REVISTA PACEA DE MEDICINA FAMILIAR

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PARALISIS FACIAL PERIFERICA O DE BELL

*Dr. Javier Caballero Rendon; **Lic. Marisol Chacon Salomon
* Medico Familiar CNS; **Fisioterapeuta kinesiloga H.O. N1 CNS

INTRODUCCIN La Parlisis Facial Perifrica a Frigori o Parlisis de Bell fue descrita por primera vez por el mdico ingls Charles Bell (1829) de cuyo apellido toma su nombre, es la causa ms comn de parlisis facial aguda. Su incidencia es de 20 a 30 casos por 100 mil personas al ao. Est considerada dentro de las primeras causas de atencin mdica en Caja Nacional de Salud tanto en la consulta en el primer nivel como en los servicios de fisioterapia.

La incidencia entre hombres y mujeres es similar, con presentacin bimodal en las edades de 20 a 29 aos y de 50 a 59 aos. La mujer en edad reproductiva es afectada dos a cuatro veces ms que el hombre de la misma edad, y la mujer embarazada 3.3 veces ms que la que no lo est. Se ha observado recuperacin completa en 70 % de los casos, mientras que 16 % muestra secuelas moderadas a severas, dentro de las que se encuentran reinervacin aberrante del nervio facial (sincinesias), movimientos en masa, diversos grados de paresia y afectacin de actividades como comer, tomar lquidos y hablar. El tratamiento temprano (dentro de las primeras 72 horas de iniciado el cuadro de la patologa del nervio facial es imperativo, ya que en trminos de tiempo y grado de lesin puede tener implicaciones en el retorno de la funcin. El tiempo de recuperacin depende del grado de lesin del nervio facial y vara de 15 das a seis semanas, aunque puede llegar a cuatro aos en las formas ms graves.
CONSIDERACIONES ANATMICAS El ncleo motor del VII nervio craneal se encuentra a nivel de la protuberancia, ntimamente relacionado con el ncleo del VI nervio craneal. Sus fibras abandonan la protuberancia en la cara ventrolateral, justo lateralmente al haz crticoespinal. Desde aqu el

nervio facial se dirige al conducto auditivo interno con el nervio estatoacstico; su recorrido lo realiza dentro de un conducto seo (acueducto de Falopio) dentro del hueso temporal. La primera rama surge prxima al ganglio geniculado (nervio petroso superficial mayor). A continuacin dar una rama llamada cuerda del tmpano y un finalmente la rama estapedial para el msculo del estribo. Su salida del crneo la hace por el agujero estilomastoideo. En su recorrido extracraneal, atraviesa la glndula partida y se divide en cinco ramas que se dirigen a los msculos faciales, el msculo estilohioideo y el vientre posterior del msculo digstrico. Por esta razones es que el nervio facial permite que se pueda mover la frente, que los prpados se puedan cerrar, y que la boca pueda cerrase y sonrer, el musculo del estribo amortigua los sonidos demasiado intensos, tambin este nervio controla la salivacin, las lagrimas y el sentido del gusto.

ETIOLOGA- PATOGENESIS La etiologa es todava especulativa. Se piensa que es por infeccin viral de tipo herpes, otros piensan en proceso alrgicos localizados en el conducto de Falopio, que por edema produzcan parlisis por compresin en el estuche seo, o un proceso vascular segn otros.

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La patogenesis ms aceptada universalmente es la de ser una enfermedad desmielizante inflamatoria en reas longitudinales del nervio que se extienden desde el cerebro hasta la periferia. La hiptesis ms difundida es la inflamacin del nervio que produce compresin e isquemia dentro del canal facial. CLNICA

El diagnstico de parlisis facial perifrica (PFP) es clnico, por lo tanto los pilares bsicos sern la anamnesis y la exploracin.

1. Anamnesis: debemos investigar si ha habido antecedente de traumatismo craneofacial, infeccin tica o de otro origen, episodios previos, patologas asociadas. Reflejar el tratamiento de base, forma de instauracin de los sntomas, tiempo de evolucin, sntomas y signos asociados. Frecuentemente est precedida por prdromo viral (60 % de los pacientes) 2. Exploracin: siempre debe realizarse una exploracin fsica, neurolgica y otorrinolaringolgica completas. La prdida de la expresin facial completa o incompleta de un lado de la cara es de inicio agudo; caracterizado por dificultad para movimientos faciales, dolor, generalmente de localizacin retroauricular, disgeusia, algiacusia y alteraciones del lagrimeo. Es evidente la asimetra, tanto al reposo como en movimiento; es necesario explorar el reflejo de parpadeo y el lagrimeo. La alteracin en el resto de los pares craneales es indicativa de valoracin en el segundo nivel de atencin mdica. 3. Definiciones de sntomas y signos encontrados en la parlisis facial perifrica: Signo de Bell: movimiento ocular sinrgico que se evidencia por la incapacidad del paciente para ocluir el ojo. Al intentarlo, el globo ocular se dirige hacia arriba hasta que la crnea visible queda oculta por el prpado superior. Ectropin: eversin del prpado inferior con descubrimiento de la carncula lagrimal. Lagoftalma: el ojo del lado afectado est ms abierto que el del lado sano, debido al predominio del tono del msculo elevador del prpado superior inervado por el tercer par craneal, sobre el

orbicular de los prpados inervados por el facial. Algiacusia: intolerancia al ruido. Disgeusia: alteracin en el sentido del gusto. Epfora: lagrimeo debido a que las lgrimas no progresan hacia el saco lagrimal por la debilidad orbicular de los ojos. Sincinesia: movimiento involuntario y anrquico de la hemicara afectada. Hemiespasmo facial: sndrome de compresin vascular caracterizado por contraccin sincrnica de los msculos unilaterales, por aumento del tono en hemicara afectada que desaparece con el sueo.

4. Clasificacin de acuerdo con criterios de House-Brackmann: la clasificacin HouseBrackmann define el grado de lesin del nervio facial de acuerdo con la presentacin clnica en una escala de I a VI, y es de utilidad para el control de la evolucin del paciente (cuadro I). Valora la postura facial en reposo y durante el movimiento voluntario, as como presencia de movimientos anormales que acompaan el movimiento voluntario.

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CUADRO I

TRATAMIENTO 1. Tratamiento no farmacolgico En todos los pacientes, independientemente del grado en el cual se clasifiquen, deber iniciarse tratamiento bsico, que consta de cuatro aspectos fundamentales: Proteccin ocular: uso de lentes obscuros con proteccin lateral, para evitar la irritacin por rayos solares, efecto traumtico del polvo y prevenir la lesin corneal por desecacin. Lubricacin ocular mediante ungento oftlmico (slo por la noche) y uso de lgrimas artificiales (metilcelulosa o hipromelosa, ambas una gota cada ocho horas por 10 das). Oclusin ocular nocturna mediante parche oclusor y frula bucal para provocar estiramiento de la comisura labial afectada. Evitar el lavado ocular con t de manzanilla, ya que propicia procesos infecciosos o alrgicos. Educacin al paciente: informar al paciente sobre caractersticas de su patologa y alternativas de tratamiento y diagnstico, a fin de disminuir la ansiedad generada por la

patologa. El uso de la goma de mascar y de vibradores mecnicos no se recomienda ya que puede provocar fatiga muscular por accin global de la musculatura facial y de los msculos de la masticacin. 2. Tratamiento farmacolgico: El tratamiento con corticosteroides demostr mejorar la incidencia de recuperacin en pacientes con parlisis facial completa, a dosis equivalentes de 400 mg de prednisona, en los primeros siete das de iniciada la paresia facial (Ia A). Debido a que 20 % de los pacientes con parlisis facial incompleta (grado II de House-Brackmann) puede evolucionar a parlisis completa en los cinco das de evolucin del cuadro, se sugiere el inicio de prednisona a 70 mg da (1 mg/kg de peso corporal) a todos los pacientes. Si la paresia se mantiene estable puede suspenderse progresivamente el esteroide en los siguientes cuatro das, completando una dosis total de 530 mg. Si el paciente presenta parlisis completa o sta progresa a completa, el tratamiento con esteroides debe mantenerse los siguientes siete das hasta completar 680 mg. Ante factores de riesgo o situaciones que contraindiquen el uso de esteroides, se

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requiere vigilancia estrecha por el mdico familiar. El aciclovir (combinado con prednisona) es seguro y efectivo en la mejora de la recuperacin de pacientes con parlisis facial. La combinacin aciclovir-prednisona mejora la recuperacin y disminuye la degeneracin neural, en comparacin con la prednisona sola. La dosis de 1000 mg diariamente (200 mg cinco veces al da) como se recomienda para infeccin recurrente por herpes simple, por diez das, es tericamente suficiente. Dosis mayores (2000 mg diarios) han sido

usadas para asegurar la absorcin intestinal; se deben considerar los efectos gastrointestinales colaterales y ante su presentacin, hacer ajustes. 3. Prescripcin de incapacidad temporal para el trabajo: Deben considerarse criterios clnicos como inoclusin palpebral incompleta, algiacusia y lagrimeo de moderado a severo que interfieran con la actividad, as como las caractersticas del trabajo que desempea el paciente.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Diagnstico diferencial Parlisis facial de origen central Antecedentes personales de hipertensin arterial, diabetes mellitus, enfermedad vascular perifrica, cardiopatas, alteraciones de la coagulacin. Caractersticas Presentacin generalmente unilateral, con afectacin predominante de msculos de mmica facial inferior contralateral a la lesin, mnima o nula afectacin de msculos frontal y orbicular de los prpados. Alteraciones agregadas de otros pares craneales, as como alteraciones motoras y sensoriales generalmente unilaterales de miembros torcicos y plvicos, acompaadas con alteraciones de conciencia. Deteccin perinatal acompaada o no de lesiones a otros pares craneales. Asimetra en la expresin facial ante el llanto y la succin Antecedente de trauma en regin temporal o parietal, alteraciones de mmica facial siempre unilaterales. Ms de tres semanas o no retorno de la funcin dentro de seis meses, sugiere neoplasia. Descartar neurinoma del acstico, que puede presentarse en las parlisis idiopticas hasta en 30 % de casos. Excluye a la parlisis de Bell como un diagnstico. Parlisis facial simultnea bilateral Parlisis facial con infeccin sistmica de herpes Zoster Presencia de alteraciones dermatolgicas tipo vesculas, dolorosas, disestsicas, en cualquier regin del cuerpo.

Parlisis facial congnita

Parlisis de origen traumtico

Parlisis facial lentamente progresiva

Parlisis unilateral recurrente

CRITERIOS DE TRANSFERENCIA 1. Paciente portador de parlisis facial perifrica clasificada en grado II o III de HouseBrackmann: Ser manejado por el mdico familiar con revaloracin a los siete a 10 das. La mejora del cuadro se define por la recuperacin funcional segn clasificacin de HouseBrackmann y por ausencia de complicaciones. Se espera recuperacin con el tratamiento mdico instituido dentro de los primeros siete a 10 das. Si en la revaloracin el paciente se mantiene clasificado en el mismo grupo o incluso

presenta empeoramiento, debe canalizarse al servicio de rehabilitacin de primer nivel para su atencin. Ante complicaciones (conjuntivitis, sincinesias, lcera corneal, blefaroespasmo, ectropin del prpado inferior, lagoespasmo severo y hemiespasmo), se derivar al segundo nivel de la especialidad que corresponda. 2. Paciente portador de parlisis facial perifrica clasificada en grados IV a VI de HouseBrackmann: El mdico familiar lo enviar al servicio de rehabilitacin del primer nivel de atencin para su tratamiento integral.

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TRATAMIENTO FISIOTERAPEUTICO Calor local: compresa hmeda-caliente por 10 minutos a hemicara afectada, para mejorar la circulacin. Electroterapia: La evidencia es controversial respecto al uso y efectividad de las electroestimulaciones en la recuperacin de la parlisis facial perifrica. Las investigaciones bsicas sugieren la posibilidad de aumento de reinervacin anmala con su uso, lo que se considera poco probable ya que se estimula el punto motor del msculo y no el nervio. Adems, la estimulacin no es retrgrada, es decir, si se estimula el msculo tendra que atravesar la unin mioneural o placa neuromuscular para llegar en forma retrgrada al nervio, lo cual no es factible. A la fecha las revisiones sistematizadas se encuentran en fase de protocolo, por lo que se sugiere el juicio clnico para la aplicacin de este recurso en msculos paralizados o con mnima contraccin visible o palpable, por punto motor y no en masa, slo para mantener el trofismo muscular. Adems, se recomienda realizar reeducacin muscular y retroalimentacin. Reeducacin muscular supervisada Reeducacin muscular frente al espejo: Es la piedra angular del tratamiento rehabilitatorio, las cuales estn organizadas en cuatro etapas de acuerdo con los hallazgos fsicos a la exploracin y la etapa en que se encuentra el paciente. Las principales acciones van encaminadas a lograr el correcto funcionamiento de la oclusin del ojo y de la boca. 1. Etapa inicial: Se caracteriza por asimetra en reposo, movimientos mnimos voluntarios. Ausencia de sincinesias y dao funcional severo. Se realizarn: Ejercicios activos asistidos: el paciente se auxilia por el dedo ndice y medio colocado sobre el msculo a trabajar en direccin al movimiento deseado, sostenindolos por unos segundos en hemicara afectada. Hacer nfasis en realizarlos simtricamente respecto a hemicara sana y en forma aislada

con el resto a los msculos de hemicara afectada, dndole mayor importancia a los msculos orbicular de los prpados y labios, ya que son los ltimos en recuperarse. Levantar con los dedos la ceja involucrada y sostenerla por unos segundos. La asistencia manual disminuir progresivamente de acuerdo con la recuperacin muscular. Ejercicios activos: se retira la presin digital y se solicita trabajar en el siguiente orden: frontal, superciliar, elevador del labio superior, canino, buccinador, borla y cuadrado de la barba, triangular de los labios, cutneo del cuello y por ltimo los cigomticos. Ejemplos de ejercicios: o Contraer los labios como si se fuera a dar un beso (Orbicular de los labios y compresor) o Dilatar el ala de la nariz hasta levantar el labio superior y ensear los dientes (Dilatador de la nariz, canino, elevador del labio superior). o Expulsar aire lentamente, como soplando por una caita (Buccinador, cigomtico mayor, cigomtico menor) o Sonrisa amplia dirigiendo la comisura labial hacia afuera y atrs (Risorio) o Apretar los dientes lo ms fuerte posible (Cutneo del cuello, triangular de los labios) o Arrugar el mentn (Mirtiforme, cuadrado de la barba, borla de la barba) o Elevar las cejas (Occipitofrontal) o Juntar las cejas (Ciliar) o Cerrar los ojos (Orbicular de los prpados) Inhibicin del reflejo de Bell: se logra enfocando los ojos del paciente en un objeto fijo a 30.5 cm abajo al frente del paciente,

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intentando cerrar ambos ojos hasta ocluirlos. Enfocar el ojo hacia abajo ayuda a iniciar que el prpado inferior se eleve. 2. Etapa de facilitacin: Se caracteriza por incremento de movimientos voluntarios y ausencia de sincinesias. Se realizarn: Movimientos faciales activos simtricos, haciendo nfasis al paciente de no realizar movimientos incoordinados en forma bilateral, con el fin de evitar movimientos distorsionados del lado afectado, ya que esto lo coloca en una funcin menos ptima respecto al lado sano. Si el paciente no presenta signos sugestivos de sincinesias, indicar ejercicios resistidos: la resistencia manual se aplica en direccin opuesta a los movimientos deseados con movimientos faciales aislados, sin causar movimientos en masa o sincinesias. Sonidos pronunciando consonantes y vocales en forma aislada y palabras que favorezcan el msculo orbicular de los labios. 3. Etapa de control: Se caracteriza por la aparicin de movimientos anormales y anrquicos, los msculos responsables deben colocarse inmediatamente en posicin de estiramiento sostenido para inhibirlos. Los msculos propensos a sincinesias son los orbiculares. Los ejercicios de estiramiento para lograr disociacin son: Ojo-boca: si durante la actividad del orbicular del prpado derecho se observa que la comisura labial se levanta hacia arriba y afuera con la cara en reposo, el paciente deber inhibir el cigomtico mayor. Tcnica: el paciente colocar su pulgar izquierdo en el interior de la mejilla derecha, con el ndice y el medio en el exterior, mantendr la mejilla estirada

entre los tres dedos oblicuamente hacia abajo y hacia el lado sano sin tirar del prpado inferior derecho. Cerrar los ojos suavemente, luego con fuerza, manteniendo la mejilla estirada. Boca-ojo: se le pide al paciente que coloque la boca en protrusin con los labios juntos y redondeados y se observa que el ojo derecho se cierre, incluso mnimamente, entonces se le pedir que enganche la mejilla derecha con el ndice sobre el surco nasogeniano. El paciente deber estirar la mejilla, empujarla oblicuamente hacia abajo y hacia el lado sano, controlando el ojo en un espejo, esbozar el trabajo del orbicular de los labios. En cuanto el paciente perciba la contraccin sinrgica del orbicular del prpado, deber detener el movimiento. A continuacin, cuando obtenga un buen equilibrio entre los msculos agonistas y antagonistas, podr retirar progresivamente la presin digital y equilibrar los msculos del lado sano. Ejercicios enfocados para el control de movimientos anormales o sincinesias, los cuales consisten en enfatizar solamente el movimiento del msculo a trabajar en lo posible sin provocar movimientos anormales. El rango del movimiento aumentar siempre y cuando se controle los movimientos anormales. 4. Fase de relajacin: Se realizarn palmo percusiones a hemicara afectada y ejercicios de relajacin Jacobsens, que consisten en una contraccin sostenida de tres a cinco segundos, seguidas de relajacin completa aplicada a msculos faciales especficos.

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Uso de ayudas tcnicas: por prescripcin mdica, el personal de fisioterapia ser el encargado de elaborar y capacitar al paciente en el uso de parche ocular y frula bucal y del prpado. El parche ocular de uso nocturno est indicado en pacientes con incapacidad para ocluir el ojo durante el sueo, previene la lesin corneal, debe ser colocado previa asepsia de la regin y con el ojo debidamente cerrado.

La frula bucal est indicada cuando la asimetra facial es de tal magnitud que limita las funciones de alimentacin y comunicacin. Revaloracin por el servicio de medicina fsica y rehabilitacin a los catorce das: Clasifica funcionalidad. Ante mejora ostensible que ubique al paciente en grados I a III de House-Brackmann, considerar alta del servicio para control por el mdico familiar. Si la funcionalidad es igual a la de ingreso, es necesario revalorar, considerar un segundo periodo de tratamiento y, en el caso de

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complicaciones agregadas, considerar envo a la especialidad correspondiente.

el

Referir al mdico familiar: Ante mejora, enviar al paciente con su mdico familiar para su alta.

ALGORITMO DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO

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