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Instituto Nacional de Gastroentereologa de Buenos Aires

PATOGENIA Y TRATAMIENTO DE LAS CIRROSIS HEPTICAS


Praf. JUAN J. BERETERVIDE
L
A cirrosis heptica ya no puede ser considerada como una afeccin incurable
de curso progn:sivo, de evolucin fatal. Las adquisiciones recientes
. nadas. con su patogenia, sobre las cuales hemos insistido ampliamente en un
trabajO publIcado con el doctor BRAIER, han modificado fundamentalmente las direc-
tivas teraputicas de este glave padecimiento, pudiendo afirmarse sin exageracin
que, mediante la aplicacin de las .mismas, un horizonte mucho ms claro se abre
en el porvenir de estos desgraciados pacientes.
El tratamiento de las cirrosis importa una serie de medidas teraputicas entre
las cuales algunas pueden o deben ser aplicadas en todos los casos (tratamiento
general, estimu1acin y proleccion de la clula heptica), mientras que otras esta-
ran indicadas solamente en presencia de determinadas manifestaciones clnicas de
la enfermedad (tratamiento sintomtico). Por ltimo, recordaremos que algunos
tipos de cirrosis requieren indicaciones particulares.
Hemos credo conveniente agrupar los diversos procedimientos cono.cidos.y apli-
cables al tratamiento de la cirrosis segn el esquema que damos a contmuacln :
TRATAMIENTO DE LA CIRROSIS
A) Tratamiento general. Higiene de los cirrticos.
a) Supresin de los txicos exgenos.
b) Correccin de las intoxicaciones endgenas.
1)
2)
3)
4)
5)
B) Estimulacin y proteccin de la clula heptica.
Tratamiento diettico.
Glucosa j glucosa-insulina.
Agentes 1ipotrpicos :
a) Aminocidos (mebonina).
b) Vitaminas (colina, inositol, etc.).
c) Hormonas (lipocaico).
Extractos hepticos:
a) Hepatoterapia en general.
b) Yakriton.
e) Necroton, etc.
Colerticos y colagogos.
C) Tratamiento sintomtico.
a) Tratamiento de la ascitis.
b) Tratamiento de las hemorragias.
c) Tratamiento del prurito.
d) Tratamiento de la ictericia.
D) Tratarniento de ciertas formas de cirrosis.
En esta conferencia solo nos ocuparemos, por considerarle' del mayor inters,
del tratamiento general, de la est'mu.acin y proteccin de la clula heptica.
A) TRATAlvIlEKTO GEKERAL. - HIGIENE DE LOS CIRRTICOS.
El diagnstico precoz de las cirrosis, es decir, en el estado de compensacin,
constituye uno de los prublemas ms difciles de la clnica mdica y adquiere una
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importancia extraordinaria por las posibilidades teraputicas que plantea, como
tendremos oportunidad de verlo en el curso de esta exposicin.
Si bien es cierto que nada es ms difcil que anrmar la existencia de una
cirrosis heptica en su iniciacin, debe recordarse que un interrogatorio detallado,
el examen clnico completo y algunas pruebas funcionales hepticas facilitan consi-
derablemente el diagnstico precoz de ]a cirrosis heptica.
Hay que sospechar una afeccin heptica crnica cuando se trata de sujetos en
la edad media de la vida que se quejan de trastoruos disppticos, prdida de fuer-
zas, enflaquecimiento, edema de miembros inferiores, hemorragias, depresin ps-
quica y eventualmente de ictericias peridicas, sobre todo cuando la anamnesis
revela alcoholismo y antecedentes especficos. Objetivamente se encuentra en estas
circunstanc:as el hgado duro y a veces sensible. La reaccin de van den Bergh
directa o bifsica en el suero, la hipoalbuminemia COn inversin de la relacin
serina
------, la reaccin de Hanger, del oro y la Takata Ara positivas, la urobili-
globulina
nuria in tensa y la disminucin del nitrgeno total en sangre pueden facilitar mucho
el diagnstico.
En la fase preasctica, es decir, en la fase de los .trastornos gastrointestinales,
de colemia inicial con nrobilinuria, con hgado ligeramente indurado, podemos me-
diante indicaciones higinico-dietticas detener el proceso anatmico. Bs bien evi-
dente que la eficacia: del tratamiento es funcin de la precocidad del diagnstico, la
hepatitis siendo seguramente ms curable que la Cuando se instala la
asc,tls, el pronstico se enSOmbl"eCe considerablemente y hasta ha llegado a fijarse
en dos aos la sobrevida en estos casos.
S.n embargo, bajo la influencia del reposo, de las nuevas medicaciones de pro-
teccin heptica, de las dietas adecuadas, de los diurticos mercuna1es, aun a veccs
despus de algunas punciones, se consiguen supervlvencias ms prolongadas con
una curacin aparente de la cirrosis, y decimos aparente porque si bien la escle-
rosis no regresa, se obtiene una curac.n clnica que hasta puede pcr.mitir a estos
enfermos una vida normal. compatible con su reintegracin al trabajo.
Con sobrada razn, dice ErPINGER que para establecer el diagnstico precoz de
una afeccin heptica estamos en condiciones de inferioridad mucho mayores qne
con respecto al rin. En efecto, en las hepatit"s la ictericia no es constante y la
afeccin puede evolucionar sin que ningn sntoma permita orientar el diagnstico.
En cambio, en las nefritis, la albmina y dems elementos del sedimento urinario
ponen en guardia al md:co, hacie!ldo posible establecer un tratamiento adecuado
para impedir el paso a la cronieidad. Si aceptamos que la cirrosis comienza como
una hepatitis serosa, que muchas veces pasa desapercibida clnicamente, debemos
temer que sta se presente en toda afeccin o intoxicacin alimenticia o alcohlica.
En este sentldo la urobilinuria abundante ponernos en guardia, en particular
si es persistente.
Debemos, pues, hacer la. profilaxis de la ci1'rosis, tratando precozmente esta
Clase de enfermos mediante la dieta de proteccin heptica y la medicacin esti-
mulante del hgado, de la manera que veremos .ms adelante. Esta conducta ser
ms estricta, como es lgico suponer, para los enfermos ya afectados de cirrosis
descompensada. Deben suprimirse todas las causas txicas, ya que son capaces de
descompensar una cirrosis hasta ese momento compensada. Se abstendrn asi del
alcohol, aun aquellos pacientes que no presenten antecedente etlicos, de los hiPn-
ticos, del atofn y del tabaco.
La supresin del alcohol en los grandes intoxicados debe ser progresiva, para
evitar accidentes a veces realmente gl"aVes. Debe recordarse que los baos de so,l
intensivos son perjudiciales, dado que engendran productos de naturaleza hista-
.mnica, txicos para la clula heptica. .
Deben e'Vitarse los condimentos f,ertes, cuya intervencin en el determinismo
tiopatognico de las cirrosis ha sido invocado por algunos autores.
Hay que pre'V;enir en lo posible las infecciones e porque pueden
desencadenar una les;n evolutiva del parnquima, hasta ese momento latente, de-
terminando la aparicin de una ascitis aguda, del sndrome cteroasctico o del sn-
drome hemorrgico asctico (cirrosis descompensadas).
Por eso nunca se dejar de indagar la posible existencia de focos infecciosos
Marzo de 1948 ANALES DE NIEDlCINA Y CIRUGlA 173
(senos paranasales, amgdalas, focos spticos dentarios, vas urinarias y anexos fe
meninos) y se tratar de eliminarlos.
Las medidas teraputicas destinadas a cumplir la correccin de las intoxicaci,ones
endgenas se r!fieren particularmente a aquellas capaces de regular el funciona-
miento de los rganos digestivos y modificar ciertos trastornos gastrointestinales
frecuentes en los pacientes con cirrosis, tales como la aquilia, la constipacin, la
diarrea, etc.
La posibilidad de la etiologa sifiltica debe plantearse en presencia de toda
cirrosis y se instituir un tratamiento especfico a base de mercurio y de bismuto
cuando los antecedentes, los estigmas y los datos de laboratorio denuncien esa pre-
suncin.
B) ESTIMULACIN y PROTECCIN DE LA CELULA HEPTICA
1) Tratamiento diettico
Muchos errores se cometen en las prescripciones dietticas de los hepticos,.
a)gunos por rutina y otros porque basados en consideraciones tericas se aplican
al hombre ciertas premisas qumicas y bioqumicas que son casi exclusivamente
datos de laboratorio o concesiones no demostradas.
En los ltimos aos han sido acumulados una cantidad considerable de hechos
experimentales y clnicos que han alterado la concepcin etiopatognica de las cirro-
sis hepticas y, modificado, al menos en parte, el pronstico y el tratamiento de
esta enfermedad, abriendo una perspectiva menos sombra en lo que concierne al
por venir de estos paGientes.
Son numerosos los investigadores que han coinddiUo en afirmar la posibilidad
de provocar cirn;>sis experimentales similares a las cirrosis humanas, sometiendo los
animales a dietas especiales y mantenidas durante largo tiempo. Parece evident'e que,
al menos en que concierne a algunos mamfellos, ciertas deficiencias ])e la dieta
son capaces de pro'Vocaf/' el desarro'llo de lestiones hepticas O' a.un cf:rro-
siso CONNOR ha dedicado especial atencin al estudio de las relaciones existentes.
entre el alcohol y el desarrollo de la cirrosis heptica, particularmente cuando va
asociado a una dieta deficiente.
Se tiende actualmente a consi.derar la cirro:>.is d,e Laennec como una enfermedad
de naturaleza carencial dep,endiente de perturbaciones nutriti'Vas aun imperfecto"..
mente conocildJas. Es posible tambin que la cirrosis se deba a una carencia vitam-
nica especfica, como han demostrado serlo la anemia perniciosa, la anemia macro-
ctica y el sprue al responder especficamente al cido flico. Por otra parte, inves-
tigaciones recientes permiten afirmar que la cirrosis alcohlica en el hombre, parece
ser debida principalmente a una alimentacin insuficiente en factores lipotrpicos,
aun cuando en ciertos casos puede participar un factor txiCJ). Los casos clnicos de
cirrosis heptica inducida por deficiencias dietticas pueden ser beneficiados por el
empleo de dietas balanceadas y por la administracin de ciertos agentes protectores
de la clula heptica, conocidas bajo la denominacin de factores lipotrpicos
(DUTRA DE OLIVEIRA, 1945). En contraste con los elementos nutritivos que protegen
a la clula heptica contra agentes nocivos de distinta naturaleza, existen factores
dietticos que, por su presencia o ausencia repercuten desfavorablemente sobre el
funcionalismo heptico. Ciertas dietas pueden, pues, considerarse como "txicas y
otras como "protectoras para la clula heptica (LICHTMAN, 1942).
Es importante recordar ante todo que la glndula heptica est ntimamente
vinculada al metabolismo de los glcidos, de las protenas, de las grasas, de las vi-
taminas y de las sales; luego deben regir ciertas prescripciones fundamentales que
todo mdico debe conocer.
HIDRATOS DE CARBONO
Est probado por trabajos experimentales y clinicos, ms all d.e toda duda, qUle
la acumulaain d:e glucgeno en la clula heptica, aumenta. ra :resistencia de ,la
glndula frente a agentes noci'VO's de di'Versa naturaleza, hecho que reviste una im-
portancia clnica y teraputica considerable. Esta influencia beneficiosa del glucgeno
estara vinculada a su antagonismo frente a las grasas.
La administracin de una elevada proporcin de hidratos de carbono en la dieta,
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constituye luego uno de los elementos fundamentales del tratamiento diettico de la
cirrosis.
Estas dietas hidrocarbonadas aumentan la resistencia de liD gl11Jroula lueptica
a agentes di"Jersios faailitando adems su reparalcin anatmica y su
n:cuperacin funcional. La mayora de los autores recomiendan suministrar entre
350 y 500 gramos ele hidratos de carbono por da, especialmente bajo la forma de
pan, cerea:es, papas, d'tiles, jaleas, miel, frutas, jugos de frutas, etc. RAVDIN acon-
seja la inclusin de la banana a estos pacientes, por constituir una fuente excelente
(le hidrocarbonados, as como por su buena tolerancia.
PROTENAS
El asunto de las protenas requiere una amplia reV1SlOn. El tratamiento clsico
de las cirrosis heptica proscriba el empleo de protenas ms all de 40-60 gramos
diarios. Todos los autores, escribe STREBE en el tratado de VON BERGMANN, coinci-
den en restringir la racin ele protenas en los cirrticos.
BOLLMAN y lVIANN, mostraron en 1931 que las protenas vegetales podan ser ad-
ministradas sin temor a animales con lesiones hepticas.
lvy, experimentalmente demostr en perros con fstula biliar, que la bilis
aumenta con el suministro proteico, 10 que no sucede con los hidratos de carbono.
BAKER, por su parte, demostr posteriormente que el aporte insuficiente d;e pro-
I-etnas con La dieta, ia'V,o'Yece va infiUracin adiposa del hgaido mientras que una
ingesta adecuada de aqullas, una accin protectora .>1Jbre la ctula heptica
reduciendo su riqueza en grasa. La produccin experimental de cirrosis hepticas
por el empleo de dietas pobres en protenas, ha S:do referida por diversos autores
en los ltimos aos (GYORGY y GOLDDLATT, 1941; DAFT Y SEBRELL, 1941, etc.)
En el ao 1937, inicia PATEK, de la Mayo Clinic, un profundizado estudio del
papel desempeado por las protenas del suero en las hepatopatas, llegando a de-
mostrar que su concentracin est disminuda en las afecciones hepticas y que
la dl:sminucin de la presin coloideosmti,w del plasma 'Va asociada frecuentemente
a lesiones hepticas y sobre a las cirrosis. En 1941, POST Y PATEK, observaron
que las protenas de la dieta pueden ser absorbidas y retenidas en el organismo de
pacientes con cirrosis, a pesar de lo cual la sntesis rwr1l1al de protenaS del suero
no se realiza como consecuencia de la incapacidad del hgado para utilizar en forma
normal las proten as de la dieta, y de ah que fn la mayora de los casos exista
una deficiencia prot"dica. Es que en realidad las albminas ingeridas' forman las ti-
sulares, pero el hgado es el fabricante de las plasmticas. Los fa"Jorables
obtenidl)s por estos autores en el tratamiento de la cirrosis humana po,r medio de
una dieta altamente n1ariti",'a y rica en protena, ha estimulado la apa1'icin de una
serie de trabajos en el m'ismo sentido.
MARDONES ACOSTA y DOONER (de Santiago de Chile, 1942), estiman que el con-
tenido en protenas del 'rgimen del cirrtico, debe ser relativamente elevado, 80 gra-
plos en las 24 horas. MARDONES ACOSTA ya haba preconizado la dieta rica en pro-
tenas en 1925.
RAVDIN ha llamado recientemente la atencin sobre la importancia considerable
que tienes las protenas de la dieta en el mecanismo de proteccin de 1a clula
heptica, llegando a declarar que ellas representan un agente hpatrotrpico superioT
al de los hidratos de carbono. El mismo autor seala posteriormente que un eLe'Vado
tenor de pt10tenas e hidratos de ca.rbono en la dieta ofre'ce la mxima protecci'n al
parnquima heptico. Se admite actualmente que una adecuada administracin de
protenas en la dieta, especialmente de aquellas que son ms ricas en aminocidos
lipotrpicos, es tan importante como el cebamiento con hidrocarbonados para pro-
mocer la reparacin anatmica y funcional de las clulas hepticas lesionadas. Pa-
recera, dice GREENE (1943), que una dieta rica en protenas y en hidratos de car-
bono puede modificar favorablemente el curso de la clrosis portal, probablemente
esti-mulando la regeneracin del parnquima heptico.
Todo 10 antes expuesto, justifica la aprcacin del rgimen glucoproteico como
el ms eficaz en el tratamiento de las cirrosis.
SNELL (1941), del Mount Sinai Hospital, recomienda dar protenas hasta com-
pletar el 25 por 100 del total de la dieta. LICHTMAN (1942), por su parte, estima
desaconsejable la reduccin de la ingesta proteica por debajo de 1 g por kg de
peso por da.
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RAVDIN, ha recomendado muy recientemente (1943), una dieta de proteccin
ptica caracterizada por su alto valor calrico (3.000 caloras), as como por su n-
queza en protenas (25 por 100 del total de caloras) y en hidratos de carbono (70 a
75 por 100).
Estas considera.ciones sugieren la necesidad de administrar una can ti-
da,d de protenas, la que oscila entre 1 1/
2
}' 2 gra;mos por klogramo de peso, que
ser ad.ministrado preferentemente bajo la forma de Veche, queso, o1Joalbmi-
nas, legumbres, arl1oz, pastas, pan y bizcochos.
La leche es un alimento til para completar en los hept;cos la cantidad de
protenas necesarias ('/2 litro de leche tiene ms o menos 10 gramos de albmina
total de alto valor nutritivo). Las carnes contribuyen a reponer las fuerzas y a me-
jorar el apetito casi siempre perturbado. Entre ellas deben preferirse las magras, de
vaca, de ternera, de pollo, de pescados. Sern evitadas las carnes conservadas y las
grasas (de cerdo, pato, oveja, salchichas, salame, tocino). Las carnes se servirn
hervidas, asadas, cocidas, al horno o a la parrilla.
La preferencia de la case[na en la, dieta cirrticos queiW ampliamente jus-
tificada por la acti1Jidad lipoirp'ica que ella ejerce gracias a su eEe1Jado
en metionina. Como fuentes de casena deben mencionarse en primer trmino ciertos
quesos (petit suisse o requesn), la leche descremada (skimmed milk), el buttermilk
(pobre en grasas) y ciertas preparaciones dietticas como el Casec.
LICHTMAN, emplea gelatina por su contenido en glicina, aminocido utilizado
por el hgado para realizar la conjugacin de substancias txicas introducidas en la
circulacin. La .gelatina carece casi por completo de propiedades lipotrpicas.
PATEK y POST (1941), han sealado un aumento de la supervivencia en cirrosis
descompensadas mediante el empleo de una dieta altamente nutritiva (3.6000 calo
ras) muy rica en protenas (140 g), moderada en grasas (175) y rica en hidratos de
carbono (365), con suplemento abundante de vitaminas del grupo B en forma de le-
vadu;a de, extracto heptico, tiamina, etc.
Los citados autores dicen haber obtenido resultados alentadores con aumento
del tiempo de sobrevida, comparado con el grupo de control.
Los efectos son sin embargo lentos, necesitndose un plazo de dos meses, tr-
mino medio, para que una mejora definida pueda ser reconocida. Los autores ana-
lizan los resultados obtenidos en una serie de 54 pacIentes. Al fin del primer ao de
tratamiento se comprob un 57 por 100 de sobrevidas con el tratamiento moderno y
38 por 100 con el antiguo o clsico (paracentesis, diurticos mercuriales, restriccin
de protenas, etc.). Al trmino del segundo ao, los porcentajes de sobrevida fueron
de 45 y 21 por 100 respectivamente. La mejora se tradujo principalmente por des-
aparicin de la ascitis, recuperacin de las fuerzas, mejora del apetito y modifica-
cin favorable de los datos suministrados por el laboratorio (aumento de la alb-
mina del suero), Takata-Ara negativa, etc.
FLEMING y SNELL (1944), tratan de una serie de 50 casos de cirrosis con una
dieta rica en hidratos de carbono (350-500 g), en protenas (110-145 g) Y solamente
50-60 g de grasas; esta dieta fu suplementada con un aporte vitamnico conside-
rable bajo la forma de clorhidrato de tiamina (4-10 mg diarios), levadura de cer-
veza (2 a 4 tabletas en cada com;da) y extracto heptjco Li1ly, Campolon, etc. (2 in-
yecciones semanales). Suministran adems vitamina C a razn de 100 mg diarios y
glucosa en forma de suero gucosado hipertnico. Los autores analizan los resultados
obtenidos con este tratamiento y concluyen que el 55 por 100 de los pacientes (de
un total de 50) que sobrevivieron, experimentaron una mejora evidente como conse-
'Cuencia del mismo.
MORRISON (1946), aconseja una dieta que llama bsica consistente en un mxi-
mum de protenas, elevada en hidratos de carbono y vitaminas y baja en grasas,
2.500 a 4.000 caloras. Esta dieta suministrada en pacientes que podan ingerir
dieta slida en, las siguientes proporciones: 200 a 300 gramos de protenas, 300 a
500 gramos de hidrato de carbono y 50 a 100 gramos de grasa.
En muchos casos la ca1l1e flaca era ingerida 3 veces diarias y a 10 menos un
vaso de leche descremada era dado en cada comida y otro en el intervalo de las co-
midas, tanto que un mnimo de 6 vasos de leche era suministrado diariamente. Ade-
ms ordena una amplia ingestin de vegetales y jugo de frutas.
En general resulta fcil suministrar en forma repartida la cantidad de protenas
requeridas. En todo caso si es necesario se aportar la cantidad que falte con su-
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plementos protdicos adecuados (Secalbum, Larosan, etc.), que contienen los amino-
cidos esenciales.
En resumen, la dieta proteica protegera a la glndula heptica en la siguiente
forma:
a)
b)
c)
Manteniendo el nivel proteico del paciente.
Evitando la deplecin proteica del hgado.
Oponindose a la infilacin grasa, la degeneracin
de la glndula heptica.
GRASAS
celular y la cirrosis
Existe acuerdo general en el sentido de restringir la prbPa,r1Ci6n de substancias
graJsas en la dieta de los pacientes con cirrosis del hgado. N a es pasible sin embar-
ga eliminarlas par completo de la alimentaci6n, debiendo darse en cantidades sufi-
cientes para completar el valor calrico total de la dieta, para la adecuada prepara-
cin de los alimentos y para la absorcin de las vitaminas liposolubles.
Conviene saber que las grasas se absarben en cantida,d reducida en los cirrti-
cos por las razones siguientes: a) por la menor proporcin de cidos biliares que
pasan al intestino j b) por l;. deficiente secrecin externa del pncreas debida a la
esclerosis concomitante del mismo (policirrosis) j c) por la inflamacin del intestino
delgado.
La racin diaria de grasa en los cirrticos debe ascilqr aro1ededal de las LZ gra-
mas. Slo deben permitirse las grasas naturales y bien emulsionadas, principalmen-
te bajo la forma de leche, manteca, aceite y yema de huevo en cantidades discretas.
El empleo de yema de huevo queda justificada por su riqueza en lecitina, siendo
bien tolerada por la mayora de los enfermos.
La sal debe reduchse, dada la participacin que ella tiene en la formacin y
reproduccin de la ascitis.
La ingestin de lquidas ser restringida a un litro y medio como mximo en
las 24 horas.
Deben evitarse tados los condimentlos fuertes e irritantes.' EpPINGER, ha produ-
cido cirrosis experimentalmente mediante el empleo del formiato de alilo; se ha
visto, por otra parte, que en la India, la cirrosis heptica es muy comn y que los
hindes consumen mucha pinnenta y mostaza, esta ltima rica en combinacin
allicas.
LAS VITAMINAS
Oanacemas el papel fundamentaL que desempea el hgadO' en el metabaLisma y
en el almacenamientO' de as vitaminas y que estas funciones siempre se hallan
perturbadas en las afecciones hepticas. Por otra parte, se ha demostrado experimen-
talmente que la falta de vitaminas acelera el proceso que afecta al hgado requi-
rindose por lo tanto mayores cantidades de vitaminas que en la dieta normal. Lue-
go 10 prudente ser no esperar que se presenten los sntomas carenciales suminis-
trando un rgimen que contengo frutas ctricas crudas (vitamina C), pan Graham
(vitamina B,), levadura de cerveza en polvo o en comprimidos (vitamina B 1 Y B2),
tomate, remolacha y zanahoria cruda (vitamina A).
Las carencias vita;mnicas se abservan a menuda ;en las c1lrr6ticas y ;ellas se
deb'en a \/.as regmenes restricti'1ij9S, a la deficiencia de las jugas 'digestivos, al ,las
perrturbacianes de la absarci6n intestinal (sobre todo cuando hay diarreas) y a la
insuficiencia heptica. De ah que la cantidad de vitaminas suministradas por los
alimentos resulta a veces insuficiente, debiendo complementarse con los concentTa-
dQs vitamnicos.
VITAMINA A
Se sabe que el hgado interviene en el metabolismo de la vitamina A principal-
mente como rgano de depsito, al extremo que prcticamente la totalidad de la
vitamina (95 por 100) se acumula en dicha glndula (MOORE). .
Se han descrito numerosos casos de trastornos hemalpicos ligados a la avita-
minosis A en los cirrticos. Su indicacin es formal no solamente en presencia de
Marzo de 1948 ANALES DE JVIEDICINA y CIRUGIA
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sntomas oculares, sino tambin cuando hay signos de disminucin de defensa de
los epitelios. '.
El Comit de Higiene de la Liga de las Naciones, considera que el orga.msmo
requiere 4.000 unidades en las 24 horas. Esta proporcin se encuentra contemda en
1.350 gramos de leche, de ah la importancia que le asigna MARDONES a eleme:t;I-
to en el rgimen de los cirrticos. Por lo dems siempre se requieren ampl1as dOSIS
de vitamina A debido a que las reservas de dichas vitaminas se agotan ms rpida-
mente en los hgados enfermos, de ah que haya que recurrir a los preparados far-
macolgicos.
COMPLEJO VITAMNICO B
PATEK Y HAIG, 1939, han demostrado el efecto beneficioso que sobre la clula
heptica ejercen ciertos elementos del complejo B, mientras que otros factores per-
tenecientes al mismo grupo sedan capaces de engendrar lesiones tales como infiltra-
cin grasosa, degeneracin celular y cirrosis heptica. El complejo vitamnico B
contiene, pes, elementos dotados de actividad lipotrpica (colina, inositol), junto a
otros con accin lipognica o antilipotrpica (tiamina, cido nicotnico, ribofiavina,
cido pantotnico, biotina). La piridoxina desempea un papel complejo y aun poco
conocido en el metabolismo de las grasas, comportndose como agente lipotrpico o
lipognico, segn las circunstancias.
TIAMINA
En individuos que reciben inyecciones de glucosa o grandes cantidades de hi-
dratos de carbono con la dieta, pueden aparecer manifestaciones de hipovitamino-
sis Bl> de manera que la correccin de la carencia existente de una substancia (glu-
cgeno en este caso), tiene por resultado la creacin paradojal de una carencia de
otra (tiamina). Surge de esto que la administracin de una dieta conteniendo una
elevada proporcin de hidratos de carbono suplementada o no por la inyeccin de
glucosa por va parenteral, aumenta los requerimientos de tiamina, la que ser su-
ministrada al paciente en cantidades suficientes para impedir la aparicin de sn-
tomas dependientes de una carencia vitamnica.
A la luz de los acontecimientos actuales, el empleo de tiamina en la insuficiencia
heptica aparece formalmente contraindicada a menos que existan manifestaciones
claras de insuficiencia de tiamina (polineuritis), debiendo darse liJe t.odos modo's a: [a
dosis de 25 a 100 miligramos dii1!rios asociada con extractos de y agentes
lipotr6piDos, taJes wmo colina, metionina, como hemos insistido recientemente con
BRAIER, etc. Se ha sealado que en ciertos procesos, principalmente en las neuritis
alcohlicas la administracin. de grandes cantidades de vitamina B, provoca una
verdadera catstrofe, bajo la forma de una atrofia subaguda, del hgado, si no se
tiene la precauci6n de neutralizar Stt tendencia a enriquece1" el parnquima h.eptico
en grasas por la administraci6n del comPlejo B (atal o reforzado con bos factores
lipotr6picos conocidos (colina, levaduras, etc.).
El tratamiento con tiaminl y cido nicotn;co en altas dosis, administradas por
va endovenosa, ha sido preconizada ltimamente por diversos autores americanos
(NESBIT y SNELL, 1941 ; BUTT Y SNELL, 1941, etc.), en el tratamiento del coma hep-
tico, basndose principalmele en la comprobacin de estados encefalopticos si-
milares a los del alcoholismo agudo y la pelagra aguda (SNELL).
LEVADURAS
VON GLAHN Y FLINN (1939), indican que la administracin de levadura aporta
cierto grado de proteccin a la clula heptica contra agentes txicos diversos.
PALMER (1942), refiere haber obtenido buenos resultados en el tratamiento de un caso
de cirrosis de Laennec, por la administracin de grandes cantidades de levadura de
cerveza.
. La le'Vadura contiene factores 'Vitaminicos aun no individualizados o poco co-
integran des del complejo B, .los que no estn cOi1tenidos en los extractos
hepticos a pesar de ser necesarios para el cumplimiento del funcionalismo heptico
normal. La accin favorable desarrollada por levadura en algunos casos de cirro-
14
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sis, ha sIdo explicada por su riqueza de colina, ELVEHJEM (1942), observa sin em-
bargo, que el contenido en colina vara considerablemente de una levadura a la. otra,
de manera que algunas carecen completamente de ella mientras que otras contienen
colina en cantidades considerables.
PATEK y POST, dan 50 gramos de levadura de cerveza en polvo repartidos en el
da. BUTT y SNELL, prefieren el empleo de tabletas de levadura de cerveza, de las
que se dan 2-4 en cada comida.
VITAMINA C
El organismo normal requiere slo de 50 a 100 miligramos de cido ascrbico
en las 24 horas, los que se pueden dar repartidos' en dos o tres limones, que se
pueden dar repartidos en forma fraccionada durante el da (MARDONES y DOONER).
Pero en el hgado de los cirrticos hay notoria pobreza en cido ascrbico. Por otra
parte (no es raro observar cirrosis ictergenas con trastornos escorbticos (equimo-
sis, hemorragias periarticulares, dolor en las tibias, gingivitis). Y por ltimo, debe
considerarse que las grandes dosis de vitamina C, estimulan la diuresis favorecien-
do en esa forma la reabsorcin de los edemas y de la ascitis.
Ella est indicada en el tratamiento de las malllfestaciones hemorrgicas que
acompaan a los cirrticos. Se suministrar por va endovenosa a la dosis de 200 a
500 miligramos por da.
VITAMINA K
Est indicada en las hemorragias con hipoprotrombinemia aunque a menudo sus
resultados no son alentadores, no slo porque intervienen factores en la gnesis de
las mismas, sino tambin porque para que la vitamina K acte, es necesario un h-
gado suficiente. Ello est tambin indicada en las hipotrotrobinemias aun cuando
no haya hemorragias.
Los sndromes pluricarenciales puede decirse que son constantes en las cirro-
sis, exteriorizndose poredemas, piel obscura con varicosidades y telangiectasias,
funciones genitales abolidas, anemia hipo o hipercrmica con tendencia a la hemo-
rragia y polineuritis.
En Estados Unidos se usa con xito, contra ~ a $ manifestacwmes cormatosas de
la insuficiencia hept,ica cirr6tica una asociaci6n poU'Vitamnica consistente en in-
yecciones intravenosas de 100 miligramos de cido nicotinico, 100 miligramos de
cloruro de tiamina (vitamina B,), 100 miligramos de cido ascrbico y 1 a 2 miligra-
mos de vitamina K. Las dosis consignadas son las mnimas a emplear en las 24
horas.
En resumen, eL rgimen diettico de ~ o s cirr6ticos, debe ser:
1) Rico en hidratos de carbono (de 350 a 500 mg).
2) E!e'Vddo en protenas (1 '/2 a 2 ~ r a m o s por kilo de peso) ; del 15 al 25 por
100 de las 3,000 caloras de la dieta, a base ele albminas de huevo, leche desnatada,
queso, pescado, carne y gelatina.
3) Restringlido en grasas, en cantidades suficientes para completar el valor ca-
lrico total de la dieta y pal'a la adecuada preparacin de los alimentos. La racin
diaria oscila alrededor deIS por 100 del total de caloras de la dieta.
4) Suficiente en 'Vitaminas, para lo cual ser secesario suministrarlas en forma
de preparados farmacolgicos, dado que los requerimientos son mucho mayores en
los cirrticos que en los sujetos normales.
Teniendo en cuenta estos hechos, es posible confeccionar los regmenes en las
cirrosis hepticas, un ejemplo sera el siguiente, confeccionado por la seorita Rosa
Vignolo, dietista del Hospital Fernndez.
TiPo deL rfl;imen. - Hipel'calrico, hiperhidrocarbonado, hiperproteico, fraccio-
nado declorurado, hipograso.
Valor calrico total: 2.750 caloras, correspondiendo a 445 gramos de hidrato de
carbono, 140 gramos de protenas y 46 gramos de grasas.
Alimentos que DompO'nen el rgimen. - Cantidad total para cada 24 horas. Peso
neto y crudo.
Leche flaca, 500 g; queso: requesn, 100 g; carnes flacas, 200 g.; huevos, dos
Marzo de 1948 ANALES DE MEDICINA Y CIRUGIA 179
yemas; vegetales: grupo A, 200 g; grupo B, 200 g; grupo C, 300 g; frutas: gru-
po A, jugo, 150 g; grupo B, 400 g; pan francs, tostado, 150 g; granos, 100 g j
azcar, 40 g; dulce y miel, 50 g; aceite, 10 g; caldo, 250 g; bebidas e infusiones,
200 g; caseinato, 20 g.
Distribucin. - Cantidades de alimentos.
Desayuno: 8 horas.
Leche, 250 g; infusin de caf, 100 g; azcar, 20 g; caseinato, 20 g; pan tos
tado, 30 g ,; dulce, 25 g; queso requesn, 50 g.
ALmuerzo: 11 horas.
Lomo, 100 g; vegetales "A, 100 g; vegetales "C, 200 g; yema dura tamiza
da, una unidad; pasta cocina, 225 g; manteca, 10 g; pan tostado, 30 gramos.
Merienda: 15 horas.
Igual que el desayuno pero sin caseinato.
Comida: 18 horas.
Sopa de smola o fideos, caldo, 250 g; harinas o pastas, 25 g; lomo o pollo,
100 g; vegetales "A, 100 g; vegetales "B, 200 g; vegetales "C, 100 g; yema de
huevo, una unidad; pan tostado, 30 g.
Otras comidas: 21 horas.
Jugo de naranja, 150 g; pan tostado, 30 g.
Aclaraci01M$. - De la cocina se mandar tres naranjas para los 150 g de jugo y
los 30 gramos de pan tostado a las 18 horas para que en la sala se le entregue al
cnfermo a las 21 horas.
2) Glucosa
Para reforzar la llamada dieta de proteccin heptica hay que suplementar los
hidratos de carbono de la dieta con la administracin pare?Lteral de glucosa. Es ne-
cesario, pues, suministrar 10 que llama PORTIS la cantidad ne-ces.aria de glucosa, es
decir, aquella capaz de elevar la glucemia a un lllvd que sobrepase la formacin
de glucosa por el hgado. Mientras que el hgado sano responde habitualmente con
una hiperglucemia postprandial, el hgado enfermo necesita una glucemia mucho
ms alta para inhibir la formacin de glucosa por el hgado, es decir, la glucogeno-
lisis. Luego hay que lograr una hiPerglucemia para que se depos.ite glu-
cgeno en el hgado, sin importar que se produzcan glucosurias transitorias. Para
conseguir esta glucemia es necesario e.mplear la vla endovenosa.
En efecto, ALTHAUSEN y STOCKHOLlYI han demostrado que suministrando canti-
dades iguales de glucosa por va bucal e intravenosa, la cantidad de glucgeno he-
ptico neoformado es igual, pero si se inyecta glucosa en cantidades superiores al
poder de absorcin intestinal, entonces la cantidad de glucgeno formado es mayor.
Adems CORI y CORI demostral'On que la cantida,d de glucgeno heptico formado
depende, no de la cantidad de gluoosa suministrada sino de la glucemia.
De acuerdo con esto, aconsejamos la inyeccin de 20 a 30 cm' de solucin glu-
cosa da hipertnica al 50 por 100 una o dos veces diarias, adems de administrar
grandes cantidades de glucosa por boca.
Insulina. - Existe una divisin de opiniones en lo que se refiere a las ventajas
de la insulina en el tratamiento de las afecciones hepticas. Para algunos es una
medicacin que debe abandonarse ya que no solamente no es necesaria sino que
puede ser perjudicial.
Efectivamente la insulina, segn ellos, aumenta el glucgeno muscular y dis-
minuye la glucemia, 10 que produce a su vez un empobrecimiento del glucgeno
heptico. En los casos en que se inyecta glucosa ms insulina, la glucemia es ms
baja que cuando se inyecta la misma cantidad de glucosa sola, de manera que com.o
la cantidad de glucgeno hePtico formado depende exclus,i'Vamente de la glucemia
(CORI y CORI) , la glucognesis ser menor. Es por estas razones que no aconseja-
mos la insulina en la cura de proteccin heptica.
3) Uos factores lipotrpicos
Los factores lipotrpicos han sido definidos muy recientemente por MACHENRY
y PATTll;RSON (1944), como substancias que previene o impiden la acumulacin de un
exceso de substancias grasas (grasas neutras y steres de colesterol), a nivel del
180 ANALES DE MEDICINA Y CI1WGIA Vol. XXIII. - N.o 33
parnquima heptico y aceleran su desaparicin del mismo en los hgados adiposos.
Se ha re"uelada recientemente que algunas casas de cirrasis 'hepticas inducidas
par deficencias nutritivas pueden ser beneficiadas par el emPlea de dietas ba,ta,ncea-
das y par la adminstracin de reiertas agentes pratectares de la clula heptica 00-
nai(;dps cama factares liPa trpicos (DUfRA DE OLIVEIRA, 1945). A una canclusin
parecida parecen llegar McHENRY y PATTERSON cuandO' dicen que una, dieta pabre
en elementas. nutritivas y en factares lipatri5picQs (calina, metian4na, i1wsital, etc.).
favarece el desarralLa de la cirrasis en el hambre.
Como factores esenciales de la nutricin, los agentes lipotrpicos guardan re-
lacin bastante directa con la tasa lipoproteica de las dietas, con el ,estado de la
clula heptica cuya integridad preservan, as como con la fijacin y distribucin
de las substancias grasas en el organismo.
Los agentes antilipotrpicos)), llamados tambin lipognicos, desarrollan una
accin opuesta a la de los factores lipotrpicos, facilitando la deposicin de grasas
a nivel de la clula heptica. Diversas vita'rninas, am,inacidas y harmanas. intervie-
nen en el mecanismo de accin de los agentes y lipognicos.
El campVeja "uitaminica E comprende elementos dolados de actividad lipotrpica
(calina, inasitlOl) y otros de accin' antilipotrpica (tiamina, riboflavina, ,cido nico-
Hnico, cido pantotnico y biotina).
Las proteinas conitenen aminocidos con accin lipotrpica (metianina) y antili-
potrpica (cistina).
Entre las harmanas, el lipacaico, obtenido por DRAGSTEDT de ciertos extractos
pancreticos, acta como agente, lipotrpico mientras que el extracta de ,lbulO' ante-
riar de hipfisis contiene probablemente una hormona dotada de actividad antilipo-
trpica o lipognica.
, Clasificacin. - Con Eraier los hemos agrupado en la siguiente forma:
GRUPO DE LA COLINA Y COMPUESTOS DERIVADOS
La colina se halla ampliamente dishibudaen los tejidos animales aunque en
estado variable: una pequea cantidad se encuentra libre, otra combinada en forma
de acetilcolina y finalmente la mayor parte, participa en la constitucin de la mo-
lcula de fosfatidos (lecitina y esfingomielina).
La colina es considerada por algunos autores como uno de los elementos inte-
grantes del complejo vitamnico E, otros la conceptan como un constituyente esen-
cial de la -dieta (<<vitgeno) pero no como una vitamina propiamente dicha.
Muchas substancias utilizadas corrientemente en la dieta normal del hombre
constituyen excelentes fuentes de colina, destacndose en este sentidos las carnes,
los cerlea.les y la yema de hue1}a. Algunas fuentes de vitamina E tales como la leva-
dura de cerveza, la saja, etc., contienen colina en cantidades apreciables.
La colina ha sido introducida recientemente en teraputica bajo la forma de
c,larura de colina, substancia hlanca, amal'ga, menos higrocpica que la colina y
fcilmente soluble en agua.
ACCIN LIPOTRPICA DE LA COLINA
La accin lipotrpica de la colina ha sido estudiada en diversos tipos de hgado
La accin lipotrpica de la colina ha sido estudiada en diversos tipos de hgado
adiposo en animales de experimentacin. Hemos de considerar separadamente la
influencia de la colina sobre los siguientes tipos de hgados grasos o adiposos:
a) Por factores dietticos diversos (en el perro despancreatizado); por dietas
rkas en grasa o en colesterol; por ausencia de colina en la' dieta; por el
ayuno; por dficit de protenas (casena) en la dieta;
b) Por influencias hormonales (lbulo anterior de hipfisis) ;
c) Por la accin de otras vitaminas (tiamina, biotina, etc.) ;
d) Por causas txicas exgenas (tetracloruro de carbono, cloroformo, etc);
e) Por hepatoctomia parcial (COLLIP, 1935).
a) HGADO ADIPOSO POR FACTORES DIETTICOS
El descubrimieno de la accin lipotrpica de la colina ha surgido como resul-
Marzo de 1948 ANALES DE MEDICINA Y CIRUGIA 181
tado de los estudios realizados a partir del descubrimiento de la insulina por BAN-
TING Y BEST (1922), para prevenir la aparicin de hgado adiposo ya1 muerte con-
siguiente en perros despancreatizados y mantenidos largo tiempo con insulina.
Cuando FISCHER de Chicago y algunos meses ms tarde, ALLAN, BEIE, MACLEOD
y ROBINSON de Toronto (Canad), encontraron que poda prevenirse el hgado gra-
soso en perros pancreoprivos mediante la inclusin de pncreas crudo en la dieta,
se hIZO aparente que alguna substancia que entra normalmente en la composicin
de este rgano deba ser responsable de aquella mejora.
Hershey, en 1930, trabajando en el laboratorio de MacLeod pudo impedir la
aparicin de hgado adiposo en perros diabticos por el agregado de yema de huevo
crudo a la dieta. Se demostr as que la le;itina puede reemplazar al pncreas cru-
do en la pre"Jeyin del hgado adiposo y que la administracin de 10 gramos de
lectina por animal y por da bastan para impedir la muerte de ste como con-
secuencia de la extirpacin del pncreas.
Best, Hershey y Huntsman (1932), encontraron que la administracin de leci-
tina cruda en la dIeta, y sobre todo, de una lecitina muy purificada, previene la
produccin de hgados grasos en las ratas alimentadas con una diet.a rica en grasas.
Best y Huntsman estudian los efectos de los diversos componentes de la lecitina
y comprueban que de todos ellos s6lo la colina mostr una actividad prot.ectom
marcada y definida sobre el hgado adiposo de aquellos anjmales.
Best cre la denominacin iipotrpica para designar la accin desarrolladd
por la colina en la prevencin y curaCin del hgado adiposo, denominacin feliz
que se difundi con rapidez y hoy universalmente adoptada.
Qued as demostrado que .la coUna es el f-onstituyent,e activo de la y
tambin de la yema de hue"Jo. La accIn protectora del pncreas crudo se debe, al
menos en parte, a su contenido en colina L[ue es de 200 mg por ciento (Best 1934).
Ms adelante se emplearon dietas conteniendo colesterol para estudiar la ac-
cin de la colina sobre los hgados adiposos as producidos (hgado adiposo de
tipo colesterol). Se comprob que ste ofrece gran resistencia a la accin lipo-
trpica de la lecitina y por ende, de la colina, mientras que el hgado graso se
modifica rpidamente por la administracin de aquellas substancias. De estas in-
vestigaciones puede estimarse que el colesterol se comporta cama un!! substancia
antil,ipotrpica de la dieta.
Best y Huntsman (1935) demostraron que las dietas ricas en hidratiJs de caro
bono pero desprovistas de coliJa pUiOden prG-Joar la aparicin de hgado adoiposo.
Esta acumulacin de grasas neutras a nivel del hgado es fcilmente prevenido por
la administracin de pequeas cantidades de colina.
Se ha comprobado que mientras una dieta rica en grasas produce un aumento
permanente de las grasas intrahepticas el ayuno slo detcJ1nna una infiltracin
transitoria de grasas neJA,tras a nivel del hgado que la Calina es incapaz de prevenir.
b) HGADO ADIPOSO POR INFLUENCIAS HORMONALES
Anselmino y Hoffman demostraron en 1931 que la hormona cetgena del lbulo
anterior de la hipfisis pro"Joca la acumulaf-in de grasas a llivcJ, del Pax.1J,quima.
heptico. En estos casos el aumento de la glasa heptica corresponde a un empo-
brecimiento de lpidos a nivel de los depsitos corporales. La colina es incapaz de
oponerse a esta migracin de las grasas de depsito en direccin al hgado (Best
y Campbell, 1938), mieutras que otros agentes lipotrpicos como el lipocaico se
han mostrado activos en iguales circunstancias (Julin, Dragstedt, etc. 1943).
e) HGADO ADIPOSO POR .LA ACCIN DE CIERTAS VITAMINAS; RELACIONES ENTRE STAS
Y LA COLINA
1) En ratas sometidas a dietas pobre en colina el agregado de pequeas can-
tidades de tiamina aumenta el depsito de grasas a nivel del parnquima heptico
o agrava la infiltracin si sta exista antes del agregado de dicha substancia. Este
fenmeno se debe en gran parte a la sntesis de grasas a partir de los hidratos
de carbono de la dieta; la tiamina, desempiaria un papel fundamentlI ey esta con-
versin de los gLcidos en grasas (McHenry y Gavin). La grasa depositada es rica
en grasas neutras y pobre en colesterol siendo prevenida por la administracin de
pequC1'as cantidades de colina..
182 ANALES DE MEDICINA Y CIRUGIA Vol. XXIII. - N.o 33
2) La necesidad <'le colina aumenta cuando ciertas vitaminas del grupo B, tales
como la ribofiavina, el cido nicotnico, el cido pantotnico y la piridoxina acom-
paan a la tiamina en la dieta, de manera que estas substancias actuaran refor-
zando la accin antilipotrpica de la tiamina cuando se administran juntamente
con sta.
3) Los hgados grasos de ratas deficientes en colina son pobres en vitamina A.
Se sabe que el hgado interviene en el metabolismo de la v:tamina A principal-
mente como rgano de depsito, al extremo que p!"cticamente la totalidad de la
vitamina (95 %) se acumula en dicha glndula (Moore).
HGADO ADIPOSO DE ORIGEN TXICO
La avitaminosis K en pollos sera corregida por la ingestin de colina (Hono-
rato e Ivanovic, de Chile, 1944).
La colina ejerce una accin protectora evidente sobre las funciones hepticas
a tal punto que es difcil producir la intoxicacin con tetrac1oruro de carbono en
el perro al que se ha suministrado una cantidad adecuada de colina. Grandes dosis
de colina pre1Jiemen la acU'rltula;;in de grasa en el hgado de ratas envenenadas
con tetradaruro de carbono mientras que las dosis peque1'ias carctcen de efecto.
M e c a n ~ o de la acci6n lip.atr6Pica de ,la colina
Las investigaciones de los ltimos aos han puesto de manifiesto la importan-
cia considerable que tiene la colina en la regulllJoi6n del metablismo de los Upoidcs.
Es sabido que la movilizacin de las grasas absorbidas exige como condicin pre-
via su fosforilizacin, esto es su transformacin en fosfolpidos.
Cuando se da un rgimen sin colina, la concentracin de fosftidos y la pro-
porcin de colina en el hgado se reduce considerablemente mientras que las grasas
neutras se acumulan conduciendo a la formacin del hgado adiposo.
La produccin de hgado grasos y de cirrosis hepticas experimentales por la
administracin de dietas pobres en colina y los factores a ella vinculados, ha sido
explicada por Best y Ridout (1939) de la siguiente manera:
a) En ausencia de sufic;ente cantidad de colina para formar lecitina en las
proporciones necesarias para mantener el hgado libre de un exceso de grasas neu-
tras, stas se acumulan en el parnquima heptico;
b) La presencia de cantidades excesivas de grasas neutras durante largos pe-
rodos de tiempo es responsable de la disminucin del funcionalismo de la glan-
dula heptica la que conduce finalmente a la cirrosis.
Estos resultados, cO!Js'derados conjnntamente, dejan poca duda sobre el hecho
,I.e que la a.cai6n Upotrpica de la colina se realiza por Ira esti111ula.cin de ,a sn-
t6sis de los fosfolPidos en el 'organismo y por la acderaci6n de su tra:nsferenda
(1 los tejidos, evitando de esta mane.1\a la acumulaci6n de grasas en el hgado que
repercute desfavorablemente sobre las funciones heptica.
La te-apia con ooLina a travs de su accin lipotrpica ha sido propuesta con
resultados beneficiosos en casos de hgados adiposos, diabetes me1htus y en la
cirr05is heptica.
Broun y Muether (1942) tratan a cuatro pacientes con dieta pobre en grasas y
\.:vlesterina (70 gramos) y rica en protenas (100 g) Y en hidratos de carbono, ad-
ministrando adems <:loruro de colina por va oral, a razn de un gramu por da.
Este tratamientto fu mantenido por espac:o de dos aos. Los autores sealan la
desaparicin de la ascitis en los cuaho casos, reduccin de la hepatomegalia en
dos, mejora del estado general, etc. Un paciente tratado con diurticos mercuria-
les, transfusiones de plasma y dieta similar a la mencionada ms arriba, mejor
poco mientras que la continuacin de la dieta ms colina. hizo desaparecer la
ascitis.
La colina se suministra a la dosis de 1 a 2 gramos diarios en cpsulas ent-
ricas o en solucin asociado de preferencia al Inositol. Esta es la forma que la
prescribimos a nuestros enfermos (Normolipol con Inosito1 del Instituto Sanitas).
N9sotros aconsejamos 2 gramos diarios durante varios meses.
A cci6n lipotr6pica de la betana
La betana difiere de la colina por poseer un grupo carboxi10 en lugar del
Marzo de 1948 ANALES DE MEDICI"'A y CIRUGlA 183
grupo alcohol terminal. Es un compuesto habitual de la dieta normal del hombre,
siendo particularmente abundante en los 'Vegetales.
Witt de Stetten, ha mostrado que la betana introducida en el organismo es
demetilada para formar glicina, aminocido que a su vez se convierte en etanola-
mina la que por metilacin da origen a la formacin de CQlina.
Influencia del comPlejo 'Vitamnilc.o B
El conocimiento del papel que desempea el hgado en el metabolismo de la
vitamina E es incompleto comparado con el de la vitamina A (Lichtmann, 1942).
A su vez el comPlejo B tiene una imjw!tacig fundamental para la wnscr"Jacin
del juncionalismo h'eptico.
Se acepta generalmente que las vitaminas del grupo B actan como cataliza-
dores, especialmente en los procesos bioqumicos que ocurren en el organismo (Wi-
llians) formando parte de sistemas enzimticos diversos. Gyorgy y Goldblatt obser-
varon en 1939 que una dieta insuficiente puede ser la causa fundamental de la
degeneracin celular seguida de cirrosis heptica.
Datos experimentales recientes han mostrado que ciertos elementos de dicho
complej o son necesarios para la sntesis de las grasas en el organismo a partir
de los hidratos de carbono y protenas de la dieta.
Las ratas jvenes mantenidas con una dieta pobre en complcjo B desarrollan
necrosis con infiltracin grasa del hgado y a veces fibrosis periportal difusa dd
hgado muy similar 'a las lesiones que caracterizan la cirrosis humana.
Rich 'i Hamilton (1940) encuentran que la administracin de complejo B,
inhibe el desarrollo de cirrosis en conejos alimentados con dietas purificadas su-
plementadas por las vitammas ordinarias. Los citados autores consideran posible
que la allnentacin deficiente de los cirrticos imp;de la asimilacin de una vita-
mina contenida en la levadura pero distinta de las ya conocidas.
En efecto, el hidrolizade de levaduras contiene UJIO o varios elementos no in-
dividual ;zado an, integrantes del complejo 13, de accin indispensable para el
funcionalismo heptico y que, sin embargo, no han podido ser obtenidos de los
extractos glandulares. Patek y Haig han mostrado, en 1939, el efecto beneficioso
que sobre la clula heptica ejercen ciertos elementos elel complejo E, mientras
que litroS factores pertenecientes al mismo grupo seran capaces de engendrar le-
siones tales como infiltracin adiposa, degeneracin celulal' y cirrosis heptica.
El complejo vitamnico B contiene, como lo hemos dicho anteriormente, ele-
mentos dotados de actividad lipotrpica (colina, inositol, piridoxina) junt'o a otros
C011 accin lipog;nica, o antilipotrplca (bamina, riboflavina, cido nicotnic), cido
pantotnico, piridoxina, biotina).
Tiamina
La proporcin de hidratos de carbono de la dieta ejerce una influencia decisiva
en el depsito de tiamina, 'Vitamina que es requerida por el organismo para el me-
tabolismo de los glcidos. En caso de dficit de tiamina la oxidacin del
cido lctico queda inhibida al estado de cido pirvico (Peters), de manera que
la acumulacin de este cido en la sangre constituye un ndice de insuficiencia
tiamnica.
W'lpple y Church fueron los prirneros en revelar (1936) que la tia1l1ina posee
una tendencia manifiesta a enriquecer coil grasas el parnquima heptico, com-
portndose como substancia lipognica)) o antilipotrpica)).
El hgado adiposo por timnina es rico en grasas neutras y [,.)bre en colesterol
pudiendo ser pre"Jenido P0:11 la admnistraci611 de pequeias cantid,Mes de co/.ina.
La necesidad de colina aumenta cuando ciertas vItaminas del grupo 13, tales
como la riboflavina, el cido nicotnico, el c'do pantotnic ay la piridoxina acom-
paflan a la tiamina en la dieta. Las citadas vita.minas refuerzan, pues, la accin
lipognica de la tiamina cuando se administran juntamente con sta (Gavin y
McHenry, 1940).
lnositol
Se ha mostrado que el inosito1 es efectivo para la prevencin del hgado adi
184 ANALES DE MEDICINA Y CIRUGIA Vol. XXIII. - N.o 33
poso en condiciopes desfavorables para la accin lipotrpica de la colina, especial-
mente cuando existen grandes cantidades de colesterol en el hgado (Patterson, 1942).
Pa1
1
eae que el inositol, al igual que la colina, debe su Q,ctividad Upotr6pica a su
particiPaci6n en la sntesis biol6gica de ciertos fosfoUptidos del organismo, parti-
cularmente en el hgado.
McHenry ha sugerido que la accin lipotrpica desarrollada por el lipocaico
podra ser debida, al menos en parte, a su contenido en inositol.
Cuando se provoca la aparicin de hgados adiposos por la administracin de
dietas ricas en colesterol pero libres de grasas neutras, la colina, el inositol y el
lipocaico tienen los tres efectos lipotrpicos.
Prat Echaurrun y Jorquera (1943) de Chile, refieren haber obtenido resulta-
dos favorables en siete de diez casos de cirrosis graves, administrando inositol a
a la dosis de 600 miligramos diarios en tres veces. Nosotros empleamos el inositol
en comprimidos de 500 miligramos a razn de uno a tres por da.
ACCIN LIPOTRPICA DE LAS PROTENAS Y AMINOACIDOS
Best y Huntsmann fueron los primeros en comprobar (1935) que las ratas
alimentadas con dietas pobres en colina y ricas e,n grasas 110 desarrollan higad,a
adiposo si se agrega una cantidad de casena a la dieta. En 1936, Bees-
ten y Channon realizaron diversos con aminocidos en ratas y comprueban que la
cistina ejerce una acci6n liPognica cOj'Ltra.ria a la desarrollada P01' l,a casena y la
colina, favoreciendo el acmulo de grasas en el hgado y la produccin de hgado
adiposo de los animales de experimentacin.
Tucker y Eckstein (1937) dem uestran que otro aminocido, azufrado al igual
que la cistina, la metionina, ejerce una fuerte accin lipoll'pica de manera que
la ,acoin "colinoide" de la casena y de ,nas protenas en gcne1
1
al, podra ser atri-
buda a su contenido en metionina.
Treadwf'll ha sostenido muy recienticmente (1944) que la metwnina promueve el
depsito de grasas a nivel de los tejidos, oponindose a su acumulQJci6n en eL pa-
rnquima heptico.
Con respecto al me,canismo de la accin lipotrpiclJ de la metiol1ij'LIJ sealare-
mos que Channon y Wilkinson (1935), fueron los primeros en sugerir la posibili-
dad de que ciertos aminocidos contenidos en las protenas podan ser cinverhlos
en colina en los tetidos. La accin de la metionina como agente liptrpico fu
aclarada por Du Vigneaud y su escuela demostrando que los aminocidos (mc-
tionina) suministran grupos metilos lbiles para la sntesis de la colina en el or-
ganismo.
Las fuentes de metionina ms importantes contenidas en la dieta son: la
teche, los quesos (ambos por su riqueza en casena) y la albmina del huevo.
Watson (1944) recomienda el suero de buey como fuente de metionina.
El caseinato de calcio es un suplemento protdico completo que aporta todos
los aminocidos indispensables y en particular por su riqueza en metionina que es
un aminocido lipotrpico de singular importancia en la proteccin del parnquima
heptico.
En estos ltimos aos se han empleado con xito los hidrolizados de casena
en solucin glucosada al 5 % por va endovenosa, suministrndose 300 mg y aun
dosis mayores en las 24 horas.
Fagin y Zinn (1942) analizan los resultados obtenidos en cinco casos de cirro-
sis, cuatro descompensados y uno compensado mediante el empleo de una mezcla
de aminocidos bajo la forma de casena hidrolizada por va parenteral.
Este tratamiento fu mantenido por espacio de un mes comprobndose la me-
jora notable de un caso, moderada en tres y ningn cambio digno de mencin
en el caso restante. Los autores atribuyen estos resultados a la metionina conte-
nida en el hidrolizado de casena. Los enfermos mejorados mostraron reduccin del
hgado (probablemente por reabsorcin de las grasas intrahepticas, segn los
autores), disminucin del tamao del bazo (por mejoramiento de la circulacin por
tal y reduccin de la congestin esplnica), desaparicin de los edemas perifricos,
aumento del apetito, etc.
El hidrolizado de protenas (Casena endovenosa Mead, etc.), con mezcla de
aminocidos provee los medios de aumentar las protenas en pacientes con hipo-
Marzo de 1948 ANALES DRMEDICINA y CIRUGIA 185
proteinemia, como ocurre precisamente en los cirrticos, sobre todo si el rin es
suficiente. En los casos de funcin renal deficiente la inyeccin de aminocidos crca
el riesRo de provocar el aumento de nitrgeno no proteico de la sangre (J ane-
way, 1943).
~ o s o t r o s utilizamos en nuestras experiencias las tabletas de 1\leonine \Vyeth,
de 0,50 g (2 g diarios), con excelente resultado. Dicho producto todava no se
expenJe en plaza.
Lipocaico
Fischer y colaboradores (1924), observaron que en perros diabticos por extir-
pacin del pncreas no era posible mantener indcfin;damente la vida del animal
a pesar del tratamiento adecuado con insulina y que la aparicin de hgado adi-
poso era una manifestacin casi constante en estos casos.
MacLeod pudo prevenir la muerte de estos animales por la administracin de
pncreas crudo. Esta accin protectora del pncreas crudo ha sido explicada por
Best y Hershey por su contenido en colina.
Dragstedt inicia en 1936 una serie de importantes experiencias sobre el con-
trol del hgado adiposo en animales pancreoprivos llegando a la conclusin de que
el pncreas contiene un factor lipotrpico distinto a la colina. El mismo autor
obtiene luego, por la purificacin del extracto pancretico, un polvo seco conte-
niendo un principio especial cuya naturaleza qumica y mecanismo de accin en
el organismo son aun incompletamente conocidos. Dragstedt propone para esta
substancia el nombre de lipocaico)) (del griego: lipo = grasa; y caico)) = yo
quemo) y hace de ella una nneva hormona del pncreas, distinta de la insulina y
vinculada al transport"e y utilizacin de las grasas en el organismo (<<hormona del
metabolismo de grasas)), Dragstedt).
Grassu ha aplicado recientcmente (1944) el lipocaico de Dragstedt, tratamiento
del xantoma tuberoso comprobando una reduccin marcada del colesterol total y
muy especialmente de los steres de colesterol (de 342 a 172 mg) y paralelamente
aumento considerable de la proporcin de colesterol libre en el suero (de 75 a
173 mg). La relacin steres de colesterol-colesterol libre que antes del tratamien-
to era 4,56 baj a 0,64 despus del mismo.
Best y Campbell mostraron que el hgado adiposo provocado por el extracto
de lbulo anterior ae hipfisis 110 es afectado por la colina, mientras que el lipo-
caico se muesba activo en las mismas circunstancias (Julin, Dragstedt, 1943).
Al parecer existe un antagonismo entre el lbulo anterior de hipfisis y el pn-
creas (lipocaico) en 10 que concie1'11e al transporte de grasas entre los reservorios
del cuerpo y el hgado, siendo probable que el lipocaico se oponga a la migra-
cin de grasas hacia el hgado.
Nosotros utilizamos el Pircaico, que se expende en ampollas de 2 cm
3
conte-
nicndo 200 miligramos de substancia activa en solucin fisiolgica para uso intra-
muscular. Se suministra a la dosis de 1 a 2 ampollas diarias.
4.) Extractos hepticos
El empleo de extractos hepticos como opoterapia de sustitucin ha sido em-
pleada por \Vallich, en 1930, al parecer con buenos resultados. La opoterapia he-
ptica fu preconizada hace mucho tiempo en el tratamiento de la cirrosis heptica
por Mauras (1901) y Gyr (1908). Es probable que los extractos hepticos acten en
las cirrosis, en parte al menos, por su contenido en vitaminas del grupo B (Richet
y Maran). La accin del extracto heptico estribara no slo en su riqueza en
vitaminas, sino tambin en que produce un balance positivo del N, por su accin
diurtica y porque ejerce una notable accin desintoxicante. Chameliu y Funk en-
contraron, en experimentos en ratas, que el extracto heptico integral reduca la
accin txica de las sulfamidas inyectadas en la cavidad peritoneal en cantidad
txica.
Cuando existe al mismo tiempo una anemia macroctica habr que recurrir
a los preparados concentrados conteniendo principio antianmico (fraccin G de
Cohn).
186 ANALES DE MEDICINA Y CIRUGI;l. Vol. XXIII. - N.o 33
YAKRITON
En el ao 1926, un investigador japons, Sato, consigui aislar del hgado de
buey, un extracto activo contra diversas intoxicaciones experimentales y clnicas.
Sato di a esta substancia el nombre de "yakriton (<<Yakrib, en japons: hgado(,
considerndola como una "hormona desintoxicante del hgado. La constitucin
qumica del yakriton es desconocida.
Los detalles sobre su preparacin no fueron publicados, hacindose difcil su
estudio.
NECROTON
Diez aos despus del descubrimiento realizado por Sato (1936), los investi-
gadores americanos Forbes y Nea1e, aislaron una fraccin antitxica del hgado
de cerdo, que se mostr capaz de impedir la necrosis heptica en ratas intoxica-
das con tetrac1oruro de carbono. En estudios posteriores se consigui aislar la
fraccin activa en estado cristalino que fu finalmente identificada como xantina
sdica, por Nea1e y Winter.
El Necroton contiene el principio antinecrtico e Forbes y Nea1e, adminis-
trndose por va parentera1 a razn de una o dos ampollas diarias.
5.) E drenaje bUiar, 70S coerticos y l,os colagogos, procW!a'fL una r.ea e:itirnula-
cin heptica.
Los sondeos duodenales en serie, repetidos dos veces por semana, son tiles en
el tratamiento de la cirrosis.
Las sales biliares as como los hidroco1erticos (Decholin) y los colagogos,
pueden completar eficazmente el tratamiento diettico estimulando la secrecin
biliar.
P. M. A.
PROTAMINAL
(Alimentacin desintoxicante y plstica)
700'28 CALORAS GRANDES POR 100 C. C.
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