Revisin

23 D.J. Cataln Matamoros1 P. Rocamora Prez 2 E. Ruiz Padial 3

Aspectos psicosociales de la fisioterapia en la discapacidad Psychosocial aspects of physiotherapy in disability

Profesor. Departamento de Ciencias de la Salud. Universidad de Jan. 2 Fisioterapeuta. Distrito Sanitario de Jan Norte. Servicio Andaluz de Salud. 3 Profesora. Departamento de Psicologa. Universidad de Jan.

Correspondencia: Daniel Cataln Matamoros rea de Fisioterapia E.U. Ciencias de la Salud Campus Las Lagunillas Universidad de Jan 23071 Jan dcatalan@ujaen.es

Fecha de recepcin: 18/2/05 Aceptado para su publicacin: 26/10/05

RESUMEN Desde inicios de los aos noventa, el campo cientfico de la discapacidad se ha visto inundado de numerosas publicaciones que plantean un modelo o teora social de la discapacidad. El modelo social de la discapacidad defiende que sta es una construccin social impuesta. Este estudio se basa en una revisin de la literatura reciente sobre las variables psicosociales desencadenadas a partir de adquirir una situacin de discapacidad. El fisioterapeuta trata en su prctica diaria con pacientes discapacitados que pueden presentar un perfil psicosocial determinado. El fisioterapeuta debe conocer y abordar estas dimensiones, ya que hasta podran enmascarar la evolucin real del tratamiento. Destaca el estudio de estas variables en el campo laboral, en la diferencia de gnero y en grupos especficos de poblacin. La inclusin de un abordaje psicosocial en el tratamiento de Fisioterapia, como una intervencin complementaria, puede ser de gran utilidad para una completa y eficaz atencin al paciente.

ABSTRACT From the 90s, research on disability has increased with lots of articles which present a disability model or social theory. This social model in disability agrees that this is an imposed social construction. This study is based in a recent literature review about the psychosocial variables arised when a disabled situation is acquired. The physiotherapist deals in her/his diary practice with disabled patients that could have a certain psychosocial profile. On these psychosocial variables, its a common field of study the workplace, the gender differences and specific groups of the population. The application of a psychosocial approach in the treatment of Physiotherapy, as a complementary intervention, could be useful for a total and effective attention to the patient. KEY WORDS Psychosociology; Physiotherapy; Disability.

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PALABRAS CLAVE Psicosociologa; Fisioterapia: Discapacidad.

INTRODUCCIN En el comienzo de la dcada de los ochenta, la Orga nizacin Mundial de la Salud (OMS) public la clasifi cacin de las consecuencias de la enfermedad 1, fijando los conceptos de deficiencia, discapacidad y minusvala, as como las relaciones entre ellos, en la denominada Clasificacin Internacional de Deficiencias, Discapaci dades y Minusvalas (CIDDM). La deficiencia apareca definida como prdida o anormalidad de una estructu ra o funcin psicolgica, fisiolgica o anatmica y re presentaba trastornos a nivel del rgano; la discapaci dad, como restriccin o ausencia (debida a una deficiencia) de la capacidad de realizar una actividad en la forma o dentro del margen que se considera normal para un ser humano y representaba un trastorno al ni vel de la persona; y la minusvala, como la situacin de desventaja para un individuo, consecuencia de una defi ciencia o una discapacidad, que limita o impide el de sempeo de un papel que se considera normal en su caso (en funcin de la edad, sexo y factores sociales y culturales) y reflejaba una interaccin y adaptacin del individuo al entorno (fig. 1). En resumen, se puede decir que los tres trminos estn ntimamente relacionados, considerando que la defi ciencia constituye lo orgnico, la discapacidad lo fun cional, y la minusvala la desventaja social 2-4.

Enfermedad Anomala Accidente Deficiencia Discapacidad Minusvala Entorno

Fig. 1. Esquema de la Clasificacin Internacional de Deficiencias, Discapacidades y Minusvalas (Calvo et al, 2002).

Desde inicios de los aos noventa, el campo cientfi co de la discapacidad se ha visto inundado de numerosas publicaciones, que por medio de unas severas y radicales crticas al modelo mdico plantean un modelo o teora social de la discapacidad 5-7. El modelo social de la discapacidad defiende que la concepcin de la discapacidad es una construccin social impuesta, y plantea una visin de las personas con discapacidad como clase oprimida, con una dura crtica al rol desempeado por los profesionales y la defensa de una alternativa de carcter poltico ms que cientfico 8. La integracin en la sociedad de las personas con dis capacidades, as como la informacin de los ciudadanos sobre las minusvalas, constituyen problemticas que in cumben, al menos en parte, a las autoridades pblicas, ya sean locales, nacionales o incluso internacionales. El sistema sanitario, como parte fundamental en las deci siones de las autoridades pblicas, juega un importante papel en la discapacidad. De esta forma, la Fisioterapia es un elemento clave para lograr al menos una mayor ca lidad de vida en la poblacin que se encuentra en esta si tuacin. Quizs la perspectiva de un fisioterapeuta se acerca ms al modelo funcional de la discapacidad 9, que su giere que las limitaciones de una persona se convierten en discapacidad slo como consecuencia de la interac cin de la persona con un ambiente que no le propor ciona el adecuado apoyo para reducir sus limitaciones funcionales. La figura 2 resume este modelo funcional de la discapacidad10. En este contexto consideramos que resulta fundamen tal conocer los factores psicosociales asociados a la disca pacidad. La aparicin de una discapacidad no slo su pone un cambio en el estatus de salud fsica, sino que tambin surgen una serie de consecuencias sociales y psicolgicas que determinarn el bienestar y la respuesta

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al tratamiento de estos pacientes 11. Por tanto, el abor daje de la discapacidad no puede ser atendido nica mente desde el enfoque fsico u rganico, sino tambin desde el psicosocial. El objetivo de nuestro trabajo es revisar los resultados aportados por la literatura actual sobre respuestas psico sociales ante la discapacidad que presentan fundamen talmente los pacientes que acuden a Fisioterapia, cen trndonos en la discapacidad fsica, y concretamente en los trastornos msculo-esquelticos. RESPUESTAS E INTERVENCIONES PSICOSOCIALES ANTE LA DISCAPACIDAD FSICA La importancia y el inters en el estudio de las varia bles psicosociales en la discapacidad fsica se hace evi dente por la multitud de publicaciones sobre esta tem tica. Estas variables son claramente relevantes ya que parecen determinar en parte, la probabilidad de ocu rrencia de determinadas patologas 12,13, el curso de la enfermedad 14, la respuesta al tratamiento y probable mente el estilo de afrontamiento de la persona 15. Sin embargo, pocos estudios se han centrado en investigar cules son las respuestas psicosociales que aparecen ante una situacin de discapacidad. Los numerosos estudios dedicados a investigar cu les son las caractersticas que, con ms frecuencia pre sentan las personas con discapacidad, suelen ser de tipo correlacional, y en algunas ocasiones, prospectivo. As, parece relativamente fcil concluir que algunas varia bles como el apoyo social 16,17, el estilo de afrontamien to al estrs 17 y otras condiciones cognitivas como la percepcin de control 17 se relacionan con la presencia de discapacidad o incluso con la evolucin en el trata miento 18. Sin embargo, a partir de los resultados presentes en la literatura resulta ms difcil establecer cules son las res puestas psicosociales ante la discapacidad y cmo se re lacionan estas respuestas con las caractersticas psicol gicas y sociales del paciente antes de ser diagnosticado. Tambin para el fisioterapeuta es un problema conocer si esas variables psicosociales son una respuesta o una causa de la discapacidad, debido en la mayora de los ca-

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Patologa

Limitacin

Limitacin(es) funcionales

Discapacidad

Fig. 2. Proceso de la discapacidad (Schalock, 1999).

sos a que el paciente ya ha adquirido la discapacidad cuando acude a la consulta. En la bsqueda realizada, basada en las investigaciones ms recientes, a pesar de contar mayoritariamente con estudios correlacionales se pueden vislumbrar algunos resultados interesantes para nuestro objetivo. Hay algu nos estudios en los que se comparan las variables psico sociales de grupos de personas con discapacidad. Estos estudios se pueden clasificar en tres temticas: En el mbito laboral Se ha encontrado que los pacientes con trastornos la borales del miembro superior comparados con compa eros de trabajo sin tales trastornos muestran mayores niveles de dolor, una mayor reactividad psicolgica al dolor y se enfadan con sus compaeros ms fcilmen te 19. Estos resultados, a pesar de ser correlacionales, sugieren que algunas caractersticas psicosociales presen tes en la muestra pueden constituir respuestas a la dis capacidad. En el gnero Existen diversos estudios que muestran diferencias en la respuesta a la discapacidad entre hombres y mujeres discapacitados. As, se ha encontrado que las mujeres padecen ms nivel de dolor 20 y niveles ms altos de de presin pre y postratamiento 21. Adems, las mujeres
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26 presentan mayor nmero de conductas de bsqueda de ayuda mdica y apoyo social que los hombres 21,22. A ni vel cognitivo, la percepcin de la duracin de la enfer medad es tambin distinta segn el gnero. Aunque los hombres adoptan una actitud fatalista, relacionan su en fermedad a un episodio aislado mientras que las mujeres piensan que su nueva condicin es continuada22. Por otra parte, tambin la calidad de vida se ve afectada diferen cialmente segn el gnero. En concreto, se ha encontra do que las dimensiones de la calidad de vida ms altera das en hombres son fsicas, y en mujeres, psicolgicas 23.

realizadas por fisioterapeutas, concretamente la quiro praxia, est influida por variables psicosociales como el deseo del paciente en volver al trabajo 26. REPERCUSIN PSICOLGICA SEGN LA LOCALIZACIN DE LA LESIN Las diversas partes del cuerpo que puedan verse afec tadas poseen una importancia psicolgica especfica 27. As, disfunciones a nivel plvico estn cargadas de im portante significado emocional. Por ejemplo, el nom bre del nervio pudendo procede del trmino latino que designa la vergenza. La persona adulta que sufre pr didas de la funcin sexual, vesicular e intestinal ve alte rada su autoimagen adems de sufrir sentimientos nega tivos, como inseguridad. La afectacin de extremidades inferiores hace que la persona recupere sentimientos muy similares a los ex perimentados por un nio que est aprendiendo a andar solo. Por ejemplo, las habilidades comunicativas y socia les de una persona que est confinada a una silla de rue das pueden verse alteradas por estar esta persona obliga da a mirar hacia arriba para tratar con los dems. En cuanto a la afectacin de extremidades superiores, plantea situaciones de importante dependencia seme jante incluso a la de un recin nacido para alimentarse, vestirse, asearse, etc. En general, todos estos cambios corporales modifican la imagen que la persona tiene de s misma. En algunos casos, a todo ello hay que aadir la necesidad de asimilar objetos ajenos al concepto de s mismo, como dispositi vos ortoprotsicos. TIENE LA CALIDAD DE VIDA UN SIGNIFICADO DIFERENTE PARA PERSONAS CON O SIN DISCAPACIDAD? La calidad de vida es un concepto multidimensional integrado por diversos factores. La idea de calidad de vida est asociada por cada indivi duo a nociones diferentes, pero el concepto es comn: vi vir bien, bienestar, satisfaccin, felicidad, etc. Se trata de un concepto global, abstracto, esencialmente subjetivo, que hace referencia de manera sumativa a diferentes as-

En los grupos de inmigrantes En un estudio realizado en Suecia en el que se com paran inmigrantes con nativos, se ha encontrado que los inmigrantes estaban ms preocupados por su situacin econmica, tenan mayores perodos de baja por enfer medad, se sentan ms discapacitados, informaban de mayor estrs laboral y utilizaban ms estrategias pasivas de afrontamiento al estrs. Tenan mayores niveles de malestar emocional, tales como ms sntomas de ansie dad, depresin, reacciones de estrs postraumtico, una menor autoconfianza, como tambin mayores niveles del Sndrome de Burnout. Los autores concluyen que los inmigrantes viven bajo condiciones psicosociales ms estresantes y que experimentan un impacto ms profun do de dolor que los suecos 20. La relacin de las variables psicosociales y la interven cin en discapacitados fsicos es obvia. Adems de reco mendar la adopcin de pautas psicosociales (ayuda so cial, asistencia mdica, situacin econmica y cuidar las actitudes hacia estas personas) en el tratamiento de fisioterapia 24,25, considerar estas variables resulta de uti lidad en la intervencin. La medida de factores psicol gicos y sociales en estudios de trastornos msculo-es quelticos se ha hecho muy importante para mostrar el efecto de intervenciones en las vidas de los individuos discapacitados17. Se ha estudiado que actuaciones fisio teraputicas como la realizacin de ejercicio fsico pue den mejorar la autoestima, la depresin, la movilidad, el rol social, la actividad social y la ansiedad18. Por lti mo, se ha demostrado que la eficacia de intervenciones
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pectos de la vida de toda persona: salud, empleo, relacio nes personales, circunstancias ambientales, planes futuros de vida, etc., incluyendo siempre la propia percepcin del individuo sobre su vida, y sobre la vida en general28. Aunque exista controversia al respecto, la mayora de investigadores concluyen en que dicho significado es, en esencia, el mismo en ambos casos. En esta lnea, Goode (1999) afirma que la calidad de vida se desglosa en los mismos componentes para todas las personas 29. Brown y Vandergoot (1998), especifican que se debe diferenciar segn edades y tipo de discapacidad, pero tambin con cluye que en todo caso los principios son comunes 30. Schalock, Keith, Hoffman y Karan (1989) deducen que si todas las personas tienen en esencia las mismas necesi dades, su sentido de calidad de vida ser muy similar 31. Flanagan (1982), no obstante, considera necesario tener en cuenta los lmites impuestos por los distintos tipos de discapacidad para realizar ajustes partiendo del concep to comn de calidad de vida 32. Por su parte, Dennis, Williams, Giangreco y Cloninger (1993) consideran incauto suponer que los colectivos discapacitados pre sentan las mismas caractersticas, necesidades y deseos que la poblacin general 33. De hecho, en estudios ms recientes, se concluye que la calidad de vida de los disca pacitados depende de algunas variables relacionadas con su trastorno, por ejemplo, Bingefors e Isacson (2004) se alan que la calidad de vida en pacientes discapacitados est condicionada por el gnero y el tipo de dolor 23. DISCUSIN Desde hace bastantes aos se viene hablando de la im portancia que las variables psicosociales tienen en la des cripcin y explicacin de algunos trastornos considera dos clsicamente como enfermedades fsicas. As, la influencia de las variables psicosociales en patologas como el cncer, la enfermedad coronaria, el asma, etc., est bien documentada 34,35. Sin embargo, son menos abundantes los estudios sobre la influencia de tales ca ractersticas en los trastornos musculoesquelticos, y casi inexistentes los estudios centrados en las respuestas psi

cosociales ante trastornos discapacitantes musculoesquelticos. De hecho, al buscar en la literatura actual cules son las respuestas psicosociales ante la discapacidad fsi ca y cmo se relacionan estas respuestas con las caracte rsticas psicolgicas y sociales del paciente antes de ser diagnosticado, no hemos encontrado ningn estudio que no fuera correlacional. A partir de los estudios hallados en nuestra bsqueda, debido a este carcter correlacional, nos resulta imposi ble concluir que las caractersticas psicosociales descri tas en las investigaciones encontradas sean respuestas a la discapacidad. A pesar de esta dificultad, a partir de algu nos de estos resultados se puede entrever que los pa cientes discapacitados presentan mayores niveles de do lor as como mayor reactividad al dolor 19, cambios cognitivos referentes a la percepcin de la discapaci dad 22, distintas respuestas de afrontamiento 21, respues tas emocionales de ansiedad y depresin 20 y se ve altera da su calidad de vida 23. En esta ltima respuesta psicosocial, se ha observado que los autores no llegan a un consenso acerca de si la calidad de vida percibida difiere entre individuos discapacitados y no discapacitados. No obstante, coincidiendo con otros autores17, quere mos manifestar la necesidad de investigacin controlada en esta rea que permita identificar las respuestas que, a nivel psicolgico y social, aparecen ante el diagnstico de una discapacidad, y buscar su relacin con las carac tersticas psicosociales del paciente previas a su diagns tico. Conocer sus respuestas a la discapacidad permitir potenciar la efectividad de la intervencin fisioterapu tica e interdisciplinar en general. Ya que, atender las variables psicosociales puede acelerar el proceso de re cuperacin del paciente, igual que, si las ignoramos, probablemente repercutir en una prolongacin de la enfermedad18. Por ello pensamos que las caractersticas psicosociales del paciente pueden afectar de forma nota ble en la evolucin y recuperacin de su discapacidad. Adems, si pudiramos conocer cmo responden los pa cientes en funcin de sus caractersticas previas, podra mos anticiparnos e intentar reducir los cambios y res puestas en esta situacin.

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