CUIDADOS DE ENFERMERA EN CIRUGA ORTOPDICA Y TRAUMATLOGICA

Juan Manuel Jerez Hernndez

Resumen de: JEREZ HERNNDEZ, J.M. ROZA GARCA, M.V. Ciruga Ortopdica, en Guillamet Lloveras, A, JEREZ HERNNDEZ, J.M Enfermera Quirrgica, planes de cuidados, Springer Verlag Ibrica, Barcelona 1999, pp 195-211.
Prohibida toda reproduccin por cualquier medio sin permiso por escrito del autores.

Se entiende por Ciruga Ortopdica el tratamiento quirrgico de las afecciones congnitas y adquiridas, de deformidades y alteraciones funcionales traumticas y no traumticas del aparato locomotor y sus estructuras asociadas.

Principales intervenciones:
Osteotoma: Seccin quirrgica de un hueso. Alargamientos: Osificacin separando paulatinamente fragmentos. Reduccin abierta, con fijacin interna u osteosntesis. Secuestrectoma: Extirpacin de fragmentos seos desvitalizados. Biopsias: Toma de muestras de tejido seo. Injertos seos: Implantacin de tejido seo. Artrotoma: Abordaje de la articulacin abriendo la cpsula. Artroscopia: Acceso al interior de la articulacin con endoscopio. Capsulorrafia. Reparacin de la cpsula articular. Artrodesis: Fusin articular o inmovilizacin de la articulacin. Artroplastia: Reconstruccin de una articulacin. Reparacin, refuerzo y reconstruccin, reinsercin y reparacin de ligamentos. Miotoma: reseccin, desinsercin o reinsercin de msculos. Fasciectomas: corte, o seccin de fascias. Fasciotomas: reseccin de fascias. Amputacin: exresis de un miembro o parte de l.

FASE PREOPERATORIA
Plan de cuidados:
- D.E.: Ansiedad relacionada con el reciente traumatismo o enfermedad, la hospitalizacin, la intervencin quirrgica y los efectos negativos que se percibe tendr sobre el estilo de vida. Objetivo: No existe ansiedad o est disminuida. Actividades de Enfermera:
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 Aclarar los efectos de la enfermedad, la necesidad de la intervencin y los efectos positivos de sta Explicar la experiencia postoperatoria y la temporalidad de los dficit o limitaciones tras la intervencin Informar si tras la intervencin sern necesarias otras formas de caminar o realizar las actividades de la vida diaria y adiestrarlo en ellas. Conocer la informacin dada por los mdicos al enfermo y sus familiares, PARA responder a las cuestiones que planteen. Favorecer el contacto familiar, mediante relajacin del horario de visitas y ayudas en el cuidado del enfermo. Actividades ldicas y recreativas - D.E.: Temor, relacionado con la intervencin quirrgica, las caractersticas de la patologa y las consecuencias posteriores de ambas Objetivo: El enfermo conoce las caractersticas de su enfermedad e intervencin. Manifiesta no tener temor Actividades de Enfermera: Informarle sobre la intervencin quirrgica y los efectos de sta sobre la patologa, as como las posibilidades de curacin de la misma y mejora de la situacin en el postoperatorio. Conocer la informacin dada por los mdicos al enfermo y sus familiares, PARA responder a las cuestiones que planten. - D.E.: Dolor relacionado con lesin traumtica Objetivo: No existir dolor o este estar disminuido. Actividades de Enfermera: Mantener la inmovilizacin y procurar la mxima comodidad en la misma Mantener la correcta alineacin de las partes inmovilizadas y las articulaciones en posicin neutra. Procurar que los dispositivos de inmovilizacin no rocen ni produzcan presin sobre el organismo. Proporcionarle ambiente tranquilo y relajado, evitando los ruidos y luz excesiva. Administracin y control de los analgsicos prescritos. - D.E.: Riesgo de infeccin relacionado con herida traumtica. Objetivo: No aparecern signos de infeccin. Actividades de Enfermera: Curar la herida con la mxima asepsia posible y prestarle los cuidados indicados. Observar aparicin de signos de infeccin.

FASE POSTOPERATORIA
Valoracin:
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Datos generales del paciente: Constantes vitales, estado de consciencia, actividad intestinal (ruidos, ventosidades, estreimiento), aportes y prdidas, posicin de la cama. Zona quirrgica: Apsito (limpio, manchado progresivo o estable), drenaje, inflamacin, dolor, estado neurovascular. Movilidad articular: Inmovilidad prescrita, movilidad de las zonas no intervenidas, posicin de la zona operada y del cuerpo en general, necesidad de cambios posturales, etc. Existencia de dispositivos inmovilizadores, de fijacin o sujecin (yesos, tracciones fijadores externos, frulas, etc.). Comprobar su buen estado y colocacin.

Adems de todos los problemas y cuidados propios de cualquier otro paciente quirrgico, SE PUEDEN encontrar: - D.E.: Deterioro de la integridad tisular relacionado con la herida quirrgica, el drenaje de la misma, suturas o de los dispositivos de fijacin e inmovilidad. Objetivo: La herida no presentar signos de complicacin. Actividades de Enfermera: Valorar: tamao y localizacin de la herida presencia y cantidad de secreciones drenaje midiendo cantidad y aspecto de las secreciones en el mismo: - inicialmente: sanguinolentas (hasta 4-6 horas) - luego: serosanguinolentas o serosas - por ltimo: aspecto claro Si laminectoma, observar salida de l. C. R.: - signo del halo - aspecto ms acuoso del lquido - glucemia elevada signos de cicatrizacin, hematoma, absceso o dehiscencia anotar y comunicar signos desfavorables Si dehiscencia, aproximar bordes con tiras adhesivas. Cambiar los apsitos cada 24-48 horas. Mantener inmovilidad prescrita y realizar movimientos autorizados, evitando: - rotura de la reparacin quirrgica - Prdida de alineacin de fracturas - alteracin del callo - prda del injerto en fusin espinal. Observar peridicamente: correcta colocacin de frulas, almohada de abduccin y otros dispositivos correctores o inmovilizadores zonas de presin o roce colocacin inadecuada y otros problemas: prominencias seas en busca de signos de presin, hipersensibilidad, excoriacin o eritema

- D.E.: Dolor relacionado con lesin operatoria y con la inmovilidad.

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Objetivo: No existir dolor o estar disminuido. Actividades de Enfermera: - Valorar la presencia, duracin, caractersticas, intensidad y localizacin del dolor. - Mantener la inmovilizacin prescrita y cuidar que los aparatos y dispositivos de traccin o inmovilizacin conserven la integridad y presin adecuada, que no rocen ni produzcan lesiones. - Ayudar al paciente a adoptar posiciones ms cmodas cada 2-4 horas, sujetando partes dolorosas y ayudando a girarse en bloque si ha sido sometido a fusin espinal o laminectoma. - Proporcionarle ambiente tranquilo y relajado, alternando los periodos de actividadreposo. - Administracin y control de los analgsicos prescritos. - D.E.: Riesgo de infeccin, relacionado con tcnicas invasivas y herida quirrgica. Objetivo: No aparecern signos de infeccin. Actividades de Enfermera: - Curar la herida con la mxima aspsia: Lavar y desinfectar cada dos o tres das y cubrir con un apsito estril. A los ocho das se retira la sutura. - Comprobar la temperatura corporal dos veces al da y si hubiese hipertermia, hacerlo con mas frecuencia. - Observar peridicamente la zona de la herida en busca de aumento o disminucin de la inflamacin o aparicin de absceso. Observar las secreciones y sus caractersticas. - Inspeccionar peridicamente la piel para detectar signos de irritacin o inflamacin, en particular en los puntos de entrada de clavos, alambres o tornillos y proporcional los cuidados de esos elementos segn protocolos del hospital. - D.E.: Deterioro de la movilidad fsica, relacionado con la incisin quirrgica, procedimiento quirrgico o dispositivos de inmovilizacin (fijacin interna o externa, yeso, vendaje, frulas, etc.). Objetivo: El paciente conservar las facultades y habilidades que no estn proscritas por la enfermedad. Actividades de enfermera: - Ayudar al paciente realizar cambios posturales frecuentes (cada 4 horas) con movimientos y posturas no contraindicados segn la intervencin (levantar la espalda, girarse hacia el lado no operado, etc.). - Ayudar al paciente a realizar movimientos de A.D.M. no contraindicados. - Ensear al paciente a realizar ejercicios e instarle a que los haga cada 4 horas. - Programa de rehabilitacin precoz y preventiva, si es necesario con consulta a fisioterapeuta. - Deambulacin lo ms precoz posible, si es necesario con adiestramiento previo en la utilizacin de bastn, muletas o andador. - Si ha sido sometido a fusin espinal o laminectoma, ayudar al paciente a girarse sobre s mismo en bloque.

- D.E. Riesgo de disfuncin neurovascular perifrica relacionado con compresin debida a lesiones o complicaciones quirrgicas o mecnica por dispositivos correctores o de inmovilizacin (frulas, fijadores, yesos, vendajes). Objetivos: Las partes distales de la zona intervenida mantendrn una coloracin, temperatura y sensibilidad normales y semejantes a las de las zonas simtricas no intervenidas. Actividades de enfermera: - Realizar comprobaciones neurovasculares, como color y temperatura de los tejidos, prueba del relleno capilar, edema, alteraciones sensoriales (anestesia, parestesias) o existencia de dolor por lo menos cada hora durante las primeras 12 despus de la intervencin, cada dos horas durante las 12 a 24 horas siguientes y ms espaciadas los siguientes da. - Revisar dispositivos correctores o inmovilizadores para detectar excesiva presin, general o en puntos concretos, preferentemente cercanos a trayectos de nervios y vasos importantes. - Mantener en perfecto estado y posicin correcta los dispositivos correctores e inmovilizadores. - Comprobar la existencia de edemas: signo de la fvea. - Elevacin de los miembros afectados a nivel del corazn y realizacin de movimientos de zonas distales (dedos de pes y manos) para activar la circulacin de retorno y evitar inflamacin y edemas. - Administracin y control de medicacin antiinflamatoria prescrita. - Programa de rehabilitacin precoz y preventiva. - Deambulacin en cuanto sea posible. - Si se ha aplicado ARIV, retirar manguito de isquemia previa descompresin gradual, con paciente monitorizado y si aparecen signos de toxicidad, hincharlo de nuevo y volver a desinflar lentamente, avisando al facultativo responsable. - D.E.: Riesgo de alteracin por inmovilizacin. Es frecuente que los enfermos sometidos a ciruga ortopdica necesiten un periodo largo de inmovilidad total o parcial y, en todo caso, reposo de las partes del organismo intervenidas. En esos caso, el individuo corre el riesgo de sufrir un deterioro de los sistemas corporales a consecuencia de la inactividad musculoesqueltica. Objetivo: El enfermo no padecer ninguna complicacin debida a la inmovilidad prolongada. Actividades de enfermera: Con relacin al riesgo de enfermedad tromboemblica: - Realizar ejercicios activos de todos los grupos musculares no inmovilizados y pasivos de los restantes. - Administrar anticoagulantes prescritos. - Valorar la posibilidad de trombosis venosas profundas (prueba de Homan). - Deambulacin precoz. Con relacin al riesgo de complicaciones respiratorias: - Expectoracin asistida. - Abundantes lquidos. - Fisioterapia respiratoria (claping, vibrador, espirmetro de incentivo). - Deambulacin precoz.
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 Con relacin al riesgo de deterioro de la piel: - Inspeccionar la piel para detectar signos de enrojecimiento o irritacin. - Buena higiene y secado de la piel. - Proteccin de zonas prominentes. - Cambios posturales con la frecuencia prescrita. En relacin con el riesgo de alteraciones de la eliminacin: - Registrar ingestas y excretas y estimular el consumo de lquidos si no hay contraindicacin. - Dieta rica en fibras. - Administrar suavizantes de heces y laxantes segn prescripcin.

- D.E.: Dficit del volumen de lquidos relacionado con prdida activa de lquidos corporales. Objetivos:: No se apreciar hemorragia. Habr disminucin de los signos y sntomas respiratorios, la FC est dentro de los valores normales y la T.A. y P.V.C. se estabilizan. Actividades de Enfermera: - Valorar si presenta lesin o hemorragia evidente o signos de sospecha de hemorragia oculta (signos de shock hipovolmico). - Comunicar al mdico cualquier sospecha de complicacin. - Colocar las extremidades inferiores ms altas que el resto del cuerpo, si ello no est contraindicado por su patologa principal, tcnicas quirrgicas o dispositivos inmovilizadores. - Colocar va perifricas cortas y gruesas (14-16 G). De no ser posible, se prepara la instalacin de va central por el mdico. - Perfusin intravenosa o intrasea de solucin Ringer lactato o salina normal, u otros lquidos segn prescripcin. - Colocacin de sonda vesical con bolsa de recogida de orina y controlar diuresis.

- D.E.: Riesgo de alteracin de la temperatura corporal relacionado con prdidas sanguneas y, en periodos ms tardos, con infeccin de lesiones y en caso de laminectoma, con irritacin de las meninges. Objetivo: La temperatura corporal se mantendr dentro de los parmetros de normalidad. Actividades de enfermera: - Abrigar al enfermo con prdidas sanguneas para evitar hipotermia. - Vigilancia de temperatura corporal anotando las medidas en la grfica correspondiente. - Colocar compresas fras o bolsas de hielo sobre los puntos del pulso en caso de hipertermia. - Baar al enfermo con esponja mojada en agua tibia. - Administrar lquidos abundantes si no hay contraindicacin. - Administracin de antipirticos prescritos. - Vigilar signos de deshidratacin como: incremento de la sed, disminucin de la turgencia cutnea, sequedad de mucosas y signo del pliegue cutneo.
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- D.E.: Dficit del autocuidado: bao/higiene y vestirse/arreglo personal, relacionado con la inmovilidad por intervencin, necesidades de la patologa intervenida o dispositivos inmovilizadores: Objetivo: Mantener estado de higiene ptimo y la vestimenta adecuada para su estado y situacin. Actividades de enfermera: - Valorar la capacidad del autocuidado. - Ayudar al enfermo a realizar su higiene, facilitndole los medios y la movilizacin adecuada. - Realizarle el aseo completo en cama si es necesario. - Ayudarle a levantarse de la cama y acompaarlo al cuarto de bao, en cuanto su estado y la patologa principal lo permitan. - D.E.: Riesgo del mantenimiento de la salud debida a unos conocimientos insuficientes de los cuidados de la herida, signos y sntomas de complicaciones, restricciones y autocuidados posteriores. Objetivos: El paciente y sus familiares conocern los cuidados de la zona intervenida. Enumeran signos y sntomas que debe notificar al personal sanitario como sospecha de complicacin. Actividades de Enfermera: - Adiestrar al paciente y familiares los cuidados de la zona intervenida: - Advertir al paciente y familiares de la deteccin de signos de complicacin. - Adiestrar al paciente y familiares en las tcnicas de aseo, alimentacin, deambulacin y movilizacin en el domicilio.

- P.C. Sndrome compartimental Se caracteriza por incremento en la presin dentro de uno o ms compartimentos de las extermidades lo que provoca un defecto de la circulacin en el rea (D.E. Perfusin tisular perifrica alterada). Se manifiesta por edema, dolor, palidez, pulsos disminuidos, hinchazn muscular, parestesias y paresia. En ciruga puede producirse por hemorragia intensa o recuperacin del flujo arterial tras un periodo de isquemia, ya que algunas intervenciones quirrgicas de las extremidades se realizan con isquemia de la zona; tambin por disminucin de continente como en suturas a tensin de fascias, vendajes inextensibles, yesos muy apretados, tracciones esquelticas con exceso de peso o apoyo prolongado e inmvil del miembro sobre superficie dura. Cuando se afectan varios compartimentos, puede producirse un sndrome de aplastamiento, que cursa con acidosis, hipercalemia, shock, mioglobinuria, insuficiencia renal y riesgo de muerte. Objetivos: Prevenir la instauracin de ste sndrome y si se ha instaurado, conseguir que la presin en el interior del compartimento est dentro de los lmites de normalidad. Actividades de Enfermera: - Realizar frecuentemente comprobaciones neurovasculares, como color y temperatura de los tejidos, prueba del relleno capilar, edema, alteraciones sensoriales (anestesia, parestesias). - Colocar el miembro hasta el nivel del corazn, pero no mas alto si se ha instaurado el sndrome ya que la elevacin excesiva de un miembro lesionado impide el retorno venoso, pudiendo aumentar la presin venosa, ya que para que la sangre venosa salga de una extremidad, necesita el empuje de un flujo arterial suficiente y ste puede estar disminuido por la presin intracompartimental. El pi y la mano debern colocarse encima del nivel de las rodillas y codo respectivamente. - Valoracin del dolor, que en el sndrome compartimental suele aumentar al realizar un movimiento pasivo. - Avisar al personal facultativo ante el menor signo de sospecha de sndrome compartimental, ya que se trata de una complicacin grave que puede requerir tratamiento quirrgico (fasciotoma). - Si se ha aplicado ARIV, retirar manguito de isquemia previa descompresin gradual, con paciente monitorizado y si aparecen signos de toxicidad, hincharlo de nuevo y volver a desinflar lentamente, avisando al facultativo responsable.

P.C.: Shock hipovolmico: Objetivos: El enfermo mantendra constantes vitales dentro de los parmetros de normalidad. Actividades de enfermera: - Valorar la existencia de hemorragia a travs de la herida quirrgica o signos de sospecha de hemorragia oculta. - Cubrir las heridas con apsito estril que realice compresin. - Colocar las extremidades inferiores ms altas que el resto del cuerpo, si ello no est contraindicado por su patologa principal, tcnicas quirrgicas o dispositivos inmovilizadores.
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Colocar va perifricas cortas y gruesas (14-16 G). De no ser posible, se prepara la instalacin de va central por el mdico. Perfusin intravenosa o intrasea de solucin Ringer lactato o salina normal, u otros lquidos segn prescripcin. Colocacin de sonda vesical con bolsa de recogida de orina y controlar diuresis. Administracin de oxgeno. Control de constantes vitales con la periodicidad que se determine.

- P.C. Embolia grasa Objetivos: El paciente no presentar signos ni sntomas de embolia grasa. Actividades de enfermera: - Conocer los factores de riesgo que aumentan las posibilidades de aparicin de este sndrome: - Pacientes con elevadas concentraciones en sangre de glucosa y colesterol. - Personas obesas de edad avanzada y/o hbitos sedentarios. - Fragilidad capilar o sujetos a medicacin coagulante (anticonceptivos orales, etc.) - Tabaquismo - Embarazo - Conocer y observar signos de aparicin del sndrome: dolor torcico intenso, sufrimiento respiratorio, tos con expulsin abundante, taquicardia, hipertensin, taquipnea, fiebre, petequias, signos de shock si embolia pulmonar masiva. - Medidas preventivas como: - Piernas horizontales o elevadas hasta el nivel del corazn, brazos intervenidos elevados. - Movimientos peridicos de los miembros. - Alimentacin pobre en grasas y con abundantes lquidos. - Deambulacin precoz, pero gradual - Administracin de medicacin anticoagulante prescrita. - Si aparecen signos: Reposo en cama, oxgeno y ventilacin mecnica. Administrar medicacin prescrita. - Notificar inmediatamente al personal facultativo responsable cualquier signo de sospecha.