2011

IMPACTO DEL SIDA EN EL EMBARAZO

UNIVERSIDAD AUTONOMA BENITO JUAREZ DE OAXACA. LIC. EN MEDICINA Y CIRUGIA

GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA.

27/05/2011

IMPACTO DEL SIDA EN EL EMBARAZO INTRODUCCION Desde el aislamiento inicial en la dcada de los ochenta del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) hasta nuestros das se han realizado importantes avances en el conocimiento de este padecimiento. El entendimiento de la inmunopatognesis, diagnstico, seguimiento clnico y terapia antirretroviral, ha permitido convertir esta afeccin, cuando se cuentan con recursos para ello, en un cuadro de curso crnico y no necesariamente letal. La promocin de la salud sexual, el autocuidado y la prevencin siguen siendo las formas ms eficaces para prevenir la transmisin del VIH/SIDA e ITS. La reduccin de las ITS incide directamente en la disminucin del riesgo deadquirir el VIH/SIDA, por lo cual es necesario fortalecer su prevencin, deteccin y tratamiento oportunos. Los mayores esfuerzos del sector pblico en los ltimos aos se han realizado en la provisin de antirretrovirales, en cambio las campaas de prevencin no han tenido el mismo gasto. El mayor dilema tico, econmico, mdico y de salud pblica para los pases como Mxico es lograr un equilibrio entre la promocin y prevencin de la salud y, al mismo tiempo, asegurar una mejor calidad de vida a los pacientes mediante la atencin mdica integral.

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Un mal que, presentndose como el que quita vida, puede tambin ser un factor importante para generarla, asumirla, compartirla y ayudar a sanar a otros que la crean perdida

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INFECCIN POR EL VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA (HIV) VIH/SIDA EN EL EMBARAZO.- NORMA OFICIAL MEXICANA. PARTO EN MUJERES EMBARAZADAS CON VIH COMPLICACIONES ENEL EMBARAZO LACTANCIA MATERNA PREVENCIN DE LA TRANSMISIN MATERNO-FETAL MANEJO DEL VIH/SIDA EN EL EMBARAZO

y MEXICO Y EL VIH EN EL EMBARAZO ESTADISTICAS

y y TRATAMIENTO CURIOSDADES DEL VIH/SIDA EN MEXICO

IMPACTO DEL SIDA EN EL EMBARAZO

27/05/2011
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INFECCIN POR EL VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA (HIV) Sida en el embarazo

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Agente causal: retrovirus-DNA Virus de inmunodeficiencia humana tipo I y II. Causando la mayora de los casos el tipo I.

Transmisin:

1. A partir de relaciones sexuales sin proteccin con un individuo seropositivo (VIH positivo). Es la forma ms comn de transmisin. Se documenta en 70% a 80% ce los casos de VIH (1993). Dentro de las conductas que mayor riesgo de transmisin plantean, se encuentra el sexo anal receptivo. 2. A partir de transfusin de sangre o de derivados sanguneos contaminados con el virus VIH, o de otros fluidos infectados (inseminacin artificial, transplante, transfusiones, etc.). El 3% a 5% de las infecciones por VIH pueden explicarse por este mecanismo. 3. Utilizacin de un equipo parenteral no esterilizado contaminado con VIH; esta forma explica el 5 a 10% de las infecciones. 4. Transmisin vertical (madre-feto), se reporta en 3% a 5% de los casos de VIH. 5. Infeccin ocupacional (accidentes biolgicos con equipos contaminados); esta forma es excepcional y corresponde a menos de 0.01% de los casos de VIH

Los tejidos contaminados con mayor concentracin de formas virales infectantes son en su orden: sangre, semen, secreciones vaginales y secreciones inflamatorias.
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En estos tejidos el virus se encuentra dentro de los linfocitos infectados y macrfagos.

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Las fuentes como saliva, sudor, lgrimas y orina, se consideran como poco eficientes para trasmitir el virus.
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hombre a hombre, de hombre a mujer y de mujer a hombre.

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A travs de todos estos productos o tejidos, se puede transmitir la infeccin de

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Caracterstica del virus: El HIV pertenece a la familia de los retrovirus, contiene ARN e infecta selectivamente a aquellas clulas que comparten en su superficie el receptor CD4 como:
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linfocitos T cooperadores, monocitos, macrfagos clulas gliales del sistema nervioso central.

Tiene forma icosadrica y mide 100 nm de dimetro est recubierto por una membrana formada de dos capas de lpidos, las cuales proceden de la membrana externa de la clula del hospedero. Sobre esta membrana sobresalen unas estructuras glicoproticas la GP41, que es la protena que atraviesa la membrana viral de un lado a otro y la GP120 que sobresale a travs de sta al exterior.

Patogenia Esta dada por una inmunosupresin intensa que origina una diversidad de infecciones por oportunistas o neoplasias. Las clulas derivadas del timo o linfocitos t definidos fenotpicamente por el antgeno de superficie CD4 y el cual es el blanco principal ya que el CD4 sirve como receptor del virus. CCRS y C CR4 son las 2 quimiocinas que se requieren como co-receptores para la infeccin.
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Al pasar la infeccin inicial de grado la viremia disminuye hasta un punto de ajuste y las pacientes cuentan ahora con la mxima carga viral, en este momento avanzan a la etapa de SIDA y muerte ms rpidamente.
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Las clulas T decrecen con el tiempo de manera insidiosa y prog resiva causando inmunosupresin intensa. En el embarazo se cree que tiene efectos mnimos sobre las clulas t CD4+ y las del recin nacido Se pueden infectar monocitos y macrfagos, clulas de la microglia cerebrales (causando trastornos neuropsiquiatricos). Personas infectadas en el VIH tienen tambin mayor incidencia en neoplasias como sarcoma de kaposi, linfoma de clulas B y no Hodgkin y algunos carcinomas.

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Manifestaciones clnicas.
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Periodo de incubacin: duracin de das-semanas. Enfermedad aguda: similar a muchos sntomas vricos con una duracin de menos de 10 das. Sntomas frecuentes: fiebre, sudores nocturnos, fatiga exantema cefalea linfadenopatia, faringitis, mialgias artralgias, nauseas, vomito y diarrea. Viremia crnica: se da despus que los sntomas se abaten.

Todo esto pasa en un promedio de diez aos. Al vincularse los resultados positivos de anlisis para VIH con cualquier numero de hallazgos clnicos se da el diagnostico de SIDA. Siendo frecuentemente linfadenopatia generalizada, leucoplasia vellosa oral, ulceras aftosas a trombocitopenia.Varias infecciones por oportunistas que pueden proceder al Sida incluyen candidiosis esofgica o pulmonar; lesiones de herpes simple o zoster persistente; condiloma acuminado; tuberculosis; neumona, renitis o enfermedad digestiva por citomegalovirus; molusco contagioso; neumona por Pneumocytis; toxoplasmosis y otras.Es frecuente la afeccin neurolgica presentndose en mas del 50% de la poblacin infectada. Otro punto caracterstico para el diagnostico de de sndrome de inmunodeficiencia adquirida es una cifra menor de 200 linfocitos CD4+/mm3.

Aspectos ginecolgicos para la mujer con VIH Anomalas menstruales, neoplasias genitales, otras enfermedades de transmisin sexual y necesidades anticonceptivas que se superponen en el embarazo. El embarazo repetido no tiene efecto significativo sobre la evolucin clnica o inmunitaria de la infeccin vrica.
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Tabla 1. Clasificacin de la enfermedad por VIH-1, segn el CDC de Atlanta (1986). Categora A Infeccin por HIV asintomtica. Linfadenopata generalizada persistente * Enfermedad aguda (primaria). Categoria B Condiciones sintomticas no A o C. Incluye estos ejemplos pero no es limite: Angiomatosis Bacilar Candidiasis vulvovaginal persistente: > 1 mes, pobre respuesta al tratamiento. Candidiasis orofaringea Displasia cervical severa o carcinoma in situ * Nodos linfaticos en 2 o ms sitios extrainguinales de al menos 1 cm de diametro por > 3 meses. Categora C Candidiasis: esofgica, traqueal, bronquial. Coccidioidomicosis, extrapulmonar. Criptocococis, extrapulmonar. Cncer cervical invasivo. Cryptosporidiosis, intestinal crnica (> 1 mes). Retinitis por CMV, o CMV en otro lugar hgado, bazo, linfticos.
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Sndrome constitucional ejemplo, fiebre (38.5) o diarrea de ms de un mes

Encefalopata por HIV.

Herpes simple con ulceras mucocutneas > 1 mes, bronquitis, pneumona.

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Histoplasmosis, diseminada, extrapulmonar. Isosporiasis, crnica, > 1 mes. Sarcoma de Kaposis. Linfoma: Burkitt, inmunoblstica, cerebral primario. M. Avium o M. Kansasii, extrapulmonar. M. tuberculosis, pulmonar o extrapulmonar. Pneumocistis carinii pneumonia.

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Pneumonia recurrente (> 2 episodios en 1 ao). Leucoencefalopata multifocal recurrente. Bacteremia por salmonella, recurrente. Toxoplasmosis, cerebral. Sndrome de prdida por HIV.

SISTEMA DE CLASIFICACION Categora clnica Categora clulas CD4 (1) > 500 mm3 (2) 200-499/mm3 (3) < 2007mm3 A1 A2 A3 B1 B2 B3 C1 C2 C3

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Pruebas serolgicas. Se utiliza como prueba de deteccin de anticuerpos la inmunovaloracion enzimtica siendo parte de un grupo de pruebas estndar. Una prueba de detencin repetidamente positiva tiene sensibilidad de ms del 99.5%. Cuando la prueba resulta positiva se confirma por la tecnia de Western o anlisis de inmunoflorencia. Teniendo los resultados despus de varios das. Segn el centro de control y prevencin de enfermedades se pueden detectar anticuerpos en casi todos los pacientes en el mes que sigue a la infeccin por lo consiguiente una prueba de anticuerpos tal vez no excluya una infeccin temprana.

Infeccin primaria aguda del VIH: deteccin del antgeno central p24, el RNA o DNA vricos. Son raros los resultados de pruebas positivos falsos.

En mujeres gestantes la primera oportunidad para realizarse la prueba de VIH aparece cuando las mujeres acuden para atencin prenatal en etapas tardas o cuando s e encuentra en trabajo departo.

Pruebas rpidas: pueden detectar anticuerpos contra VIH en 10-60minugtos en el punto de atencin y tienen sensibilidad y especificidad comparables con las de EIA. Siempre un resultado reactivo de este tipo debe de confirmarse por tcnica de Western o IFA.

Las intervenciones periparto y neonatales para aminorar la transmisin perinatal, pueden basarse en los resultados iniciales de pruebas rpidas.
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En nios con transmisin perinatal se detecta IgM anti VIH dos a cuatro semanas despus de la infeccin, con un pico a las ocho semanas, para luego disminuir progresivamente. La IgA aparece a los tres meses de la infeccin, paralela con la IgG
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Mtodos de diagnstico de la infeccin por VIH

Se pueden dividir en tres grupos: a. Deteccin del virus completo o sus protenas: aislamiento viral y deteccin de antgeno p24. b. Deteccin de anticuerpos contra VIH: pruebas presuntivas y confirmatorias. c. Deteccin del genoma viral: hibridizacin y sondas genticas.

Aislamiento viral: Se realiza a partir de linfocitos de sangre perifrica.

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especificidad del aislamiento es del 100% una prueba positiva confirma la infeccin; sin embargo, un cultivo negativo no la descarta. sensibilidades de esta prueba entre 65% a 100%, dependiendo del estadio de la infeccin. El lmite inferior de deteccin de estas pruebas es de 50 copias por mililitro.

Es til para: - Infeccin primaria. - Diagnstico precoz de infeccin en el recin nacido de madre seropositiva. - Evaluacin de pronstico clnico (ttulos aumentados antes SIDA).
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- Mtodo diagnstico cuando los resultados son indeterminados.

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Deteccin del antgeno p24 : ste precede a la aparicin de anticuerpos en algunas semanas; luego de la seroconversin el antgeno se hace negativo. En la mayora de los VIH positivos sintomticos no es detectable porque forma inmunocomplejos circulantes con su respectivo anticuerpo. A medida que la infeccin progresa caen los anticuerpos p24 y reaparece el antgeno p24.Para su deteccin se emplea la prueba de ELISA indirecta, con un anticuerpomonoclonal especfico contra el p24.
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sensibilidad de 4% en individuos sintomticos y 70% en pacientes con SIDA.Cuando se realizan tcnicas de desnaturalizacin del anticuerpo y liberacindel p24 se mejora la sensibilidad en 41.4%

Est indicado en: - Infeccin aguda VIH cuando la prueba de anticuerpos es negativa. - Deteccin de antgeno en el sobrenadante para aislamiento del VIH. - Para vigilar la progresin de la enfermedad. - Evaluacin del tratamiento antirretroviral. - Deteccin del antgeno en LCR. Deteccin del geno ma VIH: Est basado en la deteccin de cidos nucleicos, y se caracteriza por producir a voluntad un nmero elevado de copias de la secuencia vrica analizada. Incluye tcnicas de amplificacin gentica como la reaccin de polimerasa en cadena (PCR), basada en la sntesis de DNA (la reaccin en cadena de la ligasa, de la replicasa y del DNA ramificado).

Estn indicadas en: - Deteccin del DNA proviral en pacientes serolgicas positivas, pero con cultivos negativos. - Cuantificacin del DNA proviral para medir nmero de clulas infectadas. - Diagnstico temprano de infeccin. - Definicin de enfermedad en pacientes con Western Blot indeterminado. - Tipificacin de serotipo de VIH.

- Diagnstico de VIH en el recin nacido.

- Vigilar la aparicin de resistencia a los medicamentos.

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Pruebas de anticuerpos: Detectan anticuerpos contra protenas virales especficas.Una prueba reactiva dice que hay anticuerpos contra alguna de las protenas. Estos anticuerpos se demuestran en casi 100 % de los individuos infectados con el virus; no generan inmunidad, sino que constituyen un marcador de la respuesta inmune contra el virus. Se conocen varios tipos de pruebas de deteccin de anticuerpos: lisado de cultivos virales (LV), protenas recombinantes (PR) y pptidos sintticos (PS).

Prueba presuntiva Detecta anticuerpos totales sin especificar cul es la protena del virus. Utiliza tcnicas de ELISA o de aglutinacin.

ELISA
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tienen una sensibilidad entre 97.2% a 100% especificidad de 99.8%. siempre se debe confirmar el resultado.

Aglutinacin
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se basa en recubrir una fase portadora del antgeno viral (de 1, 2 o 3 generacin). Puede presentarse un resultado negativo por el fenmeno prozona (inhibicin de la aglutinacin impidiendo la formacin de red por exceso de anticuerpos, lo cual da un resultado falso negativo); cuando esto sucede se diluye la prueba y se repite.

Pruebas confirmatorias Las tradicionalmente aceptadas son Western-Blot, RIPA e Inmunofluorescencia.

Western_Blot (WB):
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Permite la deteccin de anticuerpos individuales contra todas las protenas del virus, separndolos por sus pesos moleculares.

No es sensible en el perodo de ventana y puede dar falsos negativos en pacientes terminales.

Se considera positivo cuando presenta, al menos, dos de tres bandas de mayor significado diagnstico gp41, gp120/160, p24.

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tiene buena sensibilidad y es de las presuntivas con ms especificidad.

El patrn indeterminado puede ocurrir hasta en el 20% de las muestras examinadas. Un patrn que persista indeterminado ms de seis meses indica ausencia de infeccin, siempre y cuando el individuo no tenga comportamientos de riesgo.

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Es negativo cuando no presenta ninguna banda especfica del VIH, e indeterminado cuando muestra una o ms bandas especficas pero no las requeridas para llenar la definicin de positivo.

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Inmunofluorescencia:
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Detecta anticuerpos totales contra el VIH, es tan sensible y especfica como el WB.

Radioinmunoprecipitacin (RIPA):
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Es ms en investigacin. Es ms sensible que el WB, por esto es una mejor alternativa en estadios iniciales y terminales de la infeccin.

Manejo en la mujer embarazada. El manejo del SIDA durante el embarazo tiene tres objetivos fundamentales: estabilizacin de la enfermedad, prevencin de infecciones oportunistas y, prevencin de la transmisin perinatal.

Infeccin materna y feto-neonatal. La transmisin materna a hijo es una de las principales causas de las infecciones peditricas por VIH. Ya que puede haber transmisin transplacentara temprana y se a identificado el virus en muestras de aborto electivo. En la mayora de los casos el virus se transmite en etapa peri parto y 15% A 40% de madres que no amamantan, infectadas por el VIH y sin tratamiento estn infectados. Kourtis et. Al (2001) propuso un modelo para el calculo de la distribucin temporal de la transmisin vertical.

20% ocurre antes de las 36 semanas 50% en das previos al parto 30%durante el parto. Tasa de transmisin en lactancia:30-40%

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Se conocen varios factores asociados a la transmisin de VIH durante el embarazo:

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Carga viral materna elevada. Cuenta baja de CD4.

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Madre con SIDA. Parto vaginal. Ruptura de membranas > 4 horas. Recin Nacido pretrmino. Lactancia materna.

De los factores obsttricos a tener en cuenta principalmente se encuentran:

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parto vaginal la ruptura de membranas (la duracin de la ruptura ms de cuatro horas incrementa el riesgo de transmisin en un 2% por cada hora de ruptura) la corioamnionitis parto pretrmino.

Los neonatos pretrmino tienen un incremento en el riesgo de adquirir la infeccin, quizs por inmadurez del sistema inmune, barreras mucosas incompetentes o una reduccin en los niveles de anticuerpos maternos. La transmisin vertical es ms frecuente en partos pre trmino y con r uptura temprana de membranas. La infeccin concomitante por sfilis es frecuente y transmisin vertical del VIH. esta tambin se relacin con la

Tambin hay datos de que la inflamacin placentaria y la corioamnionitis pueden aumentar la transmisin de VIH-1 por 3%, pero no se sabe si los antimicrobianos disminuyen ese riesgo.

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Se correlacionar la transmisin perinatal de VIH de manera ms precisa con la determinacin de la carga de RNA de VIH plasmtica materna.

VIH/SIDA EN EL EMBARAZO .- NORMA OFICIAL MEXICANA. NORMA Oficial Mexicana NOM-039-SSA2-2002, Para la prevencin y control de las infecciones de transmisin sexual. La Organizacin Mundial de la Salud recomienda como estrategia fundamental para la prevencin y control del VIH/SIDA el diagnstico oportuno, tratamiento adecuado y prevencin de las infecciones de transmisin sexual (ITS). Las ITS son causa de enfermedad aguda, crnica, infertilidad y muerte, con graves consecuencias mdicas, sociales, econmicas y psicolgicas, para millones de mujeres, hombres, nias y nios. El impacto de estas infecciones es magnificado por su potencial para facilitar la propagacin de la infeccin por el VIH. 5.2.2.3 Prestar servicios de prevencin, consejera y asistencia de ITS en el contexto de la atencin materno infantil, prenatal, de planificacin familiar y deteccin oportuna de cncer y en los servicios especializados de VIH/SIDA. 5.3 Medidas de control. 5.3.1 Corroborar el diagnstico de ITS mediante criterios clnicos, epidemiolgicos y de laboratorio. 5.3.2 Para el manejo de las ITS los objetivos deben orientarse a: 5.3.2.1 Establecer un diagnstico correcto (sindromtico y/o etiolgico). 5.3.2.1.1 Se debe realizar el diagnstico sindromtico en las unidades del primer nivel de atencin mdica que no cuenten con un laboratorio en donde se realicen las pruebas de deteccin para las ITS. 5.3.2.1.2 El diagnstico etiolgico debe utilizarse cuando las unidades de segundo y tercer nivel de atencin mdica cuenten con un laboratorio que cumpla con los requisitos establecidos en la normatividad especfica vigente, en donde se realicen las pruebas de deteccin para las ITS.

5.3.2.2 Proporcionar un tratamiento especfico, eficaz y oportuno, para curar y prevenir las complicaciones asociadas a las ITS.
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5.2.2.4 Otorgar servicios de apoyo y consejera para pacientes y sus parejas, contactos y familiares tanto durante la fase de diagnstico como de tratamiento, brindando informacin accesible, promoviendo la adherencia al tratamiento, y las prcticas sexuales protegidas. 5.3.2.3 Disminuir el riesgo de transmisin al producto en el caso de mujeres embarazadas y, en su caso, establecer las medidas de seguimiento y atencin a productos potencialmente infectados. 5.3.2.4 Tratamiento y notificacin de los casos diagnosticados de acuerdo con las disposiciones que se establecen en la NOM-017-SSA2-1994, para la vigilancia epidemiolgica.

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5.4.1.3.5 A todos los pacientes con infeccin por Haemophilus ducreyi se les debe realizar una prueba de deteccin para VIH. 5.4.1.3.6 A todos los pacientes con falla en el tratamiento debe investigarse la coexistencia del virus del Herpes simplex 1 y 2. 5.4.5.5 Toda mujer embarazada se le debe realizar la prueba de VDRL o RPR e IF para Treponema pallidum durante la primera visita prenatal, independientemente del trimestre de la gestacin en que se encuentre, y posterior al parto. El personal de salud no debe dar de alta a ninguna mujer posterior al parto sin que se le haya realizado la prueba de VDRL o RPR. 5.4.5.6 Toda mujer embarazada con sfilis se debe realizar la prueba de deteccin para VIH, previa consejera y consentimiento informado por escrito. En caso de resultar positiva la prueba de VIH, se les debe canalizar al servicio especializado que ofrezca tratamiento preventivo de transmisin perinatal del VIH. NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-010-SSA2-1993, PARA LA PRE VENCIN Y CONTROL DE LA INFECCIN POR VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA. 5.6.- El personal de salud deber recomendar a la poblacin infectada con el VIH/SIDA: a) Practicar el sexo seguro o sexo protegido (usar el condn de ltex o de poliuretano); b) NO donar sangre, semen ni rganos para trasplante; c) NO compartir objetos potencialmente contaminados con sangre (agujas, jeringas, cepillos de dientes, navajas), y en general, objetos punzocortantes de uso personal; d) Valorar la conveniencia de evitar el embarazo, recibiendo informacin sobre el riesgo de transmisin perinatal; e) Las madres infectadas por VIH no debern amamantar a su hijo, si cuentan con la posibilidad de disponer de sustitutos de leche materna. En caso contrario, se recomienda continuar la alimentacin al seno materno.

f) Que el paciente informe de su estado al personal que lo atiende, cuando se someta a procedimientos dentales, extraccin de sangre, estudios invasivos o cirugas;

g) Evitar el contacto con pacientes con padecimientos contagiosos;

h) Evitar el contacto o la convivencia con animales;

i) No automedicarse;

k) Fomentar la salud a travs de una dieta adecuada, reposo, ejercicio y apoyo psicolgico;

l) Evitar el uso de drogas, alcohol y tabaco; y

m) Conocer los servicios y alternativas gubernamentales y no gubernamentales, disponibles en su localidad, que ofrecen apoyo a personas con VIH/SIDA o a sus familiares.

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j) Solicitar atencin mdica peridica, aun en ausencia de sintomatologa;

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PARTO EN MUJERES EMBARAZADAS CON VIH Tanto la cesarea como un trabajo de parto por via vaginal, suponen peligros para en producto y para la madre, hay que tomar en cuenta varios datos para poder decidir cual ser el mejor y poder personalizar cada caso.

La cesrea se recomienda para las madres VIH positivas si:

se desconoce la carga viral o, en la semana 36 de embarazo, la carga viral est por encima de 1.000 copias/Ml durante el embarazo, no ha tomado ningn medicamento contra el VIH o slo ha tomado AZT (Retrovir o zidovudina) slo hasta la semana 36 de embarazo o ms tarde empez a recibir cuidado prenatal.

Para ser ms eficaz en la prevencin de la transmisin, debe programarse la cesrea para la semana 38 o debe hacerse antes de la ruptura de membranas.

El parto vaginal se recomienda para las madres VIH positivas si: Durante todo el embarazo ha recibido cuidado prenatal En la semana 36 tiene una carga viral por debajo de 1.000 copias/mL

si la madre ha roto fuente y el trabajo de parto progresa rpidamente.

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La AZT por va intravenosa (IV) se debe empezar 3 horas antes de la cesrea programada y se debe continuar hasta el parto. Para el parto vaginal se debe administrar La AZT por va intravenosa durante el trabajo de parto y el parto. Es importante minimizar la exposicin del beb a la sangre de la madre. Esto se puede lograr evitando cualquier monitoreo invasor y frceps - o un parto con extraccin con aspiradora. El riesgo de la transmisin del VIH de madre a hijo puede ser mayor con el parto vaginal que con la cesrea. La madre, con la cesrea corre un mayor riesgo de desarrollar infeccin, problemas relacionados con la anestesia u otros riesgos asociados con cualquier tipo de ciruga.

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Intervenciones para disminuir la Transmisin Vertical: la cesrea Se observ que la probabilidad de TV en mujeres bajo cesrea programada y tratamiento con AZT disminuy un 87% cuando se la compara con otras formas de parto y sin TAR. En parejas madre- hijo que recibieron AZT (anteparto, intraparto y postparto) la TV fue del 2% entre las 196 madres sometidas a cesrea electiva y del 7,3% entre las 1255 madres con otras formas de parto. Se concluye que la cesrea programada es efectiva en reducir la transmisin vertical del VIH en alrededor de un 50%, incluso en mujeres que reciben AZT.

TRANSMISION VERTICAL
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Es la forma de contagio de la mayora de los nios que adquieren esta infeccin La tasa de transmisin vara entre el 15 y el 45% de acuerdo a la regin y al amamantamieto Pases desarrollados: 15-30% Paises en desarrollo: 25-45% El TAR disminuy drsticamente la tasa de TV (< 2%) En Argentina el 6.8 de los pacientes con Sida se contagiaron por esta va

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La transmisin puede realizarse:

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Durante el embarazo (Transmisin prenatal en un 35 al 45%) En el momento del parto (Transmisin intraparto, 55 al 65%)

A travs de la lactancia materna (Transmisin post-natal) que le agrega un 20% a la tasa de TV.

El factor fundamental que influye en la TV es el nivel de carga viral plasmtica (CVP) de la madre durante el embarazo y en el momento del parto. La CVP es el factor predictivo de TV msimportante en el momento del parto.

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Metaanlisis de 7 estudios prospectivos realizados en EEUU y Europa: Se observ TV en 8/834 (0,96%; IC 95%: 0,4-1,9%) pacientes tratadas con antirretrovirales, y en 36/368 no tratadas (9,8%; IC95%: 7-13,4%) con C VP inferior a 1000 copias/ml ,. Demuestra la importancia del TAR inclusoen madres con CVP baja.

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Transmisin vertical: factores relacionados Maternos: enfermedad avanzada y deterioro inmunolgico tienen mayor riesgo de TV Placentarios: alteraciones en la integridad placentaria o coriamninitis secundaria a infecciones. La adiccin al tabaco o a drogas pueden alterar los tejidos placentarios Obsttricos: procedimientos invasivos durante el embarazo como funiculocentesis, amniocentesis y la monitorizacin fetal invasiva durante el parto, o la ruptura prematura de membranas aumentan el riesgo de infeccin para el feto Fetales: prematuridad Lactancia materna

COMPLICACIONES DEL EMBARAZO Prematuridad Bajo peso Complicaciones neonatales

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LACTANCIA MATERNA EN MUJERES CON VIH La lactancia materna exclusiva lactancia materna sin ningn otro alimento o lquido, ni siquiera agua es el modo ideal de alimentacin infantil en los primeros seis meses de vida. Para lograr el crecimiento, desarrollo y salud ptimos, los lactantes deben ser alimentados exclusivamente con leche materna durante los seis primeros meses de vida.

Luego deben recibir alimentos complementarios nutricionalmente adecuados y seguros, mientras la lactancia contina hasta los 24 meses o ms. Sin embargo, con el inicio de la epidemia de VIH/ SIDA y el reconocimiento de que las madres con VIH pueden transmitir el virus a sus lactantes a travs de la lactancia materna, se necesitan recomendaciones especficas para los lactantes nacidos de madres infectadas por el VIH. El riesgo de transmisin durante la lactancia materna es acumulado; cuanto ms tiempo da el pecho una madre infectada por el VIH, ms aumenta el riesgo de transmisin a travs de la lactancia. En los lugares donde la lactancia es comn y prolongada, la transmisin a travs de la misma puede ser responsable hasta de la mitad de las infecciones por el VIH en lactantes y nios pequeos. Las intervenciones disponibles pueden reducir de manera sustancial el riesgo de transmisin durante el embarazo, el trabajo de parto y el parto en s, pero hasta el momento la reduccin del riesgo de transmisin a travs de la lactancia materna ha sido mucho menos exitosa. El riesgo de transmisin por una madre infectada que ocurre antes del parto o durante el mismo (sin intervenciones para reducir la transmisin) es del 15 al 25 %. El riesgo aumenta en 5 a 20 % cuando una madre infectada da el pecho, elevando el riesgo total de transmisin a un 20 a 45 %. Este riesgo puede ser reducido a menos de 2 % con una combinacin de profilaxis antirretroviral (durante el embarazo, el parto, y al neonato), cesrea electiva y ausencia de lactancia materna. La monoterapia antirretroviral en el periodo perinatal puede reducir la tasa a alrededor de un 15 % al tercer mes, y la terapia combinada triple puede reducirla por debajo de 6 % a las 6 semanas. Sin embargo, una infeccin ulterior a travs de la lactancia materna puede aumentar la tasa total a los 18 a 24 meses a ms del 20 %. La infeccin materna reciente por el VIH puede conllevar un riesgo de transmisin durante la lactancia dos veces ms elevado que la infeccin establecida con anterioridad. Esto se debe, probablemente, a la alta carga viral asociada con infecciones recientes. No est claro si la proteccin que la lactancia normalmente confiere contra infecciones comunes de la infancia tambin ocurre en lactantes infectados de madres infectadas por el VIH, o hasta qu punto ocurre.


Despus de ingerir leche materna infectada por el VIH-1, la superficie de las mucosas intestinales de loslactantes parece ser el lugar ms probable de transmisin. El VIH-1 libre o asociado a clulas podra penetrar la submucosa en la presencia de brechas o lesiones en la

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Mecanismos de transmisin a travs de la lactancia

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En investigaciones recientes en el frica subsahariana se indica que la mortalidad en los primeros 12 a 18 meses es similar en lactantes infectados por el VIH que son amamantados y lactantes infectados por el VIH que no son amamantados.

mucosa, o va transcitosis por medio de clulas M o de enterocitos que expresan receptores especficos. Algunos estudios de laboratorio sugieren que la IgA presente en secreciones o la IgM pueden inhibir la transcitosis del VIH-1 a travs de los enterocitos. Por lo tanto, es posible que las inmunoglobulinas contra el VIH- 1 en la leche materna contribuyan a proteger contra la transmisin. Las amgdalas tambin podran ser una puerta de entrada para la transmisin del VIH-1 a travs de la lactancia.

Se piensa que la mastitis subclnica en la madre aumenta la permeabilidad (una suerte de fuga) en las clulas que tapizan los conductos mamarios y por lo tanto aumenta la cantidad de virus a la que est expuesto el lactante.

Prevencin de la transmisin de la madre al hijo Cuando la alimentacin de sustitucin es aceptable, factible, asequible, sostenible y segura, las madres infectadas por el VIH deberan evitar totalmente la lactancia. Cuando estas condiciones no estn presentes,se recomienda a las mujeres infectadas que escogen la lactancia, que la practiquen de manera exclusiva durante los primeros meses. Pasado este tiempo, se les recomienda interrumpir la lactancia (es decir, lactancia exclusiva con interrupcin temprana) en un lapso de pocos das a pocas semanas en lugar de hacerlo bruscamente siempre y cuando las condiciones para la alimentacin de sustitucin u otras opciones de leche materna estn presentes. En un estudio observacional en Sudfrica, la lactancia materna exclusiva durante los primeros tres meses de vida estuvo asociada con un menor riesgo de transmisin en comparacin con la lactancia mixta.
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La ruptura de la integridad de la capa epitelial de la mucosa de la boca o del intestino del lactante (causada por factores nutricionales o infecciosos tales como la alimentacin mixta o la candidiasis oral), las fisuras en los pezones o la mastitis clnica o subclnica pueden aumentar el riesgo de transmisin a travs de la lactancia. La investigacin actual est explorando esta posible asociacin, su fuerza y su posible impacto en la salud publica. Muchas son las preguntas que las mujeres con infeccin VIH se plantean ante la posibilidad de quedarse embarazadas o cuando ya lo estn. El desconocimiento de las diferentes situaciones y cuidados en relacin tanto a la madre como al nio impide, en muchas ocasiones tomar decisiones de forma adecuada y vivir la maternidad satisfactoriamente. Esta gua prctica del embarazo y la infeccin VIH, tiene como objetivo aclarar conceptos y situaciones que se van a presentar antes y durante el embarazo, en el parto y despus del nacimiento del nio.

Los riesgos de transmisin del VIH (entre parejas y de madre infectada a hijo), cundo y cmo iniciar tratamiento antirretroviral en los nios y su seguimiento, y los cuidados generales durante el embarazo y especficos del VIH (seguimiento clnico y ginecolgico), son temas que se tratan de forma clara y concisa, en forma de preguntas con respuesta. Dirigida a todas aquellas personas que deseen informacin sobre el embarazo, parto y seguimiento del nio dentro del contexto de la infeccin VIH, esta gua se ofrece como un elemento sencillo y claro, que puede apoyar la informacin ofrecida por el mdico e n cada caso particular.

FACTORES CLINICOS MATERNOS ESTADO DE LA ENFERMEDAD: Entre ms avanzado sea el estado clnico de la infeccin por el VIH en la mujer embarazada, mayor es la probabilidad de transmisin al hijo. USO DE DROGAS INTRAVENOSAS: El uso de drogas duras (cocana, herona, crash) aumenta la transmisin al hijo; de 16% en el grupo control a 26% en el grupo de pacientes drogadictas . DEFICIT DE VITAMINA A: Es un factor discutido, ya que algunos estudios mostraron mayor transmisin en pacientes con esta deficiencia, pero otros no. La lactancia incrementa el riesgo de la infeccin del recin nacido en un 14% en pacientes VIH positivas antes de la lactancia. Cuando la mujer se seroconvierte durante la lactancia, se aumenta el riesgo en un 29 %.
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FACTORES CLINICOS NEONATALES

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Los nios con bajo peso al nacer (<2.500g) o con edad gestacional de menos de 34 semanas, tienen un riesgo incrementado de adquirir VIH. Esto se ha explicado porque presentan un sistema inmunolgico inmaduro y por una mayor transmisin intraparto del virus.

En los embarazos gemelares se ha observado que el primer gemelo tiene una mayor frecuencia de infeccin por el VIH, sin importar la va de nacimiento. En un estudio, se encontraron tasas de infeccin de 35 y 15 % para el primero y segundo gemelos, respectivamente, en parto vaginal y de 16 y 8 % en gemelos nacidos por cesrea.

FACTORES VIROLGICOS
y

A mayor carga viral en la madre, se presenta una mayor transmisin materno -infantil del virus. Se ha demostrado que este es un factor independiente del tratamiento antirretroviral. Un metaanlisis demostr que la transmisin fue de 5% en pacientes con carga viral menos de 1000 copias/mL; en las pacientes con 1.000 a 9.999 copias/mL, la infeccin en los nios fue de 18% con tratamiento y 38% sin tratamiento. Sin embargo, no se ha encontrado un valor mnimo por debajo del cual se pueda asegurar que no ocurrir infeccin neonatal, ni un valor mximo en que la transmisin sea del 100%. Debemos recordar que la carga viral en las secreciones genitales no siempre concuerda con la carga viral sangunea. Algunos estudios muestran una relacin directa entre la concentracin viral en secreciones cervicovaginales y la transmisin materno infantil de la infeccin. En el estudio WITS, tambin se demostr una correlacin entre la carga viral materna y el porcentaje de hijos infectados. El tipo de virus tambin influye en el porcentaje de infeccin del hijo. El virus HIV-1 se transmite ms que el virus HIV-2.

FACTORES INMUNOLGICOS
y
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La disminucin en el nmero de linfocitos CD4, aumenta la transmisin vertical Mayaux y cols. Encontraron que con niveles de CD4 mayores de 600, la transmisin fue del 15%, mientras que con CD4 menor de 200, fue de 43%. Los linfocitos citotoxicos especficos para VIH, al parecer representan una respuesta protectora a la infeccin, ya que se han encontrado en los hijos no infectados de madres VIH positivas.

FACTORES OBSTETRICOS
y

La ruptura de membrana (RM) es un factor de riesgo que aumenta la transmisin vertical, independientemente de la va de parto .El riesgo de infeccin en el hijo fue de 25% con RM de ms de 4 horas y de 14 %, cuando la RM fue menor de cuatro horas.

En mujeres con corioamnionitis, se observ una mayor transmisin vertical del VIH (17.9% vs 6.7 %). Durante el embarazo no se aconseja realizar procedimientos invasivos (como amniocentesis, cordocentesis) pues estos aumentan el riesgo de infeccin del hijo. El parto vaginal presenta un mayor riesgo de infeccin para el recin nacido comparado con la cesrea electiva. Esto se demostr en un estudio clnico controlado, en el cual el porcentaje de hijos infectados fue de 10.5% en el parto vaginal y de 1.8% en la cesrea. Un meta-anlisis de estudios de cohorte encontr un OR de 0.43 (IC 95% 0,33-0,56) para la infeccin infantil, en la cesrea comparada con el parto vaginal.

PREVENCIN DE LA TRANSMISIN MATERNO-FETAL El primer estudio sobre la prevencin de la transmisin madre-hijo, apareci en 1994. Este fue un experimento clnico controlado, denominado protocolo PACTG 076, en el cual se comparo la administracin de placebo con un esquema de Zidovudina (AZT) administrado as: oral de la semana 14 a 34, intravenoso durante en parto y oral al RN por seis semanas. Los resultados demostraron que la tasa de infeccin bajo de 25.5 % en el grupo placebo a 8.3% con AZT. Esto significa que por cada seis pacientes que se trataron, se evito un nio infectado adicional (nmero necesario para tratar de seis). En los pases en vas de desarrollo, existen dificultades para realizar el tratamiento durante todo el embarazo, por lo que se han diseado protocolos para estudiar el efecto del tratamiento intraparto. El estudio HIVNET 012 comparo la administracin de AZT intraparto y al recin nacido con la administracin de una dosis de Nevirapina intraparto y una dosis al RN, encontrando tasas de infeccin infantil de 22.1% y 13.6%, respectivamente. El estudio SAINT, encontr tasas de infeccin infantil similares al comparar Nevirapina con Zidovudina ms Lamivudina (8.4 vs. 7.4 %).
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1. MANEJO DE LA PACIENTE HIV POSITIVA EN EL EMBARAZO CONTROL PRENATAL

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En el primer control:

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1. Informar a la madre sobre los riesgos de transmisin vertical de la infeccin por VIH. 2. Evaluar el estado de la enfermedad. Solicitar niveles de carga viral y conteo de CD4. 3. Valorar el estado clnico de la paciente: Evaluacin general para descartar infecciones, lesiones o tumores. Principalmente tuberculosis, sfilis, toxoplasmosis, hepatitis B, Citomegalovirus y herpes virus. 4. Exmen genital para descartar cervicitis (presencia de gonococo, o chlamydia), vaginitis (trichomonas, candidiasis) y vaginosis bacteriana. Realizar citologa cervical ya que las pacientes con VIH tienen un mayor riesgo de cncer de crvix. 5. La paciente debe ser manejada en forma integral. Se requiere manejo continuo con el infectlogo y de ser necesario con otros especialistas. En los siguientes Controles Prenatales: 1. De acuerdo con la valoracin inicial y en consenso con la paciente, decidir el esquema de tratamiento antirretroviral ms adecuado para cada caso. 2. Evaluar siempre el estado general y en especial la cavidad oral. 3. Realizar el exmen ginecolgico. 4. Repetir el conteo de CD4 y de carga viral cada trimestre. 5. Repetir los exmenes para infecciones de transmisin sexual en el tercer trimestre o cuando se considere necesario para historia clnica. 6. Consejera sobre parto pretrmino, ruptura de membranas y va de parto. 7. Iniciar profilaxis para Toxoplasmosis, en pacientes con anticuerpos positivos antitoxoplasma y niveles de clulas CD4, por debajo de 100/ml. El esquema recomendado es Trimetropin/ Sulfametozaxol (160mg/800mg) tres das por semana. Otras alternativas son Dapsone, Dapsone mas Pirimetamina o Atovaquona.
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8. Iniciar profilaxis para neumona por Pneumocystis jiroveci cuando:

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Los niveles de clulas T CD+ sean menos de 200/ L Se encuentre candidiasis oral Exista fiebre de origen desconocido Haya una infeccin que defina SIDA

Para la profilaxis se recomienda:

Trimetropin/ Sulfametozaxol (160mg/800mg) tres das por semana. Otras alternativas son Dapsone, Dapsone ms Pirimetamina o Atovaquona. 9. Iniciar Profilaxis para Tuberculosis cuando la prueba de Mantoux sea positiva mayor o igual a 5mm y cuando haya contacto con personas con tuberculosis activa. Para la profilaxis se recomienda: Isoniazida 300 mg/da por 9 a 12 meses.

ESQUEMAS ANTIRRETROVIRALES Antes de formular un medicamento antirretroviral en el embarazo se debe tener en cuenta su categora para el embarazo y su posible toxicidad. Los esquemas que se aconsejan actualmente dependen de la situacin clnica de cada mujer embarazada y son los siguientes: 1. MUJER EMBARAZADA INFECTADA CON HIV-1 QUE NUNCA HA RECIBIDO TERAPIA ANTIRETROVIR AL: Los criterios para comenzar una terapia antirretroviral deben estar basados en los mismos parmetros de carga viral y CD4 que en pacientes no embarazadas. Si no hay criterios para tratamiento antirretroviral, se aconseja en tratamiento de tres partes de Zi dovudina (AZT, ZDV):
y

En el embarazo desde la semana 14. 200 mg tres veces al da (o 300 mg dos veces al da) En el intraparto. Al inicio del trabajo de parto 2mg/kg en un bolo para pasar en una hora, seguido de infusin contina de 1mg/kg/hora, hasta el parto. En caso de cesrea programada, la infusin se inicia tres horas antes de la ciruga. Al recin nacido. 2 mg/kg cada seis horas por seis semanas. Para nios pretrmino 1.5 mg/kg/dosis IV o 2.0 mg/kg/dosis va oral, cada 12 horas, aumentando a cada 8 horas a las dos semanas de edad, si la gestacin fue mayor de 30 semanas, o a las cuatro semanas, si la edad fue menor de 30 semanas al nacimiento.

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En las pacientes con carga viral >1,000 copias/mL, se recomienda administrar tratamiento combinado, empezando despus de la semana 12 de gestacin para evitar posibles daos en la organognesis.

2. MUJER EMBARAZADA INFECTADA CON HIV-1,QUE ESTA RECIBIENDO TERAPIA ANTIRETROVIRAL

Las pacientes que estn recibiendo terapia antirretroviral y se les diagnstica el embarazo despus de los tres meses, deben continuar su tratamiento. La Zidovudina debe incluirse en la terapia combinada, excepto cuando no es tolerada por la paciente. Si el embarazo es detectado en el primer trimestre, se debe aconsejar a la paciente respecto a los riesgos y beneficios de los medicamentos. Al suspender el tratamiento pueden aumentar los niveles de carga viral y alterar el sistema inmune. Si la terapia es descontinuada, se deben suspender todas las drogas y reiniciarse simultneamente a las 14 semanas de gestacin. Se debe administrar AZT intravenosa en el parto y al recin nacido por seis semanas.

3. PACIENTES INFECTADAS CON HIV-1,EN TRABAJO DE PARTO Y QUE NO HAN RECIBIDO TRATAMIENTO PREVIO Para estos casos existen varios regmenes:
y

Zidovudina IV intraparto seguida de Zidovudina al recin nacido por seis semanas. Este esquema produce una reduccin del riesgo de infeccin del RN de 62%. Zidovudina y Lamivudina (3TC) oral intraparto seguido por ZDV-3TC oral al recin nacido por una semana. El estudio PETRA (perinatal transmisin), encontr una reduccin de la infeccin de 42% con este rgimen. Una dosis de Nevirapina 200 mg oral, al comienzo del trabajo de parto, seguido de una dosis de 2mg/kg de Nevirapina al RN a las 48 horas de vida. El esquema de las dosis de Nevirapina combinado con el esquema de ZDV intraparto y al RN.

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En el posparto inmediato la mujer debe evaluarse (carga viral y conteo de CD4), para determinar la necesidad de tratamiento para su propia salud.

4. NIOS HIJOS DE MUJERES QUE NO RECIBIERON TERAPIA ANTIVIRAL NI EN EL EMBARAZO NI EN EL TRABAJO DE PARTO.

Se debe recomendar la Zidovudina o ZDV y 3TC al recin nacido por seis semanas comenzando entre las 6 y 12 horas despus del parto. Sin embargo, la efectividad de este esquema no se ha probado en estudios clnicos. La mujer y el hijo deben tener una valoracin diagnstica apropiada para saber su estado inmunolgico y decidir el tratamiento.

VA DEL PARTO Se ha demostrado que la cesrea disminuye los riesgos de infeccin neonatal por VIH, con respecto al parto vaginal. Por lo cual la cesrea es la va de eleccin en las pacientes HIV positivas. Sin embargo, los pacientes deben ser aconsejados con respecto a los riesgos de la cesrea en cuanto a tasas de infeccin postoperatoria, riesgos anestsicos y otros riesgos quirrgicos. En las pacientes que han recibido terapia antirretroviral combinada y que tienen niveles indetectables de carga viral, el riesgo de infeccin del hijo es de menos del 2 % an con parto vaginal y no hay estudios que demuestren un beneficio de la cesrea en estos casos. Si la paciente est programada para cesrea, pero presenta ruptura de membranas de ms de cuatro horas o el trabajo de parto avanza rpidamente, se debe permitir el parto vaginal, ya que los beneficios de la cesrea se pierden dado que la cavidad uterina se contamina con las secreciones vaginales.

PUERPERIO Se debe tener en cuenta que las pacientes seropositivas pueden tener un mayor riesgo de complicaciones en el puerperio. En pacientes postcesrea, se encontr mayor frecuencia de complicaciones en el puerperio. En pacientes postcesrea, se encontr mayor frecuencia de complicaciones en las pacientes VIH positivas comparadas con un grupo control: para endometritis y complicaciones menores 66.3% vs. 41.8% y para complicaciones mayores: 9.3 % vs 3.4%. No se aconseja la lactancia materna ya que aumenta el riesgo de infeccin infantil. De esta recomendacin slo se exceptan los pases donde el riesgo de muerte neonatal por no amamantar, sea mayor que el riesgo de morir por infeccin por HIV.
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CUIDADOS GENERALES DURANTE EL EMBARAZO Los de cualquier mujer embarazada. Entre ellos se incluyen: I. II. Medidas habituales limpieza personal, de manos, de ropas y sobre todo de la zona genital. La alimentacin en la mujer embarazada VIH+ es muy importante. Deber ser rica en alimentos frescos como verduras y frutas, pero teniendo cuidado de que estn bien cocidos y lavados o pelados. No debe tomar carne y deber tomar una cantidad suficiente de leche o derivados, 2-3 tres tomas al da.

III.

Evitar contactos con enfermos que presenten enfermedades transmisibles en lo posible y sobre todo con nios con erupciones de la piel como varicela, rubeola etc. Evitar contacto directo con animales, principalmente con gatos y deber de acudir al mdico si tiene sntomas de cualquier infeccin.

IV.

Un estilo de vida sano con ejercicio moderado, tal como dar largos paseos en das soleados, no tomar alcohol ni otras drogas, no fumar etc. son muy recomendables para las gestantes.

SEGUIMIENTO CLNICO Y GINECOLGICO En ese momento, debe ponerse en contacto con un gineclogo especializado en gestantes infectadas por VIH que le ofrezca un seguimiento adecuado a su situacin de riesgo en nmero de visitas, analticas y exploraciones. El gineclogo deber conocer qu tratamiento tiene la madre y determinar el tratamiento a utilizar en el momento del parto y la indicacin de la cesrea antes de que se cumpla la fecha del parto y lo ms idneo es que exista una coordinacin entre el mdico que est tratando la infeccin por VIH y el gineclogo. Tanto si el diagnstico de VIH se hace durante el embarazo, como si la mujer embarazada ya estaba en seguimiento de su infeccin por VIH, es muy importante que acuda, adems de a su gineclogo, a una consulta en la que se trate habitualmente la infeccin por VIH. La experiencia de los profesionales que atienden estas consultas es mayor y podrn dar de forma ms especfica las recomendaciones de tratamiento idneas de acuerdo a la situacin inmunolgica y virolgica de la embarazada. S, es aconsejable, ya sea en la Unidad de recin nacidos, o en el Servicio de Pediatra dependiendo del Centro. En algunos es la Unidad de recin nacidos la que se encarga del tratamiento del nio los primeros das de vida y de su diagnstico definitivo. En otros centros, los pediatras especialistas en VIH estn avisados desde el nacimiento del nio para su diagnstico y tratamiento. En cualquier caso es importante que la madre tenga contacto con el pediatra antes del nacimiento para que le explique.
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CUIDADOS POSTPARTO Y SEGUIMIENTO El riesgo de infeccin puerperal que presentan las mujeres infectadas por VIH despus de dar a luz est muy ligado al nmero de CD4. Por tanto, especialmente en las mujeres con cifras de CD4 bajas, ser importante que se extremen las medidas higinicas, que no se retire la medicacin antirretroviral y que acuda a las revisiones programadas por el gineclogo. Algunas veces se produce una disminucin de CD4 y resulta necesario introducir algunos frmacos para prevencin de infecciones hasta su recuperacin. El especialista determinar cul es la situacin en cada caso particular.


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Mexico y el VIH en el embarazo estadisticas

Mxico, sin estadsticas sobre embarazadas con VIH/SIDA carencia de cifras estadsticas que permitan conocer cuntas mujeres embarazadas estn infectadas con el VIH/SIDA, cuntas reciben tratamiento y no est cubierto al cien por ciento el tratamiento perinatal.
Informe 2008 de la Secretara de Salud (SS) sobre VIH/SIDA para ONUSIDA

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En M i l respuest ante el virus de inmunodefi iencia humana (VIH) y el sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), ha sido firme. Los resultados de las continuas acciones que se han desarrollado desde 1983 ao en que se diagnostic el primer caso en M ico, han permitido el control de la epidemia. Desde que inici la epidemia, se han llevado a cabo acciones para mejorar el sistema de registro epidemiolgico, tambi n se han reali ado estudios que han abarcado diversos puntos geogrficos en el territorio nacional, as como diferentes poblaciones clave en t rminos de vulnerabilidad; sin descuidar la vigilancia centinela que se reali a con todas las personas que acuden voluntariament e a reali arse la prueba de VIH.

y y y

Primer caso de SIDA en M ico en 1983 M ico: 3er lugar en el continente americano Hasta 14 de noviembre de 2008: 124,505 casos o 83% hombres o 17% mujeres Relacin hombre : mujer = 5 : 1

Los grupos de edad establecidos son: y y y 0-14 aos: 2.4% 15-44 aos: 78.6% 45 y ms: 19%

En 1 de cada 3 casos se desconoce el factor de riesgo asociado Porcentaje de vas de transmisi n o Sexual: 95.8%
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o Va sangunea: 3.7%   Usuarios de drogas inyectables: 0.5% Transmisi n perinatal 1.28%*

Fuente:SENCIDA

  

Homosexual: 36.7% Bisexual: 22.5% Heterosexual: 36.6%

IMPACTO DEL SIDA EN EL EMBARAZO

E E E E E E FACT o Condiciones de desigualdad social o Relaciones de poder desfavorables o Riesgo de contagio heterosexual 2-4 veces mayor

En 1983, muy cerca de los primeros informes de casos de SIDA, se refiri el primer caso de transmisin perinatal. Nuestro pas ocupa el tercer lugar en Amr ica y el onceavo a nivel mundial en el nmero de casos de SIDA informados, con 38,390 casoscomunicados hasta el 1 de enero de 1999 (5,323 corresponden a mujeres).

31

En Mxico cerca del 70% de las mujeres infectadas se encuentran entre los 15 -44 aos de edad. Esta situacin establece que la posibilidad de embarazo en las mujeres seropositivas sea alta.1 Un importante factor a considerar es que los casos de SIDA clnico son tan slo una fraccin del total de la poblacin infectada por el VIH, siendo una gran proporcin de sta mujeres en edad reproductiva. Ello implica, en consecuencia, important es repercusiones de esta infeccin en los resultados perinatales.5, 6 Profesiones ms afectadas: 1. Artistas 2. Burcratas. 3. Trabajadores de la salud. Los efectos de la enfermedad sobre el embarazo an se encuentran en discusin. Razn ho mbre:mujer en los casos de ico, 1994 A por entidad ederativ a hasta 1 de junio.

IMPACTO DEL SIDA EN EL EMBARAZO

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V H/SIDA en mujeres El primer caso femenino de SIDA en Mxico se debi a contagio por transfusin y se diagnostic en 1985. En los nueve aos siguientes se notificaron 3 021 casos en mujeres que representan el 13.5% del total. Suponiendo el mismo modelo e indicadores de la po blacin general, se calcularon 4 100 casos de SIDA en mujeres en forma acumulada y 17 600 mujeres infectadas por el VIH hasta 1994. En los dos pr imeros aos de casos de SIDA en mujeres en Mxico (1985-1986) la razn hombre mujer fue de 26 a 1; en 1987 de 1 2 a 1, y a partir de 1988 se estabiliz en una razn de 6 a 1. El crecimiento del SIDA en mujeres fue principalmente resultado de dos tipos de transmisin: por transfusin, que representaba el

100% de los casos en 1985 y que descendi en forma consistentehasta representar slo una tercera parte, y por contacto heterosexual, que por el contrario, se increment y represent para 1994 dos terceras partes del total de casos en mujeres adultas

Transmisin perinatal. Solo en 25 a 30% de los casos de hijos nacidos de mujeres seropositivas se presenta la infeccin; porcentaje que se reduce hasta 8.3% cuando la mujer embarazada recibe tratamiento con zidovudina y el neonato durante las primeras seis semanas de vida extrauterina.1-3, 8 Entre los factores ms importantes que increment an el riesgo de transmisin de madre a hij o estn: la carga viral, niveles reducidos de linfocitos CD4, la elevacin de antgenos vrales, la

IMPACTO DEL SIDA EN EL EMBARAZO

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resistencia del virus a los antivirales, enfermedades de transmisin sexual contaminantes y la alimentacin al seno materno. Recientemente se ha informado que la ruptura de membranas antes del nacimiento es un factor fuertemente asociado a la transmisin perinatal del virus, se mostr un incremento cuando el perodo de latencia de la ruptura era mayor de cuatro horas.
1,3, 4, 7, 8

Todos los hijos de madres infectadas por el HIV tiene serologa positiva como consecuencia de la transferencia pasiva de anticuerpos maternos. Los niveles de estos anticuerpos descienden gradualmente, de manera que al cabo de seis meses de edad la mayora de los recin nacidos no infectados sern seronegativos. La presencia de una serologa positiva como consecuencia de la transmisin pasiva de anticuerpos dificulta el establecimiento del diagnstico de infeccin por HIV en el RN. En estos casos debe realizarse cultivos de virus y la prueba de PCR para confirmar o descartar la infeccin. 1-3 La evolucin de los hijos de mujeres seropositivas puede ser: 1. No infectarse, lo que sucede en aproximadamente 65 a 75% de los casos, sin tratamiento y en ms del 90% de los casos tratados durante el embarazo, parto y el perodo neonatal. 1 2. Infectarse, lo cual sucede por tres vas: transplacentaria, transnatal (a travs de la contaminacin con sangre y secreciones genitales de la madre), y la postnatal (por alimentacin al seno materno. La transmisin perinatal del VIH puede darse durante el embarazo o la lactancia aunque en ms del 50% de los casos ocurre durante el trabajo de parto. 1, 9-12 3. Mantenerse asintomtico, serolgicamente positivo, con crecimiento y desarrollo normales por perodos prolongados, manifestando el sndrome despus de siete a nueve aos de vida normal o manteniendo su aparente estado de salud ms tiempo y cuyo seguimiento hasta hoy no ha demostrado cambios con la infeccin, la razn de esta evolucin libre de enfermedad an est por ser dilucidada. 1

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Manejo en la mujer embarazada. El manejo del SIDA durante el embarazo tiene tres objetivos fundamentales: estabilizacin de la enfermedad, prevencin de infecciones oportunistas y, prevencin de la transmisin perinatal. 1, 4, 6

Tratamiento Prevencin, control y tratamientos: todos para uno o uno para todos?

Cuando el SIDA apareci en los Estados Unidos al principio, no estaba disponible ninguna droga para combatir la deficiencia inmune subyacente y pocos tratamientos existieron para las enfermedades oportunistas que ocurran. Durante los ltimos 10 aos, sin embargo, se han desarrollado las terapias para luchar tanto contra la infeccin por HIV como contra sus infecciones y cnceres asociados. La Food and Drug Administration ha aprobado un nmero de drogas para el tratamiento de la infeccin por HIV. El primer grupo de drogas usadas para su tratamiento, llamados inhibidores de la transcriptasa reversa (RT), interrumpieron un estadio temprano de la replicacin del virus. Incluidas en esta clase de drogas estn el AZT (tambin conocido como zidovudina), ddC (zalcitabina), ddI (dideoxyinosina), d4T (stavudina), y 3TC (lamivudina). Estas drogas pueden retardar la diseminacin del HIV en el cuerpo y retardar la instalacin de infecciones oportunistas. Es importante saber, que ellas no previenen, la transmisin del HIV a otros individuos. Los inhibidores de la transcriptasa reversa No-nucleosidos (NNRTIs) como delvaridina (Rescriptor) y nevirapina (Viramune) pueden tambin usarse en combinacin con otras drogas antirretrovirales. Ms recientemente, una segunda clase de drogas ha sido aprobada para el tratamiento de la infeccin por HIV. Estas drogas, llamadas inhibidoras de la proteasa, interrumpen la replicacin del virus en un estadio posterior en su ciclo vital. Ellas incluyen ritonavir (Norvir), saquinivir (Invirase), indinavir (Crixivan), y nelfinavir (Viracept). Porque el HIV puede volverse resistente a ambas clases de drogas, el tratamiento combinado que usa ambos es necesario para suprimir el virus eficazmente. Sin embargo, las drogas antirretrovirales actualmente disponibles no curan a las personas de la infeccin por HIV o AIDS y todas ellas tienen efectos colaterales que pueden ser severos. El AZT puede causar una deplecin de los glbulos rojos o blancos, sobre todo cuando se toma en las fases ms tardas de la enfermedad. Si la disminucin de las clulas de la sangre es severa, el tratamiento con AZT debe detenerse. DdI puede causar una inflamacin del pncreas y dao nervioso con dolor.

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Los efectos colaterales ms comunes asociados con los inhibidores de la proteasa incluyen nuseas, diarrea y otros sntomas gastrointestinales. Ms an, los inhibidores de la proteasa pueden interactuar con otras drogas produciendo serios efectos adversos. Est disponible un nmero de drogas para ayudar a tratar las infecciones oportunistas para las cuales los enfermos con HIV son particularmente susceptibles. Esas drogas incluyen el foscarnet y ganciclovir, usados para tratar las infecciones oculares por citomegalovirus, fluconazol para tratar las candidisis y otras infecciones fngicas, y el TMP/SMX o pentamidina para tratar la neumona por Pneumocystis carinii (PCP).

El manejo de la embarazada con infeccin de HIV debe incluir en una fase inicial: 1. Evaluacin de las condiciones generales de la embarazada: estado nutricional, tabaquismo, y existencia de factores que incrementan la morbilidad obsttrica. 2. Investigacin dirigida para descartar la presencia de otras enfermedades de transmisin sexual como: sfilis, infeccin por citomegalovirus, herpes genital, infeccin por el virus de la hepatitis B, etc. 3. Evaluacin del estado de progresin de la infeccin por el HIV, mediante el recuento de linfocitos CD4 y CD8. 4. Bsqueda de infecciones que definan a la paciente como un caso de SIDA, como candidiasis esofgica, criptococosis extrapulmonar, histoplasmosis diseminada, tuberculosis, etc. Se tendr un seguimiento mensual de la evolucin tanto obsttrica como infectolgica de la paciente. La determinacin de linfocitos totales y linfocitos CD4 y CD8 se llevaran a cabo cada tres meses. Se evitar la realizacin de procedimientos invasivos como amniocentesis. El tratamiento antirretroviral especfico consistir en la administracin de zidovudina 500 mg desde la semana 14 del embarazo hasta la finalizacin del mismo. Cuando la paciente inicia con trabajo de parto o bien durante la operacin cesrea se deber administrar zidovudina por va parenteral en infusin continua, inicialmente 2 mg/kg la primera hora posteriormente 1 mg/kg/hora. A los recin nacidos se les administrar 2 mg/ kg cada seis horas va oral, por seis semanas. La mayora de los investigadores opinan que la realizacin de cesrea desempea un escaso o nulo papel en la prevencin de la transmisin perinatal. En el caso de las pacientes cuya cuenta de linfocitos CD4 sea menor a 200 clulas, se deber administrar tratamiento profilctico contra tuberculosis con isoniacida 300 mg oral diariamente y contra la neumona por Pneumocystis carinii con trimetroprim/sulfametoxazol dos tabletas de doble contenido dos veces al da, tres veces por semana. En la grfica 1 se muestra el manejo de las pacientes en el Instituto de Perinatologa de Mxico.

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Grfica 1 SIDA Y EMBARAZO

La toxoplasmosis debe tratarse con pr irimetamina. En caso de episodios recurrentes de herpes simple puede utilizarce el aciclovir. La candidiasis que se presenta con mucha frecuencia se trata con medios locales cuando es vaginal y tiene poca o ninguna trascendencia en el resultado per inatal; cuando la infeccin mictica es muy recurrente o diseminada, por ejemplo, oral o esofgica, puede tratarse con fluconazol o ket oconazol oral aunque no est an claramente definida la utilidad del tratamiento profilctico con fluconazol 100 mg/da.
27/05/2011

En las pacientes en que se diagnostique una infeccin oportunista asociada a la infeccin de HIV, deber iniciarse el tratamiento especfico. No deber permitirse una duracin de ruptura de membranas mayor de cuatro horas, ya que se incrementa hasta cuatro veces la posibilidad de transmisin del HIV. Todo el personal mdico y paramdico que par ticipa en la atencin de las embarazadas seropositivas al HIV deben seguir las recomendaciones del CDC de los EUA, sobre las precauciones universales, siendo la principal de ellas, considerar a todo paciente que se atienda como potencialmente infeccioso.

Las medidas de precaucin que se deban tomar durante la atencindel parto de una pacient e infectada por HIV son:

IMPACTO DEL SIDA EN EL EMBARAZO

1. Uso de doble guante. 2. Uso de lentes o mascarilla para evitar la entrada de sangre o secreciones a los ojos. 3. Manejar con precaucin extrema los objetos punzocortantes. 4. Utilizar material desechable cuando sea posible, en caso contrario, esterilizar en autoclave el material utilizado. 5. Lavar las superficies potencialmente contaminadas, el quirfano o las salas de expulsin con hipoclorito de sodio al 10%. 6. Manejo del RN con doble guante, evitando contacto con sangre y secreciones. 7. Constatar que todo el personal sigan las precauciones universales. 8. La madre y el hijo en el postparto deben manejarse sin ninguna restriccin, slo el cuidado especial en el manejo del material contaminado con sangre, como gasas, apsitos, o toallas sanitarias. 5 Interrupcin de la gestacin. La interrupcin voluntaria del embarazo es una situacin a contemplar dentro del contexto de la gestante seropositiva, siendo indicacin fetal no materna, pues los estudios prospectivos realizados hasta la fecha no demuestran que la gestacin empeore el curso de la enfermedad. La transmisin vertical del VIH puede producirse de forma muy precoz, habindose detectado el virus en tejidos fetales en la 15 semana de gestacin. Profilaxis. La informacin a la sociedad del problema del SIDA y el planteamiento educativo de su profilaxis, si bien importantes, han demostrado no ser suficientes para modificar las conductas del individuo ni de la sociedad para afrontar la epidemia. Son las estrategias preventivas las que tienen mayores posibilidades para lograr el control del SIDA, dirigir estas a las mujeres embarazadas significara incidir en un grupo receptivo, con posibilidades de ser educado y que, al mismo tiempo, puede ejercer acciones educadoras al seno de la familia y del entorno social en el que ellas interactuan como mujer-madre.

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Debe insistirse en adoptar una medida anticonceptiva y lo apropiado podra ser la salpingoclasia o en todo caso los anticonceptivos orales cuando la pareja ya est infectada. El condn ha demostrado su utilidad en prevenir la transmisin sexual si la pareja es seronegativa (80-90%) (el mejor es el Trojan azul cielo). El problema del SIDA est rodeado de importantes conflictos ticos y legales dentro de los cuales es importante resaltar algunos aspectos. El ginecoobstetra debe recomendar la realizacin de la prueba para deteccin de VIH como parte de los estudios prenatales o preoperatorios pero no puede realizarse obligatoriamente sin el conocimiento expreso por parte de la paciente. Los resultados deben manejarse confidencialmente y slo deben tener acceso a ellos las personas que tengan contacto estrecho con ella el conocer su seropositividad (otros mdicos, enfermeras, laboratoristas, odontlogos,

pareja, familiares, etc.) Se debe evitar la estigmatizacin de las pacientes seropositivas y debe drseles una amplia informacin de la enfermedad, sus riesgos, etc. para que ellas tomen sus propias decisiones de tratamiento, anticoncepcin, etc. que como mdicos debemos respetar.

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Lo que no sabias del VIH/SIDA en Mexico 1.- El boletn mexicano de SIDA

Mxico fue uno de los primeros pases en editar un boletn mensual sobre SIDA. El primer ejemplar fue editado por la Direccin General de Epidemiologa en marzo de 1987. Se distribuy durante ocho aos para informar sobre la situacin de esta nueva enfermedad. El ltimo ejemplar se edit en noviembre de 1994 con el nombre de Boletn Mensual de SIDA/ETS por el Instituto Nacional de Diagnstico y R eferencia Epidemiolgicos. 1 2.- Con fines de vigilancia epidemiolgica, en 1986 Mxico adicion el SIDA a la lista de enfermedades sujetas a notificacin inmediata de casos. En marzo de 1987 se public la primera definicin mexicana de caso, adaptada de la formulada por los CDC en 1985 y de la propuesta por la OMS para pases africanos Registro nacional de casos de SIDA 3.- A partir del informe de los primeros casos de SIDA en Mxico, stos fueron registrados en forma nominal en una hoja de clculo hasta 1987. A partir de 1988, el archivo de ms de 1 000 casos se integr en una base de datos para su procesamiento electrnico con paquetes estadsticos. En 1989 empez a utilizarse el programa Epi Info en sus diferentes versiones. En 1995 el R egistro Nacional estaba integrado por 22 312 registros y se ubicaba en el Instituto Nacional de Diagnstico y Referencia Epidemiolgicos 4.- En 1984 se produjeron los primeros reactivos para la deteccin de anticuerpos contra VIH. La disponibilidad de estas tcnicas permiti el estudio de la epidemiologa de la infeccin por VIH. 5.- La identificacin de factores de riesgo de transmisin del VIH en Mxico se inici en 1985 mediante estudios transversales 6.- El primer caso femenino de SIDA en Mxico se debi a contagio por transfusin y se diagnostic en 1985

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7.- En 1987 se diagnostic el primer caso de SIDA en un nio con hemofilia. 8.- Desde el primer caso de SIDA diagnosticado en Mxico en 1983 en un hombre homosexual, hasta marzo de 1995 se haban notificado 9 053 casos en hombres homosexuales y bisexuales (ms de la tercera parte seal el antecedente de prcticas bisexuales). 8.- La poblacin ms afectada por la transmisin sangunea del VIH/SIDA a travs de transfusiones en Mxico han sido las mujeres; la proporcin de casos asociados a transfusiones contaminadas desde el inicio de la epidemia hasta mediados de los noventa fue de 52%, mientras que para los varones adultos esta proporcin era de 5.7% (p<0.001).

BIBLIOGRAFIA

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6. Registro Nacional de Casos de SIDA.SSA. 1999 7. Connors E; Sperling R; Gelber R. Reduction of maternal-infant transmisssion of human inmunodefinciency virur type I with zidovudine treatment. N Engl J Med. 1994; 311: 1173-80. 8. Landesman SH; Kalish LA; Burns DN. Obstetrical factor and the transmisssion of HIV-1 form mother to child. N Engl J Med. 1996; 334: 1617 -23. 9. CDC. Classification system for human T-Lymphotropic virus type III/lymphadenopathy-associated virus infections. MMWR 1986; 35:334 -339. 10. Figueroa DR. Manejo obsttrico de la paciente con infeccin por virus de inmunodeficiencia humana. Ginec Obst Mex. 1994; 62: 211-6. 11. Center of Disease Control. Update: ascquied inmundeficiency syndrome and human inmnudeficiency virus infections among health care workers. MMWR. 1988; 37: 22937. 12. Nourse CB; Butler KM. Perinatal transmission of HIV and diagnosis of HIV infection in infants: a review. Ir J Med Sci. 1998; 167: 28-32. 13. Lindsay MK; Nesheim SR. Human immunodeficiency virus infection in pregnant women and their newborns. Clin Perinatol. 1997; 24: 161-80. 14. MacGregor SN. Human Immunodeficiency Virus Infection in Pregnancy. Clin Perinatol 1991; 18:33-50.

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15. Brettle RP, Leen CLS. The natural history of HIV and AIDS in women. AIDS, 1991; 5:1283-1292. 16. European Collaborative Study: Children born to women with HIV-1 infection: Natural history and risk of transmission. Lancet 1991; 1:337-353. 17. http://www.cimacnoticias.com/site/08072508-Mexico-sin-estadis.34102.0.html 18. http://www.censida.salud.gob.mx/interior/panorama.html 19. http://www.censida.salud.gob.mx/descargas/SIDA25axos-26mar.pdf