Twisting of loop of intestine around its mesenteric attachment site may occur at various sites in the GI tract Most

commonly: sigmoid & cecum Rarely: stomach, small intestine, transverse colon Results in partial or complete obstruction May also compromise bowel circulation resulting in ischemia Sigmoid volvulus most common form of GI tract volvulus Accounts for up to 8% of all intestinal obstructions Most common in elderly persons (often neurologically impaired) Patients almost always have a history of chronic constipation Pathophysiology

Redundant sigmoid colon that has a narrow mesenteric attachment to posterior abdominal wall allows close approximation of 2 limbs of sigmoid colon twisting of sigmoid colon around mesenteric axis Other predisposing factors Chronic constipation High-roughage diet (may cause a long, redundant sigmoid colon) Roundworm infestation Megacolon (often due to Chagas dz) 20-25% mortality rate Peak age > 50 yrs. Second largest group children Torsion usually counterclockwise ranging from 180 540 degrees Luminal obstruction generally @ 180 degrees Venous occlusion generally @ 360 degrees gangrene & perforation Signs and symptoms May present as abdominal emergency Acute distension

Colicky pain (often LLQ) Failure to pass flatus or stool (constipation is prevailing feature) Vomiting is late sign Distention may compromise respiratory & cardiac function May also present with surprisingly few signs and symptoms in bedridden and debilitated Physical examination Tympanitic abdomen Abdominal distention +/- palpable mass Diagnosis

Abdominal plain films usually diagnostic Inverted U-shaped appearance of distended sigmoid loop Largest and most dilated loops of bowel are seen with volvulus Loss of haustra Coffee-bean sign midline crease corresponding to mesenteric root in a greatly distended sigmoid Sigmoid volvulus bowel loop points to RUQ Cecal volvulus bowel loop points to LUQ Dilated cecum comes to rest in left upper quadrant Birds-beak or bird-of-prey sign seen on barium enema as it encounters the volvulated loop CT scan useful in assessing mural wall ischemia

Photo on left shows large, dilated loop of large bowel with an inverted U-shape with walls between two volvulated loops pointing from LLQ toward RUQ; Photo on right shows same patient with decompressed sigmoid volvulus following insertion of rectal tube Differential Diagnosis

Large bowel obstruction due to other causes sigmoid colon CA Giant sigmoid diverticulum Pseudoobstruction Complications

Colonic ischemia Perforation Sepsis Treatment

o Derotation & decompression by barium enema or with rectal tube, colonoscope, or sigmoidoscope if no signs of bowel ischemia or perforation Laparoscopic derotation or laparotomy +/- bowel resection Cecopexy suture fixation of bowel to parietal peritoneum may prevent recurrence Recurrence rate after decompression alone 50% --------------------------------------------------------------------------------------------------------------Sigmoid volvulus Memutar loop usus sekitar situs lampiran mesenterika yang dapat terjadi di berbagai tempat di saluran pencernaan Paling umum: sigmoid & sekum Jarang: lambung, usus kecil, usus besar melintang Hasil obstruksi sebagian atau lengkap Juga dapat mengganggu sirkulasi usus yang mengakibatkan iskemia Volvulus bentuk sigmoid paling umum dari saluran pencernaan volvulus Mencakup hingga 8% dari semua penghalang usus Paling umum pada orang tua (sering neurologis terganggu) Pasien hampir selalu memiliki sejarah sembelit kronis Patofisiologi Kolon sigmoid Redundant yang memiliki lampiran mesenterika sempit untuk posterior dinding perut memungkinkan perkiraan dekat dari 2 anggota badan kolon sigmoid memutar dari kolon sigmoid sekitar sumbu mesenterika Lain faktor predisposisi Kronis sembelit Tinggi serat diet (dapat menyebabkan usus besar, panjang sigmoid berlebihan) Cacing gelang infestasi Megacolon (sering karena Chagas dz) 20-25% tingkat kematian Usia puncak> 50 thn. Kedua kelompok anak terbesar Torsi biasanya berlawanan mulai 180-540 derajat Obstruksi luminal umumnya @ 180 derajat Vena oklusi umumnya @ 360 derajat gangrene & perforasi Tanda dan gejala Dapat hadir sebagai darurat perut Akut distensi Nyeri kolik (sering LLQ) Kegagalan untuk lulus flatus atau feses (sembelit adalah fitur yang berlaku) Muntah adalah tanda akhir Distensi dapat membahayakan fungsi pernafasan & jantung Mungkin juga hadir dengan tanda-tanda dan gejala sangat sedikit di terbaring sakit dan lemah Pemeriksaan fisik

Tympanitic perut Perut distensi + / - Massa teraba Diagnosis Film plain abdominalis biasanya diagnostik Inverted U-berbentuk lingkaran penampilan sigmoid buncit Loop terbesar dan paling melebar dari usus terlihat dengan volvulus Kehilangan haustra Kopi-kacang tanda garis tengah lipatan sesuai dengan akar mesenterika dalam sigmoid sangat buncit Sigmoid volvulus - poin lengkung usus ke kuadran kanan atas Cecal volvulus - poin lingkaran usus untuk Luq Sekum Dilated datang untuk beristirahat di kuadran kiri atas Pemandangan luas-paruh atau burung-of-mangsa tanda dilihat pada barium enema karena pertemuan loop volvulated CT scan berguna dalam menilai iskemia dinding mural

Foto di sebelah kiri menunjukkan besar, lingkaran membesar dari usus besar dengan terbalik Ubentuk dengan dinding antara dua loop volvulated menunjuk dari LLQ menuju kuadran kanan atas; Foto di sebelah kanan menunjukkan pasien yang sama dengan volvulus sigmoid didekompresi setelah penyisipan tabung dubur Diagnosis Obstruksi usus besar karena penyebab lain kolon sigmoid CA

Raksasa sigmoid diverticulum Pseudoobstruction Komplikasi Kolon iskemia Perforasi Keracunan darah Pengobatan o derotation & dekompresi dengan enema barium atau dengan tabung dubur, kolonoskop, atau sigmoidoscope jika ada tanda-tanda iskemia usus atau perforasi Laparoskopi atau laparotomi derotation + / - reseksi usus Cecopexy jahitan fiksasi usus ke peritoneum parietal dapat mencegah kekambuhan Kekambuhan setelah tingkat dekompresi saja 50%

Uncommon May occur in children due to congenital diaphragmatic defects In adults, rarely occurs before age 50 Most common cause of gastric volvulus in adults are diaphragmatic defects Stomach twists on itself Etiologies Abnormality of the suspensory ligaments of the stomach Gastrohepatic Gastrosplenic Gastrocolic Gastrophrenic Unusually long gastrocolic and gastrohepatic mesentery Classified as one of two types--organoaxial or mesenteroaxial

Type Appearance Description

Remarks

Organoaxial

Twist occurs along a line connecting the cardia and the pylorus--the luminal (long) axis of the stomach Most common type.

Usually associated with diaphragmatic defects.

Vascular compromise more common.

Mesenteroaxial

Twist occurs around a plane perpendicular to the luminal (long) axis of the stomach from lesser to greater curvature Chronic symptoms more common.

Diaphragmatic defects less common.

Almost always occur with large diaphragmatic hernia like hiatal hernia Especially, paraesophageal hiatal hernias In paraesophageal hernias, gastroesophageal junction remains in abdomen while stomach ascends adjacent to the esophagus

Produces upside-down-stomach Gastric volvulus is most common complication of paraesophageal hernias Also occurs with eventration of the diaphragm Paralysis of diaphragm Despite abnormal placement of stomach, it usually does not become obstructed Sometimes called partial volvulus or torsion or chronic volvulus Twisting up to 180 degrees may cause no obstruction Twisting beyond 180 degrees almost always produces obstruction Clinical findings Unless acute, patients are frequently asymptomatic When acute and obstructing Abdominal pain Attempts to vomit without results Inability to pass an NG tube Together, these three findings comprise the Borchardt triad which is diagnostic of acute volvulus Reportedly occurs in 70% of cases Imaging findings Massively dilated stomach in LUQ possibly extending into chest Inability of barium to pass into stomach (when obstructed)

Frontal radiograph from an upper GI examination shows the stomach located in the lower chest in a large hiatal hernia. The greater curvature of the stomach lies superior to the lesser curvature in an organoaxial twist.

Note that the stomach is not obstructed. Treatment Surgery in acute gastric volvulus In patients with chronic gastric volvulus, surgery is performed to prevent complications Nonoperative mortality rate = as high as 80% Mortality rate from acute gastric volvulus = 15-20% Mortality rate from chronic gastric volvulus ranges up to 13% Complications Gastric emphysema Twisting of stomach may tear spleen from its normal attachments Perforation is rare

Margulis and Burhenne-Alimentary Tract Roentgenology 2nd Ed, Vol. 1 Dahnert 4th edition eMedicine Gastric Volvulus by Mohamed Akoad, MD and Richard Golub, MD

Luar biasa Dapat terjadi pada anak-anak akibat cacat diafragma bawaan Pada orang dewasa, jarang terjadi sebelum usia 50 Penyebab paling umum dari volvulus lambung pada orang dewasa yang cacat diafragma Perut twists sendiri Etiologi Kelainan ligamen suspensorium dari perut Gastrohepatic Gastrolienale Gastrocolic Gastrophrenic Luar biasa panjang gastrocolic dan mesenterium gastrohepatic Diklasifikasikan sebagai salah satu dari dua jenis - organoaxial atau mesenteroaxial

Jenis

Penampilan Deskripsi Keterangan Organoaxial Putar terjadi sepanjang garis yang menghubungkan kardia dan pilorus - sumbu (panjang) luminal perut Kebanyakan tipe umum. Biasanya terkait dengan cacat diafragma. Kompromi Vascular lebih umum. Mesenteroaxial

Putar terjadi sekitar tegak lurus terhadap sumbu (panjang) luminal lambung dari rendah ke kelengkungan yang lebih besar Gejala kronis lebih umum. Cacat diafragma kurang umum.

Hampir selalu terjadi dengan hernia diafragma besar seperti hernia hiatus Terutama, hiatus hernia paraesophageal Pada hernia paraesophageal, persimpangan gastroesophageal tetap di perut, sementara perut naik berdekatan dengan kerongkongan Menghasilkan "upside-down-perut" Volvulus lambung adalah komplikasi yang paling umum dari hernia paraesophageal Juga terjadi dengan eventration diafragma Kelumpuhan diafragma Meskipun penempatan abnormal perut, biasanya tidak menjadi terhalang Kadang-kadang disebut "volvulus parsial" atau "torsi" atau "volvulus kronis" Memutar hingga 180 derajat dapat menyebabkan obstruksi tidak ada Memutar melampaui 180 derajat hampir selalu menghasilkan obstruksi Klinis temuan Kecuali akut, pasien sering tidak bergejala Ketika akut dan menghalangi Sakit perut Upaya untuk muntah tanpa hasil Ketidakmampuan untuk lulus tabung NG Bersama-sama, ketiga temuan terdiri triad Borchardt yang diagnostik volvulus akut

Kabarnya terjadi pada 70% kasus Temuan pencitraan Perut besar-besaran melebar di Luq kemungkinan memperluas ke dada Ketidakmampuan barium untuk masuk ke perut (saat terhalang)

Radiograf frontal dari pemeriksaan GI atas menunjukkan perut terletak di dada bagian bawah dalam hernia hiatus besar. Kurvatura mayor perut terletak unggul kurvatura minor di twist organoaxial. Perhatikan bahwa perut tidak terhalang.

Pengobatan Bedah di volvulus lambung akut Pada pasien dengan volvulus lambung kronis, operasi dilakukan untuk mencegah komplikasi Angka kematian nonoperative = setinggi 80% Tingkat kematian dari volvulus lambung akut = 15-20% Tingkat kematian dari volvulus lambung kronis berkisar hingga 13% Komplikasi Lambung emfisema Memutar perut mungkin merobek limpa dari lampiran normal Perforasi jarang

Volvulus is 3rd most common cause of colonic obstruction Following obstructing carcinoma and inflammatory stricture Two most common forms are Cecal Sigmoid Cecal volvulus can be associated with Malrotation of the colon Abnormally long mesentery of cecum and ascending colon Leads to mobility of right colon predisposing to volvulus Other factors must be at play, though, since 10% of population has such a long mesentery yet few develop cecal volvulus Cecal volvulus has been associated with obstructing lesions of the left colon from carcinoma or diverticulitis Ascending colon twists on its longitudinal axis from 180 to 360 and rotates cecum upward and to left of midline Age peak 20-40 years

M>F Imaging findings Markedly dilated cecum "Kidney-shaped" distended cecum Usually positioned in LUQ or to the left of the midline Most obstructions are complete so there is little gas in the rest of the colon Tapered end of barium column points toward torsion Beak configuration to end of barium column

Two radiographs of the abdomen, the upper supine and the lower erect, show a markedly dilated loop of large bowel (blue arrow) with a smooth, tapered end that appears to be the cecum. There is no gas in the large bowel distal to the dilated cecum. To see the same photo without the arrows click here About 10-33% of cecal volvuli are cecal bascules Cecum does not rotate around its luminal axis Consistent feature of cecal bascule is presence of a constricting band across the ascending colon, the origin of which is not certain Cecum folds anteromedial to the ascending colon Produces a flap-valve occlusion at the site of flexion Occurs in a transverse plane and is associated with marked distension of the cecum Often displaced into the center of the abdomen Findings Distended air-filled cecum is located more centrally Diagnosis and treatment Patients present most often with an acute abdomen Colicky abdominal pain of sudden onset Most cases of cecal volvulus reportedly occur in patients while they are asleep with normal side to side movement during sleep possibly resulting in displacement of the right colon to an abnormal location Diagnosis is usually by plain film appearance Reduction using barium in an enema may be tried Treatment is usually surgical Prognosis and complications Mortality between 20-40% in elderly Closed-loop obstruction that can lead to Gangrene of bowel

Perforation

Volvulus merupakan penyebab paling umum dari obstruksi usus 3 Setelah menghalangi karsinoma dan striktur inflamasi Dua bentuk yang paling umum adalah Cecal Sigmoid Volvulus cecal dapat dikaitkan dengan Malrotation dari usus besar Normal panjang mesenterium dari sekum dan kolon ascending Menghasilkan mobilitas usus yang tepat predisposisi volvulus Faktor-faktor lain harus bermain, meskipun, karena 10% dari populasi memiliki seperti mesenterium yang panjang namun sedikit mengembangkan volvulus cecal Cecal volvulus telah dikaitkan dengan menghalangi lesi dari usus besar kiri dari karsinoma atau diverticulitis Ascending twists usus pada sumbu longitudinal dari 180 sampai 360 dan berputar sekum ke atas dan ke kiri dari garis tengah Usia puncak 20-40 tahun M> F Temuan pencitraan Nyata melebar sekum "Ginjal berbentuk" buncit sekum Biasanya diposisikan di Luq atau ke kiri dari garis tengah Penghalang Kebanyakan lengkap sehingga ada sedikit gas di seluruh usus besar Tapered akhir titik kolom barium terhadap torsi Beak konfigurasi untuk mengakhiri kolom barium

Dua radiograf dari perut, yang terlentang atas dan bawah tegak, menunjukkan nyata melebar loop usus besar (panah biru) dengan ujung, mulus meruncing yang tampaknya sekum. Ada tidak ada gas dalam usus besar distal sekum melebar. Untuk melihat foto yang sama tanpa panah klik di sini Sekitar 10-33% dari volvuli cecal adalah bascules cecal Sekum tidak berputar di sekitar sumbu luminal nya Fitur yang konsisten dari bascule cecal adalah keberadaan pita konstriksi seluruh kolon asendens, asal yang tidak pasti Sekum lipatan anteromedial ke kolon asendens Menghasilkan oklusi flap-valve di lokasi fleksi Terjadi dalam bidang transversal dan berhubungan dengan distensi ditandai sekum Sering mengungsi ke pusat perut Temuan Buncit berisi udara sekum terletak lebih terpusat Diagnosis dan pengobatan Pasien hadir paling sering dengan abdomen akut Kolik perut nyeri onset mendadak Sebagian besar kasus volvulus cecal dilaporkan terjadi pada pasien sementara mereka tidur dengan sisi yang normal ke sisi gerakan saat tidur mungkin mengakibatkan perpindahan dari usus besar tepat untuk lokasi yang tidak normal Diagnosis biasanya oleh penampilan film biasa Pengurangan menggunakan barium enema di dapat mencoba Pengobatan biasanya bedah Prognosis dan komplikasi Mortalitas antara 20-40% pada lansia Loop tertutup obstruksi yang dapat menyebabkan Gangren usus Perforasi