Infecciones por Chlamydia trachomatis y patgenos asociados: Mycoplasma genitalium y Ureaplasma urealyticum.

Epidemiologa La prevalencia de infecciones por Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium (antes Mycoplasma hominis) y Ureaplasma urealyticum depende de las caractersticas de la poblacin investigada. En los Estados Unidos, las tasas de infeccin oscilan entre el 2 y el 7% en mujeres jvenes, del 4 al 12% en las que asisten en las clnicas de planificacin familiar y entre el 6 y el 20% entre hombres y mujeres asistidos en clnicas especializadas en enfermedades de transmisin sexual o ingresantes a sistemas carcelarios. En Gran Bretaa, la tasa de infeccin supera el 10% en mujeres jvenes. La prevalencia de infeccin asintomtica por C trachomatis es muy elevada en personas que no consultan peridicamente al mdico, y declina en aquellas reas donde existen programas que implementan estudios de tamizaje. Los factores de riesgo de infeccin clamidial en personas sexualmente activas incluyen: edad (menores de 25 aos; en particular menores de 20 aos), nmero de parejas sexuales, etnia negra, historia de otras infecciones de transmisin sexual, no utilizacin de mtodos anticonceptivos de barrera y ectopia cervical en la mujer. El factor asociado ms relevante es la corta edad, y se atribuye a que este grupo etreo desarrolla una actividad sexual ms elevada. Adems, en la mujer joven la presencia de ectropin (ectopia fisiolgica del epitelio columnar del crvix), favorece la infeccin por Clamydia spp. Luego del gonococo, el principal responsable de uretritis es C trachomatis (15 al 55% de los casos). Entre el 10 y el 30% de los varones homosexuales masculinos coexiste con Neisseria gonorrhoeade. Manifestaciones clnicas. Uretritis Luego de un perodo de incubacin de 1 a 5 semanas el cuadro clnico se manifiesta con secrecin uretral purulenta o mucosa, sobre todo por la maana. En otros casos, la nica manifestacin secretoria es una costra pequea sobre el meato uretral, que puede asociarse con ardor y prurito. Tambin se manifiesta disuria, aunque en menor proporcin que la gonorrea. Sin embargo, en el 90% de los casos, disuria y secrecin uretral predicen la presencia de uretritis no gonotcica (UNG). La uretritis sintomtica tiene mayor prevalencia en hombres infectados con Mycoplasma genitalium y sus parejas que en aquellos infectados con Chlamydia trachomatis. Cervicitis El cuadro clnico no difiere de la cervicitis gonoccica; la infeccin puede ser asintomtica. El examen del cuello es normal o muestra eritema con secrecin a travs del orificio. Conjuntivitis La conjuntivitis de inclusin es una infeccin bastante frecuente causada por C. trachomatis. Es de transmisin venrea y constituye una de las causas de oftalma neonatorum. El

microorganismo se adquiere a travs del pasaje por el canal del parto. Se produce en ms del 35% de los nios nacidos de madres con cervicitis clamidial comprobada. Se presenta a los 5 a 19 das del nacimiento. El aspecto (inyeccin conjuntival) en los recin nacidos es inespecfico. Ya que no se observan los folculos caractersticos del tracoma del adulto. Puede estar asociada con otras infecciones clamidiales como neumona por clamidia, la profilaxis con solucin de yodopovidona es ms efectiva que el nitrato de plata y la yodopovina es ms efectiva que el nitrato de plata y la eritromicina: adems, es menos txica y menos costosa. Complicaciones La infeccin por Chlamydia trachomatis en la mujer puede provocar serias complicaciones y secuelas: endometritis, salpingoforitis, enfermedad pelviana inflamatoria (EPI), perihepatitis (sndrome de Fitz-Hugh-Curtis) y embarazo ecttico e infertilidad. Algunas mujeres con transtornos de la fertilidad presentan cervicitis subclnica. Si la infeccin se presenta durante el embarazo puede provocar parto pretrmino, ruptura prematura de membranas, nio de bajo peso al nacer, muerte neonatal y endometritis posparto. En todas las mujeres menores de 25 aos de edad sexualmente activas, y sobre todo en aquellas con riesgo incrementado de infeccin, son tiles los mtodos de tamizaje, con el objeto de evitar complicaciones y realizar el tratamiento adecuado. Es conveniente que toda gestante sea estudiada, a fin de establecer la presencia de infeccin genital por C. Trachomatis, adems de N. gonorrhoeae, Gardnerella vaginalis y Streptococcus betahemoltico grupo B (Streptococcus agalactine). Un nmero reducido de pacientes con uretritis desarrolla sndrome de Reiter, constituido por la trada uretritis-conjuntivitis/uvetis-artritis. La mayora presenta antgeno de histocompatibilidad HLA-B27 positivo. Diagnstico El estudio de muestras uretrales y vaginales se realiza actualmente mediante pruebas de inmunofluorescencia directa con anticuerpos monoclonales en un solo paso (IFD). La toma de muestras debe efectuarse, preferentemente, con hisopos de alginato de calcio o similares. El sitio ms redituable para la toma de muestras es el endouretral en el varn y el endocervical en la mujer. En suero puede efectuarse mediante microinmunofluorescencia indirecta con anticuerpos monocionales (IFI), en este caso se utilizan como antgeno cultivos celulares infectados con Chlamydia spp. Una alternativa a esta tcnica diagnstica es el ensayo inmunoenzimtico combinado con inmunocromatografa (ELISA inmunocromatogrfico) en muestras de endocrvix, uretrales, semen y orina. Los mtodos ms sensibles y especficos para detectar Chlamydia trachomatis son los de amplificacin basados en biologa molecular (PCR o RCL), aunque no se encuentran disponibles habitualmente en Argentina y se reservan para casos especficos. El cultivo en lneas celulares es mtodo de referencia para el diagnstico definitivo. Pese a ello, tampoco se utiliza habitualmente en la prctica en razn de su costo y su complejidad.

Para el diagnstico de otros patgenos asociados con uretritis, como Mycoplasma genitalium y Chlamydia trachomatis, puede ser til suplantar el hisopado endouretral por el estudio del primer chorro de orina.

Prueba ELISA Fluorecencia directa Cultivo PCR

Sensibilidad% 70-90 70-95 65-80 94-99

Especificidad% 95-99 95-99 Mas de 99 Mas de 99

Tratamiento Tratar a los infectados y a sus parejas sexuales previene la transmisin y la reinfeccin. Adems el tratamiento de la mujer embarazada infectada con Chlamydia previene la infeccin en el recin nacido. . Los regmenes recomendados son los siguientes: Azitromicina, 1g por va oral en dosis nica Doxicilina, 100 mg por va oral, cada 12 horas durante 7 das

. Regmenes alternativos Eritromicina, 500 mg por va oral, cada 6 horas durante 7 das Ofloxacina, 400 mg por va oral, cada 12 horas durante 7 das Levofloxacina, 500 mg por va oral durante 7 das

. Para las gestantes se recomienda: Eritromicina, 500mg por va oral, cada 6 horas durante 7 das Azitromicina, 1 g por va oral en dosis nica.

. Oftalma neonatorun por Chlamydia trachomatis: Eritromicina, 50 mg/kg/da por la va oral, cada 6 horas durante 14 das.

Trichomoniasis Trichomonas vaginilis es un protozoo en forma de pera que mide 10 x 7 um. Estos microorganismos varan en tmao y forma y se caracterizan por su movilidad. Presentan 4 flagelos anteriores y 1 posterior, sumergido en la membrana ondulante, que se extiende hasta la mitad del microorganismo. Es anaerobio facultativo y puede utilizar hidratos de carbono. Una de sus propiedades es la fagocitosis en toda la superficie celular. Epidemiologa La naturaleza venrea de la infeccin est bien establecida. Su incidencia es mayor entre las mujeres con mltiples parejas sexuales y en los grupos con antecedentes de otras ITS. Por tal motivo, deben investigarse en ellas otros patgenos como Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia

trachomatis y VIH, que pueden ser subclnicos y tener mayores consecuencias si no son diagnosticados oportunamente. Trichomonas vaginalis puede transmitirse a los neonatos en su pasaje por el canal de parto en un porcentaje de 2 a 17% en las mujeres infectadas. El diagnstico en un nio mayor sugiere abuso sexual. Manifestaciones clnicas El perodo de incubacin vara entre 5 a 28 das. Los sntomas comienzan o se incrementan con el ciclo menstrual, estos pueden ser, secrecin de mal olor, disuria, ardor y prurito vulvar. En el examen ginecolgico presenta eritema vulvar, inflamacin de la pared vaginal y congestion del cuello uterino, en la colposcopia cuello de fresa. El 10 % de las mujeres son asintomticas. Los hombres por lo general son asintomticos, pero puede causar epididimitis, ulceracin en el pene, y en ocaciones comprometer la prstata. Diagnostico: Se lo realiza mediante cultivo en ambos sexos, las pruebas serolgicas tienen baja sensibilidad y especificidad. Tratamiento: Metronidazol 2 g VO dosis nica Regmenes alternativos: Metronidazol, 250 mg VO 3 v/d por 7 d Metronidazol, 500 mg VO 2 v/d por 7 d Tinidazol, 2 g VO dosis nica.