CASO CLNCO

PACIENTE MASCULINO DE 35 AOS DE EDAD MIDE 1.65M Y PESA 85KG ES MAESTRO DE EDUCACIN FSICA. PRESENTA ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTRODUODENAL. PORTADOR DE HERNIA HIATAL TIPO I, ENDOSCOPIA REPORTA TIPO III O C DE CLASIFICACIN SALVERI-MILLER O ANGELEES. MONOMETRA: 4-6mmHg. CUADRO CLNICO: PIROSIS, ODINOFAGIA, DISFAGIA, QUE IMPIDE HACER ACTIVIDADES LABORALES

1. CUALES ES O SON LOS DX? ERGE y hernia hiatal tipo III o C

2. CUL SERA EL ESTUDIO DE ELECCIN PARA DX DE CERTEZA Y EXPLICAR EN QUE CONSISTE Es la pHmetra: Se coloca una sonda transnasal delgada de pH, 50cm por encima del margen de EEI. El paciente realiza sus actividades cotidianas y realiza un registro de sus sntomas, comidas, sueos. Se define la exposicin cida esofgica como el % de tiempo registrado en que el pH es <4; los valores >3.5 se consideran anormales.

3. CUADRO DE SUSTANCIAS QUE AUMENTAN O DISMINUYEN EN TONO DEL EEI AUMENTAN TONO EEI Hormonas: gastrina, motilina, sustancia P Agentes neuronales: agonistas adrenrgicos, antagonitas adrenrgicos, agonistas colinrgicos Frmacos: metoclopramida, domperidona, prstaglandina F, cisaprida Alimentos: protenas DISMINUYEN TONO EEI Hormonas: secretina, colecistocinina, glucagn, progesterona Agentes Neuronales: antagonistas -adrenrgicos, agonitas adrenrgicos, antagonistas colinrgicos Frmacos: Nitratos, Bloqueadores canales de calcio, teofilina, morfina, miperidina, diazepam, barbitricos Alimentos: Grasas, chocolate, etanol, menta

4. FACTORES QUE FAVORECEN Y PROTEGEN DE ERGE FAVORECEN Incopetencia del EEI Hernia de hiato Aumento de la Presin abdominal Aumento del volumen y secresin gstrica 5. ANOTAR LAS CLASIFICACIONES ANGELES Y SAVARY-MILLER ANGELES Una o ms rupturas mucosas (erosiones) <5mm que no se extienden entre dos pliegues gstricos Una o ms erosiones >5mm que no se extienden entre dos pliegues gstricos Una o ms erosiones continuas que se extienden entre dos pliegues gstricos, pero no afectan ms del 75% de la circunferencia esofgica Una o ms erosiones que afectan ms del 75% de la circunferencia del esfago DEFIENDEN Resistencia de la mucosa esofgica Aclaramiento esofgico

Grado A Grado B Grado C Grado D

SAVARY- MILLER Grado I Grado II Grado III Grado IV Erosin nica o erosiones aisladas que no confluyen Erosiones mltiples que confluyen, pero no son circunferenciales Erosiones que confluyen y afectan a toda la circunferencia Esofagitis complicada: lcera, estenosis o Barret (con o sin erosiones I-III)

6. CLASIFICACIN DE HERNIA HIATAL TIPO I O hernia hiatal por desplazamiento (axial) Donde se presenta desplazamiento superior de la unin esfago-gstrica hacia el mediastino posterior. Se denomina hernia por deslizamiento ya que tiene un saco de peritoneo parietal parcial, cuya pared posterior est formada por el estmago. TIPO II O hernia paraesofgica Caracterizado por desplazamiento superior del fondo gstrico, anterior y lateral al esfago, con la unin esfago-gstrica localizada en su posicin intraabdominal normal. TIPO III O mixta Donde hay desplazamiento superior tanto de la unin esfago -gstrica como del fondo gstrico.

7. ALGORITMO DX Y TX

8. RECETA INDICACIONES: HIGIENICO DIETTICAS Y FARMACO, SUTANCIA, NOMBRE COMERCIAL Y dosis Rx: 1. INHIBITRON (Omeprazol) 1 frasco de 14 capsulas de 40 mg. Tomar una capsula diaria por 8 semanas. Recomendaciones: Dormir con almohada Evitar acostarse despus de comer Evitar el uso de prendas ajustadas Bajar de peso Prohibido el consumo de alcohol y tabaco Evitar comidas copiosas y alimentos irritantes (grasas, cidos, picantes, condimentos, chocolate, menta)

30 DAS DESPUS EL PACIENTE REGRESA A CONSULTA EXTERNA SIN RESPUESTA A TERAPUTICA, QU TX LE BRINDAN

9. ALTERNATIVAS QX (EXPLICARLAS) Se preferir el mnimo acceso cuando no exista contraindicacin formal al mismo y la operacin se realizar por los especialistas con adiestramiento en esta tcnica. Principios generales Diseccin del esfago distal y de los pilares del hiato diafragmtico Cierre de pilares Fundoplicatura parcial de 180 (toupet) o total de 360 (Nissen) en dependencia del grado de afectacin de la motilidad esofgica en la manometra, o sea, cuando existe un trastorno severo de la motilidad esofgica debe valorarse realizar una fundoplicatura parcial, para evitar la disfagia postoperatoria, pero teniendo en cuenta que a veces los trastornos de la motilidad son secundarios a la ERGE y desaparecen o mejoran casi totalmente despus de eliminar el RGE. Por ello se aconseja que los enfermos con trastorno severo de la motilidad esofgica reciban una fundoplicatura parcial y en aquellos con trastorno de menor intensidad se practicar la fundoplicatura de 360.

TOUPET: En posicin de litotoma, con el cirujano colocado en posicin francesa (entre las piernas del paciente) se colocan puertos de trabajo para retractor heptico, cmara e instrumental. Nosotros utilizamos invariablemente slo cuatro puertos de entrada. Se inicia la diseccin con la seccin del ligamento gastroheptico para continuar con la movilizacin del esfago desde la membrana freno esofgica hasta completar la circunferencia de la crura, exponiendo as la regin hiatal. Se crea una ventana retroesofgica. El esfago debe ser retrado desde la cavidad torcica asegurando la localizacin intraabdominal del esfnter esofgico inferior. Una vlvula antirreflujo efectiva requiere 2.53 cm de esfago intraabdominal. Se efecta la hiatoplastia con sutura no absorbible. La ausencia de cierre sistemtico de los pilares ha sido el origen de la migracin de la funduplicatura circular dentro del trax. Despus del cierre de los pilares la cara anterior de la curvatura mayor es llevada hacia atrs del diafragma y se procede a la traccin del fondo del estmago a travs de la ventana y se efecta la plicatura a 270 con una extensin de 2-3 cm. La conducta quirrgica es: 1) no utilizar dilatador o calibrador, 2) no utilizar control endoscpico transoperatorio, 3) retiro de la sonda nasogstrica en sala de ciruga, 4)no realizar estudios de trago hidrosoluble como control postquirrgico, 5) autorizacin de alta a las 24 h de postoperatorio, 6) dieta lquida estricta por cinco das. NEISSEN: la tcnica laparoscpica se puede resumir en: o o o o o o Diseccin de las ramas derecha e izquierda del pilar diafragmtico derecho. Identificacin y conservacin de ambos nervios vagos y de la rama heptica del nervio vago anterior. Diseccin circunferencial del esfago. Cierre de pilares. Movilizacin fndica mediante la divisin de los vasos gstricos cortos y Formacin de una funduplicatura corta y holgada envolviendo la pared anterior y posterior del fondo gstrico alrededor del esfago inferior.

Cuidados pos operatorio y seguimiento La sonda nasogstrica podr retirarse al concluir la operacin o algunas horas despus, segn la cantidad de lquido aspirado u otra causa que as lo aconseje. La administracin de lquidos comenzar en la maana siguiente y en la tarde de ese da se suministrar dieta blanda, si este rgimen es tolerado y no aparecen complicaciones el paciente ser dar el alta hospitalaria a las 48- 72 horas. No es necesario el uso de antibiticos a no ser que ocurra algn accidente que lo indique. El seguimiento ser por consulta externa, a la semana de operado y al mes, evaluando clnicamente al enfermo, a los 3 meses se evala con radiografa de esfago, estmago y duodeno y a los 6 meses se realiza estudio endoscpico para

determinar la presencia o no de esofagitis por reflujo. En el caso de pacientes con esfago de Barret tambin se realizar la endoscopia a los 6 meses. La manometra, realizada a los 6 meses y al ao, permite conocer el resultado del tratamiento quirrgico, al demostrar el comportamiento de la motilidad esofgica en casos en que estaba comprometida antes de la operacin, as como la presin del EEI. En casos de disfagia postoperatoria persistente debe evaluarse la posibilidad de dilataciones endoscpicas y de no resolver se discutir el tratamiento quirrgico para deshacer la fundoplicatura o convertirla a una parcial. Esto ltimo puede ser realizado por ciruga de mnimo acceso en dependencia del caso y de la experiencia del cirujano. Contraindicaciones de la ciruga de mnimo acceso Esfago corto Operaciones anteriores sobre la unin gastroesofgica Estenosis secundaria a la ERGE. Operaciones previas en hemiabdomen superior (relativa) 10. CON QUE TX QX ME QUEDARA Me quedara con la funduplicatura total 360 o de Neissen debido a que la intensidad de la lesin no es tan grave y es el tratamiento de eleccin para la ERGE que requiera tratamiento quirrgico 11. QU ES EL ESFAGO DE BARRET Es la sustitucin de cualquier longitud del epitelio distal del esfago por epitelio de aspecto columnar diagnosticado por endoscopia y confirmado por la presencia de metaplasia intestinal mediante estudio histolgico. 12. QU REPORTE HISTOPATOLGICO HACE EL DX DE CERTEZA Arquitectura de vellosidades que contiene clulas en cliz. 13. TX MDICO Y QX QUE LE BRINDARA AL PACIENTE Omeprazol 40mg c/12h por 8 semanas o TX QX: funduplicatura de Neissen con abordaje laparoscpico