Sfilis

La sfilis es una enfermedad de transmisin sexual (ETS) que afecta a muy diversas regiones anatmicas, incluidos los vasos sanguneos y las reas perivasculares; su perodo de incubacin flucta entre los 10 y 90 das con una media de 3 semanas, y el proceso patolgico evoluciona gradualmente dando lugar, en el peor de los escenarios, a tres etapas activas y a un prolongado periodo de latencia. Su agente etiolgico, Treponema pallidum, es una espiroqueta anaerobia que penetra al organismo humano a travs de heridas, excoriaciones, fisuras o diminutas abrasiones ocurridas durante las relaciones sexuales; una vez ubicado en los tejidos subepiteliales, el microrganismo se reproduce en forma local, antes de diseminarse profusamente, a travs de la va linftico-hematgena. Sfilis primaria La primera etapa de la sfilis es altamente contagiosa y se caracteriza por la aparicin de una o ms lceras, conocidas como chancros; stos se localizan en los genitales o en otras zonas de contacto, presentan un dimetro de 0.3 a 3 cm, generalmente son indoloros y sus bordes indurados suelen liberar una secrecin serosa poco abundante. Ello provoca que los chancros pasen inadvertidos cuando se localizan en vagina o crvix. En el varn, la regin anatmica afectada con mayor frecuencia es el pene, en tanto que, en la mujer, suelen verse implicados el labio mayor, el menor y el perineo, aunque los chancros tambin se pueden situar en el cuello uterino y en la pared vaginal. En todo caso, las lesiones localizadas en los genitales se acompaan por una linfadenopata regional indolora, la cual puede ser unilateral o bilateral .Cabe sealar que los chancros extragenitales aparecen en los dedos, el borde de la lengua, la parte interna de las mejillas, el paladar y, desde luego, en la regin ano-rectal. De cualquier manera, las lesiones primarias desaparecen espontneamente sin dejar cicatriz en el trmino de las 3 a 8 semanas posteriores a su aparicin. Ello se debe a que la respuesta inmune local origina la destruccin de las espiroquetas, exceptuando a aqullas que emigraron previamente hacia los ndulos inguinales

Sfilis secundaria La etapa secundaria inicia 2 a 12 semanas despus de la desaparicin de los Chancros y es consecuencia de la diseminacin sistmica del microorganismo, el cual se reproduce en los ganglios linfticos, hgado, articulaciones, msculos, piel y mucosas. Tal situacin origina, frecuente pero errneamente, falsas expectativas al enfermo. Dichas espiroquetas sobrevivientes son las promotoras de los procesos patolgicos posteriores. El signo clnico caracterstico de la etapa secundaria consiste en erupciones cutneas con apariencia eritematosa, macular, papular o pustular, las cuales involucran predominantemente al pecho, la espalda, las palmas de las manos y las plantas de los pies. Por su parte, las lesiones ubicadas en las mucosas aparentan parches mucoides blanquecinos, y aparecen con ms regularidad en la lengua, la cavidad oral y los labios; adems, aparecen condilomas planos (ppulas plidas) en las reas ms hmedas, tales como la vagina y el ano. Tal como sucede con el chancro primario, todas las lesiones secundarias mencionadas son particularmente contagiosas. Otras manifestaciones de la etapa secundaria incluyen irritacin farngea, fiebre, hepatitis, linfadenopatas generalizadas, malestar general, alopecia por zonas, adelgazamiento del tercio lateral de las cejas, anorexia, nuseas y vmito. Adems, ciertas complicaciones oculares llegan a afectar al nervio ptico, ocasionando anormalidades pupilares y, por otra parte, la propia respuesta inmunolgica generalizada puede desencadenar el sndrome nefrtico (originado por el depsito de inmunocomplejos en la membrana basal glomerular), artritis y artralgias. Sfilis latente Despus de la etapa secundaria, ocurre una prolongada fase de latencia que se extiende por 2 a 20 aos; durante ese lapso no se presentan signos ni sntomas, aunque las pruebas serolgicas son positivas. Este lapso representa una primera etapa de inactividad del padecimiento. Este periodo se divide arbitrariamente en latente temprano que abarca a los primeros 11 meses- y latente tardo. El primero se considera potencialmente infeccioso ya que, inclusive, las mujeres embarazadas que dan a luz durante este lapso llegan a transmitir la sfilis congnita al producto; por su parte, el segundo se caracteriza por el desarrollo de resistencia adquirida (no duradera) contra la infeccin.

Sfilis terciaria Por lo general, la sfilis terciaria slo afecta a la mitad de los individuos enfermos y aparece varios aos despus de la fase secundaria, caracterizndose por la aparicin de lesiones denominadas gomas o sifilomas, a las que se localiza en los tejidos blandos y en los huesos Los sifilomas corresponden a lesiones granulomatosas que, si bien contienen pocas espiroquetas, son el resultado de una exagerada respuesta inmunolgica. En tal sentido, dichas lesiones se pueden considerar poco graves (sfilis terciaria benigna) pero, en ausencia de tratamiento, llegan a destruir irreversiblemente los tejidos implicados, abarcando a los sistemas cardiovascular, nervioso central y msculo-esqueltico.

Sfilis congnita La sfilis congnita a menudo constituye una forma severa y mutilante del padecimiento y es el resultado de la transmisin transplacentaria al feto, situacin que puede ocurrir durante cualquier estadio clnico de la enfermedad materna. Durante el embarazo, la espiroqueta puede atravesar la placenta a partir de la dcimo sexta semana de gestacin, liberndose directamente hacia la circulacin fetal, lo cual origina una espiroquetemia con alto grado de diseminacin. La competencia inmunitaria del producto empieza a reconocer al microorganismo hasta despus del quinto mes, precisamente cuando se producen las lesiones tisulares o sobreviene la muerte fetal. Al momento de su nacimiento los neonatos pueden parecer normales, salvo por su menor peso, por una anemia moderada y por su abdomen prominente asociado a hepato-esplenomegalia. La condicin clnica del recin nacido corresponde a la etapa secundaria de la enfermedad (la fase primaria ocurre in utero) y suelen transcurrir 2 a 4 semanas antes de las primeras manifestaciones, las cuales incluyen fisuras periorales y anorrectales, lesiones bulbosas en palmas de las manos y plantas de los pies, rinitis hemorrgica y lesiones anulares en cuello y cara. Posteriormente, la enfermedad terciaria tiene lugar cerca de los 2 aos de edad, aunque rara vez ocurre despus de cumplirse los 30 . Una buena parte de los hijos de madres sifilticas evidencian los denominados estigmas de la enfermedad, entre los que destac an, en orden decreciente, los ndulos frontales de Parrot, maxilar superior corto, arco palatino elevado, trada de Hutchinson (dientes de Hutchinson, queratitis intersticial y sordera del VIII par craneal), nariz en silla de montar, molares en forma de cpula, protuberancia relativa del maxilar inferior y tibia en sable .

DX Pruebas de laboratorio Examen microscpico directo Pruebas no treponmicas Pruebas treponmicas Deteccin directa de antgenos

Tratamiento

Todos los estadios y formas clnicas de la sfilis pueden ser tratados exitosamente con penicilina de accin prolongada ya que, por fortuna, T. pallidum representa una de las pocas especies bacterianas que no han desarrollado resistencia a dicho antibitico. No obstante, las dosis y vas de administracin varan de acuerdo con la etapa de la enfermedad y el historial alrgico del paciente; por obvio, siempre se obtendrn mejores resultados cuando la enfermedad es diagnosticada en forma temprana .Las consideraciones actuales para efectuar el tratamiento de la sfilis incluyen los siguientes planteamientos: Las pacientes embarazadas alrgicas a la penicilina slo pueden ser tratadas con penicilina despus de la desensibilizacin. En caso de que sta no resulte posible, se puede emplear eritromicina pero, al nacer, el producto debe recibir tratamiento de inmediato, ya que este ltimo antibitico no atraviesa placenta. La eritromicina es menos efectiva que otros antimicrobianos. La enfermedad terciaria se debe descartar antes de empezar el tratamiento de la sfilis latente. En la neurosfilis, se han observado fracasos teraputicos con penicilina benzatnica, debido probablemente a que el medicamento con base de aceite es incapaz de atravesar la barrera hematoenceflica y alcanzar la concentracin treponemicida mnima en el LCR (0.018 g/mL durante el tratamiento). Para resolver este inconveniente suele utilizarse probenecid (derivado altamente liposoluble del cido benzoico), el cual incrementa los niveles del antibitico, tanto en el suero como en el LCR. El tratamiento de los pacientes VIH positivos con sfilis primaria o secundaria es exactamente el mismo que el destinado a los VIH negativos. En cambio, aunque los individuos con sfilis latente tarda

o con neurosfilis tambin deben tratarse como VIH negativos, es preciso darles un riguroso seguimiento a los 6, 12, 18 y 24 meses. El ms utilizado es la dosis nica de bencilpenicilina benzatina 2.4 millones de unidades, por va intramuscular. En los enfermos alrgicos a la penicilina se ha recomendado aplicar doxiciclina o tetraciclinas, por dos semanas.

Medicamentos que se utilizan Penicilina G benzatinica Penicilina G cristalina Penicilina procainica Eritromicina

PENICILINA G BENZATNICA CONTRAINDICACIONES: Los antecedentes de una reaccin previa de hipersensibilidad a cualquiera de las penicilinas constituyen una contraindicacin. PRECAUCIONES GENERALES: La penicilina debe emplearse con precaucin en individuos con historia de alergias significativas y/o asma. No debe administrarse por va intravenosa o intraarterial o en o cerca de trayecto nervioso, ya que dicha inyeccin puede producir dao neurovascular (vase Advertencias y Dosis y va de administracin). El uso prolongado de antibiticos puede promover un crecimiento excesivo de microorganismos no susceptibles, incluyendo hongos. Si se llega a presentar una superinfeccin, debern de tomarse las medidas apropiadas para su tratamiento. En las infecciones por estreptococos, el tratamiento debe ser suficiente para erradicar el microorganismo, de lo contrario podran presentarse las secuelas de la enfermedad estreptoccica. Para determinar si los estreptococos han sido erradicados debern tomarse cultivos despus de haber completado el tratamiento.

ADVERTENCIAS: Anafilaxia: Se han reportado reacciones de hipersensibilidad (anafilactoides) graves y ocasionalmente mortales en pacientes bajo tratamiento con penicilina. Es ms probable que estas reacciones se presenten en individuos con historia de hipersensibilidad a la penicilina y/o con antecedente de sensibilidad a mltiples alergenos. Existen reportes de individuos con antecedentes de reacciones de hipersensibilidad a la penicilina que han experimentado reacciones graves de hipersensibilidad cuando son tratados con una cefalosporina. Antes de iniciar el tratamiento con una penicilina se debe hacer una investigacin cuidadosa acerca de las reacciones de hipersensibilidad previas a penicilinas, cefalosporinas y otros alergenos. Si se presenta una reaccin alrgica al frmaco debe ser descontinuado y los pacientes deben ser tratados con terapia apropiada. Las reacciones anafilcticas serias requieren de tratamiento inmediato de urgencia, administrado segn est indicado, epinefrina, oxgeno, esteroides intravenosos y manejo de la va erea, incluyendo intubacin.No inyectar cerca o en una arteria o nervio ya que esto puede resultar en un dao neurolgico permanente. La administracin intravascular inadvertida, incluyendo la inyeccin intraarterial directa inadvertida o la inyeccin inmediatamente adyacente a las arterias, de Penicilina G benzatnca y otras preparaciones de penicilina ha producido lesin neurovascular seria, incluso mielitis transversa con parlisis permanente, gangrena que requiere amputacin de dedos y de las porciones ms prximas de las extremidades, as como la necrosis y esfacelacin en el sitio de inyeccin y alrededor del mismo. Estos efectos graves han sido reportados consecutivamente a inyecciones en el glteo, muslo y rea deltoidea. Otras compilaciones serias de la presunta administracin intravascular que han sido reportadas son: Palidez inmediata, moteado o cianosis de la extremidad tanto distal como proximal a sitio de inyeccin, seguido por formacin de flictenas, edema severo que requiere fasciotoma del comportamiento anterior y/o posterior de la extremidad inferior. Los efectos graves y las complicaciones mencionados antes se han presentado ms frecuentemente en lactantes y nios pequeos. Si se observa cualquier evidencia de compromiso del suministro sanguneo en el sitio de la inyeccin, o en un rea proximal o distal del mismo, est indicada la consulta inmediata con un especialista apropiado (vase Precauciones generales y Dosis y va de administracin). Se ha reportado fibrosis y atrofia de cudriceps crural despus de inyecciones intramusculares repetidas de preparaciones de penicilina en la regin anterolateral del muslo.

No se debe inyectar por va intravenosa o mezclar con otras soluciones. Existen reportes de administracin inadvertida intravenosa de Penicilina G benzatnica que se ha asociado con paro cardiorrespiratorio y muerte. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Como con otras penicilinas se pueden presentar reacciones adversas de fenmenos de sensibilidad, particularmente en individuos que han demostrado hipersensibilidad a penicilina o en aquellos con historia de alergia, asma, fiebre del heno o urticaria. Igual que con otros tratamientos para sfilis, se ha reportado la reaccin de Jarisch-Herxheimer. sta se puede presentar en 70-90% de los pacientes con sfilis secundarias tratados con penicilina. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: La tetraciclina, un antibitico bacteriosttico, puede antagonizar el efecto bactericida de la penicilina, por lo que debe evitarse el uso concomitante de este frmaco. La administracin conjunta de penicilina con probenecid incrementa y prolonga los niveles sricos de penicilina mediante la disminucin de volumen aparente de distribucin y disminuyendo la tasa de excrecin mediante la inhibicin competitiva de la secrecin tubular de penicilina.

DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN El polvo debe ser reconstituido de acuerdo con el instructivo. La suspensin debe ser administrada antes de 24 horas despus de su reconstitucin, agitando enrgicamente el frasco mpula antes de aspirar la dosis. Deschese cualquier porcin no utilizada. Adminstrese por inyeccin intramuscular profunda en el cuadrante superior externo del glteo, utilizando aguja Nm. 18 a 20, de 1 pulgadas de longitud. Se debe proceder con cuidado para evitar la administracin intravenosa o intraarterial, o la inyeccin en o cerca de los nervios perifricos o vasos sanguneos importantes, pues puede producir lesin neurovascular. No debe mezclarse con otras soluciones intravenosas. En neonatos, lactantes y nios pequeos podra ser preferible aplicar la inyeccin en la regin mediolateral del muslo, cuando se repitan las dosis, se debe variar el sitio de inyeccin.Antes de inyectar la dosis, se debe aspirar para asegurar que el bisel de la aguja no est dentro del vaso

Dosis: Sfilis primaria, secundaria y latente: 2.4 millones de unidades (1 dosis). Sfilis tarda (terciaria y neurosfilis): 2.4 millones de unidades a intervalos de 7 das, en total 3 dosis. Congnita, nios menores de 2 aos de edad: 50,000 unidades/kg de peso corporal.

PENICILINA G CRISTALINA CONTRAINDICACIONES La Penicilina G sdica est contraindicada en pacientes con antecedentes de hipersensibilidad a las penicilinas y/o cefalosporinas.

PRECAUCIONES GENERALES Antes de utilizar Penicilina G sdica debe investigarse cuidadosamente sobre antecedentes de hipersensibilidad para antibiticos betalactmicos (penicilinas, cefalosporinas) u otros alergenos; en estos casos el uso de Penicilina G sdica puede desencadenar una reaccin alrgica grave: shock anafilctico, asma bronquial o edema angioneurtico. Estas complicaciones requieren tratamiento de urgencia a base de vasoconstrictores (epinefrina), glucocorticoides y oxigenoterapia. Cuando se utiliza penicilina G por tiempos prolongados o en dosis elevadas por va I.V. (10 millones de U.I. o ms) debe evaluarse cuidadosamente la funcin cardiovascular, renal y hematopoytica; eventualmente pueden producirse desbalances electrolticos en virtud del contenido de sodio relativamente alto cuando se usa altas dosificaciones (aproximadamente 2 mEq de sodio por milln de unidades de penicilina G).

REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS La penicilina es una sustancia qumica que se caracteriza por ser poco txica; en cambio; posee un alto poder de sensibilizacin. En efecto, las reacciones indeseables ms frecuentes son las de hipersensibilidad que a su vez pueden ser graves o moderadas. Entre las primeras se citan al shock anafilctico, asma bronquial y edema angioneurtico; estas reacciones requieren tratamiento de urgencia y contraindican el uso de penicilinas o cefalosporinas. Entre las

reacciones moderadas se mencionan a la urticaria, diversas formas de erupciones drmicas, erupcin maculopapular y un sndrome parecido a la enfermedad del suero que se identifica por alza trmica, edema, artralgias y postracin general. Estas complicaciones pueden ser controladas con antihistamnicos y, de ser necesario, con corticosteroides. Menos frecuentemente se han observado ciertas discrasias sanguneas como anemia hemoltica, leucopenia y trombocitopenia. Cuando se usa altas dosis por va I.V. existe el riesgo de que aparezcan signos de compromiso renal (nefritis intersticial) y, por otra parte, insuficiencia cardiaca congestiva, debido al alto contenido de sodio. Otras reacciones indeseables que se observan en los pacientes tratados por sfilis es la reaccin de Herxheimer y la paradoja teraputica. La penicilina, en virtud de su efecto irritante, produce dolor luego de la administracin I.M. o flebitis cuando se usa en forma repetida la misma va I.V. Asimismo, pueden presentarse superinfecciones por grmenes resistentes al antibitico; especialmente estafilococos productores de betalactamasa.

DOSIS Y VIA DE ADMINISTRACIN Dosificacin Penicilina G sdica puede administrarse por va I.M. cada 4 horas o mejor an, por va I.V. en forma de bolos o en infusin continua. En los adultos, la dosis es de 530 millones de U.I. en dosis divididas cada 4 horas. En nios 100.000 200.000 UI/kg/da en dosis divididas cada 4 horas.

PRESENTACIONES Frasco ampolla conteniendo 5000.000 U.I. de penicilina G sdica. Incluye ampolla de disolvente. Caja por 10.

ERITROMICINA COMPOSICION Cada TABLETA cubierta contiene eritromicina estolato, equivalente a eritromicina base 500 mg; excipientes, c.s.

CONTRAINDICACIONES Y ADVERTENCIAS Hipersensibilidad al medicamento. Adminstrese con precaucion en pacientes con lesiones hepticas o trastornos disppticos. Puede producir ictericia colesttica. PRECAUCIONES Y ADVERTENCIAS ESPECIALES No se debe administrar concomitantemente con antihistamnicos como la terfenadina y el astemizol. Embarazo y lactancia. Se han reportado casos de colitis pseudomembranosa. La presentacin en tabletas por 500 mg contiene tartrazina que puede producir reacciones alrgicas, tipo angioedema, asma, urticaria y shock anafilctico. EFECTOS ADVERSOS Se han reportado desde reacciones tipo urticaria hasta anafilaxis; gastritis, nusea, vmitos y diarrea. Con mayor probabilidad en pacientes con insuficiencia renal, se puede presentar ototoxicidad algunos reversibles. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS El probenecid inhibe la reabsorcin tubular. Esta sal altera de manera significativa el metabolismo de los antihistamnicos no sedantes como la terfenadina y el astemizol, observndose reacciones tales como prolongacin del intervalo QT/QTC, paro cardiaco, taquicardia ventricular.

SIFILIS EN EL EMBARAZO El control de embarazo debe incluir consejeria permanente para prevenir ETS y examen serolgico de pesquisa para Sfilis mediante la realizacin de pruebas no treponmicas (RPR o VDRL) en la embarazada, destinados a la deteccin precoz de sfilis para su tratamiento oportuno y seguimiento del caso con el fin de evitar el desarrollo y manifestacin de una sfilis congnita en el recin nacido. En el embarazo se deben realizar estudio de serologa para sfilis (VDRL o RPR) de acuerdo al siguiente esquema: Primer examen En primer control de embarazo. Se debe asegurar la toma de muestra en esta instancia y evitar una citacin diferida, por una eventual perdida de continuidad de controles. Segundo examen Alas 28 semanas de gestacin. En caso de que el primer control de embarazo se realice despus de las 24 semanas de gestacin, se realizar el segundo examen serolgico, al menos; con 8 semanas de diferencia, o al ingreso a maternidad si no

hubiese sido realizado antes. Tercer examen Este examen serolgico se realiza entre las 32 y 34 semanas en pacientes seleccionadas previamente de acuerdo a evaluacin de perfil de riesgo de embarazada y su pareja, segn los siguientes criterios: + Antecedentes de ETS previos + Antecedentes de consumo y abuso de drogas y/o alcohol + Ms de una pareja en ltimo ao Cuarto examen (en recin nacido) Se realiza en el momento del parto obteniendo muestra de sangre del recin nacido desde cordn umbilical (serologa de cordn). Toda embarazada que tiene tomado Slo un examen serolgico durante el control del embarazo, debe realizarse el segundo examen serolgico al momento de ingresar a la Maternidad. TRATAMIENTO DE LA SFILIS DURANTE EL EMBARAZO Toda embarazada con serologa reactiva a cualquier ttulo, debe recibir un tratamiento inicial en el lugar donde se realiza el control del embarazo con Penicilina benzatina en dosis de 2.400.000 unidades por va intramuscular por una vez y ser derivada al Centro de Enfermedades de Transmisin Sexual correspondiente para estudio de confirmacin, etapa y completar tratamiento en caso necesario. Los contactos deben ser estudiados junto con la embarazada para definir tratamiento en caso que corresponda. Debe realizarse seguimiento serolgico con VDRL mensual hasta el parto para detectar una posible re-infeccin despus del tratamiento. Embarazadas no alrgicas a penicilina Las mujeres embarazadas no alrgicas a la Penicilina deben ser tratadas durante el embarazo, con los esquemas recomendados para los dems pacientes de acuerdo a la etapa de la enfermedad en que sean diagnosticados.

Embarazadas alrgicas a penicilina En embarazadas alrgicas a Penicilina el tratamiento es Eritromicina de acuerdo a la etapa de la enfermedad en que sean diagnosticadas.

Sfilis primaria, Sfilis secundaria, Sfilis latente precoz Eritromicina 500 mg., Oral cada 6 horas 15 das consecutivos Sfilis latente tarda Eritromicina 500 mg. Oral cada 6 horas 30 das consecutivos Todo tratamiento de Sfilis en embarazada que se realice con medicamento diferente a Penicilina se considera, para efectos de prevencin de Sfilis congnita, como "tratamiento inadecuado" La Eritromicina no es efectiva para prevenir la Sfilis en el feto por tener un paso transplacentario pobre e irregular

categora tratamiento Sfilis temprana Penicilina G benzatnica 2.4 mill UI IM en inyeccin nica De mas de 1 Penicilina G benzatnica 2.4 mill UI IM por semana,3 dosis ao de duracin neurosfilis Penicilina G cristalina 3 a 4 mill UI IM c/4 h durante 10 a 14 dias Penicilina procanica 2.4 mill UI IM al da mas probenecid,500 mg VO al da por 10 a 14 das Sfilis Penicilina G benzatnica 2.4 mill UI IM DU (1.2 mill en cada precoz(reciente) glteo) primaria, secundaria y Penicilina procanica 800,000 UI IM c/da por 10 das latente precoz de menos de un Eritromicina 500 mg VO c/6h por 15 das ao sintomatica Penicilina G benzatnica 2.4 mill UI IM c/semana por 3 semanas Neurosifilis Penicilina G cristalina de 12 a 14 mill de UI diarias. Repartidos cardiovascular en 2 a 4 mill de UI c/4 horas IV durante 10 a 14 das. Penicilina G procanica 2-4 mill UI IM c/da por 10 das mas probenecid 1g c/dia o 500 mg VO c/6 por 10 a 14 das eritromicina 500mg VO c/6h por 30 das Penicilina G cristalina 50,000 UI/KG IM o EV v/12h por 10 dias En nios de bajo peso al nacer 75 a 100,000 UI/KG IM o EV c/12h por 10 das Eritromicina 500mg/kg/da cada 6 hora por 30 das

Sfilis congnita reciente y sintomatica