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RETRASO PSICOMOTOR
Juan Narbona y milie Schlumberger

1. CONCEPTO
Esta nocin implica, como diagnstico provisional, que los logros del desarrollo de un determinado nio aparezcan con una secuencia lenta para su edad y/o cualitativamente alterada. Se refiere a los primeros hitos, a lo largo de los 30-36 primeros meses de vida. Clsicamente se cargaba notablemente el acento sobre las aptitudes motrices del lactante y del nio pequeo, pero en la actualidad la semiologa evolutiva se ha enriquecido notablemente con la evaluacin de las aptitudes sensoriales, cognitivas e interactivas del sujeto, convenientemente integradas [1].

4. el efecto de un dficit sensorial aislado, en especial la sordera neurosensorial profunda congnita ; 5. el preludio de una futura deficiencia mental; 6. la primera manifestacin de un trastorno tnico-motor crnico no progresivo, por dao enceflico (parlisis cerebral infantil en sus diversas formas clnicas) o, ms raramente, un trastorno muscular congnito de escasa o nula evolutividad clnica; 7. la primera manifestacin de una futura torpeza selectiva en la psicomotricidad fina y/o gruesa (trastorno del desarrollo de la coordinacin); 8. la eclosin de un trastorno global del desarrollo, marcado por un dficit de capacidades intersubjetivas especialmente a partir de la segunda mitad del segundo ao.

2. INTERROGANTES BSICOS A RESPONDER

El cuidadoso estudio y seguimiento clnico del sujeto permitirn aclarar si se trata de: 1. una variante normal del desarrollo, con normalizacin espontnea ulterior [ 2, 3] ; 2. un verdadero retraso debido a pobre y/o inadecuada estimulacin por parte del entorno socio-familiar, tambin normalizable si se adecan la educacin y el ambiente del nio; 3. un verdadero retraso debido a enfermedad crnica extraneurolgica, (ej.: enfermedad celiaca, desnutricin crnica, cardiopatas congnitas, etc.);
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3. ASPECTOS PATOCRNICOS Y DIAGNSTICO DIFERENCIAL

La impresin clnica de retraso psicomotor suele surgir durante los primeros meses de vida al comprobar la desproporcin entre el desarrollo observado y el esperado para la edad. Ciertos nios

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con encefalopata connatal muestran una conducta deficitaria y signos de anomala neurolgica muy precozmente, desde los primeros das de vida. La evidencia de retraso psicomotor comienza en algunos casos a partir de algun evento patolgico que ocasiona un dao cerebral. Hay sndromes epilpticos tempranos (s. de West, epilepsia mioclnica severa de la infancia, etc.) que, por s mismos, ocasionan dao cerebral y consiguiente retraso psicomotor; pero la mayora de las veces son secundarios a un dao cerebral preexistente, de naturaleza demostrada (encefalopatas epilpticas secundarias) o no demostrada (encefalopatas epilpticas criptogenticas). Numerosos sujetos con deficiencia mental ligera "cumplieron" los hitos del desarrollo psicomotor primario con relativa normalidad. Tan slo despus del segundo ao se hacen evidentes un retraso del lenguaje y una relativa pobreza en los esquemas de juego. De hecho, son frecuentes las consultas de nios en edad preescolar por retraso del lenguaje, de los aprendizajes o de las habilidades sociales, que llevan a descubrir un retraso psicomotor general; ste en muchos casos desembocar ms tarde en deficiencia mental de grado ligero o moderado. Es preciso diferenciar un retraso psicomotor de una regresin psicomotriz, como manifestacin de encefalopata progresiva, con o sin error metablico conocido. En algunas de estas patologas puede no ser evidente el deterioro durante largos periodos de observacin; entonces es posible la confusin diagnstica con un retraso psicomotor (ej.: mucopolisacaridosis) o con un sndrome de parlisis cerebral (ejs.: paraparesia espstica familiar, ciertas leuco187

distrofias), si no se tienen en cuenta datos sutiles de la historia del desarrollo, antecedentes familiares y rasgos peculiares en el examen clnico cuya descripcin no tiene lugar aqu. Retraso especfico de la psicomotricidad , o "Trastorno del desarrollo de la coordinacin" (CIE-10: F82; DSM-IV: 315.4): Se establece el diagnstico de esta entidad sindrmica en nios mayorcitos, dede la edad preescolar, cuando el rendimiento en las actividades cotidianas que requieren integracin motriz es sustancialmente inferior al esperado para la edad cronolgica y para el nivel mental del sujeto. Se trata de nios que, sin padecer dficits "mayores" de tipo neurolgico, muscular, osteoarticular, ni mental, se comportan de forma llamativamente torpe en actividades como correr, saltar, manipular, dibujar, etc. Este cuadro se asocia frecuentemente al trastorno por dficit de atencin e hipercinesia; tambien cabe destacar la caracterstica torpeza psicomotriz que forma parte del sndrome de Asperger

ACTITUD PRCTICA PARA EL SEGUIMIENTO CLNICO DURANTE LOS TRES PRIMEROS AOS
Tras el nacimiento: Valoracin de eventuales factores de riesgo prenatal o perinatal. Examen neurolgico y comportamental (EN-C). Screening de audicin (otoemisiones) y de metabolopatias ms frecuentes. 2-3 meses: EN-C y segundo screening de audicin. Evaluacin del ambiente familiar-social. 6-7 meses: EN-C, con especial atencin a: reacciones posturales de cuello y tronco,

conducta visual e interacciones sociales tempranas, deteccin de estrabismo; 9-10 meses: EN-C, con especial atencin a: sedestacin estable, manipulacin, capacidades representativas bsicas (permanencia de objeto, juegos de "aparecer-desaparecer"), balbuceo imitativo y primeras silabas; 12-14 meses: EN-C, con especial atencin a: modalidad de desplazamiento autnomo, manipulacin con pinza pulgarndice, primeras palabras. 18-20 meses: EN-C, con especial atencin a: calidad de la marcha indepeniente, uso de cuchara y vaso, juego simblico, habilidades intersubjetivas, lxico (comprensin) y vocabulario (expresin). 30-36 meses: EN-C, con especial atencin a: calidad de la marcha y del correteo, conocimiento bsico del esquema corporal, intento de usar un lpiz, inicio de sintaxis (sujeto-verbo-objeto, algunos determinantes e inicio de flexiones verbales), juego ficticio, interaccin social. El control del permetro ceflico es un elemento esencial del examen evolutivo.

tos. Como todos los instrumentos psicomtricos, ocupan slo un lugar auxiliar en la evaluacin del sujeto, y nunca pueden excusar un dignstico clnico completo. Son tiles para tener una referencia objetiva del desarrollo de un determinado nio con arreglo a estndares de la poblacin general; diferencian bien a los sujetos con retraso psicomotor y adems, las de tipo nativista permiten desglosar diferentes reas (postural-motriz, cognitiva, comunicativa) y destacar las posibles disarmonas entre ellas. Sin embargo, no poseen una correlacin fiable con lo que, en referencia a edades ulteriores, se conoce como "cociente intelectual". Las gradillas de screening de desarrollo, como la Denver-II y la derivada del Proyecto Llevant-Haizea, son tiles en pediatra primaria para anotar sistematizadamente, aunque de forma aproximada, el desarrollo del nio y descubrir posibles reas deficitarias [7]. Existen instrumentos para evaluar especificamente lenguaje y comunicacin en las primeras edades [6, 8] .

4. ESCALAS DE DESARROLLO
Pueden ser clasificadas en dos grandes grupos: 1 las que siguen el modelo nativista, que presupone unos determinados logros para cada edad metal (escalas de Gessell, de Bhler, de Brunet y Lzine, de Bayley, escala Llevant-Haizea) y 2 las que se inspiran en el modelo epistemolgico-gentico de Piaget, prestando atencin preferente a los procesos mentales involucrados en distintos tipos de tareas, y no tanto al logro de determinados items etarios; para el perodo sensoriomotor son interesantes las escalas de Uzgyris y Hunt. En las referencias [3, 5, 6] se detallan la estructura, el uso y las fuentes bibliogrficas de estos instrumen188

5. EXMENES COMPLEMENTARIOS PARA EL DIAGNSTICO DE NATURALEZA

Los exmenes de neuroimagen tienen diversas indicaciones: ecografa transfontanelar en el primer ao cuando existen factores de riesgo pre- o perinatal definidos o si se sospechan hidrocefalia o colecciones intracraneales. Posteriormente, TAC cerebral si se quieren descartar calcificaciones postinfecciosas o indicadoras de esclerosis tuberosa en presencia de estigmas cutneos especficos, y Resonancia Magntica [9] para delimitar zonas de

leucomalacia o anomalas displsicas enceflicas. Si el fenotipo morfolgico y/o comportamental es sugestivo de entidades genopticas definidas (s. De Angelman, s. de Prader-Willi, s. de Williams, s.de frgil X en varones, s. de Down, etc.), se solicitarn los estudios citogeneticos simples o con tcnicas FISH, o bien los estudios de gentica molecular que, en cada caso, permitan confirmar o descartar la entidad sospechada. Un cariotipo convencional debe ser realizado ante todo retraso psicomotor sin causa definida. Muchos errores metablicos innatos pueden mostrarse inicialmente por un aparente retraso psicomotor. Aunque el screening de fenilcetonuria se realice sistemticamente junto al de hipotiroidismo tras el nacimiento, ante un retraso psicomotor de origen no aclarado debe realizarse una cuantificacin de aminocidos en plasma. La presencia de dismorfia esqueltica, de visceromegalias, de anomalas de la piel, de linfocitos vacuolados en sangre perifrica, de lactacidosis o de eliminacin de cidos orgnicos o de glicosaminoglicanos en la orina son elementos que deben hacer proseguir la pesquisa de otras enfermedades degenerativas dismetablicas de origen gentico, por la posibilidad de tratamiento eficaz en algunos casos y por la necesidad de brindar una correcta informacin gentica a la familia [10].

cuando surge la sospecha clnica de retraso psicomotor, sobre todo si no existen antecedentes de riesgo que motivasen una alerta previa. En cualquier caso, debe informarse gradualmente acerca del desarrollo del sujeto, objetivndolo mediante el uso complementario de escalas y explicando la finalidad de los eventuales exmenes complementarios que se indiquen. Deben evitarse las informaciones catastrofistas o pseudo-piadosas. Diferenciar claramente una simple sospecha de retraso y un diagnstico firme, para no crear alarmas innecesarias; explicar por qu es necesario un seguimiento en medio especializado. Al mismo tiempo, orientar a los padres hacia un Servicio de Atencin Temprana en donde el nio pueda recibir al tratamiento neurohabilitador y la estimulacin adecuados, y la familia obtenga el adiestramiento necesario para la educacin del nio en el hogar. El propio clnico puede y debe dar las primeras orientaciones educativas a la familia para evitar las primeras sensaciones de impotencia e indefensin en los padres, mientras dura el proceso de contacto con el centro de atencin y con la guardera adecuados. Poner en marcha lo antes posible los eventuales medios de tratamiento mdico que estuviesen eventuales indicados (intervenciones quirrgicas, prtesis auditivas, tratamiento de ciertos errores metablicos, etc).

6. INFORMACIN A LA FAMILIA Y MANEJO TERAPETICO

Es un tanto delicado dar la oportuna informacin a los padres del nio
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BIBLIOGRAFA
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7. Glascoe FP, Martn ED, Humphrey S. A comparative review of developmental screening tests. Pediatrics 1990; 86, 547-554. 8. Rivire A. Tratamiento y definicin del espectro autista I: Relaciones sociales y comunicacin. II: Anticipacin, flexibilidad y capacidades simblicas. In Rivire A, Martos eds El tratamiento del autismo. Nuevas perspectivas. Madrid: MTAS-IMSERSO; 1997, p 61-160. 9. Skranes J, Vik T, Nilsen G, Smevik O, Andersson HW, Brubakk AM. Can cerebral MRI at age 1 year predict motor and intellectual outcomes in very-low-birthweight children? Dev Med Child Neurol 1998; 40, 256-262. 10. Lyon G, Adams RD, Kolodny EH. Neurology of hereditary metabolic diseases of children, 2 edicin. New York: Mc Graw Hill, 1996-p. 172-173 y 291-292.

NOTAS

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