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Anesthsie de lenfant brl

O. Gall, P. Marsol
La brlure se diffrencie de tout autre traumatisme en ce quelle touche la peau : enveloppe protectrice et organe vital en termes dhomostasie circulatoire, thermique et sensorielle. Les processus de rparation tissulaire dclenchs par les lsions sont associs dimportants dsordres mtaboliques dorigine inammatoire. Le traitement des brlures graves implique de nombreux acteurs dont le rle est dassurer non seulement le support des fonctions vitales et la cicatrisation des lsions, mais galement, de promouvoir la rhabilitation fonctionnelle, la rinsertion et lquilibre personnel des victimes. La collaboration troite des diffrents intervenants au sein de structures pluridisciplinaires, les centres de brls, a une inuence dterminante sur le devenir des patients. Lanesthsiste-ranimateur joue un rle de tout premier plan dans ces structures, y compris lors des interventions de chirurgie rparatrice, plusieurs annes aprs laccident. Il peut galement tre amen participer aux premiers soins et initier la ranimation dans le cas de brlures de moindre gravit, prises en charge dans des services de proximit.
2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : Accidents de la vie courante ; Brlure ; Enfant ; Analgsie ; Morphinomimtiques

Plan
Introduction Principes lmentaires de traitement des brlures Facteurs de gravit Grandes orientations thrapeutiques Prise en charge initiale de lenfant brl tape prhospitalire Premiers soins lhpital Analgsie et sdation Prise en charge de la douleur de fond Analgsie et sdation pour pansement de brlure Anesthsie pour la chirurgie de recouvrement cutan Indications opratoires valuation propratoire Conduite de lanesthsie Anesthsie pour la chirurgie des squelles Conclusion 1 2 2 3 4 4 4 5 5 6 7 7 8 8 9 9

Introduction
En France, les accidents de la vie courante provoquent prs de 20 000 dcs et plusieurs centaines de milliers dhospitalisations chaque anne. Les accidents de la vie courante sont la premire cause de mortalit chez lenfant [1]. Les brlures ne sont pas les accidents les plus frquents. Cependant, comparativement aux contusions, plaies et fractures, les brlures donnent lieu un plus grand nombre de sjours en ranimation, de journes dhospitalisation (en moyenne 15 jours contre 2,6 jours), dincapacits physiques et de handicap [2].
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Approximativement 2000 3000 enfants sont hospitaliss chaque anne pour brlure. Lquipe de Tours [3] a ralis, il y a 10 ans, une tude faisant rfrence sur lpidmiologie et les circonstances de survenue des brlures de lenfant. Cette tude indique que la projection de liquides bouillants (eau, th, huile, prparations culinaires...) est de trs loin la premire cause de brlure chez lenfant, reprsentant plus de 70 % des accidents. Les autres causes : brlures par immersion, brlures par contact, brlures par flamme, brlures lectriques, sont nettement moins frquentes. Certaines localisations de brlures sont typiques de la petite enfance : brlure par immersion dans un bain trop chaud intressant le dos, le sige et les membres infrieurs en dessous dune ligne horizontale de flottaison, brlure bilatrale des paumes de la main par contact avec une porte de four ou un insert de chauffage domestique, ou encore brlure lectrique pribuccale. La prise de conscience de la gravit des accidents de la vie courante, en termes de sant publique, remonte au dbut des annes 1980 en France. Depuis cette poque, des campagnes de prvention lchelle nationale sont organises par le ministre de la Sant et la Caisse nationale dassurance maladie (CNAM). Les enqutes conduites par lINSERM confirment limpact de ces campagnes sur la mortalit par chute, suffocation et noyade. En revanche, la frquence des brlures graves na pas beaucoup diminu sur la mme priode, mme sil est difficile de laffirmer faute de recueil pidmiologique spcifique. Dans une enqute sur les brlures de lenfant en le-de-France, Fortin et al. [4] montrent que le nombre annuel dinterventions des secours pour brlure chez des enfants est stable entre 1994 et 2004. En revanche le profil des patients a chang. Il existe aujourdhui de fortes ingalits entre les diffrents arrondissements de la capitale et les dpartements limitrophes. Ainsi dans Paris intra-muros le nombre dinterventions est de 1,7/100 000 habitants dans les arrondissements o le revenu moyen par habitant est le plus lev (VI, VII, VIII, XVI), alors quil est de 6,2/100 000 habitants dans les arrondissements o

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le revenu moyen par habitant est le plus faible (X, XVIII, XIX, XX). Les auteurs observent le mme phnomne en proche banlieue avec quatre fois plus dinterventions dans le dpartement 93 que dans le 92. Il existe donc aujourdhui une forte association entre brlure de lenfant et prcarit. Cette notion a t renforce par les incendies parisiens du printemps et de lt 2005. Elle devra sans doute tre mieux prise en compte lavenir, tant en termes de prvention et dducation sanitaire quen termes dorganisation des soins et de prise en charge mdico-sociale dans les centres de brls.

A 3 % 1% 2% 13 % 1 % 1 % 1 % 2% 2%

A 3 % 1% 2% 13 % 1 % 2 % 2 % 1 % 4 % B C 3 % 4 % B C 3 %

1 %
4 %

1%
4 %

1 %

1 %

Principes lmentaires de traitement des brlures

La brlure se diffrencie de tout autre traumatisme en ce quelle touche la peau : enveloppe protectrice et organe vital en termes dhomostasies circulatoire, thermique et sensorielle. Outre le prjudice esthtique, il faut savoir que les cicatrices de brlures ont une forte propension gnrer des troubles musculosquelettiques. Cette notion est importante chez lenfant en raison des contraintes cicatricielles supplmentaires imposes par la croissance. Enfin, en marge du registre somatique, la peau est un organe particulirement investi psychologiquement. Le traitement des brlures doit donc tre multidisciplinaire. Cest pour rpondre cette exigence que des centres spcialiss ont t crs au Royaume-Uni puis aux tats-Unis et dans le reste de lEurope, partir des annes 1960.
ge

3 % C C 1 %

3 %

1 %

1 % 1 %

0-1 ans 9,50 % 1,00 % 13,00 % 2,00 % 1,50 % 1,25 % 1,00 % 2,50 % 2,75 % 2,50 % 1,75 %

1-4 ans 8,50 % 1,00 % 13,00 % 2,00 % 1,50 % 1,25 % 1,00 % 2,50 % 3,25 % 2,50 % 1,75 %

5-9 ans 6,50 % 1,00 % 13,00 % 2,00 % 1,5 % 1,25 % 1,00 % 2,50 % 4,00 % 2,75 % 1,75 %

10-14 ans 5,50 % 1,00 % 13,00 % 2,00 % 1,50 % 1,25 % 1,00 % 2,50 % 4,25 % 3,00 % 1,75 %

Tte (A) Cou Tronc Bras Avant-bras Main Organes gnitaux Fesse Cuisse (B) Jambe (C) Pied

Facteurs de gravit
Le pronostic dune brlure est apprci en fonction de la surface cutane brle, de la profondeur, de la localisation, de lexistence de lsions associes et de lge du patient. Les critres de dfinition dune brlure grave chez lenfant sont rsums dans le Tableau 1. Chez lenfant, la surface cutane brle ne doit pas tre estime par la rgle des 9 de Wallace en raison de la surface plus importante de lextrmit cphalique. La surface cutane brle doit tre estime partir de la main du patient qui reprsente 1 % de la surface cutane et partir des tables de Lund et Browder, qui tiennent compte de la croissance diffrentielle de lextrmit cphalique et des autres segments du corps (Fig. 1).
Tableau 1. Critres dnissant une brlure grave chez lenfant selon lAmerican Burn Association.
2e degr superficiel ou profond > 20 % 3e degr > 10 % Brlure cervicofaciale Inhalation de fumes Traumatismes associs

Figure 1. Estimation de la surface brle par la mthode de Lund et Browder. Les trois segments dont la surface relative volue avec la croissance sont reprs par les lettres A, B et C sur le schma. Les valeurs indiques en regard sont les valeurs lge adulte. Le tableau donne la surface relative des diffrents segments du corps (face antrieure ou postrieure sur le schma), en pourcentage de la surface cutane totale.

La profondeur des lsions est estime sur des critres cliniques et volutifs (Tableau 2). Le 1er degr correspond un rythme simple et ne doit pas tre pris en compte dans lestimation de la surface brle. Le 2e degr est divis en 2e degr superficiel et 2e degr profond selon la svrit de latteinte de la membrane basale. Le 3 e degr correspond la destruction en profondeur du derme. La distinction immdiate entre ces diffrents stades est souvent source derreur et prsente peu dintrt pour guider les thrapeutiques immdiates. Certaines localisations de brlure mettent en jeu le pronostic vital. Les brlures cervicofaciales peuvent compromettre en quelques heures la libert des voies ariennes suprieures. Les

Tableau 2. valuation de la profondeur de la brlure.

Aspect clinique 1er degr 2e degr superficiel Simple rythme Phlyctnes extensives Aspect homogne ros et suintant (Fig. 1) 2e degr profond peu de phlyctnes aspect congestif avec zones plus ples phanres adhrents (Fig. 2) 3e degr aspect sec et cartonn couleur variable phanres ne rsistent pas la traction destruction du derme profond cicatrisation impossible membrane basale dtruite, persistance dlots de rgnration autour des annexes cicatrisation alatoire en 3 semaines, risque majeur de rtraction et dhypertrophie Lsions histologiques couche corne membrane basale peu endommage volution gurison sans cicatrice en 48 h cicatrisation spontane en 10 jours

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piderme Membrane basale

Derme papillaire

Derme rticulaire

Hypoderme

Figure 3.

2e degr superciel.

Figure 2. Histologie de la peau. 1. Pore ; 2. lamelles de kratine ; 3. couche corne ; 4. couche granuleuse ; 5. corps muqueux de Malpighi ; 6. couche basale germinative (kratinocytes + mlanocytes) ; 7. corpuscules de Meissner ; 8. plexus nerveux sous-pidermique ; 9. glande sbace ; 10. corpuscule de Pacini ; 11. poil ; 12. plexus nerveux profond ; 13. lobules graisseux ; 14. vaisseaux ; 15. glandes sudoripares ; 16. bres de collagne ; 17. bres de rticuline ; 18. bres dlastine ; 19. broblastes ; 20. cellules de Langerhans.

brlures du prine peuvent tre lorigine de complications septiques graves. Dautres localisations ont surtout des enjeux fonctionnels : les brlures des mains et des pieds et toutes les brlures intressant un pli de flexion sont haut risque de rtraction et de cicatrisation pathologique dans les semaines qui suivent laccident. Linhalation de fume dont les consquences sont la fois mcaniques, obstructives, et mtaboliques (intoxication au CO et cyanure, notamment) est la premire cause de mortalit prcoce et de complications infectieuses secondaires chez le brl. Lexistence de lsions orthopdiques associes (dfenestration, chute lie une lectrocution) est galement un facteur important de morbidit. La mortalit des brlures graves est plus importante chez lenfant de moins de 1 an que chez le patient plus g. Il nexiste pas aujourdhui dindice de gravit simplifi pour les brlures de lenfant. Les indices pronostiques employs chez ladulte (Baux, ABSI = Abbreviated Burn Severity Index) sont inappropris car ils varient positivement avec lge [5].

Figure 4. 2e degr profond.

Points importants

Lextrmit cphalique (tte et cou) reprsente 19 % de la surface cutane chez le nourrisson, contre seulement 10 % chez ladulte. Le 1 er degr ne doit pas tre pris en compte dans lestimation de la surface brle.

Grandes orientations thrapeutiques

Les brlures vont dterminer une ncrose dune quantit plus ou moins importante de tissus (Fig. 2). Dun point de vue
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volutif il faut opposer les brlures superficielles (2e degr superficiel, Fig. 3), qui respectent la membrane basale de lpiderme et vont cicatriser spontanment en une dizaine de jours, et les brlures profondes (2e degr profond [Fig. 4] et 3e degr) qui ne peuvent se rpithlialiser quau prix dun apport extrieur de tissus (autogreffe, culture de kratinocytes). Sur le plan local, les brlures superficielles vont bnficier de soins locaux conservateurs qui ont pour principal objectif dviter la surinfection, premier facteur dapprofondissement secondaire des lsions. Les brlures profondes vont bnficier de soins locaux agressifs et dun traitement chirurgical qui consiste en lexcision des tissus ncross et la couverture par greffe de tissus. Dans les deux cas, la rpithlialisation ne pourra tre obtenue que si le patient bnficie dune prise en charge optimale des dsordres systmiques induits par la brlure. La phase initiale des 48 premires heures est domine par la fuite plasmatique et le risque dhypovolmie. La perte liquidienne est dautant plus importante que le rapport surface cutane/poids est important, cest--dire que lenfant est plus jeune. Aprs la phase initiale, lenfant brl sinstalle dans la phase mtabolique qui se prolonge jusqu lpithlialisation complte des lsions. Cette phase est caractrise par un syndrome inflammatoire et des modifications mtaboliques majeures. Il existe une squestration liquidienne au niveau des tissus brls et non brls. La temprature centrale est augmente de 1 2 C, en labsence de toute infection, cause de la rponse inflammatoire systmique et de la perte calorique dans les tissus brls. Les dfenses immunitaires, tant cellulaires que humorales, sont perturbes. Les principaux enjeux de la ranimation portent sur la conservation du volume intravasculaire, le support nutritionnel, lanalgsie et la lutte anti-infectieuse. Au-del de la phase

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mtabolique, lenfant brl entre dans la troisime phase dite de rducation domine par le suivi cicatriciel et la prvention des squelles. Lanesthsiste-ranimateur est souvent amen jouer un rle de premier plan toutes les phases du traitement. Il initie la ranimation et participe aux premiers soins, y compris parfois sur les lieux de laccident ou lors dun transport secondaire. Les jours suivants, il est sollicit quotidiennement pour son expertise dans le domaine de lanalgsie et de la sdation au moment de la ralisation des pansements. Il intervient ensuite pour lanesthsie et les soins postopratoires lors de la chirurgie de recouvrement cutan et galement, plusieurs mois ou annes aprs laccident, lors des interventions de chirurgie rparatrice.

Points importants

existe un doute, lapparition dune dtresse respiratoire nest pas si rapide que la dcision dintubation trachale ne puisse tre prise de faon diffre en centre spcialis, condition que le dlai de transport nexcde pas 2 heures. En pratique, aprs avoir vrifi labsence de brlure pharynge, lenfant doit tre install en position demi-assise et surveill de faon continue. Ladministration doxygne et dadrnaline en arosol, voire un essai de ventilation non invasive en pression positive peuvent permettre de passer un cap et dviter les complications iatrognes dune intubation trachale inutile. Lintubation trachale de tout enfant traumatis et/ou brl doit tre prcde dune induction en squence rapide [10]. Lutilisation de sondes ballonnet est aujourdhui adopte par la majorit des quipes pdiatriques. Elle permet dviter les rintubations source de traumatisme des voies ariennes suprieures. En pratique, il faut choisir un tube de diamtre infrieur celui dune sonde sans ballonnet [11].

Le traitement des brlures supercielles est conservateur. Le traitement des brlures profondes est chirurgical. La surinfection est la premire cause dapprofondissement secondaire des lsions. Lutilisation inapproprie de Biane sur des brlures de 2e degr est une cause frquente dapprofondissement des lsions par surinfection.

Points importants

Tube ballonnet (diamtre intrieur-DI en mm) = (ge en anne/4) + 3. Tube sans ballonnet (DI mm) = (ge en annes/4) + 4.

Prise en charge initiale de lenfant brl

tape prhospitalire
Les brlures tendues doivent tre considres comme des urgences vitales mme si cette notion peut sembler droutante de prime abord. En effet, sur les lieux de laccident, les patients victimes de brlures cutanes sans lsion associe ne prsentent, en rgle, ni dtresse respiratoire, ni tat de choc, ni trouble de vigilance [6]. Pourtant, la perte liquidienne, considrable au cours des premires heures (200 300 ml par heure et par m2 de surface brle [7]), va rapidement menacer le pronostic vital si un remplissage vasculaire nest pas immdiatement entrepris. Chez lenfant, un retard de plus de 2 heures dans la compensation des pertes liquidiennes est associ une augmentation significative de la mortalit et des complications infectieuses et mtaboliques ultrieures en ranimation [8]. En pratique, tout enfant brl plus de 10 % doit bnficier dun remplissage vasculaire immdiat sur les lieux de laccident. La prise en charge initiale dun enfant gravement brl rpond au principe ABC (A = Airway, B = Breathing, C = Circulation), comme toute urgence pdiatrique. Il faut enchaner dans cet ordre bilan des lsions et interventions thrapeutiques jusqu ce que ltat du patient soit stabilis. Chez lenfant brl par flamme, la prsence de suies dans les voies ariennes suprieures (oro- et nasopharynx) signe linhalation de fumes. Lapport doxygne et la dsobstruction des voies ariennes prcdent lintubation trachale. La ventilation en FiO2 doit tre poursuivie pendant 6 heures ou jusqu un taux dHbCO < 2 %. Le patient doit tre orient sur un centre capable de raliser une endoscopie bronchique en urgence pour bilan lsionnel et limination des dpts de suie par lavage. Chez lenfant, un lavage efficace ne peut tre effectu travers un fibroscope souple, compte tenu du faible diamtre interne du canal oprateur. Ce geste thrapeutique doit tre effectu grce un bronchoscope rigide, au bloc opratoire ORL [9]. Lenfant victime de brlures cervicofaciales est haut risque de dvelopper des complications respiratoires prcoces cause de ldme. Il est classique de considrer quil faut procder rapidement lintubation trachale, avant quelle ne devienne impossible. Cependant cette complication est frquemment survalue, gnralement parce que la profondeur des brlures est mal apprcie. Lorsque la brlure nest pas profonde ou quil

La fixation de la sonde doit tre soigneuse. Les dplacement secondaires sont source de complications svres (intubation slective de la bronche souche droite ou extubation accidentelle), particulirement frquentes chez le jeune enfant, compte tenu de la faible longueur de la trache. En labsence de dtresse respiratoire, le premier geste raliser est la mise en place dun abord veineux. En cas dabord veineux impossible, dfini par trois checs dans les dernires recommandations de lEuropean Resuscitation Council, il faut recourir un abord intraosseux [12]. Labord tibial suprieur permet datteindre un dbit de perfusion de 100 ml h1 et de rtablir rapidement une perfusion tissulaire efficace chez le jeune enfant [13]. Le remplissage vasculaire initial doit tre ralis avec des cristallodes (Ringer lactate ou srum sal) sur la base de 20 ml kg1 h1 la premire heure et 10 ml kg1 h1 les heures suivantes en attendant une estimation plus prcise des besoins. Un tat de choc persistant, dans un contexte de brlures par flamme en espace clos, doit faire voquer une intoxication cyanhydrique. Ceci justifie ladministration dhydroxocobalamine la dose de 70 mg kg 1 , sans attendre les dosages spcifiques rarement ralisables en urgence. Lanalgsie repose sur ladministration titre de morphinomimtiques [10]. La morphine est plus maniable que les agonistes liposolubles chez lenfant en ventilation spontane. Lutilisation dagents hypnotiques doit tre extrmement prudente dans ce contexte (hypovolmie, hypothermie). Le rchauffement du patient est primordial pour ne pas aggraver lhypoperfusion des tissus brls par une vasoconstriction rflexe induite par lhypothermie. Les vtements souills ou humides doivent tre retirs. Il faut rappeler que le refroidissement des lsions par eau froide ou gel est contre-indiqu chez lenfant gravement brl. En pratique, aprs avoir t soigneusement sch lenfant doit tre envelopp dans un drap strile et une couverture de survie. La temprature centrale doit tre monitore. La temprature ambiante de la cellule de transport doit tre maintenue au-dessus de 25 C.

Premiers soins lhpital

Lorsquun enfant gravement brl est initialement orient sur un service de proximit en attendant son transfert secondaire en centre spcialis, lanesthsiste-ranimateur va avoir la charge, aprs avoir stabilis les fonctions vitales, de raliser le bilan lsionnel et le traitement des premires complications (Fig. 5).
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Heures 1 2 3 4 5 6
Con tr R e m le d e s v pliss a g e o ie s a r ie vasc u l a ir n n e s Incis e io n s de d cha Ost rge osyn asso ths cie e fra cture

Jours 2 3 4 5 6

Semaines 2 3

Figure 5.

Principales chances du traitement des brlures.

Points importants

Tout enfant brl plus de 10 % doit tre perfus. Lanalgsie repose sur ladministration titre de morphine. La surmdicalisation est une cause frquente de dtresse respiratoire secondaire. La succinylcholine peut tre utilise sans risque au cours des premires heures aprs la brlure. Le risque dhyperkalimie et darrt cardiocirculatoire est li lexpression de rcepteurs cholinergiques immatures au niveau de la plaque motrice et en situation extrasynaptique dans les tissus musculaires. Le risque est maximal partir du 5e jour et persiste plusieurs mois, voire jusqu la deuxime anne [14] mais il ne concerne pas les brlures rcentes de moins de 24 heures. Aprs exposition thermique, la temprature au niveau des tissus brls diminue rapidement. Le refroidissement de la brlure ne prsente dintrt que sil est prcoce, familial . Il consiste faire couler de leau froide (15 20 C) sur les lsions, pendant 5 minutes. Le refroidissement est contre-indiqu chez lenfant gravement brl en raison du risque dhypothermie iatrogne.

Les apports hydrolectrolytiques doivent tre adapts en fonction de la surface cutane et de la surface brle. La plupart des quipes pdiatriques utilisent des formules comme la formule de Carvajal [7] (Tableau 3). Les dbits calculs laide de ce type de formule constituent une indication de dpart pour viter les erreurs grossires. Les dbits de perfusion sont ensuite corrigs dheure en heure en fonction de lvolution. Les paramtres de surveillance sont les constantes vitales (intrt dun monitorage invasif de la pression artrielle en cas de brlure tendue), le temps de recoloration cutane, la diurse qui doit tre maintenue au-dessus de 1 ml kg1 h1 et la densit urinaire. Une densit urinaire > 1020 est un signe sensible dhypoperfusion glomrulaire et dhypovolmie condition quil ny ait pas danomalie rnale prexistante ni de glycosurie. Une densit urinaire > 1020 doit conduire augmenter le dbit de perfusion, inversement une densit urinaire < 1010 doit inciter rduire les apports. Une dtrioration secondaire de ltat hmodynamique malgr une ranimation hydrolectrolytique bien conduite, impose une valuation plus prcise de la prcharge et du dbit cardiaque. Chez le jeune enfant, lchographie transthoracique est sans doute lexamen le plus utile pour guider la poursuite du remplissage et ladministration ventuelle de catcholamines dans ce contexte.

Prv e cica ntion r trice t path raction e o lo g iq u e t

Prv e dnu ntion in fecti tritio on e n t

Point important

Le remplissage vasculaire initial fait appel aux cristallodes, raison de 20 ml kg1 la premire heure, 10 ml kg1 les heures suivantes, en attendant une estimation plus prcise des besoins.

Analgsie et sdation
La prise en charge de la douleur est un lment fondamental du traitement des brlures. Chez lenfant brl, comme chez ladulte, la douleur admet plusieurs composantes : douleur de fond, douleur provoque par les actes thrapeutiques, les mouvements et la rducation, douleur due la rgnration des terminaisons nerveuses. Ces diffrentes formes de douleur doivent tre values et traites spcifiquement [16].

La recherche de lsions associes est essentielle. Le scanner crbral doit tre systmatique en prsence dun trouble de vigilance inexpliqu. Le bilan radiologique recherche des lsions orthopdiques associes en cas de dfenestration ou de chute lie une lectrocution. Lexamen bronchoscopique ORL est indispensable pour le diagnostic et le traitement des lsions secondaires linhalation de fumes. Lvaluation de la brlure ne peut tre ralise quau calme aprs avoir dshabill entirement lenfant et retir les pansements provisoires dans une ambiance thermique adapte (Cf. infra anesthsie pour pansement de brlure). Lexamen permet de consigner la surface, la profondeur et la topographie des lsions. Les brlures profondes et circulaires des membres peuvent se compliquer de syndrome de loge et dischmie tissulaire en aval. La tension des masses musculaires (ventuellement confirme par une mesure de pression), la pleur et labolition du pouls capillaire et du signal de SpO2 en aval doivent conduire raliser des incisions de dcharge dans un dlai maximal de 6 heures [15].
Tableau 3. Apports hydrolectrolytiques selon la formule de Carvajal.
Volume perfuser Besoins de base (ml/m2 de surface cutane, pour 24 h) Besoins dus la brlure (ml/m2 de surface brle, pour 24 h) Premier jour 2 000 5 000

Prise en charge de la douleur de fond

En cas de brlure grave, ncessitant une assistance ventilatoire (inhalation de fume, brlure cervicofaciale profonde, brlure thoracique constrictive...), lanalgsie et la sdation reposent gnralement sur lassociation dun morphinomimtique et dune benzodiazpine. Les agonistes liposolubles sont utiliss prfrentiellement la morphine dans cette indication. Le fentanyl est 100 fois plus puissant que la morphine. Sa demivie dlimination augmente de faon importante en cas de perfusion prolonge avec pour consquence un risque daccumulation et de dpression respiratoire retarde. Le sufentanil est 1000 fois plus puissant que la morphine. Il tend remplacer le fentanyl pour lanalgsie et la sdation continue car son accumulation est moindre. Le rmifentanil est caractris par une demi-vie contextuelle exceptionnellement courte et indpendante de la dure dadministration mais aussi par labsence danalgsie rsiduelle larrt de la perfusion. Cette proprit nest pas ncessairement un avantage en cas de brlure grave, quand il existe une douleur de fond importante.

Deuxime jour 1 500 4 000

Jours suivants 2 200 2 800

Anesthsie-Ranimation

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Lhypnotique de choix pour la sdation continue en ranimation est le midazolam qui possde une demi-vie dlimination plus courte que les autres benzodiazpines mais qui fait nanmoins lobjet dune accumulation importante en cas dutilisation prolonge. Les alternatives sont peu nombreuses. Le propofol reste contre-indiqu pour la sdation au long cours en ranimation pdiatrique, cause du risque dacidose mtabolique et de dfaillance myocardique caractrisant le propofol infusion syndrome [17]. Il peut nanmoins tre utilis ponctuellement au moment du sevrage ventilatoire [18]. Les phnomnes de tolrance et dhyperalgsie sont particulirement marqus chez le patient brl expos de fortes doses de morphinomimtiques ds les premiers jours. La tolrance correspond la ncessit daugmenter les doses administres pour obtenir le mme effet antalgique. Elle se dveloppe plus rapidement lors dune administration en perfusion continue que lors de lutilisation de bolus intermittents [19]. La tolrance nest pas explique par une down-regulation des rcepteurs opiodes. Au niveau cellulaire, elle est associe une modification des systmes de seconds messagers qui altre lhomostasie calcique [20]. Lhyperalgsie correspond lexacerbation de douleurs latentes et ne peut sexprimer que lorsque ces douleurs sont recherches par des stimulations dintensit contrle. Le lien entre ces deux notions a fait lobjet de dveloppements rcents autour dtudes exprimentales conduites chez lanimal [21]. Il apparat ainsi que les morphinomimtiques sont capables dinduire une hyperalgsie chez lanimal normal et de la renforcer chez lanimal algique. Cette hyperalgsie, interprte comme la mise en jeu de processus adaptatifs, explique elle seule lapparition dune tolrance et peut tre prvenue par ladministration dantagonistes des rcepteurs N-mthyl-Daspartate (NMDA) [22]. Les perspectives thrapeutiques qui dcoulent de ces travaux sont nombreuses. Dune part il faut sastreindre une prescription plus juste des morphiniques pour lanalgsie en ranimation, en sappuyant notamment sur un monitorage de la sdation afin doptimiser lquilibre analgsique/hypnotique. Dautre part, comme en douleur postopratoire, lutilisation dagents antagonistes des rcepteurs NMDA (ktamine faible dose) peut tre propose pour prvenir linstallation de lhyperalgsie. Dans la mme optique, lutilisation de protoxyde dazote [23] ou dagents halogns, agents qui ont une activit antagoniste des rcepteurs NMDA, peut tre recommande. cet gard, la mise au point dun dispositif miniaturis autorisant ladministration dhalogns sur un ventilateur conventionnel de ranimation ouvre des perspectives intressantes [24]. Enfin, la substitution dun agoniste liposoluble par un autre morphinomimtique possdant une forte activit intrinsque, comme la mthadone (galement antagoniste des rcepteurs NMDA), peut permettre de rompre le cercle vicieux tolrance-majoration des doses de morphinomimtique-majoration de lhyperalgsie [25]. Chez lenfant moins svrement brl, la morphine est sans conteste le traitement antalgique de choix la phase aigu et cest lagent dont la pharmacologie a t la mieux tudie aux ges extrmes de la vie et dans diffrentes circonstances pathologiques comme la brlure. La demi-vie plasmatique est prolonge chez le nouveau-n et le prmatur cause de limmaturit des voies mtaboliques hpatiques. La clairance de la morphine augmente ensuite considrablement au cours des 3 premiers mois de la vie pour atteindre des valeurs identiques puis suprieures aux valeurs adultes chez les enfants dge prscolaire [26]. Chez le patient brl, on observe la phase initiale une mauvaise distribution tissulaire avec augmentation des pics sriques. Les tudes ralises la phase secondaire sont parses et contradictoires. Chez ladulte, certains auteurs observent des valeurs de clairance systmique normales, de 14,8 40,3 ml kg1 min1, avec conservation des rapports M3G/ morphine et M6G/morphine [27]. En revanche, dautres auteurs rapportent une diminution importante de la demi-vie dlimination : 36,9 6,4 min chez lenfant brl versus 126 38 min chez lenfant tmoin [28]. En cas de brlure grave, la voie intraveineuse est la voie dadministration prfrentielle durant les premiers jours. La dose

efficace doit tre atteinte par paliers selon le principe de titration. Lanalgsie est entretenue par une perfusion continue (20-50 g kg1 h1) supplmente par des bolus injects par les patients (PCA) ou par les infirmires (enfants gs de moins de 6 ans, brlures et pansements entravant lutilisation du boutonpoussoir). Il faut diviser ces doses de dpart par 2 chez le nouveau-n et le nourrisson de moins de 3 mois. La voie orale est utilise en relais ou demble lorsque les lsions sont plus limites. La dose ncessaire est habituellement comprise entre 0,2 et 0,5 mg kg1 6 fois par 24 heures [29]. Des interdoses permettent de contrler les pisodes douloureux intercurrents. Une fois que les besoins antalgiques sont stabiliss, lutilisation dune prsentation libration prolonge permet de diminuer le nombre de prises en conservant une analgsie stable et de bonne qualit. Les agonistes-antagonistes et les agonistes faibles (nalbuphine, codine, tramadol) nont pas leur place en dbut de traitement du fait de leffet plafond. Lassociation codine-paractamol est aujourdhui lun des traitements les plus prescrits chez lenfant brl [30]. Mais, il ny a en ralit aucune donne scientifique ni aucune tude comparative pour justifier cette attitude. Les antalgiques non morphiniques visent diminuer les doses de morphinomimtiques ncessaires et si possible les effets secondaires dans une optique danalgsie multimodale. Cette notion, considre comme trs importante dans dautres situations de douleur aigu comme la douleur postopratoire, na pas t vritablement explore chez le patient brl. En labsence de donnes spcifiques, on peut nanmoins retenir que le paractamol la dose de 60 mg kg1 j1 procure une pargne morphinique de lordre de 20 30 % sans diminution des effets secondaires [31] et que les AINS peuvent offrir une pargne plus importante, de lordre de 30 60 %, et une diminution significative des effets secondaires [32]. Il semble en outre que les AINS exercent un effet favorable sur lhypercatabolisme, chez le brl [33]. Cependant, leurs effets dltres sur lhmostase primaire et sur la perfusion glomrulaire en cas dhypovolmie invitent diffrer leur utilisation de quelques jours en cas de brlure tendue avec fuite plasmatique importante.

Analgsie et sdation pour pansement de brlure

Les douleurs provoques par les actes thrapeutiques sont souvent plus intenses que les douleurs lies la brlure ellemme, particulirement chez lenfant [34]. De plus, les douleurs provoques ont tendance saggraver en cours dhospitalisation, avec la rptition des actes thrapeutiques, lapparition de nouveaux foyers douloureux (sites donneurs dautogreffes) et la progression de lpithlialisation qui autorise une rducation plus agressive. Chez les jeunes enfants, le caractre hautement itratif des soins, quotidiens, voire pluriquotidiens au dbut, est propice au dveloppement de phnomnes de mmorisation et de conditionnement qui doivent tre vits par une prise en charge adapte. Lanesthsiste-ranimateur est donc confront des objectifs relativement contradictoires : dun ct prodiguer analgsie, sdation et amnsie suffisante ; de lautre interfrer le moins possible avec lapport nutritionnel, la reprise des activits et le retrait progressif des dispositifs mdicaux invasifs (sonde trachale, cathter central, sonde vsicale, ...) qui constituent des portes dentres pour les infections nosocomiales dautant plus redoutables quils sont laisss en place plus longtemps. Chez lenfant gravement brl et qui ncessite une assistance ventilatoire, la prise en charge de la douleur provoque par les soins repose sur une majoration transitoire de lanalgsie et de la sdation. Les principales difficults tiennent lorganisation des sances pour quelles se droulent dans des conditions optimales tout en interfrant le moins possible avec lalimentation entrale, lquilibre thermique, la lutte anti-infectieuse et le sevrage ventilatoire.
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Chez lenfant en ventilation spontane, la simple majoration des doses de morphine suffit rarement raliser les actes thrapeutiques comme les pansements dans de bonnes conditions. Lorsque lenfant est pris en charge dans un service de proximit, une anesthsie gnrale avec ses contraintes en termes de jene pranesthsique, de scurisation des voies ariennes, et de surveillance postinterventionnelle est sans doute la solution la plus sre. Lutilisation dagents de courte dure daction (halogns, propofol, rmifentanil) parat souhaitable dans ce contexte. En centre spcialis, des soins de dure raisonnable, infrieure 30 minutes, sont couramment raliss sous sdation plus lgre, sans intubation trachale. Les objectifs poursuivis sont de limiter la dure de sdation profonde aux temps les plus douloureux du soin, de favoriser la reprise prcoce de lalimentation entrale et de minimiser la sdation rsiduelle. Pour autant, il ne faudrait pas que ces notions conduisent imposer lenfant douleur, stress, et dpense nergtique inutile. Il faut notamment insister sur les effets dltres de la diminution du diamtre des voies ariennes lors de la sdation, induisant une surcharge de travail ventilatoire (intrt dune ventilation non invasive en pression positive) et sur les effets dltres de lhypothermie (intrt dun contrle strict de la temprature des locaux). La ktamine est un agent particulirement intressant dans ce contexte car elle dprime peu la ventilation et entrane peu de vasoplgie. Lassociation au midazolam et un morphinique liposoluble permet dutiliser une dose rduite, de lordre de 1 mg kg1, dose pour laquelle on attend galement un effet antagoniste des rcepteurs NMDA (effet antihyperalgsique). Dans ces conditions, il est rare dobserver des effets psychodysleptiques graves. Il est nanmoins important de les surveiller par un accompagnement verbal et une observation attentive du comportement de lenfant pendant toute la dure du soin. Par la suite, ou demble lorsque les lsions sont moins svres, la sdation pour pansement de brlure peut faire appel une prmdication orale par morphine et benzodiazpine complte par ladministration de mlange protoxyde dazote/ oxygne. Compte tenu du dlai de rsorption, la morphine doit tre administre sous forme de comprim libration immdiate, au minimum 40 minutes avant le soin [35]. La dose est de 0,2 0,5 mg kg1. Dautres agonistes puissants comme lhydromorphone et loxycodone sont rgulirement utiliss dans cette indication hors de France. Il existe galement ltranger des sucettes au fentanyl qui permettent une administration orale transmuqueuse. Cette forme galnique, spcialement conue pour les enfants, sest avre plus efficace quune prmdication orale lhydromorphone chez lenfant brl [36]. Les benzodiazpines sont utilises en association aux morphiniques pour leurs proprits anxiolytiques, sdatives et amnsiantes. Le midazolam est administr par voie orale ou rectale 20 30 minutes avant le soin [37]. Le mlange protoxyde dazote/oxygne est propos pour la sdation lors des pansements de brlure depuis plus de 30 ans [38]. Lorsque le mlange protoxyde dazote/oxygne est administr par des infirmires ou des mdecins non anesthsistes mais pralablement forms, il procure de faon constante un tat de sdation lgre sans perte du contact verbal. Dans ces conditions, le risque dincident ou daccident pouvant tre lorigine dune dtresse vitale est extrmement rduit [39] . Toutefois, en cas de prmdication au midazolam, on peut observer de faon non exceptionnelle une sdation plus importante [40]. Il est donc ncessaire que les personnels de soin qui administrent le mlange protoxyde dazote/oxygne aux enfants brls soient bien forms cette pratique et quils sachent interrompre ladministration de mlange en cas de perte du contact verbal [41]. Le traitement des douleurs provoques peut galement faire appel aux mthodes cognitivocomportementales telles que lhypnose, la relaxation ou diffrentes techniques de distraction. Lhypnose procure un tat de conscience modifi au cours duquel la perception des stimulations douloureuses est altre. Elle a t utilise avec succs au cours de pansements de
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brlure, avec ou sans supplment pharmacologique [42]. Cependant, la disponibilit des personnes comptentes constitue une limite importante son utilisation large chelle. Plus rcemment, la distraction par immersion dans une ralit virtuelle a t propose chez ladolescent brl [43]. Ces techniques ne visent pas ncessairement remplacer la prise en charge pharmacologique mais plutt la complter dans une optique de limitation des effets secondaires et de renforcement de lautonomie des patients. Elles sont aujourdhui trs demandes par les patients et les familles et il est probable quelles occuperont une place importante dans les annes venir. En marge de ces considrations sur les moyens non pharmacologiques, il faut galement souligner que la prsence des parents lors des soins est une source importante de rconfort pour les enfants. La prsence des parents ncessite une rflexion de lquipe soignante et certains amnagements des soins. Cependant en dpit de ces inconvnients, le plus souvent minimes, elle est aujourdhui adopte par la plupart des quipes pdiatriques.

Points importants

Lenfant gravement brl est particulirement expos aux phnomnes de tolrance et dhyperalgsie induits par les morphiniques. Il faut utiliser bon escient les morphiniques pour lanalgsie et les hypnotiques pour la sdation, lanxiolyse et lamnsie. Lutilisation dagents ayant une activit antagoniste des rcepteurs NMDA (ktamine faible dose, protoxyde dazote, halogns) peut permettre de limiter les phnomnes dhyperalgsie.

Anesthsie pour la chirurgie de recouvrement cutan

Indications opratoires
Les indications opratoires sont les brlures profondes au sein desquelles il ny a pas assez dlots de rgnration pour obtenir une rpithlialisation de bonne qualit (2e degr profond et 3e degr). La chirurgie est habituellement programme entre le 10e et le 14e jour. Il existe de longue date un dbat sur le moment le plus appropri pour lexcision-greffe des brlures. Certaines quipes prconisent une avulsion plus prcoce des tissus brls, entre le 1er et le 5e jour, dans le but de raccourcir la phase secondaire et in fine de rduire la dure dhospitalisation. Les tudes publies montrent, dans ces conditions, une diminution du saignement opratoire et de la morbidit infectieuse par rapport aux interventions chirurgicales ralises au-del du 10e jour. Cependant cette notion est controverse. Le principal facteur de saignement opratoire est la technique chirurgicale. Lexcision tangentielle permet une pargne maximale de tissus mais expose un saignement important ; lavulsion ou excision laponvrose est plus dlabrante mais moins hmorragique. La plupart des quipes considrent aujourdhui que seules les brlures profondes du 3 e degr doivent tre excises laponvrose ; les brlures par projection de liquide bouillant, qui sont les plus frquentes chez lenfant, sont exceptionnellement aussi profondes et doivent tre excises tangentiellement. Aprs excision, le recouvrement cutan peut faire appel des autogreffes dermopidermiques de peau mince (continues ou en filet) ; des substituts de recouvrement temporaire : homogreffes provenant de banques de tissus humains, xnogreffes ou derme artificiel Integra ; ou encore aux cultures de kratinocytes. Le choix entre ces diffrentes techniques dpend de la svrit des lsions et de la qualit des tissus qui doivent

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recevoir la greffe. En matire dautogreffe, le site donneur de greffe privilgi chez lenfant de plus de 9 mois est le cuir chevelu [44] : la zone donneuse est tendue, les prlvements sont dexcellente qualit et la cicatrice est masque aprs la repousse des cheveux.

valuation propratoire
Lvaluation propratoire porte sur la gravit de la brlure et de la raction inflammatoire avec, ce stade, bien souvent une ou plusieurs dfaillances dorgane, en particulier respiratoire, quil convient de stabiliser avant la chirurgie. Il faut en revanche viter de rcuser tort un enfant au statut certes prcaire mais pour qui lexcision des tissus ncross et le recouvrement temporaire des lsions sont une tape indispensable pour diminuer la raction inflammatoire systmique et pour prparer le sous-sol en vue des autogreffes futures. Les brlures de la face peuvent tre responsables de difficults dintubation du fait dun dbut de rtraction, mais cela concerne davantage la chirurgie des squelles que la chirurgie de recouvrement cutan la phase aigu. Il existe constamment une anmie propratoire, dorigine mixte (hmolyse dans les tissus brls, saignements rpts des tissus sous-jacents lors des soins, inflammation). Cette anmie impose danticiper la ncessit dune transfusion rythrocytaire ds que la surface excise dpasse 10 %. Il existe plus frquemment une hypercoagulabilit quune hypocoagulabilit, du moins lorsque la chirurgie est ralise au-del du 3e jour.

Conduite de lanesthsie
La chirurgie de recouvrement cutan la phase aigu de la brlure est une chirurgie trs hmorragique. Une excisiongreffe de 20 % de la surface corporelle peut entraner la perte dune demi-masse sanguine, voire plus si le chirurgien ne pratique pas une hmostase soigneuse [45]. Lorsque la surface brle est importante, les excisions doivent donc tre ralises en plusieurs temps. Cest galement une chirurgie qui expose particulirement au risque dhypothermie, en raison de ltendue du champ opratoire, et aux complications du dcubitus ventral et des changements de position. La limitation des pertes sanguines et lpargne transfusionnelle sont des proccupations majeures lors de lanesthsie du patient brl. En dehors du choix du moment de la chirurgie et de la technique dexcision (Cf. supra), lutilisation de garrots pour les excisions distales des membres, [46] linfiltration ou lapplication de solutions adrnalines sur les zones de prlvement et sur les zones excises [47] sont autant de moyens utiliser de faon isole, ou mieux combine, [48] pour rduire le saignement. La rcupration de sang partir du champ opratoire est impossible du fait de la contamination bactrienne des zones excises. Sur le versant anesthsique, lanmie propratoire empche davoir recours lautotransfusion mais peut autoriser un certain degr dhmodilution en cours dintervention. Lutilisation drythropotine aux doses usuelles augmente trs peu la masse globulaire chez le patient brl [49]. Ladministration dagents antifibrinolytiques comme laprotinine est efficace mais ne peut tre envisage en pratique courante du fait du risque daccident dhypersensibilit. Le rchauffement du patient doit utiliser tous les moyens disponibles : lvation de la temprature de la salle, chaleur radiante et chaleur pulse. Le monitorage de la temprature centrale est systmatique. En cas de prlvement sur le cuir chevelu, le pansement doit tre ralis immdiatement pour viter des pertes caloriques importantes. Le rchauffement participe galement lpargne transfusionnelle puisque lhypothermie induit par elle-mme une dysfonction plaquettaire. La technique anesthsique a pour objectif premier lobtention dune bonne stabilit hmodynamique. Le monitorage invasif de la pression artrielle, en plus des paramtres habituels, est indiqu chaque fois que le saignement risque de dpasser une demi-masse sanguine et/ou quil va y avoir un changement de position opratoire.

Le choix des agents anesthsiques na pas une importance dterminante et constitue surtout une affaire dcole. Les agents halogns (svoflurane ou desflurane) peuvent tre prfrs aux hypnotiques intraveineux en raison de leur cintique rapide et de leurs faibles effets cardiovasculaires des concentrations infrieures 1,5 MAC [50]. En outre, ces agents nont plus les inconvnients de lhalothane en termes de sensibilisation immunitaire lors dexpositions rptes ou de sensibilisation aux troubles de rythme induits par les catcholamines exognes. En ce qui concerne le morphinomimtique, le sufentanil peut tre utilis la dose de 0,2 g kg 1 linduction et 0,3 0,5 g kg1 h1 en entretien chez les enfants qui nont pas t exposs de fortes doses de morphinomimtique en propratoire, et des doses suprieures aux doses propratoires dans les autres cas. Dans ce type dintervention, qui reste une chirurgie de surface, il est exceptionnel davoir besoin dun myorelaxant. Il faut quand mme rappeler la contre-indication formelle de la succinylcholine au-del de la 24e heure aprs la brlure, et la classique diminution des effets des myorelaxants non dpolarisants chez les patients brls. Lobtention dune bonne stabilit hmodynamique repose galement sur la compensation rigoureuse des besoins dentretien et des pertes sanguines. Chez lenfant, les apports correspondant aux besoins dentretien peuvent tre estims par la rgle des 4-2-1 [51]. Ils sont de 4 ml kg1 h1 pour un enfant pesant moins de 10 kg et de 3 4 ml kg1 h1 pour un enfant de 10 20 kg. Il faut ajouter ces chiffres entre 0 et 4 ml kg1 h1 pour tenir compte de la majoration des pertes insensibles induite par la chirurgie (0 pour une excision-greffe de quelques cm 2 , 2 ml kg 1 h 1 pour une excision-greffe intressant 10 20 % de la surface cutane, 4 ml kg 1 h1 au-del).

Point important

Rgle des 4-2-1 : guide pour lestimation des besoins dentretien pendant la chirurgie (volume horaire de perfusion) : poids < 10 kg : 4 ml kg1 ; poids entre 10 et 20 kg : 40 ml + 2 ml kg 1 pour chaque kg au-dessus de 10 kg ; poids > 20 kg : 60 ml + 1 ml kg1 pour chaque kg audessus de 20 kg.

Les besoins dentretien doivent tre compenss par des soluts riches en NaCl. La perfusion de srum glucos 5 % sans lectrolytes est directement responsable dencphalopathies hyponatrmiques chez lenfant [52] . Si un apport glucos minimal est souhaitable chez le nouveau-n et lenfant recevant une nutrition parentrale, il existe constamment une intolrance glucidique postopratoire conduisant des hyperglycmies frquentes chez le plus grand enfant. La plupart des quipes pdiatriques utilisent aujourdhui des soluts qui apportent 6 g de NaCl et 10 g de glucose par litre (solut de type B66) [53]. Le contrle prcis des dbits de perfusion grce une mtrisette, un pousse-seringue ou une pompe volumtrique est galement indispensable. Il est dangereux dutiliser directement des flacons ou des poches de 500 ml pour administrer les apports hydrolectrolytiques peropratoires chez le nourrisson de moins de 1 an. Les pertes sanguines peuvent tre compenses au dbut par les mmes soluts en tenant compte du faible pouvoir dexpansion des cristallodes isotoniques (3 volumes pour 1). Mais le bilan des entres et des sorties devient rapidement difficile tenir. En pratique, il est plus facile de ddier une voie veineuse de bon calibre la compensation des pertes sanguines et de lutiliser pour administrer des collodes au dbut du temps opratoire et les concentrs de globules rouges une fois que le saignement est contrl. Cette attitude va entraner un certain
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degr dhmodilution qui peut participer de faon non ngligeable lpargne transfusionnelle si le taux dhmatocrite de dpart nest pas trop bas. Lintervention se termine par la ralisation dun pansement. Ce temps supplmentaire doit tre mis profit pour normaliser lhmatocrite et la temprature centrale avant denvisager lextubation du patient. Lanesthsie locorgionale peut constituer une alternative lanesthsie gnrale quand la chirurgie intresse une surface rduite, sur un membre par exemple [54]. Le bloc sympathique associ au bloc des fibres sensitives peut avoir des effets favorables sur la revascularisation de la greffe. Les indications restent nanmoins assez marginales chez lenfant car, frquemment, cest le cuir chevelu qui est retenu comme site de prlvement. Linfiltration par loprateur des sites donneurs (anesthsie tumescente) est une technique sduisante [55] . Lanesthsiste-ranimateur doit cependant veiller au respect des doses maximales danesthsique local.

Conclusion
Lanesthsie de lenfant brl doit tenir compte de multiples contraintes en termes danalgsie, de fragilit du capital veineux, de difficult daccs aux voies ariennes, dinterfrence avec le support nutritionnel et la rducation. La prise en charge anesthsique des enfants gravement brls est au mieux ralise dans des structures spcialises multidisciplinaires o elle sintgre dans un programme de soins visant promouvoir la rhabilitation fonctionnelle, la rinsertion et lquilibre personnel des patients. Le succs du traitement dpend, certes, de la capacit utiliser des ressources thrapeutiques appropries, mais galement beaucoup de la qualit des changes avec lenfant et de la capacit de lquipe recrer un environnement stimulant et propice la gurison.
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Rfrences
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Anesthsie pour la chirurgie des squelles

Chez lenfant en cours de croissance, les indications opratoires sont domines par le traitement des rtractions cicatricielles entranant une dformation articulaire ou un handicap fonctionnel. Lvaluation propratoire des voies ariennes est essentielle. Les brlures de la face et du cou peuvent entraner une limitation majeure de la mobilit atlanto-occipitale ou de louverture de bouche en raison de la rtraction des tissus cicatriciels. Les lsions muqueuses (inhalation de fume) peuvent donner lieu des stnoses laryngotrachales, volontiers complexes et tages. Lidentification des patients risque repose sur lanamnse et sur des critres cliniques simples, comme chez ladulte : limitation de la mobilit du rachis cervical en extension, distance thyromentale < 15 mm (nourrisson), limitation de louverture buccale, Mallampati > 3. Il faut insister sur lvolutivit de la rtraction cicatricielle et la possibilit dune dgradation rapide des conditions dintubation en lespace de quelques mois. Lexistence dune infection virale active des voies ariennes suprieures, frquente la priode hivernale, reprsente une contre-indication temporaire la chirurgie. Les interventions rptes exposent lapparition dune allergie au latex. Les brls ne sont pas la population la plus expose. Le dpistage repose sur linterrogatoire et la ralisation de tests allergologiques chez les enfants multioprs. Certaines quipes prconisent une viction systmatique du latex ds les premiers temps opratoires chez les nourrissons de moins de 1 an [56]. La prparation propratoire la chirurgie est trs importante. Certains enfants peuvent avoir dvelopp une vritable phobie des soins et de lhpital et manifester vigoureusement leur refus des soins. Dautres en apparence plus rsigns, vont nanmoins dvelopper des comportements rgressifs, des troubles du sommeil ou des habitudes alimentaires aprs lintervention [57]. Lintervention dun psychologue est souvent utile et sintgre au mieux dans une consultation multidisciplinaire en centre spcialis. La conduite de lanesthsie ne soulve pas de problme spcifique, en dehors de la prise en charge de lintubation difficile, prcdemment voque. Lanticipation de difficults dintubation doit conduire programmer une intubation sous fibroscopie, ce dautant que la laryngoscopie ne pourra pas tre facilite par lutilisation de myorelaxants. Ladministration de succinylcholine est en effet formellement contre-indique ce stade chez le brl. Les techniques danesthsie locorgionale sont privilgier chaque fois que lintervention intresse un territoire accessible.
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O. Gall (olivier.gall@trs.ap-hop-paris.fr). P. Marsol. Unit des brls, dpartement dAnesthsie-Ranimation, Hpital dEnfants Armand-Trousseau, 26, avenue du Docteur-Arnold-Netter, 75571 Paris cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Gall O., Marsol P. Anesthsie de lenfant brl. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Anesthsie-Ranimation, 36-645-B-10, 2007.

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