Angiografia coronria quantitativa: mtodos e aplicaes

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Ricardo A. Costa Alexandra J. Lansky Johan H. C. Reiber

PRINCPIOS BSICOS DA ANGIOGRAFIA Coronria E DA AQUISIO DE IMAGENS CoronriaS A angiografia coronria continua a ser o padroouro para a aquisio de imagens da anatomia coronria e para a definio da extenso e da localizao precisa da doena arterial coronria. Uma angiografia coronria bem feita depende de um conhecimento profundo da anatomia coronria e de suas variaes, e de um protocolo de aquisio sistemtica e em sequncia das imagens que possibilite a visualizao de todos os segmentos coronrios, especialmente de reas de superposio de vasos, bifurcaes ou anatomia tortuosa. Enquanto as tomadas- padro so geralmente consistentes de um paciente a outro, as angulaes precisas tendem a variar com base nas diferenas da orientao anatmica. Foram estabelecidos alguns sistemas para a numerao dos segmentos coronrios, sendo o mais comumente usado o sistema de numerao do Coronary Artery Surgery Study (CASS), derivado do estudo BARI1, que aloca um nmero especfico a cada segmento vascular coronrio e seus ramos vasculares e conquistou ampla aceitao em ensaios clnicos de interveno.

DEFININDO A DOENA ARTERIAL Coronria SIGNIFICATIVA E NOSIGNIFICATIVA A aterosclerose coronria um processo dinmico, com a progresso e a regresso das leses aterosclerticas coronrias, a consolidao das leses e o desenvolvimento de novas leses.2,3 Um fator que complica a avaliao angiogrfica da gravidade e da extenso do grau de aterosclerose coronria a ocorrncia de mecanismos compensatrios, designados como remodelamento arterial coronrio, que se caracterizam por uma dilatao compensatria da artria coronria aterosclertica, que ocorre nos estgios iniciais da formao das placas4,5. Essa dilatao compensatria acarreta a preservao de uma rea de seo transversal da luz (e da aparncia angiogrfica) praticamente normal, de modo que a placa aterosclertica inicial vai ter menos efeitos hemodinmicos. Ao ser alcanada a capacidade de distenso mxima do vaso, a expanso deste cessa e o depsito de placa adicional comea a comprimir a luz; depois que a luz do vaso comprometida, isso se torna visvel arteriografia radiogrfica, que visualiza apenas a luz bidimensional cheia de contraste. Tipicamente, a aterosclerose se caracteriza, angiograficamente, por uma srie de estreitamentos

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focais contra um fundo de aterosclerose difusa em todo o sistema arterial coronrio. Por mostrar unicamente a luz coronria, a arteriografia tende a subestimar a presena de uma aterosclerose difusa e basicamente incapaz de detectar os estgios iniciais da aterosclerose coronria. A aquisio de imagens em corte transversal das artrias coronrias avaliada de maneira melhor nesses estgios iniciais pela ultrassonografia intravascular (USIV), que pode proporcionar cortes transversais de alta resoluo e em tempo real da parede arterial e demonstrar a presena ou ausncia de depsito de placas e a dilatao arterial compensatria. PRINCPIOS DE ANGIOGRAFIA Coronria QUANTITATIVA (ACQ) Nas duas ltimas dcadas, o campo da angiografia coronria quantitativa evoluiu muito6,7. Os sistemas de ACQ, desenvolvidos na dcada de 1980, se baseavam na anlise de cinefilme de 35 mm, enquanto os sistemas de segunda gerao (1990 a 1994) apresentaram aperfeioamentos adicionais na qualidade da deteco de bordas, aplicados mais frequentemente s imagens digitais (que no uma aplicao simples do algoritmo para a anlise baseada em cine de anlises digitais), e incluam correes para a superestimativa de vasos de tamanho pequeno (abaixo de aproximadamente 1,2 mm). Os sistemas de ACQ de terceira gerao (1995 a 1998) forneceram solues para a anlise quantitativa da morfologia de leses complexas, usando, p. ex., o Gradient Field Transform (GFT) e melhores clculos para a funo do dimetro8. Os sistemas ACQ de quarta gerao esto disponveis desde 1999, caracterizandose pela portabilidade simplificada a monitores Dicom digitais, conectividade a redes, melhores recursos de relato e de banco de dados e opes para funes ACQ especializadas, como braquiterapia e anlises de stents com liberao de medicamentos9. Embora muitos pacotes modernos de ACQ tenham por base a abordagem de programao linear (isto , o algoritmo de custo mnimo) para a deteco de contornos, ainda h diferenas na qualidade desses pacotes, que precisam ser documentadas por extensos relatrios de validao.10
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PRINCPIOS BSICOS DA ARTERIOGRAFIA Coronria QUANTITATIVA Para que um pacote de ACQ seja aplicvel num ambiente clnico ou de pesquisa de rotina, h alguns requisitos que tm de ser atendidos, os quais incluem os seguintes: interao mnima do usurio na seleo e no processamento do segmento coronrio a ser analisado; edio mnima dos resultados determinados automaticamente; tempo de anlise curto (10 segundos ou menos); proporcionar resultados altamente corretos e precisos, com poucos erros sistemticos e ao acaso. Esses critrios devem ser comprovados por extensos estudos de validao usando estudos clnicos fantasma e adquiridos rotineiramente. Princpios bsicos da deteco automtica de contornos Os princpios gerais e as caractersticas de um programa de computador moderno para ACQ que satisfaa esses requisitos so ilustrados de maneira melhor pelos algoritmos QCA-CMS.1113 O operador da ACQ seleciona (Figura 19.1) o segmento coronrio a ser analisado, definindo o ponto inicial e o desfecho do segmento arterial. Um segmento arterial computado automaticamente12. O procedimento de deteco de contornos realizado em duas interaes relativas a um modelo. Na primeira interao, a via detectada o modelo. Para se detectar os contornos so definidas linhas de exame perpendicularmente ao modelo. Para cada ponto ou pixel ao longo de uma linha de exame, o valor de potncia da borda correspondente (alterao local no nvel de brilho) computado como a soma ponderada dos valores correspondentes da primeira e da segunda funes derivadas aplicadas aos valores de brilho ao longo dessas linhas de exame. Os valores de potncia de bordas resultantes disso so dados necessrios ao algoritmo de deteco de contornos por anlise de perda mnima

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(MCA), que procura uma trajetria de contorno tima ao longo de todo o segmento. Os contornos esquerdos e direitos individuais do vaso detectados na primeira interao servem ento de modelos na segunda interao, em que o procedimento de deteco de contornos MCA repetido relativamente aos novos modelos.

Para se corrigir a resoluo limitada de todo o sistema radiogrfico, o algoritmo MCA modificado na segunda interao com base na anlise da qualidade da cadeia de aquisio de imagens em termos de sua resoluo, o que particularmente importante para a medida precisa de dimetros pequenos, como nas obstrues coronrias. Se essa correo no fosse aplicada, haveria uma superestimativa significativa de vasos com calibre inferior a 1,2 mm, aproximadamente. Se o operador da ACQ no concordar com uma ou mais partes dos contornos detectados, pode-se edit-los de diversas maneiras. Cada edio manual, porm, seguida de uma interao MCA local, de modo que os contornos recm-detectados se baseiam efetivamente nas informaes do brilho local. Em outras palavras, o operador indica onde o contorno deveria ser detectado e o algoritmo MCA procura o contorno final com base nas informaes de imagem disponveis. Procedimento de calibrao A calibrao da imagem realizada numa parte do cateter cheio de contraste que no se afine progressivamente, usando-se um procedimento MCA de deteco de bordas, semelhante aquele aplicado ao segmento arterial. Nesse caso, porm, so usadas informaes adicionais no processo de deteco de bordas, porque essa parte do cateter se caracteriza por limites paralelos. A calibrao do cateter , com frequncia, o elo mais fraco na cadeia de anlise, devido qualidade de imagem varivel dos cateteres de visualizao e ao problema potencial do aumento fora do plano, que pode ocorrer quando o cateter e o segmento coronrio esto posicionados a distncias diferentes do intensificador de imagens. A calibrao biplanar pode superar essa limitao,13-15 mas aplicada raramente na ACQ de rotina. Anlise de segmentos coronrios

Figura 19.1 A funo de dimetro determinada a partir dos contornos do segmento arterial, conforme os passos acima.

Uma funo de dimetro determinada a partir dos contornos do segmento arterial (Figura 19.1). O clculo do dimetro do vaso ao longo de sua
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trajetria no uma tarefa simples, especialmente numa situao de anatomia complexa.8 A distoro causada pela tela de recepo convexa do intensificador de imagens pode influenciar os clculos do dimetro. A correo dessa distoro no deve ser efetuada de rotina numa ACQ num plano nico, pois isso pode introduzir mais artefatos do que resolver problemas.16 A distoro mnima nos modernos intensificadores de imagens e inexiste nos intensificadores de imagens de painel plano e de estado slido mais recentes. O parmetro mais amplamente usado na descrio da gravidade de uma obstruo coronria a percentagem de estreitamento do dimetro. O clculo desse parmetro requer a computao de um dimetro referncia, que pode ser obtido de uma de duas maneiras: um dimetro referncia identificado pelo usurio numa parte dita normal do vaso; o valor de dimetro referncia interpolado, que no requer interao com o usurio e leva em conta o afinamento progressivo do vaso. A funo do dimetro referncia interpolado calculada por uma tcnica de regresso interativa que exclui a influncia de obstrues ou segmentos ectsicos. Em caso de segmentos ectsicos extensos, o usurio pode marcar a parte do segmento do vaso e os valores de dimetro correspondentes so excludos no clculo subsequente da funo do dimetro referncia. A referncia interpolada mostrada, portanto, como uma linha reta e representa a melhor aproximao do tamanho do vaso antes da ocorrncia de qualquer estreitamento ou dilatao focal. No se pode, porm, efetuar a correo na presena de uma aterosclerose difusa ao longo do segmento do vaso, porque a angiografia um luminograma bidimensional. O valor do dimetro de referncia interpolado correspondendo a uma obstruo tomado como o valor da funo do dimetro referncia no local da obstruo, de modo a nem superestimar nem subestimar essa referncia. A percentagem de estreitamento do dimetro calculada a partir do valor do dimetro referncia e do dimetro da obstruo e a abordagem automatizada foi verificada como sendo muito reprodutvel.
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MORFOLOGIA VASCULAR COMPLEXA As abordagens modernas de deteco dos contornos se baseiam no algoritmo MCA, que foi demonstrado como sendo rpido e robusto para imagens que podem variar significativamente quanto qualidade. Essa abordagem foi demonstrada como funcionando muito bem, desde que os contornos do vaso e da leso sejam relativamente regulares. Entretanto, uma morfologia vascular complexa pode ocorrer antes (leses ulceradas) e depois da interveno coronria (dissecaes). A tcnica MCA limitada em sua concepo ao traar bordas muito irregulares e complexas, pois o algoritmo MCA pode escolher apenas um ponto por linha de exame e a potncia de bordas ou os valores derivados s podem ser calculados ao longo da direo das linhas de exame, apesar do fato de que os valores mais altos das potncias de bordas podem ocorrer em outras direes em leses complexas com bordas irregulares. O GFT foi elaborado para contornar essas limitaes.17 As linhas de exame so definidas perpendicularmente trajetria como na MCA padro, mas o GFT considera 8 pontos vizinhos nos quais a MCA consideraria apenas 3 pontos potenciais. A cada ramo de um ponto de exame especfico a um ponto de exame vizinho atribudo um valor de perda diferente (uma tcnica matemtica), que uma funo de sua potncia de borda e do ngulo entre a direo da borda e a direo do ramo. O objetivo do algoritmo agora encontrar um trajeto timo entre um nodo na primeira linha de exame do segmento vascular e um nodo na ltima linha de exame desse segmento. Na prtica, todo o procedimento de deteco do contorno aplicado duas vezes a um segmento coronrio. Na primeira vez a trajetria detectada usada como modelo e executado o GFT, na segunda interao, os contornos detectados inicialmente so usados novamente como modelos para a deteco subsequente dos limites arteriais, usando-se, dessa vez, o algoritmo MCA padro. Essa abordagem permite ao GFT acompanhar limites arteriais mais irregulares e at mesmo reverter a direo do contorno, como para acompanhar

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abas ou dissecaes. Os dimetros de obstruo de leses complexas avaliados pela anlise GFT so, em mdia, 0,25 mm menores que aqueles detectados pelo algoritmo MCA17. Os contornos detectados tendem a ser mais irregulares, porque o algoritmo mais sensvel ao rudo em todas as direes espaciais possveis. Todavia, esses dados tendem a constituir um reflexo mais preciso da morfologia do vaso e tambm podem fornecer informaes prognsticas.18 ACQ para leses em bifurcaes A anlise angiogrfica de leses em bifurcaes acarreta um dilema considervel, pois no h, atualmente, nenhuma metodologia padro e os programas de computador disponveis para a ACQ (para anlises de vasos retos) no foram elaborados para superar as complexidades da leso em bifurcaes. O maior desafio da anlise de leses em bifurcaes est na definio do tamanho efetivo do vaso referncia, tanto em relao ao vaso original como a seu ramo lateral. No estado de ausncia de doena, o dimetro referncia do vaso principal diminui de proximal para distal relativamente ao ramo lateral. Os algoritmos de ACQ padro visam detectar os contornos vasculares supondo um afinamento mnimo do vaso, de modo que as dimenses do vaso referncia so, portanto, intrinsecamente incorretas quando aplicadas leses em bifurcaes. Diversas tcnicas tm sido usadas para tentar superar essa limitao, mas ainda h muito trabalho a ser feito na padronizao dessa abordagem e ainda necessrio estabelecer-se a preciso e a reprodutibilidade. Algoritmos ACQ dedicados a leses em bifurcaes Os princpios bsicos para a aplicao da ACQ em segmentos com bifurcaes incluem: interao mnima do usurio na seleo e no processamento dos segmentos coronrios a serem analisados;

edio mnima dos resultados determinados automaticamente; tempo de anlise curto (10 segundos ou menos); proviso de resultados altamente corretos e precisos, com pequenos erros sistemticos e ao acaso; proviso de mecanismos adequados de relato e intercmbio de dados. Esses critrios devem ser finalmente confirmados por extensos estudos de validao, usando primeiramente imagens fantasmas e seguidos de aplicaes clnicas rotineiras. Com a expanso do tratamento por interveno de bifurcaes coronrias em todo o mundo, a necessidade de anlises quantitativas de bifurcaes confiveis, padronizadas e reprodutveis motivou a Medis a elaborar uma nova abordagem para essa aplicao especfica. A nova aplicao em bifurcaes se baseia num modelo de trs cortes e a vantagem especfica desse modelo que ele combina o segmento arterial proximal e dois segmentos arteriais distais (fragmentos) ao fragmento central da bifurcao, ocasionando um total de trs cortes, cada um com seu prprio conjunto de parmetros, todos eles derivados de um procedimento de anlise, de modo que cada um deles vai ter sua prpria funo de dimetro e os dados de parmetros associados. Os princpios bsicos da anlise de bifurcaes coronrias podem ser resumidos da forma que se segue. Como primeira etapa, o usurio seleciona trs pontos de trajetria na imagem para definir o segmento da bifurcao arterial: um ponto inicial no segmento proximal e um desfecho em cada um dos dois segmentos distais. So detectadas, subsequentemente, duas trajetrias, seguidas pela deteco automtica dos contornos arteriais de todos os trs segmentos vasculares usando o algoritmo de custo mnimo (MCA) da Medis.3 Quando o usurio no fica satisfeito com os contornos determinados automaticamente, a edio possvel pela adio de um nico ponto de atrao (seguido posteriormente por uma interao de deteco de contornos que forada atravs desse ponto) e/ou pelo traado manual da borda correta
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do vaso. A seguir o fragmento central da bifurcao definido por trs delimitadores determinados automaticamente, um deles distalmente no segmento proximal e dois proximalmente em cada um dos dois segmentos distais. Os trs fragmentos mais externos combinados a esse fragmento central formam os trs cortes da anlise de bifurcaes e as funes dos trs dimetros so calculadas a partir dos contornos de sua seo arterial. Uma funo dimetro referncia obtida a partir dos contornos arteriais, proporcionando contornos referncia em todo o corte. Como na abordagem da ACQ convencional, a funo do dimetro referncia calculada por uma tcnica de regresso interativa e mostrada no grfico da funo dimetro como uma linha reta. A abordagem interativa usada para se excluir, na medida do possvel, a influncia de qualquer rea de obstruo e ectasia, de modo que ela represente uma melhor aproximao do calibre do vaso antes da ocorrncia de qualquer estreitamento. Alm disso, a funo de dimetro arterial crescente do fragmento central marcada (e assim excluda da avaliao da referncia) por falta, para se obter uma funo dimetro referncia adequada para cada corte com base unicamente nos dimetros arteriais fora da carina da bifurcao. Entretanto, para melhorar a consistncia da anlise, Lansky et al. propuseram um relatrio detalhado sobre onze segmentos, delineados pelos limites de trs stents ajustveis pelo usurio na rea da bifurcao (Figura 19.2).19 Outras otimizaes para a anlise de bifurcaes incluem a determinao da posio MLD estenose de maior dimetro relativo, no de maior dimetro absoluto, impedindo o predomnio do menor dimetro absoluto. A reconstruo feita numa ao para toda a bifurcao, de modo a se obter um dimetro referncia nico para cada posio na bifurcao, eliminando-se a possibilidade de se ter mltiplos resultados para a mesma localizao. Portanto, pela proviso de uma abordagem segmentar como descreve a Figura 19.2, a referncia interpolada para cada segmento pode ser usada de maneira confivel como a metodologia de referncia de escolha, devido ao afinamento
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vascular mnimo dos segmentos focais da anlise. Pode-se obter a partir da referncia interpolada medidas do dimetro percentual da estenose e da reestenose. Ainda assim, a angiografia tem vrias limitaes intrnsecas, de modo geral e na avaliao do stio do ramo lateral mais especificamente. Depois da colocao provisria de um stent e do encarceramento do ramo lateral, a angiografia parece superestimar sistematicamente a estenose do dimetro do stio do ramo lateral, de modo que em comparao Fractional Flow Reserve o melhor limiar para a identificao de uma isquemia uma estenose de dimetro angiogrfico de 75 a 85%. Isso foi atribudo a uma combinao de fatores, incluindo artefatos angiogrficos, edema local do stio do ramo lateral e outros fatores, forma de fenda do stio aps a colocao de um stent e a ausncia de uma tomada ortogonal possvel (YL). Reciprocamente, depois da colocao de um stent tanto no vaso original como no ramo lateral, a angiografia parece subestimar sistematicamente a esten ose do dimetro no stio do ramo lateral em comparao com a ultrassonografia intravascular. So, portanto, recomendadas outras modalidades diagnsticas, como o ultrassom intracoronrio e o Doppler-flow wire, para orientar a estratgia de interveno numa leso em uma bifurcao.

10 5 PV 1 8 4 2 3 9 1 - Bordo proximal 2 - Stent proximal 3 - Stent do VP distal* 4- 5 mm stio do VP distal 5 - Stent do RL* 6 - Bordo distal do stent do RL* 7 - Carina 8 - stio do RL (5mm) 9 - Intrassegmento VP 10 - Intrassegmento RL 11 - Bordo distal do VP Se stents adicionais colocados
Figura 19.2 Otimizao para anlise de bifurcaes.

SB

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PV

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APLICABILIDADE DOS PARMETROS ANGIOGRFICOS PERDA TARDIA DA LUZ A perda tardia da luz, um substituto de hiperplasia neointimal (HNI), se tornou uma das medidas angiogrficas mais sensveis e independentes do operador de stents farmacolgicos (DES). Definida classicamente como a diferena entre o MLD psprocedimento imediato (final) e o MLD no seguimento (em geral entre 4 e 9 meses), a perda tardia da luz uma medida angiogrfica do grau absoluto de reestreitamento vascular (em comparao ao clculo relativo da reestenose binria).19,20 A perda tardia da luz foi reduzida significativamente com os stents liberadores de sirolimus (SES) em comparao aos stents no-recobertos (BMS) em todos os ensaios randomizados. A perda tardia da luz intrastent foi reduzida em 81 a 85% com SES na srie SIRIUS.6,10,21 Assim, foi observada tambm, uma reduo semelhante em subgrupos de alto risco incluindo vasos finos (reduo de 82%),11 diabticos (reduo de 87%),13 ocluso total crnica (reduo de 95%) e infarto agudo do miocrdio (reduo de 84%). importante ressaltar que no foi observado nenhum aumento na perda tardia da luz ao uso de SES durante o acompanhamento por um perodo mais longo. No acompanhamento por quatro anos do estudo FIM a perda tardia da luz intrastent no grupo de liberao lenta foi de 0,09 mm.22 Essa foi praticamente a mesma perda tardia da luz intrastent observada a quatro meses (0,08 mm).7 Assim, os pacientes tratados com SES no estudo RAVEL apresentaram benefcios clnicos mantidos ao acompanhamento a trs anos, incluindo uma sobrevivncia livre de eventos para a revascularizao da leso alvo (RLA), sugerindo uma resposta vascular duradoura ao uso de SES no acompanhamento por um perodo mais longo.23 Na srie TAXUS o uso de stents liberadores de paclitaxel (PES) tambm se associou a uma reduo acentuada na perda tardia da luz em comparao ao uso de BMS. No estudo TAXUS IV, a perda tardia da luz intrastent foi reduzida em 58% ao uso de PES24. Assim tam-

bm, nos estudos TAXUS IV e VI (que incluram leses mais complexas), a perda tardia da luz foi reduzida em 48 a 61%.25,26 Alm disso, estudos preliminares usando stents com liberao de anlogos de sirolimus, everolimus15,18 e biolimus A914,27 demonstraram uma perda tardia da luz comparvel aos estudos preliminares com SES7. Os stents com liberao de zotarolimus no ensaio Endevor I tiveram resultados angiogrficos comparveis aos de seus anlogos7,15,18,27 ao acompanhamento a quatro meses, porm foi observado um aumento significativo na perda tardia da luz de quatro a doze meses (perda tardia da luz intrastent de 0,61 mm e intrassegmentar de 0,43 mm a dozemeses). importante que esse aumento na perda tardia da luz no pareceu afetar a evoluo clnica final. Apesar disso, uma subanlise do ensaio TAXUS IV demonstrou que um limiar de perda tardia da luz intrassegmentar 0,5 mm era adequado para se obter taxas de RLA < 5%.28 ESTENOSE E REESTENOSE PERCENTUAL DO DIMETRO Os mesmos fatores que afetam as medidas da estenose percentual do dimetro, por ocasio do procedimento basal se aplicam tambm s medidas de seguimento, pois esto relacionados aos desafios da avaliao do calibre do vaso referncia. A reestenose o limiar binrio, definido por uma estenose percentual do dimetro de 50% ou mais avaliao de seguimento. importante notar que o LLL est sujeito a mais erros de medida que a estenose percentual do dimetro, por ser a diferena em duas medidas do MLD obtidas por dois angiogramas temporalmente diferentes (ps-interveno e de seguimento). Alm disso, h vrias outras dificuldades na avaliao do LLL que podem ocasionar erros. Em primeiro lugar, LLL como substituto da RLA varia com o calibre do vaso, o que particularmente importante em leses em bifurcaes, dada a variao no calibre do vaso entre o vaso original distal e proximal e o ramo lateral.
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FATORES DE PREDIO E PADRES DE REESTENOSE AO USO DE DES Uma reduo dramtica na reestenose binria foi observada com o uso de DES polimricos em comparao a BMS numa grande variedade de subtipos de pacientes e leses.15,18,24,27,29 importante salientar que o uso de DES tambm alterou os padres de reestenose ps-colocao do stent.24,29 Nos estudos FIM e RAVEL no foi encontrada nenhuma reestenose aps o uso de SES7,30. Nos estudos SIRIUS subsequentes, E-SIRIUS e C-SIRIUS, a frequncia de reestenose foi baixa (< 10%) e foi encontrada principalmente fora do stent (exceto no estudo E-SIRIUS).6,7,21,29 No estudo SIRIUS, o comprimento mdio da reestenose ao uso de SES foi de 9,1 mm versus 14,8 mm ao uso de BMS (p < 0,001). O padro de reestenose ao uso de SES foi predominantemente focal (< 10 mm) e uma reestenose difusa ( 10 mm) foi encontrada em apenas 13% dos SES versus 58% nos BMS (p < 0,001). Por anlise multivariada, a reestenose ao uso de SES foi associada diabete [razo de chance (RC) 2,39, p < 0,01], RVD (RC 0,54 por 1 mm de reduo, p = 0,001) e comprimento da leso (RC 1,02 por aumento de 1 mm, p = 0,01).10 No registro Research, a grande maioria das reestenoses ps-SES (86%) foram focais e se associaram ao tratamento da reestenose intrastent (RIS), localizao ostial da leso, diabetes mellitus, comprimento total do stent, dimetro de referncia (RVD) e leses na DA.17 No ensaio TAXUS IV, o comprimento mdio da reestenose foi de 9,75 mm ao uso de PES versus 15,30 mm ao uso de BMS (p = 0,01) e o padro de reestenose foi principalmente focal ao uso de PES (63%) versus 30,6% ao uso de BMS (p = 0,04)24. Um estudo recente analisou 2.470 pacientes randomizados a PES versus BMS nos ensaios TAXUS IV e V. Por anlise multivariada, um RVD menor (RC = 3,85, p < 0,0001) e um comprimento maior da leso (RC = 1,03, p = 0,005), porm no diabetes mellitus, foram identificados como fatores de predio independentes da reestenose angiogrfica no brao PES do estudo TAXUS.31
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SUBGRUPOS CLNICOS Vasos de fino calibre Foi demonstrada a eficcia do DES em vasos finos. A relao inversa clssica entre o tamanho dos vasos e a reestenose no foi vista ao uso de SES no estudo RAVEL (0% de reestenose em vasos de todos os tamanhos). Resultados semelhantes foram obtidos ao uso de stents com liberao de everolimus nos ensaios Future I e II. Todavia, uma subanlise do ensaio SIRIUS demonstrou que as redues do risco relativo de reestenose ao uso de SES em comparao a BMS diminuram em 93,7%, 81,7 e 58,8% em vasos grandes (3,31 mm), mdios (2,78 mm) e pequenos (2,32 mm). No estudo SIRIUS-2,25, a reestrenose foi associada ao comprimeiro do stent, diabetes mellitus e ao nmero de stents implantados. Na subanlise de pequenos vasos do registro Research, a reestenose ocorreu unicamente intrastent e foi encontrada principalmente aps o tratamento de leses ostiais22. Leses longas Em relao extenso da doena ao se usar BMS, o comprimento do stent deve superar o comprimento da leso, com uma razo tima do comprimento do stent para o da leso de 1,223; uma razo maior do comprimento do stent para o da leso parece prefervel ao uso de DES. Lemos et al.17 relataram que a reestenose aps o implante de SES ocorreu em um local do vaso que foi tratado por angioplastia com balo, porm no inteiramente coberto pelo DES.31 Esse achado foi confirmado pela anlise de subgrupos do ensaio SIRIUS, em que margens do stent expostas leso pelo balo e no cobertas adequadamente pelo stent foram os locais primrios de reestenose do stent com liberao de sirolimus.28 Achados semelhantes foram relatados ao uso de PES no estudo TAXUS, demonstrando uma relao inversa entre a razo do comprimento do stent para o da leso e a frequncia de reestenose a nove meses. Em pacientes no ensaio TAXUS IV com leses longas (> 20 mm, n = 100), o risco

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Angiografia coronria quantitativa: mtodos e aplicaes

relativo de reestenose foi de 0,3 (0,1 a 0,8; intervalo de confiana de 95%) para PES versus BMS. Os stents PES foram superiores aos BMS, independentemente do comprimento total do stent. O grupo PES apresentou tendncia a uma frequncia menor de reestenose a uma razo maior do comprimento do stent para o da leso32. Numa subanlise do registro Research, 96 pacientes consecutivos com 102 leses coronrias nativas novas muito longas receberam pelo menos dois stents com liberao de sirolimus superpostos. O comprimento mdio coberto pelo stent por leso foi de 61,9 21,4 mm (faixa de variao de 41 mm a 134 mm) e 20% das leses eram ocluses crnicas. O acompanhamento angiogrfico foi obtido a seis meses em 67 pacientes (71%). A frequncia de reestenose binria foi de 11,9% e a perda tardia da luz intrastent foi de 0,13 mm. Alm disso, o ensaio Custom I avaliou o stent Xtent, que um DES personalizado destinado especificamente ao tratamento de leses longas. Reestenose intrastent (RIS) O tratamento percutneo da RIS tem se associado historicamente incidncias elevadas de recorrncia (30 a 80%). Desde a introduo dos DES, alguns estudos avaliaram seu impacto nesse subgrupo. No registro ISR, 68% das leses tinham um padro de reestenose difusa e ao acompanhamento angiogrfico a um ano apenas uma leso (4%) apresentou reestenose (intrastent) ps-SES.33 No ensaio randomizado SISR (Tabela 19.1), a razo do comprimento da leso/SES foi de 1,9 (6,7% das leses apresentavam ocluso total e 28,2% envolviam uma bifurcao) e a frequncia de reestenose a seis meses foi de 19,8% ao uso dos SES. importante que 71,2% de todas as recorrncias ao uso dos SES apresentaram um padro de reestenose focal, em comparao a > 50% com padro difuso no grupo braquiterapia (VBT).12 No ensaio TAXUS III, as leses de RIS (> 60% tipo II e IV) tratadas com PES apresentaram 16% de recorrncia a seis meses.34 No ensaio TAXUS, os pacientes foram randomizados para PES versus VBT. O calibre do vaso (2,68 versus 2,61 mm) e o

comprimento da leso (15,9 versus 15,0 mm) foram comparveis entre PES e VBT, respectivamente; todavia, os indivduos tratados com PES apresentaram um padro de reestenose mais difusa (81,4% 71%, p = 0,015). Em nove meses, a reestenose (intrassegmentar) foi significativamente menor ao uso de PES versus VBT (14,1% versus 31,2%, p < 0,001). Alm disso, um estudo investigou a evoluo final de pacientes com reestenose ps-PES tratados percutaneamente (balo 11%, BMS 4%, SES 44% e PES 41%). Ao acompanhamento angiogrfico (nove meses), o dimetro de estenose foi de 48%, o comprimento da leso foi de 5,4 mm, a perda tardia da luz foi de 0,74 mm e a reestenose recorrente foi de 42,9%. Alm disso, essa incidncia relativamente alta de recorrncia foi associada a hiperlipidemia, ICP anterior, VBT anterior, reestenose ps-SES tratada unicamente por balo e reestenose precoce (< seis meses). A reestenose recorrente aps o retratamento com DES foi de 29,4%, sem diferenas significativas entre SES e PES; tipicamente, para leses novas (no perodo basal) que foram retratadas com DES a incidncia de reestenose recorrente foi de 18,2% (p = 0,003) versus a leso remanescente. Bifurcaes Diversos ensaios analisaram o impacto dos DES em leses em bifurcaes. Um estudo de quarenta pacientes tratados com SES por esmagamento com aquisio de imagens seriadas por ultrassom intravascular (USIV) ao final em ambos os ramos demonstrou que a subexpanso do stent (encontrada sistematicamente no stio do ramo secundrio SB) no foi suspeitada angiograficamente. Em seis meses, 17,1% dos pacientes apresentaram reestenose clnica (17,1% RLA); todas as reestenoses foram focais (intrastent) e envolveram o stio SB. Moussa et al.35 relataram uma srie de 120 pacientes consecutivos tratados pela tcnica de esmagamento com SES (69,2% DA/Diagonal). A ACQ no perodo basal demonstrou que o PV tinham leses mais longas (18,62 versus 12,35 mm, p < 0,0001) e um RVD maior (2,87 versus 2,36 mm, p < 0,0001) em comparao ao SB aps
177

178
Tanabe et al.
Double SES 63 65 50 41 241 120 58 68 207 206 103 102 Double SES Single SES Double SES Crush SES/PES Crush SES BMS SES Single (SES) Double (SES) SES Single PES Single

Tabela 19.1
Pan et al. (2004) Hoye et al. Moussa et al. SCANDSTENT Nordic Pan et al. (2007) Galassi et al.
Mini-Crush SES/PES 52

Medidas das ACQ em sries clnicas com stents farmacolgicos em bifurcaes

Estudos

Colombo et al.

Stenting Technique and Device

Single SES

Number of Lesions

23

Baseline

Parent Vessel 10.8 2.6 0.99 61.7 77 74 65.9 69.4 64.4 67.7 0.64 0.74 0.76 0.93 0.88 1.01 0.94 1.43 1.18 40 52 2.41 2.93 3.00 2.63 1.62 1.32 46 50 2.64 3.0 2.9 2.71 2.87 2.78 2.93 3.3** 3.3** 15.38 18.62 14.4 16.6 18.0** 17.5** 19 3.0 0.84 72 20 3.0 0.80 73 16.25 2.68 0.90 68.2 -

Lesion length, mm

12.2

Intervenes Cardiovasculares Solaci

RD, mm

2.6

Proximal vessel

Distal vessel

Seo II

MLD, mm

0.92

Proximal vessel

Distal vessel

% DS

64.7

Proximal vessel

Distal vessel

Side Branch 5.5 2.1 0.88 56.8 64 65 65.9 0.61 0.93 0.85 0.89 1.99 2.5 2.5 2.39 8.99 12.35 2.36 0.66 72.2 5.4 2.21 1.23 43.4 4.7 2.22 1.27 41.5 6.0** 2.6** 1.21 46 6.4** 2.6** 1.22 47 7 2.42 1.00 60 7 2.36 1.15 56 7.20 2.28 1.14 49.7

Lesion length, mm

5.1

Reference diameter, mm

2.1

MLD, mm

1.14

% DS

46.2

Final

Parent Vessel 2.66 2.19 2.75 2.66 2.73 2.82 2.47 2.69 2.86 3.04 2.75 2.76 2.56 (Continua)

MLD, mm

2.65

Proximal stent

Tabela 19.1
Tanabe et al.
11.5 13 11 11 7 10 9 13.0 5.9 14.4 13.9 9 8 2.34 2.50 14.7 1.66

Medidas das ACQ em sries clnicas com stents farmacolgicos em bifurcaes (Continuao)
Pan et al. (2004) Hoye et al. Moussa et al. SCANDSTENT Nordic Pan et al. (2007) Galassi et al.

Estudos

Colombo et al.

Distal stent

% DS

11.7

Proximal stent

Distal stent

Acute gain, mm

Side Branch 2.11 14.4 21 12 15.5 10.8 24.5 26.1 34 16 1.80 1.95 2.15 2.26 2.20 1.77 1.73 1.50 2.05 2.03 17 1.97 17 2.16 14.6 1.02

MLD, mm

1.69

% DS

23.5

Captulo 19

Acute gain, mm

Angiographic FU

Parent Vessel 2.35 17.3 0.28 0.12 0.30 22.9 18 23 22.9 20.7 0.99 42.5 0.12 2.07 2.50 2.30 2.43 2.35 1.68 2.86 2.29 11 15 0.00 0.04 2.94 2.38 10 15 0.10 0.10 2.45 20 0.31 2.10 29 0.60 1.99 29.8 0.30 -

MLD, mm

2.51

Proximal stent

Distal stent

% DS

13.1

Proximal stent

Distal stent

Late lumen loss, mm

0.14

Proximal stent

Distal stent

Side Branch 1.59 29.4 0.50 0.31 31.0 28 1.49 1.78 1.73 30 1.85 30.7 0.41 1.70 28.0 0.03 1.19 45.1 0.56 1.52 31 -0.04 1.86 24 0.20 1.74 29 0.20 1.58 33 0.36 1.63 28.4 0.35
(Continua)

MLD, mm

1.42

% DS

32.0

Angiografia coronria quantitativa: mtodos e aplicaes

Late lumen loss, mm

0.37

179

180
Tanabe et al. Pan et al. (2004) Hoye et al. Moussa et al. SCANDSTENT Nordic Pan et al. (2007) Galassi et al.
28.0 (14/50) 22.7 (10/44) 9.1 (4/44) 13.6 (6/44) 5 (2/?) 15.0 (6/40) 25.3 (47/186) 8.7 (10/115) 14.8 43.4 19.2 (29/151) 11.5 (18/156) 2 (1/?) 1 0 . 0 (4/40) 9.1 (17/186) 3.5 (4/115) 4.9 28.3 4.6 (7/151) 5.1 (8/156) 5.7 (3/53) 7.5 (4/53) 11.3 (13/115) # 22.5 (34/151) 16.0 (25/156) 9.4 (5/53) 5.7 (3/53) 21.8 (12/55) 28.6 (16/56) 10.7 (6/56) 8.9 (5/56) 12.2 (6/49) 2.0 (1/49)

Tabela 19.1

Medidas das ACQ em sries clnicas com stents farmacolgicos em bifurcaes (Continuao)

Estudos

Colombo et al.

Restenosis, % (N)

Overall lesion

18.7 (3/16)

Parent Vessel

4.8 (1/21)

Intervenes Cardiovasculares Solaci

Side Branch

14.2 (3/21)

Restenosis location, % (N)*

Parent Vessel - 6.8 (3/44) 2.3 (1/44) 0 . 0 (0/44) 0.0 (0/4) 0.0 (0/4) 100.0 (4/4) 2.6 (4/151) 0.0 (0/151) 2.6 (4/151) 2.0 (3/151) 0.0 (0/151) - 3.8 (2/53) 0.6 (1/156) 1.9 (3/156) 2.6 (4/156) 1.3 (2/156) 1.9 (1/53) 1.9 (1/53) 1.9 (1/53) 0.0 (0/53) 12.5 (7/56) 5.4 (3/56) 7.1 (4/56) 5.4 (3/56) 0.0 (0/56) -

Seo II

In-stent

Proximal stent - -

Distal stent

Proximal edge

Distal edge

Side Branch 20.0 (11/55) 2 0 . 0 (11/55) 1.8 (1/55) 0.0 (0/44) 13.6 (6/44) 11.4 (5/44) 18.3 (34/186) 76.9 (10/13) 76.9 (10/13) 0.0 (0/13) 14 53 19.2 (29/151) 7.3 (11/151) 10.9 (17/156) 3.8 (6/156) 7.5 (4/53) 7.5 (4/53) 17.9 (10/56) 17.9 (10/56) -

Ostium 5mm

14.2 (3/21)

In-stent/injured segment

14.2 (3/21)

Distal edge

Captulo 19

Angiografia coronria quantitativa: mtodos e aplicaes

o procedimento se encontrou no PV um MLD significativamente maior e uma diminuio da porcentagem dimetro de estenose (intrastent). A seis meses (no um acompanhamento angiogrfico obrigatrio), uma reestenose clnica estava presente em 11,3% dos indivduos e se devia principalmente a uma reestenose focal encontrada no stio SB. No registro Research, 65 leses (60% DA/ Diagonal) foram tratadas por quatro tcnicas diferentes colocao de stent T10, culotte5, stents em beijo2 e esmagamento. ACQ o RVD foi de 2,64 mm no vaso principal (MV) e de 1,99 mm no SB. Ao acompanhamento angiogrfico a seis meses (disponvel em 44 pacientes), a reestenose intrastent foi de 6,8% (3/44) no MV e de 13,6% (6/44) no SB. Cinco das seis reestenoses no SB ocorreram no stio aps a colocao de stents T e a RLA foi de 8,6%. No grupo de stent duplo do Randomized Study to Evaluate Sirolimus-Eluting Stents Implanted at Coronary Bifurcation Lesions, 63 leses (71% DA/Diagonal) foram submetidas colocao de stents T (60 leses, incluindo stents T modificados) ou stents em Y ou V (3 leses). Inflaes finais do balo foram realizadas em 90,5% dos casos. ao acompanhamento angiogrfico a seis meses a reestenose intrastent foi de 1,9% (1/53) no MV e de 20% (11/55) no SB; todas as reestenoses de SB foram encontradas no stio e a revascularizao da leso-alvo (RLA) foi de 9,5%. No ensaio Axxess Plus, 136 pacientes foram tratados com o stent Axxess de nitinol autoexpansivo, bifurcado, revestido com biolimus A9. Ao acompanhamento de seis meses a reestenose no SB em que foi implantado o stent foi de 7,9%. A Tabela 19.1 resume os principais achados angiogrficos dos ensaios DES em bifurcaes. SUBSTITUTOS ANGIOGRFICOS Os stents farmacolgicos (DES) diminuram significativamente os eventos maiores (Mace), de tal modo que ensaios subsequentes, examinando a equivalncia aos DES aprovados atualmente, so limitados pelo grande tamanho da amostra necessria para a demonstrao da segurana e da eficcia.

Numerosos substitutos clnicos e angiogrficos foram usados como pontos finais em pocas anteriores; entretanto, h controvrsia quanto ao melhor substituto em casos tratados com DES. Embora proporcione a vantagem de um tamanho de amostra reduzido, a perda tardia da luz pode no se traduzir em uma evoluo final clinicamente significativa ou em redues da frequncia efetiva de reestenose, especialmente quando ela permanece dentro dos limites do esperado para BMS.36 Embora as evolues clnicas sejam, em ltima anlise, as mais significativas, pontos finais substitutos contnuos tm a vantagem de reduzir o tamanho da amostra e dar insight quanto causa da reestenose. A eficcia antirreestenose dos DES pode ser avaliada clinicamente (RLA) ou pelo uso de mtodos de aquisio de imagens como ACQ ou USIV. Em um relatrio recente, Escolar et al.37 avaliaram e compararam o valor preditivo de diversos substitutos de ACQ e USIV para a RLA em nove meses, usando uma metanlise de 547 pacientes com dados pareados de ACQ e USIV dos ensaios clnicos TAXUS IV, V (de novo) e VI. A correlao preditiva de parmetros angiogrficos bidimensionais (porcentagem DS e perda tardia da luz) se mostrou um melhor substituto para a RLA que a porcentagem de hiperplasia da ntima e a MLA USIV. Assim tambm, a porcentagem DS intrassegmentar ACQ se correlacionou melhor RLA (c = 0,959), ainda melhor que a perda tardia da luz (c = 0,907). Assim tambm, um segundo relatrio de Pocock et al.38 investigou a relao entre perda tardia da luz, porcentagem DS e RLA em 5.381 pacientes randomizados em 11 ensaios clnicos prospectivos multicntricos de stents DES. Os resultados desse estudo mostraram que tanto a perda tardia da luz como a porcentagem DS foram substitutos altamente correlacionados RLA (> 0,9 por estatstica-c), com a correlao mais forte encontrada na poro intrassegmentar analisada. Ambos os estudos confirmaram que o uso da perda tardia da luz ou da porcentagem DS como desfecho primrio em lugar da RLA em ensaios clnicos em fase inicial dos stents DES pode ser uma estratgia vlida.
181

Intervenes Cardiovasculares Solaci

Seo II

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Captulo 19

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