBOS PADRES:

Reducir el nmero de discusiones

Siguiendo el esquema clsico de evaluacin en terapia de conducta (A-O-R-C), se consideran respuestas de nivel cognitivo sntomas de depresin infantil como: (a) el dficit de habilidades sociales; (b) las dificultades de concentracin; (c) el decaimiento. Siguiendo el esquema clsico de evaluacin en terapia de conducta (A-O-R-C), se consideran respuestas de nivel motor sntomas de depresin infantil como: (a) la disminucin del apetito; (b) el dficit de actividades gratificantes; (c) el decaimiento. Siguiendo el esquema clsico de evaluacin en terapia de conducta (A-O-R-C), algunos sntomas de depresin infantil como las dificultades de concentracin o las valoraciones negativas se consideran respuestas: (a) motoras; (b) fisiolgicas; (c) cognitivas.

TRATAMIENTO

16 Sesiones de 1 h, una vez a la semana.

TCNICAS DIRIGIDAS A CONSEGUIR LOS OBJETIVOS TERAPUTICOS:

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PSICOEDUCACIN.

Se explic, a los padres y a Juan (a ste de manera ms sencilla y con ms ejemplos), La naturaleza del trastorno depresivo y los sntomas que Juan presentaba. Se explicaron las causas del trastorno como la confluencia de varios factores: Traslado, falta de amigos, Tambin se explic la importancia del ambiente familiar En el mantenimiento y exacerbacin de los problemas del nio: Sintomatologa depresiva de la madre, sobreproteccin, Se record a los padres la importancia de que el nio asistiera al colegio, Pues es una de las fuentes ms importantes de reforzadores sociales de los nios y, As se rompera el crculo vicioso de falta de asistencia al colegioPensamientos negativos sobre la propia vala-estado de nimo deprimido.
ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES Y SOLUCIN DE PROBLEMAS. ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES:

Aumentar las habilidades de interaccin con los nios de su clase. Se inici con una fase educativa Donde se explic al nio las diferentes conductas sociales, sus consecuencias en el entorno, Poniendo ejemplos, y dialogando con el nio hasta asegurarse que haba comprendido todo.

De forma graduada (mayor a menor dificultad), La psicloga presentaba situaciones sociales, e Instrucciones precisas para comportarse adecuadamente: Unin a conversaciones, mantenimiento de conversaciones, etc.

A travs del rol-playing, 45

La psicloga llevaba a cabo la conducta social hbil y Posteriormente, animaba al nio al cambio de papeles, Destacaba los logros de Juan y correga, de forma no punitiva, los errores.

Superadas con xito en la consulta, se le peda ponerlas en marcha en el colegio, A modo de experimento, para ver luego los resultados. Se incentivaba con un sistema de economa de fichas.
ENTRENAMIENTO EN SOLUCIN DE PROBLEMAS:

Se plantearon a Juan posibles situaciones difciles en sus relaciones interpersonales (le insultan, un nio que no le hace caso,) y se le ense a Generar soluciones alternativas a esas situaciones Sopesar los pros y los contras de cada una Elegir la solucin ms adecuada y llevarla a cabo

La psicloga actuaba como modelo en algunos ejemplos y Luego Juan tena que hacer otros, se destacaban sus logros.

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PLANIFICACIN DE ACTIVIDADES GRATIFICANTES.

Se explic, a los padres y al nio, la lgica de la planificacin de actividades gratificantes y Sus consecuencias positivas en la depresin de Juan y en la dinmica familiar. En entrevista, se le pregunt a Juan que le gustaba hacer antes de cambiarse de ciudad y A qu dedicaba el tiempo libre. A los padres tambin se les pregunt. Se cre un plan para practicar peridicamente las actividades escogidas por Juan en primer lugar, Unas diarias (jugar a la play, al futbol,) y Otras semanales (ir al cine, a cenar,) Se empez con las actividades que dependan de la ayuda de los padres, Hasta que Juan consiguiera interaccionar con compaeros, Y entonces, se planificaron algunas con ellos (ir al zoo, a los bolos,) Luego se apunt a futbol.

Finalmente, se ampli a las actividades en familia, Las que preferan los padres, (ir a la montaa,)

Se pidi a Juan que llevara un autorregistro de las actividades gratificantes que haca cada da, Utilizando un TERMMETRO EMOCIONAL GRFICO DE CARAS.

Cada semana la psicloga resaltaba la relacin entre las actividades gratificantes y El estado de nimo, pidiendo a Juan que completara con ella un grfico En el que representaban las actividades realizadas y los valores del termmetro emocional.

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CONTRATO DE CONTINGENCIAS.

Se estableci un contrato conductual con los padres que estableca clara y especficamente, Qu hara cada padre cuando el nio se sintiera mal o La madre detectara algn sntoma en el nio, Para evitar las discusiones de pareja relacionadas con los problemas depresivos de Juan.

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REESTRUCTURACIN COGNITIVA. TCNICAS COGNITIVAS PARA LA MODIFICACIN DE LOS PENSAMIENTOS NEGATIVOS:

Anticipaciones negativas Autoculpabilizaciones Pensamientos de inutilidad e inferioridad

La psicloga explic a Juan las relaciones entre pensamientos y emociones, Mediante el modelo cognitivo situacin-pensamiento-emocin/conducta y Algunas fichas de trabajo derivadas de las diseadas por Mndez (1998): El interrogatorio de la inspectora Pesquisas Un Picasso de sentimientos Pienso, luego siento

Se pidi que llevara un AUTORREGISTRO DE 3 COLUMNAS para detectar pensamientos negativos, (situacin-pensamiento-emocin/conducta) y se le explic cmo completarlo. Con los datos de este autorregistro, se trabaj con Juan En la capacidad para dudar de los pensamientos negativos y Sustituirlos por otros alternativos positivos o ms adaptativos: Se preguntaba al nio qu dato haba a favor y cul en contra De los pensamientos negativos recogidos, y Se le animaba a que dijera otras formas de ver la situacin.

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7. CONCLUSIONES Y TENDENCIAS DE FUTURO

ALTA TASA DE RECADAS,

Sugiere la necesidad de estrategias que hagan mayor hincapi en la prevencin de recadas o Tratamientos de mantenimiento que incluyan sesiones de seguimiento Para revisar y fomentar que las habilidades adquiridas se generalicen, Manteniendo los efectos beneficiosos de la terapia. Sesiones mensuales de terapia de conducta, pueden prevenir la depresin en adolescentes.

LOS ADOLESCENTES RESPONDEN MEJOR A LOS TRATAMIENTOS QUE LOS NIOS MS PEQUEOS.

Quizs las estrategias y tcnicas cognitivas Heredadas de las teoras y terapias cognitivas de la depresin adulta, No se adaptan bien a los menores. Una solucin sera poner en marcha componentes ms conductuales Como tcnicas de activacin conductual (programacin de actividades) y De manejo de contingencias, simplificando al mximo los componentes cognitivos.
En el tratamiento de la depresin infantil se observa que: (a) existe una baja tasa de recadas; (b) la mayor parte de la investigacin se ha centrado en los nios con depresiones leves o moderadas ;(c) los adolescentes responden mejor al tratamiento psicolgico que los nios ms pequeos.
EL NMERO DE NIOS Y ADOLESCENTES CON TRASTORNO DISTMICO O DEPRESIONES LEVES SUPERA LOS CASOS DE DEPRESIONES MAYORES.

Sin embargo, la mayor parte de la investigacin se centra en la depresin mayor. La bsqueda de tratamientos especficos para la distimia y trastornos depresivos menores Deber ser una prioridad en la investigacin de los prximos aos.
En relacin con la depresin infantil y su tratamiento, se observa que: (a) existe una baja tasa de recadas; (b) el nmero de nios y adolescentes con depresiones leves o moderadas es muy superior al de menores con trastorno depresivo mayor;( c) los nios pequeos responden mejor al tratamiento psicolgico que los adolescentes.

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