Captulo 6

Soplo sistlico inocente: importancia diagnstica

Carmen Ruiz-Berdejo Iznardi
Hospital General de Jerez de la Frontera. Jerez de la Frontera (Cdiz)

INTRODUCCIN Los soplos cardiacos suponen un importante elemento diagnstico para detectar la presencia de un defecto del corazn y vigilar su curso clnico. Los soplos llamados inocentes o no patolgicos se encuentran en un gran porcentaje de nios a lo largo de la edad peditrica. Es fcil su deteccin con el estetoscopio, por la escasa distancia de ste al corazn y la circulacin ms dinmica en estas edades. En el neonato es un signo menos til, debido a los cambios hemodinmicos que se producen en el proceso de adaptacin, del periodo fetal al neonatal. Por su frecuencia constituyen el primer motivo de derivacin a la consulta de cardiologa peditrica. El diagnstico diferencial de los soplos cardiacos en la infancia viene dado fundamentalmente por sus caractersticas auscultatorias. Durante muchos aos, la formacin y experiencia del mdico en esta tcnica constituyeron su principal base diagnstica. La radiografa de trax y el electrocardiograma son tcnicas diagnsticas complementarias que en pocas ocasiones son resolutivas en caso de duda. En la ltima dcada, el perfeccionamiento de la ecocardiografa y su incorporacin a la mayora de los centros de nuestro pas(1) han hecho que se considere el mtodo diagnstico de eleccin por su inocuidad, disponibilidad y resultados inmediatos. CONCEPTO Y MECANISMO Los soplos son ondas sonoras de entre 20 y 2.000 Hz, resultado de turbulencias en la corriente sangunea que circula a gran velocidad, y originan vibraciones de intensidad
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suficiente para ser trasmitidas a la pared torcica y ser audibles con el estetoscopio como soplos, o palpables como frmito. Varios son los factores que intervienen en la produccin de los soplos cardiacos: El aumento del volumen de la corriente sangunea a travs de vlvulas normales o anormales. El paso de la corriente sangunea a travs de una vlvula estenosada o irregular o una cavidad dilatada. La regurgitacin a travs de una vlvula insuficiente o un defecto congnito. La vibracin de una estructura libre, como una cuerda tendinosa. La turbulencia es proporcional a la velocidad. sta es resultado de diferencias de presin entre el corazn y los vasos o las cavidades cardiacas entre s. Este desnivel de presin es responsable no slo del soplo, sino tambin de su forma, intensidad y momento(2). Los soplos, como cualquier vibracin sonora, tienen cuatro caractersticas acsticas: intensidad, tono o frecuencia, timbre, y longitud o duracin. Intensidad: depende de la amplitud de las vibraciones y se encuentra en relacin con el volumen de la corriente sangunea y el gradiente de presin. Usualmente se describen 6 grados: grado I: suaves, se oyen con dificultad; grado II: suaves, se escuchan fcilmente; grado III: intensos; grado IV: intensos con thrill; grado V: intensos, el thrill se percibe con el borde del estetoscopio aplicado al trax; y grado VI: muy intensos, audibles sin aplicar el estetoscopio. El grado de intensidad del soplo no est necesariamente correlacionado con la gravedad del disturbio hemodinmico que lo origina. Frecuencia: se define por el nmero de vibraciones o ciclos por segundo. Los soplos pueden ser de alta frecuencia o agudos y de baja frecuencia o graves. Se oyen mejor con la membrana y campana del estetoscopio, respectivamente. Timbre o cualidad, dependiendo de la forma de la vibracin. De especial inters son los musicales. Tambin pueden ser sordos, retumbantes o roces. El carcter musical se encuentra en los soplos de alta frecuencia, y el sordo o retumbante, en las bajas. Longitud o duracin del soplo: es la medida ms til para valorar su significacin. Es un fiel reflejo de los desniveles de presin y sigue un paralelismo con el disturbio hemodinmico. CLASIFICACIN DE LOS SOPLOS Se clasifican por el momento del ciclo cardiaco en que se encuentran y en relacin con su mecanismo fisiopatolgico. A) Segn el momento del ciclo cardiaco (Figura 1)(3) en que se encuentran, pueden ser: sistlicos, diastlicos y continuos. Sistlicos (Figura 2): se sitan en la sstole ventricular, entre el primer y segundo ruido. Son de eyeccin cuando el paso de la corriente sangunea tiene un sentido antergrado, a travs de una vlvula sigmoidea normal con flujo aumentado o estenosada. Son de regurgitacin cuando la corriente es retrgrada, de ventrculo hacia aurcula o por cortocircuito ventricular de izquierda a derecha.
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Figura 1. Clasificacin general de los soplos segn el momento del ciclo cardiaco. A: Los soplos inocentes son sistlicos, de naturaleza eyectiva, y se presentan en pacientes que no padecen trastornos cardiovasculares de tipo anatmico ni fisiolgico. Cualquier otro soplo se considera patolgico aunque el defecto estructural y su repercusin hemodinmica sean mnimos. B: Los soplos diastlicos se deben a una anomala anatmica de las vlvulas aurculo-ventriculares o de las semilunares, o a alteraciones del flujo a travs de vlvulas aurculo-ventriculares normales. Los soplos diastlicos nunca deben considerarse inocentes y siempre requieren un estudio ms exhaustivo.

Diastlicos (Figura 3): originados por el paso de una corriente centrpeta desde las aurculas hacia ambos ventrculos durante la distole ventricular. Pueden ser de regurgitacin por paso retrgrado a travs de las sigmoideas, o de llenado ventricular con corriente antergrada a travs de vlvulas aurculo-ventriculares estenosadas. Continuos (Figura 4): ocupan la sstole y distole. Estos soplos se originan en estructuras vasculares, arteriales o venosas. Se deben al paso de una corriente conti89

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Figura 2. Clasificacin de los soplos sistlicos segn el mecanismo fisiolgico de produccin.

nua de una zona de alta presin a otra ms baja, cuando el desnivel se mantiene durante todo el ciclo cardiaco. B) Segn su mecanismo siopatolgico, los soplos se clasifican en: Inocentes o no patolgicos, en corazones normales. Funcionales, como consecuencia de una alteracin hemodinmica. Orgnicos, por alteracin anatmica o estructural. SOPLOS INOCENTES Son aquellos detectados en un corazn normal durante la infancia o adolescencia. Desde los primeros tiempos de la auscultacin, se conoce la existencia de soplos sistlicos en corazones normales. Los trminos utilizados para su denominacin
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Figura 3. Soplos diastlicos.

benignos, no patolgicos, banales, fisiolgicos o inocentes indican la ausencia de trascendencia clnica. El soplo llamado funcional no es sinnimo de los anteriores. Indica un desorden hemodinmico secundario a una patologa (anemia o hipertiroidismo...). Aunque no existe anomala estructural o anatmica cardiaca, no se considera una situacin fisiolgica, y debe realizarse una nueva valoracin tras el retorno a su estado hemodinmico basal. Los soplos inocentes constituyen el motivo ms frecuente de consulta al cardilogo pediatra. Su frecuencia oscila entre el 50 y el 96%, con un pico mximo a los 5 aos, disminuyendo su incidencia entre los 10 y los 16 aos(4). El hecho de que se ausculten generalmente en una revisin rutinaria, en nios sanos o en el curso de un cuadro febril, no descarta en ocasiones una patologa Figura 4. Soplos continuos. cardiaca subyacente, con91

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firmada tras ecocardiografa hasta en un 2% de los casos(5). La valoracin diagnstica de inicio se realiza en funcin de la historia clnica y el examen fsico, excluyendo los soplos patolgicos por la ausencia de signos y sntomas propios de enfermedad cardiovascular y reconociendo los soplos inocentes por las caractersticas propias que los definen. Lo ms frecuente es que sean sistlicos de eyeccin, dbiles, con intensidad de grado II-III/VI. Varan con la posicin y aumentan de intensidad cuando la frecuencia cardiaca se incrementa Figura 5. Soplo inocente de Still o vibraen situaciones como el ejercicio, fiebre o torio, sistlico precoz, compuesto de viexcitabilidad. Nunca son diastlicos. braciones regulares de baja frecuencia. No siempre es fcil definir el lmite entre los soplos patolgicos y los inocentes. Estos ltimos incluyen: el soplo vibratorio y el del flujo pulmonar, murmullos o zumbidos venosos, soplos carotdeos y el soplo de estenosis fisiolgica de ramas pulmonares. El diagnstico errneo de un soplo normal como patolgico puede provocar efectos adversos psicolgicos tanto en la familia como en el nio. Por el contrario, no identificar el soplo patolgico puede retrasar una intervencin o tratamiento. Ocasionalmente la historia o examen clnico son atpicos(6), y hay que tener en cuenta tambin que algunas cardiopatas evolucionan durante aos libres de sntomas. Tras el diagnstico inicial, el pediatra derivar al cardilogo pediatra los casos de duda y aquellos que por la ansiedad familiar lo requieran(7). La informacin a la familia se har de forma segura y convincente, y el alta ser definitiva, evitando revisiones innecesarias(8). La radiografa de trax y el electrocardiograma son tcnicas complementarias, realizadas habitualmente de forma rutinaria, que no han demostrado aadir ni cambiar el diagnstico clnico inicial en este tipo de soplos(9-11). Los avances en los ltimos aos de la ecocardiografa y su mayor difusin han supuesto un cambio en el enfoque diagnstico del soplo en el nio asintomtico, al ser una tcnica de imagen inocua, eficaz y resolutiva. Gracias a su uso ms generalizado, es posible el diagnstico definitivo de patologas que con el diagnstico clnico quedaban ocultas, se evita ansiedad en los padres y restricciones a los nios(12). La Academia Americana del Corazn(13) recomienda realizar ecocardiografa a los nios menores de 2 aos con soplo asintomtico, y a los mayores si no colaboran o hay dudas respecto al tipo de soplo. Los soplos inocentes ms frecuente son: Soplo vibratorio de Still (Figura 5): es el soplo ms frecuente en la infancia. Puede orse en el 70-85% de los nios entre los 2 y los 8 aos. Es sistlico, de eyeccin. Por ser un soplo armnico y de baja frecuencia, tambin es llamado vibratorio. De baja intensidad,
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I-II/VI, es ms audible en el borde esternal izquierdo bajo y el mesocardio. Cambia con la posicin, intensificndose en decbito supino y disminuyendo en bipedestacin y durante la maniobra de Valsalva. Se atribuye al incremento en la velocidad de eyeccin del ventrculo izquierdo, a bandas tendinosas anmalas en dicho ventrculo o a una exagerada actividad vibratoria con la contraccin ventricular. Soplo de flujo pulmonar (Figura 6) por aumento de la velocidad del flujo de eyeccin en el rea pulmonar. Son sistFigura 6. Soplo inocente paraesternal, licos, eyectivos, de tono medio, intensisistlico precoz, de alta frecuencia. dad II-III/VI y ms audibles en foco pulmonar. Se encuentran frecuentemente en nios delgados y con pectum excavatum. Soplo artico, causado por aumento de la velocidad del flujo de eyeccin artico. Son ms frecuentes en adolescentes y adultos. Son sistlicos y eyectivos. Se intensifican con el aumento del gasto cardiaco en casos como fiebre, anemia, tirotoxicosis, etc. Soplo de estenosis de ramas pulmonares perifricas. Es de eyeccin, sistlico, suave, corto, de grado I-II/VI, y audible en foco pulmonar, la axila y la espalda. Es el ms frecuente en el recin nacido. Soplos continuos, llamados as por su prolongacin de sstole a distole. Se originan en estructuras vasculares arteriales o venosas. Su intensidad es mayor en la distole que en la sstole si es venoso, y al contrario si es de origen arterial. El soplo inocente continuo ms comn encontrado en el nio tiene un origen venoso (murmullo venoso), aparece entre los 2 y los 8 aos, es de intensidad II-VI y de tono medio. Se localiza a la derecha del esternocleidomastoideo con la cabeza girada a la izquierda. Es ms audible en sedestacin y desaparece con el decbito o comprimiendo los vasos cervicales. La turbulencia del flujo sanguneo en la confluencia de las venas innominadas y la cava superiora seran su causa. Soplo arterial mamario, en el adolescente y embarazo tardo o lactancia. Se localiza en la pared torcica anterior a nivel mamario. Se inicia con un chasquido de llenado, es de tono elevado y gran variabilidad. Se origina en los vasos de la pared torcica. A continuacin se expone la signicacin pronstica del soplo inocente a lo largo de la edad peditrica. Periodo neonatal El examen fsico del recin nacido se realiza en un momento de rpidos cambios del sistema cardiovascular, como parte de la adaptacin a la vida extrauterina.
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Durante este periodo de transicin, con las primeras respiraciones empieza a disminuir la resistencia arterial pulmonar. El retorno venoso hacia la aurcula izquierda cierra la aleta del foramen oval, y mediante mecanismos qumicos y mecnicos empieza a cerrarse el conducto arterioso. En los neonatos normales, a trmino, estos cambios se han logrado en las primeras 15 horas de vida. Por tanto, el momento en que se realiza la valoracin del recin nacido influye en la posible manifestacin de una cardiopata(14). La auscultacin de un soplo en este periodo no es un indicador especfico de patologa cardiaca; asimismo, su ausencia no garantiza un corazn sano. La incidencia de soplos en neonatos aparentemente sanos y asintomticos vara del 0,9% al 77%, dependiendo de la preparacin y experiencia del examinador, del tiempo y frecuencia del examen y de las condiciones bajo las que se realiza(15). El soplo inocente ms frecuente en un recin nacido a trmino tiene su origen en la estenosis de ramas pulmonares perifricas. Estos soplos no tienen ninguna significacin patolgica, y su frecuencia disminuye hasta desaparecer durante los primeros 6 meses(16). Lactantes y edad preescolar Los nios menores de 2 aos con un soplo sistlico, aun estando asintomticos, deben ser derivados al cardilogo pediatra de forma protocolaria y realizar ecocardiografa. Se justifica la indicacin por la escasa colaboracin del nio a esta edad y por la posibilidad de cardiopata con signos clnicos tardos. Escolares Entre los 2 y los 16 aos del 50 al 96% de los nios presentarn, en un momento dado, un soplo inocente. El ms frecuente en estas edades es el soplo vibratorio de Still. Son detectados en una revisin escolar o examen rutinario en nios sin signos previos de enfermedad cardiaca. La informacin a los padres por el pediatra explicando el significado de un soplo banal y que no debe suponer ningn tipo de limitacin a la actividad del nio evitar que se provoque una situacin de angustia familiar y restricciones injustificadas. Hasta un 2% de los soplos diagnosticados como inocentes presentan posteriormente una cardiopata. Se puede destacar entre las cardiopatas ms frecuentes la estenosis ligera de las vlvulas semilunares, comunicacin interventricular pequea, comunicacin interauricular, aorta bicspide, prolapso de la vlvula mitral, conducto arterioso y miocardiopata hipertrfica obstructiva. Algunas de estas patologas conllevan una mayor morbimortalidad cuando se realiza un diagnstico tardo, en unos casos por la omisin de la profilaxis de endocarditis o por retraso en el tratamiento(17). ste sera el caso de la comunicacin interauricular de tipo ostium secundum asociada en la cuarta dcada de la vida con una mortalidad de hasta el 50%.
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DIAGNSTICO La historia clnica, el examen fsico y las tcnicas complementarias, como la radiografa de trax, el electrocardiograma y la ecocardiografa, constituyen la base del diagnstico del soplo inocente. Historia clnica Los antecedentes familiares de malformacin cardiaca, muerte sbita o miocardiopata. La historia obsttrica materna de diabetes, colagenopata, el uso de medicacin con efecto teratgeno, el alcoholismo o enfermedades adquiridas durante el embarazo que puedan ser causa de malformacin cardiovascular. Examen fsico Se realizarn medidas de peso, talla y tensin arterial, y se situarn en grficas. La sistemtica de exploracin cardiovascular consiste en: 1. Observar el estado general, la coloracin, la nutricin, el contorno torcico, el tipo de respiracin, el impulso precordial y el latido apical. 2. Palpar los pulsos de las extremidades, el impulso precordial, el latido apical, la temperatura distal, y el tamao del hgado y bazo. 3. Auscultar en un ambiente silencioso y tranquilo, con el nio dormido o colaborador. Se requiere un aprendizaje directo, escuchar y buscar conscientemente cada ruido cardiaco en cada fase del ciclo. Se utilizar un estetoscopio adecuado, personal, utilizando la campana y la membrana. Se localizar cada uno de los focos cardiacos: pulmonar, artico, mitral y tricspide, as como ambas regiones infraclaviculares, las arterias cartidas, la axila, el dorso, el crneo y el abdomen. La respiracin y la posicin influyen en los ruidos cardiacos y en la intensidad de los soplos. Efecto de la respiracin La inspiracin profunda, completa y mantenida amortigua los soplos y ruidos cardiacos, al transmitirse peor por el aire que por un medio slido. Al contrario, la espiracin profunda y sostenida los intensifica. La maniobra de Valsalva disminuye el retorno venoso sistmico y pulmonar, anulando el soplo inocente vibratorio de Still y disminuyendo la intensidad de los soplos orgnicos. Efecto de la posicin El decbito supino aumenta el volumen sistlico y la intensidad de los soplos sistlicos.
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La bipedestacin, al aminorar el retorno venoso y el volumen de llenado diastlico, disminuye su intensidad. En cuclillas se intensifica la presin arterial sistmica y del ventrculo izquierdo y se aminora el retorno venoso sistmico y la presin del ventrculo derecho. Como consecuencia, aumentan los ruidos izquierdos. El decbito lateral izquierdo desplaza el corazn ms cerca de la pared torcica, y adquieren mayor intensidad los soplos de origen mitral. La diferencia entre la auscultacin normal y la patolgica no siempre es fcil, debindose distinguir entre los ruidos cardiacos normales y los que no lo son. En circunstancias normales auscultaremos un primer ruido relacionado con el cierre de las vlvulas aurculo-ventriculares, seguido de una pausa correspondiente a la sstole y un segundo ruido con dos componentes en inspiracin y uno nico en espiracin, con otra pausa correspondiente a la distole. En los nios puede haber normalmente un tercer ruido, que se debe al llenado rpido de los ventrculos durante la sstole; ocasionalmente se oye un cuarto ruido como resultado de la contraccin auricular. Podemos encontrar ruidos cardiacos anormales, como la auscultacin de un tercer y cuarto ruido de una insuficiencia cardiaca o un segundo ruido desdoblado, amplio y fijo que nos debe hacer pensar en una comunicacin interauricular, y encontraremos un segundo ruido fuerte y nico en caso de hipertensin pulmonar. El examen fsico se puede resumir(18), haciendo hincapi en los datos ms destacables, como sigue: Inspeccin: contar la frecuencia respiratoria, valorar el color de la piel, los labios y el lecho ungueal. Observar las caractersticas del impulso precordial y apical, y medir la tensin arterial en las 4 extremidades. Auscultacin: como tcnica de deteccin inicial comprende los siguientes apartados: silencio ambiental tranquilizando al paciente, posicin en decbito supino; aplicar el estetoscopio de 3 a 6 ciclos cardiacos completos en el borde paraesternal izquierdo, del segundo al quinto espacio intercostal y punta, concentrndose en el primer y el segundo ruido cardiaco, la sstole y la distole. Tcnicas diagnsticas Los procedimientos diagnsticos ms utilizados para estudiar el origen y la naturaleza de los soplos asintomticos en el nio son: electrocardiograma y radiografa de trax de forma rutinaria como parte del estudio inicial, y en los ltimos aos, la ecocardiografa(9). La radiografa de trax no ha demostrado ser una tcnica de ayuda en la confirmacin de enfermedad cardiaca o soplo inocente, tanto si era interpretada por el pediatra o cardilogo pediatra como por el radilogo infantil(19). Aade poco a la exploracin fsica del nio con un soplo sistlico asintomtico, y no se recomienda su realizacin en la evaluacin inicial. El electrocardiograma no aclara ni cambia la orientacin diagnstica en caso de duda en el soplo cardiaco, pero s es de utilidad cuando complementa una presuncin diagnstica de cardiopata.
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La ecocardiografa es un mtodo diagnstico seguro en los nios con soplo y la tcnica de eleccin cuando se sospecha una cardiopata. Los avances en la calidad de la imagen y el perfeccionamiento del Doppler color han conseguido prcticamente un 100% de eficacia diagnstica(20). DISCUSIN La auscultacin sigue siendo un mtodo de diagnstico eficaz para identificar los soplos inocentes, salvo en los neonatos, en los que el cierre de estructuras existentes en la vida fetal y los cambios hemodinmicos durante las primeras semanas hacen que pueda existir un periodo en el que se encuentre asintomtico y bruscamente se ponga de manifiesto una cardiopata congnita subyacente. La eficacia en la auscultacin precisa formacin y entrenamiento. En los estudios realizados con mdicos residentes en distintos aos de formacin y en diferentes centros, el nivel de destreza auscultatoria result ser subptimo(21). El pediatra identifica los soplos inocentes por sus caractersticas auscultatorias especficas. Su desarrollo en la prctica clnica precisa de un ambiente tranquilo y en silencio y con tiempo suficiente para realizar la exploracin; en pocas ocasiones se cumplen estos requisitos indispensables para el diagnstico clnico, debido a la sobrecarga asistencial actual. La derivacin al especialista por el pediatra est basada en el diagnstico de sospecha de una cardiopata, autoconfianza y nivel de ansiedad de los padres(12,22). La fiabilidad en el diagnstico clnico del pediatra o cardilogo pediatra(12) a la hora de seleccionar los pacientes con soplos inocentes es ms alta cuando lo realiza este ltimo, segn los estudios realizados. Una vez derivado el nio al cardilogo pediatra, ste, tras realizar el diagnstico clnico y en caso de duda ecocardiogrfica, comunica a la familia la naturaleza del soplo, su benignidad y su nula repercusin futura; evitando restricciones y sobreproteccin, as como controles mdicos innecesarios. La incorporacin de la ecocardiografa a la mayora de los centros ha permitido disponer de forma ms amplia de esta tcnica. Su utilizacin de forma rutinaria en el diagnstico de inicio de un soplo asintomtico es una fuerte tentacin y sigue siendo discutida(23), debido a la elevacin de los costes que supondra su generalizacin(24,25). CONCLUSIONES La auscultacin es el mtodo de diagnstico inicial en los soplos inocentes. La derivacin al especialista la har el pediatra en casos de duda o ansiedad familiar. La indicacin de radiografa de trax y electrocardiograma no son de ayuda diagnstica. La ecocardiografa es el mtodo de eleccin para descartar patologa cardiaca. La ecocardiografa est indicada en el diagnstico de los soplos asintomticos, en nios menores de 2 aos.
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La realizacin de ecocardiografa a todos los nios derivados al cardilogo pediatra se justifica por: Diagnstico de hasta un 2% de cardiopatas, que quedan ocultas slo con el examen clnico. Realizacin de una correcta profilaxis de endocarditis. Evitar revisiones innecesarias. Tranquilizar a los padres. Calidad de vida sin restricciones. BIBLIOGRAFA
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