ESTRATGIA SADE DA FAMLIA: reflexo sobre algumas de suas premissas

Ana Kelen Dalpiaz Nilva Lcia Rech Stedile

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RESUMO Este texto objetiva abordar, por meio de anlise documental, a Estratgia de Sade da Famlia, destacando aspectos sobre seu surgimento, objetivos, princpios, diretrizes, processo de implantao e composio das equipes. Aliado a isto, refletir sobre a influncia do projeto neoliberal na definio da ESF, levando em considerao o contexto poltico e econmico em que a mesma surgiu. Palavras-Chave: Estratgia Sade da Famlia, sade no Brasil, organizao e gesto em sade. ABSTRACT This paper seeks to address, through documentary analysis, the Family Health Strategy, highlighting aspects of its emergence, objectives, principles, guidelines, implementation process and composition of teams. Allied to this, to reflect on the influence of the neoliberal project in the definition of ESF, taking into consideration the political and economic context in which it emerged. Keywords: Family Health Strategy, health in Brazil, health management organization. 1. INTRODUO

O Programa Sade da Famlia (PSF) foi implantado no Brasil na metade da dcada de 1990, em um contexto poltico e econmico bastante conflituoso, marcado pela contradio entre a consolidao da sade, com o advento da Constituio Federal de 1988 (a concretizao de um sistema de Seguridade Social) e o desenvolvimento do neoliberalismo, atravs de uma srie de medidas de reformas do estado na lgica do capital, denominadas ajuste estrutural.
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Estudante de Graduao. Universidade de Caxias do Sul. anakelen@ymail.com Doutora. Universidade de Caxias do Sul.

A partir de 1988, com a Constituio Federal e posteriormente com a Lei 8080/90 a sade passa a ser considerada como direito de todos e dever do Estado, adquirindo carter universal, que deve ser ofertada atravs de um Sistema nico, descentralizado e hierarquizado. No entanto, neste mesmo momento h, no Brasil, o avano e o desenvolvimento do neoliberalismo, via ajuste estrutural, que entre outras medidas prope: a reduo do Estado no que concerne s polticas pblicas; a focalizao dos servios sociais nos cidados mais pobres ao invs da universalizao, como direito de todos; a ampliao da esfera do mercado na regulao da economia, inclusive na comercializao da sade que podem ser visualizados atravs do significativo crescimento dos planos de sade privados a partir da dcada de 1990. nesse contexto que se constitui e se desenvolve a ESF. Pode ser entendida, de forma genrica, como um espao de fortalecimento da organizao da Ateno Bsica em Sade (ABS), portanto, positivamente, no sentido da garantia dos princpios e diretrizes da sade pblica. No entanto, deve ser analisada a partir das influencias recebidas pelo projeto neoliberal e algumas caractersticas que poderiam indicar a focalizao deste servio apenas na populao mais empobrecida no como estratgia de equidade, mas como princpio contrrio a universalizao.

2. A ESTRATGIA SADE DA FAMLIA: ALGUMAS CARACTERSTICAS

2.1. BREVE CONTEXTUALIZAO HISTRICA

O PSF (Programa de Sade da Famlia) surgiu no Brasil em 1994, veiculando ser uma estratgia para reorientar/reorganizar/reformular o modelo assistencial em sade, que estava centrado na doena e no mdico, no no indivduo como sujeito de direitos, e nem na equipe de sade como deveria ser. Este modelo denominado de modelo mdico-hegemnico3. No sentido da reorientao/reorganizao/reformulao do modelo
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Este modelo foi institucionalizado no Brasil em 1975, com a lei 6.229. Tem como centralidade o mdico, o conhecimento especializado, o hospital, os equipamentos industrializados, e a industria farmacutica. De acordo com Merhy e Franco (2007, p. 73) ele determinado pela: a) [...] Expanso do ensino

o Programa serviria aos pressupostos bsicos de universalizao de acesso e integralidade de assistncia. Destarte, o que interessa identificar o PSF e depois a ESF caminharam/caminham nesta lgica, ou ao contrrio na lgica da focalizao veiculada pelo ajuste estrutural. Os documentos defensores do PSF afirmam que o propsito de estender a cobertura assistencial s reas mais pobres e de risco visam equidade, atravs da proteo, da preveno e da promoo da sade. Entende-se que a equidade principio imprescindvel na garantia de direitos, entretanto, pergunta-se a ateno bsica porta de entrada para a rede assistencial em sade no para todos os cidados? Ou seja, mesmo que a essncia do Programa seja louvvel, til destacar que ao mesmo tempo em que visa universalidade das aes em sade, ele surge especialmente para a populao pobre e de risco, ou seja, desenvolve aes focalizadas a uma parte da populao, o que demonstra a influncia da lgica neoliberal sobre o mesmo. Em 2006 o PSF deixou de ser programa e passou a ser uma estratgia permanente na ateno bsica em sade, justamente por que programa possui tempo determinado e estratgia permanente e contnua. Desse modo passou a ser denominado de Estratgia Sade da Famlia - ESF.

2.2. PRINCPIOS NORTEADORES DA ESTRATGIA SADE DA FAMLIA

clnico, especialmente em hospitais; nfase na pesquisa biolgica como forma de superar a era emprica do ensino mdico; estmulo a especializao mdica (Silva Jr., 1977:44-5. Este modelo foi criado a partir do relatrio Flexner, (EUA, 1910), que mudou o currculo das escolas de medicina conduzindo a uma superespecializao da prtica mdica; b) Associado ao conhecimento especializado, interps-se uma crescente indstria de equipamentos biomdicos, tornaram disponveis no mercado mdico numerosas maquinarias, elevando consideravelmente os custos com assistncia a sade; c) Por outro lado, no mesmo caminho do avano tecnolgico, a indstria farmacutica ocupou lugar destacado na majorao dos custos assistenciais.

A ESF foi implantada no Brasil, juntamente o Pacto em Sade (2006) que se divide em trs componentes centrais: pacto pela vida, em defesa do SUS e de gesto. O Pacto afirma surgir com a finalidade de consolidar o SUS, buscando fortalecer principalmente a Ateno Bsica em sade e focalizando em aes de promoo a sade. H evidencias demonstradas em vrios documentos que a ESF tem por princpios4 os mesmos que norteiam o SUS, os da Ateno Bsica em sade e os prprios da estratgia, que se constituem, no conjunto, como aspectos que visam garantia da sade como direito de todo cidado e dever do Estado, buscando qualidade dos servios prestados e o acesso aos mesmos. A Ateno Bsica em sade, de acordo com a Poltica Nacional de Ateno Bsica PNAB de 2006 - orientada pelos seguintes princpios: [...] da universalidade, da acessibilidade e da coordenao do cuidado, do vnculo e continuidade, da integralidade, da responsabilizao, da humanizao, da equidade e da participao social (p. 2). vlido salientar que os princpios da ateno bsica enfatizam a questo do cuidado, do vnculo e da continuidade, que no so enfatizadas nos princpios do SUS. O princpio do vnculo e da continuidade refere-se construo de laos entre os profissionais em sade e a populao usuria do SUS, garantindo a permanncia no atendimento dos mesmos. Esse princpio tem relao com o da participao social, pois, a construo do vnculo tambm se d atravs do incentivo aos usurios de participarem na melhoria do SUS. Isso acontece, principalmente, por meio das conferncias e dos conselhos de sade, que tm espao reservado para a participao dos usurios. Na PNAB/2006 os princpios da ESF esto presentes, podendo ser interpretados como deveres da ESF. Eles so especficos da mesma, com caractersticas operacionais. De acordo com a PNAB (2006, p.20), a ESF deve:

De acordo com o Ministrio da Sade (1990) o SUS orientado por princpios

doutrinrios, que so os da universalidade, da equidade e da integralidade, e organizacionais, que so os da regionalizao e hierarquizao, da resolubilidade, da descentralizao e da participao da sociedade.

I. ter carter substitutivo em relao rede de Ateno Bsica tradicional nos territrios em que as Equipes Sade da Famlia atuam; II. atuar no territrio, realizando cadastramento domiciliar, diagnstico situacional, aes dirigidas aos problemas de sade de maneira pactuada com a comunidade onde atua, buscando o cuidado dos indivduos e das famlias ao longo do tempo, mantendo sempre postura pr-ativa frente aos problemas de sade doena da populao; III. desenvolver atividades de acordo com o planejamento e a programao realizados com base no diagnstico situacional e tendo como foco a famlia e a comunidade; IV. buscar a integrao com instituies e organizaes sociais, em especial em sua rea de abrangncia, para o desenvolvimento de parcerias; e V. ser um espao de construo de cidadania.

Como se pode perceber os aspectos indicados na citao acima se coadunam com as diretivas gerais do SUS. Entretanto, as equipes da ESF atuam em territrios delimitados, o que significa que esse territrio ter caractersticas especficas e prioridades, que sero observadas a partir do diagnstico situacional, o que contribuir para a realizao do planejamento e programao das aes e servios de sade tambm especficos, buscando a qualidade dos mesmos e o atendimento prioritrio e direcionado aos problemas e necessidades de cada territrio. Nesses espaos as equipes de sade da famlia tm o dever de substituir o modelo tradicional de ateno sade, focalizar o trabalho em equipe, estabelecer a famlia como objeto de trabalho, e desenvolver aes de promoo, preveno e proteo a sade. Desse modo, a ESF vem no sentido de afirmar um discurso de consolidao do proposto na Constituio Federal de 1988 e na Lei Orgnica de Sade 8080/90, nos princpios, nas diretrizes, nos objetivos, ou seja, as bases do SUS. Destarte, na medida em que no dirigida a todo e qualquer cidado e sua implantao focaliza grupos populacionais ligados a pobreza, pergunta-se: ser que a ESF um servio, estratgico, no enfrentamento de algumas das mazelas resultantes da pobreza, ento, buscando a equidade? Ou ser um servio que, atende as diretivas neoliberais?

2.3. OS OBJETIVOS DA ESTRATGIA SADE DA FAMLIA

Os objetivos da ESF apresentam uma proposta que se posiciona no sentido da reorientao da assistncia em sade, considerando os princpios que norteiam o SUS.

Assim, as aes deixariam de ser focalizadas no indivduo e passariam a ser centradas na famlia, indicada nos documentos para serem compreendida em sua totalidade, considerando as influncias sociais, polticas e econmicas e as constantes transformaes que vm ocorrendo na mesma; deixariam de ser aes curativas centradas na doena e passam para o sentido da proteo, promoo e preveno, levando em considerao os condicionantes e determinantes de sade de cada territrio. A pergunta que se faz : o fato de as aes deixariam de ser focalizadas no indivduo e passarem a ser centradas na famlia, no deve servir de modelo a todos os cidado? Por que apenas aos mais pobres? Os objetivos da ESF so:
Objetivo geral: Contribuir para a reorientao do modelo assistencial a partir da ateno bsica, em conformidade com os princpios do Sistema nico de Sade, imprimindo uma nova dinmica de atuao nas unidades bsicas de sade, com definio de responsabilidades entre os servios de sade e a populao. Objetivos especficos: I. Prestar, na unidade de sade e no domiclio, assistncia integral, contnua, com resolubilidade e boa qualidade s necessidades de sade da populao adscrita; II. Intervir sobre os fatores de risco aos quais a populao est exposta; III. Eleger a famlia e o seu espao social como ncleo bsico de abordagem no atendimento sade; IV. Humanizar as prticas de sade atravs do estabelecimento de um vnculo entre os profissionais de sade e a populao. V. Proporcionar o estabelecimento de parcerias atravs do desenvolvimento de aes intersetoriais; VI. Contribuir para a democratizao do conhecimento do processo sade/doena, da organizao dos servios e da produo social da sade; VII. Fazer com que a sade seja reconhecida como um direito de cidadania e, portanto, expresso da qualidade de vida. Estimular a organizao da comunidade para o efetivo exerccio do controle social. (BRASIL, 1997, p.10)

Como se pode observar, a ESF visa que as aes e servios de sade sejam resolutivas, o que pressupe que as mesmas possam ser capazes de dar conta dos problemas de sade existente atualmente; ela centraliza as aes na famlia, considerada pela Constituio Federal como base da sociedade, tendo presente as suas transformaes e o meio no qual est inserida. Ento, no deve atingir todos? A ESF busca ainda desenvolver aes intersetoriais, j que a sade envolve outros setores como a educao, a habitao, o emprego, a renda, o meio ambiente. Um exemplo disso o Programa de Sade na Escola PSE implantado em 2007, com o objetivo de integrar as redes do Sistema de Educao e do Sistema nico de Sade mediante articulao das escolas pblicas, unidade bsica de sade e unidades de sade

da famlia (Ministrio da Sade, 2008, p.27). Os objetivos da ESF vo ao encontro do proposto pelo SUS, ento, estratgia proteo, promoo e preveno direitos de todos os cidados brasileiros.

2.4. AS DIRETRIZES DA ESTRATGIA SADE DA FAMLIA

As diretrizes da ESF (ento PSF) foram definidas em 1997, pelo Ministrio da Sade (MS). So diretrizes de carter operacional, ou seja, referentes implementao da ESF. De acordo com o MS (1997) as diretrizes da ESF so: carter substitutivo, complementaridade e hierarquizao; adscrio da clientela; cadastramento; instalao das unidades de Sade da Famlia; composio das equipes; e atribuies das equipes. A Unidade de Sade da Famlia uma unidade pblica de sade destinada a realizar ateno contnua no nvel de proteo social bsica, com uma equipe multiprofissional habilitada a desenvolver as atividades de promoo, proteo e recuperao sade (MS, 1997). Ela o primeiro contato da populao com o servio de sade e a porta de entrada do sistema local. Ela tem um territrio de abrangncia, ou seja, uma rea sob sua responsabilidade. Uma unidade de Sade da Famlia pode trabalhar com mais de uma equipe de profissionais, o que ir depender do nmero de famlias a ela vinculada, que no mximo 4000 famlias, sendo que o recomendado de 3000 famlias por equipe. Ela deve realizar o cadastramento das famlias atravs de visitas domiciliares e essa etapa o incio do vnculo da unidade de sade/equipe com a comunidade. Elas devem ser instaladas nas UBS e existem alguns critrios5 necessrios para a implementao dessas equipes. A equipe de sade da famlia multiprofissional, e composta por no mnimo um mdico, generalista ou de famlia, um enfermeiro, um auxiliar de enfermagem ou tcnico de enfermagem e Agentes Comunitrios de Sade. Outros profissionais podero fazer parte da equipe, isto depender da necessidade da populao cadastrada.
Estes critrios esto presentes na Poltica Nacional de Ateno Bsica Sade, (PNAB, 2006), na pgina 24.
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A equipe possui um processo de trabalho e deve ser preparada para realizar o mesmo, possui atribuies que so comuns a todos os profissionais e a cada profissional de acordo com as competncias prprias da profisso, as quais esto presentes na PNAB de 2006. No que se refere implantao da ESF a responsabilidade do municpio e de acordo com a PNAB/2006, ele dever elaborar a proposta de implantao ou expanso da mesma. Isso est relacionado ao advento da CF/88, na qual a sade foi estabelecida com carter descentralizado, o que envolve tambm o processo de municipalizao que permite ao municpio autonomia poltica e poder de deciso sobre a poltica de sade local.

2.5. O PONTO CENTRAL DO TRABALHO NA ESTRATGIA SADE DA FAMLIA

A ESF tem como objeto e ponto central do seu trabalho a sade da famlia, priorizando a construo de vnculos entre a famlia e a equipe de sade da famlia, desenvolvendo aes de preveno, promoo e proteo da sade da mesma. A ESF compreende a famlia a partir do seu ambiente fsico e social, como um agente ativo de mudanas, [...] como um sujeito capaz de se comportar estrategicamente, realizando avaliaes e escolhas diante de um determinado conjunto de recursos e contraints, numa perspectiva temporal (SARACEMO apud BASTOS e TRAD, 1998, p.431). O fato da equipe de sade da famlia considerar a famlia como centro do trabalho de fundamental importncia, pois permite mesma realizar prticas mais eficientes, no somente curativas e centradas na doena.

3. CONCLUSO

importante destacar que a essa proposta implementada a partir da dcada de 1990, pressupe uma organizao que se diferencia do modelo Mdico Hegemnico, pois baseada na preveno, promoo e proteo da sade, envolve uma equipe multiprofissional. Sua interveno centrada na famlia e num determinado territrio,

enquanto que o modelo Mdico Hegemnico centrado na doena, no indivduo doente, no hospital, no mdico e prioritariamente em aes de carter curativas. De um outro ponto de vista, h indcios, que precisam ser melhor investigados, de que a ESF tambm influenciada pelo projeto neoliberal que visa aes que envolvam a reduo de custos para o Estado e a focalizao das aes apensa na populao mais empobrecida. Neste sentido, pode estar significando, que ao mesmo tempo que pode ser uma estratgia de mudana na lgica de organizao dos servios de sade pode perder potencial como transformadora da qualidade de vida, se o objetivo final for a mera reduo dos custos crescentes dessa rea para o setor pblico, ou ainda se for pensada como uma possibilidade de atendimento a sade para os pobres e para a pobreza. Como no Brasil a sade pblica como direito foi uma conquista social, o que significa que ela deve ser garantida pelo Estado a todos os cidados, o projeto neoliberal traa suas caractersticas diante de programas e servios que envolvam aes de baixos custos, na busca ativa pela demanda a sade, entre outros aspectos. visvel tambm que a implantao da ESF permeada por desafios, pois ela visa mudar um modelo assistencial que est impregnado nas aes em sade, o que requer constante aperfeioamento dos profissionais para que reformulem suas prticas, apontem os limites de atuao, para que as aes em sade sejam garantidoras do acesso, da integralidade, da equidade, e de eficincia nos servios prestados, voltados para as necessidades da populao usuria. Desafios esses que apontam para a importncia e potncia da Estratgia em gerar mudanas reais e impactar a qualidade de vida da populao.

REFERNCIAS

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