Captulo 6

La salud
Qu es la salud? Aunque se ha discutido mucho en las publicaciones mdicas sobre qu sea la salud, no se ha llegado a un acuerdo sobre el asunto. Sin embargo, la cuestin no es banal: si la atencin mdica persigue la salud, es fundamental tener claro en qu consiste sta. Slo una versin correcta de su naturaleza puede dar como fruto una buena prctica profesional. Este captulo pretende mostrar las coordenadas bsicas que se deben tener presentes a la hora de concebir qu es la salud. de superar una dicultad, y se aplica tanto a dicultades naturales (salvarse de un incendio, por ej.), como a las sobrenaturales (la salvacin de los peligros que la vida presente supone para la vida del alma). Sin embargo, el trmino salud no se entiende actualmente como ligado a dicho signicado de superar una dicultad. De ah la gran variedad de deniciones, a veces profundamente discordantes, otras veces ms o menos de acuerdo en algunos puntos, y casi siempre eclcticas, que se limitan a agrupar las opiniones ms en boga sobre la cuestin. Si recuperamos para el trmino salud el signicado, original y genuino, de superar una dicultad, obtenemos una denicin en toda regla: salud es el hbito o estado corporal que nos permite seguir viviendo 2 , es decir, que nos permite superar los obstculos que el vivir encuentra a su paso. Porque, efectivamente, vivir no es simplemente estar, como est una piedra. Vivir implica una actividad interna del ser vivo que consigue mantener una cierta independencia y diferenciacin de su mbito exterior: el mantenimiento de la homeostasis, caracterstico de los vivientes, es un proceso activo que se realiza contra dicultades que opone el medio 3 . Slo un organismo sano est en condiciones de superar dichas dicultades; el organismo enfermo encuentra en el ambiente problemas
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6.1. Denicin de salud

Los clsicos no tenan especiales dicultades en alcanzar una idea clara de lo que es la salud. Hablaban latn, y la sola palabra salus ya les daba idea de su signicado. Nosotros debemos retroceder a la etimologa para alcanzar lo que era evidente para ellos. Salus y salvatio, muy iguales en latn (considrese que la U y la V, cuyos sonidos y grafa ahora distinguimos, eran una sola letra para los clsicos), signican estar en condiciones de poder superar un obstculo. De estas palabras latinas se derivan sus equivalentes castellanas: salud y salvacin1 . El trmino castellano salvarse incluye el signicado original
Cfr. Alarcn E. Teora de la vida orgnica (Apuntes de Psicologa). Pamplona: pro manuscripto, 1988. Otro tanto sucede en ingls, donde tenemos los trminos health, salud, holy, santo, y en las lenguas germnicas, donde tenemos los trminos Heilen, curar y Heilig, santo.
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1, c.

Toms de Aquino. Summa Theologi, I-II, q. 50, a.

Cfr. Alarcn E. Op. cit. Cfr. Choza J. Manual de antropologa losca. Madrid: Rialp, 1988.

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86 de difcil superacin, que le pueden llevar a fracaso en el mantenimiento de la propia individualidad, es decir, a la muerte, tras la cual, el organismo se confunde progresivamente con el ambiente: se igualan sus temperaturas, se descomponen sus protenas, se disuelven y homogeneizan sus diversos compartimentos orgnicos y el contenido de stos con el medio externo, etc. Pero mantener la identidad individual no es el nico objetivo del vivir: de alguna manera, la identidad tambin se mantiene cuando el animal se reproduce. Al reproducirse, consigue mantener vivo, en otro individuo de la misma especie, lo que en s mismo no va conseguir: vivir siempre con la vida propia de su especie. Por esta razn, en el seguir viviendo de la denicin se debe considerar incluida la posibilidad de la reproduccin. Un animal que puede vivir pero que no se puede reproducir no est sano. Por ltimo, hay que considerar que existen alteraciones del funcionamiento normal del organismo animal que, sin impedir completamente que pueda vivir o reproducirse, suponen molestias o dicultades para el desarrollo normal de su actividad. Enfermedades o lesiones leves, que no ponen en peligro la vida, pueden considerarse enfermedad, porque el malestar que producen diculta la actividad normal de la vida animal. Dicho de otro modo: la salud incluye un cierto grado de bienestar fsico, y de agrado en la actividad que es necesaria para vivir (bienestar psicolgico); sin embargo, la salud no es bienestar. Ms bien, el bienestar es, en cierta medida, una parte de la salud, es decir, es uno de los medios necesarios para poder seguir viviendo.

CAPTULO 6. LA SALUD
hombre impregnada de inteligencia y decisiones libres: de espiritualidad, en una palabra. El vivir humano no es exclusivamente biolgico, sino una realidad compleja: biolgica, psicolgica y espiritual. Por tanto, seguir viviendo, en el caso del hombre, no es slo poder mantener la vida biolgica, poder reproducirse, y un cierto grado de bienestar suciente para estos nes. Es, y de modo igual o ms importante, poder actuar con su inteligencia y voluntad, llevando a cabo actividades que no pueden realizar los animales: trabajar, estudiar, etc. De este modo, la denicin de salud dada anteriormente, vlida para el caso del animal, debe ser reinterpretada para el caso del hombre. Bsicamente, se puede armar que una persona est sana cuando puede realizar sus actividades humanas normales: ir al trabajo, cuidar del hogar o de los hijos, leer, etc. Sin embargo, en el hombre, estar sano no es una mera yuxtaposicin de la consideracin de la salud propia del animal y de la ms tpicamente humana. Las actividades propiamente humanas no pueden ser llevadas a cabo sin un adecuado funcionamiento fsico y psicolgico. Por esta razn, la salud que podramos llamar meramente animal est al servicio de actividades ms altas: es un bien instrumental para la actividad espiritual. As, se puede dar la situacin paradjica de que, examinada la vida humana desde el punto de vista meramente animal, no exista salud y, sin embargo, considerada desde el punto de vista humano, s que pueda decirse que la hay. Es frecuente encontrar dilogos que reejan esta aparente paradoja. A la pregunta de cortesa sobre el estado de salud, una persona suele responder: Estoy bien; bueno, con los achaques propios de la edad, pero estoy bien. Se reconoce de este modo que, aunque existen pequeas molestias o malestares, no alcanzan stos a impedir el desarrollo de las actividades normales. As, una persona que carezca de capacidad para reproducirse, o que tenga algunas alteraciones fsicas o psi-

6.2. El caso del hombre

La vida humana no se reduce a los aspectos meramente biolgicos que hemos estado reriendo. La vida biolgica, junto con sus aspectos psicolgicos, se encuentra en el

6.3. LA VERSIN MODERNA DE LA SALUD

colgicas leves (como puede ser una ligera inestabilidad de la articulacin del tobillo o una leve ansiedad pasajera) puede, en muchas ocasiones, desarrollar su vida normalmente. Dependiendo de la actividad que desempee, estas alteraciones, que seran enfermedad en el animal, pueden constituir o no enfermedad en esa persona. La constatacin de esta realidad ha llevado a numerosos autores a concluir que la salud es algo subjetivo, que depende solamente de la apreciacin del sujeto. Como comentaremos ms adelante, esta conclusin es errnea: el estado de salud no depende de cmo se sienta el sujeto, sino del modo de vida que lleve. Y este modo de vida puede y debe ser conocido por el mdico que, de esta manera, est en condiciones de hacer una apreciacin objetiva del estado de salud del paciente. Sin embargo, esta apreciacin objetiva no equivale a no encontrar lesiones en el examen fsico del paciente o a no hallar alteraciones en las pruebas de diagnstico psicolgico. La apreciacin objetiva del estado de salud depende de la captacin de los problemas que puede suponer la lesin, o las lesiones, sobre su vida cotidiana. Dicho de otro modo: el juicio acerca del estado de salud de una persona depende de la captacin de su modo de vivir personal.

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6.3.1. Salud como integridad

El avance cientco que se ha dado en tiempos recientes, muchas veces ms idealizado que real, ha repercutido en la concepcin mdica de la enfermedad. Quiz el aspecto ms sobresaliente sea la asimilacin dentro de la prctica mdica de una visin cientca del cuerpo enfermo, con el mtodo cientco hipottico deductivo desarrollado especialmente en la poca moderna. El resultado de esta visin llev en el siglo XIX a la bsqueda de las lesiones caractersticas de cada enfermedad: desechando esquemas tericos preconcebidos, los mdicos se dedicaron a buscar las alteraciones orgnicas subyacentes a las diversas enfermedades, con la idea de que cada enfermedad responde a una alteracin fsica, que se puede observar y, conforme avance la ciencia, tratar. La concepcin de salud que hay tras dicha interpretacin es sencilla de entender: salud es el estado de integridad orgnica. Si hay una enfermedad es porque hay una alteracin fsica. Esta manera de ver las cosas tiene razn en numerosas ocasiones, pero no deja de ser problemtica en otras. As, slo hasta tiempos muy recientes resultaba imposible encajar dentro de este esquema ninguna de las enfermedades psiquitricas: lo espiritual pareca no poder reducirse nunca a problemas neurolgicos hasta que los modernos desarrollos han mostrado lo contrario en algunos casos; esto no impide que sigan existiendo patologas irreductibles a lo orgnico, no slo porque la neurologa no est sucientemente desarrollada, sino porque realmente se trata de problemas no orgnicos. Otro problema de la equiparacin enfermedad-lesin es el establecimiento del lmite de la normalidad. En algunos casos, la lesin es la aparicin de estructuras o formas peculiares de tejidos o de rganos, y no existe gradacin entre su existencia o su no existencia. Pero, en la mayora de los casos, la lesin admite un ms y un menos,

6.3. La versin moderna de la salud

Sin embargo, en tiempos recientes ha cambiado notablemente esta concepcin de la salud, en buena medida debido a los cambios que hemos mencionado anteriormente que se han producido en las sociedades modernas: por el avance de las ciencias (entendidas como tecnologas) y por el cambio en la concepcin de la naturaleza de la sociedad y de las relaciones sociales.

88 una gradacin, en suma. En dichos casos, en qu punto comienza la enfermedad? Por poner un ejemplo: se considera obesa una persona con un peso que excede lo normal para su estatura y complexin esqueltica. Sin embargo, dnde se ha de situar el lmite de la normalidad? Normalmente se barajan las tablas que las compaas de seguros han realizado sobre la esperanza de vida segn el peso corporal, que dan una mxima supervivencia en un peso un poco inferior a la media de la poblacin. Pero, qu margen hay que admitir como todava normal? Y, si se acepta como normal un ligero sobrepeso sobre la media, con qu criterio se establece una cifra a partir de la que el sobrepeso se considera obesidad? Por qu esa cifra y no un poco ms o un poco menos? Como puede verse, jar los mrgenes entre los que debe de moverse la integridad orgnica no es fcil, pues siempre incluye una dosis de decisin arbitraria, en el sentido de que no es una determinacin que dependa de una determinacin cientca de la realidad, sino, ms bien, de la apreciacin comn, sensata, de la realidad orgnica del paciente y de lo que resulta patolgico. En suma, no existen criterios cientcos de normalidad, ni pueden existir, sino que la sanidad los toma de la apreciacin comn de la situacin del paciente, y les asigna un rango de caractersticas fsicas mensurables, que podran ser otras levemente distintas sin ningn inconveniente. La visin del patlogo, por tanto, no est en condiciones de determinar con exactitud lo que es salud o enfermedad sino contando con apreciaciones no cientcas de la realidad del paciente. Pero esto signica que igualar enfermedad y lesin resulta insostenible como aproximacin a lo que es la salud y la enfermedad, pues se apoya, en ltimo trmino, no en la presencia o ausencia de lesiones, sino en su valoracin, hasta cierto punto arbitraria, por parte de quien examina al enfermo. Esta situacin de crisis interna haca que la denicin de salud como integridad or-

CAPTULO 6. LA SALUD
gnica estuviera necesitada de revisin desde poco despus de sus comienzos; esta revisin tuvo lugar de modo ms o menos ocial cuando la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) dio su denicin en 1948.

6.3.2. Salud como bienestar

En su declaracin de constitucin, en 1948, la OMS deni la salud como el estado de perfecto bienestar fsico, psquico y social, y no slo la ausencia de lesin o enfermedad. Cmo se lleg a esta denicin? Como vimos, la situacin heredada del siglo XIX identicaba enfermedad con lesin, a pesar de que dicha equiparacin inclua dicultades tericas no despreciables. La salida a estas dicultades vino mediada por la nueva visin de la medicina que se implantaba en la sociedad, imbuida de optimismo en las nuevas posibilidades de la tcnica para dominar la biologa humana. El futuro de la Medicina presentaba a sta como un medio ms para conseguir la satisfaccin de las necesidades y deseos humanos. Pero esos deseos son, por denicin, personales. En Medicina, los deseos del paciente, la razn por la que los enfermos acuden a los servicios sanitarios, es el sentir de alguna manera que tiene un tipo de dicultades cuya solucin est en manos del mdico, por medio de la manipulacin tcnica de su cuerpo. Y el tipo de dicultades que hacen acudir a otros miembros de la sociedad, expertos en distintas profesiones, se reduce, dentro de la idea ilustrada de sociedad, a la existencia de una carencia que puede ser satisfecha por dicho profesional. El profesional sanitario, dentro de este modo de concebir las cosas, es el experto en el bienestar que se deriva del buen funcionamiento orgnico; ese es el producto que vende. Por tanto, salud ser el bienestar, y eso es lo que el mdico, farmacutico, etc., pueden conseguir con su trabajo en la vida de los pacientes. Como el contexto de ideas traa consigo la herencia del siglo XIX de la equiparacin de

6.3. LA VERSIN MODERNA DE LA SALUD

salud con integridad orgnica, la denicin tiene que aclarar que va ms all de ella. As, tras indicar que salud es el perfecto bienestar, seala que esta armacin es un paso adelante de la visin de los patlogos del XIX: ... y no slo la ausencia de lesin o enfermedad. Adems, la solucin de igualar la salud con el bienestar del paciente resuelve bien dos cuestiones: por una parte, hace que el lmite arbitrario que haba que establecer para determinar lo que es la salud tenga un procedimiento objetivo para establecerse: preguntar al paciente. Y, en segundo lugar, dicho procedimiento casa muy bien con el espritu de libertad individualista de la modernidad: resulta muy aceptable en una sociedad en la que el criterio personal resulta muchas veces el ltimo elemento de juicio para las acciones. Adems, la denicin de la OMS se presenta con el optimismo de pretender abarcar todos los sectores de la vida humana: no slo se reere al bienestar fsico o psquico, sino que llega a armar que el bienestar social es salud. De alguna manera, esta armacin trasluce la pretensin cientista de dominar absolutamente la naturaleza por medio de la tcnica para conseguir su bienestar total, no slo en su aplicacin al hombre, sino tambin al resto de las estructuras humanas. La denicin de salud de la OMS asimila la visin moderna de la sociedad como mecanismo para conseguir los bienes de consumo al gusto de cada cual mediante el dominio desptico de la naturaleza por medio de la tcnica.

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6.3.3. Inconsistencias de la denicin de la OMS

Aunque la denicin de salud de la OMS ha sido repetida hasta la saciedad, y est en la mente de la mayor parte de los profesionales sanitarios de la segunda mitad del siglo XX, no resiste un anlisis mnimamente riguroso, especialmente si se considera que nunca se ha intentado desde instancias o-

ciales dar de dicha denicin una interpretacin que rebaje el sentido literal de sus expresiones: para la OMS salud es bienestar, sin paliativos, aunque otras personas, probablemente con un anlisis ms no de la cuestin, entiendan algo diferente. Como ya mencionamos anteriormente, para poder desarrollar las actividades diarias es necesario un cierto grado de bienestar fsico. Un dolor intenso nos inhabilita para la vida. Pero eso es muy distinto de armar que el bienestar fsico es estar sano. La prueba consiste en la experiencia comn: hay enfermos que, en una determinada postura, consiguen aliviar o hacer desaparecer sus dolores; sin embargo, nadie en su sano juicio dira que esa postura le ha curado, y que vuelve otra vez a enfermar cuando se mueve; quienes mueren por congelacin, cuando han entrado en hipotermia, dejan de tiritar y describen que han dejado de sentir la molestia del fro y se sienten bien, aunque cualquier experto intentara entonces que se movieran y calentarlos antes de que fallezcan. Y, al revs, hay momentos en la vida diaria en que se producen palpitaciones, respiracin jadeante, o agotamiento, que nadie atribuye a ningn proceso morboso, pues se siguen de modo natural a un ejercicio fsico intenso. En suma, la equiparacin de salud y bienestar fsico es insostenible desde ningn punto de vista. El bienestar psquico es otra de las cualidades de la persona sana segn la OMS. Sin embargo, tambin su examen detallado nos muestra inconsistencias. Sin negar que es necesario un cierto bienestar psquico para poder vivir una vida sana, nuevamente no se puede admitir la equiparacin de bienestar psquico y salud. En efecto, existen estados de serenidad y placidez debidos a procesos morbosos (la semiinconsciencia de un paciente con un coma leve debido a un traumatismo craneoenceflico, el bienestar de un drogadicto que se acaba de administrar una dosis de droga), que nadie considerara salud ni por asomo. Y, al revs, en la vida existen situaciones de tensin, ansiedad o tristeza que

90 son la reaccin lgica ante presiones de oposiciones, situaciones de convivencia tensa, fallecimiento de un familiar muy querido; y nadie piensa que dichas reacciones sean patolgicas si no alcanzan un grado desmesurado o se prolongan ms all de lo razonable. Por ltimo, la OMS establece inequvocamente que el bienestar social es salud. El problema de esta equiparacin reside, en primer lugar, en la equivocidad de la expresin bienestar social. Ah cabe desde un bsico armar que no existen guerras o hambre, hasta que todos los ciudadanos disfruten de unos determinados estndar de comodidades (tipo de casa, servicios pblicos, electrodomsticos, etc.). Puede decirse que decir que el bienestar social es salud, o bien no signica nada, o bien puede signicar todo lo que los medios tcnicos pueden proporcionar al ser humano: el objetivo de la sociedad ilustrada (tener todo lo que todos puedan desear) pasa a recibir el nombre de salud. Es innegable, sin embargo, que un grado elevado de bienes que proporciona la vida en sociedad, por medio de la divisin del trabajo, permite llevar una vida en la que la enfermedad aparece con menos frecuencia. As, conforme el progreso tcnico ha permitido disponer de agua corriente limpia en las casas, sistemas de alcantarillado (inicialmente construidos para evitar los malos olores de las calles), viviendas con calefaccin, etc., la incidencia de muchas enfermedades ha bajado. Pero esto no signica que esos benecios que proporciona la vida en sociedad sean la salud: contribuyen a ella, pero es evidente que no lo son: en una sociedad que proporcione todos los medios imaginables, sea relativos para el cuidado de la salud, sea de bienestar social, existirn enfermos. Resumiendo: la denicin de salud de la OMS, tomada literalmente, es completamente irreal, no se ajusta a lo que conocemos espontneamente de la salud y de la enfermedad. Para salir de este atolladero y salvar a la vez la denicin de la OMS, ha habido auto-

CAPTULO 6. LA SALUD
res que han dado un sentido amplio al trmino bienestar que se incluye en la denicin. Bienestar, segn esta interpretacin, no sera la agradable sensacin de estar a gusto, sentirse bien, sino que la amplan a otras cuestiones no estrictamente sensibles: incluyen en bienestar cuestiones tan heterogneas como poder desarrollar el trabajo, las relaciones interpersonales (familiares, laborales o de amistad), la capacidad de poder seguir sus aciones y motivaciones habituales, etc. Como puede verse, de este modo se aproximan de nuevo a la versin clsica de la salud: rotulan como bienestar el hecho de que el hombre pueda desarrollar su vida diaria (en otros casos el rtulo es calidad de vida, pero de esta cuestin hablaremos ms extensamente despus). De este modo, la denicin de la OMS (La salud es el estado de perfecto bienestar ...) transforma su signicado casi en el clsico (La salud es el estado de perfecto poder hacer las actividades de la vida diaria ...). De este modo, la denicin resulta relativamente tolerable. El problema es que las palabras de la OMS no dan pie para pensar as: bienestar signica bienestar, y no poder hacer las actividades diarias. Con muy buena voluntad se podra admitir que el estado de perfecto bienestar es una expresin ambigua y que, por tanto, la denicin de la OMS, interpretada del modo amplio que hemos mencionado, podra ser aceptable. Pero, aparte de que desde instancias ociales nunca se ha apoyado dicha interpretacin, tomadas las cosas tal como aparecen, el bienestar es bienestar, es decir, la sensacin agradable de estar a gusto. Y la salud no es eso, como hemos visto anteriormente. La denicin de salud de la OMS es un desatino.

6.3.4. La enfermedad inevitable

Una consecuencia que se observa en la sociedad actual como consecuencia de la asimilacin del concepto moderno de salud es que nadie est sano. En efecto: si la salud

6.4. ALGUNAS CONSECUENCIAS PARA LAS PROFESIONES SANITARIAS

es la integridad orgnica, dicha integridad se convierte inconscientemente en una especie de desidertum, de cuerpo perfecto que slo existe en los anuncios. Pero ni siquiera esta apariencia perfecta es la salud: en efecto, incluso en la persona aparentemente sana (en el sentido de integridad corporal, de ausencia de lesiones) un examen mdico atento es capaz de descubrir lesiones que pasaban inadvertidas por no causar sintomatologa, o problemas que no suponen lesiones ahora pero las supondrn en el futuro. Tambin si se considera la salud segn la versin modicada de la OMS, es decir, como el estado de perfecto bienestar, sucede algo similar: en cuanto han pasado los aos jvenes, en los que no se siente el cuerpo y la vida se desarrolla sin aparentes tropezones ni dicultades impuestas por el cuerpo, comienzan los achaques. Pero, si salud es bienestar, como siempre tiene todo el mundo alguna pequea molestia, por minscula que sea, no se puede considerar completamente sano. La conclusin que se saca de todo esto, y que es opinin comn, es que no existe nadie que est sano, y que todos estamos enfermos. Si se nota una molestia, por ah va la enfermedad; y, si no se nota, basta acudir al mdico para que encuentre algo que no haba sospechado el paciente. Evidentemente, tambin se admite que este estar enfermo colectivo admite grados: hay quien est muy enfermo y quien no se nota nada pero, aunque parezca sano, con un estudio sucientemente profundo se podran descubrir las lesiones que padece, aunque no las sienta por el momento. Pero, grados aparte, la armacin inicial sigue en pie: todos estamos enfermos y no hay nadie sano. En esta armacin general de todos estamos enfermos o no hay nadie completamente sano se observa una de las ideas postmodernas frecuentes en nuestra sociedad, y que veremos con ms detalle en otro lugar: al optimismo que reinaba a principios del siglo XX de que la ciencia puede lograr satisfacer todos los deseos humanos, incluyendo

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la salud perfecta, ha sucedido un cierto pesimismo: dicho logro se considera inalcanzable. La salud, ms que un estado real, se considera como una especie de ideal, al que tendemos, pero que realmente nunca podemos ni podremos alcanzar.

6.4. Algunas consecuencias para las profesiones sanitarias

Estas ideas bsicas que acabamos de exponer tienen consecuencias muy directas sobre el modo prctico de ejercer las profesiones sanitarias: al determinar el n que se debe perseguir, los medios tcnicos que se deben de emplear (la realizacin de intervenciones sanitarias) debern ser acordes con el n perseguido. Hoy da, se observan con frecuencia modos de ejercer la profesin que desvelan que se concibe erradamente la naturaleza de la salud, especialmente en el sentido moderno de integridad orgnica o de bienestar. Nos referiremos solamente a tres deformaciones especialmente frecuentes: la obsesin por el bienestar, el autonomismo a ultranza y el igualitarismo.

6.4.1. La bsqueda del bienestar

Como hemos visto, la denicin de la OMS estableca que sta es el estado de perfecto bienestar fsico, psquico y social, y no slo la ausencia de lesin o enfermedad. Por tanto, si se sigue esta denicin de salud como orientacin en la actividad sanitaria, sta deber ir dirigida solamente a conseguir el bienestar. Dicho de otro modo: esta denicin reduce al hombre a sus aspectos meramente animales o placenteros. Si se sigue esta idea de la OMS, la atencin sanitaria tendra un objeto parecido a la veterinaria: arreglar las lesiones fsicas (de modo muy mecanicista, como se realizan en el taller los arreglos de los coches), y conseguir que el paciente se sienta a gusto. Como hemos visto, en este ltimo

92 objetivo, los mdicos con un poco de sentido comn incluyen, como en un cajn de sastre, todos los dems aspectos de la vida humana: que el paciente pueda caminar, leer, relacionarse, etc.; el trmino bienestar se emplea as de modo peligrosamente equvoco; pienso que de esta falta de precisin terminolgica se sigue buena parte de la confusin imperante en los artculos cientcos a la hora teorizar sobre la salud. De modo paralelo a esta ambigedad del trmino bienestar, que parece incluir todos los aspectos de la vida humana, aparece el empleo de la expresin calidad de vida. Originalmente se pens en los indicadores de calidad de vida como en una serie de parmetros objetivos que medan las limitaciones que sufran los enfermos por sus padecimientos. Sin embargo, si se sacan de este contexto, calidad de vida pasa a equipararse a bienestar. Y, como el trmino bienestar, pasa a incluir todo lo que puede suceder en la vida humana que pueda tener connotacin de satisfactorio o insatisfactorio, de agradable o desagradable (y puede llegar a incluir cuestiones tan ajenas a la salud como la ausencia de remordimientos, proyectos vitales cumplidos, etc.). Por tanto, si la denicin de la OMS se toma estrictamente, sin forzarla para interpretarla de modo sensato, se ve que es una denicin incorrecta, sesgada, y potencialmente generadora de una mala atencin clnica: si el profesional sanitario ejerce para que el paciente se sienta bien a toda costa, el resultado sera lo que se describe en Un mundo feliz, y la solucin total a los problemas humanos, una droga como el soma, que hace sentirse bien y no causa resaca. Y no puede extraar que, dentro de este modo de entender las cosas, la Medicina debera procurar la muerte del que sufre, si no se puede conseguir el pleno bienestar o la satisfaccin del individuo, en su versin ms amplia (proyectos vitales cumplidos, posibilidad de gobernar la propia vida sin depender de los dems, etc.). La veterinaria s que pone en prctica rutinaria-

CAPTULO 6. LA SALUD
mente esta solucin, pues slo tiene que perseguir la integridad fsica y el bienestar de los animales; si el animal sufre, su vida carece de sentido (utilidades para el hombre aparte), y lo ms razonable en dicho caso es la muerte. Si estas consecuencias de considerar la salud como bienestar son ciertas, quien deenda la denicin de salud de la OMS deber, como mnimo, hacer una interpretacin de ella contraria a su sentido literal explcito, apoyndose en la ambigedad del trmino bienestar. Sin embargo, dicha interpretacin benvola es inestable y frgil, pues se apoya precisamente en una ambigedad terminolgica, por lo que, quienes la deendan, debern estar permanentemente a la defensiva de su interpretacin literal, que ha su aparidcin una y otra vez. La solucin a este problema es relativamente sencilla: omitir toda mencin a dicha denicin cuando se hable de temas de salud. Dicha mencin deber evitarse tambin de modo indirecto, esquivando el empleo de expresiones como el bienestar del enfermo o la calidad de vida del enfermo excepto en los casos en que sea estrictamente necesario, como puede suceder cuando estamos evaluando la ecacia de alguna medida de cuidados paliativos.

6.4.2. Subjetividad de la salud y autonomismo

Es bien sabido que la consulta de un enfermo suele comenzar a raz de un padecimiento de nueva aparicin: un dolor, una herida accidental, o culauier otro problema. Sin embargo, dicha consulta puede interpretarse de dos modos distintos. En el primero de ellos, el paciente acude a consultar a su mdico porque la herida, o el malestar que ha aparecido, le impide desarrollar su vida cotidiana: ya no es la leve molestia que puede pasarse sin prestarle mucha atencin. Quien le atiende, viendo el problema que aqueja, intenta las medidas oportunas para que pueda continuar su actividad normal (ya veremos ms adelante cmo se pueden clasicar di-

6.4. ALGUNAS CONSECUENCIAS PARA LAS PROFESIONES SANITARIAS

chas medidas). Pero existe otro modo, muy diferente, de acudir a la atencin sanitaria: el paciente acude porque, del mismo modo que en el caso anterior, experimenta algn tipo de molestia. Pero acude, no con la pretensin de intentar volver a una vida ms o menos normal, sino con la pretensin exclusiva de acabar con su molestia o, ms bien, lo que l interpreta como una molestia. El objetivo de quien le atiende debe ser su bienestar y no, como el caso anterior, la vida que se ve posibilitada por un cierto grado de bienestar. Lgicamente, segn este segundo punto de vista, quin puede decir si se encuentra bien, a gusto? El propio paciente. Por tanto, el ejercicio de las profesiones sanitarias slo se puede llevar a cabo preguntando al paciente cmo est y qu es lo que desea, o, dicho de otro modo, qu malestar le ha hecho acudir al mdico. Sin embargo, esta pregunta, tiene el siguiente matiz, diferente al que le da el sentido comn: hay que preguntar al paciente sobre su bienestar porque sta es la nica va para poder averiguar lo que no tiene una respuesta objetiva, pues lo que causa agrado a unas personas, no lo causa a otras. La salud, por tanto, es una cuestin puramente y exclusivamente subjetiva. El paciente est sano si dice que est sano, y est enfermo si dice que est enfermo. Como es evidente, entre estos dos extremos hay posturas intermedias, matices, aceptacin parcial de lo que dice el mdico e intento parcial de imposicin del propio criterio de modo irracional. Pero, si, como deende la OMS, la salud es bienestar, entonces el criterio del paciente es el nico que debe ser tenido en cuenta, pues slo l sabe cundo est a gusto, cundo tiene bienestar. A esta idea responden muchas actitudes agresivas y exigentes de algunos enfermos: ellos son quienes deciden; se hace lo que ellos dicen. Esta postura de decisin unilateral por parte del enfermo de lo que se ha de hacer puede denominarse autonomismo del enfermo. Es un modo de comportarse que suele ir

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unido a una comercializacin de la atencin sanitaria: se la concibe como un bien de consumo, como algo que se compra con dinero y que debe cumplir las expectativas de satisfaccin del cliente. O, como se suele decir en el negocio comercial, el cliente siempre tiene razn. Y su razn es su bienestar, pero valorado por l mismo, es decir, lo que le apetece. En Estados Unidos esta exigencia de corte comercial se ha vestido de un ropaje tico que hace sentirse a los mdicos menos manipulados por el dinero que cobran: se preere hablar de respeto a la autonoma del paciente donde muchas veces, en ciertas especialidades o intervenciones, no hay casi ningn residuo de preocupacin por el enfermo, sino un mero intercambio comercial, en que el mdico se encuentra vendido a lo que desea el paciente y no tiene voluntad propia. Evidentemente, la justa autonoma del paciente es una realidad que debe ser respetada; es otra manera de decir lo que mencionamos en la denicin clsica: estar sano depende del modo de vida que lleva la persona, y el mdico debe contar con ese modo de vivir a la hora de enfocar un tratamiento. Pero eso es radicalmente distinto a aceptar que el paciente siempre tiene razn, como si fuera el cliente de unos grandes almacenes, donde se compra lo que ms agrada, sin ms motivo que el gusto. El mdico, la enfermera, el farmacutico, tambin tienen algo que decir en la relacin profesional-paciente, y no son unos meros asalariados bajo las rdenes del enfermo, ni su nico objetivo es causar el bienestar. Por tanto, del mismo modo que se espera que el mdico respete al paciente, debe esperarse el respeto en sentido opuesto. Lo que no sera obligado encontrar en un comerciante es lo que se debe esperar del mdico: negativa a aplicar tratamientos que sabe que son inecaces o dainos, negativa a actuar contra sus principios morales, etc. Estas negativas, ms que imposiciones al paciente, son precisamente su defensa: si se accediera a todas sus peticiones, el verdadero bien del enfermo quedara sin abogado.

94 Aqu nos encontramos nuevamente con una equivocidad, en este caso en el empleo del trmino autonoma: para unos signica que una persona puede organizar su vida a su aire, sin ningn baremo que les constria, poniendo a la Medicina al servicio de su gusto; mientras que para otros signica que cada persona tiene un modo de vivir distinto, que debe ser considerado por el profesional de la sanidad a la hora de su actuacin clnica. Mientras el primer sentido es inaceptable, el segundo es imprescindible en la buena prctica mdica.

CAPTULO 6. LA SALUD
Por tanto, la Medicina actual, ante un diagnstico de una determinada lesin, tiene una tendencia muy marcada a establecer un protocolo normalizado de actuacin. E incluso tambin para llegar al diagnstico se establecen protocolos que permiten, como al realizar una clasicacin botnica, ir descartando posibilidades hasta llegar al resultado correcto. La consecuencia de este modo de plantearse la actuacin profesional hace que se trate a todos los pacientes por igual: ante una determinada lesin o un determinado sntoma, debe actuarse siempre de la misma manera, siguiendo las reglas del protocolo adecuado al caso. Sin embargo, si consideramos la naturaleza verdadera de la salud (estado corporal que permite continuar la vida humana), el planteamiento habitual de aplicacin de protocolos se muestra radicalmente insuciente, pues, en sus versiones ms organicistas 4 , no considera el modo de vida personal del paciente. En efecto, la inuencia de la actividad habitual de una persona en la consideracin de su estado de salud o enfermedad lleva a una consecuencia poco aceptada actualmente por los mdicos: no toda lesin orgnica debe ser tratada con la misma intensidad, y el grado de esfuerzo por eliminar lesiones depende del tipo de vida que lleve el paciente. La expresin tipo de vida debe entenderse aqu en su sentido ms amplio, es decir, englobando no slo aspectos de actividad individual (fundamentalmente profesionales), sino otras consideraciones econmicas, familiares, culturales, religiosas y sociales. Por contra, actualmente, malinterpretando la letra de las normas deontolgicas que obli4 Indudablemente, hay protocolos que, en un momento de la lnea de actuacin, consideran como factor discriminador el estilo de vida del paciente o su opinin personal. Pero, en muchas ocasiones, parece que tal factor se introduce por las exigencias y protestas de los pacientes que se ven tratados de modo no relacionado con lo que consideran sus problemas reales.

6.4.3. Desigualdad de los pacientes

La versin moderna de la salud como integridad orgnica est muy presente entre la clase mdica, pues la mayor parte de la enseanza que reciben los futuros mdicos consiste en informacin cientca sobre el cuerpo humano sano y enfermo, y en adiestramiento tcnico para restituir la integridad al organismo. De esta formacin, que conecta con el concepto de salud como integridad orgnica del siglo XIX, se deriva una mentalidad que podramos denominar, hasta cierto punto, mecanicista, y un estilo de trabajo que contiene muchas similitudes con los procesos industriales. En el trabajo industrial, o manual en general, se establecen procedimientos normalizados de trabajo que, segn su exigencia en las comprobaciones de los productos o de los diversos pasos intermedios que se realizan, merecen una certicacin de calidad en el proceso de produccin. Toda produccin medianamente seria tiene un protocolo normalizado de actuacin que evita los fallos en el producto terminado. En sanidad sucede algo parecido cuando se asume que la salud equivale a la integridad corporal, pues el objetivo es algo material, a saber, una determinada conformacin corporal en el sujeto que atendemos (la normalidad que, como vimos, es tan difcil de determinar y contiene una nada desdeable dosis de arbitrariedad).

6.4. ALGUNAS CONSECUENCIAS PARA LAS PROFESIONES SANITARIAS

gan a no discriminar entre pacientes 5 , se asume que todos los pacientes son iguales, y se emplean con ellos los medios disponibles para producir la curacin orgnica, con el criterio, en caso de escasez de medios, de primero llegado, primero servido. Esta actitud demuestra una concepcin reduccionista del hombre y de la salud humana, pues considera casi en exclusiva lo meramente corporal. Para que todos furamos realmente iguales de cara al enfermar, sera necesario que no nos distinguiramos unos de otros, quedando igualados con un patrn de actividad comn, que se podra equiparar a la actividad instintiva de los animales. Para ellos, enfermar es siempre lo mismo, y el veterinario los puede tratar por igual: curando sus lesiones para que puedan llevar a cabo los objetivos instintivos de su especie, o matndoles si no pueden ser curados o suponen un peligro para sus cuidadores o para otros animales. La relacin mdico-paciente, por contra, no es la aplicacin ciega de unos patrones siolgicos ideales que hay que restaurar, como quien repara una mquina. Es, en primer lugar, dilogo con el paciente y conocimiento de ste como persona, con un modo de vida peculiar, aciones, ambiente, cultura, religin, etc. En este dilogo, quien le atiende asimila esa originalidad vital y as aprende de sus pacientes y madura como persona durante su ejercicio profesional. A continuacin, propone benvolamente una ayuda tcnica para el problema humano que ha provocado el trastorno orgnico o psquico. Y, como el problema humano es distinto en cada
Organizacin Mdica Colegial. Cdigo de tica y Deontologa Mdica, Artculo 4.2: El mdico debe cuidar con la misma conciencia y solicitud a todos los pacientes, sin distincin por razn de nacimiento, raza, sexo, religin, opinin o cualquier otra condicin o circunstancia personal o social. Organizacin Colegial de Enfermera. Cdigo Deontolgico de la Enfermera Espaola, Artculo 4: ...los profesionales de enfermera estn obligados a tratar a todos con el mismo respeto, sin distincin de raza, sexo, edad, religin, nacionalidad, opinin poltica, condicin social o estado de salud.
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caso, la propuesta de ayuda tcnica ser muy variable, dependiendo de la persona. Esto no es discriminacin, pues se propone la ayuda con la mejor voluntad hacia el paciente. Precisamente, porque se intenta cuidar con la misma conciencia y solicitud 6 a todos los pacientes, no se les proponen soluciones iguales, sino adaptadas al caso particular. La buena voluntad es la que hace que la ayuda propuesta sea diferente. As, por poner un ejemplo, en el caso de una enfermedad grave, propondr medidas drsticas que podrn conseguir la curacin a costa de un gasto grande y sin muchas probabilidades de xito al paciente joven, con serias responsabilidades familiares o profesionales en las que no podr ser sustituido. Sin embargo, si el paciente es mayor, sin vnculos familiares, y le expresa su idea de que la vida ya no tiene mucho sentido para l, es razonable que se abstenga de proponer tratamientos curativos de alto precio, agresivos, molestos y de efectividad slo marginal. Por estas razones, el buen mdico se abstendr de recomendar tratamientos muy penosos, o que vayan contra la conciencia o la sensibilidad cultural de su paciente. Para poder llegar a este consejo adaptado al paciente es fundamental el dilogo, tan descuidado en la prctica contempornea. El descubrimiento del paciente como persona, sus peculiaridades familiares o culturales, sus aciones, no son cuestiones perifricas o irrelevantes en la anamnesis, pues pueden hacer variar decisivamente la orientacin teraputica. Un efecto secundario de un medicamento o de una intervencin quirrgica, que al mdico le puede parecer trivial, puede revestir mucha importancia para el paciente, y esa importancia debe ser conocida mediante el dilogo.

Ibdem.

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CAPTULO 6. LA SALUD
decir que se ha realizado sobre ello una observacin directa, sensible, contrastable con la de otros observadores, que da una idea exacta de la realidad sobre la que se est trabajando. En la atencin sanitaria, esta objetividad se suele relacionar con lo cientcamente comprobable en el enfermo, es decir, con cuestiones orgnicas comprobables, bien mediante la exploracin directa, bien mediante pruebas analticas, radiolgicas o de otro tipo, que nos muestran directa o indirectamente el estado fsico de alguna parte del organismo del enfermo. Al atender a los pacientes, tendemos a prestarles la mejor atencin posible; y, por una atencin de la una asociacin de ideas casi automtica, tendemos a pensar que dicha atencin es la que tiene ms en cuenta los datos cientcos, objetivos, de modo que pueda prestarse una ayuda lo ms competente posible (desde el punto de vista tcnico). As, casi sin darnos cuenta, prestamos una mayor atencin al aspecto meramente fsico u orgnico del paciente, en detrimento de su conocimiento como persona, que es el que nos permite la atencin que realmente se le debe prestar, pues el paciente es una persona enferma, y no un organismo enfermo. De aqu se deduce que debemos emplear con precaucin los trminos objetivo y objetividad, por poseer esa tendencia intrnseca a dirigirnos hacia los aspectos fsicos del paciente, con descuido paralelo de sus facetas humanas.

6.5. Trminos ambiguos

Como hemos podido ver, el concepto de salud que habitualmente se maneja en la atencin sanitaria se mueve alrededor de las ideas de integridad orgnica y de bienestar del paciente (entendido esto ltimo como lo que el paciente desea o apetece). Sin embargo, como vimos al comienzo, del captulo, la salud no es ni integridad ni bienestar. Para poder conocer el estado de salud de un paciente es necesario el conocimiento de dicho paciente como persona, con sus cualidades peculiares irrepetibles que hacen que le atendamos de modo distinto a cualquier otro. Sin embargo, a pesar de nuestro inters en atender a cada persona de modo adecuado a su individualidad irrepetible, con todas sus peculiaridades, la idea de salud como integridad o como bienestar est tan difundida, que es fcil que se entremeta sin haber sido llamada. El camino para este aparecer subrepticio es, la mayor parte de las veces, por medio de terminologa que empleamos para referirnos al estado de salud de los pacientes y que resulta, al menos, ambigua, dando pie a considerar la salud en su versin inaceptable. Ya hemos mencionado a este respecto algunos trminos que se prestan a dicha ambigedad, y que, por ello, deben emplearse con precaucin. As sucede con las expresiones bienestar y calidad de vida, que hemos examinado anteriormente. aadiremos aqu otras tres de empleo frecuente, entre las muchas que podramos escoger: baremos objetivos (o datos objetivos o expresiones si6.5.2. Autonoma milares), autonoma y consentimiento informado. La anttesis de esa objetividad cientca que intenta reducir todo en el paciente a sus aspectos fsicos u orgnicos consiste en dejar 6.5.1. Objetividad de lado dichos aspectos objetivos (en mayor Cuando en la atencin sanitaria o, de mo- o menor medida) para jarse, sobre todo, en do ms general, en cualquier disciplina cien- lo que el paciente desea. Ya hemos visto antcotcnica, se quiere hacer hincapi en la teriormente que, en la crisis de la considerarealidad de una determinada cuestin, se ha- cin de la salud como integridad orgnica, la bla de que es algo objetivo, como queriendo idea moderna de la salud soluciona el pro-

6.5. TRMINOS AMBIGUOS

blema terico de determinar quin est sano recurriendo a lo que dice el paciente. De este modo, se pasa de dar preponderancia al estudio fsico del paciente a prestar especial atencin a las preferencias que maniesta. Esa mayor atencin a las preferencias del paciente es lo que se ha dado en llamar respeto a la autonoma. Como hemos mencionado anteriormente, existe una versin razonable de dicho respeto: a la hora de la atencin sanitaria, no se puede prescindir de la las peculiaridades humanas del paciente, peculiaridades que conocemos solamente mediante el dilogo con el enfermo. Por medio de este dilogo, l tiene algo que decir con respecto a su atencin ms correcta. Pero, cuando al atender a un paciente se presta atencin a lo que dice, esto no signica que el paciente est completamente desligado de condicionamientos al expresar sus deseos. La ayuda que se le presta no ser simplemente lo que pide, sino el resultado de la conjuncin de lo que opina el paciente y lo que opina quien le atiende. Sin embargo, desde el punto de vista de la denicin de salud de la OMS, es slo el paciente quien tiene la palabra, pues slo l sabe de su propio bienestar, y ste es el nico criterio que debe tenerse presente en la atencin sanitaria. Por tanto, la autonoma del paciente es incondicionada, y el paciente, desde ese punto de vista, tiene derecho a todo lo que exprese, con independencia de la opinin profesional. Como resulta evidente de lo visto anteriormente, este modo de enfocar la cuestin resulta completamente inaceptable: el paciente no es el dueo absoluto de la voluntad de quienes le atienden. De esta ambivalencia de la expresin respeto a la autonoma y, en general, de la palabra autonoma, se deriva la necesidad de ser parcos en su empleo, pues puede ser malentendida con facilidad, y ms si se tiene en cuenta la mentalidad liberal e individualista de la sociedad actual, en la que parece que el criterio ltimo de accin es la voluntad personal. Cabe emplear otras expresiones que

97 no puedan sufrir este problema, como dilogo con el paciente, consideracin de las facetas socioculturales del paciente, respeto al paciente, etc.

6.5.3. Consentimiento informado

Una ltima expresin que queremos subrayar por su ambigedad es consentimiento informado. Su difusin en la prctica clnica y jurdica es extenssima, pero, a mi juicio, no siempre se la entiende correctamente. Caben, del mismo modo que hemos mencionado a propsito de la palabra autonoma, dos interpretaciones extremas opuestas, que esquematizaremos aqu. Aunque cabe encontrar tambin interpretaciones que no se decanten totalmente en una ni en otra direccin, dicha postura de compromiso no se puede sostener sin incoherencias internas, a pesar de su frecuencia. Una de las interpretaciones de consentimiento informado considera que la relacin del agente sanitario con el enfermo es similar a una oferta de opciones (de ah el informado), entre las que el paciente elige libremente de modo incondicionado y autnomo la que resulta ms de su agrado (de ah el consentimiento). La propia expresin consentimiento informado apunta en direccin a esta interpretacin, pues parece que consentir expresa en castellano solamente decir que s o prestar aquiescencia a algo que se propone. La faceta del dilogo con el proponente no aparece en la expresin, que es ms fcilmente interpretable en el sentido de atencin sanitaria segn el concepto de salud de la OMS: el paciente es el nico que es capaz de saber sobre su bienestar, y es necesario preguntarle para enterarnos. As, se consigue difuminar en la sombra todo el dilogo con el paciente que permite que el profesional de la salud asimile sus peculiaridades y que hace de la actividad teraputica una accin comn de cuidador y paciente. Hablar de consentimiento informado deja como poso una concepcin de la salud y de la aten-

98 cin sanitaria completamente inadecuadas. La otra visin del consentimiento informado considera que la relacin del enfermo con quien le cuida no se trata de un proceso de oferta y eleccin, sino, ms bien, un proceso de entendimiento mutuo, tras el cual se llega, como hemos indicado anteriormente, a una decisin que es, propiamente, accin conjunta del paciente y de sus cuidadores, en la que no hay actitud dictatorial por ninguna de las dos partes. Pero, para referirnos a esta actitud de dilogo con el paciente, la expresin consentimiento informado no parece muy correcta y, para evitar el sesgo autonomista parece conveniente sustituirla, como vimos anteriormente, con otras expresiones como dilogo con el paciente, historia biogrca del paciente (para referirnos a sus aspectos humanos y no meramente orgnicos), u otras que expresen adecuadamente lo que es el paciente, y su relacin con quienes le cuidan. Los trminos que acabo de mencionar son solamente una propuesta preliminar. Indudablemente, existen soluciones ms acertadas, a las que se puede llegar con un empleo adecuado del castellano; pero esto slo ser posible si no perdemos nuestro sentido crtico y no nos dejamos arrastrar por la terminologa imperante, proveniente en su mayora del mbito estadounidense, donde la relacin mdico-enfermo ha sufrido una evolucin extraa y que no es paradigmtica de lo que debe ser nuestra actividad profesional.

CAPTULO 6. LA SALUD