ARTIGO DE REVISO Um olhar multidisciplinar sobre as Doenas Celacas

COSTA, K.R.1, CRISPIM, A2. Curso de Engenharia de Alimentos, Disciplina de Nutrio Bsica, Universidade Federal do Maranho UFMA/CCSST, 65900-000, Imperatriz MA, Brasil. Email: eng-kassia@hotmail.com

Resumo A doena celaca uma enteropatia que afeta o intestino delgado em crianas e adultos geneticamente predispostos, precipitada pela ingesto de alimentos contendo glten e atualmente esta sendo um problema de sade pblica devido a sua prevalncia. A DC pode estar interligada com outras doenas tais como dermatite herpetiformis, osteoporose, epilepsia e diabetes mellitus tipo 1, bem como desnutrio decorrente da m absoro de nutrientes e da dificuldade da ingesto alimentar que esses pacientes sofrem. Portanto este artigo tem como objetivo revisar os aspectos clnicos, diagnsticos da doena celaca, suas implicaes em hbitos, prticas alimentares, qualidade de vida de indivduos intolerantes ao glten e os tipos de tratamentos disponveis para a mesma. Palavras-chave: Doenas celacas, Tratamento, Diagnstico, Intolerncia ao glten. Abstract Celiac disease is an enteropathy that affects the small intestine in genetically predisposed children and adults, precipitated by ingestion of gluten-containing foods and now this being a public health problem because of its prevalence. The DC can be interconnected with other diseases such as dermatitis herpetiformis, osteoporosis, epilepsy and diabetes mellitus type 1 and malnutrition resulting from malabsorption of nutrients and food intake difficulty that these patients suffer. Therefore this article aims to review the clinical features, diagnosis of celiac disease, its implications in habits, dietary practices, quality of life of individuals intolerant to gluten and the types of treatments available for the same. Keywords: Celiac disease, Treatment, Diagnosis, Gluten intolerance.

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Acadmica do curso de Engenharia de Alimentos da UFMA Campus Imperatriz. Professora Msc. do curso de engenharia de alimentos da disciplina de Nutrio bsica.

INTRODUO A doena foi descrita por S. Gee, em 1888, mas a relao da doena com o glten (uma protena presente na farinha de trigo) foi descoberta por um pediatra holands, W. K. Dicke, o qual observou que as crianas com doena celaca melhoraram e cresciam no perodo da ocupao nazista da Holanda, durante a Segunda Guerra Mundial, quando a escassez de alimento privou a populao da ingesto de trigo. Posteriormente, em 1950, com a normalizao da ingesto de trigo, os pacientes celacos voltaram a apresentar os sintomas. (SIPAHI et al., 2000) Em 1953, Van de Kamer e J. H. Weigers demonstraram que a frao protica da farinha de trigo, insolvel em gua (glten), era o agente responsvel pelo dano mucosa intestinal.

mucosa

do

paciente

celaco,

diferentemente das prolaminas bsicas do milho e do arroz que tm menor quantidade de glutamina e prolina e, por isso, no so txicas mucosa intestinal. A prolamina da aveia ocupa posio intermediria na composio de

glutamina, em que so ricas, mas pobres em prolina, sendo tambm txica para a mucosa de pacientes celacos, embora menos intensamente. (SIPAHI et. al, 2000) A doena celaca (DC) uma intolerncia sensvel ao glten. Pode aparecer durante a infncia ou na vida adulta, quando uma intolerncia

permanente ao glten desenvolvida. Assim, os pacientes celacos no podem consumi-lo. At mesmo a ingesto de uma quantidade mnima de glten pode causar danos intestinais e conduzir a uma variedade de sintomas, incluindo dor abdominal, perda de peso, diarria,

Investigaes comparativas de protenas lcool-solveis diferentes relao de prolaminas mostraram a de

cereais entre

intensa de

irritabilidade e complicaes em longo prazo, como osteoporose, infertilidade e malignidade. (BONGIOVANNI, 2010). Mundialmente considerada problema de sade pblica devido sua prevalncia, frequente associao com morbidade

composio

aminocidos e toxicidade para a mucosa intestinal. Estes achados acrescentaram prolamina bsica do glten, a gliadina, outras prolaminas, tais como a secalina do centeio e a orderina da cevada, todas contendo grande quantidade de glutamina e prolina; em decorrncia desta

varivel e no especfica e probabilidade de aparecimento de complicaes graves, principalmente osteoporose e doenas malignas do trato gastroentrico.

composio, estas prolaminas so txicas

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(PRATESI, 2005)

O diagnstico dessa doena baseiase em testes sorolgicos (antiendomisial, antigliadina e anticorpos de

rtulos de produtos industrializados. Os celacos relatam que a oferta de alimentos sensorialmente apropriados restrita, o que torna a dieta montona, e que os produtos disponveis no mercado so normalmente de alto custo. (ARAJO et al., 2010) PREVALNCIA Houve uma mudana radical no conceito

antitransglutaminase) e em mudanas nas caractersticas histopatolgicas (as

vilosidades se atrofiam, hiperplasia das criptas e clulas inflamatrias infiltradas) visto em bipsia de duodenal distal, teste padro para o diagnstico da DC. (CUMMINS, 2011) Nos celacos, os quadros de

da DC, tanto no que se refere ao conhecimento da histria natural da doena como da sua prevalncia, a partir da utilizao de marcadores sorolgicos de alta sensibilidade em estudos de rastreamento populacional peditrico, que possibilitou o seguimento dos casos positivos e a realizao de bipsia intestinal em crianas assintomticas. (PREZ, 2003) A prevalncia da doena celaca entre os pases e em populaes europeias ou de ancestralidade europeia varia de 0,3% a 1,0%; muitos casos, sem

desnutrio e hipernutrio so comuns; a desnutrio decorrente da m absoro de nutrientes e da dificuldade da ingesto alimentar em funo Nos dos sintomas em

apresentados.

indivduos

tratamento, o quadro de hipernutrio se deve maior absoro de nutrientes, decorrente da possvel melhora desses sintomas, que estimula maior ingesto alimentar e ao fato de os alimentos para celacos normalmente apresentarem maior quantidade de lipdios em sua

composio. (ARAJO et al., 2010) O tratamento da doena celaca fundamentalmente diettico. Consiste na excluso do glten, termo utilizado para descrever fraes proteicas encontradas no trigo, centeio, cevada, aveia e em seus derivados. Para garantir uma dieta isenta de glten, o celaco deve sempre conhecer os ingredientes que compem as

provavelmente,

permanecem

diagnstico. (CATASSI, 2002). De acordo com Gandolfi (2000) avaliando os estudos de

populacionais

doadores

sangue demonstraram que a DC no deve ser considerada rara em nosso pas. Na cidade de Braslia, observou-se que trs em 2045 doadores de sangue, inicialmente rastreados por anticorpos, apresentaram atrofia vilositria total bipsia, e
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preparaes alimentares e fazer leitura minuciosa dos ingredientes listados nos

consequentemente uma prevalncia de DC igual a 1:681. Pra este, a doena celaca mais frequente de em mulheres, e numa atinge

proporo

2:1,

predominantemente os indivduos de cor branca. Para Rauen (2005) no Brasil, devido miscigenao racial, j foi descrita em mulatos. Os fatores genticos contribuem para o desenvolvimento da DC. Sua prevalncia primeiro ocorre em 2001). em parentes de de
Figura 1 Manifestaes clnicas da doena celaca: o iceberg, adaptado.

Em

1991,

Richard

Logan

comparou a distribuio das vrias formas da DC a um iceberg devido a existncia de casos de apresentao sintomtica, que corresponderiam poro visvel do mesmo, e os de do apresentao iceberg.

grau,

cerca A

10%.

(CICLITIRA,

prevalncia

populacional da DC varia muito de um pas para outro, porm constitui uma desordem comum nos pases europeus. A doena afeta um em cada 1.500 habitantes em toda a Europa. Recentemente, testes sorolgicos constataram que, no Reino Unido, a prevalncia encontrada foi de um para cada 300 habitantes. J na Europa e nos Estados Unidos, a prevalncia foi entre 0,5% e 1,0%. (VAN DER WINDT, 2010) Todos os especialistas concordam na imagem do iceberg: a prevalncia aqui se refere ao tamanho do iceberg, enquanto a rea abaixo da linha d'gua representa o nmero total de casos subdiagnosticados em determinada populao e tempo. A rea acima da linha d'gua - a ponta do iceberg - representa o nmero de casos clinicamente diagnosticados. (BAI, 2005)

assintomtica, que corresponderiam poro submersa

(CATASSI, 1996) ATUAO DO GLTEN O glten uma substncia elstica, aderente, insolvel em gua, responsvel pela estrutura das massas alimentcias. constitudo por fraes de gliadina e de glutenina, que, na farinha de trigo, totalizam 85% da frao proteica. Formase pela hidratao dessas protenas, que se ligam entre si e a outros componentes macromoleculares por meio de diferentes tipos de ligaes qumicas. (ARAUJO, 2010) O mecanismo exato pelo qual o glten danifica o intestino delgado ainda desconhecido, entretanto os pressupostos

recaem sobre os mecanismos genticos, imunolgicos e ambientais. (BARTA,

Na forma no clssica ou atpica os pacientes podem apresentar manifestaes isoladas, como, por exemplo, baixa

2003). Silva (2012) afirma que quando ingerido, o glten, ao chegar ao intestino, estimula a produo de anticorpos,

estatura, anemia por deficincia de ferro refratria reposio de ferro por via oral, anemia por deficincia de folato e vitamina B12, osteoporose, hipoplasia do esmalte dentrio, artralgias ou artrites, constipao intestinal refratria ao

principalmente as imunoglobulinas do tipo IgA. Eles atuam sobre as vilosidades do intestino, que se atrofiam e deixam de desempenhar a funo de captao dos macro e micronutrientes. Segundo a nutrloga "Como Amanda resultado, Epifnio os Pereira: no

tratamento, atraso puberal, irregularidade do ciclo menstrual, esterilidade, abortos de repetio, ataxia, epilepsia (isolada ou associada calcificao cerebral), entre outros. (BRASIL, 2009) J a forma assintomtica ou

nutrientes

absorvidos so eliminados com as fezes, e o organismo fica privado de nutrientes bsicos, tornando-se desnutrido com o passar do tempo". FORMAS DA DOENA A doena celaca pode ter as seguintes formas clnicas de apresentao: Forma clssica ou tpica, no clssica ou atpica ou assintomtica ou silenciosa. De acordo com a portaria n 307 de 17 de setembro de 2009 da Secretaria de Ateno Sade do Ministrio da Sade (SAS/MS), as doenas celacas na forma clssica ou tpica caracterizam-se pela presena de diarreia crnica, em geral acompanhada de distenso abdominal e perda de peso. Os pacientes tambm podem apresentar diminuio do tecido celular subcutneo, atrofia da musculatura gltea, falta de apetite, alterao de humor (irritabilidade ou apatia), vmitos e anemia.
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silenciosa caracteriza-se por alteraes sorolgicas e histolgicas da mucosa do intestino delgado compatveis com DC, na ausncia de manifestaes clnicas. Esta situao pode ser comprovada

especialmente entre grupos de risco para a DC, como, por exemplo, parentes em primeiro grau de pacientes celacos, e vem sendo reconhecida com maior frequncia nas ltimas duas dcadas, dos aps o

desenvolvimento

marcadores

sorolgicos para a doena. (BRASIL, 2009) A forma predominante da dessa enfermidade a clssica, acometendo crianas entre seis a dezoito meses de idade. Alm disso, alguns estudos no Brasil demonstram tambm um

predomnio da forma clssica tardia, cujo

diagnstico ocorre aps os dois anos de idade. Sendo assim, torna-se importante o estmulo ao monitoramento do desmame tardio, no qual as aes sejam voltadas a garantir que a introduo de alimentos com glten seja feita com cautela. Considerando que o principal fator

1998). Em adultos, a doena celaca (DC) diagnosticada em mdia mais de dez anos aps os primeiros sintomas. (BAI, 2005) O diagnstico dessa doena baseiase em testes sorolgicos (antiendomisial, antigliadina e anticorpos de

etiolgico da doena celaca de natureza diettica, a adoo de prticas alimentares voltadas para a excluso do glten da dieta constitui medida profiltica bastante eficaz. O seguimento de uma dieta sem glten significa um desafio, uma vez que algumas situaes favorecem a ingesto involuntria dele. (NASCIMENTO, 2012) DIAGNSTICO O passo mais importante para diagnosticar a DC , em primeiro lugar, pensar na doena e reconhecer seus mltiplos aspectos clnicos. No h um nico teste capaz de diagnosticar definitivamente a DC. A combinao dos achados clnicos com a sorologia e a histologia far o diagnstico final da doena. (AGA, 2005). O suposto diagnstico da doena celaca se baseia no exame clnico, na anamnese detalhada, na anlise histopatolgica do intestino delgado e na avaliao dos marcadores sricos. O diagnstico final deve ser fundamentado na bipsia que revela vilosidades atrofiadas,

antitransglutaminase) e em mudanas nas caractersticas histopatolgicas (as

vilosidades se atrofiam, hiperplasia das criptas e clulas inflamatrias infiltradas) visto em bipsia de duodenal distal, teste padro para o diagnstico da DC. (NASCIMENTO, 2012) A sorologia deve ser feita aps a determinao dos nveis sricos de imunoglobulinas, pois cerca de 12% dos celacos apresentam tambm deficincia de IgA e podero apresentar resultados falso-negativos. Nestes casos, haver necessidade de se realizar testes com IgG. (FARO, 2008) O anticorpo EMA IgA liga-se ao endomsio, o tecido conjuntivo ao redor da musculatura lisa, produzindo um padro de colorao caracterstico que visualizado por imunofluorescncia

indireta. O resultado do teste descrito simplesmente como positivo ou negativo, uma vez que at ttulos baixos do EMA IgA no soro so especficos para DC. O antgeno alvo tem sido identificado como a transglutaminase tecidual (tTG ou transglutaminase 2). anticorpo
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alongamentos de criptas e aumento dos linfcitos intraepiteliais. (BRASNKI,

O teste para o IgA

antiendomsio

moderadamente

sensvel

altamente

psiquitricos, doenas hepticas, doenas do sistema conjuntivo e associao com doenas auto-imunes, tais como dermatite herpetiforme, diabetes mellitus,

especfico para a DC no tratada (ativa). (BAI, 2005). Apresenta alta sensibilidade (entre 86 e 100%) e especificidades que variam de 90 a 100%. (HILL, 2005) Os anticorpos antigliadina (AAG) foram os primeiros marcadores

deficincia seletiva de IgA e doenas da tireide. Quando esses pacientes so comparados populao em geral,

sorolgicos descritos na DC e so dirigidos protena cereal absorvida pela mucosa intestinal. So

apresentam maior risco de desenvolver enteropatia associada ao linfoma de clula T, ao carcinoma de faringe e esfago e ao adenocarcinoma de intestino delgado. (FARO, 2008) Koda e Barbieri (1983) realizaram um estudo, no qual revelaram aspectos

predominantemente das classes IgA e IgG, detectados por meio da tcnica

imunoenzimtica (ELISA). So de fcil execuo e baixo custo, porm tm sensibilidade (50-60%) e especificidade (60-70%) reduzidas para o diagnstico da DC. Nveis elevados destes anticorpos podem ser encontrados em pacientes com outras doenas gastrointestinais e tambm podem ser detectados em indivduos normais. (BAPTISTA, 2006) O anticorpo anti-endomsio

clnicos da doena celaca em 27 crianas portadoras dessa doena, analisando

algumas informaes de anamnese e de exame fsico importante para o

diagnstico da mesma. Revelando que a distenso abdominal ocorreu em 100%, a diarria e o deficit ponderal em 93% dos casos. A idade de apresentao dos sintomas e a idade em que foi feito o diagnstico, assim como o intervalo de tempo entre as mesmas, foram mais tardias em relao s da literatura. O estudo tambm revela que a DC acarreta agravo nutricional importante quando no diagnosticada ou quando o diagnstico feito tardiamente. TRATAMENTO O nico tratamento possvel e eficaz para a DC, em todas as formas clnicas, o
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(AAE), constitudo primariamente por IgA, tem sido considerado como o marcador de eleio para a triagem da DC, pois apresenta sensibilidade de 90% e especificidade de praticamente 100%, em estudos realizados em diversas

populaes. (BAPTISTA, 2006) Quando no tratada a DC pode ter um prognostico reservado, evoluindo em associao a uma srie de patologias como: esterilidade, osteoporose,

endocrinopatias, distrbios neurolgicos e

diettico, devendo-se excluir o glten da alimentao do paciente durante toda a sua vida, o que leva remisso dos sintomas e restaurao da morfologia normal da mucosa. O glten, presente nos cereais, trigo, centeio, cevada e aveia, deve ser substitudo pelo milho, arroz, batata e mandioca, gros, gorduras, leos e azeites, legumes, hortalias, frutas, ovos, carnes e leite, lembrando sempre que a dieta dever atender s necessidades nutricionais de acordo com a idade do indivduo. Alm da dieta, o paciente celaco deve estar atento tambm composio dos medicamentos prescritos para ele. Quanto maior o grau de conhecimento da doena e de seu

multidisciplinar

com

mdicos,

nutricionistas e psiclogos, para uma melhor e maior aderncia ao tratamento. Alternativa importante a busca deste tipo de informao em grupos de apoio nacionais ou locais. A DIG pobre em fibras. Os pacientes devem ser

aconselhados a ingerir uma dieta rica em fibras suplementada com gros inteiros de arroz, milho, batatas e uma ampla variedade de vegetais. (FARO, 2008) A tabela 1 relaciona os alimentos permitidos na DIG, enquanto a tabela 2 sugere tudo que no permitido. Tabela 1: Alimentos permitidos na dieta isenta de glten (DIG) Arroz Milho Sorgo Mexoeira e similares Fagpiro Feijes, ervilhas Quinoa Batata Soja Tapioca Amarante Teff Nozes Frutas Leite e queijos Carne Peixe Ovo Aveia

tratamento, maior obedincia dieta desprovida de glten. (RAUEN, 2005) A maioria dos pacientes apresenta uma resposta clnica rpida DLG (dentro de duas semanas), apesar da taxa de resposta variar. Pacientes extremamente doentes podem necessitar de internao distrbios

Fonte: (BAI, 2005)

hospitalar,

correo

hidroeletrolticos, alimentao parenteral e, ocasionalmente, esterides. Os

pacientes devem ser encorajados a comer alimentos ricos se em ferro e folato,

Tabela 2: Alimentos que no so permitidos na dieta isenta de glten (DIG) Trigo Farinha de trigo, pes, macarro, farinha de rosca, bolos e biscoitos. Cevada Farinha de cevada, bala de cevada, cerveja. Malte, whisky (no h certeza se

especialmente documentada 2005) Os

houver

deficincia (BAI,

desses

minerais.

pacientes por

deveriam uma

ser

Centeio

acompanhados

equipe
8

o whisky contm Glten) Aveia Produtos industrializados Farinha de aveia Farinha de cereais, neston, nescau, ovomaltine, farinha lctea, sopas, pudins, leites enriquecidos com farinhas de cereais, molhos comprados prontos, caf instantneo.

Fonte: (FARO, 2008) Um estudo realizado por Arajo et al., (2010) mostra que situaes como viajar, alimentar-se fora do lar e

relacionar-se com amigos e familiares podem representar problemas para os celacos e interferir, dessa forma, na sua vida social. Seguir uma dieta isenta de glten representa mudanas no estilo de vida; 79,0% de celacos entrevistados numa pesquisa disseram evitar frequentar servios de alimentao e 43,0% disseram evitar viajar em funo da dificuldade de encontrar produtos prprios no mercado e do risco da ingesto acidental de produtos com glten18. Uma outra pesquisa com 253 adultos celacos, nos Estados Unidos, revelou que a aderncia dieta isenta de

Produtos preparados Tortas, bolinhos, com cereais no empanados, fritos Permitidos milanesa. Molhos com farinha de trigo, farofas, croquetes, pastis. Carnes curtidas e Salsicha, em conservas presuntos, e todos os entrouxados: copa, salame, etc. Temperos Curry, catchup, mostarda, maionese comercial. Frutas secas: avels, nozes, frutas cristalizadas. Marzipan, balas de cereais, chicletes. Fermentos no produzidos no Brasil podem conter Glten.
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glten exercia impacto negativo sobre o ato de alimentar-se fora do lar (86,0%) e de viajar (82,0%). Embora seguir uma dieta

estritamente isenta de glten a princpio possa parecer simples, na prtica

Outros

evidencia-se uma srie de dificuldades na manuteno desta dieta no somente por parte do paciente, como tambm de seus familiares, pois consiste em uma mudana radical do no hbito mundo alimentar, ocidental.

principalmente Fermentos

(SDEPANIAN et al., 1999).

CONSIDERAES FINAIS De acordo com o estudo realizado notrio que a DC uma das principais causas de diarreia crnica em crianas e que a mesma no mais considerada uma doena rara. Esta pode acarretar em uma desnutrio se no for diagnosticada rapidamente. Os testes sorolgicos que avaliam o anticorpo antiendomsio (AAE) e o anticorpo anti-transglutaminase

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(AATGt) so aspectos imprescindveis na investigao diagnstica da DC, e em casos mais suspeitos, h necessidade da bipsia intestinal. O tratamento da DC dieta sem glten, restrita e por toda a vida, devendo haver sempre um estimulao por parte do mdico do paciente para que o mesmo participe de consultas com nutricionista motivao. REFERNCIAS AGA Institute. National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement on Celiac Disease, June 28 30, 2004. Gastroenterology. 2005; 128: S1 S9. ARAUJO, H. M. C.; ARAUJO, W. M. C.; BOTELHO, R. B. A. and ZANDONADI, R. P. Doena celaca, hbitos e prticas alimentares e qualidade de vida. Rev. Nutr. [online]. 2010, vol.23, n.3, pp. 467-474. ISSN 1415-5273. BAI, J.; ZEBALLOS, E.; FRIED, M.; CORAZZA, G. R.; SCHUPPAN D.; FARTHING M. J. G.; CATASSI C.; e grupos de apoio e

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