UNIVERSIDAD NACIONAL AUTNOMA DE MXICO FACULTAD DE PSICOLOGA PROGRAMA DE MAESTRA Y DOCTORADO EN PSICOLOGA RESIDENCIA EN NEUROPSICOLOGA CLNICA

Retardo de Patogenia Anrtrica

Propuesta de Evaluacin

CINDY O. ZURITA BAUTISTA Profa. MAURA RAMIREZ

06/12/2011

PROPUESTA DE EVALUACIN DEL RETARDO DEL LENGUAJE DE PATOGENIA ANARTRICA

Cindy O. Zurita B El retardo del lenguaje es aquel que cuya dificultad reside en que la adquisicin del mismo no cumple segn las pautas cronolgicas esperadas. Existen diferentes tipos de retardos del lenguaje, estos pueden afectar la elocucin o la comprensin. Cuando la elocucin se ve afectada, hablamos de un retardo de patogenia anrtrica mientras que cuando la comprensin es la que se encuentra comprometida, estaramos frente a un retardo de patogenia afsica (Azcoaga et al, 1992). Del mismo modo, existen otros retardos del lenguaje con los cuales debe realizarse un diagnstico diferencial. Para ello, es necesario conocer los mismos. El objetivo del presente trabajo es realizar una propuesta de evaluacin para diagnosticar un retardo de patogenia anrtrica en nios. Para ello, se exponen brevemente los principales retrasos y alteraciones del lenguaje segn la clasificacin de Azcoaga y se expone de forma muy general la clasificacin de afasias de Luria. Ello con el fin de clarificar las diferencias entre las diferentes alteraciones y retardos para permitir un diagnstico ms acertado que confirme o descarte el retardo del lenguaje de patogenia anrtrica. A continuacin se presenta la clasificacin de Azcoaga (1990) algunos trastornos con una clara alteracin a nivel orgnico en el nio: a) b) c) d) e) f) Retardo audigeno aislado Afasias Retardo del lenguaje de patogenia afsica Alteraciones del lenguaje de causa psicgena Alteraciones de la palabra Retardo del lenguaje de patogenia anrtrica

A continuacin describimos brevemente los retardos mencionados: RETARDO AUDIGENO AISLADO O PURO El factor causal es un compromiso perifrico del analizador auditivo, p.e. sordera por corticopatias, prdida de sensibilidad y capacidad de discriminacin auditiva del rgano de corti. Existe dato de lesin auditiva o bien de sordera congnita (anacusia) o hipoacusia. La enseanza como la prtesis auditiva indicada oportunamente, permite la adquisicin del lenguaje del nio. En la mayora de los casos, se puede establecer una relacin entre la deficiencia auditiva y una forma de prdida de la misma. Ello se puede lograr especialmente si se utiliza al menos en el primer nivel lingstico. De lo contrario, an cuando se indique la prtesis, ser

comn observar el uso del cdigo gestual, y dificultades en la adquisicin de aspectos fonolgicos, semnticos y sintcticos. AFASIA Luria (cit en Quintanar, 1992) seala que las afasias comprenden lesiones corticales del hemisferio izquierdo que conducen a la desaparicin de uno u otro eslabn (factor) que se manifiesta en sndromes especficos que caracterizan a los diferentes tipos de alteracin del lenguaje. Es ms frecuente observarla en adultos. Azcoaga (1992) seala que en el caso de nios sin dato de lesin cortical con alteraciones del lenguaje, no podremos hablar de una afasia. Para ello, recurriremos a las clasificaciones de retardo o alteraciones que apliquen para cada caso. A continuacin presentamos de manera muy general la clasificacin de Afasias propuesta por Luria (en Quintanar, 1992): a) Motora eferente y aferente. En ambas, el aspecto motor se ve afectado, pero la afectacin se da en componentes distintos. A continuacin explicamos en qu radica la dificultad. a. Motora eferente: El lenguaje expresivo presupone la posibilidad para encontrar movimientos articulatorios necesarios y su cadena cintica de movimientos articulatorios que incluyen tanto la inhibicin constante de los movimientos anteriores como el paso a los siguientes y una organizacin serial de la estructura fontica de las palabras. En este tipo de afasia se afecta la consecutividad y el paso de tiempo de un movimiento articulatorio a otro. Se presenta as, dificultades para pasar de un movimiento articulatorio a otro. b. Motora aferente: Para la pronunciacin de cualquier sonido es necesaria la informacin aferente ininterrumpida acerca de la posicin de los msculos fonoarticulatorios, adems del programa especfico o esquemas movimientos articulatorios. Estos componentes se consolidan en un estereotipo dinmico el cual se caracteriza porque el primer elemento desencadena toda la serie de movimientos restante de manera automtica. b) Sensorial. Se caracteriza por la alteracin de la comprensin del lenguaje que se manifiesta en la comprensin de palabras y de instrucciones. Surge como consecuencia de lesiones de la tercera circunvolucin posterior superior del lbulo temporal del hemisferio izquierdo. c) Acstico-mnsica. Se afectan los siguientes tres mecanismos: de la memoria operativa, la disminucin del volumen de la percepcin acstica y la alteracin de la representacin de las imgenes objetales. Se debe a lesiones de la segunda circunvolucin temporal del hemisferio izquierdo. d) Semntica. Se afecta la comprensin de reglas sintcticas y gramaticales, lo cual impacta en la comprensin del significado de la oracin. Se debe a lesiones en las regiones temporo-parieto-occipitales del hemisferio izquierdo.

e) Amnsica. Se debe a lesiones en los sectores temporales posteriores y parieto-occipitales del hemisferio izquierdo. Se basa en dos principales mecanismos: la alteracin de la percepcin de los objetos con la alteracin de la identificacin de sus caractersticas esenciales. El defecto central es la alteracin de la denominacin de objetos. f) Dinmica. Es consecuencia de lesiones en los sectores anteriores de la zona del lenguaje, delante de la zona de Broca y en las regiones posteriores a la primera circunvolucin frontal del rea motora suplementaria. La alteracin presentada es en el lenguaje activo productivo, presentndose as una alteracin del lenguaje interno en su aspecto predicativo. Se observan intentos por participar en el dilogo o en algunos casos, ausencia completa del lenguaje espontneo.

RETARDO DEL LENGUAJE DE PATOGENIA AFASICA El plano de la comprensin se encuentra afectado. Se presentan dificultades en la decodificacin semntica que se reflejan tambin en la organizacin semntica. A diferencia de las afasias, dichas dificultades no se asocian a lesiones de compromiso orgnico. Las dificultades de comprensin se pueden presentar en tres planos: Primer plano. La comprensin se extiende desde la palabra seal, en el cual se adquieren los significados de las palabras aisladas. Segundo plano. Comprensin de los vocablos en las estructuras de la frase. Tanto la entonacin como las funciones de los distintos vocablos en la proposicin introducen variaciones del significado. Tercer plano. Contexto y en las manifestaciones ms abstractas del lenguaje. Este nivel de comprensin permite la captacin rpida de los dobles sentido, los matices situacionales no necesariamente ligados a la expresin literal del habla.

ALTERACIONES DEL LENGUAJE DE CAUSAS PSICGENAS Las perturbaciones psiquitricas del lenguaje no representan una alteracin especfica o exclusiva del sistema verbal, ni implican una falla concreta del aparato del lenguaje (audicin, fonacin, zonas cerebrales especficas, etc), sino que son consecuencia de un trastorno global de las funciones cerebrales superiores, del psiquismo o de una distorsin de la personalidad que afecta el proceso de adquisicin del lenguaje. En este caso, se encuentra comprometida toda la vida psquica e intelectual del nio. El lenguaje, por su estrecha relacin con el pensamiento y su papel de instrumento principal en las relaciones sociales, resulta afectado ante cualquier desequilibrio de personalidad desajuste de las relaciones con el medio.

ALTERACIONES DE LA PALABRA A diferencia del Retardo de Patogenia Anrtrica (RPA), en las alteraciones de la palabra observamos sntomas aislados que no tienen como antecedente las alteraciones observadas en el nivel prelingstico ni se ve comprometida la sintaxis del nivel lingstico que se exponen ms adelante al referirnos a dicho retardo del lenguaje (RPA). El habla de los nios alcanza su correccin aproximadamente antes de los 5 6 aos. Antes o despus de ello, diferentes alteraciones recaern en los puntos de articulacin. Dichos puntos, posteriormente se logran y estabilizan como hbitos gracias a un proceso de aprendizaje. A continuacin se mencionan las alteraciones de la palabra que podemos observar en el nio: Dislalia: Son fallas en los puntos de articulacin correspondientes a ciertos fonemas. Se presentan puntos de articulacin muy afectados y entre los ms frecuentes se encuentran los fonemas /r/ y /s/. En segundo lugar estn los oclusivos labiales /p/ y oclusivos posteriores /k/. Rinolalias: Comprometen al conjunto de anormalidades de la resonancia en la articulacin de la palabra. No est determinado por el punto de articulacin, sino por la disposicin de las cmaras de resonancia, p.e. en la apertura de la cmara nasal por insuficiente elevacin del velo dando lugar a una hipernasalizacin. O por el contrario, una hiponasalizacin cuando la oclusin de esta cmara. Tambin se asocia a malformaciones anatmicas como labio leporino, fisura palatina vula bfida, as como a vicios de la respiracin o la deglucin. Tartamudez. Alteraciones del ritmo caracterizada por interrupciones en el flujo de la elocucin, aceleraciones o lentificaciones, as como combinacin de estos rasgos. Disprosodias. Alteraciones de la prosodia que afectan la musicalidad de la elocucin, puesto que implican modificaciones en la acentuacin y en el nfasis que debe acompaar la elocucin normal. Disfonas: Alteraciones de la voz en sus rasgos fsicos (tono, intensidad, timbre y duracin) as como en sus rasgos fonoacsticos (ataque, cuerpo, filatura de la emisin fnica). La voz puede encontrarse agudizada o viceversa, tambin se observa intensidad baja y timbre opaco.

RETARDO DEL LENGUAJE DE PATOGENIA ANARTRICA El retardo del lenguaje de patogenia anrtrica, se caracteriza por la presencia de alteraciones articulatorias que no son producto de alteraciones en el desarrollo, dificultades en el parto o lesiones craneoenceflicas de ningn tipo. Estas articulaciones sern diferentes dependiendo de la etapa de comunicacin del lenguaje (Azcoaga et al, 1992). As observaremos diferencias en los siguientes niveles:

a) Prelingustico b) Primer nivel lingstico c) Nivel lingstico A continuacin observamos las dificultades que se presentan en cada nivel (Azcoaga, 1992). Nivel prelingustico: Alteraciones en el juego vocal: balbuceo, laleo, sonidos guturales /aggg/, /ggg/. Retardo en la aparicin de las primeras palabras. P.e. dicen /papa/ o /mam/ a los dos aos. La comprensin no se ve alterada Emisiones son anormales tanto los aspectos fonolgicos /ppp/ como los fonticos fonos /r/ alemana y /r/ inglesa en sus distintas variantes--. Elocucin muy pobre que se observa como emisiones ocasionales con un bajo volumen de voz, aunque la modulacin es adecuada. Las alteraciones fonticas se ponen de manifiesto en etapas subsiguientes. Se presentan alteraciones articulatorias. comunicacin del lenguaje. Alteraciones en el juego vocal Retardo en la aparicin de las primeras palabras. P.e. dicen /papa/ o /mam/ a los dos aos. La comprensin no se ve alterada Emisiones son anormales tanto los aspectos fonolgicos /ppp/ como los fonticos fonos /r/ alemana y /r/ inglesa en sus distintas variantes--. Elocucin muy pobre que se observa como emisiones ocasionales con un bajo volumen de voz, aunque la modulacin es adecuada. Las alteraciones fonticas se ponen de manifiesto en etapas subsiguientes. Es diferente dependiendo de la etapa de

Primer nivel lingstico Sigue utilizando por largo tiempo palabras aisladas que acompaa de gesticulaciones.

Es frecuente q presente fallas articulatorias evidentes que no corresponden con la edad. Y estas fallas articulatorias se deben al establecimiento de relaciones diferentes producidas por la dinmica de la emisin que, no son de fcil sistematizacin. Podemos as, observar: Omisiones de fonemas. Pueden ocurrir cuando hay una consonante inicial o final, p.e. omiten al inicio las consonantes d, f, o n, y en posiciones finales la l, r y s. Tambin son frecuentes las omisiones en los complejos consonnticos, es decir, omitir las consonantes iniciales b y ce, o las intermedias (r intermedia) Decir alabaza en vez de calabaza, domi en vez de dormir Agregados de fonemas. Generalmente se agregan vocales que producen sonorizacin de las consonantes. Con frecuencia ocurre en slabas complejas, p.e. /bere/ en vez de /bre/ Interversiones. A veces tienen fonemas agregados, pero no siempre es as. Por ejemplo, decir /drad/ /rad/en vez de dar; o /abla/ en lugar de bla Sustituciones por punto de articulacin prximo. Sustituir /r/ por /d/; /p/ por /b/; /b/ por /m/. Estas consonantes tienen puntos de articulacin prximos. Sustituciones por modo de articulacin prximo. Sustitucin de consonantes sonoras por sordas y viceversa. *Se observa escasa fuerza para producir consonantes oclusivas y lentificacin de la emisin. Nivel lingstico (=> 3 aos) Las alteraciones de etapas previas, pueden mantenerse al menos parcialmente Se reproducen las alteraciones cuando se le ensea el cdigo lectoescrito. Lo ms caracterstico de esta etapa es el agramatismo sintctico. Por ejemplo, si se le pregunta por qu juegan los chicos? Una respuesta que observaramos es Chicos portan bien. * El agramatismo sintctico tambin se denomina ley de economa del lenguaje o del mnimo esfuerzo o de la simplificacin. Rara vez, el retardo de lenguaje de patogenia anrtrica se presenta solo. Por ello, se subclasifica con base en las combinaciones ms frecuentes, las cuales en muchas ocasiones s tienen etiologa orgnica. Sin embargo, en estas subcategoras se observa predominio del retardo anrtrico. A continuacin presentamos las combinaciones que se pueden presentar: Retardo anrtrico-afsico.

El componente predominante es anrtrico y accesoriamente se observan elementos correspondientes a un compromiso afsico. As, adems de las dificultades en la elocucin se

observa afectada la capacidad de comprensin. Ello sucede especialmente en oraciones con estructura gramatical compleja o dificultad para comprender aspectos abstractos del lenguaje. Retardo anrtrico audigeno

Se subdivide en el retardo audigeno-anrtrico propiamente dicho, y retardo asociado a perturbaciones practo-gnsicas. El primero se observa en nios con hipoacusia leve que no es superada en un plazo de tiempo esperado segn los audilogos. La recuperacin de acuerdo con el nivel de prdida auditiva debera ser rpida y con algunas dislalias audigenas como nica secuela. La etiologa ms frecuente es la gentica recesiva. El segundo, se acompaa de alteraciones en la actividad grfica y constructiva observada en el dibujo y en la escritura. Es observado en nios que presentaron ictericia neonatal, prematurez y anoxia del recin nacido de formas leves. Retardo anrtrico con dificultades prxico manuales

Se asocia con frecuencia a patologa obsttrica (traumatismos, asfixia, prematurez, ictericia). Se caracteriza porque adems de las dificultades en la elocucin, se presenta torpeza de los movimientos finos de las manos. En el segundo periodo lingstico, dicha torpeza junto con el retardo del lenguaje, crea dificultades que se hacen ms evidentes en su iingreso a la escuela. Tal circunstancia deriva en dificultades para el aprendizaje de la lectoescritura, observa tambin como disgrafia aprxica. Retardo anrtrico asociado con parlisis cerebral

Se observa frecuentemente en cuadriplejia, hemiplejia espstica, ataxia, hipoacusia, sndromes disquintico-distnico (alteracin del movimiento y distona). Se observa un retardo de lenguaje al cual se suma un trastorno de la palabra en forma de disartria o disartrofona --desordenes de la articulacin con desorden de la resonancia--.

EVALUACIN
La historia clnica forma parte ineludible de la evaluacin para lograr un diagnstico del retardo del lenguaje de patogenia anrtrica. Es necesario conocer antecedentes de desarrollo, as como posibles lesiones que se encuentren implicadas en la etiologa del trastorno. Para ello, podemos valernos de una historia clnica y las pruebas a continuacin citadas: Evaluacin Neuropsicolgica Infantil ENI Podemos utilizar el cuestionario para padres que forma parte de la Evaluacin Neuropsicolgica Infantil (ENI), as como la evaluacin de signos blandos. Estos ltimos nos permitirn inferir alteraciones en la agudeza auditiva que, en caso de ser necesario, deriven en una interconsulta con el mdico audilogo para lograr un correcto diagnstico. Tambin nos permite realizar una

primera valoracin de posibles alteraciones prxicas (agarre del lpiz, ejercicios pala dorso o de oposicin digital). As, podremos discriminar retardos y alteraciones asociadas a alteraciones perifricas (audicin) o bien identificar si el retardo anrtrico es del tipo con dificultades prxicomanuales. Tambin podemos aplicar la escala de Lenguaje de la ENI, el cual es aplicable a nios a partir de los 5 aos hasta los 16 aos 11 meses. En esta escala podemos identificar dificultades en la expresin del habla, evaluando la articulacin de la misma as como su resonancia. Tambin se evala la comprensin del habla en diferentes niveles de complejidad sintctico. Subescalas de Lenguaje de las escalas Wechler: a) WPPSI-3. Se puede aplicar a nios de 4 aos a 6 aos y medio. Las subescalas que nos podramos utilizar son: Casa de los animales: Requiere la asociacin de un signo con el smbolo. Tambin permite evaluar posibles alteraciones prxicas. Vocabulario. En esta prueba, al nio se le van presentando una serie de palabras (oralmente), una a una, para que diga el significado de cada una de ellas. Evala conocimiento de las palabras del nio y la formacin de conceptos verbales. Otras capacidades que el nio puede utilizar durante esta tarea incluyen percepcin y comprensin auditiva, conceptualizacin verbal, pensamiento abstracto y expresin verbal. Comprensin. Se le proporcionan preguntas en orden de dificultad creciente que requieren la comprensin de las mismas por parte del nio. Semejanzas: Mide la capacidad para establecer semejanzas entre diferentes objetos de uso comn. La nocin de semejanza fue simplificada para el nio mediante un tipo intermedio de formulacin tal como: la leche y el agua, las dos son buenas para....... poniendo nfasis en las dos palabras.

b) WISC-IV. Se puede aplicar a nios de seis aos a 16 aos 11 meses. Los subtest de comprensin verbal, los cuales son: Semejanzas: Se dise para medir razonamiento verbal y formacin de conceptos. Tambin implica comprensin auditiva, distincin entre caractersticas no esenciales y esenciales y expresin verbal. Se revis el reactivo muestra para requerir una respuesta acreditable por parte del nio antes de comenzar la subprueba. Vocabulario: evala conocimiento de las palabras del nio y la formacin de conceptos verbales. Otras capacidades que el nio puede utilizar durante esta tarea incluyen percepcin y comprensin auditiva, conceptualizacin verbal, pensamiento abstracto y expresin verbal.

Comprensin: Los reactivos requieren que el nio responda preguntas con base en su comprensin acerca de los principios y situaciones sociales generales. Est diseada para medir razonamiento y conceptualizacin verbal, comprensin y expresin verbal, la capacidad para evaluar y utilizar la experiencia pasada y la capacidad para demostrar informacin prctica. Tambin implica conocimiento de las normas sociales de comportamiento, juicio y madurez social y sentido comn. Informacin: En cada reactivo, el nio responde preguntas que se dirigen a una amplia gama de temas de conocimiento general. Est diseada para medir la capacidad de un nio para adquirir, conservar y recuperar conocimiento objetivo general. Otras habilidades que el nio puede usar incluyen percepcin y comprensin auditiva, as como capacidad de expresin verbal.

Tambin podemos utilizar los siguientes subtest del ndice de Razonamiento Perceptual: Conceptos en dibujos: Mide la habilidad de razonamiento abstracto y categrico. En cada reactivo se le presentan al nio dos o tres filas y elige uno de cada fila para formar un grupo con una caractersticas comn. Es una subprueba nueva diseada para medir la capacidad de razonamiento abstracto, categrico. Los reactivos estn en una secuencia que refleja una demanda cada vez mayor sobre la capacidad de razonamiento abstracto. Sin embargo tambin nos permitira evaluar la comprensin

Y una de las subpruebas complementarias que podramos utilizar es Palabras en Contexto (Pistas): En esta subprueba se pide al nio que identifique el concepto comn que se describe con una serie de pistas. Mide razonamiento verbal. Se ha demostrado que estas tareas miden comprensin verbal, capacidad analgica y razonamiento general, abstraccin verbal, conocimiento del dominio, capacidad para integrar y sintetizar diferentes tipos de informacin y para generar conceptos alternativos.

Test de vocabulario en imgenes Peabody (cit en Rosselli et al, 2011). Nos permite evaluar el vocabulario receptivo del nio a partir de los 2 aos y medio de edad hasta los 18 aos. La prueba consiste en un cuaderno de estmulos con ilustraciones impresas en blanco y negro. Cada pgina del cuaderno contiene cuatro ilustraciones numeradas del 1 al 4. El evaluador presenta al nio una por una, las pginas del cuaderno de estmulos y en cada pgina enuncia una palabra que el nio debe identificar en las 4 ilustraciones presentes. Debe sealar aquella que representa mejor a la palabra enunciada por el evaluador. Consta de 125 palabras estmulo organizadas en orden creciente de dificultad desde los 2 aos y medio, hasta los 18 aos.

Preschool Language Scale Fourth Edition Spanish PLS4 (cit en Rosselli et al, 2011). Es una prueba diseada para identificar trastornos o retrasos en el desarrollo del lenguaje de nios monolinges o bilinges desde el nacimiento hasta los 6 aos 11 meses. Est compuesta de dos subescalas: a) Comprensin auditiva. Contiene tareas que evalan habilidades consideradas como precursores del desarrollo del lenguaje en los nios pequeos y tareas que evalan la comprensin del vocabulario bsico, conceptos y marcadores gramaticales en nios de 5 a 6 aos de edad. b) Comunicacin Expresiva. Evala la habilidad de comunicacin con otras personas a travs de tareas de desarrollo vocal y comunicacin social. Tambin se evala la habilidad para nombrar objetos comunes, uso de conceptos, descripcin de objetos, expresin de cantidades, uso de preposiciones, marcadores gramaticales y estructuracin de las oraciones en preescolares entre los 5 y 6 aos de edad. Incluye tambin tres evaluaciones suplementarias: Un listado de muestra de lenguaje, una prueba de articulacin y un cuestionario para padres.

Inventarios MacArthur-Bates del Desarrollo de Habilidades Comunicativas CDI (cit en Rosselli et al, 2011). La evaluacin del desarrollo de habilidades comunicativas consta de dos inventarios: a) Inventario I. Se puede aplicar a nios de 8 a 18 meses de edad, evaluando la comprensin de palabras, gestos y frases. Tambin evala la produccin de vocabulario y gestos. b) Inventario II. Se puede utilizar en nios de 16 a 30 meses de edad. Se evala la produccin de vocabulario as como aspectos de la evolucin gramatical.

Referencias:

Azcoaga JE, Bello JA, Citrinovitz J, Derman B, Frutos WM (1990) Los retardos del lenguaje en el nio; Editorial Paidos; Espaa; pp 54-148 Azcoaga JE, Fainstein JD, Ferreres A, Gonorasky S, Kochen S, Krynveniuk M, Podliszewski A (1992) Las funciones cerebrales superiors y sus alteraciones en el nio y en el adulto; Editorial Paidos, Argentina, pp 276-289. Quintanar RL (1994) Modelos Neuropsicolgicos en Afasiologa, Aspectos tericos y metodolgicos. Editado por la Benemrita Universidad Autnoma de Puebla; Mxico, pp 25-60. Wechler D (1981) WPPPSI-Espaol Excala de Inteligencia para los niveles preescolar y primario, Manual. Editorial Manual Moderno, Mxico. Wechler D (2005) WISC-IV Escala Wechler de Inteligencia para nios-IV; Editorial Manual Moderno; Mxico. Rosselli M, Matute E, Ardila A (2010) Neuropsicologa del desarrollo infantil; Editorial Manual Moderno; Mxico, pp 126-130.