Educacin en ciencias de la salud y atencin mdica: anlisis de su interrelacin

DR. ABRAAM SONISI

INTRODUCCION

La atencin de la salud y la formacin del personal para la misma se han convertido en los ltimos aos en temas apasionantes de discusin por parte de los responsables de ambos sectores. Resulta interesante la variedad de esquemas puestos en marcha para modernizar todo el sistema docente, y la bibliografa y las conferencias sobre la materia constituyen un rico muestrario de la voluntad y el entusiasmo puesto en este empeo por los lderes del sector. Paralelamente, en los ltimos tiempos se ha ido visualizando con mayor claridad la relacin que existe entre estas tentativas de modernizacin en la formacin del personal de salud y el sistema de atencin de la misma, a su vez sometido a un fuerte proceso de cambio para satisfacer expectativas de pueblos y gobiernos. Esta interrelacin entre la formacin y la utilizacin de personal adquiere cada vez ms importancia, una vez superado el aislamiento en que ambos sistemas se desenvolvieron durante largos aos. Sin embargo, no se ha realizado un anlisis suficientemente profundo al respecto ni se han obtenido elementos realmente definitorios, pues a menudo dichos sistemas fueron estudiados por separado para luego intentar su conexin. Este trabajo trata de analizar ambos sistemas en forma conjunta y sealar algunos de los variados y complejos aspectos que presenta su interaccin, con el propsito de aportar algunos elementos que posibiliten un examen basado en categoras que permitan planteos operativos y lneas de accin factibles. Dado el objetivo de este articulo, se ha esbozado con toda intencin un enfoque polmico a fin de fomentar el intercambio de ideas y se ha intentado, con un sentido provocativo, insinuar algunas hiptesis que
IDirector Interino, Biblioteca Regional de Medicina y Ciencias de la Salud (BIREME), Sao Paulo, Brasil.

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234 / Educaci6n mdica y salud * Vol. 10, No. 3 (1976) proporcionen un armazn, un esqueleto, para profundizar este anlisis, favoreciendo la discusin de aspectos especficos de la interaccin que enfocamo s.

DESCRIPCION DEL PROBLEMA Sistema formador de personal en ciencias de la salud En las Amtricas la formacin de personal de salud se realiza, generalmente, en. dos mbitos distintos: los profesionales egresan en su gran mayora de las universidades, en tanto que el resto del personal tcnico y auxiliar lo hace de las organizaciones de salud, siendo por tanto las autoridades nacionales o locales de salud quienes asumen esta responsabilidad, debiendo agregarse en los pases federales el nivel provincial. Los lderes del sector, los responsables de las ms altas jerarquas en los servicios de salud, surgen, pues, de las universidades y son estos profesionales-mdicos, enfermeras, bioquimicos, asistentes sociales, nutricionistas, entre otros- quienes ejercen la jefatura de los establecimientos y los servicios, tanto en los niveles de direccin como en los intermedios. Las caractersticas tradicionales de la formacin universitaria han sido descritas minuciosa y profusamente: enseanza terica basada en la transmisin de conocimientos; preparacin de profesionales, generalmente divorciados de la realidad sanitaria; conocimientos tabicados en disciplinas; falta de una visin integral del fenmeno salud-enfermedad y an del hombre dentro del mbito en que vive; superespecializaciones; nfasis en la enfermedad y no en la salud, etc. El panorama no resulta distinto para el personal que se prepara en las organizaciones de salud, ya que el sistema educativo es, prcticamente, el mismo y la sociedad-la comunidad nacional -tambin es la misma. Los organismos de salud que emprendieron tareas de capacitacin de personal para suplir las deficiencias del sistema formador, tomaron en general los moldes impresos por este, por lo cual en promedio, no han incidido realmente en la promocin de los cambios buscados. Ms an, nos animaramos a afirmar que el producto es el mismo, se trate de universidades estatales o privadas, o de instituciones de salud: las caractersticas y la mentalidad del personal de salud, as como su comportamiento, se ajustan a un patrn semejante, cualquiera haya sido su mbito de formacin (6). En cuanto al campo de la atencin de la salud es importante sealar las tentativas de orientar e intervenir en la formacin de recursos humanos

Ciencias de la salud y atencin mdica / 235 con directivas ms en consonancia con las necesidades de los pases, tratando de establecer pautas para formar el personal que realmente se requiere. Desde mediados de la dcada del 60 la mayora de los pases de la Regin de las Amricas han establecido en sus Ministerios de Salud un departamento de recursos humanos, con funciones y autoridad variables pero con responsabilidad en esta materia. Sin embargo, en la formacin del personal de ciencias de la salud se aprecia todava hoy la orientacin tradicional, aun cuando las primeras tentativas de cambio surgieron hacia mediados de la dcada del 50, a travs del inters por las modificaciones curriculares. Por lo tanto, al hacer una evaluacin de los resultados alcanzados en estas tentativas de modernizacin, debemos recordar que los esfuerzos realizados por los educadores mdicos tienen ya 20 aos. Una revisin rpida del panorama actual y una consulta a los principales lderes de la materia, as como a las conclusiones de las reuniones nacionales e internacionales, nos permite apreciar que lo logrado de ninguna manera satisface a quienes han promovido estos cambios. An aceptando excepciones, podra afirmarse que la mdula de la educacin mdica en particular y de la formacin de personal de salud en general contina casi intacta y que nuestros profesionales eligen su carrera, la cursan, egresan de ella y se incorporan al sistema de atencin de la salud sin diferencias significativas con respecto a sus colegas de hace 20 aos. Es probable que egresen con mayor cantidad de conocimientos, especializados ms precozmente y con mayores inquietudes por la dimensin social de su labor, pero su visin del fenmeno salud-enfermedad, su mentalidad profesional, la imagen que tienen de su funcin, su idea del papel que deben jugar en la sociedad, no han sufrido variaciones sustanciales. Es obvio que esto resulta especialmente importante en cuanto a las universidades, ya que los profesionales que en ellas se forman son, en gran medida, los responsables de la formacin del resto del personal de salud. En cuanto a la labor de los departamentos de recursos humanos de los Ministerios de Salud, tampoco sus logros parecen decisivos y su penetracin en el sistema formador es, asimismo, superficial. An teniendo en cuenta todas las dificultades del caso, cabe sealar que, quiz con alguna excepcin, ninguno de estos departamentos tuvo la imaginacin, la experiencia, la capacidad o el poder de decisin suficientes para elaborar una poltica nacional coherente y factible en la materia, o para implementarla en los casos en que lleg a formularse. Las tentativas de cambio de ambos sectores se han visto reforzadas en

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los ltinios aos por la autntica voluntad de sus responsables de terminar con el aislamiento en que se desenvolvan tradicionalmente. Esto, sin embargo, no ha sido fcil de alcanzar, no solo por las dificultades reales que se presentan para implantar cambios tan complejos sino tambin por las rigideces y los prejuicios con que cada uno de estos sectores encara sus actividades.

Sistema de atencin de la salud Si nos atenemos a la literatura que inunda el campo de las prestaciones de salud, probablemente la palabra utilizada con ms frecuencia sea "crisis". Las expectativas de la poblacin, los altos costos crecientes, el contraste eintre la complejidad tcnica de las prestaciones en s y la tecnologia primitiva en su organizacin y aplicacin; la confluencia de factores sociales, econmicos y culturales sobre una base biolgica individual, como lo es la apreciacin de la salud propia; la variedad de intereses en juego; la presin de las sociedades que "exigen" estar sano para disfrutar de ellas; los cambios en la patologa de las comunidades a medida que se modernizan, constituyen algunos de los factores que precipitan y poter.cian esta crisis. No debe extraar entonces que el sector salud se encuentre bullente de proyectos y tentativas de cambio y que la salud y su atencin se haya convertido, por primera vez, en un asunto poltico importante en todos los pases, as comno en campo de demostracin donde los gobiernos desean expresar sus mejores intenciones hacia sus pueblos. El objetivo universalmente aceptado es el posibilitar un sistema de atencin de la salud que sea ecunime e igualitario para toda la poblacin, asegurando la mejor calidad posible a un costo aceptable para la comunidad nacional. Sobre esta aspiracin nadie discute, y casi todos los pases estn embarcados en cambios o tentativas de cambio que los acerquen al cumplimiento de sus objetivos. En esta empresa, y dada la complejidad del campo en que se desenvuelve la atencin de la salud en un contexto social determinado, el sector ha tratado de absorber y utilizar elementos y enfoques de las ciencias econmicas, sociales y polticas que ha considerado de utilidad. Paralelamente, ha tratado de aplicar tcnicas, esquemas y modelos de campos como la administracin, la investigacin operativa, la ingeniera industrial, la contabilidad de costos, entre otros, que permitieran mejorar la utilizacin de los recursos, asignarlos con mayor justicia y racionalidad, incrementar la capacidad de produccin del sistema, y

Cienciasde la salud y atencin mdica / 237 promover una mejor distribucin de los servicios que produce. Regionalizacin de servicios, asistencia progresiva, eliminacin de barreras econmicas mediante mecanismos diversos, modificaciones en el papel y en el funcionamiento de los hospitales, programas de cobertura total, son algunas de las orientaciones ms conocidas que, combinadas, han ido dando forma a las directivas polticas de los gobiernos en el sector, segn su ideologa y en base a las expectativas y presiones de las poblaciones. Una apreciacin global de la realidad actual muestra un panorama sumamente variado donde las circunstancias poltico-sociales desempean una funcin fundamental en cada pas en lo que hace a su sistema de atencin de la salud y a las lneas de fuerza que lo van orientando hacia el futuro y cuyo estudio, dirigido hacia una tipificacin de estos sistemas, podra significar una importante fuente de enseanza. Y es que si bien algunos de los problemas, econmicos, administrativos u organizativos estn ligados a la estructura econmico-social de cada pas, otros, en cambio, parecen depender de las caractersticas mismas de la atencin mdica, en relacin con los aspectos culturales que la conforman, con la tradicin de la profesin mdica, con la psicologa individual del hombre frente a su salud y su enfermedad, con la dificultad de escapar de una concepcin cientfica natural, biolgica, que domina a la medicina y con algunas fuertes tendencias que parecen empujar a esta ltima, tal como sucede con su creciente complejizacin y especializacin. Si atendemos a las tendencias podriamos expresar en forma optimista que no cabe duda que la atencin mdica se orienta-cualquiera sea la filosofa poltica del pas-hacia sistemas integrales, de cobertura total, sin barreras econmicas, igualitarios y con amplia participacin de la comunidad en su planificacin y manejo. Pero si nos atenemos a lo logrado en los ltimos aos, no cabe duda que lo alcanzado est lejos de ser satisfactorio: el derroche de recursos convive con su insuficiencia y la acumulacin de estos no asegura la calidad de la atencin, injustamente distribuida por otro lado; el hospital sigue siendo una institucin prcticamente cerrada donde los enfermos acuden para atender sus dolencias; la medicina preventiva es una aspiracin o un mito; las barreras econmicas siguen siendo fuertes impedimentos para una buena atencin y, en los casos en que han sido suprimidas, se ha podido apreciar que esta desaparicin es una condicin necesaria pero no suficiente para una atencin igualitaria; la participacin comunitaria no resulta fcil de establecer representativamente ni de encauzarse operativamente; los equipos de salud multiprofesionales, adecuadamente compensados y

238 / Educacin mdica y salud * Vol. 10, No. 3 (1976) psicolgicamente integrados son an una utopa; la atencin primaria es descuidada y su equilibrio con la especializada carece an de directivas adecuadas. Si bien la lista puede extenderse, tal como lo revela la consulta de la bibliografa especializada, creemos que, a fin de relacionar ambos sistemas, aparecen suficientemente claras las caractersticas del sistema de atencin donde concretan su formacin los trabajadores de la salud.

INTERACCION ENTRE EDUCACION Y ATENCION MEDICA Hemos sintetizado los esfuerzos realizados tanto por los responsables de la formacin de los profesionales de la salud como de la atencin mdica, por modificar sus tradicionales estrecheces y podramos coincidir en considerar muy limitados sus resultados frente a la magnitud de la tarea. A esta altura de nuestras tentativas podramos concluir que esta interrelacin constituye un crculo vicioso o, para decirlo con palabras de Prywes, un nudo gordiano: gran parte d: las dificultades que encuentran los responsables d.e la atencin mdica en promover cambios en su sistema a fin de acercarse a los objetivos fijados, surge de las caractersticas y la mentalidad de los profesionales de la salud, las que a su vez les son impresas por el sistema formador. Por otra parte, resulta utpico preparar profesionales de la salud distintos de los actuales cuando su formacin se concreta en los hospitales tal como se encuentran hoy estos y con la actual organizacin y caractersticas de la atencin mdica. Por citar algunos ejemplos, mencionemos el ya clsico de Kerr White, que ensea como de 1,000 personas de una comunidad, solo una requiri internacin en un. hospital docente; o el de la encuesta de salud de Colombia, que demuestra, igualmente, como de cada 1,00 personas, 387 sufrieron. alguna enfermedad, 75 guardaron cama, 63 consultaron al mdico y solo dos fueron hospitalizadas. Si toda la enseanza de la medicina se hace fundamentalmente sobre los pacientes cuya afeccin aconseja su internacin en un hospital escuela, qu posibilidad existe que el mdico que egresa conozca la real patologa que deber atender en atencin primaria?; qu posibilidades hay de desarrollar medicina preventiva con la actual organizacin de las ctedras respectivas y la escasa importancia que se le concede en los hospitales?; de qu manera puede integrarse un equipo de salud con las actuales caractersticas de los servicios de atencin mdica?; cmo puede un estudiante en. cualquiera de las ciencias de la salud adquirir conciencia de la importancia de la participacin de los pacientes y de la

Ciencias de la saludy atenci6n mdica / 239 comunidad con la organizacin que le rodea mientras desarrolla su carrera?; qu atraccin puede despertarle la prctica primaria frente a la obsesin por la especializacin que domina hoy nuestro campo?; qu posibilidad existe que desarrolle una visin global del hombre como unidad bio-psico-social? Las preguntas precedentes-que son solo algunas de las que podran formularse y que establecen con cierta claridad la interrelacin entre educacin y atencin mdica-nos permiten apreciar la condicin ya aludida de crculo vicioso en que se desenvuelven las tentativas para las modificaciones de fondo a que ambos sectores aspiran. Resulta muy difcil cambiar el sistema de atencin mdica en tanto los profesionales de la salud se formen con las caractersticas y la mentalidad actual, y por otro lado no es posible cambiar estas mientras no se modifique sustancialmente el sistema de atencin de la salud en el que realizan su formacin y para el cual desarrollarn sus actividades. Cmo romper pues este crculo vicioso?; cmo encontrar los eslabones crticos sobre los cuales concentrar los esfuerzos que permitan los cambios de fondo?; cmo elaborar estrategias que posibiliten ejecutar estas polticas que desde hace aos tratan de concretar tanto los responsables de la educacin como de la atencin mdica? En primera instancia, debemos reconocer que el problema no es simple, como lo demuestra la realidad-si lo fuera, la suma de esfuerzos realizados en los ltimos 20 aos ya habra provocado cambios decisivos. En consecuencia, creemos que resulta impostergable plantearse esta discordancia entre esfuerzos y logros y, a partir de su estudio y anlisis, elaborar las estrategias que hagan factibles y viables estas polticas. Sealemos, ante todo, como deber de conciencia, que manifestar insatisfaccin ante los resultados obtenidos hasta la fecha no significa postular que los esfuerzos han fracasado o que las tentativas hayan sido estriles; por el contrario, debe rendirse tributo a los esforzados pioneros que han dedicado su tiempo, su voluntad y, en muchos casos, sus carreras en los mbitos acadmicos o administrativos de la salud para luchar por sus ideas, y que en muchos casos pagaron por ello el precio de las posiciones que ostentaban. No pueden desconocerse ni minusvalizarse los cambios curriculares, los programas integrados de salud y todo el conjunto de conocimientos y experiencias que se han puesto en marcha en ambos campos, pero cabe preguntarse la razn de su marginalidad y su falta de penetracin frente a los sistemas de formacin de personal de salud y de atencin de la salud. Si analizamos la realidad, observamos que en la complejidad de la sociedad en que nos desenvolvemos estamos enfrentados a dos sistemas

240 / Educaci6n mdica y salud * Vol. 10, No. 3 (1976) distintos, cada uno de ellos inserto en su respectivo suprasistema: el de educaci6r de personal para la atencin de la salud y el de la atencin propiamente dicha. Ambos han desarrollado experiencias de cambio, pero sus resultados no parecen satisfacer an a ninguno de ellos, lo que obliga a intentar hiptesis que conduzcan a la obtencin de claves para elaborar estrategias ms efectivas. Una hiptesis tentativa a analizar Surge en primera instancia, como un hecho de gran significacin, la falta de una interaccin sistematizada entre ambos sistemas, en la elaboracin de sus polticas y en la ejecucin de las mismas. Unnimemente se acepta hoy que dicha interaccin es una condicin ineludible para el :ral:amiento del problema y que se concreta en su visualizacin conjunta. Como dice Fry: "La buena educacin mdica no es til si no va relacionada con la atencin mdica y el servicio, y la buena atencin mdica no puede existir si no est relacionada con el sistema educacional sobre el cual se basa" (3). Si estamos, pues, intentando cambios en ambos sistemas y esto es cambio socialplaneado, nos interesan fundamentalmente dos elementos: la direccin del cambio y su velocidad. Si observamos los campos que nos ocupan, no cabe duda que actuando en forma relativamente aislada, la direccin en que ambos se mueven revela coincidencia y que la concretacin de los objetivos de cada uno de ellos los mostrarla perfectamente ensamblados. Quienes propugnan los cambios en el sector educativo de las ciencias de la salud visualizan un sistema de atencin que coincide con quienes dirigen las transformaciones de este. Quizs el problema, o su explicacin, estribe en que la velocidad con que ambos sistemas concretan sus cambios no sea la misma, o sea, que la velocidad con que los cambios deben producirse para mantenerse sincronizados tenga que ser distinta. En efecto, dada su distinta estructura, su organizacin, el juego de los diferentes grupos de poder--en suma, su propia dinmica -los cambios en cada uno de ellos se concretan con velocidades que quizs no sean las apropiadas para su potenciacin en la produccin de las modificaciones planeadas. Tal vez, los cambios en la formacin de personal de salud hayan sido realmentie importantes si los juzgamos en funcin de su dinmica interna, pero resultan insuficientes si los consideramos a la luz del papel que deben jugar los profesionales de la salud como agentes de cambio en el sistema de atencin mdica. Y es que los cambios en este ltimo se deben dar con mucha mayor velocidad, entre otras razones por las mismas

Cienciasde la salud y atencin mdica / 241 caractersticas de ambos sectores, as como por la presin de los respectivos suprasistemas. En efecto, la constelacin de factores sociales que componen el contexto en el cual est inmerso el sector salud presionan con mucha mayor intensidad sobre este, a los efectos de obtener una adecuada atencin de la salud, si lo comparamos con la presin que recibe el sistema formador de personal. Por diversas razones, la salud y su atencin resultan hoy un asunto poltico de mucho mayor impacto que la formacin de personal de salud y aun que la educacin misma. No significa lo antedicho restar importancia a esta ltima; por el contrario, quizs como ha sucedido en numerosos casos a travs de la historia, el dominio de la educacin es el que asegura, a largo plazo, el ejercicio del poder. Lo que afirmamos es que como bandera poltica la atencin de salud encuentra mucha mayor repercusin en la actualidad que la educacin. Su capacidad de movilizar comunidades, su utilizacin por los medios masivos de comunicacin, las profundas repercusiones emotivas que adquieren sus fenmenos, son suficientemente conocidas y exceden largamente a las que puede alcanzar el sector educacin. Es difcil encontrar ejemplos en que malos regmenes educativos hayan provocado reacciones populares autnticas o protestas comunitarias violentas, en tanto los ejemplos en el campo de la salud resultan bastante comunes. Es esta perentoriedad que adquieren los cambios en la atencin de la salud por la presin de su suprasistema lo que hace aparecer en toda su magnitud el atraso relativo en que se desenvuelve el sistema formador de personal, especialmente en lo referido a la puesta en marcha de esquemas eficientes para cambios profundos. A la ya indicada diferente presin que la sociedad ejerce concretamente sobre ambos sistemas agreguemos que, si bien los dos son relativamente estables en relacin con otros sectores de la sociedad, el educativo parece serlo en mucho mayor escala que el de atencin de la salud; con una notable capacidad de adaptacin perifrica a los estmulos externos, en tanto mantiene intacta la mdula del sistema. El feliz concepto de Aneurin Bevan, el artfice de la implantacin del Servicio Nacional de Salud de Gran Bretaa, cuando afirmaba que muchas de sus decisiones como Ministro de Salud, arrojadas como piedras sobre el sistema para producir impactos, cuando caan para su aplicacin lo hacan como plumas que se deslizaban plcidamente con la corriente, parece an mucho ms marcado para el sistema educativo, si nos atenemos a las experiencias de los ltimos 100 aos. Con razn se ha sealado la frecuente contradiccin entre una Universidad promotora de cambios en lo sociopoltico y extraordinariamente conservadora en lo que

242 / Educaci6n mdica y salud * Vol. 10, No. 3 (1976) hace a su organizacin y funcionamiento, asi como en mentalidad y comportamiento en relacin con las modificaciones que ella misma debera imponerse para modernizar su papel: consejos acadmicos tradicionales, carrera docente rgida y cerrada, ctedras aisladas, escuelas que funcionan como nsulas, etc. A estos aspectos polticos que, como se ver ms adelante, creemos que son los decisivos para promover cambios, debe agregarse el papel de la tecnologa. Si observamos la evolucin de distintos sectores de la sociedad a travs del tiempo, comprobaremos como en muchos casos han sido precisamente los cambios tecnolgicos los que posibilitaron modificaciones de fondo o contribuyeron sustancialmente a los mismos. En el campo de la atencin de la salud, si bien por un lado la tecnologa de la atencin propiamente dicha se ha modernizado sustancialmente, la organizacin del sector y de las instituciones que prestan esta atencin han permanecido en etapas bastante primitivas, contribuyendo a generar lo que llamamos habitualmente "la crisis del sector salud". En el campo de la formacin de personal este fenmeno adquiere an mayor profundidad, ya que casi toda la educacin aparece tecnolgicamente ligada a modelos artesanales, basados en la enseanza de modelos tericos, en lugar de asentarse en los pilares que aconseja la educacin moderna: el conocimiento cientfico del proceso de aprendizaje y la evolucin del medio en que el sujeto aprende. Con dbil presin de su suprasistema y atraso tecnolgico, los cambios que se han producido en el sistema formador de personal de salud han tenido casi como inico motor los esfuerzos de algunos lideres del mismo quienes, valorizando las condiciones sociopoliticas del contexto y las expectativas de sus comunidades, han intentado la modernizacin del sector, pero cuyo peso, en ausencia de herramientas adecuadas y con dbil apoyo poltico, adquiere relevancia muy relativa ante la magnitud de la resistencia al cambio que surge de la asociacin de la rutina con los intereses creados, tanto materiales como intelectuales, que estn en la mdula del sistema y que frenan la profundizacin de los cambios.

ELEMENTOS PARA DISEAR UNA ESTRATEGIA Prioridadde las decisiones polticas En primer lugar, sealemos la trascendencia que adquieren los aspectos ideolgicos y polticos en lo que hace a los profesionales de la

Cienciasde lasalud y atencin mdica / 243 salud y a quienes ingresan a sus carreras, ya que es de ellos precisamente de donde surgirn los impulsos para las transformaciones en profundidad de las mismas. Los estudios en la materia despiertan atencin creciente, al enfocar la mentalidad progresiva o conservadora de alumnos y egresados en relacin con la generacin a que pertenecen, la especialidad que eligen, y su evolucin a travs de los aos de estudio y de ejercicio de la profesin. Un fenmeno similar se produjo en el sector de atencin de la salud, en el cual la mayor parte de los cambios concretados y las experiencias de nuevos modelos de atencin fueron producto precisamente de lderes de mentalidad progresista cuya actividad y cuya prdica contribuy a crear la tensin que, dentro del sistema mismo, exigi cambios, sumndose a la presin social que, por otra parte, ella misma haba contribuido a potenciar. En la etapa actual que atraviesa la formacin de personal de ciencias de la salud, la promocin de cambios aparece, pues, fuertemente ligada a enfatizar esta accin de liderazgo, como lo demuestra la revisin de casi todas las experiencias puestas en marcha. En segundo lugar, cuando sealamos la importancia de la tecnologa, no estamos atribuyndole a ella el peso fundamental en el cambio, como una interpretacin simplista o no bien intencionada puede hacer suponer, sino que estamos llamando la atencin sobre su valor para una utilizacin inteligente de la misma en un proceso de cambio social planeado. En tercer lugar, este enfoque permite visualizar en forma dinmica y concreta la interrelacin entre el sistema formador de personal de salud y el de atencin de la salud dentro del marco en que deben desenvolverse, que es el de la poltica social. Citemos a este respecto a Kogan (4), un experto en la materia: "Sin embargo, en la capacitacin existen dos papeles relacionados pero separables entre si. Primero, la enseanza de tcnicas y la entrega de informacin relevante a los administradores. En segundo trmino, si la educacin y la capacitacin no estn relacionadas con un modelo de cambio-un modelo de organizacin en el cual se acepte y legitimice el desarrollo de objetivos, de la estructura del papel y de los recursos que acompaan a cada papel-la informacin que damos como profesores es inerte". Si aplicamos estos conceptos al tema que nos ocupa, podramos afirmar que, por lo menos en teora, los lideres del sistema formador de personal han elaborado un modelo de profesional en salud que requiere nuestra sociedad, modelo probablemente no totalmente estructurado,

244 / Educacin mdica y salud * Vol. 10, No. 3 (1976) pero que innegablemente seala la direccin en que intentan mover el sistema. La clave del problema parecera estar, por lo tanto, en el hecho de que este modelo permanecer siendo terico, en tanto que el sistema prestador de actividades de salud mantenga sus caractersticas tradicionales, ya que solo los cambios que efectivamente se concreten en la atencin de la salud podrn proporcionar la infraestructura necesaria para formar el personal que responda al modelo. Sin esta infraestructura que sostenga un comportamiento que pueda expresarse sistemtica y habitualmente, los cambios en el mismo no resultan operables en la prctica. Esto no significa que debemos quedarnos esperando y evadir toda responsabilidad hasta que estos cambios se produzcan, sino que debemos establecer bases para concretar operativamente una interrelacin entre ambos sisternas que facilite nuestros objetivos. Mientras el sistema de atencin de la salud mantenga las caractersticas tantas veces sealadas de orientarse hacia la enfermedad, de mirar al hombre como un agregado de rganos, de confundir la complejidad de la atencin con la calidad de la misma, de utilizar poco racionalmente los recursos, de buscar lo extico como expresin de sabidura mrndica, de mantener las actuales relaciones de poder entre los distintos integrantes del equipo de salud, y en tanto persista la relacin mdico-paciente en un marco dominador-subordinado, resulta difcil pensar que en este sistema pueda formarse el personal de salud de acuerdo al modelo que tericamente hemos aceptado como vlido. Como afirman Battistella y Chester (1), el problema bsico est en redirigir la atencin de la salud desde la atencin tecnolgicamente centralizada de los hospitales hacia un sistema de prestacin ms balanceado que comprenda la atencin primaria y la coordinacin de los servicios de salud con los servicios sociales a nivel conmunitario. Involucra, en esencia, un movimiento de opinin que, en base a los cambios sociales, polticos y tecnolgicos de los ltimos aos est reexaminando muchos de los supuestos que hace medio siglo "fueron responsables del surgimiento del hospital como la apoteosis de la fe en el poder ilimitado de la investigacin y la tecnologa biomdica" (1). Toda la problemtica de la atencin de la salud en el futuro est ligada a este cambio. Por tanto, si bien no deben descuidarse los esfuerzos de cambio en el sector formador de los recursos, es fundamentalmente en el rea de atencin de la salud donde los mismos son crticos para concretar resultados en profundidad. La afirmacin anterior resulta especialmente vlida si recordamos que la formacin de personal profesional es un

Cienciasde la saludy atencin mdica / 245 proceso de maduracin que requiere varios aos para concretarse, por lo cual no es posible transformarlo en un factor desencadenante de cambios inmediatos. El cambio en el sistema de atencin de la salud aparece entonces como el factor clave en la interrelacin que nos ocupa y es que nunca tendremos personal de salud con mentalidad moderna si seguimos formndolo "en" el sistema tradicional de atencin y "para" el sistema tradicional de atencin. El estudiante tender a rechazar cualquier enseanza que entre en conflicto con las actitudes que est internalizando como parte del proceso de profesionalizacin, en el mbito en que cursa su carrera. Si es cierto, como ha dicho Max Planck, que no es que las ideas nuevas se impongan en cada etapa de la historia sino que simplemente terminan por morirse los que se oponen a ellas, el panorama en nuestro sector no parece halagieo, porque seguimos produciendo profesionales de salud con mentalidad tradicional para desempearse en un sistema de atencin en el cual no solo prima esta mentalidad tradicional, sino que, ms an, el sistema de mritos y gratificaciones se mueve asimismo en la escala de valores tracicionales, independientemente de la organizacin politica de cada pas (6). Por reduccin al absurdo podramos pensar que nunca van a terminar de morirse los que se oponen a las nuevas ideas en la materia porque las jvenes generaciones reproducen valores, intereses y comportamientos de sus maestros. La estrategia, pues, para producir cambios que vayan profundizando en los dos sistemas que nos interesan y desarrollar tendencias que progresivamente se orienten en la direccin de los cambios planeados, parece tener como punto de partida las decisiones polticas que provoquen las modificaciones en el sistema de atencin mdica a fin de concretar en l la formacin de los profesionales de salud, de acuerdo al modelo que los responsables de este sector han elaborado. Por lo tanto, resulta fundamental identificar en ambos sistemas los factores y protagonistas que propician el cambio, as como aquellos que conscientemente o no se oponen al mismo, a fin de establecer las coaliciones que permitan operar con efectividad en la implementacin de los modelos adoptados. Por supuesto, no se trata sino del punto de partida que creemos ms dinmico y con mayores probabilidades de acortar los plazos en la obtencin de resultados; en la realidad se trata de un proceso complejo en el que intervienen numerosos elementos que interaccionan entre si y cuyo peso y relaciones recprocas no son las mismas en todos los casos, por lo cual cada pas y cada situacin requiere una estrategia adecuada.

246 / Educaci6n mdica y salud * Vol. 10, No. 3 (1976) La responsabilidad reside, pues, en establecer algunos elementos que contribuyan a desarrollar polticas y estrategias en la materia, suficientemente estructurados como para servir de pautas y suficientemente flexibles como para adaptarse a la realidad de cada pas. La experiencia, en el campo de formacin de personal en ciencias de la salud, como en el de la atencin misma, demuestra que pretender soluciones a travs de metodologas sofisticadas y muy elaboradas representa una va muerta, y que persistir en ella adquiere prcticamente el sentido de manejarse con. mentalidad mgica. Ante la responsabilidad de intentar aportes constructivos, nos ha parecido til presentar un enfoque cuya discusin puede servir de gua para enfrentar el problema y en cuya elaboracin se ha tratado de categorizar la realidad tal como esta se presenta. Con el fin de contribuir a la determinacin de prioridades para la formacin de personal de salud, se ha procurado establecer, con criterio pragmtico, las reas problemas que se presentan a los responsables de la misma. Estas reas problemas fueron formuladas con criterio sistmico, dejando de lado agrupamientos segn disciplinas, lneas jerrquicas, estructuras administrativas 'u otras categoras tradicionales, e intentando establecer lineamientcs que respondieran a la realidad y que pudieran llevar a soluciones operativas. El sentido, las posibilidades y las limitaciones del enfoque citado, han sido explicados en otio trabajo (7), por lo cual nos limitaremos a sealar las reas sobre las que podran trabajar los responsables en el campo que nos ocupa--interaccin entre formacin de personal de salud y la atencin de la salud-con la conviccin de que su adaptacin al mismo puede resultar un ejercicio de utilidad para la elaboracin de estrategias y formulaciones prcticas, a ms de un til instrumento de anlisis de las reas problema. A reas a considerarpara la elaboracin de una estrategia Las reas en que operativamente y a los efectos de una formulacin estratgica hemos agrupado los elementos que nos presenta la compleja realidad que enfrentamos en este campo son las siguientes: rea poltica, rea conceptual, de las investigaciones, de las experiencias y rea administrativa. Tal como lo hemos sealado en el trabajo citado, solo significan un punto de partida para el anlisis del problema y su modificacin forma parte del anlisis al cual ellas introducen, siendo por eso ms vlido el criterio usado para su caracterizacin que la caracterizacin misma.

Cienciasde la salud y atencin mdica / 247 1. Area poltica. Se ha sealado ya, y creemos til enfatizarlo explcitamente, que las decisiones polticas constituyen el punto de partida y el nudo gordiano del problema que nos interesa y que las decisiones polticas adoptadas en el campo de la atencin de la salud son el factor critico para todas las evoluciones posteriores. Una poltica de salud claramente estructurada y llevada a la prctica proporciona la infraestructura para concretar los cambios deseados y posibilita las transformaciones del sistema en forma racional, es decir, tendiendo a la imagen horizonte. Son estas decisiones polticas las que harn posibles los cambios necesarios para responder a las expectativas y necesidades de los pases en esta materia. Como se comprende, lo antedicho significa entrar en la formulacin de polticas, campo de una amplitud tal que excede toda la posibilidad de discusin en este articulo. Adoptada, pues, una politica en el mbito de la atencin de la salud, la formacin de personal deber adaptarse a ella para potenciar sus realizaciones y evitar incoherencias entre ambas, tan visibles en la actualidad. La identificacin de los grupos que en ambos sectores coinciden en su apreciacin de los problemas; el anlisis de las posibles coaliciones para la implementacin de la imagen horizonte; la distribucin del poder entre los distintos grupos representativos de diferentes ideologas; los conflictos entre el sistema formador de personal de salud y los organismos utilizadores del mismo, son algunos aspectos que deben encararse en cada caso para obtener resultados concretos en la ejecucin de los cambios. Dada su importancia, nos permitimos extendernos en esta rea poltica con algunos otros ejemplos, a fin de posibilitar una visin amplia que contribuya a demostrar su prioridad y la necesidad de su consideracin. La ideologa que impera, explcitamente o no, en las instituciones formadoras y utilizadoras de personal de salud; la actitud de las asociaciones profesionales; los mecanismos para promover una adecuada distribucin de personal; las caractersticas organizativas de las instituciones de salud; la promocin de una participacin comunitaria representativa y eficiente; la organizacin de la atencin mdica segn las caractersticas politico-institucionales de cada pas, sealan aspectos de anlisis insoslayable para quienes intentan concretar programas de cambio que persigan modificaciones de fondo en la interaccin educacin-atencin de la salud. 2. Area conceptual. La consideracin de un problema complejo, como lo constituye la interaccin entre educacin y atencin de la salud, tal como sucede en muchos otros fenmenos sociales de nuestro tiempo,

248 / Educaci6n mdica y salud Vol. 10, No. 3 (1976) requiere un enfo<que que involucra la participacin de diferentes disciplinas, ya que ninguna de ellas individualmente resulta eficaz para una visualizacin completa del problema. Esto indica que es indispensable la conjugacin de los aportes de todas ellas a fin, de enriquecer el anlisis y las soluciones propuestas. Resulta imprescindible que los responsables del tema que nos ocupa conozcan los conceptos y tcnicas que han ido desarrollando diversos campos del pensamiento lo que le permitir su tratamiento al ms alto nivel. La enumeracin de los conceptos y tcnicas de diferentes disciplinas cuya utilizacin resulta vital en algunos casos y provechosa siempre, es lo que deno:nminamos rea conceptual. Para educadores y administradores de salud se convierte en un ejercicio de alto inters, adems de un valioso instrumento de anlisis. Citaremos, a titulo de ejemplo, algunas de ellas, comenzando con la teora y el anlisis de sistemas que postula, precisamente, enfoques globales y concentra su inters en las interacciones. La sociologa de las profesiones, al enfatizar el estudio de las funciones, expectativas y comportamientos de cada una de ellas, nos muestra un panorama que creemos realmente fascinante para su estudio en profundidad. Basi:e sealar el proceso de profesionalizacin de las diferentes ocupaciones, que se da en forma tan marcada en el campo de la atencin de la salud, que tiene como modelo al mdico y cuya base de sustentacin la constituye la hipertrofia de las caractersticas acadmicas de cada una de las carreras, concretando en la prctica una coalicin que se opone frecuentemente a los cambios. La teora de las organizaciones, tal como es entendida hoy; los diversos conceptos sobre la participacin comunitaria; la psicologa institucional y social, presentan aspectos que nuestro campo an no ha visualizado con suficiente profundidad y de los cuales pueden obtenerse sensibles beneficios para elaborar polticas y aplicar estrategias. La determinacin y el estudio de estos conceptos y tcnicas-proceso que tanto el sistema formador como el utilizador de personal han venido realizando en los iltimos aos-estructura un rea cuyo conocimiento adquiere da a da mayor relevancia. 3. Area: de las investigaciones. La posibilidad de instrumentar programas que efectivamente concreten cambios en un terreno en el cual la creatividad juega un papel fundamental, est ligada al conocimiento de algunos puntos crticos que arrojen luz sobre las restricciones ya detectadas y posibiliten experiencias con futuro. En consecuencia, la investigacin aparece como un rea fundamental, tal ha sido sealado

Cienciasde la saludy atencin mdica / 249 por numerosos autores (5,6). Estudios sobre sistemas alternativos de atencin que permitan la ms conveniente organizacin de los recursos, no solo desde el punto de vista de la tcnica y la economa sino tambin de la cultura, los valores y las expectativas de las comunidades; investigaciones sobre nuevos tipos de personal y sobre el contenido de las actividades a desarrrollar, a fin de determinar la capacitacin necesaria para ello; las relaciones entre la tecnologa y la estructura organizativa de las instituciones en ambos campos; la utilizacin de modernos procedimientos educativos quefavorezcan la formacin para el cambio; la exploracin metodolgica sobre las caractersticas del trabajo, en relacin con la formacin de los equipos de salud, constituyen algunos casos que nos permitimos sealar como ejemplos. No deseamos pasar por alto la importancia que adquieren los estudios sobre la relacin mdico-paciente, que constituye prcticamente el modelo que internalizar el estudiante de ciencias de la salud y en cuya formacin el sistema de atencin, su organizacin y el tipo de financiamiento desempean una funcin fundamental (5). 4. Area de las experiencias. La caracterizacin de este aspecto, de fundamental importancia para la elaboracin de estrategias para el cambio, a partir de una fecunda interrelacin educacin en ciencias de la salud-atencin mdica, creemos que surge claramente de los prrafos que nos permitimos transcribir del trabajo (7) cuya lnea conceptual estamos siguiendo. "Por regla general, la mayora de las innovaciones en la formacin o en la utilizacin de recursos humanos se han mantenido, con pocas excepciones, en la etapa de experiencias piloto, con el resultado que, a pesar de los aos transcurridos, no han conseguido hacer una masa crtica que produzca impacto sobre el sistema tradicional. Me permito citar como ejemplo los programas de educacin mdica comunitaria que, tras largos aos de ensayos, an no han penetrado lo suficiente como para producir cambios de fondo en la formacin y la mentalidad del mdico de la Amrica Latina". "An aceptando los riesgos que se corren, creemos que deben propiciarse las experiencias masivas, globales, tomando como ejemplo escuelas completas y no grupos de alumnos; amplias reas geogrficas de atencin mdica y no hospitales piloto; alumnos de distintas carreras en un aprendizaje comn, concretado sobre la realidad de las organizaciones de salud. No se trata, por supuesto, de propiciar experiencias desorbitadas y fuera de control que aumenten las contradicciones del sistema, sino que por el contrario, las mismas deben encararse con la rigurosidad de una investigacin en su diseo, programacin y evaluacin, a fin de establecer las bases para los cambios futuros. Pero se trata de una verdadera investigacin social que supera la concepcin de experimento de

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laboratorio del tipo de los ensayos piloto, la que propicia y reclama de los participantes; su insercin en la realidad social promueve en ella cambios a medida que la investzigacin progresa,ya que los objetivos de la investigacin son tanto la adquisicin de conocimientos como la modificacin del contexto en relacin con' elfuturo deseado que hemos elegido". "Esta rea de las experiencias, de escala similar a aquella en que funciona el sistema, permite visualizar la interrelacin de las reas que describimos, as como su funcionamiento conjunto para poder determinar las acciones prioritarias.. En efecto, experiencias de este tipo solo pueden concretarse en determinadas condiciones polticas y coaligando distintos sectores en tal forma que su poder supere el de los partidarios del statu quo; en su programacin y ejecucin deben utilizarse los conceptos considerados como los ms apropiados y que se obtienen de las disciplinas que concurren a nuestra experiencia; paralelamente a su desarrollo, deben disearse e implementarse las investigaciones que aclaren puntos crticos cuyo conocimiento resulta indispensable para la realizacin de la experiencia en el futuro. Todo ello debe hacerse teniendo en cuenta recursos humanos y financieros, reas de terreno adecuadas, aprovechamiento de la informacin disponible, programacin concreta de las tareas docentes, es decir, todo lo que constituye administracin, a la que consideramos un rea ms para la determinacin de las actividades prioritarias y a la que nos referimos a continuacin". 5. Area administrativa. Asimismo, nos valemos de nuestro trabajo anterior (7) para referirnos a este punto, a saber: "Hemos elegido este trmino para sealar la importancia que asumen las exigencias de la realidad en el campo que nos ocupa. Aceptado que nos movemos segin un modelo que formaliza la imagen horizonte o imagen objetivo, resultan indispensables los mecanismos de ajuste que permitan ir ordenando las actividades diarias en funcin de dicho modelo. Los cambios en el campo de los recursos humanos para la salud no pueden realizarse paralizando las actividades que se llevan a cabo en la actualidad y comenzando de la cota cero. Una vez que se toman las decisiones polticas, se acepta un modelo, y se aprueba una experiencia como primera etapa para el cambio, la misma ha de compatibilizarse con la realidad presente para asegurar su puesta en marcha. En la consideracin de la estrategia o de las acciones prioritarias, deben tenerse en cuenta las condiciones actuales; los recursos con que se cuenta, a fin de combinarlos adecuadamente; la presupuestacin conveniente de los recursos financieros; el manejo del personal en forma eficiente; el establecimiento de canales de comunicacin entre los que realizan la experiencia y los que administran el sistema:; la implementacin de los mecanismos de evaluacin y control y su revisin oportuna; el aseguramiento del flujo de suministros y de informacin, y el estudio del comportamiento de los participantes-en suma, la administracin de las actividades que consideramos prioritarias".

Cienciasde la saludy atencin mdica / 251 "Resulta evidente que los aspectos polticos, programticos, sociolgicos, presupuestarios y operativos, por citar algunos, estn involucrados en esta rea, y es precisamente a este conjunto al que denominamos rea administrativa. La determinacin de las actividades prioritarias debe estar fundada forzosamente en este tipo de consideracin, a fin de asegurar el desarrollo del proceso, ya que no son pocos los proyectos cuyo fracaso ha sido generado fundamentalmente por problemas administrativos, rea frecuentemente olvidada por polticos, planificadores, educadores mdicos, etc.". Interrelacin de las reas para la formulacin de estrategias Como conclusin, sealaremos algunos aspectos que consideramos bsicos para operar frente a las reas sealadas y que creemos caracterizan a la realidad tal como esta se presenta. En primer lugar, el enfoque de todas las reas debe ser simultneo ya que as se presenta en la prctica, y sobre todas en conjunto deben programarse las actividades que conduzcan al cumplimiento de los objetivos. La realidad muestra gran cantidad de valiosas iniciativas que quedaron a mitad de camino precisamente porque la falta de desarrollo de algunas de estas reas estrangul la experiencia. En segundo lugar, los responsables de los programas no solo han de estar a la expectativa de aquellas coyunturas favorables que permitan poner en marcha experiencias de cambio, sino que deben promoverlas concretando lo que con razn se denomina "coaliciones modernizantes", en las cuales quienes persiguen propsitos comunes de cambio en ambos sectores conjuguen sus fuerzas a fin de concretar los impulsos que sobrepasen las obstrucciones que surgen de la rutina y de los interesados en mantener el statu quo. Por ltimo, nos permitimos subrayar que toda esta actividad de cambio no puede encararse sino en base a un modelo que conceptualice claramente qu sistema de atencin de la salud anhelamos para el futuro y qu personal de ciencias de la salud visualizamos como responsable del mismo, desempefindose en las distintas actividades. No se tratara, por supuesto, de un modelo rgido y mecanizado, sino de modelos cualitativos que sirvan como marco de referencia, sealando una imagen horizonte que responda a los valores de la comunidad y de la sociedad, que contribuya a implementar la poltica que se ha elaborado, y que permita, asimismo, la evolucin de esta imagen horizonte, a medida que sus objetivos se vayan alcanzando y los sucesivos cambios se concreten.

252 / Educacidn mdica y salud * Vol. 10, No. 3 (1976) RESUMEN En este trabajo se trata de analizar el sistema de formacin de personal y el de utilizacin del mismo en forma conjunta. Se sealan asimismo los variados y complejos aspectos de la interaccin entre ambos sistemas. El autor pretende que con los elementos de juicio que proporciona ser posible un examen en profundidad que permitir planteos operativos y lineas de accin factibles. Se exponen algunas hiptesis interesantes sobre los elementos a tener en cuenta para disear una estrategia de la planificacin de recursos humanos en salud.

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HEALTH SCIENCES EDUCATION AND MEDICAL CARE: AN ANALISIS OF THEIR INTERRELATIONS (Summary)

The article analyzes the systems of training and using manpower. It also points up the varied and complicated aspects of the interaction of the two systems. The author claims that the data he provides make it possible to analyze them in depth and to map out operational approaches and feasible action lines. He makes interesting suggestions about the points to be taken into account in designing a strategy for health manpower planning.

O ENSINO DAS CINCIAS DA SADE E DA ATEN(O MDICA: ANLISE DE SUA INTER-RELAAO (Resumo)

Nesse trabalho, procuram-se analisar os sistemas de formaao de pessoal e de sua utilizao de forma conjunta. Assinalam-se tambn os variados e complexos aspectos da interaa5o de ambos os sistemas. Considera o autor que, com os elementos de juzo que proporciona, ser possvel examinar a fundo essa interacao, o que permitir formular sugestoes operativas e linhas exeqiveis de acao. Expoem-se algumas hipteses interessantes sobre os elementos a levar em conta para preparar uma estratgia de planejamento de recursos humanos em sade.

ENSEIGNEMENT DE L'HYGINE ET DES SOINS MDICAUX: ANALYSE DE LEUR INTERRELATION (Rsum) Cet ouvrage contient une analyse du systme de formation de personnel et de l'utilisation de ce personnel conjointement. L'ouvrage mentionne aussi les divers aspects complexes de l'interaction des deux systmes. L'auteur affirme qu'avec les notions qu'il avance, il sera possible d'examiner en profondeur l'adoption de plans efficaces et de directives ralistes. 11 avance d'autres hypotheses intressantes sur les lments entrant en ligne de compte dans l'laboration d'une stratgie pour la planification des ressources humaines dans le domaine de la sant.