V 2 N 1 A 02

ARTIGO HISTRICO | HISTORICAL ARTICLE | ARTCULO HISTRICO
doi: 10.5123/S2176-62232010000200002
Evoluo histrica da vigilncia epidemiolgica e do controle da febre amarela no Brasil

Historical development and evolution of epidemiological surveillance and control of yellow fever in Brazil Evolucin histrica de la vigilancia epidemiolgica y del control de la fiebre amarilla en Brasil
Zouraide Guerra Antunes Costa
Secretaria de Vigilncia em Sade/MS, Braslia, Brasil
Ana Nilce Maia Elkhoury Brendan Flannery
Alessandro Pecego Martins Romano
Organizao Panamericana da Sade, Representao Brasil
Se no honramos nosso passado, perdemos nosso futuro. Se destrumos nossas razes, no podemos crescer. Hundertwasser
RESUMO A febre amarela representou, no passado, um grande flagelo para a populao brasileira, como um dos mais dramticos problemas de sade pblica registrados no pas. O Brasil investiu e alcanou um grande desenvolvimento tcnico e cientfico que eliminou a transmisso urbana em nosso pas em 1942 e influenciou a campanha de erradicao do Aedes aegypti das Amricas, em 1958. A impossibilidade de erradicao da febre amarela silvestre, por se tratar de uma zoonose de animais silvestres, acrescida da ampla disperso do Aedes aegypti no Brasil aps a descontinuidade do programa continental por sua eliminao, torna presente a ameaa de sua re-emergncia nos espaos urbanos. Embora os avanos da medicina no tenham impactado de maneira especfica a teraputica da doena, o advento da vacina antiamarlica permitiu controlar e levar para nveis reduzidos a transmisso da forma silvestre para humanos, o que, aliado ao combate do vetor urbano, tem impedido a circulao deste vrus nas populaes humanas urbanas nas Amricas. Neste trabalho, lana-se um olhar sobre as diversas formas de enfrentamento deste relevante problema de sade pblica desde o seu aparecimento no territrio brasileiro, sobre as bases tcnicas e cientficas que fundamentaram as aes em diferentes momentos do passado, sobre o momento atual e, tambm, sobre as perspectivas do seu controle; sobretudo, busca-se revisar a evoluo do sistema de vigilncia da febre amarela no Brasil. Palavras-chave: Febre amarela; histria da medicina; sade pblica; vacina contra febre amarela; vigilncia epidemiolgica. Um breve histrico da febre amarela no Brasil A primeira epidemia de febre amarela descrita no Brasil ocorreu em 1685, em Recife, atual capital do Estado de Pernambuco, para onde o vrus teria sido levado em barco procedente de So Tom, na frica, com escala em Santo Domingo, nas Antilhas, onde a enfermidade dizimava a
populao1,2. A febre amarela permaneceu no Recife por pelo menos dez anos, apresentando-se em carter espordico e, s vezes, recrudescendo na poca do inverno. Em 1686, irrompeu em Salvador, atual capital do Estado da Bahia, havendo relatos de sua presena ali at meados de 1692, perodo em que cerca de 25 mil pessoas adoeceram e 900 morreram1. Durante esse perodo, imperava a teoria miasmtica de transmisso da doena em sua concepo ontolgica, ou seja, a doena seria como algo proveniente do exterior que entra no corpo, no fazendo parte da natureza do homem3. Era considerada uma doena contagiosa e pestilencial. Com base nessa perspectiva, eram estimuladas as prticas de controle e cerceamento da liberdade dos indivduos. Por outro lado, ao relacionar a doena ao "ar pestilencial", as prticas de sade pblica centralizavam-se fundamentalmente no controle do meio ambiente. Sustentadas por essa lgica, medidas de controle foram
Rev Pan-Amaz Saude 2011; 2(1):11-26
Correspondncia / Correspondence / Correspondencia: Zouraide Guerra Antunes Costa Secretaria de Vigilncia em Sade/MS SCS, Quadra 4, Bloco A, Edifcio Principal, 5 Andar CEP: 70.304.000 Braslia - Distrito Federal- Brasil Tel.: + 55 (61) 3213-8422 / (61) 3213-8404 E-mail: zouraide.guerra@saude.gov.br
http://revista.iec.pa.gov.br
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Costa ZGA, et al. Evoluo histrica da vigilncia epidemiolgica e do controle da febre amarela no Brasil
organizadas com a finalidade de resolver a crise das epidemias. Assim, em 1691, visando controlar a primeira epidemia de que se tem notcia em territrio brasileiro, foi posta em prtica a primeira campanha profiltica no Novo Continente, elaborada por Joo Ferreira da Rosa, mdico portugus, e executada pelo Marqus de Montebelo, Governador da ento Capitania de Pernambuco. Embora utilizando bases tcnicas equivocadas, a "ditadura sanitria", operacionalizada mediante aes direcionadas para a segregao dos doentes, purificao do ar, das casas, cemitrios, portos, limpeza das ruas e outras1, alcanou o resultado esperado. Essa campanha lanou as bases do modelo das estratgias de vigilncia e controle que se seguiriam. Durante mais de um sculo no se encontram relatos sobre a infeco amarlica no Brasil, o que sugere o seu desaparecimento, pelo menos sob a forma epidmica. Franco refere um episdio relatado por Branger-Fraud envolvendo a tripulao de um navio francs na Bahia, em 1823, "entretanto no se falava nesta enfermidade no pas, naquela ocasio"1. Em setembro de 1849, irrompeu uma epidemia em Salvador, atribuda chegada de um navio americano que no havia cumprido as rigorosas medidas impostas na "Carta de Sade". A partir da, a febre amarela alastrou-se para diversas cidades porturias, atingindo a capital do Imprio, Rio de Janeiro, em 1850, quando morreram 4.160 pessoas (Figura 1). Configurava-se um grave problema de sade pblica no pas (Figura 2).
Fonte: Organizao Pan-Americana da Sade, Washington, DC, EUA
Figura 2 Representao iconogrfica da ameaa representada pela febre amarela aos pases da Amrica
Foi, ento, institudo pela Secretaria de Estado de Negcios do Imprio o "Regulamento Sanitrio", publicado em 4 de maro de 1850, o qual estabelecia normas para a execuo da segunda campanha contra a febre amarela organizada no Brasil. Muito semelhante campanha de 159 anos antes, as prticas institudas para enfrentar a epidemia constavam de desinfeco dos navios, quarentena, cuidados especiais com os enterros e velrios, medidas sanitrias coletivas que incluam aterramento de valas e limpeza de esgotos, dentre outras1. O xito alcanado com a campanha motivou o governo a organizar a defesa sanitria do pas. Pela Lei n 598, de 14 de setembro de 1850, foi criada uma Comisso de Engenheiros para promover melhorias sanitrias e uma Junta de Higiene Pblica com o papel de propor as medidas necessrias para a conservao da sade pblica, sendo incorporados a ela os estabelecimentos da Inspeo de Sade dos Portos do Rio de Janeiro e do Instituto Vacnico, j existentes1. Esse o primeiro relato sobre organizao governamental direcionada para as aes de controle da febre amarela no Brasil. Nesse contexto, foram criadas Comisses de Higiene Pblica de Provedores de Sade Pblica em todas as Provncias, hierarquicamente subordinados Junta que funcionava na Corte, no Rio de Janeiro, posteriormente denominada Junta Central de Higiene Pblica. E, com o objetivo de controlar o obiturio da epidemia, foi organizado e incorporado Junta Central o Servio de Estatstica Demogrfica, o primeiro do Brasil e da Amrica do Sul. Em 1857, com a extino das Comisses de
Fonte: Revista Ilustrada, 04.03.1876, ano 1, n 10, p. 7.
Figura 1 "O Carnaval de 1876" Febre amarela ceifando folies
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Higiene, foram criadas as Inspetorias de Sade Pblica em cada Provncia do Imprio1. Essa estrutura institucional registrava os componentes insalubres do meio ambiente e o estado sanitrio dos indivduos, especialmente nos lugares onde ocorria febre amarela, visando prevenir e impedir novas epidemias. Para isso, lanava mo do conhecimento fsico-qumico e social da poca, bem como da clnica e das novas disciplinas experimentais que necropsiavam cadveres para estudar as leses de rgos e tecidos4. Na primeira fase desse perodo, a "vigilncia" expressa em seu significado clssico, cuja utilidade est vinculada aos conceitos de isolamento e quarentena surgidos no final da Idade Mdia e consolidados, posteriormente, nos sculos XVII e XVIII5. Essa vigilncia seria entendida como a "observao sistemtica e ativa de casos suspeitos ou confirmados de doenas transmissveis e de seus contatos" e buscava vigiar e quarentenar o indivduo, sem interferir no coletivo. J em meados do sculo XIX, ainda prevaleciam rigorosas medidas de controle dos indivduos, mas j se incorporava um componente disciplinar para os espaos urbanos em termos de salubridade pblica. Indo um pouco mais alm, se, por um lado, o controle dos bitos poderia servir de instrumento poltico para angariar fundos destinados a combater a doena, por outro, possibilitava conhecer sua distribuio nos diferentes locais, oportunizando as aes para conter as epidemias. Oswaldo Cruz e o modelo das campanhas sanitrias 1903 a 1913 A era Oswaldo Cruz, nos primeiros anos do sculo XX, foi marcada pela ousadia e fora da "polcia sanitria" (Figura 3). A transmisso da doena j havia sido profundamente estudada por Finlay em Cuba6, que formulou a hiptese da transmisso pelo mosquito Stegomyia fasciata (conhecido atualmente como Aedes aegypti). Em continuidade aos estudos de Finlay, a Comisso Reed7 comprovou a transmisso de um agente etiolgico aps a filtrao do sangue em voluntrios humanos; Emlio Ribas8 tambm investigou a transmisso pelo mosquito durante seus estudos de uma epidemia em Sorocaba, interior do Estado de So Paulo.
O enfrentamento da doena foi facilitado pela criao do Servio de Profilaxia da Febre Amarela, em abril de 1903, cujo objetivo precpuo era eliminar a febre amarela da capital do pas, Rio de Janeiro, em quatro anos. As "Instrues para o Servio de Profilaxia Especfica de FebreAmarela", adotadas em maio daquele ano, regulamentaram e consolidaram a campanha empreendida por Cruz. Com bases tcnicas concretas, calcadas no conhecimento sobre a transmisso da doena, e baseando-se, tambm, na comprovao da no contagiosidade, Oswaldo Cruz muniu-se de plenos poderes para adotar as medidas de controle da doena e direcionou as aes de vigilncia e controle para o ponto focal: o mosquito transmissor. O trabalho foi organizado sob forma de campanhas inspiradas na disciplina militar, com os exrcitos de "mata mosquitos" entrando nas casas procura de focos do vetor4. Entre as medidas de vigilncia, instituiu-se a notificao imediata de caso suspeito com a adoo de medidas repressivas enrgicas para os que ocultassem doentes. A febre amarela foi a primeira doena de notificao obrigatria no Brasil. A vigilncia sanitria foi aplicada no sentido literal de fiscalizao, mediante a organizao dos servios de sade com a indicao de hospital de referncia para o atendimento dos doentes, elaborao de boletins estatsticos e a superviso das atividades realizadas casa a casa. Alm disso, por meio dos "Conselhos ao Povo", eram dadas orientaes e esclarecimentos populao sobre como evitar a doena, contando com a participao de todos para eliminar os mosquitos1,4. Embora no houvesse uma definio explcita de "caso suspeito de febre amarela", o que se procurava era o indivduo febril e amarelento que apresentasse vmito negro. A instituio da obrigatoriedade da notificao desses casos foi um ponto importante para o combate da doena. A notificao de um caso ao Servio de Profilaxia conferia oportunidade e utilidade ao sistema para demandar aes imediatas quanto ao atendimento do doente e ataque ao mosquito na residncia do paciente e imediaes4. Por outro lado, havia uma preocupao de Oswaldo Cruz em lograr o objetivo proposto com menor custo possvel para a implementao das aes. Assim, ainda que importando num ligeiro custo adicional para a instalao das medidas, poder-se-ia economizar em outras aes que deixariam de ser realizadas, tais como o uso de desinfetantes hospitalares, remoo dos doentes e desinfeco de roupas, uma vez que grande parte dos doentes poderia ser tratada no prprio domiclio, reservando-se o tratamento hospitalar para os que no podiam pagar. Para Oswaldo Cruz, o pequeno aumento da despesa traria economia de vidas e "... toda despesa feita em benefcio da sade pblica redunda em colossal economia." (Oswaldo Cruz, Exposio n 225, de 1o de abril de 1903). Nos anos que se seguiram era oswaldiana, a febre amarela perdeu o seu carter epidmico, deixou de ser prioridade da poltica de sade, escassearam os recursos
Fonte: Acervo da Casa de Oswaldo Cruz, Departamento de Arquivo e Documentao Imagem IOC (AC-CS) 1-3-2 CD 062.
Figura 3 Brigada contra os mosquitos na campanha de erradicao da febre amarela no Rio de Janeiro, no incio do sculo XX
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para o seu controle e, em consequncia, houve um relaxamento das aes propostas por Oswaldo Cruz para os perodos "extraepidmicos". Os mosquitos voltaram a proliferar nas cidades e explodiram novas epidemias nos grandes centros, inclusive no Rio de Janeiro, que foi palco da ltima epidemia urbana registrada no pas, entre maio de 1928 e setembro de 1929. Nessa ocasio, o modelo profiltico oswaldiano repetiu-se com sucesso, agora sob o comando de Clementino Fraga, Diretor-Geral de Sade Pblica4. A era da Fundao Rockefeller - 1923 a 1939 A Fundao Rockefeller comeou sua atuao em terras brasileiras no incio dos anos 20, contribuindo com novos conhecimentos sobre a febre amarela mediante uma srie de pesquisas de campo. A existncia do ciclo silvestre da febre amarela foi descoberta em 1932, por meio de estudos epidemiolgicos realizados no Vale do Cana, Estado do Esprito Santo9, 10, derrubando o mito de "doena da cidade". A descoberta do ciclo silvestre demandou uma srie de pesquisas epidemiolgicas pela Fundao Rockefeller, na busca dos possveis vetores e hospedeiros e na tentativa de conhecer sua rea geogrfica de abrangncia em um pas de dimenses continentais. As provas de proteo
passaram a ser utilizadas tambm com a finalidade de avaliar a imunidade em animais silvestres e puderam comprovar o importante papel dos primatas no humanos na cadeia epidemiolgica. Alm disso, os estudos entomolgicos realizados nas localidades de ocorrncia de casos de febre amarela possibilitaram a identificao de vrias espcies de mosquitos silvestres com infeco natural. Os resultados mostraram que a febre amarela silvestre seria a forma de ocorrncia usual e que a modalidade urbana parecia ser uma forma extica de manifestao11. A Fundao produziu um extenso acervo de imagens, cerca de 15 mil12, associadas a uma rica descrio epidemiolgica, ambiental e social das viagens pelo interior do pas, que inclua trabalho de campo, moradias dos "amarelentos", mapas areos, desenhos, representaes cartogrficas, atividades de laboratrio, e outros itens, gerando, assim, ferramentas valiosas para caracterizar os cenrios de manifestao da doena e estabelecer a poltica de interveno tcnica (Figura 4). O conhecimento cientfico foi ento utilizado para a organizao das prticas sanitrias: combate ao mosquito Aedes aegypti nas cidades e em povoados rurais, elaborao de estatsticas e grficos para orientao das medidas profilticas e uso da vacina, a partir do momento em que esta foi disponibilizada4.
Fonte: Acervo da Casa de Oswaldo Cruz, Departamento de Arquivo e Documentao - Foto FR (SFA-EC) 12-5 de A. Fialho.
Figura 4 Provvel rota da disseminao da onda epizotico-epidmica de febre amarela no Brasil 19321942. Fotgrafo: A. Fialho.
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Esse modelo foi muito til na abertura de linhas de pesquisa epidemiolgica, por permitir a elucidao do comportamento da febre amarela e sua distribuio no territrio nacional, contribuindo para o avano nesse campo do conhecimento. Os dados coletados por esse sistema eram de boa qualidade e de alta representatividade, possibilitando demonstrar, por exemplo, que a febre amarela silvestre era mais antiga do que se supunha. A sensibilidade e a oportunidade para deteco de casos recentes eram baixas, pois os casos eram identificados a posteriori, muitas vezes depois de decorridos meses ou anos. Entretanto, olhando por outro ngulo, a disponibilidade da informao produzida tornava oportuno o sistema, no sentido de possibilitar o planejamento das aes a longo prazo. O perodo rockfelleano deixou um legado indelvel na organizao das informaes que podem ser geradas e processadas no espao delimitado das prticas de sade4. Ainda prevalecia o modelo sanitrio do tipo campanhista, porm, diferente do momento anterior, das campanhas sanitrias pontuais. Aqui, o modelo tericoestrutural era apresentado em formato de campanhas verticais, permanentes, de abrangncia nacional, com uma organizao de trabalho rigorosamente hierarquizada e padronizada. A Fundao props um modelo de trabalho de "focos-chaves" para eliminao das larvas do mosquito a ser adotado nas cidades litorneas, acreditando que, desta forma, os demais focos seriam eliminados automaticamente. Este modelo foi favorecido pela viscerotomia, necrpsia parcial do fgado, implantada oficialmente em 1932, com o propsito de descobrir os casos dissimulados da doena. Amplamente desenvolvida nos vrios postos instalados no Brasil - que chegaram a 1.470 no perodo de 1931 a 1968 - e respaldada por Decreto Federal que determinava a notificao obrigatria e imediata de todo bito ocorrido com menos de 11 dias de doena, essa prtica orientou a descoberta de inmeros focos em locais tidos como livres da infeco amarlica1. O modelo rockfelleano se beneficiou ainda com a "prova de proteo", que comeou a ser usada em 1928. O mtodo possibilitou o diagnstico retrospectivo da febre amarela mediante a realizao de teste de neutralizao em macacos e camundongos utilizando soro de paciente suspeito de ter sido acometido pela doena4. Os dois mtodos sustentaram a realizao de um grande inqurito epidemiolgico no pas, finalizado em 1937, que permitiu a construo de mapas para reconhecimento da extenso e peculiaridades da doena, tornando possvel a estruturao do perfil do novo programa de enfrentamento da febre amarela. O Servio de Viscerotomia foi uma das ferramentas de maior utilidade para a identificao do caminho do vrus amarlico na selva, ao lado da realizao de estudos de imunidade na populao humana e de animais silvestres13. A vacina contra febre amarela A identificao da suscetibilidade de camundongos e de macacos rhesus (Macaca mulatta) ao vrus da febre amarela foi um fator decisivo para as primeiras tentativas bem sucedidas em produzir uma vacina de vrus vivo4.
O agente etiolgico da febre amarela foi isolado em 1927 por duas equipes independentes: a Fundao Rockefeller, que trabalhava na Nigria, e o Instituto Pasteur, no Senegal, que isolou a cepa francesa. Os mdicos da Fundao Rockefeller H. Bauer e A. F. Mahaffi comprovaram a suscetibilidade do macaco rhesus ao agente da febre amarela mediante a inoculao de sangue de um paciente de nome Asibi (da o nome da cepa) na frica Ocidental, que apresentara a forma moderada da doena, e em seguida, Stokes, Bauer e Hudson confirmaram que o agente era um pequeno vrus filtrvel14. Posteriormente, em 1936, nos laboratrios da mesma Fundao em Nova York, Max Theiler e Hugh H. Smith atenuaram o vrus (cepa Asibi), por meio de mltiplas passagens em macacos rhesus, com perodos intermitentes em Aedes aegypti. O vrus foi propagado em tecido embrionrio de camundongos15 e, posteriormente, em cultura de embrio de galinha, onde sofreu novas passagens. Finalmente, em 1937, foi criada e registrada a primeira vacina eficaz contra febre amarela, conhecida como a cepa 17D ou "vrus camarada". Em seguida, Theiler e Smith realizaram subculturas do vrus 17D em embrio de galinha, at obterem a atenuao do viscerotropismo e neurotropismo por meio de testes que utilizavam macacos suscetveis16. A necessidade de controlar to grave problema de sade pblica acelerou as etapas do ensaio clnico e, to logo foi constatada sua capacidade imunognica, a nova vacina foi testada em 100 voluntrios humanos da Fundao Rockefeller, em Nova York1. Em janeiro de 1937 foi trazida ao Brasil por Smith para a realizao de pesquisas posteriores. Em maro daquele ano, passou a ser fabricada no Instituto Oswaldo Cruz, hoje BioManguinhos e, nesse mesmo ano, foi usada pela primeira vez em larga escala no Municpio de Varginha, em Minas Gerais, estendendo-se posteriormente para outros municpios recm-afetados pela febre amarela silvestre. Em seis meses foram vacinadas 38.077 pessoas1,4,17. Essa campanha foi um marco em termos de logstica, registro, controle e tcnicas de vacinao em grande escala. Por muitos anos a vacina antiamarlica foi utilizada como a medida profiltica de maior eficcia nas regies de matas, onde o Aedes aegypti no tem participao no ciclo de transmisso da doena, entendendo-se que assim protegeria a populao residente e os trabalhadores expostos infeco nessas reas, alm de prevenir a entrada do vrus em reas urbanas por meio de indivduos virmicos. A vacina era aplicada de forma gradativa e sistemtica nos municpios da rea enzotica (endmica), a cada cinco anos, por "unidades volantes" de vacinao, visando alcanar a meta de 80%, considerando-se que esse nvel conferia uma proteo satisfatria18. Para as reas urbanas, os maiores investimentos eram dirigidos erradicao do vetor urbano, estratgia considerada, poca, mais barata do que a manuteno de servios permanentes de proteo anti-aegypti. Essa premissa foi declarada em relatrio da Organizao PanAmericana da Sade no Encontro de Ministros de Sade
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das Amricas, realizado em Buenos Aires, em outubro de 1968, com o seguinte texto: "... no seria vantajoso tentar proteger essas reas somente com a inoculao; alm da impossibilidade de ser mantida a populao inteira, adequada e permanentemente inoculada por um perodo indeterminado, esse tipo de proteo, a longo prazo, tornar-se-ia mais dispendioso do que a erradicao do vetor" 1. Atualmente, com a inexequibilidade da eliminao completa do Aedes aegypti, dada a sua ampla disperso pelo pas e a complexidade da vida moderna, a vacina o nico meio eficaz para prevenir e controlar a febre amarela, uma vez que interrompe o ciclo de transmisso. Nesse contexto, sua utilizao visa conferir proteo individual e coletiva populao, bloquear a propagao geogrfica da doena criando uma barreira de imunidade e prevenir epidemias. Entretanto, no se pode prescindir da luta anti-aegypti, visando manter sua densidade abaixo do nvel crtico (5% de infestao predial) para impedir a transmisso de febre amarela urbana19, 20. Problemas com as primeiras vacinas Desde o incio do uso das vacinas de vrus atenuado, os pesquisadores enfrentaram o problema da atenuao incompleta do vrus de febre amarela. A vacina francesa (referida como a vacina neurotrpica francesa, ou French neurotropic vaccine) causou uma alta incidncia de eventos neurolgicos em pessoas vacinadas e foi retirada de uso21. Em ensaios clnicos para determinar a idade mnima para imunizar crianas contra febre amarela, a vacina 17D foi associada a risco elevado de eventos neurolgicos em crianas com menos que seis meses de idade, e passou a ser contraindicada nessa faixa etria, por essa razo21. O vrus tambm mostrou-se capaz de reverter a virulncia aps passagens mltiplas reagindo com mutaes mltiplas, o que levou criao, em 1940, do sistema de "lote semente" como uma segurana a mais para evitar alteraes indesejadas nas propriedades biolgicas da vacina durante passagens seriadas21. Vrias linhagens derivadas da cepa 17D foram testadas para alcanar um nvel de atenuao com manuteno da imunogenicidade. Uma cepa derivada da cepa 17D foi atenuada demais no laboratrio e deixou de ser suficientemente imunognica21. Todas as vacinas utilizadas atualmente so derivadas da cepa 17D. Atualmente, no Brasil, est sendo utilizada a cepa 17DD, que s difere da anterior pelo nmero de passagens em um hospedeiro animal, mas igualmente produzida a partir de lotes sementes derivados da cepa original 17D. A vacina produzida em ovos embrionados de galinha e, em sua apresentao final, cada 0,5 mL contm, no mnimo, 1000 MLD50*, ou seja, dose suficiente para matar 50% dos camundongos de um determinado grupo inoculado experimentalmente com a vacina.
Aps muitos anos de uso e milhes de doses da vacina administradas, um evento adverso ainda mais grave foi identificado em alguns pacientes brasileiros, que desenvolveram uma doena multissistmica, semelhante produzida pela infeco natural pelo vrus da febre amarela, aps terem recebido uma dose da vacina. Os primeiros casos foram descritos em 1999 no Brasil22, mas, posteriormente, observou-se que pelo menos um caso anterior, na dcada de 1970, no teria sido detectado pela vigilncia devido semelhana com a doena causada pelo vrus selvagem23. A sndrome, conhecida como doena viscerotrpica aguda, subsequentemente foi descrita nos Estados Unidos, Austrlia e outros pases, em indivduos de vrias idades, vacinados com as duas cepas utilizadas no mundo. De todos os casos de doena viscerotrpica aguda foi isolado o vrus vacinal, e, no posterior sequenciamento do genoma do vrus, no se demonstrou qualquer alterao nas suas caractersticas, permitindo afirmar que esses eventos extremamente raros seriam determinados por fatores individuais, desconhecidos22, 24. Campanha de Erradicao do Aedes aegypti 1940 a 1969 A Fundao Rockefeller saiu da campanha contra a febre amarela em 1940, quando foi criado o Servio Nacional da Febre Amarela - SNFA (Decreto-Lei n 1.975, de 23 de janeiro de 1940), sob a responsabilidade exclusiva de sanitaristas brasileiros. A organizao dos servios e o trabalho profiltico por ela realizado foram fundamentais para a operacionalidade da nova estrutura. Ademais, o mtodo de trabalho que aquela Fundao vinha realizando contra o Anopheles gambiae no Nordeste brasileiro, desde a segunda metade do ano de 1938, que consistia da inspeo de todas as casas dos municpios infestados, vinha apresentando resultados excelentes. Isso inspirou os dirigentes do SNFA a desenharem uma nova fase na campanha anti-aegypti, agora rumo erradicao do mosquito, oficializada, posteriormente, pelo Decreto n 8.675, de 4 de fevereiro de 1942. A iniciativa brasileira foi elogiada na XI Conferncia Sanitria Pan-Americana, realizada em 1942, no Rio de Janeiro, ocasio em que foi recomendado "aos Governos dos pases em cujos territrios se encontram os vetores da enfermidade, que organizem servios destinados sua erradicao baseando-se nos planos adotados no Brasil"1, o que resultou na resoluo da "Erradicao Continental do Aedes aegypti", em 1947. Na prtica, a erradicao do Aedes aegypti no Brasil, j sob o comando do Departamento Nacional de Endemias Rurais - DNERu, criado em 1956 (Lei n 2.743, de 6 de maro de 1956), foi alcanada e declarada aceita formalmente pela OPAS, em 1958, na XV Conferncia Sanitria Pan-Americana, realizada em Porto Rico1. Como vimos, o modelo campanhista consolidou-se durante a primeira metade do sculo XX na luta contra a febre amarela, malria, peste e outras doenas, constituindo-se em um avano para o modelo assistencial
*MLD: Mice Lethal Dose
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da poca, de baixa capacidade de resoluo para lidar com preveno e controle de epidemias. O setor sade no era organizado em uma estrutura capaz de fazer frente aos graves problemas de sade pblica que afligiam a populao brasileira, mas as campanhas, com sua organizao de carter sistmico, foram competentes para impactar esses problemas, pronta e eficazmente, apesar de terem sido originadas num contexto de autoritarismo25. As medidas anti-aegypti mostraram-se eficazes para evitar as epidemias e a propagao do vrus de uma cidade para outra. Foi assim que a febre amarela urbana foi eliminada do pas, em 1942. A Campanha contra a Febre Amarela se alicerava em trs pilares: na vigilncia anti-aegypti, que consistia na inspeo vetorial de 100% dos prdios, com tratamento base de inseticidas naqueles positivos para o mosquito; na viscerotomia, com o controle rgido dos postos e do nmero de amostras de fgado coletadas; e na vacinao em larga escala, como visto anteriormente no pargrafo sobre vacina. Nesse perodo, considera-se o sistema de vigilncia de casos baseado em laboratrio altamente especfico, mas de baixa sensibilidade para detectar casos e epidemias. Pode-se visualizar alguma flexibilidade na medida em que se faz uma adaptao da metodologia do trabalho de campo em resposta a uma nova demanda surgida com a observao do trabalho antianofelino, no Nordeste brasileiro. O Instituto Evandro Chagas e a vigilncia sentinela de arboviroses O Instituto Evandro Chagas (IEC) foi criado em 1936, com o nome de Instituto de Patologia Experimental do Norte (IPEN), pelo Governo Estado do Par e, em 1942, foi federalizado, passando a ser rgo de pesquisa cientfica da Fundao Servios de Sade Pblica FSESP . Em 1954, com o suporte da Fundao Rockefeller, foram sediados no IEC estudos sobre arboviroses na Regio Amaznica, os quais trouxeram inovaes nos procedimentos de campo e de laboratrio que facilitaram enormemente o isolamento desses agentes em reas prximas a Belm26. Para efeito de enriquecimento deste trabalho e pela contribuio conferida ao conhecimento sobre a febre amarela, destacaremos o trabalho com animais sentinela realizado no perodo de 1954 a 1975. As investigaes foram feitas nas florestas circunvizinhas cidade de Belm, particularmente na rea de Pesquisas Ecolgicas do Guam (APEG), onde se instituiu um programa de recaptura de animais. Consistia na obteno e uso de primatas no humanos, especialmente macacos pregos (Cebus apella) de uma ilha onde no havia floresta de grande porte, onde os animais buscavam alimento ao nvel do solo, permitindo serem capturados em armadilhas com relativa facilidade27. Camundongos tambm foram utilizados como sentinelas no perodo de maio de 1954 a abril de 1959 e revelaram-se bastante efetivos para deteco da atividade dos arbovrus. Os animais comprovadamente no imunes em testes sorolgicos eram usados como sentinelas e sangrados a intervalos regulares, na tentativa de isolamento viral. Entre as vrias
fontes produtoras de vrus, os animais sentinelas foram as mais produtivas: no perodo de dezembro de 1954 a maio de 1959, foram isoladas 144 amostras de 230 macacos sentinelas capturados nas florestas prximas a Belm26. Realizaram-se estudos tambm nas Florestas do Utinga e do Oriboca; em reas da rodovia Belm-Braslia, no Estado do Par, e da Serra do Navio, no Estado do Amap; e, posteriormente, na dcada de 70, em outras reas da Amaznia, em especial ao longo das rodovias Transamaznica, Santarm-Cuiab e Perimetral Norte. Os resultados desses estudos propiciaram o isolamento e a identificao de grande quantidade de arbovrus, muitos deles (mais de 80) desconhecidos para o mundo cientfico. Alm disso, mostraram que as arboviroses, na Regio Amaznica, so focais, com ciclos de transmisso intimamente relacionados a vetores naturais e hospedeiros vertebrados26, 28. A experincia com macacos sentinela nas florestas das cercanias de Belm mostrou-se, porm, muito cara e pouco sensvel para febre amarela, sugerindo que a doena estaria "virtualmente ausente" dessas reas (P Vasconcelos, informao pessoal). Acrescente-se a isso que o projeto sofreu descontinuidade em funo de dificuldades para obteno dos animais pelo Centro Nacional de Primatas, de onde eram frequentemente furtados ou roubados, tendo que ser abandonado, apesar dos resultados alcanados em relao a outros arbovrus. Vigilncia em tempos da SUCAM 1969 a 1991 A Superintendncia de Campanhas de Sade Pblica (SUCAM), criada pelo Decreto n 65.253, de 1 de outubro de 1969, adotou a mesma racionalidade da prtica do SNFA e do DNERu. Os programas de erradicao e controle de endemias, entre eles o da febre amarela, que se seguiram s campanhas sanitrias na conjuntura sucaneira, foram originalmente estruturados segundo o modelo campanhista, com suas caractersticas sistmicas. O desaparecimento da febre amarela urbana no fez desaparecer o risco de seu retorno, o qual reacendia sempre que era notificado um foco de Aedes aegypti em qualquer ponto do pas, ainda que distante das reas endmicas. Por esta razo, o objetivo maior do Programa de Controle da Febre Amarela passou a ser a manuteno dos espaos urbanos livres da doena. Para atingi-lo, era necessrio detectar precoce e oportunamente a atividade viral no homem ou nos macacos, alm de se obter informaes atualizadas sobre os vetores urbanos e os diversos fatores que determinam o comportamento da doena. Recomendava-se tambm a investigao sobre a morte de macacos e a captura de mosquitos silvestres nos locais de epizootias29. Apesar de todas essas recomendaes, a vigilncia e o controle da febre amarela baseavam-se fundamentalmente na alta cobertura vacinal, no controle de vetores urbanos e na viscerotomia de humanos30. Cabe ressaltar que o objetivo da viscerotomia no era a descoberta de todos os casos de febre amarela, mas um indicador das reas onde ocorriam casos da doena,
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para que fossem aplicadas as medidas profilticas. Esta atividade comeou a decair ao longo dos anos 80 e os esforos para restaurao da rede de postos foi intil. A investigao de epizootias requeria recursos humanos especializados e as equipes existentes (do IEC, apenas) no eram suficientes para fazer a cobertura dos eventos que ocorriam na grande rea endmica do pas; ainda assim, continuou sendo executada na medida do possvel. Contribuies dos avanos laboratoriais e das melhorias no diagnstico A essas dificuldades para operacionalizar a vigilncia da febre amarela deve-se acrescentar que a confirmao dos casos era apenas laboratorial, sendo o isolamento de vrus o exame padro. Eram realizadas tambm provas sorolgicas, como a inibio da hemaglutinao, o teste de neutralizao e a fixao de complemento, com a utilizao de duas amostras pareadas de soro, coletadas na fase aguda da doena e na convalescena, para dosagem e comparao do nvel de anticorpos, o que s valia para os casos que se restabeleciam. Os que evoluam para o bito eram viscerotomizados e os fragmentos hepticos retirados eram testados pela histopatologia. No final dos anos 80, o Centro de Controle de Doenas de Porto Rico desenvolveu o teste de MAC-ELISA, ensaio imunoenzimtico para captura de anticorpos IgM, que permite o diagnstico presuntivo de infeco recente ou ativa de dengue com uma nica amostra de soro do paciente colhida na fase aguda da doena31. A nova tcnica foi logo adotada pelos trs Laboratrios de Referncia Nacional (LRN): Instituto Evandro Chagas, Instituto Adolfo Lutz e Fundao Oswaldo Cruz, no apenas para diagnstico de dengue, mas adaptada para febre amarela e outras arboviroses32, o que facilitou a atuao da vigilncia epidemiolgica, uma vez que o exame de execuo simples, rpida e de baixo custo33. Atribui-se a esse sistema uma alta especificidade em funo da confirmao de todos os casos por meio de exames laboratoriais. A vigilncia nos anos 90 A Lei Orgnica de Sade (Lei n 8080), promulgada em 1990, estabeleceu uma nova poltica de sade para o Brasil. At ento, o modelo de organizao e operao dos programas de controle de endemias sempre foi centralista e vertical, em que o conhecimento era mantido em domnio restrito. O novo Sistema nico de Sade, o SUS, no abria espaos para programas de sade formulados e executados nos limites de uma nica esfera de governo. A criao da Fundao Nacional de Sade (FUNASA) por medida provisria, em 1991, reuniu instituies com a marca do centralismo (SUCAM e FSESP) ao lado de outras com um passado histrico de operacionalizao de programas descentralizados (Secretarias Nacionais de Aes Bsicas de Sade SNABS e de Programas Especiais de Sade SNPES). Esperava-se que esse novo modelo
facilitasse o aperfeioamento da instituio e a construo do SUS. Contudo, no foi exatamente o que ocorreu no primeiro momento e foi preciso percorrer um longo caminho para preparar os estados e municpios para a transferncia de responsabilidades das aes de vigilncia e controle. Esse processo envolveu repasse de conhecimento e tecnologia e s se efetivou no final da dcada em questo, em 1998, com a transferncia de recursos financeiros e o fortalecimento dos sistemas municipais quanto autonomia tcnico-gerencial, tendo a vigilncia epidemiolgica como uma das ferramentas mais importantes de atuao. O Sistema de Vigilncia da Febre Amarela (SVFA) foi reestruturado em 1998, com o estabelecimento de diretrizes e normas para o controle da doena no pas. A partir da, foram definidos os seguintes objetivos bsicos do SVFA, conforme o Manual de Vigilncia Epidemiolgica de Febre Amarela33:
"- manter zero a incidncia de febre amarela urbana; - reduzir a incidncia de febre amarela silvestre; - detectar precoce e oportunamente a circulao viral; - conhecer o estado imunolgico para estimar a populao sob risco de adoecer; - conhecer o comportamento epidemiolgico da febre amarela."
Para atingir os objetivos propostos, estabeleceu-se uma definio de caso suspeito baseada em recomendaes da OMS34 para os pases pan-americanos: "Paciente com quadro febril agudo (h menos de 7 dias), de incio sbito, acompanhado de ictercia e que apresente pelo menos um dos seguintes achados clnicos e/ou laboratoriais: sinal de Faget, manifestaes hemorrgicas (epistaxe, gengivorragia, hematmese, melena e hematria), dor abdominal alta, albuminria, oligria"34. Essa definio foi posta em prtica em todo o pas, mas era especfica demais para captar os casos frustros ou assintomticos situados na base da pirmide da febre amarela e que representam cerca de 70% de todos os casos ocorridos durante um surto35. Assim, na virada do ano de 1999 para 2000, na vigncia de uma epidemia de febre amarela silvestre na Regio Centro-Oeste do Brasil, foi estabelecida uma segunda definio de caso suspeito, mais sensvel, com a finalidade de aumentar a capacidade de deteco pelo SVFA, uma vez que as formas menos exuberantes representam a maior parte dos casos durante as epidemias. Foi proposta e imediatamente adotada a seguinte definio: "Paciente com quadro febril agudo (at sete dias), residente ou que esteve em rea com transmisso viral (ocorrncia de casos humanos, epizootias ou de isolamento viral em mosquitos) nos ltimos 15 dias, no vacinado contra febre amarela ou com estado vacinal ignorado"36. Com isso, esperava-se um aumento da sensibilidade do SVFA e um consequente aumento na deteco precoce de casos para intervir de forma rpida e oportuna, de modo a reduzir a letalidade. Contrariamente s expectativas, as taxas de letalidade aumentaram nos dois anos subsequentes (47,1% em 2000 e 53,7% em 2001).
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No resta dvida de que o sistema tornou-se mais sensvel na deteco de casos e atuou com mais oportunidade nos anos seguintes, realizando investigao de 100% dos casos suspeitos concomitantemente com busca ativa em torno deles. Porm constatou-se, na epidemia de 2000,37 que grande parte dos casos (N=20, que representa 23,5% do total de casos) era de turistas de outros estados que se infectaram em municpios de rea endmica, onde as coberturas vacinais eram elevadas e, por esta razo, praticamente no se observavam casos na populao residente. Embora mais sensvel, o sistema no foi capaz de identificar e orientar os viajantes. J na epidemia de 200138, grande parte dos casos ocorreu alm dos limites da rea at ento considerada de risco (centrooeste do Estado de Minas Gerais), onde no havia a recomendao de vacinar toda a populao residente. Apesar de ter sido adotada uma definio de caso altamente sensvel e instituda uma vigilncia ativa em torno de todos os casos suspeitos, desencadeou-se uma investigao epidemiolgica rigorosa, com mais de uma centena de soros coletados de indivduos suspeitos. Avanos obtidos a partir de 1998 Com a reestruturao, a vigilncia da febre amarela comea a caminhar em direo aos conceitos estabelecidos desde 1963, preocupando-se em estudar a distribuio da incidncia da doena e suas tendncias, valorizando a qualidade da coleta de dados, sua consolidao e divulgao, sem perder de vista o preconizado na Lei Orgnica de Sade, de que a informao o subsdio da ao. A reorganizao da vigilncia foi acompanhada da capacitao de profissionais das secretarias estaduais de sade de todas as unidades federadas que, por sua vez, multiplicaram o treinamento para os municpios, o que propiciou a formao de equipes locais organizadas na vigilncia epidemiolgica (VE). A motivao dos profissionais resultou no fortalecimento do sistema, na medida em que melhorou a notificao, favoreceu a oportunidade da investigao e, consequentemente, a obteno de amostras para diagnstico. Um dos principais avanos obtidos foi a descentralizao do diagnstico laboratorial para a realizao de sorologia por meio da tcnica de MACELISA, eleita pela VE como principal exame de rotina para fechamento de caso suspeito. At ento realizado apenas no Instituto Evandro Chagas (IEC), no Instituto Adolfo Lutz (IAL) e na Fundao Oswaldo Cruz (Fiocruz), foi gradativamente descentralizado para os Laboratrios Centrais de Sade Pblica (LACENs), sendo realizado atualmente nos 27 Estados brasileiros. De igual modo, foi descentralizada tambm a realizao do isolamento viral dos trs principais laboratrios para os LACENs de quatro Estados (Pernambuco, Bahia, Minas Gerais e Gois), para o do Distrito Federal e para o Instituto de Medicina Tropical de Manaus, no Amazonas. Isso possibilitou maior rapidez na deteco e confirmao de caso de febre amarela. Outro avano importante foi a adoo do vnculo causal pelo critrio clnico-epidemiolgico para
confirmao de caso, aps discusso com representantes dos pases sul-americanos e da OPAS. A nova orientao para a rede de servios foi pautada nos guias e manuais do Ministrio da Sade com a seguinte definio: "todo caso suspeito que evoluiu para bito em menos de 10 dias sem confirmao laboratorial, no incio ou curso de surto ou epidemia em que outros casos j tenham sido comprovados laboratorialmente"39 Isso deu maior sensibilidade ao sistema e representou um passo no futuro, pois derrubou um paradigma estabelecido desde a dcada de 1930, em que s eram considerados positivos os casos confirmados por laboratrio. Ao considerar a dificuldade de se firmar o diagnstico de febre amarela pela sua semelhana com vrias outras doenas comuns nas reas endmicas, fcil perceber que alguns casos deixariam de ser considerados, especialmente no incio de um surto, quando bitos de causa desconhecida poderiam no ter sido relacionados com a suspeita correta. Todos esses pontos foram vitais para a melhoria da vigilncia, mas aquele que consideramos um dos maiores saltos de qualidade foi a implantao da vigilncia de epizootias em primatas, a partir de 1999, que se fortaleceu em 2005, com a elaborao do primeiro manual produzido no mundo sobre o tema e se estabeleceu definitivamente no SUS com a insero da notificao compulsria, conforme a Portaria n 5, de 21 de fevereiro de 2006 e, posteriormente, a Portaria n 2.472, de 31 de agosto de 2010. Eventos adversos graves associados com a vacina de febre amarela Com a expanso da rea de circulao viral no Brasil, fora da Regio Amaznica a partir de 2001, foi grande a procura pela vacina em todo o territrio nacional. A demanda foi maior nas Regies Centro-Oeste, Sudeste e Sul, onde passou a ser recomendada para a populao residente e visitante no vacinada, em uma extensa rea geogrfica at ento considerada sem risco da doena. Assim, ocorreram casos de reao adversa grave psvacinao antiamarlica com expresso viscerotrpica. Dois casos foram notificados no Brasil, que representaram a primeira descrio de morte causada pela vacina da febre amarela22. Entre 2008 e 2009, houve transmisso de febre amarela silvestre nos Estados de So Paulo40 e Rio Grande do Sul41, caracterizada por ocorrncia em ampla rea geogrfica habitada por populao sem histrico vacinal. No perodo, foram distribudas mais de 22 milhes de doses da vacina. Alertados para a possibilidade de ocorrncia de eventos adversos, os servios de sade conseguiram detectar e notificar 112 eventos adversos graves, 56 dos quais tiveram associao causal com a vacina. A maioria dos eventos confirmados, 47 casos (84%), foi de doena neurotrpica aguda e todos se recuperaram; os outros nove foram classificados como doena viscerotrpica aguda e evoluram para o bito42. Esses resultados levaram o Ministrio da Sade a rever o sistema de vigilncia, investigao, anlise e classificao dos casos, passando a revis-los sempre em
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conjunto com um comit de especialistas formado em 2009, visando apoiar o desenvolvimento do sistema, minimizar o risco de especulao da qualidade e segurana do imunobiolgico e aprimorar o monitoramento. Recentes propostas de vigilncia da febre amarela no Brasil Com o propsito de promover as mudanas necessrias, a coordenao do Programa de Vigilncia e Controle de Febre Amarela vem se preocupando em encontrar solues, nem sempre fceis, para melhorar e aperfeioar a vigilncia. Em 2001, alunos do curso do Programa de Treinamento em Epidemiologia Aplicada aos Servios de Sade do SUS (EPISUS) realizaram uma avaliao do Sistema de Vigilncia da Febre Amarela (SVE-FA) e de outros agravos de notificao compulsria, com a finalidade de identificar os pontos frgeis e recomendar alternativas para a sua melhoria 43,44 . Entre as recomendaes propostas pelas avaliadoras do SVE-FA, destacaram-se:
- adotar uma definio de caso mais ampla do que aquela recomendada pela OPAS, preferentemente introduzindo uma abordagem sindrmica, a fim de aumentar a sensibilidade e oportunidade do sistema; - melhorar a qualidade da informao para aumentar a utilidade do sistema em detectar tendncias histricas; - desenvolver o sistema de vigilncia de epizootias e entomolgica como principais eixos da deteco precoce da circulao viral no Brasil, sobretudo em rea onde a populao residente no vacinada; - incorporar conhecimentos, novas tcnicas e tecnologias para o alcance dos objetivos do programa, como a utilizao de informaes geogrficas para detectar tendncias da distribuio e disperso viral e verificar associao com dados ambientais, entomolgicos e demogrficos, visando desenvolver um modelo capaz de determinar reas de risco para febre amarela.
Em resumo, a reunio dessas ideias indica que a vigilncia de febre amarela deve incorporar a vigilncia de casos humanos, vigilncia de epizootias em primatas no humanos e vigilncia entomolgica, com vistas a aumentar a sensibilidade para a deteco mais precoce da circulao viral. Vigilncia de casos humanos Todo caso suspeito de febre amarela deve ser notificado, imediatamente, aos nveis hierrquicos superiores, seguido de investigao imediata (at 24 horas aps a notificao) com sua concluso o mais breve possvel, no excedendo o prazo mximo de 60 dias. As aes da VE frente a casos humanos suspeitos consistem basicamente em: 1) detectar o maior nmero possvel de casos suspeitos (sintomticos e assintomticos) e notific-los para ampliar a avaliao da populao sob risco; 2) identificar ocorrncias de epizootias na regio, a fim de identificar a rea de risco; 3) orientar as aes de controle (vacinao e combate ao vetor urbano); 4) informar os resultados. Nos ltimos cinco anos, a letalidade por febre amarela variou entre 25% e 47% no Brasil, enquanto a literatura refere uma variao entre 5% e 10% ao considerar as diversas formas de manifestao clnica. Por um lado, isso pode significar que a vigilncia no est reconhecendo grande parcela dos casos oligossintomticos. Por outro lado, deve-se enfatizar que a febre amarela de transmisso silvestre identificada no Brasil tem sido registrada de forma espordica em grande parte do territrio nacional, o que pode levar baixa suspeio deste agravo como causa. Por vezes, o nmero de casos identificados refere-se aos pacientes com apresentao clnica mais grave, sem que tenham sido considerados os casos moderados e/ou leves. Alm disso, a febre amarela alcana destaque em momentos epidmicos e geralmente passa despercebida quando se manifesta em carter endmico45. A doena integra um amplo leque de diagnsticos diferenciais com agravos como a leptospirose, malria, hepatite e outras doenas ictricas e/ou hemorrgicas, resultando em alto percentual de casos descartados nos respectivos sistemas de vigilncia e, o que mais grave, casos de febre amarela que podem no ser detectados oportunamente, aumentando o risco de ocorrncia de novos casos, disperso do vrus e ocorrncia de epidemias35. Entre as inovaes recentes do SVFA ressaltase a recomendao da abordagem sindrmica na vigilncia, com a utilizao de uma ficha de investigao nica e a realizao de exames laboratoriais, como uma forma de melhorar a oportunidade e aumentar a sensibilidade, a aceitabilidade e a representatividade do sistema de vigilncia43,44,46. Desse modo, pretende-se ainda implantar a vigilncia sistemtica e continuada de sndrome febril ictrica e/ou hemorrgica em unidades de servio sentinela, , visando a deteco ampliada e precoce de casos suspeitos. Vigilncia de primatas no humanos (vigilncia de epizootias) A ocorrncia de casos de febre amarela em humanos geralmente precedida da transmisso entre macacos e
Paralelamente aos resultados apontados pela avaliao, ressalta-se a disperso do Aedes aegypti em milhares de municpios, o que traz para a agenda de discusses da sade pblica outras questes de ordem sanitria. Entre elas, reacende a velha discusso da possibilidade do reaparecimento da febre amarela nos centros urbanos, que teve sua ltima manifestao no Brasil h mais de 60 anos. Por outro lado, a manuteno da transmisso da febre amarela silvestre constitui-se em uma ameaa sade da populao brasileira, em funo do potencial epidmico que pode assumir em populaes urbanas que estejam com menos de 50% de cobertura vacinal, nvel considerado incapaz de formar uma barreira de imunidade para impedir a circulao viral com elevadas taxas de transmisso. Autores tm mostrado que a prevalncia da imunidade em humanos necessria para se prevenir uma epidemia estimada entre 60% e 90%, dependendo da taxa de picada e da competncia do vetor34.
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vetores silvestres, e, sendo assim, a informao sobre morte desses animais constitui-se em um sinal de alerta precoce para desencadeamento de medidas de controle. A vigilncia de epizootias vista como um componente importantssimo a ser desenvolvido em todo o territrio nacional, incluindo reas sem registros de febre amarela, onde h presena do vetor silvestre47. Diversas localidades podem apresentar coberturas vacinais baixas, alm de falta de informao para a populao e profissionais de sade, podendo resultar no reconhecimento tardio de casos da doena com potencial de disseminao epidmica. O modelo de vigilncia utilizado do tipo passivo, em que a investigao iniciada a partir da notificao de morte ou adoecimento de primatas no humanos. Durante o perodo de expanso da circulao viral no Brasil, entre 2007 e 2009, foi observado que grande parte dos profissionais envolvidos na investigao de epizootias de primatas no apresentava formao adequada e nem detinha o conhecimento necessrio para conduo da investigao epidemiolgica, sobretudo na coleta de amostras biolgicas de primatas e vetores que pudessem apoiar a anlise da investigao em diferentes reas geogrficas onde existisse a possibilidade de circulao do vrus da febre amarela. Diante dessa percepo, o sistema passou a adotar a metodologia de formao de pontos focais para atuar como multiplicadores da capacidade de investigao em suas regies de origem, visando a ampliao da rede de investigao e a obteno de amostras biolgicas adequadas em situao de suspeita de febre amarela. Ainda nesse sentido, o Ministrio da Sade passou a envolver instituies relacionadas ao meio ambiente e proteo animal como parceiras importantes na captao oportuna de primatas doentes ou mortos com suspeita de febre amarela, com vistas a aumentar a sensibilidade da ao e, paralelamente, constituir uma rede de vigilncia com amplitude de setores, alm daqueles restritos ao setor sade. Vigilncia entomolgica A circulao viral deve ser tambm investigada rotineiramente por meio da vigilncia entomolgica, com realizao de captura de vetores silvestres em locais onde h ocorrncia de epizootias e/ou de casos humanos. A execuo dessa atividade requer equipes de tcnicos bem preparados para captura e identificao dos espcimes, acondicionamento e encaminhamento de amostras para pesquisa viral e biossegurana, temas que tm sido abordados durante capacitaes especficas desde 2001. Na mesma proposta de desenvolvimento do eixo da vigilncia veterinria em epizootias de primatas, tambm se observou a necessidade de desenvolver este segmento, cuja finalidade principal deve ser a deteco precoce da circulao viral. Ademais, importante ferramenta de apoio investigao, sobretudo quando no possvel obter amostras oportunas e adequadas de primatas humanos e no humanos, possibilitando a atribuio de causa pelo vnculo epidemiolgico. A metodologia de desenvolvimento e ampliao da atividade foi baseada no mesmo formato utilizado para a vigilncia de epizootia de
primatas, por meio da formao de pontos focais regionais com caractersticas de multiplicadores, com perfil para formao de novos tcnicos e consequente ampliao da rede. Reforo da capacidade laboratorial O objetivo deste subcomponente o aprimoramento da capacidade laboratorial para a deteco precoce do vrus da febre amarela em primatas no humanos e humanos. Adicionalmente, ressalta-se a importncia da estruturao para o diagnstico voltado para a pesquisa de vrus em vetores potenciais, acompanhada da formao para a identificao das espcies de culicdeos capturados em reas de investigao. Atualmente, a rede laboratorial composta pelos LACENs, com destaque para o Instituto Adolfo Lutz , como referncia regional, e o Instituto Evandro Chagas como o laboratrio de referncia nacional. Predio de novas reas de risco Durante uma epidemia de febre amarela silvestre ocorrida nos Estados de Tocantins e Gois, entre o final de 1999 e os primeiros meses de 2000, estabeleceu-se uma relao de causa e efeito entre elevada pluviosidade (a mais alta entre todas as regies geogrficas verificadas naquele vero, especialmente nas reas onde foram notificados casos humanos) e o aumento das populaes de mosquitos silvestres transmissores37. Durante essa epidemia, curiosamente observou-se uma exploso de mltiplos focos de atividade do vrus da febre amarela em vrios pontos do pas, em lugares que se encontravam silenciosos h mais de quatro dcadas; surgiu no CentroOeste, passando pelo sudoeste da Bahia, norte de Minas Gerais, noroeste de So Paulo, despontando tambm, em 2001, em Estados da Regio Sul (Paran e Rio Grande do Sul)47,48, repetindo o caminho percorrido pelo vrus na dcada de 193049, (Figura 4). Tm sido levantados vrios fatores ecolgicos que afetam a transmisso da febre amarela34. Alguns esto relacionados ao vrus, como a quantidade de vrus no incio da amplificao do ciclo e a virulncia; outros dizem respeito ao vetor, citando-se a abundncia, longevidade, trofismo, nmero de repastos sanguneos/dia, tempo de incubao do vrus no vetor, e sua competncia vetorial; h tambm fatores prprios do hospedeiro vertebrado: abundncia, taxas de imunidade e suscetibilidade (durao e dimenso da viremia). Como j citado acima, fatores climticos, como temperatura, umidade e durao da estao chuvosa, tm comprovadamente implicaes na produo de infeces por febre amarela 3 7 , 4 9 . Alm disso, aspectos comportamentais do ser humano tambm poderiam afetar a transmisso da doena, como o caso de prticas de caa de macacos, quer seja com a finalidade de aquisio de animal de estimao, quer seja por hbitos de consumo, o que implicaria na reduo do nmero de hospedeiros e ainda possibilitaria a entrada do homem no ciclo natural de transmisso da doena. H que se considerar, ainda, a diversidade de ecossistemas existentes
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no Brasil, que refletem padres de chuvas diversos e determinam a abundncia e distribuio dos mosquitos vetores e dos hospedeiros vertebrados. A anlise espacial dos casos humanos de febre amarela silvestre ocorridos no Brasil nos ltimos dez anos mostra um padro de ocorrncia em reas com vegetao do tipo savana e de florestas ombrfilas47. Em resumo, semelhantemente a outras doenas transmitidas por vetores, a dinmica de transmisso da febre amarela depende de interaes complexas entre os elementos biticos da cadeia epidemiolgica (hospedeiros, vetores/reservatrios e patgeno) e os abiticos, prprios do meio ambiente que afetam a atividade humana50. Com este olhar, sua vigilncia e controle requerem estudos que envolvem outras reas do conhecimento que extrapolam a da sade, como a geografia mdica51. A literatura vem mostrando que anlises espaciais tm contribudo no estudo de fatores ambientais que podem estar associados a habitats de vetores de doenas infecciosas e o risco de transmisso para o homem51. Uma ferramenta que pode ser usada como marcador epidemiolgico de risco o Normalized Difference Vegetetion Index (NDVI), uma medida de biomassa de vegetao. A literatura relata vrias aplicaes desse ndice como indicador de risco de aumento da populao de determinados vetores52,53,54,55,56,57,58. Se for possvel estabelecer uma relao entre fatores ambientais e o risco de epidemias, poder-se-ia mapear as reas de risco de forma mais acurada, para orientar as medidas de preveno e controle. Desse modo, a implantao de um sistema de geoprocessamento visa estabelecer parmetros entre a febre amarela e o ambiente e desenvolver algoritmos preditores no espao e no tempo que possibilitem a adoo de aes de preveno e controle. Sua utilizao como instrumento de vigilncia epidemiolgica certamente ser de grande utilidade para a avaliao de indicadores preditivos de reas vulnerveis e/ou receptivas que podem se configurar como locais de risco para a circulao do vrus da febre amarela. Sazonalidade da febre amarela Uma reviso dos casos de febre amarela notificados/identificados pelo sistema nacional de vigilncia entre 1999 e 2009 demonstrou uma forte tendncia de sazonalidade, com 93% dos casos identificados entre novembro e maio (Figura 5). Essa tendncia foi observada tanto na Regio Amaznica como fora da Bacia Amaznica, a partir de casos espordicos e durante epidemias. Embora a razo da sazonalidade no esteja totalmente esclarecida, fatores climticos, como a elevao da temperatura ambiente e o aumento da pluviosidade, podem influenciar no ciclo reprodutivo dos insetos vetores, aumentando sua densidade e, consequentemente, o potencial de transmisso. Como atividades que expem indivduos infeco no demonstram uma estacionalidade to acentuada, uma hiptese que o prprio ciclo silvestre teria alguma particularidade que a
determine. Isso pode ser devido prpria vida reprodutiva dos vetores ou mesmo pela dinmica de vida e comportamento dos hospedeiros silvestres.
35% 30% 25% 20% 15% 11.2% 10% 5% 0% 4.9% 4.2% 3.4% 0.5% 0.8%
AG O
30.1% % de casos por ms 22.1% 19.7%
1.8%
0.3%
1.0%
OU T
NO V
MA R
M AI
JUL
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Figura 5 Percentual de casos de febre amarela silvestre, por ms de incio dos sintomas Brasil, de 1999 a 2009
A observao da sazonalidade permitiu o planejamento de algumas atividades de preveno no perodo anterior quele de maior circulao viral e ocorrncia de casos, alertando os servios de sade para a importncia de intensificar a vigilncia de possveis casos e de estimular campanhas regionais de comunicao populao, visando divulgar a importncia da vacina para viajantes de reas de risco, trabalhadores rurais migrantes de reas sem recomendao de vacina, assim como turistas, principalmente, praticantes do ecoturismo, turismo rural ou turismo de aventura. Atualmente, a estratgia de vigilncia baseada na sazonalidade considera trs perodos epidemiolgicos distintos, definidos a partir de um estudo onde se analisou a srie histrica de casos e bitos por febre amarela do perodo de 1980 a 2008. As recomendaes so diferenciadas em cada perodo e foram divulgadas recentemente em Nota Tcnica59 para orientaes aos servios: a) "Perodo de baixa ocorrncia: entre as semanas epidemiolgicas (SE) 20 e 37": Nesse perodo, recomendado priorizar atualizao e capacitao dos profissionais de vigilncia epidemiolgica, ambiental, laboratrios de sade pblica, imunizao, zoonoses e entomologia. Deve-se, ainda, analisar a situao epidemiolgica visando avaliar e readequar o sistema para o prximo perodo sazonal59. b) "Perodo pr-sazonal: entre as SE 38 e 51": Aqui se recomenda a preparao da rede de sade para o perodo sazonal e de monitoramento das notificaes. O processo de notificao e acompanhamento dos casos suspeitos da doena deve ser articulado entre as trs instncias da sade, com as equipes de vigilncia epidemiolgica e ambiental, controle vetorial (Programa Nacional da Dengue) e imunizao, integradas com a rede de ateno e de laboratrios. Essa comunicao integrada ser um estmulo para os servios no sentido de aumentar a sensibilidade e favorecer a deteco precoce da circulao viral para que medidas de
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preveno e controle sejam desencadeadas oportunamente59. c) "Perodo sazonal: entre as SE 52 e 19 do ano seguinte" Neste perodo, espera-se que a rede de sade esteja devidamente sensibilizada e preparada para qualquer surpresa. Todos os casos suspeitos devem ser notificados e investigados oportunamente (em menos de 24 h), bem como os rumores e notificaes de mortes de primatas no humanos. importante obedecer aos fluxos estabelecidos para a notificao imediata com vistas mobilizao rpida de todas as equipes tcnicas envolvidas59. Educao em sade Como ltimo ponto, necessrio apreender que a educao em sade, sempre mantida margem do Programa de Vigilncia e Controle da Febre Amarela, constitui em um mecanismo importante do mesmo, onde deve ocupar uma posio central. Ela deve ser vista como uma necessidade da populao de compreender a base cientfica do programa com vistas a mudar sua conduta em relao preveno. Perspectivas para a vigilncia da febre amarela Compreendendo que uma das funes da vigilncia epidemiolgica monitorar o estado de sade das populaes para subsidiar as polticas pblicas no sentido de promover ambientes seguros e saudveis60, pretende-se estruturar a vigilncia da febre amarela de uma forma criativa, de modo a contemplar os diversos espaos de receptividade para a doena, os quais, uma vez reconhecidos e mapeados, podero vir a ser locais de interveno60. Assim, deve ser direcionada para a melhor compreenso dos fatores de risco ambientais e ecolgicos que modulam a circulao do vrus. Para isso, h a necessidade de se estabelecer parcerias com outros rgos e instituies relacionadas com o meio ambiente e afins, tais como o Instituto Brasileiro do Meio Ambiente (IBAMA), Instituto Chico Mendes de Conservao da Biodiversidade (ICMBio), Instituto Nacional de Pesquisas Espaciais (INPE), Instituto Nacional de Meteorologia (INMET) e outros. Nesse sentido, a partir de 2007, iniciativas operacionais e de gesto tm buscado aproximar a rotina de vigilncia com outras aes e instituies, visando interligar vigilncia e comunidade cientfica, desenvolvimento tecnolgico e pesquisas, de forma a gerar informaes indispensveis para o constante conhecimento do comportamento da febre amarela e para a deteco e previso de modificaes que possam ocorrer devido a alteraes nos fatores condicionantes. A perspectiva a de que os dados obtidos a partir da introduo de novas ferramentas e novos olhares possam fornecer a informao adicional necessria para estabelecer as diretrizes de ao oportuna por meio de bases firmes e precisas de anlise e interpretao para que novas recomendaes de medidas de preveno e
controle61 venham a contribuir para o aperfeioamento da vigilncia, preveno e controle da febre amarela no Brasil. Essas iniciativas visam ainda fomentar a produo do conhecimento para aperfeioar a gesto e operacionalizao do sistema de vigilncia, de modo a ampliar o entendimento do processo de disperso do vrus da febre amarela fora da Regio Amaznica, em especial focando nos fatores que favorecem o risco de exposio, mecanismos de captao e percepo precoce da circulao viral a partir de primatas e vetores, e ainda modelos que possam classificar e diferenciar o risco entre as reas receptivas e vulnerveis, sobretudo onde a populao no vacinada. Adicionalmente e visando recomendao segura e monitorada quando da sua insero em reas de populao vacinada, deve-se considerar o risco de eventos adversos graves associados vacina da febre amarela, de modo a contribuir para a melhor compreenso dos fatores de risco a eles relacionados. Vrios pontos ainda devem ser considerados na vigilncia e controle da febre amarela no Brasil. Alm da prtica disseminada da vacinao em reas recomendadas, uma estratgia promissora a avaliao das coberturas vacinais, de modo a garanti-las altas e homogneas por localidades municipais, como um instrumento de vigilncia precoce do risco de transmisso da doena. Entretanto, reconhece-se que o atual modelo de registros em algumas salas de vacina e, especialmente, em momentos de intensificao dessa atividade, apresenta limitaes que comprometem a fidedignidade das estatsticas, como o caso da ausncia de registro nominal, da contagem de doses aplicadas e no de pessoas vacinadas, da revacinao antes de completado o prazo de dez anos da ltima dose, da aplicao da vacina em migrantes, dentre outras. Apesar disso, uma recomendao que deve ser perseguida pelo trabalho conjunto das equipes de vigilncia e imunizao. Lacunas no conhecimento na epidemiologia da febre amarela acabam por ensejar o desenvolvimento de novas aes na vigilncia epidemiolgica. Por exemplo, permanece ainda no desconhecido a possibilidade da existncia de outros hospedeiros e reservatrios, alm dos j estudados, que poderiam contribuir para a manuteno do vrus na natureza e que pudessem explicar a transmisso em reas sem registro de primatas no humanos e mosquitos transmissores habituais. Presume-se que outros mamferos, como os marsupiais, j encontrados com anticorpos amarlicos62, possam representar algum papel em ciclos atpicos, mas a importncia epidemiolgica desses achados ainda no foi demonstrada. Neste sentido, as parcerias com instituies ligadas ao meio ambiente podem ser tambm uma oportunidade para estimular o desenvolvimento de pesquisas que respondam a essas questes. Ainda existem srias dificuldades nos municpios para garantir o pleno desenvolvimento de um SVE sensvel e efetivo, incluindo a insuficincia de recursos humanos, problemas de capacidade laboratorial diante das
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necessidades e aes de VE, inadequada utilizao dos recursos devido a um mau gerenciamento por polticos locais, alm dos recursos financeiros sempre insuficientes para o setor sade. Entretanto, espera-se que as ferramentas legais j existentes possam dar conta da capacitao e ampliao do quadro de profissionais
de sade para enfrentar os desafios da reestruturao e operacionalizao da vigilncia epidemiolgica da febre amarela dentro do SUS, fornecendo instrumental para um melhor desempenho de sua funo enquanto agente de mudana, de interveno e de promoo sade.
Historical development and evolution of epidemiological surveillance and control of yellow fever in Brazil
ABSTRACT In the past, yellow fever was a major scourge for the Brazilian population, one of the most dramatic public health problems in the country. Brazilian government has invested and achieved a major technical and scientific development, which finally led to the eradication of the urban transmission of the disease in Brazil, in 1942, and influenced the campaign to eliminate Aedes aegypti in the Americas, in 1958. The eradication of sylvatic yellow fever is impossible because it is a zoonosis of wild animals and Aedes aegypti has become widely spread in Brazil since the discontinuation of the continental elimination program; therefore its re-emergence in urban areas is a current threat. Although advances in medical sciences have not impacted on the diseases therapeutics in a specific manner, the development of the yellow fever vaccine has allowed its control, and has reduced the transmission levels of its sylvatic type to humans. This reduction and the combat against its urban vector have prevented the circulation of this virus in urban human populations in the Americas. This article casts a glance at the different ways this important public health problem has been confronted since its introduction to the Brazilian territory. It also covers the technical and scientific bases that underlie the actions at different moments of the past, the current status and the prospects for its control. Finally, it aims to analyze the evolution of the surveillance network of yellow fever in Brazil. Keywords: Yellow Fever; History of Medicine; Public Health; Yellow Fever Vaccine; Epidemiologic Surveillance.
Evolucin histrica de la vigilancia epidemiolgica y del control de la fiebre amarilla en Brasil

RESUMEN La fiebre amarilla represent, en el pasado, un gran flagelo para la poblacin brasilea, como uno de los ms dramticos problemas de salud pblica registrados en el pas. Brasil invirti y alcanz un gran desarrollo tcnico y cientfico que elimin la transmisin urbana en el pas en 1942 e influy la campaa de erradicacin del Aedes aegypti de las Amricas, en 1958. La imposibilidad de erradicacin de la fiebre amarilla silvestre, por tratarse de una zoonosis de animales silvestres, acrecida de amplia dispersin del Aedes aegypti en Brasil despus de la discontinuidad del programa continental por su eliminacin, vuelve presente la amenaza de re-emergencia en los espacios urbanos. Aunque los avances de la medicina no hayan generado un impacto especfico en la teraputica de la enfermedad, el adviento de la vacuna antiamarlica permiti controlar y reducir los niveles de transmisin de la forma silvestre para humanos, lo que, aliado al combate del vector urbano, ha impedido la circulacin de este virus en las poblaciones humanas urbanas en las Amricas. En este trabajo, se lanza una mirada sobre las diversas formas de enfrentar este relevante problema de salud pblica desde su aparecimiento en el territorio brasileo, sobre las bases tcnicas y cientficas que fundamentaron las acciones en diferentes momentos del pasado, sobre el momento actual y, tambin, sobre las perspectivas de su control; sobre todo, se busca revisar la evolucin del sistema de vigilancia de la fiebre amarilla en Brasil. Palabras claves: Fiebre amarilla; historia de la medicina; salud pblica; vacuna contra fiebre amarilla; vigilancia epidemiolgica.
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Recebido em / Received / Recibido en: 3/3/2011 Aceito em / Accepted / Aceito en: 8/5/11
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ARTIGO HISTRICO | HISTORICAL ARTICLE | ARTCULO HISTRICO

Evoluo histrica da vigilncia epidemiolgica e do controle da febre amarela no Brasil

Ana Nilce Maia Elkhoury Brendan Flannery

Secretaria de Vigilncia em Sade/MS, Braslia, Brasil

Secretaria de Vigilncia em Sade/MS, Braslia, Brasil

Alessandro Pecego Martins Romano

Organizao Panamericana da Sade, Representao Brasil

Fonte: Organizao Pan-Americana da Sade, Washington, DC, EUA

Fonte: Revista Ilustrada, 04.03.1876, ano 1, n 10, p. 7.

Figura 1 "O Carnaval de 1876" Febre amarela ceifando folies

Rev Pan-Amaz Saude 2011; 2(1):11-26

Rev Pan-Amaz Saude 2011; 2(1):11-26

*MLD: Mice Lethal Dose

Rev Pan-Amaz Saude 2011; 2(1):11-26

Rev Pan-Amaz Saude 2011; 2(1):11-26

Rev Pan-Amaz Saude 2011; 2(1):11-26

30.1% % de casos por ms 22.1% 19.7%

Rev Pan-Amaz Saude 2011; 2(1):11-26

Evolucin histrica de la vigilancia epidemiolgica y del control de la fiebre amarilla en Brasil

Rev Pan-Amaz Saude 2011; 2(1):11-26

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