HORA

FECHA

N DE EXPEDIENTE

FORMULARIO DENUNCIA HERENCIA VACANTE

PERSONA NATURAL
I.INDIVIDUALIZACION DEL DENUNCIANTE
(PERSONA NATURAL O JURIDICA)

PERSONA JURIDICA

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO - NOMBRE / RAZON SOCIAL

FECHA NACIMIENTO

RUT N

NACIONALIDAD

ESTADO CIVIL

PROFESION / ACTIVIDAD / GIRO

DOMICILIO (Calle, N, Depto / Poblacin)

CIUDAD

COMUNA

PROVINCIA

REGION

TELEFONO

II.INDIVIDUALIZACION DEL CAUSANTE (FALLECIDO)

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

NOMBRE

RUT N

FECHA NACIMIENTO

NACIONALIDAD

ESTADO CIVIL

PROFESION U OFICIO

RESIDENCIA HABITUAL DEL FALLECIDO (calle, N, Depto / Poblacin, Ciudad) DATOS DE LA DEFUNCION Fecha : Hora : Hora Minutos Nombre del Establecimiento o Direccin : Lugar del fallecimiento 1.- Hospital o Clnica 2.- Casa Habitacin 3.- Otro (especificar) :

III ACERVO HEREDITARIO DEL CAUSANTE C.- Valores Mobiliarios :

A.- Bienes

Inmuebles Joyas Acciones o Fondos Mutuos Otros

Muebles Obras de Arte Cuentas de Ahorro Especifique :

B.- Especies : Depsitos Bancarios Seguros

Fondos Previsionales A1.- Bienes Inmuebles

Ubicacin del Bien Raz (Calle N, Sector, Comuna)

Regin

Rol S.I.I. $

Avalo S.I.I

Inscripcin Registro Propiedad Fojas N Ao C.B.R.

Ubicacin del Bien Raz (Calle N, Sector, Comuna)

Regin

Rol S.I.I. $

Avalo S.I.I Fojas

Inscripcin Registro Propiedad N Ao C.B.R.

Situacin actual del Bien Raz Estado de Conservacin Bueno Regular Malo

Inmueble con Ocupante Si No

Clase

1.-Casa 2.Departamento

Nombre del Ocupante (si lo hubiera) :

3.-Terreno Parentesco con el Fallecido :

A2.- BIENES MUEBLES

Seale Tipo de Bienes (El detalle completo debe hacerlo en Inventario Simple a anexar)

Lugar donde se encuentran los Bienes (Indique Direccin) A cargo de don (a) B.- ESPECIES
Seale Tipo de Especies (El detalle completo debe hacerlo en Inventario Simple a anexar)

Parentesco con el Fallecido

Lugar donde se encuentran las Especies (Indique Direccin) A cargo de don (a) C.- VALORES MOBILIARIOS
Seale Tipo de Valores

Parentesco con el Fallecido

Lugar donde se encuentran los Documentos (Indique nombre de Banco, Institucin Financiera, Sociedades, A.F.P., etc.)

IV DOCUMENTOS QUE SE ACOMPAAN AL FORMULARIO (Marque con una X) Fotocopia Cdula de Identidad del Denunciante Certificado de Defuncin del Causante. Inscripcin de Dominio de la (s) Propiedad (es) que integran el acervo hereditario del causante. Certificado de Dominio Vigente, Gravmenes y Prohibiciones de dicha (s) propiedad (es). Certificado de Avalo de la (s) propiedad (es). Inventario simple de bienes muebles o especies del causante, conocidas por el denunciante. Documentos Originales en los cuales constan los valores denunciados. Observaciones:

NOTA : Se hace presente que, para los efectos que el denunciante tenga derecho al galardn establecido en el
inciso 3 del artculo 42 del Decreto Ley N 1.939, de 1977, necesariamente deber acompaar todos lo documentos que el Servicio le requiera y colaborar en la incorporacin de estos bienes al patrimonio del Estado. Por tanto, de faltar algn documento al momento de efectuar su denuncia, se dejara expresa constancia de ello comprometindose el denunciante a adjuntarlos dentro de un plazo de 30 das corridos.

Firma DENUNCIANTE