Controle de Qualidade e Dosimetria

Durante os ltimos anos tem sido evidente a necessidade de empregar aes sistemticas para garantir a qualidade dos tratamentos de radioterapia, e esta necessidade tem como justificativa proporcionar aos pacientes o melhor tratamento possvel. A Organizao Mundial da Sade (OMS) definiu Garantia da Qualidade em Radioterapia como: todas as aes que garantem a consistncia entre a prescrio clnica e sua administrao ao paciente, em relao dose no volume-alvo, dose mnima no tecido sadio, exposio mnima de pessoal, e s verificaes no paciente para a determinao do resultado do tratamento. A OMS justifica a necessidade de garantia da qualidade com base nos seguintes argumentos: - A garantia da qualidade minimiza os erros no planejamento do tratamento e administrao da dose ao paciente, e portanto melhora os resultados da radioterapia, aumentando a taxa de remisses e diminui a taxa de complicaes e recidivas. - A garantia da qualidade permite a intercomparao de resultados entre centros distintos de radioterapia, tanto em nvel nacional como internacional, garantindo uma dosimetria e administrao do tratamento mais uniforme e exata. - As caractersticas avanadas dos equipamentos modernos de radioterapia no podem ser aproveitadas completamente a menos que se alcance um elevado nvel de exatido e consistncia. Dos argumentos da OMS h um aspecto cuja importncia aumentou recentemente: - Um programa de garantia de qualidade o mtodo mais sensvel e eficaz de reduzir acidentes em radioterapia. O tratamento de um tumor mediante radiao ionizante um processo contnuo com etapas bem diferenciadas. Estas incluem o diagnstico e a localizao do tumor, a deciso sobre a estratgia de tratamento, o planejamento e o clculo de dose absorvida, a administrao do tratamento, a verificao da dose absorvida e a avaliao de resultados a curto e a longo prazo. No tratamento dos pacientes o radioterapeuta prescreve um regime de tratamento para a cura ou paliao da enfermidade, tentando minimizar as complicaes originadas pela irradiao de tecidos normais. A qualidade de um tratamento de radioterapia est intimamente ligada a fatores que podem ser classificados como: Clnicos: tais como o diagnstico, a localizao do tumor, a estratgia de tratamento escolhida e a contnua reavaliao do tratamento;

Dosimtricos: tais como a incerteza no clculo da dose, sua otimizao e sua verificao, a idoneidade dos equipamentos para proporcionar um feixe de radiao consistente com o planejamento do tratamento; Aplicao prtica: do tratamento de radioterapia e com o manuseio do paciente. claro, portanto, que se desejar analisar a qualidade da radioterapia, deve-se entender que os trs aspectos, mdico, fsico ou dosimtrico e o de aplicao prtica, devem ser levados em conta de maneira combinada. Isto significa que numerosas aes dos radioterapeutas, dos fsicos mdicos e dos tcnicos em radioterapia devem realizar-se de forma conjunta e que o nvel de conhecimento de cada um afetar significativamente a qualidade do tratamento. Para falar de GQ em radioterapia preciso descrever primeiro o que se entende por qualidade em radioterapia e qual a qualidade que se deve esperar de um tratamento deste tipo em qualquer instituio, para que o mesmo seja considerado aceitvel. Assim, necessrio detalhar como, uma vez estabelecido um nvel de qualidade em uma instituio, este nvel pode manter-se constante no tempo, ou melhor, como pode melhorar com base na experincia adquirida. Na Amrica do Norte, o Conselho Inter-Sociedades de Oncologia Radiolgica escreveu que Cada paciente de cncer tem direito a receber o melhor tratamento possvel para alcanar a cura, o controle a longo prazo ou a paliao: esta a meta mais importante da gesto do paciente com cncer. A qualidade em radioterapia pode ser definida como o conjunto de aes distintas ou caractersticas do processo da radioterapia que repercutem em sua capacidade para satisfazer as necessidades declaradas ou implcitas do cuidado ao paciente. O principal objetivo da proteo do paciente em radioterapia, tal como o define as Normas Bsicas Internacionais de Segurana, consiste em zelar para que a exposio do tecido normal durante as sesses de radioterapia se reduza ao menor valor que se possa razoavelmente alcanar e seja compatvel com a administrao da dose requerida pelo volume alvo de planejamento, o qual parte do objetivo do tratamento. As medidas tomadas para assegurar a qualidade de um tratamento de radioterapia proporcionam de forma implcita proteo para o paciente e reduzem a possibilidade de exposies acidentais. Portanto, a proteo radiolgica do paciente est integrada garantia da qualidade do tratamento de radioterapia. Requisitos mnimos em Radioterapia Existe um conjunto de requisitos mnimos que toda instituio oncolgica deve satisfazer para alcanar um nvel aceitvel de qualidade: 1) Pessoal Toda instituio oncolgica, independente de seu tamanho, deve contar com os servios de profissionais nos campos de Radioterapia Oncolgica, Fsica Mdica e Tcnicos em Radioterapia.

 preciso ressaltar a grande importncia da comunicao entre os diferentes profissionais. Toda a equipe deve ser treinada adequadamente ao iniciar uma nova tcnica ou conduta de tratamento. Os profissionais tambm devem ser informados sobre variaes significativas nas caractersticas dosimtricas dos equipamentos como resultado de reparaes ou alteraes, variaes de protocolos de calibrao ou correes resultantes da deteco de um erro em qualquer procedimento. As instrues e as comunicaes de informaes devem ser feitas por escrito, especificando-se as decises tomadas, as pessoas responsveis por implementar as aes relacionadas com a variao e os detalhes das aes a tomar. 2) Equipamento Os equipamentos utilizados em radioterapia alcanaram, na atualidade, nveis de desenvolvimento bem sofisticados, mas nem todos os avanos esto ao alcance da maioria das instituies. No entanto, h um conjunto de elementos que so necessrios, absolutamente, em qualquer instituio: a) Sistemas de localizao e simulao; b) Sistema de planejamento de tratamento, com aceitao e Comissionamento; c) Acessrios modificadores do feixe (filtros, blocos, etc.); d) Sistemas de posicionamento, alinhamento, imobilizao e proteo do paciente; e) Equipamentos de dosimetria absoluta (por ex., cmaras de ionizao e eletrmetro) e relativa (filmes radiogrficos, densitmetro, etc.) para a realizao de Controle da Qualidade. 3) Programa de Garantia da Qualidade: Cada instituio deve ter meios para garantir que a qualidade do servio de radioterapia que oferece se mantm dentro dos limites admitidos internacionalmente, e que dispe dos mecanismos necessrios para corrigir desvios que possam ir em detrimento do paciente. A responsabilidade do desenvolvimento de um Programa de Garantia da Qualidade em radioterapia da prpria instituio, e os administradores, chefes de servios mdicos e profissionais nas distintas reas, compartilham as responsabilidades de sua execuo. Elementos de um Programa de Garantia da Qualidade A instituio deve desenvolver um programa escrito de seu sistema de garantia da qualidade em radioterapia (manual de garantia da qualidade). Este deve detalhar os Controle da Qualidade, incluindo os testes, procedimentos, freqncia de realizao dos testes, critrios de ao, documentao requerida e a especificao detalhada das pessoas responsveis por cada ao. O

manual deve ser revisado periodicamente pelo grupo responsvel e apresentado autoridades do centro. Garantia da qualidade dos equipamentos de teleterapia: A garantia da qualidade dos equipamentos empregados em teleterapia em primeiro lugar uma avaliao contnua de suas caractersticas funcionais. Estas caractersticas influem em ltima instncia na exatido geomtrica e dosimtrica das doses aplicadas aos pacientes. O comportamento funcional destes equipamentos pode variar abruptamente devido a defeitos eletrnicos, falhas de componentes ou rupturas mecnicas, ou podem variar lentamente devido ao deterioramento e envelhecimento de seus componentes. Freqncia dos testes Os testes a realizar so classificados de acordo com a freqncia: como dirios, mensais e anuais. Os testes dirios incluem aqueles que podem afetar seriamente o posicionamento do paciente e tambm o posicionamento do campo de irradiao e dos volumes alvo (telmetros, lasers, etc.); bem como a dose aplicada ao paciente (constncia do rendimento absoluto ou taxa de dose absorvida de referncia, no caso de aceleradores), e aspectos de segurana. Estes testes devem ser executados preferivelmente pelo tcnico em radioterapia, anotados por este no livro de registros do equipamento e revisados diariamente pelo fsico mdico. Os testes mensais verificam parmetros cujas variaes produzam efeitos menores no paciente ou que tenham menor probabilidade de variao ao longo do ms (por exemplo, congruncia do campo de luz e radiao, homogeneidade e planura do perfil do feixe). Durante estas revises mensais o fsico dever comprovar com maior nvel de exatido alguns dos aspectos verificados pelo tcnico em radioterapia durante os testes dirios. Os testes anuais incluem as verificaes da constncia de parmetros determinados durante o comissionamento do equipamento (PDD, TAR, fatores campos e de filtros, etc.), assim como a verificao mais detalhada de parmetros controlados mensalmente (por exemplo, dependncia da dose de referncia com a posio da estativa, coincidncia do isocentro mecnico e radiante, etc.).

Procedimentos para a realizao do controle de qualidade de Aceleradores lineares 1. Testes dos Sistemas de Segurana: Luzes de Advertncia: No equipamento de tratamento, na porta da sala de tratamento e no painel de controle: a luz deve ser verde quando o equipamento est pronto para irradiar, tornando-se vermelha durante a irradiao. Verificar se todas as luzes do painel de controle funcionam. Verificar se as luzes correspondentes ao modo de irradiao selecionado, acendem e se permanecem acesas durante a irradiao. Mecanismos de Segurana: Verificar se o sistema de vdeo e udio da sala de irradiao funciona corretamente. Verificar o funcionamento dos sistemas anti-coliso. Verificar se a mesa sobe e desce at o limite. Verificar se a irradiao se interrompe quando se abre a porta de acesso e se, ao fecha-la, a irradiao no continua. Verificar se, ao se acionar a tecla desligado (off) do painel de controle, interrompida a irradiao. Verificar o corte de energia eltrica ao acionar-se os botes de emergncia dentro da sala de tratamento (em paredes, modulador, etc.). Verificar se a irradiao se habilita logo aps haver selecionado a unidade monitor correspondente. Verificar se h corte da irradiao quando terminar a unidade monitora programada. Verificar se ambas as cmaras monitoras indicam a mesma leitura e se, aps cessar a irradiao, essas leituras permanecem indicadas. Quando o acelerador pode irradiar tanto em modo ftons como eltrons, verificar se h um mecanismo de segurana funcionando para evitar irradiao de eltrons sem os acessrios (cones) correspondentes e vice-versa. Verificar se, em caso de falta de energia eltrica, a unidade monitora cedida permanece visvel pelo menos durante vinte minutos ou se possui um contador mecnico que mostre as unidades fornecidas. Neste ltimo caso, necessrio controlar a correspondncia entre o contador eltrico e mecnico. Verificar se cada acessrio colocado permanece firme e imvel, inclusive para diferentes orientaes tanto da estativa como do colimador. Verificar se a irradiao s possvel colocando o cdigo ou o conector do acessrio correspondente. Verificar se a posio dos colimadores de raios X aquela correspondente para cada cone de eltrons e para cada energia. Verificar se no possvel irradiar com um campo maior que o campo mximo permitido para cada filtro. Verificar se, naqueles casos em que necessrio deslocar parte dos cones para que o telmetro seja visvel, no possvel a irradiao, sem que o cone retorne sua posio correta. Verificar a independncia das cmaras monitoras e do temporizador.

Verificar os mecanismos de alarme: de maneira conjunta com o engenheiro de manuteno podem ser feitos alguns controles provocando situaes de maneira a verificar o funcionamento do sistema de alarme. Esta tarefa deve ser realizada durante uma parada programada do equipamento. 2. Testes Mecnicos Telmetro: As leituras de distncias devem ser claras e dentro da tolerncia especificada no intervalo de uso (em geral DFI 20cm). Posio do Isocentro Mecnico: Fixa-se um lpis com ponta comprida e bem afiada (ou uma vara de ferro delgada, com dimetro 5mm e 10cm de comprimento, com ponta comprida e afiada), em um extremo ou em uma borda da mesa, retirando a malha. Com a estativa em posio vertical, faz-se coincidir a projeo da ponta do lpis com a projeo do reticulado (coloca-se uma cartolina ou plstico alvo para ver as projees). Gira-se a estativa posio horizontal e acomoda-se o lpis com a projeo do reticulado. Deve-se encontrar uma posio intermediria para o lpis, de maneira que rodando a estativa nas quatro posies (as duas verticais e as duas horizontais) a diferena entre as projees do reticulado e do lpis sejam menores que a tolerncia especificada. Controlar se nesta posio do lpis o telmetro indica a DFI correspondente. Limitadores do Feixe de Eltrons: Os limitadores do feixe de eltrons devem ficar fixos de maneira que o campo luminoso seja simtrico. Com a estativa em posio vertical, posicionar sucessivamente para os distintos cones em uso. Colocar sobre a mesa papel milimetrado DFI e medir as distncias desde a cruz at os lados do campo. Coincidncia de Campo Luminoso e de Radiao: Colocar a estativa em posio vertical, posicionar um filme para raios X em cima da mesa (por uma bandeja de acrlico sobre a malha e, sobre ela, o filme), DFI. Selecionar um tamanho de campo (sugerido: 15cm x 10cm). Marcar com uma agulha as quatro bordas e marcar tambm duas orientaes, assim como a angulao do colimador, para poder reconhecer logo a posio da placa e a direo da possvel assimetria. Expor o filme. Uma vez revelado, unir os pontos marcados com agulha (correspondente ao campo luminoso), estabelecer as diferenas com o feixe radiante mediante densitometria, identificando a linha de 50% de dose. Identificar o filme escrevendo com tinta indelvel a data, o equipamento e a energia. Arquivar o filme. Correspondncia Radiante entre Campos Paralelos e Opostos: recomendado que a diferena entre as bordas de dois campos opostos e paralelos seja 2mm.

Colocar a estativa em posio vertical, pr um filme para raios X em cima da mesa (colocar uma bandeja de acrlico sobre a malha e, sobre ela, o filme), DFI. Selecionar um tamanho de campo (sugerido: 15cm x 10cm). Colocar uma bandeja (no porta bandejas do equipamento) com um chumbo de maneira que cubra a metade do campo. Expor o filme. Girar a estativa 180, expor o filme mas com o chumbo cobrindo a outra metade do campo. Examinar a diferena e comparar com a tolerncia especificada.